Операционный период

Во время хирургического вмешательства многие причины приводят к нарушениям водно-электролитного баланса.

Кровопотеря . Наибольшее значение как источник острого жидкостного дефицита имеет кровопотеря. Кровопотеря во время операции может быть минимальной или массивной, возможность кровотечения трудно установить до операции. Внезапная кровопотеря может осложнить течение операции. Ее объем не всегда достаточно ясен, особенно при продолжающемся кровотечении. Время при этом является решающим фактором. Анестезиолог, нередко не имея возможности точной диагностики, должен тем не менее составить свою концепцию, определяющую причину сдвигов гомеостаза. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, обусловленной массивным интраваскулярным дефицитом, требуется быстрое переливание коллоидов и крови.

Депонирование жидкости в третьем водном пространстве. Важный источник потери жидкости во время операции - транссудация и депонирование жидкости в интерстициальном секторе с образованием патологического третьего водного пространства. Депонирование жидкости в интерстициальном секторе, в легких, иногда в полостях тела, сопровождается увеличением массы тела больного и уменьшением активной циркуляции жидкости. По-видимому, этот феномен можно считать одним из проявлений стресса. Транссудация функциональной внеклеточной жидкости в третье водное пространство во время операции происходит постепенно, причем темп ее зависит от характера самого вмешательства (стресс) и, очевидно, от объема инфузионной терапии. Изучение этого вопроса показало, что даже относительно небольшие операции типа холецистэктомии у взрослых людей сопровождаются секвестрацией от 1,5 до 3 л жидкости. При благоприятном течении послеоперационного периода эта жидкость ремобилизуется через несколько дней. Слишком большое отклонение от требуемого объема интраоперационной инфузионной терапии может сопровождаться значительным депонированием жидкости в третьем пространстве и создавать большие проблемы для лечения.

Потери жидкости с дыханием, через кожу и раневую поверхность. Одним из источников жидкостных потерь, исключая крово- и лимфопотерю, являются перспирационные потери, потери через кожу и раневую поверхность при торакотомии и лапаротомии. Эти потери обычно превышают физиологические в 1,5-2 раза. Так, если суточная потеря жидкости через кожу и при дыхании у человека с массой тела 70 кг составляет в среднем 1 л (т.е. 40-50 мл/ч), то в условиях операции эти потери составят 60-100 мл/ч.

Потери жидкости через почки. Эти потери определяются темпом диуреза, который должен составлять 50 мл/ч. При олигурии и анурии необходима стимуляция диуреза.

Инфузионная терапия в операционном периоде

Поддерживающая инфузионная терапия при операциях с минимальной кровопотерей и потерей жидкости (офтальмологические операции, микрохирургия, удаление опухоли кожи и т.д.) составляет 2 мл/кг массы тела/ч.

Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) - 4 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) - 6 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при значительной хирургической травме (резекция желудка, резекция кишечника, радикальная мастэктомия и др.) - 8 мл/кг/ч.

Интраоперационная оценка состояния водного обмена затрагивает не только хирургические проблемы, но и предшествующие изменения и проводимую терапию. К дефициту объема жидкостных сред приводит ряд патофизиологических нарушений: патологические потери из гастроинтестинального тракта, дренажи в плевральной и брюшной полостях, травма и ожоги, диуретическая терапия, лихорадка и потливость, ожирение, диабетический кетоацидоз, алкоголизм, гиперкалиемия. Избыток объема жидкостных сред характерен для застойной сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, цирроза печени и гормонального антидиуретического сдвига. Хотя эти дисбалансы могут не иметь прямого отношения к первичному хирургическому заболеванию, они также должны быть корригированы.

Характер интраоперационных жидкостных потерь обусловлен многими факторами. Это преимущественно изотонические потери электролитов вместе с потерями безэлектролитной воды. Таким образом, возмещение должно учитывать эти особенности. При операциях целесообразно применять в основном изотонические электролитные растворы, содержащие натрий и хлор, но с добавлением растворов Сахаров, дающих свободную воду.

Потери жидкости с дыханием, через кожу и раневую поверхность. Одним из источников жидкостных потерь, исключая крово- и лимфопотерю, являются перспирационные потери, потери через кожу и раневую поверхность при торакотомии и лапаротомии. Эти потери обычно превышают физиологические в 1,5–2 раза. Так, если суточная потеря жидкости через кожу и при дыхании у человека с массой тела 70 кг составляет в среднем 1 л (т.е. 40–50 мл/ч), то в условиях операции эти потери составят 60–100 мл/ч.

Потери жидкости через почки. Эти потери определяются темпом диуреза, который должен составлять 50 мл/ч. При олигурии и анурии необходима стимуляция диуреза.

3. Инфузионная терапия в операционном периоде

Поддерживающая инфузионная терапия при операциях с минимальной кровопотерей и потерей жидкости (офтальмологические операции, микрохирургия, удаление опухоли кожи и т.д.) составляет 2 мл/кг массы тела/ч.

Заместительная инфузионная терапия (неосложненные операции типа тонзиллэктомии и др.) – 4 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) – 6 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия при значительной хирургической травме (резекция желудка, резекция кишечника, радикальная мастэктомия и др.) – 8 мл/кг/ч.

Интраоперационная оценка состояния водного обмена затрагивает не только хирургические проблемы, но и предшествующие изменения и проводимую терапию. К дефициту объема жидкостных сред приводит ряд патофизиологических нарушений: патологические потери из гастроинтестинального тракта, дренажи в плевральной и брюшной полостях, травма и ожоги, диуретическая терапия, лихорадка и потливость, ожирение, диабетический кетоацидоз, алкоголизм, гиперкалиемия. Избыток объема жидкостных сред характерен для застойной сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, цирроза печени и гормонального антидиуретического сдвига. Хотя эти дисбалансы могут не иметь прямого отношения к первичному хирургическому заболеванию, они также должны быть корригированы.

Характер интраоперационных жидкостных потерь обусловлен многими факторами. Это преимущественно изотонические потери электролитов вместе с потерями безэлектролитной воды. Таким образом, возмещение должно учитывать эти особенности. При операциях целесообразно применять в основном изотонические электролитные растворы, содержащие натрий и хлор, но с добавлением растворов Сахаров, дающих свободную воду.

4. Осложнения интраоперационной инфузионной терапии

Сверхвливания приводят к увеличению общей жидкости тела, водной интоксикации, симптомам и признакам отека мозга и сердечной недостаточности. Возможно появление артериальной гипертензии и брадикардии, но эти классические признаки наблюдаются далеко не всегда и маскируются общей анестезией. Жидкость уходит из сосудов и депонируется в тканях. ЦВД при этом может быть в пределах нормальных колебаний. Симптомы водной интоксикации особенно выражены при гипонатриемии, обусловленной введением избытка безэлектролитных соединений. В течение всей операции необходимо поддерживать адекватную почечную перфузию и продукцию мочи, примерно равную 50 мл/ч. Избыток жидкостного объема может быть обусловлен олиго- или анурией.

Нарушения КОД плазмы, чаще всего в сторону снижения, возникают в результате массивной гемодилюции или дефицита белковых соединений. При этом снижается объем внутрисосудистой жидкости и происходит ее депонирование в экстравазальных пространствах. Поэтому определение КОД плазмы или концентрации белка плазмы имеет большое практическое значение. Транспорт кислорода существенно нарушается при Ht ниже 0,2 и низком СВ. Эта комбинация двух форм гипоксии опасна развитием анаэробного гликолиза и тканевой гипоксии, которая может привести к полиорганной недостаточности.

Как ограничить объем интраоперационной гемотрансфузии? Известно много отрицательных сторон, связанных с трансфузией крови и ее компонентов. Прежде всего, это риск иммунизации, возможность передачи вирусных инфекций, длительное иммуносупрессивное состояние. Во время операции переливание крови должно проводиться только по строгим показаниям. Кровопотеря до 20% ОЦК должна возмещаться с помощью коллоидных и кристаллоидных растворов.

Использование донорской крови можно уменьшить за счет предоперационной заготовки аутокрови. В течение 4 недель у больного может быть забрано до 600–1000 мл крови, которая впоследствии используется во время операции. В результате забора крови активизируется эритропоэз, происходит сдвиг кривой диссоциации HbO 2 вправо, что улучшает снабжение тканей кислородом. Этот метод недостаточно изучен с позиции иммунной системы.

С помощью интраоперационной аутоинфузии можно реинфузировать до 75% теряемой крови. Для этого требуются специальные устройства, которые могут фильтровать и отмывать собственную кровь больного, что делает интраоперационную аутоинфузию более безопасной. Этот метод противопоказан в онкохирургии и у инфицированных больных.

Уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии или вообще отказаться от ее применения можно, используя методы нормоволемической или гиперволемической гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция заключается в проведении забора крови непосредственно перед операцией с одновременным замещением ее объема плазмой или плазмозамещающими растворами.

Гиперволемическая гемодилюция осуществляется путем быстрого переливания кристаллоидных или коллоидных растворов без забора крови. Эти методы позволяют проводить крупные хирургические вмешательства с кровопотерей до 50% ОЦК без переливания донорской крови.

С этой же целью применяют небольшие дозы перфторанов по ходу операции в качестве добавления к другим вышеназванным методикам, исключая гиперволемическую гемодилюцию.

5. Послеоперационный период

Даже при использовании многочисленных методов исследования точное заключение о размерах потери или избытка жидкости является трудным. Часто в диагностике состояния помогают предположения врача, основанные на клинических и лабораторных данных. Иногда приходится проводить пробную терапию, осуществлять необходимый мониторинг и определять функциональный ответ на эту терапию.

Клинически стабильные больные могут иметь ощутимый дефицит крови в послеоперационном периоде. Обычное определение витальных симптомов показывает плохую их корреляцию с интраоперационными дефицитами. Эти изменения могут оставаться компенсированными до того момента, когда возникает непредвиденный дефицит дополнительно. Рутинная клиническая оценка зачастую бывает недостаточной для прогнозирования гемодинамического статуса. Поэтому сердечно-сосудистый мониторинг как элемент функционального наблюдения представляет собой неотъемлемую часть клинической анестезиологии и реаниматологии. Определение изменений СВ, ЦВД или даже давления заклинивания после жидкостной терапии является необходимым для контроля за состоянием объема крови. Польза, получаемая в результате катетеризации артерий, в том числе и легочной, является несомненной, но опасности от применения инвазивного мониторинга также очевидны. Полагают, что будущее принадлежит неинвазивному мониторингу.

Клинически выраженнаягиперволемия может встречаться после массивных трансфузий. Симптомы: дыхательная недостаточность, гипоксия, подъем ЦВД и давления заклинивания легочной артерии, увеличение объема плазмы, возрастание СВ, систолического и диастолического АД, увеличение массы тела. Избыток объема обычно возникает в результате перегрузки растворами. Корригирующие мероприятия должны быть начаты немедленно, они зависят от степени перегрузки. Необходимы диуретическая терапия для удаления избытка жидкости и назначение положительных инотропных агентов и средств, улучшающих почечную перфузию.

Умеренная дегидратация представляет собой дефицит 3–4 л жидкости у человека с массой тела, равной 70 кг. Симптомы: тахикардия, возможны ортостатический коллапс, сухость слизистых оболочек, жажда, олигурия. Выраженная дегидратация возникает в результате большого дефицита. Симптомы: ступор, гипотензия, впавшие глазные яблоки, гипотермия, олигурия. Терапия не может быть проведена в течение короткого периода и занимает 2–3 суток.

Важным показателем объема является определение концентрации натрия в плазме, особенно, если он соотнесен с величиной объема крови. Так, нормальное распределение жидкости в теле характеризуется нормальным ОЦК, нормальной концентрацией натрия в плазме (135–147 ммоль/л) и достаточным диурезом.

Гиповолемическая гипернатриемия указывает на дефицит свободной воды и требует назначения растворов глюкозы – донаторов воды – при полном исключении натрийсодержащих соединений.

Гиперволемическая гипонатриемия представляет собой избыток свободной воды. Это состояние сопровождается водной интоксикацией и требует назначения диуретиков, осторожного применения натрий- и хлорсодержащих растворов и полного исключения растворов cахаров.

Гиперволемическая гипернатриемия указывает на перегрузку организма солевыми растворами. Необходимы диуретики и медленная инфузия растворов глюкозы.

Гиповолемическая гипонатриемия – это одновременная потеря натрия и воды. Показаны инфузионные растворы электролитов, содержащие натрий и хлор.

Гиперволемическая нормонатриемия – увеличение изотонического объема. Терапия зависит от степени гиперволемии. Во всех случаях лечение проводится под контролем ионограммы.

Роль инфузионной терапии во время операции и в послеоперационном пе­риоде заключается в уменьшении и устранении расстройств, возникающих в ор­ганизме под влиянием заболевания и операционной травмы. Хотя во время опе­рации, безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное состояние и электролитное равновесие, транспорт кислорода и нормальное состояние свёр­тывания крови, основным параметром жизнеобеспечения все же является нор­мальный внутрисосудистый объём.

Поэтому основная цель интраоперационной инфузионной терапии - поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом дав­лении в просвете капилляров. Это необходимо для того, чтобы предупредить утечку жидкости в интерстиций.

Интраоперационная инфузионная терапия должна основываться на оценке физиологических потребностей в жидкости, сопутствующих заболеваний, действия лекарственных препаратов, применяемых для анестезии, методики про­ведения анестезии и потери жидкости во время хирургического вмешательства.

Основные задачи инфузионной терапии во время оперативных вмеша­тельств решаются с помощью так называемой управляемой гемодилюции. Гемо- дилюция, или разведение крови - это естественная защитная реакция организ­ма в ответ на стрессовые ситуации, нарушения гемодинамики, кровопотерю. При разведении крови снижается ее вязкость, уменьшается сопротивление току крови, облегчается работа сердца, улучшаются процессы микроциркуляции.

Так, снижение вязкости крови на 25 % увеличивает производительность сердца на 50 %. Однако естественная гемодилюция - процесс медленный, не успеваю­щий проявиться в период оперативного вмешательства. Наоборот, в ходе опера­тивных вмешательств наблюдается противоположный процесс - уход воды во внутриклеточное пространство ("третье пространство"), из-за чего возникает де­фицит не только внутрисосудистой жидкости, но и внеклеточной, что препят­ствует гемодилюции.

Управляемая гемодилюция как метод трансфузионной терапии начала при­меняться в конце 50-х годов во время операций с искусственным кровообраще­нием для предупреждения травмирования эритроцитов в аппаратах искусствен­ного кровообращения. При этом было отмечено, что при использовании гемоди­люции у больных более гладко протекал послеоперационный период, резко уменьшилось число легочных и печеночных осложнений и случаев сердечной недостаточности. Учитывая это, с конца 60-х годов управляемую гемодилюцию начали использовать и при общехирургических операциях.

Первоначально применяли обменно-замещающую гемодилюцию - доста­точно сложную манипуляцию, доступную лишь немногим специализированным учреждениям. В последующие десятилетия техника проведения интраопераци- онной гемодилюции в хирургической практике существенно изменилась. Сегод­ня она сводится к быстрому введению в ходе оперативных вмешательств боль­ших объемов инфузионных растворов с целью увеличения ОЦК и создания ре­зерва внеклеточной жидкости. Поэтому в настоящее время термин "гемодилю­ция" по-прежнему используется лишь в кардиохирургии, а в общей хирургии он уступил место термину "интенсивная инфузионная терапия".

На объём инфузионной терапии во время операции влияет много различ­ных факторов. К ним относятся: объём внутрисосудистой жидкости до опера­ции, функция сердца до операции, метод обезболивания, фармакология анесте­тика, положение больного на операционном столе, состояние терморегуляции, продолжительность операции, локализация и объем операции, наличие ишемии внутренних органов, функция сердца во время операции, состояние проницае­мости капилляров и многое другое.

Объемная скорость инфузии должна обеспечивать адекватную производи­тельность сердца и, соответственно, должную перфузию органов и тканей.

Не­редко для этого требуются большие объемы вливаний, порой со значительной скоростью. Преренальная олигурия - весьма частое явление, особенно в раннем послеоперационном периоде. В то же время существует определенный риск сер­дечной декомпенсации при гиперинфузиях. В течение многих лет, особенно до появления современных методов интраоперационного мониторинга за органами и системами больного, объем инфузий вычисляли на основе расчетов по эмпи­рическим формулам, исходя из локализации оперативного вмешательства и его продолжительности. Для абдоминальных вмешательств скорость инфузии сос­тавляла от 10 до 15 мл/кг/ч кристаллоидных растворов, плюс растворы, необхо­димые для возмещения кровопотери и введения лекарственных препаратов. Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляла от 5 до 7,5 мл/кг/ч.

С введением в клиническую практику современного мониторинга гемодина­мики и новых способов оперативных вмешательств указанные схемы не исполь­зуются, уступив место индивидуальному подходу к каждому пациенту на осно­вании знаний патофизиологии того или иного заболевания, метода хирургичес­кого вмешательства и фармакологических свойств применяемых анестетиков.

Следует сказать, что расчеты согласно приведенным выше формулам в це­лом достаточно точно отражают скорости инфузий, обеспечивающих адекватное восполнение дефицита внеклеточной жидкости.

Выбор того или иного инфузионного раствора основывается на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих конкретную клини­ческую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препара­та. Нужно учитывать, что введенные кристаллоидные растворы распределяются в следующей пропорции: 25 % - во внутрисосудистом пространстве, 75 % - в ин­терстициальном. Растворы глюкозы распределяются несколько иначе: 12 % - во внутрисосудистом секторе, 33 % - в интерстициальном, а 55 % - во внутрикле­точном. Коллоидные растворы обладают высоким осмотическим давлением, вследствие чего распределяются преимущественно во внутрисосудистом секторе и перемещают туда воду из интерстициального пространства. Ценным качеством низкомолекулярных коллоидов является их способность улучшать реологичес­кие свойства крови, что приводит к увеличению объема тканевого кровотока.

Таким образом, программа инфузионной терапии должна строиться на ра­циональном сочетании двух типов растворов. Главной составной частью интра- операционной инфузионной терапии являются кристаллоиды (солевые раство­ры и растворы глюкозы). Они обеспечивают доставку воды, электролитов, кор­рекцию кислотно-щелочного равновесия, гипогликемии; восполнение энергети­ческих потерь. Наиболее широко по-прежнему используется изотонический раствор натрия хлорида, несмотря на то, что сбалансированные солевые раство­ры (раствор Рингера) гораздо более предпочтительны, а также 10 % раствор глю­козы. Для поддержания осмотического давления крови, увеличения объема внутрисосудистой жидкости, улучшения реологических свойств крови приме­няются коллоидные растворы. Сегодня в этой группе препаратов наиболее перс­пективными признаны производные гидроксиэтилкрахмала и декстраны.

В раннем послеоперационном периоде инфузионная терапия имеет весьма многогранный характер и требует особо индивидуального подхода. Это связано с тем, что на даном этапе необходимо решать такие задачи, как борьба с травма­тическим, геморрагическим, гиповолемическим шоком, проведение детоксика­ции и т.д. Особой проблемой является восполнение энергетических и пластичес­ких потерь, что требует проведения полнообъемного парентерального питания, которому посвящен следующий раздел данной главы.

У больных, которые поступают на лечение в хирургический стационар, довольно часто наблюдаются нарушения водно-электролитного баланса (ВЭБ). Причиной этих нарушений является как сама хирургическая патология (например, перитонит, кишечная непроходимость, пилоро-дуоденальный стеноз), так и имеющаяся у пациента сопутствующая патология (декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность и т.д.).

Предоперационная инфузионная терапия

Объемы и задачи предоперационной инфузионной подготовки зависят от многих факторов и часто значительно отличаются при подготовке к плановой и ургентной операции.

Плановые оперативные вмешательства

При подготовке пациентов к плановому оперативному лечению необходимо в первую очередь компенсировать имеющиеся нарушения гемоконцентрационных показателей. Так, в большинстве клинических ситуаций рекомендуется, чтобы перед плановой операцией уровень гемоглобина находился в пределах от 90-100 г/л и выше, уровень гематокрита не был ниже 34-36 %, а уровень альбумина составлял не менее 35 г/л.

Поддержание таких показателей создает оптимальные условия для заживления послеоперационных ран, а также предохраняет от развития опасной анемии в результате возможного развития интраоперационной кровопотери.

При подготовке к плановой операции возможны три варианта алгоритма проведения инфузионной терапии:

1. больные не нуждаются в инфузионной терапии. Это касается пациентов, не имеющих существенных нарушений здоровья, которым предстоят небольшие по длительности и травматичности оперативные вмешательства. Как правило, у таких пациентов нет дегидратации и нарушений ВЭБ, а после операции они быстро начинают принимать жидкость и воду, таким образом, нарушения ВЭБ у них не развиваются, а значит, и проведения инфузионной терапии в периоперационном периоде у них не требуется;

1. у больных имеются хронические нарушения водно-электролитного обмена, которые требуют соответствующей коррекции. Чаще всего это нарушения, связанные с дефицитом одного или нескольких ионов. Например, при пилоро-дуоденальном стенозе формируется гипокалиемический гипохлоремический алкалоз, который требует четкого определения дефицита калия и хлора и его соответственной коррекции;

1. у больных перед плановой операцией развиваются острые нарушения ВЭБ либо в процессе обследования впервые выявляют новое сопутствующее заболевание, при котором возможны опасные нарушения ВЭБ. Примером таких нарушений может быть впервые выявленный сахарный диабет.

Экстренные оперативные вмешательства

Чаще всего такие вмешательства производят по поводу неотложных операций на органах брюшной полости. Инфузионная терапия в этих ситуациях должна быть направлена на поддержание адекватной гемодинамики, преднагрузки и сердечного выброса.

Следует помнить, что у больных с «острым животом» предоперационная подготовка значительно снижает риск развития осложнений и летальность. А недостатки инфузионной терапии могут и не иметь существенного влияния на течение операции, но обязательно проявятся в полной мере после нее.

Последствиями плохой предоперационной подготовки являются повреждения почек, легких и печени, которых вполне можно было бы избежать.

Общепризнанными при предоперационной подготовке больных с неотложными заболеваниями брюшной полости являются следующие действия:

• катетеризация двух вен (одной, желательно, центральной);
• катетеризация мочевого пузыря;
• постановка назогастрального зонда;
• инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами в объеме не менее 1,5 л.

Однако возникает вопрос: всем ли больным с явлениями «острого живота» мы будем проводить инфузионную терапию в объеме 1,5 литра? Например, в стационар с подозрением на острый аппендицит поступает молодой пациент 19 лет без сопутствующей патологии и с давностью заболевания 2-3 часа. Безусловно, такому пациенту нет необходимости проводить инфузионную терапию в объеме 1,5 литра. А кому же тогда показано проведение подобной терапии?

Показания к инфузионной терапии перед экстренными операциями на органах брюшной полости (по Парк Г., Роу П., 2005).

Перитонит > 24 часов или Перитонит < 24 часов и любые 3 критерия из списка:

• Возраст > 65 лет
• Частота сердечных сокращений > 100 или < 30 в 1 мин
• Частота дыхательных движений < 10 или > 30 в 1 мин
• Диурез < 20 мл/ч в течение > 2 ч
• Систолическое артериальное давление < 100 мм рт.ст.
• SpO2 < 90 % при дыхании атмосферным воздухом
• РаO2 < 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
• «Мраморность» и похолодание конечностей
• Hb < 100 г/л
• Дефицит оснований меньше чем –5 ммоль/л
• Протромбиновое время больше 25 с
• Лейкоцитоз меньше 2,0 109/л
• Температура тела < 36,5 или более 38,5 °С
• Калий плазмы < 3 или > 5 ммоль/л

Программа инфузионной предоперационной подготовки больного к экстренному оперативному лечению может включать:

• раствор Рингера - 400 мл;
• полиэлектролитный раствор на основе 0,9% раствора NaCl - 500 мл;
• Реосорбилакт - 200-400 мл;
• Гекотон (Гекодез) или Волютенз - 400- 500 мл;
• растворы для профилактики хирургической инфекции (инфузионные антибиотики) - 200 мл.

Всего: 1500 мл.

Представленная программа инфузионной терапии, безусловно, не является догмой. Однако она иллюстрирует основные принципы построения инфузионной терапии в предоперационном периоде. В частности, следует отметить, что начинать инфузионную подготовку пациента к операции следует с введения кристаллоидов.

Ни при каких обстоятельствах нельзя начинать инфузионную терапию с введения коллоидов! Никогда! Вначале необходимо провести регидратацию («гидра» - вода). Если у больного есть дефицит воды - в первую очередь ему надо дать воду, т.е. растворы кристаллоидов. Если начать инфузию с коллоидов, то у пациента с большой долей вероятности разовьются побочные эффекты. То есть в послеоперационном периоде следует ожидать появления симптомов острой почечной недостаточности и разнообразных нарушений свертывания крови.

Для более эффективного привлечения жидкости из интерстициального пространства целесообразно ввести в программу инфузионной терапии Реосорбилакт. В этом случае реализуется концепция малообъемной инфузионной терапии, о которой речь пойдет несколько ниже.

А как же коллоиды? Для современной инфузионной терапии характерен следующий подход: если программа инфузионной поддержки рассчитана на введение более 1 л растворов, в ее составе должен быть коллоидный компонент. Идеальное соотношение кристаллоидов и коллоидов составляет 3: 1. Таким образом, на каждые 1-1,5 л кристаллоидов необходимо переливать 400 или 500 мл коллоидов, в зависимости от клинической ситуации.

Исходя из этих соображений, мы и предлагаем включать в программу инфузионной терапии растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) (Гекотон или Гекодез) и/или раствор желатина (Волютенз). Более подробная информация об этих растворах будет представлена ниже.

Целевые ориентиры инфузионной терапии . Проводя подготовку больного к экстренному оперативному вмешательству, полезно иметь конкретные ориентиры, когда мы можем сказать: «Да, мы правильно провели инфузионную терапию, и больной готов к операции».

• Потепление конечностей
• Частота сердечных сокращений < 120 в 1 мин
• Нормокалиемия и нормомагниемия
• РаO2 > 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом
• Систолическое артериальное двление ± 10 % от нормы
• Диурез > 1 мл/кг/ч
• Гемоглобин > 90 г/л
• Лактат < 2 ммоль/л или дефицит оснований > –5 ммоль/л

Как только закончена инфузионная терапия, следует немедленно начать оперативное вмешательство.

Интраоперационная инфузионная терапия

Основными задачами интраоперационной инфузионной терапии являются:

• устранение дефицита жидкости, развившегося до операции;
• восполнение физиологических потребностей в жидкости;
• возмещение возникающих в ходе операции патологических потерь жидкости.

Даже если больному предстоит плановая операция, у него к моменту ее начала возникает некоторый дефицит жидкости. Связано это с традиционным правилом ничего не принимать внутрь за 4-6 часов до операции. Кроме того, для подготовки кишечника часто назначают слабительные препараты или клизмы.

Эти мероприятия приводят к потерям жидкости и электролитов, которые целесообразно возмещать сбалансированными кристаллоидными растворами, например раствором Хартмана в дозе 1,5 мл/кг/ч.

Следует также учитывать, что хирургическая травма приводит к потерям жидкости в ткани и к секвестрации. Этот дефицит проявляется уменьшением объема жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом пространстве.

• Минимальная хирургическая травма (например, грыжесечение) – 3-4 мл/кг/ч
• Среднетяжелая хирургическая травма (например, холецистэктомия) – 5-6 мл/кг/ч
• Тяжелая хирургическая травма (например, резекция кишки) – 7-8 мл/кг/ч

Указанные потребности можно удовлетворить, придерживаясь следующего режима инфузионной терапии. В течение первого часа вводят один литр сбалансированного электролитного раствора. После этого инфузию проводят со скоростью 300 мл/ч, увеличивая до 600 мл/ч при тяжелой хирургической травме. Целью является поддержание диуреза > 0,5 мл/кг/ч.

Особые сложности возникают при массивных кровотечениях во время оперативного вмешательства. Этой проблеме мы посвятили следующие страницы.

Инфузионно-трансфузионная терапия массивной операционной кровопотери

Массивная операционная кровопотеря (МОК), сопровождающая обширные хирургические вмешательства, представляет собой специфическое критическое состояние, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом и выбросом медиаторов воспаления, а также охлаждением организма.

С одной стороны, такая кровопотеря происходит во время хирургического вмешательства, которое проходит под наркозом, при постоянном контроле квалифицированного анестезиолога и постоянном аппаратном мониторировании основных жизненных функций.

Очевидно, что массивная операционная кровопотеря должна переноситься больным лучше, чем утрата даже меньшего объема крови вне операционной. Однако, с другой стороны, так бывает только при правильном построении всего комплекса анестезиологического обеспечения, в котором правильная и рациональная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) играет ключевую роль.

Кровопотеря - неизбежный спутник хирургической операции. При должной квалификации хирурга она чаще всего связана с обширностью и сложностью вмешательства. Часто приходится принимать в расчет не только необходимость удаления пораженных органов в пределах здоровых тканей, но и патологический ангиогенез, способный привести к выраженной васкуляризации зоны операции. Оба этих фактора могут сильно влиять на объем кровопотери.

С другой стороны, применение современных хирургических инструментов с гемостатическими свойствами (например, ультразвуковые, лазерные скальпели и т.д.), кровоостанавливающих губок и повязок способно значительно снизить объем кровопотери. Тем не менее ряд операций (особенно обширных и нестандартных) сопровождается массивной кровопотерей, требующей проведения активной ИТТ.

Традиционно под массивной кровопотерей понимают потерю одного ОЦК в течение 24 часов, учитывая, что объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет около 7 % от идеальной массы тела у взрослых и 8-9 % у детей. Альтернативные дефиниции включают также: потерю 50 % ОЦК в течение трех часов либо потерю 150 мл в минуту в течение 20 минут.

По мнению Е.С. Горобца (2011), для анализа ситуации и правильного построения ИТТ наиболее удобен второй из названных критериев (потеря 50 % ОЦК в течение трех часов), поскольку он позволяет пользоваться принятым алгоритмом лечебных мероприятий.

Следует заметить, что на исход массивной кровопотери влияет толерантность к ней у конкретного пациента. Толерантность к потере крови включает в себя целый комплекс обстоятельств и условий, таких как возраст, пол, исходные резервы витальных функций пациента, исходная кислородная функция крови и состояние свертывающей системы, температура тела больного, вид анестезии и исходная премедикация, на фоне которой проходит операция.

Безусловно, имеет значение тяжесть и продолжительность хирургического вмешательства. Быстрая потеря одного и того же объема крови вследствие ранения крупного сосуда во время операции (при условии правильных действий хирурга и анестезиолога) обычно переносится легче, чем длительное кровотечение, в процессе выполнения продолжительного травматичного вмешательства.

В основе эффективной ИТТ массивной кровопотери в операционной лежат:

• поддержание достаточной преднагрузки сердца путем интенсивной внутривенной инфузии;
• поэтапное манипулирование составом инфузии с ориентировкой на объем как уже потерянной, так и ожидаемой потери крови с учетом показателей гемокоагулограммы;
• своевременное использование кардиовазотоников (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин) для поддержания пост- и преднагрузки в случаях возможного или развивающегося кризиса гемодинамики и гиповолемического шока;
• профилактика и лечение расстройств системы гемостаза.

Обсуждая проблему лечения МОК, нельзя забывать, что кровотечение происходит у больного человека, т.е. страдающего теми или иными расстройствами, которые возникают на фоне как основного заболевания, так и сопутствующих патологий, создающих преморбидный фон развивающегося кровотечения.

Кроме того, больного оперируют в условиях анестезии (нередко комбинированной, многокомпонентной), что также отражается на его состоянии, предшествующем кровопотере, главным образом на гемодинамике и компенсаторных реакциях.

Оценка кровопотери . В большинстве случаев возможна лишь приблизительная оценка объема кровопотери. Более-менее она точна, если большая часть излившейся крови попадает в отсос. Помогает взвешивание салфеток, пропитанных кровью.

Попытки рассчитывать кровопотерю по уровню гематокрита, всевозможным таблицам и приборам как соблазнительны, так и неточны. И самое главное, доверие к подобным методам оценки приводит к гипо- и гипердиагностике масштабов кровопотери и к серьезным ошибкам в тактике оказания помощи.

В интенсивной терапии МОК большую роль играет этапность ИТТ - переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к своевременному и обоснованному переливанию компонентов крови (свежезамороженная плазма (СЗП), эритроцитарная масса и донорские тромбоциты).

Принцип этапности ИТТ при продолжающемся кровотечении позволяет анестезиологу управлять непрерывным внутривенным вливанием, поддерживая необходимый ОЦК и не создавая избыточную гемодилюцию с потерей минимально приемлемого коагуляционного потенциала и кислородотранспортной функции крови.

Отдельно следует остановиться на неотложной ИТТ острой МОК с быстрой потерей большого количества крови. В этих ситуациях перед врачом, который проводит инфузионно-трансфузионную терапию, стоит основная задача - максимально быстро и эффективно заполнить сосудистое русло. Естественно, возникает вопрос: какой из препаратов в наибольшей степени отвечает этим требованиям - мощно, быстро и безопасно восполнить ОЦК и удержать параметры гемодинамики?

Для лечения тяжелого шока еще в 1944 году было предложено использование гипертонических растворов NaCl. I. Velasco в 1980 году обнародовал экспериментальные данные об оживлении собак, у которых был смоделирован тяжелый геморрагический шок. Исследования показали, что даже при наличии кровопотери, равной 50 % ОЦК, инфузии 4 мл/кг 7,5% натрия хлорида достаточно для восстановления сердечного выброса и регионарного кровотока.

В это же время были опубликованы материалы исследования 12 больных с гиповолемическим шоком, которым на фоне общепринятого лечения внутривенно вводили от 100 до 400 мл 7,5% раствора натрия хлорида болюсами по 50 мл. В ответ на введение отмечалось повышение артериального давления, восстановление сознания и выделение мочи, т.е. наблюдались признаки обратимости шока.

Эти работы послужили толчком к дальнейшим исследованиям и возникновению понятия малообъемных оживлений (small-volume resuscitation) как одного из методов экстренной терапии различных стадий шока и терминальных состояний.

Эта терапия, основанная на быстрой инфузии малого объема (4 мл/кг) 7,2-7,5% натрия хлорида, связана с быстрой мобилизацией эндогенной жидкости в сосудистое русло из интерстиция и внутриклеточного пространства по осмотическому градиенту. 250 мл такого раствора имеет такой же волемический эффект, как и 1 л 5% раствора альбумина.

Но гемодинамический эффект гипертонических растворов очень непродолжителен, что связано с быстрым выравниванием осмотического градиента между внеклеточным и внутриклеточным секторами.

Для сохранения достигнутого увеличения внутрисосудистого объема было предложено применять гипертонический раствор натрия хлорида вместе с коллоидами. Полученный двухкомпонентный раствор, с одной стороны, способствует увеличению осмолярности плазмы и мобилизации внутриклеточной воды (гипертонический компонент), а с другой - обеспечивает увеличение онкотического давления плазмы и сохранение внутрисосудистого объема (коллоидный компонент).

На сегодняшний день считается, что наиболее устойчивый волемический эффект проявляется при применении смеси гипертонического раствора NaCl с декстраном или ГЭК в соотношении 1: 1 в дозе 4-5 мл/кг.

Отдельных слов заслуживают растворы желатина - растворы, которые имеют модифицированную молекулярную структуру. Их получают из денатурированного белка. Этот белок выделяют из коллагеновой ткани крупного рогатого скота методом термической деградации, гидролиза и сукцинирования.

Препараты желатина являются изотоническими, изоонкотическими (4-8%) растворами желатина и низкомолекулярными (20 000-40 000 Да) плазмозаменителями. Они имеют уровень pH 7,1-7,7, создают коллоидно-осмотическое давление 33,3 мм рт.ст., или 453 мм вод.ст., осмолярность - 274 мосмоль/л, объемный эффект этих препаратов составляет 40-100 %.

Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать снижения гематокрита ниже критических значений. Значения, которые считаются критическими для пациента, варьируют индивидуально, в зависимости от капиллярной экстракции кислорода, возраста пациента, циркуляторного резерва и клинического состояния.

У пациентов с нормальной потребностью в кислороде и сохранным компенсаторным механизмом может быть приемлемой гемодилюция до уровня гемоглобина 8 г/100 мл или гематокрита 25 %; у пациентов отделений интенсивной терапии гемоглобин не должен быть ниже 10 г/100 мл, а гематокрит - ниже 30 %.

В случае необходимости проводят дополнительное переливание крови или эритроцитарной массы. Следует также заметить, что до окончательного хирургического гемостаза целесообразно так планировать ИТТ, чтобы при восполнении дефицита ОЦК развивалась гемодилюция, допустимая для данного пациента.

Смысл разведения крови состоит в стремлении минимизировать потери форменных элементов на том этапе операции, когда потеря определенного объема крови неизбежна. Если гемодилюция не влечет за собой клинически значимую кровоточивость, то можно рассчитывать и на меньшие потери компонентов крови (при потере равного объема) из-за низкого гематокрита. Если позволяет ситуация, следует стремиться восстановить показатели красной крови лишь после остановки кровотечения.

Потребность в жидкости в послеоперационном периоде

Составляя программу инфузионной терапии у больных в послеоперационном периоде, необходимо учесть несколько факторов. Во-первых, следует вычислить физиологическую потребность, которая составляет около 25-30 мл/кг/сут - около 2-2,5 л/сут. К этой цифре прибавляют потери, которые не ощущаются (через кожу и легкие): 20 мл/ч - 500 мл/сут. Если у больного есть лихорадка, то необходимо добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый градус выше 37 °С.

Необходимо также учитывать специфические потери и потребности в жидкости. Так, при парезе кишечника к программе инфузий добавляют 20 мл/ч (500 мл/сут), но только в первые 24 часа после операции.

При потерях в третье пространство после лапаротомии и торакотомии или при массивном повреждении тканей также только в первые 24 ч после операции необходимо добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут). Восстанавливают и другие потери (через зонды, из дренажей и т.д.).

Шлапак И.П., Галушко А.А.

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.

Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.

Что такое инфузионная терапия

Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии – это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Показания и противопоказания

Показания к инфузионной терапии включают:

• все виды шока (аллергический, инфекционно-токсический, гиповолемический);
• потери жидкости организмом (кровотечение, обезвоживание, ожоги);
• потери минеральных элементов и белков (неукротимая рвота, диарея);
• нарушение кислотно-щелочного баланса крови (болезни почек, печени);
• отравления (лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и другими веществами).

Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.

Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

• осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости - сердечно-легочная реанимация;
• катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
• определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
• дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

• кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
• коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
• препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
• растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
• осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
• растворы для парентерального питания.

Инфузионная терапия в реаниматологии - это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.