Топографическая анатомия средостения. Операции на сердце и крупных сосудах. Заднее средостение (mediastinum posterior) Топография органов средостения

14.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ГРУДИ

Грудь - верхняя часть туловища, верхняя граница которой проходит по краю яремной вырезки грудины, ключицам и далее по линии акромиально-ключичных суставов к верхушке остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от основания мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, передним концам XI и XII ребер и далее по нижнему краю XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. В груди различают грудную стенку и грудную полость.

На грудной стенке (передней и задней) выделяют следующие топографо-анатомические области (рис. 14.1):

Предгрудинную область, или переднюю срединную область груди;

Грудную область, или переднюю верхнюю область груди;

Подгрудную область, или переднюю нижнюю область груди;

Позвоночную область, или заднюю срединную область груди;

Лопаточную область, или заднюю верхнюю область груди;

Подлопаточную область, или заднюю нижнюю область груди. Последние три области по международной анатомической терминологии относятся к областям спины.

Грудная полость - это внутреннее пространство груди, ограниченное внутригрудной фасцией, выстилающей грудную клетку и диа- фрагму. Она содержит средостение, две плевральные полости, правое и левое легкое.

Костную основу составляет грудная клетка, образованная грудиной, 12 парами ребер и грудным отделом позвоночника.

Рис. 14.1. Области груди:

1 - предгрудинная область; 2 - правая грудная область; 3 - левая грудная область; 4 - правая подгрудная область; 5 - левая подгрудная область; 6 - позвоночная область; 7 - левая лопаточная область; 8 - правая лопаточная область; 9 - левая подлопаточная область; 10 - правая подлопаточная область

14.2. ГРУДНАЯ СТЕНКА

14.2.1. Предгрудинная область, или передняя срединная область груди

Границы предгрудинной области (regio presternalis) соответствуют границам проекции грудины.

Наружные ориентиры: рукоятка грудины, тело грудины, грудинный угол, мечевидный отросток грудины, яремная вырезка рукоятки грудины.

Слои. Кожа тонкая, неподвижная, иннервируется ветвями надключичных нервов. Подкожная жировая клетчатка не выражена, в ней расположены подкожные вены, артерии и нервы. Поверхностная фасция срастается с собственной фасцией, которая имеет характер плотной апоневротической пластинки, спаянной с надкостницей грудины.

Артерии, вены, нервы, лимфатические узлы. Внутренняя грудная артерия проходит вдоль края грудины и располагается на задней поверхности реберных хрящей. Она анастомозирует с межреберными артериями, сопровождается одноименными венами. По ходу внут- ренних грудных сосудов в межреберных промежутках расположены окологрудинные лимфатические узлы.

14.2.2. Грудная область, или передняя верхняя область груди

Границы грудной области (regio pectoralis): верхняя - нижний край ключицы, нижняя - край III ребра, медиальная - край грудины, латеральная - передний край дельтовидной мышцы.

Наружные ориентиры: ключица, ребра, межреберные промежутки, клювовидный отросток лопатки, наружный край большой грудной мышцы, подключичная ямка, передний край дельтовидной мышцы, дельтовидно-грудная борозда.

Слои (рис. 14.2). Кожа тонкая, подвижная, берется в складку, придатки кожи: потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. Иннервация кожи осуществляется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), кожными ветвями первого- третьего межреберных нервов. Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит хорошо выраженную венозную сеть (vv. perforantes), артерии, питающие кожу (aa. perforantes), и надключичные нервы из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. Собственная фасция груди представлена тонкой пластинкой, которая латерально переходит в подмышечную фасцию, а вверху соединяется с поверхностным листком собственной фасции шеи. Фасция покрывает большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу. Спускаясь вниз, собственная фасция груди переходит в собственную фасцию живота.

Большая грудная мышца представляет первый мышечный слой. Следующий слой - глубокая фасция груди, или ключично-грудная фасция (прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, ключице и верхним ребрам), которая образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц (второй слой мышц), влагалище для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения в области ключицы и клювовидного отростка, представлена плотной пластинкой; у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной фасцией груди.

В данной области выделяют два клетчаточных пространства. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство нахо- дится между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, наиболее выражено у ключицы, сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство расположено между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции.

Рис. 14.2. Схема слоев грудной области на сагиттальном срезе: 1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - молочная железа; 5 - собственная фасция груди; 6 - большая грудная мышца; 7 - межгрудное клетчаточное пространство; 8 - ключично-грудная фасция; 9 - подключичная мышца; 10 - малая грудная мышца; 11 - субпекторальное клетчаточное пространство; 12 - наружная межреберная мышца; 13 - внутренняя межреберная мышца; 14 - внутригрудная фасция; 15 - предплевральная клетчатка; 16 - париетальная плевра

Артерии, вены и нервы. Ветви боковой грудной, межреберных, внутренней грудной и грудоакромиальных артерий. Артерии сопровождают одноименные вены. Мышцы иннервируются веточками от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения.

Лимфатический отток в грудные, подмышечные и окологрудинные лимфатические узлы.

14.2.3. Топография межреберного промежутка

Межреберный промежуток - пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи грудной фасцией, изнутри - внут-

ригрудной фасцией; содержит

наружную и внутреннюю межреберные мышцы и межреберный сосудисто-нервный пучок (рис. 14.3).

Наружные межреберные мышцы заполняют межреберный промежуток от позвоночника сзади до реберных хрящей спереди, от реберных хрящей до грудины идет апоневроз, направление мышечных волокон - косо сверху вниз и вперед. Внутренние межреберные мышцы идут от углов ребер до грудины. Мышечные волокна имеют обратное направление - снизу вверх и кзади. Между наружными и внутренними межреберными мышцами располагается клетчатка, в которой залегают межреберные сосуды и нервы. Межреберные сосуды и нервы идут по нижнему краю ребра от реберного угла до средней подмышечной линии в реберной борозде, далее сосудисто-нервный пучок ребром не защищен. Наиболее высокое положение занимает межреберная вена, под ней лежит арте- рия, а еще ниже - межреберный нерв. Учитывая положение сосудисто-нервного пучка, плевральную пункцию необходимо производить в седьмом-восьмом межреберных промежутках поза-

Рис. 14.3. Топография межреберного промежутка:

I - ребро; 2 - межреберная вена; 3 - межреберная артерия; 4 - межреберный нерв; 5 - внутренняя межреберная мышца; 6 - наружная межреберная мышца; 7 - легкое; 8 - висцеральная плевра; 9 - парие- тальная плевра; 10 - полость плевры;

II - внутригрудная фасция; 12 - собс- твенная фасция груди; 13 - передняя зубчатая мышца

ди средней подмышечной линии, непосредственно у верхнего края нижележащего ребра.

За внутренней межреберной мышцей расположен небольшой слой рыхлой клетчатки, далее - внутригрудная фасция, предплевральная клетчатка, париетальный листок плевры.

Особенности анатомического строения и топографии межреберных промежутков имеют важное клиническое значение, так как являются местом выполнения плевральной пункции и торакотомии (вскрытие грудной полости) при операциях на легких.

14.3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Молочная железа располагается у женщин на уровне III-VII ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. По строению молочная железа является сложной альвеолярной железой. Она состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отрогами поверхностной фасции, которая сверху фиксирует железу к ключице поддерживающей связкой. Дольки железы располагаются радиально, выводные протоки идут по радиусам к соску, где заканчиваются отверстиями, образуя предварительно расширения в виде ампул. В области молочной железы имеется несколько слоев клетчатки: между кожей и поверхностной фасцией, между листками поверхностной фасции, между задним листком поверхностной фасции и собственной грудной фасцией. С глубокими слоями кожи железа связана прочными соединительнотканными перегородками.

Кровоснабжение молочной железы происходит из трех источников: от внутренней грудной, латеральной грудной и межреберных артерий.

Венозный отток от поверхностных частей железы происходит в под- кожную венозную сеть и далее в подмышечную вену, от ткани железы - в глубокие вены, которые сопровождают указанные выше артерии.

Иннервация. Кожа в области молочной железы иннервируется ветвями надключичных нервов (ветви шейного сплетения), боковыми ветвями второго-шестого межреберных нервов. Иннервация ткани железы осуществляется ветвями первого-пятого межреберных нервов, надключичными (из шейного сплетения), передними грудными нервами (из плечевого сплетения), также волокнами симпатических нервов, которые достигают железы по кровеносным сосудам.

Пути лимфооттока (рис 14.4). Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы имеют важное клиническое значение, прежде всего как пути метастазирования рака молочной железы. В железе различают две лимфатические сети - поверхностную и глубокую, тесно связанные между собой. Отводящие лимфатические сосуды от латерального отдела железы направляются к подмышечным

Рис. 14.4. Пути лимфооттока от молочной железы (из: Петерсон Б.Е. и др., 1987):

I - позадигрудные лимфатические узлы; 2 - окологрудинные лимфатические узлы; 3 - межгрудные лимфатические узлы (Роттера); 4 - лимфатические сосуды к узлам эпигастральной области; 5 - лимфатический узел Бартельса; 6 - лимфатический узел Зоргиуса; 7 - подлопаточные лимфатические узлы; 8 - латеральные подмышечные лимфатические узлы; 9 - центральные подмышечные лимфатические узлы; 10 - подключичные лимфатические узлы;

II - надключичные лимфатические узлы

лимфатическим узлам, эти сосуды в большинстве случаев прерываются лимфатическим узлом или узлами (Зоргиуса), расположенными под нижним краем большой грудной мышцы на уровне ребер. Эти

узлы при раке молочной железы поражаются раньше других. От верхнего отдела железы отток лимфы происходит преимущественно в подключичные и надключичные, а также подмышечные лимфатические узлы, от медиального отдела молочной железы - в окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены, от нижнего отдела железы - в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки и в поддиафрагмальные лимфатические узлы. От глубоких слоев железы лимфоотток происходит в лимфатические узлы, расположенные между большой и малой грудными мышцами.

При раке молочной железы выделяют следующие пути его метастазирования:

Пекторальный - в парамаммарные и далее в подмышечные лимфатические узлы;

Подключичный - в подключичные лимфатические узлы;

Парастернальный - в окологрудинные лимфатические узлы;

Позадигрудинный - непосредственно в средостенные лимфатические узлы, минуя парастернальные;

Перекрестный - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу.

14.4. ПЛЕВРА И ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОЛОСТИ

Плевра - серозная оболочка, расположенная в грудной полости по бокам от средостения. В каждой половине грудной полости в плевре различают париетальную и висцеральную, или легочную, плевру. В париетальной плевре выделяют реберную, средостенную и диафрагмальную части. Между париетальной и висцеральной плеврой образуется замкнутая щелевидная полость плевры, или плевральная полость, содержащая небольшое количество (до 35 мл) серозной жидкости и окружающая со всех сторон легкое.

Висцеральная плевра покрывает легкое. На корне легкого висцеральная плевра переходит в средостенную часть париетальной плевры. Ниже корня легкого этот переход образует легочную связку.

Границы. Самая верхняя часть париетальной плевры - купол плевры - выходит через верхнюю грудную апертуру в нижнюю часть шеи, достигая уровня поперечного отростка VII шейного позвонка.

Поэтому ранения нижнего отдела шеи могут сопровождаться повреждением плевры и пнемотораксом.

Передняя граница плевры - это линия перехода реберной части плевры в средостенную. Передние границы левой и правой плевры позади тела грудины на уровне II-IV ребер располагаются вертикально, параллельно друг другу. Расстояние между ними до 1 см. Выше и ниже этого уровня передние границы правой и левой плевры расходятся, образуя верхнее и нижнее межплевральные поля. В верхнем межплевральном поле у детей располагается вилочковая железа, у взрослых - жировая ткань. В нижнем межплевральном поле непосредственно к грудине прилегает сердце, покрытое перикардом. При перкуссии в этих пределах определяется абсолютная сердечная тупость.

Нижняя граница париетальной плевры (рис. 14.5) начинается от хряща VI ребра, направляется вниз, кнаружи и кзади, пересекая по среднеключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии Х ребро, по лопаточной линии XI ребро, по позвоночной линии XII ребро.

Плевральные синусы. Под плевральным синусом понимают углубление плевральной полости, расположенное вдоль линии перехода одной части париетальной плевры в другую.

Рис. 14.5. Скелетотопия плевры и легких: а - вид спереди; б - вид сзади. Пунктир - граница плевры; линия - граница легких.

1 - верхнее межплевральное поле; 2 - нижнее межплевральное поле; 3 - реберно-диафрагмальный синус; 4 - нижняя доля; 5 - средняя доля; 6 - верхняя доля

В каждой плевральной полости выделяют три плевральных синуса: реберно-диафрагмальный (sinus costodiaphragmaticus), реберно-медиастинальный (sinus costomediastinalis) и диафрагмально-медиасти- нальный (sinus diaphragmomediastinalis).

Самым глубоким и клинически значимым является реберно-диафрагмальный синус, расположенный слева и справа вокруг соответс- твующего купола диафрагмы в месте перехода реберной части париетальной плевры в диафрагмальную. Наиболее глубок он сзади. В этот синус легкое не заходит даже при максимальном расширении в фазу вдоха. Реберно-диафрагмальный синус является наиболее частым местом проведения плевральной пункции.

14.5. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ

В каждом легком различают верхушку и основание, реберную, средостенную и диафрагмальную поверхности. На средостенной поверхности располагаются ворота легкого, а у левого легкого - еще и сердечное вдавление (рис. 14.6).

Номенклатура бронхолегочных сегментов (рис. 14.7)

Левое легкое междолевой щелью разделяется на две доли: верхнюю и нижнюю. Правое легкое двумя междолевыми щелями разделяется на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю.

Главный бронх каждого легкого делится на долевые бронхи, от которых отходят бронхи 3-го порядка (сегментарные бронхи). Сегментарные бронхи вместе с окружающей тканью легкого образуют бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент - участок легкого, в котором разветвляется сегментарный бронх и ветвь легочной

Рис. 14.6. Медиальные поверхности и ворота легких (из: Синельников Р.Д., 1979)

а - левое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 3 - правый главный бронх; 4 - правая легочная артерия; 5 - реберная поверхность; 6 - правые легочные вены; 7 - позвоночная часть; 8 - легочная связка; 9 - диафрагмальная поверхность; 10 - нижний край; 11 - средняя доля; 12 - сердечное вдавление; 13 - передний край; 14 - медиастинальная часть; 15 - верхняя доля; 16 - место пересечения плевры;

б - правое легкое: 1 - верхушка легкого; 2 - место пересечения плевры; 3 - медиастинальная часть; 4 - верхняя доля; 5 - левые легочные вены; 6 - верхняя доля; 7 - сердечное вдавление; 8 - сердечная вырезка; 9, 17 - косая вырезка; 10 - язычок левого легкого; 11 - нижний край; 12 - нижняя доля; 13 - легочная связка; 14 - бронхопульмональне лимфатические узлы; 15 - реберная поверхность; 16 - левый главный бронх; 18 - левая легочная артерия

Рис. 14.7. Сегменты легких (из: Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.,

2005).

а - реберная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева;

5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент;

6 - медиастинальная поверхность: 1 - верхушечный сегмент верхней доли; 2 - задний сегмент верхней доли; 3 - передний сегмент верхней доли; 4 - латеральный сегмент средней доли справа, верхне-язычковый сегмент верхней доли слева; 5 - медиальный сегмент средней доли слева, нижне-язычковый сегмент верхней доли справа; 6 - верхушечный сегмент нижней доли; 7 - медиальный базальный сегмент; 8 - передний базальный сегмент; 9 - латеральный базальный сегмент; 10 - задний базальный сегмент

артерии 3-го порядка. Сегменты разделены соединительнотканными перегородками, в которых проходят межсегментарные вены. Каждый сегмент, кроме названия, которое отражает его положение в легком, имеет порядковый номер, одинаковый в обоих легких.

В левом легком верхушечный и задний сегменты могут сливаться в один, верхушечно-задний (C I-II). Может отсутствовать медиальный базальный сегмент. В таких случаях количество сегментов в левом легком уменьшается до 9.

Корень легкого (radix pulmonis) - совокупность анатомических образований, расположенных между средостением и воротами легкого и покрытых переходной плеврой. В состав корня легкого входят главный бронх, легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены, бронхиальные артерии и вены, легочное нервное сплетение, лимфатические сосуды и узлы, рыхлая клетчатка.

В корне каждого легкого главный бронх занимает заднее положение, а легочная артерия и легочные вены располагаются спереди от него. В вертикальном направлении в корне и воротах левого легкого наиболее высокое положение занимает легочная артерия, ниже и кзади - главный бронх и кпереди и ниже - легочные вены (А, Б, В). В корне и воротах правого легкого верхнезаднее положение занимает главный бронх, кпереди и ниже - легочная артерия и еще ниже -легочные вены (Б, А, В). Скелетотопически корни легких соответствуют уровню III-IV ребер спереди и V-VII грудным позвонкам сзади.

Синтопия корней легких. Спереди от правого бронха располагаются верхняя полая вена, восходящая аорта, перикард, частично правое предсердие, сверху и сзади - непарная вена. Позади корня правого легкого в клетчатке между правым главным бронхом и непарной веной лежит правый блуждающий нерв. К левому бронху сверху прилежит дуга аорты. Его задняя поверхность прикрыта пищеводом. Левый блуждаю- щий нерв расположен позади левого главного бронха. Диафрагмальные нервы пересекают корни обоих легких спереди, проходя в клетчатке между листками средостенной плевры и перикардом.

Границы легких. Верхняя граница легких расположена спереди на 3-4 см выше ключицы, сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Границы передних и задних краев легких почти совпадают с границами плевры. Нижние имеют отличия.

Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хрящу VI ребра, по среднеключичной - верхнему краю VII

ребра, по средней подмышечной - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по паравертебральной - XI ребру.

Нижняя граница левого легкого начинается на хряще VI ребра по парастернальной линии за счет наличия сердечной вырезки, остальные границы, как в правом легком.

Синтопия легких. Наружная поверхность легкого прилежит к внутренней поверхности ребер и грудине. На средостенной поверхности правого легкого имеется углубление, к которому спереди прилегает правое предсердие, вверху - борозда от вдавления нижней полой вены, вблизи верхушки - борозда от правой подключичной артерии. Позади ворот лежит углубление от пищевода и тел грудных позвонков. На медиальной поверхности левого легкого спереди от ворот прилегает левый желудочек сердца, кверху - дугообразная борозда от начального отдела дуги аорты, вблизи верхушки - борозда левой подключичной и общей сонной артерии. Позади ворот к средостенной поверхности прилегает грудная аорта. Нижняя, диа- фрагмальная, поверхность легкого обращена к диафрагме, через диафрагму правое легкое прилежит к правой доли печени, левое легкое - к желудку и селезенке.

Кровоснабжение происходит по системе легочных и бронхиальных сосудов. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты, разветвляются по ходу бронхов и кровоснабжают легочную ткань, кроме альвеол. Легочные артерии выполняют газообменную функцию и питание альвеол. Между бронхиальными и легочными артериями имеются анастомозы.

Венозный отток от ткани легкого осуществляется по бронхиальным венам в непарную или полунепарную вену, т.е. в систему верхней полой вены, а также в легочные вены.

Иннервация осуществляется ветвями симпатического ствола, вет- вями блуждающего нерва, а также диафрагмальных и межреберных нервов, образующих переднее и наиболее выраженное заднее нервные сплетения.

Лимфатические сосуды и узлы. Лимфатический отток от легких осуществляется по глубоким и поверхностным лимфатическим сосудам. Обе сети между собой анастомозируют. Лимфатические сосуды поверхностной сети расположены в висцеральной плевре, направляются в регионарные бронхопульмональные лимфатические узлы. Глубокая сеть лимфатических сосудов расположена вокруг альвеол, бронхов, по ходу бронхов и кровеносных сосудов, в соединительнотканных

перегородках. Лимфатические сосуды направляются вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются лимфатическими узлами, которые расположены внутри легких в местах корней сегментов, долей легких, деления бронхов и далее направляются к бронхолегочным лимфатическим узлам, расположенным в воротах легкого. Выносящие сосуды впадают в верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, лимфатические узлы переднего и заднего средостения, в грудной проток слева и в правый лимфатический проток.

14.6. СРЕДОСТЕНИЕ

Под средостением (mediastinum) понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, с боков - средостенными частями париетальной плевры (рис. 14.8, 14.9).

В отечественной анатомии и медицине принято делить средостение на переднее и заднее, а переднее - на верхний и нижний отделы.

Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.

В верхнем отделе переднего средостения последовательно спереди назад располагаются: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.

Нижний отдел переднего средостения самый массивный, представлен сердцем и перикардом. В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.

В международной анатомической терминологии приводится иная классификация, по которой выделяют верхнее и нижнее средостение, а в нижнем - переднее, среднее и заднее.

По этой терминологии переднее средостение - это клетчаточное пространство между задней поверхностью грудины и передней стенкой перикарда, в котором располагаются левая и правая внутренние грудные артерии с сопутствующими венами и предкардиальные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит сердце с перикардом.

Рис. 14.8. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - плечевое сплетение; 2 - правая подключичная артерия; 3 - ключица; 4 - правая подключичная вена; 5 - пищевод; 6 - трахея; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - правые диафрагмальный нерв и перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 9 - верхняя полая вена; 10 - внутренние грудные артерия и вена; 11 - левая легочная артерия и вена; 12 - левая легочная вена; 13 - сердце с перикардом; 14 - правый блуждающий нерв; 15 - ребра; 16 - диафрагма; 17 - непарная вена; 18 - симпатический ствол; 19 - правый главный бронх; 20 - межреберные артерия, вена и нерв

Рис. 14.9. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

1 - купол плевры; 2, 12 - ребра; 3, 8 - межреберные мышцы; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - возвратный нерв; 6 - симпатический ствол; 7 - межреберный сосудисто-нервный пучок; 9 - левый главный бронх; 10 - большой чревный нерв; 11 - полунепарная вена; 13 - аорта; 14 - диафрагма; 15 - сердце с перикардом; 16 - диафрагмальный нерв; 17 - перикардиально-диафрагмальные артерия и вена; 18 - легочные вены; 19 - легочная артерия; 20 - внутренние грудные артерия и вена; 21 - верхняя полая вена; 22 - пищевод; 23 - грудной лимфатический проток; 24 - ключица; 25 - левая подключичная вена; 26 - левая подключичная артерия; 27 - плечевое сплетение

14.7. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Рис. 14.10. Сердце. Вид спереди. (из: Синельников Р.Д., 1979). 1 - правая подключичная артерия; 2 - правый блуждающий нерв; 3 - трахея; 4 - щитовидный хрящ; 5 - щитовидная железа; 6 - диафрагмальный нерв; 7 - левая общая сонная артерия; 8 - щитошейный ствол; 9 - плечевое сплетение; 10 - передняя лестничная мышца; 11 - левая подключичная артерия; 12 - внутренняя грудная артерия; 13 - левый блуждающий нерв; 14 - дуга аорты; 15 - восходящий отдел аорты; 16 - левое ушко; 17 - артериальный конус; 18 - левое легкое; 19 - передняя межжелудочковая борозда; 20 - левый желудочек; 21 - верхушка сердца; 22 - реберно-диафрагмальный синус; 23 - правый желудочек; 24 - диафрагма; 25 - диафрагмальная плевра; 26 - перикард; 27 - реберная плевра; 28 - правое легкое; 29 - правое ушко; 30 - легочный ствол; 31 - верхняя полая вена; 32 - плечеголовной ствол

Анатомическая характеристика.

Форма и размеры. Форма сердца у взрослых приближается к уплощенному конусу. У мужчин сердце чаще конусообразное, у женщин имеет более овальную форму. Размеры сердца у взрослых: длина 10-16 см, ширина 8-12 см, переднезадний размер 6-8,5 см. Масса сердца у взрослых в пределах 200-400 г, составляя в среднем у мужчин 300 г, у женщин 220 г.

Внешнее строение. У сердца различают основание, верхушку и поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную), нижнюю (диафрагмальную), боковые (легочные; описываются часто как левый и правый края сердца).

На поверхностях сердца располагаются 4 борозды: венечная (sulcus coronarius), передняя и задняя межжелудочковые (sulci interventriculares anterior et posterior), межпредсердная (рис. 14.10).

Камеры и клапаны сердца. В правом предсердии выделяют 3 отдела: синус полых вен, собственно предсердие и правое ушко. В синус полых вен впадают сверху верхняя, снизу нижняя полые вены. Кпереди от заслонки нижней полой вены в предсердие открывается венечный синус сердца. Ниже основания правого ушка в предсердие, а иногда в полость ушка впадают передние вены сердца.

На межпредсердной перегородке со стороны правого предсердия располагается овальная ямка, ограниченная выпуклым краем.

В левом предсердии, как и правом, выделяют 3 отдела: синус легочных вен, собственно предсердие и левое ушко. Синус легочных вен составляет верхнюю часть предсердия и содержит по углам верхней стенки отверстия 4 легочных вен: двух правых (верхней и нижней) и двух левых (верхней и нижней).

Полости правого и левого предсердий сообщаются с полостями соответствующих желудочков через правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, по окружности которых прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов: правого - трехстворчатого и левого - двухстворчатого, или митрального. Предсердно-желудочковые отверстия ограничены фиброзными кольцами, которые являются существенной частью соединительнотканного остова сердца (рис 14.11).

В правом желудочке выделяют 3 отдела: входной и мышечный, составляющие собственно желудочек, и выходной, или артериальный конус, а также 3 стенки: переднюю, заднюю и медиальную.

Левый желудочек - самый мощный отдел сердца. Его внутренняя поверхность имеет многочисленные мясистые трабекулы, более

Рис. 14.11. Фиброзный скелет сердца:

1 - легочный ствол; 2 - аорта; 3 - створки трикуспидального клапана; 4 - створки митрального клапана; 5 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 6 - правое фиброзное кольцо; 7 - левое фиброзное кольцо;

8 - центральное фиброзное тело и правый фиброзный треугольник;

9 - левый фиброзный треугольник; 10 - связка артериального конуса

тонкие, чем в правом желудочке. В левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в основной мышечный отдел.

Проводящая система сердца (рис 14.12). В узлах проводящей системы сердца автоматически в определенном ритме вырабатываются импульсы возбуждения, которые проводятся к сократительному миокарду.

К проводящей системе относятся синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы, отходящие от этих узлов пучки сердечных проводящих миоцитов и их разветвления в стенке предсердий и желудочков.

Синусно-предсердный узел располагается под эпикардом на верхней стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Узел содержит два вида клеток: пейсмекерные (Р-клетки), генерирующие импульсы возбуждения, и проводниковые (Т-клетки), проводящие эти импульсы.

Рис. 14.12. Схема проводящей системы сердца:

1 - синусо-предсердный узел; 2 - верхние пучки; 3 - латеральные пучки; 4 - нижний пучок; 5 - передний горизонтальный пучок; 6 - задний горизонтальный пучок; 7 - передний межузловой пучок; 8 - задний межузловой пучок; 9 - предсердно-желудочковый узел; 10 - предсердно-желудочковый пучок (Гиса); 11 - левая ножка пучка Гиса; 12 - правая ножка пучка Гиса

От синусно-предсердного узла к стенкам правого и левого предсердий отходят следующие проводящие пучки: верхние пучки (1-2) поднимаются в стенке верхней полой вены по правой ее полуокружности; нижний пучок направляется по задней стенке правого предсердия, разветвляясь на 2-3 ветви, к устью нижней полой вены; латеральные пучки (1-6) распространяются по направлению к верхушке правого ушка, заканчиваются в гребенчатых мышцах; медиальные пучки (2-3) подходят к межвенозному пучку, расположенному вертикально на задней стенке правого предсердия от устья нижней полой к стенке верхней полой вены; передний горизонтальный пучок проходит от передней поверхности правого предсердия

влево и достигает миокарда левого ушка; задний горизонтальный пучок направляется к левому предсердию, дает ветви к устьям легочных вен.

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел располагается под эндокардом медиальной стенки правого предсердия на правом фиброзном треугольнике несколько выше средней трети основания перегородочной створки правого предсердно-желудочкового клапана. В атриовентрикулярном узле Р-клеток значительно меньше, чем в синусно-предсердном. Возбуждение к предсердно-желудочковому узлу от синусно-предсердного распространяется по 2-3 межузловым пучкам: переднему (пучок Бахмана), среднему (пучок Венкенбаха) и заднему (пучок Тореля). Располагаются межузловые пучки в стенке правого предсердия и межпредсердной перегородке.

От атриовентрикулярного узла к миокарду желудочков отходит предсердно-желудочковый пучок Гиса, который проникает через правый фиброзный треугольник в перепончатую часть межжелудочковой перегородки. Над гребнем мышечной части перегородки пучок разделяется на левую и правую ножки.

Левая ножка, более крупная и широкая, чем правая, располагается под эндокардом на левой поверхности межжелудочковой перегородки и разделяется на 2-4 ветви, от которых отходят проводящие мышечные волокна Пуркинье, заканчивающиеся в миокарде левого желудочка.

Правая ножка лежит под эндокардом на правой поверхности межжелудочковой перегородки в виде одиночного ствола, от которого отходят ветви к миокарду правого желудочка.

Топография перикарда

Перикард (pericardium) окружает сердце, восходящую аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного перикарда и серозного перикарда. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов. Серозный перикард (париетальная пластинка) по границе восходящей аорты и ее дуги на легочном стволе перед его делением на устьях полых и легочных вен переходит в эпикард (висцеральную пластинку). Между серозным перикардом и эпикардом образуется замкнутая перикардиальная полость, окружающая сердце и содержащая 20-30 мм серозной жидкости (рис. 14.13).

В перикардиальной полости выделяют три пазухи, имеющие практическое значение: передненижнюю, поперечную и косую.

Топография сердца

Голотопия. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения.

Пространственная ориентация сердца и его отделов выглядит следующим образом. По отношению к срединной линии тела при- мерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху вниз, справа налево, сзади вперед, а верхушка направлена влево, вниз и вперед.

Рис. 14.13. Полость перикарда:

1 - передненижняя пазуха; 2 - косая пазуха; 3 - поперечная пазуха; 4 - легочный ствол; 5 - верхняя полая вена; 6 - восходящая аорта; 7 - нижняя полая вена; 8 - верхняя правая легочная вена; 9 - нижняя правая легочная вена; 10 - верхняя левая легочная вена; 11 - нижняя левая легочная вена

Пространственные отношения камер сердца между собой определяются тремя анатомическими правилами: первое - желудочки сер- дца располагаются ниже и левее предсердий; второе - правые отделы (предсердие и желудочек) лежат правее и кпереди соответствующих левых отделов; третье - луковица аорты с ее клапаном занимает в сердце центральное положение и находится в непосредственном контакте с каждым из 4 отделов, которые как бы заворачиваются вокруг нее.

Скелетотопия. На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы фронтального силуэта сердца, определяемые на живом сердце перкуторно или рентгенологически.

У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца.

Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердце прилежит к передней грудной стенке не всей своей передней поверхностью, ее периферийные отделы отделены от грудной стенки заходящими сюда краями легких. Поэтому в клинике указанные ске- летотопические границы описываются как границы относительной сердечной тупости. Определяемые перкуторно границы передней поверхности сердца, непосредственно (через перикард) прилежащей к передней грудной стенке, описываются как границы абсолютной сердечной тупости.

На прямой рентгенограмме правый и левый края тени сердца состоят из последовательных дуг: 2 по правому краю сердца и 4 по левому. Верхняя дуга правого края образована верхней полой веной, нижняя - правым предсердием. По левому краю последовательно

сверху вниз первая дуга образована дугой аорты, вторая - легочным стволом, третья - левым ушком, четвертая - левым желудочком.

Изменения формы, размеров и положения отдельных дуг отражают изменения соответствующих им отделов сердца и кровеносных сосудов.

Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде.

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан - левую половину грудины на этой же линии. Клапан аорты проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.

Следует четко отличать анатомическую проекцию на переднюю грудную стенку отверстий и клапанов сердца от точек прослушивания работы клапанов сердца на передней грудной стенке, положение которых отличается от анатомической проекции клапанов.

Работа правого атриовентрикулярного клапана прослушивается на основании мечевидного отростка грудины, митрального клапана - в пятом межреберье слева на проекции верхушки сердца, клапана аорты - во втором межреберье у правого края грудины, клапана легочного ствола - во втором межреберье у левого края грудины.

Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам (рис. 14.14). Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы.

Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафраг- мы располагаются левая доля печени и желудок.

Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем

отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровеносные сосуды сердца составляют венечный круг кровообращения, в котором различают венечные артерии, их крупные подэпи- кардиальные ветви, внутриорганные артерии, микроциркуляторное кровеносное русло, внутриорганные вены, подэпикардиальные отводящие вены, венечный синус сердца (рис. 14.15, 14.16).

Рис. 14.14. Горизонтальный распил груди на уровне VIII грудного позвонка (из: Петровский Б.В., 1971):

1 - правое легкое; 2, 7 - симпатический ствол; 3 - непарная вена; 4 - грудной лимфатический проток; 5 - аорта; 6 - полунепарная вена; 8 - реберная плевра; 9 - висцеральная плевра; 10 - левое легкое; 11 - блуждающие нервы; 12 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 13 - полость левого предсердия; 14 - полость левого желудочка; 15 - межжелудочковая перегородка; 16 - полость правого желудочка; 17 - реберно-медиастинальный синус; 18 - внутренняя грудная артерия; 19 - правая венечная артерия; 20 - полость правого предсердия; 21 - пищевод

Рис. 14.15. Артерии и вены сердца.

Вид спереди (из: Синельников Р.Д., 1952):

1 - левая подключичная артерия; 2 - дуга аорты; 3 - артериальная связка; 4 - левая легочная артерия; 5 - легочный ствол; 6 - ушко левого предсердия; 7 - левая венечная артерия; 8 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 9 - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии; 10 - большая вена сердца; 11 - передняя продольная борозда; 12 - левый желудочек; 13 - верхушка сердца; 14 - правый желудочек; 15 - артериальный конус; 16 - передняя вена сердца; 17 - венечная борозда; 18 - правая венечная артерия; 19 - ушко правого предсердия; 20 - верхняя полая вена; 21 - вос- ходящая аорта; 22 - правая легочная артерия; 23 - плечеголовной ствол; 24 - левая общая сонная артерия

Рис. 14.16. Артерии и вены сердца. Вид сзади (из: Синельников Р.Д., 1952): 1 - левая общая сонная артерия; 2 - плечеголовной ствол; 3 - дуга аорты; 4 - верхняя полая вена; 5 - правая легочная артерия; 6 - правые легочные вены; 7 - правый желудочек; 8 - нижняя полая вена; 9 - малая вена сердца; 10 - правая венечная артерия; 11 - заслонка венечного синуса; 12 - венечный синус сердца; 13 - задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии; 14 - правый желудочек; 15 - средняя вена сердца; 16 - верхушка сердца; 17 - левый желудочек; 18 - задняя вена левого желудочка; 19 - огибающая ветвь левой венечной артерии; 20 - большая вена сердца; 21 - косая вена левого предсердия; 22 - левые легочные вены; 23 - левое предсердие; 24 - левая легочная артерия; 25 - артериальная связка; 26 - левая подключичная артерия

Главным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии сердца (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), отходящие от начального отдела аорты. У большинства людей левая венечная артерия крупнее правой и кровоснабжает левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенку правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки. Это равномерная форма кровоснабжения сердца.

Индивидуальные различия в кровоснабжении сердца ограничены двумя крайними формами: левовенечной и правовенечной, при которых наблюдается значительное преобладание в развитии и зонах кровоснабжения соответственно левой или правой венечной артерии.

Венозный отток от сердца происходит тремя путями: по главным - подэпикардиальным венам, впадающим в венечный синус сердца, расположенный в заднем отделе венечной борозды; по передним венам сердца, впадающим самостоятельно в правое предсердие, от передней стенки правого желудочка; по наименьшим венам сердца (vv. cordis minimae; вены Вьессена-Тебезия), расположенным во внутрисердечной перегородке и открывающимся в правые предсердие и желудочек.

К венам, впадающим в венечный синус сердца, относятся большая вена сердца, проходящая в передней межжелудочковой борозде, средняя вена сердца, расположенная в задней межжелудочковой борозде, малая вена сердца, задние вены левого желудочка, косая вена левого предсердия.

Иннервация. Сердце имеет симпатическую, парасимпатическую и чувствительную иннервацию (рис. 14.17). Источником симпатической иннервации являются шейные (верхний, средний, звездчатый) и грудные узлы левого и правого симпатических стволов, от которых отходят к сердцу верхние, средние, нижние шейный и грудные сердечные нервы. Источник парасимпатической и чувствительной иннервации - блуждающие нервы, от которых отходят верхние и нижние шейные и грудные сердечные ветви. Кроме того, дополнительным источником чувствительной иннервации сердца являются верхние грудные спинномозговые узлы.

Рис. 14.17. Иннервация сердца (из: Петровский Б.В., 1971): 1 - левый верхний шейный нерв шеи; 2 - левое шейное сплетение; 3 - левый пограничный симпатический ствол; 4 - левый блуждающий нерв; 5 - левый диафрагмальный нерв; 6, 36 - передняя лестничная мышца; 7 - трахея; 8 - левое плечевое сплетение; 9 - левая подключичная артерия; 10 - левый нижний шейный сердечный нерв; 11 - левая общая сонная артерия; 12 - дуга аорты; 13 - левый возвратный гортанный нерв; 14 - левая легочная артерия; 15 - переднее предсердное сплетение; 16 - легочные вены; 17 - левое ушко; 18 - легочный ствол; 19 - левая коронарная артерия; 20 - левое переднее сплетение; 21 - левый желудочек; 22 - правый желудочек; 23 - правое переднее сплетение; 24 - узловое поле в области артериального конуса; 25 - правая коронарная артерия; 26 - правое ушко; 27 - аорта; 28 - верхняя полая вена; 29 - правая легочная артерия; 30 - лимфатический узел; 31 - непарная вена; 32 - правый нижний шейный сердечный нерв; 33 - правый возвратный гортанный нерв; 34 - правая нижняя шейная сердечная ветвь; 35 - правый грудной узел; 37 - правый блуждающий нерв; 38 - правый пограничный симпатический ствол; 39 - правый возвратный гортанный нерв

14.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ МАСТИТЕ

Мастит - гнойно-воспалительное заболевание ткани молочной железы. Причины возникновения - застой молока у кормящих мате- рей, трещины соска, попадание инфекции через сосок, острое воспаление железы в период полового созревания.

В зависимости от локализации выделяют субареолярный (очаг вокруг ареолы), антемаммарный (подкожный), интрамаммарный (очаг непосредственно в ткани железы), ретромаммарный (в ретромаммарном пространстве) мастит (рис. 14.18).

Обезболивание: внутривенный наркоз, местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина, ретромаммарная блокада 0,5% раствором новокаина.

Хирургическое лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойника в зависимости от его локализации. При проведении разрезов следует учитывать радиальное направление протоков и кровеносных сосудов и не затрагивать сосок и околососковый

Рис. 14.18. Различные виды гнойного мастита и разрезы при нем: а - схема различных видов мастита: 1 - ретромаммарный; 2 - интерстициальный; 3 - субареолярный; 4 - антемаммарный; 5 - паренхиматозный; б - разрезы: 1, 2 - радиальные; 3 - под молочной железой

кружок. Радиальные разрезы применяют при антемаммарном и интрамаммарном мастите. Разрезы проводят на переднебоковой поверхности железы над местом уплотнения и гиперемии кожи. Для лучшего оттока выполняют дополнительный разрез. Проводят ревизию раны, разрушая все перемычки и затеки, полости промывают антисептиком и дренируют. Ретромаммарные флегмоны, а также глубокие интрамаммарные абсцессы вскрывают дугообразным раз- резом по нижнему краю железы по переходной складке (разрез Барденгейера). После рассечения поверхностной фасции отслаивают заднюю поверхность железы, проникают и дренируют ретромаммарную клетчатку. Субареолярный гнойник вскрывают циркулярным разрезом, можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая околососковый кружок.

14.9. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: плеврит, гемоторакс больших объемов, клапанный пневмоторакс.

Обезболивание:

Положение больного: сидя или полулежа на спине, рука на стороне пункции заведена за голову.

Инструментарий: толстая игла с насаженной на ее павильон резиновой трубкой, другой конец которой соединен со шприцем, кровоостанавливающий зажим.

Техника пункции. Перед пункцией обязательно проводят рентге- нологическое исследование. При наличии воспалительного экссудата или скопления крови в полости плевры пункцию производят в точке наибольшего притупления, определяемого перкуторно. Кожу грудной клетки обрабатывают, как для подготовки к оперативному вмешательству. После этого проводят местную инфильтрационную анестезию в месте предстоящей пункции. При свободно перемещаю- щейся жидкости в плевральной полости стандартной точкой для пункции является точка, расположенная в седьмом или восьмом межреберье по задней или средней подмышечной линии. Хирург фиксирует в соответствующем межреберном промежутке указательным пальцем левой руки кожу на месте предполагаемого вкола и слегка сдвигает ее в сторону (чтобы по извлечении иглы получить извитой канал). Иглу проводят в межреберье по верхнему краю нижележащего ребра,

чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок. Момент прокола париетального листка плевры ощущается как проваливание. Кровь из плевральной полости необходимо удалить полностью, но обязательно медленно, чтобы не вызвать рефлекторных изменений сердечной и дыхательной деятельности, которые могут наступить при быстром смещении органов средостения. В момент отсоединения шприца трубка должна быть пережата зажимом с целью предотвращения попадания воздуха в плевральную полость. По окончании пункции кожу обрабатывают йодной настойкой и накладывают асептическую повязку или наклейку.

При наличии напряженного пневмоторакса после отсасывания воздуха иглу лучше оставить на месте, закрепив ее на коже пластырем и прикрыв повязкой.

14.10. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА

Показания: гидроперикард, гемоперикард.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Положение больного: полусидя. Инструментарий: Толстая игла со шприцем.

Техника пункции. Наиболее часто пункцию перикарда выполняют в точке Ларрея, которая проецируется в левом грудинореберном углу, так как она считается наиболее безопасной (рис. 14.19). После

Рис. 14.19. Пункция перикарда (из: Петровский Б.В., 1971)

анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки иглу погружают на глубину 1,5-2 см, направляют кверху под углом 45? и проводят на глубину 2-3 см. При этом игла проходит через треугольник Ларрея диафрагмы. Перикард прокалывают без особых усилий. Попадание в его полость начинает ощущаться по мере приближения к сердцу передачей пульсовых сокращений. По окончании пункции место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой и накладывают асептическую повязку или наклейку.

14.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди - без повреждения внутригрудной фасции, проникающие - с повреж- дением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.

Гемоторакс - скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Он может быть свободным или осумкованным. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводятся торакотомия и перевязка поврежденного сосуда. Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики),

дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального нар- коза с раздельной интубацией. Положение больного на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов; если нет повреждения легкого, производят ушивание и дренирование раны грудной стенки. При закры- тии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц (рис. 14.20). При повреждении легкого рану ушивают или производят резекцию, в зависимости от объема повреждения.

Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

Рис. 14.20. Ушивание проникающей раны грудной стенки (из: Петровский Б.В., 1971)

Операции при ранениях сердца. Ранения сердца делятся на сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сердца сопровождаются выраженным, часто смертельным кровотечением. Непроникающие ранения имеют относительно благоприятное течение. Важно оказать экстренную помощь. Под эндотрахеальным наркозом осуществляют передний или переднебоковой доступ по пятому-шестому межреберью слева, в зависимости от локализации ранения. Вскрывают плевральную полость, удаляют кровь, широко вскрывают перикард. После удаления крови из полости перикарда прижимают пальцем левой руки рану сердца и накладывают узловые швы на миокард, перикард ушивают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают, плевральную полость дренируют.

14.12. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Оперативным доступом при операциях на легких является переднебоковая, боковая, заднебоковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).

К радикальным операциям на легких относятся: пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.

Пневмонэктомия - это операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен.

В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ - ушивателя культи бронха - для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ - ушивателя корня легкого - для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и чаще применяются среди других радикальных операций на легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани

легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.

14.13. ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ

Операции на сердце составляют основу крупного раздела современной хирургии - кардиохирургии. Кардиохирургия сформиро- валась к середине ХХ века и продолжает интенсивно развиваться. Быстрому развитию кардиохирургии способствовали достижения целого ряда теоретических и клинических дисциплин, к которым относятся новые данные по анатомии и физиологии сердца, новые методы диагностики (катетеризация сердца, коронарография и др.), новая аппаратура, прежде всего аппаратура для искусственного кровообращения, создание крупных, хорошо оснащенных кардиохи- рургических центров.

К настоящему времени на сердце выполняют следующие операции в зависимости от вида патологии:

Операции при ранениях сердца в виде ушивания ран сердца (кардиографии) и удаления инородных тел из стенки и полостей сердца;

Операции при перикардитах;

Операции при врожденных и приобретенных пороках сердца;

Операции при ишемической болезни сердца;

Операции при аневризмах сердца;

Операции при тахиаритмиях и блокадах;

Операции по трансплантации сердца.

Таким образом, при всех основных видах поражения сердца возможно по показаниям хирургическое лечение. При этом большинство составляют операции при пороках сердца и ишемической болезни сердца, которые являются основой современной кардиохирургии.

Оперативные вмешательства, выполняемые при пороках сердца и крупных сосудов, представлены в следующей классификации.

Виды операций при пороках сердца и крупных сосудов: I. Операции на присердечных кровеносных сосудах.

А. Операции при открытом артериальном протоке:

1. Перевязка артериального протока.

2. Рассечение и ушивание концов артериального протока.

3. Резекция и ушивание концов артериального протока.

Б. Операции при коарктации аорты:

1. Резекция с анастомозом конец в конец.

2. Резекция и протезирование аорты.

3. Истмопластика.

4. Обходное шунтирование аорты.

В. Межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло. Г. Операции при транспозиции сосудов.

II. Операции на внутрисердечной перегородке.

А. Операции при дефектах межпредсердной перегородки в виде

ушивания или пластики дефекта. Б. Операции при дефектах межжелудочковой перегородки в виде

ушивания или пластики дефекта.

III. Операции на клапанах сердца.

A. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов: митрального, трикуспидального, клапанов аорты и легочного ствола.

Б. Протезирование клапанов.

B. Пластика створок клапанов.

Приведенная классификация дает представление о разнообразии операций при различных врожденных и приобретенных пороках сердца.

Значительными возможностями располагает кардиохирургия в лечении ишемической болезни сердца. К таким операциям отно- сятся:

1. Аортокоронарное шунтирование, сущность которого состоит в использовании свободного аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра больного, который анастомозируют одним концом с восходящей аортой, а другим - с венечной артерией или ее ветвью дистальнее места сужения.

2. Венечно-грудной анастомоз, при котором одну из внутренних грудных артерий анастомозируют с венечной артерией или ее ветвью.

3. Баллонная дилатация суженного места венечной артерии посредством введенного в артерию катетера с раздуваемым баллончиком.

4. Стентирование венечной артерии, состоящее во введении в суженное место через внутрисосудистый катетер стента - устройства, препятствующего сужению артерии.

Первые две операции улучшают кровоснабжение миокарда путем создания окольного пути для крови в обход суженного участка венечной артерии или ее крупной ветви. Следующие две операции расширяют суженный участок венечной артерии, улучшая тем самым кровоснабжение миокарда.

14.14. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

14.1. Определите последовательность расположения слоев грудной стенки в передневерхней области груди:

1. Большая грудная мышца.

2. Внутригрудная фасция.

3. Грудная фасция.

4. Кожа.

5. Малая грудная мышца и ключично-грудная фасция.

6. Париетальная плевра.

7. Поверхностная фасция.

8. Подкожная жировая клетчатка.

9. Ребра и межреберные мышцы.

10. Субпекторальное клетчаточное пространство.

14.2. В молочной железе количество радиально расположенных долек равно:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Капсула молочной железы образована:

1. Ключично-грудной фасцией.

2. Поверхностной фасцией.

3. Поверхностным листком собственной фасции груди.

14.4. Метастазирование при раке молочной железы может происходить в различные группы регионарных лимфатических узлов под влиянием ряда конкретных условий, в том числе локализации опухоли. Определите наиболее вероятную группу лимфатических узлов, куда может произойти метастазирование, при локализации опухоли в верхнем отделе молочной железы:

1. Грудинные.

2. Подключичные.

3. Подмышечные.

4. Субпекторальные.

14.5. Расположение сосудов и нерва в межреберном сосудисто-нервном пучке сверху вниз следующее:

1. Артерия, вена, нерв.

2. Вена, артерия, нерв.

3. Нерв, артерия, вена.

4. Вена, нерв, артерия.

14.6. Межреберный сосудисто-нервный пучок больше всего выступает из-под края ребра:

1. На передней стенке груди.

2. На боковой стенке груди.

3. На задней стенке груди.

14.7. Выпот в плевральной полости прежде всего начинает накапливаться в синусе:

1. Реберно-диафрагмальном.

2. Реберно-средостенном.

3. Средостенно-диафрагмальном.

14.8. Определите наиболее частое место плевральной пункции путем сопоставления одного цифрового и одного буквенного варианта.

1. Между передней и средней подмышечной линиями.

2. Между средней и задней подмышечной линиями.

3. Между средней подмышечной и лопаточной линиями.

A. В шестом или седьмом межреберье. Б. В седьмом или восьмом межреберье.

B. В восьмом или девятом межреберье.

14.9. При выполнении плевральной пункции иглу через межреберный промежуток следует проводить:

1. У нижнего края вышележащего ребра.

2. На середине расстояния между ребрами.

3. У верхнего края нижележащего ребра.

14.10. Пневмоторакс как осложнение плевральной пункции может возникнуть:

1. При повреждении иглой легкого.

2. При повреждении иглой диафрагмы.

3. Через пункционную иглу.

14.11. Внутрибрюшинное кровотечение как осложнение плевральной пункции может возникнуть в результате повреждения:

1. Диафрагмы.

2. Печени.

3. Селезенки.

14.12. В воротах левого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:

1. Артерия, бронх, вены.

2. Бронх, артерия, вены.

3. Вены, бронх, артерия.

14.13. В воротах правого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке:

1. Артерия, бронх, вены.

2. Бронх, артерия, вены.

3. Вены, бронх, артерия.

14.14. Долевой бронх в разветвлении бронхов легкого является:

1. Бронхом 1-го порядка.

2. Бронхом 2-го порядка.

3. Бронхом 3-го порядка.

4. Бронхом 4-го порядка.

14.15. Сегментарный бронх в разветвлении бронхов легкого является:

1. Бронхом 1-го порядка.

2. Бронхом 2-го порядка.

3. Бронхом 3-го порядка.

4. Бронхом 4-го порядка.

14.16. Сегмент легкого - это участок легкого, в котором:

1. Разветвляется сегментарный бронх.

2. Разветвляются сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка.

3. Разветвляются сегментарный бронх, ветвь легочной артерии 3-го порядка и формируется соответствующая вена.

14.17. Количество сегментов в правом легком равно:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Количество сегментов в левом легком чаще равно:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Установите соответствие названий сегментов верхней и средней долей правого легкого их порядковым номерам:

1. I сегмент. А. Латеральный.

2. II сегмент. Б. Медиальный.

3. III сегмент. В. Верхушечный.

4. IV сегмент. Г. Передний.

5. V сегмент. Д. Задний.

14.20. В верхней доле правого легкого имеются сегменты:

1. Верхушечный, латеральный, медиальный.

2. Верхушечный, задний, передний.

3. Верхушечный, верхний и нижний язычковые.

4. Передний, медиальный, задний.

5. Передний, латеральный, задний.

14.21. Верхний и нижний язычковые сегменты имеются в:

14.22. Медиальный и латеральный сегменты имеются в:

1. Верхней доле правого легкого.

2. Верхней доле левого легкого.

3. Средней доле правого легкого.

4. Нижней доле правого легкого.

5. Нижней доле левого легкого.

14.23. Установите соответствие названий сегментов нижней доли левого и правого легкого их порядковым номерам:

1. VI сегмент. А. Передний базальный.

2. VII сегмент. Б. Задний базальный.

3. VIII сегмент. В. Верхушечный (верхний).

4. IX сегмент. Г. Латеральный базальный.

5. X сегмент. Д. Медиальный базальный.

14.24. Среди сегментов верхней доли левого легкого могут сливаться два из перечисленных:

1. Верхушечный.

2. Задний.

3. Передний.

4. Верхний язычковый.

5. Нижний язычковый.

14.25. Среди перечисленных сегментов нижней доли левого легкого могут отсутствовать:

1. Верхушечный (верхний).

2. Задний базальный.

3. Латеральный базальный.

4. Медиальный базальный.

5. Передний базальный.

14.26. Наиболее тяжелые нарушения наблюдаются при пневмотораксе:

1. Открытом.

2. Закрытом.

3. Клапанном.

4. Спонтанном.

5. Комбинированном.

14.27. Установите соответствие органов отделам средостения:

1. Переднее средостение. А. Вилочковая железа.

2. Заднее средостение. Б. Пищевод.

В. Сердце с перикардом. Г. Трахея.

14.28. Установите соответствие сосудов отделам средостения:

1. Переднее средостение.

2. Заднее средостение.

A. Верхняя полая вена.

Б. Внутренние грудные артерии.

B. Восходящая аорта. Г. Грудной проток. Д. Дуга аорты.

Е. Легочной ствол.

Ж. Нисходящая аорта.

З. Непарная и полунепарная вены.

14.29. Определите последовательность расположения спереди назад анатомических образований:

1. Дуга аорты.

2. Трахея.

3. Вилочковая железа.

4. Плечеголовные вены.

14.30. Бифуркация трахеи по отношению к грудным позвонкам находится на уровне:

14.31. Сердце располагается в нижнем отделе переднего средостения асимметрично по отношению к срединной плоскости тела. Определите правильный вариант такого расположения:

1. 3/4 слева, 1/4 справа

2. 2/3 слева, 1/3 справа

3. 1/3 слева, 2/3 справа

4. 1/4 слева, 3/4 справа

14.32. Установите соответствие между положением оболочек стенки сердца и их номенклатурными названиями:

1. Внутренняя оболочка стенки сердца А. Миокард.

2. Средняя оболочка стенки сердца Б. Перикард.

3. Наружная оболочка стенки сердца В. Эндокард.

4. Околосердечная сумка Г. Эпикард.

14.33. Двойные названия поверхностей сердца отражают его пространственное положение и отношение к окружающим анатомическим образованиям. Установите соответствие синонимов названий поверхностей сердца:

1. Боковая.

2. Задняя.

3. Нижняя.

4. Передняя

A. Грудино-реберная. Б. Диафрагмальная.

B. Легочная.

Г. Позвоночная.

14.34. У взрослых правая граница сердца проецируется во втором-четвертом межреберьях чаще всего:

1. По правому краю грудины.

2. На 1- 2 см кнаружи от правого края грудины.

3. По правой парастернальной линии.

4. По правой среднеключичной линии.

14.35. У взрослых верхушка сердца чаще всего проецируется:

1. В четвертом межреберье кнаружи от среднеключичной линии.

2. В четвертом межреберье кнутри от среднеключичной линии.

3. В пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии.

4. В пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии.

14.36. Анатомическая проекция трикуспидального клапана находится позади правой половины тела грудины на линии, соединяющей места прикрепления к грудине:

14.37. Анатомическая проекция митрального клапана находится позади левой половины тела грудины на линии, соединяющей места прикрепления к грудине:

1. 4-го правого и 2-го левого реберных хрящей.

2. 5-го правого и 2-го левого реберных хрящей.

3. 5-го правого и 3-го левого реберных хрящей.

4. 6-го правого и 3-го левого реберных хрящей.

5. 6-го правого и 4-го левого реберных хрящей.

14.38. Клапан аорты проецируется:

1. Позади левой половины грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

2. Позади левой половины грудины на уровне третьего межреберья.

3. Позади правой половины грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

4. Позади правой половины грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

14.39. Клапан легочного ствола проецируется:

1. Позади левого края грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

2. Позади правого края грудины на уровне прикрепления вторых реберных хрящей.

3. Позади левого края грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

4. Позади правого края грудины на уровне прикрепления третьих реберных хрящей.

14.40. При аускультации сердца работа митрального клапана лучше всего выслушивается:

2. Выше анатомической проекции во втором межреберье слева от грудины.

3. Ниже и левее анатомической проекции в четвертом межреберье слева от грудины.

4. Ниже и левее анатомической проекции в пятом межреберье на верхушке сердца.

14.41. При аускультации сердца работа трехстворчатого клапана лучше всего выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

2. Выше анатомической проекции на рукоятке грудины.

3. Ниже анатомической проекции на уровне прикрепления к грудине 6-го правого реберного хряща.

4. Ниже анатомической проекции на мечевидном отростке.

14.42. При аускультации сердца работа клапана легочного ствола выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

14.43. При аускультации сердца работа клапана аорты выслушивается:

1. На точке его анатомической проекции.

2. Во втором межреберье у правого края грудины.

3. Во втором межреберье у левого края грудины.

14.44. Установите правильную последовательность частей проводящей системы сердца:

1. Межузловые пучки.

2. Ножки предсердно-желудочкового пучка.

3. Предсердно-желудочковый пучок (Гиса).

4. Предсердно-желудочковый узел.

5. Предсердные пучки.

6. Синусно-предсердный узел.

14.45. Большая вена сердца располагается:

1. В передней межжелудочковой и правом отделе венечной борозды.

2. В передней межжелудочковой и левом отделе венечной борозды.

3. В задней межжелудочковой и правом отделе венечной борозды.

4. В задней межжелудочковой и левом отделе венечной борозды.

14.46. Венечный синус сердца располагается:

1. В передней межжелудочковой борозде.

2. В задней межжелудочковой борозде.

3. В левом отделе венечной борозды.

4. В правом отделе венечной борозды.

5. В заднем отделе венечной борозды.

14.47. Венечный синус сердца впадает в:

1. Верхнюю полую вену.

2. Нижнюю полую вену.

3. Правое предсердие.

4. Левое предсердие.

14.48. Передние вены сердца впадают:

1. В большую вену сердца.

2. В венечный синус сердца.

3. В правое предсердие.

14.49. Пункция перикарда выполняется в точке Ларрея. Укажите место ее расположения:

1. Между мечевидным отростком и левой реберной дугой.

2. Между мечевидным отростком и правой реберной дугой.

3. В четвертом межреберье слева от грудины.

1. Под углом 90? к поверхности тела.

2. Вверх под углом 45? к поверхности тела.

3. Вверх и влево под углом 45? к поверхности тела.

14.51. При выполнении пункции перикарда иглу проводят в пазуху полости перикарда:

1. Косую.

2. Передненижнюю.

средостений компрессионный медиастинальный

Лимфатические сосуды и узлы грудной полости делятся на две группы: лимфатические сосуды и узлы переднего средостения и лимфатические сосуды и узлы заднего средостения.

1. Передние средостенные лимфатические узлы включают узлы, расположенные в верхнем средостении. К ним относится ряд одиночных узлов, залегающих на передней поверхности дуги аорты и плечеголовных вен.

2. Окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы, располагаются по ходу a. thoracica interna.

3. Окологрудные (парамаммарные) лимфатические узлы, залегают по ходу нижней части a. thoracica lateralis.

4. Предперикардиалъные лимфатические узлы, и латеральные перикардиальные лимфатические узлы, представлены одиночными узлами, залегающими соответственно на нижнепередней и латеральных поверхностях перикарда.

Рис. 1. Топография органов средостения. Вид справа (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

Рис. 2. Топография органов средостения. Вид слева (из: Петровский Б.В., ред., 1971):

5. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагаются как в переднем, так и в заднем средостении. В переднем средостении они залегают у места прикрепления диафрагмы к VII ребру и мечевидному отростку и впереди нижней полой вены.

В заднем средостении выделяют следующие узлы.

1. Межреберные лимфатические узлы, располагаются на головках ребер. Кроме того, одиночные лимфатические узлы залегают в задней части межреберных промежутков.

2. Предпозвоночные лимфатические узлы, представлены одиночными узлами, залегающими вдоль передней и боковых поверхностей нижней половины грудного отдела позвоночного столба.

3. Задние средостенные лимфатические узлы, представлены множеством лимфатических узлов, разделенных на группы по топографическому признаку:

· легочные юкстапищеводные узлы, располагаются вблизи пищевода, главным образом на уровне ворот легких;

· трахеобронхиальные лимфатические узлы, залегают в области грудной части трахеи и корней легких, в пределах от главных бронхов до средостенной поверхности легких. Различают верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Первые располагаются на протяжении от ворот легких до разделения трахеи, вторые - под разделением трахеи между главными бронхами. Одиночные лимфатические узлы встречаются в области ворот легких и в углах ветвления долевых и сегментарных бронхов и сосудов;

· околотрахеальные лимфатические узлы, залегают у боковых поверхностей трахеи, а также впереди нее.

4. Верхние диафрагмальные лимфатические узлы, располагаются на диафрагме вблизи аортального отверстия. Часть этих узлов залегает в переднем средостении.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ

Цель настоящего учебного пособия - изложить взаиморасположение органов грудной полости, выделить топографические особенности, представляющие интерес для постановки клинического диагноза, а также дать понятие об основных хирургических вмешательствах на органах средостения.

СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.

С целью облегчения описания взаиморасположения отдельных органов в различных отделах средостения его принято разделять на части. Причем, в связи с тем, что отсутствуют объективные анатомические и физиологические границы между этими частями, в различных литературных источниках это делается по разному.

В отдельных учебниках по системной и топографической анатомии выделяются два средостения: переднее и заднее. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корень легкого.

В учебниках по хирургии можно встретить деление средостения на правое и левое. При этом подчеркивается, что к правой медиастинальной плевре прилежат, преимущественно, венозные сосуды, а к левой - артериальные.

В последнее время в анатомической и клинической литературе чаще всего встречается описание органов грудной полости во взаимосвязи с верхним и нижним средостением; последнее, в. свою очередь, подразделяется на переднее, среднее и заднее. Такое деление находится в соответствии с международной анатомической номенклатурой последнего пересмотра и положено в основу изложения материала в данном методическом пособии.

ВЕРХНЕЕ СГЕДОСТЕНИЕ (mediastinum superior) - пространство, расположенное между двумя листками медиастинальной плевры и ограниченное сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу - плоскостью, проведенной между углом грудины и нижним краем четвертого грудного позвонка.

Ключевая структура верхнего"средостения - дуга аорты (arcus aonae). Она начинается на уровне второго правого грудино-реберного сочленения, поднимается вверх, примерно на I см, дугообразно изгибается в левую сторону и спускается до уровня Четвертого грудного позвонка, где продолжается в нисходящую часть аорты. От выпуклой стороны дуги аорты начинаются три крупных сосуда (рис. 1,2).

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - отходит на уровне верхнего края хряща второго ребра и поднимается до правого грудино-ключичного сочленения, где разделяется на правые общую сонную и подключичную артерии.

2. Левая общая сонная артерия (a.carotis communis sinistra) - берет начало слева от плечеголовного ствола, направляется к левому грудино-ключичному сочленению и далее продолжается на шею.

3. Левая подключичная артерия (a.subclavia sinistra) - от места своего начала через верхнюю апертуру грудкой клетки выходит на шею.

Спереди и справа от дуги аорты располагаются следующие структуры:

Вилочковая.железа (tymus), которая состоит из двух долей и отделяется от рукоятки грудины загрудинной фасцией. Максимальных "размеров желёза достигает у детей, а затем подвергается инволюции. В ряде случаев верхняя граница тимуса может проходить на шее, нижняя - в переднем средостении;

Плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae) - лежат позади вилочковой железы. Эти сосуды формируются в нижнем отделе шеи в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена в три раза длиннее правой и пересекает верхнее средостение сверху вниз, слева направо. У правого края грудины, на уровне хряща первого ребра плечеголовные вены сливаются, в результате чего формируется верхняя полая вена;

Верхняя полая вена (v. cava superior) - спускается вдоль правого края грудины до второго межреберья, где вступает в полость перикарда;

Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) - заходит в верхнее средостение между правыми подключичными веной и артерией, спускается вдоль латеральной поверхности плечеголовной и верхней полой вен, а затем ложится спереди корня легкого;

Плечеголовные лимфатические узлы (nodi lymphatici brachiocephalici) -расположены спереди от одноименных вен, собирают лимфу от вилочковой и щитовидной желез, перикарда.

Спереди и слева от дуги аорты располагаются:

Левая верхняя межреберная вена (v. intercostalis superior sinistra), собирают кровь от верхних трех межреберий и впадают в левую плечеголовную вену;

Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) - заходит в верхнее средостение в промежутке между, левыми общей сонной и подключичной артериями, пересекает сзади левую плечеголовную вену, а затем ложится спереди корня легкого;

Левый блуждающий нерв (n.vagus sinister) - прилежит к дуге аорты и пересекается с диафрагмальным нервом, располагаясь сзади от него.

Сзади от дуги аорты располагаются: - трахея (trachea) - проходит в вертикальном направлении, отклоняясь несколько вправо от средней линии. На уровне четвертого грудного позвонка трахея разделяется на два главных бронха;

Пищевод (oesophageus) находится в прямом контакте с правой медиастинальной плеврой, располагаясь сзади от трахеи и cnepeди от тел позвонков, от которых его отделяют предпозвоночная клеи чатка и i внутригрудная фасция;

Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) - заходит в верхнее средостение спереди от подключичной артерии, у нижнего края которого от i-его берет начало правый возвратный гортанный нерв. Затем n.vagus позади плечеголевной вены подходит к латеральной стенке трахеи, вдоль которой напрасляетсл к корню легкого;

Левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recarrens sinister) - начинается от блуждающего нерва, сначала огибает снизу дугу аорты, а затем в борозде между трахеей и пищеводом поднимается на шею. Раздражение гортанного нерва при аневризме дуги аорты или при сифилитическом поражении ее стенки объясняется наличие у таких больных осиплости голоса и длительно не прекращающегося сухого кашля. Подобные симптомы могут отмечаться также при раке легкого в связи с раздражением нерва увеличенными в размере лимфоузлами.

Грудной проток (ductus thoracius) - проходит слева oт пищевода и в области шеи впадает в левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен);

Паратрахеалъные лимфатические узлы (nodi lymphatici paratracheales) - расположены вокруг трахеи и собирают лимфу от верхних и нижних трахеобронхиальных лимфоузлов.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от перикарда и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:

Околорудинные лимфоузлы (nodi lymphatici parasternales) – расположенные по ходу a. thoracica interna и собирающие лимфу от молочной железы (медиального нижнего квадранта), верхней трети переднебоковой стенки живота, глубоких структур передней грудной стенки и верхней поверхности печени;

-
верхние диафрагмальные лимфоузлы (nodi lymphatici superiores) – находятся у основания мечевидного отростка и собирают лимфу от верхней поверхности печени и переднего отдела диафрагмы.

С
РЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum medium) - включает в свой состав перикард, правый и левый диафрагмальные нервы, перикардодиафрагмальные артерии и вены.

Перикард (pericardium) - состоит из двух листок: наружного - фиброзного (pericardium fibrosum) и внутреннего - серозного (pericardium serosum). В свою очередь серозный перикард разделяется на две пластинки: париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард и висцеральную - покрывающую сосуды и сердце (эпикард). Свободное пространство между двумя пластинками pericardium serosum называется перикардиальной полостью и в норме заполнено небольшим количеством серозной жидкости.

В составе перикарда находятся перечисленные ниже структуры.

Сердце (cor), которое проецируется на переднюю поверхность груди между четырьмя точками, расположенными: первая - на уровне хряща правого третьего ребра в 1 - 1,5 сантиметрах от края грудины; вторая - на уровне хряща левого третьего ребра в 2 - 2,5 сантиметрах от края грудины; третья - на уровне правого шестого грудино-реберного сочленения и четвертая - в пятом межреберье на расстоянии 1 - 1,5 сантиметра кнутри от левой среднеключичной линии.

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) - начинается от левого желудочка на уровне хряща третьего ребра слева от грудины, поднимается вверх до хряща второго ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты (рис.3).

Нижний сегмент верхней полой вены, которая после вступления, в перикард на уровне 2-го межреберья заканчивается в правом предсердии.

Легочный ствол (truncus pulmonalis) - начинается из правого желудочка и направляется справа налево, спереди назад. При этом ствол находится сначала вентрально, а затем несколько слева от восходящей части аорты. За пределами перикарда, книзу от дуги аорты находится бифуркация легочного ствола (bifurcatio trunci pulmonalis). Начинающиеся в этом месте легочные артерии направляются к воротам легкого. При этом левая легочная артерия проходит спереди от нисходящей части аорты, правая - сзади от верхней полой вены и восходящей части аорты. Бифуркация легочного ствола соединяется с нижней поверхностью дуги аорты при помощи артериальной связки, которая у плода представляет собой функционирующий сосуд - артериальный (боталов) проток.

Легочные вены (vv. pulmonales) - заходят в полость перикарда вскоре после выхода из ворот легкого и заканчиваются в левом предсердии. При этом две правые легочные вены проходят кзади от верхней полой вены, две левые - вентрально нисходящей части аорты.

Диафрагмальные нервы в среднем средостении проходят соответственно между правой и левой медиостинальной плеврой с одной стороны и перикардом - с другой. Нервы сопровождают перикардодиафрагмальные сосуды. Артерии -являются ветвями внутренних грудных артерий, вены - притоками w. ihoracicae , internae. В соответствии с международной анатомической номенклатурой в перикардиальной полости выделяются две пазухи:

Поперечная (sinus transversus), ограниченная спереди аортой и легочным стволом, сзади - левым предсердием, правой легочной артерией и верхней полой веной (рис. 4);

Косая (sinus obliquus), ограниченная спереди левым предсердием, сзади -париетальной пластинкой серозного перикарда, сверху и слева - левыми легочными венами, снизу и справа - нижней полой веной (рис.5).

В клинической литературе описывается третья пазуха перикарда, расположенная в месте перехода его передней стенки в нижнюю.

ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum posierius) - ограничено сзади телами пятого-двенадцатого грудных позвонков, спереди - перикардом, латерально - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, сверху - плоскостью, соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка. Ключевой структурой заднего средостения является нисходящая часть аорты (pars desdendens aortae), которая лежит сначала с левой стороны от тел позвонков, а затем смещается к средней линии (рис.6). От нисходящей части аорты отходят следующие сосуды:

Перикардиальные ветви (rr. pericardiaci) - кровоснабжают заднюю часть перикарда;

Бронхиальные артерии (аа. bronchioles) - кровоснабжают стенку бронхов и легочную ткань;

Пищеводные артерии (aa.oesophageales) - кровоснабжают стенку грудного отдела пищевода;

Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) - кровоснабжают лимфатические узлы и соединительную ткань средостения;

Задние межреберные-артерии (аа. inrercosiales posreriores) - проходят в межреберьях, кровоснабжают кожу и мышцы спины, спинной мозг, анастомо-зируют с передними межреберными артериями;

Верхняя диафрагмальная артерия (a. phrenica superior) - разветвляется на верхней поверхности диафрагмы.

Вокруг нисходящей части аорты располагаются следующие структуры.

Правый и левый главный бронхи (bronchus principalis dexter et sinister) - начинаются от бифуркации трахеи на уровне нижнего края четвертого грудного позвонка. Левый главный бронх отходит под углом 45° по отношению срединной плоскости и направляется Позади дуги аорты к воротам легкого. Правый главный бронх отходит от трахеи под углом 25° по отношению к срединной плоскости. Он короче левого главного бронха и больше его по диаметру. Этим обстоятельством объясняется значительно более частое попадание инородных тел в правый бронх в сравнении с левым.

Пищевод (oesophageus) - лежит сначала позади левого предсердия и справа от нисходящей части аорты. В нижней трети средостостения пищевод пересекает аорту спереди, перемещается от нее в левую сторону и определяется в пределах пищеводного треугольника, границами которого являются: спереди перикард, сзади - нисходящая часть аорты, снизу - диафрагма. На передней и задней поверхностях пищевода находится пищеводное сплетение (plexus oesophagealis), в формировании которого принимают участие два блуждающих нерва, а также ветви грудных узлов симпатического ствола.

При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях выявляется ряд сужений грудного отдела пищевода, связанных с тесным взаимодействием его стенки с соседними органами. Одно из них соответствует дуге аорты, другое - месту пересечения пищевода левым главным бронхом. Расширение левого предсердия также может вызывать изменение просвета пищевода при его заполнении рентгеноконтрастным веществом.

Непарная вена (v. azygos) – начинается в брюшной полости, проходит в заднем средостении справа от тел позвонков до уровня Th4, огибает правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену вне полости перикарда. Ее притоками являются все задние межреберные вены правой стороны, а также бронхиальные, пищеводные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена (v. hemiazygos) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит позади нисходящей части аорты, на уровне 7-8-го грудного позвонка отклоняется в правую сторону и впадает в непарную вену. Притоками полунепарной вены являются пять нижних (левых) межреберных вен, пищеводные, медиастинальные, а также добавочная полунепарная вены.

Добавочная полунепарная вена (V hemiazygos accessoria) - спускается с левой стороны позвоночного столба. В нее впадают первые 5-6 задних (левых) межреберных вен.

Грудной проток (ductus thoracicus) - начинается в забрюшинном пространстве. В заднем средостении проходит между непарной веной и нисходящей частью аорты до уровня шестого - четвертого грудного позвонка, где отклоняется в левую сторону, пересекает сзади пищевод и продолжается в верхнее средостение.

Операции на органах средостения выполняются по следующим показаниям:

1. Опухоли вилочковой, щитовидной и паращитовидной желез, а также опухоли нейрогенной природы.

Опухоли тимуса чаще всего располагаются спереди дуги аорты и основания сердца. Очень рано наблюдается инвазия этих опухолей в стенку верхней полой вены, плевру и перикард. Сдавление левой плечеголовной и верхней полой вен тимомой по частоте занимает второе место после обструкции этих сосудов метастазами при раке легкого.

При загрудинном зобе железистая ткань щитовидной железы чаще всего располагается в промежутке, органиченном снизу правым главным бронхом, латерально - медиастинальной плеврой, спереди - верхней полой веной, медиально - правым блуждающим нервом, трахеей и восходящей частью аорты.

Опухоли нейрогенной природы - самые частые первичные опухоли средостения. Почти все они связаны с задним средостением и формируются из симпатического ствола или межреберных нервов. В ряде случаев, эти опухоли появляются на шее, а затем спускаются в верхнее средостение. В связи с тем, что опухоли формируются вблизи межпозвоночных отверстий они могут заходить в спинномозговой канал, вызывая сдавление спинного мозга.

В качестве оперативного доступа при удалении опухоли средостения используются:

Нижний шейный разрез;

Срединная стернотомия;

Межреберная торокотомия.

2. Медиастиниты. Формируются, как правило, в результате распространения инфекции из клетчаточных пространств шеи или при перфорации пищевода.

Вскрытие и дренирование гнойников верхнего средостения осуществляется через дугообразный разрез кожи на шее над рукояткой грудины (надгрудинная медиастинотомия) путем создания канала за грудиной. Разрез может проводится вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим вскрытием влагалища сосудисто-нервного пучка или околопищеводного клетчаточного пространства.

Дренирование переднего средостения осуществляется через разрез по средней линии переднебоковой стенки живота. Вскрытие гнойника осуществляется после рассечения диафрагмы, без нарушения целостности брюшины.

Вскрытие гнойников заднего средостения осуществляется со стороны брюшной полости (трансабдоминальная медиастинотомия) или после выполнения боковой торокотомии в VII левом межреберье (трансплевральная медиастинотомия).

3. Перикардиты. Характеризуются воспалением висцеральной и париетальной пластинок серозного перикарда, возникающее как следствие бактериальной или вирусной инфекции, ревматизма или уремии. Перикардиты могут приводить к тампонаде сердца. С целью удаления жидкости и предотвращения тампонады используется пункция перикарда (способ Ларрея).

Больному в полусидячем положении длинную иглу вкалывают в угол между основанием мечевидного отростка и хрящом УП ребра. Причем, игла ориентирована перпендикулярно поверхности переднебоковой стенке живота После прохождения иглой на глубину 1,5 см ее опускают и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передненижнюю пазуху перикарда.

4. Ранения сердца. Ушивание раны производится узловыми (линейная рана) или П-образными (рваная рана) шелковыми швами, минуя эндокард и коронарные сосуды. Края перикарда соединяются редкими швами, плевральная полость дренируется.

5. Кроме перечисленных случаев, операции на органах средостения выполняются:

Для остановки кровотечения, вызванного травмой или с целью коррекции сосудистых дефектов (стеноз, аневризма);

При опухоли, травме или врожденных пороках развития пищевода;

По поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также при острой и хронической коронарной недостаточности.

Границы области. Средостением называется пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиа- с гинальными плеврами, спереди и сзади - соответственно грудиной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу- диафрагмой. Включает комплекс органов, сосудисто- нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки. С "ледует подчеркнуть, что средостение - это большое клетчаточ- ное пространство, в котором находится ряд крупных жизненно важных органов, магистральных сосудов и нервных стволов.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, становится толще и получает название ретростерналь- ной фасции. Впервые ее описал русский ученый В. Г. Руднев, поэтому нередко ее называют фасцией Руднева. Кпереди от позвоночника внутригрудная фасция также утолщена, она получает название предпозвоночной фасции. Эти фасции относят к пристеночным фасциям. Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов относят к висцеральным фасциям.

Клетчаточные пространства средостения также подразделяются на пристеночные и висцеральные. К пристеночным клетча- тчным пространствам относятся: 1) позадигруцинное (ретростер- нальное) и 2) предпозвоночное. В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростер- нальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное пространство используется для размещения искусственного пищевода при его зафудинной пластике из толстой кишки. К висцеральным клетчаточ- ным пространствам относят: 1) клетчаточное пространство верхне- IX) межплеврального поля. Его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы, в нем лежит сама железа или замещающая ее жировая ткань; 2) клетчаточное пространство нижнего межплеврального поля; 3) паравазальная клетчатка сосудов корня сердца; 4) око- лотрахеальная клетчатка; 5) фасциально-клетчаточное пространство корня легкого, в котором кроме элементов корня легкого лежат лимфатические узлы корня; 6) околопищеводное клетчаточное пространство; 7) околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщается с ретровис- церальным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4-й и 5-й шейными фасциями. Клетчатка превисцерально- го пространства, расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клет- чаточных пространств шеи и средостения нетрудно понять, каким образом воспалительные процессы - флегмоны шеи могут распространиться в средостение.

Отделы средостения. Принято разделять средостение на переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхности главных бронхов. Однако с развитием грудной хирургии, операций на легких, сердце и пищеводе, а также с широким внедрением в клиническую практику новых диагностических технологий (УЗИ, томография) этого деления оказалось недостаточно. В настоящее время принято разделять средостение на девять отделов, или лож, четырьмя проекционными плоскостями - двумя фронтальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу- позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня легкого, впереди легочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещиваются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней легочной вены. Таким образом, средостение оказывается поделенным на три отдела: передний, средний, задний, каждый из которых подразделяется поперечными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 98, 99). «

Расположение органов по ложам средостения. Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот отдел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти строго по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева- нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пищевод отклонен от средней линии вправо (5-й грудной позвонок).

а б

В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии начиная от 7-го грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межреберным промежуткам, идут задние межребеные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межреберные вены, впадающие справа в v. azygos, слева в v. hemiazygos. Кпереди от них расположены правый и левый соответственно каждой из этих сторон пограничные ствольг симпатического нерва, а также большие и малые чревные нервы.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы до уровня 5-го грудного позвонка, располагается справа от средней линии или по ней, на уровне 3-го грудного позвонка проходит кнаружи аорты и отклоняется влево и вверх позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов, затем образует дугообразный ход на шее, обращенный своей выпуклой стороной к голове, и впадает в левый венозный угол на шее (венозный угол Пирогова).

Средний отдел средостения также разделен на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, ее отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева- общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня легкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмально-корневым. Спереди он ограничен фиброзным перикардом, сзади - пищеводом. Это пространство Портала, названное так по имени описавшего его ученого. Пространство содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней линии. Скелетотопически она доходит до 4-го и 5-го грудных позвонков и на этом уровне делится на правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межреберного промежутка. Взаимоотношения ее с другими органами, расположенными в грудной полости, таковы: спереди от нее располагаются дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левыми общей сонной и подключичной артериями, а также безымянные вены. Позади трахеи проходит пищевод, справа и сбоку от нее расположен
11 равый блуждающий нерв, а слева- возвратный. На уровне 4-го и 5-го грудных позвонков она делится на правый и левый главные бронхи. Правый бронх короче и шире левого и обычно имеет более вертикальное направление по сравнению с левым. Впереди от правого бронха располагается верхняя полая вена, через верхний край его перегибается впадающая в верхнюю полую вену непарная вена, спереди от него располагаются также легочная артерия и п. phrenicus. 11озади правого бронха проходят правый блуждающий нерв, v. azigos и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходят дуга аорты, огибающая его

спереди назад, левая ветвь легочной артерии и легочные вены, а сзади его лежат пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

Рис. 100. Срез верхнего средостения на уровне 3-го грудного позвонка: 1 - esophagus; 2 - ductus thoracicus; 3 - п. laryngeus recurrens; 4- trachea; 5 - п. vagus sinister; 6- n. phrenicus sinister; 7 - thymus; 8 - m. sternothyreoideus; 9 - m. sternohyoideus; 10 - v. brachiocephalica sinistra; 11 - v. brachiocephalica dextra; 12- truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3

За грудиной находится передний отдел средостения. Верхний этаж переднего средостения содержит вилочковую железу, или после ее регрессии- фиброзно-жировые тела Вальдейера (рис. 100). Позади железы располагаются правая и левая плечего- ловные вены, которые, сливаясь, образуют верхнюю полую вену (рис. 101). Средний этаж переднего средостения содержит сосуды
корня сердца: верхнюю полую вену, аорту и легочной артериальный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Рис. 101. Сосуды и нервы верхнегосредостения: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2- v. cava superior; 3- n. phrenicus dexter: 4- n. vagus dexter; 5 - n. laryngeus recurrens; 6 - v. brachiocephal ica sinistra; 7 - n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subclavia; 10 - n. vagus sinister; // - arcus aortae

Лимфатические узлы в грудной полости располагаются как в переднем, так и в заднем средостениях и в соответствии с их локализацией подразделяются на трахеобронхиальные, бифуркационные, узлы корней легких, узлы по ходу a. thoracica interna, околопозвоночные, с обеих сторон позвоночного столба.

Нервы средостения

В иннервации органов полости груди принимают участие правый и левый блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, симпатический ствол.

Блуждающие нервы. Топография блуждающих нервов справа и слева различна. Правый блуждающий нерв у входа в грудную полость располагается между правой общей сонной артерией и яремной веной. Ниже он прилежит к передней поверхности правой подключичной артерии у места отхождения ее от безымянной. Здесь от блуждающего нерва отходит возвратная ветвь (п. recurrens dexter), которая снизу огибает подключичную артерию и по боковой поверхности пищевода поднимается вверх к гортани (его конечная ветвь - нижний гортанный нерв). Основной ствол правого блуждающего нерва идет позади правой плечеголовной вены, затем позади верхней полой вены и дуги, образованной конечным отделом непарной вены, лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Далее проходит позади корня правого легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя здесь рефлексогенную зону. На протяжении от бифуркации трахеи до диафрагмы правый блуждающий нерв прилежит к наружной поверхности пищевода, располагаясь кзади от пищевода, и с ним уходит в брюшную полость.

Левый блуждающий нерв у входа в полость груди прилежит к наружной сонной артерии на всем ее протяжении до дуги аорты, |де от него отходит возвратная ветвь (п. recurrens sinister), которая огибает дугу аорты снизу и кнаружи от места прикрепления к аорте lig. arteriosum, и по передней поверхности пищевода поднимается вверх к гортани. Основной ствол левого блуждающего перва проникает в щель между дугой аорты и легочным стволом, переходит на заднюю поверхность корня легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя рефлексогенную зону, с корня левого легкого переходит на передне-наружную поверх- I юсть пищевода и с ним уходит в брюшную полость.

Таким образом, блуждающие нервы в области средостения лежат асимметрично, причем асимметрия проявляется как в строении самих стволов, так и их ветвей. Так, правый блуждающий нерв в нижнем отделе чаще бывает выражен в виде одиночного ствола, в то время как левый в виде нескольких, однако в ряде случаев и справа вместо одного ствола можно видеть несколько отдельных стволиков.

Блуждающие нервы в области средостения отдают ветви, в верхнем отделе - к трахее, пищеводу и перикарду, в среднем отделе - к пищеводу, бронхам, легким и сердцу, а в нижнем отделе - к пищеводу, аорте и задней поверхности перикарда. Ветви от правого блуждающего нерва, как к аорте, так и пищеводу, отходят ниже, чем слева.

Между обоими блуждающими нервами имеются связи. Количество их возрастает на уровне корней легких. Многочисленные связи между ними в области пищевода образуют пищеводное сплетение. Левый блуждающий нерв занимает наружно- переднюю поверхность нижнего отрезка грудной части пищевода, а правый - наружно-заднюю.

Симпатический ствол. Пограничные стволы грудной части симпатического нерва состоят из узлов, соединенных между собой межганглионарными связями (rr. interganglionares). Узлы, как правило, располагаются на головках ребер соответственно межпозвоночным отверстиям. Стволы лежат в реберно- позвоночном желобе по линии, проходящей косо, сверху вниз и снаружи внутрь.

Количество узлов в грудном отделе симпатического нерва может меняться у разных лиц в значительных пределах от 16 до 6-7.

Первый грудной узел, как правило, соединен с восьмым шейным в одно целое образование - звездчатый узел (g. stellatum). Большим постоянством отличается второй грудной. От пограничного ствола отходят ветви как висцеральные, так и париетальные. Последние (rr. communicantes) соединяют межреберные нервы с пограничным стволом. Висцеральные ветви принимают участие в образовании сплетений как органов грудной, брюшной полости, так и забрюшинного пространства. В образовании сердечных сплетений принимает участие шейный отдел симпатического нерва, но преобладают ветви, возникающие из грудного отдела симпатического.

Из грудного отдела пограничного ствола к органам средостения отходит ряд ветвей - медиастинальные ветви, возникающие из 4-5 верхних грудных узлов. Они участвуют в образовании сердечных сплетений пищеводных, легочных, аортальных, а также и иннервации сосудов, плевры, лимфатических узлов. Ветви возникают как непосредственно от узлов, так и от большого чревного нерва.

Большой чревный нерв (п. splanchnicus major) образуется из ветвей, отходящих от 5-9 ганглиев. Малый чревный нерв (п. splanchnicus minor) формируется из 10-11 ганглиев. Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (медиальной и латеральной).

Таким образом, в формировании нервных сплетений органов грудной полости принимают участие все узлы шейного отдела | юграничного ствола и узлы грудного, причем сердечные волокна проходят в передних корешках 5 верхних межреберных нервов.

Диафрагмалъные нервы, располагающиеся в переднем средостении, имеют разные топографо-анатомические отношения справа и слева (см. рис. 101).

Правый диафрагмальный нерв (п. phrenicus dexter) в верхнем отделе располагается между подключичной веной (спереди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к I шружно-задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастинальной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопровождает a. pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Далее правый диафрагмальный нерв проходит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвляется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение.

Левый диафрагмальный нерв (п. phrenicus sinister) в верх- 11см отделе средостения находится под медиастинальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении a. pericardiacophrenica. Далее он проникает в диафрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подобно правому, также образует с ветвями, отходящими от симпатического пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение (рис. 102, 103).

Рис. 102. Средостение (вид справа): 1 - truncus sympathicus; 2 - nn. splanchnici; 3- v. azygos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; б- esophagus; 7- v. cava inferior; 8- n. phrenicus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10- thymus; 11- v. cava superior; 12 - грудная стенка; 13 - п., a., v. intercostalis; 14 - перикард

Топографическая анатомия вилочковой железы. Вилоч- ковая железа (thymus; синоним: зобная железа) - железа внутренней секреции, центральный орган иммунной системы, регулирующий формирование и функционирование системы иммунитета. Железа расположена в верхнем отделе переднего средостения от вырезки грудины до 3-4 реберного хряща, между правой и

Рис. 103. Средостение (вид слева): 1 - п. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - esophagus; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5 - v. hemiazygos; 6 - truncus sympathicus; 7 - п., a., v. intercostalis; 8 - грудная стенка; 9 - перикард

пеной медиастиналытой плеврой. Положение тимуса соответству- i I верхнему межнлевральному полю при проекции границ плевры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко шходит в нижние отделы претрахеального межфасциального

промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудино- щитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины. Позади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.

Наружные границы железы выходят за пределы грудины справа на 0,5-2 см, слева на 1-2,5 см. С возрастом проекционное поле железы на грудную стенку суживается. Вилочковая железа состоит из двух долей, реже 3-4. Форма долей конусовидная с закругленным основанием. Правая и левая доли неодинаковы по величине, правая обычно несколько больше, иногда железа имеет промежуточную долю. Из-за наличия относительно большой вилочковой железы у новорожденных и детей раннего возраста в плевральной полости дополнительно выделяют грудино- вилоч- ковый синус и перикардио- вилочковый синус. Железа покрыта тонкой паутинообразной соединительнотканной капсулой. От соединительнотканной капсулы отходят перегородки (септы), которые делят паренхиму на дольки разной величины. Кровоснабжение железы обеспечивают многочисленные артерии, берущие начало от внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). Вены железы впадают в плечеголовные вены и внутреннюю грудную вену. Иннервация осуществляется веточками блуждающего и симпатического нервов. Вилочковая железа закладывается на втором месяце внутриутробного развития. У новорожденных железа весит от 7,7 до 34 г, достоверное увеличение массы отмечают в возрасте от 1-го года жизни до 3-х лет, с 3-х до 20 лет, масса железы остается постоянной, у лиц зрелого и старческого возраста весит в среднем около 15 г, однако и у людей старческого возраста она сохраняет паренхиматозную ткань. Главной функцией железы является регуляция дифференцировки лимфоцитов. В ней происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Пороки развития (аплазия и гипоплазия В. ж.) сопровождаются явлениями первичного иммунодефицита с признаками резкого угнетения системы иммунитета, рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей и кишечника.

Топографическая анатомия перикарда. Перикард- серозная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутренний серозный слой. У взрослых париетальный листок перикарда малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., по- 11 ому даже при небольшом количестве крови, изливающейся в по- пость перикарда при колотых ранениях сердца, может наступить едавление сердца и его остановка (тампонада).

Париетальный листок перикарда образует сердечную сумку. Сердечная сумка расположена в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), I рудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). В соответствии с этим у париетального листка перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудино- реберный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиасти- пальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе н простирается до диафрагмы. Он имеет форму выпуклой кпереди фсугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот отдел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диа- фрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. Задний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночнопе- рикардиальной связками.

По отношению к сагиттальной плоскости сердечная сумка расположена несимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 -справа.

Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висцеральным листками имеется щелевидное пространство - полость перикарда.

В полости перикарда имеется ряд достаточно изолированных пространств, называемых синусами или пазухами. Синусом перикарда называют резервное пространство в полости перикарда, расположенное в месте перехода одного отдела перикарда в другой. Выделяют следующие синусы: передне-нижний, задне- пижний, поперечный, косой. Передне-нижний синус находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом.

В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается жидкость. Задне-нижний синус находится между сре- достенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечный синус лежит вверху заднего отдела и спереди ограничен висцеральным листком перикарда, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади - правым и левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой веной, сверху - правой легочной артерией, снизу - левым желудочком и предсердиями. Поперечный синус обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. В него легко войти, если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди, а верхнюю полую вену кзади. Косой синус расположен между нижней полой и легочными венами. Спереди он ограничен задней поверхностью левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки между эпикардом и перикардом имеется ряд бухтообразных щеле- видных углублений - заворотов перикарда.

Взаимоотношения эпикарда с сердцем и крупными сосудами. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным листком перикарда (эпикардом), т. е. лежат в полости сердечной сумки. Предсердия покрыты эпикардом частично. Не покрыта эпикардом задняя поверхность левого предсердия между устьями легочных вен, обращенная к заднему средостению. Часть задней поверхности правого предсердия, между устьями полых вен, также не покрыта эпикардом. Аорта покрыта эпикардом до места перехода в дугу (5-6 см), а легочный ствол покрыт до места его деления на правую и левую легочную артерию. Конечные отделы верхней и нижней полой вен покрыты эпикардом спереди и с боков и находятся в полости перикарда.

У новорожденных и детей раннего детского возраста перикард имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху. У детей перикард отличается большей прозрачностью, эластичностью и способностью к растяжению. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.

Топографическая анатомия сердца. По форме сердце напоминает конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в переднезаднем направлении. Ось конуса расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У сердца выделяют три поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца выделяют правый и левый края, а также верхушку и основание. М практическом отношении важно знать, чем образованы поверхности сердца, так как при патологии изменение конфигурации сердца происходит за счет увеличения тех или иных его отделов. I кредняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым предсердием, он выступает за край грудины на 1-2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, он не доходит до иевой среднеключичной линии на 1,5-2 см. На передней поверхности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соединяет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она соответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковой прегородке, в ней лежат нисходящая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная поверхность сердца образована левым и частично правым желудочками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней I юверхности сердца проходит задняя продольная борозда, в которой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.

Форма сердца взрослого человека соответствует типу телосложения. У людей брахиоморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца расположена более поперечно. У людей долихоморфного типа телосложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, когда ось сердца расположена более вертикально.

Кровоснабжение сердца. Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из правой и левой венечных артерий и дополнительных сосудов (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии).

Морфологические особенности кровоснабжения сердца:

1. Артерии сердца не являются концевыми, а образуют многочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа.

2. Венозное русло значительно преобладает над артериальным.

3. Наличие большого количества интерорецепторов в стенке сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения.

Артерии сердца можно разделить на две группы: 1) основные, или магистральные (субэпикардиальные); 2) внутриорган- ные.

Правая и левая венечные артерии берут начало от луковицы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения коронарных артерий называют коронарными синусами (синусами Вальсальвы). Калибр артерий примерно одинаков у 29 % людей, однако у 69 % калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она дает две крупные ветви: заднюю нисходящую и правую огибающую.

Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, которая, соединяясь в венечной борозде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.

По преобладанию объема кровоснабжения левой или правой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца:

1) равномерный тип, с одинаковым развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения;

2) левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии; 3) правокоронарный тип, при котором преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии.

Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, которые образуют в толще миокарда несколько слоев на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при нарушении кровотока по отдельным ветвям.

Как было отмечено выше, венозное русло сердца по своему объему значительно превосходит артериальное русло. Выделяют фи иути венозного оттока: I) еубэпикардиальные вены, впадающие в венозный коронарный синус; 2) передние вены сердца; 3) наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена). Основной путь венозного оттока- это впадающие в венозный коронарный синус большая, малая, средняя, задняя и косая вены сердца. Большая вена сердца лежит вместе с нисходящей ветвью левой коронарной артерии в передней продольной борозде, далее по венечной борозде она уходит на заднюю поверхность сердца, где формирует венозный коронарный синус. Малая вена сердца лежит в венечной борозде справа, идет навстречу большой вене и впадает в венозный коронарный синус. Венозный коронарный синус расположен на задней поверхности сердца и открывается в правое предсердие.

Передние вены сердца самостоятельно впадают в правое предсердие, таким образом, это самостоятельный путь венозного оггока от передних отделов сердца.

Наименьшие вены сердца (вены Тебезия - Вьессена) представляют из себя остатки интратрабекулярных сосудов сердца эмбриона, берущих начало с внутренней поверхности камер сердца, гак как питание сердца в эмбриогенезе идет непосредственно из его камер. Диаметр этих вен 0,5-2 мм. В миокарде они анастомо- зируют с другими венами.

Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку

К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:

Слева и сверху - ушко левого предсердия;

Слева и снизу - узкая полоска левого желудочка;

Справа и сверху - правое предсердие;

Справа и снизу - правый желудочек.

Границы сердца взрослого человека:

Верхняя граница проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;

Нижняя граница соответствует линии, которая проводится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);

Левая граница проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;

Правая граница (сверху вниз) начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается выпуклой линией до места прикрепления хряща правого 5-го ребра к грудине.

Правое предсердие (atrium dexter) проецируется на переднюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.

Правый желудочек (ventnculus sinister) проецируется на переднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначительная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.

Левое предсердие (atrium sinister) проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го грудных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проецируется на переднюю грудную стенку соответственно левой половины грудины передним концам 2-го реберного хряща и 2-го межреберья слева.

Левый желудочек (ventriculus sinister) проецируется на переднюю грудную стенку на уровне 2-го и 5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно- ключичной линии 1,5-2 см.

Примечание. Проекция предсердий и желудочков на грудную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречаются со стороны левого контура сердца (рис. 104).

Проекция отверстий сердца:

Левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;

Правое артериальное отверстие (легочного ствола) проецируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том
же уровне. Тоны полулунных клапанов легочного ствола вы- слушиваютсяся во 2-м межреберном промежутке слева у края грудины;

Левое венозное отверстие (ostium venosus sinistrum) расположено слева в 3-м межреберном промежутке у самой грудины. Работа двухстворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца;

Правое венозное отверстие сердца (ostium venosum dextr- um) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном промежутке справа у края грудины.

Проекция аорты:

Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) проецируется на переднюю грудную стенку начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа;

Дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1 -го межреберного промежутка; высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки грудины.

Проекция крупных сосудов:

1. Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудино-ключичное сочленение справа.

2. Легочный ствол (truncus pulmonalis). Начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хряща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соответствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середине гела 4-го грудного позвонка.

3. Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) проецируется на переднюю грудную стенку. У детей шестимесячного возраста проток расположен в области левого края грудины соответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.

4. Верхняя полая вена (vena cava superior) проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и правых реберных хрящей от 1-го до 3-го.

Внутреннее пространство сердца человека состоит из четырех изолированных отделов-камер. Различают два предсердия и два желудочка. Предсердия и желудочки разделены клапанами, створки которых фиксированы при помощи хорд к сосочко- вым мышцам на внутренней поверхности миокарда желудочков. Левый предсердно-желудочковый клапан имеет две створки, этот клапан принято называть митральным. Правый предсердно- желудочковый клапан имеет три створки - трикуспидальный клапан. От желудочков отходят крупные сосуды, слева- аорта, справа - легочной артериальный ствол. Полость желудочков отделена от просвета этих сосудов полулунными клапанами. При нормальном анатомическом состоянии клапанов они полностью изолируют внутреннее пространство камер сердца.

Возрастные особенности сердца у детей

1. Сердце новорожденного и ребенка до трех месяцев имеет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

2. К пяти-шести годам форма сердца приобретает вид конуса из-за нарастания массы левого желудочка.

3. Субэпикардиальный жир появляется на втором году жизни.

4. У детей первых месяцев жизни овальное окно не заращено и представляет канал, прикрытый со стороны левого предсердия эндокардиальной складкой. Овальное окно закрывается на 5-10-м месяцах жизни.

5. Особенности кровоснабжения сердца ребенка:

Большое количество боковых ветвей;

Большое количество анастомозов, уменьшение которых происходит в возрасте от 2 до 6 лет;

Развитая сеть вен Тебезия - Вьессена, с возрастом идет ее регресс;

Объем венозной и артериальной сети при рождении равен, после двух лет начинает преобладать венозная сеть.

6. Органы средостения у детей из-за высокого стояния диафрагмы подняты вверх, поэтому у новорожденных ось сердца расположена поперечно, границы сердца относительно расширены.

Молочная железа.

Границы: III и VI ребра, окологрудинная и передняя подмышечная линии. Поверхностная фасция образует капсулу вокруг МЖ, прикрепляется к ключице – lig. suspensorium mammae. Отроги фасции делят МЖ на 15-20 долек, из каждой выходит выводной проток и впадает в млечный синус, который открывается самостоятельным отверстием на соске.

Лимфоотток: 2 системы поверхностная (подкожная) и глубокая (в области ареолы).

Кровоснабжение: а. thoracica interna, а. thoracica lateralis.

Иннервация: межреберные, надключичные, передние грудные нервы, симпатические и парасимпатические нервы по ходу кровеносных сосудов.

Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.

Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.

По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:

Верхнее;

Переднее;

Среднее;

Заднее средостения.

Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.

Верхнее средостение содержит:

Вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соединительной тканью);

Плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);

Верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);

Дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);

Пищевод;

Грудной лимфатический проток;

Симпатические стволы;

Блуждающие нервы;

Нервные сплетения органов и сосудов;

Фасции и клетчаточные пространства.

Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.

Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.

Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII – XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.

Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для оперативных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.

32).Пищевод. Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую анатомию этого органа.

Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.

В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:

Верхнюю (до дуги аорты);

Среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);

Нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).

Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные – расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.

Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и стенки сердца.

На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примыкает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.

На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и располагается перед грудной аортой.

От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый – по задней поверхности органа.

В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.

В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).

На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый н. идет по передней, а правый – по задней поверхности органа.

В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:

Слизистой оболочки;

Подслизистого слоя;

Мышечной оболочки;

Адвентиции.

Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.