Консервативное лечение кишечной непроходимости. Острая кишечная непроходимость лечение. Последствия кишечной непроходимости

Сбой в нормальной работе кишечника приводит к недомоганиям, а более серьезные нарушения могут вызвать состояния, угрожающие жизни. Одним из таких серьезных осложнений является непроходимость кишечника.

Непроходимость кишечника - это синдром, вызванный нарушением моторики кишечника или механическим препятствием и ведущий к невозможности продвижения его содержимого по пищеварительному тракту.

Непроходимость кишечника может быть вызвана самыми разными провоцирующими факторами. Понять причину возникновения заболевания во многом помогает общепринятая классификация кишечной непроходимости.

Классификация заболевания

Все формы непроходимости кишечника подразделяют на следующие виды:

Врожденная непроходимость диагностируется при таких врожденных патологиях, как отсутствие толстой, тонкой кишки или заднепроходного отверстия. Все остальные случаи непроходимости относятся к приобретенным.

По механизму возникновения кишечная непроходимость бывает

По клиническому течению

По вариантам сдавления сосудов, питающих кишку:

• Странгуляционная (со сдавлением сосудов брызжейки)
• Обтурационная (при возникновении механического препятствия)
• Сочетанная (при которой выражены оба синдрома)

Причины, вызывающие кишечную непроходимость

Рассмотрим подробнее, какие факторы вызывают тот или иной вид кишечной непроходимости. К причинам, вызывающим механическую непроходимость кишечника относятся:

• Нарушения строения внутренних органов, подвижная слепая кишка
• Врожденные тяжи брюшины, аномально длинная сигмовидная кишка
• Спайки, развивающиеся после операций
• Ущемление грыжи
• Неправильное формирование кишечника (перекручивание кишечных петель, образование узлов)
• Закрытие просвета кишки раковыми новообразованиями и опухолями, исходящими из других органов брюшной полости
• Закупорка кишечника инородными телами (случайно проглоченными предметами, желчными или каловыми камнями, скоплением гельминтов).
• Заворот одного из отделов кишечника
• Скопление мекония
• Сужение просвета кишечника из-за заболеваний сосудов, эндометриоза
• Инвагинация стенок кишки, возникающая когда один ее участок втягивается в другой и перекрывает просвет

Динамическая непроходимость кишечника в свою очередь подразделяется на спастическую и паралитическую. Спастическая форма встречается крайне редко и во многом предшествует паралитическому состоянию кишки. Причинами, вызывающими паралитическую кишечную непроходимость являются:

• Травматические операции на органах брюшной полости
• Перитонит и воспалительные заболевания внутренних органов
• Закрытые и открытые травмы живота
• Дивертикулярная болезнь кишечника

Иногда дополнительным провоцирующим фактором, вызывающим изменения моторики и развитие непроходимость кишечника может стать изменение пищевого режима. К таким случаям можно отнести употребление большого объема высококалорийной пищи на фоне долгого голодания, что может спровоцировать заворот кишок. Осложнение может вызвать резкое увеличение потребления овощей и фруктов в сезон, или перевод ребенка первого года жизни с грудного на искусственное вскармливание.

Симптомы непроходимости кишечника

К основным симптомам кишечной непроходимости относятся:

• Внезапные схваткообразные боли, которые локализуются «под ложечкой» или в области пупка. Длительность болевого приступа может достигать 10 минут, в других случаях боль может носить постоянный характер.
• Вздутие,напряжение и ассиметрия мышц живота
• Чередование диареи и запоров,
• метеоризм,
• Отвращение к приему пищи,
• Тошнота, многократная рвота,
• При непроходимости толстого кишечника – невозможность вывода каловых масс и газов

Кроме этих основных признаков, существует целый ряд других специфических симптомов, разобраться в которых может только специалист. Врач при обследовании может обратить внимание на характерные булькающие звуки в брюшной полости или полное их отсутствие, что может свидетельствовать о полном отключении моторики кишечника.

При прогрессировании заболевания и неоказании медицинской помощи боль на 2-3 сутки может утихнуть. Это является плохим прогностическим признаком, так как говорит о полном прекращении перистальтики кишечника. Еще один грозный признак – рвота, которая может приобрести выраженный характер. Она может стать многократной и неукротимой.

Сначала начинает отходить содержимое желудка, затем рвотные массы смешиваются с желчью и постепенно становятся зеленовато-коричневыми. Напряженность брюшной полости может быть сильно выражена и живот вздут как барабан. Как более поздний симптом, примерно через сутки может развиться синдром отсутствия стула и невозможность отхождения каловых масс.

При отсутствии лечения или позднем обращении за врачебной помощью наблюдается падение артериального давления, учащение пульса, развитие шока. Такое состояние провоцирует большая потеря жидкости и электролитов при многократной рвоте, интоксикация организма застойным содержимым кишечника. Развивается угрожающее жизни пациента состояние, которое требует экстренной медицинской помощи.

Диагностика

При появлении угрожающих симптомов необходимо срочно обратиться за врачебной помощью и пройти обследование для уточнения диагноза. После осмотра пациенту назначаются лабораторные анализы крови и мочи, кроме того необходимо будет сделать рентгеноскопию и УЗИ.

1. При рентгенологическом обследовании органов брюшной полости выявляются специфические симптомы кишечной непроходимости. На снимках будут видны раздутые, переполненные содержимым и газом петли кишечника (так называемые кишечные арки и чаши Клойбера).
2. При ультразвуковом обследовании подтверждением диагноза служит наличие свободной жидкости в брюшной полости и раздутые петли кишечника.

При подтверждении диагноза больной должен быть срочно госпитализирован в хирургическое отделение. В условиях стационара возможно проведение повторных обследований с помощью ирригоскопии и колоноскопии.

• Экстренную ирригоскопию проводят для выявления патологии со стороны толстой кишки. При этом кишку с помощью клизмы заполняют бариевой взвесью и делают рентгенологические снимки. Это позволит оценить динамику течения заболевания и выяснить уровень обструкции.
• При проведении колоноскопии толстый кишечник очищают с помощью клизмы и через анальное отверстие вводят гибкий эндоскоп для визуального осмотра кишки. Этот метод позволяет обнаружить опухоль, взять кусочек ткани на биопсию или проинтубировать суженный участок кишки, устранив тем самым проявления острой кишечной непроходимости.

Немаловажное значение имеет проведение влагалищного или ректального обследования. Таким образом, можно выявить опухоли малого таза и обтурацию (закупорку) прямой кишки.

В сложных случаях в условиях стационара возможно проведение лапароскопии, когда через прокол в передней брюшной стенке вводят эндоскоп и визуально оценивают состояние внутренних органов.

Возможные осложнения

При отсутствии медицинской помощи кишечная непроходимость может вызвать опасные, угрожающие жизни пациента осложнения.

• Некроз (отмирание) пораженного участка кишечника. Кишечная непроходимость может привести к прекращению притока крови к определенному участку кишечника, это вызывает отмирание тканей и может вызвать прободение стенок кишечника и выход его содержимого в брюшную полость.
• Перитонит. Развивается при прободении стенки кишечника и присоединении инфекционного процесса. Воспаление брюшины ведет к заражению крови (сепсису). Это состояние опасно для жизни и требует немедленного хирургического вмешательства.

Непроходимость кишечника у новорожденных и детей

Непроходимость кишечника у детей бывает врожденной и приобретенной. У новорожденных детей кишечная непроходимость чаще всего врожденная и возникает по причине пороков развития кишечника. Это может быть аномальное сужение кишки, ущемление петель кишечника, удлиненная сигмовидная кишка, нарушения ротации и фиксации среднего отдела кишечника, аномалии, приводящие к смыканию кишечных стенок.

Причиной острой непроходимости у новорожденных, может являться закупорка кишечника меконием (калом повышенной вязкости). В этом случае у младенца отмечается отсутствие стула, большое скопление газов, из-за которого вздувается верхняя часть животика и начинается рвота с примесью желчи.

У детей грудного возраста часто наблюдается такой специфический вид кишечной непроходимости, как инвагинация, когда часть тонкой кишки внедряется внутрь толстой кишки. Инвагинация проявляется частыми болевыми приступами, рвотой, вместо кала из заднего прохода выделяется слизь с кровью. Развитию аномалии способствует подвижность толстой кишки и незрелость механизма перистальтики. Такое состояние отмечается в основном у мальчиков в возрасте от 5 до 10 месяцев.

Кишечная непроходимость у детей часто вызывается скоплением глистов. Клубок аскарид или других гельминтов закупоривает просвет кишки, и вызывают ее спазм. Кишечный спазм может быть очень устойчивым и вызывать частичную или полную непроходимость. Кроме того, к нарушениям перистальтики у детей могут привести резкие перемены в питании или ранее начало прикорма.

У детей до года может диагностироваться спаечная кишечная непроходимость, возникающая после перенесенных операций или из-за незрелости пищеварительной системы на фоне родовых травм, кишечных инфекций. Спаечный процесс в брюшной полости может стать причиной заворота кишок. Дети очень подвижны, во время бега или прыжков петля кишечника может завернуться за тяжи спайки.

Острая спаечная непроходимость в раннем возрасте - очень опасное осложнение, дающее высокий процент смертности. Операции по удалению пораженной части кишки технически сложны, у детей очень тяжело сшивать тонкие кишечные стенки, так как велик риск перфорации кишки.

Симптомы острой непроходимости у детей проявляются в резких схваткообразных болях, вздутии живота, мучительной рвоте. Неукротимая рвота чаще отмечается при завороте тонкой кишки. Сначала в рвотных массах присутствуют остатки пищи, затем начинает выходить желчь с примесью мекония.

При поражении толстой кишки рвота может отсутствовать, отмечается задержка газов, вздутие и напряжение живота. Схваткообразные боли настолько сильные, что ребенок не может плакать. Когда приступы боли проходят, ребенок становится очень беспокойным, плачет и не находит себе места.

Любые виды кишечной непроходимости у детей требуют немедленной госпитализации. Врожденная кишечная непроходимость у новорожденных детей лечится оперативным путем. Срочное оперативное вмешательство необходимо при завороте кишок и других экстренных ситуациях. Консервативное лечение осуществляется в тех случаях, когда причиной непроходимости являются функциональные нарушения.

Лечение непроходимости кишечника

При подтверждении диагноза больного госпитализируют в хирургический стационар. Пациента должен осмотреть врач, до осмотра запрещается давать пациенту обезболивающие или слабительные средства, делать клизму или промывание желудка. Экстренное оперативное вмешательство проводится только при перитоните.

В остальных случаях лечение начинают с методов консервативной терапии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снятие болевого синдрома, борьбу с интоксикацией организма, восстановление водно-солевого обмена, удаление застойного содержимого кишечника.

Больному предписывают голод и покой и начинают проводить неотложные терапевтические мероприятия:

• С помощью гибкого зонда, вводимого в желудок через нос, верхние отделы пищеварительного тракта освобождают от застойного содержимого. Это способствует прекращению рвоты.
• Начинают внутривенное введение растворов для восстановления водно-солевого баланса организма.
• Назначают обезболивающие, противорвотные препараты.
• При выраженной перистальтике применяют спазмолитические препараты (атропин, но-шпу)
• Для стимуляции моторики кишечника при выраженном парезе осуществляют подкожное введение прозерина

Лечение функциональной (паралитической) непроходимости кишечника осуществляется с помощью медикаментозных препаратов, которые стимулируют сокращение мускулатуры, и способствует продвижению содержимого по пищеварительному тракту. Такая непроходимость - чаще всего состояние временное и в течение нескольких дней при правильном лечении ее симптомы могут исчезнуть.

В случае неэффективности консервативной терапии выполняется оперативное вмешательство. При непроходимости кишечника операции направлены на устранение механической закупорки, удаление пораженной части кишки и предотвращение повторного случае нарушения проходимости.

В послеоперационном периоде продолжают проводить мероприятия по внутривенному введению кровезаменителей, солевых растворов для восстановления электролитного баланса. Осуществляют антикоагулянтную и противовоспалительную терапию, стимулируют моторно-эвакуаторные функции кишечника.

В первые несколько суток после операции больной должен соблюдать постельный режим. Пить и принимать пищу можно только после разрешения и рекомендаций лечащего врача. В первые 12 часов ничего есть и пить нельзя. В это время питание пациента осуществляют внутривенно или с помощью зонда, через который подают жидкие питательные смеси. Чтобы снизить нагрузку на послеоперационные швы, вставать и ходить после вмешательства можно только со специальным ортопедическим бандажом.

Прогноз и профилактика непроходимости

Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника.

К профилактическим мероприятиям по предупреждению кишечной непроходимости относится своевременное обнаружение и удаление опухолей кишечника, лечение глистных инвазий, предупреждение спаечных процессов и травм брюшной полости, правильное питание.

Лечение непроходимости кишечника народными средствами

При кишечной непроходимости самолечение чрезвычайно опасно, так как может привести к летальному исходу. Поэтому рецепты народной медицины можно применять только после консультации с врачом и под его непосредственным контролем.

Народными методами лечатся только при частичной кишечной непроходимости, если заболевание имеет хроническую форму и не требует оперативного вмешательства. Оптимальный метод лечения пациент должен подобрать совместно с врачом. Такой подход позволит избежать обострения заболевания и развития опасных осложнений.

Лечение облепихой

Сок из ягод облепихи обладают выраженным противовоспалительным действием, а облепиховое масло действует как мягкое слабительное. Для приготовления сока килограмм ягод промывают, помещают в емкость и толкут. Растолченные ягоды перемешивают и отжимают из них сок. Принимают один раз в день по 100г сока за полчаса до еды.

Для приготовления масла 1 кг плодов облепихи перетирают деревянной ложкой и оставляют в эмалированной посуде на сутки. По истечении этого срока на поверхности протертой массы собирается до 90г масла. Его собирают и пьют по 1 чайной ложке три раза в день перед едой.

• Лечение сухофруктами. Для приготовления лечебного средства берут по 10 столовых ложек сушеных слив, кураги, инжира и изюма. Смесь из сухофруктов хорошо промывают и заливают на ночь кипятком. Утром все пропускают через мясорубку, добавляют 50г меда и хорошо перемешивают. Готовую смесь принимают по одной столовой ложке ежедневно перед завтраком.
• Лечение сливовым отваром. Такой отвар действует как мягкое слабительное. Для его приготовления 500 г слив без косточек промывают, заливают холодной водой и варят на медленном огне около часа. Готовый отвар доливают водой до прежнего уровня и снова дают закипеть. Пьют охлажденным, по 1/2стакана три раза в день.

Диета и правильное питание при кишечной непроходимости

Основные рекомендации при непроходимости кишечника сводятся к ограничению объема потребляемой пищи. Ни в коем случае нельзя допускать переедания, это может привести к обострению симптомов при хронической непроходимости. Питание должно быть дробным, есть нужно каждые 2 часа, совсем небольшими порциями. Калорийность рациона – всего 1020 Ккал. Ежедневно в рационе должны присутствовать углеводы(200 г), белки (80г), жиры (50г). Максимальный объем жидкости не должен превышать 2-х литров в день.

Полностью исключаются продукты, вызывающие газообразование, цельное молоко и молочные продукты, блюда плотной консистенции, газированные напитки. Задача такой диеты - устранение бродильных и гнилостных процессов в желудочно-кишечном тракте. Все раздражители механического, термического или химического типа исключаются. Пища должна быть максимально щадящей, в протертом или желеобразном виде, комфортной температуры (не горячей и не холодной).

Основу рациона должны составлять слабые нежирные мясные бульоны, слизистые отвары, блюда в протертом или пюреобразном виде. Можно готовить протертые каши на воде, творожные и яичные суфле, легкие омлеты. Мясо лучше употреблять в виде паровых котлет, фрикаделек, кнелей. Полезны кисели, фруктовые желе, кисломолочные напитки. Из напитков предпочтительнее зеленый чай, отвары шиповника, черники или айвы.

Из рациона исключаются мучные и кондитерские изделия, жареные и крутые яйца, жирные сорта мяса и рыбы, соленья, копчености, консервы мясные и рыбные, икра. Не рекомендуются сырые овощи, макаронные изделия, перловая, пшенная или ячневая каши. Употребление сливочного масла ограничено, в день можно добавлять в блюда не более 5 г масла.

Нельзя пить газированные и холодные напитки, какао, кофе и чай с молоком. Из меню исключают соленые и острые блюда, приправы, наваристые рыбные, мясные и грибные бульоны. Нельзя кушать бобовые, зелень и овощи, содержащие грубую клетчатку (капуста, редька, редис, репа). Все остальные овощи запрещается употреблять в сыром виде, их нужно варить, тушить или запекать.

При непроходимости кишечника основной целью диеты является разгрузка кишечника, исключение трудноперевариваемой пищи и ограничение ее объема. Такая диета позволит улучшить состояние больного и поможет избежать обострения болезни.

Оставить отзыв Отменить

Перед использованием информации с сайта необходимо проконсультироваться с врачом.

Лечение острой кишечной непроходимости

Лечение острой кишечной непроходимости дифференцированное в зависимости от фор­мы кишечной непроходимости и сроков ее развития. При странгуляционном илеусе, перитоните показано экстренное хирурги­ческое лечение острой кишечной непроходимости, так как промедление с выполнением опе­рации усугубляет тяжесть микроциркуляторных нарушений в стенке кишки, способствуя ее некрозу и развитию перитонита. В качестве предоперационной подготовки проводится кратковре­менная комплексная терапия продолжительностью 1,5-2 ч.

При обтурационной кишечной непроходимости, особенно низкой, также первоначально назначается медикаментозное ле­чение острой кишечной непроходимости. Оно достаточно часто приводит к разрешению непрохо­димости и позволяет выполнить радикальную коррекцию имею­щегося заболевания в плановом порядке после об­следования больного и соответствующей подготовки.

Основным методом лечения острой кишечной непрохо­димости считается операция, целью которой является: 1) уста­новление вида и уровня непроходимости; 2) ее устранение; 3) де­компрессия желудочно-кишечного тракта; 4) решение вопроса о наиболее оптимальном методе завершения операции. Хирургиче­ское вмешательство производится под эндотрахеальным нарко­зом с миорелаксантами. Для вскрытия брюшной полости чаще применяют срединную лапаротомию, создающую хорошие условия для полноценного выполнения всех необходимых манипуля­ций. Сразу же после вскрытия брюшной полости в брыжейку тонкого и толстого кишечника, в область солнечного сплетения вводитсямл 0,25% раствора новокаина, что блокирует рефлексогенные зоны. Далее из брюшной полости удаляется экс­судат и выполняется ее ревизия.

Осмотр кишки осуществляется последовательно, начиная от связки Трейтца в дистальном направлении, с тщательной визу­альной оценкой состояния и пальпацией всех отделов кишечни­ка, особенно печеночного и селезеночного углов, ректосигмоидного перехода. Обязательно проводится ревизия места образова­ния и ущемления внутренних и наружных грыж: связка Трейтца, винслово отверстие, внутреннее кольцо пахового и бедренного каналов, запирательное отверстие. Место препятствия в кишке обнаруживается по резкому переходу раздутых петель в спавшиеся. Тщательный осмотр брюшной полости позволяет из­бежать ошибок, допускаемых при операции, связанных с наличи­ем нескольких причин нарушения пассажа кишечного содержи­мого.

Методы устранения непроходимости разнообразны и опреде­ляются этиологией заболевания, степенью патоморфологических изменений в ущемленном отделе кишечника, общим состоянием больного. Наиболее часто выполняются расправление (деторсия) при завороте; дезинвагинация при инвагинации; рассечение спа­ек при спаечной непроходимости; вскрытие кишки с удалением из нее обтурирующего желчного камня при желчнокаменной не­проходимости; резекция нежизнеспособного сегмента ущемлен­ной кишки или участка кишки, несущего опухоль.

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта является важ­нейшим моментом хирургического вмешательства у больных с острой кишечной непроходимостью. Удаление из дилатированного кишечника застойного содержимого способствует быстрому восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, ее двигатель­ной активности, секреторно-резорбционной функции, устраняет эндогенную интоксикацию, предупреждает развитие несостоя­тельности кишечных швов. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта показана при выраженном переполнении кишечника, за­пушенных формах непроходимости, существенных изменениях в состоянии кишечной стенки, непроходимости, осложненной пе­ритонитом.

Все известные способы разгрузки желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости по методу выпол­нения условно подразделяются на закрытые и открытые, по про­должительности - на однократные (одномоментные) и продол­жительные. Закрытое опорожнение тонкой кишки достигается проведением в ее начальныесм или на всю длину одно(двух)просветного назогастроеюнального зонда (трубки) диа­метром 0,8-1,2 см с множеством боковых отверстий размером 0,3-0,4 см (интубация, шинирование кишечника. Тол­стый кишечник шинируется трансанально.

Эффективность интубации повышается в случае интраоперационной аспирации кишечного содержимого с кишечным лава- жом или знтеросорбцией. В% случаев дренирование ки­шечника осуществляется продолжительно, т. е. в течение 2-5 суток. В послеоперационном периоде через зонд кишечник по нескольку раз в сутки промывается раствором антисептиков, кото­рые тут же активно аспирируются. Проводятся энтеросорбция и раннее энтеральное питание. Зонд (трубка) удаляется при восста­новлении кишечной перистальтики, самостоятельном отхождении газов, уменьшении количества кишечного отделяемого по трубке домл за сутки.

К недостаткам закрытой декомпрессии кишечника относятся: большая продолжительность, а нередко и сложность выполнения интубации; наличие неудобств, испытываемых больными.

К открытым способам раз­грузки кишечника относятся энтеротомня, еюно- и колоностомия. Сущность деком­прессии кишечника по методу энтеротомии заключается в следующем. На здоровый участок кишки выше препятствия накладывается кисетный шов. Затем в его центре стенка кишки рассекается и в ее просвет в прокси­мальном направлении вводится трубка с множеством перфораци­онных отверстий или зонды - отсасыватели различных конструк­ций. Кисетный шов затягивается, прочно фиксируя дренажную трубку и препятствуя поступлению содержимого кишечника в свободную брюшную полость. Осторожно перебирая кишечные петли и сцеживая их содержимое по направлению от прокси­мального к дистальным отделам кишки, добиваются их полного опорожнения. После извлечения трубки энтеротомическое отвер­стие ушивается.

Из различных вариантов энтероколостомии для кишечной де­компрессии при лечении острой кишечной непроходимости наиболее час­то используется подвесная илеостомия по Житнюку. Сущность метода заключается в ретроградном проведении в тонкую кишку на расстояние 1-1,5 м от илеоцекального перехода зонда с пребыванием зонда в носо­глотке и прямой кишке; опас­ность образования пролежней в кишечной стенке при дли­тельном нахождении зонда в кишечнике, что требует еже­дневного смещения зонда на 2-3 см. Кроме того, назогастроеюнальная интубация имеет ограниченное применение у больных с дыхательной недостаточностью, особенно связанной с нарушением дренаж­ной функции трахеи и бронхов, деформацией носовых ходов; при заболеваниях пищевода; спаечном процессе в брюшной полости.

Менее эффективными спо­собами декомпрессии при лечении острой кишечной непроходимости являются:

1) интубация 70-80 см тонкой кишки ниже связки Трейтцачерез микрогастростому (Дедерер);

2) концевая илеостомия (Тобчибашев). Она должна вы­полняться на расстоянии 25-30 см от слепой кишки;

3) подвесная энтеростомия (Юдин);

4) цекостома (Зауэр);

5) трансцекальная ретроградная интубация тонкого кишечни­ка (Зюбрицкий);

6) противоестественный задний проход.

У больных с запущенной острой кишечной непроходимостью нередко используется несколько методов декомпрессии желу­дочно-кишечного тракта.

В ходе ревизии брюшной полости и декомпрессии определя­ется тяжесть ишемических повреждений стенки тонкой кишки. По данным клинического осмотра и ангиотензометрии, предло­жено выделять три степени нарушения кровообращения в кишечника: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированная степень сопровождается умеренным рас­ширением тонкой кишки, удалением при декомпрессии 0,5-1 л застойного кишечного содержимого. Во время ангиотензометрии выявляют спазм интрамуральных артерий, повышение оптиче­ской плотности и умеренную экстравазацию форменных элементов.

Субкомпенсированная степень характеризуется резким расширением петель тонкого кишечника, образованием в стенке темных пятен, наличием 1,5-2,5 л застойного кишечного содер­жимого. При ангиотензометрии определяется выраженный спазм интрамуральных артерий, парез вен, снижение максимального и минимального интрамурального артериального давления, значительная экстравазация.

Декомпенсированная степень соответствует ее гангрене: чрезмерному расширению кишечных петель с зонами некроза, исчезновению пульсирующе­го кровотока, снижению максимального интрамурального арте­риального давления или полному его отсутствию, резкому повы­шению оптической плотности и экстравазацин.

После ликвидации непроходимости и декомпрессии кишечника при жизнеспособности кишечных петель, участвующих в образовании заворота, узлов инвагината, брюшная полость промывается антисептиками. В нее вводятся антибактериальные препараты.

Для быстрейшей нормализации кишечной гемодинамики в брыжейку тонкого кишечника может вставляться микроирригатор, через который в послеоперационном периоде вводятся лекарственные смеси различного состава. Как правило, они содер­жат гепарин, антибиотики, сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, АТФ, кокарбоксилазу в общем объеме 150- 300 мл. Брюшная полость дренируется и ушивается.

С целью профилактики послеоперационного перитонита в дренажи целесообразно вводить через каждые 4-6 часов в течение ближайших 2-3 дней антибактериальные и противовоспалительные препараты. В случае резекции некротически измененной кишки на­кладывается межкишечный анастомоз. При неудалимых опухолях формируется обходное межкишечное соустье. Нередко при толсто­кишечной непроходимости оперативное пособие выполняется в три этапа: 1 этап - резекция кишки с наложением противоестественного заднего прохода или разгрузочной цекостомы; 2 этап - формирова­ние межкишечного анастомоза; 3 этап - закрытие калового свища.

В послеоперационном периоде после ликвидации острой кишечной непроходимости проводится комплексное ме­дикаментозное лечение, которое включает коррекцию водно-электролитных нарушений; антибактериальную терапию (внут­римышечную, эндолимфатическую); дезинтоксикацию организ­ма: форсированный диурез, экстракорпоральная детоксикация, в том числе энтеросорбция с использованием угольных сорбентов, электрохимического окисления кишечного содержимого натрия ги­похлоритом и т. д; парентеральное питание; назначение дезагрегантов; препаратов, улучшающих микроциркуляцию; интрапортальную инфузионную гепатотропную терапию через канюлированную пу­почную вену; стимуляцию двигательной активности кишечника (прозерин, прозерин в сочетании с кардиамином; 10 % раствор натрия хлорида внутривенно; церукал; электростимуляция кишечника; . клизмы, кишечный лаваж через интубационную трубку); гипербарическую оксигенацию; профилактику воспалительных заболе­ваний легких и плевры (дыхательная гимнастика, массаж).

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Кишечная непроходимость: симптомы и лечение

Кишечная непроходимость - основные симптомы:

• Боль в животе
• Учащенное сердцебиение
• Повышенная температура
• Тошнота
• Рвота
• Вздутие живота
• Понос
• Урчание в животе
• Сухость языка
• Запор
• Пониженное артериальное давление
• Метеоризм
• Неправильная форма живота

Непроходимость кишечника - это тяжёлый патологический процесс, для которого характерно нарушение процесса выхода веществ из кишечника. Такой недуг чаще всего поражает людей, которые относятся к вегетарианцам. Различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. В случае обнаружения первых симптомов заболевания необходимо отправляться к хирургу. Только он сможет точно назначить лечение. Без своевременной помощи врача пациент может умереть.

Причины формирования

Непроходимость кишечника могут спровоцировать следующие механические причины:

• ущемление грыжи;
• формирование и перекрытие просвета спайками, развитие которых происходит после перенесённой операции на брюшной полости;
• инвагинация кишечной стенки, в результате чего происходит втягивание одного участка кишки в другой;
• рак кишки или новообразование на органе, расположенном рядом;
• заворот кишки и узлообразование;
• обструкция просвета кишки каловыми или жёлчными камнями, глистами, инородными телами;
• воспалительные болезни органов живота;
• грыжи передней брюшной стенки.

Динамическая кишечная непроходимость образуется сразу после хирургического вмешательства на брюшной полости, в случае отравления или наличия перитонита.

Какие признаки у заболевания?

Симптомы непроходимости кишечника начинаются с болезненных ощущений в области живота, которые носят резкий, схваткообразный и нарастающий характер. Такое состояние способствует образованию тошноты и рвоты. По прошествии некоторого времени содержимое кишечника направляется в желудок, в результате чего рвотные массы приобретают запах, характерный для кала. Пациента беспокоит запор и метеоризм. На первоначальном этапе недуга перистальтика кишечника сохраняется, её можно наблюдать через брюшную стенку. Характерным сигналом о формировании кишечной непроходимости является увеличение живота в размере и принятие неправильной формы.

Во время диагностики пациента можно обнаружить следующие признаки непроходимости кишечника:

• повышение частоты сердечных сокращений;
• падение артериального давления;
• сухость языка;
• увеличенные в размере петли кишечника, наполненные газом и жидкостью;
• повышение температуры.

Как проявляет себя острая кишечная непроходимость?

Острая кишечная непроходимость развивается внезапно. Как правило, она проявляется согласно симптомам нарушения работоспособности кишечника. В результате пациента посещают такие признаки:

• болевой синдром;
• метеоризм и урчание живота;
• запоры и поносы;
• тошнота и рвота;
• усиленная перистальтика и шок.

Острая кишечная непроходимость может обладать симптомами весьма разнообразными, а зависят они от уровня обструкции поражённого органа. Представленные симптомы редко беспокоят человека все сразу, поэтому отсутствие какого-то из них не исключает наличие представленной патологии. Поэтому рассмотрим их поподробнее.

Болевой синдром носит ярко выраженный характер с самого начала. Как правило, боль сосредотачивается под ложечкой, вокруг пупка. Её характер спазматический.

Рвота – самый постоянный признак острой кишечной непроходимости. Усиленная рвота наблюдается в случае, если препятствие в кишечнике расположено высоко. Если имеет место обструкция толстой кишки, то этот симптом будет отсутствовать, а тошнота остаётся. Вначале рвотные массы представляют собой содержимое желудка, а после они приобретают желтоватый оттенок, постепенно становясь зелёными и зеленовато-коричневыми.

Запор - это позднее проявление заболевания, так как первое время после развития непроходимости происходит рефлекторное опорожнение нижележащих отделов. Таким образом, создаётся иллюзия нормы.

Острая непроходимость кишечника сопровождается большими потерями жидкости, электролитов при рвоте, интоксикацией застойным содержимым кишечника. При отсутствии эффективной терапии у пациента отмечается учащение пульса, снижение АД. Подобные симптомы кишечной непроходимости указывают на начало шока.

Проявления спаечной непроходимости

Спаечная кишечная непроходимость, которую предполагает классификация недуга, представляет собой нарушение пассажа по кишечнику, что может быть вызвано спаечным процессом в брюшной полости. Представленная патология считается самой распространённой. На сегодняшний день имеется тенденция к увеличению её частоты, так как проходит большое количество операций на брюшной полости.

Спаечная кишечная непроходимость и её классификация предполагает следующие формы недуга:

• обтурация;
• странгуляция;
• динамическая непроходимость кишечника.

При первой форме заболевания происходит сдавливание спайками кишки, но при этом не нарушается её кровоснабжение и иннервации.

При странгуляционной кишечной непроходимости спайки оказывают давление на брыжейки кишки. Результатом такого процесса становится некроз поражённого органа. Классификация странгуляционной кишечной непроходимости подразумевает 3 её вида: заворот, узлообразование и защемление.

Заворот отмечается в тех отделах органа, где присутствует брыжейка. Основные причины его формирования – это рубцы и сращения в брюшной полости, голодание с дальнейшим наполнением кишечника грубой едой.

Такая форма странгуляционной кишечной непроходимости, как узлообразование, формируется на любом уровне тонкой и толстой кишок, где присутствует брыжейка. Причины образования защемительного кольца основаны на защемлении сигмовидной кишки.

Симптомы паралитической кишечной непроходимости

Представленный вид заболевания проявляется в виде прогрессирующего снижения тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Такое состояние может привести к полному параличу поражённого органа. Он может поражать все отделы ЖКТ или сосредоточиваться в одном.

Паралитическая кишечная непроходимость обладает следующими симптомами:

Болевой синдром поражает всю область живота, имеет распирающий характер и не иррадиирует. Рвота посещает пациента многократная, поначалу желудочным, а затем кишечным содержимым. Если имеет место диапедезное кровотечение из стенки кишечника и желудка, острые язвы пищеварительного тракта, то рвотные массы носят геморрагический характер. Выраженный метеоризм вызывает грудной тип дыхания. У пациентов диагностируют тахикардию, пониженное АД и сухость во рту.

Как проявляется заболевание у детей?

Непроходимость кишечника у новорождённых может возникнуть по причине порока развития органа:

• удлинение или сужение определённого участка кишки;
• индивидуальное расположение или поворот петли кишечника, способствующее задержке продвижения кишечного содержимого. Характерные проявления – вздутие живота, не отходят газы и запор.

У пациентов грудного возраста присутствует специфический вид заболевания – инвагинация. Для него характерно выворачивание части кишки и внедрение в другую. Как правило, такая патология диагностируется у детей 5–10 месяцев. У ребят в год и старше такое заболевание обнаруживается редко. Основные причины формирования такого явления – это незрелость механизма перистальтики и подвижность толстой кишки.

Спровоцировать нарушение в перистальтики могут резкие сбои в режиме питания у детей раннего возраста, начало прикорма и инфекция. Для инвагинации характерны такие симптомы:

• частые приступы болей в животе;
• рвота;
• вместо кала кровянистые выделения со слизью из заднего прохода;
• детки очень беспокойны, постоянно плачут;
• окончание приступов происходит так же внезапно, как и их начало.

У детей грудного возраста могут диагностировать динамическую непроходимость кишечника в виде спазмов или паралича. Причины такой патологии заключаются в незрелости пищеварительной системы на фоне операций, кишечных инфекций, пневмонии.

Стадии болезни

Такое заболевание, как непроходимость кишечника, развивается в три стадии:

1. Начальная – её продолжительность 2–12 часов, сопровождается болевым синдромом в животе, метеоризмом и усилением перистальтики.
2. Промежуточная – длится 12–36 часов. Болевой синдром уменьшается, наступает период мнимого благополучия, тем временем осуществляется наращивание признаков обезвоживания и интоксикации.
3. Терминальная – наступает спустя 2 суток после формирования недуга. Состояние пациента намного ухудшается, происходит нарастание признаков поражения внутренних органов, обезвоживания и поражение нервной системы.

Методы диагностики

Основными способами диагностирования представленного заболевания является рентгенологическое исследование органов брюшной полости и анализ крови. В качестве дополнения могут применять УЗИ.

В случае объективного обследования язык у пациента должен быть сухой, обложен белым налётом, неравномерное вздутие живота.

Терапия

Когда у пациента была диагностирована или имеются подозрения на кишечную непроходимость, ему необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. Если имеет место быстро наступающее, прогрессирующее, катастрофическое обезвоживание, то необходимо срочное лечение кишечной непроходимости. Такие терапевтические мероприятия должны осуществляться по возможности и в период транспортировки пациента. До того как он будет осмотрен врачом, ему запрещается давать слабительные препараты, вводить обезболивающее, осуществлять клизмы и промывание желудка.

В больнице при отсутствии выраженных симптомов механической непроходимости осуществляют лечение кишечной непроходимости, которое включает в себя ряд мероприятий:

1. Отсасывание содержимого в желудке и кишечнике через тонкий зонд, введённый через нос.
2. В случае усиленной перистальтики назначают спазмолитики.

Если имеет место механическая непроходимость, а консервативная терапия не даёт нужного результата, то требуется выполнить экстренную операцию. Она включает в себя:

• рассечение спаек;
• раскручивание заворота;
• деинвагинацию;
• резекцию кишки при её некрозе;
• наложение кишечного свища в целях выхода кишечного содержимого при новообразованиях толстой кишки.

Послеоперационный период включает в себя все те же мероприятия, которые направлены на нормализацию водно-солевого и белкового обмена. Для этих целей применяют внутривенное введение солевых растворов, кровезаменителей. Ещё осуществляют противовоспалительное лечение, стимуляцию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Непроходимость кишечника - это очень коварное заболевание, которое в случае не проведения своевременной терапии приведёт к летальному исходу. Очень часто единственным методом терапии является проведение операции, после которой пациент должен выполнять ряд мероприятий, направленных на восстановление организма.

Если Вы считаете, что у вас Кишечная непроходимость и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач хирург.

Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

Кишечной палочкой (Escherichia coli) учёные называют палочковидную условно-патогенную бактерию, которая способна нормально функционировать и размножаться только в условиях отсутствия кислорода. Была открыта в восемнадцатом веке Теодором Эшерихом, благодаря которому и получила своё название.

Не секрет, что в организме каждого человека при различных процессах, в том числе, переваривании пищи, задействованы микроорганизмы. Дисбактериоз – это заболевание, при котором нарушается соотношение и состав населяющих кишечник микроорганизмов. Это способно привести к серьёзным нарушениям работы желудка и кишечника.

Ишемический колит – недуг, для которого характерным является ишемия (нарушения обращения крови) сосудов толстого кишечника. В результате развития патологии, поражённый сегмент кишки недополучает необходимое количество крови, поэтому его функции постепенно нарушаются.

Кишечная колика – резкие болевые ощущения в кишечнике, носящие приступообразный и схваткообразный характер и возникающие на фоне нарушения тонуса и перистальтики органа. Зачастую данная патология развивается тогда, когда происходит перерастяжение петель кишечника, что приводит к раздражению нервных окончаний, которые прилегают к его стенкам. Согласно МКБ-10, код кишечной колики не отмечается, так как она является следствием других нарушений в работе ЖКТ. Тем не менее по МКБ-10 этот симптом относится к кодировке К59.9, которая звучит, как «неустановленное функциональное расстройство кишечника».

Дизентерия, также определяемая как шигеллез, является заболеванием из группы кишечных острых инфекций, сама эта группа подразумевает под собой заболевания, передающиеся фекально-оральным путем. Дизентерия, симптомы которой проявляются в виде диареи и общей интоксикации, имеет склонность к собственной широкой распространенности, что подразумевает под собой возможность эпидемии или пандемии при ее обнаружении.

При помощи физических упражнений и воздержанности большая часть людей может обойтись без медицины.

Симптомы и лечение заболеваний человека

Перепечатка материалов возможна только с разрешения администрации и указанием активной ссылки на первоисточник.

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом!

Вопросы и предложения:

Больной с подозрением на острую кишечную непроходимость должен обследоваться, наблюдаться и лечиться только в условиях хирургического стационара. Если заподозрено наличие у больного илеуса, должны быть принять все меры к экстренной госпитализации. Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем. Как и в других случаях "острого живота" недопустимо применение наркотических анальгетиков. В приемном покое проводится обследование больного и в случае установления диагноза острой механической кишечной непроходимости решается вопрос о тактике лечения. В экстренном оперативном лечении нуждается около 25% больных. Экстренная, то есть, выполненная в течение 2 часов с момента поступления, операция показана при ОКН в следующих случаях:

При непроходимости с признаками перитонита;

При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);

В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

После подготовки операционного поля и обязательной постановки назогастрального зонда для эвакуации содержимого из желудка (для уменьшения вероятности осложнений во время вводного наркоза и интубации), больного подают в операционную. Иногда тяжесть состояния пациента требует дополнительной предоперационной подготовки – симптоматической терапии. В крайне тяжелых случаях целесообразно проводить ее непосредственно на операционном столе . Необходимо катетеризировать центральные вены, что позволяет увеличить скорость и объем инфузии и контролировать центральное венозное давление. Если экстренная операция не показана, а также при неясном диагнозе, больной должен быть госпитализирован на хирургическое отделение для дальнейшего обследования, динамического наблюдения и лечения. Примерно у 40% больных консервативные мероприятия позволяют разрешить непроходимость . Консервативное лечение ОКН должно включать следующие элементы:

Декомпрессию желудочно-кишечного тракта;

Заместительную терапию;

Лечение энтеральной недостаточности;

Лечение эндотоксикоза.

Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта используются разного рода зонды. Самый простой и распространенный метод – назогастральное дренирование – позволяет постоянно эвакуировать содержимое из желудка. Кроме декомпрессионного и детоксикационного эффекта это позволяет несколько уменьшить желудочную и кишечную секрецию. Кроме назогастрального дренирования предложены способы консервативного дренирования верхних отделов тонкой кишки . Предполагается проводить зонды за пилорический жом с помощью эндоскопа, или рассчитывать на их самостоятельное продвижение с перистальтикой. Установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии ЖКТ. При толстокишечной непроходимости роль декомпрессионного мероприятия играет сифонная клизма . Этот метод позволяет консервативно разрешить некоторые формы обтурационной ОКН. Описана эффективность сифонной клизмы в лечении ранних стадий заворота сигмовидной кишки и устранении инвагинатов. Обычные очистительные клизмы при ОКН будут малоэффективными , а стимулирующие перистальтику масляно-гипертонические клизмы при механической непроходимости противопоказаны . Сифонная клизма также может быть противопоказана: на стадии интоксикации, когда прогрессируют дистрофические изменения в приводящих отделах кишки, выполнение сифонной клизмы в силу повышения внутрибрюшного давления может спровоцировать диастатический разрыв измененной кишки. Эффективность сифонной клизмы во многом зависит от правильности выполнения этой процедуры. Лечащий или дежурный врач должен лично участвовать в постановке сифонной клизмы, следя за правильностью выполнения манипуляции и оценивая ее результат. При постановке сифонной клизмы используется длинный толстый резиновый зонд, соединенный через стеклянную трубку со шлангом с воронкой емкостью 1-1,5 л. Вода должна быть комнатной температуры, необходимый объем ее составляет 10-12 л. Результативной сифонная клизма признается тогда, когда промывные воды становятся бурыми, начнется обильное выделение газов, на этом фоне полностью купируются боли и вздутие живота. В противном случае следует думать о необходимости оперативного лечения . Инфузионная терапия при ОКН позволяет возместить водные и электролитные потери, а также играет роль детоксикационного лечения. После определения дефицита ОЦК и потребности в основных электролитах, инфузионную терапию следует планировать так, чтобы не только возместить требуемый объем, но и обеспечить больному умеренную гемодилюцию, что снизит концентрацию токсических субстанций в крови. Кроме солевых растворов (кристаллоидов) необходимо применение коллоидных растворов и препаратов белка - альбумина и плазмы. Высокомолекулярные соединения «удерживают» воду в кровеносном русле, несколько снижая темпы потерь. Кроме того, некоторые препараты обладают собственным лечебным действием: реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, гемодез обладает способностью осаждать на своих молекулах токсины. Возмещение ОЦК и электролитного состава крови вместе с декомпрессией ЖКТ и детоксикацией окажет положительное влияние на кровообращение в кишечной стенке, а также на состояние мышечных клеток, обеспечение нервно-мышечной передачи, что создаст условия для восстановления перистальтики. Важным элементом консервативного лечения ОКН является терапия энтеральной недостаточности . Отчасти этим целям служит уже описанная декомпрессия ЖКТ, восстановление водно-электролитных соотношений и детоксикация . Для нормализации моторики кишки рекомендуют новокаиновые блокады , преимущественно, паранефральную, ганглиоблокаторы и спазмолитики. Применение средств, стимулирующих перистальтику (ингибиторы холинэстеразы - прозерин) и слабительных противопоказано . Эффективным консервативное лечение признается в случае, когда у больного купируются боли, прекращается тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов . При удачном консервативном разрешении ОКН больному показано дальнейшее обследование в условиях хирургического стационара для выяснения причин заболевания. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 1,5-2 часов , больного следует оперировать . Проведенная терапия в этом случае становится интенсивной предоперационной подготовкой.

Операция выполняется под общим обезболиванем , предпочтительным методом является эндотрахеальный наркоз. Если состояние больного позволяет выполнить эпидуральную анестезию, то эту методику обязательно следует использовать, причем катетер в эпидуральном пространстве должен быть оставлен и после операции для проведения продленной анестезии и борьбы с парезом кишечника. Объем операции при ОКН зависит от формы непроходимости, однако существуют общие закономерности. Оперируя больного с илеусом, вы должны решить следующие задачи:

Устранить непроходимость;

Удалить некротизированные участки кишки;

Опорожнить приводящую кишку;

При необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника;

Санировать и дренировать брюшную полость при перитоните.

Главной целью операции по поводу ОКН является устранение непроходимости . При этом объем операции в каждом конкретном случае избирается, исходя из состояния больного и характера заболевания, вызвавшего непроходимость. При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет заключаться в рассечении спаек. В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции необходимо развернуть перекрученные петли кишки. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром, желчным камнем и т.д. может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего объекта. Сложнее выбор тактики при толстокишечной непроходимости, особенно, опухолевого характера. Общее правило таково: чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции . Например, при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см. проксимальнее и 15-20 см. дистальнее опухоли). Если же давность непроходимости составляет несколько суток (учитывая имеющиеся тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, – следует ограничиться двуствольной колостомией , а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости. Наложение первичных толсто–толстокишечных анастомозов в условиях ОКН недопустимо. Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз. Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:

Цвет кишки. Синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке.

Состояние серозной оболочки кишки. В норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.

Состояние перистальтики. Ишемизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

В ряде случаев, когда странгуляция была непродолжительной, и не все названные признаки выражены, целесообразно провести мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке . Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0,25% - 80-100 мл.) . Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции. К сожалению, в настоящее время не существует общепризнанного метода объективной диагностики жизнеспособности кишки. Иногда при спаечной кишечной непроходимости кишка бывает деформирована рубцовыми сращениями до такой степени, что выделение ее невозможно или опасно. В подобных ситуациях также приходится прибегать к резекции рубцово измененных участков кишки . Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом . Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину . Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии. Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невзоможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование. Продленная декомпрессия ЖКТ показана при спаечной непроходимости с травматизацией кишки в ходе выделения ее из массивов спаек, при тонкокишечной непроходимости с выраженными явлениями перерастяжения кишечной стенки, ее отека, венозного застоя и лимфостаза в ней (особенно при необходимости наложения анастомозов в таких условиях), а также при формах толстокишечной непроходимости, когда в паралитические изменения вовлечена тонкая кишка . Основными задачами продленной декомпрессии является:

Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;

Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;

Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности;

Раннее энтеральное питание больного.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении. Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot , хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.

Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.

Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка , который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому. (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.

Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide , 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации. Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик. Зонд из тонкой кишки удаляют обычно на 4-5 сутки после операции. При спаечной непроходимости, вызванной обширным спаечным процессом, рекомендуется продлить декомпрессию до 7 суток , поскольку зонд в таком случае играет роль каркаса, препятствуя образованию новых стенозирующих сращений. Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения из гастро–, энтеро– и цекостом. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт. , 1988). Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы . В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой. Санация и дренирование брюшной полости при ОКН показаны в случаях развития разлитого перитонита и осуществляются по общеизвестным принципам.

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления:

Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;

Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия;

Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

В первые - вторые сутки после операции по поводу ОКН показатели, характеризующие эндотоксикоз, нарастают . Этот период опасен возможным развитием декомпенсации состояния больного и требует пристального внимания и интенсивного лечения. Как правило, в раннем послеоперационном периоде пациенты с ОКН лечатся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Проводится инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию ее электролитного и белкового состава. Собственно детоксикационное лечение начинается с гемодилюции и форсированного диуреза. При этом тщательно оценивается состояние кровообращения, системы органов дыхания, печени и почек, при необходимости проводится симптоматическая терапия. Предложены методики внутрикишечной детоксикационной терапии. При этом через находящийся в просвете кишки зонд проводится ее промывание: фракционное или проточное через двухпросветный зонд. На втором этапе в просвет кишки вводятся жидкие сорбенты (гемодез), а по мере востановления моторики кишечника - дисперсные сорбенты (полифепан в виде 15% водной суспензии). Из экстракорпоральных методов детоксикации при ОКН чаще применяют сорбционные методики, так как токсические субстанции большей частью циркулируют в плазме. Применение плазмфереза затруднено, поскольку предполагает выведение из организма определенного объема плазмы, что нежелательно в условиях дефицита жидкости и белка. Важным этапом лечения ОКН в послеоперационном периоде является антибактериальная терапия . До операции и во время нее больным с ОКН следует вводить антибиотик широкого спектра действия в комбинации с внутривенным введением препаратов метронидазола. При операциях по поводу запущенной толстокишечной непроходимости (2 и 3 фаза заболевания), при некрозе кишки, особенно толстой, дозы антибиотика должны быть максимально возможными. Терапию антибиотиками широкого спектра в сочетании с метронидазолом следует продолжать в течении 5-7 суток после операции. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений

Антибактериальная терапия выбора:

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефепим 1-2 г

в/м в/в 2 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

или Ципрофлоксацин - 0,6 г

Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Цефоперазон / сульбактам

Ванкомицин 1г

в/в 1 р/с или

Линезолид 0,6 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м /в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с

Альтернативная терапия

Левофлоксацин 0,5 г в/в

Ципрофлоксацин

0,4 - 0,6 г в/в 2 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефоперазон / сульбактам

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Эртапенем 1 г

Моксифлоксацин 0,4 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

1 - 2 р/с или

Ципрофлоксацин 0,4

0,6 г в/в 2 р/с

Метронидазол 0,5 г

Ванкомицин 1 г

Амикацин 15 - 20 мг/кг

в/м в/в 1 р/с или

Ципрофлоксацин 0,6 г в/в

Профилактика тромбоэмболических расстройств.

Гепарина до 20 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начи­нать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, клива­рин, фраксипарин). Кливарин - 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Эластическое бинтование нижних конечностей.

Лечение энтеральной недостаточности заключается в первую очередь в коррекции моторной деятельности кишки, то есть, в борьбе с послеоперационным парезом. Она начинается еще во время операции: необходимо манипулировать с кишками осторожно, сводя травматизацию их к минимуму. Декомпрессия кишки уменьшает внутрикишечное давление и растяжение кишечной стенки. Введение в брыжейку раствора новокаина улучшает кровообращение в кишке, улучшает трофику тканей, блокирует эфферентную импульсацию и спастические парасимпатические влияния. Аналогично, но более эффективно действует продленная эпидуральная анестезия. Важную роль в восстановлении перистальтики играет детоксикационная терапия и возмещение водно-электролитных потерь . Примерно на 2-е сутки после устранения непроходимости становится возможной стимуляция моторики кишки. Для этого применяют ингибиторы холинэстеразы (прозерин 0,5мг), ганглиоблокаторы (бензогексоний), препараты метаклопрамида (реглан, церукал). Эффективно применение спазмолитиков (папаверин, дротаверин (но-шпа), платифиллин и т.д.). Хороший эффект дает применение масляно-гипертонических клизм. Появление перистальтики, самостоятельного стула и отхождения газов свидетельствует о результативности проведенного лечения. Особое место в терапии энтеральной недостаточности занимют внутрикишечные методики. Для улучшения трофики кишечной стенки рекомендуют вводить через интестинальный зонд осмотически активные растворы (глюкозу, многоатомные спирты - маннит, сорбит) и проводить внутрикишечную оксигенацию (как правило, введением обогащенных кислородом растворов или доноров кислорода). Для коррекции тканевой гипоксии рекомендуют внутрикишечное введение антигипоксанта - раствора мафусола (фумарата натрия). Учитывая роль свободнорадикального окисления в процессах альтерации тканей целесообразно использование антиоксидантов - димексида и аллопуринола, - также вводимых внутрикишечно.

(Руководство по клиническому питанию. Под ред. В.М. Луфта, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдермана. СПб,

ДОНАТОРЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИЛА:

1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот - Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль

Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот),

Аминосол 800 (14 аминокислот)

2. Специализированные по возрасту и патологии растворы - Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот),

Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), Нефрамин (8 аминокислот),

Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот)

3. Растворы с низкой концентрацией аминокислот - Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4%

(14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот)

ДОНАТОРЫ ЭНЕРГИИ:

1. Жировые эмульсии - Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интралипид

10% и 20% (ЛСТ-эмульсия)

2. Растворы глюкозы - 20%, 25%, 30%

СИСТЕМЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «ВСЕ В ОДНОМ»

1. Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240

2. Кабивен Центральный и Периферический

3. Оликлиномель

Энтеральное питание.

СТАНДАРТНЫЕ БЕЗЛАКТОЗНЫЕ ИЗО и ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИЕ СМЕСИ: Нутрикомп (Стандарт-Энергия),

Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые)

ОРГАН-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ:

1. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна)

2. При почечной недостаточности (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)

3. При заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер)

4. При дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо)

5. При печеночной недостаточности (Нутриен Гепа)

ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ: Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен

ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА: Нутридринк, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал,

Нутрикомп Файбер

Определение метаболических потребностей

Стартовая терапия:

Потребность в энергии - 35 ккал/кг или 2200 - 2500 ккал в сутки

Потребность в белке - 1,5 г/кг или 80 - 100 г в сутки

Расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:

Потребность в белке (г) = экскреции азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2 - 4 г на анаболические процессы.

Расчет потребности в энергии по потерям белка:

Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность в белке (г): 6,25 х 130

Виды нутритивной поддержки

Метод нутритивной поддержки Назначаемые среды, дозировка

Энтеральное зондовое питание

Стандартная энтеральная смесь:

1-е сутки 500 мл

2-е сутки 1000 мл

Смешанное энтерально-паренте ральное питание + Энтеральная смесь 1500 мл и менее

Аминокислоты 10% 500,0 в/в

Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в

Глюкоза 20% 500,0 в/в

Полное парентеральное питание

Аминокислоты 10% 1000,0 в/в

Жировая эмульсия 20% 1000,0 в/в

Глюкоза 20% 500,0 в/в

При благоприятном послеоперационном течении больной может быть выписан на амбулаторное лечение на 12-14 сутки после операции. Рекомендации, даваемые пациенту при выписке, должны учитывать особенности перенесенной ОКН. При спаечной непроходимости и странгуляционных формах илеуса рекомендуется упорядочить питание, избегать пищевых нагрузок . При ОКН, связанной с органическими заболеваниями кишечника следует рекомендовать плановое оперативное лечение по поводу этих заболеваний.

Лечение динамических форм острой кишечной непроходимости основывается на выявлении причины функционального илеуса и ее устранении. Задачи, которые должны быть решены при планировании лечения динамической кишечной непроходимости асолютно соответствуют задачам послеоперационного ведения больного с механической ОКН. В большинстве случаев консервативное дренирование (назогастральное или энтеральное - с применением эндоскопии), спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная, детоксикационная терапия дают хороший результат. В некоторых случаях при неэффективности консервативного лечения динамической кишечной непроходимости становится необходимым оперативное лечение, главной задачей которого является дренирование тонкой кишки. Послеоперационное ведение целиком соответствует таковому при механических формах ОКН.

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus ) - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Этиология

Этиология механической кишечной непроходимости

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

• врождённая долихосигма
• подвижная слепая кишка,
• дополнительные карманы и складки брюшины,
• спаечный процесс в брюшной полости,
• удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
• грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

• употребление большого количества высококалорийной пищи
• обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
• переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита.

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия, артериальная гипотензия, высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результат этого - снижение диуреза, реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Из этого ясно, что для лечения больных острой кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки лечения), но и введение электролитов, белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния. Эндотоксикоз - важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника (пищевой химус, пищеварительные соки и транссудат) довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков - различных полипептидов (представителей группы токсических молекул средней величины). В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит - второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжёлому сепсису.

Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника . В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки не способны воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния.

Классификация

1. По морфофункциональным признакам:
   • Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
     • Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишечника);
     • Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
   • Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
     • Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - «удушение») - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление.
     • Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
       • внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;
       • внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;
       • внекишечная - опухоль, кисты;
     • Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
       • Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
       • Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости.
2. По клиническому течению: острая и хроническая;
3. По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, дистальнее связки Трейца до баугиниевой заслонки) и низкая (толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки);
4. По пассажу химуса: полная и частичная;
5. По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы

1. Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
2. Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
3. Вздутие и асимметрия живота;
4. Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Дифференциальная диагностика

• Перфорация полого органа
• Острый аппендицит
• Острый панкреатит
• Перитонит
• Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
• Почечная колика
• Пневмония (нижнедолевая)
• Плеврит
• Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда, стенокардия)

Инструментальные методы

• Рентгенография брюшной полости
  • определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера)
  • поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
• УЗИ
  • при механической кишечной непроходимости:
    • расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
    • утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
    • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
    • увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
    • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
    • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
  • при динамической кишечной непроходимости:
    • отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
    • феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
    • невыраженный рельеф керкринговых складок;
    • гиперпневматизация кишечника во всех отделах
• Ирригография
  • противопоказана при кишечной непроходимости.

Лечение

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и симптома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости, перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

• серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
• сохраняется перистальтика данного участка кишки;
• определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

• Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
• Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
  • 30-40 см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
  • 15-20 см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
  • Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
• При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
• Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома»). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость - обструктивная резекция (часто называемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9 мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Цели декомпрессии:

1. уменьшение интоксикации
2. стимуляция моторики кишечника
3. предупреждение развития несостоятельности анастомозов
4. каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже - ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе - на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

1. появление стойкой перистальтики кишечника;
2. уменьшение вздутия живота;
3. отхождение стула, газов;
4. изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости - промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками.

Больной с подозрением на острую кишечную непроходимость должен обследоваться, наблюдаться и лечиться только в условиях хирургического стационара. Если заподозрено наличие у больного илеуса, должны быть принять все меры к экстренной госпитализации. Помощь на догоспитальном этапе сводится к симптоматической терапии, которая может быть необходима при тяжелых формах эндотоксикоза и дегидратации для компенсации функций жизненно важных систем. Как и в других случаях "острого живота" недопустимо применение наркотических анальгетиков.
В приемном покое проводится обследование больного и в случае установления диагноза острой механической кишечной непроходимости решается вопрос о тактике лечения.
В экстренном оперативном лечении нуждается около 25% больных. Экстренная, то есть, выполненная в течение 2 часов с момента поступления, операция показана при ОКН в следующих случаях:

1. При непроходимости с признаками перитонита;
2. При непроходимости с клиническими признаками интоксикации и дегидратации (то есть, при второй фазе течения ОКН);
3. В случаях, когда на основании клинической картины складывается впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.

После подготовки операционного поля и обязательной постановки назогастрального зонда для эвакуации содержимого из желудка (для уменьшения вероятности осложнений во время вводного наркоза и интубации), больного подают в операционную. Иногда тяжесть состояния пациента требует дополнительной предоперационной подготовки – симптоматической терапии. В крайне тяжелых случаях целесообразно проводить ее непосредственно на операционном столе . Необходимо катетеризировать центральные вены, что позволяет увеличить скорость и объем инфузии и контролировать центральное венозное давление.
Если экстренная операция не показана, а также при неясном диагнозе, больной должен быть госпитализирован на хирургическое отделение для дальнейшего обследования, динамического наблюдения и лечения. Примерно у 40% больных консервативные мероприятия позволяют разрешить непроходимость .
Консервативное лечение ОКН должно включать следующие элементы:

1. Декомпрессию желудочно-кишечного тракта;
2. Заместительную терапию;
3. Лечение энтеральной недостаточности;
4. Лечение эндотоксикоза.

Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта используются разного рода зонды. Самый простой и распространенный метод – назогастральное дренирование – позволяет постоянно эвакуировать содержимое из желудка. Кроме декомпрессионного и детоксикационного эффекта это позволяет несколько уменьшить желудочную и кишечную секрецию. Кроме назогастрального дренирования предложены способы консервативного дренирования верхних отделов тонкой кишки . Предполагается проводить зонды за пилорический жом с помощью эндоскопа, или рассчитывать на их самостоятельное продвижение с перистальтикой. Установка зонда дистальнее пилорического жома увеличивает эффективность декомпрессии ЖКТ.
При толстокишечной непроходимости роль декомпрессионного мероприятия играет сифонная клизма . Этот метод позволяет консервативно разрешить некоторые формы обтурационной ОКН. Описана эффективность сифонной клизмы в лечении ранних стадий заворота сигмовидной кишки и устранении инвагинатов. Обычные очистительные клизмы при ОКН будут малоэффективными , а стимулирующие перистальтику масляно-гипертонические клизмы при механической непроходимости противопоказаны . Сифонная клизма также может быть противопоказана: на стадии интоксикации, когда прогрессируют дистрофические изменения в приводящих отделах кишки, выполнение сифонной клизмы в силу повышения внутрибрюшного давления может спровоцировать диастатический разрыв измененной кишки.
Эффективность сифонной клизмы во многом зависит от правильности выполнения этой процедуры. Лечащий или дежурный врач должен лично участвовать в постановке сифонной клизмы, следя за правильностью выполнения манипуляции и оценивая ее результат. При постановке сифонной клизмы используется длинный толстый резиновый зонд, соединенный через стеклянную трубку со шлангом с воронкой емкостью 1-1,5 л. Вода должна быть комнатной температуры, необходимый объем ее составляет 10-12 л. Результативной сифонная клизма признается тогда, когда промывные воды становятся бурыми, начнется обильное выделение газов, на этом фоне полностью купируются боли и вздутие живота. В противном случае следует думать о необходимости оперативного лечения .
Инфузионная терапия при ОКН позволяет возместить водные и электролитные потери, а также играет роль детоксикационного лечения. После определения дефицита ОЦК и потребности в основных электролитах, инфузионную терапию следует планировать так, чтобы не только возместить требуемый объем, но и обеспечить больному умеренную гемодилюцию, что снизит концентрацию токсических субстанций в крови. Кроме солевых растворов (кристаллоидов) необходимо применение коллоидных растворов и препаратов белка - альбумина и плазмы. Высокомолекулярные соединения «удерживают» воду в кровеносном русле, несколько снижая темпы потерь. Кроме того, некоторые препараты обладают собственным лечебным действием: реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, гемодез обладает способностью осаждать на своих молекулах токсины. Возмещение ОЦК и электролитного состава крови вместе с декомпрессией ЖКТ и детоксикацией окажет положительное влияние на кровообращение в кишечной стенке, а также на состояние мышечных клеток, обеспечение нервно-мышечной передачи, что создаст условия для восстановления перистальтики.
Важным элементом консервативного лечения ОКН является терапия энтеральной недостаточности . Отчасти этим целям служит уже описанная декомпрессия ЖКТ, восстановление водно-электролитных соотношений и детоксикация . Для нормализации моторики кишки рекомендуют новокаиновые блокады , преимущественно, паранефральную, ганглиоблокаторы и спазмолитики. Применение средств, стимулирующих перистальтику (ингибиторы холинэстеразы - прозерин) и слабительных противопоказано .
Эффективным консервативное лечение признается в случае, когда у больного купируются боли, прекращается тошнота и рвота, отмечается обильное отхождение стула и газов . При удачном консервативном разрешении ОКН больному показано дальнейшее обследование в условиях хирургического стационара для выяснения причин заболевания.
Если консервативное лечение не дает эффекта в течение 1,5-2 часов , больного следует оперировать . Проведенная терапия в этом случае становится интенсивной предоперационной подготовкой.

Операция выполняется под общим обезболиванем , предпочтительным методом является эндотрахеальный наркоз. Если состояние больного позволяет выполнить эпидуральную анестезию, то эту методику обязательно следует использовать, причем катетер в эпидуральном пространстве должен быть оставлен и после операции для проведения продленной анестезии и борьбы с парезом кишечника.
Объем операции при ОКН зависит от формы непроходимости, однако существуют общие закономерности. Оперируя больного с илеусом, вы должны решить следующие задачи:

1. Устранить непроходимость;
2. Удалить некротизированные участки кишки;
3. Опорожнить приводящую кишку;
4. При необходимости обеспечить продленную декомпрессию кишечника;
5. Санировать и дренировать брюшную полость при перитоните.

Главной целью операции по поводу ОКН является устранение непроходимости . При этом объем операции в каждом конкретном случае избирается, исходя из состояния больного и характера заболевания, вызвавшего непроходимость. При спаечной ОКН устранение непроходимости, как правило, будет заключаться в рассечении спаек. В случае заворотов и узлообразований для устранения странгуляции необходимо развернуть перекрученные петли кишки. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром, желчным камнем и т.д. может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего объекта. Сложнее выбор тактики при толстокишечной непроходимости, особенно, опухолевого характера. Общее правило таково: чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции . Например, при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см. проксимальнее и 15-20 см. дистальнее опухоли). Если же давность непроходимости составляет несколько суток (учитывая имеющиеся тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, – следует ограничиться двуствольной колостомией , а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости. Наложение первичных толсто–толстокишечных анастомозов в условиях ОКН недопустимо.
Показанием к резекции кишки при ОКН обычно является ее некроз. Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:

• Цвет кишки.
  Синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке.
• Состояние серозной оболочки кишки.
  В норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.
• Состояние перистальтики.
  Ишемизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.
• Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции.

В ряде случаев, когда странгуляция была непродолжительной, и не все названные признаки выражены, целесообразно провести мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке . Для этого кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина (0,25% - 80-100 мл.) . Появление розовой окраски, перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке. Все сомнения в жизнеспособности кишки следует однозначно трактовать в пользу резекции. К сожалению, в настоящее время не существует общепризнанного метода объективной диагностики жизнеспособности кишки.
Иногда при спаечной кишечной непроходимости кишка бывает деформирована рубцовыми сращениями до такой степени, что выделение ее невозможно или опасно. В подобных ситуациях также приходится прибегать к резекции рубцово измененных участков кишки .
Опорожнение приводящих участков кишки обеспечивает декомпрессию кишки, интраоперационное устранение из ее просвета токсических субстанций (детоксикационный эффект) и улучшает условия манипуляций - резекций, ушивания кишки, наложения анастомозов. Оно показано в случаях, когда кишка значительно растянута жидкостью и газом . Предпочтительней эвакуировать содержимое приводящей петли до вскрытия ее просвета. Оптимальным вариантом такой декомпрессии является назоинтестинальное дренирование тонкой кишки по Вангенштину . Длинный зонд, проведенный через нос в тонкую кишку, дренирует ее на всем протяжении. После удаления кишечного содержимого зонд может быть оставлен для продленной декомпрессии.
Иногда выполнить декомпрессию кишки без вскрытия ее просвета невзоможно. В этих случаях накладывается энтеротомическое отверстие и содержимое кишки эвакуируется с помощью электроотсоса. При этой манипуляции необходимо тщательно отграничивать энтеротомическое отверстие от брюшной полости, чтобы предотвратить ее инфицирование.
Продленная декомпрессия ЖКТ показана при спаечной непроходимости с травматизацией кишки в ходе выделения ее из массивов спаек, при тонкокишечной непроходимости с выраженными явлениями перерастяжения кишечной стенки, ее отека, венозного застоя и лимфостаза в ней (особенно при необходимости наложения анастомозов в таких условиях), а также при формах толстокишечной непроходимости, когда в паралитические изменения вовлечена тонкая кишка . Основными задачами продленной декомпрессии является:

• Удаление из просвета кишки токсичного содержимого;
• Проведение внутрикишечной детоксикационной терапии;
• Воздействие на слизистую оболочку кишки для восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности;
• Раннее энтеральное питание больного.

Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении.
   Этот метод часто называют именем Вангенштина (Wangensteen) или T.Miller и W.Abbot , хотя имеются данные, что пионерами трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и используется одновременно и для интраоперационной и для продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода считается нарушение носового дыхания, которое может привести к ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями легких или спровоцировать развитие пневмонии.
2. Метод, предложенный J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962), интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-то причинам невозможно или нарушение носового дыхания из-за зонда повышает риск послеоперационных легочных осложнений.
3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод И.Д.Житнюка , который широко применялся в неотложной хирургии до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастральной интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки через подвесную илеостому.
   (Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.
4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому (G.Sheide , 1965) может быть использовано при невозможности антеградной интубации.
   Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего способа является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.
5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.
Зонд из тонкой кишки удаляют обычно на 4-5 сутки после операции. При спаечной непроходимости, вызванной обширным спаечным процессом, рекомендуется продлить декомпрессию до 7 суток , поскольку зонд в таком случае играет роль каркаса, препятствуя образованию новых стенозирующих сращений.
Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения из гастро–, энтеро– и цекостом. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Во избежание осложнений, развивающихся при удалении зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка, рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт. , 1988).
Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости будет достигаться наложением колостомы . В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.
Санация и дренирование брюшной полости при ОКН показаны в случаях развития разлитого перитонита и осуществляются по общеизвестным принципам.

Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательные направления:

• Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;
• Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия;
• Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

В первые - вторые сутки после операции по поводу ОКН показатели, характеризующие эндотоксикоз, нарастают . Этот период опасен возможным развитием декомпенсации состояния больного и требует пристального внимания и интенсивного лечения. Как правило, в раннем послеоперационном периоде пациенты с ОКН лечатся в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии. Проводится инфузионная терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию ее электролитного и белкового состава.
Собственно детоксикационное лечение начинается с гемодилюции и форсированного диуреза. При этом тщательно оценивается состояние кровообращения, системы органов дыхания, печени и почек, при необходимости проводится симптоматическая терапия. Предложены методики внутрикишечной детоксикационной терапии. При этом через находящийся в просвете кишки зонд проводится ее промывание: фракционное или проточное через двухпросветный зонд. На втором этапе в просвет кишки вводятся жидкие сорбенты (гемодез), а по мере востановления моторики кишечника - дисперсные сорбенты (полифепан в виде 15% водной суспензии). Из экстракорпоральных методов детоксикации при ОКН чаще применяют сорбционные методики, так как токсические субстанции большей частью циркулируют в плазме. Применение плазмфереза затруднено, поскольку предполагает выведение из организма определенного объема плазмы, что нежелательно в условиях дефицита жидкости и белка.
Важным этапом лечения ОКН в послеоперационном периоде является антибактериальная терапия . До операции и во время нее больным с ОКН следует вводить антибиотик широкого спектра действия в комбинации с внутривенным введением препаратов метронидазола. При операциях по поводу запущенной толстокишечной непроходимости (2 и 3 фаза заболевания), при некрозе кишки, особенно толстой, дозы антибиотика должны быть максимально возможными. Терапию антибиотиками широкого спектра в сочетании с метронидазолом следует продолжать в течении 5-7 суток после операции. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений

Антибактериальная терапия выбора:

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефтриаксон 1 - 2 г в/м в/в

Цефотаксим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефепим 1-2 г

в/м в/в 2 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

или Ципрофлоксацин - 0,6 г

Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Цефоперазон / сульбактам

Ванкомицин 1г

в/в 1 р/с или

Линезолид 0,6 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м /в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с

Альтернативная терапия

Левофлоксацин 0,5 г в/в

Ципрофлоксацин

0,4 - 0,6 г в/в 2 р/с

Амоксициллин клавунат

1,2 г в/в 3 р/с

Цефоперазон / сульбактам

Имипенем 0,5 г

Меропенем 1 г

Эртапенем 1 г

Моксифлоксацин 0,4 г

Цефепим 1 - 2 г

в/м в/в 2 р/с или

Цефтазидим 1 - 2 г

в/м в/в 3 р/с или

Цефоперазон 2 - 4 г

в/в 2 - 3 р/с или

Левофлоксацин 0,5 г в/в

1 - 2 р/с или

Ципрофлоксацин 0,4

0,6 г в/в 2 р/с

Метронидазол 0,5 г

Ванкомицин 1 г

Амикацин 15 - 20 мг/кг

в/м в/в 1 р/с или

Ципрофлоксацин 0,6 г в/в

Похожая информация.

4847 0

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.

Во-первых , следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизм при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия, и в ряде случаев разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

Во-вторых , необходимы коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе 5, здесь отметим лишь, что объём инфузии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3—4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

В-третьих , для устранения расстройств гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

В-четвёртых , весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях - плазмы крови.

В-пятых , следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.), при парезе - средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку.

И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительного количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативная терапия, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается её роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведённая терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Савельев В.С.

Хирургические болезни