Для парентерального питания необходимо приготовить. Препараты для парентерального питания, показания к нему, осложнения. Парентеральное питание онкологических пациентов

Препараты для парентерального питания.

Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:
1. Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
2. Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
3. Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
4. Заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
5. Безвредность применяемых средств.
6. Удобство применения.
Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики.

При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
Компоненты парентерального питания.

Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).
Донаторы энергии.
Углеводы.

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания.
При обычных условиях обмена веществ в сутки вводят углеводов 350–400 г, при нарушенном метаболизме (стрессе, гипоксии и т.п.) – 200–300 г. При этом в первые сутки назначается не более 50% от расчетного суточного объема.
При введении углеводов в максимальных дозах обязательно обеспечивается 2-часовой перерыв инфузий.
Виды углеводов.


Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии являются аналогами хиломикронов, синтезируемых в энтероцитах. Это самые выгодные источники энергии – энергетическая плотность 1 грамма в среднем 9,1–9,3 ккал. Более точно их энергоемкость зависит от триглицеридного спектра. Обычно калорийность 10% жировых эмульсий – 1,1 ккал/мл, 20% растворов – 2,0 ккал/мл.
Виды жировых эмульсий.
Различают три поколения эмульсий,отличающиеся триглицеридным составом.
I поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).
II поколение – эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды (которые более полно окисляются и представляют собой предпочтительный источник энергии). Для предотвращения осложнений особенно важно соблюдать границы максимальных инфузий 0,1 г/кг/ч (2,0 г/кг/день). Скорость инфузии жировых эмульсий: 10% – до 100 мл в час, 20% – не более 50 мл в час.
III поколение – структурированные липиды и эмульсии с преобладанием омега-3-жирных кислот.

Соотношение углеводов и жиров при парентеральном питании обычно составляет 70:30. Однако пропорция эмульсий может увеличиваться при необходимости до 2,5 г/кг массы тела, или до 65% суточной калорийности рациона.

В состав жировых эмульсий дополнительно входят глицерол (энергетический субстрат, обеспечивающий изотонию крови и антикетогенный эффект, участвующий в синтезе липидов и гликогена) и эмульгаторы – яичные фосфатиды или лецитин (включающиеся в структуру мембран).

Донаторы пластического материала.

Выбор аминокислотных препаратов.
При выборе препаратов для ПП необходимо учитывать следующие критерии.
1. Целесообразно использовать растворы,имеющие более высокое содержание азота.
2. Оптимальное соотношение лейцин/изолейцин в растворе - 1,6 и более.
3. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/заменимые аминокислоты в растворе - ближе к 1.
4. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/общий азот - ближе к 3.
Виды аминокислотных препаратов.
Существуют стандартные и специализированные растворы.

Двух- и трехкомпонентное питание.

Технология "все в одном" была впервые разработана C. Solasson с соавторами еще в 1974 г. Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии нутриентов:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.
3. Сбалансированный состав.
4. Снижение риска инфекционных осложнений.
5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).
6. Экономически выгодная технология.
Витамины и минеральные вещества.

Потребности в витаминах и минеральных веществах при проведении ПП могут значительно варьировать в зависимости от характера заболевания и состояния больного.

ПП питание может являться причиной дизэлектролитемий, поэтому нутриционная поддержка должна проводиться под контролем содержания основных ионов в плазме крови (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) с соответствующей коррекцией их введения в случае развития клинических или лабораторных нарушений. Следует учитывать, что большинство аминокислотных растворов уже содержат ряд электролитов.

Коррекция витаминных и микроэлементных нарушений в основном проводиться по клинической симптоматике различных нарушений.

В большинстве случаев стандартные растворы витаминов и микроэлементов обеспечивают суточные потребности в них.
Плазмозамещающие растворы.

К парентеральному питанию относят и некоторые плазмозамещающие растворы (если к ним добавлены энергетические вещества - глюкоза, аминокислоты и др.). Наряду с доставкой основных питательных веществ они увеличивают объем циркулирующей плазмы, регулируют водно-электролитный баланс и КЩС и поэтому предназначены, главным образом, для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей.

Проблема безопасности пациента в критическом состоянии на сегодняшний день занимает ведущее место во всех сферах интенсивной терапии и анестезиологии, поскольку зачастую не недостаточно эффективное, а именно недостаточно безопасное применение методов интенсивной терапии сводит к нулю все усилия медицинского персонала по достижению результата.

Безусловно, питание как неотъемлемый компонент интенсивной терапии также может причинять вред за счет различных факторов. Особенно это относится к парентеральному пути введения питательных веществ.

Без сомнения, с точки зрения безопасности пить и есть необходимо через рот, так как это заложено в физиологии человека, соответственно если имеется такая возможность, введение жидкости, электролитов, макро- и микронутриентов должно осуществляться естественным путем.

• оно поддерживает структуру ворсин кишки;
• стимулирует секрецию ферментов щеточной каемки, эндопептидов, иммуноглобулина А, желчных кислот;
• сохраняет целостность соединений эпителия кишки;
• снижает проницаемость эпителия кишки;
• предотвращает транслокацию бактерий.

• голодание кишки;
• повышенная частота инфекционных осложнений;
• метаболические осложнения;
• иммунологические осложнения;
• органная дисфункция.

К очевидным проблемам, возникающим при проведении тотального парентерального питания (ТПП), относятся гипергликемия (до 50% случаев), гипертриглицеридемия (25-50% случаев) и септицемия, которая встречается в 2,8 раза чаще при проведении ТПП.

Согласно последним рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), в состав которого входит и Россия, «голодание или недостаточное питание пациентов в клинике интенсивной терапии повышает уровень летальности (категория С), соответственно парентеральное питание может быть начато у пациентов, которым в ближайшие 24 ч не может быть начато энтеральное питание (категория В), а также у пациентов с нутритивной недостаточностью, которые не могут получать адекватное питание орально или энтерально (категория С)».

В начале XXI в. в течение нескольких лет в литературе обсуждалась тема смерти от парентерального питания. Авторы приписывали парентеральному питанию такие проблемы, как атрофия слизистой ЖКТ, избыточный рост бактерий, транслокация бактерий, атрофия лимфоидной ткани кишки, снижение уровня иммуноглобулина А в секрете дыхательных путей, снижение иммунитета, а также стеатоз печени и печеночная недостаточность.

Однако опасность парентерального питания в целом сильно преувеличена, и вот почему. В отличие от экспериментальных данных, полученных на животных, нет убедительных доказательств того, что парентеральное питание у людей приводит к атрофии слизистой ЖКТ, лимфоидной ткани кишки, избыточному росту бактерий и их транслокации даже при критических состояниях. Кроме того, наблюдаемые ранее отрицательные эффекты тотального парентерального питания могли быть следствием гиперкалорийности и избытка глюкозы, а также несовершенства технологии парентерального питания.

Следует отметить, что сравнение и тем более противопоставление парентерального и энтерального пути введения некорректно, что блестяще продемонстрировано в крупнейшем европейском эпидемиологическом исследовании, в которое было включено более 100 тыс. пациентов на парентеральном питании (в том числе детей и новорожденных) из выборки более 11 млн историй болезни за период 2005-2007 гг. Оказалось, что больные, получающие парентеральное питание, по всем параметрам имеют больше шансов умереть, чем пациенты на энтеральном питании. Следует обратить внимание и на нозологическую характеристику больных на парентеральном питании.

Вывод 1. Нельзя сравнивать парентеральное и энтеральное питание.

Представляется некорректным также при разговоре об опасности парентерального питания обращение к исследованиям, в которых использовали стратегию гипералиментации, обеспечение калоража в основном за счет глюкозы, препараты парентерального питания более «старых» поколений.

Так, в 2006 г. было проведено рандомизированное контролируемое исследование (n=326), в котором сравнивали влияние современного «иммунного» энтерального питания с современным парентеральным питанием. Согласно полученным результатам, летальность не различалась между группами, длительность лечения в ОРИТ и частота развития инфекций были меньше в группе больных с «иммунным» энтеральным питанием (17,6 vs 21,6 дня и 5 vs 13% соответственно).

Вывод 2. Говоря о вреде парентерального питания, необходимо помнить о том, что нутриенты и технологии парентерального питания совершенствуются.

Среди причин уменьшения числа осложнений парентерального питания следует выделить следующие:

• улучшенные формулы растворов;
• применение систем «все в одном»;
• применение стратегии контроля гликемии и ограничение использования глюкозы;
• улучшенный уход за сосудистым доступом.

При обсуждении проблем безопасности парентерального питания следует выделить следующие вопросы:

1. Безопасность калоража: сколько калорий безопасно?
2. Безопасность состава: чем кормить безопасно?
3. Безопасность объема: какой объем смеси соответствует калоражу и составу?
4. Осмотическая и метаболическая безопасность: каков безопасный темп введения?
5. Что безопаснее: флаконы или системы «все в одном»?
6. Проблемы совместимости и стабильности растворов для парентерального питания: как безопасно смешивать нутриенты?
7. Каков оптимальный уровень гликемии и надо ли вводить инсулин при применении растворов для парентерального питания?
8. Инфекционная безопасность: как уменьшить число инфекционных осложнений при применении растворов для парентерального питания?

Прежде чем рассмотреть по пунктам все поставленные вопросы, хочется обратиться к одному из примеров осложнений парентерального питания - дистрофии печени (Parenteral Nutrition Associated Liver Disease, PNALD). Среди ее причин выделяют:

• гиперкалорическое питание (безопасность калоража);
• избыток углеводов (безопасность состава);
• недостаток жиров (безопасность состава);
• дисбаланс аминокислот (избыток метионина) (безопасность состава);
• избыток фитостеролов (безопасность состава);
• нарушение циркуляции желчных кислот при проведении парентерального питания.

Безопасность калоража: изокалорическое или гипокалорическое питание?

Одним из ярких примеров опасного применения гиперкалорического питания является так называемый синдром возобновления питания («рефидинг-синдром»), который был описан еще у освобожденных узников концлагерей при активном начале и избытке энтерального питания. Этот синдром характеризуется развитием тяжелой полиорганной недостаточности, прежде всего сердечно-сосудистой недостаточности с развитием шока, острой дыхательной недостаточности, ацидозом, рабдомиолизом, отеком головного мозга, неврологическими нарушениями, мышечной дистрофией, тромбоцитопенией и т. д.

Поэтому основной принцип безопасности калоража звучит так: start low go slow, то есть начинать следует с неполного рассчитанного калоража и наращивать его постепенно до расчетного в течение 2-3 сут.

На сегодняшний день достоверно установлен вред от гиперкалорического питания. Например, J. P. Barret и соавт., изучая данные аутопсии 37 детей, умерших в результате ожоговой болезни, у которых применяли гиперкалорическое питание, в 80% случаев обнаружили жировую инфильтрацию печени и увеличение ее массы в 2 раза выше нормы, а также увеличение частоты развития сепсиса (р<0,001).

В исследовании S. Dissanaike и соавт. установлено, что гиперкалорическое парентеральное питание приводит к значительному росту частоты инфекций кровотока, причем чем больше калораж, тем выше процент осложнений. При этом при обеспечении нормокалорийности (менее 25 ккал/кг) частота инфекций кровотока невелика (менее 10%).

До сих пор нет единого мнения по некоторым вопросам безопасности калоража: надо ли ежедневно мониторировать метаболические потребности и обеспечивать калораж в соответствии с ними или достаточно расчетных уравнений? Надо ли обеспечивать 100% потребности (расчетной или измеренной?) или достаточно дать некоторый меньший объем питания, и если меньше, то сколько (50, 60, 80%?).

Как это ни парадоксально, наиболее приемлемым с точки зрения безопасности калоража выглядит тотальное парентеральное питание: по сравнению с естественным способом питания, энтеральным питанием и различными комбинациями (включая комбинации с парентеральным питанием) при его использовании частота «недокорма» и «перекорма» минимальная.

Наибольший «недокорм» наблюдался при питании пациентов через рот (до 80% пациентов получают менее 80% основного обмена), а наибольший «перекорм» - при комбинации питания через рот и энтерального питания (до 70% пациентов получили более 110% основного обмена).

Не только «недокорм», но и «перекорм» представляет опасность для пациента, поэтому желательно использовать жесткий контроль калоража, в отсутствии контроля калоража - 20-30 ккал/кг/сут (при ожирении - расчет на идеальную массу тела), для обеспечения изокалорийного режима часто необходимо применение парентерального питания или комбинации парентерального и энтерального питания.

Безопасность объема

В нескольких хорошо спланированных исследованиях продемонстрировано, что выбор объема инфузионной терапии при лечении шока и в последующие дни лечения значимо влияет на прогноз. Недостаточная инфузия при лечении шока и избыток жидкости в последующие дни приводят к наихудшему исходу.

С точки зрения безопасности объема парентерального питания есть некоторые моменты, которые следует помнить:

• Ограничительная стратегия инфузионной терапии диктует необходимость снижения объема парентерального питания.
• Системы «все в одном» предпочтительнее при ограничении объема инфузии.
• Коммерческие системы «все в одном» имеют разный объем и разное соотношение калорий и нутриентов в одном объеме!

Осмотическая безопасность

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г. для введения высокоосмолярных растворов парентерального питания, предназначенных для полного обеспечения организма нутриентами, требуется установка центрального венозного доступа (категория С); установку периферического венозного доступа рассматривают в том случае, если предполагается введение низкоосмолярных (<850 мосмоль/л) растворов, предназначенных для проведения парентерального питания с целью частичного удовлетворения нутритивных потребностей и предотвращения возникновения отрицательного баланса энергии (категория С).

Смеси растворов с конечной осмолярностью более 850 мосмоль/л должны вводиться в центральные вены в течение 12-24 ч!

Безопасность состава: глюкоза и контроль гликемии

Глюкоза является незаменимым макронутриентом, и без нее адекватное питание невозможно. Тем не менее гипергликемия, которая часто возникает у больных в критических состояниях и, естественно, часто наблюдается при парентеральном введении, характеризуется целым рядом негативных воздействий, большинство из которых изучено у больных сахарным диабетом: нарушение заживления ран, анастомозов, ингибирование агрегации тромбоцитов, тромбоцитопения, гликирование иммуноглобулинов, снижение фагоцитоза, катаболизм белка и глюконеогенез, имеющие ключевое значение в нарушении метаболизма при гипергликемии.

Следует помнить об основных метаболических последствиях гипергликемии, которые в итоге приводят к осложнениям и неблагоприятному исходу. К этим последствиям относят катаболизм белка, увеличение печеночного глюконеогенеза из аминокислот распадающихся мышц, резистентность к инсулину, снижение эффекта инсулина как мышечного анаболика.

В связи с отрицательными эффектами гипергликемии на организм в целом и, в первую очередь, на синтез белка для обеспечения безопасного применения растворов парентерального питания необходимо помнить следующее:

• при проведении парентерального питания следует мониторировать концентрацию глюкозы крови;
• для поддержания нормогликемии необходимо использовать инфузию инсулина;
• количество глюкозы не должно превышать 4-5 г/кг/сут, а темп введения - 0,5 г/кг/ч;
• коммерческие системы «все в одном» имеют разное количество глюкозы (различная скорость утилизации, различный риск гипергликемии, липонеогенеза и катаболизма белка).

Безопасность состава: аминокислоты и белок

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г., «если пациенту показано проведение парентерального питания, сбалансированный раствор аминокислот должен вводиться ему со скоростью, обеспечивающей поступление аминокислот в количестве 1,3-1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки, в сочетании с введением адекватного количества энергетических субстратов (класс В)».

Сбалансированность раствора аминокислот предполагает наличие 19 аминокислот, в том числе всех незаменимых аминокислот, при этом коэффициент незаменимые/заменимые - около 1, коэффициент незаменимые/общий азот - около 3, коэффициент лейцин/изолейцин - больше 1,6; также важно наличие глутаминовой кислоты.

Применение сбалансированного раствора аминокислот, содержащего глутаминовую кислоту (глутамат), позволяет увеличить плазменную концентрацию условно-незаменимой аминокислоты глутамина и уменьшить катаболизм белка.

Согласно рекомендациям ESPEN 2009 г., «если пациенту ОРИТ показано проведение парентерального питания, раствор аминокислот должен содержать L-глутамин в таком количестве, чтобы пациент получал 0,2-0,4 г/кг глутамина в сутки». Поскольку L-глутамин является плохорастворимой аминокислотой и в растворе аминокислот выпадает в осадок, возможно либо применение сбалансированного раствора аминокислот, содержащего глутаминовую кислоту, либо добавление к раствору аминокислот дипептидов глутамина.

Кроме того, как было отмечено выше, обеспечение нормогликемии, положительного азотистого баланса и достаточного количества основных нутриентов также может избавить от необходимости введения экзогенного глутамина.

Безопасность состава: жировые эмульсии

Парентеральное питание больных в критических состояниях невозможно без применения жировых эмульсий. Этому есть несколько причин.

• Во-первых, жировые эмульсии являются единственным источником незаменимых жирных кислот и фосфолипидов, которые служат строительным материалом для клеточных мембран, предшественниками медиаторов и гормонов.

• Во-вторых, будучи высокоэнергетическим субстратом, позволяют избежать избытка глюкозы, таким образом препятствуя росту гликемии и снижая дыхательный коэффициент (RQ).

• В-третьих, некоторым классам жирных кислот (омега-3) приписывают ряд «целебных» свойств.

Однако у больных в критических состояниях (особенно при сепсисе) следует обратить внимание на следующие особенности метаболизма: увеличение окисления липидов по сравнению с больными после плановых операций, у которых преобладает окисление глюкозы.

Все это нашло отражение в рекомендациях ESPEN 2009 г.: «Липиды должны быть неотъемлемой составляющей парентерального питания в качестве источника энергии и гарантированного обеспечения незаменимыми жирными кислотами у пациентов в критических состояниях (категория В)».

Врачи со стажем работы более 30 лет помнят, какие побочные эффекты сопровождали парентеральное применение жировых эмульсий: пирогенные реакции, жировая эмболия, респираторный дистресс-синдром, поэтому часто отказываются от назначения препаратов данного класса.

В связи с этим во врачебной среде бытует целый ряд мифов о вреде жировых эмульсий - мифы о жировой перегрузке, термогенезе, кетоацидозе. Жировая перегрузка, которая может возникнуть при избытке линолевой кислоты, наблюдалась при использовании первых жировых эмульсий на основе хлопкового масла, при использовании же жировых эмульсий 2-го (MCT/LCT) и 3-го (LCT/MCT/омега-3) поколений этих проблем не возникает.

Пирогенная реакция может возникать при введении эмульсий всех поколений в случае нарушения скорости введения или нарушения метаболизма жирных кислот (дефицит углеводов, гипоксия, шок), когда темпы введения превышают темпы утилизации в организме. Следует отметить, что при соблюдении всех правил безопасного введения жировых эмульсий этих и многих других проблем не возникает.

Некоторые врачи считают, что кетоацидоз возникает при применении среднецепочечных триглицеридов (МСТ), однако исследования кислотно-основного состояния при применении МСТ-эмульсий во всех возрастных группах, включая недоношенных детей, не обнаружили изменения кислотно-основного состояния. Увеличение в крови кетоновых тел при применении жировых эмульсий - естественная фаза их метаболизма.

Для безопасного введения жировых эмульсий необходимо помнить о максимальной дозе и максимальном темпе их введения, который не должен превышать скорость утилизации из сосудистого русла.

В соответствии с рекомендациями ESPEN 2009 г. «внутривенные жировые эмульсии (MCT, LCT или смеси эмульсий) могут быть назначены в дозе 0,7-1,5 г/кг в течение 12-24 ч», то есть темп введения эмульсии не должен превышать 100 мл/ч! Вторым ключевым аспектом безопасного применения жировых эмульсий является стабильность раствора при смешивании с другими компонентами парентерального питания.

Следует также помнить о некоторых недостатках первого поколения жировых эмульсий, содержащих только длинноцепочечные триглицериды (LCT) (на основе соевого масла), - это медленная утилизация из кровеносного русла, избыточная нагрузка на мононуклеарные фагоциты, перегрузка ретикулоэндотелиальной системы, перегрузка малого круга кровообращения у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, приводящая к увеличению давления в малом круге кровообращения и снижению индекса оксигенации, поражение печени, приводящее к увеличению трансаминаз, билирубина, а также провоспалительное действие и нарушение функций мембран клеток за счет доминирования омега-6 жирных кислот. Несмотря на эти недостатки, основная роль LCT - обеспечение организма незаменимыми жирными кислотами.

По сравнению с LCT у среднецепочечных триглицеридов (MCT) (источник, например, кокосовое масло) растворимость в воде в 100 раз выше, они более резистентны к процессам перекисного окисления липидов, не требуют карнитина и транспортных белков для попадания в клетку, поэтому они в 2 раза быстрее потребляются из кровеносного русла, не вызывают липидную перегрузку, не нарушают функций ретикуло-эндотелиальной системы и не создают дополнительную нагрузку на систему мононуклеаров, не вызывают повреждение эндотелия легких и обладают протеинсберегающим эффектом.

Основная роль МСТ - энергетический субстрат. Изолированное введение MCT-эмульсий невозможно, так как, несмотря на все их преимущества, LCT-эмульсии являются источником незаменимых жирных кислот.

Рекомендации ESPEN 2009 г. гласят: «Жировые эмульсии MCT/LCT рекомендованы для пациентов в критических состояниях наряду с LCT, препаратами, содержащими оливковое масло и рыбий жир (категория В); имеются данные о лучшей клинической переносимости MCT/LCT-жировых эмульсий по сравнению с чистыми LCT-эмульсиями (категория С)».

В рекомендациях Германского общества нутритивной медицины (DGEM) большее предпочтение отдается эмульсиям 2-го (MCT/LCT) и 3-го (MCT/LCT/рыбий жир + оливковое масло) поколений: «У больных в критических состояниях рекомендовано введение MCT/LCT; у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком 30-50% небелковых калорий следует вводить за счет липидов, для этого следует использовать жировые эмульсии, представляющие собой смесь LCT и MCT, LCT и оливкового масла, MCT + оливковое масло и рыбий жир».

Несмотря на то что омега-3 жирные кислоты обладают целым рядом положительных эффектов, необходимо отметить, что изолированное введение омега-3 (без LCT, LCT/MCT или LCT/оливкового масла) небезопасно, поскольку они плохо гидролизуются липопротеин-липазой и, соответственно, могут накапливаться в системе кровообращения.

Более того, сочетание омега-3 и LCT-эмульсий также небезопасно ввиду ингибирования высвобождения эмульсии жирных кислот из соевого масла омега-3 кислотами, что может приводить к накоплению эмульсии в сосудистом русле. Сочетание омега-3 жирных кислот и MCT обусловливает нормализацию гидролиза липопротеинов, повышает скорость утилизации жирных кислот и предотвращает развитие жировой перегрузки.

Именно поэтому 3-е поколение жирных кислот обязательно включает три компонента: LCT как источник незаменимых жирных кислот, MCT как быстро метаболизирующийся энергетический субстрат, улучшающий гидролиз липопротеинов при сочетании с LCT, и омега-3 жирные кислоты, обладающие иммуномодулирующим эффектом.

Безопасность жировых эмульсий при смешивании: проблема стабильности

Одним из основополагающих моментов с точки зрения безопасности применения жировых эмульсий и применения их комбинации с другими компонентами парентерального питания является стабильность жировой эмульсии.

Согласно одной из самых строгих фармакопей мира - американской (USP), средний размер глобулы жира в растворе для парентерального введения не должен превышать 0,5 мкм (1/10 диаметра легочного капилляра), а доля крупных глобул - более 5 мкм (PFAT 5) (что сопоставимо с диаметром эритроцита и диаметром легочного капилляра!) - не более 0,05%.

Известно, что применение «нестабильных» липидов, то есть липидов с нарушением структуры эмульсии и агрегацией глобул жира, приводит к закупорке легочных капилляров, повреждению эндотелия легких, выраженной лейкоцитарной инфильтрации легочной ткани с развитием острого повреждения легких.

Есть несколько факторов, влияющих на дестабилизацию жировой эмульсии. Во-первых, дестабилизация эмульсии начинается при нарушении целостности заводской упаковки во время установки инфузионной системы (капельницы) и с течением времени прогрессирует.

При этом время развития нестабильной жировой эмульсии зависит от качественного состава эмульсии. Так, эмульсии на основе соевого масла (первое поколение - LCT-эмульсии) или сочетания соевого и сафлорового масел становятся нестабильными через 12 ч и через сутки доля крупных глобул достигает 1%, что в 20 раз превышает допустимые значения. А эмульсии на основе сочетания МСТ и соевого масла или оливкового и соевого масел остаются стабильными и через 30 ч после начала инфузии!

Во-вторых, стабильность жировых эмульсий в стеклянных флаконах и пластиковых пакетах «все в одном» может быть принципиально различной. Так, в исследовании D. F. Driscoll и соавт. все заявленные эмульсии в стеклянных флаконах (Intralipid 10%, ClinOleic 20%, Structolipid 20%, Lipoplus 20%, Lipofundin MCT/LCT 10%, Lipofundin MCT/LCT 20%) были стабильны (PFAT 5 менее 0,05%), однако стабильность жировых эмульсий в пластиковом пакете или при смешивании эмульсий в системах «все в одном» превышала допустимые значения, если в их основе было соевое масло, но оставалась нормальной, если они содержали сочетание MCT/LCT (кокосовое и соевое масла).

В-третьих, стабильность жировой эмульсии во флаконе не означает ее стабильности при смешивании с другими компонентами парентерального питания. Это касается как смешивания в системах «все в одном», так и смешивания во время инфузии при применении флаконной методики парентерального питания.

Основными факторами, влияющими на стабильность готовой смеси парентерального питания, являются:

• двухвалентные катионы (кальций, магний);
• растворенный кислород;
• дневной свет;
• микроэлементы.

Для безопасного использования парентерального питания необходимо соблюдать следующий порядок смешивания в системах «все в одном»:

1. сначала добавлять электролиты (при необходимости водорастворимые витамины и микроэлементы) в раствор аминокислот;
2. затем добавить глюкозу;
3. потом добавить жировую эмульсию (при необходимости с добавленными в нее жирорастворимыми витаминами, которые безопаснее вводить отдельно).

Применение систем «все в одном» является более безопасным при использовании жировых эмульсий 2-го и 3-го поколений и соблюдении правил смешивания растворов, чем «флаконная методика».

К серьезным осложнениям парентерального питания относятся инфекции кровотока. Системы «все в одном» позволяют снизить риск развития инфекций кровотока. Так, P. Wischmeyer и соавт. в своем исследовании сравнили применение систем «все в одном» с «флаконной методикой» парентерального питания у 31 129 больных в 182 госпиталях: частота инфекций кровотока при использовании «флаконной методики» была на 8,1% выше, чем при использовании систем «все в одном» (35,1 vs 43,2%, p<0,001).

По данным рандомизированных контролируемых исследований, до 80% пациентов, получающих парентеральное питание, может быть осуществлено стандартное парентеральное питание с использованием систем «все в одном», и только 20% пациентов нуждаются в проведении метаболически ориентированного питания по индивидуальной модульной схеме.

Заключение

Проблема безопасности парентерального питания должна рассматриваться несколько шире, нежели применение тех или иных растворов для парентерального питания, а также использование специальных фармаконутриентов.

Эта проблема должна затрагивать калораж, качественный и количественный состав парентерального питания, влияние на метаболизм, правила хранения, смешивания и инфекционную безопасность.

Использование современных систем «все в одном» при условии соблюдения правил хранения, смешивания и введения препаратов для парентерального питания и инфекционного контроля безопасно для пациента.

Б. Р. Гельфанд, А. И. Ярошецкий, О. А. Мамонтова, О. В. Игнатенко, И. Ю. Лапшина, Т. Ф. Гриненко

По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.

Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.

Цель ППП – коррекция нарушений всех видов обмена.

Показания для полного парентерального питания

Как уже говорилось выше, ППП показано больным, которые не могут, не должны или не хотят питаться энтеральным путем. К ним относятся следующие категории пациентов:

1. Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу. При диагностике недостаточности питания учитывается наличие у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, безбелковых отеков, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Но изолированное снижение массы тела не следует рассматривать как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.

2. Больные с исходно удовлетворительным состоянием питания, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и для того, чтобы избежать чрезмерного истощения, требуют проведения ППП. Это особенно важно при патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом и истощением тканей (послеоперационные, посттравматические, септические больные).

3. Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом. Обычное питание у таких больных обостряет симптомы болезни и ухудшает общее состояние больных. Перевод же их на ППП ускоряет заживление свищей, уменьшает объем воспалительных инфильтратов.

4. Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд (в том числе после операций на головном мозге).

5. Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда возможно осуществлять обычное питание).

6. Для осуществления питательной поддержки больных, получающих терапию по поводу злокачественных опухолей, особенно когда недостаточность питания обусловлена снижением потребления пищи. Часто последствиями химиотерапии и лучевого лечения является анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что ограничивает возможности энтерального питания.

7. Возможно проведение ППП истощенным больным перед предстоящим хирургическим лечением.

8. Больные с психической анорексией. ППП у таких больных необходимо, поскольку теоретически оправданное зондовое питание под наркозом таит в себе опасности, связанные не только с осложнениями наркоза, но и с возможностью возникновения легочных осложнений из-за попадания пищи или желудочного содержимого в дыхательные пути.

Частичное парентеральное питание

Частично>е парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как 1) значительный рост энергозатрат: 2) низкокалорийная диета; 3) неполноценное усвоение пищи и т.д.

Показания для частичного парентерального питания

Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда энтеральное питание не дает должного эффекта из-за нарушения моторики кишечника или недостаточного усвоения питательных веществ в пищеварительном тракте, а также, если уровень катаболизма превышает энергетические возможности обычного питания.

Перечень заболеваний, при которых показано проведение частичного парентерального питания:

Язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

Патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;

Различные формы колита;

Острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);

Выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций;

Гнойно-септические осложнения травм;

Сепсис;

Гипертермия;

Хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);

Онкологические заболевания;

Выраженные эндо- и экзотоксикозы;

Тяжелые заболевания системы крови;

Острая и хроническая почечная недостаточность.

Частичное парентеральное питание. Лечебное питание, осуществляемое внутривенно, которое дополняет пероральный прием пищи и обеспечивает лишь часть суточных потребностей. Многие госпитализированные больные получают таким способом растворы глюкозы или аминокислот в ходе обычного лечения.

Полное парентеральное питание. Внутривенное введение питательных веществ, полностью удовлетворяющее суточные потребности в них. Периферические вены можно использовать для этой цели лишь недолгое время; при введении больших количеств концентрированных растворов (для обеспечения положительного энергетического и азотистого баланса и должного поступления жидкости) эти вены легко тромбируются. Поэтому, как правило, полное парентеральное питание осуществляется через центральные вены. Помимо длительного полного парентерального питания в стационаре, многие больные с нарушениями функционирования тонкого кишечника в настоящее время могут получать парентеральное питание на дому и вести относительно полноценный образ жизни.

Показания. Подготовка больных с тяжелой недостаточностью питания к хирургической операции, облучению или химиотерапии по поводу рака, а также обеспечение питания после этих процедур. Заболеваемость и смертность после крупных хирургических вмешательств, тяжелых ожогов и множественных переломов, особенно осложненных сепсисом, снижаются; ускоряется восстановление тканей и усиливается иммунная защита. При длительной коме и анорексии часто требуется полное парентеральное питание после интенсивного энтерального кормления на ранних стадиях. Нередко оно полезно при состояниях, требующих полного покоя кишечника (таких, как некоторые стадии болезни Крона, язвенный колит, тяжелый панкреатит), при нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта у детей (таких, как врожденные аномалии и длительная неспецифическая диарея).

Методика. Растворы готовят в асептических условиях в шкафу с ламинарным потоком и фильтрацией воздуха. Введение катетера в центральную вену нельзя осуществлять в срочном порядке - эта процедура требует полной асептики и специализированных условий. Обычно используют подключичную вену, куда вводят специальные катетеры. Катетер через подкожную клетчатку грудной стенки выводят над местом пункции подключичной вены. Правильность локализации кончика катетера (после его введения или изменения положения) подтверждают путем рентгеноскопии грудной клетки. Катетер для полного парентерального питания нельзя использовать ни для каких иных целей. Наружную трубку следует менять каждое утро при подключении первой емкости с раствором. Включение в систему каких-либо фильтров не рекомендуется. Необходимы также специальные окклюзионные повязки, заменяемые каждые 48 ч при соблюдении всех требований асептики и стерильности.

При введении растворов необходимо соблюдать ряд предосторожностей. Парентеральное питание начинают медленно, так чтобы вначале удовлетворялось 50% расчетных потребностей больного. Баланс жидкости поддерживают 5% раствором глюкозы. Источники энергии и азота вводят одновременно. Прямо к питательному раствору добавляют простой инсулин; если уровень глюкозы в крови нормальный (70-110 мг% натощак), то начальная концентрация простого инсулина берется, как правило, 5-10 ЕД/л при концентрации глюкозы в растворе для питания 25%. Требуется профилактика реактивной гипогликемии, возникающей после прекращения введения высоких концентраций глюкозы.

Состав раствора. Применяются различные составы. Для больных с недостаточностью тех или иных органов необходимы специальные модифицированные растворы. При почечной или печеночной недостаточности особенно важны модификации аминокислотного состава, при сердечной недостаточности - ограничение объема (жидкости); при дыхательной недостаточности необходимо избегать усиленного образования диоксида углерода (СО2), что достигается обеспечением "небелковых" калорий за счет жировых эмульсий. Дети имеют специфические пищевые потребности; кроме того, они могут плохо переносить жировые эмульсии.

Наблюдение. Ежедневно нужно проводить общий анализ крови и измерять массу тела; уровни мочевины, глюкозы (несколько раз в сутки до стабилизации) и электролитов; газы крови; точный баланс жидкости; суточный диурез. После стабилизации состояния больного эти анализы можно проводить гораздо реже. Дважды в неделю следует брать печеночные пробы, определять содержание белка в плазме крови, протромбиновое время, осмолярность плазмы крови и мочи, а также уровни кальция, магния и фосфата (измерять не во время инфузии глюкозы!). Результаты фиксируют в специальной карте. С интервалами 2 нед повторяют оценку питательного статуса и определяют компонент комплемента СЗ.

Осложнения могут быть метаболическими (связанными с составом питательной смеси) и неметаболическими (обусловленными методическими ошибками). Зачастую именно боязнь осложнений препятствует применению полного парентерального питания. При комплексном подходе частота осложнений не превышает 5%.

Метаболические осложнения. Тщательное наблюдение и введение инсулина позволяют избежать гипергликемию и гиперосмотический синдром.

Гипогликемию вызывает резкое прекращение постоянной инфузии концентрированных растворов глюкозы. Лечение состоит во вливании в периферические вены 5-10% раствора глюкозы в течение 24 ч перед возобновлением питания через центральную вену.

Нарушения уровней электролитов и минеральных веществ в сыворотке крови следует выявлять путем повторных анализов еще до появления клинической симптоматики. Лечение включает соответствующую модификацию состава вводимых растворов или (при необходимости более срочной коррекции) вливание нужных растворов в периферическую вену.

При длительном полном парентеральном питании наиболее вероятно развитие недостаточности витаминов и микроэлементов. Во время полного парентерального питания нередко повышается уровень азота мочевины в крови, возможно, из-за гиперосмотической дегидратации, что обычно нивелируется введением свободной воды (в виде 5% раствора глюкозы) через периферическую вену. При доступных в настоящее время растворах аминокислот гипераммониемия не страшна у взрослых, но у детей могут быть такие симптомы, как сонливость, подергивания мышц и генерализованные судороги; коррекция этого состояния сводится к дополнительному введению аргинина в общей дозе 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. В некоторых случаях при длительном полном парентеральном питании развивается метаболическое поражение костей, сопровождающееся сильными суставными болями, болями в ногах и спине; оно связано с падением уровня метаболита витамина D, а именно 1,25-(OH)2D, в сыворотке крови. Единственный известный способ лечения заключается во временной или постоянной отмене полного парентерального питания.

В начале такого питания часто наблюдается также дисфункция печени, проявляющаяся повышением уровней трансаминаз, билирубина и щелочной фосфатазы в крови, но обычно эти сдвиги кратковременные. Данное осложнение выявляется при регулярном наблюдении за больным. Позднее или стойкое повышение перечисленных параметров может быть обусловлено вливанием аминокислот, и поступление белка в организм следует уменьшить.

Увеличение и болезненность печени указывают на накопление жира; при этом нужно снизить углеводную нагрузку. Изредка (обычно на ранних стадиях) встречаются реакции на жировые эмульсии, проявляющиеся одышкой, кожными аллергическими реакциями, тошнотой, головной болью, болями в спине, потливостью и головокружением. Может иметь место преходящая гиперлипидемия, особенно при почечной и печеночной недостаточности. Поздние реакции на жировые эмульсии включают увеличение печени, умеренное повышение содержания печеночных ферментов, увеличение селезенки, тромбоцитопению, лейкопению и изменение функциональных показателей дыхания, особенно у недоношенных детей с болезнью гиалиновых мембран. В этих случаях может помочь временная или постоянная отмена введения жировых эмульсий.

Неметаболические осложнения. Наиболее часто встречаются пневмоторакс и гематомы, но сообщалось также о повреждении других структур и о воздушной эмболии. Перед введением растворов требуется путем рентгеноскопии грудной клетки убедиться в правильном положении кончика катетера в верхней полой вене. Частота осложнений, связанных с неправильной локализацией катетера, не должна превышать 5%.

Среди серьезных осложнений чаще всего встречаются тромбоэмболия и сепсис, связанный с катетеризацией. Последний обычно обусловлен Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter. Во время полного парентерального питания необходимо систематически измерять температуру. Если температура остается повышенной в течение 24-48 ч, а других причин лихорадки не найдено, введение растворов через центральный катетер следует прекратить. Перед удалением катетера непосредственно из него и из места его расположения нужно взять кровь для посева. После удаления катетера следует отрезать 5-7 см с его конца стерильными скальпелем или ножницами и направить его в лабораторию в сухой стерильной пробирке для посева и анализа бактериальной и грибковой культур. В тех случаях, когда из-за высоких суточных потребностей в энергии необходимо вводить большие объемы жидкости, возможна перегрузка объемом. Больного следует ежедневно взвешивать; прирост массы тела более 200-250 г/сут указывает на перегрузку объемом, и суточное количество жидкости должно быть уменьшено.

Ред. Н. Алипов

"Что такое парентеральное питание" - статья из раздела

Определение

Стерильные растворы, содержащие несколько или сразу все необходимые для жизнедеятельности питательные вещества, могут поступать в организм через катетер с иглой, который вводится в вену. Эта мера может быть как временной, так и долгосрочной.

Цель

Некоторые люди не получают достаточное количество минеральных веществ с пищей или не способны есть самостоятельно из-за болезни, после операции или несчастного случая. Их кормят внутривенно с помощью капельницы или катетера. Капельницы применяются в течение нескольких часов и помогают восстановить баланс жидкости в организме после хирургического вмешательства или вирусного заболевания.

Люди с серьезными и продолжительными заболеваниями нуждаются во внутривенном питании, покрывающем их потребности в минеральных веществах, на протяжении месяцев, а иногда лет. Таким пациентам может потребоваться постоянная внутривенная установка. Специальный катетер вводится под кожу в подключичную вену. Раствор в течение долгого времени поступает непосредственно в кровь. Правильность установки катетера проверяется с помощью рентгеновских снимков .

Меры предосторожности

Описание

Существуют два вида внутривенного питания (питания, осуществляемого не через пищеварительную систему, а через вену). Частичное питание назначается на короткое время для покрытия дефицита некоторых полезных веществ и является лишь дополнением к обычному рациону пациента. Полное питание показано людям, не способным принимать пищу обычным путем, но нуждающимся в получении питательных веществ. Оба вида внутривенного питания могут применяться как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях. Во втором случае центральный венозный катетер устанавливается в больнице, а само питание осуществляется дома.

Слабые стерильные водные растворы натрия (соль) или глюкозы (сахар) налиты в бутылки или плотные пластиковые пакеты, закрепляемые на стойке рядом с кроватью пациента. Дополнительные минеральные вещества (калий, кальций, витамины и лекарственные препараты) можно ввести с помощью шприца непосредственно в упаковку. Базовые растворы лишь на короткое время восполняют потребности организма в жидкости, калориях и электролитах. Если пациент нуждается в искусственном питании дольше нескольких дней, в раствор вводятся дополнительные вещества (например, белки и жиры). Конкретная дозировка зависит от возраста, состояния здоровья пациента и других индивидуальных факторов.

Подготовка к внутривенному питанию

Состав раствора для искусственного питания (дополнительные вещества и лекарственные средства) назначает врач . Он же устанавливает нормы кормления. Растворы готовятся под медицинским контролем с соблюдением санитарных норм для предотвращения бактериального заражения. На упаковке должен быть указан перечень и количество компонентов раствора. Кожу в месте введения иглы следует продезинфицировать. Во избежание смещения иглы ее фиксируют на коже пластырем.

Дома раствор следует хранить в холодильнике. Перед применением его подогревают до комнатной температуры. На упаковке должны быть указаны сроки годности и хранения.

Возвращение к обычному питанию

Пациенты, питавшиеся внутривенно дольше нескольких дней, должны адаптироваться к приему обычной пищи за счет постепенного введения продуктов в рацион. После того, как игла будет вынута из вены, ранку нужно проверить на предмет кровотечения или инфицирования.

В домашних условиях важно следить за чистотой катетера и менять повязку, по крайней мере, 1 раз в неделю. Следует также обращать внимание на наличие покраснений, воспалений и выделений в месте введения иглы. Отек конечностей указывает на наличие дисбаланса питательных веществ.

Возможные риски

При внутривенном питании существует риск занести инфекцию в месте введения иглы. У пациентов, получающих искусственное питание в течение длительного времени, существует вероятность распространения инфекции по всему организму. Раствор для внутривенного питания не всегда содержит достаточное количество необходимых питательных веществ, поэтому возможен их дисбаланс или дефицит. Если игла плохо закреплена, раствор может попасть не в вену, а в окружающие ткани, и привести к возникновению абсцесса . Пациентам, получающим внутривенное питание , необходимо постоянное наблюдение. Это особенно важно в домашних условиях, где существует высокий риск заражения в месте установки катетера, повышения уровня глюкозы в крови и снижения уровня калия (состояния, представляющие угрозу жизни пациента).

Основные термины

Продолжительное внутривенное питание , осуществляемое через центральный венозный катетер в домашних условиях.

Питательные вещества попадают не в пищеварительный тракт , а в вену, и затем разносятся с кровью по всему организму.

Частичное парентеральное (внутривенное) питание

Полное парентеральное (внутривенное) питание

Раствор, содержащий все необходимые питательные вещества, включая белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества, вводится в вену курсами, длящими несколько часов. Полное парентеральное питание - это целиком сбалансированное питание , являющееся источником питательных веществ для лиц, не способных получать их обычным путем.