Катетеризация центральных вен (подключичной, яремной): техника выполнения, показания, осложнения. Пункция артерии по сельдингеру Катетеризация бедренной артерии по сельдингеру

Для введения катетера применяют методику Сельдингера. При этом катетер вводят в вену по леске – проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску – проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно – поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5 – 10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневматоракса производят ренгенографию.

Возможные осложнения.

1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневматоракса или гемоторакса, пожкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока.

4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.

5 Воздушная эмболия.

6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.

Пункция подключичной вены.

а - анатомические ориентиры места пункции, точки:

1 (картинка снизу) - точка Иоффе; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

б - направление иглы.

Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы

Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом

Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе

Пункция подключичной вены.

Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. а - проведение проводника через иглу; б - извлечение иглы; в - проведение катетера по проводнику; г - фиксация катетера.

1- катетер, 2- игла, 3- «J»-образный проводник, 4- дилататор, 5- скальпель, 6- шприц – 10 мл

Билет 77

1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.

Третий межмышечный промежуток – межлестничная щель (spatium interscalenum), пространство между передней и средней лестничными мышцами. Здесь лежат второй отдел подключичной артерии с отходящим реберно – шейным стволом и пучки плечевого сплетения.

Кнутри от артерии лежит вена, кзади, выше и кнаружи на 1 см от артерии – пучки плечевого сплетения. Латеральная часть подключичной вены располагается кпереди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1-го ребра. Позади подключичной артерии раполагается купол плевры, возвышающийся над грудинным концом ключицы.

Успех пункции и катетеризации подключичной вены во многом обусловлен соблюдением всех требований к проведению этой манипуляции. Особое значение имеет правильная укладка пациента .

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотой 10-15 см. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Предпочтительная сторона : правая, так как в конечный отдел левой подключичной вены могут впадать грудной или яремный лимфатические протоки. Кроме того, при осуществлении электрокардиостимуляции, зондирования и контрастирования полостей сердца, когда возникает необходимость продвижения катетера в верхнюю полую вену, это осуществить легче справа, так как правая плечеголовная вена короче левой и направление ее приближается к вертикальному, тогда как направление левой плечеголовной вены ближе к горизонтальному.

После обработки рук и соответствующей половины передней области шеи и подключичной области антисептиком и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками (см. раздел «Основные средства и организация проведения пункционной катетеризации центральных вен») проводится обезболивание (см. раздел «Обезболивание»).

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным. Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:

вокруг катетера на кожу наклеивается полоска бактерицидного пластыря с двумя продольными прорезями, после чего осуществляется тщательная фиксация катетера средней полоской лейкопластыря;

чтобы обеспечить надежную фиксацию катетера некоторые авторы рекомендуют подшивать его к коже. Для этого в непосредственной близости от места выхода катетера кожа прошивается лигатурой. Первый двойной узел лигатуры завязывается на коже, вторым катетер фиксируется к кожному шву, третий узел завязывается на протяжении лигатуры на уровне канюли и четвертый – вокруг канюли, что препятствует смещению катетера по оси.

Данное исследование должно проводиться только в специальных рентгеноангиографических кабинетах на основе специализированных медицинских заведений, у которых есть в наличии современное ангиографическое оборудование, а также соответствующая компьютерная техника, которая может регистрировать и обрабатывать полученные изображения.

Агиография представляет собой одно из самых точных медицинских исследований.

Данный диагностический метод может быть использован в диагностике ишемической болезни сердца, почечной недостаточности, и для обнаружения разного рода нарушений мозгового кровообращения.

Виды аортографий

С целью контрастирования аорты и ее ветвей в случае сохранения пульсации бедренной артерии наиболее часто применяется метод чрескожной катетеризации аорты (ангиография по Сельдингеру), с целью визуальной дифференциации брюшной аорты применяют транслюмбальную пункцию аорты.

Это важно! Методика подразумевает под собой введение йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества путем прямой пункции сосуда, чаще всего через катетер, который вводится в бедренную артерию.

Методика катетеризации по Сельдингеру

Чрескожную катетеризацию бедренной артерии по Сельдингеру выполняют при помощи специального набора инструментов, в который входит:

пункционная игла;
дилататор;
интродьюсер;
металлический проводник с мягким концом;
катетер (размер 4−5 F по French).

С помощью иглы выполняется пункция бедренной артерии для проведения металлического проводника в виде струны. Затем игла удаляется, а сквозь проводник в просвете артерии вводится специальный катетер- это называется аортографией.

В связи с болезненностью манипуляции пациент находящийся в сознании нуждается в инфильтрационной анестезии с помощью раствора лидокаина и новокаина.

Это важно! Чрескожную катетеризацию аорты по Сельдингеру возможно проводить также и через подмышечную и плечевую артерии. Проведение катетера через данные артерии чаще выполняется в случаях, когда имеется непроходимость бедренных артерий.

Ангиография по Сельдингеру во многих смыслах считается универсальной, именно поэтому ее применяют чаще всего.

Транслюмбальная пункция аорты

С целью проведения визуальной дифференциации брюшной аорты или артерий нижних конечностей, например, при их поражении аорто-артериитом или атеросклерозом, предпочтение отдается такому методу, как прямая транслюмбальная пункция аорты. Пунктируется аорта посредством специальной иглы со стороны спины.

При необходимости получения контрастирования ветвей брюшной аорты, то высокая транслюмбальная аортография с пункцией аорты проводится на уровне 12 грудного позвонка. Если же в задачу входит процесс контрастирования бифуркации артерии нижних конечностей или брюшной аорты, то транслюмбальная пункция аорты проводится на уровне нижнего края 2 поясничного позвонка.

Во время проведения данной транслюмбальной пункции очень важно особенно тщательно отнестись к методике исследования, в частности, проводится двухэтапное удаление иглы: сперва ее необходимо извлечь из аорты и лишь по истечению нескольких минут - из парааортального пространства. Благодаря этому возможно избежать и предупредить процесс образования больших парааортальных гематом.

Это важно! Такие методики, как транслюмбальная пункция аорты и ангиография по Сельдингеру являются наиболее широко применяемыми процедурами для проведения контрастирования артерий, аорты и ее ветвей, это позволяет получить изображение практически любого участка артериального русла.

Использование данных методик в условиях специальных медицинских учреждений позволяет добиться минимального риска осложнений и в то же время является доступным и высокоинформативным методом диагностики.

Техника пункционной катетеризации по Сельдингеру

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева – повреждение грудного лимфатического протока.

5 Воздушная эмболия.

Пункция подключичной вены.

а - анатомические ориентиры места пункции, точки:

1 (картинка снизу) - точка Иоффе; 2 - Aubaniac; 3 - Wilson;

б - направление иглы.

Рис. 10. Точка пункции подключичной вены и подключичным способом направление вкола иглы

Рис. 11. Пункция подключичной вены подключичным способом

Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Иоффе

Пункция подключичной вены.

1- катетер, 2- игла, 3- «J»-образный проводник, 4- дилататор, 5- скальпель, 6- шприц – 10 мл

1. Межлестничный промежуток шеи: границы, содержимое. 2. Подключичная артерия и ее ветви, плечевое сплетение.

Катетеризация по сельдингеру

СЕЛЬДИНГЕРА МЕТОД (S. Seldinger; син. пункционная катетеризация артерий ) - введение специального катетера в кровеносный сосуд путем его чрескожной пункции с диагностической или лечебной целью. Предложен Сельдингером в 1953 г. для пункции артерий и селективной артериографии. В последующем С. м. стали использовать и для пункции вен (см. Катетеризация вен пункционная).

С. м. применяют с целью катетеризации и контрастного исследования предсердий и желудочков сердца, аорты и ее ветвей, введения красителей, радиофармацевтических препаратов, лекарственных средств, донорской крови и кровезаменителей в артериальное русло, а также при необходимости многократного исследования артериальной крови.

Противопоказания такие же, как и для катетеризации сердца (см.).

Исследование проводят в рентгенооперационной (см. Операционный блок) с помощью специальных инструментов, входящих в набор Сельдингера,- троакара, гиб кого проводника, полиэтиленового катетера и др. Вместо полиэтиленового катетера можно применять катетер Эдмана - рентгеноконтрастную эластичную пластмассовую трубочку красного, зеленого или желтого цвета в зависимости от диаметра. Длину и диаметр катетера подбирают исходя из задач исследования. Внутренний острый конец катетера плотно подгоняют к наружному диаметру проводника, а наружный - к адаптеру. Адаптер соединяют со шприцем или измерительным прибором.

Обычно С. м. применяют для селективной артериографии, для чего производят чрескожную пункцию чаще правой бедренной артерии. Больного укладывают на спину на специальном столе для катетеризации сердца и несколько отводят в сторону его правую ногу. Предварительно выбритую правую паховую область дезинфицируют, а затем изолируют стерильными простынями. Левой рукой прощупывают правую бедренную артерию сразу ниже паховой связки и фиксируют ее указательным и средним пальцами. Анестезию кожи и подкожной клетчатки производят 2% р-ром новокаина с помощью тонкой иглы так, чтобы не потерять ощущения пульсации артерии. Скальпелем надрезают кожу над артерией и вводят троакар, кончиком к-рого стараются нащупать пульсирующую артерию. Наклонив наружный конец троакара к коже бедра под углом 45°, быстрым коротким движением вперед прокалывают переднюю стенку артерии (рис., а). Затем троакар наклоняют еще более к бедру, извлекают из него мандрен и вставляют навстречу струе алой крови проводник, мягкий конец к-рого продвигают в просвет артерии под паховую связку на 5 см (рис., б). Через кожу указательным пальцем левой руки фиксируют проводник в просвете артерии, а троакар извлекают (рис., в). Прижатием пальца фиксируют проводник в артерии и предупреждают образование гематомы в области пункции.

На наружный конец проводника надевают катетер с заостренным и плотно подогнанным к диаметру проводника кончиком, продвигают его к коже бедра и по проводнику вводят в просвет артерии (рис., г). Катетер вместе с выступающим из него мягким кончиком проводника продвигают под контролем рентгеновского экрана в зависимости от целей исследования (общая или селективная артериография) в левые отделы сердца, аорту или одну из ее ветвей. Затем вводят рентгеноконтрастное вещество и производят серию рентгенограмм. При необходимости регистрации давления, взятия п.роб крови или введения лекарственных веществ проводник из катетера извлекают, а последний промывают изотоническим р-ром хлорида натрия. После окончания исследования и извлечения катетера на место пункции накладывают давящую повязку.

Осложнения (гематома и тромбоз в области пункции бедренной артерии, перфорация стенок артерий, аорты или сердца) при технически правильно выполненном С. м. встречаются редко.

Библиография: Петровский Б. В. и др. Брюшная аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i п-g е г S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.)., v. 39, p. 368, 1953.

Техники катетеризации бедренной вены

Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
гемодиализ;
проведение реанимационных действий;
диагностика сосудов (ангиография);
необходимость инфузионных вливаний;
кардиостимуляция;
низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

стерильные перчатки, бинты, салфетки;
обезболивающее;
иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
игла 18 размера;
катетер, гибкий проводник, расширитель;
скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры, последовательность проведения которой следующая:

Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, биология

Метод Сельдингера

Метод Сельдингера (катетеризация по Сельдингеру) применяют для получения безопасного доступа к кровеносных сосудов и других полых органов. Его используют для ангиографии, катетеризации центральных вен (подключичной, внутренней яремной, бедренной) или катетеризации артерий, постановки гастростома по методу чрескожной эндоскопической гастростомии некоторых методик коникостомии, постановки электродов искусственных водителей ритма и кардиовертер-дефибрилляторов, других интервенционных медицинских процедур.

История изобретения

Метод предложен Свеном Иваром Сельдингеру) - шведским врачом-радиологом, изобретателем в области ангиографии.

Ангиографические обследования основаны на технике, в сосуд с помощью иглы вводят катетер для дозированного введения контрастного вещества. Проблема заключалась в том, чтобы с одной стороны необходимо доставить вещество в необходимое место, но при этом минимально повредить сосуды, особенно в месте исследования. До изобретения Свена Сельдингера использовали две методики: катетер на игле и катетер через иглу. В первом случае возможно повреждение катетера при прохождении через ткани. Во втором случае необходимо большое игла, вызывает гораздо больше повреждения сосуда в месте катетеризации. Свен Сельдингера, родившись в семье механиков, старался найти способ, чтобы улучшить ангиографическую технику путем постановки наибольшего катетера при наименьшей игле. Техника по сути заключается в том, что сначала устанавливают иглу, проводник вводят через нее, в дальнейшем иглу вынимают, а катетер заводят по проводнику. Таким образом, отверстие не более самого катетера. Результаты были представлены на конференции в Хельсинки в июне 1952 г., а затем Сельдингера опубликовал эти результаты.

Метод Сельдингера уменьшил количество осложнений при ангиографии, что способствовало большему распространению последней. Это также означало, что катетер можно легче сориентировать в необходимое место в теле. Изобретение заложил основу последующего развития интервенционной радиологии.

Классификация методов катетеризации

На данный момент существует как минимум три методики катетеризации:

катетер на игле;
катетер уши;
катетеризация по Сельдингеру;

Методика «катетер на игле» широко применяют для катетеризации периферических сосудов. На данный момент разработано много различных периферических венозных катетеров. Иглой с катетером на ней пунктируют сосуд, игла удерживают в одном положении, а катетер продвигают. Игла вынимают полностью. При использовании для пункции глубоко расположенных органов (в частности, центральных вен), возможно повреждение катетера при прохождении через ткани.

Методика «катетер в игле» используют для катетеризации эпидурального пространства при проведении эпидуральной анестезии (оперативные вмешательства) и анальгезии (роды, острый панкреатит, определенные случаи кишечной непроходимости, обезболивания в послеоперационном периоде и онкологических больных), для проведения удлиненной спинальной анестезии. Заключается в том, что сначала орган пунктируют иглой, а внутри нее проводят катетер. Позже иглу вынимают. При этом игла существенно толще чем катетер. Если используют катетеры большого диаметра, при применении такой методики происходит травмирование тканей.

Собственно Катетеризация по Сельдингеру.

Техника метода

Катетеризация по Сельдингеру здийнюють в следующем порядке:

a. Орган пунктируют иглой.
b. В иглу проводят гибкий металлический или пластиковый проводник, продвигают дальше в орган.
c. Игла вынимают.
d. На проводник надевают катетер. Катетер по проводнику продвигают в орган.
e. Проводник вынимают.

Рисунок 3 Удаление иглы

Рисунок 4 Введение катетера

Рисунок 5 Удаление проводника

Чем тоньше игла, тем меньше повреждения тканям. Если катетер существенно толще иглу, перед его надеванием на проводник, по проводнику проводят расширитель, что увеличивает диаметр прохода в тканях. Расширитель забирают, а потом по проводнику вводят собственно катетер.

Рисунок 1 пункция органа иглой

Рисунок 2 Введение проводника в иглу

Рисунок 3 Удаление иглы

Рисунок 4 Использование расширителя

Рисунок 5 Введение катетера

Рисунок 6 Удаление проводника

Особенно часто расширитель применяют при постановке центральных венозных катетеров с несколькими просветами. Каждый просвет катетера заканчивается портом для введения лекарств. Один из просветов начинается на кончике катетера (обычно его порт маркируют красным цветом), а другой / другие стороны (обычно его порт маркируют синим или другим цветом, отличным от красного). Двухпросветные катетеры применяют для введения различных препаратов (максимально предупреждают их смешивания) и для проведения методов экстракорпоральной терапии (например гемодиализа).

Возможные осложнения

В зависимости от условий проведения катетеризация по Сельдингеру можно проводить как без методов дополнительной визуализации, так и под ультразвуковым или радиологическим контролем. В любом случае, с разной частотой возможно развитие следующих осложнений:

Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером стенки соответствующего органа.
Повреждение иглой, проводником, расширителем или катетером окружающих структур (в зависимости от места катетеризации это могут быть артерии, нервы, легкие, лимфатический проток и т.д.) с последующим развитием соответствующих осложнений.
Введение катетера за пределы нужного органа с последующим введением туда соответствующего вещества.
Инфекционные осложнения.
Потеря частей поврежденных проводника или катетера в органе, например. частей центрального венозного катетера.
Другие осложнения, обусловленные уже длительным пребыванием катетеров в сосудах и органах.

Катетеризация по сельдингеру

Для катетеризации подключичной и внутренней яремной вены пациент находится в положении Тренделенбурга (головной конец стола опущен под углом, по крайней мере, 15°), чтобы вызвать набухание вен шеи и избежать воздушной эмболии

После катетеризации вены всегда закрывают катетер, чтобы избежать воздушной эмболии

Готовят операционное поле, соблюдая правила асептики

струна-проводник с J-образным концом

игла для введения струны-проводника

скальпель с лезвием №11

катетер (со встроенным дилататором)

лидокаин и игла для местной анестезии

шовный материал для фиксации катетера

Определяют точку введения и обрабатывают бетадином

Если пациент в сознании, обезболивают кожу и подкожные ткани

Набирают в шприц 0,5 мл лидокаина и соединяют с иглой для введения струны-проводника, чтобы удалить возможную кожную пробку после проведения иглы через кожу

свободное поступление венозной крови в шприц свидетельствует о нахождении иглы в просвете сосуда

Вводят струну-проводник через иглу до тех пор, пока не возникнет сопротивление или пока вне иглы не останется только 3 см

если сопротивление ощущается прежде, чем струна-проводник входит в сосуд, последнюю извлекают, повторно убеждаются в правильности катетеризации сосуда и повторно вводят струну-проводник

Концом скальпеля выполняют небольшой разрез вблизи от струны-проводника

По струне-проводнику вводят катетер (со встроенным дилата-тором)

Захватывают проксимальный конец струны-проводника, который выступает из проксимального конца катетера

Вращательными движениями продвигают катетер вдоль струны-проводника через кожу в сосуд

Убеждаются, что венозная кровь свободно поступает из катетера

Соединяют катетер с трубкой для в/в введения

Фиксируют катетер швами и накладывают повязку

Осложнения катетеризации сосудов по методу Сельдингера:

Разрыв грудного протока

Неправильное расположение катетера

Видео техники катетеризации центральной вены - установки подключичного катетера

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Катетеризация по сельдингеру

Катетеризация бедренной артерии по методике Сельдингера

NB . Если пациент непосредственно перед операцией с искусственным кровообращением подвергается ангиографии через A. femoralis, НИКОГДА не удаляйте катетер (интродьюсер), через который осуществлялась процедура. Удалив катетер и наложив компрессионную повязку Вы подвергнете пациента риску развития незамеченного артериального кровотечения («под простынями») на фоне тотальной гепаринизации. Используйте этот катетер для мониторинга давления.

Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу Сельдингера из подключичного доступа

Положение больного горизонтальное с подложенным под плечевым поясом («под лопатками») валиком, высотойсм. Головной конец стола опущен наградусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено (с оттягиванием помощником верхней конечности вниз), голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении и без подкладывания валика.

Положение врача – стоя со стороны пункции.

Принцип проведения катетеризации центральных вен заложен Сельдингером (1953). Пункция осуществляется специальной иглой из набора для катетеризации центральных вен, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина. Пациентам, находящимся в сознании, иглу для пункции подключичной вены показывать крайне нежелательно , так как это является мощным стрессовым фактором (игла длиной 15 см и более с достаточной толщиной). При проколе иглой кожи отмечается значительное сопротивление. Этот момент и является наиболее болезненным. Поэтому его необходимо проводить максимально быстро. Это достигается приемом ограничения глубины введения иглы. Врач, выполняющий манипуляцию ограничивает пальцем иглу на расстоянии 0,5-1 см от ее острия. Это предотвращает глубокое неконтролируемое введение иглы в ткани при приложении значительного усилия во время прокола кожи. Просвет пункционной иглы часто забивается тканями при проколе кожи. Поэтому сразу же после прохождения иглой кожного покрова необходимо восстановить ее проходимость, выпуская небольшое количества раствора новокаина. Вкол иглы производится на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети (точка Обаньяка). Игле следует придавать направление на задне-верхний край грудино-ключичного сочленения или, согласно данным В.Н. Родионова (1996), на середину ширины ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то есть несколько латеральнее. Это направление остается выгодным и при различном положении ключицы. В результате сосуд пунктируется в области венозного угла Пирогова. Продвижению иглы следует предпосылать струю новокаина. После прокола иглой подключичной мышцы (ощущение провала) поршень следует потягивать на себя, продвигая иглу в заданном направлении (создавать разряжение в шприце можно только после выпускания небольшого количества раствора новокаина для профилактики забивания просвета иглы тканями). После попадания в вену в шприце появляется струйка темной крови и далее иглу продвигать в сосуд не следует из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника. Если больной в сознании, его надо попросить задержать дыхание на вдохе (профилактика воздушной эмболии) и через просвет иглы, снятой со шприца, ввести лесочный проводник на глубинусм, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вращательными движениями по часовой стрелке продвигается катетер на указанную ранее глубину. В каждом конкретном случае должен соблюдаться принцип выбора катетера максимально возможного диаметра (для взрослых внутренний диаметр – 1,4 мм). После этого проводник удаляется, а в катетер вводится раствор гепарина (см. раздел «уход за катетером») и вставляется канюля-заглушка. Во избежание воздушной эмболии, просвет катетера во время всех манипуляций следует прикрывать пальцем. Если пункция не удалась, необходимо иглу вывести в подкожную клетчатку и продвинуть вперед в другом направлении (изменения направления хода иглы в процессе пункции приводят к дополнительному повреждению тканей). Катетер фиксируется к коже одним из ниже перечисленных способов:

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость инфузионной терапии в большом объеме;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях измерение ЦВД (центрального венозного давления).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к кате-теризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера (острый тромбоз подключичной вены);

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Для КПВ необходимы,препараты: раствор новокаина 0,25% - 100 мл; раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл; 2% раствор йода; 70° спирт; антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию; клеол. стерильные инструменты: скальпельстроконечный; шприц 10 мл; иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки; игла для пункционной катетеризации вен; игла хирургическая; иглодержатель; ножницы; хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки; внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; емкость для анестетика, бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.

Подключичный доступ Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера.

Это приводит к:

Нарушению сердечного ритма;

Перфорации стенки вены, сердца;

Миграции по венам;

Паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

Скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам)отраженына на рисунке

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить вяремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.

У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.

Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.

Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам.

Уход за местом манипуляции

МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ

Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Эти мази не должно использовать. Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязкипротиворечивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.

Для чего проводится

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
гемодиализ;
проведение реанимационных действий;
диагностика сосудов (ангиография);
необходимость инфузионных вливаний;
кардиостимуляция;
низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

В оснащение процедуры входит:

стерильные перчатки, бинты, салфетки;
обезболивающее;
иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
игла 18 размера;
катетер, гибкий проводник, расширитель;
скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры , последовательность проведения которой следующая:

Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.