CELL-SAVERS Доц. В.А. Мазурок. Проблема восполнения операционной кровопотери Восполнение объема Восполнение объема Преднагрузка сердца, достаточный сердечный. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов Свести к минимуму повреждение эритроцитов и повысить

Возможно применение в следующих областях медицины:

Сердечно-сосудистая хирургия;
Ортопедия;
Педиатрическая хирургия (объем кровопотери от 100 мл);
Экстренная хирургия;
Травматология;
Трансплантология.

Аутотрансфузия

Аутотрансфузия крови применяется при обильной кровопотери во время операции. Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии. Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвеси эритроцитов в физрастворе, в которой содержится 137 мл чистых эритроцитов. Скорость насоса регулируется в пределах от 0 мл/мин до 1000 мл/мин. Максимальная скорость центрифуги: не менее 5600 об/мин. Отсутствуют ограничения по объему обрабатываемой крови. Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритромассу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме. Система очень проста в управлении и позволяет практически мгновенно начать процедуру, что делает ее незаменимой при хирургических операциях. Также возможен переход на ручное управление, что, увеличивая гибкость системы, расширяет область ее применения.
Вес аппарата 30 кг, что обеспечивает мобильность и легкость внутрибольничной транспортировки. Аппарат имеет дисплей, непрерывно отображающий параметры процесса. Благодаря конструкции аппарата оператор имеет возможность визуально контролировать колокол и ход процедуры отмывки.

Контроль за качеством продукта осуществляется с помощью:

Многолучевого оптического датчика контроля концентрации гематокрита эритромассы;
Детектора свободного гемоглобина;
Оптического датчика наличия эритроцитов в промывочном растворе.

Также аппарат производит контроль давления в магистрали и автоматически регулирует объем промывочного раствора для получения необходимого уровня промывки эритроцитов.

Система обеспечения безопасности пациента включает:

Режим автоматической самодиагностики при включении аппарата и блокировка при неисправности;
Возможность вмешательства оператора в процесс при работе в автоматическом режиме;
Ограничитель превышения числа оборотов центрифуги;
Защита от превышения/ падения давления;
Датчик разгерметизации колокола в центрифуге;
Контроль соответствия режима работы насоса (направление вращения и скорость) в соответствии с режимом работы аппарата;
При возникновении ошибки в работе аппарата, ее код записывается в журнал ведения ошибок. Программное обеспечение может регулярно обновляться.

Электрические характеристики: 220-240 В, 50 Гц. Аппарат имеет сертификат соответствия Госстандарта России и регистрационное удостоверение Минздрава РФ. В комплекте с аппаратом поставляются необходимые соединители, кабели, программный продукт, документация на русском языке. Гарантийное обслуживание (12 месяцев с момента монтажа), монтаж и пусконаладочные работы осуществляют авторизованные фирмой-производителем специалисты. Также проводится обучение персонала на рабочем месте.

Комплект расходных материалов к аппарату Cell Saver 5+:

Магистраль аутотрансфузионная (высокоскоростная магистраль с колоколом 225 мл, мешком для реинфузии 1000 мл и сливным мешком 10000 мл) (кат.№ 263);
Магистраль аутотрансфузионная (высокоскоростная магистраль с колоколом 125 мл, мешком для реинфузии 1000 мл и сливным мешком 10000 мл) (кат.№ 261);
Магистраль аутотрансфузионная (высокоскоростная магистраль с колоколом 70 мл, мешком для реинфузии 1000 мл и сливным мешком 10000 мл) (кат.№ 291Е);
Резервуар кардиотомический (резервуар для сбора крови 3000 мл с фильтром 150 мкм) (кат.№ 205);
Магистраль для аспирации и антикоагуляции крови (кат.№ 208);
Фильтр 40 мкм с системой для трансфузий для удаления микроагрегатов из компонентов крови и реинфузии;
Катетер к отсосу (одноразовый), средний размер;
Аппарат отсасывающий вакуумный электронный безмаслянный (30 л\мин);

* Аутотрансфузия (autotransfusion) - переливание больному крови, которую взяли у него же во время проведения хирургической операции.

Аутодонорство - это процедура заготовки собственных компонентов крови (эритроцитов) перед плановыми хирургическими вмешательствами с целью возмещения кровопотери. Аутодонорство является высокоэффективным и безопасным способом трансфузиологического обеспечения плановых операций. Это особенно актуально в настоящее время, так как существует дефицит донорской крови, а также существуют риски, связанные с переливанием компонентов донорской крови. Заготовка компонентов аутокрови производится до операции, еще на амбулаторном этапе.

Одним из вариантов восполнения кровопотери является реинфузия крови, собранной из операционной раны во время хирургической операции и ее обработка с помощью специального аппарата Cell Saver. Метод реинфузии отмытых эритроцитов на основе применения Cell Saver является высокоэффективным способом возврата в кровоток эритроцитов, утраченных во время операции. Применение Cell Saver позволяет улучшить течение послеоперационного периода, сократить или полностью избежать переливание донорских компонентов крови.

Применение кровосберегающих методик позволяет снизить факторы риска развития посттрансфузионных реакций и риск передачи трансмиссивных инфекций при трансфузии донорских компонентов крови.

Показаниями для заготовки аутокомпонентов крови и интраоперационной реинфузии крови в плановой хирургии является:

Операции на поджелудочной железе, печени, пищеводе;

Сосудистая хирургия: аортобедренное шунтирование, протезирование брюшного отдела аорты;

Урология: нефрэктомия, расширенная простатэектомия, удаление мочевого пузыря;

Ортопедия: протезирование тазобедренного сустава;

Нейрохирургия: операции на позвоночнике, спинном мозге, удаление богатоваскулизированных опухолей.

Данная система предлагает альтернативу обычному в хирургии использованию донорской крови. Возможно применение в следующих областях медицины:

Сердечно-сосудистая хирургия;

Ортопедия;

Педиатрическая хирургия (объем кровопотери от 100 мл);

Экстренная хирургия;

Травматология;

Трансплантология.

Аутотрансфузия

Аутотрансфузия крови применяется при обильной кровопотери во время операции. Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55%, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии. Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвеси эритроцитов в физрастворе, в которой содержится 137 мл чистых эритроцитов. Скорость насоса регулируется в пределах от 0 мл/мин до 1000 мл/мин. Максимальная скорость центрифуги: не менее 5600 об/мин. Отсутствуют ограничения по объему обрабатываемой крови. Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритромассу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме. Система очень проста в управлении и позволяет практически мгновенно начать процедуру, что делает ее незаменимой при хирургических операциях. Также возможен переход на ручное управление, что, увеличивая гибкость системы, расширяет область ее применения. Вес аппарата 30 кг, что обеспечивает мобильность и легкость внутрибольничной транспортировки. Аппарат имеет дисплей, непрерывно отображающий параметры процесса. Благодаря конструкции аппарата оператор имеет возможность визуально контролировать колокол и ход процедуры отмывки.

Контроль за качеством продукта осуществляется с помощью:

Многолучевого оптического датчика контроля концентрации гематокрита эритромассы;

Детектора свободного гемоглобина;

Оптического датчика наличия эритроцитов в промывочном растворе.

Система обеспечения безопасности пациента включает:

Режим автоматической самодиагностики при включении аппарата и блокировка при неисправности;

Возможность вмешательства оператора в процесс при работе в автоматическом режиме;

Ограничитель превышения числа оборотов центрифуги;

Защита от превышения/ падения давления;

Датчик разгерметизации колокола в центрифуге;

Контроль соответствия режима работы насоса (направление вращения и скорость) в соответствии с режимом работы аппарата;

При возникновении ошибки в работе аппарата, ее код записывается в журнал ведения ошибок. Программное обеспечение может регулярно обновляться.

Cell Saver 4,5 фирмы Haemonetics - полностью автоматизированные высокоскоростные системы восстановления крови с встроенным микропроцессором и электромеханическим дисплеем. Как стандартная, так и ортопедическая микропроцессорные программы направляют действие аппарата, допуская при этом и ручное управление процессом. Аппарат для сбора и возврата крови из операционной раны устанавливается прямо в операционной. Обеспечивают его работу врач и медицинская сестра, прошедшие подготовку на рабочем месте. Снаряжение аппарата (используется разовый комплект магистралей, емкостей и растворов) требует около 5-7 минут и осуществляется параллельно с подготовкой больного к операции. Операционная сестра передает оперирующим хирургам стерильный наконечник отсоса аспирационной магистрали, которым они преимущественно пользуются для осушения операционного поля. Единственным ограничением при этом является исключение из числа вводимых в рану растворов перекиси водорода, вызывающей гемолиз эритроцитов. Кровь из раны смешивается в начальном отрезке магистрали с физиологическим раствором, содержащим гепарин (антикоагулянт в рану не попадает) и засасывается в мерный резервуар аппарата. Сбор крови начинали тотчас после разреза кожи. Как правило, до рассечения кости количества содержимого резервуара было недостаточно для обработки, за исключением ревизионных вмешательств с иссечением плотных рубцов. Объемная скорость поступления крови определялась в дальнейшем локальными условиями выполнения и длительностью костного этапа операции.

При инфицированных ранах опасность распространения инфекции при интраоперационном возврате остается вполне реальной, хотя имеются указания на достаточное удаление микробов при промывке.

G.V. Miller с соавторами, исследуя клетки злокачественных опухолей в промывочном растворе и концентрате красных клеток крови, экспериментально доказали, что Cell Saver в комбинации с фильтрами RC100 может быть использован при хирургическом лечении злокачественных новообразований. При больших объемах возврата отмытых эритроцитов становится реальной опасность развития осложнений, связанных с утратой факторов свертывания и белков плазмы, так как при использовании ортопедической программы они не возвращаются в кровеносное русло и утрачиваются. После введения 3 - 4 доз АЭК необходимо использование плазмы или альбумина, а при большем числе циклов может потребоваться использование лейкотромбовзвеси.

Данная система предлагает альтернативу обычному в хирургии использованию донорской крови.
Возможно применение в следующих областях медицины:

Сердечно-сосудистая хирургия;
Ортопедия;
Педиатрическая хирургия (объем кровопотери от 100 мл);
Экстренная хирургия;
Травматология;
Трансплантология.

Теряемая во время операции кровь собирается отсосом, затем смешивается с антикоагулянтом и поступает в резервуар, где отфильтровываются мелкие кусочки тканей, сгустки крови и другие макроструктуры. Из резервуара с помощью перистальтического насоса кровь попадает во вращающийся колокол. Эритроциты связываются в центрифуге центробежными силами, в то время как плазма выносится из колокола, вымывая свободный гемоглобин, антикоагулянт, активированный фактор свертывания (АСТ), активизированные тромбоциты. Как только гематокрит крови, содержащийся в колоколе, достигает 55, туда начинает поступать физиологический раствор, промывая эритроциты. Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании цикла промывки концентрированная суспензия эритроцитов в физрастворе поступает в мешок для реинфузии. Аппарат имеет высокую скорость работы. Например: время одного цикла с использованием типовых скоростей помпы при 1200 мл собранной крови в резервуаре с Ht=10-20% составляет 3 мин. Результатом является 225 мл взвеси эритроцитов в физрастворе, в которой содержится 137 мл чистых эритроцитов. Скорость насоса регулируется в пределах от 0 мл/мин до 1000 мл/мин. Максимальная скорость центрифуги: не менее 5600 об/мин. Отсутствуют ограничения по объему обрабатываемой крови. Аппарат также позволяет проводить предоперационную секвестрацию крови пациента на эритромассу и плазму, обогащенную тромбоцитами в полуавтоматическом режиме. Система очень проста в управлении и позволяет практически мгновенно начать процедуру, что делает ее незаменимой при хирургических операциях. Также возможен переход на ручное управление, что, увеличивая гибкость системы, расширяет область ее применения.
Вес аппарата 30 кг, что обеспечивает мобильность и легкость внутрибольничной транспортировки. Аппарат имеет дисплей, непрерывно отображающий параметры процесса. Благодаря конструкции аппарата оператор имеет возможность визуально контролировать колокол и ход процедуры отмывки.

обмен опытом

УДК 615.47:617-089:615.38

Н.В. Куцеволова, Ю.Э. Махно, Н.В. Волкова, Е.В. Василяускене, Н.В. Наклонная, А.С. Аношин, И.В. Андронова, М.А. Санченко, А.А. Пога, Н.В. Кориновская, А.С. Павловский, А.Е. Кукленко, Т.С. Белицкая, Е.В. Лепихов

ТЕХНОЛОГИИ КРОВЕСБЕРЕЖЕНИЯ: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА CELL SAVER 5+ (HAEMONETICS) США

Клиническая больница №1 Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, Отделение анестезиологии и реанимации

В статье обсуждается необходимость аппаратной реинфузии крови как одной из технологий кровесбережения. Указаны основные преимущества и недостатки в работе аппарата Sell Saver 5+ (Haemonetics) при выполнении различных хирургических вмешательств.

Ключевые слова: интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов, кровесбережение.

N.V. Kutsevolova, Yu.E. Makhno, N.V. Volkova, E.V. Vasilyauskene, N.V. Naklonnaya, A.S. Anoshin, I.V. Andronova, M.A. Sanchenko, A.A. Poga, N.V. Korinovskaya, A.S. Pavlovskiy, A.E. Kuklenko, T.S. Belitskaya, E.V. Lepikhov

BLOOD-SAVING TECHNOLOGIES: EXPERIENCES WITH THE CELL SAVER 5+ (HAEMONETICS) USA

Anaesthesiology and Reanimation department, Clinical Hospital № 1 of Russian Federally funded public health service «Southern federal district medical center of Federal Medical and Biological Agency»

The article is aimed at discussing the necessity of electronic blood transfusion as one of blood-saving techniques. the article denotes main advantages and disadvantages of cell saver 5+ (haemonetics) during different kinds of surgical treatment.

Key words: intraoperative electronic erythrocyte reinfusion, blood-saving techniques.

Журнал фундаментальной медицины и биологии

обмен опытом

Развитие гемотрансфузии во всем мире сопровождалось многочисленными взлетами и падениями - от обожествления этого метода до его государственного запрета .

Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что гемотрансфузия всегда несет в себе множество опасностей для жизни больного. Перенос микст-инфекций, гемолитические трансфузионные реакции, угнетение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, аллоиммунизация, рефрактерность - те главные факторы, которые заставляют взвешенно подходить к каждой инфузии крови. Поэтому показания к переливанию компонентов крови сокращены приказом Минздрава РФ № 363 от 25.11.02 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».

Для того, чтобы сократить использование продуктов гомологичной крови, необходим комплексный подход к вопросу о кровесбережении у пациента :

Выявление и устранение факторов риска, приводящих к гемотрансфузии,

Тщательное планирование хирургического вмешательства и расчет планируемой кровопотери,

Заготовка аутокрови больного,

Применение медикаментозных средств, способствующих сбережению крови больного,

Управляемая интраоперационная гемодилю-ция,

Адекватная анестезия,

Реинфузия операционной крови,

Современные хирургические технологии,

Реинфузия «дренажной» крови (срок сбора и гемотрансфузии не более 6 часов) .

В настоящей работе мы хотели бы остановиться на методе интраоперационной аппаратной реин-

Учитывая, что Клиническая больница № 1 оказывает в основном плановую хирургическую помощь, 57 ИАРЭ было выполнено при плановых оперативных вмешательствах, а в 5 случаях решение об использовании аппарата было принято по экстренным показаниям (табл. 2). Чаще всего потребность в использовании метода ИАРЭ возникала у пациентов отделения сосудистой хирургии,

Аппараты типа Cell Saver были созданы еще в 70-х годах прошлого столетия. Они ознаменовали качественно новый этап в развитии трансфузиоло-гии. «Cell Saver» (в переводе с английского «клеточный спасатель») позволяет собирать кровь пациента, излившуюся в рану или дренажи, очищать, фильтровать и направлять ее обратно в кровоток, сохраняя форменные элементы неповрежденными. Основоположником «реинфузиологии» является английский физиолог и акушер James Blundell, опубликовавший в 1816 г. результаты экспериментов на собаках, в которых он забирал кровь у животных, а затем возвращал ее им с помощью шприца. Первую клиническую реинфузию аутокрови произвели немецкие хирурги Fredrich von Esmarch и его ассистент Ferdinand Peterson 18 ноября 1871 г в ходе экзартикулляции бедра у 46 -летнего больного с остеосаркомой. Особого упоминания заслуживают два американских нейрохирурга Loyal E.Davis и Hasvey Cushing (1923 гг), которые не только провели реинфузию, но и технически усовершенствовали метод: создали специальный отсос с емкостью для сбора раневой крови и впервые использовали цитрат натрия для стабилизации крови .

В стационаре КБ № 1 ФМБА ЮОМЦ России за период с 2009 по 2012 год было выполнено 62 операции с проведением интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ) аппаратом Cell Saver 5+ фирмы Haemonetics США (табл.1). Это составило 0,5% от всего объема хирургических вмешательств в КБ № 1 за данный период.

что коррелирует с характером проводимых оперативных вмешательств.

Общее число операций, проводимых с ИАРЭ в Клинической больнице №1 меньше, чем изначально планируется. Это связано с ростом уровня оказания хирургической помощи, в том числе за счёт совершенствования хирургических технологий, приобретения новой аппаратуры и технических средств в КБ №1 ФМБА ЮОМЦ России.

Таблица 1

Число операций, проводимых с использованием ИАРЭ

Отделение 2009 2010 2011 2012 Всего в отделении

Сосудистой хирургии ó 10 13 20 49

Урологии 1 - 1 2 4

Хирургии 2 1 2 2 7

Травматологии и ортопедии - 1 1 - 2

Всего за год 9 12 17 24 62

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Число операций, требовавших применения ИАРЭ

обмен опытом Таблица 2

Отделение 2009 2010 2011 2012

план выпол. план выпол. план выпол. план выпол.

Сосудистой хирургии 20 6 40 10 46 13 65 20

Урологии 10 1 15 - 15 1 20 2

Хирургии 10 1 15 1 19 2 25 3

Травматологии и ортопедии 20 - 30 1 40 1 45 -

Всего 60 8 100 12 120 17 130 25

Мы включаем в протокол анестезии ИАРЭ в следующих случаях:

Если, по данным статистических исследований, в переливании крови нуждаются более 10% больных, подвергающихся данному виду хирургического вмешательства,

Если ожидаемая при операции кровопотеря может составить 20 и более процентов от рассчитанного ОЦК пациента,

Если планируемый объем переливания крови во время операции может превышать одну дозу заготовленной донорской эритро-цитной массы,

Если пациент отказывается от переливания компонентов крови.

Аппарат имеет несколько режимов обработки крови, что значительно помогает в работе. Есть ручной (Manual) и автоматический (Auto) режимы работы. Автоматический режим может быть: стандартным (Normal), ортопедическим (Orthopedic) и малообъемным (Low Volume). «Стандартный» режим может быть запрограммирован на 1-2-3 цикла отмывания. «Ортопедический» предусматривает

возможность менять объемы моющего раствора и скорость насоса. «Малообъемный» режим используется в сочетании с меньшим по объему колоколом центрифуги в случаях, когда не предвидится большой кровопотери. Преимуществом данных систем можно считать и возможность контроля процесса оператором. Такая возможность дается режимом Return (возврат), когда оператор может повторить цикл отмывания до оптимального результата. Особенно это помогает, когда есть подозрение, что в рану попали нежелательные включения.

Так как не всегда в ходе операции возникали угрожаемые кровотечения, мы в первую очередь подготавливали аппарат Cell Saver 5+ к работе, не вскрывая стерильные детали. Соединение центрифуги и систем для отмывания эритроцитов проводилось в случае необходимости и занимало не более 3-5 минут, так как конструкция системы трубок и аферезного колокола не допускает возможности ошибочной установки. Аппарат позволяет осуществлять высокоскоростную обработку крови (800 мл/мин) в автоматическом режиме (рис. 1).

Рис. 1. Аппарат Cell Saver 5+ в работе.

обмен опытом

Журнал фундаментальной медицины и биологии

Как показывает наш опыт, такая тактика не увеличивает кровопотерю, не ухудшает общее состояние пациента, не приводит к гемодинамической катастрофе, не замедляет ход оперативного вмешательства, не требует дополнительного персонала, но и сохраняет дорогостоящие расходные материалы в случае, когда не возникает необходимости в реинфузии.

Работа на аппарате ведется в соответствии с инструкцией. В процессе операции аутокровь пациентов эксфузировалась из операционной раны и подвергалась обработке в центрифуге объемом от 225 до 400 мл со скоростью 800 мл/мин, и непрерывно возвращалась им в виде отмытых эритроцитов с гематокритом 60-65% внутривенно. Производительность аппарата оказывалась достаточной для срочного возврата аутокрови пациентам.

В основе механизма сепарации лежит отличие плотности эритроцитов от плотности лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы и различных примесей. При центрифугировании менее плотные субстанции всплывают и удаляются через специальную систему в мешок для отходов .

Применение данного метода сбережения крови позволило вернуть пациентам около 34 110 мл отмытых эритроцитов, что в среднем на каждого пациента составило 500+70 мл. Осложнений после использования обработанной аутокрови отмечено не было.

Таким образом, обобщая опыт применения данного аппарата, хочется отметить его основные преимущества:

1. дают возможность легко и быстро организовать безопасную реинфузию крови пациента;

2. в плановой хирургии для подготовки больного к процедуре аппаратной реинфузии крови не требуется дополнительное время;

3. использование данной методики не влияет на время проведения операции;

4. аппарат быстро и просто собирается, поэтому незаменим в экстренных ситуациях;

5. обеспечивает возможность выполнения обширных операций с ожидаемой умеренной и массивной кровопотерей даже при отсутствии донорских компонентов крови;

6. нет риска несовместимости, не нужно проводить дополнительные исследования;

7. нет необходимости в выделении персонала для обслуживания аппарата, так как процесс максимально автоматизирован;

8. использование аппаратов типа Cell Saver устраняет ряд медицинских, этических и юридических проблем (отказ больного от переливания компонентов донорской крови, риск, связанный с переносом инфекции и иммунологическими реакциями);

9. данные аппараты имеют широкий спектр использования для проведения острой нор-моволемической гемодилюции, аппаратной реинфузии отмытой эритроцитной взвеси и предоперационной заготовки компонентов крови (эритроцитной массы и плазмы);

10. использование в современной аппаратуре датчиков пузырьков воздуха (которые приостанавливают отмывку при их обнаружении) снижает вероятность воздушной эмболии .

Нельзя не отметить и недостатки. Это:

1. высокая стоимость самого аппарата и расходных материалов к нему;

2. интраоперационная очистка и возврат эритроцитов, в то время как плазма вместе с тромбоцитами, лейкоцитами и прочими примесями уходит в отходы.

1. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что применение реинфузии аутоэритроци-тов при помощи аппарата Cell Saver 5+ является безопасным, быстрым и надежным способом коррекции кровопотери. Данный метод позволяет осуществлять быструю и качественную реинфузию ау-тоэритроцитов с высоким гематокритом и низким числом лейкоцитов.

2. К сожалению, стоимость самого аппарата и его расходных материалов остается достаточно высокой, что пока ограничивает широкое применение данной методики. Но мы надеемся, что в скором времени подобные методики войдут в перечень стандартов оказания медицинской помощи и ознаменуют новую эру лечения пациентов без применения препаратов крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Практическая трансфузиология./ под ред. Т.И. Козинца. -М., 2005.

2. Гринберг Б.А. О возможности реинфузии контаминирован-ной крови // Журнал Вестник Российского университета дружбы народов. 2005. №3. С.112-115.

3. Дорожко И.Г., Буачидзе О.Ш., Волошин В.П. и др. Особенности интраоперационной аппаратной реинфузии крови при эндопротезировании тазобедренного сустава // Всероссийская научно-практическая конференция: Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тезисов. -М.,2005. - С. 125-126.

4. Аржакова Н.И., Голубев В.Г. Применение дренажной крови при реконструктивных операциях на крупных суставах у больных пожилого возраста// Журнал Анналы хирургии. 2005. - №2. - С.64-69.

5. Аржакова Н.И., Миронов Н.П. Особенности восполнения

кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах. Реинфузия дренажной крови как один из компонентов современных кровосберегающих технологий (современное состояние вопроса)// ЖурналВестник интенсивной терапии. 2007. №3. С.14-21.

6. Миронов Н.П., Аржакова Н.И., Голубев В.Г., Кулинич Л.И., Бернакевич А.И. Динамика уровня промедиаторов воспаления при реинфузии дренажной крови после тотального эн-допротезирования крупных суставов в раннем послеоперационном периоде // Журнал Вестник интенсивной терапии. 2007. №4. С.34-38.

7. Назырова Л.А. Кровосберегающие технологии. http//dd. Medicalexpress (Дата обращения: 28.12.2013).

8. Обеспечение безопасности пациенток в акушерской практике: выбор метода гемотрансфузии. http://www.zdrav.ru/ article (Дата обращения: 28.12.2013)..

Интраоперационная реинфузия аутоэритоцитов с использованием современных аппаратов типа является одним из наиболее эффективных методов кровесбережения во время операции.

Методика интраоперационной реинфузии аутоэритоцитов обеспечивает сбор теряемой крови из операционной раны, отмывание эритроцитов в центрифуге и возврат отмытых аутоэритроцитов в сосудистое русло пациентки при проведении миомэктомии или гистерэктомии.

Показания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов:

Абсолютным показанием для проведения является кровопотеря более 20% ОЦК, а также предстоящее оперативное вмешательство на фоне анемии.

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов.

Абсолютные:

Наличие в брюшной полости гнойного содержимого;

Наличие в брюшной полости кишечного содержимого;

Наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

Относительные:

Наличие у больной злокачественного новообразования.

До недавнего времени проведение интраоперационной реинфузии во время операций по удалению злокачественных опухолей считалось абсолютно противопоказанным, ввиду высокого риска гематогенной диссеминации, опухолевых клеток. Разрабатываются и внедряются эффективные методы очистки полученных аутоэритроцитов от лейкоцитов и опухолевых клеток. Одним из таких способов является инфузия отмытых эритроцитов через лейкоцитарный фильтр.

Материально-техническое обеспечение:

Аппарат для аутотрансфузий, а так же наборы одноразовых магистралей к ним. Данные аппараты могут работать как в ручном, так и в автоматическом режимах. Однако наивысшее качество получаемых аутоэритроцитов гарантирует работа в автоматическом режиме;

Раствор натрия хлорида изотонический физиологический (раствор NaCl 0,9%) 200 мл или 400 мл, пластиковый контейнер 500 мл или 1000 мл;

Антикоагулянт - гепарин, из расчета 30 тыс. ед/литр;

Фильтр медицинский антиагрегантный, лейкоцитарный.

Технология использования метода.

Принцип процедуры заключается в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученных аутоэритроцитов (Ht 60%) обратно в сосудистое русло пациентки.

Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции. Стерильный отсос передается операционной сестре.

Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мм.рт.ст.

Кровь, аспирируемая из раны, смешивается с раствором антикоагулянта, проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собирается в резервуар. Когда объем собранной крови станет адекватным объему резервуара, начинается первая фаза работы аппарата - заполнение промывочной чаши (колокола).

Данная фаза состоит из нескольких этапов:

Разгон центрифуги до 5600 об/мин.

Перенос крови из резервуара в промывочный колокол с помощью перистальтического насоса, начало процесса центрифугирования.

Наполнение промывочного колокола продолжается до тех пор, пока эритроциты не заполнят весь объем колокола (объем колокола может быть 125 мл, 175 мл, 225 мл). Отделяющаяся в процессе центрифугирования плазма, удаляется вместе с антикоагулянтом в соответствующую емкость. После этого в автоматическом или ручном режиме начинается вторая фаза - отмывание эритроцитов в стерильном физиологическом растворе 0,9% NaCl.

Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (1000-1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты. Все это время происходит центрифугирование.

Заключительная фаза работы аппарата - опустошение колокола:

Центрифуга останавливается, и перистальтический насос начинает вращение в обратном направлении.

Отмытые эритроциты переводятся из промывочного колокола в мешок для реинфузии.

Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры: скорость вращения центрифуги, скорость вращения насоса, количество перенесенного раствора. После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов.

Реинфузия отмытых эритроцитов должна осуществляться в течении шести часов после их получения, с обязательным использованием микроагрегатного или лейкоцитарного фильтра.

Контролируемые лабораторные параметры: уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов; гемостазиограмма перед операцией, во время кровотечения, в послеоперационном периоде; биохимические параметры: общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор. Общий анализ мочи, почасовой диурез.

Эффективность использования метода:

ИРА должна выполняться только квалифицированным медицинским персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. Должно быть получено согласие пациента на проведение ИРА .

Доказательством безопасности применения реинфузии служат результаты оценки морфологического состава получаемых при интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов и данные электронно-микроскопического исследования получаемой суспензии эритроцитов: реинфузируемая жидкость представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов. Изучение срока жизни отмытых эритроцитов показало, что он равен обычным эритроцитам (В-2).

Показатели уровня свободного гемоглобина в реинфузате и расчет процента гемолиза свидетельствуют о высокой степени отмывки реинфузата от разрушенных эритроцитов и отсутствии гемолиза в нем.

Отсутствие прокоагулянтной и антикоагулянтной активности отмытых аутоэритроцитов подтверждает безопасность данного метода в плане развития тромбогеморрагических осложнений.

Применение ИРА у гинекологических больных эффективно и целесообразно, процедура обеспечивает быструю стабилизацию морфометрических и электрокинетических показателей свойств эритроцитов, способствует восстановлению гемореологических свойств крови и улучшению общего состояния пациенток в послеоперационном периоде.

Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов является наиболее эффективным методом кровесбережения, позволяя своевременно и адекватно восполнить глобулярный объем при кровопотере любого уровня, минимизировать использование донорских компонентов крови и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Местные гемостатические и барьерные средства как метод кровесбережения.

Ключевым аспектом успеха любой хирургической операции является гемостаз. В то время как для остановки массивных кровотечений обычно используют наложение швов и клипсы, борьба с диффузными кровотечениями может оказаться непростой. В таких случаях, для достижения гемостаза во время оперативного вмешательства разработан ряд средств, которые используют локально, накладывая на участок кровотечения. Эти гемостатические средства могут быть природными или синтетическими и могут включать несколько различных компонентов. Идеальное гемостатическое средство должно характеризоваться легкостью применения, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций, полностью рассасывающимся и недорогим.

Одним из новейших гемостатических средств является фибриноген-тромбиновый пластырь на основе коллагена, показанный для применения у взрослых пациентов в качестве дополнительного средства для повышения гемостаза при хирургических операциях, для улучшения лигирования тканей и усиления швов в сосудистой хирургии, где стандартные подходы недостаточно эффективны. Пластырь имеет губчатую основу, выполненной из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтая) фибриногеном человека (5,5 мг/кв. см) и тромбином человека (2,0 МЕ/кв. см). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются в поверхность раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу нормального процесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пластыря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и снижая кровотечение.

Быстрый эффективный контроль кровотечения во время операции является ключевым аспектом при операции и может снизить частоту послеоперационных осложнений . Использование гемостатических средств, таких как фибриноген-тромбиновый пластырь, может стать полезным в комбинации с традиционными методами достижения гемостаза (включая швы, клипсы и электрокоагуляцию). Пластырь начали использовать в хирургии пищеварительного тракта и гепатобилиарной хирургии, вместе с тем была показана его эффективность в ряде других областей, таких как сердечнососудистая хирургия , урологических операциях , торакальная хирургия и нейрохирургия .

В проведенном недавно ретроспективном исследовании было показано, что пластырь эффективен в акушерской и гинекологической хирургии . Основными показаниями к использованию пластыря в акушерстве и гинекологии являются: кесарево сечение, миома матки, рак яичника, рак молочной железы и рак эндометрия.

Еще одно проспективное рандомизированное исследование было направлено на оценку использования коллаген-фибринового пластыря после лапароскопической миомэктомии . Было обнаружено, что применение пластыря после миомэктомии снижает потерю крови во время и после операции. Снижение потери крови, очевидно, имеет большое значение для здоровья пациентки, а также способствует быстрому возвращению пациентки к нормальной социальной жизни и повседневной деятельности. Помимо этого, при уменьшении послеоперационной потери крови снижается риск образования тромба и тазовых спаек, позволяя повысить вероятность сохранения репродуктивных, функций. Несмотря на то, что оценка репродуктивного здоровья после лапароскопической миомэктомии не являлась основной целью данного исследования, в случае использования фибриноген-тромбинового пластыря отмечалась незначимая тенденция к повышению вероятности зачатия при сравнении с пациентками, у которых не использовали гемостатическое средство.

Наконец, в данном исследовании показано, что пластырь легко устанавливать, на что указывает отсутствие значимых различий во времени проведения операции между двумя группами. Очень короткое время, требующееся для установки пластыря, служит подтверждением простоты установки пластыря.

Таким образом, анализ доступной литературы и наш собственный опыт показывают, что использование фибриноген-тромбинового пластыря не вызывает технических затруднений даже при лапароскопической операциях, а также данное средство эффективно снижает потерю крови во время и после операции (В-2).

Приложение N 1

КЛАССИФИКАЦИЯ

Таблица N 2

Уровни доказательств	Описание
	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев
	Мнение экспертов

Приложение N 2

ПРОТОКОЛ

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕИНФУЗИИ КРОВИ

Фамилия, И., О. женщины ___________________________________________________

N ист. болезни, родов __________________ Дата операции ____________________

Клинический диагноз _______________________________________________________

Хирургический диагноз _____________________________________________________

Кровопотеря во время операции _________ Общая кровопотеря _________________

Название аппарата для реинфузии ___________________________________________

Объем израсходованного физиологического раствора __________________________

Объем собранных эритроцитов _____________ Из них перелито _________________

Реакция на реинфузию ______________________________________________________

Гемотрансфузия донорской эр. массы ________________________________________

Трансфузия донорской плазмы _______________________________________________

Показатели гомеостаза: до операции / 1-е сутки / 3-е сутки

НВ ____/____/____ г/л Ht ____/____/____ л/л Эр. ____/____/____

Общий белок ____/____/____ г/л Общий билирубин ____/____/____ мкмоль/л

ИТП тромбоэластограммы ____/____/____ у.е.

Подпись врача,

проводившего реинфузию _____________________________________________________