Злокачественные опухоли пищевода. Симптомы и лечение лейкоплакии пищевода
Страница 5 из 25
Канцерогенные факторы. Предраковые заболевания пищевода
Функциональная «обязанность» пищевода, или, как выражается Н. Н. Петров, «пищепровода», активно и в некоторой степени пассивно быть проводником пищи в желудок. Однако такой примитивный, формально логический, механистический взгляд на функцию пищевода в настоящее время дополнен ценными данными. В частности, доказано, что перистальтические движения пищевода наблюдаются не только в момент принятия пищи или питья, «о и во сне, когда вызываются периодическим поступлением слюны. Слизистая оболочка пищевода имеет богатый интрамуральный нервный аппарат, реагирующий на «приятные и неприятные» раздражители. Ощущение удовольствия от приема пищи зависит не только от вкусовых раздражений, поступающих с языка, до и от раздражений, идущих со слизистой оболочки глотки, пищеводного отверстия и всей протяженности пищевода. Резкие раздражения вызывают спастические сокращения пищевода и могут привести к пищеводной рвоте без какой-либо патологии в самом пищеводе.
Слизистая оболочка пищевода снабжена большим количеством желез, активно секретирующих слизь. Благодаря этому слизистая оболочка всегда влажная и скользкая, что способствует нормальному прохождению пищевого комка.
Нервнорефлекторные раздражения, поступающие из центральной нервной системы или соседних органов, могут вызвать и у практически здорового человека нарушения нормальной функции пищевода. Установлено, что слизистая оболочка пищевода всасывает не только воду, но и проходящую по пищеводу растворенную пищу. Таким образом, пищевод активно участвует в пищеварении. Помимо того, раздражения, идущие со слизистой оболочки пищевода, способствуют выделению желудком пищеварительных соков и рефлекторно оказывают воздействие на функцию привратника желудка.
При анализе статистических данных о распространении рака пищевода в различных климатических зонах может создаться неправильное представление о влиянии климата на частоту рака пищевода. Например, данные П. С. Миронова о распространенности рака-пищевода в Якутской АССР, материалы по Гурьевской области, Казахской ССР и М. Ахмедова по Туркменской ССР о высоком проценте заболеваемости раком пищевода среди населения этих республик, на первый взгляд, свидетельствуют о непосредственном влиянии на возникновение рака пищевода как жаркого, так и холодного климата. Однако анализ, проведенный указанными авторами, показал, что прямого влияния климата как вредности на частоту заболеваемости раком пищевода нет. Однако косвенно климат всегда влияет на частоту рака пищевода, обусловливая ряд бытовых особенностей в жизни того или иного народа, условия питания, дурные привычки, и т. п.
Условия быта в Якутской АССР определяются чрезмерно холодной зимой и коротким летом. В жилищах оленеводов -источником тепла является костер. Вследствие этого в воздухе помещения содержится большое количество окиси углерода, которая при вдыхании воздуха через рот растворяется в слюне и постоянно заглатывается в пищевод. Окись углерода оказывает менее вредное влияние на людей, привыкших дышать носом.
В литературе имеются указания, что наряду с Крайним Севером сравнительная частота заболевания раком пищевода среди раковых поражений других органов отмечается в жарком поясе, точнее в пределах климата пустынной зоны. М. Ахмедов пишет: «Сухой, жаркий климат пустыни в западной Туркмении резко отличается от климата оазисов остальных областей республики. Вполне возможно, что эти обстоятельства являются косвенными причинами большого заболевания раком пищевода в западной Туркмении». Дальше он указывает, что, по данным Министерства здравоохранения Туркменской ССР, поражение пищевода занимает первое по частоте место среди различных локализаций рака. Однако в клинике, где работает автор, рак пищевода занимает второе место. «По всей вероятности,- отмечает далее М. Ахмедов,- имеет значение сухой и жаркий климат Туркмении, нарушающий водный обмен». Близкие данные о частоте рака пищевода имеются и по Гурьевской области, граничащей с КараКумами.
Конечно, полагать, что частота рака пищевода непосредственно зависит от нарушений водного обмена в условиях жаркого климата, несколько примитивно. Причиной частоты именно рака пищевода в основном являются дурные бытовые привычки. Например, пищу приготовляют на открытых очагах (без дымопровода). Топливом в пустынях Туркмении служит саксаул, стволы и корни которого содержат большое количество ароматных смол, при сжигании выделяющихся из топлива. Образующиеся при сжигании саксаула угли очень медленно сгорают, поэтому в помещении стоит запах горящего саксаула. Выделяющаяся при этом окись углерода, растворяясь в слюне, заглатывается.
Вопрос о канцерогенном значении табачного дыма много лет обсуждается в литературе. Вскоре после войны в лаборатории, руководимой Л. М. Шабадом, Д. Г. Шотадзе были проведены работы по экспериментальному подтверждению канцерогенной сущности курения табака. Для эксперимента брали полученную при сжигании табака массу - так называемую табачную смолку, канцерогенность которой убедительно доказана. Опыты Roffo из Буэнос-Айреса о влиянии табака на возникновение рака легкого по своим выводам вполне совпадают с данными Д. Г. Шотадзе. Roffo также полагает, что канцерогенными свойствами обладает не никотин, а табачный деготь - смолка, и что канцерогенные свойства табачной смолки сходны с таковыми дегтя, полученного при сжигании каменного угля. В 1957 г. Л. М. Шабад опубликовал свои экспериментальные данные о бытовых канцерогенах. К ним он относит и образующийся при сгорании табака деготь. Уже 50 папирос, по его данным, дают при сгорании значительное количество 3,4-бензпирена.
Онкологический конгресс в Буэнос-Айресе отнес курение табака к несомненным канцерогенным факторам.
Курение табака ведет к насыщению слюны курящего табачным дымом. При заглатывании слюны табачный деготь оседает на слизистой оболочке пищевода. Однако воздействие как специфических, так и неспецифических раздражителей на слизистую оболочку пищевода может закончиться раком обычно не ранее чем через 20 лет постоянного их воздействия.
Вредное влияние курения табака на слизистую оболочку не ограничивается только местным воздействием. Постоянное и систематическое курение вредно влияет на весь организм человека, особенно на центральную нервную систему. Коэффициент смертности среди курящих при многих общих заболеваниях выше, чем среди некурящих. Так, при среднем коэффициенте смертности, равном 14, для людей много и постоянно курящих он повышается до 16,3 (Doll, Hill, 1954).
Особенно следует отметить несомненно вредное влияние привычки жевать табак или закладывать его под язык. Среди коренного населения Туркменской ССР распространена особая смесь, называемая «насс». В состав ее входят измельченный табак, известь и зола саксаула. «Насс» употребляют как мужчины, так и женщины и даже подростки. Непосредственное канцерогенное свойство различных рецептур жевательной табачной смеси несомненно. Еще в 1935 г. мы опубликовали свои первые наблюдения рака дна ротовой полости, выявленного нами у коренного населения Чарджоуской области Туркмении, употреблявшего «насс». Позднее С. П. Шиловцев в период своей работы в Самарканде опубликовал значительное количество подобных наблюдений. Важным является факт, что в других республиках СССР, где жевание табачных смесей не распространено, подобная локализация рака не отмечалась.
Алкоголь. Нет никаких достоверных клинических или экспериментальных данных о прямом канцерогенном действии алкоголя. Однако как неспецифический раздражитель алкоголь может быть отнесен к группе веществ, способствующих возникновению рака пищевода и желудка. Это относится в первую очередь к лицам, имеющим обыкновение пить крепкую водку или, что еще хуже, неразведенный спирт или его суррогаты (политура, денатурат, самогон). На Дальнем Севере широко распространена привычка пить спирт, очень горячий, обжигающий чай, есть чрезмерно горячую пищу, Приполярный климат создает обстановку для распространения этой привычки. Tannenbaum и Silverston сообщают, что женщины Швеции и Финляндии, живущие за Полярным кругом, предрасположены к раку глотки, ротовой полости и пищевода. Авторы не упоминают о привычке населения этих районов пить крепкую водку или спирт, однако в художественной литературе есть указание на такую привычку.
Механизм влияния алкоголя на возникновение рака пищевода следует расценивать с двух позиций.
- Алкоголь, употребляемый систематически, ослабляет защитные силы организма, его естественную индивидуальную сопротивляемость, создает неблагоприятный фон, на котором могут развиваться заболевания, впоследствии переходящие в рак.
- Крепкий алкоголь, неразведенный спирт, крепкая водка при систематическом многолетнем употреблении обжигают слизистую оболочку пищевода. При этом возникают хронические эзофагиты, рубцы от ожогов, гиперкератозы, папилломы, полипоз и другие предраковые заболевания. При непрекращающемся употреблении алкоголя эти образования могут трансформироваться в рак.
Питание. Способ приготовления пищи и ее состав, привычку к неразумной системе питания целесообразно изучать с трех позиций.
- Пища, употребляемая человеком, может содержать специфические канцерогены.
- Неполноценный состав пищи и различные примеси к ней, горячая пища могут раздражать или травмировать слизистую оболочку пищевода, способствуют возникновению эзофагита и других предраковых заболеваний.
- Установившиеся порочные привычки в процессе еды могут способствовать травматизации пищевода и развитию предраковых заболеваний.
Возможность наличия в пище прямых канцерогенов неоднократно подтверждалась работами, проведенными в лаборатории Л. М. Шабада. Это относится прежде всего к анилиновым красителям, употреблявшимся главным образом в кондитерском производстве. В настоящее время в СССР анилиновые красители в пищевой промышленности не используются. К прямым канцерогенам относятся также многократно пережаренные животные жиры. Из них при пережаривании выделяются стеариновая и олеиновая кислоты, канцерогенное действие которых экспериментально доказано. Приготовление пищи на неотрегулированной газовой горелке (неполное сгорание газа) может повлечь за собой растворение в жирах пищи канцерогенной окиси углерода.
По данным Album, у лиц, страдающих раком пищевода, глотки или ротовой полости в анамнезе обычно можно выявить предраковый синдром Плюмера - Винсона. Для этого синдрома характерны анемия, ахлоргидрия, атрофия слизистых мембран, а позднее гиперкератоз слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. Album полагает, что эти явления могут быть связаны с недостаточным содержанием железа и витаминов в пище, характерным для населения, живущего за Поляр ным кругом и употребляющего в пищу оленье мясо и рыбу с небольшим количеством зелени. Для населения западных районов Туркмении, где, по данным М. Ахмедова, рак пищевода занимает первое место среди раковых заболеваний, основным видом пищи являются пережаренное мясо, копченая и вяленая рыба и малое количество овощей и фруктов.
Немаловажное значение имеют и дурные привычки в процессе еды. Плохо пережеванная пища может содержать мелкие мясные, куриные, рыбьи косточки, а также косточки от фруктов. Они наносят иногда едва заметные царапины и ссадины, особенно в местах так называемых физиологических сужений пищевода. Такие же провреждения слизистой оболочки пищевода может вызывать термическая травма, если она систематически повторяется, как это бывает у лиц, привыкших есть и пить чрезмерно горячую пищу. Такие повреждения способствуют возникновению хронических заболеваний пищевода. Хронические воспалительные процессы слизистой оболочки пищевода следует рассматривать как предраковые заболевания пищевода.
Нет достаточно проверенных статистических данных, на основании которых можно судить о весомости предраковых заболеваний в сумме всех влияний, приводящих к раку пищевода. Имеются лишь отдельные отрывочные наблюдения и заключения, личный опыт специалистов-онкологов. Между тем изучение роли канцерогенов и значения неопухолевых заболеваний пищевода в плане их влияния на частоту рака пищевода имеет решающее значение для профилактической борьбы против рака.
На первое место среди предраковых заболеваний пищевода надо поставить хронические неспецифические эзофагиты, в особенности рецидивирующие, сопровождающиеся эксфолиативными процессами, часто заканчивающимися Рубцовыми изменениями в пищеводе. Эти рубцы, как и возникающие после ранений пищевода или ожогов его, являются основой, на которой может возникнуть раковая опухоль. Особенно реальна опасность перехода в рак рубцовых изменений слизистой оболочки пищевода в случаях, когда на рубце образуется язва. Момент перехода рубцовых изменений в рак практически установить невозможно, поэтому каждая хроническая, упорно не заживающая язва пищевода должна расцениваться как потенциальный рак и подвергаться оперативному лечению.
Доброкачественные опухоли пищевода также могут рассматриваться как предраковые заболевания. Однако степень опасности их злокачественного превращения различна.
Бородавки и папилломы пищевода могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные бородавки небольшой величины, не имеющие наклонности к росту и не изъязвившиеся, не представляют серьезной опасности перехода в рак. Иные последствия может иметь множественный папилломатоз, возникающий на фоне хронического эзофагита, особенно опасны случаи изъязвления и возникновения раковых образований на фоне обширного папилломатоза слизистой оболочки пищевода. Описаны случаи перехода папиллом пищевода в рак (Mikhelovich, А. И. Фельдман).
Кисты пищевода, если их размеры невелики, чаще всего являются случайными находками и обычно не сопровождаются никакой симптоматикой. Кисты ретенционные, а также мерцательные, развившиеся из остатков зародышевого эпителия, не представляют опасности в смысле возникновения рака пищевода. Другое дело, если киста бывает выстлана цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки желудка. Подобные кисты происходят из «заблудившихся» желез желудка и могут располагаться не только в дистальных отделах пищевода, но и на всем его протяжений. Переходя в рак, гистологически они проявляют себя как аденокарциномы, типичные для желудка. Рак пищевода, возникший из собственного покровного его эпителия,-рак плоскоклеточный.
Фибромы, липомы, миомы, лейомиомы, гемангиомы, аденомы и миксомы - опухоли, сравнительно редкие в пищеводе. Их значимость как предраковых заболеваний пищевода незначительна. Мы только однажды встретились с лейомиомой пищевода, верифицированной во время операции патогистологом, которая при дальнейшем исследовании была расшифрована как лейомиома с элементами перехода в рак.
Реальную опасность перехода в рак представляют полипы пищевода. А. И. Фельдман определяет полипы пищевода как понятие собирательное, точнее, клинико-морфологическое, так как при патогистологическом исследовании их часто диагностируются фибромы, фибромиомы, липомиомы и даже карциномы, а иногда полипообразные разрастания слизистой оболочки вокруг инородных тел, воспалительные гранулемы. Полипы развиваются довольно быстро, начинаясь в субмукозном слое или в muscularis mucosae, они покрыты нормальной слизистой оболочкой, часто изъязвленной. По краям изъязвления нередко отмечается переход полипа в рак.
Дивертикулы пищевода могут быть источником рака в случае, если имеет место застой в них пищи. В этом случае последняя подвергается брожению и разложению и почти постоянно инфицируется. При частом длительном застое пищи в полости может образоваться язва дна дивертикула, часто трансформирующаяся и рак. Подобные случаи описаны в литературе.
Приведенные нами специфические и неспецифшческие раздражители пищевода, доброкачественные опухоли и так называемые предраковые заболевания далеко не всегда вызывают раковую опухоль или переходят в рак. Один из первых наших больных раком нижнего отдела пищевода, очень культурный человек, при первом же осмотре сообщил, что, когда он был еще юношей, отец его умер от рака пищевода. Сам он никогда не пил водки и вина, не курил, не употреблял острых приправ, ел только охлажденную пищу, пил теплый чай. Ему было 54 года. Когда больной обратился к нам с жалобами на спазмы пищевода, был обнаружен рак нижней его трети. Пробная торакотомия выявила циркулярную опухоль пищевода, нижний край которой был на 3-4 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Опухоль была признана радикально неоперабельной. Больной умер в больнице. На вскрытии обнаружен циркулярный рак пищевода, интимно сросшийся с грудной аортой. Патогистологическое исследование установило наличие плоскоклеточного рака.
Следует подчеркнуть, что этиология рака пищевода, как и рака любой другой локализации, остается неясной. В возникновении рака пищевода роль системы питания и методов приема пищи, употребления раздражающих и обжигающих напитков и пищи, а также курения табака несомненна. Однако это не исчерпывает всей проблемы патогенеза рака пищевода.
РАК ПИЩЕВОДА.
Минск 2008
УДК
ББКРецензенты: к.м.н. Малькевич В.Т., кафедра онкологии БГМУ
Крутилина Н.И.
М В издании описана этиология, клиника, диагностика и лечение рака пищевода. Большое внимание уделено вопросам предраковых заболеваний пищевода, которые мало освещены в отечественной литературе.
Предназначено для слушателей кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, проходящих переподготовку и повышение квалификации по специальности «Радиология» и «Онкология».
© Оформление. БелМАПО, 2006
^ Тема занятия: злокачественные опухоли пищевода.
Общее время занятия: 4 академических часа.
Мотивационная характеристика темы.
По тяжести течения, по тем страданиям, которые вызывает рак пищевода, по усилиям, прилагаемыми онкологами для его лечения и достигаемым результатам рак пищевода занимает особое место среди злокачественных новообразований других локализаций. У преобладающего большинства больных раком пищевода (около 60%) опухоль выявляется в поздних стадиях развития (III-IV стадия), когда радикальный метод лечения – хирургический не может быть применен. До сих пор не разработаны вопросы скрининга и ранней диагностики рака пищевода. Изучение этих вопросов позволит увеличить количество больных, подлежащих радикальному лечению и повысить эффективность его.
^ Цель занятия:
ознакомить слушателей с эпидемиологией, этиологией, классификацией, клиникой, диагностикой и методами лечения больных раком пищевода;
обучить методикам клинического обследования больных раком пищевода, интерпретации данных клинических и инструментальных методов исследования.
основные этиологические факторы рака пищевода;
предопухолевые заболевания пищевода;
клиническую картину и особенности течения рака пищевода;
методы целенаправленного выявления рака пищевода;
методы диагностики и объем обследования больных;
дифференциальную диагностику;
основные методы лечения в зависимости от стадии заболевания.
целенаправленно изучить анамнез болезни;
провести осмотр больного;
осуществлять пальпацию доступных лимфатических узлов и живота;
определить объем диагностических процедур;
провести дифференциальную диагностику;
правильно формулировать диагноз;
определить показания к хирургическому, комбинированному, лучевому и химиолучевому лечению больных раком пищевода.
Требования к исходному уровню знаний
Для полноценного усвоения темы слушателю необходимо повторить:
топографию пищевода, деление его на сегменты;
особенности лимфатического оттока от различных отделов пищевода;
основные заболевания и предопухолевые изменения пищевода;
Контрольные вопросы
Эпидемиологические особенности рака пищевода.
Предраковые заболевания пищевода.
Назовите основные формы роста рака пищевода.
Особенности гистологической структуры рака пищевода в развитых странах Европы и США.
Особенности метастазирования рака пищевода.
Принципы деления рака пищевода на стадии.
Клинические симптомы рака пищевода.
Методы диагностики рака пищевода.
Рентгенологические признаки злокачественного поражения пищевода.
Дифференциальная диагностика рака пищевода.
Основные методы лечения рака пищевода.
Показания и противопоказания к лучевой терапии рака пищевода.
Что влияет на отдаленные результаты лечения рака пищевода?
Теоретическая часть будет проходить в лекционном зале, и включать рассмотрение следующих вопросов:
Эпидемиология.
Этиология и предраковые заболевания пищевода.
Анатомические области и части.
Патологическая анатомия.
TNM клиническая классификация, pTNM патологическая классификация.
Клиническая картина.
Диагностика.
Дифференциальная диагностика.
Лечение рака пищевода.
Практические занятия будут иметь следующую форму:
Опрос слушателей с уточнением и разъяснением сложных для понимания вопросов.
Осмотр больных раком пищевода, находящихся на стационарном лечении.
Разбор наиболее сложных случаев заболевания и причин поздней диагностики.
^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
1. Эпидемиология.
Рак пищевода составляет 70-90% от всех заболеваний пищевода. Для рака пищевода характерна выраженная географическая зависимость. Самые высокие показатели до 100-140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае, Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительно редко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в Израиле – 1,7-2,2 на 100 000 населения. В России показатели заболеваемости практически не отличаются от показателей смертности: при заболеваемости 6,8 смертность составляет 6,7 на 100 000 населения.
Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в Беларуси составляет 1,2%. В течение десяти лет показатели заболеваемости раком пищевода в Республике Беларусь не претерпели существенных изменений. В 1998 г. интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода составил 3,8 на 100 000 населения, в 2002 г – 3,8, в 2006 – 4,7. Мужчины в 7-14 раз чаще болеют раком пищевода, чем женщины: в 2006 г. интенсивный показатель заболеваемости составил у мужчин 8,9 на 100 000 населения, у женщин – 0,9. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Существенных региональных различий в заболеваемости раком пищевода в Беларуси не наблюдается. В структуре смертности мужского населения Беларуси в 2006 г. рак пищевода составил 6,4 на 100 000 населения, женского – 0,7. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Существенных региональных различий в заболеваемости раком пищевода в Беларуси не наблюдается. В структуре смертности мужского населения Беларуси в 2007 г. рак пищевода составил 6,1 на 100 000 населения, женского – 0,5.
^ 2. Этиология и предраковые заболевания пищевода.
В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, твердых продуктов, маринованных и соленых овощей, крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Длительное воздействие на слизистую пищевода этих неблагоприятных факторов ведет к появлению хронического воспалительного процесса, на фоне которого может развиться злокачественная опухоль.
К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода, относят: сидеропенический синдром, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы пищевода, грыжу пищеводного отверстия, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, папилломавирусную инфекцию, лейкоплакию, тилоз.
Сидеропенический синдром или сидеропеническая дисфагия, которую называют «синдром Пламера-Винсона», характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадением волос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохронной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминов В2 и С. Назначение больших доз железа может приостановить болезнь. У каждого десятого больного с сидеропенической дисфагией развивается рак пищевода.
Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) – нейрогенное расстройство функционирования пищевода, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. Вследствие длительно существующего расширения пищевода и застоя в нем пищи, развивается хроническое воспаление, с последующей трансформацией в злокачественный процесс. Риск развития рака пищевода у этих пациентов увеличивается в 15-20 раз.
Рак может развиваться при дивертикулах пищевода. При этом опухоль образуется или из слизистой, выстилающей дивертикул, или из эпителия слизистой оболочки в окружности входа в дивертикул (А.А. Русанов). Точно установить частоту развития рака при дивертикуле очень трудно, поскольку неосложненные дивертикулы часто не учитываются, а при значительно развившемся раке дивертикул может уже не выявляться.
Известны случаи развития рака в рубцах доброкачественной стриктуры пищевода после химических ожогов в сроки от 16 до 40 лет (А.А. Русанов). Очевидно, рубцы предрасполагают к хронической травме слизистой оболочки пищевода и малигнизации.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет немаловажное значение для возникновения рака пищевода. Следствием ГЭРБ является пищевод Баррета, для которого характерна метаплазия интестинального цилиндрического эпителия. На фоне пищевода Баррета развивается аденокарцинома. В развитых странах Европы и в США с 70-х годов отмечается значительный рост аденокарцином пищевода (с 2-3% до 60%). Фактором риска аденокарциномы является курение, употребление алкоголя и ожирение. На фоне переедания повышается внутрибрюшное давление, вследствие чего возникает рефлюксная болезнь, являющаяся непосредственной причиной развития пищевода Баррета и аденокарциномы.
Большое значение в развитии рака пищевода придают лейкоплакии, которая представляет собой очаговые гиперпластические разрастания, выступающие над поверхностью слизистой пищевода в виде белесоватых мозолистых утолщений. И.Т. Пивченко (1950) отметил, что при раке пищевода одновременно наличие лейкоплакии эзофагоскопически выявляется в 36% случаев, а на аутопсии – в 48%.
Причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки, по мнению ряда авторов, является папилломавирусная инфекция.
^ Тилоз (локальная пальмарно-плантарная кератодермия) – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомно-доминантным путем. У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития рака пищевода у больных с тилозом в 5-10 раз выше, чем в обычной популяции.
^ Анатомические области и части.
Шейный отдел пищевода: распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (надгрудинная вырезка), около 18 см от передних резцов.
^ Внутригрудной отдел пищевода:
^ Б) средняя грудная часть) – проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 32 см от передних резцов;
^ В) нижняя грудная часть – дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением около 8 см длиной (включая также абдоминальный сегмент пищевода. Нижняя граница около 40 см от передних резцов.
^ 4. Патологическая анатомия.
Злокачественная опухоль может локализоваться в любом отделе пищевода. Однако частота поражения различных отделов пищевода неодинакова. Наиболее часто рак локализуется в местах физиологического сужения пищевода: в устье пищевода, на уровне расположения дуги аорты, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Рак шейного отдела пищевода и верхней грудной части составляет 10%, средней грудной части – 60%, нижней грудной и абдоминальной – 30% (А.Г. Черноусов).
Макроскопически различают 3 основные формы рака пищевода:
язвенный или мозговидный рак (30%) – растет преимущественно в просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастая его мышечный слой;
скиррозный инфильтрирующий рак (10%) – опухоль имеет вид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярно охватывающей пищевод, со сморщенной и грубой слизистой, собранной в плотные малоподвижные складки. При больших опухолях в центре ее может быть изъязвление;
узловой или бородавчато-папилломатозный рак (60%) – имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно отличить от язвенного рака.
Д
шейный отдел пищевода:
лестничные лимфоузлы
внутренние яремные
верхние и нижние шейные
околопищеводные (периэзофагеальные)
надключичные
внутригрудной отдел пищевода:
верхние периэзофагеальные лимфоузлы (выше v. azygos)
бифуркационные
нижние околопищеводные (ниже v. аzygos)
медиастинальные
перигастральные (исключая чревные))
5. TNM клиническая классификация.
^ T - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Тis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны (carcinoma in situ)
Т
1 - опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки пищевода
Т
2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки пищевода
Т3 - опухоль инфильтрирует все слои стенки пищевода, включая адвентицию
Т
4 - опухоль распространяется на соседние структуры средостения
^ N - РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
^
М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
МХ
- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 -
нет признаков отдаленных метастазов
М1 -
имеются отдаленные метастазы
^
Д
ля опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в брюшных лимфатических узлах
M1b - другие отдаленные метастазы
^
Д
ля опухолей среднегрудного отдела пищевода
М1а - не применяется
M1b - метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и/или другие отдаленные метастазы
^
Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а -
M1b - другие отдаленные метастазы
^
Для опухолей шейного отдела
рTNM патологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
РN0 – гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется как рN0.
^ G – гистологическая классификация
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцированная опухоль.
^
ГРУППИРОВКА РАКА ПИЩЕВОДА ПО СТАДИЯМ
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1 | N1 | M0 |
| Стадия III | T3 | N1 любая N | M0 |
| Стадия IV | любая Т | любая N | M1 |
| Стадия IVA | любая Т | любая N | M1a |
| Стадия IVB | любая Т | любая Т | М1b |
^ 6. Клиническая картина.
Ранним проявлением рака пищевода является ощущение дискомфорта – жжение или царапанье в пищеводе, прилипание пищевого комка к стенкам органа. Однако еще до появления местных симптомов больные отмечают нарастающую общую слабость, снижение трудоспособности, апатию, похудание. Более чем у 80% больных раком пищевода первым проявлением заболевания является дисфагия, но, к сожалению, относится она к поздним симптомам. Степень выраженности дисфагии может быть различной. Вначале больные отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи (хлеба, вареного мяса и картофеля). Тщательное пережевывание пищи, запивание ее водой позволяет улучшить проходимость пищевода. Но по мере прогрессирования заболевания эти приемы не помогают. Поскольку больные испытывают трудности при приеме и жидкой пищи, а далее при увеличении размеров опухоли может наступить полная непроходимость пищевода. А.И. Савицкий предложил следующую классификацию дисфагии:
I степень – затруднение при проглатывании твердой пищи;
II степень – затруднение при проглатывании кашицеобразной пищи;
III степень – затруднение при проглатывании жидкости;
IV степень – полная непроходимость.
При изъязвлении опухоли и присоединении перифокального воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи (одинофагия), которая развивается вследствие раздражения нервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода. Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область, шею, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлением его сосудов и нервов средостения. Прорастание опухолью или сдавление метастатически пораженными лимфатическими узлами средостения возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса.
При резком сужении просвета пищевода наблюдается срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкой слюны. Пища на длительное время может задерживаться над суженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствие гнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделе пищевода появляется неприятный запах изо рта. Большую опасность для больного представляет регургитация во время сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной для развития тяжелых легочных осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствует о распространении опухоли на желудок.
Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи и уменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И если в начале похудание носит алиментарный характер, то по мере распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикация и кахексия.
У небольшой части больных раком пищевода может наблюдаться кашель и поперхивание при глотании. Это может иметь место либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода с нарушением запирательного аппарата гортани, либо при развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. В последнем случае поперхивание более выражено при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение, в легкие, в плевральную полость сопровождается клинической картиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита. Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое, обычно смертельное кровотечение.
7. Диагностика.
В начале заболевания установление диагноза рака пищевода представляет определенные трудности, поскольку начало болезни у ряда больных манифестируется не локальными симптомами. Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение общего состояния больного. Тщательное изучение анамнеза, статуса больного и результатов осмотра, данных комплексных диагностических методов исследования и физикального исследования дают возможность получить убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода.
Диагноз рака пищевода не может быть поставлен на основе какого-либо одного метода исследования. Необходимо комплексное обследование, включающее кроме изучения анамнеза и статуса больного использование рентгенодиагностического, эндоскопического, морфологического (цитологического и гистологического), лабораторного методов. Для установления степени распространенности опухоли, применяются современные технологии: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Ведущим методом диагностики рака пищевода является рентгенологический, который осуществляется при искусственном контрастировании пищевода водной взвесью химически чистого сернокислого бария различной консистенции. Выполняется также рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной кишки. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию вещества подбирают соответственно степени сужения просвета пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. Рентгенологическими симптомами рака пищевода являются: нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода, отсутствие перистальтики стенки пищевода, дефект наполнения, наличие тени опухолевого узла. (рис. 1)
Рис. 1 Рентгенограммы пищевода больного Б. Рак верхне- и нижнегрудной части пищевода
Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым рентгенологическим признаком рака пищевода, является отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли. Несколько позже появляются и другие признаки злокачественного роста. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, выражающаяся атипичной формой и расположением складок слизистой, бесформенными отложениями контрастного вещества. Чаще других симптомов выявляется дефект наполнения, размеры которого зависят от стадии развития опухоли. При распространенном процессе выявляется тень опухолевого узла, резкое сужение просвета пищевода до полной непроходимости его. Перфорация опухоли пищевода в прилегающие органы имеет типичную рентгенологическую картину. При образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища виден выход контрастного вещества за пределы органа и контрастирование бронхиального дерева. Для уточнения границ прорастания опухоли применяют компьютерную томографию.
Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективным методом диагностики рака пищевода. Она выполняется после рентгенологического исследования. Эндоскопический метод позволяет уточнить локализацию опухоли, форму роста ее, протяженность поражения, множественность очагов поражения, а также наличие фоновых изменений на слизистой пищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При инфильтративном росте опухоли определяется циркулярное сужение пищевода, слизистая бледная, стенки в этом участке ригидные. При язвенных формах рака видны подрытые края язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического исследования (материал с измененного участка слизистой пищевода) и выполняется биопсия. Положительные результаты морфологического исследования позволяют считать диагноз рака пищевода достоверным.
С целью раннего выявления рака пищевода выполняется хромоэзофагоскопия и чрезпищеводное или эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). Хромоэзофагоскопия предполагает витальную окраску слизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционных красителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода в голубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода имеет бледно- розовый цвет. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоского эпителия за счет связывания йода. Патологически измененные участки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак и т.п.) остаются не окрашенными. ЭУЗИ с мультифокальными биопсиями особенно информативно при поверхностно расположенных опухолях с поражением преимущественно слизистой и подслизистого слоя.
В
диагностике рака III-IV стадий для уточнения степени распространенности опухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ (рис. 2) и лапароскопия и, при возможности позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Лапароскопия производится с целью морфологического подтверждения метастазов в лимфатических узлах брюшной полости и выявления диссеминации опухоли по брюшине. ПЭТ является эффективным методом выявления отдаленных метастазов рака пищевода. Применяя современный комплекс диагностических исследований можно с высокой точностью установить распространенность опухоли и выбрать адекватный метод лечения.
Рис. 2 КТ органов грудной полости больного З.
Прорастание опухоли пищевода в заднюю стенку аорты
^ 8. Дифференциальная диагностика.
Рак пищевода следует дифференцировать прежде всего с заболеваниями протекающими с дисфагией:
1. Заболевания и травмы полости рта, глотки, гортани, тонзиллит, паратонзиллярные, ретрофарингеальные абсцессы, дифтерия, аллергический отек.
2. Поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания: бульбарные параличи; бешенство; бутулизм; тетания; неврит подъязычного нерва; дифтерия; энцефалит; псевдобульбарные параличи атеросклеротического генеза. Функциональная дисфагия нервного генеза
3. Заболеваниями и поражениями пищевода: ахалазией; рубцовым сужением пищевода; эзофагитом; язвой пищевода; варикозным расширением вен пищевода; дивертикулами; доброкачественными опухолями пищевода; опухолями средостения, сдавление пищевода близлежащими с ним патологическими образованиями.
Ахалазия пищевода (аперистальтика пищевода, мегаэзофагус) -
н
ейрогенное расстройство функционирования пищевода неизвестной этиологии, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. (рис.3)
Рис. 3. Мегаэзофагус.
Рубцовые сужения возникают после химического и термического повреждения стенок. Дисфагии у таких больных всегда бывают стойкие, анамнез длительный. Рентгенологическая картина - контуры симметричного суженного участка пищевода волнистые, часто сужение распространяется на большом протяжении. Значительным бывает супрастенотическое расширение пищевода. (рис.4)
Рис. 4 Рубцовое сужение пищевода Рис. 5 Варикозное расширение вен пищевода
Эзофагит возникает вследствие незамеченной больным травмой (царапина, ожог и т.п.) или регургитации и раздражения слизистой пищевода желудочным соком. Эзофагит также может давать синдром дисфагии. При рентгенологическом исследовании выявляются регидность стенок пищевода, а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой. Крайне редко обнаруживаются ниши, соответствующие эрозивным участкам слизистой. При эзофагитах не бывает выраженного сужения и супрастенотического расширения пищевода.
В диагностике эзофагита большое значение имеет эзофагоскопия: при остром эзофагите слизистая гиперемирована, отечна, эрозирована и легко кровоточит при дотрагивании; при хронических эзофагитах - слизистая бледная со сглаженными продольными складками и эрозиями. Стенки пищевода ригидны.
Варикозное расширение вен пищевода. У таких больных преобладают явления цирроза печени и нарушение кровообращения в сосудах системы воротной вены. Дисфагии иногда не бывает. Характерны частые повторяющиеся кровотечения.
При рентгенологическом исследовании выявляются мелкие дефекты наполнения, имеющие округлую или вытянутую форму соответственно продольному расположению отдельных расширенных вен в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. (рис.5)
Склерозирующий медиастинит. Рубцовые изменения клетчатки средостения нередко приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Фиброзный медиастинит возникает после перенесенных воспалительных заболеваний легких, лимфаденита средостения. При этом заболевании имеются указания в анамнезе на хронические и острые заболевания легких, беспричинные подъемы температуры.
При рентгенологическом исследовании имеет место сужение пищевода, иногда со значительным супрастенотическим расширением. Контуры суженного участка пищевода ровные, реже волнистые. Рельеф слизистой сохранен. Важным является то, что стенка пищевода сохраняет некоторую эластичность, но при дыхании и глотании не смещается в средостении.
Решающее значение для уточнения характера патологических изменений в пищеводе имеет эзофагоскопия с биопсией и морфологическим исследованием полученного материала.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко. По отношению к раку пищевода они составляют от 1% до 6%. Доброкачественные чаще развиваются в местах естественных сужений и нижнегрудной части пищевода. Различают два типа доброкачественных опухолей – эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы гемангиомы и др.). Наиболее частое распространение среди доброкачественных опухолей пищевода имеют лейомиомы, которые исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечной оболочки слизистой. Лейомиома чаще всего имеет вид единичного узла с полициклическими контурами, реже состоит из нескольких узлов. Клинически заболевание проявляется при появлении дисфагии. В отличие от рака пищевода дисфагия не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию. У больных может отмечаться снижение веса тела, связанное с нарушением питания, однако общее состояние у них не страдает. Ренгенологически выявляется резко ограниченный дефект наполнения, просвет пищевода на уровне опухоли оказывается иногда смещенным в сторону, а в определенных проекциях расширенным. Складки слизистой выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту наполнения на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом как бы шар. (Рис. 6) Подтвердить диагноз доброкачественной опухоли пищевода можно на основании ЭФГДС и ЭУЗИ.
Дисфагия может явиться результатом сдавления пищевода извне опухолями средостения или метастазами злокачественных опухолей в лимфатических узлах средостения, что хорошо выявляется на боковой рентгенограмме органов грудной клетки с контрастированием пищевода. (рис. 7) При ЭФГДС слизистая пищевода при отсутствии прорастания опухолью стенки пищевода, как правило, не изменена.
Рис. 6 Лейомиома пищевода Рис. 7 Сдавление пищевода метастазами
Рака легкого в лимфатических
Узлах средостения
^ 9. Лечение рака пищевода.
Основными методами лечения рака пищевода являются:
хирургический;
лучевой;
комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;
комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.
Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными вмешательствами при раке пищевода являются:
субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагоплатсикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. в случаях невозможности одномоментного этапа пластики выполняется отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека-Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.
Паллиативная операция – наложение гастростомы выполняется по жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии пищеводных свищей.
Поскольку преобладающее большинство больных раком пищевода поступают в специализированные клиники с распространенными опухолями (III-IV стадия), хирургическое и комбинированное лечение возможно лишь у 10-15% из числа заболевших. Неоперируемым больным раком пищевода, у которых хирургическое вмешательство не выполнялось из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний легких, сердечно-сосудистой и других систем, а также отказавшихся от операции, единственным методом специального лечения является лучевая (химиолучевая) терапия.
Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли, однако, эффективность ее более высокая при поражении верхних отделов пищевода.
Противопоказанием к лучевой (химиолучевой) терапии являются: наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода, острый медиастинит, прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, раковая кахексия.
Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах: наружное облучение и сочетанная лучевая терапия, предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.
Наружное облучение проводится на гамма-терапевтических установках с зарядом 60 Со и на ускорителях электронов (линейный ускоритель и бетатрон) с использованием тормозного, электронного высокоэнергетического излучения.
В объем облучения включается первичная опухоль, видимо неизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх и вниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.
При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучению подвергаются шейный отдел и верхняя грудная часть пищевода и все регионарные лимфатические узлы, включая шейные и надключичные.
При поражении верхней и/или средней грудной части пищевода облучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.
При опухолях, локализующихся в средней и/или нижней грудной части в зону лучевого воздействия включается весь внутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическими узлами, а также перигастральные лимфатические узлы. Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливается индивидуально. Создание оптимальных дозных полей достигается путем использования многопольных методик облучения.
Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится по расщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интервалом между ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная – за I этап лечения – 36-40 Гр, за II этап – 30-34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится доза до 70 Гр.
Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8-2 Гр в течение 6-7 недель. Вначале и сразу по завершению лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин 75-100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил 750-1000 мг/м 2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем с интервалом 4 недели проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.
Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение опухоли и зон субклинического распространения ее по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах по методике последовательного введения эндостата и радиоактивных источников (remote afterloacling) разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, 3 сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.
Результаты лечения больных раком пищевода остаются неудовлетворительными. После радикального хирургического лечения 5 лет живут в среднем 20-25% больных. Показатели 5-летней выживаемости зависят от стадии заболевания при Т1 она составляет 48%, Т2 – 43%, Т3 – 34% и Т4 – 25%.
Результаты лучевой терапии несколько уступают таковым при хирургическом лечении. Однако показатели 5-летней выживаемости неоперируемых больных, получавших лучевое лечение в сочетании с современными схемами полихимиотерапии, могут быть сопоставимы с аналогичными показателями для больных, подвергшихся оперативному лечению. Химиолучевое лечение, по мнению ряда авторов, может рассматриваться в качестве альтернативы хирургическому лечению. Однако это требует дальнейших клинических исследований и подлежит дальнейшему изучению.
Прогноз. Нелеченный рак пищевода имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-6 мес. с момента выявления первых признаков заболевания. Прогноз заболевания при хирургическом и лучевом (химиолучевом) лечении зависит от стадии заболевания, формы роста опухоли. Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость после хирургического лечения почти в 2 раза. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста.
^ САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
Контрольные вопросы
1. Частота заболеваемости раком пищевода в структуре онкозаболеваемости РБ составляет:
2. В каких регионах заболеваемость раком пищевода наиболее высока?
Украина
Китай
Якутия
Белоруссия
Государства Центральной и Средней Азии
3. Какие сегменты по Бромбару соответствуют шейному отделу пищевода?
1. трахеальный
2. аортальный
3. ретроперикардиальный
4. бронхиальный
5. наддиарагмальный
6. подбронхиальный
4. При какой величине поражения опухолью окружности пищевода дисфагия становится постоянной и ведущей в клинике рака пищевода?
¼ окружности пищевода
1/3 окружности пищевода
½ окружности пищевода
5. На уровне какого позвонка начинается пищевод?
4-го шейного позвонка
5-го шейного позвонка
7-го шейного позвонка
1-го грудного позвонка
6. На уровне какого позвонка пищевод заканчивается и переходит в кардию?
9-го грудного позвонка
10-го грудного позвонка
4. 12-го грудного позвонка
5. 1-го поясничного позвонка
7. Какие методы лучевой терапии могут быть использованы при лечении рака пищевода?
1. статическая дистанционная гамма-терапия
2. электронная терапия 10-15 МэВ
3. рентгенотерапия
4. внутриполостное облучение
5. подвижная дистанционная гамма-терапия
сочетанное облучение
верно 1, 2, 4, 5, 6
8. Какова величина смещения пищевода в средней трети по отношению к позвоночнику при положении пациента на спине и на животе?
отсутствует
9. В каких случаях показана послеоперационная лучевая терапия у больных раком пищевода?
1. при наличии опухолевых клеток в краях отсечения
2. при 4 стадии
при рецидиве рака после лучевой терапии
при рецидиве рака после хирургического лечения
10. Укажите противопоказания к лучевой терапии рака пищевода
1. наличие пищеводно-медиастинального свища
2. раковая кахексия
метастазы в шейных лимфатических узлах
дисфагия 3 степени
метастазы в печени
распад опухоли с кровотечением
верно 1, 2, 8
11. Какова величина разовых очаговых доз в условиях предоперационной лучевой терапии рака пищевода при ежедневном фракционировании?
1.6 Гр
12. В каких условиях наиболее выражено повреждающее действие гипертермии при лучевом лечении рака пищевода?
хорошая оксигенация тканей
3. ускоренный кровоток в тканях
клетки в состоянии митоза
нормальное значение рН
13. Каково состояние кровотока в нормальных тканях при гипертермии рака пищевода?
скорость кровотока несколько увеличивается
14. Каково состояние кровотока в опухолевой ткани при гипертермии рака пищевода?
скорость кровотока замедляется
скорость кровотока не изменяется
4. скорость кровотока резко увеличивается
5. наблюдается явление стаза и тромбоза в сосудах
15. Каков модифицирующий эффект гипертермии при лучевом лечении рака пищевода?
отсутствует
незначительное улучшение
4. ухудшение
5. эффект появляется через месяц
Ответы к контрольным вопросам:
| 1 – 1 8 – 3 | 9 – 1 |
^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Клиническая онкология / под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона. М.: Медицина, 1971. т.2 – С. 71- 107
Березов Ю.Е. Рак пищевода. М.: Медицина, 1979.
Русанов А.А. Рак пищевода. Л.: Медицина, 1974.
Черноусов А.Ф. и др. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 2000.
Клиническая онкология. Справочное пособие под ред. Фрадкина С.З., Залуцкого И.В. Мн.: Беларусь, 2003. - 783 с.
Онкология: учеб. пособие / под ред. И.В. Залуцкого. – Мн., 2007.
Алиев Б.М. Лучевая терапия запущенных форм злокачественных новообразований. – М.: Медицина, 1978.
Лучевая терапия злокачественных опухолей / под ред. Киселевой Е.С. – Медицина, 1996.
Дедков И.П. и соавт. Комбинированное лечение опухолей пищевого канала. – Киев.: Здоровье, 1981.
Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология. – М.: Медицина, 1973
Дарьялова С.Л. Гипербарическая оксигенация в комбинированном и лучевом лечении больных злокачественными опухолями. – М.:Медицина, 1977.
Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. / рук. для врачей.– М.: Медицина, 1989.
Приказ Минздрава № 80 от 9.02.2007г. «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями». Мн., 2007.
Пищевод в организме представляет собой мышцу в форме трубки, функция которой заключается в проведении пищи и слюны из полости рта в желудок.
"Пищевод Барретта" - это состояние, при котором слизистая оболочка стенок пищевода перерождается в его нижнем конце в эпителий, свойственный тонкому кишечнику. Пищевод Барретта считают предраковым состоянием. У него нет клинических симптомов, и он часто отмечается у людей, страдающих на протяжении длительного времени от изжоги.
Нормальное функционирование пищевода
Основное назначение пищевода состоит в том, чтобы доставлять пищу, жидкости и слюну из полости рта в желудок. Пищевод отправляет пищу в желудок при помощи волнообразных сокращений своей мышечной ткани. Этот процесс является автоматическим, и большинство людей не ощущают расширения и сужения своего пищевода.
Как правило, ощущается пищевод в момент, когда человек проглатывает слишком большой пищевой комок, ест слишком быстро, либо пьет что-то очень горячее или очень холодное. При этом возникает ощущение дискомфорта в пищеводе.
Просвет мышечной трубки пищевода с обеих сторон поддерживается закрытым при помощи специальных сфинктеров. В момент глотания происходит автоматическое открытие верхнего входа пищевода, что позволяет пище или жидкости проникнуть из рта в желудок. Когда пищевой комок достигает желудка, закрывается нижний сфинктер пищевода, предупреждающий возвращение пищи из желудка в направлении рта. Эти сфинктеры позволяют нам глотать в положении лежа, и даже в состоянии, когда тело находится вниз головой.
Когда люди должны выпустить из желудка воздух, который они заглотили, или газ из газированных напитков, сфинктеры приоткрываются, и малые количества еды или жидкости могут вернуться в рот. Это состояние носит название рефлюкс . В подобных случаях мышцы пищевода снова возвращают пищевые остатки изо рта в желудок. Малые объемы рефлюкса и моментальный возврат содержимого обратно в желудок считаются нормой.
ГЕРБ (GERD) - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Жидкость или газ, возвращающиеся из желудка в пищевод в малых количествах и в легкой степени - это нормальное состояние. Но когда частота таких возвратов возрастает, положение дел становится медицинской проблемой или болезнью.
Желудок производит кислоты и ферменты для расщепления и переваривания пищи. Когда эта смесь возвращается в пищевод чаще, чем в норме, или это происходит на протяжении длительного времени, начинают проявляться патологические симптомы. Они выражаются в ощущении жжения в груди.
Симптом ГЕРБ может усиливаться у людей с лишним весом, при употреблении определенных продуктов или во время беременности. Большинство людей, страдающих симптомом ГЕРБ на протяжении короткого периода времени, не нуждаются в специальном лечении, в более серьезных случаях принято использовать лекарства, понижающие кислотность.
Симптом ГЕРБ, не нейтрализуемый на протяжении длительного времени, может привести к появлению таких осложнений, как язва пищевода и вызвать кровотечение или развитие рубцовой ткани, препятствующей глотанию. Эзофагеальный рефлюкс может стать причиной появления чувства сдавления за грудиной, хронического кашля, а в редких случаях - астмы.
ГЕРБ и пищевод Барретта
У части больных, страдающих от эзофагеального рефлюкса, происходит перерождение клеток слизистой в нижней части пищевода в клетки, свойственные слизистой оболочке тонкого кишечника. Это состояние носит название пищевод Барретта. Некоторые больные, у которых поставлен такой диагноз, не испытывали изжоги. В большинстве случаев, это заболевание встречается у людей в возрасте старше 60 лет, при этом у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.
Пищевод Барретта и рак пищевода
Пищевод Барретта развивается без симптомов, которые указывали бы на раковое перерождение клеток. Однако, это явление отмечается у пациентов с пищеводом Барретта в 30-125 раз чаще по сравнению с людьми, не страдающими таким заболеванием. В последние годы частота его возрастает вследствие увеличения людей, страдающих излишним весом и ГЕРБ. Среди пациентов, которым поставлен диагноз "пищевод Барретта", риск развития рака пищевода составляет менее 1% в год.
Диагностика пищевода Барретта
Диагноз "пищевод Барретта" ставится только на основании биопсии, которая проводится во время эндоскопической проверки верхних отделов пищеварительной системы (гастроскопии). В ходе проверки на подозрительном участке слизистой пищевода производится забор кусочка ткани для лабораторного исследования.
Израильские врачи рекомендуют тем больным, которые на протяжении долгого времени страдают от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЕРБ), или страдали в прошлом - пройти эндоскопическую проверку для выяснения, не присутствует ли у них "пищевод Барретта".
Наблюдение и лечение пищевода Барретта
Пищевод Барретта не нуждается в лечении.
Рекомендуемое лечение заключается в применении препаратов,
помогающих смягчать действие кислоты для предупреждения развития
болезни. Основная рекомендация для таких пациентов - выполнять в
течение трех лет эндоскопическое обследование с целью контроля за
состоянием слизистой пищевода и своевременного обнаружения ее
ракового перерождения.
До развития рака в составе слизистой пищевода появляются предраковые клетки. Это явление называется дисплазией и диагностируется только с помощью биопсии.
В случае, если биопсия показала наличие раковых клеток, врач принимает решение об удалении пораженной ткани или об удалении пищевода.
Наиболее серьезным осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета (метаплазия Баррета ), заболевание, являющееся фактором риска развития рака пищевода (аденокарциномы ). Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета происходит по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника.
Кишечная метаплазия может перейти в дисплазию (метаплазия и дисплазия – последовательные по нарастающей тяжести изменений процессы перерождения клеток) и затем развиться в злокачественную опухоль. Поэтому метаплазия Баррета является предраковым состоянием, хотя рак пищевода – довольно редкое заболевание, больше распространенное среди мужчин. Распространенность пищевода Баррета среди взрослого населения составляет 8-10%.
Кроме собственно рефлюксной болезни независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода является ожирение. При наличии обоих факторов риск развития аденокарциномы значительно повышается. Однако абсолютный риск аденокарциномы остается достаточно низким даже у людей с выраженными симптомами рефлюкса.
В зависимости от участка пищевода, где развивается метаплазия Баррета (и затем, возможно, аденокарцинома), специалисты разделяют это заболевание на три типа: метаплазия в области длинного сегмента пищевода, метаплазия в области короткого сегмента пищевода (в 3 см и менее от места перехода пищевода в желудок) и метаплазия в области кардиальной части желудка (часть желудка, расположенная сразу после перехода пищевода в желудок).
Распространенность метаплазии Баррета в области длинного сегмента пищевода по данным эндоскопических исследований составляет около 1%. Этот процент возрастает с увеличением тяжести ГЭРБ. Этот тип метаплазии чаще встречается в возрасте 55-65 лет, значительно чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 10:1).
Метаплазия Баррета в области короткого сегмента встречается чаще, однако, распространенность этого заболевания оценить сложно, так как этот тип метаплазии при эндоскопическом исследовании сложно отличить от метаплазии в кардиальном отделе желудка. При этом злокачественная опухоль при метаплазии в области короткого сегмента пищевода и кардиальной части желудка развивается реже, чем при метаплазии в области длинного сегмента пищевода.
Хотя совершенно очевидно, что метаплазия Баррета в пищеводе возникает на фоне ГЭРБ и иногда приводит к развитию рака пищевода, остается не совсем ясно, почему происходит перерождение клеток по типу кишечной метаплазии в области кардиальной части желудка. Этот тип метаплазии встречается как при ГЭРБ, так и при гастрите при наличии инфекции Helicobacter pylori. Причем согласно данным исследований, метаплазия Баррета с области кардиальной части желудка, скорее всего, развивается на фоне гастрита даже чаще, чем на фоне ГЭРБ. Однако кишечная метаплазия и воспаление в этой области могут появиться и в отсутствии Helicobacter pylori, и в этом случае являться следствием хронического рефлюкса. Распространенность этого типа метаплазии составляет 1,4%.
Хотя непосредственная причина метаплазии Баррета остается неясной, тем не менее, очевидным является тот факт, что метаплазия развивается на фоне ГЭРБ и связана с чрезмерным патологическим воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Исследования с использованием рН-мониторирования показали, что у пациентов с метаплазией Баррета значительно увеличена частота рефлюксов и продолжительность пищеводного клиренса. Это может быть связано с выраженным нарушением сократительной функции мышц пищевода, развивающимся вследствие тяжелого эзофагита. Кроме того, у большинства пациентов с тяжелым эзофагитом имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Кроме того, манометрические измерения в области длинного сегмента пищевода при метаплазии Баррета показали, что при этом имеется снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушение перистальтики, сходные с таковыми при тяжелом эзофагите. Остается неясным, почему у одних пациентов с выраженным эзофагитом развивается метаплазия Баррета, а у других – нет. Существует предположение, что определенное значение имеет генетическая предрасположенность.
Пищевод Баррета - Наблюдение и лечение
В терапии больных с пищеводом Баррета основное внимание уделяется двум моментам: лечению ГЭРБ, на фоне которой развилась метаплазия, и предотвращение развития аденокарциномы пищевода. Принципы лечения имеющегося эзофагита и метаплазии Баррета остаются такими же, как и при обычной ГЭРБ, с учетом того, что поскольку имеется более выраженное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, терапия должна быть более интенсивной. Обычно бывает достаточно назначения ингибиторов протонной помпы, однако, может потребоваться и хирургическое вмешательство в случае неэффективности медикаментозного лечения.
Некоторые специалисты, основываясь на данных исследований, которые показали, что клеточные изменения происходят именно за счет патологического воздействия кислоты на слизистую оболочку желудка, предлагают использовать для лечения пищевода Баррета препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке. Однако клинически не доказано, что применение антисекреторных препаратов или антирефлюксная операция могут предотвратить развитие аденокарциномы пищевода или привести к обратному развитию кишечной метаплазии. Таким образом, основной целью лечения является терапия эзофагита..
Поскольку в настоящее время не известны пути предотвращения развития метаплазии Баррета, действия врача должны быть направлены на уменьшение риска развития рака пищевода. С этой целью пациенты с пищеводом Баррета периодически проходят эндоскопическое обследование с обязательной биопсией на предмет степени перерождения клеток слизистой оболочки пищевода (метаплазия или дисплазия; насколько выраженная).
Сроки обследования устанавливаются в зависимости от тяжести имеющихся изменений слизистой оболочки пищевода. Так пациенты, у которых имеется только метаплазия Баррета без дисплазии, проходят обследование один раз в 2-3 года.
Если обнаружена дисплазия, проводится более тщательное обследование для определения степени дисплазии, так как при дисплазии высокой степени рак может развиться в течение 4 лет.
Пациентам с низкой степенью дисплазии назначается 12-недельный курс ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, затем проводится повторное обследование с биопсией. Если обследование подтверждает наличие дисплазии низкой степени выраженности, то в последующем эндоскопия проводится через 6 месяцев, а затем ежегодно, если не отмечено развития дисплазии высокой степени.
Хирургическое лечение пищевода Баррета
Хирургическое лечение пищевода Баррета направлено на снижение количества эпизодов рефлюкса.
Хотя рефлюксная болезнь является фактором риска развития аденокарциномы пищевода, до конца не ясно, само ли существование пищевода Баррета предрасполагает к развитию рака или какие-то другие причины способствуют злокачественно перерождению клеток при наличии пищевода Баррета.
Уменьшению симптомов заболевания способствует как медикаментозное, так и хирургическое лечение пищевода Баррета. Однако по данным исследований даже прием ингибиторов протонной помпы в больших дозах не способствует уменьшению частоты рефлюкса. Поэтому, несмотря на улучшение состояния пациентов вследствие приема лекарств, хирургическое лечение пищевода Баррета имеет большое значение. Кроме того, данные некоторых исследований показывают, что после лапароскопической фундопликации риск развития рака пищевода значительно снижается, по сравнению с медикаментозной терапией. Хотя после хирургической операции повышается риск смертности, что связано с необъяснимым увеличением частоты заболеваний сердца у таких пациентов. В связи с этим решение об операции принимается врачом после тщательного взвешивания всех аргументов за и против хирургического лечения. Если операция проводится опытным хирургом, то ее результат может быть очень хорошим, хотя и не гарантирует полностью исчезновение симптомов заболевания, что иногда требует послеоперационного приема препаратов.
Данные исследований показывают, что медикаментозная терапия, в отличие от хирургического лечения, оказывает меньший эффект на частоту возникновения рефлюкса во время сна. В этой ситуации достаточно эффективными оказываются как лапароскопическая, так и открытая операция.
Кроме того, по некоторым данным, основанным на продолжительных наблюдениях, после фундопликации риск развития дисплазии и рака пищевода ниже, чем после лекарственной терапии.
Эндоскопическая абляция
Этот метод хирургического лечения пищевода Баррета сопряжен с меньшим риском развития осложнений, чем большая хирургическая операция. Теоретически, данный метод является относительно безопасным.
Методика операции состоит в удалении пораженной части слизистой оболочки пищевода. На этом месте в дальнейшем происходит восстановление нормальной слизистой оболочки, что снижает риск развития рака пищевода. Пораженная часть слизистой оболочки удаляется с помощью воздействия лазерного или другого высокоэнергетического излучения. При этом пациенту назначается дополнительный прием ингибиторов протонной помпы в высоких дозах для улучшения восстановления нормальной слизистой оболочки пищевода.
Операция проводится либо без подготовки, либо после приема специальных препаратов, воздействующих на клетки измененной части пищевода и подготавливающих к лазерному воздействию для улучшения результата операции.
Хирургическое лечение при наличии высокой степени дисплазии
При дисплазии высокой степени риск развития аденокарциномы также становится высоким. Дисплазия может быть обнаружена только на одном участке слизистой оболочки пищевода (фокальная), а может развиться сразу в нескольких местах (мультифокальная), и такая дисплазия сочетается со значительным риском развития аденокарциномы (27% в течение 3 лет).
У пациентов с пищеводом Баррета с высокой степенью дисплазии не всегда целесообразно проведение эндоскопической абляции слизистой оболочки пищевода. Это связано с тем, что при таком подходе достаточно трудно полностью удалить пораженную ткань, а при высокой степени дисплазии риск развития рака пищевода также является высоким, даже при наличии небольшого участка пораженной ткани. Поэтому для проведения эндоскопической операции должны быть строгие показания. Должен быть тщательно оценен риск операции.
Эндоскопическая абляция проводится у тех пациентов, которым не рекомендуется проведение эзофагэктомии (большая операция, при которой удаляется часть пищевода или весь пищевод). В остальных случаях предпочтительным методом хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии остается эзофагэктомия.
Эзофагэктомия является эффективным методом лечения у молодых и в остальном здоровых пациентов, однако сопряжена с относительно высоким риском смертности (3-10%). В связи с этим некоторые специалисты рекомендуют вместо немедленной операции при дисплазии высокой степени у пациентов с пищеводом Баррета поводить постоянное (с высокой периодичностью) эндоскопическое наблюдение.
Поскольку операция удаления пищевода сопряжена с высоким риском, в качестве альтернативного метода хирургического лечения пищевода Баррета с высокой степенью дисплазии применяется эндоскопическая абляция. Эта операция может проводиться термическим, химическим или механическим способом. В любом случае операция состоит в удалении метаплазированного или дисплазированного эпителия в сочетании с интенсивной антисекреторной терапией, что в последующем обуславливает восстановление нормального эпителия слизистой оболочки пищевода.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода
Это еще один метод хирургического лечения пищевода Баррета. Методика операции состоит в хирургическом иссечении пораженной части слизистой оболочки с помощью специальных эндоскопических инструментов, в том числе электрокоагулятора (который используется, например, при эндоскопическом удалении полипов).
Успех данной операции достаточно высок, однако часто уже в течение первого года после операции может развиться рецидив заболевания.
Термическая абляция производится с помощью электрокоагулятора, аргонового плазменного коагулятора или лазерного облучения. Одним из осложнений данной операции является перфорация пищевода. Другой способ абляции – фотодинамическое облучение с помощью специального прибора. Как и термическая абляция, данный метод может вызвать некоторые побочные эффекты: боль в груди, тошноту и развитие стриктур пищевода. Кроме того, следует предупредить пациентов о том, что после операции необходимо избегать длительного пребывания на солнце, так как возможно развитие реакции повышенной чувствительности к ультрафиолетовому облучению со стороны кожи. Данная процедура является весьма эффективной и приводит к обратному развитию дисплазии у 90% пациентов. Остаточные явления метаплазии Баррета наблюдаются в течение 2-62 месяцев у 58% пациентов, прошедших процедуру фотодинамической абляции.
Приведено с небольшими сокращениями
Рак пищевода составляет около 16% среди других локализаций рака. В США от рака пищевода ежегодно умирают от 20 до 30 тыс. человек. Высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в Швейцарии, Панаме, Бразилии и некоторых других странах. А во Вьетнаме рак пищевода встречается крайне редко.
Мужчины заболевают в четыре раза чаще, чем женщины. Возникновению рака пищевода способствует курение или жевание табака с различными примесями. Не меньшую роль в его развитии играет и алкоголь, особенно спирт, водка и коньяки. При систематическом их употреблении возникают ожоги слизистой оболочки пищевода, воспаление ее, затем язвы, которые при продолжающемся принятии алкоголя и раздражающих закусок трансформируются в рак пищевода. Кроме того, систематическое злоупотребление алкоголем вызывает ослабление защитных сил организма, что способствует развитию рака.
Предраковые заболевания пищевода в настоящее время хорошо диагностируются, радикально и надежно излечиваются, если вовремя подвергнуть их лечебным мероприятиям. Пищевод выстлан изнутри таким же слизистым эпителием, что и ротовая полость, поэтому там происходят те же процессы, которые встречаются и в полости рта. Однако если распознавание различных предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта сравнительно просто, так как полость рта можно подвергнуть прямому осмотру простым, невооруженным глазом, то для того чтобы осмотреть пищевод, необходимо специальное обследование особым аппаратом, называемым эзофагоскопом (исследование совершенно безопасно и безболезненно), и если врач назначает такое обследование, то от него не следует отказываться.
Необходимо помнить, что обращаться к врачу надо не только тогда, когда появляются затруднения при глотании, застревание пищи, отрыжка и рвота из пищевода, но и тогда, когда есть хотя бы самые ничтожные признаки нарушения свободного прохождения пищи через пищевод. К ним относятся чувство жжения, хотя пища и не содержит в себе никаких раздражающих примесей; чувство легкой боли или покалывания, когда проглатывается легкая пища; чувство «прилипания» пищи к пищеводу (особенно это имеет место при густой кашицеобразной пище: густое картофельное пюре, плохо промасленная каша или плохо пережеванный хлеб). Еще большую тревогу и беспокойство больных должны вызывать боли, отдающие то в спину, то в лопатку, возникающие в пищеводе при прохождении через него пищи.
Очень часто различные воспалительные процессы, ожоги или язвы образуются не только в пищеводе, но одновременно и в полости рта. Больной нередко все свое внимание сосредоточивает на заболевании слизистой оболочки полости рта, а не на подобном же заболевании слизистой оболочки пищевода, которое беспокоит его меньше.
Такие заболевания пищевода, как язвы, папилломы, полипы, доброкачественные опухоли, выпячивания (дивертикулы), можно диагностировать без применения эзофагоскопа, подвергая больных обследованию рентгеновскими лучами с применением контрастной бариевой взвеси.
Лейкоплакии и так называемые фолликулярные катары являются результатом хронического воспаления слизистой оболочки пищевода. При лейкоплакиях образуется значительное количество плотных, резко ограниченных, возвышающихся узелков серо-беловатого цвета от 2-3 мм до 1 см в поперечнике; у основания узелков эпителий, покрывающий пищевод, обычно бывает утолщен, и в нем возникает слущивание.
Лейкоплакии возникают вследствие курения и заглатывания слюны, пропитанной табаком, привычки пить крепкие спиртные напитки и мало разведенный спирт, очень горячие чай, кофе, молоко, употреблять пряности (например, крепкую горчицу). При фолликулярном катаре слизистой оболочки пищевода возникает воспаление выделяющих слизь желез, которых в пищеводе сравнительно немного. Возможности перехода лейкоплакии и фолликулярного катара в рак пищевода реальны.
Признаками этих заболеваний могут быть незначительные нарушения свободного глотания, часто с отрыжкой. В тяжелых случаях возникает так называемая пищеводная рвота, при которой, в отличие от рвоты желудочной, пища, не успевая достигнуть желудка вследствие болезненных причин в пищеводе, исторгается обратно. Вкус рвоты ничем не отличается от вкуса съеденной пищи, тогда как желудочная рвота бывает или кислая, или горькая, или тухлая.
Лечение сводится к категорическому запрещению употреблять какие бы то ни было пряности и спиртные напитки; устанавливается нераздражающая диета, состоящая из жидкой обволакивающей или кашицеобразной пищи.
Атрофический эзофагит, т. е. хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, повлекшее за собой атрофические изменения в ней, может развиться вслед за неправильно и недостаточно леченными острыми заболеваниями пищевода. Особенно часто он возникает при длительном злоупотреблении водкой, сужениях пищевода после ожогов (как результат длительной задержки пищи в пищеводе), тяжелых болезнях сердечно-сосудистой системы, долго длящихся заболеваниях печени и почек, сахарном диабете и при общем истощении от каких-либо других причин.
Пищевод теряет присущую ему в норме эластичность, становится малоподвижным. Сокращение его стенок нарушается, он расширяется, но с трудом пропускает через себя пищу, которую приходится «подталкивать», запивая глотками воды или какой-либо другой жидкостью.
Несмотря на трудность и длительность лечения эзофагита, следует терпеливо проводить его, с тем чтобы не допустить прогрессирования процесса, который может закончиться образованием на слизистой оболочке пищевода полипов или раковой опухоли. Даже после того, как основное страдание, вызвавшее атрофический эзофагит, будет излечено, обычно полного восстановления слизистой оболочки пищевода (полного выздоровления) достигнуть не удается. Больные жалуются на чувство «стояния куска в горле» после еды, неприятные ощущения при прохождении пищи через пищевод и необходимость запивать пищу несколькими глотками воды. Жидкость же при этом через пищевод проходит свободно и не вызывает никаких болезненных явлений.
Гиперпластический эзофагит имеет несколько другую клиническую картину, чем атрофический. При нем эпителий пищевода становится мягким, рыхлым, чрезмерно влажным, с как бы отдельными выростами; иногда даже могут возникнуть кистоподобные образования. Это заболевание также связано с различными погрешностями в диете и курением. Назначение соответствующего режима питания и диеты приводит обычно к быстрому выздоровлению, так как в основе этого заболевания лежит инфекционный воспалительный процесс, вызванный и усугубленный раздражающей пищей и табачным дымом. Если гиперпластический эзофагит не подвергается лечению и не предпринимается мер, предохраняющих от его дальнейшего развития, то вначале на слизистой оболочке появляются многочисленные бугорки величиной с горошину, которые в дальнейшем дают бородавчатые образования или изъязвления, могущие перейти в рак.
Бородавки и папилломы относятся к доброкачественным опухолям. Они могут возникнуть без связи с гиперпластическим эзофагитом на слизистой оболочке пищевода в результате хронического воспаления или постоянного раздражения слизистой оболочки различными вредными внешними факторами. Если бородавки и папилломы имеют небольшой размер и вокруг них нет воспаления, то обычно больные не подозревают об их существовании, так как они их не беспокоят. Их обнаруживают случайно при исследовании пищевода по какому-нибудь другому поводу (например, застревание в пищеводе инородного тела). Величина этих бородавок-папиллом различна: от нескольких миллиметров в диаметре до 0,5 см. Они имеют беловатый цвет. Специальному лечению бородавки и папилломы не подлежат, если не беспокоят больного. Но если затрудняется прохождение пищи, появляются боли, необходима операция, чтобы предотвратить возникновение злокачественной опухоли.
Атипические кисты пищевода имеют вид мелких опухолей, в середине которых находится слизистоподобная масса. Они встречаются чаще всего в местах сужения пищевода и являются пороком развития, могут образоваться также в результате воспаления слизистой оболочки пищевода, при котором происходит закупорка выводных протоков различных желез слизистой оболочки.
Кисты пищевода не вызывают каких-нибудь беспокоящих больного явлений. Исключение представляют те из них, которые начинают быстро расти, достигают больших размеров, закрывают просвет пищевода или давят на крупные сосуды и сердце. Эти явления заставляют больных обратиться к врачу.
Фибромы пищевода встречаются чаще других доброкачественных опухолей, причем ими могут болеть не только взрослые, но и дети. Это плотные твердые опухоли, состоящие из соединительной ткани. Если они небольших размеров, то обычно не беспокоят больных и не являются предметом хирургического лечения, так как почти никогда не перерождаются в рак. Но если фиброма растет, если затрудняет прохождение мягкой пищи и даже воды, то необходимо оперативное лечение. Полицы пищевода - это небольшие опухоли, сидящие на ножке или на широком основании. Они поражают людей в разном возрасте, начиная с детского и кончая старческим. Могут не давать никаких неприятных ощущений.
Однако когда опухоль достигнет значительных размеров, она затрудняет прохождение пищи, иногда даже жидкой, вызывает сужение просвета пищевода и ведет к резкому исхуданию больного.
Полипы пищевода часто сопровождаются кровотечением. Наиболее важным диагностическим приемом является рентгеноскопия с эзофагоскопией, которая позволяет вовремя распознать опухоль и подвергнуть ее радикальному иссечению.
Эти образования не опасны для больных, но как только опухоль будет запущена, сейчас же возникает опасность перехода ее в рак. К тому же, еще до того, как опухоль перейдет в рак, она может иногда дать ряд тяжелых расстройств: исхудание, удушье, нарушение кровообращения, кровотечение. Поэтому полипы подлежат обязательному удалению.
Язвы пищевода располагаются на различном его уровне, но чаще всего встречаются в нижней трети пищевода, т. е. в непосредственной близости к тому месту, где пищевод переходит в желудок.
Обычно они бывают одиночные. Величина их различна (от 1 до 10 см в длину), форма то кольцеобразная, то продолговатая, то овальная. Глубина проникновения язвы в слизистую оболочку пищевода зависит от длительности ее существования. Язва может быть поверхностной, захватывающей только слизистую оболочку, но иногда доходит до мышечного слоя, вызывая в тканях пищевода и в соседних с ним органах воспалительные процессы; она может привести к сращению пищевода, с соседними органами: сердечной сорочкой, плеврой, аортой, краем легкого и т. п. Если язву лечат своевременно, то она, как правило, зарубцовывается.
Причины возникновения язвы пищевода те же самые, что и других воспалительных предраковых заболеваний пищевода, о которых мы говорили выше. Нужно отметить, что мужчины в 4 раза чаще болеют язвой пищевода, чем женщины. Это несомненно связано о тем, что мужчины чаще употребляют алкоголь и курят, чем женщины.
Язвы пищевода вызывают у больных ряд неприятных явлений. Больные ощущают боль, которая отдает в верхнюю часть живота или грудину или же в спину между лопатками. Боль возникает в различные часы дня, казалось бы, без видимых причин, но прием пищи, особенно твердой, всегда усиливает ее.
Основным осложнением этих язв может быть кровотечение. Оно может появиться в виде внезапной кровавой рвоты, причем кровь выделяется через рот или прямо из пищевода или сначала стекает в желудок, смешиваясь там с желудочным содержимым. Если кровь попадает в кишечник, то каловые массы бывают окрашены в темный цвет (цвет кофейной гущи). Эти кровотечения из язвы пищевода вызывают у больного малокровие с нарастающей слабостью, а очень сильные могут привести к трагическому исходу. Наличие язвы пищевода устанавливают обычно при рентгенологическом обследовании, которое дает возможность определить место, размер и глубину язвенного поражения.
Лечение всегда начинают с консервативных мер. Назначают соответствующую диету, состоящую из высококалорийной, щадящей пищи. Больным язвой пищевода рекомендуется употреблять сливки, сливочное масло, сметану, сырые яйца, протертые сквозь сито, смешанные с маслом и бульоном овощи. Соль ограничивают. Категорически запрещаются различные приправы к пище, особенно перец, горчица, уксус.
При неэффективности консервативного лечения производят радикальную операцию с удалением всего пораженного участка пищевода. Блестящие успехи отечественных хирургов в области хирургии рака пищевода дали возможность полностью излечивать многих больных.
