Опухолевый процесс. Общие положения. Классификация. Опухоль. Онкология: факторы риска Факторы риска развития злокачественных новообразований

КУРЕНИЕ. На основании экспертной оценки экспериментальных и эпидемиологических исследований канцерогенности курения, проведенной МАИР, доказано, что курение этиологически связано с рядом злокачественных опухолей, а именно губы, языка, других отделов полости рта, ротоглотки, гортаноглотки, пищевода, поджелудочной железы, гортани, трахеи, бронхов и легких, мочевого пузыря и почки. Заболеваемость этими формами рака составляет в Российской Федерации более 50% заболеваемости всеми злокачественными опухолями среди мужчин. Среди женщин процент злокачественных опухолей, этиологически связанных с курением, значительно ниже и не превышает 10%.

Наряду с курением в этиологии некоторых из вышеперечисленных форм рака, а именно рака полости рта, пищевода, поджелудочной железы и гортани играет роль избыточное потребление алкоголя. Последний фактор, будучи самостоятельным фактором риска для вышеперечисленных форм рака, усиливает эффект курения.

Атрибутивный риск курения для отдельных форм рака, то есть процент всех случаев заболевания данной формой рака, этиологически связанный с курением, различен. По самым консервативным оценкам, непосредственной причиной 80-85% всех случаев рака легкого является курение. Курение и избыточное потребление алкоголя ответственны за 80% рака губы и полости рта.75 % рака пищевода, 30 % рака поджелудочной железы, 85 % рака гортани и около 40% рака мочевого пузыря.

Отказ от курения приведет к снижению заболеваемости злокачественными опухолями на 25-30%, что для России составляет 98 117 тысяч случаев злокачественных опухолей в год.

ПИТАНИЕ. Компоненты питания играют важную роль в возникновении ряда форм злокачественных опухолей. По крайней мере одна треть всех злокачественных опухолей связана с питанием.

Ряд компонентов питания, а именно животные жиры, скорее всего, повышают риск возникновения рака ободочной и прямой кишки, а возможно и рака молочной железы, рака тела матки, яичника и простаты. В то время как витамины, в первую очередь витамин С, А, бета-каротин, а также пища, богатая этими витаминами, снижает риск возникновения злокачественных опухолей и в том числе рака полости рта пищевода, желудка, гортани, легкого, мочевого пузыря, толстой кишки, а возможно и молочной железы.

Кроме того, в соленых, копченых и консервированных продуктах могут содержаться различные канцерогенные вещества, а именно N-нитрозоамины и полициклические ароматические углеводы (ПАУ). Есть основания предполагать, что нитрозамины, а также их предшественники (нитраты, нитриты) в пище связаны с повышенным риском рака пищевода и желудка. Повышенный риск рака желудка наблюдается среди людей, потребляющих много соли, в основном с пищей, для сохранения которой используется соление. Несмотря на то, что в настоящее время наших знаний недостаточно для того, чтобы точно указать на все компоненты питания, способствующие развитию рака или, наоборот, снижающие риск его развития, не вызывает сомнения, что изменение питания, в сторону увеличения потребления овощей, зелени и фруктов и снижения потребления жира и пищи, богатой жиром приведет к снижению заболеваемости злокачественными опухолями. Маркировка пищевых продуктов в отношении основных ее компонентов играет важную роль в реализации этих рекомендаций.

Существенным компонентом профилактики рака с помощью модификации питания населения является улучшение методов хранения пищи, с ограниченным применением соли для презервации пищевых продуктов.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ КАНЦЕРОГЕНЫ. Имеющиеся эпидемиологические данные, а также оценка канцерогенного риска для человека профессиональных факторов, проводимая Международным агентством по изучению рака показали, что 29 веществ, применяемых в промышленности, или промышленных процессов повышают риск рака у человека. Некоторые из них широко распространены как в высоко индустриальных странах, так и в странах со сравнительно невысоким уровнем промышленного развития. Кроме того, экспериментальные и эпидемиологические исследования показали, что около 100 веществ, с которыми человек соприкасается в условиях производства, также являются предположительно канцерогенными.

Долю случаев рака, причинно связанных с профессиональным воздействием, оценить трудно, но по имеющимся данным она составляет от 1 до 4% всех злокачественных новообразовании. Однако, наблюдается значительная вариабельность в доле злокачественных опухолей, связанных с профессиональным воздействием, которая может быть значительной в регионах с развитой промышленностью. Например, заболеваемость раком мочевого пузыря и легкого может быть очень высока, в регионах с развитой промышленностью и слабым гигиеническим контролем экспозиции.

Злокачественные новообразования профессионального происхождения, особенно, когда причина установлена, более легко поддаются профилактике с помощью соответствующих технологических мероприятий, чем злокачественные новообразования, связанные с бытовыми факторами. Канцерогенные профессиональные факторы редко представлены в виде одного определенного вещества. Чаще мы имеем дело со сложными смесями, не все составные части которых могут быть известны.

Для снижения заболеваемости профессиональным раком рекомендуется

1.Устранить с производств известные профессиональные канцерогены или снизить их уровень, по крайней мере до стандартов, принятых в Европейском Экономическом сообществе, с осуществлением постоянного контроля.

2..Сделать достоянием гласности все известные профессиональные канцерогены, включая их соответствующую маркировку.

3.Определить количество работающих, подвергающихся воздействию известных профессиональных канцерогенных факторов, установить распространенность этих факторов.

4. Регулировать в международном масштабе передачу и использование опасных в канцерогенном отношении производств и технологий.

5 .Создать условия для экономического стимулирования проектирования и строительства “чистых" предприятий и улучшения гигиенических условий в существующих предприятиях.

ЗАГРЯЗНЕНИЕ ВОЗДУХА. Эпидемиологические данные предполагают, что высокий уровень загрязнения атмосферного воздуха городов и близость места проживания к некоторым типам промышленных предприятий, таких как предприятия черной и цветной металлургии, могут быть, связаны с увеличением риска развития рака легкого. Загрязнение атмосферного воздуха может иметь значение в развитии других форм злокачественных опухолей.

К основным канцерогенным веществам, загрязняющим воздух, относятся полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), а также асбест и некоторые металлы. В качестве индикатора загрязнения воздуха ПАУ принят бенз(а)пирен (БП). Основными источниками загрязнения атмосферного воздуха являются предприятия металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей и алюминиевой промышленности, а также ТЭЦ и автомобильный транспорт. Эпидемиологические данные указывают на повышение риска рака легкого в связи с загрязнением атмосферного воздуха. В исследовании, проведенном в 26 промышленных городах РФ, показано, что заболеваемость раком легкого среди мужчин коррелирует с показателями загрязнения атмосферного воздуха. Однако, в этом же исследовании показано, что корреляция лучше с показателями, характеризующими уровни потребления в этих городах табачных изделий.

На основании аналитических эпидемиологических исследований, проведенных в ряде зарубежных стран, можно сделать вывод, что после учета курения, относительный риск рака легкого, связанный с загрязнением атмосферного воздуха не превышает 1.5. Наибольшее повышение риска (1.6 и 2.0) было выявлено у людей, проживающих вблизи металлургических заводов. Повышение риска рака легкого у женщин, проживающих рядом с металлургическим заводом, было связано с уровнем загрязнения воздуха мышьяком. Во всех этих исследованиях при расчете относительного риска, учитывалось курение и профессиональная занятость в металлургической промышленности.

На основании расчетов, сделанных в эпидемиологических исследованиях, проведенных в Кракове, можно сказать, что 4,3% рака легкого у мужчин и 10,5% у женщин вызвано загрязнением атмосферного воздуха. В этом же исследовании показано, что 74,7% и 20,6% рака легкого у мужчин и 47,6% и

8,3% у женщин вызвано соответственно курением и профессиональной экспозицией к канцерогенным веществам. Аналогичные оценки получены и в ряде других эпидемиологических исследованиях, проведенных в других странах.

Уровни ПАУ в атмосферном воздухе значительно превышают ПДК (1 нг/м 3). Например, металлургический комбинат и коксохимический заводы выбрасывают в сутки более 2 кг БП, а нефтеперерабатывающие заводы более 3 кг. Концентрации БП в выбросах этих производств чрезвычайно высоки, как для рабочей зоны, так и для населенных мест. Рассеивание выбросов за границу санитарно-защитной зоны создает превышение ПДК для коксохимического производства в 5-100 раз, для нефтеперерабатывающих заводов в 10 раз. Превышение ПДК распространяется вплоть до расстояния 10 км от предприятий. В некоторых районах г. Москвы среднесуточная концентрация БП превышает 20нг/м 3 , а разовая максимальная концентрация равна 100 нг/м 3 . Показано, что экспозиция другим канцерогенным фактором, таким как курение, может усугубляться загрязнением атмосферного воздуха.

Трудность интерпретации эпидемиологических данных о связи загрязнения атмосферного воздуха с риском возникновения злокачественных опухолей можно объяснить неточностью данных об уровнях канцерогенных веществ в воздухе, а также с методическими проблемами, связанными с необходимостью раздельной оценки влияния на риск различных факторов (загрязнение воздуха, курение, профессия).

Несмотря на существующую некоторую неопределенность в отношении влияния загрязнения атмосферного воздуха на риск злокачественных опухолей, оправданы меры, направленные на дальнейшее снижение выбросов канцерогенов, в соответствии с политикой, принятой в этой области в ВОЗ.

Необходимо проведение эпидемиологических исследований на сильно загрязненных территориях России с использованием методов, позволяющих дать количественную оценку риска развития злокачественных опухолей.

Меры по профилактике злокачественных опухолей, связанных с загрязнением атмосферного воздуха, профессиональными канцерогенами, должны быть направлены на реконструкцию предприятий, являющихся основным источником загрязнения воздуха с учетом технологии по снижению выбросов, а также контроль выхлопов автомобильного транспорта. В ряде случаев, придется ставить вопрос о замене устаревшего оборудования, которое уже давно не отвечает современным гигиеническим требованиям.

ИОНИЗИРУЮЩЕЕ ИЗЛУЧЕНИЕ. Ионизирующее излучение является канцерогенным для человека и приводит к возникновению практически всех форм злокачественных опухолей. Детальные данные о канцерогенности различных типов радиации (a, гамма, нейтроны) и о “доза-зависимости” ее влияния получены в результате эпидемиологических исследований населения Хиросимы и Нагасаки, групп людей, получавших облучение в медицинских целях и среди рабочих рудников, экспонированных к радону и продуктам его распада. “Доза-зависимая” кривая лучевого канцерогенеза описана для различных типов радиации. Кроме того, выявлено, что канцерогенность a- значительно выше, чем гамма-лучей.

В Хиросиме и Нагасаки пик роста заболеваемости лейкозами был достигнут через семь-восемь лет после бомбардировки, однако, повышенный риск возникновения лейкозов сохранялся более 40 лет. Повышение заболеваемости солидными опухолями произошло значительно позже: риск был выше для тех, кто подвергся облучению в раннем возрасте.

Относительно недавно получены данные об увеличении риска возникновения рака у людей, экспонированных ионизирующей радиацией in utero. Кроме того, показано, что риск возникновения лейкозов повышен у детей отцов, работающих на АЭС и экспонированных малыми дозами радиации. Скорее всего последний эффект является результатом мутагенного воздействия радиации на половые клетки.

Несмотря на накопленный опыт и возможности экстраполяции основанной на математических моделях, достаточно трудно с достоверностью предсказать частоту возникновения опухолей среди облученного населения, когда радиационная обстановка была отличной от уже наблюдавшихся ситуаций. Например, в результате аварии на ЧАЭС, население подверглось и, по видимому, продолжает подвергаться длительному влиянию малых доз радиации на весь организм, источниками которого являются почва, вода и пища. В то время как жертвы атомной бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки получили наружное α-облучение с длительностью экспозиции в несколько секунд. Шахтеры же в рудниках были экспонированы в течение длительного времени a-частицами, которые попадали в организм через дыхательные пути. Вышесказанное говорит о том, что необходимо осуществлять постоянный контроль за здоровьем населения, получившим повышенные дозы радиации, включая мероприятия по раннему выявлению злокачественных опухолей. Кроме того, следует осуществлять меры первичной профилактики, направленные на исключение влияния на этих людей других известных химических и физических канцерогенов, а именно, курения, профессиональных канцерогенов, а также применения радиологических методов диагностики. Кроме того, необходимо создание для них режима питания, снижающего риск возникновения злокачественных опухолей. Подобные меры первичной и вторичной профилактики могут привести к значительному снижению заболеваемости и смертности от рака среди населения, подвергшегося воздействию ионизирующей радиации.

Выявлено достоверное повышение риска рака легкого у некурящих женщин в зависимости от уровней экспозиции радона в жилых помещениях, можно предположить, что часть случаев рака легкого может быть предотвращена путем снижения экспозиции радона в помещениях. Эти меры в первую очередь должны быть направлены на правильный выбор территорий для строительства домов, а также исключения из употребления строительных материалов, могущих быть источниками радона.

И все-таки наиболее значительные дозы радиации человек получает в результате диагностических и лечебных мероприятий (исключая экстремальные ситуации). Поэтому ограничение применения радиологических методов диагностики только медицинскими показаниями, с применением минимально возможных доз также приведет к снижению заболеваемости злокачественными опухолями.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА. В этиологии злокачественных опухолей кожи доминирующее значение имеет ультрафиолетовое излучение. Поэтому отказ от чрезмерной экспозиции солнечным лучам, особенно для людей с очень светлой кожей, приведет к снижению заболеваемости различными формами злокачественных опухолей кожи, в том числе и меланомы. Продукцию и использование хлорфторуглеродных аэрозолей следует ограничить и в конечном счете устранить, поскольку они разрушают озоновый слой атмосферы и соответственно увеличивают уровень ультрафиолетового облучения.

С целью ограничения распространения инфекционных агентов, способствующих развитию рака шейки матки, а также СПИД и других болезней, этиологически связанных с вирусной инфекцией следует внедрять программы полового воспитания, прежде всего в школах и обеспечить доступность дешевых и хорошего качества кондомов. Соответствующее тестирование и обработка донорской крови могут существенно ограничить риск рака и других болезней, связанных с передаваемыми через кровь вирусами. Необходима проверка крови по крайней мере в отношении вирусов гепатита В и ВИЧ, а также возможно, HTLV-l.

Таким образом, в настоящее время имеются убедительные научные данные о факторах риска злокачественных опухолей, на основании которых в конечном счете можно предупредить более половины всех случаев этого заболевания. Однако, меры по профилактике рака, а именно контроль курения, модификация питания, гигиенические мероприятия по удалению с предприятий и из окружающей среды в целом канцерогенных веществ, снижение экспозиции ионизирующему излучению, контроль вирусных инфекций требует значительных усилий от государства и общества в целом.

АГЕНТЫ И ПРОМЫШЛЕННЫЕ, ПРИЗНАННЫЕ КАНЦЕРОГЕННЫМИ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА В МОНОГРАФИЯХ МАИР (ГРУППА 1)

Агент / промышленный процесс	Основной источник профессиональной экспозиции	Основной орган, в котором зарегистрирован канцерогенный эффект
Производство алюминия		Легкое, мочевой пузырь
4-аминобифенил	Производство красителей	Мочевой пузырь
Мышьяк и его соединения	Производство и использование содержащих мышьяк инсектицидов; добыча; выплавка меди	Кожа; легкое; печень
	Добыча; производство и использование изоляционных материалов; текстильная промышленность; строительство, ремонт судов; облицовка, обшивка	Легкое; мезотелиома плевры и брюшины
Аурамин, производство		Мочевой пузырь
	Резиновая промышленность; обувная промышленность; очистка нефти
Бензидин	Производство красителей	Мочевой пузырь
Бис (хлорэтил) эфир и хлорометиловый эфир (технический)	производство
Фуксин, производство		Мочевой пузырь
Минеральные масла (необработанные и прошедшие первичную обработку)	Металлообработка, обработка джута
Горчичный газ (иприт)	производство
2-нафталамин	Производство красителей	Мочевой пузырь
Никель и его соединения	Очистка никеля	Нос; легкое
	Горонодобывающая промышленность
Резиновая промышленность		Лейкозы; мочевой пузырь
Сланцевые масла	Производство сланцевых масел
	Трубочисты
	Производство и использование	Легкое; мезотелиома плевры
Винилхлорид	Производство и полимеризация	Ангиосаркома печени
Производство и ремонт обуви
Хром (соединения шестивалентного хрома)	Производство и использование пигментов; хромирование; производство сплавов хрома; сварка нержавеющей стали
Газификация угля
Каменноугольный пек, смола/деготь	Перегонка угля; патентованное горючее; кровельные работы; асфальтирование	Кожа; гортань; легкое; ротовая полость; мочевой пузырь
Производство кокса		Кожа; легкое; почка; мочевой пузырь
Изготовление мебели
Добыча гематита (подземная) с экспозицией радоном
Выплавка чугуна и стали
Производство изопропилового спирта (технология с использованием сильных кислот)

Ответ: Опухоль (бластома, новообразование, тумор, неоплазма и др.)- патологический процесс, в основе которого лежит безграничное и нерегулярное размножение незрелых клеток . Размножение клеток при этом не носит ни приспособительного, ни защитного значения в отличие от других видов их размножения при воспалении, гипертрофии, регенерации. Наука, изучающая опухоли, называется онкологией. Смертность от онкологических заболеваний стоит на одном из первых мест после сердечно-сосудистых заболеваний и травм. В целом во всём мире отмечается тенденция к росту числа заболеваний злокачественными опухолями.

Причины опухолевого роста различны. Любой опухоли предшествуют какие-либо другие патологические, обычно хронические процессы. Характерным для этих процессов является наступающее на каком-то этапе нарушение регенерации клеток. Явление, когда регенерация клеток теряет характер физиологической репарации, называется дисплазией . Этот процесс обратим, если он не зашёл далеко. Патологические процессы, при которых клетки достигают выраженной степени дисплазии, называются предопухолевыми , а в отношении рака – предраковыми . Предраковыми считают такие заболевания, как эрозия шейки матки, лейкоплакия (ороговение) и др. При хронических заболеваниях нередко развивается метаплазия – переход одного вида в др., родственный ей вид. При этом исходная ткань уже не восстанавливается. Метаплазия имеет место при хр. бронхите, хр. гастрите и др.

Опухоли – полиэтиологичное заболевание. Они могут развиваться от воздействия канцерогенов (физико-химическая теория). Опухоли могут вызываться вирусами, что доказано при возникновении рака шейки матки. Имеет значение наследственный фактор. Хотя опухоли не передаются по наследству,

однако передаётся предрасположенность к тем или иным опухолям (например, к раку молочной железы).

Опухоли развиваются во всех тканях и органах. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Кроме того, имеются опухоли, имеющие промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными (например, базалиома). Внешний вид опухолей разнообразный: они могут выглядеть в виде узлов различной формы, величины и консистенции (плотные или мягкие), а могут диффузно прорастать ткани органа и не иметь видимых границ. Опухоли могут подвергаться некрозу (распаду), в них может откладываться известь. Опухоль может разрушать сосуды и вызывать профузные кровотечения. Опухоль состоит из паренхимы (клеток) и стромы (интерстициальной ткани, включающей сосуды и нервные окончания). В тех случаях, когда преобладает паренхима, опухоль более мягкая, если строма – опухоль более плотная.

Клетки и строма опухоли отличаются от той ткани, из которой она возникла. Это отличие тканей опухоли от исходной ткани называется атипизмом. Атипизм может быть тканевым , для которого характерно нарушение взаимоотношений различных элементов исходной ткани, и клеточным, при котором клетки опухоли теряют способность к созреванию и дифференцировке. Для клеточного атипизма характерно то, что клетки останавливаются в своём развитии на одной из стадий дифференцировки, нередко уподобляясь эмбриональным клеткам. Такое изменение клеток опухоли носит название анаплазия, без которой нет клеточного атипизма. Иногда клетки опухоли так изменены, что трудно определить, из какой ткани они произошли. Чем меньше выражена дифференцировка опухоли, тем более незрелая ткань опухоли, тем быстрее её рост, тем она злокачественная.

Одним из обязательных признаков любой опухоли является её рост. Опухоли могут расти быстро или медленно. Опухоль может расти беспредельно, до тех пор, пока жив организм. Различают 2 формы роста опухоли: центральный или экспансивный и инвазивный или инфильтрирующий. при экспансивном росте опухоль растёт «сама за себя», когда клетки опухоли не выходят за её пределы. Такая опухоль бывает окружена капсулой. При этом хорошо видны границы опухоли и последняя может быть легко вылущена из тканей. Если клетки опухоли выходят за её пределы, врастают в окружающие ткани, инфильтрируют их и разрушают, то такой рост называется инфильтрирующим или инвазивным. При инвазивном росте границы опухоли определить невозможно, так как опухоль распространяется по межтканевым щелям, кровеносным и лимфатическим сосудам, проникают в кровоток и разносятся далеко за пределы опухоли. Если опухоль развивается в полом органе (желудке, мочевом пузыре и др.), то по отношению к его просвету рост опухоли м.б. экзофитным или эндофитным. При экзофитном росте опухоль растёт преимущественно в просвет органа, а при эндофитном – прорастает стенку органа.

Опухолевый процесс. Общие положения. Классификация.

Опухоль – это безудержный неконтролируемый рост количества клеток, приводящий организм к гибели.
На данный момент установлено, что в основе опухолевого роста лежат 2 фактора:
клеточный и внеклеточный.
Клеточный - это фактор контактного торможения, действие которого можно наблюдать на агаровых куль-турах, когда растущие навстречу друг другу клеточные массы при соприкосновении прекращают размножаться и формируют по всей поверхности только один слой клеток.
Внеклеточный – это биохимическое вещество, которое вырабатывается клетками и по мере накопления его срабатывает стоп-сигнал, блокирующий пролиферацию клеток. Это вещество называют кейлоном

Кейлоны - это гликопротеиды с молекулярным весом 30-40 тысяч. Они блокируют митотическую активность клетки в определенной фазе. Они обладают органоспецифическим свойством - действует на клетки одного и того же органа. Есть кейлоны печени, почек и т.д. Много исследований проводится в рамках канцерогенеза (опухолевого роста) и роли клеточных органелл.

Особое значение придается изменениям состояния ядра клетки - состоянию генома и ядерным белкам (гистонам). Установлено, что изменения генома раковой клетки весьма тонкие. Причем раковая клетка способ-на воспроизводить целый организм (опыты на раковых опухолях почек леопардовых лягушек). Но эти неболь-шие структурные изменения в геноме делают главное : они делают раковую клетку похожей на одноклеточное существо. А это одноклеточное существо теряет способность реагировать на контролирующие импульсы. Оно свободно передвигается по всему организму и в любом месте начинает размножаться, разрушая нормальные клетки и ткани. Что и ведет к гибели всего организма.

Статистика заболеваемости опухолями.
Смертность от опухолей составляет около 20% от общей смертности. Средний возраст умерших 50 - 60 лет. Причем заболеваемость возрастает, особенно такими опухолями как рак легких, молочной железы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Считается, что главным фактором опухолевого роста является экзогенный фактор. Об этом свидетельствуют и изучение географической распространенности опухолей.

Большую роль в развитии опухолей играют вредные привычки.

Профессиональный рак.
Профессиональный рак составляет 5% всех раковых болезней.
Примеры профессионального рака:
- рак мошонки трубочистов (впервые описан в Англии в 19 веке у мужчин в 40-45 лет, которые в детстве чистили трубы каминов, и у которых в коже мошонки накопилось много каменно-угольной пыли);
- асбестоз – рак легких у работников асбестовой промышленности;
- анилин и рак мочевого пузыря у рабочих химической промышленности
- рентгеновские облучения и рак кожи рук у первых рентгенологов.

Все это свидетельствует о большом значении в развитии опухолей факторов внешней среды. Генетические исследования показали, что наследственная предрасположенность к опухолям составляет только 0,1 %. Поэтому борьба с онкологической заболеваемостью должна сводиться к уменьшению промышленных выбро-сов канцерогенов в воздух, запрещению ядерных испытаний, улучшению качества жизни и исключению вред-ных привычек.

ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

Теории опухолевого роста. Их много, но особое значение имеют 4 теории:

2) Вирусная и вирусно-генетическая теория.
Автор – советский ученый Лев Зильбер – вторая половина 20 века.
По этой теории главным фактором, который вызывает превращение нормальной клетки в раковую клетку яв-ляется онкогенный вирус, который встраивается в геном клетки. А все остальные физические и химические факторы действуют только как активаторы вируса.

Выделяется две фазы канцерогенеза:

1. поражение генома вирусом (фаза инициации)
2. активизация и превращение нормальной клетки в раковую.
На опухолевый рост оказывают влияние и другие факторы:

3) Дизонтогенетическая теория.
Автор - немецкий ученый Конгейм , 19 век.
По данной теории считается, что источником опухоли являются пороки развития тканей с наличием эмбрио-нальных клеток. Именно эмбриональные клетки затем превращаются в раковые клетки . Эта теория имеет огра-ниченное значение. Так как только небольшая группа опухолей имеет чисто эмбриональное происхождение. Примером такой опухоли может быть дермоидная киста яичника. Опухоль представляет собой полость. Стен-кой полости является кожа(дерма). Внутренняя поверхность полости покрыта эпидермисом и содержит при-датки кожи – сальные, потовые железы и волосяные фолликулы. Снаружи располагается подкожно-жировая клетчатка. В полости дермоидной кисты накапливаются жировые массы, пучки волос, а в стенке могут нахо-диться зачатки зубов.

4) Полиэтиологическая теория.
По этой теории представляется, что опухоль могут вызывать все факторы - химические, физические, вирусы, бактерии, то есть очень много факторов. Опухоль – это процесс полиэтиологический. И это вполне справедли-во. Но теория не отвечает на механизмы трансформации нормальной клетки в раковую. Это ее слабость.
В настоящее время большинство исследователей приходят к выводу, что опухолевый процесс имеет много причин. Но механизм опухолевого роста заложен в состоянии генома клетки. Главное - изменение функции ге-нома с появлением особого свойства клетки - непрерывному, бесконтрольному размножению. Причем эти свойства передаются затем от одной популяции раковых клеток к другой. Вероятно, изменения генома очень тонкие, поскольку ядро раковой клетки при пересадке в энуклеированную яйцеклетку после оплодотворения дает нормальный организм (опыты Маккиннэма с раковыми клетками леопардовой лягушки).

МОРФОГЕНЕЗ И ГИСТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ

1. Понятие об опухолевой прогрессии
Опухолевый процесс является процессом стадийным, постепенным. Он протекает в несколько этапов и характеризуется постоянностью и однонаправленностью. Это значит - процесс имеет начало, но не имеет кон-ца. На первом этапе опухолевого процесса образуется доброкачественная опухоль. На втором этапе происходит превращение доброкачественной опухоли в злокачественную.

Выделяют 2 группы доброкачественных опухолей:

- опухоли с минимальным риском малигнизации
- опухоли с высоким риском малигнизации

В практической онкологии теория опухолевой прогрессии находит свое подтверждение в том, что опу-холи часто предшествуют хронические язвенные процессы, рубцы, дисрегенерация, хроническое воспаление, то есть предраковые процессы.

2. Предрак. Сущность. Морфология.
Развитию рака предшествуют в местах раздражения появление опухолевого зачатка. Клетки опухолевого зачатка в последующем в результате мутации формируют клон опухолевых клеток.
Клон опухолевых клеток теряет нормальные морфологические, биохимические, физиологические свойства. Опухолевая клетка становится бесконтрольной, и главное приобретает способность к безудержному размножению.
На предварительном этапе большое значение имеет дисплазия клеток, особенно эпителия. Выделяют 3 стадии дисплазии:
1.слабая дисплазия
2.умеренная дисплазия
3. тяжелая дисплазия.

Тяжелая дисплазия является предраковым процессом.

Предраковые процессы весьма разнообразны.

К ним относятся по органам:

шейка матки- лейкоплакия, эрозии;
тело матки- полипы, железистая гиперплазия
молочная железа и простата - узловатые и диффузные гиперплазии
кожа – язвы, трещины, кератоз, лейкоплакии, дерматозы
желудок - хронические язвы, хронический гастрит, полипы
кишечник - полипоз
печень - цирроз
легкие - хроническая пневмония, метаплазия эпителия при хронических бронхитах;
центральная нервная система - субэпендимальные бляшки, глиозы, реактивные разрастания арахноидального эндотелия.

Сроки перехода предрака в рак очень различны.

Поэтомы выделяют 2 типа предраков: облигатный и факультативный.
К облигатному предраку относятся - полипы толстого кишечника, желудка, аденомы печени, фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия.
К факультативным предракам можно отнести такие процессы как гиперплазии, дисплазии.
Исключительную роль в переходе предрака в рак играет строма.
Исследования выдающегося советского патанатома В.Г. Гаршина (Ленинград) показали:
1. эпителий никогда не врастает в зрелую соединительную ткань;
2.рак возникает при разобщении системы: эпителий-строма;
3. изменения в соединительной ткани предшествуют раку.

ЗНАЧЕНИЕ БИОПСИИ В ДИГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ

Диагностика предраковых состояний, ранних форм рака - основная задача медицины. В решении её особую роль играет патологоанатом. Для этого им производится прижизненное патоморфологическое исследование (биопсия) кусков тканей у больных в ходе диагностического процесса и при хирургических вмешательствах.

Методы биопсии :
Морфологический - макро-микроскопический.
Цито-биопсия - морфологическое исследование материала в ходе операции.
Гистохимия- выявление различных химических включений.
Гистоферментохимия - выявление ферментов в изучаемых тканях.
Электронная микроскопия- анализ состояния органелл, клеток и межклеточного вещества при больших увели-чениях.
Культура тканей - выращивание изучаемых тканей на питательных средах и подбор наиболее действенных хи-миопрепаратов.
Цитология - изучение опухолевых клеток по мазкам – отпечаткам.
Применяются также методы с использованием изотопов, люминесценции, иммуноморфологии.

ВНЕШНИЙ ВИД И СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ.

Опухоли отличаются исключительным анатомическим и гистологическим разнообразием.

Форма опухолей может быть в виде узла, грибовидной, в виде цветной капусты, уплощенной, блюдцевидной, узловато-разветвленной, кольцевидной.
Поверхность – гладкая, бугристая, шероховатая, сосочковая.
Расположение – диффузное, в виде полипа, образование на ножке, поверхностное, глубокое.
Отношение к соседним тканям -сдавление, разъедание стромы, паренхимы, сосудов.
Вид на разрезе - гомогенный, слоисто-белесоватый (рыбье мясо), с наличием очагов некрозов, кист, отло-жений извести, кровоизлияний.
Размеры - колеблются в широчайших пределах , в литературе описан случай кистомы яичника массой 49 кг.

Большим весом могут отличаться лейомиомы матки, нередко вес этих опухолей достигает 3-4 кг.

Консистенция зависит от происхождения опухолей. Она может быть мягкой, плотной, в виде костной или хрящевой тканей.
Для опухоли характерны вторичные изменения, соответствующие обычным общепатологическим процессам. Это – некрозы, кровоизлияния, воспаление и т. д.
Микроскопическая картина опухолей отличается большим разнообразием. Основными структурами опухолей являются паренхима и строма. Но в отличие от нормальных тканей соотношение между этими структурами всегда атипичны.

В зависимости от степени атипизма выделяют опухоли:

1. Гистиоидные опухоли характеризуются преобладанием паренхимы над стромой. Это обычно злокачественные опухоли.
2. Гомотипические опухоли напоминают исходную ткань.
Это доброкачественные опухоли.
3. Гетеротипичные опухоли существенно отличаются от исходной ткани, что является признаком зло-качественности.
4.Гетеротопические опухоли имеют совершенно иной вид, чем исходная ткань. Это объясняется тем, что источником опухоли является гетеротопический зачаток, который сместился в необычное место в процессе дисэмбриогенеза (пример: ткань поджелудочной железы в стенке желудка).

Для опухоли всегда характерен тканевой и клеточный атипизм , то есть морфологическое отличие от нормальной ткани.

Тканевой атипизм проявляется в неравномерном распределении стромы , деформации клеточных структур, разнообразии строения сосудов.
Клеточный атипизм проявляется в изменении формы ядра, гиперхромности ядра, монотонности строения, утрате органотипических, гистотипических, цитологических особенностей.
Ультраструктурный атипизм выражется в увеличении рибосом, расширении эндоплазматической сети, изменении размеров и формы митохондрий, увеличении лизосом, увеличении мембранных контактов с ядором, изменнии метоболизма по типу эмбриональной клетки.

Для опухоли характерно усиление митотической активности и появление больших количеств патологиче-ских митозов.

Для опухоли характерна также биохимическая и гистохимическая атипия. Вопрос об обратимости опухолей в настоящее время пока решается отрицательно.
Функциональные возможности опухолевых клеток частично сохраняются. Особенно это свойственно опухолям из эндокринных органов. Опухоли этой группы способны продуцировать различные гормоны (поло-вые гормоны, инсулин, кортикостероиды и т.д.), что предопределяет исключительно интересные и даже экзоти-ческие клинио-морфологические картины патологии.

Рост опухолей.
Различают 3 типа роста опухолей:
- Экспансивный - рост опухоли в виде узла за счет размножения собственных клеток.
- Аппозиционный – рост опухоли за счет присоединения к опухолевому узлу соседних клеток.
- Инфильтрирующий - рост опухолевых клеток вглубь подлежащей ткани.
В полостных органах различают также эндофитный и экзофитный типы роста опухоли.
Эндофитный рост- это рост опухоли вглубь тканей
Экзофитный рост – это рост опухоли в полость органа в виде полипозного узла.

ТИПЫ ПОВЕДЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

По типу поведения опухолей различают:

1. доброкачественные опухоли
2.злокачественные опухоли
3.опухоли с местным деструирующим ростом.

1. Доброкачественные опухоли.
Признаки:
- рост медленный, экспансивный
- размеры – могут быть очень большими в зависимости от локализации
- микроскопическая картина очень похожа на исходную ткань
- клиника зависит от локализации и в областях, когда не затрагиваются жизненно важные органы, например в брюшной полости опухоли достигают очень больших размеров без существенных клинических проявлений.

2. Злокачественные опухоли.
Рост – быстрый инвазивный с активным разрушением нормальных тканей.
Рецидив – опухоль часто дает повторный рост после удаления.
Влияние на организм – местное за счет разрушения тканей, и общее как результат тяжелой интоксикации с раз-витием дистрофических процессов в организме.
И исключительно важное свойство злокачественных опухолей – это МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ . Перенос опу-холевых клеток в различные места с развитием там новых опухолевых узлов. Метастазирование процесс очень сложный.

В его развитии определяется 6 этапов:

1. подрастание
2. инвазия
3. эмболия
4. фиксация
5.выход в ткани
6. формирование метастатического очага на новом месте.

Пути метастазирования:

1. лимфогенный – по лимфатическим сосудам;
2.гематогенный – по кровеносным сосудам;
3. периневральный – по футлярам нервов;
4. имплантационный - рассеивание опухолевых клеток.

3. Опухоль с местнодеструирующим ростом занимает промежуточное положение между доброкаче-ственной и злокачественной опухолью. Она может инфильтративно врастать в ткани, но она не дает метастазов.

ОПУХОЛИ И ИММУННЫЙ ПРОЦЕСС.

Выделяют два вида противоопухолевого иммунитета – гуморальный и клеточный. Гуморальный иммунитет - это ответ иммунной системы на опухолевый антиген с помощью соответствующих антител. Клеточный иммунитет – это иммунный ответ с активизацией Т лимфоцитов и макрофагов. К сожалению, при злокаче-ственных опухолях оба типа иммунитета не срабатывают. НО в перспективе возможны эффективные способы воздействия на опухоль через иммунную систему.

Особые названия:
Рак - злокачественная опухоль из эпителия
Саркома - злокачественная опухоль из мезенхимальных тканей (например, фиброзная ткань – фибросаркома).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

Принцип – гистогенетический.

Выделяют 7 групп опухолей.
1. Эпителиальные – из неспецифического эпителия .
2. Эпителиальные – из специфического эпителия.
3. Мезенхимальные
4. Из меланинообразующих тканей
5. Из нервных тканей
6. Из кроветворных клеток
7. Тератомы.

Опухоли кроветворной ткани
Принципы классификации: гистогенетический и клинико-морфологический.
Для идентификации опухолевых клеток кроветворной ткани используются различные методы: морфологиче-ский, иммуногистохимический, гистохимический, культура тканей, экспериментальный (радиационные химеры – смертельно облученные животные), биохимический, генотипирование, кариологический (анализ состояния хромосом).
Опухолевые заболевания кроветворной ткани делятся на 2 группы: системные опухолевые процессы и ло-кальные опухоли.

СИСТЕМНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ.

Обозначаются термином – лейкозы (гемобластозы).

Лейкозы в зависимости от степени зрелости клеток делятся на острые и хронические.

ОСТРЫЕ лейкозы.
Делятся на 2 группы:
Недифференцированные и труднодифференцируемые лейкозы.
Для них характерно появление клеток 1,2,3 уровней кроветворения. Эти клетки нельзя дифференцировать по росткам кроветворения морфологическими и гистохимическими методами.
А также варианты болезни, когда процесс трудно дифференцировать вследствие небольшого количества опу-холевых клеток.
В эту группу входят 3 лейкоза:
- Недифференцированный.
- Неклассифицируемый
- Олигобластный (малопроцентный) - лейкоз с появлением малого количества опухолевых клеток.

Дифференцированные лейкозы.
При этих лейкозах появляются клетки соответствующие 4 уровню кроветворения (бласты). Эти клетки можно по морфологическим и гистохимическим признакам разделить по трем росткам кроветворения - лимфоидному (лимфоид); миелоидному (миелоид); моноцитоидному (моноцитоид).

В эту группу входит 9 лейкозов:

1. Острый лимфобластный лейкоз.
2. Острый плазмобластный лейкоз.

4. Острый эритробластный лейкоз.
5. Острый мегакариобластный лейкоз.

7. Острый миеломонобластный лейкоз
8. Острый макрофагальный лейкоз.
9. Промиелоцитарный лейкоз.

ХРОНИЧЕСКИЕ лейкозы.
Это всегда дифференцированные лейкозы, поскольку при них появляются созревающие и зрелые клетки. Они подразделяются на 3 группы:
Хронические лимфоидные лейкозы.
Они в зависимости от способности клеток вырабатывать иммуноглобулины делятся на Непарапротеинеми-ческие и парапротеинемические.

Непарапротеинемические лимфолейкозы.
Это: 1. хронический доброкачественный лимфолейкоз
2. волосатоклеточный лимфолейкоз
3. грибовидный микоз.

Парапротеинемические лимфолейкозы:
1. Плазмоцитома (миелома) с выработкой иммуноглобулина G.
2. Плазмоцитома (миелома) с выработкой иммуноглобулина М.
3. Плазмоцитома (миелома) с выработкой иммуноглобулинов G +M - биклональная плазмоцитома.
4. Плазмоцитома (миелома) с выработкой тяжелых цепей иммуноглобулина G (болезнь тяжелых цепей).
5. Плазмоцитома (миелома) с выработкой легких цепей иммуноглобулина G (болезнь легких цепей).
6. Лимфобластома с выработкой иммуноглобулина М (макроглобулинемия, болезнь Вальденстрема).
7. Хронический лимфолейкоз + лимфосаркома с выработкой иммуноглобулина G.

Хронические миелоцитарные лейкозы.


Варианты болезни:
- с поражением одного гранулоцитарного ростка;
- с поражением 2 ростков (гранулоцитарного + эритроцитарного);
- с поражением 3 ростков (гранулоцитарного+эритроцитарного + тромбоцитарного) - истинная полицитемия.

Хронические моноцитоидные лейкозы:

1. Хронический моноцитоидный лейкоз.
2. Острый гистиоцитоз Х (раннедетский, болезнь Леттерера –Зиве).
3. Хронический гистиоцитоз Х (позднедетский, болезнь Хенда-Шюллера- Крисчена).

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкемия (белокровие).

Это опухолевый рост незрелых клеток кроветворной ткани. Начало процесса - костный мозг и лимфоидная ткань (места нормального кроветворения).
Особенности опухолевой прогрессии: почти одномоментное разрастание опухолевых клеток и метастази-рование их по всему организму. Это объясняется нормальными функциональными способностями клеток крови к перемещению по крови и лимфе в различные органы и ткани.

Излюбленные места метастазирования: печень, почки, селезенка, легкие, миокард, брыжейка кишечника, лимфатические узлы, костный мозг, сосуды, головной и спинной мозг.

Характер роста опухоли в местах метастазирования: диффузный и узловой.
Формула крови: лейкозные клетки, анемия.
Общие клинико-патоморфологические проявления:
- геморрагический синдром
- интоксикация- дистрофия органов
- иммунодефицит - инфекции, воспаление, сепсис.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

1. Острый недифференцированный
2. Острый неклассифицируемый лейкозы.
Течение болезни без лечения: быстрое по типу острой септической инфекции. Смерть наступает через 2-3 недели от начала заболевания. Возраст – разный, но нередко это молодые люди.
Костный мозг и кровь - бластные клетки без признаков дифференцировки. Общий лейкоцитоз не более 10-15 тысяч. Типично отсутствие созревающих клеток в крови.
Клинико-морфологические особенности:
- Септические процессы. Особенно в полости рта. Гингивиты. Язвенно-некротическая ангина.
- Кровоизлияния на коже, слизистых и в ткани внутренних органов .
- Анемия и дистрофия органов.
Причины смерти:
- кровоизлияние в головной мозг
- массивное желудочное кровотечение
- обширные гнойные воспалителтные процессы
- тяжелые дистрофические изменения в органах в результате интоксикации и анемизации \ гипоксия\.

Макроскопическая картина: бледность кожи, слизистых, органов, дистрофия, сочный костный мозг, кровоизли-яния, воспалительные процессы, небольшое увеличение селезенки и печени.

Микроскопическая картина: лейкозные инфильтраты в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, слизи-стых, сосудах, печени, почках легких, миокарде, головном мозге \ нейролейкоз\.

3. Острый миелобластный лейкоз.
Костный мозг и кровь - миелобласты с характерными гистохимическими и морфологическими признаками. Миелобласты отмечаются также в печени, почках, легких сердце, головном и спинном мозге и в других орга-нах. Течение болезни быстрое по типу острого септического процесса.
Клинико-патоморфологические проявления – это: геморрагический диатез, альтеративное воспаление в полости рта, анемия и интоксикация.
Макроскопическая картина: гноевидный костный мозг, умеренное увеличение печени и селезенки, дистрофия, кровоизлияния.
Микроскопическая картина. Миелоидная инфильтрация межуточной ткани печени, почки, миокарда, легких. Лейкозный пневмонит. Лейкозный менингит.

4. Острый лимфобластный лейкоз.
В детском возрасте этот лейкоз преобладает. На его долю приходится 80% от всех лейкозов. Источником опухолевой прогрессии является Т -лимфоцит.
Костный мозг и кровь - лимфобласты.
Метастазирование - Т-зависимые зоны лимфоидных узлов, селезенки, вилочковая железа, а также внутренние органы- печень, почки, головной и спинной мозг. Патоморфология. Макроскопическая картина. Значительное увеличение вилочковой железы и лимфатических узлов.
Микроскопическая картина. Четко отграниченные инфильтраты в печени. Инфильтрация лимфобластами внут-ренних органов.
Причины смерти: кровоизлияния, инфекции, интоксикация.

5. Острый плазмобластный лейкоз.
Костный мозг и кровь - плазмобласты. Источник опухолевых клеток - В лимфоцит. Особенности болезни- вы-работка иммуноглобулинов. Метастазирование - обычное. Причины смерти: геморрагический диатез, инфек-ции, интоксикация.
Особенности патоморфологии - умеренное увеличение печени и селезенки, но выраженное увеличение лимфа-тических узлов.

6. Острый моноцитобластный лейкоз.
7. Острый моно-миелобластный лейкоз.
Костный мозг и кровь – соответствующие бластные клетки.
Особенности клиники - выраженная интоксикация и высокая гипертермия из- за массированного распада опу-холевых клеток. Причины смерти обычные.

8. Острый эритробластный лейкоз.
Костный мозг и кровь – эритробласты.
Клинико-морфологические формы болезни:
- спленогепатомегалическая
- геморрагическая
- гемолитическая
- гипопластическая
- смешанная.
Особенности патоморфологии - синий костный мозг.
Причины смерти: кровоизлияния, инфекции, интоксикации.

9. Острый мегакариобластный лейкоз.
Костный мозг и кровь - мегакариобласты, мегакариоциты, тромбоциты.
Патоморфология- инфильтрация опухолевыми клетками различных органов и тканей. Особенности клиники - склонность к тромбозам и гипертермии.

10. Макрофагальный лейкоз.
Костный мозг и кровь - клетки макрофагального ряда. Характерна гипертермия и тяжелое течение вследствие устойчивости опухолевых клеток к химиопрепаратам.

11. Малопроцентный лейкоз.
Характеризуется небольшим количеством бластов в костном мозге и крови . Течение –медленное. Но в опре-делнный момент может наступить обострение с типичным бластным кризом.

12. Промиелоцитарный лейкоз.
Особенность- появление клеток с признаками морфологической дифференцировки соответственно 5 уровню кроветворения. Но это лейкоз все-таки острый. Бласты богаты протеолитическими ферментами. Они легко рас-падаются и вызывают – гипертермию, диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови, кровоизлия-ния в головной мозг.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

1. Хронический миелоцитарный лейкоз. Выделяют две стадии болезни: доброкачественную и злокачественную.
Возраст больных – преимущественно взрослые люди, но болеют и дети. Первая стадия протекает много лет без каких – либо серьезных клинических проявлений. В этот период болезни клеточный состав костного мозга обычный. Однако в миелоцитах отмечается делеция 22 пары хромосом (Филадельфийская хромосома). В крови имеется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Селезенка заметно увеличена.
Вторая стадия характеризуется тяжелым обострением болезни, основным содержанием которой стано-вится – бластный криз. На этом этапе в крови и костном мозге появляются миелобласты. Лейкоцитоз в крови увеличивается до запредельных цифр - до 1 миллиона клеток. То есть 20 % клеток крови - это лейкоциты. Ве-роятно, именно такие варианты болезни дали основание Рудольфу Вирхову выделить особое заболевание – лейкоз (или белокровие).
Эта стадия болезни в течение 3- 6 месяцев приводит больного к смерти от типичных для лейкоза причин- кро-воизлияния, инфекции, интоксикации.
Патоморфология. Костный мозг – гноевидный, насыщен бластными клетками, в костной ткани- остеопороз и остеосклероз. Селезенка- вес до 6-8 кг. Очаги инфарктов. Мощная бластная инфильтрация. Склероз. Гемосиде-роз. Лейкозные тромбы. Печень – вес до 5-6 кг. Лейкозные инфильтраты. Дистрофия. Гемосидероз. Лейкозные инфильтраты отмечаются в лимфатических узлах, коже, слизистых, почках, легких, головном и спинном мозге и других органах.

2. Доброкачественный сублейкемический миелоз.
Течение болезни длительное. Может протекать с изолированным поражением гранулоцитарного ростка, а также двух и трех ростков одновременно: гранулоцитарного + эритроцитарного; гранулоцитарного + эритроцитарного + тромбоцитарного. В последнем варианте имеет место истинная полицитемия.

3. Хронический эритроцитарный лейкоз.
Протекает в 3 стадии: начальная, развернутая, анемическая (терминальная).
Особенности клиники - кожный зуд. В начальной стадии болезнь протекает бессимптомно, в развернутую ста-дию отмечается значительное увеличение количества эритроцитов, в терминальную стадию развивается анемия и дистрофия органов.

4. Хронический лимфоцитарный лейкоз.
Источник опухолевой прогрессии – В лимфоцит. Течение болезни длительное. Особенности болезни-
- кровь: много лифоцитов (до 100000)
- костный мозг- красножелтый, инфильтрирован опухолевыми лимфоцитами и миелоцита-ми
- пакеты резко увеличенных лимфатических узлов по всему организму
- выраженная лейкозная инфильтрация внутренних органов
- селезенка увеличена до 5-6 кг
- печень увеличена до 5 кг
- выраженная дистрофия органов
- пневмония, желтуха, гемосидероз.
При этом лейкозе появляется осложнения, вызванные сдавлением увеличенными лимфатическими узлами – сердца, пищевода, трахеи, а также воротной вены с развитием асцита.

Вариантами хронического лимфолейкоза являются:

- волосатоклеточный лимфолейкоз (опухолевые лимфоциты при этом лейкозе имеют тонкие цитоплаз-матические выросты) ;
- грибовидный микоз.
Особенности грибовидного микоза. Опухолевый процесс начинается в коже с последующей генерализацией. В ходе болезни на коже образуются грибовидные узлы из опухолевых клеток.
И волосатоклеточный лейкоз, и грибовидный микоз протекают в конечном счете по законам опухолевой прогрессии, характерной для всех лейкозов.

5. Парапротеинемические лейкозы.
Их разнообразие определяется характером иммуноглобулинов, которые вырабатывают опухолевые клетки. В остальном клинико- патоморфологические проявления этих лейкозов стереотипны. Наиболее изучен-ным и самым частым вариантом этой группы лейкозов является плазмоцитома с выработкой иммуноглобули-на G (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Каллера).

Миеломная болезнь.
Суть болезни – разрастание клеток плазмоцитарного ряда в костном мозге и вне костного мозга . Гистологиче-ские варианты:
- плазмоцитарный
- плазмобластный
- полиморфоноклеточный
- мелкоклеточный.
Формы (стадии) болезни: солитарная и множественная.
Солитарная форма–это начало болезни. Опухолевый узел может располагаться в костной ткани или вне костной ткани (легкие, лимфатические узлы).
Множественная форма – это уже генерализация болезни с появлением опухолевых очагов в костях ребер, че-репа, позвоночника, в плечевой и бедренной костях. Эти разрастания могут быть диффузными, диффузно-узловыми, множественно узловыми. Под влиянием опухолевых клеток кости разрушаются и становятся пороз-ными и хрупкими, режутся ножом. Одновременно развивается метастатическое обызвествление внутренних органов Поскольку под влиянием опухолевых клеток происходит вымывание кальция из костей. В крови и моче появляется много белков.
Осложнения болезни: амилоидоз с поражением почек, легких, миокарда, парапротеинемическая кома из-за по-вышения вязкости крови, инфекции с поражением легких (пневмония), почек (пиелонефрит) и других органов.
Клиническая особенность болезни - болевые ощущения в различных частях скелета, особенно в области позво-ночника .
Длительность течения болезни - несколько лет.

6. Хронический моноцитоидный лейкоз.
Возраст - 60-70 лет. Течение - доброкачественное. Источник опухолевой прогрессии- моноцитобласт. Пато-морфология- увеличение селезенки, костный мозг интактен. Клиническая картина напоминает часто клинику хрониосепсиса.
Финал болезни:
- бластный криз с соответствующими проявлениями:
- лейкозная инфильтрация
- лейкемия
- геморрагический диатез
- интоксикация и сепсис.

7. Острый гистиоцитоз Х.
Болеют дети первых лет жизни. Опухолевые клетки напоминают клетки моноцитоидного ряда. Они крупные с бледно-розовой цитоплазмой и центрально расположенным округлым и относительно небольшим ядром. По-ражаются лимфатические узлы особенно брыжеечные, а также легкие с появлением в них кистозно-расширенных образований.

8. Хронический гистиоцитоз Х.
Болеют дети старших возрастных групп. Поражаются лимфоидная ткань, внутренние органы, а также кости.

ЛОКАЛЬНЫЕ ОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ.

1. Лимфосаркома. Источник опухоли - клетки лимфоцитарного ряда.
Первоначальная локализация опухоли – лимфатические узлы и лимфоидная ткань:
- средостение
- забрюшинные пространства
- паховая и подмышечная области
- селезенка
- желудочно-кишечный тракт.
Динамика: поражение одиночного узла - распространение опухолевого процесса на соседние лимфатические узлы - генерализация.
Метастазирование лимфогенное и гематогенное.
Гистологические формы опухоли
- нодулярная (узловая)
- диффузная.
Нодулярная форма характеризуется поражением центров фолликулов и отграничением опухолевых очагов прослойками фиброзной ткани. При этом варианте болезнь прогрессирует сравнительно медленно.
При диффузном варианте опухолевый процесс охватывает весь лимфатический узел и болезнь принимает скоротечный характер. В финальной стадии невозможно различить лимфосаркому и лимфолейкоз.

2. Лимфогранулематоз.
Источник опухоли – лимфоидная ткань. Встречается во всех возрастных группах. Течение болезни волно-образное. Поражаются лимфатические узлы и лимфоидная ткань всех органов.
Динамика болезни: изолированное поражение лимфоидной ткани - прогрессирование процесса – генера-лизация.
Первичные локализации опухоли:
- лимфатические узлы шеи, средостения, забрюшинные, подмышечные, паховые;
- реже: селезенка, печень, легкие, желудок, кожа.

Патогистологические варианты опухоли:

1. с преобладанием лимфоидной ткани, когда опухолевые клетки немногочисленны.
2. нодулярный склероз с развитием вокруг опухолевых очагов фиброза.
3. смешанно-клеточный – преобладает опухолевая ткань.
4. с подавлением лимфоидной ткани.

Первые два варианта протекают сравнительно благоприятно, а 3 и особенно 4 варианты отличаются быстрой опухолевой прогрессией. Опухолевые клетки при лимфогранулематозе – одноядерные сравнительно крупные клетки (клетки Ходжкина) и многоядергные гигантские клетки (клетки Штернберга).

3. Ретикулосаркома и 4. недифференцированная злокачественная лимфома протекают примерно также, как и лимфосаркома.

5. Эозинофильная гранулема.
Встречается обычно у детей. Локализуется в костях – чаще в лобной кости с разрушением ее и образованием дефекта. Гистологическая картина характеризуется наличием многочисленных клеток типа гистиоцитов Х и эозинофилов. Прогноз- хороший.

6. Гистиоцитарная саркома.
Источник опухоли- гистиоциты-макрофаги.
Патоморфология – многочисленные полиморфные гистиоцитарные клетки а также единичные гигантские уродливые многоядерные клетки (клетки Тутона). Прогноз- плохой.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за период с 1999 по 2020год заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них во всём мире возрастёт в 2раза: с 10 до 20млн новых случаев в год и с 6 до 12млн регистрируемых смертей соответственно. Учитывая, что в развитых странах наблюдается тенденция к снижению этих показателей (как за счёт профилактики, в первую очередь борьбы с курением, так и за счёт совершенствования методов ранней диагностики и лечения), становится ясным, что основной их прирост придётся наразвивающиеся страны, к которым сегодня следует отнести и Россию. Ксожалению, в России нам следует ожидать серьёзного увеличения как заболеваемости раком, так и смертности от злокачественных опухолей. Этот прогноз подтверждают и данные об основных причинах, вызывающих онкологические заболевания.

Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России распределены следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (18,4 %), предстательной железы (12,9 %), кожи (10,0 %, с меланомой - 11,4 %), желудка (8,6 %), ободочной кишки (5,9 %). Значителен удельный вес злокачественных новообразований прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (5,2 %), лимфатической и кроветворной ткани (4,8 %), почки (4,7 %), мочевого пузыря (4,5 %), поджелудочной железы (3,2 %), гортани (2,5 %). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 22,9 % всех злокачественных новообразований.

Рак молочной железы (20,9 %) является ведущей онкологической патологией у женского населения, далее следуют новообразования кожи (14,3 %, с меланомой - 16,2 %), тела матки (7,7 %), ободочной кишки (7,0 %), желудка (5,5 %), шейки матки (5,3 %), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,7 %), яичника (4,6 %).

Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного. В1994г. Европейской Комиссией по изучению рака (EUROPEAN GUIDELINES FOR QUALITY ASSURANCE IN MAMMOGRAPHY SCREENING) на специальной конференции о роли терапевта и хирурга в скрининге рака, была высоко оценена роль практикующего врача, в нашей стране - врача общей практики. Значение врача общей практики переоценить трудно. Постоянная работа онкологических диспансеров с врачами общей практики и населением, направленная на раннее выявление злокачественных новообразований, является важным компонентом, способным повысить уровень ранней диагностики ракаразличных локализаций.

Совершенствование санитарно-просветительной работы, диспансерное обследование населения, своевременное обращение пациентов при подозрении наразличную патологию, применение комплексного обследования населения, улучшат своевременную диагностику злокачественных новообразований и результаты лечения.

Таким образом, основной задачей врача в его работе по профилактике онкологической патологии является своевременное распознавание и лечение предопухолевых состояний, на фоне которыхразвивается рак, а также ранняя диагностика злокачественных новообразований.

Первичная профилактика

Ведущую роль в снижении онкологической заболеваемости должна играть первичная профилактика рака (ППР).

Под первичной профилактикой рака (ППР) «понимается система регламентированных государством социально-гигиенических мероприятий и усилий самого населения, направленных на предупреждение возникновения злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей человека среды и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Система мероприятий должна охватывать всю жизнь человека, начиная с антенатального периода. Прежде всего, это полное устранение или минимизация контакта с канцерогенами».

Следуетразличать индивидуальные и государственные мероприятия по профилактике злокачественных опухолей.

Индивидуальная профилактика

Индивидуальная профилактика предусматривает информированность населения о раке и соблюдение ряда правил.

Исходя из факторов риска возникновения злокачественных опухолей, каждый человек должен помнить:

●орациональном питании. Следует исключить из ежедневного рациона соления и маринованные продукты, так как они содержат нитриты и нитраты. Для приготовления продуктов впрок вместо консервирования рекомендуется использовать быстрое замораживание. Именно это сыграло роль в снижении заболеваемости раком желудка в США. Следует ограничить приём животных жиров, копчёных и жареных пищевых продуктов, увеличить и разнообразить потребление свежих овощей и фруктов. Впериоды дефицита свежих овощей и фруктов целесообразно регулярно принимать синтетические витамины. Клиническими наблюдениями показано, что приём витаминов А и Е уменьшает частоту метаплазии эпителия желудка по кишечному типу, оказывает лечебное действие при предопухолевых изменениях слизистых оболочек, в частности, полости рта;

●овреде активного и пассивного курения. Отказ от курения снижает риск возникновения рака на 30 %;

●оэндокринно-метаболических нарушениях. При ожирении и многократных абортах увеличивается рискразвития рака органов репродуктивной системы;

●осуществовании наследственных форм рака. При «семейных формах» рака необходима своевременная консультация родственников пробанда у врача-специалиста;

●овреде чрезмерного солнечного облучения;

●онеобходимости соблюдения гигиены полости рта и половых органов;

●овреде чрезмерного употребления крепких спиртных напитков. Слабоалкогольные напитки и напитки средней крепости, например столовые виноградные вина, не оказывают столь пагубного воздействия.

Массовая профилактика

Государственные мероприятия по первичной профилактике рака состоят в контроле над содержанием канцерогенных и радиоактивных веществ в питьевой воде, пищевых продуктах, воздухе и почве. Государство должно решать экологические проблемы путёмразработки и применения фильтров на предприятиях, загрязняющих атмосферу, увеличения КПД двигателей внутреннего сгорания на автомобильном транспорте, использования экологически чистого топлива, устранения профессиональных вредностей на производствах и т.д.

Диагностированные на ранних стадиях, злокачественные опухоли большинства органов в настоящее время могут быть излечены у 70-100 % больных.

Основой ранней диагностики злокачественных опухолей является скрининг. Цель скрининга - снижение смертности от данной патологии путём активного раннего выявления и лечения доклинических форм рака.

Любая скрининговая программа должна отвечать нескольким обязательным требованиям:

●Исследуемая патология должна быть социально значимой, т.е. с высокой заболеваемостью и смертностью.

●Скрининговый метод должен отличаться высокой чувствительностью. Специфичность имеет меньшее значение.

●Методика должна быть доступна широким слоям населения.

●Желательны минимальные цена и инвазивность процедуры.

●Результатом скрининга должно стать снижение смертности от данной патологии.

С учётом этих требований выбрано несколько онкологических заболеваний, для диагностики которых целесообразно создание скрининговых программ. Кним относятся рак молочной железы, шейки матки, желудка, толстой и прямой кишки, предстательной железы, лёгкого.

Приоритетные направления реальной первичной профилактики ракав современной России

●Противораковая просветительная работа среди населения. Создание нормативно-правовой и методической основы первичной профилактики рака.

●Профилактика рака в группах повышенного риска.

●Профилактика профессионального рака.

●Региональные профилактические программы.

●Подготовка специалистов в области ППР и повышение их квалификации.

Направления первичной профилактики рака

Направление ППР	Основная цель
Онкогигиеническая профилактика	Выявление и устранение возможности воздействия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, коррекция особенностей образа жизни
Биохимическая профилактика (химиопрофилактика)	Предотвращение бластомогенного эффекта от воздействия канцерогенных факторов применением определенных химических препаратов, продуктов и соединений, а также биохимический мониторинг действия канцерогенов на организм человека
Медикогенетическая профилактика	Выявление семей с наследственными опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями, а также лиц с хромосомной нестабильностью и организация мероприятий по снижению опасности возникновения опухолей, в т.ч. возможного воздействия на них канцерогенных факторов
Иммунобиологическая профилактика	Выявление лиц с нарушениями иммунного статуса, способствующими возникновению опухолей, проведение мероприятий по их коррекции, защите от возможных канцерогенных воздействий. Вакцинопрофилактика
Эндокринно-возрастная профилактика	Выявление дисгормональных состояний, а также возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию опухолей, и их коррекция

При ранжировании основных причин, формирующих заболеваемость раком, лидирующую позицию занимает неправильное питание (до 35 %), второе место принадлежит курению (до 32 %).

Таким образом, 2/3случаев рака обусловлены этими факторами. Далее по степени убывания значимости следуют вирусные инфекции (до 10 %), сексуальные факторы (до 7 %), малоподвижный образ жизни (до 5 %), профессиональные канцерогены (до 4 %), алкоголизм (до 3 %), непосредственное загрязнение окружающей среды (до 2 %); онкологически отягощенная наследственность (до 2 %); пищевые добавки, ультрафиолет солнца и ионизирующая радиация (до 1 %). Неизвестными причинами обусловлены около 5 % случаев рака.

Питание. Существует 6основных принципов противораковой диеты, соблюдение которых позволяет существенно снизить рискразвития рака:

1.Предупреждение ожирения (избыточный вес является ФРразвития многих злокачественных опухолей, в том числе рака молочной железы и рака тела матки).

2.Уменьшение потребления жира (при обычной двигательной активности не более 50-70г жира в день со всеми продуктами). Эпидемиологическими исследованиями установлена прямая связь между потреблением жира и частотойразвития рака молочной железы, рака толстой кишки и рака предстательной железы.

3.Обязательное присутствие в пище овощей и фруктов, обеспечивающих организм растительной клетчаткой, витаминами и веществами, обладающими антиканцерогенным действием.

К ним относятся:

Желтые и красные овощи, содержащие каротин (морковь, помидоры, редька и др.);

Капуста (особенно брокколи, цветная и брюссельская); чеснок и лук.

4.Регулярное и достаточное употребление растительной клетчатки (до 35г ежедневно),

которая содержится в цельных зернах злаковых культур, овощах, фруктах. Растительная клетчатка связывает ряд канцерогенов, сокращает время их контакта с толстой кишкой за счет улучшения моторики.

5.Ограничение потребления алкоголя. Известно, что алкоголь является одним из факторов рискаразвития рака полости рта, пищевода, печени и молочной железы.

6.Ограничение потребления копченой и нитрит-содержащей пищи. Вкопченой пище содержится значительное количество канцерогенов. Нитриты содержатся в колбасных изделиях и до сих пор часто используются производителями для подкрашивания с целью придания продукции товарного вида.

Влияние факторов питания наразвитие рака является недостаточно исследованным и определенным. Оценка потенциальной роли диеты влечет за собой необходимость измерения вклада диеты, содержащейразличные компоненты, которые могут, как защитить от рака, так и увеличить риск заболевания раком. Основанная на систематических обзорах оценка общего влияния диетических рекомендаций на профилактику рака опубликована Всемирным фондом исследований рака /Американским институтом по исследованию рака (WCRF/AICR). Наибольшим профилактическим воздействием на уменьшение рискаразвития рака обладает потребление фруктов и некрахмалистых овощей. Вчастности доказано, что их достаточное потребление снижает вероятностьразвития рака ротовой полости, пищевода и желудка. Потребление фруктов, но не некрахмалистых овощей, также достоверно связано со снижением рискаразвития рака легких.

Сложность выяснения связей между потребляемыми продуктами питания и уровнем рискаразвития рака демонстрируют примеры, когда в наблюдательных эпидемиологических исследованиях (случай-контроль и когортные исследования) выявляется связь между диетой и рискомразвития рака, а в контролируемых рандомизированных исследованиях такой связи не обнаруживается. Например, на основе популяционных эпидемиологических данных, диета с высоким содержанием клетчатки были рекомендована для предотвращения рака толстой кишки, а проведенное рандомизированное контролируемое исследование с дополнительным введением в рацион питания пищевых волокон (пшеничные отруби) не выявило снижения риска последующегоразвития аденоматозных полипов у лиц с ранее перенесенной резекцией полипов. Второй пример: эпидемиологические когортные исследования и исследования случай-контроль обнаружили связь потребления жира и красного мяса с рискомразвития рака толстой кишки, а в рандомизированном контролируемом исследовании такой связи у женщин в постменопаузе не выявлено. Эти примеры не отрицают результатов всех когортных исследований и исследования случай-контроль, особенно проводимых на протяжении многихлет, а лишь показывают сложность проблемы изучения влияния пищевого рациона на рискразвития опухолей. Относительно короткие контролируемые рандомизированные клинические исследования не способны выявить влияния длительных жизненных привычек питания на рискразвития злокачественных новообразований.

Курение. Многочисленные научные исследования установили тесную связь между потреблением табака и злокачественными новообразованиями. Вчастности, эпидемиологическими исследованиями доказано, что курение сигарет является причинным факторомразвития рака легкого, ротовой полости, пищевода, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка, шейки матки и острой миелоидной лейкемии. При этом получены убедительные данные, что увеличение распространенности курения среди населения влечет за собой увеличение смертности от рака и, наоборот, снижение распространенности курения снижает уровень смертности от рака легкого у мужчин.

1.Нитриты, нитраты, соли тяжёлых металлов (мышьяк, бериллий, кадмий, свинец, никель и др.) питьевой воды и пищевых продуктов: усиливают действие канцерогенов и являются материалом для эндогенного синтеза канцерогенов (китрозосоединений)

а)избыточная масса тела - причина повышенного уровня эстрогенов, синтезируемых в основном жировой тканью (периферическая ароматизация); б)стимуляция продукции жёлчи (изменение кишечной флоры, образование канцерогенов из холестерина и жирных кислот)

3.Консервированные продукты, сушёная рыба (содержат ни граты, нитриты), копчёные продукты (содержат полициклические углеводороды)

4.Углеводы, подвергнутые кулинарной обработке, соединяясь с аминами желудочного сока, приводят к образованию нитрозосоединений

5). Дфлотоксины (арахис, зерновые культуры)

По данным Минздрава России в Российской Федерации ежегодно около 300тыс. трудоспособных людей не доживают около пятилет своей жизни по причине потребления табака, при этом экономические потери составляют почти 1,5трлнруб. Отказ от курения приводит к постепенному снижению рискаразвития рака, к увеличению продолжительности жизни, снижению общей заболеваемости и смертности.

Инфекции. Вразвивающихся странах инфекционные агенты являются причиной 26 %, а в развитых странах - 8 % всех случаев заболевания раком. Заражение штаммом вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33) рассматривается как необходимое событие для последующегоразвития рака шейки матки, а вакцинация против ВПЧ приводит к заметному снижению предраковых состояний. Онкогенные штаммы ВПЧ, также связаны с раком полового члена, влагалища, ануса, и ротоглотки. Кдругим инфекционным агентам, вызывающим рак, относятся: вирус гепатита В и гепатита С (рак печени), вирус Эпштейна-Барр (лимфома Беркитта) и Helicobacter Pylori (рак желудка).

Ионизирующее и ультрафиолетовое излучение. Воздействие излучения, в первую очередь ультрафиолетового излучения и ионизирующего излучения, является четко установленной причиной рака. Воздействие солнечного ультрафиолетового излучения является основной причиной рака (не меланомы) кожи, который является на сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее предотвратимым злокачественным новообразованием. Наиболее опасно пребывание на солнце в период с 10 и до 16ч. Не менее вредно пребывание в соляриях для получения искусственного загара. Исключение попадания на открытые участки тела прямого солнечного света, ношение соответствующейлетней одежды, широкополых шляп, зонтиков, пребывание в тени и использование кремов от загара являются эффективными мерами профилактики рака кожи.

В настоящее время на основе многочисленных эпидемиологических и биологических исследований убедительно доказано, что не существует дозы ионизирующей радиации, которую следует считать совершенно безопасной, по этой причине должны быть предприняты все меры, чтобы уменьшить дозу любого ионизирующего облучения человека, в том числе связанного с медицинскими исследованиями (флюорография, рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография, радиоизотопная диагностика и методы лечения) как в отношении пациентов, так и медицинского персонала. Ограничение ненужных лечебно-диагностических исследований, связанных с использованием ионизирующих излучений, являются важной стратегией профилактики.

Алкоголь. Наиболее достоверное влияние оказывает избыточное потребления алкоголя, особенно питьевого спирта, наразвитие рака полости рта, пищевода, молочной железы и колоректального рака у мужчин. Меньшей степени достоверности такая связь существует между приемом алкоголя и рискомразвития рака печени и колоректального рака у женщин.

Физическая активность. Все больше число фактов свидетельствует о том, что люди, которые физически активны, имеют более низкий рискразвития некоторых злокачественных новообразований (ЗНО), по сравнению с лицами, имеющими низкую физическую активность, ведущими сидячий образ жизни. Наибольший и достоверный защитный эффект физической активности выявлен в отношении рискаразвития колоректального рака. Ккатегории «вероятно», отнесено влияние физической активности на рискразвития рака молочной железы после менопаузы и рака эндометрия. Как и для диетических факторов, проблема влияния физической активности наразвитиеразличных ЗНО далека от своегоразрешения, но достаточно ясно, что она играет в процессе онкогенеза существенную роль. Есть основания полагать, что физическая активность обратно пропорционально связана, по крайней мере, с несколькими видами рака,развитие которых провоцирует ожирение.

Ожирение. Ожирение все чаще признается важным фактором рискаразвития рака.

Убедительно доказана его связь с развитием рака молочной железы в постменопаузе, рака пищевода, поджелудочной железы, колоректального рака, рака эндометрия и почки. Получены данные свидетельствующие о том, что ожирение является фактором риска дляразвития рака желчного пузыря. Но в тоже время необходимо отметить, что отсутствуют исследования о влиянии снижения избыточной массы тела на смертность от злокачественных новообразований.

Витамины и биологически активные добавки к пище. Витамины и биологически активные добавки к пище относятся к профилактическим вмешательствам с не доказанной эффективностью.

Экологические факторы и вредные вещества. Некоторые ассоциации между загрязнителями окружающей среды и развитием рака легкого были четко установлены, в том числе за счет пассивного курения табака, загрязнения атмосферного воздуха, особенно асбестовой пылью. Другим загрязнителем окружающей среды, который причинно связан с раком кожи, мочевого пузыря и легких является неорганический мышьяк в высокой концентрации в питьевой воде. Много других загрязнителей окружающей среды, например, таких как пестициды, были оценены в отношении их опасности дляразвития рака у человека, но получены неопределенные результаты.

Профессиональные вредности некоторые раки, индуцированные химическими веществами, отнесены к разряду профессиональных: рак рабочих горячих цехов, виноделов (рак кистей рук и стоп), рак у работающих с парафином (рак кистей рук и мошонки), у моряков, крестьян, много находящихся на воздухе (рак лица, кистей рук), рак при работе с анилиновыми веществами (рак мочевых путей), рентгеновскими лучами (у врачей, персонала рентгеновских лабораторий), со смолами, варом (у сапожников - рак Iпальца кисти), каучуком (у работающих с резиновыми кабелями-рак кожи и мочевого пузыря), у соприкасающихся с асбестом, хромом, газами генераторов (рак легких -контакт с асбестом, бериллием, ураном или радоном). Важно и то, что для устранения профессионального канцерогенного воздействия во многих случаях бывает достаточно проведения локальных мероприятий, направленных на конкретный цех, технологический процесс и т.п. Поэтому наибольшие успехи в мире достигнуты именно в области профилактики злокачественных опухолей, связанных с профессией.

Основные задачи санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных предприятий

●Создание территориальных региональных и Федеральной баз данных по канцерогеноопасным предприятиям.

●Создание территориальных региональных и Федерального регистра лиц, контактирующих с производственными канцерогенными факторами.

●Проведение на предприятиях мероприятий по профилактике.

Генетические факторы. Небольшое число опухолей может встречаться как генетически обусловленные заболевания. Зависимость от «опухолевых» генов связана с появлением врожденных или наследственных новообразований. Они доказаны примерно для 50видов опухолей. Кдоминантно наследуемым опухолям относятся базалиомы, невринома слухового нерва, остеохондромы, множественные липомы, полипоз шейки матки, нейрофиброматозы. Как рецессивно наследуемые рассматриваются плазмоцитомы и эмбриональные нефромы.

Интересной оказывается ассоциация между «опухолевыми» и другими генами, например увеличение частоты раков желудка у людей с группой кровиА (II). Наследственные новообразования могут встречаться как врожденные илиразвивающиеся сразу же после рождения, но могутразвиться у детей старшего возраста или даже у взрослых людей.

Взаимосвязь между канцерогенами

Ещё один аспект, который следует рассмотреть, это наличие взаимосвязи между канцерогенами. Так, например, было показано, что увеличение приёма алкоголя многократно повышает риск заболеваемости раком пищевода, вызываемого таким фактором риска как курение. Алкоголь, сам по себе, может облегчить транспортировку табачных или других канцерогенов в клетки или восприимчивые ткани. Множественные связи могут быть прослежены между некоторыми канцерогенами, как, например, между влиянием продуктов распада радона и курением у рабочих урановых шахт. Некоторые экзогенные агенты могут способствоватьразвитию рака, вызванного другими агентами. Это, в частности, относится к роли пищевых жиров в развитии рака молочной железы (очевидно, в связи с увеличением выработки гормонов, стимуляторов молочной железы). Может иметь место и обратный эффект. Так например,витаминА задерживаетразвитие рака легких и, возможно, других раковых заболеваний, инициированных курением табака. Подобные взаимосвязи могут иметь место между экзогенными факторами и конституциональными особенностями организма. Вчастности, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме канцерогенов или репарации ДНК является важным моментом, определяющим индивидуальную восприимчивость к действию экзогенных канцерогенов.

С точки зрения профилактики рака значимость взаимосвязи между канцерогенами определяется тем, что устранение воздействия одного из двух (или более) взаимосвязанных факторов может обеспечить более значительное снижение заболеваемости раком, чем можно было бы предположить с учётом степени воздействия этого агента изолированно. Так, например, отказ от курения может практически полностью устранить высокую степень заболеваемости раком лёгких у рабочих асбестовой промышленности (хотя уровень заболеваемости мезотелиомой при этом почти не изменится).

Вторичная профилактика

Направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса. Кисследованиям, позволяющим эффективно выявлять предопухолевые заболевания и опухоли, относятся: маммография, флюорография, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, эндоскопические исследования, профилактические осмотры, определение в биологических жидкостях уровня онкомаркеров и др.

Разработка программ ранней диагностики и скрининга является одним из приоритетных направленийразвития онкологии и позволяет значительно улучшить результаты лечения. Регулярное прохождение профилактического осмотра и обследования в соответствии с возрастом (или группой риска) позволяет предотвратить возникновение злокачественной опухоли или выявить заболевание на ранней стадии, позволяющей провести эффективное органосохраняющее специализированное лечение.

Заболевание	Метод исследования, частота проведения	Описание	Возраст начала
Рак шейки матки	Тест Папаниколау, 1раз в год	Во время осмотра гинеколога берётся мазок слизистой влагалища и шейки матки. Данный метод позволяет диагностировать также доброкачественные и воспалительные заболевание, а также рак эндометрия	3года после начала половой жизни
Рак молочной железы	Маммография, 1раз в год	Рентгенологическое исследование молочной железы
	Клиническое обследование, 1раз в 3года	Пальпаторное исследование специалистом-маммологом
	Самообследование, 1раз в год
Рак толстой и прямой кишки (колоректальный рак)	Анализ кала на скрытую кровь, 1раз в год	Лабораторное исследование фекалий на наличие крови. Вслучае положительного результата проводится колоноскопия
	Ректороманоскопия и/или сигмоскопия 1раз в 3года	Эндоскопическое исследование кишечника короткой трубкой со встроенной камерой
	Колоноскопия, 1раз в 10лет	Эндоскопическое исследование кишечника гибкой трубой со встроенной камерой
	Пальцевое исследование, 1раз в год	Исследование прямой кишки пальцем
Рак простаты	Анализ крови на ПСА (простата-специфический антиген), 1раз в год Пальцевое исследование прямой кишки, 1раз в год	Пальцевое исследование, эффективного также при диагностике рака прямой кишки и анального канала

Выше были перечислены методы скрининга, которые эффективны для ранней диагностики рака и улучшения результатов его лечения для всего населения, вне зависимости от наличия факторов риска.

Однако существуют другие распространённые онкологические заболевания, в отношении которых пока нет достаточно данных за эффективность проведения профилактических осмотров всему населению, но скрининг безусловно показан лицам с наличием определённых факторов риска. Были перечислены методы скрининга, которые эффективны для ранней диагностики рака и улучшения результатов его лечения для всего населения, вне зависимости от наличия фак-торов риска.

Третичная профилактика

Заключается в предупреждении рецидивов и метастазов у онкологических больных, а также новых случаев злокачественных опухолей у излеченных пациентов. Для лечения злокачественной опухоли и третичной профилактики рака следует обращаться только в специализированные онкологические учреждения. Онкологический больной пожизненно состоит на учете в онкологическом учреждении, регулярно проходит необходимые обследования, назначаемые специалистами.

В настоящее время одним из наиболее молодых и перспективныхразделов профилактической онкологии является химиопрофилактика злокачественных опухолей - снижение онкологической заболеваемости и смертности за счет длительного применения здоровыми людьми или лицами из групп повышенного онкологического риска специальных онкопрофилактических лекарственных препаратов или натуральных средств. Химиопрофилактика обязательно должна использоваться в комплексе с другими профилактическими мероприятиями.

Отдельным направлением профилактики у больных со злокачественными новообразованиями является профилактика осложнений химиотерапии, возникающих в связи с низкой селективностью действия большинства из применяемых для этих целей препаратов. Одним из наиболее частых осложнений химиотерапии является токсическое поражение печени. Ксожалению, в онкологической практике лекарство, неблагоприятно влияющее на печень, не всегда возможно отменить или заменить другим, более безопасным без создания непосредственной или отсроченной угрозы для жизни пациента. Одним из выходов из этой сложной ситуации является профилактическое применение препаратов с гепатопротективными свойствами, среди которых S-аденозил-L-метионин имеет хорошую доказательную базу своей высокой клинической эффективности.

В настоящее время группы онкологического риска по степени повышения риска принято делить на 5 категорий.

1.Практически здоровые лица любого возраста с отягощенной онкологической наследственностью и люди старше 45лет.

2.Практически здоровые лица, подвергавшиеся или подвергающиеся воздействию канцерогенных факторов. Кним относятся курильщики, лица, контактирующие с профессиональными и бытовыми канцерогенными факторами, перенесшие радиационное ионизирующее облучение, носители онкогенных вирусов.

3.Лица, страдающие хроническими заболеваниями и нарушениями, повышающими онкологический риск: ожирение, угнетение иммунитета, атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-готипа, ХОБЛ и др.

4.Больные с облигатными и факультативными предраковыми заболеваниями. Последние встречаются чаще и лишь повышают вероятность возникновения рака.

5.Онкологические больные, прошедшие радикальное лечение по поводу ЗНО. (Данная категория пациентов в соответствии с приказом Минздрава России от 15ноября 2012г. №915н

«Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю онкология» - пожизненно подлежат диспансерному наблюдению в онкологическом диспансере. Если течение заболевания не требует изменения тактики ведения пациента, диспансерные осмотры после проведенного лечения осуществляются: в течение первого года одинраз в три месяца, в течение второго года - одинраз в шесть месяцев, в дальнейшем - одинраз в год).

ПРИМЕРНЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Укажите один верный вариант ответа

1.Рациональное питание для профилактики онкопатологии всё, кроме:

а)для заготовки впрок использовать замораживание продуктов

б)ограничить приём солений и маринадов

в)ограничить приём животных жиров

г)ограничить приём фруктов

2.Кмодифицирующим факторам канцерогенеза не относят:

а)профессию

б)стиль жизни

в)возраст

г)вредные привычки

е)характер питания

3.Факторы риска онкопатологии:

а)ожирение

б)многократные аборты

в)алкоголизм

г)табакокурение

д)всё верно

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

Мужчина 34года, работал в течение 14лет формовщиком в литейном цехе. Профессиональные вредности: кварцсодержащая пыль (концентрация в 4раза превышала предельно допустимую концентрацию), повышенная температура воздуха в помещении. Курит до пачки сигарет в день в течение 13лет. Ванамнезе у пациента туберкулёз лёгких (излечение).

Объективно: При аускультативном обследовании в легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 75уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Результаты обследования

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: выявлена деформация легочного рисунка за счет мелкопятнистых теней узелкового типа.

ЗАДАНИЕ

1.Выделите факторы рискаразвития онкопатологии у пациента.

2.Расчитайте индекс курильщика?

3.Тактика ведения пациента.

Систематическое употребление жареных блюд. При поджаривании масла образуются мутагены, а в жареном мясе - нитрозамины. Они способствуют образованию опухолей.

Чрезмерное употребление продуктов, содержащих большое количество насыщенных жирных кислот (сало, жирное мясо, мозги, жир, высококонцентрированное молоко, сливки, сметана, сливочное масло). Избыток желчи, образующейся при употреблении жирной пищи, вызывает развитие рака кишечника.

Большое количество животных жиров в пище вызывает увеличение в организме уровня холестерина и его производных, которые, накапливаясь и претерпевая ряд химических превращений, приобретают свойства канцерогенов.

Чрезмерное употребление мясных продуктов. В результате этого в организме образуются патологические кислоты, способствующие образованию раковых опухолей.

Белый хлеб, булочки, торты. Ухудшают кишечную микрофлору.

Употребление в пищу продуктов, заражённых жёлтой плесенью, образующейся в условиях влаги и тепла в муке, крупе, отсыревших пищевых продуктах, арахисе, семечках подсолнечника, льна, хлопка, на кислом тесте, ливере, рыбе. Ядовитые вещества афлатоксины, выделяемые жёлтой плесенью, являются сильнейшими канцерогенами. Средства профилактики заражения продуктов жёлтой плесенью: соблюдение чистоты и сухости мест для хранения продуктов, проветривание.

К канцерогенам относятся копчёное мясо и колбаса. Усиливает действие канцерогенов недостаток витаминов А и Е.

Курение (30% возникновения Раковых опухолей)

По данным ВОЗ, на 100 тыс. некурящих человек приходится всего 1,4 случая заболевания раком, а выкуривающих 2 пачки сигарет в день - 140. При выкуривании 20 сигарет в день организм получает такую же дозу облучения, как при ежегодном рентгеновском обследовании лёгких.

Вирусные заражения (5% возникновения раковых опухолей)

При заболеваниях в организме выделяются ядовитые вещества (токсины), которые могут оказаться канцерогенами.

Вредное производство (4% возникновения раковых опухолей)

Производства, на которых человеку приходится иметь дело с вредными веществами, способствующими образования опухолей. К таким веществам: относятся нитраты, мышьяк, асбест, парафин, анилин, радон, тяжёлые металлы, полихлорвинил, некоторые лекарства. Сильные канцерогены обнаружены в выхлопных газах автомобилей.

Злоупотребление алкоголем (3% возникновения раковых опухолей)

Употребление алкоголя (особенно натощак) способствует возникновению рака желудка. Алкоголь в любых дозах при поражённой печени увеличивает риск возникновения рака и цирроза печени. Даже употребление пива, как установили американские учёные, может вызвать у женщин рак молочной железы.

Умеренное употребление алкоголя (4 раза и более в месяц) женщинами в период вынашивания плода увеличивает заболеваемость новорождённых лейкемией.

Женщины, употребляющие спиртные напитки в первые три месяца беременности, повышают риск возникновения лейкемии у своих детей в 1,5 раза. А при употреблении в последние 6 месяцев беременности вероятность лейкемии возрастает в 10 раз.

Чрезмерное солнечное облучение (3% возникновения раковых опухолей)

Ультрафиолетовые лучи являются основной частью солнечного спектра, при попадании на кожу повреждают наследственные структуры клетки, что может привести к перерождению нормальной клетки в злокачественную.

Искусственные источники для загара повышают риск заболевания раком. Согласно исследованиям шведских учёных, у людей, пользующихся таким облучением, в 8 раз повышается опасность заболеть меланомой – самой опасной формой рака кожи.

Более других подвержены этому заболеванию люди со светлой кожей, светлыми и особенно рыжими волосами, голубыми, серыми и зелёными глазами, с веснушками и с большим количеством родинок. При этом опасно резкое увеличение полученной дозы солнечного излучения (что обычно происходит с жителями крупных городов Северной Европы, проводящими свой отпуск на юге). Тогда как для жителей сельских районов, которые по роду своей деятельности обычно много времени проводят под открытым небом, «хроническая экспозиция» под солнечными лучами, наоборот, оказывает защитное воздействие.

Риск развития опухолей кожи повышен среди людей, получивших в течение жизни солнечные ожоги. Исследования показали, что у людей, получивших в течение жизни более 6 солнечных ожогов, риск возникновения рака кожи (меланомы) возрастает в 2 раза. Особенно опасны солнечные ожоги, полученные в детстве. Это связано с тем, что у детей очень нежная, чувствительная кожа.

Другие факторы

Загрязнение окружающей среды - 2%, пищевые добавки - 1%, лекарства и лечебные процедуры - 1 %, невыясненные причины - 16% случаев возникновения раковых опухолей.

Аборты. Согласно исследованиям японских учёных, прерванная беременность увеличивает вероятность рака матки на 30%. Аборты грозят будущими опухолями не только первому потомству, но и через поколение.

Возраст рожающей женщины. У женщин, рожающих первого ребёнка после 35 лет, риск образования злокачественной опухоли возрастает в 2 раза. Если женщина не кормит ребёнка грудью, это является дополнительным фактором риска.

Широкая кость у женщин. Американские учёные обнаружили, что женщины с широкими костями болеют раком грудной железы в 3,5 раза чаще, чем тонкокостные.

Близость линий электропередач. Электрическое поле, генерируемое ЛЭП, притягивает радиоактивные частицы газа радона, известного своими канцерогенными свойствами.

Негативное душевное состояние. Отрицательные эмоции: обиды; осуждение людей; неумение найти свой жизненный ритм; злоба; подавленные эмоции; состояние, вызванное продолжительными и сильными стрессами; уныние; скорбь; зависть и т. д. Этот фактор риска (кроме влияния дистрессов) пока является гипотезой, т. к. нет широких статистических данных, его подтверждающих.