Ревматоидный артрит: причины, механизмы развития, симптомы. Клинические проявления ревматоидного артрита Бутоньерка при деформации пальцев кистей

В большинстве случаев РА протекает по типу хронического воспалительного полиартрита. При этом вся коварность РА заключается в том, что инициирование заболевания (продромальный период) сопровождается медленным (от нескольких недель до нескольких месяцев) развитием неспецифической симптоматической картины с вовлечением как суставов, так и других систем органов. Так, у 55-65% на начальном этапе развития РА могут отмечаться повышение утомляемости, недомогание, дискомфорт, общая слабость, анорексия, снижение массы тела, диффузные мышечные боли, опухание кистей рук с последующим более поздним присоединением симптомов синовита (воспаления синовиальной оболочки суставов).

Ретроспективно пациенты первоначально отмечают признаки воспаления в одном суставе, а вскоре и других периферических суставах. Подобная асимметричная презентация на первоначальном этапе заболевания встречается примерно у 1/3 пациентов, однако вскоре после этого короткого периода асимметрии течение РА ассоциируется симметричным поражением одновременно нескольких периферических суставов, прежде всего, кистей рук, запястья, колен и стоп. Следует отметить, что именно подобная симметрия отличает РА от большинства других ревматических заболеваний (артритов), в частности от серонегативных спондилоартропатий. В то же время причина симметричности суставного синдрома при РА остается до настоящего времени неизвестной.

Примерно у 8-15% пациентов начальная фаза РА характеризуется более острым течением с быстрым присоединением симптомов полиартрита с сопутствующими конститутивными симптомами, в том числе повышение температуры , развитием спленомегалии и лимфаденопатии. Пик симптоматической картины достигается в течение нескольких дней. В некоторых редких случаях наступление этих симптомов может отмечаться в какое-то определенное время или в момент физической активности, например, в момент открывания окна или занятия спортом.

Наличие утренней скованности в суставах у пациентов является критическим симптомом артропатии воспалительной природы. При этом скованность в суставах может предшествовать развитию болевого синдрома и, вероятно, обусловлена накоплением жидкости в тканях воспаленного сустава в период сна. После пробуждения и некоторого периода двигательной активности жидкость покидает суставные ткани и вместе с продуктами воспаления удаляется через венулы и лимфатические сосуды в циркуляторное русло, что в конечном итоге приводит к восстановлению подвижности сустава. Как правило, на начальных этапах развития РА утренняя скованность в суставах сохраняется в течение 30-45 мин.

Суставные проявления РА. На этапе инициирования РА боль (усиливающаяся при движении), припухлость (Рисунок 15) и болезненность (при пальпации) в области воспаленных суставов может носить плохо локализованный характер. Однако в последующем эти симптомы, а также скованность в суставах по утрам, ограничение их подвижности, локальное повышение температуры (тепло) и покраснение (редко) являются важнейшими клиническими признаками синовиального воспаления. Снижение физической активности, вызванной болью и воспалением в суставах, а также потеря трудоспособности у пациентов уже на раннем этапе развития РА указывает на наличие его более агрессивной формы.

Рисунок 5. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: выраженная припухлость кисти и вздутие мышцы-разгибателя в области запястья, указывающие на пролиферативный характер заболевания (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011)

Как правило, в суставном синдроме на фоне РА задействованы следующие суставы: метакарпофалангеальные (пястно-фаланговые), проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные суставы (Таблица 16, Рисунок 6). Симптомы воспаления крупных суставов могут также отмечаться на фоне РА, однако они присоединяются в более поздний период (после небольших суставов), что указывает на то, что синовит крупных суставов, например, коленных, остается длительное время асимптоматичным. Существует утверждение, что суставы, для которых значения соотношения площади (см2) синовиальной мембраны к площади гиалинового суставного хряща высоки, в условиях воспаления (РА) поражаются первыми.

Таблица 16. Распределение пациентов с РА по типу пораженных суставов (Guerne P-A, Weisman MH, 1992)*

Тип суставов	Число пациентов (%)
Пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы
Лучезапястные суставы
Коленные суставы
Плечевые суставы
Голеностопные суставы
Суставы стопы
Локтевые суставы
Тазобедренные суставы
Темпоромандибулярные (височно-нижечелюстные) суставы
Суставы спины
Грудино-ключичные суставы
Параартикулярные (околосуставные) сайты

Примечание - * - данные представленные в таблице получены в рамках наблюдения 227 пациентов с серопозитивным рецидивирующим РА.

Рисунок 6. Типы суставов кисти, наиболее часто поражаемых приревматоидном артрите (адаптировано из (Greene R.J., Harris N.D., 2008))

Синовит суставов кистей рук у пациентов с РА протекает по большей части случаев единообразно и ассоциируется с ограничением двигательной активности рук (кистей), деформацией суставов, приводящей к защемлению срединных нервов и, как результат к развитию карпального туннельного синдрома . Синовит локтевых суставов ассоциируется нередко со сгибательной контрактурой. Воспаление в коленных суставах типично протекает с синовиальной гипертрофией, хроническим суставным выпотом и ослаблением связок. Боль и припухлость в области коленных суставов обусловлены распространением (гипертрофией) синовиальной оболочки в подколенное пространство (кисты Бейкера ). Артриты, обусловленные воспалением суставов передней части стопы, голеностопных и подтаранных суставов могут ассоциироваться с выраженным болевым синдромом при вставании/ходьбе, а также с их деформацией.

Участие аксиальных суставов, то есть позвоночника в РА как правило лимитировано цервикальным (шейным) отделом. Воспаление синовиальных (соединительных) суставов и суставной сумки верхнего сегмента шейного отдела позвоночника в конечном итоге может приводить к подвывиху первого и второго шейных позвонков. Подобные осложнения ассоциируются с появлением болей в области затылка, а вредких случаях с компрессией спинного мозга.

Персистирующее воспаление в суставах у пациентов с РА характеризуется рядом их характерных патологических изменений, а также расслаблением связочного аппарата, их окружающего, повреждением связок (лигаментов), сухожилий и суставной капсулы, деградацией хряща, мышечным дисбалансом и др. Так, характерные изменения суставов кистей включают: ульнарная девиация (искривление, изгибание) кистей с ульнарной девиацией пальцев (кисти и пальцы рук фиксируются в неправильном положении, отклоняются кнаружи) с подвывихом ладоней (так называемая «Z-деформация») (Рисунок 7), переразгибание проксимальных межфаланговых суставов с компенсаторным изгибанием дистальных межфаланговых суставов (Рисунок 8) 20 , сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов с выпрямлением дистальных межфаланговых суставов (Рисунок 8) 21 , переизгибание первых межфаланговых суставов и изгибание первых метакарпофалангеальных (пястно-фаланговых) суставов с последующим снижением двигательной активности больших (I) пальцев рук и зажатием.

Рисунок 7. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: припухлость (по типу веретена) проксимальных межфаланговых суставов с радиальной деформацией кистей (А), подвывих ладоней с ульнарной деформацией пальцев (В), ульнарная девиация и ладонный вывих на терминальных стадиях эрозивных изменений вокруг пястно-фаланговых суставов (С) (Firestein G.S., 2008)

Рисунок 8. Типичные деформации суставов кистей рук у пациентов с ревматоидным артритом: деформации по типу «бутоньерки» и по типу «шея лебедя» (адаптировано из (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011))

При ревматоидном поражении суставов стоп отмечаются следующие наиболее характерные деформации: выворот (эверсия) заднего отдела стоп (подтаранных суставов), подвывих головок плюсневых костей с их смещением в подошвенную сторону, расширение передней части стоп, вальгусная деформация первых пальцев стоп , боковое смещение вверх и отклонением в латеральную сторону пальцев стоп (Рисунок 9).

Рисунок 9. Типичные деформации суставов стоп у пациентов с ревматоидным артритом: тяжелое плоскостопие, вальгусные деформации заднего отдела и больших пальцев стоп (St. ClairE.W., 2004)

Экстрасуставные проявления РА. РА - системное заболевание, характеризующееся не только повреждением суставов, но экстрасуставными проявлениями у 40% пациентов. Наличие тех или иных экстрасуставных симптомов может рассматриваться в качестве главного доказательства «активности» РА, и уже сами по себе требуют адекватного лечения, поскольку существенно влияют на заболеваемость (морбидность) и смертность в популяции пациентов с РА. Число и тяжесть внесуставных проявлений зависит от длительности и тяжести РА, и, как правило, встречаются среди пациентов с высокими титрами аутоантител к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (RF-фактор) и/или антител к ЦЦП (АЦЦП).

Введение.

Ревматоидный артрит может вызывать различные типы деформаций пальцев и кисти в целом. В своем развитии заболевание проходит путь, начинающийся с поражения синовиальной оболочки суставов и заканчивающийся в конечном итоге костной деструкцией и формированием стойких деформаций.

Боль является определяющим фактором в ограничении профессиональной активности пациентов. Большинство больных с выраженной деформацией пальцев без болевого синдрома хорошо адаптируются и могут выполнять свою обычную работу. Деформация сустава не означает потерю его функции и, сама по себе, не является показанием к хирургическому лечению. Каждый сустав кисти необходимо рассматривать как часть сложного органа. Коррекция деформации пястно-фаланговых суставов должна предшествовать коррекции проксимальных межфаланговых суставов, в то время как деформация типа бутоньерки должна быть устранена до или одновременно с операцией на пястно-фаланговых суставах.

Одним из сложнейших вопросов хирургии ревматоидной кисти является формулирование плана комплексной реконструкции. Наиболее важными задачами хирургии кисти у больных ревматоидным артритом являются: элиминация болевого синдрома, восстановление функции и замедление прогрессирования заболевания.

Теносиновиты.

Ревматоидный артрит- заболевание синовиальных оболочек. Теносиновиты встречаются у 60% больных ревматоидным артритом. Поражаются не только синовиальные оболочки суставов, но и сухожильные влагалища. Выделяют три основные локализации патологического процесса: тыльная поверхность запястья и ладонные поверхности запястья и пальцев. Ревматоидный теносиновит может вызывать боль, нарушение функции сухожилия и, после инвазии в сухожилие пролиферирующего синовия, его разрыв. Лечение может купировать болевой синдром и, если предпринимается до возникновения вторичных изменений в сухожилиях, предотвратить деформации и потерю функции. Поэтому теносиновэктомия является первым хирургическим вмешательством, показанным больным ревматоидным артритом.

Тыльный теносиновит области запястья.

Теносиновит тыльной области запястья проявляется припухлостью и может вовлекать в процесс как одно, так и несколько сухожилий разгибателей. Рис. 001. Вследствие подвижности кожи тыльной поверхности запястья и кисти болевой синдром выражен слабо и, часто, разрыв сухожилия является первым симптомом заболевания.

Рис. 1. Теносиновит тыльной области запястья

Показаниями к тыльной теносиновэктомии являются: теносиновит не поддающийся консервативному лечению в течение 4-6 месяцев и разрыв сухожилия.

Техника операции (Рис. 2):

1. Продольный срединный разрез на тыльной поверхности кисти и запястья (а).
2. Поперечные разрезы проксимальнее и дистальнее удерживателя разгибателей (б).
3. Отсечение удерживателя с лучевой стороны запястья (в).
4. Иссечение синовия с каждого сухожилия
5. Иссечение синовиальной оболочки лучезапястного сустава при необходимости (г,д).
6. Транспозиция удерживателя разгибателей под сухожилия (е).
7. Стабилизация сухожилия локтевого разгибателя запястья в тыльном положении.
8. Дренирование раны и швы на кожу.

Послеоперационное ведение.

Ладонная лонгета накладывается положении разгибания в пястно-фаланговых суставах и нейтральном положении лучезапястного сустава на 2 недели. Движения в свободных межфаланговых суставах начинают через 24 часа с момента операции. Если пациент испытывает затруднение при активном разгибании пястно-фаланговых суставах, то необходимо фиксировать межфаланговые суставы в положении сгибания. В этом случае вся сила разгибателей будет сконцентрирована на уровне пястно-фаланговых суставов.

Рис.2.Техника теносиновэктомии тыльной области запястья (а-е).

Ладонный теносиновит области запястья.

Припухлость на ладонной поверхности кисти часто не выражена, и теносиновит наиболее часто приводит к возникновению синдрома запястного канала, а также к нарушению функции сухожилий, которое проявляется уменьшением активного сгибания по отношению к пассивному. Ранняя теносиновэктомия с декомпрессией срединного нерва предотвращает возникновение боли, атрофию мышц возвышения большого пальца и спонтанные разрывы сухожилий.

Показаниями для ладонной теносиновэктомии являются: симптомы компрессии срединного нерва, теносиновит, не поддающийся инъекционной терапии и разрывы сухожилий сгибателей.

Техника операции(Рис. 3):

1. Кожный разрез по проксимальной ладонной борозде дистально, продолжающийся на 4-5 см. проксимальнее борозды запястья (а).
2. Выделение на уровне предплечья и взятие на держалки срединного нерва (б).
3. Рассечение ладонного апоневроза и удерживателя сгибателей продольно
4. Иссечение синовиальной оболочки (в).
5. Ревизия карпального канала и, при необходимости резекция остеофита ладьевидной кости

Рис.3.Техника теносиновэктомии ладонной области запястья.

Теносиновит сухожилий сгибателей на уровне пальцев.

Костно-фиброзные каналы сухожилий сгибателей выстланы синовием. Каналы не поддаются растяжению, и, поэтому, любая гипертрофия синовиальной оболочки вызывает дисфункцию сухожилий. Возможно формирование ревматоидных узелков как на одном, так и на обоих сухожилиях, которые могут привести к формированию так называемого «щелкающего пальца». Теносиновэктомию (Рис. 4) производят из зигзагообразного разреза (а) на ладонной поверхности пальца, синовиальная оболочка сухожильных каналов и ревматоидные узелки иссекают (б,в).

Рис. 4. Техника теносиновэктомии сухожилий сгибателей на уровне пальцев

Разрывы сухожилий.

Разрывы сухожилий могут быть вызваны как инвазией пролиферирующего синовия, так и истончением сухожилия вследствие трения об эрозированную поверхность кости. Последний вариант разрыва чаще всего происходит на уровне головки локтевой кости и ладьевидной кости. В редких случаях происходит ишемический некроз сухожилия из-за снижения кровяного давления в сосудах пальцев, вызванное давлением гипертрофированной синовиальной оболочки в области удерживателя разгибателей, поперечной связки запястья и костно-фиброзных каналов сухожилий сгибателей пальцев.

Наиболее частым признаком разрыва сухожилий является внезапная потеря возможности сгибания или разгибания пальца, происходящая при минимальной травме или без таковой и не сопровождающаяся болевым синдромом.

Разрывы сухожилий разгибателей.

Изолированно может разрываться сухожилие разгибателя любого пальца, но чаще всего страдает разгибатель мизинца. При изолированных разрывах сухожилий производят первичный шов сухожилия, подшивание дистального конца сухожилия к соседнему или сухожильную пластику. В двойные разрывы наиболее часто вовлекаются сухожилия разгибателей 2 и 4 пальцев. В данной ситуации возможно подшивание дистальных концов сухожилий к соседним. При разрывах трех и более сухожилий восстановить функцию разгибания значительно сложнее. В данной ситуации производят пластику сухожилий с применением трансплантатов из сухожилий поверхностных сгибателей пальцев. У пациентов с артродезом лучезапястного сустава для реконструкции разгибания пальцев можно использовать сухожилия разгибателей и сгибателей запястья.

Рис. 5. Нарушение разгибания IV пальца, при разрыве сухожилия разгибателя.

Разрывы сухожилий сгибателей.

Повреждения одного или нескольких сухожилий глубоких сгибателей пальцев встречаются редко и при сохранности сухожилий поверхностных сгибателей не сопровождаются значительной потерей функции. При разрывах на уровне ладони и запястья производят подшивание дистальных концов сухожилий к соседним интактным. При локализации разрыва в пределах костно-фиброзных каналов шов сухожилия не производят. В случае переразгибания ногтевой фаланги производится артродез дистального межфалангового сустава. При разрывах сухожилий поверхностных сгибателей пальцев их восстановление не производят. При разрывах обоих сухожилий восстановление сгибания производят путем мостовидной сухожильной пластики, донорами для которой являются сухожилия поверхностных сгибателей пальцев.

Рис. 6. Нарушение сгибания V пальца, при разрыве сухожилий сгибателей.

Разрывы сухожилий первого пальца.

Тыльные теносиновиты встречаются чаще ладонных и вовлекают сухожилие длинного разгибателя первого пальца. Сухожилие длинного сгибателя первого пальца может поражаться как изолированно, так и в сочетании с синдромом запястного канала. Его разрыв встречается часто и может происходить как проксимальнее, так и дистальнее уровня пястно-фалангового сустава. При сохраненных движениях в суставах пальца пациенты жалуются на внезапную потерю возможности разгибания первого пальца при минимальной травме, умеренный болевой синдром. Пациент может разогнуть ногтевую фалангу, но ее переразгибание невозможно. Наиболее надежный тест для диагностирования разрыва сухожилия длинного разгибателя большого пальца: при прижатой к поверхности стола кисти пациент должен поднять разогнутый первый палец. При повреждении сухожилия данное движение невозможно (рис. 007). При наличии фиксированных деформаций пальца диагностика разрыва сухожилия затруднена.

Рис. 007. Клиника разрыва сухожилия длинного разгибателя 1 пальца левой кисти.

Выбор метода лечения разрыва сухожилия длинного разгибателя первого пальца зависит от степени поражения суставов пальца. При выраженных деформациях потеря функции от повреждения сухожилия минимальна и не требует специального лечения. При сохранении движений необходимо восстановление сухожилия путем его шва, сухожильной пластики или транспозиции. Шов сухожилия «конец в конец» редко представляется возможным вследствие резкого истончения сухожилия. В этом случае сухожилие перемещают из его канала под кожу лучевой поверхности тыла кисти. Наиболее эффективна сухожильная пересадка. Донорами могут быть: сухожилия собственного разгибателя второго пальца или длинного разгибателя запястья.

Разрыв сухожилия длинного сгибателя первого пальца встречается реже. Большая часть этих повреждений локализуется на уровне запястья и возникает вследствие минимальной травмы или без таковой из-за истончения сухожилия, вызванного трением об эрозированную поверхность ладьевидной кости. При выраженных изменениях в межфаланговом суставе пальца производят его артродез. При сохраненных движениях необходимо восстановление сухожилия. Во всех случаях производится ревизия карпального канала, синовэктомия и резекция дистального участка ладьевидной кости для профилактики повторных разрывов. После этого показана мостовидная сухожильная пластика или пересадка.

Ревматоидное поражение лучезапястного сустава.

Лучезапястный сустав (рис.008) является краеугольным камнем функционирования кисти. Болезненный, нестабильный, деформированный лучезапястный сустав препятствует осуществлению функции пальцев и вызывает их вторичную деформацию.

Рис. 8. Нормальное взаимоотношение элементов лучезапястного сустава (а - треугольный фиброзно-хрящевой комплекс)

Синовит в области головки локтевой кости ведет к растяжению и деструкции треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и возникновению так называемого синдрома «головки локтевой кости». Данный синдром наблюдается у трети пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении и проявляется тыльным подвывихом головки локтевой кости, супинацией запястья и ладонным смещением сухожилия локтевого разгибателя кисти, приводящим к лучевой девиации кисти. Вовлечение лучезапястного сустава начинается с области связок ладьевидной и головчатой костей, а также глубокой ладонной лучезапястной связки. Деструкция этих образований приводит к ротаторной нестабильности ладьевидной кости и потере высоты запястья. Сочетание ротаторного подвывиха ладьевидной кости, ладонного подвывиха тела локтевой кости и тыльного подвывиха головки локтевой кости приводят к супинации запястья по отношению к дистальному отделу предплечья. Все вышеперечисленное ведет к дисбалансу сухожилий разгибателей, лучевому отклонению пястных костей и локтевому отклонению пальцев. Без лечения в далеко зашедших случаях болезни происходит деструкция костей запястья (рис. 009, 010.).

Рис. 009. Деструкция костей запястья, ульнарная девиация обеих кистей (рентгенография).

Рис. 010. Ульнарная девиация кисти.

Хирургические операции на лучезапястном и лучелоктевом суставах направлены на профилактику костной деструкции или на реконструкцию пораженных суставов. Профилактические мероприятия представлены синовэктомией, теносиновэктомией и восстановлением баланса разгибателей.

Синовэктомия лучезапястного и лучелоктевого суставов.

На настоящий момент нет исследований, достоверно подтверждающих, что синовэктомия кистевого сустава изменяет естественное течение ревматоидного артрита. Показанием к синовэктомии является длительно существующий синовит без выраженных костных изменений на рентгенограммах. В ряде случаев синовэктомия вызывает купирование болевого синдрома и в запущенных случаях заболевания.

Техника операции (Рис.002).

1. Продольный срединный разрез на тыльной поверхности кисти и запястья
2. Удерживатель разгибателей рассекается над шестым или четвертым каналом разгибателей.
3. Капсула лучезапястного сустава вскрывается поперечным или U-образным разрезом.
4. Для облегчения синовэктомии производят тракцию за пальцы
5. При интактном треугольном хряще производят синовэктомию между трехгранной костью и хрящом. При наличии костных эрозий производят их кюретаж
6. Дистальное лучелоктевое сочленение визуализируют из продольного разреза проксимальнее треугольного хряща, для синовэктомии производят ротацию предплечья.
7. Шов на капсулу производят в состоянии супинации предплечья для уменьшения тенденции локтевой кости к подвывиху.
8. Дренирование и шов на кожу

В послеоперационном периоде производят иммобилизацию кисти в нейтральном положении, а предплечье в положении полной супинации в течение 3-х недель, с 4-ой по 6-ую неделю необходимо ношение съемной лонгеты.

Резекция головки локтевой кости и реконструкция лучелоктевого сустава.

Удаление дистального участка локтевой кости у больных ревматоидным артритом впервые было описано Смит-Петерсеном. Основными принципами операции являются: минимальная резекция дистального участка локтевой кости (2 см или меньше) для уменьшения нестабильности локтевой кости, синовэктомия лучелоктевого сустава, коррекция супинации запястья путем подшивания треугольного фибро-хрящевого комплекса к тыльно-локтевой стороне лучевой кости и рефиксация смещенного локтевого разгибателя запястья на тыле кисти.

Показаниями к операции являются: синовит, болезненные, ограниченные движения в дистальном лучелоктевом суставе, разрыв сухожилий разгибателей.

Техника операции (Рис. 011).

1. Продольный разрез на тыльной поверхности кисти (а, б)
2. Резекция дистального участка локтевой кости из продольного разреза капсулы (в, г).
3. Синовэктомия
4. Коррекция супинации запястья путем подшивания треугольного фиброзно-хрящевого комплекса к тыльной поверхности лучевой кости или ладонного участка капсулы к тыльной поверхности локтевой кости (д,е). Для коррекции супинации запястья также может быть использован лоскут, выкроенный из сухожилия локтевого разгибателя запястья (ж, з).
5. Стабилизация локтевой кости с помощью сухожилия квадратного пронатора при необходимости.
6. Шов из нерассасывающегося материала на капсулу сустава
7. Дренирование раны и кожный шов

В послеоперационном периоде производят иммобилизацию лучезапястного сустава ладонной лонгетой до головок пястных костей в течение 2-3 недель, после которых начинают осторожные вращательные движения.

Рис. 011. Хирургическая техника резекции головки локтевой кости (а - з).

Альтернативой резекционной артропластики дистального лучелоктевого сустава является эндопротезирование головки локтевой кости .

Техника операции (Рис. 012):

1. Продольный разрез по тыльной поверхности локтевой кости.
2. Рассечение удерживателя разгибателей по локтевому краю локтевой кости между сухожилиями локтевого разгибателя и сгибателя кисти. Необходимо помнить о прохождении в этой области тыльной кожной ветви локтевого нерва!
3. Визуализация локтевой кости путем поднадкостничного отделения фиброзного канала локтевого разгибателя кисти, треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (а) и локтевой коллатеральной связки в дистальном направлении.
4. Резекция головки локтевой кости, остеофитов лучевой кости. (смотри рис.011 а-г)
5. Обработка костномозгового канала (б)
6. Постановка примерочных компонентов эндопротеза (в)
7. Установка компонентов эндопротеза, подшивание ранее выделенных фиброзного канала локтевого разгибателя кисти, треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и локтевой коллатеральной связки к головке эндопротеза нерассасывающимся шовным материалом.(г-з)
8. Восстановление удерживателя разгибателей.
9. Кожный шов

Рис. 012. Хирургическая техника эндопротезирования головки локтевой кости (а - з).

В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию кисти в нейтральном положении в течение 3-х недель с помощью гипсовой лонгеты, после чего начинают разработку активных движений. Ношение гипсовой лонгеты продолжают до 6 недель в промежутках между ЛФК.

Реконструкция кистевого сустава.

Показаниями к хирургическому вмешательству на лучезапястном суставе, будь то артродез или артропластика, являются болевой синдром резистентный к консервативной терапии, деформация и нестабильность сустава, ведущая к ограничению функции, и прогрессирующая деструкция сустава по данным рентгенографии.

Частичный и тотальный артродез кистевого сустава.

Частичный артродез кистевого сустава показан при интактных костях дистального ряда запястья. Вовлечение в процесс на ранних стадиях заболевания связочного аппарата проксимального ряда костей запястья приводит к ротации ладьевидной кости относительно вертикальной оси, тыльной или ладонной флексии и локтевому подвывиху полулунной кости. В данной ситуации частичный ладьевидно-полулунно-лучевой артродез в сочетании с синовэктомией менее вовлеченных суставов купирует болевой синдром и предотвращает дальнейший коллапс костей запястья.

Частичный артродез производят из разреза подобного разрезу для синовэктомии с использованием костных аутотрансплантатов, которые фиксируют спицами Киршнера или винтами. После частичного артродеза у пациентов сохраняется от 25 до 50%

нормального объема движений в лучезапястном суставе.

При вовлечении в патологический процесс среднего сустава запястья и интактном лучезапястном суставе производится парциальный артродез с использованием пластин специальной конструкции. Например, ромбовидная пластина для артродеза запястья (Diamond Carpal Fusion Plate) (Рис. 15).

Рис. 015. Пластина для парциального артродеза суставов запястья

Пластина имеет форму ромба с отверстием в центральной части, позволяющим производить манипуляции с костями запястья и, при необходимости, костную пластику. Отверстия для винтов, вводимых в головчатую, крючковидную и трехгранную кости запястья, имеют овальную форму, что обеспечивает создание компрессии при затягивании винтов. Отверстие для винта, вводимого в полулунную, кость имеет округлую форму.

Техника операции: (Рис. 16).

1. S-образный или продольный разрез кожи по тыльной поверхности кисти (а).
2. Удерживатель разгибателей рассекается между 1 и 2 разгибательными каналами и отводится в локтевую сторону(б).
3. Капсула рассекается Н-образным разрезом или выкраивается треугольный лоскут с основанием, обращенным в лучевую сторону (по Мейо)(в).
4. Удаление хряща из области среднего сустава запястья (в ряде случаев резецируют проксимальную треть ладьевидной кости)(г, д, е).
5. Костная аутопластика губчатыми трансплантатами, взятыми из дистального участка лучевой кости, крыла подвздошной кости и т.д.
6. Фиксация костей запястья с помощью спиц Киршнера. При этой манипуляции в первую очередь производят фиксацию полулунной кости к головчатой, а затем фиксируют остальные кости запстья.(ж,з)
7. резекция кортикального слоя с тыльной поверхности головчатой, полулунной, трехгранной и крючковидной костей с помощью специального ручного рашпиля.(и,к,л)
8. Пластину укладывают таким образом, чтобы ее край, находящийся на полулунной кости, располагался как минимум на 1 мм. дистальнее суставной поверхности полулунной кости. Такое положение позволяет избежать давления пластины на лучевую кость во время разгибания кисти.(м)
9. Введение винтов. Первым винт вводят в круглое отверстие полулунной кости. Затем винты вводят в наиболее отдаленный от центра край овальных отверстий пластины в следующей последовательности: крючковидное, трехгранное, головчатое.
10. Пока винты не затянуты возможно произвести дополнительную костную пластику через центральное отверстие пластины.(н)
11. Затягивание винтов в следующей последовательности: полулунный. крючковидный, трехгранный, головчатый.(о)
12. Удаление фиксирующих спиц.
13. Проверка объема движений в лучезапястном суставе и стабильности артродеза.(п)
14. Шов на капсулу.(р) Дистальная треть удерживателя разгибателей подшивается поверх капсулы во избежание травматизации сухожилий разгибателей о пластину.
15. Шов на проксимальные 2\3 удерживателя разгибателей.
16. Гемостаз, швы на кожу.

Рис. 016. Техника операции парциального артродеза суставов запястья с использованием ромбовидной пластины (Diamond Carpal Fusion Plate) (а-р)

Рис. 017. Рентгенография кисти после парциального артродеза суставов запястья с использованием ромбовидной пластины

В послеоперационном периоде производят иммобилизацию лучезапястного сустава в течение 4-6 недель, по истечению которых спицы Киршнера удаляют (при остеосинтезе спицами). При использовании пластин обычно достаточно 4 недель иммобилизации. При необходимости иммобилизацию продолжают на 2-3 недели до достижения костного сращения по данным рентгенографии.

Тотальный артродез кистевого сустава производят с помощью одного или двух гвоздей Штеймана, которые проводятся через костномозговой канал лучевой кости и кости запястья и выводятся в промежутки между 2 и 3 и между 3 и 4 пястными костями. (Рис.18, 19) Также для этого можно использовать тонкие штифты Богданова. При артродезе кисть устанавливается в нейтральном положении, что облегчает функционирование пальцев у больных ревматоидным артритом. Штифты удаляют через 4-6 месяцев после операции, в течение которых запястье иммобилизуют в короткой ладонной лонгете.

Рис. 018. Рентгенография кисти после тотального артродеза кистевого сустава с применением гвоздя Штеймана

Рис. 019. Рентгенография кисти после тотального артродеза лучезапястного сустава

Альтернативой артродезу кистевого сустава является его тотальное эндопротезирование . Эндопротезирование показано пациентам с сохраненной функцией разгибателей и умеренно выраженным остеопорозом.

Техника операции (рис.18):

1. Продольный тыльный разрез кожи
2. Удерживатель разгибателей рассекается на уровне 1 фиброзного канала разгибателей и отводится в локтевую сторону
3. при необходимости, производят синовэктомию сухожилий разгибателей
4. На капсуле кистевого сустава выкраивают прямоугольный доступ с дистальным основанием (а)
5. Резекция костей запястья производится с помощью специального направителя. Изогнутый фланец направителя устанавливается в полулунную ямку лучевой кости для определения уровня резекции. Резекции подвергаются полулунная, трехгранная, проксимальные части ладьевидной и головчатой костей. Плоскость резекции должна быть перпендикулярна продольной оси предплечья (б,в,г)
6. Иссечение остеофитов лучевой кости с помощью трафарета (д)
7. Рассверливание лучевой кости на 20-30 мм.(е)
8. Обработка костномозгового канала лучевой кости. В начале с помощью развертки, вводимой в ранее просверленное отверстие, вскрывают костномозговой канал лучевой кости, затем с помощью рашпилей подготавливают канал для введения лучевого компонента протеза.(ж,з)
9. Установка примерочного лучевого компонента (и)
10. Рассверливание отверстий для установки запястного компонента с помощью направителя. Среднее отверстие должно находиться в головчатой кости, лучевое – в ладьевидной, локтевое – в крючковидной, но не внутрисуставно. Проверить правильность положения отверстий можно, погрузив в них спицы Киршнера и сделав рентгеновский снимок. При правильном положении спицы буду образовывать букву V, а спица в центральном отверстии являться биссектрисой.(к,л,м,н)
11. Подготовка с помощью развертки канала в головчатой кости(о)
12. Установка примерочного запястного компонента(п)
13. Установка примерочного лучевого компонента(р)
14. Установка шаровидного полиэтиленового вкладыша(с)

Фиксация обоих компонентов эндопротеза происходит по типу press fit.

1. Проверка объема пассивных движений и стабильности сустава(т)
2. Постановка запястного компонента. При правильной постановке винтов в ладьевидную и крючковидную кости на контрольной рентгенограмме они образуют с ножкой, расположенной в головчатой кости, букву W.(у,ф,х)
3. Постановка лучевого компонента.(ц)
4. Постановка шаровидного вкладыша с помощью импактора.(ш)
5. Восстановление целостности капсулы. Капсула сшивается с натяжением в положении разгибания в лучезапястном суставе 20 градусов.(щ)
6. Транспозиция дистальной трети удерживателя разгибателей под сухожилия.
7. Послойный шов раны с оставлением вакуумного дренажа на 24-48 часов.

Рис. 020. Техника тотального эндопротезирования лучезапястного сустава.

Послеоперационное ведение.

Интраоперационно и в течение 5 суток после операции проводят превентивную антибактериальную терапию.

Ношение гипсовой лонгеты в положении разгибания в лучезапястном суставе 25-30 градусов и отсутствия радио-ульнарного отклонения кисти в течение 2 недель, после чего начинают разработку движений в суставе. В ряде случаев иммобилизацию продолжают до 6 недель в промежутках между занятиями физкультурой. Пациентам с явления синовита необходим более длительный период иммобилизации. Сила схвата кисти обычно восстанавливается через 8-9 недель после операции. Восстанавливаемый объем движений составляет 80 процентов от необходимого для выполнения повседневной работы (около 40 градусов сгибания и разгибания, 40 градусов - суммарная радио-ульнарная девиация). Контрольное радиографическое исследование производят через 6 недель, 3, 6, 12 месяцев после операции, затем – ежегодно.

Необходимо исключить такие виды спорта, как гольф, теннис, боулинг и поднятие тяжестей более 8 килограммов.

Деформации пястно-фаланговых суставов.

Пястно-фаланговые суставы являются ключами к функционированию пальцев. Ревматоидное поражение суставов приводит к различным деформациям пальцев и потере их функции.

Пястно-фаланговые суставы являются мыщелковыми суставами с двумя осями движения. Благодаря такому строению пястно-фаланговые суставы менее стабильны, чем межфаланговые и более подвержены деформирующему влиянию.

Пролиферативный синовит способствует растяжению капсулы сустава и повреждению коллатеральных связок. Потеря стабилизирующего влияния коллатеральных связок является одним из ведущих причин прогрессирования деформации. В норме пястно-фаланговые суставы стабильны в положении максимального сгибания, при этом возможность отведения минимальна. У больных ревматоидным артритом при максимальном сгибании возможно отведение в пределах 45 градусов. Сочетание деформации лучезапястного сустава, дисбалланса межкостных, червеобразных мышц и сухожилий разгибателей пальцев, давления первого пальца во время щипкового захвата с растяжением капсулы сустава приводит к ладонному подвывиху основной фаланги и локтевой девиации пальцев.

Хирургические операции на пястно-фаланговых суставах можно разделить на профилактические и реконструктивные. Единственной потенциально профилактической процедурой является синовэктомия пястно-фаланговых суставов. К реконструктивным операциям относятся операции на мягких тканях и различные виды артропластики.

Синовэктомия.

Синовэктомия показана пациентам с персистирующим синовитом, не поддающимся консервативной терапии в течение 6-9 месяцев, с минимальными костными изменениями по данным рентгенографии и минимальной деформацией сустава.

Синовэктомия нескольких суставов производится из поперечного разреза по тыльной поверхности суставов, синовэктомию изолированного сустава можно производить из продольного разреза по локтевой поверхности сустава. Тыльные вены по возможности сохраняют, чтобы избегать массивного отека в послеоперационном периоде. Доступ к суставу осуществляют через локтевую часть боковых волокон сухожильно-апоневротического растяжения, сухожилие разгибателя отводится в лучевую сторону, капсула вскрывается поперечным разрезом. Для эффективного удаления синовиальной оболочки производят тракцию за палец. По окончании процедуры необходимо восстановить разгибательный аппарат. Активные движения можно начинать через 1-2 суток после операции.

Операции на мягких тканях.

Операции на мягких тканях, как правило, выполняют в сочетании с синовэктомией или эндопротезированием сустава, но могут применяться и индивидуально.

Централизация смещенного в локтевую сторону сухожилия разгибателя необходима для коррекции деформации, восстановления разгибания и профилактики прогрессирования девиации пальцев. Степень дислокации сухожилия варьирует от минимального до полного смещения, когда сухожилие находится в пространстве между пястными костями.

После идентификации сухожилия пересекают поперечные и сагиттальные волокна сухожильно-апоневротического растяжения с локтевой стороны. Сухожилие освобождается и переводится на тыльную сторону пястно-фалангового сустава. Наиболее простой метод централизации сухожилия заключается в гофрировании растянутых лучевых волокон сухожильно-апоневротического растяжения с помощью рассасывающегося шовного материала. Данный вид централизации можно применять в случае, если сухожилие не имеет тенденции к соскальзыванию. В противном случае можно фиксировать сухожилие разгибателя к капсуле сустава или к основной фаланге швами, проведенными через отверстия в кости, или с помощью анкерных винтов.

В послеоперационном периоде производится иммобилизация пальцев в положении разгибания. Активные движения начинают на 4-5 сутки после операции, упражнения выполняют 3-4 раза в сутки. В промежутках между занятиями пальцы иммобилизируют. С 7-х суток гипсовая лонгета используется в ночные часы, а днем заменяется динамическим эластичным шинированием. Такую иммобилизацию продолжают в течение 4-6 недель, что важно для предотвращения рецидива деформации.

Эндопротезирование пястно-фаланговых суставов.

В конце 50-х-начале 60-х годов Vainio, Riordan, Flower доложили о способе коррекции деформации пястно-фаланговых суставов, заключающeмся в резекции пораженного сустава и интерпозиции мягких тканей между костными концами. Результаты резекционной артропластики были неудовлетворительными, что выражалось в рецидиве деформации. В середине 60-х годов Swanson доложил о положительных результатах эндопротезирования пястно-фаланговых суставов с помощью силиконовых имплантатов. В настоящее время эндопротезирование наиболее распространенная и эффективная процедура для коррекции деформаций пястно-фаланговых суставов у больных ревматоидным артритом.

Эндопротез должен отвечать следующим критериям, сформулированным Flatt и Fisher в 1969 году: обеспечивать достаточный объем движений, стабильность и быть устойчивым к боковым и вращающим силам.

Как правило, ревматоидное поражение сочетает локтевую девиацию и ладонный подвывих в пястно-фаланговом суставе с деформацией и тугоподвижностью остальных суставов пальцев. Эндопротезирование показано пациентам с выраженной деформацией и ограничением функции. Противопоказаниями к эндопротезированию являются: инфекционный процесс в области сустава, неполноценный кожный покров в области предполагаемой операции, неподдающиеся коррекции повреждения мышечно-сухожильного аппарата, выраженный остеопороз. Коррекция деформации лучезапястного сустава должна предшествовать реконструкции пястно-фаланговых суставов.

Техника операции.

1. Продольный разрез кожи для эндопротезирования одного сустава и поперечный для нескольких суставов
2. Необходимо сохранить поверхностные вены и нервы.
3. Доступ к суставу через локтевые пучки сухожильно-апоневротического растяжения.
4. Синовэктомия (капсулу сустава и лучевую коллатеральную связку сохраняют)
5. Резекция головки пястной кости
6. Подготовка костномозговых каналов, начиная с проксимальных фаланг
7. Определение размера имплантата
8. Установка эндопротеза
9. Восстановление капсулы сустава и лучевой коллатеральной связки.
10. Централизация сухожилия разгибателя
11. Дренирование и шов на кожу. Удаление дренажа на 1-2 сутки.

В послеоперационном периоде производится иммобилизация в ладонной гипсовой лонгете с бортиком на локтевой стороне в положении разгибания и лучевой девиации в пястно-фаланговых суставах в течение 4-6 недель. Межфаланговые суставы остаются свободными. Лонгета снимается на время занятий лечебной физкультурой. По истечении 6 недель используется динамическая шина и съемная гипсовая лонгета в ночные часы в течение 3 месяцев.

Деформации пальцев.

Наиболее часто встречается два вида деформации пальцев: деформация типа бутоньерки и «шеи лебедя».

Деформация типа «шеи лебедя»

Деформация типа «шеи лебедя» проявляется переразгибанием средней фаланги и сгибанием дистальной. Выделяют четыре типа деформации.

I тип деформации .

При I типе деформации сохраняется полный объем пассивных движений в проксимальном межфаланговом суставе, и функциональные потери вызваны в большей степени ограничением разгибания ногтевой фаланги. Лечение данной группы пациентов должно быть направлено на ограничение переразгибания средней фаланги и восстановление разгибания дистальной фаланги. Коррекция переразгибания средней фаланги выполняется с помощью шины в форме кольца (так называемая шина «Silver ring»), не ограничивающей движений. Также производят тенодез сгибателей, ладонный дермадез, артродез дистального межфалангового сустава.

Артродез дистального межфалангового сустава.

Артродез производится из изогнутого разреза на тыльной поверхности сустава, сухожилие разгибателя рассекается поперечно, суставной хрящ удаляется. Для фиксации применяют тонкую спицу Киршнера, проведенную в костномозговой канал средней фаланги. При необходимости, для предотвращения ротации, дополнительно применяют вторую спицу, введенную в косом направлении. Ногтевая фаланга фиксируется в положении полного разгибания. В послеоперационном периоде для иммобилизации используют короткую аллюминиевую шину в течение 4-6 недель.

Для артродеза могут быть использованы мини-винты (Herbert, Herbert-Whipple и др.). Данный вид фиксации имеет ряд преимуществ: стабильность, отсутствие необходимости в дополнительной иммобилизации, возможность не удалять металлоконструкцию.

Дермадез.

Дермадез может быть применен только при I типе деформации и направлен на предотвращение переразгибания средней фаланги. На ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава удаляется эллипсовидный фрагмент кожи, составляющий 4-5 мм в самом широком месте. При этом необходимо сохранять неповрежденными подкожные вены и сухожильные влагалища. Шов на кожу накладывают в положении сгибания проксимального межфалангового сустава.

Тенодез сухожилий сгибателей.

Пациенты с первым типом деформации при сохранности полного объема движений в проксимальном межфаланговом суставе испытывают затруднения на начальных этапах сгибания. Для тенодеза используют сухожилие поверхностного сгибателя пальца. Доступ к сухожильному влагалищу осуществляется через зигзагообразный разрез на ладонной поверхности пальца. Влагалище вскрывается через два продольных разреза по обе стороны сухожилий. Ножки сухожилия поверхностного сгибателя отсекают и подшивают к стенкам костно-фиброзного канала в положении 20-30 градусов сгибания в проксимальном межфаланговом суставе. Рефиксация ножек сухожилия может быть произведена и непосредственно к кости, но данная методика связана с дополнительными техническими трудностями. В послеоперационном периоде палец иммобилизуют в положении сгибания около 30 градусов в течение 3 недель, после которых начинают активное сгибание, разгибание ограничивают в течение 6 недель.

II тип деформации.

II тип деформации характеризуется зависимостью степени пассивного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе от положения пястно-фаланговых суставов: при разогнутых и радиально отклоненных основных фалангах сгибание ограничено, а при согнутых и ульнарно отклоненных - сохранено. Это доказывает вторичность деформации по отношению к поражению пястно-фаланговых суставов. Деформация развивается вследствие дисбаланса собственных мышц кисти, натяжение сухожилий которых сильнее при разогнутых пястно-фаланговых суставах. Таким образом, для коррекции «лебединой шеи» необходимо элиминировать тягу сухожилий собственных мышц кисти и, при необходимости, произвести эндопротезирование пястно-фаланговых суставов.

III тип деформации.

У пациентов с III типом деформации ограничение движений в проксимальном межфаланговом суставе постоянно и не зависит от положения смежных суставов. При этом рентгенологических изменений не наблюдается. У данной группы пациентов отмечается ретракция околосуставных тканей. В данной ситуации можно произвести редрессацию сустава с фиксацией в положении сгибания около 80 градусов в течение 10 дней, затем начинают активное сгибание пальца. Разгибание ограничивают при помощи тыльной лонгеты.

Сгибание также могут ограничивать смещенные в тыльную сторону боковые порции сухожильно-апоневротического растяжения, которые можно отделить от центральной двумя параллельными продольными разрезами в положении сгибания пальца.

IV тип деформации.

Характеризуется ограничением сгибания в проксимальном межфаланговом суставе в сочетании с выраженными внутрисуставными рентгенологическими изменениями.

При выборе метода коррекции необходимо учитывать состояние смежных суставов. Для лечения можно применять как артродез проксимального межфалангового сустава в положении сгибания 25-45 градусов, причем градус сгибания увеличивается от второго к пятому пальцам, так и эндопротезирование.

Деформация типа «бутоньерки».

Деформация состоит из трех основных компонентов: сгибание в проксимальных межфаланговых суставах, переразгибание в дистальных межфаланговых суставах и переразгибание в пястно-фаланговых суставах. Развитие деформации начинается с проксимальных межфаланговых суставов, изменения в смежных суставах являются вторичными. Выделяют три стадии деформации.

I (начальная) стадия деформации.

Характеризуется сгибанием проксимальных межфаланговых суставов около 10-15 градусов и отсутствием переразгибания дистальных (или незначительным переразгибанием). На этой стадии производят тенотомию разгибателя для восстановления возможности сводного сгибания в дистальном межфаланговом суставе. Операцию производят из продольного разреза на тыльной поверхности средней фаланги, сухожилие разгибателя выделяют и пересекают в косом или поперечном направлении (первое предпочтительнее). В послеоперационном периоде производят динамическое шинирование, направленное на разгибание проксимального межфалангового сустава и, в то же время, не ограничивающее сгибание.

II (умеренная) стадия деформации.

Функциональная недостаточность вызвана сгибанием в проксимальных межфаланговых суставах, достигающим 30-40 градусов. Такое положение компенсируется переразгибанием ногтевой фаланги. Мероприятия по коррекции деформации направлены на восстановление активного разгибания в проксимальном межфаланговом суставе путем укорочения центральной порции сухожилия разгибателя и фиксации смещенных боковых порций на тыльной поверхности пальца. Эта операция возможна при соблюдении следующих условий: хорошее состояние кожи на тыльной поверхности пальца, нормальное функционирование сухожилий сгибателей, отсутствие рентгенологических изменений сустава и возможность пассивной коррекции деформации. Для предотвращения рецидива деформации операцию сочетают с тенотомией разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. В послеоперационном периоде проксимальный межфаланговый сустав фиксируется в положении разгибания двумя перекрещивающимися спицами Киршнера, которые удаляют через 3-4 недели. После начала активных движений продолжают иммобилизацию с помощью шины в ночные часы в течение нескольких недель.

III (тяжелая) стадия деформации.

Характеризуется невозможностью пассивного разгибания в проксимальном межфаланговом суставе. В данном случае коррекция деформации возможна при помощи наложения этапных гипсовых повязок или динамического шинирования. При неэффективности или при рентгенологических изменениях сустава показан артродез проксимального межфалангового сустава. Фиксация проксимального межфалангового сустава второго пальца производится под углом 25 градусов, третьего – пятого пальцев по возрастающей до угла 45 градусов у пятого пальца. Альтернативой артродезу может быть эндопротезирование проксимального межфалангового сустава. Эндопротезирование показано при сохранении функции пястно-фаланговых суставов, в противном случае предпочтительнее проводить эндопротезирование последних.

Деформации первого пальца кисти.

Деформации первого пальца встречаются у 60-81% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, и играют ведущую роль в ограничении ежедневной активности и способности самообслуживания данной группы больных. Нарушение функции первого пальца может быть вызвано поражением суставов, мышц, сухожилий и нервов. Поэтому для выбора метода хирургической коррекции необходимо оценить вклад каждой из этих структур в развитии деформации.

Классификация деформаций первого пальца.

Ревматоидный артрит может вовлекать в процесс все суставы первого пальца. Классификация деформаций первого пальца кисти предложена в 1968 году Nalebuff.

Деформация I типа или деформация по типу «бутоньерки».

Встречается в 50-74% случаев ревматоидного артрита, требующего лечения. Формирование деформации начинается с синовита пястно-фалангового сустава, затем в процесс вовлекается разгибательный аппарат. Сухожилие длинного разгибателя смещается в локтевую сторону и ладонно по отношению к центру ротации сустава. Это вызывает сгибание сустава. Вторично происходит гиперэкстензия ногтевой фаланги, первая пястная кость принимает положение отведения, что, в конце концов, приводит к ладонному подвывиху основной фаланги и эрозированию тыльного участка основания фаланги и головки пястной кости. (рис).

В начальной стадии заболевания, когда пассивные движения в суставах сохранены, хирургические мероприятия ограничиваются синовэктомией пястно-фалангового сустава и реконструкцией разгибательного аппарата. Во второй стадии заболевания при деструкции пястно-фалангового сустава и при условии минимальных изменений в смежных суставах производится артродез пястно-фалангового сустава. Если имеются изменения в межфаланговом или трапецио-пястном суставах, то целесообразнее выполнить эндопротезирование пястно-фалангового сустава. В третьей стадии деструкция затрагивает как межфаланговый, так и пястно-фаланговый сустав. В данной ситуации операцией выбора может быть артродез межфалангового сустава и эндопротезирование пястно-фалангового.

II тип деформации.

Это наиболее редко встречающийся тип.

При II типе деформации происходит подвывих в трапецио-пястном суставе, который является главным субстратом деформации, приведение пястной кости, сгибание в пястно-фаланговом суставе и разгибание в межфаланговом. I и II типы деформации похожи клинически.

III тип или деформации по типу «шеи лебедя».

При III типе или деформации по типу «шеи лебедя» патологический очаг изначально локализуется в пястно-фаланговом суставе. Синовит приводит к слабости капсулы и тыльно-лучевому подвывиху основания пястной кости. Подвывих более 4 мм ведет к обязательному прогрессированию деформации. Вторичный дисбаланс разгибательного аппарата, слабость ладонной пластинки пястно-фалангового сустава приводит к переразгибанию основной фаланги и сгибанию ногтевой. На первой и второй стадиях развития деформации показана резекционная артропластика трапецио-пястного сустава. В третьей стадии заболевания производится артродез пястно-фалангового сустава и резекционная артропластика трапецио-пястного.

IV и V типы деформации начинаются с пястно-фалангового сустава. Синовит приводит к слабости локтевой коллатеральной связки или ладонной пластинки. При данных типах деформаций запястно-пястный сустав остается интактным.

IV тип или деформация «вратаря».

IV тип носит название деформация «вратаря» и встречается чаще. Растяжение локтевой коллатеральной связки приводит к лучевой девиации основной фаланги и последующему приведению пястной кости. На ранней стадии деформации производят синовэктомию пястно-фалангового сустава и восстановление коллатеральной связки. В далеко зашедших случаях выполняют артродез или эндопротезирование пястно-фалангового сустава.

V тип деформации.

V тип деформации является результатом истончения ладонной пластинки пястно-фалангового сустава, что ведет к переразгибанию основной фаланги и вторичному сгибанию ногтевой фаланги. Для коррекции производят стабилизацию пястно-фалангового сустава в положении сгибания путем ладонного капсулодеза, сесамодеза или артродеза.

VI тип деформации.

VI тип деформации является результатом грубой костной деструкции, ведущей к значительной нестабильности и последующему укорочению пальца. Эту деформация, называемая « обезображивающий артрит», может приводить к различным изменениям в суставах пальца.

Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян...

Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Беленькая О.И., Елкин Д.В., Макинян Л.Г., Захарян Н.Г., Арутюнян О.Г., Петросян А.С.

Одним из распространенных заболеваний, ведущих к потере человеком трудоспособности и последующей инвалидности, является ревматоидный артрит. Первыми симптомами ревматоидного артрита у больного человека служат явные признаки хронического воспаления в суставах кистей рук, проявляющиеся в искривлении и уродливости пальцев. Ухудшается их моторика, больной не может делать даже самую простую и привычную работу.

Точные факторы, способствующие появлению ревматоидного артрита, не установлены.

Предположительными причинами развития ревматоидного артирта являются:
• различные травмы, операции в анамнезе;
• вирусы и бактерии (латентная инфекция);
• стресс и длительная депрессия;
• ослабленный иммунитет и аллергия;
• ожирение;
• болезни печени и почек;
• передозировка гормональных препаратов;
• вредные привычки;
• наследственность.

У кровных родственников больных ревматоидным артритом риск заболеть примерно в 4 раза выше.

По наследству передается не само заболевание, а нарушенная реакция иммунной системы на действие инфекционных и других агентов, в ходе которой и развивается артрит.

Клетки–лимфоциты, которые в норме должны защищать организм от чужеродных агентов, перестают отличать патогенные бактерии и вирусы от собственных клеток и начинают активно разрушать здоровые ткани. Особенно поражаются синовиальные оболочки суставных капсул, сильнее всего там, где они примыкают к хрящевым соединениям с костью.

Происходит накопление в них межсуставной жидкости. Это приводит к отекам, болям, гипертрофии (увеличению размеров), в некоторых случаях капсульные оболочки врастают в хрящи, связки или кость, что нарушает работу сустава в целом.

Болеет ревматоидным артритом около 1 % населения планеты.
Возрастная группа риска: 22 – 55 лет.
Женщины заболевают чаще, соотношение составляет 3:1.

Первые симптомы ревматоидного артрита

Общие признаки

1. Скованность и онемение конечностей в утренние часы.
   При прогрессировании болезни могут сохраняться на весь день.
2. Больному становится трудно совершать движения пальцами, все «валится из рук».
3. Быстрая утомляемость конечностей даже при малоподвижной деятельности, боль и ломота, хруст в суставах.
4. Повышенная температура всего тела или участков над воспаленными суставами, их покраснение и припухлость.
5. Увеличенные лимфатические узлы.
6. Появления плотных патологических образований – ревматоидных узелков, которые имеют небольшие размеры и выделяются под кожей в местах воспалений. Они практически безболезненны, их число то уменьшается, то увеличивается.
7. Общая интоксикация организма, озноб, потеря аппетита и снижение массы тела, бледность кожных покровов, мышечная атрофия.

Признаки поражения суставов пальцев рук

Ревматоидному артриту свойственна симметрия: если поражен локтевой сустав правой руки, то с большой вероятностью воспалится и сустав левой.

При ревматоидном артрите суставов пальцев рук выделяют несколько типов формирования характерной ревматоидной кисти:

• «бутоньерка»;
• «лебединая шея»;
• «рука с лорнетом».

Кисть и пальцы в этих случаях выгибаются не под физиологическими углами и фиксируются в определенном положении, напоминающем тот или иной предмет. При отсутствии лечения подвижность конечности может утратиться полностью.

Изменениям подвергаются и другие мелкие и более крупные суставы, при этом происходит:

• формирование ревматоидной стопы – деформируется первый палец;
• изменения в коленном суставе – образуется киста Бейкера и сгибательные деформации;
• появление в шейном отделе позвоночника подвывихов атлантоосевого сустава;
• поражение гортани (перстнечерпаловидного сустава) – возникают трудности при глотании, голос становится грубым.

Поражение околосуставных тканей

1. , кисти (тендосиновит). В этой области появляется припухлость и боль, при движении слышен характерный скрип.
2. , сопровождающееся накоплением экссудата (бурсит). Чаще всего оно возникает в локтевой области.
3. Поражается связочный аппарат, развивается его патологическая подвижность и деформация.
4. Поражение мышц: атрофия, в основном, на фоне лечения стероидными гормонами, а также приема пеницилламина.

Системные проявления при ревматоидном артрите

Ревматоидные узелки – патологические уплотнения, локализующиеся под кожей, часто подвергаются травматизации в области локтя и на поверхности предплечья. В редких случаях они образуются во внутренних органах (трахее, легких), примерно у 20-50 % заболевших.
Может развиться анемия, так как вследствие нарушения работы печени в организме замедляется обмен железа; снижается содержание тромбоцитов в крови.
Синдром Фелти: падает количество нейтрофилов в крови, увеличиваются размеры селезенки.
Синдром Стилла:

• температура тела – 39°С и выше, держится одну или несколько недель;
• боли в суставах, продолжающиеся свыше двух недель;
• бледно-розовая (цвета семги) сыпь, покрывающая кожные покровы в период лихорадки.

Синдром Шегрена: иссушение слизистых оболочек глаз и рта.
При ревматоидном артрите также диагностируют симптомы остеопороза, амилоидоза. Возможно появление плохо заживающих язв в области голеней, воспаление артерий.

Ревматоидный артрит часто распространяется на внутренние органы: печень, почки, сердце, легкие и др.

Историю болезни и лечения пациентки с ревматоидным артритом, рекомендации врачей смотрите в видео.

Диагностика

Для установления или подтверждения диагноза назначается комплекс исследований, в который входят:

1. Анализ крови (общий и на ревмопробы).
   При воспалении отмечается: повышение содержания в составе крови , серомукоида, фибриногена; положительный ревмофактор в 70-90% случаев; анемия; увеличение СОЭ.
2. Анализ суставного экссудата .
   При наличии патологии он имеет мутный цвет, низкую вязкость, повышенное количество лейкоцитов и нейтрофилов.
3. Общий анализ мочи .
   Содержание белка и превышение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови подтверждает диагноз.
4. Рентгенография .
   На снимках хорошо видно размывание границ соединяющих поверхностей суставных тканей. В тяжелых случаях заметно срастание сочленяющихся в суставе костей.

Американской ревматологической ассоциацией установлены критерии при диагностировании ревматоидного артрита. Для него необходимо наличие хотя бы 4-х из этих симптомов:

• скованность конечностей дольше 1 часа в первые часы после пробуждения;
• артрит трех и более суставов;
• артрит суставов пальцев рук;
• симметрия артрита;
• наличие патологических узелков;
• положительный ревмофактор;
• рентгенологически зафиксированные изменения.

Лечение ревматоидного артрита

Наилучшие результаты в лечении ревматоидного артрита показала комплексная терапия. Одного специфического препарата, который бы избавлял от всех нарушений, вызванных этой патологией, не существует.

Врач подбирает эффективную комбинацию лекарственных препаратов для каждого конкретного случая. Выбор зависит от возраста пациента, стадии заболевания, сопутствующих и фоновых патологий и др.

Медикаментозная терапия

Обычно включает применение следующих групп препаратов:

1
Препараты группы НПВС: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб.

Побочный эффект их минимален, они оказывают сильное противовоспалительное и обезболивающее действие.

Если у пациента масса тела меньше 50 кг, рекомендуется назначать минимальную дозировку препарата. Нельзя комбинировать нестероидные препараты, так как увеличивается риск возникновения побочных эффектов при неизменном уровне эффективности.

2
Базисные препараты.

Их назначают сразу же после выставления диагноза «ревматоидный артрит». Основными средствами базисной терапии являются:

• энбрел (этанерцепт),
• метотрексат,
• лефлуномид (арава),
• циклофосфан,
• сульфазалазин,
• ремикейд (инфликсимаб),
• азатиоприн,
• D-пеницилламин,
• лекарства энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) и др.

Эффективность действия базисных препаратов оценивается в течение 3-х месяцев. Если она недостаточно высока, их заменяют или комбинируют с в небольших дозах, что подавляет активность ревматоидного артрита.

Базисная терапия должна быть назначена не позднее полугода с момента установления диагноза.

При ее проведении врач постоянно оценивает активность развития болезни и проявления побочных эффектов, при необходимости корректирует лечение.

В системной терапии чаще применяется препарат вобэнзим с широким спектром действия (противовоспалительное, обезболивающее и иммуномодулирующее). Часто его сочетают с нестероидными, базисными и гормональными препаратами.

Стандартное назначение: 7–10 таблеток трижды в день; при поддерживающей терапии: 3–5 таблеток три раза в день.

3
Глюкокортикостероиды ().

Гормоны могут быть назначены как противовоспалительное и местное средство при неэффективности других препаратов. В интенсивной фазе воспалительного процесса гормональная терапия наиболее действенна. Без системных проявлений назначают курсовое лечение.

При наличии системных проявлений проводят пульс-терапию, при которой гормоны в высоких дозах применяются совместно с препаратами медленного действия, что значительно повышает их эффективность. В этом случае обычно применяется препарат преднизолон, положительно действующий на суставы.

Так как наступающее улучшение не продолжительно, проводить такое лечение требуется каждые 3-4 месяца. 4
Наружные средства (мази, гели и кремы).

К ним можно отнести: ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак. Препараты содержат нестероидные противовоспалительные средства, применяются как аппликации на суставы, втянутые в воспалительный процесс.

Дополнительная терапия

1. Очистка крови (плазмофорез и лимфоцитофорез).
2. (восстановление кальциевого баланса).
3. (не более 15 процедур).
4. Криотерапия (10 – 20 процедур).
5. Облучение больных суставов ультрафиолетом.
6. Фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, импульсные токи.
7. Массаж, и ЛФК.
8. Бальнеотерапия: сероводородные и радоновые ванны, грязевые аппликации.

Пациенты должны постоянно наблюдаться у врача-ревматолога.

• без поражения внутренних органов – не реже одного раза в 3 месяца;
• с поражением внутренних органов – каждые 2–4 недели.

Процесс лечения заболевания длительный с регулярными повторениями медикаментозных курсов и физиотерапевтического лечения.

Важная задача для врача и пациента – не пропустить появление первых симптомов ревматоидного артрита.

Ранняя диагностика, соответствующее питание, отказ от приема алкоголя и табакокурения, дозированные и умеренные физические нагрузки помогут усилить лечебный эффект и продлить периоды временного улучшения состояния здоровья больного.

В данной статье описаны различные методики лечения множественного воспаления суставов — полиартрита.

Лечения требует любой воспалительный процесс в суставах. Когда же он приобретает обширный характер и поражается сразу несколько суставов, то лечение полиартрита суставов должно проводиться ещё более тщательно и комплексно.

Воспалительный процесс в большом количестве суставов чаще всего наблюдается при ревматоидном артрите. Это заболевание аутоимунной природы, конкретная причина которого до сих пор неизвестна.

Существует несколько факторов, которые имеют определенное значение в развитии ревматоидного артрита:

• нахождение в организме вируса Эпштейн-Барра, лимфотропного и парвовируса;
• генетическая предрасположенность;
• наличие хронических очагов инфекции в организме.

Заболевают ревматоидным артритом чаще женщины. Встречается заболевание и у детей — ювенильный ревматоидный артрит.

Достаточно редко встречаются вирусные артриты. Обычно они наблюдаются в детском возрасте и могут быть вызваны парвовирусом, коревым вирусом, вирусом Эпштейн-Барра.

У пациентов с псориазом в качестве одного из симптомов также может развиться полиартрит. Обычно при тяжёлом течении заболевания и обширном поражении кожи.

Клиническая картина

Первым признаком заболевания становится суставной синдром. Пациента будет беспокоить боль в мелких суставах (кисти и стопы). Она появляется рано утром, а к вечеру ослабевает.

Постепенно патологический процесс распространяется на все суставы, включая крупные — коленные и тазобедренные. На начальных стадиях артрита боль возникает только во время движений, по мере развития болезни беспокоит человека и в покое. Суставы становятся отечными, кожа над ними покрасневшая и горячая.

Воспалительный процесс охватывает и окружающие сустав структуры — мышцы, связки, сухожилия. Это приводит к затруднению движений в пораженных суставах. Воспаление приводит к развитию различных деформаций суставов.

Особенно это выражено в мелких суставах пальцев:

1. Ульнарная девиация (фото) . Это изгиб пальцев руки в сторону таким образом, что кисть напоминает плавник моржа.
2. Деформация по типу лебединой шеи . Палец разогнут у основания и согнут в ногтевой фаланге.
3. Деформация по типу паукообразной кисти . Пальцы согнуты таким образом, что человек не может приложить ладонь к столу.
4. Деформация по типу бутоньерки . Палец согнут у основания и разогнут в ногтевой фаланге.

Такие деформации приводят к невозможности выполнения даже простых движений. Пациент становится практически неспособным к самообслуживанию.

В других суставах более выражен воспалительный процесс, чем деформирование. Однако в них также нарушается двигательная функция.

Вирусные артриты протекают по типу артралгии. Страдают в основном мелкие суставы на руках и ногах, иногда могут поражаться коленные и локтевые.

При псориатическом артрите страдают суставы кистей и стоп, больших пальцев на руках и ногах. Реже патологическим процессом охватываются крупные суставы.

Методы диагностики

Для диагностики ревматоидного артрита разработано семь критериев, включающих клинические, лабораторные и рентгенологические изменения. Врач выявляет наличие у пациента данных критериев и на этом основании определяет стадию заболевания и тактику требуемого лечения.

Вирусные и псориатические артриты диагностируются на основании клинических данных, суставные изменения подтверждаются рентгенологически.

Лечебные мероприятия

Лечение суставов при артрите направлено на устранение симптоматики, замедление прогрессирования заболевания и максимальное продление полноценной жизни. При таком заболевании, как артрит суставов, симптомы и лечение должны соответствовать друг другу. Для достижения этой цели используется сочетанный подход, включающий приём лекарственных средств, немедикаментозные способы лечения.

Медикаментозное лечение

Использование лекарственных препаратов — это основа лечения полиартрита. Для этого применяются различные фармакологические группы, позволяющие воздействовать на патогенез артрита и устранять симптомы.

Начальное лечение артрита суставов включает в себя приём НПВС и глюкокортикостероидов. Эти препараты обладают выраженным противовоспалительным действием.

Нестероидные противовоспалительные средства назначаются всем пациентам с полиартритом для облегчения болевого синдрома и устранения воспаления. Эти лекарства выпускаются в различных формах, что позволяет обеспечить пациенту комплексное лечение полиартрита мелких суставов. Чаще всего используется Диклофенак и его аналоги.

Данные препараты обладают серьёзным побочным действием — повреждение слизистой оболочки желудка и риск развития язвы. Для защиты слизистой от действия НПВС одновременно с их приемом назначают ингибиторы протонной помпы. К ним относятся Омез, Нольпаза, Париет.

Препараты НПВС нового поколения обладают меньшим влиянием на слизистую желудка. Среди таких препаратов чаще всего назначают Мовалис, Целебрекс.

• необходимость постоянного приёма НПВС;
• возраст пациентов старше 65 лет;
• перенесенная язва желудка;
• одновременный приём глюкокортикоидов и антикоагулянтов;
• тяжёлая сопутствующая патология.

Однако цена таких препаратов намного выше, чем у неселективных НПВС, поэтому их применение в клинической практике ограничено.

Кортикостероиды назначаются при выраженном суставном синдроме, наличии длительной утренней скованности. Эти препараты обладают активным противовоспалительным действием.

Показаниями для назначения гормональных препаратов являются:

• интенсивный суставной синдром;
• наличие поражения внутренних органов;
• низкая эффективность НПВС;
• побочные явления от приёма НПВС.

Эффективность стероидных препаратов высокая — улучшение состояния наблюдается уже на второй день приёма. Однако назначать и отменять гормональные препараты нужно осторожно в связи с риском развития синдрома отмены.

Начинают приём препарата с маленьких дозировок, ежедневно увеличивая дозу до той, которая будет оказывать эффект. Отменяют препарат также постепенно, в течение нескольких дней.

Кортикостероидные препараты для лечения артрита суставов обладают большим количеством побочных действий:

• стойкое повышение артериального давления и глюкозы крови;
• остеопороз;
• надпочечниковая недостаточность;
• снижение иммунитета и присоединение вторичной инфекции;
• ухудшение зрения.

За пациентами, принимающими стероидные препараты, необходимо вести наблюдение с регулярным контролем лабораторных показателей.

Методы лечения ревматоидного артрита включают базисную терапию. Она основана на применении препаратов из разных фармакологических групп, но обладающих сходными лечебными эффектами.

Эти лекарства обладают некоторыми особенностями, позволяющими длительно применять их для лечения ревматоидного артрита:

• медленное и стойкое достижение лечебного эффекта;
• высокая способность подавлять клинические и лабораторные проявления заболевания;
• замедление разрушения суставов;
• длительное поддержание ремиссии.

В связи с быстрым разрушением суставов у пациентов с ревматоидным артритом базисную терапию рекомендуется начинать как можно раньше. В таблице ниже представлены основные препараты базисной терапии ревматоидного артрита.

Таблица. Препараты, входящие в базисную терапию:

Препарат	Как действует	Когда применяется	Инструкция по применению	Возможные побочные действия
Делагил и Плаквенил		Начало заболевания с минимальной выраженностью симптомов.	Первые две недели по 2 таблетки в день, затем по 1 таблетке в день длительное время.	Расстройство пищеварения, кожный зуд, головокружения, поражение сетчатки глаз.
Сульфасалазин	Противовоспалительное действие	Любая стадия ревматоидного артрита.	По таблетке в день, при необходимости доза может быть увеличена до 4-6 таблеток.	Расстройство пищеварения, высыпания на коже, головокружение.
Препараты золота	Подавление аутоимунного воспаления.	Суставная форма артрита.	Вводится внутримышечно 2 раза в неделю.	Кожная сыпь, отечный синдром, подавление функции костного мозга.
Купренил	Подавление синтеза коллагена, противовоспалительное действие.	Выраженные проявления ревматоидного артрита.	Начинают с 1 таблетки в сутки, затем по мере необходимости дозу увеличивают до 4 таблеток.	Кожные высыпания, подавление функции костного мозга, застой желчи.
Метотрексат	Подавляет аутоимунное воспаление.	Недостаточный эффект других препаратов базисной терапии, выраженные проявления заболевания.	3-10 таблеток в неделю.	Поражение печени, легких, активация хронических очагов инфекции.
Лейкеран	Препятствует разрастанию соединительной ткани в суставе.	Высокоактивный артрит с поражением внутренних органов.	3-4 таблетки в сутки.	Подавление функции костного мозга.
Арава	Подавление аутоиммунного воспаления.	Прогрессирование артрита, неэффективность других препаратов базисной терапии.	1 таблетка в сутки.	Подавление функции костного мозга, поражение печени, слизистой рта.

Препараты начинают оказывать лечебный эффект через 2-3 месяца приёма, максимума он достигает через полгода непрерывного лечения.

Чем лечить артрит суставов, кроме системных препаратов? Важное значение имеет применение местной терапии. Это использование таких лекарственных форм, как мази, пластыри, растворы для внутрисуставного введения.

Для нанесения на кожу вокруг суставов применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных — Вольтарен, Нимулид, Долгит. Также с противовоспалительной целью делают примочки с димексидом.

Для внутрисуставного введения используют препараты Кеналог или Дипроспан. Они обладают противовоспалительным и противоотечным эффектом.

Диета

Диета обязательна для пациентов с полиартритом. Правильное питание позволяет заметно снизить активность воспалительного процесса и улучшить самочувствие пациента.

Исключать из рациона или ограничивать нужно следующие продукты:

• жирное мясо;
• кукурузу и пшеницу, овсяную крупу;
• молоко.

Включать в рацион пациентов с полиартритом нужно морскую рыбу, овощи.

Физиотерапевтические процедуры

Как лечить артрит суставов с помощью физиотерапии? Эти процедуры назначаются при невысокой выраженности симптомов.

Применяются следующие методики:

• ультрафиолетовое облучение пораженных суставов;
• электрофорез с гидрокортизоном;
• магнитотерапия;
• парафиновые аппликации.

Физиотерапевтические процедуры уменьшают воспалительный процесс, замедляют прогрессирование заболевания, устраняют отечность и уменьшают болевой синдром.

Массаж и лечебная гимнастика

Применяются при отсутствии признаков острого воспаления. Комплексы упражнений подбираются врачом ЛФК в зависимости от распространённости патологического процесса и пораженных суставов. Примерные комплексы упражнений можно увидеть на видео в этой статье.

Массаж применяется для профилактики деформаций суставов, атрофии мышц, развития контрактур. Рекомендуется проводить массаж курсами вне обострения заболевания.

Народная медицина

Лечение полиартрита суставов народными средствами применяется в качестве дополнения к основной терапии. Перед применением таких средств нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Используют компрессы из капустных листьев, растирания настойкой сабельника. Мумие в лечении суставов полиартрита применяется очень часто. Его назначают для приема внутрь в виде таблеток - при этом оказывается противовоспалительный эффект. Также мумие в чистом виде используют для приготовления компрессов.

Лечение других видов артрита

Вирусные поражения не требуют какого-то особого лечения. Назначается терапия основного заболевания. Для устранения болевого синдрома применяют НПВС, анальгетики. Заболевание имеет благоприятный прогноз.

Чем лечить артрит суставов стопы при псориазе. На фоне лечения основного заболевания проводится симптоматическая терапия суставного синдрома. Если развился артрит суставов стопы, лечение проводится теми же препаратами, которые используются для базисной терапии ревматоидного артрита.

Назначается другое лечение, артрит суставов стопы если вызван подагрой. В этом случае эффективным окажется колхицин, метотрексат, аллопуринол. Терапия в этом случае будет заключаться в нормализации обмена мочевой кислоты и устранении симптомов заболевания.

При ювенильном ревматоидном артрите чаще всего страдают челюсти. Лечение артрита лицевого сустава проводится теми же препаратами, что и у взрослых, но в соответствующих дозировках.

Лечение полиартрита суставов — сложная задача. Для получения максимального эффекта от терапии необходимо правильно диагностировать заболевание и определить оптимальный комплекс лечебных мероприятий индивидуально для каждого пациента.

7906 0

В дебюте РА манифестируется суставным синдромом. Больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп, наиболее интенсивные в утренние часы и уменьшающиеся к вечеру. Формированию артритов иногда предшествуют мышечные боли, умеренные артралгии, бурситы и тендовагиниты. Следует отметить, что симптоматика начального периода заболевания (т.н. «ранний» РА) не всегда патогномонична, что создает определенные трудности при постановке диагноза.

Поражение суставов в начальной стадии РА может быть нестойким. Иногда у больных развивается спонтанная ремиссия с исчезновением суставного синдрома. Однако через некоторое время патологический процесс вновь возобновляется с поражением большого количества суставов, боли становятся более сильными, требующими назначения НПВП или глюкокортикоидов.

Типичным для РА является симметричное поражение пястно-фаланговых, межфаланговых проксимальных и II—V плюснефаланговых суставов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, суставы предплюсны, шейный отдел позвоночника, а также височно-нижнечелюстные суставы. В начальной стадии заболевания боли возникают лишь при движениях, однако по мере его прогрессирования они беспокоят пациентов и в покое. Развивается припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, скованность движений и, как следствие, нарушение функции суставов. Как правило, в процесс вовлекаются сухожилия, суставные сумки, мышцы и кости. Развивается атрофия мышц на дорсальной поверхности кистей.

Утренняя скованность является одним из важнейших симптомов РА и является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа. Одной из причин развития утренней скованности является нарушение нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смещением пика их продукции на более поздний период суток, а также аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.

У больных РА наблюдается ограничение активных и пассивных движений в пораженных суставах как проявление защитной реакции в связи с болевым синдромом, а также в результате развивающихся мышечных контрактур. Прогрессирующий воспалительный процесс в суставах приводит к значительному ограничению их подвижности, развитию суставных девиаций, деформаций и анкилозов.

Суставные девиации возникают в результате образования угла между двумя смежными костями. Это происходит вследствие развития подвывихов и продолжительной контрактуры отдельных мышечных групп, которые со временем приобретают необратимый характер. У больных РА часто выявляется ульнарная девиация — отклонение пальцев кистей в сторону локтевой кости («плавник моржа») (рис. 4.2, см. цветн. вклейку).

Суставные деформации появляются в результате распространения воспалительного процесса на суставной хрящ и костные сегменты, а также развития контрактур близлежащих мышц. Из-за растяжения суставной капсулы и связок развиваются подвывихи суставов.

Анкилозы образуются в результате разрушения хряща и формирования между субхондральными костными структурами обоих эпифизов соединительнотканных (фиброзный анкилоз), а затем костных элементов, окончательно фиксирующих сустав (рис. 4.3). Развивающиеся анкилозы существенно ограничивают подвижность больного и приводят к развитию выраженной функциональной недостаточности суставов.

Рис. 4.2. Ревматоидный артрит. Синовит пястно-фаланговых суставов левой кисти. Ульнарная девиация кистей

Рис. 4.3. Ревматоидный артрит. Множественные подвывихи и анкилозы суставов пальцев стоп

Для развернутой стадии РА характерны некоторые типичные деформации:
. деформация пальцев типа «лебединая шея» — переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава;
. «паукообразная» кисть — больной не может ладонью коснуться поверхности стола из-за невозможности разогнуть пальцы;
. деформация типа «бутоньерки» — сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава с одновременным переразгибанием дистального межфалангового сустава (рис. 4.4, см. цвета, вклейку);
. вальгусная (варусная) деформация коленных суставов. Развивающиеся изменения суставов кисти приводят к существенному нарушению ее функции. Больные не могут выполнять обычные движения — поднять чайник, удержать чашку, открыть дверь ключом, самостоятельно одеться и т. д.

Этому способствует также развитие теносиновитов разгибателя пальцев на тыле кисти и длинного разгибателя большого пальца. Кроме того, на сухожилиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие сильные боли при сгибании пальцев. Теносиновит кисти может сопровождаться синдромом запястного канала с признаками компрессионной нейропатии. Нарушает функцию кисти и формирующаяся контрактура большого пальца.

Воспалительное поражение локтевого сустава приводит к ограничению движений с последующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупронации, возможно ущемление локтевого нерва с развитием парестезии зоны иннервации.

Для поражения плечевого сустава характерна его припухлость, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, нарушение подвижности с последующим развитием мышечной атрофии. В воспалительный процесс вовлекается не только синовиальная оболочка сустава, но и дистальная треть ключицы с развитием бурсита, синовиальные влагалища и мышцы плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Иногда наблюдается передний подвывих плечевой кости из-за развивающейся слабости суставной сумки.

Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический процесс сравнительно редко (рис. 4.5). Его поражение проявляется болевым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной области и ограничением внутренней ротации конечности. Наблюдается тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в некоторых случаях асептический некроз головки бедренной кости с последующей протрузией вертлужной впадины резко ограничивает движения в тазобедренном суставе и требует проведения эндопротезирования.

Артрит коленных суставов проявляется их болезненностью при выполнении активных и пассивных движений, дефигурацией из-за развивающегося синовита, при пальпации в таких случаях определяется баллотирование надколенника. За счет высокого внутрисуставного давления нередко образуются выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для облегчения болей пациенты иногда стараются держать нижние конечности в состоянии сгибания, что может приводить с течением времени к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов (рис. 4.7). Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.

Рис. 4.4. Ревматоидный артрит. Деформация пальцев типа «бутоньерки»

Рис. 4.5. Ревматоидный артрит. Рентгенограмма правого тазобедренного сустава. Сужение суставной щели

Рис. 4.6. Ревматоидный артрит. Синовит и дефигурация коленных суставов

Рис. 4.7. Ревматоидный артрит. Значительное сужение суставных щелей коленных суставов

Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс достаточно рано, что проявляется не только клинической картиной артритов, но и ранними изменениями на рентгенограммах стоп и кистей. Более характерно поражение плюснефаланговых суставов II—IV пальцев стоп с последующим развитием их дефигурации за счет множественных подвывихов и анкилозов (рис. 4.8, см. цвета, вклейку). У больных также часто формируется hallux valgus. Поражение голеностопного сустава проявляется его болезненностью и отеком в области лодыжек.

Рис. 4.8. Ревматоидный артрит. Деформация суставов пальцев стоп

Поражение суставов позвоночника, как правило, не сопровождается их анкилозированием, но характеризуется болезненностью, особенно в шейном отделе, и развитием ригидности. Иногда наблюдаются подвывихи атлантоосевого сустава, еще реже — признаки компрессии спинного мозга.

Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поражаются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у взрослых. Это приводит к значительным трудностям при открытии рта, а также является причиной ретрогнации, что придает лицу больных «птицеобразный» вид.

Крестцово-подвздошные сочленения при РА поражаются крайне редко, а признаки сакроилеита выявляются только при рентгенологическом исследовании.