Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. По данным Московского онкологического института, они составляют около 0,04% по отношению ко всем другим заболеваниям этого органа.

В литературе имеются сообщения более чем о 400 больных, оперированных по поводу доброкачественных опухолей и кист пищевода, из них 98 описаны отечественными авторами. В нашей клинике с 1950 г. наблюдалось 42 больных с доброкачественными опухолями пищевода, из которых 35 успешно оперированы.

Доброкачественные опухоли пищевода могут возникать из любой ткани, входящей в состав стенки пищевода: эпителиальной, мышечной, соединительной и др. Этим объясняется многообразие патологоанатомических типов опухолей.

Одни авторы классификацию доброкачественных опухолей пищевода основывают на их гистологической структуре, деля их на две основные группы: а) эпителиальные опухоли, к которым относятся кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др., и б) неэпителиальные опухоли - лейомиомы, фибромы, липомы, невромы и др. Большинство авторов придерживается классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, подразделяя доброкачественные опухоли пищевода на внутрипросветные и внутристеночные (интрамуральные).

Мы придерживаемся последней классификации, так как она удобна с клинической точки зрения. В самом деле, кисты, будучи эпителиальными образованиями, располагаются преимущественно внутристеночно, поэтому по клинической картине и рентгенологическим признакам они ничем не отличаются от других внутристеночно расположенных плотных опухолей, а полипоидную форму могут принимать опухоли неэпителиального характера, и клиника их в таком случае будет резко отличаться от внутристеночно расположенных опухолей подобного строения. Данная классификация удобна и при выборе метода хирургического вмешательства, ибо оптимальный доступ и характер операции зависят от расположения опухоли, а не от ее гистологического строения.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются несколько чаще у мужчин; из 42 наблюдавшихся нами больных было 28 мужчин и 14 женщин. Они могут встречаться в любом возрасте, но преимущественно поражают более молодых лиц по сравнению со злокачественными новообразованиями пищевода. Средний возраст наших больных равен 40 годам.

Внутрипросветные опухоли пищевода преимущественно локализуются в верхнем отделе его, интрамуральные - в нижних двух третях пищевода. Наиболее часто встречается лейомиома, составляющая 50-70% по отношению ко всем другим доброкачественным опухолям пищевода. Это подтверждают и наши наблюдения. Среди оперированных в клинике 35 больных у 28 оказалась лейомнома.

Лейомиома обычно располагается в толще стенок пищевода, будучи покрыта слизистой и мышечной оболочками. Макроскопически она представляет белесоватую опухоль плотной консистенции, с гладкой или узловатой поверхностью (рпс. 40), снаружи покрыта капсулой; на разрезе имеет волокнистый характер. При гистологическом исследовании обнаруживают различной толщины, беспорядочно переплетающиеся пучки гладкой мышечной ткани. Соединительнотканная строма обычно выражена слабо.

Кисты пищевода занимают по частоте второе место среди доброкачественных опухолей пищевода. Они бывают приобретенные (ретенционные) и врожденные (бронхогенные или энтерогенные). Ретенционные кисты образуются в результате закупорки протоков желез пищевода, располагающихся в подслизистом слое. Они бывают величиной с горошину или несколько больше и обычно не представляют интереса с хирургической точки зрения. Бронхогенные (мерцательные) кисты возникают в процессе развития бронхиального дерева при неправильном делении первичной трахеи, а энтерогенные представляют порок развития пищеварительной трубки.

Бронхогенные кисты представляют собой округлые тонкостенные образования, выполненные светлой тягучей жидкостью, содержащей десквамированные эпителиальные клетки и детрит. При гистологическом исследовании стенка кисты изнутри покрыта мерцательным эпителием, снаружи состоит из фиброзной соединительной ткани с включением глад ких мышечных волокон, элементами хрящевой ткани и кровеносных сосудов. Энтерогенные кисты изнутри могут быть выстланы эпителием желудочно-кишечной трубки или пищевода.

Фибромы, липомы, миксомы, гемангиомы и другие доброкачественные опухоли встречаются очень редко. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно и обычно на протяжении многих лет существенно не влияют на общее состояние больных. Бессимптомное течение их встречается сравнительно редко. Мы наблюдали это только у 2 из 42 больных.

Клиника доброкачественных опухолей пищевода характеризуется разнообразными симптомами, которые могут быть разделены на две группы: 1) симптомы, свойственные поражению пищевода; 2) симптомы, свойственные медиастинальным опухолям.

Среди первой группы симптомов чаще всего встречается дисфагия. В отличие от дисфагии при раке пищевода она нередко имеет интермиттирующий характер. Больные, как правило, питаются полноценно, дисфагия появляется у них при употреблении плотной пищи и прогрессирует медленленно, существуя без всякого изменения на протяжении ряда лет. У одного из наблюдаемых нами больных дисфагия была в течение 30 лет, причем состояние его было вполне удовлетворительным.

Выраженная дисфагия наблюдается при опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, а также расположенных на длинной ножке внутри его просвета; вследствие своей подвижности они могут полностью закрыть просвет пищевода. Вместе с тем, иногда при больших размерах опухоли дисфагии не бывает. Это наблюдается при росте новообразования в сторону средостения и объясняется отсутствием инфильтративного роста опухоли, вследствие чего сохраняется эластичность стенок пищевода.

Боли являются вторым по частоте симптомом. Они могут локализоваться за грудиной, в эпигастральной области, за мечевидным отростком, иррадиировать в спину, лопатку и т. д. Боли, как правило, появляются во время приема пищи или спустя некоторое время; иногда они стимулируют стенокардию, но никогда не бывают резко выраженными. Диспепсические расстройства - срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и др. - встречаются менее часто. Потеря веса у больных с доброкачественными опухолями пищевода наблюдается сравнительно редко. К крайне редким симптомам относятся общая слабость и анемия, развивающаяся вследствие нарушения питания на почве резко выраженной дисфагииилн еще реже в связи с кровотечениями из изъязвленной слизистой над опухолью.

К симптомам, характерным для медиастинальных опухолей, относятся признаки, вызванные сдавлением органов и различных образований средостения: кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и др. Указанные симптомы обычно развиваются при больших интрамурально расположенных опухолях, растущих за пределы пищевода и сдавливающих трахею и бронх, блуждающий нерв и пр.

Диагноз . В связи с тем что доброкачественные опухоли пищевода не имеют специфических клинических признаков, диагноз на основании изучения анамнеза и должной оценки клинических данных может быть поставлен только предположительно.

Ведущее место в распознавании этих опухолей принадлежит рентгенологическому исследованию, при котором в большинстве случаев выявляют достаточно характерную картину. Пищевод в области новообразования веретенообразно расширен либо имеет полуовальный или полушаровидный дефект наполнения с четкими, ровными контурами (рис. 41); между краем опухоли и нормальной стенкой пищевода нередко определяется резко очерченный острый угол (рис. 42). На уровне дефекта наполнения стенки пищевода сохраняют свою эластичность и поэтому длительной задержки бария выше опухоли, как правило, не наблюдается. Этим же объясняется отсутствие стойкого супрастенотического расширения пищевода над опухолью. Подобная рентгенологическая картина резко отличается от наблюдаемой при раковых поражениях пищевода. В неясных случаях прибегают к томографии и рентгенокинематографии, при которых удается выявить более отчетливо тень опухоли, состояние стенок пищевода и пр.

Важное значение в диагностике доброкачественных опухолей пищевода принадлежит эндоскопическому исследованию, поскольку в ряде случаев только оно позволяет окончательно отвергнуть раковое поражение пищевода. Всем подобным больным, помимо рентгенологического исследования, мы производим эзофагоскопию, во время которой имеется возможность тщательно осмотреть слизистую пищевода на всем его протяжении. Кроме того, сам факт свободного проведения эзофагоскопа мимо опухоли свидетельствует об эластичности стенок пищевода. При доброкачественных опухолях отмечается выпячивание слизистой, она бывает сглаженной, но сохраняет нормальную окраску. Иногда слизистая, растянутая над большой опухолью, бывает изъязвлена вследствие ишемии. В таких случаях следует произвести биопсию для исключения ракового поражения. При отсутствии изъязвления слизистой биопсия опухоли противопоказана, так как после этого создаются неблагоприятные условия для выполнения наиболее щадящей операции - энуклеации опухоли.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое. Операция, несмотря на доброкачественный характер опухоли, является безотлагательной из-за опасности малигнизации последней и возможного развития осложнений: асфиксии, кровотечения, перфорации кисты и пр. Кроме того, чем меньше размеры опухоли, тем больше шансов выполнить наиболее щадящую операцию; наконец, по вполне понятным причинам, при прочих равных условиях целесообразнее оперировать больных в более молодом возрасте.

Наиболее щадящей операцией является энуклеация опухоли, которая должна являться операцией выбора при доброкачественных новообразованиях пищевода (рис. 43 и 44). Это вмешательство не удается выполнить при больших многоузловых опухолях, связанных с мышечной и слизистой оболочками пищевода. В таких случаях приходится производить иссечение опухоли. Образовавшийся дефект стенки пищевода ушивают узловыми или непрерывным обвивным швом. Для герметичности их укрывают лоскутом диафрагмы на ножке или пластинкой из поливинилалкогольной губки, которые фиксируют к пищеводу отдельными швами (рис. 45 и 46). Как правило, нам удавалось ограничиться этим щадящим вмешательством вместо травматичной операции резекции пищевода, к которой прибегают некоторые хирурги.

Преимущественная локализация доброкачественных опухолей пищевода в грудном отделе диктует необходимость применения трансплеврального доступа при их удалении. При этом сторону доступа мы определяем уровнем локализации опухоли пищевода. Правосторонний доступ по пятому-шестому межреберью показан при расположении опухоли в верхней и средней трети пищевода, а левосторонний - по седьмому межреберью при локализации опухоли в нижней трети пищевода. Подобную тактику определяет взаимоотношение пищевода с окружающими его органами и крупными сосудами при раке.

Больной Б., 32 лет, поступил в клинику с жалобами на периодически возникающую умеренную дисфагию на протяжении последних 4 лет. К врачам не обращался, так как общее состояние его оставалось хорошим, он не худел, сохранял трудоспособность. Два месяца назад при диспансеризации выявлена опухоль пищевода. Направлен для хирургического лечения с диагнозом рака пищевода.

В нашей клинике при исследовании пищевода с барием на переднелевой стенке его на уровне IV-VI грудных позвонков выявлен дефект наполнения с ровными контурами (рис. 47). Перистальтика стенки пищевода отчетливая на всем протяжении. Супрастенотического расширения пищевода не выявлено. Рентгенологическая картина характерна для доброкачественной опухоли пищевода.

С целью уточнения характера опухоли произведена эзофагоскопия, при которой на расстоянии 25 см от верхних резцов отмечено выбухание слизистой левой и передней стенок пищевода в его просвет. Слизистая над этим участком белесоватая, но гладкая. Эзофагоскоп свободно проведен глубже, с расстояния 33 см слизистая пищевода не изменена. Эзофагоскопическая картина свидетельствует о наличии доброкачественной внутристеночно расположенной опухоли пищевода.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом произведена операция. Грудная полость вскрыта разрезом через пятое межреберье справа. Выявлено заметное выпячивание медиастинальной плевры, верхняя треть которой пересекалась непарной веной. После пересечения последней между двумя шелковыми лигатурами произведена медиастинотомия. В стенке веретенообразно расширенного пищевода обнаружена плотная опухоль, над ней между двумя "держалками" мышечная оболочка пищевода рассечена в продольном направлении и раздвинута тупо в обе стороны, после чего обнаружена белесоватая опухоль, состоящая из трех соединенных между собой узлов. Опухоль прошита Z-образным шелковым швом, при подтягивании за который тупым и частично острым путем она вылущена без повреждения слизистой оболочки пищевода. После вылущения опухоли отмечена выраженная атрофия мышечной оболочки, поэтому после ушивания ее узловыми шелковыми швами стенка пищевода укреплена пластинкой из поливинилалкогольной губки. Послеоперационный период протекал гладко. Через 48 часов после операции разрешено пить, до 6 суток получал жидкую пищу, а после 20 - получает общий стол.

Удаленная опухоль имела размер 8X4X4 см, вес 13,7 г, белесоватого цвета, плотной консистенции. Форма опухоли дугообразная, она состоит из трех узлов, соединенных между собой толстыми тяжами (рис. 48). Гистологическое исследование выявило картину лейомиомы.

Таким образом, больному выполнена щадящая операция - вылущение опухоли - благодаря правильной диагностике.

Внутрипросветные опухоли только при небольших размерах и тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп, в остальных случаях производят их иссечение после торакотомии и эзофаготомии.

Послеоперационный период после удаления доброкачественных опухолей пищевода протекает обычно без осложнений. Отдаленные результаты благоприятны. Из 35 больных, оперированных в нашей клинике, все выздоровели и вернулись к своей прежней работе. Рецидивов опухоли в отдаленном периоде не отмечено.

В заключение следует подчеркнуть, что в диагностике доброкачественных опухолей пищевода большое значение имеет разумная оценка клинических данных в сочетании с применением современных методов исследования. Опасность злокачественного перерождения обусловливает необходимость возможно более раннего их удаления.

Литература [показать]

Березов Ю. Е. и Григорьев М. С. Хирургия пищевода. М., 1965.
Гукасян А. А. Вестн. хпр., 1960, N 9, с. 44.
Малиновский Н. Н. Вестн. хир., 1954, N 5, с. 74.
Многотомное руководство по хирургии. Т. 6. кн. 2. М., 1966.
Петровский Б. В., Суворова Т. А. Нов. хир. арх., 1956, N 1, с. 16.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Страница 7 из 8

Кисты обнаруживаются приблизительно р. 8 раз реже, чем опухоли [Млынчик В. Е. и др., 1975]. Различают приобретенные и врожденные кисты.

Рис. 15. Рентгенограмма. Киста пищевода и симптоматическая ахалазия.
а - ригидность латеральной стенки и атипизм рельефа; б - тугое наполнение, контуры пищевода не изменились, проходимость кардии нарушена.

Тонкие стенки и жидкое содержимое кисты приводят к изменчивости рентгенологическом картины в различные фазы дыхания или при пробах Вальсальвы и Мюллера. Если в покое киста напоминает висячую каплю, то при глубоком вдохе она вытягивается в форму груши, яйца или мяча для регби, а при выдохе вновь округляется, напоминая яблоко. Эти симптомы позволяют довольно уверенно говорить о кисте. Интенсивность изображения таких кист по сравнению с другими патологическими образованиями обычно меньше. Если стенка толстая, хрящевой плотности, а содержимое густое, пастообразное, то киста ничем не отличается от лейомиомы или полипа пищевода.
Лечение кист только оперативное.

Опухоль пищевода – доброкачественные или злокачественные новообразования, которые формируются из различных слоёв стенок этого органа, характеризующиеся медленным прогрессированием. Онкологические опухоли встречаются в несколько раз чаще, нежели доброкачественные. Это обусловлено тем, что некоторые из них могут трансформироваться в раковую опухоль.

Любой тип опухолей проявляется такими симптомами, как затруднительный процесс глотания пищи и жидкости, возникновение болезненности загрудинной области, обильная рвота или срыгивание с неприятным запахом, а также значительным снижением массы тела. Наиболее часто опухоли пищевода поражают людей трудоспособного возраста - от двадцати пяти до шестидесяти лет. В настоящее время причины их возникновения до конца не выяснены. Исключения составляют некоторые виды кист пищевода, которые являются врождёнными аномалиями развития.

Диагностические мероприятия опухолей основываются на лабораторных исследованиях анализов крови и мочи, а также на инструментальных обследованиях пациента, состоящих из рентгенографии с применением контрастного вещества, КТ и биопсии, после которой изъятый материал подвергается микроскопическим изучениям. Это необходимо для определения онкологии или доброкачественной опухоли.

Лечение злокачественных опухолей заключается в химиотерапии, стентировании или полном удалении пищевода. Терапия доброкачественных опухолей заключается в эндоскопическом устранении новообразований или иссечении патологии хирургическим путём. В отличие от онкологии, доброкачественные опухоли пищевода имеют довольно благоприятный прогноз, а рецидивы встречаются крайне редко.

Этиология

В настоящее время медицине неизвестны причины формирования опухолей пищевода, но существует ряд предрасполагающих факторов. К ним относятся:

генетическая предрасположенность – вероятность возникновения опухоли возрастает при диагностике аналогичного расстройства у одного из ближайших родственников;
ведение нездорового образа жизни – чрезмерное пристрастие к спиртным напиткам и никотину;
нерациональное питание – употребление в больших количествах жирных, острых, солёных блюд;
витаминная недостаточность – формируется на фоне того, что человек есть слишком мало свежих овощей и фруктов;
неблагоприятные условия проживания или профессиональной деятельности;
внутриутробные пороки развития.

Но настоящие причины возникновения доброкачественных опухолей пищевода не изучены, поскольку они встречаются очень редко и составляют один процент из всех заболеваний пищевода.

Разновидности

Если онкологические опухоли имеют четыре стадии развития и несколько классификаций, то доброкачественных новообразований немного больше. Таким образом, к такой группе образований относят:

лейомиому пищевода – формирование опухоли из мышечного слоя. Составляют практически девяносто процентов из всех доброкачественных образований;
кисты – могут быть одиночными или множественными. Это полые образования с прозрачной или гнойной жидкостью желтоватого оттенка;
нейрофиброму – опухоль, произрастающая из нервной оболочки;
ангиому – новообразование сформировалось из сосудов вышеуказанного органа;
фиброму – образование, которое возникло из соединительной ткани;
липому – образование, которое сформировалось из жировых тканей.

Помимо этого, доброкачественные опухоли пищевода разделяются в зависимости от способа роста. Они бывают – внутрипросветными и внутристеночными. Другие разновидности встречаются крайне редко. Лечение таких новообразований только хирургическое.

Симптоматика

Признаки недуга полностью зависят от объёмов образования, наличия или отсутствия изъязвлений или других дефектов пищевода.

Зачастую доброкачественные новообразования имеют небольшие размеры, отчего они могут протекать без выражения каких-либо симптомов и зачастую обнаруживаются при диагностике других заболеваний, а также при профилактическом прохождении рентгенографии. Но чем больше размеры опухоли, тем ярче будут выражаться такие признаки, как:

нарушение и ощущения дискомфорта во время глотания. На первых этапах это выражается небольшим поперхиванием, а по мере роста образования наблюдается не прохождение твёрдой, а позже жидкой пищи. В некоторых случаях вплоть до полной непроходимости;
чувство постороннего предмета в пищеводе;
появление одышки;
приступы кашля;
приобретение кожей синеватого оттенка;
нарушение сердечного ритма;
с неприятным запахом непереваренной пищи. На поздних сроках течения наблюдается обильная рвота с частичками пищи;
общая слабость и быстрая утомляемость организма пациента;
снижение массы тела;
головокружения – могут быть вызваны скрытыми кровоизлияниями;
анемия;
повышенное слюноотделение;
болезненность в загрудинной области и бронхах.

В случаях обнаружения одного или нескольких признаков, необходимо немедленно обращаться в медицинское учреждение. Чем раньше начнётся лечение, тем более благоприятным будет прогноз.

Осложнения

При игнорировании проявления вышеуказанных симптомов, а также при поздно начатом лечении доброкачественных опухолей пищевода, может сформироваться ряд осложнений, среди которых:

перевоплощение в онкологическое новообразование;
перфорация;
сильное сужение просвета органа – зачастую возникает при больших объёмах опухолей;
формирование на поверхности новообразования язв;
кровоизлияния.

Без возникновения вышеуказанных последствий прогноз заболевания вполне благоприятный. Но при выражении таких осложнений пациенты должны всю жизнь находиться под присмотром специалистов и соблюдать специально составленную диету.

Диагностика

Перед назначением индивидуальной тактики лечения, пациенту необходимо пройти комплексное обследование. В первую очередь специалисту необходимо ознакомиться и проанализировать анамнез жизни, определить наличие и степень интенсивности симптомов. После чего проводится детальный осмотр кожного покрова и слизистых оболочек.

К лабораторным исследованиям относятся изучения общего анализа крови и мочи – это необходимо для выявления анемии или сопутствующих заболеваний. Анализ кала – для обнаружения примесей крови в каловых массах, что может свидетельствовать о наличии внутреннего кровотечения.

К инструментальным методикам диагностики относятся:

ФЭГДС – осмотр внутренней поверхности пищевода и других органов ЖКТ. Осуществляется процедура при помощи эндоскопа. При обнаружении опухоли проводится её немедленное удаление и гистологическое изучение, для определения её доброкачественности;
рентгенография пищевода с использованием контрастного вещества. Необходимо для определения деформаций органа;
УЗИ, КТ и МРТ – дают возможность определить место локализации опухоли или другого новообразования.

В некоторых случаях могут понадобиться дополнительные консультации онколога или терапевта. После получения всех результатов обследований и подтверждения доброкачественной опухоли, специалистом определяется наиболее эффективная тактика лечения.

Лечение

В отличие от онкологических опухолей, доброкачественные новообразования устраняются только хирургическим путём. Это объясняется тем, что они могут осложняться кровотечениями, изъязвлениями и нагноением.

Существует несколько операционных методик для ликвидации опухоли:

устранение с использованием гастроскопа. Зачастую выполняется во время диагностического ФГДС. В зависимости от размеров выростов удалению подлежит либо сама опухоль, либо опухоль вместе с участком органа. Во время такой методики лечения выполняется гистология удалённых тканей;
при невозможности осуществления предыдущего операбельного вмешательства, доступ к пищеводу выполняется через разрез на грудной клетке.

Далее необходимо соблюдать специальный режим питания. Пациенту можно употреблять только вареную пищу или приготовленную на пару, лучше всего в жидком или пюреобразном состоянии. Есть можно нежирные сорта мяса и рыбы, фрукты и овощи, молочные продукты, хлебобулочные изделия и каши. Кроме этого, назначаются лекарственные препараты, направленные на уменьшение выработки желудком соляной кислоты.

При своевременно начатом лечении прогноз заболевания довольно благоприятный. Болезнь рецидивирует редко, а нормальное функционирование пищевода восстанавливается практически во всех случаях. При игнорировании симптомов или отказе от лечения высока вероятность тяжёлого течения недуга, вплоть до перерождения в онкологию. В таких случаях существует риск летального исхода.

Специфической профилактики опухолей пищевода не существует. Людям необходимо лишь вести здоровый образ жизни, питаться сбалансировано, по нескольку раз в день, небольшими порциями. Кроме этого, нужно своевременно, при обнаружении первых признаков, обращаться за помощью к специалистам для проведения полного обследования и назначения лечения. После хирургического удаления новообразований рекомендуется регулярно, несколько раз в год, проходить профилактические осмотры у гастроэнтеролога.

Похожие материалы

Рак пищевода – раковое новообразование, которое развивается из клеток слизистой оболочки данного органа. Такое заболевание широко распространено, отчего занимает лидирующие позиции среди онкологических опухолей. Такой вид онкологии зачастую поражает людей пожилого возраста – старше шестидесяти лет, причём среди пациентов насчитывается больше представителей мужского пола. Это обуславливается тем, что во много раз повышается вероятность развития рака по причине пристрастия к алкогольным напиткам и никотину.

Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, но могут проявляться болями за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой, рвотой, рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомами сдавления пищевода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, без существенного прогрессирования.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который в свою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развития пищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких Возможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, малигнизация его стенки.

При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальных дивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс с прорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивное кровотечение Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака. Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей. Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле. Проводить исследование нужно очень осторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита. Пища должна быть полноценной, механически, химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченной пищей После еды следует выпивать несколько глотков воды, принимать положение, способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногда возникает необходимость в промывании полости дивертикула. Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционный доступ: при глоточно-пищеводных – шейный, при эпибронхиальных – правосторонний трансторакальный, при эпифренальных – левосторонний трансторакальный. Применяют дивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операции составляет 1–1,5%.

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода и кисты наблюдаются редко. Патологическая анатомия: опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). По гистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные – в нижних двух третях его. Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, развивающаяся из гладких мышечных волокон.

Второе по частоте место среди доброкачественных интрамуральных образований пищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки бронхогенной кисты выстлана мерцательным эпителием, энтерогенной – цилиндрическим или плоскоклеточным эпителием. Ретенционные кисты располагаются в подслизистом слое пищевода и образуются в результате закупорки протоков желез. Они никогда не достигают больших размеров.

Клиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут медленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Клинические их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличия осложнений (изъязвление, воспаление, давление на соседние. органы). Наиболее частый симптом – периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных больших опухолях на длинной ножке. При интрамуральных опухолях, циркулярно охваюывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной, диспепсические явления. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли и развитие асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над. большой интрамуральной опухолью, возможно кровотечение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания опухолью органов средостения (трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов) могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода.

Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следующие рентгенологические признаки: четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинематографическом исследовании доброкачественное образование пищевода при глотании смещается кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным крупным артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль, осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригидности стенок пищевода. Изъязвление слизистой оболочки при доброкачественных интрамуральных опухолях и кистах пищевода наблюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях. Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с возможностью развития кровотечения, малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах их нагноения и перфорации показано хирургическое лечение. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком основании производят их иссечение с участком стенки пищевода При интрамуральных опухолях и кистах пищевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без повреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.

Рак пищевода

Рак составляет 60–80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная невринома и др) приходится около 1%.

Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на шестом-седьмом месте. Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50–60 лет В возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе – женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого.

Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане. Неравномерность заболеваемости можно объяснить своеобразием питания населения (состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а также геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.

Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо пережеванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя, курение могут способствовать возникновению хронического неспецифического эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.

Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4–7%), особенно при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у больных с дивертикулами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хронического пептического эзофагита Всегда подозрительны на возможность малигнизации длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см "Пептические язвы пищевода") Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо удалить.

Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром Пламмера–Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости рта, глотки и пищевода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витаминов B2 и С. В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным заболеванием подлежат наблюдению с проведением повторных биопсий для микроскопической диагностики.

Патологическая анатомия: рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел (у 60%) –на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте – нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем–шейный и верхнегрудной (У 10%) По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные формы роста.

Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опухоли имеют экзофитный рост, представлены разрастаниями, похожими на цветную капусту, имеют более темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется, подвержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака. Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода, поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета. Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В стенке пищевода на протяжении 5–6 см от края опухоли часто развивается раковый лимфангоит.

Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль редко занимает более 3–4 см, характеризуется обильным развитием стромы, медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъязвление опухоли и развитие перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке редко бывает значительным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий период времени.

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и нагноительных процессов в легких и плевре, смертельному кровотечению при прорастании опухоли в аорту.

Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может происходить на 10–15 см от видимой границы опухоли. Такой "раковый лимфангоит" чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода. Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, прикорневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при раке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию при раке пищевода всегда начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре. Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже – в легких, костях и других органах.

Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания. Гистологически у подавляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8–10%), которые развиваются из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развивается коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пищевода следует отметить аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе TNM.

Т – первичная опухоль TIs – преинвазивная карцинома.

ТО – нет проявлении первичной опухоли.

Т1 – опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета. Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.

Т2 – опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли нет.

ТЗ – опухоль распространяется на соседние структуры. N – регионарные лимфатические узлы NO – регионарные лимфатические узлы не пальпируются. N1 – подвижные лимфатические узлы на стороне поражения. N1a –увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N1b – увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N2 – подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или двусторонние. N2a – увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов. N2b –увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы. N3 – фиксированные лимфатические узлы.

М – отдаленные метастазы МО – нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

M1a – метастазы в отдаленные лимфатические узлы. M1b–другие отдаленные метастазы.

Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2) вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы и ткани; 3) общие.

Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может длиться 1–2 года. Дисфагия (у 70–98% больных) является первым симптомом заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии просвета пищевода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других–медленно (в течение 1 1/2–2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают при эндофитных опухолях. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как бы "прилипание" ее к стенке пищевода или временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли. Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании твердой пищи ощущения инородного тела в пищеводе, чувство "царапания" за грудиной, болезненность на уровне поражения.

Боль (у 33%) –частый симптом рака пищевода. Боли за грудиной тупого тянущего характера возникают во время приема пищи, могут иррадиировать в спину, шею, левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за грудиной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмированном пищей воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые схваткообразные боли во время приема пищи возникают при обтурации пищевода опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки пищевода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли. Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок пищевода в области физиологической кардии

Новообразования пищевода

Доброкачественные новообразования пищевода. Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко и составляют не более 3-5 % всех опухолей пищевода.

Патологическая анатомия. По гистологическому строению опухоли различают эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы). По отношению к стенке пищевода опухоли могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Из интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода наиболее частой является лейомиома, которая состоит из гладких мышечных волокон, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани, имеет вид одиночного (чаще) узла с полициклическими контурами. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, пролабирует в просвет пищевода и вызывает сужение и дисфагию.

Второе по частоте место среди интрамуральных опухолей занимают кисты (ре-тенционные, бронхогенные, энтерогенные). Они не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки протоков слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии органа. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки выстлана эпителием. Эти кисты никогда не достигают больших размеров.

Общее состояние больных не страдает. Иногда, в очень редких случаях, отмечается похудание, связанное с. беспокойством. Доброкачественные опухоли пищевода растут медленно и длительное время не вызывают клинических симптомов. Обнаруживаются они случайно при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Клинические проявления зависят от локализации, величины и наличия осложнений. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Наиболее частый симптом - медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия, но она наблюдается только у 50 % больных. При больших опухолях больные иногда отмечают боли, ощущение давления за грудиной, диспептические явления. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. При опухолях шейного отдела, имеющих длинную ножку, могут возникнуть регургитация опухоли и асфиксия, при полипах возможны кровотечения. При больших размерах опухоли вследствие сдавления органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение. Злокачественное перерождение доброкачественных опухолей пищевода наблюдается сравнительно редко.

Диагностика. Клинические признаки позволяют лишь заподозрить заболевание пищевода. Окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании комплексного рентгено-эндоскопического обследования.

При рентгенологическом исследовании выявляются следующие характерные признаки внутристеночных доброкачественных опухолей - четкие, ровные контуры дефекта наполнения, сохранность рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в области дефекта. Особенно хорошо видно это в условиях пневмомедиа-стинума. Внутрипросветные доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании характеризуются разнокалиберными единичными контурами, которые обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. При доброкачественных опухолях циркулярного поражения пищевода не происходит, а поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает. При эзофагоскопии уточняются характер образования, его локализация, протяженность, состояние слизистой. Биопсию следует выполнять только при наличии деструкции слизистой и внутрипросветном расположении новообразования.

Лечение. При доброкачественных опухолях в связи с возможностью развития различных осложнений показано оперативное лечение. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эндоскоп, а при больших внутристеночных образованиях выполняют вылущивание (энуклеацию) опухоли без повреждения слизистой оболочки.

Исходы. При доброкачественных опухолях прогноз благоприятный, так как отдаленные результаты обычно хорошие и рецидивов опухоли не наблюдается.

Злокачественные новообразования пищевода. Наиболее часто среди злокачественных новообразований пищевода встречаются рак пищевода и саркома пищевода.

Рак пищевода. Рак пищевода - самое частое заболевание этого органа и составляет 80-90 % всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей человека рак пищевода занимает по частоте шестое место, а в группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 2-3-е место. Заболевание обычно развивается в возрасте 50-60 лет, преимущественно страдают мужчины, а в более старшей возрастной группе (старше 60 лет) - женщины. В целом мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. У жителей северных и восточных районов рак пищевода возникает наиболее часто. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода отмечается в республиках Средней Азии, самая низкая - в Молдавии, Литве. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак пищевода занимает третье место после рака желудка и рака легкого, причем этот показатель наиболее высокий в Туркменистане, а самый низкий - в Молдавии. В мире наиболее высоким он является во Франции, самый низкий - в Норвегии, Швеции.

Этиология и патогенез. В развитии рака пищевода большую роль играет хрони^ ческое воспаление слизистой пищевода вследствие механического, термического или химического раздражения. Травматизация слизистой оболочки пищевода пйщей, содержащей плотные пищевые массы, мелкие косточки, а также чрезмерное употребление острых приправ, очень горячей пищи и алкоголя, курение, особенно натощак, могут способствовать возникновению хронического эзофагита, являющегося предраковым состоянием. Анализ причин неравномерной частоты распространения рака пищевода в разных широтах и повышенной заболеваемости в отдельных регионах указывает на некоторые особенности привычек питания местного населения. Жители северных областей, например, более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а в некоторых регионах жители севера употребляют в пищу растопленное сало, сушеную или вяленую рыбу, содержащую мелкие кости, травмирующие слизистую оболочку пищевода. В группу причин, вызывающих возникновение рака, входят такие предраковые заболевания, как рубцовые стриктуры пищевода после химических ожогов, длительно существующие изъязвления дивертикулов пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом лейкоплакии, различные доброкачественные новообразования. Пред-раковым заболеванием считают сидеропенический синдром Пламмера-Винсона, проявляющийся гипохромной анемией, ахлоргидрией, атрофией слизистой оболочки с последующим развитием гиперкератоза слизистой полости рта, глотки и пищевода, а также папилломы пищевода.

Патологическая анатомия. Рак пищевода развивается чаще в местах физиологических сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (60 %), менее часто опухоли обнаруживаются в нижнегрудном и абдоминальном (30 %) и верхнегрудном (10 %) отделах пищевода.

Макроскопически различают три основные формы рака пищевода (рис. 9.9, см. цв. вклейку). Скиррозный, или инфильтративный (встречается у 10 % больных), при. котором опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань. Она имеет вид плотной белесоватой муфты, разрастаясь циркулярно, охватывает пищевод и характеризуется обильным развитием стро-мы. При больших размерах опухоли в центре наступает изъязвление и перифокальное воспаление.

Мозговидный, или язвенный, рак встречается у 30 % больных, растет в просвет пищевода и легко распадается. Опухоль имеет четкие границы и быстро изъязвляется, циркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашедших случаях, но рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы.

Узловатый рак составляет около 60 % всех раков пищевода. Имеет экзофитный рост, разрастается в виде цветной капусты, легко распадается и кровоточит. Однако чаще встречаются смешанные формы опухоли, при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста, с ранним распадом и образованием язвы. Крайне редкой формой является папиллярный, или сосочковый, рак.

По гистологическому строению различают: плоскоклеточный рак с ороговением и без него, встречается наиболее часто (у 96 % больных). Реже встречается адено-карцинома - у 3,8 %, еще реже - коллоидный рак. Из крайне редких опухолей следует отметить аденоакантому и карциносаркому (0,04 %).

Распространение рака пищевода происходит путем непосредственного прорастания, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Опухоль может распространяться"по пищеводу вверх и вниз, прорастать во все слои его стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является прорастание в соседние органы с возможным образованием свищей. Лимфогенное метастазирова-ние при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы, причем опухоли, расположенные в шейном и верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует в лимфоузлы вокруг пищевода и кардии, забрюшинные лимфоузлы, по ходучревной артерии и ее ветвей и в печень. При локализации опухоли в средне-грудном отделе пищевода метастазы распространяются в околотрахеальные, бифуркационные, прикорневые, нижние пищеводные лимфоузлы. Могут быть и ретроградные метастазы в области кардии, по ходу чревной артерии и ее ветвей. При раке пищевода могут возникать метастазы также на париетальной и висцеральной плевре. Гематогенные метастазы появляются в поздней стадии заболевания и чаще встречаются в печени, легких, костях и других органах.

Классификация. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I- четко отграниченная опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои. Проходимость пищевода не нарушена. Метастазы отсутствуют.

Стадия II- опухоль прорастает все слои, но не выходит за пределы стенки пищевода, со значительным нарушением проходимости пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Рис. 9.10. Лимфатические коллекторы пищевода:

1 - шейные; 2- верхние медиастинальные;

3-трахеобронхиальные (прикорневые); 4- параэзофагеальные; 5 - паракардиальные;

6 - левожелудочные

Стадия III - опухоль занимает большую полуокружность пищевода или циркулярно охватывает его, прорастает всю стенку пищевода, спаяна с соседними органами:

Проходимость пищевода нарушена полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфоузлах.

Стадия IV- опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за его пределы, пенетрируя в близлежащие органы. Имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы.

Международная классификация рака пищевода предусматривает характеристику опухоли по системе TNM , учитывая при этом следующие факторы: первичную опухоль, глубину инвазии, состояние регионарных лимфоузлов, отдаленные метастазы.

Элемент Т- первичная опухоль:

То - нет проявлений первичной опухоли. Т is - преинваивная карцинома.

Т1, - опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см.

Т2 - опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

Т3- опухоль протяженностью от 5 до 8 см.

Т4 - опухоль протяженностью более 8 см.

Элемент Р - глубина инвазии:

Р1 - рак инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 - рак инфильтрирует подслизистый слой, без проникновения в мышечный. Р3 - рак инфильтрирует мышечный слой, но не проникает в околопищеводную клетчатку. Р4 - рак выходит за пределы органа.

Элемент N - регионарные лимфатические узлы;

N о - признаков регионарногометастазирования нет.

N1, - единичный метастаз в регионарной зоне.

N2 - множественные удалимые метастазы в регионарной зоне.

N3 - множественные неудалимые метастазы в регионарной зоне.

Элемент М - отдаленные метастазы:

M о - нет признаков отдаленного метастазирования.

М1а - солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению.

М1б - неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

М2 - метастазы в другие органы.

Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения. В клиническом проявлении рака пищевода выделяют три основные группы симптомов: местные, зависящие от поражения стенок пищевода; вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы, и общие симптомы.

Нарушение проходимости пищи (дисфагия) является первым и по существу поздним симптомом заболевания. Она связана с сужением его просвета опухолью, возникающим лишь при поражении опухолевым процессом не менее 2 ^ перимет-, ра пищевода. Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущение инородного тела, появляющееся при проглатывании твердой пищи, чувство «царапания» за фудиной, «прилипания» пищи к поверхности слизистой пищевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при проглатывании плотной пищи. Больные ощущают временную задержку пищевого комка на определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, дисфагия становится постоянной и возникает даже при приеме жидкости.

Боли (33 %) - частый симптом рака пищевода. Они возникают во время приема пищи, локализуются за грудиной и носят ноющий характер, могут иррадиировать в спину, шею. Возникновение болей обусловлено механическим травмированном пищей воспаленной стенки пищевода. Постоянные боли, не зависящие от приема пищи или усиливающиеся после еды, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и органы, развитием периэзофагита и медиастинита. Сры-гивание пищей, или «пищеводная рвота» (23 %), появляется при значительном сте-нозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за грудиной и болей, появляющихся во время еды.

Усиленное слюнотечение (гиперсаливация) возникает в 6-7 % случаев и является результатом рефлекторного возбуждения блуждающих нервов. Общие проявления заболевания - слабость, прогрессирующее похудание - являются следствием голодания и интоксикации.

Симптомы осложнения рака пищевода, возникающие вследствие распространения процесса на соседние органы, относятся к поздним проявлениям болезни и обычно свидетельствуют о неоперабельности опухоли. К ним относятся нарастающая дисфагия, мучительные боли, выраженная интоксикация. При прорастании возвратных нервов у больных развивается осиплость голоса, при поражении узлов симпатического нерва - синдром Горнера. Сдавление блуждающего нерва может вызвать брадикардию, приступы кашля, рвоту. Переход опухоли на гортань сопровождается изменением звучности голоса, появлением одышки и стридорозного дыхания. Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастинит, а при прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение. Образование пищеводно-трахеального и пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жидкости. Это осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или ган фены легкого.

Диагностика. Достоверный диагноз заболевания часто устанавливается лишь при сопоставлении результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данными клиники. Важное значение имеют анамнез, общее состояние больного. Внешний вид больного и данные объективного обследования на ранних стадиях заболевания, как правило, не обнаруживают каких-либо патологических изменений. Поэтому основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое исследование, при котором выявляются следующие характерные признаки: нарушение структуры рельефа слизистой, обнаружение дефекта наполнения, наличие тени опухолевого узла, отсутствие перистальтики стенки пищевода. Достоверные представления о состоянии и особенностях пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях, а также с помощью двойного контрастирования и париетографии. Для определения распространения опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, рентгенотомографию в прямой и боковых проекциях.

Эзофагоскопия показана всем больным, страдающим дисфагией и при любом подозрении рака пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет установить причину дисфагии, уровень поражения пищевода, форму опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Обязательное взятие материала для цитологического и гистологического исследований позволяет в 92-96 % случаев установить морфологическую структуру опухоли. Следует помнить, что отрицательный результат морфологического исследования не исключает наличие рака, особенно начальных его стадий.

Радиоизотопная диагностика основана на принципе более интенсивного накопления в злокачественных клетках радиоактивного вещества. Радиоизотопное сканирование пищевода позволяет определить локализацию и протяженность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью накопления радиоактивного фосфора. Лимфодуктофафия, азигография, медиастиноскопия являются вспомогательными методами исследования, позволяющими косвенно судить о

состоянии лимфатических узлов и степени распространенности бластоматозного процесса в средостении.

Дифференциальную диагностику следует проводить с теми заболеваниями, для которых ведущим симптомом является дисфагия, и прежде всего с ахалазией кар-дии, Рубцовым сужением и язвой пищевода, пептическим стенозирующим эзофа-гитом, доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода, склерозирую-щим медиастинитом. Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерны длительный и стойкий анамнез и рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе часто имеется указание на наличие язвенной болезни, сопровождающейся симптомами рефлюксэзофагита. При доброкачественных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень медленно и общее состояние больных, как правило, не меняется, рентгенологическое и эндоскопическое исследования указывают на отсутствие изменений слизистой оболочки пищевода над местом расположения опухоли. Варикозное расширение вен пищевода характеризуется повторными кровотечениями, а в клинике преобладают симптомы цирроза печени и нарушения кровообращения в системе воротной вены.

Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются оперативное удаление опухоли и лучевая терапия. Выбор метода лечения зависит от локализа- ции опухоли, стадии процесса, наличия сопутствующих заболеваний. Хорошие результаты хирургического лечения оказываются в I стадии заболевания и значительно худшие при операциях во II-III стадиях. К сожалению, рак пищевода редко диагностируется рано и больные, как правило, обращаются в поздней стадии заболевания. Таким образом, радикальное оперативное лечение удается выполнить лишь у сравнительно небольшого числа больных. При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает в окружающие ткани. Рак этой локализации более успешно лечится при помощи лучевой терапии. При раке средне-грудного отдела пищевода производится одномоментная резекция пищевода с наложением соустья между оставшейся частью пищевода и перемещенным в плевральную полость желудком (операция Льюиса), либо выполняется многоэтапная операция Добромыслова- Терека. В этих случаях из чресплеврального доступа удаляют грудной отдел пищевода и накладывают гастростому. Спустя 3-6 мес. создают искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. В настоящее время более часто выполняются одномоментные операции - удаление пораженного опухолью грудного отдела пищевода и замещение его желудочным трубчатым трансплантантом, выкраиваемым из большой кривизны желудка. При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости. Отдаленные результаты комбинированного (лучевого и хирургического) лечения несколько лучше, чем только хирургического. Суммарная доза предоперационной лучевой терапии составляет 3000-5000 рад.

При неоперабельных опухолях или наличии противопоказаний к радикальному. лечению выполняются паллиативные операции с целью восстановления проходимости пищевода. К ним относятся: паллиативные резекции пищевода, реканализа-ции опухоли, наложение гастростомы. При наличии метастазов опухоли в отдаленных лимфоузлах лучевое лечение нецелесообразно. При невозможности выполнения хирургического и лучевого лечения может быть применена химиотерапия (5-фторуроцил или фторофур с метатрексатом и колхамином), однако положительные результаты такой терапии мало заметны. Поиски путей повышения эффективности адъю-вантной терапии при раке пищевода продолжаются и по ряду других направлений этого вида лечения, обычно сочетающихся с хирургическими методами лечения.

Прогноз. Рак пищевода в большинстве случаев протекает медленно. При отсутствии возможности радикального лечения прогноз всегда безнадежен и средняя продолжительность жизни,составляет 5-10 мес. Оперативное лечение дает незначительный процент пятилетней выживаемости (около 10%). Прогноз в отношении трудоспособности у больных, перенесших радикальное лечение, всегда остается сомнительным.

Саркома пищевода. Саркома - злокачественная неэпителиальная опухоль. Саркомы пищевода составляют 1-1,5 % всех злокачественных опухолей пищевода, по данным Ве11(1955), они составляют 8 % случаев сарком всего пищеварительного тракта. Впервые саркому пищевода описал Shaman в 1877 г., а первый прижизненный диагноз этого заболевания установил Hacker в 1908 г. Саркома пищевода чаще встречается у мужчин (75 %), чему женщин (25 %), в пожилом возрасте, хотя описаны случаи этого заболевания и у детей.

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевода очень разнообразны по гистологическому строению. Они могут развиваться из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосаркома), из сосудов (ангиосарко-ма), встречается опухолевый ретикулез пищевода (лимфосаркома, ретикулосаркома). Вторичные саркомы и другие злокачественные опухоли пищевода встречаются еще реже, чем первичные. Метастазы в пищевод сарком других органов наблюдаются как исключение, а саркомы средостения, которые по сравнению с другими локализациями этих опухолей отмечаются сравнительно часто, прорастают пищевод в редких случаях. Иногда на пищевод распространяются опухоли, растущие из желудка. Из злокачественных неэпителиальных опухолей наиболее часто в пищеводе развивается лейомиосаркома, локализующаяся в основном в его средней и нижней трети, имеющая полиповидную форму. Саркомы могут располагаться интрамурально и расти за пределы стенки пищевода, инфильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Считается, что саркомы пищевода метастазируют реже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области появляются в далеко зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывает слабость, прогрессирующая потеря массы тела, анемия. Тяжелые кровотечения и анемизация чаще выявляются при опухолях, исходящих из сосудов пищеводной стенки (ангиоэндотелиома, анги-осаркома). При распаде саркоматозного узла, прорастающего вдыхательные пути, возможно формирование пишеводно-бронхиальной или пищеводно-трахеальной фистулы. Диагноз саркомы пищевода ставят на основании анализа клинической картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией,

Лечение. Принципы хирургического лечения при саркоме такие же, как и при раке пищевода. Некоторые виды сарком хорошо поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию.