Эндоскопические исследования лор-органов. Видеоэндоскопия Лор эндоскопия что

Добрый день! Честно говоря, я не сторонник платной медицины,ну и в силу, видимо, своего возраста, с некоторой настороженностью отношусь к молодым специалистам в этой сфере. Однако и душой кривить я не собираюсь и хочу сказать, что по обоим выше указанным вопросам моё мнение существенно изменилось. А всему виной моё посещение клиники ИММА, что находится в Куркино и конкретно врача-отоларинголога Кинель Анатолия Витальевича. Несмотря на молодость, этот специалист обладает хорошей научной базой и практическими навыками,которые позволяют ему работать на очень высоком уровне. И это не пустые слова.С момента моего обращения за помощью прошло 2 месяца и всё что я написал уже проверено временем, а чувствую я себя, благодаря ему, прекрасно. Чего и всем желаю. Ещё раз спасибо!

Семкина Д.Ф.

Выражаю огромную благодарность врачу отоларингологу Ганели Людмиле Николаевне. Спасибо за квалифицированную помощь! За отзывчивость! Ганели Л.Н. - Вы лучшая!

Огромная благодарность Людмиле Николаевне Ганели! Потрясающий доктор. Чуткая, открытая, способная найти подход к любому. Супер-профи! Помогла мне вылечиться от многолетних повторяющихся ангин. Советую ее всем близким и друзьям, в ответ слышу одни благодарности за такие рекомендации.

Пашенцева Екатерина

Не назначает лишнего, не лечит "до смерти", все просто и понятно объясняет, приятный человек, с радостью хожу к ней на процедуры. Опытный специалист. Верно перенаправила маму к другому врачу, т.к. ЛОР проблему не выявила, оказалась права.

Гусева В.В.

Хожу в данную клинику третий год. Перед этим был опыт посещений нескольких других клиник по ДМС (есть с чем сравнивать). Здесь работают очень квалифицированные врачи. Отдельную благодарность хочется выразить врачу-гастроэнтерологу Карташову К.В. и неврологу Бадалян К.Р., лору Погореловой А.М. и офтальмологу Максудовой О.Ю., а также всем девочкам на рецепции (всегда вежливые и приятно общаться).

Мокрова Л.И.

Хочу выразить благодарность оториноларингологу, доктору с большой буквы Кинель А.В. Анатолий Витальевич очень профессиональный и компетентный специалист. Очень чуткий и внимательный доктор. Настолько грамотно подобрал лечение, что улучшения были явны уже в первые дни. В общем, oчень и очень хороший врач. Спасибо ему огромное!!!

Бормотова Анна

Добрый день! Хочу сказать огромное спасибо Вашим специалистам, которые мне сегодня 06.04.2017 помогли. Я обратилась с острой болью в горле т.к. думала что застряла косточка в горле. Все очень болит и воспалилось. Позвонив к Вам в клинику утром 06.04.2017 года в Куркино мне сказали что все лоры заняты и можно записаться только в резерв,я записалась и буквально через 15 мин мне перезвонили и пригласили на прием. Я приехала к назначенному времени, меня проводили в кабинет врача. Поправко С.С. меня внимательно выслушала и начала осмотр. Очень долго все внимательно изучала,смотрела. Потом пригласила врача Кинель А.В. тот в свою очередь тоже меня осмотрел. Успокоили меня, что косточки в горле нет. Оправили на узи,там со мной присутствовала врач Поправко С.С., узи делала Якушевская Н.В., все еще раз просмотрели. По завершению осмотра назначили мне лечение. Очень все по доброму было, отношение врачей не сравнить ни с чем. Огромное спасибо всем врачам которые сегодня меня обследовали. Спасибо что все четко объяснили. Они у Вас умнички. Не первый раз к Вам обращаюсь, и вот только сейчас решила оставить свой отзыв т.к. сегодня я была вся на нервах очень переживала. Но благодаря Вашим врачам все теперь хорошо.

Сорина Даша

Мне понравилось у врача Сорокиной Наталии Владимировны. Она очень хорошая.

Кретова Ольга

Благодарю клинику ИММА Строгино за ЛОР врача Мушьян Ирину Александровну. Доктор с золотыми руками, академическими знаниями и очаровательной улыбкой.

Александра

Спасибо Евгению Евгеньевичу за профессионализм и качество оказанной услуги (гастроскопия). Врач все объяснил, ответил на вопросы, подбодрил. Вышла в приподнятом настроении и совсем забыла об ощущениях, хотя сама по себе процедура не самая приятная.

Хочу выразить огромную благодарность этому прекрасному доктору. Не единожды она помогала справится с болезнью быстро и без последствий, даже когда причина неочевидна. Очень внимательный человек и хороший специалист. Все схемы лечения всегда работают на ура, а в моей певческой карьере голос это главный рабочий инструмент.

Федоров Н.В.

Хотелось бы выразить благодарность Парфенову Сергею Юрьевичу за его внимательное и чуткое отношение. Видно, что человек профессионал своего дела.

Дрюцкая Е.В.

Хотим выразить свою благодарность врачу клиники на Юго-Западной Ганели Людмиле Николаевне за чуткость и профессионализм.

Был на приёме у со звоном в ухе. Приём, осмотр, рекомендации - всё на достойном уровне. Вежливое отношение к клиентам. Отличная квалификация. Спасибо за осмотр и назначение лекарств:-)

Волкова Л.

Делала ФГДС в Питере 3 года назад и поклялась, что под дулом пистолета не пойду больше на это. Переехала в Москву, опять начались проблемы с ЖКТ и опять направили на эндоскопии:(Но! Порекомендовали делать под седацией и идти к определенному специалисту - Паршину Е.Е. Он, действительно, замечательный врач - золотые руки! Никаких неприятных ощущений после исследований! (после первого опыта ФГДС я есть неделю не могла, узнала, что такое боли в желудке, и где он вообще находится) Поэтому всем боящимся колоноскопии и гастроскопии советую идти к Евгению Евгеньевичу. Что-то мне подсказывает, что он лучший в своем деле).

Давыдченкова Д.Д.

Хочу оставить благодарность лору Салпагаровой М.М. за грамотное лечение и консультации по моей проблеме и высокий профессионализм.

Лазаренко А. А.

Большая благодарность врачам Беликовой О.С., Симоновой Е.Б., Жукову Е.В. за терпение и добросовестное отношение к пациенту.

Константин Юрьевич

Внимательный, грамотный врач и позитивный человек. Всем рекомендую.

Мария Романихина

Добрый день! Хочу выразить огромную благодарность ЛОР-врачу клиники в Марьино Майе Маратовне! Как я боялась делать процедуру!.. Доктор меня успокоила и сделала все абсолютно НЕ больно, быстро и легко! Без единой заминки и лишнего движения. Золотые ручки! Теперь со своим носом буду обращаться только к ней.

Лысенко Анна

Весной этого года у меня начались сильные головокружения, невролог к которому я обратилась поставил диагноз: "доброкачественное позиционное пароксимальное головокружение" Болезнь эта связана с ухом и не требует медикаментозного лечения, нужно лишь выполнять комплекс упражнений, которые со временем приведут к полному излечению. Но выполнять эти упражнения оказалось большим испытанием, т.к. сопровождались сильными приступами тошноты и после прекращения упражнений состояние ещё долгое время оставалось ужасным. Я не могла их выполнять и головокружения продолжались. Мой друг посоветовал мне обратиться к молодому специалисту отоларингологу Кинель Анатолию Витальевичу в клинику ИММА Куркино. Доктор очень участливо отнёсся к моей проблеме, и т.к. болезнь встречается достаточно редко, попросил меня записаться в следующий раз и пообещал вылечить меня за один приём. На следующем приёме доктор уже чётко знал какие именно манипуляции нужно произвести с моей головой, и в течение 10-15 мин избавил от неприятных симптомов, мучивших меня очень долгое время. Хочу выразить свою благодарность за неравнодушие, профессионализм и индивидуальный подход к решению проблемы! С уважением, Лысенко Анна.

К данной медицинской сфере относятся заболевания или патологии таких органов, как:

Слуховой аппарат: уши, барабанные перепонки, слуховой канал
Нос, пазухи
Гортань
Ротовая полость

Что такое эндоскопическое обследование ЛОР-органов?

Данный тип исследования проводится при помощи специального аппарата – эндоскопа. Системы для обследования ЛОР-органов марки Karl Storz, которые используются в МЕДСИ, состоят из таких частей:

Тонкая трубка
Видеокамера
Источник света
Высокоточные манипуляторы
Монитор
Система документирования и архивации

Благодаря использованию камеры врач может наблюдать за ходом диагностики и направлять аппарат к нужному органу.

Если в исследуемой полости наблюдаются полипы или иные новообразования, эндоскоп позволяет взять пробы тканей для дальнейшего исследования и уточнения диагноза.

Монитор показывает в реальном времени весь путь прибора и все манипуляции для осуществления полного контроля за процессом.

При помощи системы документирования все результаты записываются. Они могут быть перенесены на любой носитель (CD, DVD-диск и т. п.), чтобы затем можно было обращаться к ним при прохождении дальнейшего обследования и постановке диагноза.

Возможности эндоскопии ЛОР-органов

При помощи современных установок производства немецкой фирмы Karl Storz, специализирующейся на оборудовании для эндоскопии, врачи клиник МЕДСИ могут диагностировать различные заболевания ЛОР-органов:

Патологии в развитии носоглотки, слухового аппарата: нарушения строения перегородок, барабанной перепонки
Синуситы разного характера и степени тяжести: хронические, острые, с образованием полипов
Ларингит: воспаление тканей гортани из-за инфекции или простуды
Воспаления аденоидов: разрастание носовых миндалин из-за простуды или другого недомогания
Отиты: воспаление тканей уха
Хронические и аллергические риниты: насморк - воспаление слизистых оболочек в носу, которое возникает из-за инфекции, аллергии или иных причин

Аппарат позволяет определить наличие доброкачественных или злокачественных новообразований, появление метастазов.

Дискомфорт в слизистой оболочке носа или гортани может возникнуть и из-за попадания инородного тела. Эндоскопия позволяет его обнаружить и извлечь без вреда для окружающих тканей.

Важнейшей особенностью является возможность взять образец инфицированных или воспаленных тканей для дальнейшей постановки диагноза.

Преимущества эндоскопического обследования

В сфере отоларингологии существуют разные возможности для обследования: рентген, визуальный осмотр, эндоскопия и другие. По сравнению с другими типами диагностики эндоскопический анализ имеет ряд преимуществ.

Процедура не инвазивная - для ее осуществления не нужно делать никаких надрезов на исследуемом органе. Вместо этого используется эндоскоп
Безболезненность. Прибор не повреждает ткани. В случае необходимости используется местный наркоз
Данное обследование подходит и взрослым, и маленьким детям (с трех лет). Важно объяснить ребенку, как будет проходить процедура, и тогда у него не останется причин бояться
Клиники МЕДСИ используют современное специализированное оборудование марки Karl Storz, что позволяет осуществлять обследование наиболее точно и нетравматично
Во время обследования изображение выводится на монитор, и врач может контролировать весь процесс, направляя аппарат в нужные части органов
Все результаты записываются и могут использоваться в дальнейшем при постановке или уточнении диагноза

Эндоскопическое обследование практически не имеет противопоказаний, но в ряде случаев оно не рекомендовано:

Если у пациента эпилепсия
Слишком сильно сужены дыхательные пути
У больного острая форма инфаркта или иных сердечных болезней
Когда у него повреждены шейные позвонки

С осторожностью нужно применять данный вид обследования при беременности.

Также необходимо предупредить врача о наличии аллергии на лекарственные препараты, так как ряд лечебных средств используется при подготовке к процедуре.

Во всех остальных случаях эндоскопическое исследование считается предпочтительным при диагностике ЛОР-заболеваний.

Показания к проведению эндоскопического обследования

Специалисты МЕДСИ назначают его при следующих симптомах:

Головные боли (около носа, глаз)
Аллергические болезни
Проблемы с дыханием носом
Образование полипов
Проблемы с глотанием, боли в горле
Зуд, жжение, гной в ушах
Непроходящая хриплость голоса
Затрудненное дыхание по ночам
Жалобы не выясненного характера на странные ощущения в носу, горле
Подозрение на наличие инородного тела

Как проходит эндоскопическое исследование

Для взрослых и детей процедура не отличается и проводится следующим образом:

Пациент садится в кресло и запрокидывает голову назад. Это позволяет открыть свободный доступ для движения эндоскопа
В зависимости от того, какой орган необходимо исследовать (ухо, нос, гортань), врач вводит прибор в него. При необходимости сперва впрыскивается обезболивающее средство (если пациент ребенок или обладает гиперчувствительностью тканей)
Специалист продвигает аппарат по исследуемому органу и следит за изображением на мониторе
Результаты сохраняются и записываются на магнитный носитель, а также могут быть распечатаны

Для диагностирования разных патологий используется множество различных методов исследования. Однако к наиболее современному, информационному относится эндоскопия лор органов. Она позволяет распознать патологический очаг на начальном этапе его развития, определить его природу, что помогает назначить адекватное лечение.

Характеристика метода

Эндоскопическое исследование лор органов относится к малотравматичному методу, который позволяет не только диагностировать заболевания, но и проводить некоторые процедуры. Эндоскоп имеет вид прибора, оснащенного гибкой трубочкой толщиной не более 4 мм. Один конец имеет камеру с фонариком, другой – окуляр.

Данный метод позволяет провести осмотр внутренних органов через носовые ходы или после проведения прокола. Возможно выполнение процедуры в разных ракурсах при сильном преувеличении изображения. Это значительно облегчает постановку диагноза. Длится исследование несколько минут, после чего пациент имеет возможность сразу идти домой.

Показания

Проведение эндоскопии носоглотки требуется при наличии:

затрудненного дыхания;
ухудшения обоняния;
выделений из носа;
кровотечений из носа;
частых головных болей;
постоянного шума в ушах;
задержке развития речи у детей;
храпа.

Кроме того, проведение процедуры необходимо при наличии следующих заболеваний:

ангины;
синусита;
ринита;
поллиноза;
фарингита;
фронтита;
гайморита;
воспаленного решетчатого лабиринта.

Часто проведение эндоскопии назначают при увеличенных аденоидах. Она позволяет определить степень разрастания лимфоидной ткани. Кроме того, показаниями для проведения диагностики является травмирование мягких тканей лица, искривление носовой перегородки. Она назначается перед проведением оперативного вмешательства носоглотки, в послеоперационный период.

Эндоскопия используется для лечения аденоидов у детей

Что определяет

Эндоскопия носоглотки проводится при наличии сомнений в выставленном диагнозе или при необходимости определения степени заболевания. Путем проведения эндоскопического исследования

возможно обнаружение даже малейших изменений патологического характера на слизистой. При помощи процедуры можно определить наличие:
опухолевых процессов различного происхождения;
разрастания аденоидной ткани;
патологических процессов гайморовой пазухи;
полипоза разного размера;
нарушений структуры носоглотки.

Путем проведения эндоскопии врач получает изображение, увеличенное в 30 раз. За счет чего возможно более качественное проведение хирургического вмешательства.

Как проводится исследование

Разрешено проводить эндоскопию детям с 3-летнего возраста. Перед процедурой производится обезболивание носовой полости лидокаином. Препарат в виде спрея используется для распыления в носоглотке, гелем же смазывают наконечник оборудования. После обезболивания пациент испытывает временный дискомфорт в форме покалывания, жжения.

Далее больному нужно поудобней расположиться в кресле с запрокиданной головой. Эта поза позволяет лучше рассмотреть органы в результате выпрямления глотки. После обезболивания осторожными движениями вводится эндоскоп.

Изображение выводится на экран. Каждая пазуха носа просматривается поочередно. Если имеются показания, то при помощи процедуры проводится оперативное вмешательство, при котором не происходит травмирование слизистой.

При проведении данной операции нет риска для открытия сильного кровотечения, она не оставляет рубцов, шрамов. Если больной принимает препараты, разжижающие кровь, то об этом необходимо предупредить врача, чтобы не спровоцировать носовое кровотечение.

Во время процедуры пациенту необходимо находиться в спокойном состоянии, он не должен двигаться. При возникновении дискомфорта, болевого ощущения имеется возможность сообщить врачу, проводящему процедуру. Имеются эндоскопы, специализированные для взрослых и детей. Если есть желание, то пациент может посмотреть изображение на экране.

Противопоказания

Для проведения эндоскопической процедуры нет абсолютных противопоказаний. К относительным противопоказаниям относится:

наличие аллергической реакции на лидокаин и другие анестетические препараты, используемые для местного обезболивания;
склонность к носовым кровотечениям. Если пациент склонен к кровотечениям из носа, то об этом необходимо предупредить врача. В данной ситуации выполнение процедуры производится тончайшим эндоскопом;
излишняя чувствительность слизистой оболочки;
пониженная свертываемость крови;
ослабленность сосудов;
некоторые невротические расстройства.

Для эндоскопического исследования детей используется более тонкая трубка

Последствия процедуры

Многих пациентов пугает негативное последствие эндоскопии носоглотки. Обычно процедура проводится без каких-либо проблем, но иногда возможно возникновение:

аллергической реакции на обезболивающие препараты;
дискомфорта в ходе процедуры, болевых ощущений в носоглотке или на протяжении незначительного времени после нее;
затруднения глотания, отечности глотки, в результате чего может незначительно ухудшиться дыхательная функция;
тошноты, охриплости. Чтобы облегчить состояние следует воспользоваться полосканием теплым содовым раствором;
кровотечения из носа;
если в ходе процедуры производился забор ткани, то возможно появление кашля со сгустками крови. Неприятная симптоматика пройдет самостоятельно, спустя несколько дней;
головокружения.

При проведении эндоскопической процедуры опытным специалистом подобные неприятности возникают крайне редко. Боль устраняется анестезией. Во время введения эндоскопа больной может чувствовать незначительное давление, не предоставляющее опасности. Для маленьких пациентов применяют гибкий инструмент, который исключает травмирование слизистой оболочки. Эндоскопия носоглотки позволяет обнаружить разные патологии, определить их природу, провести исследование.

Почти каждая процедура осмотра пациентов на предмет патологий ЛОР-органов обязательно включает в себя кроме осмотра и анамнеза - еще и инструментальные диагностические методы, направленные на визуализацию внутреннего состояния органов. Подобными инструментами выступают различные варианты микро- и эндоскопий.

Микроскопия ЛОР-органов

Микроскопия - это осмотр слизистых ЛОР-органов под микроскопом.

Микроскопия единственно точный инструмент для вынесения точного диагноза. Проводят ее, используя специализированные ЛОР-микроскопы (ссылка на наши модели), позволяющие диагностировать как атипичные, так и вялотекущие воспалительные процессы среднего уха, барабанной мембраны и стенок самого слухового прохода. Самое важно, чем данные микроскопы отличаются от обычных, так это возможностью проведения одновременно с осмотром еще и лечебных процедур, а также микрохирургии.

Рисунок 1. Специализированный отоларингологичей микроскоп Haag-Streit Surgical ALLEGRA 50

Выполняется подобная процедура без любого наркозного или хирургического вмешательства. Во время процедуры врач садится перед пациентом и устанавливает микроскоп с источником света в требуемое положение так, чтобы можно было эффективно обследовать барабанную перепонку.

С помощью этой диагностики можно определить:

травмы, вызванные резким перепадом давления (разрывы перепонки);
перфорации барабанной перепонки;
воспаления барабанной мембраны и среднего уха.

Эндоскопия ЛОР-органов

Эндоскопия ЛОР-органов - это осмотр слизистых ЛОР-органов при помощи эндоскопов. Проводится данная процедура как для дыхательных путей (носоглотка, гортань, трахея), так и для слуховых органов.

По способу передачи изображения все эндоскопы делятся на:

Фиброскопы - более дешевая разновидность эндоскопов, в которой изображение передается по оптической системе в смотровой глазок на эндоскопе. В результате чего изображение не обрабатывается и его может видеть только врач.

Видеоэндоскопы - прибор с установленной на торце эндоскопа камерой, изображение с которой через систему обработки изображения выводится на специализированный медицинский монитор.

В зависимости от области (ухо, горло, нос) применяется:

фарингоскопия - обследование ротовой полости и глотки;
ларингоскопия - обследование гортани;
стробоскопия - обследование голосовых связок;
риноскопия - обследование носоглотки;
отоскопия - обследование среднего уха и слухового хода;
назофарингоскопия - обследование, проводимое для исключения пороков развития миндалин и аденоидов;
слип эндоскопия - обследование верхних дыхательных путей гибким эндоскопом во время медикаментозного сна. Это инновационное решение в диагностике храпа и апное.

Интересная особенность: не все подобные приборы можно отнести к эндоскопам. Например, смотровой отоскоп Heine Mini 3000 к ним не относится, потому что к нему нельзя подключить источник холодного света или систему захвата изображения.

Использование эндоскопии в отоларингологии открывает широкие возможности для доступа к ранее закрытым отделам носовой полости, гайморовым и лобным пазухам, а также гортани, куда врач не может заглянуть физически. Подобная техника делает процедуру обнаружения полипов слизистой оболочки и деформаций носовой перегородки более простой, позволяя точно диагностировать состояние пациента. Кроме того, эндоскопическая техника, применяемая для ушного отдела, позволяет описать воспалительные процессы среднего уха, дать оценку состояния барабанной мембраны.

Например, глотку довольно успешно осматривают при помощи фиброларингоскопической техники. Она позволяет визуально оценить все особенности ее строения, а также сделать снимки/видео. Известен еще один способ осмотра гортани, он называется микроларингоскопия. Методика предполагает собой анализ голосовых связок и в целом гортани под оптическим увеличением с применением ригидного видеоэндоскопа (стробоскопа), вводимого зачастую в трахею при помощи интубационного ларингоскопа (через ларингоскоп, эндотрахеальная трубка проходит сквозь ротовую полость и гортань, попадая в трахею между голосовых связок).

На сегодня, стробоскопы - это единственный визуализирующий инструмент, позволяющий провести сложные исследования трахеи и голосообразующего аппарата. Использование подобной техники позволяет точно определить очаг проблемы и целенаправленно воздействовать на локальные участки гортани. Очень важно, что для ввода стробоскопа в гортань не требуются дополнительные разрезы на шее, все происходит через естественные дыхательные пути.

Что касается носоглотки, сегодня активно применяется метод, называемый фиброринофарингоскопия. Данная методика только позволяет проводить визуализацию носоглотки с одновременным выполнением биопсии, что очень удобно при верификации подозрений на опухоли.

Вспомогательное оборудование

Для проведения эндоскопической диагностики и терапии помимо самого ЛОР-комбайна с поддержкой эндоскопии, а также сопутствующего ЛОР-оборудования, необходимы приборы:

Для видеоэндоскопии

специализированный видеоэндоскоп (компания Atmos применяет также видеозахват изображения с фиброскопов, т. е. эндоскоп можно применять одновременно в качестве как видео-, так и фиброскопа);
источник холодного света со световодом;
медицинский монитор.

Для фиброскопии

Специализированный фиброскоп;
Источник холодного света со световодом.

С помощью эндоскопической диагностики можно выявить и определить:

уровень и степень непроходимости респираторного тракта;
патологию сужения ротоглотки;
физическое состояние надгортанника;
форму, размер корня языка, дальнего неба и язычка.

Показания к проведению эндоскопического исследования:

проблемы дыхания через нос;
обильные выделения из носа;
проблемы с обонянием;
храп;
остановки дыхания в горизонтальном положении (при сне);
проблемы функции слуховой трубы;
рецидивирующие кровотечения носовой полости;
опухоли носовой полости;
хронические тонзиллиты;
острые и хронические ларинготрахеиты;
дисфония (нарушение голосовых функций).

Вывод

Применение последних технологий микроскопии и эндоскопии в терапии ЛОР заболеваний позволяет в несколько раз упростить не только определение самих заболеваний, но и предоставить обоснованное объяснение пациенту касательно патологии, показав это на видеоизображении.

Видеоэндоскопия ЛОР-органов – это визуальное исследование полости носа, носоглотки, глотки и гортани при помощи специального прибора – эндоскопа. Он представляет собой тонкую трубку небольшого диаметра, на одном конце которой расположена миниатюрная видеокамера и лампа, а на другом находится окуляр. Полученное изображение врач-отоларинголог выводит на монитор, благодаря чему сам пациент или его родители (в случае обследования ребенка) получают наглядную картину происходящего в носовой полости.

Видеоэндоскопическое исследование ЛОР-органов позволяет:

узнать точную причину длительной заложенности носа;
подтвердить или опровергнуть наличие опухолевого процесса в полостях ЛОР-органов;
оценить состояние и размер аденоидов;
исследовать форму и размер носовых раковин, их проходимость;
обследовать устья слуховых труб, пазух носа;
определить характер выделений из носа и их причину;
определить состояние голосовых складок, подголосового и надголосового отделов, верхних отделов трахеи.