Стул мелена – опасный симптом, требующий срочной медицинской помощи. Дегтеобразный стул при кровотечении из прямой кишки
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ неуточнённое
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Мелена (K92.1)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Мелена
(лат. melaena, от греч. melas, melanos - "темный", "черный") - дегтеобразный стул, неоформленные черные дегтеобразные испражнения со зловонным запахом.
Мелена является характерным признаком кровотечения в основном в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Иногда наблюдается при кровотечениях из правого отдела толстой кишки при замедленном кишечном транзите.
Примечание. Мелена новорожденных рассматривается в подрубриках P54.1 ("Мелена новорожденного") и в P78.2 ("Гематемезис и мелена вследствие заглатывания материнской крови").
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): 1
Максимальный период протекания (дней): не указан
Развивается, как правило, не ранее 8 часов после начала кровотечения. При быстром пассаже по желудочно-кишечному тракту и объеме кровотечения более 100 мл, время от начала кровотечения до появления мелены может сократиться. В этом случае мелена может содержать примесь алой крови.
Этиология и патогенез
Мелена может быть следствием заглатывания крови, к примеру, при носовом или легочном кровотечении. Исключение такой причины осуществляется при помощи тщательного сбора анамнеза, а также физикального обследования ротоглотки и полости носа.
Наиболее распространенные причины кровотечения
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
- пептическая язва;
- эрозивный гастрит;
- варикозное расширение вен;
- синдром Маллори-Вейса.
На долю данных причин приходится более чем 90% всех случаев кровотечения из верхних отделов ЖКТ, когда можно точно установить место поражения.
Пептическая язва
Является, возможно, самой распространенной причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В основной массе случаев язвы выявляются в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Риск возникновения значительного кровотечения присутствует приблизительно у 20-30% больных с документально подтвержденными язвами. При отсутствии в анамнезе типичных для язвенной болезни данных, тем не менее следует иметь ее в виду, та как кровоизлияние может быть и начальным проявлением пептической язвы.
Гастрит
Развитие гастрита может обуславливаться недавним употреблением алкогольных напитков или приемом противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин).
Эрозии или симптоматические язвы у больных с гастритом часто возникают вследствие больших травм, хирургических вмешательств при тяжелых системных заболеваниях, в особенности у пострадавших от ожога и при повышении внутричерепного давления.
Гастрит предполагают, основываясь на соответствующих клинических данных, так как типичные физикальные признаки гастрита неизвестны.
Для подтверждения диагноза, как правило, проводится гастроскопияГастроскопия - метод исследования состояния слизистой оболочки желудка, заключающийся в ее осмотре с помощью гастроскопа (медицинский эндоскоп для осмотра полости и внутренней поверхности желудка и выполнения различных манипуляций)
(рентгенологическое обследование обычно не позволяет выявить гастрит).
Кровотечение из варикозно расширенных вен
Отличительные признаки - внезапное начало и массивная кровопотеря. Кровотечение из вен пищевода или желудка может быть результатом портальной гипертензииПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
при циррозе печениЦирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
.
Следует иметь в виду, что к кровотечению из варикозно расширенных вен может привести любое состояние, вызвавшее развитие пoртальной гипертензии, даже в отсутствие заболевания печени (например, тромбоз воротной вены или идиопатическая портальная гипертензия).
Помимо этого расширение вен иногда может быть вызвано острым гепатитом или выраженной жировой инфильтрацией печени. Такое расширение самопроизвольно исчезает при устранении соответствующего дефекта в печени.
Несмотря на то, что кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с циррозом печени заставляет предположить варикозное расширение вен, приблизительно у половины пациентов кровотечение обусловлено другими причинами (например, гастрит, язвы). Таким образом, необходимо исключить эти причины для назначения правильного лечения.
Синдром Маллори-Вейсса
Данный синдром всё чаще выявляется в качестве причины острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ с помощью эзофагогастродуоденоскопии. К синдрому Маллори-Вейсса относится разрыв слизистой оболочки в месте соединения пищевода с желудком, который часто проявляется позывами на рвоту или некровавой рвотой в анамнезе, вслед за чем появляется кровавая рвота.
Другие патологии
ЭзофагитЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
и
карциномаРак (син. карцинома, эпителиома злокачественная) - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани
являются менее распространенными причинами пищеводного кровотечения. В основном они вызывают хроническую кровопотерю и редко приводят к массивному кровотечению.
Хроническое желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано раком
желудка. В редких случаях кровотечение вызывают лимфомаЛимфома - общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани
, полипы и другие опухоли желудка и тонкой кишки. Лейомиома и лейомиосаркома редко встречаются, но могут вызвать массивное кровотечение.
Сравнительно редко отмечается кровотечение из дивертикуловДивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.
ДПК и тощей кишки.
Кровавая диарея может сопровождать недостаточность сосудов брыжейкиБрыжейка - складка брюшины, посредством которой внутрибрюшинные органы прикрепляются к стенкам брюшной полости.
, включая окклюзивные и неокклюзивные процессы.
Возможен разрыв атеросклеротических аневризм аорты в просвет тонкой кишки, который почти всегда заканчивается смертью больного. Подобный разрыв может также произойти после реконструктивной операции на артериях с образованием свища между синтетическим протезом и просветом кишки. Внезапному массивному кровотечению из аортокишечного свища может предшествовать небольшая кровоточивость. Внезапное кровотечение может возникнуть после травмы, которая привела к разрыву печени, в результате чего кровь может попасть в желчные протоки (т.е. гемобилия).
Выраженное желудочно-кишечное кровотечение может быть обусловлено первичными
дискразиямиДискразия - неправильное смешение или изменение состава жидкостей организма (соков)
крови
, включая лейкоз, тромбоцитопеническое состояние, гемофилию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Истинная полицитемия может сочетаться с повышенной частотой пептических язв с возникновением желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного тромбозом брыжеечных и воротной вен.
Сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением могут узелковый периартериит, геморрагическийГеморрагический - кровоточивый, сопровождающийся кровотечением, приводящий к кровотечению
и другие васкулиты. Иногда такое кровотечение встречается при артериовенозных пороках развития, амилоидозе, синдроме Ослера-Рандю-Вебера, синдроме Тернера, эластической псевдоксантоме, кишечных гемангиомах, нейрофиброматозе, саркоме Капоши и синдроме Пейтца-Егерса.
Желудочно-кишечное кровотечение может появляться в результате уремииУремия - патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности; обычно проявляется слабостью, апатией, ступором, гипотермией, артериальной гипертензией
; ее наиболее распространенное проявление - хроническое, скрытое кровотечение из диффузно измененной слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.
Следует также иметь в виду дивертикул Меккеля, гемобилию (кровотечение в желчные пути), гастропатию при пoртальной гипертензии.
Черный цвет каловых масс является вторичным процессом по отношению к кишечному кровотечению. Он формируется в результате контакта крови с соляной кислотой, приводящего к образованию гематина. Для мелены характерны дегтеобразные ("липкие") каловые массы. Это свойство отличает их от таковых черного или темного цвета после приема больным препаратов железа, висмута или лакрицы.
Красный цвет кал может приобретать после употребления свеклы или внутривенного введения сульфобромфталеина.
Для однократного появления каловых масс черного цвета необходимо приблизительно 60 мл крови; острая кровопотеря, при которой выделяется большее количество крови, может стать причиной мелены на протяжении 3 суток. Тест на скрытую кровь может оставаться положительным еще в течение недели и более после нормализации окраски каловых масс.
Желудочно-кишечное кровотечение является признаком потенциально серьезного заболевания (даже если его удалось выявить только на основании положительного теста кала на скрытую кровь), поэтому требуется проведение дополнительных исследований.
Эпидемиология
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют примерно 70-80% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения находятся в зависимости от сопутствующих заболеваний, от быстроты и обширности кровоизлияния.
При потере менее 500 мл крови системные признаки появляются редко, за исключением случаев кровотечений у пожилых больных или людей, страдающих анемией. Потеря даже меньшего количества крови может вызвать у таких пациентов изменения гемодинамики.
Быстрое кровоизлияние, сопровождающееся потерей больших количеств крови, приводит к уменьшению ее венозного возврата к сердцу, минутного объема сердца и повышению периферического сопротивления, которое обусловлено рефлекторным сужением сосудов.
Ортостатическая гипотензияОртостатическая гипотензия (ортостатический коллапс, син. - гипотензия постуральная) - состояние человека, заключающееся в том, что при резком изменении положения тела при вставании или при длительном стоянии недостаточен приток крови к головному мозгу вследствие снижения артериального давления
более 10 мм рт. ст. обычно указывает на уменьшение общего объема крови на 20% или более. Сопутствующие симптомы: головокружения, тошнота, обмороки, жажда, потливость.
В случае критической кровопотери - 40% от общего объема крови, часто возникает шоковое состояние с выраженными тахикардией и гипотензией. Больные очень бледные, с холодной на ощупь кожей.
Диагностика
Диагностика проводится только после улучшения показателей гемодинамикиГемодинамика - 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы движения крови в сердечно-сосудистой системе на основе использования физических законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения крови в сердечно-сосудистой системе
(см. раздел "Лечение").
1. Анамнез:
- прием медикаментов (высокий риск кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ на фоне приема аспирина и НПВС);
- язва и/или кровотечение в прошлом;
- наследственность;
- симптомы цирроза, васкулита;
- прием алкоголя.
Полезными для диагностики могут быть данные анамнеза или симптомы, которые позволяют предположить первичную язвенную болезнь. В постановке диагноза также помогают данные о наступавших ранее желудочно-кишечных кровотечениях и данные семейного анамнеза о кишечных заболеваниях или геморрагическом диатезе.
При наличии данных о злоупотреблении алкоголем или приеме противовоспалительных средств в недавнем прошлом, развитие эрозивного гастрита представляется наиболее вероятным. При этом необходимо исключить недавно перенесенную травму и сопутствующие системные заболевания, так как кровотечение, обусловленное эрозивным гастритом, часто сопровождает именно эти состояния.
При данных о длительном злоупотреблении алкоголем, источником кровотечения могут выступать варикозно расширенные вены пищевода.
Ацетилсалициловая кислота также может стать причиной гастродуоденита, петической язвы и кровотечения.
Если больного в недавнем прошлом беспокоили боль, позывы к рвоте, за которыми следовала кровавая рвота, возможно предположить синдром Маллори-Вейсса.
При остром начале кровавой диареи возможно наличие воспалительного заболевания кишечника или инфекционного колита.
2. Физикальное обследование
проводится с целью выявления симптомов лежащего в основе заболевания после определения ортостатических изменений частоты пульса и артериального давления, а также после восстановления объема циркулирующей крови.
При обследовании полости рта и носоглотки необходимо исключить внекишечный источник кровотечения.
Обследование дерматологом может помочь выявлению следующих признаков:
- телеангиэктазииТелеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.
- типичны для синдрома Ослера-Рандю-Вебера (при тяжелой анемии не видны);
- пигментация вокруг рта - характерна для синдрома Пейтца-Егерса;
- дерматофибромыДерматофиброма - доброкачественная соединительнотканная опухоль кожи в виде медленно растущего плотного безболезненного узла, нечетко отграниченного от дермы
- свойственны нейрофиброматозу;
- стеатомы и остеомы - типичны для синдрома Гарднера;
- пальпируемая пурпураПурпура - множественные мелкие кровоизлияния в коже и слизистых оболочках
- часто встречается при васкулите;
- диффузная пигментация - наблюдается при гемохроматозе.
При наличии характерных признаков хронического заболевания печени (паукообразные гемангиомы, гинекомастияГинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
, атрофия яичек, желтуха, асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
и гепатоспленомегалия) следует рассмотреть возможность портальной гипертензии, которая обуславливает кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка.
Указывать на скрытый злокачественный процесс в брюшной полости могут пальпируемые образования в ней и заметное увеличение лимфатических узлов.
Пальцевое исследование прямой кишки является необходимой процедурой, так как позволяет исключить локальную патологию прямой кишки, как источник кровотечения, и определить цвет каловых масс.
3. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд
и исследование на наличие крови
проводятся при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ (возможен ложноотрицательный результат при прекращении кровотечения).
Если в анамнезе присутствуют указания на мелену или кровавую рвоту или при наличии подозрения на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, зонд вводится в желудок через нос и отсасывается содержимое желудка. Это позволяет определить, действительно ли кровотечение происходит из верхних отделов ЖКТ.
Если первая порция отсосанного содержимого прозрачна, зонд оставляют в желудке на несколько часов, так как, несмотря на это, может присутствовать активное кровотечение из двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Когда в течение периода активного кровотечения в отсасываемом из желудка содержимом отсутствует кровь, предполагают, что кровотечение не происходит из желудка или ДПК. Однако, если признаки активного кровотечения во время нахождения зонда в желудке отсутствуют, может потребоваться эндоскопия, поскольку нельзя определенно утверждать, что кровотечение происходит не из желудка или ДПК.
Если отсасываемое с помощью зонда содержимое желудка окрашено красной кровью или имеет цвет кофейной гущи, требуется немедленное промывание желудка солевым раствором. Оно позволяет клиницисту оценить интенсивность кровотечения и очищает желудок от скопившихся в нем сгустков крови перед возможным осуществлением эндоскопии.
В дальнейшем диагностические мероприятия зависят от того продолжается кровотечение или нет. Оценка производится по изменению показателей жизненно важных функций, по потребности в переливании крови и по числу дефекаций и консистенции каловых масс.
4. Эндоскопия
позволяет оценить источник кровотечения и возможность терапевтического вмешательства с точностью более 90 %. Проведение эндоскопии обязательно при подозрении на варикозное расширение, аортокишечный шунт. При помощи данного исследования возможно выявление пораженной артерии в кратере язвы, которая является признаком высокого риска повторного кровотечения (50%).
При подозрении на кровотечение из вен пищевода следует провести экстренную ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
в сроки менее 4 часов от начала кровотечения; при подозрении на кровотечение из желудка или ДПК - в срок не более 12-24 часов.
5. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с сульфатом бария идентифицирует поражение с точностью 80%, хотя источник кровотечения не всегда удается установить. Данное исследование служит альтернативой эндоскопии при хроническом интенсивном кровотечении.
6. Селективная мезентериальная артериографияАртериография - рентгенологическое исследование артерий после введения в их просвет контрастного вещества
проводится в случаях, когда кровотечение мешает выполнению адекватной эндоскопии.
7. Радионуклидное сканирование (меченные 99mТс эритроциты или альбумин) применяется как скрининг-тест для оценки возможности проведения артериографии при перемежающемся кровотечении из неясного источника.
Лабораторная диагностика
Любые лабораторные показатели должны оцениваться в динамике.
1. Общий анализ крови:
-
гематокритное число;
- уровень гемоглобина;
- оценка морфологии эритроцитов (гипохромные, микроцитарные эритроциты могут свидетельствовать о хроническом кровотечении);
- подсчет числа лейкоцитов и тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы.
Следует иметь в виду, что гематокритное число, определяемое сразу после начала кровотечения, может неточно отражать его объем. Это связано с тем, что для уравновешивания объема внесосудистой жидкости и гемодилюцииГемодилюция (син. гидремия) - повышенное содержание воды в крови.
требуется несколько часов.
К числу обычных результатов лабораторных исследований относятся слабо выраженные лейкоцитоз и тромбоцитоз, которые развиваются в пределах 6 часов от начала кровотечения.
2. Биохимический анализ крови:
уровень азота мочевины в крови может быть слегка повышен (особенно при кровотечении из верхних отделов ЖКТ). Такой результат обусловлен разрушением белков крови до мочевины кишечными бактериями, а также некоторым снижением скорости клубочковой фильтрации.
3. Коагулограмма : отмечаются разнонаправленные сдвиги в разных фазах кровотечения, которые зависят от этиологии и объема кровопотери. Проводятся определение протромбинового времени (для исключения первичных или вторичных нарушений свертывания крови), частичного тромбопластинового времени и выполнение других исследований по оценке свертывающей системы крови.
Дифференциальный диагноз
1. Мелена при проглатывании крови (кровотечения из полости рта, легких).
2. Мелена новорожденных. Подробнее см. подрубрики P54.1- "Мелена новорожденного" и P78.2 - "Гематемезис и мелена вследствие заглатывания материнской крови".
3. Окраска стула пищей или красителями (вопрос решается проведением анализа кала на скрытую кровь).
Осложнения
- гиповолемический шокГиповолемический шок - состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)
;
- анемия;
- ДВС-синдромКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
.
Лечение
Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.
Клинические признаки шока:
- признаки нарушения периферического кровообращения;
- тахикардия(пульс более 100 уд./мин.);
- гипотензия - систолическое АД менее 100 мм.рт.ст. (АД при гастродуоденальных кровотечениях на фоне артериальной гипертензии может оставаться нормальным или высоким);
- ортостатический коллапс (падение АД при перемене положения тела);
- олигоурия (темп диуреза менее 30 мл/час).
Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
- обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
- в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
- катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;
Продолжение инфузии/гемотрансфузии до стабилизации гемодинамики;
- коррекция нарушений свертывания крови (свежезамороженная плазма, витамин К, тромбоцитарная масса - по показаниям);
- регулярный (как минимум почасовой) контроль показателей гемодинамики до ее стабилизации;
- катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза;
- ЭКГ, рентгеновское исследование органов брюшной полости, исследование газов крови;
- срочная эндоскопия и/или консультация хирурга;
- определение риска повторного кровотечения по шкале Рокалла;
- биохимический анализ крови, коагулограмма;
- контроль гемодинамики при ее стабилизации - каждые 4 часа;
- коррекция анемии - гемотрансфузия (целевой уровень гемоглобина не менее 10г/л);
- запрет еды и питья на 24 часа; следующие 24 часа - только питье прозрачных жидкостей, легкая диета через 48 часов (при отсутствии повторного кровотечения);
Рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).
Прогноз
Летальность достигает по разным данным 15-20%. При повторных кровотечениях - до 40%.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии или реанимации.
Профилактика
Своевременное выявление и адекватная терапия этиологически значимых заболеваний.
Информация
Источники и литература
- Current Medical Diagnosis & Treatment 2009, Forty-Eighth Edition /Editors Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis
- The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
- Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону /под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д.: в 7 т., М.: Практика – Мак-Гроу Хилл, 2005
- Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Мелена – это, прежде всего, главный показатель наличия у человека кровотечения из какого-либо верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно из пищевода, желудка или тонкого кишечника.
В некоторых случаях дегтеобразный характер стула может наблюдаться при заглатывании крови. Такое случается при носовом и реже легочном кровотечении. Изменение цвета и консистенции фекалий при этом наступит не сразу, а спустя 2-2,5 часа на фоне острой кровопотери. Запах каловых масс так же будет отличаться – он будет не таким резким и неприятным.
Мелена, как правило, сопровождается болью в области брюшной полости
Помимо кровотечения к появлению мелены может привести прием некоторых медикаментозных препаратов. К таковым относятся активированный уголь и лекарственные средства, содержащие железо. Отличительным признаком кала при этом будет отсутствие лакового блеска, который типичен для дегтеобразного стула. Причины его возникновения могут быть разнообразны. Мы постараемся разобрать их все.
Почему появляется мелена
Главная причина, как уже говорилось ранее, заключается именно в кровотечении, но вызывать его могут различные заболевания внутренних органов.
Пищеводные кровотечения
Они могут быть обусловлены:
- варикозным расширением вен этой части пищеварительного канала;
- рефлюкс-эзофагитом (воспалением слизистой пищевода, вызванным рефлекторным выбросом содержимого желудка в пищевод);
- раком пищевода.
Кровотечение в желудке
Как правило, мелену вызывают такие заболевания, как:
- пептическая язва;
- острая стадия эрозии желудка;
- синдром Маллори-Вейсса (характеризуется поверхностными разрывами слизистой пищевода и желудка в результате рецидивирующей рвоты);
- рак желудка;
- (опухоль желудка, образующаяся в основном из тканей гладкой мускулатуры органа);
- аномальное развитие сосудов желудка (редко);
- геморрагический ангиоматоз, который еще называют наследственной геморрагической телеангиэктазией (наследственная болезнь, при которой на различных участках кожи и на слизистых оболочках рта, губ и внутренних органов образуются кровоточащие опухоли).
Кровотечения из двенадцатиперстной кишки
Они начинаются из-за:
- пептической язвы;
- аорто-двенадцатиперстного свища;
- дивертикула двенадцатиперстной кишки;
- опухоли поджелудочной железы, прорастающей в ткани кишки;
- гемофилии.
Кишечные кровотечения
Дегтеобразный стул бывает при кровотечении из тонкой кишки. Его может вызвать:
- лейомиома;
- (врожденная аномалия развития тонкого кишечника).
Кровотечения из-за нарушения свертываемости крови
Такие кровотечения обусловлены:
- поражением печени;
- гемофилией;
- тромбоцитопенией.
Медикаментозные причины начала кровотечения
- употребление большого количества аспирина;
- антикоагулянтов;
- гормонов;
- нестероидных противовоспалительных препаратов.
Помимо этого дегтеобразный кал может появиться при лечении препаратами железа, частым употреблением активированного угля и большого количества лакрицы и красного вина.
Наряду с этим привести к изменению консистенции и цвета каловых масс может простой гастрит. При нем это явление не такое уж и частое, но в определенных случаях именно он становится причиной (когда начали образовываться язвы, а слизистая оболочка желудка подверглась воспалительным процессам). Поскольку гастрит может принять эрозивную форму, то слизистая начнет не только воспаляться, но и покрываться микроскопическими трещинками, которые с течением времени будут увеличиваться в размерах и начнут кровоточить.
При гастрите стенки желудка постепенно начинают травмироваться и кровоточить
Еще причиной черного дегтеобразного стула могут стать . Они считаются признаками предракового состояния, поэтому их лечение следует начинать незамедлительно после того, как полипы были выявлены.
Основные симптомы
Небольшое кровотечение обычно проявляется четко оформленным калом твердой консистенции, тогда как при обширной кровопотере стул, как правило, жидкий и зловонный. Если больной страдает хроническими запорами, мелена проявится только спустя двое суток после попадания крови в пищеварительный тракт.
В зависимости от тяжести кровопотери у пациента могут наблюдаться те или иные симптомы геморрагического шока, а именно:
- летающие мушки перед глазами;
- бледность кожи;
- шум в ушах;
- повышенная потливость (пот холодный);
- тахикардия;
- одышка;
- тошнота;
- снижение артериального давления;
- кратковременные потери сознания;
- спазм периферических сосудов.
Мелена у новорожденных
Мелена это симптом, характерный как для взрослых, так и в некоторых случаях для детей. У новорожденных это явление практически всегда возникает внезапно, чем изрядно пугает родителей.
Совет: для диагностики и лечения дегтеобразного черного стула у маленьких детей необходимо как можно скорее обратиться к квалифицированному медицинскому персоналу.
У младенцев и грудничков существует 2 разновидности проявления этого симптома:
- Симптоматическая мелена, характеризующаяся быстрым началом и сложным течением. При ней дегтеобразный характер каловых масс является сигналом наличия у ребенка сложной первичной болезни (гемофилии, сепсиса или др.).
- Идиопатическая. При таком типе наблюдается обособленное кровотечение в кишечнике. Оно легче поддается лечению, поэтому мелена проходит относительно быстро.
Также мелена новорожденных бывает ложной и истиной. Истинная появляется как ответ на нарушение свертываемости крови. Также она возникает из-за небольшого, но постоянного кровотечения из пупочной раны и при кровоизлияниях в кожу или конъюнктиву ребенка.
Ложная возникает в том случае, если малыш проглотил некоторое количество материнской крови в процессе родов. Кроме того она появляется вследствие вскармливания грудью, если у матери имеются незаживающие трещины на сосках или при носовых кровотечениях у ребенка.
Диагностика мелены
Основным способом диагностики при мелене является осмотр и анализ каловых масс пациента. В тех случаях, когда это невозможно, но есть данные анамнеза и у больного присутствуют все симптомы начавшегося внутреннего кровотечения, показано проведение ректального исследования со сбором кала со стенок слизистой прямой кишки и дальнейший его осмотр.
Врач оценивает цвет стула, консистенцию, наличие или отсутствие блеска. Необходимо учитывать, что черный цвет каловых масс может быть обусловлен употреблением лекарственных средств или определенных продуктов питания (например, черники или свеклы). Однако в данном случае фекалии будут иметь нормальную консистенцию, и у них будет отсутствовать лаковый блеск.
Что делать и как лечить мелену
При обнаружении черного дегтеобразного стула необходимо сразу же обратиться за медицинской помощью. Мелена и те кровотечения, которые ее вызвали, нередко становятся причиной инвалидности и, что хуже, летального исхода. Именно поэтому скорейшее обращение к специалисту, установление причины «черного стула» и начало лечебных мероприятий может спасти пациенту жизнь.
При наличии у больного всех или некоторых признаков начавшегося кровотечения необходимо исключить любой прием пищи и жидкостей до приезда врачей скорой помощи. Если пациент испытывает сильную жажду, разрешается сделать лишь несколько глотков холодной воды.
До приезда скорой желательно соблюдать покой и принять горизонтальное положение. На область живота дополнительно можно положить что-то холодное, к примеру, пакет со льдом или грелку, заполненную холодной водой.
Лечение направлено в первую очередь на определение источника кровотечения и проведений всех необходимых мер для его устранения (вполне возможно, что даже экстренного хирургического вмешательства).
Больному с дегтеобразным стулом прописываются витамины группы К,С, Р и В3, вводится раствор викасола. При сильных кровопотерях показано дозированное переливание крови, гемотерапия и использование раствора хлористого кальция.
Профилактические мероприятия
Основное направление профилактики заключается в предотвращении возникновения этого симптома и своевременном лечении всех болезней, которые могут спровоцировать его развитие.
Мелена – это неоформленные полужидкие испражнения чёрного (дёгтеподобного) цвета с неприятным запахом. Стул такого характера указывает на . Тёмное окрашивание даёт солянокислый гематин, являющийся результатом взаимодействия соляной кислоты желудка и гемоглобина крови, а также сернистое железо (кишечные ферменты и гемоглобин).
Причиной появления тёмной окраски каловых масс является кровотечение из любого участка желудка или кишечника (чаще из верхних отделов). Можно отметить следующие патологии, приводящие к дефектам слизистой и вызывающие кровопотерю:
- язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК);
- варикозное изменение вен пищевода;
- , пищевода, желудка или тонкого кишечника;
- (или метастазы);
- дивертикул Меккеля у детей;
- заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения).
Симптомы
Клиника в первую очередь будет зависеть от объёма кровопотери, а также основной причины. В некоторых случаях даже небольшие язвенные дефекты слизистой желудочно-кишечного тракта могут никак себя не проявлять длительное время, но однажды способны вызывать сильное кровотечение. Чем больше объём потерянной крови, тем более жидким становится стул и тем быстрее он появляется.
Потеря крови до 100 миллилитров может никак внешне не проявляться, стул темнеет спустя 8 часов. Более сильные кровотечения (500-1000 мл) приводят к появлению мелены через 1-2 часа или раньше, что будет зависеть от скорости пассажа кишечного содержимого. Помимо основных признаков болезни (боли в животе, тошнота, рвота с примесью крови) появляются симптомы острой кровопотери:
- слабость, бледность;
- головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах;
- снижение артериального давления вплоть до коллапса (обморок), учащение пульса, одышка;
- озноб, сонливость;
- тошнота, цианоз.
Мелена у новорожденных
Тёмный стул у новорожденного ребёнка появляется в первые дни жизни на фоне имеющегося заболевания. Различают 2 основные формы патологии:
У новорожденных различают ложную мелену, когда кал окрашивается в тёмный цвет по причине носоглоточного кровотечения или при заглатывании материнской крови (трещины сосков, во время родов).
Диагностика
Диагноз мелены не представляет сложностей при осмотре каловых масс больного:
- жидкий стул почти чёрного цвета;
- иногда сгустки крови в кале.
При замедленном пассаже кишечного содержимого и наличии признаков внутреннего кровотечения рекомендуется провести для оценки цвета испражнений.
Важным моментом в диагностике мелены является дифференциация её от ложной. Последняя появляется в результате окрашивания стула медикаментами (например, висмут, активированный уголь, препараты железа), продуктами (свекла, черника, чёрная рябина, красная смородина или вино), а также при проглатывании крови из других участков (носовое кровотечение, бронхиальное, рак глотки и другое). В представленных случаях каловые массы оформлены, не имеют неприятного запаха и блеска, состояние больного не страдает.
Золотым стандартом поиска источника кровотечения является , перед которым желательно уточнить историю и анамнез заболевания. Обязательна оценка общего и биохимического анализа крови, коагулограммы.
Лечение
Первая помощь при обнаружении мелены подразумевает полный покой больного, холод на живот, по возможности введение внутримышечно 1 мл 1% раствора Викасола.
Следующим шагом будет оценка общего состояния пациента, сбор жалоб и дифференциация от ложной мелены. Если подозрения на внутреннее кровотечение подтвердятся, стоит немедленно вызвать скорую помощь. Госпитализация в стационар при появлении мелены (чёрного кала) обязательна!
С обследованием медлить не стоит, так как даже самое незначительное кровотечение из эрозии может за считанные минуты перерасти в массивную кровопотерю и вызвать геморрагический шок, способный привести к смерти.
В больнице проводится срочное обследование для поиска причины мелены ( , обзорная рентгенография органов желудочно-кишечного тракта, анализ крови, коагулограмма, артериальное давление и пульс). При тяжёлом состоянии и выраженной кровопотере больного переводят в отделение реанимации, где проводится интенсивная терапия, направленная на восстановление объёма циркулирующей крови и предотвращение геморрагического шока.
Новорожденным, при появлении мелены, парентерально вводят препараты для остановки кровотечения (хлористый кальций, викасол, адреналин), далее лечение направлено на основное заболевание.
Прогноз
Если кровотечение остановлено вовремя, объём кровопотери невелик, состояние больного не сильно пострадало, то в целом прогноз благоприятный. После выписки из стационара рекомендуется наблюдение у врача по месту жительства, профилактическое лечение и обследование.
При сильной кровопотере, причиной которого явилось серьёзное заболевание (рак, сепсис), имеется высокий риск рецидивного кровотечения, что значительно ухудшает прогноз для пациента. Такие больные длительное время остаются в стационаре под наблюдением, проходят лечение и последующую реабилитацию.
Мелена (синоним: «чернуха», дегтеобразный стул) - это неоформленные черные испражнения, напоминающие деготь, со зловонным запахом. Мелена - важнейший симптом кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Причины, вызывающие мелену - см. Гематемезис. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта проявляются кровавой рвотой с последующей меленой, а также меленой без кровавой рвоты. Темный цвет испражнений при мелене обусловлен образованием сернистого железа в результате взаимодействия распавшегося гемоглобина с . Алая кровь в испражнениях не исключает локализации источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного канала при наличии ускоренной перистальтики. Следовательно, окраска стула зависит от времени пребывания крови в кишечнике, а не от места кровотечения. Мелена не может быть достоверным признаком массивности кровотечения.
Клиническая картина при желудочно-кишечном кровотечении теснейшим образом связана с количеством излившейся крови. При незначительном кровотечении больные испытывают некоторую слабость. При массивном кровотечении наступают резкая слабость, головокружение; больные бледнеют, покрываются холодным потом, учащается, кровяное давление падает. Количество гемоглобина и число красных кровяных телец сразу же после начала кровотечения не могут служить показателем величины кровопотери, так как их падение происходит через 24-48 час. Смерть больного может наступить и при однократном обильном кровотечении при явлениях коллапса (см.).
Диагноз мелены не представляет больших трудностей. Если даже фельдшер сам не видел мелену, а клиническая картина и описание вида испражнений больным свидетельствуют о мелене, больного следует направить в стационар для установления точного диагноза и выявления основного страдания. Не следует смешивать с меленой случаи, когда нормальной консистенции окрашивается в черный цвет под влиянием состава пищи (черная смородина, красное вино), а также некоторых медикаментов (висмут, железо).
Лечение . Больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение на носилках. До отправки больного в стационар он должен находиться в состоянии полного покоя в постели, на живот кладут пузырь со льдом, запрещают прием пищи и жидкости. Можно ввести внутримышечно 1 мл 1% раствора викасола.
Мелена (греч. melaina, от melanos - темный, черный; синоним: «чернуха», дегтеобразный стул) - неоформленные черные испражнения, напоминающие деготь, со зловонным запахом. Мелена - важнейший симптом внутреннего кровотечения из любого отдела пищеварительного тракта.
Причины, вызывающие появление мелены - см. Гематемезис.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут проявляться кровавой рвотой с последующей меленой, а также меленой без кровавой рвоты. Ранее считали, что если мелена появилась без кровавой рвоты, то источник кровотечения находится дистальнее пилорического отдела желудка. Наблюдения последних лет опровергают это положение. Мелена без кровавой рвоты может быть при локализации патологического процесса (язва, рак) в желудке, при циррозе печени.
Сернистое железо, образовавшееся в кишечнике из гемоглобина под влиянием ферментов, обусловливает темный цвет испражнений при мелене. Наличие алой крови в испражнениях не исключает локализации источника кровотечения в верхних отделах кишечника; при ускоренной перистальтике и связанным с ней быстрым передвижением крови из верхних отделов по кишечнику испражнения могут содержать и алую кровь. Следовательно, окраска стула зависит от времени пребывания крови в кишечнике, а не от места кровотечения. Мелена не может быть достоверным признаком массивности кровотечения.
Клиническая картина при желудочно-кишечных кровотечениях теснейшим образом связана с количеством излившейся крови. Об интенсивности кровопотери можно судить по общему виду больного, окраске кожи и слизистых оболочек, частоте и характеру пульса, уровню артериального давления. Количество гемоглобина и число красных кровяных телец в первые двое суток от начала кровотечения не могут служить показателями величины кровопотери, так как их падение происходит через 24-48 часов.
В первые дни после кровотечения у некоторых больных обнаруживаются азотемия внепочечного происхождения, повышение температуры (до субфебрильной и умеренно лихорадочной), что связано с всасыванием белков крови из кишечника.
Смерть больного может наступить и при однократном обильном кровотечении при явлениях коллапса (см.), шока (см.).
Диагноз основного страдания при наличии мелены нередко представляет большие трудности для врачей. Большую помощь в постановке диагноза оказывают тщательно собранный анамнез, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические методы исследования. Следует помнить, что на цвет нормальных испражнений могут оказывать влияние состав пищи, а также некоторые медикаменты, принимаемые больным. Черная смородина, черника, красное вино, обильная или исключительно мясная пища придают испражнениям темную окраску. Некоторые лекарственные вещества (висмут, железо, животный уголь) также изменяют окраску испражнений (в черный цвет). При подозрении на мелену следует произвести химическое исследование кала на наличие крови (см. Бензидиновая проба, Гваяковая проба).
Появление мелены и при относительно хорошем состоянии больного должно вызвать тревогу у врача, так как оно может быть симптомом тяжелого патологического процесса и в последующем стать угрожающим.
Больной безусловно нуждается в неотложной помощи, госпитализации и детальном обследовании. Лечение мелены - см. Гематемезис.
Любая аномальная симптоматика, способная наблюдаться у человека, может указывать на развитие серьезных проблем со здоровьем. И некоторые из них требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Как раз таким опасным состояниям относятся кровотечения из внутренних органов. Такое явление невозможно увидеть своими глазами, но существует ряд симптомов, которые могут указывать на его развитие. Как раз к таким проявлениям относится и стул дегтеобразный, давайте уточним на этой странице «Популярно о здоровье», бывает ли он при кровотечении из кишки или при каких-то других нарушениях.
Дегтеобразный стул – это черный стул, который имеет непривычную консистенцию (неоформленную, кашицеобразную) и резкий неприятный запах. Такое явление также называют меленой, и рассматривают, как явное отклонение и довольно тревожный симптом.
Как известно, окраска стула зависит от желчи, структурных особенностей самой пищи и времени ее нахождения в кишечнике. Естественным и нормальным считается коричневый цвет каловых масс, иногда их цвет может меняться в зависимости от преобладающих продуктов питания в рационе.
Дегтеобразный кал обычно рассматривают, как симптом кровотечения. Появление черной окраски наблюдается по причине наличия в каловых массах железа, а оно образуется в кишечнике из гемоглобина, полученного из излившейся крови. Мелена может появляться при кровотечениях, возникших из нижнего отдела пищевода, желудка либо начального отдела двенадцатиперстной кишки. Гораздо реже кал окрашивается в черный цвет, если источник кровотечения расположен в тонкой кишке.
При этом медики утверждают, что дегтеобразный стул может наблюдаться даже в том случае, если кровотечение носит умеренный характер, не превышая пятидесяти-ста миллилитров по объему. В таком случае больной может не ощущать никаких изменений самочувствия. От момента небольшого кровотечения до появления мелены может пройти несколько дней. Известны случаи, когда при кровотечении стул окрашивался в черный цвет даже, если оно не локализовалось в органах пищеварительного тракта, к примеру, при заглатывании крови из-за носового либо легочного кровотечения.
Если же кровотечения возникло в органах ЖКТ и носит выраженный (массивный) характер, черный стул может появиться у больного довольно быстро – в течение получаса-двух часов. Но в такой ситуации у человека наблюдаются прочие симптомы острой кровопотери, представленные кровавой рвотой, слабостью, головокружением, чувством шума в ушах, потемнением в глазах, одышкой и сердцебиением.
Если кровотечение возникло в нижних отделах кишечника, то в стуле будут просматриваться примеси алой крови (неизмененной), также в такой ситуации стул при кровотечении обычно сохраняет свою нормальную консистенцию.
Возможны ли другие причины появления черного стула кроме кровотечений ?
На самом деле, медики выделяют еще и такое явление, как ложная мелена. В этом случае, кал становится черным по причине потребления определенных продуктов питания либо медикаментов, но не из-за окрашивания кровью. Но при этом, чаще всего, консистенция стула остается нормальной.
Довольно часто черный кал наблюдается по причине потребления в пищу некоторых ягод. Они представлены черной смородиной, черникой и пр. Иногда изменение цвета кала объясняется наличием в рационе свеклы. Если есть этот овощ в большом количестве, стул может не только почернеть, но и стать неоформленным (жидковатым). Это объясняется слабительными качествами свеклы. Также при приеме в пищу такого овоща может меняться и цвет мочи – она может выглядеть красноватой (будто окрашенной кровью). Но на самом деле, все симптомы быстро исчезают, стоит только исключить свеклу из рациона.
Естественное почернение кала может объясняться и потреблением активированного угля. При этом интенсивность окраски во многом зависит от количества принятых таблеток. Обычно активированный уголь никак не меняет консистенцию стула. Однако если у пациента была диарея, то испражнения могут оставаться неоформленными и действительно напоминать мелену.
Естественное изменение окраски кала в сторону почернения может объясняться приемом лекарств, в составе которых есть железо. Обычно вероятность такого побочного эффекта указана в инструкции к медикаменту.
Так что дегтеобразный стул бывает при кровотечении из кишки и при приеме медикаментов и некоторых продуктов.
Что делать при появлении дегтеобразного стула ?
При появлении дегтеобразных выделений при посещении туалетной комнаты нужно считать что это симптом вероятного развития кровотечения. Потому, необходимо поскорее вызвать скорую медицинскую помощь. До приезда врачей больному лучше устроить постельный режим и приложить к области живота холод. Ни в коем случае нельзя использовать никаких медикаментов до консультации с врачом. Под запретом находится и вода (питье), и какая-либо еда.
При подозрении на кровотечение в любых отделах ЖКТ нельзя никак греть живот, пытаться поставить клизму или промыть желудок. Единственный возможный метод доврачебной помощи (при подозрении на сильное кровотечение) – введение кровеостанавливающих препаратов, к примеру, Викасола.
Больные с подозрением на кровотечение из органов ЖКТ подлежат госпитализации в хирургическое отделение. При невыраженном кровотечении, им вначале введут лекарства для остановки кровотечения (гемостатические средства). Но если такие медикаменты не дают положительный эффект, не обойтись без оперативного вмешательства – открытого либо лапароскопического.
