Пути инфицирования раны. Что такое эндогенная инфекция и как ее предотвратить. Реакция организма на кровотечение. Симптомы острой и хронической кровопотери
Глава 1 АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА
Возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану
Па протяжении многовекового существования медицины, вплоть до второй половины XIX в., одной из самых грозных опасностей операций и ранений была инфекция.
В атмосфере и на всех предметах, с которыми мы соприкасаемся, находится огромное количество микробов, в т. ч. и таких, которые вызывают различные гнойные осложнения ран и опасные заболевания - столбняк, газовую гангрену, флегмону и др. Микробы попадают в рану, как правило, извне. До середины XIX в. больницы сами являлись рассадником инфекции. Так, например, раны больных обмывались одной и той же губкой, нити для ил вон или перевязки сосудов перед их вдеванием в ушко иголки нередко смачивались слюной и т. д. Именно инфекция была причиной тяжких осложнений и частой гибели раненых и оперированных. Смертность от гнойного заражения после ампутации конечностей в то время доходила до 90 %.
Н. И. Пирогов, постоянно сталкивавшийся с тяжелыми инфекционными осложнениями различных ран и операций, с горечью писал: "Если я оглянусь на кладбище, где похоронены зараженные в госпиталях, то я не знаю, чему удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества".
Пирогов сделал первый шаг к уяснению истинной причины раневых осложнений. Еще в середине XIX в ., до появления учения о микробах, он создал учение о миазмах (особых веществах пли живых существах, являющихся причиной нагноения). А в 1867 г. английский хирург Дж. Листер высказал смелую идею: нагноение случайных и операционных ран, а также все остальные операционные осложнения вызываются попаданием в рану из окружающей среды разнообразных микробов. Для борьбы с этими микробами он предложил пользоваться 2 - 5 % раствором карболовой кислоты. С этой целью руки хирурга и операционное поле обмывались карболовой кислотой, в
воздухе операционной распылялись ее пары, а после окончания операции рана покрывалась несколькими слоями марли, пропитанной той же кислотой. Этот листеровский метод, заключавшийся в уничтожении микробов в ране химическими средствами, получил название антисептики (апИ против, 5Ср$1§ - гнию; противогнилостный).
Микробы могут жить как в аэробных (с доступом атмосферного кислорода), так и в анаэробных (без доступа атмосферного кислорода) условиях.
13 зависимости от характера микробов выделяют гноеродную, анаэробную и специфическую раневую инфекцию.
Гноеродная инфекция. Проникая в рану, она вызывает воспаление и нагноение. Наиболее распространенные гноеродные бактерии стафилококки и стрептококки. Они находятся почти на всех предметах, коже, слизистых оболочках, одежде, в воздухе. Довольно устойчивы и вызывают гнойные процессы в организме.
Менингококки поражают преимущественно мозговые оболочки головного и спинного мозга, гонококки - слизистые мочеполовых путей, пневмококки - ткань легкого и синовиальные оболочки суставов. Значительно осложняет течение гнойных процессов ки шечная палочка, которая обитает в кишечнике и местах , загрязненных испражнениями. Очень задерживает заживление раны синегноиная палочка, наличие которой легко определить по зеленой окраске повязок.
Анаэробная инфекция. Вызывается патогенными анаэробами. Назовем основные из них.
Палочка газовой гангрены самый распространенный возбудитель газовой инфекции. Она образует споры, вырабатывает токсины п газ. Токсины разрушают эритроциты, поражают нервную систему, вызывая интоксикацию организма.
Палочка злокачественного отека выделяет токсины, вызывающие отек мышц и подкожной клетчатки. Образует споры.
Септический вибрион, выделяя токсины, способствует развитию быстро распространяющегося отека за счет серозного и серозно-геморрагического воспаления тканей, поражает сосуды, ведет к омертвению мышц и клетчатки.
Бацилла, растворяющая ткань, образует токсины, которые вызывают омертвение и расплавление тканей,
Специфическая инфекция. Наибольшую опасность в хирургии представляет возбудитель столбняка. Столбнячная палочка устойчива к высоким температурам. Она образует токсины, которые оказывают патологическое действие на нервную систему и разрушают эритроциты. Столбнячная палочка живет и развивается только в анаэробных условиях.
Заражение раны микроорганизмами может наступить из двух источников экзогенного и эндогенного.
Экзогенной называют инфекцию, попавшую в организм из внешней среды: из воздуха (воздушная), с предметов, соприкасающихся с раной (контактная), со слюной и слизью, выделяемой персоналом при разговоре и кашле (капельная), с предметов, оставляемых в тканях, например, швы и тампоны (имплантацпопная).
Эндогенная инфекция находится в организме больного (на коже, в дыхательных путях , кишечнике) и может быть занесена в рану непосредственно во время операции или после нее по кровеносным и лимфатическим сосудам.
Однако попавшая в организм инфекция не всегда вызывает патологический процесс. Это обусловливается действием защитных сил организма. Если человек ослаблен кровопотерей, облучением, охлаждением и другими факторами, то его защитные силы резко снижаются, что облегчает быстрое и беспрепятственное размножение микробов.
Антисептика
В современном понятии антисептика - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или организме в целом.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.
Механическая антисептика заключается в очищении раны от микробов и нежизнеспособных тканей (промывание гнойных полостей, иссечение краев и дна раны в ранние сроки для удаления попавших в нее микробов). Физическая антисептика включает физические методы, при помощи которых в ране создаются условия , препятствующие жизни и размножению микробов. Например, наложение гигроскопической ватно-марлевой повязки, применение подсушивающих порошков, гипертонических растворов, высушивание раны с помощью воздуха, облучение ее ультрафиолетовыми лучами, лазером.
Химическая антисептика - один из важнейших методов профилактики и лечения раневой инфекции - предусматривает использование химических веществ, называемых антисептиками. Антисептические средства, кроме губительного воздействия на микроорганизмы, в большинстве случаев оказывают и патологическое действие на ткани.
Биологическая антисептика основана на использовании большой и весьма разнообразной по механизму действия группы препаратов,
воздействующих не только на микробную клетку пли ее токсины, но и на регуляторы, повышающие защитные силы организма. К таким препаратам относятся антибиотики, бактериофаги, анштоксины, вводимые обычно в виде сывороток (противостолбнячной, противогангренозной), протеолптические ферменты.
Смешанная антисептика -- самый распространенный в настоящее время вид антисептики, включающий одновременное применение нескольких ее видов. Например, при ранении проводится первичная хирургическая обработка раны (механическая антисептика) и вводи! см противостолбнячная сыворотка (биологическая антисептика).
В настоящее время используется большое количество разнообразных антисептиков.
Антисептические средства. Спиртовой раствор йода (5 10 0 0 применяется для дезинфекции операционного поля и кожи рук, смазывания краев раны, прижигания мелких ссадин и ран.
Йодоформ оказывает выраженное дезинфицирующее действие. Препарат подсушивает рану, очищает ее и уменьшает разложение. Назначается в виде присыпки, 10 % мази.
Раствор Люголя состоит из чистого йода и йодида калия , растворенного в спирте или воде. Применяется для промывания гнойных полостей.
Йодонат, йодо."иш, йодопирон представляют собой комплексы йода с поверхностно-активными соединениями. Применяются в 1 % концентрации для обработки операционного поля и обеззараживания рук.
Хлорамин Б обладает антисептическим действием, основанным па выделении свободного хлора. Используется 2 % раствор для обеззараживания рук, стерилизации резиновых перчаток, катетеров, дренажных трубок, для лечения инфицированных ран, обработки кожи при поражении отравляющими веществами кожно-нарывного действия.
Дгюцид - хлорсодержащий антисептик, обладающий большой бактерицидностью. Выпускается в таблетках № 1 и >А> 2. Применяемся в разведении 1: 5000 (две таблетки Х° 1 или одну таблетку Х° 2 растворяют в 5 л теплой кипяченой воды) для обработки рук, операционного поля, стерилизации резиновых и пластмассовых изделий, инструментов, промывания гнойных ран. Асептичность кожи сохраняется при этом не менее 2 часов.
Перекись водорода
(3 % раствор) хорошо очищает рану от гноя, остатков погибших тканей за счет большого количества кислорода, который образуется при соприкосновении перекиси с тканями и кровью. Обладает кровоостанавливающим действием, используется для промывания рак, полостей, полосканий, тампонады носа.
Гидроперит -
комплексное соединение перекиси водорода с мочевиной. Выпускается в таблетках. Для получения 1 % раствора в 100 мл воды растворяют 2 таблетки гидроперита, который являемся заменителем перекиси водорода.
Калия перматанат (марганцовокислый калии.) дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 0,1 0,5 % растворе используется для промывания зловонных ран, в 2 - 5 °ь растворе как дубящее средство для лечения ожогов.
Формалин (0,5 % раствор) применяется для дезинфекции инструментария и резиновых изделий.
Карболовая кислота - сильнодействующий яд, применяется в виде 2 - 5 % раствора для дезинфекции инструментария, резиновых перчаток, катетеров, жилых помещений, обеззараживания выделений.
Тройной раствор (20 г формалина, 10 г карболовой кисло! ы, 30 г углекислого натрия на 1000 мл дистиллированной воды) используется для стерилизации инструментария и резиновых изделий.
Спирт этиловый, или винный, оказывает дезинфицирующее, подсушивающее и дубящее действие. Применяется 96 % раствор для обработки рук, операционного поля, стерилизации режущего инструментария и аппаратуры, шовного материала, приготовления противошоковых растворов.
Бриллиантовый зеленый и метиленовый синий анилиновые красители. Используются как антисептическое средство в виде 0,1 - 1 % спиртового раствора при ожогах и гнойничковых поражениях кожи.
Фурацилин используется в растворе 1: 5000 для лечения гнойных ран и промывания полостей или в виде 0,2 % мази. Губительно действует на анаэробную инфекцию.
Фурагин эффективен в растворе 1:13000 для лечения раневых инфекций и ожогов.
Серебра нитрат применяется как дезинфицирующее средство для промывания ран, полостей, мочевого пузыря в разведении 1: 500 - 1: 1000; 10 % раствор используется для прижигания избыточных грануляций.
Дегмин, дегмицид, ритоссит обладают антибактериальной активностью. Применяются для обработки рук медицинского персонала и операционного поля.
Хлоргексидина биглюконат используется для обработки рук медицинского персонала и операционного поля, стерилизации инструментов.
Надмуравьиная кислота (первомур) - антисептический раствор, представляющий собой смесь перекиси водорода и муравьи
ной кислоты. Для обработки рук, стерилизации перчаток, инструментария приготовляют рабочий раствор: в стеклянную колбу наливают 171 мл 30 % раствора перекиси водорода и 81 мл 85 % раствора муравьиной кислоты, колбу встряхивают и помещают в колод на 1 1,5 часа. Исходный раствор разводят 10 л прокипяченной или дистиллированной воды.
Ряд перечисленных антисептиков в повседневной практике не используется, однако при чрезвычайных ситуациях использование их станет актуальным.
Сульфаниламидные препараты. Оказывают выраженное бактерицидное действие на гноеродные микробы. В отличие от антисептиков первой группы почти не влияют на организм. Плохо растворимы в воде.
Антибиотики. Это вещества микробного, растительного или животного происхождения, избирательно подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов. Антибиотики являются биологическим антисептиком, оказывающим бактериостатическое и бактерицидное действие.
Наиболее эффективно комбинированное применение антибиотиков с другими препаратами.
Асептика -- это профилактическое уничтожение микроорганизмов, предупреждающее возможность их попадания в рану, ткани и органы при хирургических операциях, перевязках и других лечебно-диагностических манипуляциях. Асептический метод складывается из стерилизации материала, инструментов, приборов и приемов обращения со стерильными предметами, а также из строгого соблюдения правил обработки рук перед операцией и перевязкой. Асептика составляет основу современной хирургии, а стерилизация является основой асептики.
Различают паровой, воздушный и химический методы стерилизации.
Белье, перевязочный материал, шприцы, стеклянную посуду, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды) укладывают в специальные металлические барабаны - биксы или двойные плотные матерчатые мешки, которые загружают в автоклавы (специальные паровые стерилизаторы). Стерилизация производится паром при давлении 2 атмосферы в течение 45 минут. Для контроля за качеством стерилизации используются мочевина и бензойная кислота, которые имеют определенную температуру плавления. Невскрытый бикс считается стерильным в течение 3 суток.
Воздушным методом стерилизуют хирургический, гинекологический, стоматологический инструментарий, шприцы в сухожаровых шкафах при температуре 180°- 1 час, 160°- 2,5 часа.
Примером химического метода стерилизации является погружение режущего инструментария в спирт на 30 минут.
При определенных ситуациях инструментарий можно стерилизовать кипячением, погружая его в кипятильник или кастрюлю с дистиллированной или дважды прокипяченной водой, 2 % раствор соды в течение 45 минут от момента закипания. В экстренных случаях инструментарий прожигают, а белье проглаживают утюгом.
В настоящее время предпочтение отдается белью, шприцам, инструментам одноразового использования.
Подготовка рук к хирургической работе. Руки моют с мылом под проточной водой, высушивают стерильной салфеткой и в течение 2 - 3 минут обрабатывают 0,5 % раствором хлоргексндина биглюконата или раствором первомура, или другого предназначенного для этой цели антисептического раствора, затем надевают стерильные резиновые перчатки. Если перчатки отсутствуют, то после обработки рук кончики пальцев, ногтевые ложа и складки кожи смазывают 5 % спиртовым раствором йода.
Обработка операционного поля. Оно троекратно смазывается стерильным тампоном, смоченным 1 % раствором йодоната или 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата. При обработке операционного поля по методу ФилончиковаТроссина кожа смазывается спиртом, а затем дважды 5 % спиртовым раствором йода.
В какой бы трудной и напряженной обстановке ни проводилась хирургическая работа, забвение требований асептики недопустимо.
Операционное белье (хирургические халаты, маски для защиты от капельной инфекции, простыни для укрывания больного, матерчатые салфетки для обкладывания операционного поля) стерилизуется так же, как и перевязочный материал (марлевые бинты, салфетки, тампоны, турунды, шарики, вата), паром иод давлением в автоклавах (специальных паровых стерилизаторах).
Глава 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. РЕАНИМАЦИЯ
С незапамятных времен врачебная мысль неустанно работала над изысканием способов и средств, которые хотя бы частично могли уменьшить болевые ощущения при операциях.
Попытки снизить болевые реакции при операциях предпринимались еще в глубокой древности . Так, например, в Древней Ассирии в целях обезболивания вызывали у больного потерю сознания, затягивая петлю на шее; в Древнем Китае пользовались опием, гашишем и другими одурманивающими средствами; в Древней Греции применяли мемфисскпй камень (особый вид мрамора) в смеси с уксусом. В средние века при операциях довольно часто использовали "чудодейственные" напитки из дурмана, белены, индийской конопли, мака, опия и других ядовитых средств. Широко применялось вино, а также обильные кровопускания, чтобы вызвать обморочное состояние и потерю сознания у оперируемого. Однако подобные методы не достигали цели: они уменьшали боль, но были опасны для здоровья больного.
Знаменательной вехой в истории хирургии стал 1846 г., когда американский студент Мортон обнаружил обезболивающие свойства эфира и провел первую операцию (удаление зуба) под эфирным наркозом. В 1847 г. английский ученый Симпсон открыл обезболивающее свойство хлороформа и стал употреблять его для обезболивания родов.
В разработке многих теоретических и практических вопросов наркоза приоритет принадлежит русской науке, в частности физиологу А. М. Филомафитскому, хирургам Ф. И. Иноземцеву и Н. И. Пирогову. Последний впервые в истории медицины широко применил эфирный наркоз в военно-полевых условиях, блестяще доказав возможность оперировать без боли.
В 1880 г. русский ученый В. К. Анрен обнаружил, что раствор кокаина обладает резко выраженным местно-обезболивающим свойством. При этом нисколько не нарушалось сознание и полностью сохранялась чувствительность остальных областей. Это замечательное открытие положило начало местному обезболиванию в хирургии. В 1905 г. Эйнхорн открыл новокаин, широко применяемый и в настоящее время.
Современная хирургия располагает двумя видами обезболивания, различающимися по месту приложения действия обезболивающих средств: местной анестезией и общим обезболиванием (наркозом). Врачи, занимающиеся обезболиванием, называются анестезиологами, а средний медицинский персонал - анестезистами.
Под местной анестезией понимают обратимую утрату болевой чувствительности в определенных областях тела под влиянием химических, физических или механических средств. В основе мес-
тной анестезин лежит подавление возбудимости периферических рецепторов и блокада проводимости нервных импульсов в центральную нервную систему. Сознание больного при этом сохраняется. Осложнения при местной анестезии редки и поэтому она получила широкое распространение. Из анестезирующих средств чаще всего применяется новокаин.
Новокаин - малотоксичный препарат. Для местной анестезии используется 0,25 - 0,5 %, реже 1-2 % раствор. Обезболивание продолжается около двух часов, и срок его удлиняется при добавлении адреналина (1-2 капли 0,1 % раствора на 10 мл раствора новокаина).
Дикаин также токсичен, используется в виде 0,25- 2 % раствора в глазной практике, а также для обезболивания слизистой горла, носа, уха.
Ксикаин, тримекаин, ультракаин, медокаин могут использоваться в тех же случаях, что и новокаин.
В зависимости от места воздействия и места блокады болевого импульса различают три типа местной анестезии - поверхностную, инфильтрационную и регионарную (областную).
Поверхностная анестезия достигается несколькими путями: 1) смазыванием определенного участка слизистой оболочки раствором кокаина, дикаина, ксикаина или тримекаина; 2) охлаждением, то есть распылением струи хлорэтила или другого быстро испаряющегося вещества.
Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании (инфильтрации) тканей анестезирующим раствором. При нн-фильтрационной анестезии по Вишневскому раствор нагнетается иод давлением в ткани и распространяется по фасциальным пространствам тела. Этим достигается не только обезболивание, но и гидравлическая препаровка тканей. Вначале тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза, затем более длинной инфильтрируют глубже лежащие ткани.
Регионарная анестезия предусматривает выключение болевой чувствительности в определенной области тела , которая может находиться далеко от мест введения анестезирующего раствора. Ее применяют при проводниковой анестезии (анестезирующее вещество вводится в нерв, нервные сплетения и окружающую их клетчатку); при внутрисосудпстой (анестезирующее вещество поступает непосредственно в вену или артерию); при внутрикостной (анестетик вводится в губчатое вещество кости). Внутривенные и внутрикостные анестезии возможны только на конечностях. Перед введением анестезирующего вещества на конечность накладывают жгут.
Общее обезболивание (наркоз)
Наркоз "временный функциональный паралич центральной нервной системы" (И. П. Павлов), который наступает под влиянием наркотических веществ и сопровождается выключением сознания и болевой чувствительности. К наркотикам наиболее чувствительна кора головного мозга и наиболее устойчив продолговатый мозг.
В зависимости от путей введения наркотического вещества различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. При ингаляционном наркозе наркотические вещества вводят в газовой смеси через дыхательные пути, при неингаляционном - в вену, подкожно, внутримышечно или в прямую кишку. Если для обезболивания используются оба пути введения наркотического вещества, то говорят о комбинированном наркозе.
Подготовка больного к наркозу. Особенностью данного периода является премедикация (медикаментозная подготовка), которая преследует ряд целей: успокоить больного, усилить наркотический эффект предстоящей анестезии, подавить нежелательные рефлексы во время вводного наркоза и в период операции, уменьшить секрецию слизистых оболочек дыхательных путей, предупредить возможность развития аллергических реакций. Для этого накануне операции на ночь назначают снотворные или седативные препараты, а также десенсибилизирующие вещества. В день операции необходимо подготовить операционное поле (побрить), опорожнить мочевой пузырь, снять зубные протезы и т. п. За 30 - 40 минут до операции больному вводят промедол, атропин.
При экстренных операциях подготовка больных к наркозу включает промывание желудка (если больной принимал пищу менее чем за 2 часа), опорожнение мочевого пузыря. В таких случаях вводят промедол и атропин внутримышечно или внутривенно.
Ингаляционный наркоз. Ингаляционные наркотические вещества - это пары летучих жидкостей (эфир, фторотан, хлороформ) или газы (закись азота, циклопропан). Из них наибольшее распространение получил эфир. Для наркоза выпускается особо очищенный эфир в герметически закрытых стеклянных флаконах оранжевого цвета.
Хлороформ по обезболивающему эффекту сильнее эфира, но имеет небольшую широту терапевтического действия, рано угнетает сосудодвигательный центр.
Фторотан по силе действия превосходит эфир и хлороформ, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, быстро угнетает сознание без явлений возбуждения. Однако может привести к падению артериального давления и аритмиям.
Закись азота вводится в организм в смеси с кислородом (80 % закиси азота и 20 % кислорода). Наркоз наступает быстро, однако он недостаточно глубокий и не наблюдается полного расслабления скелетной мускулатуры.
Циклопропан - самый сильный ингаляционный анестетик, обладает большой широтой терапевтического действия, малотоксичен. Под его влиянием замедляется сердечный ритм, возможны бронхоспазм, усиление кровоточивости.
Наиболее простым считается наркоз с помощью маски. В современной медицине его почти не применяют, однако при массовых поражениях может широко использоваться.
Маска Эсмарха представляет собой обтянутый марлей проволочный каркас, накладываемый на нос и рот больного. Основной недостаток этой маски - невозможность точно дозировать наркотическое вещество.
Голову больного укладывают на полотенце, концами которого крест-накрест закрывают глаза. Во избежание ожога эфиром нос, щеки и подбородок смазывают вазелином.
Наркоз при помощи масок осуществляют капельным способом. Вначале на лицо накладывают сухую маску, затем ее поднимают и марлю пропитывают эфиром. Маску постепенно приближают к лицу, чтобы больной привык к запаху эфира. Примерно через минуту маской закрывают рот и нос. При появлении удушья ее приподнимают и дают приток свежего воздуха. После окончательного наложения на поверхность маски начинают капать эфир до тех пор, пока больной не заснет. Для предупреждения западения языка в рот вводят воздуховод, поддерживающий корень языка, или руками выдвигают нижнюю челюсть и удерживают ее в таком положении в течение наркоза . Для сохранения достаточной концентрации паров эфира по окружности маски укладывают полотенце.
Оглушающий, или рауш-наркоз, применяют при небольших операциях (разрезе, вскрытии абсцессов и др.). Кроме эфира для кратковременного оглушения используют хлорэтил и хлороформ. Любую маску для капельного наркоза или, в крайнем случае, сложенный в несколько раз кусок марли, пропитанный анестетиком, кладут на смазанные вазелином нос и рот больного. Больному предлагают несколько раз глубоко вздохнуть, при этом происходит быстрая потеря сознания. Маску снимают. Потеря чувствительности длится 3 - 4 минуты.
Наркоз аппаратом более безопасен. Отечественная промышленность выпускает наркозные аппараты самых разнообразных моделей: от легких портативных до стационарных. Наркоз при помощи аппаратов обеспечивает высокую точность и стабильность поддержания концентрации наркотического вещества.
При травматичных и длительных операциях предпочтительнее ишпубационный наркоз. В трахею с помощью ларингоскопа вводят интубационную (специальную резиновую) трубку и присоединяют ее к наркозному аппарату вместо резиновой маски, что позволяет улучшить подачу дыхательной смеси и избежать осложнений, наблюдаемых при масочном наркозе. При интубационном наркозе используют мышечные релаксанты - препараты, расслабляющие скелетную мускулатуру. При помощи мышечных релаксантов значительно уменьшается подача сильных наркотических препаратов, а следовательно, снижается интоксикация организма.
Клиническое течение эфирного наркоза. Клиника эфирного наркоза считается классической. Другие наркотические вещества могут давать некоторые отклонения в течение наркоза. Различают следующие стадии наркоза.
/ стадия (анальгезия) продолжается 3 - 4 минуты. У больного затуманивается сознание, понижается, а затем исчезает болевая чувствительность. Больной путается в ответах, отвечает бессвязно.
// стадия (возбуждения) напоминает состояние алкогольного опьянения. Больной кричит, поет, ругается, пытается "уйти" со стола. Зрачки расширены, реагируют на свет (суживаются при попадании света). Дыхание неровное, глубокое, шумное, иногда с задержками. Артериальное давление повышается, пульс учащается.
/// стадия - хирургическая. В этой стадии следует держать больного на протяжении всей операции, но делать это необходимо очень умело и осторожно . Недостаток наркотического вещества ведет к пробуждению, а при даче большого количества наркотика (передозировке) происходит отравление и гибель больного. Хирургическую стадию делят на четыре уровня.
Первый уровень характеризуется появлением ровного глубокого дыхания. Веки больного перестают реагировать на приподнимание их пальцами, роговичный рефлекс сохранен, зрачки суживаются до исходных размеров, наблюдаются плавательные движения глазных яблок. Рвотный рефлекс исчезает. Тонус мышц снижается. Артериальное давление и пульс возвращаются к исходным.
Второй уровень - хирургический наркоз. Исчезают плавательные движения глазных яблок, зрачки узкие, реагируют на свет, роговичный рефлекс отрицателен. Тонус мышц снижается. Пульс и артериальное давление удерживаются в пределах тех показателей, какие были до наркоза.
Третий уровень (глубокий наркоз) допустим лишь непродолжительное время. Пульс учащается, артериальное давление падает, дыхание поверхностное. Реакция на свет исчезает, но зрачки остаются узкими.
Четвертый уровень опасен для больного. Дыхание поверхностное, пульс частый, артериальное давление низкое. Зрачки расширяются, роговица становится сухой, глазная щель раскрывается. Это следствие передозировки эфира. Такси! уровень недопустим.
IV стадия - тональная. Наблюдается исчезновение всех рефлексов, полное расслабление мышц, что приводит к остановке дыхания и параличу сердца.
Пробуждение идет в обратном порядке --- третья, вторая, первая стадия.
Неингаляционный наркоз. Применяют при кратковременных (не более 30 - 40 минут) операциях, когда не требуется расслабления скелетной мускулатуры. В основном используют внутривенное введение нелетучих наркотических веществ: гексенала, тиопенталнатрия, предиона (виадрнла), оксибутнрата натрия, пропанидида (сомбревина). Наркоз наступает быстро (через 2 3 минуты) без стадии возбуждения. Наблюдается потеря сознания, сохраняются движения глазных яблок и реакция на свет. Это состояние соответствует первому уровню третьей стадии.
Комбинированный наркоз. В настоящее время широкое применение получил комбинированный многокомпонентный наркоз. Он включает сложную премедикацню, использование различных комбинаций веществ для вводного и основного наркоза.
Осложнения при наркозе. При проведении наркоза, особенно масочного, возможна асфиксия -- состояние нарастающего удушья, связанное с резким недостатком кислорода в организме. В начальных стадиях наркоза асфиксия может быть связана со спазмом гортани. Поэтому наркотические вещества следует вводить дозировано. Во второй стадии наркоза возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути. При появлении рвоты голову больного поворачивают в сторону, очищают полость рта марлей и углубляют наркоз. В более поздних стадиях асфиксия может возникнуть из-за западения языка или передозировки наркотического вещества. Синюшность губ, потемнение крови в ране, учащение пульса, расширение зрачков (не реагируют на свет), хрипящее дыхание сигнализируют о наступающей асфиксии. В таких случаях с больного необходимо снять маску, восстановить проходимость дыхательных путей (удалить инородные тела, жидкость, ввести воздуховод при западение языка или выдвинуть нижнюю челюсть) и применить искусственную вентиляцию легких.
Удаление интубационной трубки производится через 30 минут после окончания наркоза, но при этом всегда нужно помнить о возможности откусывания трубки больным вследствие судорожного сокращения жевательных мышц при пробуждении.
Наиболее тяжелыми осложнениями при наркозе являются остановка дыхания и сердца. Это вызвано, как правило, передозировкой наркотических веществ.
Уход за больными после наркоза включает непрерывное наблюдение до того момента, пока к ним не вернется сознание, так как* в этот период возможны различные осложнения (рвота, нарушение дыхания или сердечной деятельности, шок и т. п.).
Реанимация
После полного прекращения кровообращения и остановки дыхания клетки организма продолжают некоторое время жить. Наиболее чувствительны к кислородному голоданию клетки коры головного мозга, которые сохраняют жизнеспособность после остановки сердца в течение 5 - 7 минут. Период времени, когда возможно восстановление жизни, называют периодом "клинической смерти". Она начинается с момента остановки сердца. Признаками остановки сердца являются отсутствие пульсации по сонной, бедренной артериям, резкое расширение зрачков и отсутствие рефлексов. В более поздние сроки клиническая смерть переходит в биологическую, или истинную смерть организма.
Мероприятия, направленные на восстановление важнейших жизненных функции организма в целях оживления больного, называются реанимацией. Современный комплексный метод оживления включает массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенные или внутриартериальные переливания крови и полиглюки на.
Пострадавший нуждается в срочной доставке в лечебное учреждение, так как только там можно выполнить весь комплекс мероприятий по оживлению. Массаж сердца, искусственное дыхание проводят непрерывно даже во время транспортировки. Если же реанимационные мероприятия выполняет один человек, массаж сердца и искусственное дыхание следует чередовать: на 15 толчков сердца два подряд сильных вдоха пострадавшему, так как установлено, что ведущей причиной гибели мозговых клеток является не снижение кислорода в крови, а потеря тонуса сосудов. В лечебных учреждениях осуществляют искусственное дыхание при помощи аппаратов в сочетании с интубацией, массаж сердца, стимуляцию сердца аппаратами и медикаментозными средствами.
Реанимационные мероприятия проводят до тех пор, пока не
восстановится хорошая самостоятельная деятельность сердца и дыхания или пока не появятся признаки биологической смерти (трупные пятна, помутнение роговицы, трупное окоченение).
Массаж сердца. Показан при трепетании и остановке сердца. Его можно выполнить открытым (прямым) или закрытым (непрямым) методом.
Прямой массаж сердца осуществляют во время операции при вскрытой грудной или брюшной полости, а также специально вскрывают грудную клетку, часто даже без анестезии и соблюдения правил асептики. После обнажения сердца его осторожно и мягко сжимают руками в ритме 60-70 раз в минуту. Прямой массаж сердца целесообразен в условиях операционной.
Непрямой массаж
сердца (рис. 1) значительно проще и доступнее в любых условиях. Его делают без вскрытия грудной клетки одновременно с искусственным дыханием. Надавливая на грудину, можно сместить ее на 3 - 6 см по направлению к позвоночнику, сдавить сердце и вытеснить кровь из его полостей в сосуды. По прекращении давления на грудину полости сердца расправляются, и в них засасывается кровь из вен . Непрямым массажем сердца можно поддерживать давление в большом круге кровообращения на уровне 60 - 80 мм ртутного столба.
Рис. 1.
Непрямой массаж сердца
Методика непрямого массажа сердца следующая: оказывающий помощь накладывает ладонь одной руки на нижнюю треть грудины, а вторую руку на тыльную поверхность ранее наложенной для усиления давления. На грудину производят 50 60 надавливаний в минуту в виде быстрых толчков. После каждого надавливания руки быстро отнимают от грудной клетки. Период
надавливания должен быть короче периода расправления грудной клетки.
При массаже сердца у детей положение рук такое же, как и при массаже у взрослых. Детям старшего возраста массаж проводят одной рукой, а новорожденным и в возрасте до одного года - кончиками 1 -2 пальцев.
Эффективность массажа сердца оценивают по появлению пульсации на сонных, бедренных и лучевых артериях, повышению артериального давления до 60 - 80 мм рт. ст., сужению зрачков, появлению их реакции на свет, восстановлению дыхания.
Искусственное дыхание. Для осуществления необходимого газообмена при искусственном дыхании в легкие взрослого человека при каждом вдохе должно поступать 1000-1500 мл воздуха. Известные методы ручного искусственного дыхания не создают достаточной вентиляции в легких и поэтому малоэффективны . Кроме того, производство их затруднительно при одновременном массаже сердца. Более эффективно дыхание "изо рта в рот" или "изо рта в нос".
Дыхание "изо рта в рот" (рис. 2) выполняют следующим образом: голову пострадавшего запрокидывают назад. Оказывающий помощь закрывает рот пострадавшего платком или марлей, зажимает ему нос и, глубоко вдохнув, выдыхает воздух в рот пострадавшему. Если есть специальный воздуховод, то его вставляют в рот и вдувают воздух. Воздуховод вводят так, чтобы он прижимал язык ко дну полости рта. Выдох у пострадавшего происходит самостоятельно за счет впадения грудной клетки.
Вдувание воздуха "изо рта в нос": голову пострадавшего запрокидывают, рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, охватывает плотно своими губами нос пострадавшего и выдувает воздух из своих легких.
Рис. 2.
Искусственное дыхание "изо рта в рот"
При проведении реанимационных мероприятий у маленьких детей необходимо охватить губами рот и нос ребенка и вдувать воздух в эти дыхательные пути одновременно.
Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии. Асептика, общие вопросы. Стерилизация. Обработка рук хирурга
1. Асептика
Асептика представляет собой комплекс мер, направленных на предупреждение загрязнения операционной раны микроорганизмами. Принципы асептики осуществляются с помощью различных методов: химических, физических, биологических. Принципы асептики должны соблюдаться тщательно и неукоснительно, начиная с первого контакта больного с врачом в приемном отделении, с врачом скорой помощи. Врачи первого контакта, сталкиваясь с ранениями и травмами, должны оказать первую медицинскую помощь и как можно быстрее доставить больного в стационар. Для предупреждения попадания в рану инфекции на нее сразу же накладывается стерильная марлевая повязка. В хирургическом стационаре принципы асептики обеспечиваются правильной организацией работы персонала, правильной планировкой отделений, тщательной теоретической подготовкой по данному вопросу. Основной задачей асептики в хирургическом стационаре является недопущение попадания в рану микробных агентов. Все контактирующие с раной инструменты, ткани, материалы, руки хирурга должны быть стерильными. Помимо предупреждения подобного пути попадания инфекции в рану, необходимо предупредить воздушно-капельный путь передачи инфекции.
Одним из основных моментов является организация работы стационара. В каждом хирургическом стационаре выделяют различные отделения в соответствии со специализацией. К таким отделениям относят торакальное, урологическое, отделение кардиохирургии и т. п. Обязательно имеется отделение гнойной хирургии. Это отделение должно быть изолированным от других отделений, медицинский персонал, сами больные не должны контактировать с больными из других отделений. Если же такого отделения в стационаре не предусмотрено, в отделении должны быть отдельные операционные, манипуляционные, перевязочные для больных гнойно-воспалительными заболеваниями. Врачи, медицинские сестры, материалы и инструменты, а также палаты для таких больных должны быть обособлены от остальных пациентов. Помимо этого, известно, что содержание микроорганизмов в воздухе операционной в течение дня значительно увеличивается, поэтому крайне важно при работе в операционной переодеваться в стерильную одежду, использовать стерильные марлевые маски, шапочки, полностью ограничивая любую возможность попадания микроорганизмов в рану. Особенно важно соблюдать эти правила студентам, наблюдающим за ходом операции непосредственно возле операционного поля.
2. Стерилизация
Это метод, направленный на устранение живых микроорганизмов и их спор с поверхности материалов, инструментов и иных предметов, вступающих в контакт с раневой поверхностью до, после и во время операционного вмешательства.
Стерилизации должны быть подвергнуты перевязочный материал, белье, шовный материал, резиновые перчатки (некоторые несложные амбулаторные манипуляции, например забор крови на анализ, могут проводиться в одноразовых стерильных перчатках), инструментарий. Различают следующие методы стерилизации.
- 1. Кипячение (длительность его зависит от вида загрязнения).
- 2. Обработка текучим паром или паром, подаваемым под давлением в специальном аппарате - автоклаве (для стерилизации загрязненного перевязочного материала, белья, халатов, бахил). Контроль над температурой в нем осуществляется различными методами. Одним из таких методов является помещение в бикс пробирок, содержащих вещества, температура плавления которых соответствует или несколько ниже необходимой температуры в стерилизационном аппарате. Плавление этих веществ свидетельствует о достижении необходимой для стерилизации температуры.
- 3. Бактерицидное действие ультрафиолетового излучения (для обеззараживания воздуха операционных, перевязочных и манипуляционных).
Бактерицидные лампы включаются в конце рабочего дня после уборки помещения на 3 ч, а если в течение дня отмечается большой поток больных, целесообразно проводить обработку лампами и в течение дня.
Обработка рук хирурга по способу Спасокукоцкого--Кочергина
Обработка рук является одним из важнейших методов асептики, позволяющим полностью предотвратить доступ микроорганизмов к операционному полю.
Перед обработкой рук по этому способу необходимо вымыть руки с мылом и щеткой. Руки хирурга тщательно намыливают с помощью щетки в определенном направлении. Начинают обрабатывать руки с проксимальных фаланг пальцев, вначале их ладонную, а затем тыльную поверхность. Тщательно обрабатывают каждый палец и межпальцевые промежутки, соблюдая указанную последовательность.
Затем моют запястье: вначале с ладонной, затем с тыльной стороны. В такой же последовательности обрабатывают предплечье. Первой моют левую руку, затем по такому же принципу правую. Это позволяет очистить кожу рук от загрязнений, полученных в течение дня при профессиональной и бытовой деятельности. В дальнейшем обработка кожи рук производится по специальной методике. Первый этап включает в себя обработку рук в 0,5%-ном растворе нашатыртного спирта.
Последовательность обработки рук хирурга должна тщательно соблюдаться. Раствор нашатырного спирта помещают в два таза, в каждом из которых последовательно по описанной методике обрабатывают руки в течение 3 мин: вначале в одном тазу, а затем в течение такого же времени - в другом. После этого руки промокают стерильной салфеткой, а затем вытирают насухо.
Второй этап - обработка рук в такой же последовательности 96%-ным спиртовым раствором в течение 4--5 мин. После этого хирург надевает стерильные перчатки, после чего он может касаться только операционного поля.
Особое внимание уделяется обработке рук хирурга, работающего в отделении гнойной хирургии. Контроль за стерильностью должен быть особенно тщательным, для чего необходимо производить обработку рук не только до операционного вмешательства, но и после осмотра гнойной раны, манипуляций в ней, перевязок. Для этого руки обрабатывают по указанной методике марлевыми тампонами, смоченными этиловым 70%-ным спиртом, в течение 3 мин.
Возбудители могут попасть в рану двумя путями: экзогенными и эндогенными.
Экзогенный путь (проникновение инфекции из внешней среды):
-- воздушная инфекция (из воздуха),
- контактная инфекция (предметами соприкасающимися с раной - для передачи инфекции достаточно 0,2 сек!).
- капельная инфекция (со слюной, при кашле и т.д.)
- имплантационная (передается с предметами, оставленными в тканях: шовный материал, эндопротез, тампон, дренаж и т.д.).
Эндогенный путь , когда инфекция находится в организме (гнойничковые поражения кожи, кариозные зубы, гнойный отит, воспаление миндалин, гнойно - воспалительные заболевания лёгких и др.).
При этом путь распространения инфекции в организме может быть:
Гематогенной (по кровеносным сосудам),
Лимфогенный (по лимфатическим сосудам).
В хирургии разработана система мероприятий, позволяющая уменьшить опасность внедрения микробов в рану и в организм в целом. Это достигается методами асептики и антисептики, которые являются основой современной профилактики внутрибольничной хирургической инфекции.
Все положения по борьбе с хирургической инфекцией регламентированы (определены) в приказе №720 М3 СССР от 31.07.78г., который называется «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной
инфекцией».
«Антисептика»
Это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране и в организме в целом.
Основоположник антисептики - английский ученый Дж. Листер. В качестве первого антисептического средства Дж. Листер использовал карболовую кислоту.
В настоящее время используют следующие методы антисептики: механический, физический, химический, биологический и смешанный .
Механический метод - предусматривает удаление микробов чисто механическим путем посредством следующих мероприятий:
Туалет раны при всех перевязках и оказании ПМП;
Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - иссечение краев, дна раны, удаление инородных тел, сгустков крови и т.д.
Вскрытие и пункция гнойников;
Иссечение мертвых тканей (некрэктомия).
Физический метод: это создание в ране неблагоприятных условий для жизнедеятельности микробов и максимальное уменьшение всасывания из раны продуктов распада и токсинов. Для этого используется:
■ гигроскопический перевязочный материал (марля, вата, ватно - марлевые тампоны, т.е. тампонада раны):
гипертонический раствор хлорида натрия - 10% - высокое осмотическое давление данного раствора способствует току тканевых жидкостей из раны в повязку;
■ дренирование ран -различают дренирование пассивное - используют обычные выпускники - тонкая полоска из перчаточной резины или полихлорвиниловые трубки (часто перфорированные:;
активное (вакуумное) дренирование (пластиковые гармошки, баллончики или электроотсос);
проточно - промывное дренирование (постоянное промывание раны антисептическим растворами - риванол, фурацилин, антибиотики и т.д.
- высушивание раны при помощи теплого воздуха - это открытый метод лечения ожогов и ран;
Ультразвук;
УФО - ускоряет регенерацию ран: применяют для облучения крови (аппарат «Изольда»);
Химический метод - это применение различных антисептических средств, которые или убивают бактерии в ране, или замедляют их размножение, создавая благоприятные условия для борьбы организма с инфекцией. Данные химические средства широко используются и для асептики: обработка рук, операционного поля, стерилизация инструментов и различных предметов, необходимых при операции; кроме того мытьё полов, стен и т.д.
Биологический метод: предусматривает уничтожение микроорганизмов с помощью биологических веществ.
В хирургии широко применяются три группы биологических веществ. Первая группа биологических веществ (БВ) повышает защитные (иммунологические) силы организма: донорская кровь, компоненты крови (эритроцитарная, тромбоцитарная, лейкоцитная масса, плазма) и её препараты (альбумин, протеин, фибриноген, гемостатическая губка и др.) Сыворотки для пассивной иммунизации :
Противостолбнячная сыворотка (ПСС);
Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);
Противогангренозная сыворотка для лечения и профилактики газовой гангрены;
Антистафилакокковый гамма - глобулин и антистафилакокковая гипериммунная плазма (нативная плазма доноров, иммунизированных стафилакоковым анатоксином), используются при хирургических инфекциях (особенно при сепсисе и угрозе его);
Антисинегнойная гипериммунная плазма Анатоксины для активной иммунизации:
Столбнячный анатоксин (СА) - для профилактики и лечения столбняка; стафилакокковый анатоксин для хирургической инфекции, вызванной стафилакокком.
Вторая группа биологических веществ:
- Ферменты протеолитического (расплавляющего белки) действия :
а) трипсин, химотрипсин, химопсин (животного происхождения - из поджелудочной железы крупного рогатого скота);
б) стрептокиназа, аспераза и др. - препараты бактериального происхождения:
в) папаин, бромелан - препараты растительного происхождения.
Ферменты лизируют (расплавляют) белки нежизнеспособных
(некротизированных) тканей. Это способствует очищению гнойных ран, трофических язв не прибегая к некрэктомии, что, естественно ускоряет заживление ран.
Среди осложнений в хирургии наиболее часто встречаются инфекционные. Они могут привести к смертельному исходу, несмотря на блестяще выполненную операцию. Предупреждение таких осложнений - главный принцип хирургии, в основе которого лежат асептика и антисептика.
Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека.
Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.
Оба метода представляют собой единое целое в профилактике хирургической инфекции. Рассматривать их следует с точки зрения взаимоотношения источника инфекции, путей её передачи и восприимчивости организма.
Любая наука проходит определённые этапы развития. В хирургии коренной переворот наступил с внедрением антисептики и асептики, определивших грань между доантисептическим и антисептическим периодами. И это не случайно, так как летальность в доантисептический период даже после небольших разрезов или проколов достигала более 80%. В XIX веке даже у такого хирурга, как Бильрот, летальность после мастэктомии и струмэктомии составляла 50%. Больные умирали от нагноений ран, рожи, гангрены, сепсиса. Приоритет в разработке антисептического метода принадлежит английскому хирургу Джозефу Листеру (1829-1912). Его работы произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в её развитии.
Хирурги XVIII века отождествляли гнойные осложнения ран (флегмону, рожу, столбняк и др.) с гниением, обусловленным, по их мнению, воздействием на рану воздуха, который охлаждает и высушивает рану. Поэтому они рекомендовали накладывать окклюзионные, воздухонепроницаемые повязки, а английский хирург Бенджамен Белл советовал производить перевязки как можно быстрее, чтобы ограничить время воздействия воздуха (особенно «нечистого») на рану. Его соотечественник Прайнгль считал, что для очищения воздуха надо лучше вентилировать госпитальные помещения.
Французский хирург Путо (XVIII век) установил важный факт, имевший значение для последующего формирования основных положений контактного инфицирования ран: гнойное раневое отделяемое от одного больного при попадании в рану другого вызывает у последнего гнойное воспаление. Так, при использовании уже бывшего в употреблении перевязочного материала или материала, который загрязнён руками, «зараженными дурным воздухом больных», происходит заражение ран.
Предположение о роли микробов в развитии гнойных осложнений ран высказывали и другие хирурги. Н.И. Пирогов во время Крымской войны (1853-1856) писал: «...можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы... От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургам другое направление». Н.И. Пирогов считал, что зараза («миазмы») передаётся через руки, бельё, матрацы, перевязочный материал, и рекомендовал в связи с этим гигиенические мероприятия. Он применял для лечения ран спирт, йод, нитрат серебра, способные уничтожить «миазмы».
Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому врачу-акушеру И. Земмельвайсу, применившему в 1847 г. для обеззараживания родовых путей родильниц, рук, инструментов и всех других предметов, соприкасающихся с родовыми путями, раствор хлорной извести. К этому методу И. Земмельвайс подошёл не случайно: он экспериментально доказал наличие загрязнённого начала в выделениях из матки женщин, больных родильной горячкой (сепсисом): кролики, в кровь которых вводили выделения, погибали. Исходя из этого, И. Земмельвайс считал, что перенос заразного начала от больной родильницы к здоровой, проникновение его через обширную раневую поверхность, которой является матка после родов, приводят к развитию сепсиса. Применение предложенного И. Земмельвайсом метода обработки привело к снижению летальности в его клинике на треть. Однако метод не получил распространения, так как большинство хирургов считали причиной заражения ран воздушную инфекцию.
Непосредственной предпосылкой к разработке Дж. Листером антисептического метода в хирургии послужило открытие в 1863 г. причины брожения и гниения Луи Пастером, который установил, что в их основе лежат проникновение и жизнедеятельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер разработал и методы предупреждения этих процессов. Несомненная заслуга Дж. Листера состоит в том, что он перенёс открытие Л. Пастера в хирургию, провёл параллели между гниением и нагноением ран, считая причиной нагноения проникновение извне каких-то болезнетворных начал. Исходя из этого, он предложил закрывать рану специальной повязкой, не пропускающей воздух, а для предупреждения гниения в ране использовать фенол. Выбор фенола не был случайным - она является составной частью дёгтя, а дёгтем в то время заливали помойные ямы для предупреждения гниения в них. За несколько лет до этого Лемер установил дезинфицирующее действие фенола. Использовав фенол для лечения открытых переломов, Дж. Листер получил прекрасный результат. После двухлетних исследований он создал систему профилактики гнойных осложнений ран и в 1867 г. опубликовал труд под названием «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». Суть профилактики заключалась в борьбе с воздушной и контактной инфекцией и сводилась к уничтожению бактерий с помощью фенола в воздухе, на руках, инструментах и других предметах, соприкасающихся с раной. Эффективность системы профилактики инфекционных осложнений с помощью метода Листера убедительно подтверждалась снижением в несколько раз частоты смертельных исходов от гнойных осложнений.
И несмотря на то, что и раньше высказывались предположения о роли каких-то внешних факторов в развитии септических осложнений и предлагались те или иные средства для предупреждения осложнений, заслуга Дж. Листера в том, что он создал систему профилактики - антисептический метод. Основными компонентами этой системы были многослойная листеровская повязка, обработка рук, инструментов, стерилизация воздуха в операционной. Повязка состояла из следующих слоёв: к ране прилегала повязка из шёлка, пропитанного 5% раствором фенола, поверх неё накладывали 8 слоёв марли, пропитанной тем же раствором с добавлением канифоли, покрывали прорезиненной тканью или клеёнкой и фиксировали марлевыми бинтами, пропитанными фенолом. Руки хирурга, инструменты, перевязочный и шовный материал мыли 2-3% раствором фенола. Операционное поле обрабатывали тем же раствором. В операционной с помощью пульверизатора распыляли раствор фенола до и во время вмешательства для стерилизации воздуха.
Применение метода Листера привело к снижению частоты гнойных осложнений ран, но выявило и недостатки. Использование растворов фенола, кроме положительного, оказывало и отрицательное действие, вызывая общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевания хирургов (дерматит, ожоги, экзему рук). Предпринимались попытки заменить фенол другими веществами: раствором ртути дихлорида (сулемы), борной или салициловой кислоты, перманганата калия и др. Однако чем сильнее проявлялось антимикробное действие используемых средств, тем более выраженным было их токсическое влияние на организм.
В истории антисептики известны и драматические моменты. Так, высказанную Л. Пастером в 1880 г. мысль о том, что все гнойные воспаления имеют одного возбудителя, Э. Бергман подверг сомнению как недоказательную и поэтому сомнительную. Швейцарский хирург К. Гарре (1857-1928) для доказательства правоты Л. Пастера втёр себе в кожу левого предплечья микробную культуру стафилококка из колоний, полученных при посеве гноя больного остеомиелитом. На месте инфицирования развился большой карбункул, окружённый множественными мелкими фурункулами. При посеве гноя был выделен стафилококк. Врач выздоровел. Проведя эксперимент на себе, он опытным путём доказал, что стафилококки вызывают различные гнойные заболевания: абсцесс, фурункул, карбункул, остеомиелит.
Постепенно интерес к методу Листера и его модификациям утрачивался, и спустя 25 лет на смену ему пришёл асептический метод, который заключался в стерилизации всех предметов, соприкасающихся с раной. Основоположником асептики стал немецкий хирург Э. Бергман, работавший ранее в России. На конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. он доложил о новом методе борьбы с раневой инфекцией и продемонстрировал успешно прооперированных в асептических условиях больных. Председательствовавший на конгрессе Дж. Листер поздравил Э. Бергмана с успехом, назвав асептический метод блестящим завоеванием хирургии.
В основе предложенного асептического метода лежит принцип уничтожения микробной флоры на всех предметах, соприкасающихся с раной, воздействием высокой температуры (кипячением, действием горячего пара и др.). Начиная с 1892 г. метод асептики стал применяться во многих клиниках мира. Результаты были столь разительны, что появились призывы полностью отказаться от антисептического метода (борьба с инфекцией в организме человека) и даже исключить антисептические средства из хирургической практики. Однако обойтись без них в хирургии оказалось невозможным: обработка рук хирурга и операционного поля, санация гнойных полостей и многие другие мероприятия невыполнимы без антибактериальных препаратов, тем более что со временем появились новые малотоксичные антисептические средства, а методы антисептики пополнились не только химическими, но и физическими средствами (лазер, ультразвук и др.).
Основные требования, предъявляемые к антисептическим средствам, следующие: бактерицидное или бактериостатическое действие на микроорганизм; отсутствие раздражающего токсического влияния на ткани при местном применении; сохранение свойств при соприкосновении с биологическими жидкостями (кровью, экссудатом, гноем) и воздухом (они не должны быть летучими); кроме того, их производство должно быть дешёвым.
ИСТОЧНИКИ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ
Под источником инфекции понимают места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к организму больного (раненого) возможны экзогенные (вне организма) и эндогенные (внутри него) источники хирургической инфекции.
Основные источники экзогенной инфекции - больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, реже - животные (схема 1). От больных с гнойно-воспалительными заболеваниями микроорганизмы попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки медицинского персонала) с гноем, слизью, мокротой и другими выделениями. При несоблюдении определённых правил поведения, режима работы, специальных методов обработки предметов, инструментов, рук, перевязочного материала микроорганизмы могут попасть в рану и вызвать гнойно-воспалительный процесс. Микроорганизмы проникают в рану из внешней среды различными путями:контактным - при соприкосновении с раной инфицированных предметов, инструментов, перевязочного материала, операционного белья;воздушным - из окружающего воздуха, в котором микроорганизмы находятся;имплантационным - инфицирование при оставлении в ране на длительное время или постоянно тех или иных предметов (шовного материала, костных фиксаторов и других имплантатов), инфицированных при выполнении операции или вследствие нарушения правил стерилизации.
Схема 1. Экзогенное инфицирование.
Животные как источник хирургической инфекции играют меньшую роль. При обработке туш больных животных возможно заражение сибирской язвой. С испражнениями животных в окружающую среду могут попасть возбудители столбняка, газовой гангрены. На окружающих предметах, в земле эти микроорганизмы длительное время находятся в виде спор. При случайных травмах они могут проникнуть в рану с землёй, обрывками одежды и другими предметами и вызвать специфическое воспаление.
Источником эндогенной инфекции являются хронические воспалительные процессы в организме, как вне зоны операции (заболевания кожи, зубов, миндалин и др.), так и в органах, на которых проводится вмешательство (аппендицит, холецистит, остеомиелит и др.), а также микрофлора полости рта, кишечника, дыхательных, мочевых путей и др. Пути инфицирования при эндогенной инфекции - контактный, гематогенный, лимфогенный (схема 2).
Схема 2. Эндогенное инфицирование.
Контактное инфицирование раны возможно при нарушении техники операции, когда в рану могут попасть экссудат, гной, кишечное содержимое, или при переносе микрофлоры на инструментах, тампонах, перчатках вследствие несоблюдения мер предосторожности. Из очага воспаления, расположенного вне зоны операции, микроорганизмы могут быть занесены с лимфой(лимфогенный путь инфицирования) или с током крови(гематогенный путь инфицирования).
Методами асептики ведут борьбу с экзогенной инфекцией, методами антисептики - с эндогенной инфекцией, в том числе проникшей в организм из внешней среды, как это бывает при случайных ранениях. Для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путём комбинации методов асептики и антисептики.
Для предупреждения инфицирования окружающей среды при наличии источника инфекции - больного с гнойно-воспалительным заболеванием - необходимы в первую очередь организационные мероприятия: лечение таких больных в специальных отделениях хирургической инфекции, выполнение операций и перевязок в отдельных операционных и перевязочных, наличие специального персонала для лечения больных и ухода за ними. Такое же правило существует и для хирургии в амбулаторных условиях: приём больных, лечение, перевязки и операции выполняют в специальных кабинетах.
Бациллоносителей (к ним относят людей практически здоровых, но выделяющих в окружающую среду патогенную микрофлору, чаще всего из носа, глотки) необходимо отстранить от работы в хирургических учреждениях и провести соответствующее лечение, вернуться к работе им разрешают лишь после бактериологического контроля.
· гематогенный,
· лимфогенный,
Экзогенная инфекция, попадает в рану из внешней среды.
Пути передачи экзогенной инфекции:
· воздушно-капельный путь (воздух с частицами пыли, выделения из носоглотки и ВДП больных, медперсонал)
· контактным (через грязные руки медперсонала, грязные инструменты, перевязочный материал)
· имплантационным путем (через шовный материал, пластические материалы, протезы, транссплантанты).
Профилактика внутрибольничной хирургической инфекции
Для профилактики эндогенной инфекции:
· Обследование пациента поступающего в стационар. Обследование включает в себя: общий анализ крови и мочи, флюорографию грудной клетки, биохимический анализ крови, анализ крови на RW, и форму №50 (анализ крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека), санация полости рта, и осмотр гинеколога.
· При поступлении пациента на плановую операцию с ОРЗ, ОРВИ, операцию не проводят до полного выздоровления пациентов.
· При экстренных операциях, где нельзя провести полного обследования пациента в короткий срок, в послеоперационном периоде и до операции проводят лечение антибиотиками, антисептиками.
Для профилактики экзогенной инфекции применяют комплекс мер :
· Мероприятия, связанные с особенностью работы хирургического стационара.
· Соблюдение правил асептики и антисептики.
· В приемном отделении проводится санитарно-гигиеническая обработка пациента, поступающего на лечение или операцию:
Гигиеническая ванна или душ
Переодевание пациента в чистую одежду
Осмотр пациента.
· При плановых операциях проводится полная санитарная обработка, при экстренных операциях, частичная санитарная обработка.
· В хирургических отделениях для профилактики воздушно-капельной инфекции ежедневно проводиться влажная уборка. Виды уборок: предварительная, текущая, генеральная, заключительная.
· Кварцевание помещений
· Применение антисептических и дезинфицирующих средств.
· Ограничивается вход посетителей (разрешается только по разрешению лечащего врача, контролируется внешний вид посетителей, одежды, состояния.
· Медицинский персонал должен иметь сменную обувь, халат, маску, шапочку, перчатки. Выход за пределы учреждения в спецодежде запрещается.
· Обязательное ношение масок в операционных, процедурных, перевязочных, гипсовых, послеоперационных палатах. Маска должна полностью закрывать рот и нос.
· Разделение отделений на чистые и гнойно-септические.
· Соблюдение принципа зональности в операционных.
· Использование бактерицидных ламп для стерилизации воздуха.
· Проветривание и вентиляция помещений, использование кондиционеров с бактериальными фильтрами.
· Использование в отделениях трансплантологии и ожоговых пациентов специальных сверхчистых операционных с ламинарным током воздуха (воздух проходит через фильтры, вмонтированные у потолка, и забирается воздух устройством в полу). Существуют барооперационные (барокамеры с повышенным давлением) палаты с абактериальной средой.
Для профилактики контактной инфекции проводиться:
Стерилизация – это комплекс мер по уничтожению микроорганизмов и их спор.
· Стерилизация хирургических инструментов, перевязочного материала, хирургического белья, рук медсестры и хирурга, операционного поля.
Методы стерилизации
Физический метод
Стерилизация паром под давлением (автоклавирование). Автоклавированием стерилизуются хирургические инструменты, перевязочный материал, операционное белье, одежда, резиновые полимерные медицинские изделия. Материал стерилизуют в специальных стерилизационных коробках (биксах Шиммельбуша).
Биксы изготавливают из тонколистного антикоррозийного материала Размеры бикса: малые 14-24 см, средние 28-34 см, большие 38-45 см. Состоит бикс:
· из металлического корпуса с отверстиями,
· металлического пояса с отверстиями,
Зажимное устройства,
· крышки.
· Виды бикса: с фильтром и без фильтра.
Материал укладывают в бикс.Биксы плотно закрывают крышкой, а боковые отверстия перед стерилизацией открывают и закрывают после стерилизации в ЦСО.
Виды укладок:
· Универсальная укладка, когда в бикс укладывают все, что может понадобиться в течение всего рабочего дня.
· Видовая укладка, когда в бикс кладут один вид материала или белья. В больших операционных.
· Целенаправленная укладка, когда в бикс кладут все необходимое для одной операции (холецистэктомия, аппендэктомия, перидуральная анестезия)
При укладывании материала в бикс необходимо выполнять следующее правило: материал кладут рыхло, послойно, вертикально, секторально, строго последовательно и по порядку.
Для контроля стерильности в бикс кладут 3 шт. индикатора стерильности: на дно, между материалом и сверху, на простынь.
Режимы стерилизации: ПРОВЕРИТЬ!
· щадящий режим при давлении 1,1 атм. температура 120 0 С - 45 мин. , изделия из резины, полимеров. Индикатор стерильности фирмы «Винар»
· Основной режим при давлении 2 атм. Температуре 132 0 С – 20 мин. Изделия из металла, стекла. Индикатор стерильности фирмы «Винар»
Закрытый бикс без фильтра сохраняет стерильность 72 часа (3 суток).
Бикс с фильтром стерилен 20 суток.
Открытый бикс сохраняет стерильность до 6 часов.
