Пиелография почек. Рентгенологические методы исследования в урологии. Ретроградная пиелоуретерография. Части мочевыделительной системы и их функции

• Общие сведения
• Нормальная пиелограмма
• Преимущества и недостатки ретроградной пиелографии

Ретроградная пиелоуретерография впервые была произведена в 1906 г. Voelcker и Lichtenberg. Этот метод основан на получении теней верхних мочевых путей в рентгеновском изображении после ретроградного их заполнения контрастным веществом. Благодаря применению высоких концентраций контрастных препаратов удается на ретроградных пиелоуретерограммах получить отчетливое изображение чашечек, лоханки и мочеточника.

Для ретроградной пиелоуретерографии применяют жидкие и газообразные контрастные вещества. Среди жидких веществ чаще всего находят применение растворы сергозина, кардиотраста, диодона, трийотраста, среди газообразных - кислород, реже углекислый газ.

Подготовка больного к ретроградной пиелографии такая же, как и для обзорного снимка.

Поскольку не следует одновременно производить пиелографию с двух сторон, то катетеризация мочеточника, как правило, должна быть односторонней. Одностороннее исследование переносится больным много легче, нежели двустороннее. При одновременной катетеризации обоих мочеточников часто возникают спазмы чашечек и лоханки, что может исказить их изображение на пиелограммах и затруднить интерпретацию последних.

Двусторонняя пиелоуретерография допустима лишь в исключительных случаях, когда необходимо быстро решить вопрос о патологических изменениях в почках и верхних мочевых путях.

Катетеризация мочеточника производится специальным катетером. В зависимости от диаметра мочеточника или наличия различных степеней сужения его применяют различной толщины катетеры. Чаще всего пользуются мочеточниковыми катетерами № 4, 5, 6 по шкале Шарьера. Предпочтительнее применять для катетеризации катетер № 5, калибр которого обеспечивает легкий отток контрастной жидкости в случае переполнения лоханки.

Непосредственно перед введением в лоханку контрастного вещества целесообразно сделать обзорный снимок для определения уровня нахождения в мочевых путях конца катетера. Вводить контрастное вещество в мочевые пути следует только в теплом виде, что предотвращает возникновение спазмов в лоханочно-чашечной системе и в мочеточнике.

Применение для ретроградной пиелографии контрастных веществ в очень высоких концентрациях излишне, так как такие контрастные вещества дают чересчур интенсивные, “металлические” тени, мешающие правильно интерпретировать рентгенограммы, и, следовательно, увеличивают возможности диагностических ошибок. Вполне достаточно применение 20-40% растворов рентгеноконтрастных веществ для получения хорошей пиелограммы.

При наличии профузной гематурии ретроградную пиелографию не рекомендуется производить, так как сгустки крови, находящиеся в почечной лоханке, могут давать на пиелограмме дефекты наполнения и, следовательно, быть ошибочно приняты за опухоль или конкремент.

В лоханку не следует вводить свыше 5 мл жидкого контрастного вещества. Такое количество равно средней емкости лоханки взрослого человека и вполне достаточно для получения на рентгенограмме отчетливых теней верхних мочевых путей при условии, что верхний конец катетера находится на уровне границы верхней и средней третей мочеточника. В тех случаях, когда больному до ретроградной пиелографии была сделана экскреторная урография, последняя, показывая размеры лоханки, позволяет более точно установить то количество контрастной жидкостиг которое необходимо ввести данному больному в мочевые пути для ретроградной пиелоуретерографии.

Не следует вводить в лоханку контрастную жидкость без учета указанного выше количества, а также до того момента, когда у больного возникнут боли или неприятные ощущения в области почки. Такие болевые ощущения указывают на перерастяжение чашечек и лоханки, что является весьма нежелательным обстоятельством при пиелографическом исследовании.

Многочисленными работами (А. Я. Пытель, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930, и др.) доказано, что введение в лоханку какого-либо раствора при давлении выше 50 см вод. ст. достаточно для того, чтобы этот раствор проник за пределы чашечек в почечную паренхиму.

При медленной инъекции подогретой до температуры тела контрастной жидкости и легком давлении на поршень шприца боли у исследуемого не возникает.

Если первая пиелограмма покажет, что лоханка выполнена контрастным веществом недостаточно, следует дополнительно ввести в лоханку большее количество контрастного вещества с учетом предполагаемой емкости лоханки на основании представления, создавшегося при первой пиелограмме.

При перерастяжении лоханки может легко возникнуть лоханочно-почечный рефлюкс, в силу чего контрастное вещество проникает в ток крови. Это может сопровождаться болью в пояснице, лихорадкой, иногда ознобом и небольшим лейкоцитозом. Явления эти обычно длятся не более 24-48 часов.

Необходимым условием при выполнении ретроградной пиелографии, как и любой катетеризации мочевых путей вообще, является строжайшее соблюдение законов асептики и антисептики.

Если при ретроградной пиелографии возникают болевые ощущения после введения в лоханку 1-2 мл контрастного вещества, то следует прекратить дальнейшее его введение и произвести рентгеновский снимок. Чаще всего коликоподобные болевые ощущения при введении малого количества контрастного вещества наблюдаются при дискинезе верхних мочевых путей или при заполнении верхней лоханки удвоенной почки, емкость которой обычно бывает очень маленькой - 1,5-2 мл. При наличии дискинезии следует прекратить исследование и осторожно повторить его спустя несколько дней, с предварительным введением перед пиелографией спазмолитических средств.

В тех случаях, когда при ретроградной пиелографии имели место резкие коликообразные боли, с целью профилактики возможного развития пиелонефрита следует назначить больному введение противобактериальных препаратов (уротропин, антибиотики, нитрофураны и др.). Рекомендуемое некоторыми клиницистами добавление антибиотиков в контрастное вещество, вводимое в лоханку, с целью профилактики воспалительных осложнений оказалось малоэффективным методом. Так, исследования Hoffman и de Carvalho (1960) показали, что при применении антибиотиков (неомицина) и без них количество осложнений при ретроградной пиелографии одно и то же.

Ранее рекомендованное и применявшееся нами добавление анестезирующих веществ (новокаина) к контрастному веществу, вводимому в лоханку, с целью предотвращения болей и пиелоренальных рефлюксов также себя не оправдало. Это и понятно, поскольку применяемый 0,5% раствор новокаина практически не оказывает местного анестезирующего действия на уротелий верхних мочевых путей.

Ретроградную пиелографию следует производить с одной стороны, а если имеются показания, то и с другой, но не одновременно. Во всяком случае врач должен иметь ясное представление о функциональном и морфологическом состоянии обеих почек и верхних мочевых путей, а для этого необходима экскреторная урография либо двусторонняя ретроградная пиелография.

В истории медицины известны печальные случаи ошибочной диагностики и неправильной терапии, когда врач, располагая данными только односторонней пиелограммы, ставил диагноз и применял лечение, которые в итоге приносили только вред больному. Памятуя это, следует в первую очередь помнить о поликистозе почек, об единственной почке, о туберкулезе и опухоли почки, когда на основании односторонней пиелограммы нельзя правильно поставить диагноз и применить правильный вид лечения. Не следует также забывать о существовании многочисленных вариантов почек, лоханок и мочеточников, которые при односторонней пиелографии могут быть ошибочно приняты за патологические изменения. Одинаковое строение, хотя и необычное, лоханочно-чашечной системы с обеих сторон больше говорит в пользу нормального варианта, за исключением лишь почечного поликистоза.

Обычно ретроградную пиелографию производят больному, находящемуся в горизонтальном положении на спине. Однако такое положение больного не всегда позволяет получить хорошее заполнение лоханки и чашечек контрастным веществом. Известно, что большие и малые чашечки имеют различное расположение и угол их отхождения от лоханки по отношению к горизонтальной плоскости тела бывает различным, в силу чего они не всегда могут быть заполнены равномерно контрастным веществом. Это обстоятельство может быть неправильно интерпретировано и повести к ошибочной оценке результатов исследования. Далее, поскольку проекция отдельных чашечек может накладываться одна на другую, это затрудняет расшифровку пиелограмм. Поэтому для исключения подобных ошибок следует при необходимости производить пиелограммы в различных положениях тела больного. Наиболее часто применяют наряду с положением больного на спине положение косо-латеральное на боку и на животе. Для снимка в латеральном положении кладут больного на ту сторону туловища, мочевые органы которой подлежат исследованию; другая боковая сторона туловища при этом должна быть наклонена к столу под углом 45°. Туловище и грудная клетка в таком положении должны поддерживаться мешочками с песком, подкладываемыми под плечо и бедро. Иногда приходится производить несколько косых пиелограмм при разных степенях наклона туловища, прежде чем получится необходимый снимок.

При положении больного на спине в первую очередь наполняются контрастной жидкостью верхняя и отчасти средняя чашечные группы как наиболее глубоко лежащие отделы чашечно-лоханочной системы. В положении больного на животе лучше выявляется на рентгенограмме нижняя группа чашечек и начальный отдел мочеточника. В силу этого в сомнительных случаях пиелография должна производиться в различных положениях больного.

Иногда, производя ретроградную пиелографию при обычном положении больного на спине, не удается заполнить верхние отделы мочеточника и лоханочно-чашечную систему контрастным веществом. В таких случаях рекомендуется придать больному положение с приподнятым" тазом по Тренделенбургу.

Для распознавания нефроптоза наряду с обычным положением больного на спине следует производить рентгеновский снимок и в вертикальном положении тела после заполнения контрастным веществом верхних мочевых путей и удаления мочеточникового катетера. Смещение почки книзу с возникновением изгибов мочеточника подтверждает диагноз нефроптоза и позволяет дифференцировать данное страдание с почечной дистопией, когда имеет место врожденное укорочение мочеточника.

Для распознавания заболеваний мочеточника нередко применяют ретроградную уретерографию, которая оказывается особенно ценной в диагностике стеноза мочеточника, камней, опухолей, различных его аномалий. С этой целью после введения в лоханку контрастного вещества и получения пиелограммы по катетеру дополнительно вводят 3 мл контрастного вещества и медленно извлекают катетер. Больному придают положение Фовлера и спустя 25-30 секунд производят в положении на спине рентгеновский снимок. Избранное время 25-30 секунд является оптимальным для заполнения всего мочеточника контрастным веществом.

Близко к данному виду пиелографии стоит так называемая замедленная пиелография, позволяющая уточнить диагностику атонии верхних мочевых путей или выяснить степень гидронефротической трансформации. После того как больному, находившемуся в горизонтальном положении, была сделана пиелография, быстро извлекают катетер из мочевых путей, затем больной должен сидеть или стоять в течение 8-20 минут, после чего делают вторую рентгенограмму. Если на втором снимке контрастное вещество находится еще в лоханке или мочеточнике, то это указывает на нарушенную эвакуацию его из мочевых путей.

В последнее время находят применение различные модификации ретроградной пиелографии, преследующие цель более раннего распознавания самых незначительных деструктивных изменений в почках. В первую очередь это относится к прицельным снимкам с применением тубуса, которым создается компрессия исследуемой области верхних мочевых путей. Рентгеновские снимки производят в лежачем и стоячем положении больных. Этот метод позволяет получить более отчетливое изображение отдельных участков верхних мочевых путей. Он нашел применение при выявлении причины сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и для диагностики специфических и неспецифических папиллитов.

Нормальная пиелограмма

На рис. 42, 43, 44, 45, 46, 47 представлены наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и чашечек.

Рис. 42. Нормальная ретроградная пиелограмма. а - ветвистая лоханка внутрипочечного типа; б -ампулярная лоханка внепочечного типа
Рис. 43. Нормальная двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 24 лет.
Рис. 44. Нормальная правосторонняя пиелограмма. Женщина 32 лет. - нормально наполненная лоханка (5 мл); б - лоханка, перерастянутая контрастной жидкостью (10 мл), вследствие чего чашечки значительно деформированы.
Рис. 45. Ретроградная пиелограмма. Женщина 37 лет. Вариант нормального строения лоханки и чашечек.	Рис. 46. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 39 лет. Ампулярный тип лоханки, маленькие чашечки (отсутствуют шейки).
	Рис. 47. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 31 года, частый вариант строения чашечно-лоханочной системы

Существование многочисленных форм и вариантов нормальной почечной лоханки и чашечек представляет иногда большие затруднения при их толковании по данным пиелографии. Необходимо иметь большой опыт, чтобы правильно интерпретировать различные виды пиелограмм (рис. 48, 49, 50).

Судя по данным нормальных пиелограмм, правая почечная лоханка чаще всего располагается на уровне II поясничного позвонка. Левая почечная лоханка располагается на 2 см выше правой. Однако нередко приходится видеть, что обе лоханки располагаются ниже указанного уровня.

Встречаются случаи, когда при необычном пиелографическом изображении возникает затруднение в решении вопроса: является ли оно патологической картиной или это редкий вариант нормальных лоханки и чашечек? В таких случаях помогает изображение другой почки и рентгенограмма исследуемой почки в другой проекции. Обычно наблюдается определенная тенденция к симметрии расположения лоханок и чашечек у одного и того же индивидуума. Если пиелограмма второй почки примерно такая же, как и первой, то патологические изменения в ней исключаются.

Следует помнить, что изображения полых пространств мочевых путей могут зависеть от различных обстоятельств. Малейшее повышение давления внутри лоханки или внутри мочеточника может совершенно изменить контуры их в результате изменившегося при этом нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей (рис. 44, а, б).

Уретерограмма . В норме тень мочеточника располагается по латеральному краю поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник не должен образовывать петель или коленчатых, углообразных искривлений.

Для выявления патологически смещенной почки, петлеобразных изгибов и искривлений мочеточника следует производить пиелоуретерографию или экскреторную урографию в вертикальном и горизонтальном положении больного. В лежачем положении больного снимок следует производить после того, как опущенная почка возвратится в свое нормальное положение, т. е. после того, как больному будет придано тренделенбурговское положение или когда будет сделан массаж почечной области.

Для установления аномалий или изменений в мочеточнике следует при инъецировании контрастного вещества в мочеточник медленно извлекать из последнего катетер, наполняя мочеточник контрастным веществом. При такой методике не будет просмотрен ureter fissus, опухоль мочеточника, стеноз и т. п. Диагноз “сужение мочеточника” может быть убедительным тогда, когда на рентгенограмме будет продемонстрировано расширение мочеточника над местом сужения.

Пиелография газообразным контрастным веществом (кислородом), или пневмопиелография. Этот вид пиелографии применяется тогда, когда нужно выявить так называемый невидимый камень, т. е. камень, не задерживающий рентгеновы лучи и, следовательно, не дающий тени на обзорном снимке (рис. 51, 52). По введении в лоханку кислорода последний окружает конкремент и создает условия, значительно повышающие контрастность последнего и, следовательно, видимость его на рентгенограмме. При пневмопиелографии следует вводить кислород в лоханку в количестве от 8 до 10 см3, избегая при этом чрезмерного повышения внутрилоханочного давления. Пневмопиелография является на сегодняшний день лучшим методом выявления невидимых камней. Она позволяет не только диагностировать конкремент как таковой, но и установить точно его локализацию (лоханка, чашечки, лоханочно-мочеточниковый сегмент и т. п.).

Так называемые невидимые камни лоханки, чашечек или мочеточника могут быть иногда выявлены при ретроградной пиелографии на основании наличия дефекта наполнения. В таких случаях применяются малоконцентрированные растворы сергозина (5-8%).

Деструктивные процессы в почке и в верхних мочевых путях выявляются главным образом при ретроградной пиелоуретерографии с использованием контрастных веществ высокой концентрации.

Большого внимания заслуживает ретроградная пиелография с одновременным применением различных контрастных веществ: жидких - рентгенопозитивных и газообразных - рентгенонегативных. Наибольшее распространение получил метод Клами (Klami, 1954). Он основан на применении одновременно с жидким контрастным веществом раствора перекиси водорода (3%). Это рекомендуется, когда при наличии у больного пиурии или гематурии, исходящих из почки или из верхних мочевых путей, не удается при помощи обычной ретроградной пиелографии установить источник патологического процесса. Контрастное вещество, содержащее перекись водорода, соприкасаясь с очагом изъязвления или деструкции, будь то в чашечке, сосочке или лоханке, начинает пениться, поскольку гнойные клетки, экссудат и кровь разлагают перекись водорода на кислород и воду. Эта химическая реакция содействует проникновению контрастного вещества не только в поверхностные, но и в глубокие слои деструктивного, воспалительного очага, что и выявляется на пиелограмме соответствующей мелкопятнистой тенью. Способ этот применяется в основном для диагностики ранних стадий почечного туберкулеза, опухолей почек и лоханок (Klami, 1954). Как показывают наши наблюдения, этот метод позволяет также устанавливать очаг форникального кровотечения и локализацию чашечно-форникально-венозного канала при почечном кровотечении (А. Я. Пытель, 1956).

Для исключения возможных ошибок диагностики при ретроградной пиелографии по Klami ей должны предшествовать экскреторная урография и обычная ретроградная пиелография. Это особенно важно при так называемых невидимых камнях и опухолях верхних мочевых путей.

С 1961 г. стали применять метод Broome, основанный на применении при ретроградной пиелографии одновременно жидких и газообразных контрастных веществ. В качестве газообразного вещества используют углекислый газ. Техника данной методики такова. После введения в лоханку по мочеточниковому катетеру 2-3 мл жидкого контрастного вещества вводят 6-8 мл углекислого газа, а затем производят аспирацию содержимого лоханки с повторным введением в нее углекислого газа. Далее производят рентгенографию. Данный метод наиболее приемлем для диагностики папиллярных новообразований лоханки и мочеточника, а также для распознавания так называемых невидимых конкрементов.

С годами рентгенология стремительно развилась и появилась масса диагностических методик, позволяющих выявить самые сложные и труднодиагностируемые почечные патологии. Одной из подобных методик является уретеропиелография восходящего (ретроградного) типа.

Ретроградная уретеропиелография

Данная диагностическая методика предполагает проведение рентгенологической процедуры с предварительным введением специализированного йодсодержащего контрастного вещества в канал мочеточника. Специальный катетер посредством цистоскопического оборудования вводится в уретру, а затем под контролем рентгенологической аппаратуры ведется по мочевым путям вверх на необходимое расстояние. Затем по катетеру вводится контраст.

Различают двустороннюю или одностороннюю процедуру. При односторонней уретрографии контраст вводится только в один мочеточник, а при двусторонней, соответственно, в оба. В результате исследования специалист получает подробные снимки чашечно-лоханочных почечных структур.

Диагностическое значение

Проведение ретроградной уретеропиелографии помогает диагносту адекватно оценить целостность и анатомические особенности структурного строения верхних мочевыводящих путей, в т. ч. мочеточники, чашечки и лоханки. Проведение подобного диагностического исследования позволяет максимально качественно изучить степень поражения почек, получить самые точные данные относительно паренхиматозных поражений органа, лоханок или образовавшихся конкрементов.

Полученные рентгеновские снимки очень четко отображают наличие воспалительных очагов. Методика незаменима для выявления патологий почечных структур и удобна для оценки степени патологического процесса. Исследование не доставляет пациенту никакого дискомфорта или болевых ощущений, не травмирует структуры мочевыделительной системы. Методика применяется у взрослых и у пациентов детского возраста, полностью безопасна и не вызывает побочных реакций.

Показания

Процедура ретроградной уретеропиелографии показана для выявления патологических процессов в почечных тканях вроде:

• Пиелонефритов;
• Врожденных аномалий в почечном строении;
• Солевых камней;
• Гипертонической болезни;
• Новообразовании различного характера;
• Всевозможных инфекционный заболеваний;
• Структурных отклонений в тканях;
• Послеоперационного контролирования органических структур.

При наличии нефролитиаза уратного типа конкременты при рентгеновском исследовании на снимках не отображается, поэтому при проведении ретроградного уретеропиелографического исследования применяется газ, который и визуализирует уратные камни.

Подготовка

К процедуре нужно правильно подготовиться, только тогда она будет эффективной, информативной и достоверной.

В перечень подготовительных предпроцедурных мероприятий включены:

1. Подробное разъяснение пациенту всех этапов и нюансов исследования, чтобы устранить излишнее волнение перед процедурой;
2. Если предполагается введение наркоза, то необходимо отказаться от еды за 8 ч до диагностики;
3. Если у пациента имеет место недостаточный объем циркулирующей крови, то необходимо восполнить недостаточность жидкости для полноценного диуреза;
4. Также надо объяснить больному какой специалист будет проводить диагностику и где;
5. Проводится разъяснение относительно возможных неудобств в процессе диагностики, ведь больному надо будет лежать на специальном столе с зафиксированными нижними конечностями;
6. Если в процессе диагностики больной откажется от наркоза или обезболивания, то он почувствует выраженные болезненные ощущения в мочепузырной области, когда инструмент будет проводиться в данной зоне. Также болезненность может затронуть поясничную зону, когда будет вводиться рентгенконтрастный компонент;
7. В процессе исследования возможно возникновение императивных мочеиспускательных позывов;
8. Перед диагностикой пациент обязательно подписывает письменное согласие;
9. Также перед процедурой обязательно проводится премедикация.

В процессе исследования задействуются катетеры для мочеточникового введения, цистоскоп и 10 мл шприцы, рентгенконтрастный компонент и стол с фиксаторами, рентгенологическое оборудование.

Проведение

Процесс проведения ретроградной уретеропиелографии не сложен и осуществляется в несколько этапов. Сначала больного укладывают на специальную кушетку с фиксаторами и обездвиживают нижние конечности. Затем вводится анестезия, и уролог приступает к цистоскопическому введению катетера (если предполагается двустороннее исследование, то вводят 2 катетера).

Затем по катетеру подается контраст либо кислородная смесь. Обязательным условием при катетеризации является строгое соблюдение асептических требований. Зачастую диагностика выполняется в комплексе с профилактической антибиотикотерапией, чтобы минимизировать вероятность развития воспалительных процессов.

Снимки обычно делают в различных проекциях – на животе, сбоку или на спине, а также в положении стоя. Столь разнообразная проекция снимков позволяет получить полную информацию относительно почечной деятельности. Обычно проводится односторонняя процедура. Двустороннее уретеропиелографическое исследование проводится редко, при наличии жизненных показаний, когда надо экстренно решить вопрос относительно отклонений в деятельности почек и верхних мочевых отделов.

Чтобы выявить мочевой стаз, при котором произойдет задержка контраста над местом преграды, производятся отсроченные снимки, которые выполняются спустя четверть часа после извлечения катетера из мочеточника.

Противопоказания

Недопустимо проведение процедуры пациентам при наличии некоторых патологий, к числу которых относят:

• Аллергические реакции на применяемые рентгенконтрастные вещества;
• Гемофилия;
• Недостаточность почек острого характера;
• Гломерулонефрит острой формы;
• Кровотечения внутренней локализации;
• Мочеоттоковые нарушения;
• Тиреотоксикоз;
• Почечные новообразования.

Запрещены подобные урографические исследования при беременности, чтобы не повредить малышу рентгеновскими лучами. Особенно осторожно необходимо проводить диагностику при наличии у пациентов сахарного диабета. Такие больные принимают медикаменты на основе метформина, который при взаимодействии с йодсодержащими препаратами способен спровоцировать ацидоз.

Норма

Нормальным результатом ретроградной уретеропиелографии является отсутствие слизистых изменений на мочепузырной оболочке. Катетеры свободно доходят лоханок, а после введения контраста, который без затруднений проходит по мочевыводящей системе, немедленно контрастируются чашечки и лоханки.

Контуры мочевых путей проявляются ровно и четко, а также полностью симметрично, если проводится двусторонняя диагностика. Мочеточник в норме должен заполняться равномерно, иметь обычную ширину и ход.

Почечная подвижность должна составлять не более 2 см.

Отклонения

Заподозрить отклонения можно при наличии таких факторов:

1. Если происходит неполное контрастирование верхних отделов мочевыводящих путей или наблюдается их отсроченное опорожнение после извлечения катетера. Такое явление типично при наличии обструкции, локализующейся преимущественно в области лоханочно-мочеточниковой области.
2. Если имеется расширение верхних мочевых путей, нарушение эвакуации контраста. Данные явления при уретеропиелографии указывают на наличие кровяных сгустков, опухолевых образований, конкрементов или стриктуры.
3. При выявлении нарушений почечной подвижности можно заподозрить пиелонефрит, паранефрит, почечную опухоль либо абсцесс.

Исказить полученные данные могут различные факторы, поэтому для получения максимально достоверных результатов необходимо данные факторы исключить. К примеру, присутствие в кишечнике кала или скопления газов приводит к получению снимков низкого качества.

Чашечно-лоханочная система почек – важная структура организма. Изменения и патологические процессы, происходящие внутри почки, могут существенно ухудшить качество жизни человека. Один из методов – ретроградная пиелография – позволяет визуализировать состояние почки и принять меры для устранения проблем.

Пиелография и урография – методы рентгенографического исследования почек. Обзорная урография – это обычный рентген органа. Проводится для общей оценки состояния почки наряду с анализами крови и мочи. Позволяет увидеть расположение почек относительно друг друга, наличие крупных конкрементов, контуры почки. Далее при необходимости назначаются более подробные исследования внутренних тканей. Для этого используется рентгенография с контрастным препаратом, который позволяет определить степень поражения лоханочного аппарата почек.

Существует 3 метода с использованием контрастных веществ:

• внутривенная пиелография — экскреторная;
• ретроградная пиелография — восходящая;
• антеградная пиелография – через дренаж или кожу.

Способ введения контрастных препаратов определяется наличием противопоказаний, имеющихся у пациента.

Виды пиелографии и показания к применению

Пиелография внутривенная дает возможность увидеть все отделы мочевой системы:

• ЧЛС (чашечно-лоханочную систему);
• мочеточники;
• мочевой пузырь.

Контрастное вещество вводится через вену при помощи шприца или капельницы. Период исследования более длительный, что позволяет сделать большее количество снимков через различные промежутки времени.

В роли вводимого вещества выступает урографин, верографин или йодамид. Перед проведением процедуры в обязательном порядке проводится проба на чувствительность к препарату. В случае аллергии за несколько дней до исследования врач назначает антигистаминные лекарства. Во избежание анафилактического шока показано введение преднизолона перед началом процедуры, которая по времени занимает около 30 – 40 минут.

С помощью данного вида урографии можно определить врожденные патологии почек, аномалии в работе мочевого пузыря, мочекаменную болезнь в различных стадиях, отследить опущение почки.

Противопоказанием для внутривенного исследования является беременность, непереносимость йодсодержащих препаратов, тяжелая почечная недостаточность.

Антеградная пиелография

Контрастное вещество вводится шприцом в почечную лоханку через кожу или имеющийся дренаж. Антеградная пиелография используется в случае обструкции мочеточника или снижении функций органа. Иногда антеградный метод является единственно доступным для выявления таких проблем как опухоли и расширения мочеточника, гидронефротические изменения внутри почки, новообразования в лоханке, пионефроз.

Подготовка к процедуре заключается в исключении продуктов, вызывающих газообразование за 3 дня до исследования. Требуется принимать большое количество воды. Непосредственно перед процедурой необходимо сделать клизму.

Проведение пиелоуретерографии связано с некоторыми неприятными ощущениями после введения контрастного вещества:

• жжение;
• покраснение кожи лица;
• тошнота.

Разрешение на исследование дает пациент в письменном виде.

Важно! Объем почечной лоханки взрослого человека ограничен 5 мл, поэтому введение большего количества жидкости может привести к почечным коликам, которые вызывают сильные боли.

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография

Изображение ЧЛС и мочеточников можно получить методом введения контрастного вещества через катетер. Используются йодсодержащие вещества в жидком виде, кислород или углекислый газ в зависимости от показаний.

Показаниями для проведения являются следующие состояния.

1. Уратный нефролитиаз. Камни при данном заболевании не отражаются на рентгеновских снимках, поэтому для пиелографии в качестве вводимого вещества используется газ, на фоне которого конкременты становятся видимыми.
2. Некроз медуллярного вещества почки.
3. Нефункционирующая почка при проведении экскреторной пиелографии.
4. Новообразования в лоханке.
5. Туберкулез почки.

Перед началом процедуры пациенту вводят седативные препараты, чтобы максимально расслабить мышцы мочеточников и мочеиспускательного канала, через который будет вводиться катетер.

Препараты для восходящей пиелографии используются более концентрированные, из-за чего изображение получается более качественным, позволяющим увидеть малейшие отклонения во внутренней структуре почки.

Для подготовки к обследованию достаточно уменьшить употребление жидкости. Процедура проводится утром, поэтому завтракать нежелательно. С вечера рекомендуется сделать клизму, чтобы каловые массы не мешали получить качественные снимки.

Внимание! Метод не является физиологичным, используется в тех случаях, когда другие методы исследования, например антеградная пиелография или внутривенное введение вещества не дают достаточно информации для постановки точного диагноза.

Как проходит процедура

Обязательным условием является соблюдение правил асептики при введении катетера. Часто процедуру проводят параллельно с антибактериальной терапией, чтобы снизить риск начала воспалительного процесса. Положение катетера контролируется при помощи снимков или монитора.

После постановки трубки в нужное положение через нее вводится вещество под небольшим давлением – около 50 мм рт.ст. Объем контраста – не более 5 – 6 мл. Введение большего количества может спровоцировать почечно-лоханочный рефлюкс, что является осложнением ретроградной пиелографии.

Важно! Рефлюкс способствует проникновению отработанной инфицированной мочи в ткани почки, вызывает пиелонефрит.

Снимки делаются в нескольких положениях – на спине, на животе, на боку. Один снимок обязательно выполняется стоя. Это позволяет зафиксировать работу органа в нескольких проекциях.

Противопоказания к ретроградной пиелографии

Процедура не проводится, если имеются следующие нарушения в работе мочевыводящих путей:

воспалительные процессы в уретре или мочевом пузыре;

• аденома предстательной железы;
• сужение мочеточника;
• поражения почечной ткани;
• макрогематурия (наличие крови в моче).

Пиелографию с использованием катетера следует проводить с осторожностью, если имеется нарушение оттока мочи из почечной лоханки.

Внимание! Двухсторонняя ретроградная пиелография проводится только по жизненно важным показаниям в условиях ограниченного времени. Это исключительный случай, который не проводится при обычных условиях.

При остром двустороннем гнойном пиелонефрите катетеризацию проводят по очереди. Если решается вопрос о срочной операции, когда камни препятствуют оттоку мочи и велика вероятность разрыва лоханки, в качестве исключения проводится двухстороннее введение катетера.

Контрастное исследование позволяет увидеть любые нарушения в ЧЛС и нижних отделах мочевыводящих путей. Наличие визуальной аппаратуры позволяет сделать процесс обследования безболезненным и неопасным для здоровья.

Для получения четкого изображения верхних мочевых путей, лоханки и чашечек применяют ретроградную (восходящую) пиелографию (рис. 14), для получения изображения мочеточника - уретерографию, а всех верхних мочевых путей - пиелоуретерографию. При этом используют жидкие и газообразные (кислород, углекислый газ) контрастные вещества. Воздух не должен применяться, так как может вызвать воздушную эмболию. Получение изображения верхних мочевых путей с использованием газообразных контрастных веществ носит название пневмопиелоуретерографии.

Для выполнения ретроградной пиелографии необходимо произвести катетеризацию мочеточника при помощи катетеризационного цистоскопа. По катетеру вводят жидкое или газообразное контрастное вещество в количестве 5-6 мл. Одновременная двусторонняя катетеризация мочеточников с последующей двусторонней пиелографией чревата тяжелыми осложнениями. Для ретроградкой пиелографии используют те же жидкие контрастные вещества, что и при экскреторной урографии, только в 20-30% концентрации. Введение контрастных растворов производят медленно, под давлением не выше 40-50 мм рт. ст.

Введение контрастного раствора по катетеру до появления болей в пояснице недопустимо; само появление болей следует расценивать как осложнение. Коликообразные боли в пояснице при пиелографии указывают на перерастяжение лоханки и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов, которые очень часто осложняются гнойным воспалительным процессом почек. Для получения объемного представления лоханочно-чашечной системы необходимо делать снимки в различных проекциях - в положении больного на спине, косом латеральном и на животе. При положении больного на животе очень хорошо выполняется нижняя почечная чашечка. Для выявления подвижности почек, что важно в диагностике нефроптоза, рентгенограммы выполняют в положении лежа и стоя.

Для получения изображения не только лоханки, но и мочеточника применяют пиелоуретерографию. Существует два приема пиелоуретерографии. Производят катетеризацию мочеточника на высоту 5 см, а затем вводят контрастное вещество. Такое исследование необходимо производить на специальном урорентгенологическом столе. Чаще, однако, производят катетеризацию мочеточника на высоту 20 см, по катетеру вводят 5-6 мл контрастного вещества и после этого катетер медленно извлекают, продолжая одновременно введение контрастной жидкости в количестве еще 2 мл. После извлечения катетера производят рентгеновский снимок. Эта методика позволяет получить изображение не только лоханки, но и мочеточника на всем его протяжении, что особенно важно при аномалиях верхних мочевых путей и различных Рубцовых сужениях мочеточника.

Заслуживает внимания также метод Клами, при котором контрастное вещество смешивают с 3% раствором перекиси водорода и вводят по катетеру в верхние мочевые пути. Образование газа и соответственно его тени на рентгенограмме в одной из чашечек указывает на наличие в ней воспалительного деструктивного процесса или крови, что чаще наблюдается при опухолях и так называемых форникальных кровотечениях.

Для диагностики рентгенонегативных камней верхних мочевых путей применяют пневмопиелоуретерографию. На фоне газа, введенного в мочевые пути, становятся видимыми камни, которые не выявляются на обзорном рентгеновском снимке. Для выполнения пневмопиелоуретерографии по мочеточниковому катетеру вводят 8-10 мл кислорода или углекислого газа. Применяется также антеградная пиелография, которую можно выполнить путем пункции почечной лоханки со стороны поясницы с последующим введением контрастного раствора. Этот метод показан, когда ретроградную пиелографию невозможно выполнить ввиду непроходимости мочеточника, а экскреторная урография не позволяет судить о патологическом процессе в почках из-за резкого снижения ее функции. Порой только антеградная пиелография позволяет установить диагноз (опухоль мочеточника, закрытый туберкулезный пионефроз, гидронефроз и т. п.). Антеградная пиелография может быть выполнена при почечном свище - нефростоме (по почечному дренажу вводят контрастное вещество и делают снимок). Ее применяют и для определения проходимости верхних мочевых путей, для выявления патологических изменений в верхних мочевых путях. Для выявления расположения и причины мочевых свищей в пояснице используют фистулографию (см.) путем введения в свищ жидкого контрастного вещества.

Урография и пиелография позволяют выявить различные поражения почек и верхних мочевых путей. Увеличение размеров одного из полюсов почек с одновременным изменением рисунка лоханочно-чашечной системы в виде дефекта наполнения или смещения чашечки по вертикальной или горизонтальной оси говорит о наличии опухоли или кисты почки (рис.15). Увеличение лоханки с расширением чашечек говорит о гидронефротической трансформации (рис. 16). Пиелография и особенно пиелоуретерография позволяют выяснить и причину гидронефроза (камень, сужение мочеточника). Изменения в зоне почечных чашечек и сосочках в виде их грибовидных расширений указывают чаще всего на пиелонефрит. Наличие изъеденных контуров сосочков с образованием дополнительных полостей, расположенных в почечной паренхиме с сужением чашечек, говорит о наличии туберкулезного процесса (рис. 17).

Пиелография позволяет установить характер и локализацию травматических повреждений почек. При разрыве почки контрастное вещество из лоханки проникает в почечную паренхиму, а иногда и за ее пределы, чаще через зону свода чашечки, в виде неровных линий. При остром гнойном воспалительном процессе в почке (например, карбункул) на пиелограмме зона поражения выглядит как дефект наполнения. При этом ввиду явлений перинефрита почки лишаются своей физиологической подвижности. Это можно установить, выполняя снимки во время дыхания больного. При нормальной подвижности почек контуры лоханочно-чашечной системы на рентгенограмме смазаны, а при воспалительных изменениях в почках и околопочечной клетчатке они отчетливые. Об остром воспалительном процессе свидетельствует и наличие вокруг тени почки зоны разрежения, выявляемой на рентгенограмме при отеке паранефральной клетчатки.

При подозрении на опухоль почки с целью дифференциальной диагностики с опухолями других локализаций наряду с пиелографией применяют пневморен и пресакральный пневморетроперитонеум (см.), основанные на введении газа (кислорода и углекислого газа) в забрюшинное, околопочечное пространство. Пневморен применяют сравнительно редко, чаще используют пневморетроперитонеум, позволяющий получить изображение сразу двух почек (рис.18). Пневморен применяют для выявления контуров почек и надпочечников, особенно при подозрении на опухоль. После паранефральной новокаиновой блокады в околопочечное пространство вводят от 350 до 500 мл кислорода или углекислого газа. Производят рентгенограммы в различных проекциях. При опухоли соответствующий участок почки увеличивается с изменением ее контуров. Нередко пневморен сочетают с экскреторной урографией или пиелографией и томографией.

Однако пневморен и пресакральный пневморетроперитонеум не позволяют дифференцировать опухоль почки от кисты. При подозрении на кисту, особенно если она больших размеров, может быть использована ренокистография. Производят пункцию кисты, удаляют ее содержимое и по игле вводят в кисту раствор контрастного вещества. Этот метод позволяет не только диагностировать кисту почки, но и выявить опухолевые процессы, которые могут в ней наблюдаться. На кистограмме в этих случаях видны неровные контуры с дефектами наполнения. Исследование пунктата позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз опухоли в кисте.

Почти все заболевания почки сопровождаются изменениями ее сосудистой архитектоники. Эти изменения наступают рано и могут быть выявлены почечной ангиографией, в то время как другие методы рентгенологического исследования почек не позволяют поставить диагноз. Почечная ангиография позволяет выявить начальную форму опухоли почки, дифференцировать ее с кистой, выяснить причину гидронефроза, решить вопрос о возможности и характере органосохраняющей операции (резекции почки) и т. п. Большое значение имеет почечная ангиография в распознавании вазоренальной гипертонии. Применяются следующие виды почечной ангиографии: транслюмбальная (путем пункции брюшной аорты), трансфеморальная (зондирование аорты через бедренную артерию; рис. 19), селективная (зондирование почечной артерии; рис. 20), операционная (пункция почечной артерии во время операции). Почечная ангиография позволяет получить изображения почечных артерий (артериограмма) и вен (венограмма), тени почек (нефрограмма), мочевых путей (урограмма). С целью выявления сдавления или прорастания нижней полой вены опухолью почки и метастазов в паракавальные лимфатические узлы применяется венокавография, чаще путем пункции бедренных вен с последующим введением от 25 до 50 мл 70% раствора контрастного вещества. Может быть использована и непосредственная пункция нижней полой вены. При сдавлении и прорастании нижней полой вены опухолью отмечают смещение ее, сужение просвета и развитие коллатералей. Метастазы в паракавальные лимфатические узлы диагностируются по округлым и овальным дефектам наполнения. При варикоцеле с целью выявления нарушения венозного оттока при опухоли почки применяется венография путем пункции одной из расширенных вен яичка с последующим введением рентгеноконтрастного раствора.

Для выявления изменений динамики верхних мочевых путей (так называемых дискинезий), которые нередко сопровождают различные патологические процессы в почках, применяют пиелоскопию, урокимографию (рис. 21), рентгенокинематографию. Пиелоскопия (просвечивание лоханочно-чашечной системы, наполненной контрастным веществом по мочеточниковому катетеру) позволяет наблюдать характер опорожнения верхних мочевых путей и выявить нарушение моторной функции лоханки и чашечек. Более отчетливые данные удается получить при кимографии и особенно при рентгенокинематография, которая благодаря использованию электронно-оптического преобразователя находит все большее применение в клинике. Пиелоскопия, урокимография и рентгенокинематография позволяют диагностировать не только органические изменения в почках и верхних мочевых путях, но и функциональные, т. е. наиболее ранние проявления многих почечных заболеваний.

См. также Ангиография, Аортография.

Рис. 14. Нормальная ретроградная (восходящая) пиелограмма. Четко контурируются большие и малые чашечки, лоханка и мочеточник.
Рис. 15. Дефект выполнения в области нижней чашечки, обусловленный опухолью нижнего полюса правой почки (ретроградная пиелограмма).
Рис. 16. Гидронефроз (пиелограмма).
Рис. 17. Туберкулез правой почки; в верхнем полюсе множественные каверны (пиелограмма).
Рис. 18. Пневморетроперитонеум; резкое увеличение тени левой почки (гипернефроидный рак); тень правой почки нормальна.
Рис. 19. Почечная ангиограмма, выполненная в вертикальном положении больной путем зондирования аорты через правую бедренную артерию: нефроптоз, вазоренальная гипертония; правая почечная артерия отходит от аорты под углом 15°, диаметр ее уменьшен в 2 раза, а длина увеличена в 2,5 раза.
Рис. 20. Нормальная сосудистая архитектоника правой почки (селективная почечная ангиограмма, выполненная путем зондирования почечной артерии через плечевую артерию).
Рис. 21. Нормальная динамика чашечек, лоханки и мочеточника правой почки (урокимограмма).

Одним из наиболее популярных и самых информативных методов рентгенологического исследования почек является пиелография, которая проводится при помощи введения в чашечно-лоханочную полость почек жидкого рентгеноконтрастного вещества. Практически всегда данному обследованию сопутствует урография – рентгенологическая диагностика мочеточников. И та, и другая процедуры нацелены на выявление различного рода патологий, изменения внешнего вида и формы самой почечной лоханки, а также ее контура, чашечек и почечных сосочков.

Виды пиелографии

При проведении диагностики почечного аппарата очень часто требуется также изображение мочеточников, поэтому пиелография проводится одновременно с урографией. Одной из разновидностей данной процедуры является пневмопиелография, когда для диагностики применяется кислород или углекислый газ. Такая методика позволяет диагностировать наличие кровотечений или конкрементов в почках, а также выявить опухоли или туберкулез почки.

Иногда применяется метод двойного контрастирования, когда при пиелографии применяется и жидкое контрастное вещество и газ одновременно.

В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного вещества пиелография делится на несколько видов: ретроградную или восходящую, внутривенную или экскреторную, а также антеградную или чрескожную пиелографию.

Данное исследование может применяться и в сочетании с оперативным вмешательством. Такая пиелография носит название интраоперационной. Для проведения такой методики существуют некоторые противопоказания, зависящие в основном от способа введения контрастного вещества в организм. Но для всех вариантов и видов пиелографии общим противопоказанием является повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость или других компонентов рентгеноконтрастного вещества.

В качестве контрастных препаратов наиболее часто применяют: тразограф, йогексол, йопромид, йоподат натрия, амидотризоат натрия, новатризоат и йодамид.

Если неизвестна степень переносимости того или иного лекарственного препарата, то контрастное вещество вводится в тестовом режиме, объемом не превышающим один миллилитр. В случае повышенной чувствительности у пациента могут возникнуть побочные реакции, в виде тошноты, головокружения и ощущения жара.

Показания и противопоказания к проведению обследования

Пиелографию часто назначают для того, чтобы выявить наличие различных патологий в организме человека:

• закупорку мочеточников тромбами или камнями;
• гидронефроз;
• различные почечные травмы;
• расширение лоханок почки;
• сужение мочеточников;
• опухоли в полости почечных лоханок, чашечек и мочеточников.

Также такую процедуру применяют в качестве дополнительной при постановке катетера или мочеточникового стента.

Также существует и ряд противопоказаний для проведения данного исследования. Однако стоит отметить, что существование нескольких разновидностей данной процедуры позволяет обойти ряд противопоказаний и проводить обследование практически у каждого больного. Для этого следует лишь найти наиболее приемлемый способ введения рентгеноконтрастного вещества. Общими противопоказаниями для всех видов пиелографии являются:

• повышенная чувствительность к препаратам, содержащим йод;
• период беременности;
• заболевания сосудов и сердца;
• хроническая и острая форма почечной недостаточности;
• заражение крови;
• гипертония в тяжелой форме;
• патологии щитовидной железы: тиреотоксикоз и гипертиреоз;
• нарушения свертываемости крови;
• инфекционно-воспалительные процессы в нижних отделах мочевыводящих путей.

Виды пиелографии, подготовка и выполнение процедуры

Каждый отдельный вид такого исследования имеет свои особенности, достоинства и недостатки. Способ, которым в организм пациента будет вводиться контрастное вещество определяется лечащим врачом на основании индивидуальных особенностей больного и предполагаемого заболевания.

Пиелография бывает:

• ретроградной;
• антеградной;
• внутривенной.

Ретроградная пиелография представляет собой такую разновидность процедуры, при которой контрастное вещество вводится в организм пациента через мочеиспускательный канал с помощью катетеризационного длинного цитоскопа. Используются при этом такие медицинские препараты, как урографин, триомбраст, верографин, йодамид.

Эти же препараты зачастую применяются для проведения и внутривенной пиелографии. Однако конкретно в этом случае они используются в растворе и в больших концентрациях.

Из-за этого, изображение при ретроградной пиелографии получается очень контрастным, что позволяет выявить даже малейшие изменения в почечно-лоханочном рисунке.

За несколько дней до проведения ретроградной пиелографии рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование. А непосредственно перед самой процедурой выполнить очистительную клизму. Выполняют пиелографию обычно с утра, поэтому завтрак следует отменить и ограничить употребление жидкости.

Процедура заключается в том, что в полость почечной лоханки под давлением вводят рентгеноконтрастное вещество. Лоханки достигают объемов пяти-шести миллилитров, поэтому вещество следует вводить также в небольших объемах, так как растяжение лоханки может привести к острому приступу почечной колики.

Болевые ощущения в поясничной области во время или после проведения процедуры говорят о возможном осложнении – лоханочно-почечном рефлюксе. Обычно ретроградную пиелографию проводят в нескольких положениях: стоя, а также лежа на животе, боку или спине.

Антеградную пиелографию используют в том случае, когда невозможно выполнить ретроградное введение контрастного вещества. Такой вид процедуры выполняется введением рентгеноконтрастного препарата в почечную лоханку с помощью чрескожной пункции или нефростомического дренажа.

Данная процедура отличается от ретроградной пиелографии более тщательной подготовкой. А после обследования часто требуется антибиотикотерапия или установка нефростомической трубки. Также рекомендуется полностью отказаться от еды и потребления жидкости за шесть-восемь часов до начала исследования и сделать очистительную клизму накануне ее проведения.

При антеградной пиелографии пациент находится в положении лежа на животе. Сначала делают первичную обзорную рентгенографию почечной области, на основании которой в полость лоханки вводят длинную иглу. Процедура сопровождается введением анестезии.

Некоторая часть мочи отводится, а контрастное вещество вводится и проводят пиелографию. По окончании процедуры содержимое почечной лоханки извлекается и при помощи шприца вводится антибактериальный препарат. Нарушения свертываемости крови является прямым противопоказанием для проведения антеградной пиелографии.

Внутривенная или экскреторная пиелография позволяет проводить обследование довольно длительное время. При этом виде рентгенографии красящее вещество вводится в системный кровоток через вену. Такой способ обследования способствует хорошему просмотру всех отделов и областей мочевыводящей системы.

Применяется внутривенная пиелография в том случае, если по каким-то причинам невозможно провести ретроградную или антеградную процедуру.

Подготовка к такому обследованию требуется еще более тщательное, особенно в тех случаях если у пациента существует аллергия на йодсодержащие препараты. Перед тем как проводить процедуру у таких больных необходимо ввести в организм необходимую дозу преднизолона, чтобы исключить возможность появления анафилактического шока. Помимо этого также необходимо соблюдать соответствующую диету, как и при других видах процедуры, провести очистительную клизму и воздержаться от еды и питья перед проведением процедуры.

Контрастное вещество вводится внутривенно, в дозировке пропорциональной массе тела пациента, но не менее сорока миллилитров для взрослых. Обычно процедура занимает около получаса. Если требуется также проведение фармакоурографии, то следует также ввести изотонический раствор фуросемида.

Проводится такое обследование в положении стоя и лежа, что позволяет рассмотреть патологические изменения под разными углами. Перед тем как ввести основную дозу рентгеноконтрастного вещества проводят тест на чувствительность, вводя внутривенной очень малую дозу, примерно один миллиметр препарата. Если через пять минут у пациента не проявилось никаких побочных аллергических реакций, то проводят уже полное обследование.

Подводя итоги

Пиелография – это один из видов рентгенографического обследования, который позволяет выявить наличие различного рода патологий в мочевыводящей системе. Проводится она различными способами, в зависимости от ввода контрастного вещества в организм человека. К проведению такого исследования существует ряд противопоказаний, поэтому перед ним необходимо проконсультироваться с врачом и сдать некоторые анализы, чтобы исключить возможные неприятные и негативные последствия.