Проекции органов на переднюю брюшную стенку. В собственно надчревной области проецируются желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В правом подреберье проецируются правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, в левом подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники, в правой боковой области - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В лобковой области проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в правой паховой области - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Кожа на животе тонкая, подвижная, легко берется в складку, отличается растяжимостью.

Волосяной покров у женщин выражен только на участке лобкового симфиза, причем верхняя линия волос идет горизонтально; у мужчин она проходит под углом к средней линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда до середины грудины.

Для поверхностного слоя подкожной клетчатки характерна ячеистая структура, для глубокого - слоистая. Подкожный жировой слой сильнее развит в нижней половине живота.

Фасции живота

Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок тонкий и рыхлый, расположен под поверхностным слоем клетчатки и переходит на соседние области. Глубокий листок хорошо выражен в нижней половине живота и известен под названием фасции Томсона.

Глубокий листок фасции прикрепляется к паховым связкам, а над лобковым симфизом переходит в поверхностную фасцию мошонки, полового члена и промежности. Поэтому распространение гематом, гнойников, развивающихся под глубоким листком фасции передней брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая инфильтрация при ранении мочевого пузыря распространяется по рыхлой клетчатке на половой член, мошонку, промежность.

Фасции мышц, покрывающие наружную и внутреннюю поверхности косых мышц живота, отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, но кзади от средней подмышечной линии они срастаются в один фасциальный листок. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота имеется только одна фасция, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. При переходе мышц в сухожилия фасция с ними срастается.

Мышцы живота

Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота (рис. 1).

Рис.1

Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция удалены. Слева удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и показана пирамидальная мышца.

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - intersectiones tendineae; 4 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - fu- niculus spermaticus; 7 - n. ilio-inguinalis; 8 - annulus inguinalis superficialis; 9 - lig.inguinale; 10 - rr. cutanei anteriores и laterales n. iliohypogastrici; 11 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 12 - rr. cutanei anteriores и laterales nn. intercostalium.

Наружная косая мышца живота, m.obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками, m. serratus anterior. Мышечные волокна ее направляются сверху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу к переднему отделу гребня подвздошной кости; спереди, у наружного края прямой мышцы живота, m.obliquus abdominis externus переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз). Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневро-

за, подворачиваясь, утолщается и образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной сетью и лобковым бугорком. Длина связки колеблется от 12 до 16 см.

Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и медиальную - к симфизу. Между ножками образуется щель - поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis.

Внутренняя косая мышца живота, m.obliquus internus abdominis (второй слой), берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние - горизонтальное, нижние - нисходящее. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не доходя 1-3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который выше пуша делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка апоневроза проходят впереди прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища.

Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой переднебоковой его стенки. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя - от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя - от гребня подвздошной кости. Кпереди поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную форму и носит название полулунной линии. Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной (спи- гелевой) линии. Апоневроз мышцы выше пупка идет позади прямой мышцы, ниже - спереди.

Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности V-VII реберных хрящей и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости, между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей ш. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Пирамидальные мышцы в 16-17% случаев отсутствуют. Волокна прямой мышцы выше пупка прерываются 3-6 сухожильными перемычками - intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы и рыхло соединены с задней.

Границы живота. Наружной верхней границей живота являются: спереди - мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади - края XII ребер. XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота - брюшная полость - ограничена спереди, с боков и сзади брюш­ными стенками, вверху - диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшной фасцией.

Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюши­ной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободоч­ной кишки.

Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную область. Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии.

При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе прост­ранственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную стенку.

В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на области , образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и двух вертикальных линий (рис. 84). Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки X ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костей. Таким образом выделяются три об­ласти: верхняя - надчревная (region epigastrium), средняя - чревная (region mesogastrium) и нижняя - подчревная (region hypogastrium).

Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каж­дую из этих областей еще на три области.

Проекции органов на передне-боковую стенку живота (см. рис. 84). В собственно надчревную область проецируются: желудок, малый сальник, часть двенадцати­перстной кишки и поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пу­зырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена, нижняя полая вена.

На правую подреберную об­ласть проецируются: правая доля печени, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, пече­ночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой почки.

На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селе­зенка, хвост поджелудочной желе­зы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой поч­ки.

Рис. 84. Области переднебоковой стенки жи­вота и проекция некоторых органов брюшной полости на них.

На пупочную область проеци­руются: петли тонкой кишки, боль­шой сальник, поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, нижняя по­лая вена. На верхний отдел этой области проецируются: поджелу­дочная железа и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении).

На правую боковую область проецируются: восходящая ободоч­ная кишка, часть петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником.

На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.

В надлонную область проецируются: петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка.

На правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с черве­образным отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, пра­вые придатки матки, правые подвздошные сосуды.

На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левый мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды.

Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложе­ния и меняются с возрастом больного.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Человеческий организм – сложная многофункциональная система. Все органы связаны между собой и слаженно работают. Живот представлен брюшной полостью и ее стенками. В нем расположена пищеварительная и мочеполовая система, сосуды и нервные сплетения.

Анатомия живота у взрослых и детей

Живот занимает нижнюю половину тела человека, сверху начинается от груди. Линия низа спереди проходит по лобковому симфизу, на уровне паховых складок до верхних оконечностей подвздошных костей. Сзади идет по их гребням и спускается к основанию крестца.

Анатомия отделов живота определяется передней брюшной стенкой, в центре имеется рубец, оставшийся после пуповины. Справа и слева расположены задние подмышечные линии и задняя брюшная стенка. Две условные горизонтальные черты разграничивают следующие отделы живота:

1. Эпигастрий, правая и левая подреберная область.
2. Мезогастрий – место около пупка, правая и левая боковые части.
3. Гипогастрий – надлобковая часть и подвздошная, правая и левая.

Передняя брюшная стенка образована рядом парных мышц: прямые, наружные и внутренние косые, поперечные мышцы и их апоневрозы. Они покрыты фасциями, подкожной клетчаткой и кожей. Внутреннюю сторону выстилают внутрибрюшные фасции. Апоневрозы переплетаются, образуя белую линию.

В силу некоторых причин или заболеваний форма и размер живота у людей может изменяться. Например, в детском возрасте, при хроническом толстокишечном стазе. У девушки астенического телосложения ладьевидный впалый живот может говорить об истощении.

Форма зависит от ширины грудной клетки. Грушевидная, расширенная книзу соответствует женщине, кверху – мужчине. Поясничная зона в виде правильной трапеции, с основанием внизу характера женскому типу, основанием вверх – мужскому. Живот ребенка отличается от брюшного отдела пожилого человека высотой стояния внутренних органов.

Расположение и границы

Брюшная полость спереди и сзади закрыта стенками, сверху диафрагмой. Нижняя граница находится у входа в малый таз. Кзади – забрюшинное пространство. Органы области живота размещаются следующим образом.

Расположение по отношению к брюшине	Органы	Покрытие
Интраперитонеально	Желудок, селезенка. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки, почти весь кишечник.	Покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек.
Мезоперитонеально	Печень. Восходящая и нисходящая ободочная кишка и верхняя часть прямой.	Закрыты с трех сторон.
Экстраперитониально	Поджелудочная железа. Остальная часть ДПК, нижний отдел прямой кишки. Почки, надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь.	Органы закрыты с одной стороны или находятся вне брюшины. Отделены фасцией или рыхлой клетчаткой.

Органы все время перемещаются. Пассивная подвижность вызвана актом дыхания и работой диафрагмы, изменением положения тела. Активная зависит от физиологических функций – перистальтики кишечника, состояния мышечного корсета.

Подвижность органов находится в прямой зависимости от фиксирующего аппарата. Некоторые имеют фасциальные футляры, нервно-сосудистые ножки, брюшинные связки. Например, селезенка и почки снабжены анатомическим ложе.

Фиксация в правильном положении зависит от брюшного давления, которое в свою очередь связано с состоянием мышц. Снижение тонуса приводит к опущению органов – спланхноптоз.

Строение живота

Топография строения живота человека имеет индивидуальные особенности. Они связаны с течением процессов эмбриогенеза и различиями в телосложении. Самая сложная схема расположения органов – это желудочно-кишечный тракт.

Желудок находится слева под диафрагмой, где и происходит обработка пищевого кома соляной кислотой.

Внутренний эпителиальный слой желудка обновляется каждый 3–4 день, так как агрессивная кислота быстро растворяет слизистую стенок.

За желудком располагается поджелудочная железа. Она отвечает за выработку инсулина и ферментов. На протяжении суток синтезируется около 2 литров панкреатического сока. Нарушение функций приводит к сбою всей пищеварительной системы.

Селезенка также находится за желудком, в левой верхней части. Это орган лимфатической системы, отвечает за иммунитет, восстанавливает и очищает клетки крови.

Справа под диафрагмой – печень. Она разделена на правую и левую доли, регулирует жировой обмен и обезвреживает токсические вещества. В нижней части печени располагается желчный пузырь. Имеет протоки, выходящие в двенадцатиперстную кишку.

Под желудком находится кишечник. Имеет несколько отделов: начинается тонким, переходит в толстый, заканчивается анусом. Именно здесь располагается более половины всех иммунных клеток. Поэтому крепкое здоровье напрямую зависит от правильного его функционирования.

Маленький орган аппендикс, это отросток слепой кишки. Его длина 7–9 см, в диаметре 1 см. Расположен в подвздошной области, справа. Не принимает участия в процессе пищеварения, но играет важную роль для сохранения микрофлоры.

Остальные органы, расположенные в зоне брюшины относятся к мочеполовой системе.

Почки находятся в области поясницы, по бокам. Основная функция образование и выведение мочи. Над ними располагаются надпочечники – парные эндокринные железы, отвечающие за обмен веществ и реакцию организма на стрессовые ситуации.

По форме почки напоминают бобы, два мочеточника соединяют их с мочевым пузырем. Причем правая по размеру несколько меньше и расположена ниже.

Мочевой пузырь служит для сбора мочи. Расположен в паху, прикрыт лобковой костью. У женщин он граничит со стенкой матки и влагалищем. У мужчин прилегает к семенным протокам и прямой кишке. Остальные органы малого таза отличаются по половым признакам.

Проекции внутренних органов

При визуальном обследовании пациента необходимо знать более или менее постоянную проекцию органов живота на переднюю брюшную стенку. Это важно во время пальпации, перкуссии, аускультации и других методах исследования. Различают следующие проекции внутренних органов живота на брюшную стенку:

Область проекции на брюшную стенку	Перечень органов
Правое подреберье	Правая доля печени, часть желчного пузыря, изгиб ободочной кишки, верхняя часть почки.
Надчревная часть	Левая доля печени и часть желчного пузыря, пилорический отдел желудка, двенадцатиперстная кишка и ее переход в тощую кишку, поджелудочная железа, средние части обеих почек.
Левая область подреберья	Часть левой доли печени. Тело желудка и селезенка. Хвост поджелудочной железы. Верхняя часть почки.
Правая боковая часть живота	Восходящая ободочная и участок подвздошной кишки. Нижняя часть почки и мочеточник.
Пупочная	Большая кривизна желудка. Поперечная ободочная, петли тощей и подвздошной кишки. Часть правой почки.
Левая боковая область	Нисходящая ободочная и петли тощей кишки. Левый мочеточник.
Подвздошно-паховая, справа	Слепая кишка с аппендиксом, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник.
Надлобковая	Петли тощей и подвздошной кишки, часть сигмовидной с переходом в прямую. Мочевой пузырь, когда он в наполненном состоянии.
Левая подвздошно-паховая	Сигмовидная и петли тонкой кишки. Левый мочеточник.

Проекция органов малого таза отличается по половому признаку. У женщин в норме матка не выступает за край лобкового симфиза. При увеличении срока беременности она проецируется в надлобковую, пупочную и область эпигастрия.

Иннервация и кровоснабжение

Механизм передачи импульсов осуществляется шестью нижними межреберными нервами. А также сетью поясничного сплетения – подвздошно-паховыми и пояснично-подчревными. Иннервация органов происходит по таким нервным сплетениям – аортальному, верхнему и нижнему брыжеечному, желудочному и печеночному, почечному и другим.

Кровоснабжение осуществляется посредством глубоких и поверхностных артерий. Последние расположены в подкожной клетчатке. В нижнем отделе живота находится поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, надчревная и половые артерии. Верхний отдел снабжает кровью нижняя и верхняя надчревная артерии. Они являются передними ветвями крупных межреберных и поясничных сосудов.

ЖЕЛУДОК, ventriculus (греч. gaster, воспаление- гастрит). Размеры желудка : длина желудка 24-26 см, расстояние между большой и малой кривизной -10-12 см, емкость желудка взрослого в среднем равна 3л (1,5- 4 л). I. Общее строение. Желудок представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке пища переходит в кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку и заднюю стенку, которые соединяются краями - большой и малой кривизной . Малая кривизна, в огнута и обращена вверх и вправо. Большая кривизна, - выпукла и обращена вниз и влево. На малой кривизне есть угловая вырезка, где имеется угол желудка . Место входа пищевода в желудок называется кардиальное отверстие, прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью . Слева от кардиальной части куполообразная часть желудка называется дном (или сводом) желудка . Желудок имеет тело . Место выхода из желудка называется отверстие привратника, прилежащая к нему часть называется привратниковая (пилорическая) часть . В ней выделяют широкую часть - привратниковую пещеру и более узкую часть – канал привратника .

II. Топография желудка . Желудок располагается в верхней части брюшной полости, под диафрагмой, в надчревной области, большая часть желудка находится в левой подреберной области, большая кривизна проецируется в пупочной области. Входное кардиальное отверстие располагается позади хряща VII левого ребра , на расстоянии 2,5-3 см от края грудины. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по средне- ключичной линии. Привратник лежит по средней линии или вправо от нее против VIII реберного хряща.

Желудок соприкасается со следующими органами - сверху – левая доля печени и левый купол диафрагмы; сзади - верхний полюс почки и надпочечник, селезенка, передняя поверхность поджелудочная железа; снизу - поперечно-ободочная кишка; спереди - брюшная стенка. Когда желудок пустой он уходит в глубину и впереди него расположена поперечно-ободочная кишка.

III. Строение стенки желудка:1. Слизистая оболочка, имеет красновато-серый цвет и покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. В слизистой оболочке есть желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus (главные клетки выделяют – пепсиноген, а обкладочные клетки – выделяют соляную кислоту). Различают три вида желез: 1. кардиальные железы- в области кардиальной части; 2. желудочные железы – они многочисленны, расположены в области свода и тела желудка (состоят из главных и обкладочных клеток); 3. пилорические железы, состоят только из главных клеток. В слизистой есть одиночныелимфатические фолликулы.

Слизистая оболочка собирается в складки, за счет ее мышечного слоя и наличия рыхлой подслизистой основы . Вдоль малой кривизны слизистая образует продольные складки, образующие «желудочную дорожку», для прохождения жидкой части пищи, минуя тело желудка. Слизистая оболочка образует кругловатые возвышения – желудочные поля , на поверхности которых видны отверстия желудочных ямок . В эти ямки и открываются железы желудка. В области отверстия привратника слизистая оболочка образует складку - заслонка пилоруса, отграничивающая кислую среду организма от щелочной среды кишечника. 2. Мышечная оболочка, - состоит из трех слоев: 1. наружный – продольный слой ; 2. средний - циркулярный , более развит чем продольный слой, в области выходного отверстия он утолщается и образует сфинктер привратника, m. sphincter pyloricus ; 3. внутренний – косые волокна. Косые волокна, перекидываются через кардиальную часть желудка и спускаются по передней и задней поверхности желудка и подтягивают большую кривизну желудка к кардиальному отверстию. 3. Серозная оболочка – представляет серозную оболочку брюшины, которая со всех сторон покрывает желудок (интраперитонеально) , за исключением большой и малой кривизны желудка.

IV. Рентгеноанатомически в желудке выделяют – пищеварительный мешок, saccus digestorius (включает свод и тело желудка) и выводной канал, canalis egestorius (включает привратниковую часть). Различают три формы и положения желудка : 1. желудок в форме рога - желудок расположен поперечно (у людей брахиморфного типа); 2. желудок в форме рыболовного крючка – желудок расположен косо (мезоморфного типа); 3. желудок в форме чулка - желудок расположен вертикально (долихоморфного типа).

Возрастные особенности желудка. Желудок новорожденного имеет цилиндрическую форму. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел слабо выражены, привратник широкий. Объем желудка новорожденного -50 см 3 , длина 5см, ширина 3см. Входное отверстие находится на уровне VIII-IX грудных позвонков. К концу 1 года жизни желудок удлиняется, объем увеличивается до 300см 3 , длина 9см, ширина 7см. В 2 года объем желудка равен 490-590 см 3 , в 3 года -580-680см 3 , к 4 годам -750см 3 , в 12 лет -1300-1500см 3 . В 7-11 лет желудок приобретает форму как у взрослого человека. Формирование кардиальной части завершается в 8 лет. По мере развития происходит опускание желудка и в 7 лет его входное отверстие проецируется между XI-XII грудными позвонками. Слизистая оболочка желудка у новорожденного толстая, складки высокие, желудочных ямок 200.000. Количество ямок к 3 мес увеличивается до 700.000, к 2 годам до 1.300 000, к 15 годам- 4 млн. Мышечная оболочка желудка новорожденного имеет все три слоя, продольный слой и косые волокна развиты слабо. Максимальной толщины мышечная оболочка достигает к 15-20 годам.

ТОНКАЯ КИШКА, intestinum tenue (греч. enteron, воспаление - энтерит), начинается у привратника и заканчивается у начала толстой кишки. Длина – 5-6 м. Тонкая кишка делится на три отдела : 1. двенадцатиперстная кишка, duodenum; 2. тощая кишка, jejunum; 3. подвздошная кишка, ileum . I. Двенадцатиперстная кишка, duodenum , подковообразно огибает головку поджелудочной железы. Длина ее -25-30 см. В ней различают 4 части : 1. верхняя часть – соприкасается с квадратной долей печени, направляется на уровне I поясничного позвонка вправо, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior ; 2. нисходящая часть – спускается вниз вправо от позвоночника до III поясничного позвонка, здесь образует изгиб, flexura duodeni inferior . Кзади от нее расположена правая почка и общий желчный проток, а спереди ее пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 3. горизонтальная часть - идет поперечно влево впереди v. cava inferior и аорты; 4. восходящая часть , поднимающуюся до уровня I –II поясничного позвонка. При переходе восходящей части в тощую кишку получается двенадцатиперстно- тощий изгиб, flexura duodenojejunalis , который фиксирован на левой стороне II поясничного позвонка (поддерживающей связкой Трейтца и мышцей), что является опозновательным для нахождения начала тонкой кишки. Рентгеноанатомически начальная часть 12-перстной кишки называется луковицей, bulbus (ампула). На внутренней поверхности стенки 12-перстной кишки видны круговые складки , характерные для всей тонкой кишки. На нисходящей части 12- перстной кишки имеется продольная складка, на которой есть большой сосочек, papilla duodeni major (Фатеров сосочек) , в толще которого есть сфинктер Одди, в отверстие сосочка открывается проток поджелудочной железы и общий желчный проток . Кверху от большого сосочка расположен малый сосочек 12-перстной кишки, papilla duodeni minor , где находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.

II-III.Тощая и подвздошная кишка . Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием- брыжеечная часть тонкой кишки, intestinum tenue mesenteriale , так как весь этот отдел покрыт брюшиной полностью (интраперитонеально) и прикрепляется к задней брюшной стенке своей брыжейкой. Резко выраженной границы между тощей кишкой, jejunum и подвздошной кишкой, ileum - нет , но различия есть : 1. тощая кишка, jejunum - расположена сверху и слева, а подвздошная кишка, ileum- расположена снизу и справа; 2. тощая кишка, jejunum имеет больший диаметр (4 см), чем подвздошная кишка (2 см); 3. стенка тощей кишки толще, чем у подвздошной кишки; 4. тощая кишка ярко розового цвета, т.к. она богаче снабжена сосудами; 5. на подвздошной кишке (в 2% случаев) на расстоянии около 1 м от ее конца находится Меккелев дивертикул 5-7 см (остаток эмбрионального желточного протока); 6. отличия со стороны слизистой будут указаны ниже.

Строение стенки тонкой кишки .

1. Слизистая оболочка , имеет бархатистый вид за счет кишечных ворсинок, villi intestinalis . Ворсинки - это отростки слизистой оболочки длиной 1 мм, в центре которых имеются лимфатический капилляр (млечный синус) и кровеносные капилляры. Функция ворсинок- всасывание питательных веществ. Число ворсинок больше в тощей кишке. На ворсинках есть микроворсинки , за счет которых идет внутристеночное пищеварение. Слизистая оболочка и ее подслизистая основа образуют круговые складки, plicae circulares , увеличивающие площадь всасывания. Складки являются постоянными образованиями и не исчезают при растяжении. Высота и частота складок в подвздошной кишке меньше чем в тощей кишке. В слизистой оболочке есть трубчатые кишечные железы, glandulae intestinales , выделяющие кишечный сок . Для обезвреживания вредных веществ в слизистой оболочке тонкой кишки имеются одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphatici solitarii , а в подвздошной кишке наблюдается их скопления- групповые лимфатические узелки, noduli lymphatici aggregati (пейеровы бляшки) . 2. Мышечная оболочка – состоит из двух слоев: наружного продольного слоя и внутреннего циркулярного слоя . В циркулярном слое имеются спиральные мышечные волокна , образующими непрерывный слой. Сокращения мышц носит перистальтический характер , они последовательно распространяются к нижнему концу, причем циркулярный слой суживает просвет, продольный слой укорачиваясь расширяет, а спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны. 3. Серозная оболочка - висцеральный листок брюшины покрывает 12- перстную кишку спереди (экстраперитонеально), тощую и подвздошную кишку - со всех сторон (интраперитонеально) .

Возрастные особенности. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8 м, в 2 -3 года длина ее в среднем составляет 2,8 м. Ширина просвета к 1 году - 16 мм, а в 3 года -23,2 мм. 12-перстная кишка у новорожденного имеет кольцевидную форму, изгибы ее формируются позже. Начало и конец ее располагаются на уровне I поясничного позвонка. После 5 мес верхняя часть 12-перстной кишки находится на уровне XII грудного позвонка, к 7 годам нисходящая часть опускается до II поясничного позвонка. Дуоденальные железы у новорожденного небольших размеров и слабо разветвлены и наиболее интенсивно развиваются в первые годы жизни. Складки и ворсинки слизистой оболочки выражены слабо. Количество кишечных желез интенсивно увеличивается на 1 году жизни. Лимфоидные узелки у новорожденного уже имеются. Мышечная оболочка, особенно ее продольный слой, развита слабо.

ТОЛСТАЯ КИШКА, intestinum crassum (воспаление - колит), протягивается от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, в ней заканчивается переваривание пищи, формируются и выводятся каловые массы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеообразным отростком; восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную части ободочной кишки и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом. Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина толстой кишки 4 - 7 см.

Отличительные особенности толстой кишки от тонкой кишки: 1. Ленты ободочной кишки, teniae coli - образованы продольным мышечным слоем, начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки. Имеются три ленты : 1. свободная лента, tenia libera - идет по передней поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишке, а на поперечной ободочной кишке по нижней поверхности; 2. брыжеечная лента, tenia mesocolica – идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки и линии прикрепления других отделов к задней брюшной стенке; 3. сальниковая лента, tenia omentalis – идет по линии прикрепления большого сальника на передней поверхности поперечной ободочной кишки и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки 2. Гаустры (вздутия) ободочной кишки, haustra coli – мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки, они образуются за счет того, что ленты короче самой кишки; 3. Сальниковые отростки, appendices epiploicae – представляют пальцевидные выпячивания серозной оболочки, содержащие жировую ткань и расположенные вдоль свободной и сальниковой лент.

Строение стенки толстой кишки :

1. Слизистая оболочка кишки гладкая, блестящая, не имеет ворсинок. Внутри между гаустрами имеются полулунные складки, plicae semilunares coli , в образовании которых принимают участие все слои стенки, поэтому при растягивании они разглаживаются. В слизистой есть кишечные железы и одиночные лимфоидные узелки.

2. Мышечная оболочка – состоит из двух слоев: наружного продольного слоя (в виде лент) и внутреннего циркулярного слоя (сплошной слой).

3. Серозная оболочка – висцеральный листок брюшины покрывает толстую кишку по разному: поперечную и сигмовидную части ободочной кишки - со всех сторон и образуют их брыжейки (интраперитонеально) ; слепую кишку (брыжейку не имеет) с червеобразным отростком (имеет брыжейку) со всех сторон (интраперитонеально) ; восходящую и нисходящую части ободочной кишки с трех сторон (мезоперитонеально) ; прямую кишку по разному – в верхней части - со всех сторон (интраперитонеально), в средней - с трех сторон (мезоперитонеально) и в нижней части – не покрыта брюшиной (экстраперитонеально).

1. Слепая кишка, caecum, с червеообразным отростком, appendix vermiformis - расположена в правой подвздошной ямке и идет от начала до места впадения подвздошной кишки. На месте впадения подвздошной кишки в слепую кишку слизистая оболочка образует илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis (баугиниева заслонка). В толще клапана залегает круговой мышечный слой - m. sphincter ileocaecalis . Илеоцекальный клапан регулирует продвижение пищи из тонкой кишки (где щелочная среда) в толстую (где среда кислая) и препятствует обратному прохождению пищи, при этом со стороны тонкой кишки слизистая оболочка имеет ворсинки, а со стороны толстой кишки их нет. Червеобразный отросток, appendix vermiformis (воспаление- аппендицит)- обычно расположен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеообразного отростка может быть разным – нисходящим (в полость таза), латеральным, медиальным и восходящим (позади слепой кишки). Клинически важно знание проекции основания червеообразного отростка на переднюю брюшную стенку: 1. точка Мак- Бурнея - на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью; 2. точка Ланца – на границе правой трети от средней трети линии, соединяющие правую и левую передние верхние ости. Слизистая оболочка червеообразного отростка богата лимфоидной тканью («кишечная миндалина», иммунная, защитная функция); 2. Восходящая ободочная кишка, colon ascendens - является продолжением слепой кишки (от места впадения тонкой кишки). Онаидет вверх до печени и поворачивает влево, образуя правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra и переходит в поперечную ободочную кишку;3. Поперечная ободочная кишка, colon transversum – идет от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, flexura coli sinistra. Между этими изгибами кишка идет не строго поперечно, а образует дугу выпуклостью книзу; 4. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens – идет от левого изгиба ободочной кишки до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную кишку;

5. Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum – расположена в левой подвздошной ямке;6. Прямая кишка, rectum (греч. proctos, воспаление - проктит)- не имеет особенностей ободочной кишки, расположена в полости малого таза, ее длина 15 см, диаметр -2,5-7,5 см. Позади прямой кишки расположены крестец и копчик, спереди - у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище. Прямая кишка имеет два изгиба - 1. крестцовый изгиб, flexura sacralis , соответствует вогнутости крестца; 2. промежностный изгиб, flexura perinealis – в выпуклостью вперед, расположен в области промежности. Верхний отдел прямой кишки называется тазовая часть, pars pelvina , далее продолжается в ампулу прямой кишки, ampulla recti, в которой есть поперечные складки, plicae transversales (3-7) , имеющие винтообразный ход. Далее прямая кишка направляется вниз и продолжается в заднепроходной канал, canalis analis , который заканчивается заднепроходным отверстием, anus. В заднепроходном канале слизистая оболочка образует продольные складки в виде заднепроходных столбов, columnae anales , между ними есть заднепроходные пазухи (анальные крипты), sinus anales . Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки - заднепроходными заслонками, valvulae anales. В анальных пазухах скапливается слизь, облегчающая прохождение содержимого. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки между пазухами и заднепроходным отверстием находится прямокишечное венозное сплетение (геморроидальное), plexus venosus rectalis . Мышечная оболочка состоит из двух слоев - внутреннего циркулярного слоя и наружного продольного слоя. В области заднепроходного канала внутренний круговой слой утолщается и образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus . Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода входит в состав мышц промежности.

Возрастные особенности толстой кишки. Толстая кишка новорожденного короткая, ее длина 63 см, отсутствуют гаустры и сальниковые отростки. В 6 мес появляются гаустры, в 2 года сальниковые отростки. К концу 1 года толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам. Слепая кишка новорожденного нечетко отграничена от червеообразного отростка, ширина ее преобладает над длиной. Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к 7 годам. Слепая кишка располагается высоко, в правую подвздошную ямку кишка опускается к 14 годам. Илеоцекальное отверстие у новорожденного кольцевидное, зияет.Длина червеообразного отростка новорожденного -2см, диаметр 0,5 см, его просвет сообщается со слепой кишкой, а клапан, закрывающий вход появляется к 1 году. Длина отростка в 1 год- 6 см, 10 лет- 9 см, к 20 годам-20см. Восходящая ободочная кишка - у новорожденного развита слабо и прикрыта печенью. К 4 мес печень прилежит только к верхней ее части. К 7 годам восходящую кишку спереди покрывает сальник. Строение, характерное для взрослого приобретает к подростковому возрасту. Поперечная ободочная кишка – у новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). В 1,5 года ширина брыжейки увеличивается до 8 см, что способствует увеличению подвижности кишки. К 1 году длина -25 см, к 10 годам- 35 см. Наибольшая величина ее у старых людей. Нисходящая ободочная кишка – у новорожденного длина 5 см, к 1 году- ее длина удваивается, в 5 лет- 15см, в 10 лет- 16см. Наибольшая величина ее у старых людей. Сигмовидная ободочная кишка – находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5-6 см. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост наблюдается после 8 лет. К 14 годам имеет длину 15-18см, а диаметр ее равен 5 см.

57. Печень - расположение, проекция на переднюю брюшную стенку (границы), функции. Структурно-функциональная единица печени. Строение печёночной дольки

Печень (hepar) - крупный орган, вес его около 1,5 кг. Располагается печень в верхнем отделе брюшной полости - в правом и частично в левом подреберье. В печени различают верхнюю выпуклую и нижнюю вогнутую поверхность, задний тупой и передний острый край. Своей верхней поверхностью печень прилегает к диафрагме, нижней - обращена к желудку и двенадцатиперстной кишке. С диафрагмы на печень переходит складка брюшины - серповидная связка; она делит печень сверху на две доли: большую правую и меньшую левую. На нижней поверхности печени имеются две продольные (правая и левая) и одна поперечная борозды. Они разделяют печень снизу на четыре доли: правую и левую, квадратную и хвостовую. В правой продольной борозде печени залегает желчный пузырь и нижняя полая вена, в левой - круглая связка печени. Поперечная борозда называется воротами печени; через нее проходят нервы, печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды и печеночный желчный проток.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением заднего края, которым она сращена с диафрагмой. Передний край печени прилегает к передней брюшной стенке и прикрыт ребрами. При некоторых заболеваниях печень бывает увеличена. В таких случаях она выступает из-под ребер и может быть прощупана (печень "пальпируется").

Печень состоит из множества долек, а дольки - из железистых клеток. Между дольками печени находятся прослойки соединительной ткани, в которой проходят нервы, мелкие желчные протоки, кровеносные и лимфатические сосуды. Междольковые кровеносные сосуды являются ветвями печеночной артерии и воротной вены. Внутри долек они образуют богатую сеть капилляров, которые впадают в находящуюся в середине дольки центральную вену. В отличие от других органов в печень притекает не только артериальная кровь по печеночной артерии, но и венозная по воротной вене. Та и другая кровь в дольках печени проходит через систему кровеносных капилляров и собирается в центральные вены. Центральные вены сливаются между собой и образуют 2 - 3 печеночные вены, которые выходят из печени и впадают в нижнюю полую вену.

Функции печени . Печень играет очень важную роль в жизнедеятельности организма. Она вырабатывает желчь, которая участвует в процессе пищеварения (значение желчи подробно будет рассмотрено ниже). Помимо выделения желчи, печень выполняет и многие другие функции. К числу их относится: участие в обмене углеводов, а также в обмене жиров и белков; защитная (барьерная) функция.

Участие печени в углеводном обмене состоит в том, что в ней образуется и отлагается гликоген. Питательные вещества, всасывающиеся в кровь из тонкой кишки, по воротной вене попадают в печень. Здесь поступившая в кровь глюкоза превращается в животный сахар - гликоген. Он откладывается в клетках печени (а также в мышцах) как запасной питательный материал. Только часть глюкозы содержится в крови и постепенно потребляется из нее органами. Одновременно с этим гликоген печени распадается на глюкозу, которая поступает в кровь. Таким образом, содержание глюкозы в крови не изменяется.

Участие печени в жировом обмене заключается в том, что при недостатке жиров в пище часть углеводов в печени превращается в жиры.

Значение печени в белковом обмене определяется тем, что в ней из продуктов распада белков (аммиака) образуется мочевина, которая входит в состав мочи. Кроме того, в печени, по-видимому, излишек белка может превращаться в углеводы.

Одна из важных функций печени - синтез белков плазмы крови (альбумины, фибриноген) и протромбина.

Защитная функция печени состоит в том, что в печени обезвреживаются некоторые ядовитые вещества. В частности, с током крови по воротной вене в печень из толстой кишки поступают ядовитые вещества (индол, скатол и др.), образовавшиеся во время гниения белков. В печени эти вещества превращаются в неядовитые соединения, которые затем выводятся из организма с мочой.