Легочное кровотечение первая помощь. Легочное кровотечение: неотложная помощь. Во время транспортировки больной

Легочное кровотечение (иначе называют гемоптоэ) внешне проявляется кровохарканьем (хотя это разные патологии), когда при кашле выделяются кровяные сгустки. Кстати цвет этого сгустка может указать на источник выделения крови. Так, если кровь алого цвета и, хотя бы немного пенится, то это точно из дыхательных путей, и мы имеем дело с легочным кровотечением.

Кровотечение – это одно из наиболее опасных патологических состояний. Оно всегда сопровождается паникой со стороны больного и его родственников и требует немедленной помощи со стороны специалистов. Легочное кровотечение является наиболее опасным, поскольку даже небольшой его объем может привести к летальному исходу.

Статистика показывает, что наибольшие по объему кровотечения касаются , на который приходится 90%. Операции, например, бронхоэктазия (удаление бронха или его части) по кровопотерям занимает 5.9%. На гангрену легких приходится 2.7%. Летальные исходы при легочном кровотечении доходят до 15%. Чаще всего это касается .

Справочно. Легочное кровотечение – это тяжелая патология бронхолегочной системы, которая проявляется истечением крови в бронхи или паренхиму легких и отхождение ее вместе с мокротой.

Кровохарканье и легочное кровотечение часто путают, но стоит знать, что при последнем объем выделяемой за сутки крови не превышает 50 мл. При этом в мокроте наблюдаются прожилки крови, но она не принимает полностью красный цвет.

При кровотечении объем крови превышает 50 мл. Мокрота становится красной вследствие того, что в бронхах крови больше, чем слизи.

Легкие – обильно кровоснабжаемые паренхиматозные органы. Кровь к ним приходит из двух кругов кровообращения: малого и большого. Большой круг кровообращения обеспечивает поступление к паренхиме легких артериальное, обогащенной кислородом, крови. Артерии большого круга называют бронхиальными.

Малый круг несет обедненную полезными веществами кровь для того, чтобы отдать углекислый газ и заменить его на кислород. Артерии этого круга называю бронхиальными. Легочное кровотечение может начаться в любом круге кровообращения.

Артерии делятся подобно бронхам: вначале к каждому легкому, затем долевые, сегментарные, субсегментарные и так вплоть до артерий бронхиол и альвеол. Идут кровеносные сосуды вместе с бронхами в строме легочной ткани. Артерии заканчиваются артериолами, которые переходят в капилляры, те, в свою очередь, в венулы и вены.

Легочное кровотечение может возникнуть не только при повреждении артерий, но также при разрывах капилляров и вен. Чем больше калибр сосудов, отсчитывая по убывающей от долевых артерий к капиллярам, тем массивнее кровотечение.

Внимание. Поскольку в артериях кровь движется под большим, чем в венах, давлением, артериальное кровотечение всегда более массивное и более опасное, чем венозное.

При легочном кровотечении сложно сразу определить венозное оно или артериальное, поскольку в легочных артериях кровь также бедна кислородом и такая же темная, как в бронхиальных венах. А в легочных венах она такая же алая и богатая кислородом, как в бронхиальных артериях. Поэтому даже кровохарканье рассматривают как угрожающее жизни состояние.

Основная опасность легочного кровотечения заключается не в потере крови. Пациенты с этой патологией очень редко умирают от острой гиповолемии.

Важно. Причиной летального исхода чаще является асфиксия. Чем массивнее кровотечение, тем больше крови попадает в альвеолы, легкие или одно легкое не могут выполнять свою функцию, человек задыхается.

Легочное кровотечение – причины

Легочное кровотечение может возникнуть вследствие заболеваний бронхолегочной системы, приводящих к повреждению сосудов,
вследствие болезней системы крови, а также в результате повреждения.

Существует три возможных механизма возникновения кровоизлияния в паренхиму легкого:

Путем повреждения стенки сосуда. Такие кровотечения возникают после аварий, ранений острыми или тупыми предметами, огнестрельных ранений. Кроме того, возможен спонтанный разрыв сосуда при изменении его стенки, например, при аневризме. Сосуды легкого или обоих легких повреждаются, кровь изливается в альвеолы и бронхи. Этот механизм развития кровотечения встречается не часто, поскольку сосуды легких механически повредить достаточно сложно.
Путем разъедания стенки сосуда. В этом случае основной причиной является заболевание, которое способно вызвать легочное кровотечение. К этой группе относятся инфекции, воспаления, опухолевые образования, заболевания сосудистой стенки. Патологический процесс как бы разъедает стенку сосуда изнутри или снаружи до тех пор, пока не образуется сквозное отверстие. Через него кровь попадает в паренхиму легкого.
С сохранением целостности сосудистой стенки , но увеличением ее проницаемости. В этом случае кровь выходит через неповрежденную стенку сосуда вследствие изменения ее свойств. Этот механизм характерен для заболеваний сердца и патологии свертывающей системы крови.

Какие процессы предшествуют легочному кровотечению

Сосуды легких залегают глубоко в их паренхиме. Механическое повреждение извне редко приводит к кровоизлиянию в паренхиму легкого. Чаще оно обусловлено процессами, происходящими внутри организма.

Легочному кровотечению могут предшествовать следующие состояния:

Инфекционно-воспалительные заболевания бронхолегочной системы. К ним относится туберкулез, абсцессы легких, гриппозная пневмония, хронический бронхит.
Другие заболевания легких и бронхов: инфаркт и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь.
Патология свертывающей системы крови: гемофилии, коагулопатии, тромбоцитопении.
Заболевания сердца: левожелудочковая сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь.
Патология сосудистой стенки: аневризматические изменения сосудистой стенки, аутоиммунные васкулиты.
Опухолевые заболевания. Любое злокачественное новообразование грудной клетки может прорастать паренхиму легкого и врастать в сосуды. Когда такая опухоль распадается кровь изливается в паренхиму.

Справочно. Каждое из перечисленных патологических состояний может стать основной причиной кровотечения, поэтому важна своевременная их диагностика и лечение.

Легочное кровотечение – симптомы

Заболевание имеет типичную клиническую картину, которая характерна только для этого патологического процесса. Симптомы зависят от
объема кровопотери и локализации кровоточащего сосуда.

Чаще всего патологический процесс имеет следующие проявления:

Кашель. Он возникает потому, что кровь раздражает слизистую оболочку бронхов. Если кровопотери не много, то кашель вначале непродуктивный, а затем с мокротой и прожилками крови, постепенно мокрота полностью становится кровавой.
Наружное кровотечение. Поскольку легкие сообщаются с внешней средой, кровоизлияние в их паренхиму расценивается как наружное. Кровь при этом всегда выходит через нос или рот на поверхность. Кровь может выходить плевками при небольшом кровотечении или струей при более массивной кровопотери. Отделяемое пенистое, поскольку кровь смешивается с воздухом.
Одышка. Пациент начинает дышать поверхностно и часто, поскольку часть воздухоносных путей содержат кровь, которая мешает прохождению воздуха. При массивном кровотечении возможно удушье.
Общие признаки кровопотери. К ним относятся слабость, тахикардия, гипотензия, мелькание мушек перед глазами, похолодание конечностей, бледность кожных покровов.

Справочно. При небольших кровотечениях, многие симптомы могут отсутствовать. Так, при кровопотере до 100 мл в сутки пациент может наблюдать только примесь крови в мокроте, жаловаться на затрудненное дыхание и отмечать наличие металлического привкуса во рту.

Осложнения

Массивное легочное кровотечение может быстро закончится летальным исходом вследствие асфиксии. Воздухоносные пути и альвеолы больного заполнены кровью, он не может сделать вдох. Организм испытывает гипоксию, вследствие включения функции внешнего дыхания. Пациент задыхается, захлебнувшись собственной кровью.

В том случае, если легочное кровотечение не настолько массивное и больной выживает, возможно развитие отдаленных последствий.

Внимание. Одним из осложнений данной патологии является пневмония, возникающая вследствие аспирации крови в альвеолы легких.

Кровь является питательной средой для микроорганизмов, кроме того, она сама по себе раздражает легочную ткань. Инфекционные агенты и неспецифическое повреждение создают условия для возникновения воспаления легких.

Аспирационные пневмонии лечатся достаточно тяжело и могут стать причиной летального исхода.

Справочно. Еще одной патологией, которая может возникнуть вследствие легочного кровотечения, является сердечная недостаточность.

Дело в том, что при попадании крови в легкие, в последних возникает повышение давления. Это может повлечь за собой рефлекторный спазм сосудов. При этом правые отделы сердца испытывают повышенную нагрузку.

Правому желудочку сложно продвигать кровь в легочную артерию, а правому предсердию – в правый желудочек. Таким образом возникает правожелудочковая сердечная недостаточность. У пациента появляются отеки на ногах, увеличивается печень, в большом круге кровообращения наблюдаются застойные явления.

Диагностика

Внимание. Поскольку легочное кровотечение является жизнеугрожающей патологией, существуют четкие диагностические алгоритмы.

Пациент должен быть доставлен в приемное отделение, где с помощью дополнительных методов исследования врач устанавливает диагноз. В случае, если состояние больного тяжелое, его переводят в реанимационное отделение до начала диагностики, тогда установление диагноза происходит в отделении интенсивной терапии.

Для диагностики врач использует следующие методы:

Физикальное исследование. В него входит осмотр, перкуссия и аускультация. Важным этапом является осмотр полости носа и носовых ходов, а также глотки. Иногда кровотечение из этих отделов может имитировать легочное. При перкуссии в месте, где альвеолы заполнены кровью, ясный легочный звук сменяется притупленным. Аускультативно выслушиваются влажные хрипы в местах скопления крови.
Лабораторные исследования. К ним относится общий анализ крови, позволяющий увидеть степень кровопотери и определить уровень тромбоцитов, а также коагулограмма, оценивающая состояние свертывающей системы крови.
Рентгенография. Очень простой и быстрый метод, позволяющий увидеть место, где легкие заполнены кровью. Иногда удается установить источник кровотечения, например, если видна опухоль.
Селективная ангиография сосудов бронхиального дерева. Контраст вводится в сосуды легких. Он проходит последовательно по артериям, капиллярам и венам. В сосуде, ставшем причиной кровотечения, контраст вытекает в паренхиму легкого.
Компьютерная томография. Более точный метод, чем обычная рентгенография. КТ позволяет посмотреть на грудную полость в объемных срезах. Таким образом можно увидеть даже небольшое скопление крови в паренхиме и установить источник кровотечения.
Бронхоскопия. Наиболее точный метод, который позволяет локализовать кровотечение. В некоторых случаях бронхоскопия из метода диагностики может перейти в способ лечения, например, если провести коагуляцию сосуда через бронхоскоп.

Дифференциальная диагностика

Справочно. Легочное кровотечение необходимо дифференцировать с кровотечением из верхних дыхательных путей, ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

Носовое кровотечение может быть достаточно массивным. Кровь в большей степени выделяется из полости носа и в меньшей изо рта в виде плевков. Также видно, как она стекает по задней стенке глотки. Отделяемое не пенистое, кровь алая, может быть с примесью слизи.

Кровотечение из ротовой полости бывает массивным при ранениях языка. Важно осушить полость рта и тщательно осмотреть ее на предмет ранений, кариозных зубов, заболеваний десен. При таких кровотечениях отделяемое не пенистое, алое или темное, смешанное со слюной.

При кровотечении из пищевода кровь чаще имеет темный цвет, поскольку в большинстве случаев источником его являются венозные сплетения. Отделяемое вытекает струйкой или массивными порциями “полным ртом”. Примесей в крови нет.

Внимание. Важно правильно собрать анамнез: пищеводным кровотечениям часто предшествует заглатывание острых предметов, например, костей рыбы или портальная гипертензия.

При кровотечениях из желудка или двенадцатиперстной кишки отделяемое темное. Кровь перемешивается с соляной кислотой в желудке и становится цвета “кофейной гущи”. Кровь выделяется порциями, чему предшествуют толчкообразные движения грудной клетки.

Первая помощь и терапия

Важно вовремя распознать опасность и передать больного в руки специалистов. Если у пациента диагностировано легочное кровотечение, первая помощь заключается в придании ему того положения, в котором лучше всего отходит кровь – на противоположном от очага боку с опущенной головой. Затем следует вызвать бригаду скорой помощи.

Справочно. Терапия данного состояния делится на три вида: консервативная, малоинвазивная и хирургическая.

Первая используется при небольших кровотечениях, а также в качестве неотложной помощи.

Пациенту необходимо ввести следующие препараты:

Противокашлевые . Каждый приступ кашля провоцирует кровотечение, потому важно прекратить приступы. Вводят препараты кодеина или морфина.
Гемостатики . Их введение является попыткой остановить кровотечение консервативно. Вводят аминокапроновую кислоту или этамзилат.
Сосудосуживающие препараты . Чем меньше просвет сосуда, тем меньше крови через него выйдет наружу, и тем быстрее возникнет в нем тромб. С этой целью вводят адреналин.

В том случае если консервативное лечение не дало эффекта, переходят к малоинвазивным методам. К ним относятся:

Лечение через бронхоскоп. Можно проводить одновременно с диагностикой. Кровоточащий сосуд коагулируют, местно вводят сосудосуживающие препараты. При небольшом повреждении сосуда такая терапия очень эффективна.
Эмболизация кровоточащего сосуда. Это новая методика, которая применяется не во всех клиниках и требует специальной техники. Под контролем рентгеновского аппарата через одну из периферических артерий вводят эмбол, который проводят до кровоточащего сосуда и перекрывают его просвет.

Хирургические методы лечения используют в том случае, если предыдущие были неэффективны. Для этого в грудной клетке делают разрезы с разъединением костей и хрящей. Далее выполняют перевязку кровоточащего сосуда. В том случае, если это невозможно, часть легкого, где расположен этот сосуд удаляют.

Профилактика

Предвидеть заранее развитие легочного кровотечения невозможно. Не у всех пациентов с одинаковыми заболеваниями развивается данное осложнение. Чаще всего к такому исходу приводят заболевания легких и опухолевые процессы.

Для профилактики легочного кровотечения важна ранняя диагностика основного заболевания и своевременное его лечение. Пациенты, у которых может развиться легочное кровотечение в виду тяжести их болезни, должны лечиться в стационаре и находиться под постоянным наблюдением врача.

Прогноз

Прогноз данной патологии зависит от объема кровопотери, состояния пациента и своевременности оказания медицинской помощи. При небольшом кровотечении и удовлетворительном состоянии прогноз благоприятный. В том случае, если пациент потерял много крови и его состояние нестабильное прогноз сомнительный.

Внимание. Неблагоприятной можно назвать ситуацию, когда пациент доставлен в стационар в коматозном состоянии, терапия начата несвоевременно, гемодинамика пациента нестабильная.

Кроме того, неблагоприятным является прогноз при развившейся асфиксии или в том случае, если пациент пережил клиническую смерть.

Исход кровотечения в аспирационную пневмонию или сердечную недостаточность также является неблагоприятным, поскольку требует длительного лечения.

– опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

R04.8 R04.2

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии , фтизиатрии, онкологии, кардиологии , гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям - бронхиту , хронической пневмонии , бронхоэктазам , пневмосклерозу , абсцессу и гангрене легкого .

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА , митральном стенозе, аневризме аорты , артериальной гипертензии , атеросклеротическом кардиосклерозе , инфаркте миокарда . К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз , гранулематоз Вегенера , системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия , менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений - темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии . В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности , гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье . Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких , линейная и компьютерная томография , МРТ легких . При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии , бронхиальной артериографии , ангиопульмонографии .

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия . Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация , отсасывание крови и ИВЛ .

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы ; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин , декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику , экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией . К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого

Симптомом тяжелых заболеваний легких является легочное кровотечение – откашливание крови, которая поступает из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок. Значительное кровотечение может привести к смерти в результате асфиксии, ведь она наступает быстрее, нежели летальная потеря крови. Помощь должна быть оказана незамедлительно.

Согласно мкб 10 пересмотра выделяют такие нозологии:

кровохарканье – R04.2;
кровотечение из других отделов дыхательных путей – R04.8;
из дыхательных путей неуточненное – R04.9.

Большая часть легочных кровотечений приходится именно на пациентов с туберкулезом – 40% всех случаев. На втором месте по частоте гнойные поражения легочной ткани – 30-33%. 15% – при раке.

В 80-90% всех случаев кровотечения источником являются именно бронхиальные артерии, относящиеся к большому кругу кровообращения.

Классификация

Существует несколько классификаций легочного кровотечения (ЛК). Самой практичной и используемой является та, что основана на объеме кровопотери. ЛК делятся на виды, которые представлены в таблице ниже.

Классификация

Можно встретить такие понятия:

Массивное легочное кровотечение – однократное или многократное повторение потери крови свыше 700 мл в сутки со снижением артериального давления.
Молниеносное кровотечение – возникает одномоментно с потерей более 500 мл крови, может привести к смерти в результате асфиксии.
Профузное – одномоментное выделение более 100 мл крови.

Симптомы

Признаки легочного кровотечения таковы:

Наличие крови при откашливании или вытекание ее из ротовой полости или носа.
Значительным диагностическим признаком является то, что выделение крови сопровождается кашлевыми толчками.
В зависимости от интенсивности кровотечения может наблюдаться мокрота с примесью крови, алая пенистая кровь со сгустками или без.
Кашель приступообразный, навязчивый, появляется чаще раньше, чем начинает отделяться кровь.
Ощущения нехватки воздуха, жжения в груди.
Беспокойство и страх.
Бледность кожи, головокружение.
При значительной кровопотере развивается артериальная гипотензия вплоть до коллапса, тахикардия более 90 в мин, нарушение сознания.

Важно оценить объем кровопотери и дефицит крови.

Легкая степень кровопотери – определяется только бледность с сохраненными показателями гемодинамики. 10% ОЦК потеряно.
Для средней степени тяжести характерно побледнение кожи и холодные конечности, умеренная тахикардия 90-100 уд – 11-20% от ОЦК.
Тяжелая степень кровопотери – тахикардия до 120 в мин, систолическое АД снижается менее 90 мм.рт.ст, одышка, анурия. 21-30% ОЦК.
Массивная кровопотеря – 30% ОЦК и более, выражена тахикардия, пульс может не определяться на периферии, потеря сознания, резкая бледность.

Клиническая классификация кровопотери

ЛК имеет свои особенности в зависимости от причины, которая его вызвала. Важно оценивать и другие симптомы для определения заболевания, вызвавшего ЛК.

При туберкулезе характерно постоянное покашливание, в гнойной мокроте видны прожилки крови, пациент астеничный, возникает лихорадка, ночные поты. Кровохарканье свойственно для фиброзно-кавернозной формы.
При раке легкого отмечается продолжительное выделение слизистой мокроты с кровяными прожилками, астения. Свойственны изменения на рентгене.
При ТЭЛА или инфаркте легкого кровь выделяется с кашлем и не смешивается с мокротой. Этому состоянию предшествует тромбоз глубоких вен.
Абсцесс или гангрена легкого – кровохарканье сопровождается обильной гнойной мокротой. Характерна клиника воспалительного процесса, изменение лейкоцитарной формулы.
Грибок рода Аспергилум вызывает кровохарканье. Он поселяется в старой туберкулезной каверне и способствует развитию ЛК.
Пневмония, вызванная клебсиеллой, стафилококком, легионеллой или сенегнойной палочкой приводит кровохарканью «ржавой мокротой». Характерна интоксикация, изменения на рентгенограмме.

Диагностика

На догоспитальном этапе по приезде скорой помощи проводится оценка витальных функций:

осмотр кожного покрова;
симптом «белого пятна» — при нажатии на лоб, ногтевую фалангу белое пятно исчезает менее чем за 2 сек, при потере крови более 2 сек;
пульс, АД;
сатурация крови.

После поступления в стационар проводится следующая диагностика:

динамический мониторинг АД, пульса, сатурации;
уточнение всех данных в пациента из анамнеза, о его хронических болезнях, возможных травмах и прочее;
определение дефицита ОЦК;
выполнение общего анализа крови, биохимического, коагулограммы, КОС;
рентген грудной клетки, КТ;
сцинтиграфия для исключения ТЭЛА;
бронхоскопия диагностическая.

Легочное кровотечение при туберкулезе.

Во время жизнеугрожающих легочных кровотечений ⅡБ-ⅢА диагностика должна выполняться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. Предпочтительнее при этом использовать рентгенографию и бронхоскопию. Если происходит аспирация крови в здоровое легкое и возникает острая дыхательная недостаточность с легочным кровотечением ⅢБ, но срочно выполняется ригидная бронхоскопия для выявления локализации процесса и остановки крови.

Дифференциальная диагностика

Чтобы исключить кровотечение из ротовой или носовой полости, необходимо осмотреть рот и нос, может потребоваться консультация ЛОРа.

Кровохарканье и легочное кровотечение необходимо отличить от желудочного кровотечения. Цвет крови при желудочно-кишечном кровотечении чаще темно-красный, или «кофейная гуща», из-за желудочной кислоты, а при легочном – кровь алая пенистая. Из желудка кровь выходит со рвотой в отличие от легочного при кашле.

Чтобы провести диф диагностику, можно определить кислотность выделенной крови. Желудочное содержимое будет кислым.

Важно отличить, из каких сосудов происходит истечение крови: из бронхиальных артерий большого круга кровообращения, или их легочной артерии малого круга. Кровь из большого круга алая, из системы легочной артерии более темная.

Легочное кровотечение новорожденных

У новорожденных детей легочные кровотечения развиваются по многим причинам, но все же механизм их до конца не выяснен. Чаще всего страдают недоношенные дети с неразвитыми легкими и недостаточным сурфактантом, перенесшие асфиксию внутриутробно. Возникает ЛК у недоношенных чаще на 2-3 сутки, после 7-ых суток уже встречается редко. Причины у младенцев могут быть такими:

шунтирование крови с повышением легочного давления и развитием отека;
септические состояния, шок, использование ИВЛ;
кардиогенный отек легких в результате перенесенной перинатальной асфиксии;
врожденные или приобретенные нарушения коагуляции;
легочное кровотечение у новорожденного может носить неврогенный характер в результате мозговых инсультов.

Доврачебная помощь

На догоспитальном этапе необходимо оказать доврачебную помощь. Она сводится к простым рекомендациям:

облегчить дыхание больного – ослабить одежду, съемные протезы удалить изо рта;
уложить с приподнятым головным концом не менее 15%;
если у больного массивное легочное кровотечение – оставить его на боку в устойчивом положении;
пить и есть нельзя;
при приезде скорой нужно показать препараты, что принимает больной.

Неотложная помощь

На этапе врачебной помощи осуществляется постановка венозного катетера, при необходимости нескольких, определяется объем кровопотери, налаживается внутривенная инфузия солевых растворов.

При легочном кровотечении пострадавшему придается положение Фаулера (лежа с приподнятым головным концом на 15%) для транспортировки в лечебное учреждение, или сидя для профилактики аспирации в здоровое легкое и эффективного откашливания.

На этапе транспортировки неотложная помощь заключается в поддержании артериального давления, чтобы среднее было не менее 65 мм.рт.ст, или снижение не должно превышать 20% от исходного. Для достижения оптимальных цифр необходимо наладить инфузию кристаллоидами, после восполнения ОЦК и стойкой гипотензии нужно начинать введение вазопрессоров.

Положение Фаулера

На стадии транспортировки оценивается кровопотеря по состоянию кожного покрова, пульсу, артериальному давлению, сатурации крови, симптому белого пятна, ЭКГ.

Обязательно необходимо обеспечивать проходимость дыхательных путей, аспирировать и санировать ротовую полость. Наладить оксигенотерапию через лицевую маску потоком кислорода 6-10 л/мин. При развитии дыхательной недостаточности выполнить интубацию и проводить ИВЛ.

Лечение

На госпитальном этапе выполняется специализированная врачебная помощь при легочном кровотечении. При ЛК Ⅰ степени обязательно проводится следующая интенсивная терапия:

Восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение адекватной оксигенации с помощью лицевой маски, носовых канюль, ИВЛ.
Подавление кашлевого рефлекса: Кодеин, Этилморфин, Дионин.
Антифибринолитики – Транексамовая или Аминокапроновая кислота, Этамзилат. Доказана эффективность этих препаратов при ЛК.
Гемостатитки – раствор Адреналина 1 мл на 5 мл физраствора через небулайзер, Вазопрессин 1 мл на 1-2 физраствора через небулайзер, Дексаметазон 2-4 мг в день. Эти препараты способствуют остановке кровотечения.
Терапия основного заболевания, с которым связано ЛК.

Хирургическое лечение включает бронхоскопическое вмешательство, которое позволяет провести коагуляцию поврежденного сосуда, выполнить лаваж бронха охлажденным раствором, местное воздействие гемостатическими средствами, введение Адреналина или тампонаду.

Лечение легочного кровотечения Ⅱ степени должно включать такой алгоритм действий:

Обязательна госпитализация в отделение интенсивной терапии.
В дополнение к предыдущим пунктам алгоритма легочного кровотечения необходимо добавить управляемую гипотензию, которая помогает в осуществлении тромбоза. С этой целью стоит применять Гидралазин (вазодилатарор), Севофлюран, Аденозин, Нитроглицерин 0,1% — 0,16-0,25 мкг/кг/мин, Нитропруссид натрия – 0,25-10 мкг/кг/мин.
Если доказано кровотечение из легочной артерии, что бывает только в 10% случаев, то стоит назначать Эуфиллин 2,4% — 5-10 мл на 10-20 мл раствора глюкозы 40% за 10 мин внутривенно, это позволит снизить давление в малом круге и быстрее добиться гемостаза.
Для управляемой гипотензии и контроля ЦВД следует установить центральный венозный катетер. Показан внутриартериальный катетер и почасовой контроль диуреза.
Отсутствие эффекта от консервативной терапии требует эндоскопической окклюзии. Бронхоскопия выполняется, как описано ранее.
Эндоваскулярная эмболизация показана для остановки крови в пациентов с двухсторонним процессом воспаления, отсутствии ответа на терапию, противопоказаниях для хирургического вмешательства. Особенно эффективен этот метод гемостаза при легочной гипертензии.
Хирургическое вмешательство является кардинальным методом остановки крови, применяется при резектабельной органической патологии.

Неотложная помощь при жизнеугрожающем легочном кровотечении ⅡБ-ⅢА сводится к профилактике аспирации и асфиксии, восстановлению ОЦК, остановке крови. Неотложная помощь оказывается в палате реанимации, проводиться интубация трахеи. Алгоритм включает все предыдущие этапы предпочтительнее у постели больного. Используются препараты 7 фактора свертывания, эндоскопический гемостаз является первоочередным методом лечения.

При массивном легочном кровотечении развивается анемия, которая должна быть купирована переливанием компонентов крови.

Что нельзя делать

При легочном кровотечении противопоказано начинать гемостатическую терапию, если не исключена тромбоэмболия легочной артерии. Во время бронхоскопии запрещено выполнять биопсию образования, ставшего причиной кровотечения, если оно еще продолжается. Сгустки нужно оставлять в сегментарных бронхах, чтобы не спровоцировать кровопотери.

Не стоит использовать гемостатические средства при кровохарканье. Важно осуществить доступ не к одной вене, а к двум и более, в том числе и центральной.

Легочным кровотечением называют выделение чистой крови, ее примеси в мокроте при кашле из дыхательных путей. Кровотечение из легких считается весьма опасным осложнением, которое возникает при некоторых воспалительных заболеваниях органов дыхания, при травмировании легких, прогрессировании злокачественных опухолей.

Кровотечение происходит после распада легочной ткани, если в сосудах очень медленно образуются тромбы. Спровоцировать распад ткани легких могут инородные тела, попавшие внутрь трахеи, легких. Эти инородные тела травмируют сосуды.

Кровохаркание – отличное от легочного кровотечения понятие. При кровохаркании выделяется незначительное количество крови, которая выделяется при кашле в виде прожилок.

Симптомы кровотечения из легких

Установить наличие легочного кровотечения помогут следующие симптомы:

Начало кровотечения с кровохарканья.
Темно-алый цвет крови, наличие сгустков.
Дополнительное вытекание крови из носа в виде пены, без присутствия сгустков.
Сухой кашель, к которому присоединяются кровавые выделения.
Жжение в груди, жар на пораженной стороне.
Наличие бульканья в горле.
Бледность.
Выделение холодного, липкого пота.
Падение артериального давления.
Проявление тахикардии, учащение сердцебиения.
Головокружение, шум в ушах.
Рвота.
Судороги.
Потеря зрения (при значительной потере крови).
Асфиксия.
Пневмония (развивается при длительном кровотечении).

Виды легочных кровотечений

Кровотечения из легких делят на 3 вида в зависимости от количества выделенной крови:

малые. Им характерно истекание крови, объем которой не превышает 100 мл;
умеренные. Отмечается потеря 100 – 500 мл крови;
профузные. Происходит выделение свыше 500 мл крови.

Легочное кровотечение возникает внезапно, в некоторых случаях ему предшествует кровохарканье. Кровь, которая выделяется при кровохарканье имеет розово-красный цвет, пенистую консистенцию. Если перед кровохарканьем кровь застоялась внутри легких, ее цвет будет темно-коричневым, в ней могут присутствовать сгустки.

Если при кровотечении организм потерял незначительный объем крови, здоровый человек перенесет ее легко. У пожилого человека, ребенка даже при незначительной кровопотере при кровотечении, кровохаркании нарушается жизнедеятельность всего организма.

При обнаружении у человека легочного кровотечения, ему необходимо оказать первую помощь при легочном кровотечении. Истекание крови из легких несет угрозу жизни. Первое, что следует делать при обнаружении симптомов легочного кровотечения – вызвать скорую помощь. После этого следует выполнять следующий алгоритм действий:

Усадить больного так, чтобы его корпус слегка наклонялся вперед. Голова не должна быть запрокинутой. Такое положение является профилактикой асфиксии, человек не захлебнется вытекающей кровью.
При отсутствии возможности усадить человека с кровотечением из легких вышеуказанным образом, его следует положить на бок, со стороны которого повреждено легкое. Такое положение способствует сдавлению травмированного легкого внутри грудной клетки, а соответственно, снижает потерю крови.
При кровотечении необходимо положить холод на грудь. Для этого используют грелку, бутылку с холодной водой, пузырь со льдом. Таким образом выполняется спазмирование мелких сосудов. Это действие из общего алгоритма также снижает потерю крови. Накладывание холода на грудь следует выдерживать около 15 минут, сделать перерыв в 2 минуты, затем снова приложить холод.
Успокоить больного, нужно запретить ему разговаривать. Больному следует обеспечить полный физический покой.
Запрещено давать больному любую жидкость.

Любые лекарственные средства разрешено давать человеку с легочным кровотечением только после консультации со специалистом.

При отсутствии возможности проконсультироваться с врачом, больному разрешено дать такой препарат, как «Викасол». Это лекарственное средство вводят внутримышечно для остановки кровотечения. Такой же эффект оказывает «Дицион», который нужно разводить с физраствором для введения внутривенно.

Если у человека, с явными симптомами легочного кровотечения начинаются судороги, ему следует ввести «Седуксен», «Диазепам». Чтобы облегчить боль больному дают «Промедол», «Фентанил».

Лечение

После того, как пострадавшему оказана первая помощь при легочном кровотечении, ему окажут специализированную помощь.

Алгоритм при лечении больного в клинике предполагает выполнение таких действий:

максимально быстрая остановка кровотечения;
возмещение объемной кровопотери.

Для остановки кровотечения применяют «Дицион», его отечественный аналог «Этамзилат». Если кровопотеря значительная, следует выполнить венозный доступ, начать внутривенные капельные вливания. С этой целью используют аминокапроновые кислоты. Для стабилизации клеточной стенки применяют хлористый кальций. Таким образом обеспечивается предотвращение диапедеза (пропитывания крови сквозь сосудистую стенку.

Останавливают кровотечение также при помощи «Викасола». Но действие этого лекарственного препарата очень медленное. Эффект после его введения проявляется в течение 6 часов.

На догоспитальном этапе для восстановления объема циркулирующей крови используют различные доступные растворы, например, физиологический раствор 0,9% хлорида натрия. Более эффективными принято считать «Гелофузин», «Венофундин». Эти препараты способны также бороться с начавшимся шоком, причиной которого является острая кровопотеря.

Когда оказывается доврачебная помощь, очень важно следить за артериальным давлением. Если давление повышается, оно может спровоцировать усиление кровотечения. В таком случае необходимо применять ганглиоблокирующие препараты (Пентамин). Если давление пониженное, это может оказаться симптомом начинающегося геморрагического шока, который считается серьезным осложнением при кровотечении из легких.

Для начала лечения специалисты должны определить причину, вызвавшую легочное кровотечение. Только после этого они смогут приступить к применению определенной тактики лечения. После того, как пострадавшему будет оказана неотложная помощь при легочном кровотечении, соответственно алгоритму, он будет доставлен в медицинский центр.

Легочное кровотечение является опасным осложнением, возникающим при заболеваниях органов дыхания, характеризуется истечением крови из сосудов (легких или бронхов). При таком патологическом состоянии пациенту требуется оказание неотложной помощи.

При данной патологии выделяется кровь из-за нарушенной целостности сосудов и в результате распада тканей. Обильная кровопотеря приводит к ухудшению самочувствия пациента, происходит сбой в работе сердца, органов дыхательной системы и кроветворения.

Наибольшую опасность представляют кровотечения, возникающие спонтанно: острая асфиксия становится причиной летального исхода.

Причины

Состояние, при котором во время кашля отмечается появление в мокроте сгустков крови, носит название кровохарканья. Оно может перейти в кровотечение.

Кровотечение может развиваться при системных патологиях:

диатезе;
васкулите;
системном капиллярите;
ревматизме;
синдроме Гудпасчера;
гемосидерозе легких.

Развитию патологического состояния способствуют следующие факторы:

длительный прием антикоагулятнов;
нервное перенапряжение;
ионизирующее облучение;
аллергия на медикаментозные препараты;
влияние на организм вредных веществ;
неполная в послеоперационном периоде (на начальном этапе);
застой крови в венах малого круга кровообращения;
трансплантация (органов, костного мозга).

В группу риска попадают люди, страдающие:

воспалением легких в острой форме;
сахарным диабетом;
туберкулезом.

беременные;
принимающие глюкокортикоиды;
мигранты;
люди пожилого возраста;
отбывающие наказание в заключении;
люди с низким уровнем доходов.

Виды и симптоматика

Кровь может выделяться через мокроту (при кашле) или носовые пазухи. Она бывает алой или темной, без примесей или вместе с мокротой (слюной).

Признаки легочного кровотечения должны стать поводом для вызова «скорой», поскольку последствия могут оказаться тяжелыми.

Главные симптомы легочного кровотечения — незначительное кровохарканье и приступообразный кашель.

Классификация данной патологии включает 3 степени (с учетом объема кровопотери):

малая (менее 100 мл в течение суток);
средняя (до 50 мл крови за сутки);
большая (больше 500 мл за 24 часа).

При интенсивной потере крови возникает угроза асфиксии, которая может стать причиной летального исхода. Наибольшую опасность представляют патологии, которые возникают спонтанно.

Кровотечение бывает:

наружным;
смешанным;
внутренним (в дальнейшем приводит к развитию пневмоторакса).

ЛК нередко появляется внезапно, с небольшого покашливания. Покраснение мокроты свидетельствует о небольшом повреждении тканей. Чаще патология сопровождается:

одышкой;
кровохарканьем;
приступообразным кашлем;
учащенным сердцебиением;
сильной слабостью;
повышением температуры тела;
нарушением зрения;
учащенным поверхностным дыханием;
бледностью кожных покровов;
болевыми ощущениями в грудной клетке;
снижением артериального давления;
головокружением;
шумом в ушах;
судорогами;
синюшностью кожных покровов.

Диагностика

Для постановки диагноза используют:

Сбор анамнеза, осмотр, простукивание и выслушивание.
Анализ крови (общий + коагулограмма).
Исследование легких (рентгенография, УЗИ).
КТ или МРТ.
Бронхиальную артериографию.
Ангиопульмонографию легких.
Эхокардиографию.
Бронхоскопию.
Исследование мокроты.
Серологические тесты.

Доктор назначает методы исследования с учетом жалоб пациента, симптомов и факторов, которые могут присутствовать.

Иногда требуется проведение дифференциальной диагностики от желудочно-кишечного кровотечения.

Лечение

Для лечения патологии используют:

консервативную терапию;
малоинвазивную;
оперативное вмешательство.

Первая помощь при легочных кровотечениях — придание пациенту положения, в котором кровь будет лучше отходить.

Алгоритм действий заключается в:

прикладывании пузыря со льдом к области груди;
приеме внутрь холодной воды (маленькими глотками) или кусочков льда.

В стационаре пациента укладывают на пораженную сторону, вводят необходимые медикаментозные средства. Делают бронхоскопию, в случае необходимости применяют хирургическое лечение.

Первая помощь

Неотложная помощь при легочном кровотечении состоит в освобождении дыхательных путей от крови с помощью аспиратора, введении кровоостанавливающих средств, переливании кровезаменителей

Первая помощь должна быть оказана как можно быстрее. При подозрении на возникшую патологию нужно постараться срочно доставить пациента в лечебное учреждение, где смогут провести необходимые мероприятия и остановить кровотечение.

Первая доврачебная помощь включает ряд мер:

вызвать «скорую»;
успокоить пациента;
придать полусидячее или сидячее положение с опущенными вниз ногами;
расстегнуть стесняющую одежду;
обеспечить доступ свежего воздуха;
прикладывать холодный компресс к пораженной стороне (на 15 минут с последующим перерывом);
можно дать проглотить несколько кусочков льда.

Неотложная помощь при легочном кровотечении, если оно незначительное, заключается в применении консервативного лечения. Категорически запрещено применение согревающих процедур (банки, горчичники, горячая ванна).

Дальнейшая медицинская помощь должна быть оказана в пульмонологическом или хирургическом отделении.

Консервативное лечение

Консервативное лечение легочного кровотечения заключается в устранении заболевания, вызвавшего осложнение. Лекарственные препараты назначают только в случае возникновения малой или средней формы кровопотери.

Чаще применяют следующие средства:

кровоостанавливающие (Гордокс, Этамзилат натрия, Контрикал, Викасол);
гипотензивные (Клонидин, Пентамин, Арфонад);
анальгетики (Анальгин);
противокашлевые (препараты кодеина, Промедол, Дионин);
переливание крови или кровезаменителей (в случае большой кровопотери);
для предупреждения присоединения инфекции — антибиотики.

Эндоскопические методы

В случае отсутствия результата при лечении консервативными методами для остановки кровотечения выполняют бронхоскопию. Используют:

гемостатическую губку;
аппликации с медикаментозными препаратами;
коагуляцию сосудов в местах поражения;
обтурацию бронхов пломбами;
эмболизацию кровоточащих сосудов.

Такие методы дают лишь временное облегчение.

Хирургия

Если возникло такое осложнение, как кровотечение из легких, применяют хирургические методы лечения. Операции бывают:

экстренными (при продолжающейся потере крови);
срочными (сразу после остановки кровопотери);
отсроченными (после остановки кровопотери, по возможности проведения полного обследования пациента и подготовки к операции);
плановые (после остановки потери крови, обследования и подготовки к операции, выполняют в наиболее удобный момент).

Существует 2 вида операций:

паллиативные (торакопластика, перевязка легочной артерии, коллапсотерапия, пневмотомия, экстраплевральная пломбировка);
радикальные (частичное удаление легкого, сегментэктомия, билобэктомия, краевая резекция, лобэктомия, пневмонэктомия).

Нецелесообразной считается выжидательная тактика, т. к. она может привести к возникновению рецидива, развитию воспалительного процесса в легких из-за аспирации крови и дальнейшему прогрессированию основного заболевания.