Кровообращение плода устроено таким образом, при котором в полной мере обеспечиваются потребности его развития. к моменту рождения ребенка претерпевает определенные изменения. С первым вдохом у новорожденного происходит прилив крови к легким и появляется обычный тип кровообращения, отличающийся от внутриутробного.

Процесс образования сердца зародыша начинается на второй неделе беременности, а формирование его завершается на втором месяце внутриутробного развития. В этом периоде оно приобретает все черты четырехкамерного сердца. Вместе с формированием сердца развивается сосудистая система, кровообращение плода. Кислород и питательные вещества он получает от матери. Поэтому существуют определенные особенности кровоснабжения будущего ребенка.

Как происходит кровообращение плода

Кровь, насыщенная кислородом, поступает от плаценты по пупочной вене. При этом примерно половина крови сбрасывается из пуповины через венозную сетку плода. Сбрасываемая кровь минует сосудистую систему печени плода и попадает в нижнюю полую вену. Остальная же кровь поступает в печень через Затем она по венам печени устремляется в нижнюю полую вену.

В результате таких особенностей кровообращения кровь в нижней полой вене получается смешанной. Содержание кислорода в ней больше, чем в крови, возвращающейся из в предсердие (правое). Это очень важный аспект, так как оба кровяных потока в правом предсердии разделяются, а значит, пути у них разные.

Кровоснабжение плода вследствие разделения направлений потока крови имеет следующие особенности: его мозг и миокард обеспечиваются кровью с высоким содержанием кислорода. А менее оксигенированная кровь поступает в плаценту через нисходящую аорту и пупочные артерии для насыщения кислородом.

Поступающая в правое предсердие кровь (большее ее количество) из нижней полой вены через овальное отверстие направляется в левое предсердие. Богатая кислородом кровь сбрасывается благодаря нижнему краю вторичной перегородки. Эта перегородка носит название «евстахиева заслонка». Она располагается над отверстием, ведущим в правое предсердие из нижней полой вены.

Далее происходит процесс смешивания поступившей крови с малым количеством недостаточно снабженной кислородом крови, возвращаемой через плода в левое предсердие. Из левого предсердия кровь движется в левый желудочек, а затем выбрасывается в восходящую аорту. И уже из аорты кровяной поток, богатый кислородом, распределяется в трех направлениях:

1. В для осуществления перфузии миокарда. Это примерно 9% крови, выброшенной из левого желудочка.

2. В мозг и верхние отделы туловища. Количество такой крови составляет порядка 62%. Она поступает через сонные и подключичные артерии.

Таким образом происходит кровообращение плода. Его правильное внутриутробное развитие зависит от многих факторов: наследственности будущей матери, ее образа жизни, питания и т. д.

Размеры плода

Параллельно с процессом происходит увеличение его размеров. Он растет с каждым часом, с каждым днем. До достижения двадцати одной недели беременности плод измеряют от теменной части до крестца. По прошествии данного срока замеры производят от головы до пяток. Зная размеры плода, женщина может следить за тем, насколько своевременно он развивается.

Развитие ребенка зависит, в том числе, и от увеличения веса будущей матери. Следовательно, необходимо строго соблюдать рекомендованный врачом режим питания. Кроме того, нужно выполнять комплекс специальных физических упражнений. Соблюдение будущей матерью всех предписаний специалистов поможет развиваться плоду в соответствии со сроками.

Воротная вена также подвержена значительной индивидуальной изменчивости. У новорожденных начальный ее отдел лежит на уровне XII грудного, I (чаще) или II поясничного позвонков, позади головки поджелудочной железы. Число истоков вены колеблется от 2 до 5, ими могут являться: верхняя, нижняя

брыжеечные, селезеночная, левая желудочная, подвздошно-толстокишечные вены. Чаще она формируется слиянием двух вен -селезеночной иверхней брыжеечной . Из притоков воротной вены наибольшим постоянством отлича-

ются желудочно-двенадцатиперстные (числом 2-3). Вены желчного пузыря (1- 2) вливаются в воротную вену или в ее правую ветвь.

Основной ствол воротной вены обычно цилиндрической формы, в некоторых случаях начальный и конечный его отделы бывают расширены. Длина его варьирует от 18 до 22 мм, диаметр (в начальной части) - от 3 до 5 мм. Деление его на правую и левую ветви происходит в воротах печени под углом 160180° (иногда ствол распадается на 3 и 4 ветви). Воротная вена развивается быстро после рождения и в 4 месяца ее строение окончательное.

Порто - кавальные анастомозы у новорожденных многообразны и определяются на всем протяжении забрюшинного пространства (где вена лежит только своим начальным отделом) в виде тончайших коммуникаций между: 1) левой яичковой (яичниковой), венами левой почечной капсулы и нижней брыжеечной; 2) левой почечной и селезеночной; 3) левой нижней надпочечниковой, левой яичковой (яичниковой) и селезеночной; 4) венами правой почечной капсулы, правой яичковой (яичниковой) и верхней брыжеечной с ее притоками; 5) венами правой почечной капсулы и венами двенадцатиперстной кишки.

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПЛОДА

Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты – плацентарное кровообращение . Оно происходит

следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену , которая

входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени v.umbilicalis делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая ductus venosus (аранциев проток), проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены.

Тот факт, что одна из ветвей пупочной вены доставляет печени через воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой

для развивающегося организма функцией кроветворения печени, которая преобладает у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену.

Таким образом, вся кровь из v.umbilicalis или непосредственно (через ductus venosus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по vena cava inferior от нижней половины тела плода. Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней полой вены, valvula venae cavae inferioris, через foramen ovale (расположено в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочной круг кровообращения.

В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая

в верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего в легочной ствол. Однако вследствие того, что легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Большая часть крови из легочного ствола по ductus arteriosus переходит

в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям. Таким образом, несмотря на то, что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v.umbilicalis и ductus venosus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения ductus arteriosus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного.

Оттекает кровь от плода к плаценте материнского организма по двум пупочным артериям, отходящим от внутренних подвздошных артерий.

Акт рождения представляет скачок в развитии организма, при котором происходят коренные качественные изменения жизненно важных процессов. Развивающийся плод переходит из одной среды (полость матки с ее относительно постоянными условиями) в другую (внешний мир с его меняющимися условиями), в результате чего коренным образом изменяются обмен веществ, получаемых ранее через кровь, пища поступает в пищеварительный тракт, а кислород начинает поступать не из крови матери, а из наружного воздуха благодаря включению органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении.

При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда ductus arteriosus спадается и в течение первых 8-10 дней облитерируется, превращаясь в liga-

mentum arteriosum. Физиологический механизм закрытия его да настоящего времени не вполне ясен. Полагают, что в момент первых вдохов давление на двух концах протока выравнивается, кровоток через него прекращается, наступает физиологическое разобщение между легочной артерией и аортой. Процесс облитерации сложен и связан с изменениями, происходящими в его стенке. Внутренняя поверхность протока становится разрыхленной, затем стенки постепенно утолщаются за счет интенсивного разрастания соединительной ткани. Ко второй неделе жизни внутренняя поверхность его покрыта большим количеством неравномерно расположенных складок.

У новорожденных артериальный проток отходит от легочного ствола у места его бифуркации или от верхней поверхности левой ветви (93%), крайне редко от правой. Впадает он обычно в нижний край дуги аорты, напротив основания левой подключичной артерии или немного дистальнее от нее. Проток проецируется по левой грудинной линии во втором межреберье и почти целиком располагается внеперикардиально, за исключением небольшого участка, прилегающего к легочной артерии. Перикард в половине случаев образует здесь заворот, окружающий проток в виде муфты. На уровне дуги аорты, в непосредственной близости от протока, проходят левые диафрагмальный и блуждающий нервы. Снизу проток и дугу аорты огибает левый возвратный нерв. Задняя поверхность протока соприкасается с левым главным бронхом, от которого отделена слоем рыхлой клетчатки и медиастинальными лимфатическими узлами.

Форма протока чаще цилиндрическая, реже – коническая. Он может иметь перегибы и быть перекрученным вокруг своей оси. Длина канала колеблется от 1 до 16 мм (чаще 6-9 мм), ширина – от 2 до 7 мм (чаще 3-6 мм). Различают два вида протоков: длинные и узкие, короткие и широкие (рис. 13). Первые зарастают быстрее, вторые – чаще остаются открытыми. При рождении диаметр просвета артериального протока равен, а иногда больше просвета легочных сосудов. Отверстие со стороны аорты, как правило, уже, чем со стороны легочной артерии, прикрыто клапанообразной заслонкой.

Рис. 13. Различия артериального протока.

а – длинный узкий; б – короткий широкий.

Пупочные сосуды , aa.umbilicales и v.umbilicalis, в период новорожденности претерпевают значительные изменения ввиду утраты своей функции. В последние годы интерес к этим сосудам возрос в связи с использованием их для введения контрастного вещества в систему воротной вены (прямая внебрюшинная портогепатография и спленопортография) и аорты (аортография и зондирование аорты). Через эти сосуды производят также обменное переливание крови и введение лекарственных веществ с целью реанимации младенцев в первые

часы и дни после рождения.

Пупочные артерии – наиболее крупные ветви внутренних подвздошных. Прилегая к боковой стенки мочевого пузыря, они следуют в предбрюшинной клетчатке и достигают пупочного кольца, в области которого к ним присоединяется v.umbilicalis, и далее все три сосуда входят в состав пупочного канатика. На протяжении передней брюшной стенки пупочные артерии интимно сращены с париетальной брюшиной, что необходимо учитывать при выделении сосудов. Тесное отношение сосудов к задней поверхности брюшной стенки отмечается от уровня паховых связок или несколько выше них, в то время как тазовые отделы сосудов хорошо подвижны. От каждой пупочной артерии отходят ветви к мочевому пузырю, прямой кишке и передней брюшной стенке. Таким образом, aa.umbilicales, помимо своей функции в плацентарном кровообращении, принимают участие в снабжении этих органов таза. В первые трое суток жизни ребенка просвет aa.umbilicales открыт на всем протяжении (диаметр колеблется от 3 до 5 мм) и содержит форменные элементы крови. Форма артерии постепенно изменяется на конусовидную в связи с функциональным закрытием ее дистального отдела. Стенка сосуда отличается от других артерий развитием эластического каркаса и богатством мышечных элементов. После рождения дистальные отделы aa.umbilicales (между пупочным кольцом и верхней пузырной

артерией) подвергаются облитерации. Этот процесс начинается с первых суток и заканчивается в различные сроки: чаще от 4 недель до 3 месяцев, реже – затягивается до 9 месяцев и даже 5 лет; иногда артерии долгие годы остаются открытыми. Начальные отделы пупочных артерий в постнатальном периоде функционируют и принимают участие в кровоснабжении мочевого пузыря,

прямой кишки и передней брюшной стенки.

Пупочная вена – у новорожденного относительно крупный сосуд, проецируется по средней линии живота, длина интраабдоминального отдела колеблется от 7 до 8 см, а диаметр – от 4 до 6,5 мм. Вена в этом отделе клапанов не содержит, в то время как на протяжении пуповины в сосуде обнаружены полулунные створки (А.И.Петров). От пупочного кольца вена направляется к печени, где в области пупочной вырезки впадает в левую ветвь v.portae (98%) или крайне редко в ее основной ствол (2%). Интраабдоминальный отдел вены, в свою очередь, делится на вне- и внутрибрюшинную части, внебрюшинная – залегает между поперечной фасцией и брюшиной. После 3 недель жизни ребенка вена может находиться в так называемом «пупочном канале», ограниченном спереди белой линией живота, сзади – пупочной фасцией. Брюшина передней стенки живота образует воронкообразное углубление на месте перехода экстраперитонеальной части вены в интраперитонеальную. Вена, проходя через это углубление, покрывается брюшиной со всех сторон. К начальным отделам сосуда (на протяжении 0,5-0,8 см) серозный покров прилежит неплотно и в случае необходимости может быть легко отделен от ее стенки. К концу периода новорожденности вследствие уменьшения относительных размеров печени (особенно ее левой доли) изменяется направление хода пупочной вены; она отклоняется от средней линии живота на 0,5-1 см вправо (Г.Е.Островерхов, А.Д.- Никольский).

После рождения, в связи с прекращением кровотока по вене, стенка ее спадается и наступает функциональное закрытие просвета. Начиная с 10-го дня

в течение 1-1,5 месяцев, дистальный участок сосуда на протяжении 0,4-2 см подвергается облитерации. В связи с этим он принимает характерную форму – узкую у пупочного кольца и постепенно расширяющуюся по мере приближения к печени. Облитерированная часть представлена соединительнотканными тяжами (одним – тремя). На остальном протяжении в вене сохраняется просвет («остаточный канал») диаметром от 0,6 до 1,4 мм. Притоки вены обеспечивают

в ее центральном отделе кровоток в центростремительном направлении, что и препятствует ее заращению. Наиболее крупным притоком является вена Бурова (один из первых описанных порто-кавальных анастомозов), образующаяся от слияния истоков обеих нижних эпигастральных вен и вены urachus. Параумбиликальные вены, сопровождающие круглую связку печени, также нередко впадают в v.umbilicalis. Если в пупочную вену не впадают притоки, что бывает очень редко, то она полностью зарастает. Редко наблюдаемое полное незаращение v.umbilicalis сочетается с врожденной портальной гипертензией. Анастомо-

зы пупочной вены при повышенном давлении в системе воротной вены играют роль естественных порто-кавальных шунтов. За счет их осуществляется также соединение системы воротной вены с венами передней брюшной стенки.

Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация ductus arteriosus, и часто отверстие сохраняется в течение первого года жизни, а в 1/3 случаев – всю жизнь.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ. Наиболее частые аномалии развития встречаются у дериватов жаберных (аортальных) дуг, хотя мелкие артерии туловища и конечностей часто имеют разнообразное строение и различные варианты топографии. При сохранении 4-й правой и левой жаберных дуг и корней дорзальных аорт возможно образование аортального кольца, охватывающего пищевод и трахею. Наблюдается аномалия развития, при которой правая подключичная артерия отходит от дуги аорты каудальнее чем все другие ветви дуги аорты.

Аномалии развития дуги аорты выражаются в том, что развития достигает не левая 4-я дуга аорты, а правая и корень дорзальной аорты.

Аномалией развития являются также нарушения в системе легочного круга кровообращения, когда легочные вены впадают в верхнюю полую вену, в левую плечеголовную или непарную вену, а не в левое предсердие. Встречаются аномалии строения и у верхней полой вены. Передние кардинальные вены иногда развиваются в самостоятельные венозные стволы, образуя две верхние полые вены. Аномалии развития встречаются и в системе нижней полой вены. Широкое сообщение с помощью медиального синуса задних кардинальных и субкардинальных вен на уровне почек способствует развитию различных аномалий в топографии нижней полой вены и ее анастомозов.

Л И М Ф А Т И Ч Е С К А Я С И С Т Е М А

Лимфатическая система в период новорожденности уже сформирована и представлена теми же структурными звеньями, что и у взрослого. К ней относятся: 1 – лимфатические капилляры; 2 – внутриорганные и внеорганные лимфатические сосуды; 3 – лимфатические стволы; 4 – лимфатические узлы; 5 – главные лимфатические протоки.

Каждое звено лимфатической системы имеет специфические функциональные и анатомические различия, зависящие от возраста и индивидуальных особенностей организма. В целом лимфатической системе в любом возрасте присущи общие функциональные задачи и принципы строения. Тем не менее

для детей характерна относительно большая степень выраженности лимфатических структур, их дифференциация и формообразующие процессы продолжаются до 12-15 летнего возраста, что связано с формированием барьернофильтрационных и имунных сил организма.

Лимфатические капилляры у новорожденных и детей, включая юношеский возраст, имеют сравнительно больший диаметр, чем у людей зрелого возраста, контуры капилляров ровные, стенки гладкие. Образованные ими сети более густые, мелкопетлистые, с характерной многослойностью. Так, интраорганная лимфатическая система тонкой кишки у новорожденного представлена развитыми сетями в слизистом, подслизистом, мышечном и серозном слоях. Каждая из них отличается мелкопетлистым строением, относительно большим диаметром образующих ее капилляров и многочисленными связями с лимфатическими сосудами смежных слоев (Д.А.Жданов).

В tunica mucosa толстой кишки залегает сеть лимфатических капилляров, многочисленные выросты которых образуют поверхностную сеть слизистой оболочки. Из сосудов подслизистого и отчасти слизистого слоев формируются густые мелко-петлистые сети вокруг лимфатических фолликулов, в большом количестве расположенных в области илиоцекального угла (число их уменьшается по направлению к правому изгибу ободочной кишки). Сеть капилляров в продольном слое мышечной оболочки менее густа, чем в циркулярном. В серозной оболочке также имеется однослойная сеть лимфатических капилляров (Э.П.Малышева).

С возрастом диаметр лимфатических капилляров становится меньше, они уже, часть капилляров превращается в лимфатические сосуды. После 35-40 лет в лимфатическом русле обнаруживаются признаки возрастной инволюции. Контуры лимфатических капилляров и начинающихся от них лимфатических сосудов становятся неровными, в лимфатических сетях появляются незамкнутые петли, выпячивания, вздутия стенок капилляров. В пожилом и старческом возрасте явления редукции лимфатических капилляров выражены более четко.

Лимфатические сосуды у новорожденных и детей первых лет жизни имеют характерный четкообразный рисунок вследствие наличия перетяжек (сужений) в области клапанов, которые еще не полностью сформированы. В паренхиматозных органах для лимфатических сосудов характерна многоярусность их расположения. Так, лимфатические сосуды в паренхиме поджелудочной железы у новорожденного образуют трехярусную сеть: внутридольковую, междольковую и вокруг главного протока. Они соединены между собой большим числом связей, а равно – с поверхностной сетью, в толще брюшинного листка, покрывающего орган. Отводящие сосуды головки и processus uncinatus в толще верхней, нижней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных связок, где достигают узлов двенадцатиперстной кишки и далее узлов вдоль

внутренней полуокружности duodenum. Характерно непосредственное впадение отводящих сосудов в лимфатические узлы второго этапа: среднебрыжеечные, печеночные (позади пилорической части желудка), а иногда и в более отдаленные (параартериальные, почечные). Сосуды тела и хвоста заканчиваются в узлах вдоль краев железы, ворот селезенки и др. (Л.С.Беспалова).

В детском и подростковом возрасте лимфатические сосуды соединяются друг с другом многочисленными поперечными и косо-ориентированными анастомозами, в результате чего вокруг артерий, вен, протоков желез формируются лимфатические сплетения. Клапанный аппарат лимфатических сосудов достигает своей полной зрелости к 13-15 годам.

Признаки редукции лимфатических сосудов обнаруживаются в возрасте 40-50 лет, контуры их становятся неровными, местами появляются выпячивания стенок, уменьшается число анастомозов между лимфатическими сосудами, особенно между поверхностными и глубокими. Некоторые сосуды вообще запустевают. У людей пожилого и старческого возраста стенки лимфатических сосудов утолщаются, просвет их уменьшается.

Лимфатические узлы начинают развиваться в эмбриональном периоде с 5-6 недели из мезенхимы возле формирующихся сплетений кровеносных и лимфатических сосудов. Многие процессы структурного образования лимфоузлов протекают в период внутриутробного развития плода и завершаются к моменту его рождения, другие продолжаются и после рождения. Начиная с 19-й недели, в отдельных лимфатических узлах можно видеть намечающуюся границу между корковым и мозговым веществом, лимфоидные узелки в лимфатических узлах начинают формироваться также во внутриутробном периоде и, в основном, этот процесс завершается к моменту рождения. Светлые центры в лимфоидных узелках появляются незадолго до рождения и вскоре после него. Закладки лимфатических узлов в различных областях тела образуются в различные периоды внутриутробного развития вплоть до рождения, а также в период новорожденности и в первые годы жизни ребенка. Основные возрастные формообразовательные процессы в лимфатических узлах заканчиваются к 10-12 годам.

Также как и у взрослого человека у новорожденных лимфатические узлы концентрируются в определенных областях тела, также можно выделить поверхностные и глубокие лимфатические узлы, висцеральные и париетальные, в зависимости от места локализации выделяют паховые, поясничные, подмышечные, околоушные и все остальные скопления лимфатических узлов, различаемых во взрослом организме. Как правило лимфатические узлы располагаются рядом с кровеносными сосудами. Однако, особенностью периода новорожденности является то, что разброс в количестве регионарных лимфоузлов незначителен, чем у взрослых, что, вероятно, означает сложные возрастные и индивидуальные изменения в процессах образования и редукции узлов в течение жизни человека. Например, у новорожденных общее количество брыжеечных лим-

фатических узлов колеблется от 80 до 90 (Т.Г.Красовский), а у взрослых – от 66 до 404 узлов (М.Р.Сапин).

С возрастом отмечаются изменения в лимфатических узлах инволютивного плана. Уже в юношеском возрасте в лимфатических узлах уменьшается количество лимфоидной ткани, разрастается жировая и соединительная ткань в строме и паренхиме узлов. С возрастом уменьшается также количество лимфатических узлов в регионарных группах. Многие узлы небольших размеров полностью замещаются соединительной и жировой тканью и перестают существовать как органы имунной системы. Рядом лежащие лимфатические узлы могут срастаться друг с другом и образовывать более крупные узлы сегментарной или лентовидной формы.

Грудной лимфатический проток у новорожденных и детей имеет соответственно меньшие размеры, чем у взрослых, стенка его тонкая. Начинается у новорожденных грудной проток на различных уровнях: от XI грудного до II поясничного позвонка. Цистерна протока не выражена и в первые недели жизни интенсивно увеличивается, что, по мнению Д.А.Жданова, связано с ускорением лимфообращения, обусловленным приемами пищи и активной функцией двигательного аппарата. Длина протока колеблется от 6 до 8 см. Различия в толщине стенки начального и конечного отделов незначительны. Эластические волокна в субэндотелиальном слое хорошо выражены (Н.В.Лукашук). Количество клапанов в сосуде вариабельно. Чаще они встречаются на всем протяжении, реже – только в местах «сдавления» протока соседними органами (у диафрагмы, между позвоночником, аортой и пищеводом). D.thoracicus обычно представлен одиночным стволом, реже имеется дополнительный сосуд (d.hemithoracicus), а в единичных случаях несколькими короткими стволами, не сообщающимися друг с другом. Положение грудной части протока изменчиво. Он может прилежать к середине пищевода или к его правому краю, реже располагается между пищеводом и аортой. С уровня V грудного позвонка проток отклоняется влево, на II-III позвонках отходит от пищевода (М.Н.Умовист).

Максимального развития грудной лимфатический проток достигает в зрелом возрасте. В пожилом и старческом возрасте в стенке грудного протока при некоторой атрофии гладкой мускулатуры разрастается соединительная ткань.

О Р Г А Н Ы К Р О В Е Т В О Р Е Н И Я

И И М М У Н Н О Й С И С Т Е М Ы

Органом кроветворения у человека является костный мозг. Форменные элементы крови развиваются в костном мозге вследствие размножения стволовых клеток. Органы иммунной системы обеспечивают защиту организма (им-

мунитет) от генетически чужеродных клеток и веществ, поступающих извне или образующихся в организме. К ним относятся: костный мозг, вилочковая железа (см. «Железы внутренней секреции»), миндалины, лимфоидные узелки, расположенные в стенках полых органов пищеварительной и дыхательной систем, лимфатические узлы (см. «Лимфатическая система») и селезенка.

К О СТ НЫ Й М ОЗ Г

Костный мозг является одновременно органом кроветворения и имунной системы. В эмбриональном периоде (от 19-го дня до начала 4-го месяца внутриутробной жизни) кроветворение осуществляется в кровяных островках желточного мешка. С 6-й недели внутриутробного развития кроветворение наблюдается в печени, а с 3-го месяца – в селезенке и продолжается в этих органах до рождения ребенка.

Начинает формироваться костный мозг у эмбриона в костях на 2-м месяце, а с 12-й недели в костном мозге образуются кровеносные сосуды, вокруг которых появляется ретикулярная ткань, формируются первые островки кроветворения. С этого времени костный мозг начинает функционировать как орган кроветворения.

В период внутриутробного развития в костях эмбриона имеется только красный костный мозг, начиная с 20-й недели, масса его быстро увеличивается, костный мозг распространяется в стороны эпифизов костей. В дальнейшем костные перекладины в диафизах трубчатых костей резорбируются, в них формируется костномозговая полость, заполненная костным мозгом.

У новорожденного красный костный мозг занимает все костномозговые полости. На 1-м году жизни ребенка в костном мозге начинают появляться жировые клетки, а к 20-25 годам формируется желтый костный мозг, который полностью заполняет костномозговые полости диафизов длинных трубчатых костей.

М ИН ДА ЛИН Ы

Миндалины - язычная и глоточная (непарные), небная и трубная (парные), расположены в области корня языка, зева и носовой части глотки, соответственно. В целом этот комплекс из шести миндалин получил название лимфоэпителиального кольца глотки (кольцо Пирогова-Вальдейера), выполняющего защитную, барьерную функцию на пути поступления пищи и воздуха.

Язычная миндалина появляется у плодов на 6-7 месяце внутриутробного развития в виде диффузных скоплений лимфоидной ткани в боковых отдела

корня языка. На 8-9 месяце лимфоидная ткань образует более плотные скопления – лимфоидные узелки, количество которых к моменту рождения заметно возрастает. Вскоре после рождения (на 1-м месяце жизни) в лимфоидных узелках появляются центры размножения, размеры которых около 1 мм. В дальнейшем количество лимфоидных узелков увеличивается вплоть до юношеского возраста. У детей грудного возраста в язычной миндалине насчитывается в среднем 66 узелков, в период первого детства – 85, а в подростковом возрасте – 90, размеры узелков увеличиваются до 2-4 мм. Центры размножения встречаются реже.

Наиболее крупных размеров язычная миндалина достигает к 14 - 20 годам; ее длина и ширина равна 18 - 25 мм (Л.В.Зарецкий). В пожилом возрасте количество лимфоидной ткани в язычной миндалине невелико, в ней разрастается соединительная ткань.

Небные миндалины закладываются у плодов 12-14 недель в виде сгущения мезенхимы под эпителием второго глоточного кармана. У 5-ти месячного плода скопление лимфоидной ткани размером до 2-3 мм. К моменту рождения количество лимфоидной ткани увеличивается, появляются отдельные лимфоидные узелки, но без центров размножения, которые образуются уже после рождения. Наибольшее количество лимфоидных узелков отмечается в детском и подростковом возрасте.

У новорожденного небные миндалины относительно больших размеров, хорошо видны, так как мало покрыты передними дужками, лакуны миндалин развиты слабо. В течение первого года жизни ребенка размеры миндалин удваиваются (до 15 мм в длину и 12 мм в ширину), а к 8-13 годам они наибольшие и сохраняются такими примерно до 30 лет. Наибольшая длина их (13-28 мм) у 8- 30 летних, а наибольшая ширина (14-22 мм) – в 8-16 лет.

Возрастная инволюция лимфоидной ткани в небных миндалинах происходит после 25-30 лет. Наряду с уменьшением массы лимфоидной ткани в органе наблюдается разрастание соединительной ткани, которое уже хорошо заметно в 17-24 года.

Трубные миндалины начинают развиваться на 7-8 месяце жизни плода в толще слизистой оболочки, вокруг глоточного отверстия слуховой трубы. Вначале появляются отдельные скопления будущей лимфоидной ткани, из которых

в дальнейшем формируется трубная миндалина.

У новорожденного трубная миндалина достаточно хорошо выражена (ее длина 7-7,5 мм), расположена она рядом с отверстием евстахиевой трубы, краниально от мягкого неба и ее можно достать резиновым катетером через носовую полость. Лимфоидные узелки и центры размножения в трубных миндалинах появляются на 1-м году жизни ребёнка, а своего наибольшего развития они

Богатая питательными веществами и кислородом кровь матери поступает по пупочной вене к плоду. Пройдя пупочное кольцо, пупочная вена отдает ветви к печени и воротной вене и затем в виде так называемого аранциева протока впадает в нижнюю полую вену, которая несет венозную кровь от нижней половины тела. Печеночные ветви проходят через печень, сливаются в более крупные венозные стволы и в виде печеночных вен впадают в нижнюю полую вену.

Таким образом, артериальная кровь, поступившая в организм плода из пупочной вены, смешивается с венозной кровью нижней полой вены и поступает в правое предсердие, куда впадает верхняя полая вена, несущая венозную кровь из верхней половины тела. Между устьями верхней и нижней полых вен имеется заслонка, благодаря которой смешанная кровь из нижней полой вены направляется к овальному отверстию, расположенному в перегородке между предсердиями, и через него в левое предсердие, а отсюда в левый желудочек.

Во время родового акта при сокращениях матки начинается частичное отделение плаценты от стенки матки, в результате чего плацентарное кровообращение плода нарушается. В крови плода уменьшается количество кислорода и увеличивается содержание углекислоты - наступает фаза кислородного голодания. При правильном течении родов в момент рождения ребенка вследствие раздражения дыхательного центра происходит первый вдох ребенка. Для возникновения дыхания имеет также значение реакция на более низкую окружающую температуру по сравнению с внутриутробной и на прикосновение рук к телу ребенка.

После рождения ребенка непосредственная связь его с материнским организмом прекращается. Для получения достаточного количества кислорода новорожденный должен энергично дышать. Показателем достаточности дыхания является громкий крик, так как он возникает при усиленном выдохе.

Отсутствие громкого крика свидетельствует о том, что легкие у ребенка плохо расправились и дыхание его не глубоко. В таких случаях путем различных раздражений кожи или искусственного дыхания следует добиться громкого крика. Если ребенок дышит всего 8-10 раз в минуту и не кричит, его нельзя передавать в детскую комнату.

С первым вдохом ребенка легкие расправляются, легочные сосуды расширяются. Благодаря присасывающему действию легких кровь из правого желудочка начинает поступать в легкие, минуя боталлов проток. Обогащенная кислородом кровь поступает из легких по легочной вене в левое предсердие, затем в левый желудочек. Поступление крови из правого предсердия в левое прекращается - овальное отверстие постепенно зарастает, запустевает аранциев и боталлов протоки и остатки пупочных сосудов, которые постепенно превращаются в соединительнотканные связки. С рождением ребенка у него начинает функционировать малый круг кровообращения, устанавливается внеутробное кровообращение (рис. 2 ). Рис. 2. Схема кровообращения у новорождённого. 1 - пупочные артерии; 2 - пупочная вена; 3 - аранциев проток; 4 - аорта; 5 - нижняя полая вена; 6 - боталлов проток; 7 - правое предсердие; 8 - левое предсердие; 9 - легочнаяартерия; 10 - левый желудочек; 11 - правый желудочек; 12 - верхняя полая вена

Сердечно-сосудистая система гарантирует сохранение жизнеспособности всех органов человеческого тела. Правильное ее развитие во внутриутробном периоде — залог хорошего здоровья в будущем. Кровообращение плода, схема и описание распределения потоков крови в его теле, понимание особенностей этого процесса важны для понимания природы патологических состояний, встречающихся у новорожденных и в дальнейшей жизни детей и взрослых.

Кровообращение плода: схема и описание

Первичная система кровообращения, которая обычно готова к работе к концу пятой недели беременности, называется желточной и состоит из артерий и вен, называемых пупочно-брыжеечными. Эта система является рудиментарной и в ходе развития ее значение уменьшается.

Плацентарное кровообращение — то, что обеспечивает организму плода газообмен и питание на протяжении беременности. Функционировать оно начинает еще до формирования всех элементов сердечно-сосудистой системы – к началу четвертой недели.

Путь движения крови

• Из пупочной вены. В плаценте, в области ворсин хориона циркулирует богатая кислородом и другими полезными веществами кровь матери. Проходя через капилляры, она поступает в главный для плода сосуд – пупочную вену, которая направляет поток крови в печень. На этом пути значительная часть крови через венозный проток (аранциев) оттекает в нижнюю полую вену. До ворот печени к пупочной присоединяется воротная вена, которая у плода развита плохо.
• После печени. Кровь возвращается по системе печеночных вен в нижнюю полую, смешиваясь с потоком, поступающим из венозного протока. Далее она переходит в правое предсердие, куда вливается собравшая кровь из верхней части тела верхняя полая вена.
• В правом предсердии. Полного перемешивания потоков не происходит, благодаря особенностям строения сердца плода. Из всего количества крови верхней полой вены, большая часть переходит в полость правого желудочка и выбрасывается в легочную артерию. Поток из нижней полой устремляется через правое в левое предсердие, проходя широкое овальное окно.
• Из легочной артерии. Частично кровь попадает в легкие, которые у плода не функционируют и оказывают сопротивление потоку крови, затем оттекает в левое предсердие. Остальная кровь через артериальный проток (боталлов) поступает в нисходящую аорту и далее распределяется в нижней части тела.
• Из левого предсердия. Порция крови (более оксигенированная) из нижней полой вены объединяется с незначительной порцией венозной крови, поступившей из легких, и через восходящую аорту выбрасывается к мозгу, сосудам, питающим сердце и верхнюю половину тела. Частично кровь оттекает и в нисходящую аорту, смешиваясь с потоком, идущим через боталлов проток.
• Из нисходящей аорты. Лишенная кислорода кровь через пупочные артерии поступает обратно к ворсинкам плаценты.

Круг кровообращения плода таким образом замыкается. Благодаря плацентарному кровообращению и особенностям строения сердца плода, он получает все необходимые для полноценного развития питательные вещества и кислород.

Особенности кровообращения плода

Такое устройство плацентарного кровообращение подразумевает такую работу и строение сердца в целях обеспечения обмена газов в организме плода при том, что его легкие не функционируют.

• Анатомия сердца и сосудов такова, что продукты обмена и образующийся в тканях углекислый газ выводятся наиболее коротким путем – к плаценте из аорты через пупочные артерии.
• Кровь частично циркулирует у плода в малом круге кровообращения, при этом не претерпевая каких-либо изменений.
• В большом круге кровообращения находится основное количество крови, благодаря наличию овального окна, открывающего сообщение левых и правых камер сердца и существованию артериального и венозного протоков. В результате оба желудочка заняты преимущественно наполнением аорты.
• Плод получает смесь венозной и артериальной крови, наиболее оксигенированные порции при этом достаются печени, ответственной за кроветворение и верхней половине тела.
• В легочной артерии и аорте давление крови регистрируется одинаково низкое.

После рождения

Первый вдох, который делает новорожденный, приводит к тому, что его легкие расправляются, и кровь из правого желудочка начинает поступать в легкие, так как уменьшается сопротивление в их сосудах. Артериальный проток при этом запустевает и постепенно закрывается (облитерируется).

Приток крови из легких после первого вдоха приводит к увеличению давления в нем, и поступление крови справа налево через овальное окно прекращается, и оно также зарастает.

Сердце переходит на «взрослый режим» функционирования, и больше не нуждается в существовании концевых отделов пупочных артерий, венозного протока, пупочной вены. Они редуцируются.

Нарушения кровообращения плода

Часто нарушения кровообращения плода начинаются с патологии в организме матери, влияющей на состояние плаценты. Врачи отмечают, что плацентарная недостаточность сегодня наблюдается у четверти беременных. При недостаточно внимательном к себе отношении будущая мать может даже не заметить угрожающих симптомов. Опасно, что при этом плод может страдать от дефицита кислорода и других полезных и жизненно важных элементов. Это грозит отставанием в развитии, преждевременными родами, другими опасными осложнениями.

Что приводит к патологии плаценты:

• Болезни щитовидной железы, артериальная гипертензия, сахарный диабет, пороки сердца.
• Анемия – средняя, тяжелая.
• Многоводие, многоплодная беременность.
• Токсикоз поздний(преэклампсия).
• Акушерская, гинекологическая патология: предыдущие произвольные и медицинские аборты, пороки развития, миома матки).
• Осложнения текущей беременности.
• Нарушение свертываемости крови.
• Урогенитальная инфекция.
• Истощение материнского организма как последствие недостатка питания, ослабления иммунитета, повышенных нагрузках, при курении, алкоголизме.

Женщина должна обратить внимание на

• частоту движений плода – изменение активности;
• размер живота – соответствует ли сроку;
• Патологические выделения кровянистого характера.

Диагностируют плацентарную недостаточность при УЗИ с проведением допплерометрии. При нормальном течении беременности ее делают на 20 неделе, при патологии – с 16-18 недель.

По мере увеличения срока при нормальном течении беременности возможности плаценты снижаются, а у плода развиваются собственные механизмы поддержания адекватной жизнедеятельности. Поэтому к моменту родов он уже готов пережить существенные изменения системы дыхания и кровообращения, позволяющие осуществлять дыхание через свои легкие.

Во внутриутробном периоде кровь плода насыщается кислородом и питательными веществами от крови матери через плаценту. От плаценты пупочная вена, подходящая к печени плода, разделяется на 2 ствола (рис. 149). Один ствол соединяется с воротной веной, несущей кровь в печень, другой в виде венозного протока, ductus venosus, впадает в нижнюю полую вену, идущую к правому предсердию. Из печени кровь также поступает в нижнюю полую вену, затем направляется заслонкой нижней полой вены через овальное отверстие в межпредсердной перегородке в левое предсердие, а из него в левый желудочек. Из левого желудочка кровь поступает в аорту, а из нее по венечным артериям в стенку сердца, по плечеголовному стволу, левой общей сонной и левой подключичной артериям - к голове, шее и верхним конечностям.

Из верхней полой вены кровь оттекает в правое предсердие, правый желудочек и далее в легочный ствол. Между легочным стволом и аортой ниже отхождения левой подключичной артерии имеется крупный анастомоз - артериальный проток, ductus arteriosus, по которому большая часть крови из легочного ствола переходит в аорту, а меньшая - в сосуды нефункционирующих легких.

Следовательно, в нисходящую часть аорты попадает кровь из левого желудочка, насыщенная кислородом, и венозная кровь из легочного ствола, смешанная, которая распространяется по сосудам туловища и нижних конечностей, через пупочные артерии, аа. umbilicales, притекает к плаценте. Здесь она очищается, обогащается кислородом и питательными веществами,

После рождения артериальный проток зарастает и превращается в артериальную связку, закрывается овальное отверстие, облитерируется пупочная вена, принимая вид круглой связки печени и околопупочных вен. Венозный проток также зарастает и остается в виде венозной связки. Заслонка нижней полой вены в значительной степени редуцируется.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Среди врожденных пороков развития сердца, которые существенно влияют на кровообращение после рождения, встречаются как изолированные, так и комбинированные нарушения формирования его камер и сосудистых стволов и протоков. Так, возможны неполное заращение межпредсердной (дефект в области овального

Рис. 149. Кровообращение плода перед рождением (по Пэттену). 1 - левая общая сонная артерия; 2 - левая подключичная артерия; 3 - артериальный проток; 4 - левая легочная артерия; 5 - левые легочные вены; 6 - левый предсердно-желудочковый клапан; 7 - кровоток к отверстию аорты из левого же- лудочка; 8 - кровоток к отверстию легочного ствола из правого желудочка; 9 - чревный ствол; 10 - верхняя брыжеечная артерия; 11 - надпочечник; 12 - почка; 13 - левая почечная артерия; 14 - аорта; 15 - нижняя брыжеечная артерия; 16 - общая подвздошная артерия; 17 - наружная подвздошная артерия; 18 - внутренняя подвздошная артерия; 19 - верхняя пузырная артерия; 20 - мочевой пузырь; 21 - пупочная артерия; 22 - мочевой проток; 23 - пупочное кольцо; 24 - пупочная вена; 25 - сфинктер венозного протока; 26 - венозный проток в печени; 27 - почечная вена; 28 - отверстие нижней полой вены; 29 - ток крови через овальное отверстие; 30 - верхняя полая вена; 31 - левая плечеголовная вена; 32 - правая подключичная вена; 33 - правая внутренняя яремная вена; 34 - плечеголовной ствол; 35 - воротная вена; 36 - правая почечная вена; 37 - нижняя полая вена; 38 - кишка; 39, 40 - края межпредсердной перегородки.

окна) и межжелудочковой перегородок, неполное разделение артериального ствола в результате нарушения развития аортолегочной перегородки, иногда с сужением или полной атрезией легочного ствола, незаращение артериального протока. Возможны пороки формирования предсердно-желудочковых и полулунных клапанов из эндокардиальных валиков.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ АРТЕРИЙ И ВЕН

При всей сложности организации человеческого организма распределение кровеносных сосудов сохраняет черты, унаследованные от примитивных водных предков.

1. Продольное и метамерное положение главных сосудистых стволов (аорта, нижняя полая вена) и их ветвей и притоков (межреберные, поясничные и парные висцеральные артерии и вены).

2. Метамерные сосуды плавников рыб преобразуются в магистральные сосуды конечностей, причем одной кости (плечо, бедро) соответствует одна артерия, двум костям (предплечье, голень) две артерии: 5 фалангам пальцев - 5 пар артерий.

3. Кровоснабжение органов осуществляется кратчайшим путем и соответствует уровню их закладки в эмбриогенезе.

4. Магистральные сосуды располагаются на сгибательной стороне туловища и конечностей, обычно глубоко и в определенных межмышечных бороздах и каналах.

5. В области суставов формируются сосудистые сети, соединяющие несколько проксимально и дистально расположенных артерий.

6. Сосуды внутренностей обеспечивают кровоснабжение органов через их ворота. Подвижные и жизненно важные органы имеют хорошо развитый окольный кровоток с образованием сетей, сплетений, аркад, замкнутых кругов (ЦНС, желудок, кишечник и др.).

7. Поверхностные вены располагаются в подкожной клетчатке и могут просвечивать через кожу на шее и конечностях. Они связаны с глубокими венами хорошо развитыми анастомозами.

8. Глубокие вены расположены главным образом по ходу артерий.

9. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, и, как правило, многократно анастомозирующие 2-3 вены сопровождают одну артерию мышечного типа. В целом вместимость вен может в 2- 3 раза превосходить вместимость артериального русла. Крупные одиночные вены сопровождают артерии мышечно-эластического типа.

10. Особенность венозной части кровеносной системы - густо развитые внутри- и параорганные венозные сплетения: например, в органах желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, около половых органов (матка, предстательная железа), мочевого пузыря и др.

11. Артерии и вены, как правило, входят в сосудисто-нервные пучки. Такой пучок состоит из артерии, 1-3 вен, нерва (в крупных пучках - периартериальное нервное сплетение), лимфатических сосудов. Компоненты сосудисто-нервного пучка залегают в рыхлой волокнистой соединительной ткани и окружены фасциальным сосудистым влагалищем.

ИННЕРВАЦИЯ СОСУДОВ

Стенки сосудов снабжены двигательными (вегетативными) волокнами, проводящими импульсы к мышечному слою стенки сосу- дов, и чувствительными волокнами, передающими в ЦНС импульсы от рецепторов, воспринимающих изменения состава крови и ее давления.

В крупных сосудистых магистралях формируется околососудистое нервное сплетение, соответствующее по названию наименованию сосуда. Например, на аорте имеется аортальное нервное сплетение, на общей сонной артерии - общее сонное непарное сплетение и т.д. Источниками их формирования являются нервы, отходящие от симпатических узлов, и ветви блуждающих нервов. К остальным артериям и венам сегментарно подходят стволики от соседних нервов, входящих в сосудисто-нервные пучки.

В стенках сосудов образуются нервные сети, особенно выраженные в наружной и средней оболочках. Во внутренней оболочке проходят отдельные нервные волокна. Во всех слоях определяются нервные окончания: чувствительные - рецепторы различного типа и двигательные - эффекторы. Двигательные нервные волокна и окончания принадлежат по происхождению симпатической нервной системе и являются вазоконстрикторами. Существование нервов вазодилататоров не подтвердилось научными исследованиями.

АНАСТОМОЗЫ И КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Высокая пластичность сосудистого русла - одна из важнейших особенностей сосудистой системы. Она проявляется в способности

сосудов изменять свой просвет, в преобразовании мелких сосудов в крупные, формировании соединений между разными сосудами - анастомозов и развитии окольного (коллатерального) кровообращения, в высокой подвижности регуляторных и компенсаторных процессов, обеспечивающих адекватный приток крови к работающему в данный момент органу.

Соединения между сосудами - анастомозы - могут быть между артериями, между венами, между артериями и венами посредством соединений артериол и венул (артериоловенулярные) и посредством капилляров.

Выделяют внутрисистемные и межсистемные, внеорганные и внутриорганные артериальные и венозные анастомозы.

Внутрисистемные анастомозы формируются между ветвями одного и того же сосуда: между латеральными и медиальными коленными артериями, между передней и задней артериями, огибающими плечевую кость, и т.д.

Межсистемные анастомозы - соединения между сосудами, принадлежащими к различным сосудистым бассейнам (или системам): между ветвями наружной сонной и ветвями подключичной артерий; между ветвями верхней надчревной (из подключичной артерии) и ветвями нижней надчревной (из наружной подвздошной артерии) артерий; между ветвями внутренней сонной (из общей сонной артерии) и ветвями позвоночной артерии (из подключичной артерии) и др.

В пределах венозной системы межсистемные анастомозы развиты больше, чем в артериальной. Особо следует выделить в качестве межсистемных венозных анастомозов кава-кавальные и портока- валъные анастомозы (см. с. 553, 554).

Внеорганными анастомозами считаются такие соединения сосудов, которые организуются между внеорганными частями сосудов.

Внутриорганные анастомозы локализованы в толще или стенке органов: например, в стенке желудка между ветвями сосудов, лежащих на малой кривизне, и ветвями сосудов, расположенных на большой кривизне. Такие анастомозы имеют большое значение. Например, перевязка подколенной артерии значительно более опасна, чем перевязка бедренной, так как в области коленного сустава нет крупных мышц, а внеорганные анастомозы при перевязке подколенной артерии бывают недостаточными для компенсации нару- шенного кровотока.

Коллатеральное кровообращение - кровоток в обход магистрального сосуда по анастомозам. Оно наблюдается в норме, на-

пример, в артериальных сетях локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов. Особую биологическую ценность коллатеральное кровообращение приобретает при повреждениях сосу- дов, а также при хирургических операциях.