Эмбриональная опухоль желточного мешка. Герминогенные опухоли. поражения у детей. Как выглядит запущенная клиническая картина
Довольно опасным заболеванием является опухоль желточного мешка. В особую зону риска входят дети до трехлетнего возраста. Намного реже новообразование появляется у взрослых и развивается вместе с другими опухолями герминогенного типа. Локализуется такое злокачественное новообразование в яичках у мужчин, яичниках у женщин. Также, способно распространятся на придатки или семенной канатик. Вдобавок, у женщин клинически характеризуется увеличением яичника в очень короткие сроки, что может нести серьезную угрозу для общего состояния здоровья.
Что такое опухоль желточного мешка и чем она опасна?
Опухоль желточного мешка, или как ее еще называют в медицине “опухоль эндодермального синуса”, представляет собой злокачественное образование, в разрезе серого или желто-серого окраса. Развивается из частиц желточного мешка и имеет мягкую, эластичную консистенцию. Является третьей по частоте встречаемости среди .
Особую опасность представляет ее быстрый рост. Не вовремя диагностированная патология развивается за короткий период и приводит к образованию кист, дегенерации участков опухоли. Развитие таких событий приводит к смерти больного в случае отсутствия своевременной терапии.
Точные причины развития и кто в группе риска
Вследствие сбоя в процессе перемещения и задержки клеток зародыша начинается активный рост опухоли. Факторами риска такого развития событий становятся:
- Химические вещества и их действие на плод еще в утробе.
- Генетическая предрасположенность. Нередко патология сопутствует синдрому Клайнфельтера (лишняя Х-хромосома у мальчишек). Мальчики, папы которых страдали от подобного явления, больше других подвержены возникновению раковой опухоли.
- Яички не опустились в мошонку. Патологию в медицине называют крипторхизмом. В брюшине температура выше, чем в полости, куда должны опускаться данные органы. Это и способствует развитию онкологии.
- Возраст 20-34 года. Новообразование способно возникнуть в разные возрастные периоды, но младенческий возраст и вышеуказанный входят в особую зону риска.
- ВИЧ-инфекция.
- Врожденные патологии яичек, почек или полового мужского органа.
- Раса и этическая принадлежность. Статистика показывает, что белые люди в большей части подвержены такому виду рака. Но научного обоснования факту пока нет.
Точные причины заболевания пока полностью не изучены.
Как самостоятельно распознать опухоль желточного мешка по ранним признакам?
Зачастую такие опухоли диагностируются при полном обследовании пациента. Но человек способен распознать у себя наличие злокачественного образования по следующим признакам:
- перекрут ножки способен создавать острую боль в области живота, напоминающую обострение аппендицита;
- в животе или тазу можно прощупать безболезненную объемную округлость;
- у женщин могут отсутствовать месячные. В таком случае возможно развитие патологии на фоне дискинезии гонад. Врачи направляют пациента на исследование кариотипа.
При анализе практически у каждого больного отмечается повышенный уровень АФП в сыворотке (очень важный маркер опухоли).
Как выглядит запущенная клиническая картина?
Опухоль желточного мешка несет в себе угрозу для жизни человека. Метастазы имеют свойство расти и размножаться очень быстро, что нередко приводит к летальному исходу пациентов из-за игнорирования болезни или несвоевременной диагностики. Образование, при отсутствии надобного лечения, способно лимфогенно метастазировать в лимфатические узлы брюшины, гематогенно – в другие органы: печень, легкие и прочие. Такое развитие событий без надобного лечения приводит к необратимым последствиям.
Что входит в диагностику?
Чаще всего новообразование такого типа диагностируют в возрасте 16-18 лет. При выявлении опухоли желточного мешка проводят ряд диагностических процедур, как и при любом другом образовании герминогенного вида:
- Сбор анамнеза: осмотр и опрос пациента.
- Общий анализ урины и крови.
- Ультразвук брюшины.
- Рентген грудной клетки.
- МРТ пораженного участка.
- Электрокардиограмма и эхокардиограмма.
- Коагулограмма и аудиограмма.
- Биохимическое исследование крови.
- Боипсия.
При подозрении на или легкие, проводят МРТ этих органов и отдельно ЭхоКГ мозговой части.
Очень важным и показательным является исследование по определению в сыворотке АФП. С помощью анализа можно контролировать процесс лечения, его результат, а также выявить метастазы и возможность рецидива. Нередко врачи используют данный метод для выяснения количества нужных курсов химиотерапии тому или иному больному.
Безоперационное лечение и его целесообразность
При диагностировании опухоли желточного мешка сразу назначается операция, так как образование злокачественное и способно активно распространятся, поражая другие органы человека.
После, в течение нескольких лет, ведут контроль с помощью рентгена грудной клетки и анализа на уровень АФП. Увеличение показателя последнего грозит рецидивом патологии. В этих случаях проводится химиотерапия или лучевая терапия. Ранее доктора пытались лечить больных различными лекарственными препаратами, но результат не оправдывал ожиданий. До нынешнего времени чудодейственного средства от такой злокачественной опухоли, к сожалению, не изобрели.
Какими лекарствами лечат опухоль желточного мешка?
В прошлом лечение новообразования проводилось посредством ЛТ или приема алкилирующего препарата, такого как “Метотрексат” или “Дактиномицин”. Но результат был не очень положительным: лишь 27% пациентов удавалось прожить еще хотя бы пару лет. Позже выявили отсутствие чувствительности такой опухоли к ЛТ, хотя сбить с толку может наличие положительной динамики в первое время.
Химиотерапия, как уже указывалось выше, действенна только после проведения операции. В результате полного удаления опухоли 1-3 стадии химиотерапия по схеме VAC за 6-9 курсов у 78% пациентов дала полное отсутствие признаков заболевания. В недавнем прошлом проводили лечение “Блеомицином”, “Этопозидом”, “Цисплатином”. Из 21 человека у 9 пациентов болезнь отсутствовала. Статистика отмечена экспертами GOG.
Хирургическое лечение и его возможные последствия
Хирургический метод лечения применяется на любой стадии развития опухоли желточного мешка. В медицине операцию именуют радикальной орхиэктомией – полное удаление органа вплоть до уровня глубокого пахового кольца. В случае наличия патологии в паховых лимфатических узлах, их тоже устраняют посредством модифицированной радикальной ретроперитонеальной лимфаденэктомии.
После операции уровень АФП приходит в норму спустя пять суток. В противном случае предполагается неполное удаление образования или же наличие метастаз. В большинстве случаев хирургическое вмешательство проходит успешно. Для закрепления результата нередко проводят химиотерапию по индивидуально назначенной программе для каждого человека.
Что будет, если не лечить опухоль желточного мешка и чем это чревато?
В результате того, что метастазы иррадиируют в печень, почки и головной мозг, избежать летального исхода при отсутствии специального лечения вряд ли удастся. Причем возраст и половая принадлежность особо никакой роли не играют. Поэтому очень важно при первых же признаках заболевания обратиться к врачу и соблюдать все рекомендации, проводить все процедуры и не отказываться от операционного лечения! От этого напрямую зависит длительность жизни больного.
Прогноз и сколько живут такие пациенты?
В целом, прогноз на первой стадии патологии благоприятный. При диагностировании злокачественной опухоли на первом этапе ее прогрессирования, успешно лечение проходит в 95% случаев.
У детей до 2-летнего возраста шансов на полное выздоровление больше, чем у людей других возрастных категорий. Причиной тому становится сочетание образования с другими герминогенными опухолями у более взрослых людей. При диссеминированном процессе выживаемость составляет всего 50%, даже если сделана операция и произведена химиотерапия.
Диагностирование опухоли на ранних стадиях лечится менее агрессивно. Как следствие, и побочных эффектов намного меньше.
Злокачественная опухоль желточного мешка встречается довольно редко и с успехом излечивается, поэтому не стоит отчаиваться. Обращайтесь за помощью к хорошим докторам. Они сделают все возможное, чтобы пациент продолжил полноценную жизнь еще долгое время. Если же игнорировать болезнь, тогда исход может быть плачевным.
ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ.
Злокачественные опухоли половых органов составляют от 3% до 4% от числа злокачественных новообразований детского возраста.
Эмбриогенез мочеполовой системы человека очень сложен. Развитие мочевой и половой системы идет неразрывно и совместно путем деления эмбрионального урогенитального гребня на медиальную (генитальную) и латеральную (мезонефральную) части. Примордиальные герминогенные клетки формируются из эндодермы желточного мешка на 4-6 неделях внутриутробного развития и начинают мигрировать в развивающийся эмбрион, а именно в урогенитальный гребень. В процессе своего развития половые органы все более изолируются от мочевой системы и смещаются в малый таз. Отклонение от нормального хода этого сложного процесса обуславливает частоту пороков развития (неопущение яичка, неполное удвоение органов - почки, мочеточников, матки и влагалища, и т. д.) и опухолей мочеполовой сферы (опухоли яичников, яичка, влагалища). Следует также помнить, что половая железа содержит элементы всех трех зародышевых листков и, таким образом, имеет исходные зачатки для потенциального развития любой злокачественной опухоли.
Злокачественные опухоли половых органов девочек поражают преимущественно яичники (86%), затем по частоте поражения на втором месте - опухоли влагалища и шейки матки (10%), поражение тела матки (3%). Очень редко отмечается поражение вульвы и наружного отверстия мочеиспускательного канала рабдомиосаркомой.
Злокачественные опухоли половых органов у девочек встречаются в любом возрасте от периода новорожденности до 15 лет, однако, имеются определенные закономерности в структуре заболеваемости в зависимости от возраста: до 5 лет чаще отмечено поражение рабдомиосаркомой влагалища и шейки матки, а в более старшем возрасте и особенно в период полового созревания опухолью поражаются яичники.
Международная классификация опухолей яичников названа гистологической, но при этом она согласуется с клинико-биологическими характеристиками опухолей и применима в клинической практике (ВОЗ, 1973). Приводим ее в сокращенном варианте:
I. Эпителиальные опухоли.
II. Опухоли стромы полового тяжа:
А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли,
Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига,
В. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
III. Липидноклеточные опухоли.
V. Гонадобластома.
VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичка.
VII. Неклассифицированные опухоли.
VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.
Из всех морфологических типов наиболее часто встречаются герминогенные опухоли яичников (до 80%) и опухоли стромы полового тяжа (до 13%). Эпителиальные опухоли или истинные раки яичников не характерны для детского возраста и составляют 7%. Это наиболее важное отличие в структуре заболеваемости детей от взрослых, где преобладает рак яичников.
Герминогенные опухоли - новообразования, типичные для детского возраста, составляют до 3% всех злокачественных опухолей у детей. Эти опухоли чрезвычайно разнообразны по своему морфологическому строению, клиническому течению и прогнозу.
Герминогенные опухоли встречаются в 2 раза чаще у девочек. Имеются 2 пика заболеваемости герминогенными опухолями в детском возрасте: у детей до 2-х лет со снижением к 6 годам и в возрасте 13-14 лет. Пик заболеваемости герминогенными опухолями подростков в 13-14 лет обусловлен, в основном, поражением яичников и яичек.
Наиболее часто герминогенные опухоли выявляются в яичках, яичниках и крестцово-копчиковой области. Не исключено поражение забрюшинного пространства, средостения и влагалища.
Вопросы морфологической классификации и гистогенеза герминогенных опухолей тесно взаимосвязаны. В процессе накопления знаний классификации постоянно дополняются и меняются. Предложена следующая морфологическая классификация герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации (ВОЗ, 1985):
I. Опухоли одного гистологического типа:
1. Герминома (семинома, дисгерминома) классическая.
2. Сперматоцитная семинома (только в яичке).
3. Эмбриональный рак.
4. Опухоль желточного мешка (эндодермального синуса).
5. Полиэмбриома.
6. Хориокарцинома.
7. Тератома:
А. Зрелая,
В. Незрелая,
С. Со злокачественной трансформацией (только в яичнике),
Д. С односторонней направленностью дифференцировки (струма яичника, карциноид).
II. Опухоли более чем одного гистологического типа в различных комбинациях.
Отмечено, что чаще всего у детей встречаются зрелые и незрелые тератомы, затем опухоли желточного мешка и герминогенные опухоли сложного строения. При сопоставлении морфологического строения опухоли и ее локализации отмечены некоторые закономерности. В яичниках чаще всего встречаются тератомы, дисгерминомы и герминогенные опухоли сложного строения. При локализации опухолевого поражения в яичке на первом месте стоит опухоль желточного мешка, затем тератомы, герминогенные опухоли сложного строения и т. д. Во влагалище чаще встречается опухоль желточного мешка.
В клинической картине новообразований яичника ведущими симптомами являются боли в животе, увеличение размеров живота и наличие «уплотнения» в брюшной полости. У ряда больных могут быть признаки преждевременного полового созревания или отсутствие признаков полового развития. Нередко больные с опухолями яичника госпитализируются в хирургические стационары с картиной «острого живота», которая бывает обусловлена перекрутом ножки опухоли или ее разрывом. Только при диссеминации процесса появляются симптомы интоксикации: вялость, бледность кожных покровов, снижение аппетита, похудание и т. д.
Диагностика и дифференциальная диагностика новообразования яичников включают в себя тщательно собранный анамнез, общеклиническое обследование, пальпацию образования, осмотр perrectum, пальпацию органов брюшной полости с миорелаксантами, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование области поражения. В неясных случаях для уточнения локализации поражения или распространенности процесса показаны компьютерная томография, ангиография, ирригоскопия, цистоскопия и т. д. В процессе обследования необходимо обращать внимание на зоны регионарного метастазирования, легкие, печень, кости.
При подозрении на герминогенную опухоль любой локализации необходима постановка реакции на альфа-фетопротеин (АФП). АФП - специфический компонент альфа-глобулина сыворотки эмбриона и плода. После рождения отмечается быстрое снижение титpa АФП. Стойкое и интенсивное возобновление продукции АФП характерно для гермино генных опухолей. Кроме того, для хориокарциномы характерно определение титра хорионического гормона (ХГ). Проведение указанных реакций позволяет уточнять не только диагноз, но и следить за эффективностью проводимого лечения, так как уровни АФП и ХГ в сыворотке коррелируют с объемом опухолевых масс.
Данные комплексного обследования позволяют установить стадию опухолевого процесса:
Т1 - поражение ограничено яичниками
Т1а - один яичник, капсула интактна,
Т1б - оба яичника, капсула интактна,
T1c - разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т2 - распространение в таз
Т2а - матка, трубы,
Т2б - другие ткани таза,
Т2с - злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т3 - внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах
Т3а - микроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы,
Т3б - макроскопически определяемыевнутрибрюшинныеметастазы до 2-х см,
Т3с - определяемые внутрибрюшинныеметастазы до 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Т4 - отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные)
Примечание: метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия 3, метастазы в паренхиме печени классифицируются как M1/стадия 4. Позитивные цитологические находки в плевральной жидкости - как M1/стадия 4.
Прогноз у больных с опухолью яичников определяется возможностью радикального удаления опухоли. Как правило, при опухолях яичников бывает возможно выполнить оперативное вмешательство на первом этапе лечения. При опухолях яичников оперативное лечение заключается в удалении придатков матки на стороне поражения и резекции большого сальника, так как на большом клиническом материале установлено, что поражение злокачественной опухолью яичника носит односторонний характер.
Необходимо подчеркнуть, что при истинном раке яичников, который у детей бывает очень редко, необходима операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и резекций большого сальника, поэтому очень высока роль срочного гистологического исследования удаленной опухоли для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
Затем обязательно проведение химиотерапии. Для лечения герминогенных опухолей яичников нами чаще всего применяется схема VAB-6 в несколько измененном варианте:
винбластин 4 мг/м2 в/в 1 день, циклофосфан 600 мг/м2 в/в 1 день, дактиномицин 1 мг/м2 в/в капельно 1 день, блеомицин 20 мг/м2 1, 2, 3 дни, цис-платин 100 мг/м2 в/в капельно 4 день.
Интервалы между курсами 3-4 недели. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии. При лечении дисгерминомы с хорошим клиническим эффектом применяется следующая схема химиотерапии:
винкристин 0,05 мг/кг в/в 1, 8, 15 дни, циклофосфан 20 мг/кг в/в 1,8, 15 дни, проспидин 10 мг/кг в/м через день до СД = 2500-3000 мг.
Курсы проводятся с интервалом 4 недели, количество курсов - 6.
Хороший эффект в лечении опухолей яичников получен при применении таких химиопрепаратов как вепезид, адриамицин и т. д. При назначении химиотерапии редких опухолей яичника необходимо индивидуально подбирать схему химиотерапии и своевременно (в случае отсутствия эффекта от лечения) ее менять.
Лучевая терапия при опухолях яичников практически не применяется, за исключением лечения дисгерминомы яичников. В случаях нерадикальной операции или лечения метастазов следует проводить лучевую терапию на очаг поражения в СОД 30-45 Гр. Дисгерминома высокочувствительна к лучевому лечению, что позволяет получить хорошие результаты лечения даже при распространенном опухолевом процессе.
Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства.
Опухоли влагалища и шейки матки рассматриваются нами вместе потому, что, как правило, у детей определяется один гистологический тип опухоли - рабдомиосаркома, которая обладает способностью мультицентрического роста. При поражении мочеполового тракта диагностируется эмбриональная рабдомиосаркома, ботриодный вариант.
Чаще всего рабдомиосаркома влагалища и шейки матки встречается у девочек до 3-х лет. Сначала опухоль имеет вид полипа, который можно обнаружить только при вагиноскопии. При дальнейшем росте опухоли за счет травмы или недостаточного кровоснабжения и распада опухоли появляются кровянистые или гноевидно-кровянистые выделения из влагалища. Нередко по мере роста опухолевые массы выпадают из влагалища. Могут быть проявления цистита и расстройства мочеиспускания, обусловленные сдавлением опухолью мочевого пузыря, уретры или инфильтрацией стенки мочевого пузыря. Опухоль отличается способностью к рецидивированию, метастазирует в более поздние сроки, как правило, на фоне уже имеющегося рецидива заболевания.
Диагностика опухолевого поражения влагалища и шейки матки не сложна, достаточно произвести ректальное исследование, вагиноскопию с биопсией опухоли. После биопсии выраженных кровянистых выделений не бывает. В момент первичного осмотра из-за больших размеров опухоли не всегда возможно установить локализацию поражения, она уточняется в процессе лечения после сокращения размеров образования.
Классификация опухолей шейки матки, влагалища применима только к раку. Она учитывает глубину опухолевой инвазии. Рабдомиосаркома - опухоль, растущая из-под слизистого слоя, имеет, как правило, вид опухолевой грозди, может иметь несколько изолированных опухолевых узлов. Более приемлема в данном случае Международная классификация сарком мягких тканей (у детей).
Т1 - опухоль ограничена органом, удаление возможно:
Т1а - < 5 см, Т1б - > 5 см.
Т2 - распространение на соседние органы/ткани, удаление возможно:
Т2а - < 5 см, Т2б - > 5 см.
ТЗ, Т4 не определяются, однако возможно частичное удаление, резидуальная опухоль определяется микроскопически или резидуальная опухоль определяется макроскопически. Регионарные лимфоузлы для верхних двух третей влагалища - лимфоузлы таза, для нижней трети - паховые лимфоузлы с обеих сторон.
После гистологической верификации диагноза специальная терапия начинается с химиотерапии. В процессе лечения определяется чувствительность опухоли к химиотерапии и уточняется локализация поражения. Химиотерапия проводится по схеме:
винкристин 2 мг/м2 в/в 1, 8, 15 дни, циклофосфан 200 мг/м2 в/в 1,8, 15 дни, дактиномицин 200 мг/м" в/в 2, 5, 9, 12, 16 дни.
После проведения 1-2 курсов химиотерапии и удаления оставшихся опухолевых масс из влагалища может быть четко определена зона поражения.
При поражении влагалища невозможно выполнение радикального оперативного вмешательства, поэтому огромное значение имеет в этом случае лечение, а именно - внутриполостная лучевая терапия, которая позволяет подвести значительные дозы (до СОД 60 Гр). Только при такой дозе возможно получение лечебного эффекта при рабдо-миосаркоме. В дальнейшем специальная терапия должна быть продолжена в виде химиотерапии.
В случае поражения шейки матки возможно радикальное оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища и маточными трубами. После операции, так же как и при рабдомиосаркоме влагалища, необходимо продолжение специальной терапии в виде внутриполостного облучения культи влагалища и курсов химиотерапии. Количество курсов химиотерапии 6-8.
В случае отсутствия эффекта от проводимой химиотерапии необходимо включить в схему адриамицин или изменить схему. Чаще всего в таких случаях получают эффект от применения платины с вепезидом.
Герминогенные опухоли во влагалище чаще представлены опухолью желточного мешка. Характерной особенностью этих опухолей является кровоточивость, более выраженная, чем при рабдомиосаркоме влагалища. Следует отметить отсутствие значительных кровотечений, очевидно, это обусловлено еще недостаточно развитыми половыми органами и их кровоснабжением.
Необходимо подчеркнуть, что у детей с опухолями влагалища вопрос идет о сохранении жизни ребенка. К сожалению, у этой категории больных детей не может быть гарантировано качество жизни. Требуются дальнейшие научные поиски для решения данного вопроса.
Опухоли яичка - относительно редко встречающиеся опухоли у мальчиков и составляют до 1% среди солидных злокачественных опухолей. Чаще всего страдают дети до 3-х лет.
При изучении катамнеза больных детей установлено значительное увеличение риска опухоли яичка при туберкулезе у матери во время беременности. Относительный риск опухолей яичка отмечен у мальчиков, матери которых больны эпилепсией или имели мертворожденных в анамнезе. Матери больных опухолью яичка мальчиков страдали более часто выраженными токсикозами. К предрасполагающим факторам относят также различные врожденные аномалии и пороки развития (гипоплазия или атрофия яичка, криптор-хизм, эктопия яичка). Имеет значение и травма, а также, возможно, семейная предрасположенность.
Необходимо подчеркнуть, что среди опухолей яичка преобладают злокачественные: опухоль желточного мешка и эмбриональный рак (до 44%), эмбриональная рабдомиосаркома (15%), незрелая тератома (до 12%), зрелая тератома (до 10%), затем более редко встречающиеся опухоли - злокачественные опухоли стромы полового тяжа, семиномы, лейдигомы, нейрофибромы, лейомиосаркомы. Семиномы, в отличие от взрослых, у детей встречаются редко.
При опухоли яичка, как правило, ведущим симптомом является наличие плотного безболезненного образования и увеличение размеров яичка. Редко опухоль является операционной находкой во время операции по поводу водянки яичка. Общие симптомы интоксикации появляются только при диссеминации опухолевого процесса.
Диагностика опухолей яичка заключается в обычном осмотре - пальпации, при сомнении показана аспирационная биопсия, которая после цитологического изучения пунктата позволяет в 85% случаев установить злокачественность процесса. Метастазирование происходит в забрюшинные лимфоузлы. Для установления распространенности процесса необходимо проведение рентгенографии легких, экс-креторной урографии, ультразвукового исследования мошонки, паховой области на стороне поражения, малого таза, забрюшинного пространства, печени; при необходимости компьютерная томография. В качестве диагностического фактора, а также для контроля за лечением показано определение титра АФП.
Клиническая международная классификация дает возможность охарактеризовать первичную опухоль:
Т1 - опухоль ограничена телом яичка,
Т2 - опухоль распространяется на белочную оболочку яичка или придаток,
ТЗ - опухоль распространяется на семенной канатик,
Т4 - опухоль распространяется на мошонку.
Однако определить тактику лечения удобно по классификации (Royal Marsden Hospital):
I стадия - нет признаков метастазирования, первичная опухоль не поражает семенной канатик и/или мошонку,
II стадия - имеются метастазы в забрюшинные лимфатические узлы,
III стадия - в процесс вовлекаются лимфоузлы выше диафрагмы,
IV стадия - имеются нелимфогенные метастазы в легкие, печень, головной мозг, кости.
Прогностическое значение при опухолях яичка имеют стадия болезни и морфологическая структура опухоли, а при распространенном процессе - число и размеры пораженных лимфатических узлов и/или метастаэов в легкие.
При лечении опухолей яичка используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию в плане комбинированного или комплексного лечения.
Оперативное лечение первичного очага заключается в орхофуникулэктомии с перевязкой семенного канатика на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Билатеральная лимфаденэктомия забрюшинных лимфоузлов у детей не улучшает результаты лечения и поэтому не проводится.
При локализованной стадии после удаления рабдомиосаркомы яичка показана профилактическая химиотерапия:
винкристин 0,05 мг/кг в/в 1,8, 15 дни и т. д. еженедельно в течение 1,5 лет (разовая доза не больше 2 мг),
циклофосфан 10-15 мг/кг в/в или в/м 1, 2, 3, 4, 5 дни каждые 6 недель,
дактиномицин 10-15 мкг/кг в/в 1, 2, 3, 4, 5 дни каждые 12 недель.
Длительность указанного курса химиотерапии - до 1, 5 лет. Данная химиотерапия может быть усилена адриамицином. Герми-ногенные опухоли яичка лечатся теми же препаратами, что и опухоли яичника.
При выявлении поражения забрюшинных лимфоузлов облучение тазовых и парааортальных лимфоузлов совместно с химиотерапией может вызвать длительную ремиссию. При поражении мета-стазами легких возможно получить определенные успехи от применения химиотерапии и тотального облучения легких в СОД 15 Гр и дополнительного локального облучения в СОД 30 Гр.
Прогноз значительно благоприятнее у детей до 1 года, у которых чаще диагностируются локализованные формы опухоли яичка.
К таким опухолям относятся злокачественные и доброкачественные образования, формирующиеся из первичных половых клеток. В период формирования и развития человеческого эмбриона эти клетки перемещаются, поэтому герминогенные образования могут формироваться и вне гонад (органов, выделяющих половые клетки): в головном мозге, забрюшинной, крестцово-копчиковой зоне, средостении и других областях.
Распространенность
На частоту встречаемости таких новообразований влияет возраст пациента:
- до 15 лет – 2-4%;
- в подростковом возрасте (15-19 лет) – около 14%.
Для детского возраста существует два периода, когда заболеваемость находится на пике:
- Первый – до 2-х лет, девочки болеют чаще мальчиков (74%). В этот период в большинстве случаев новообразования локализуются в крестцово-копчиковой зоне.
- Второй немного различается для девочек и мальчиков. Этот пик приходится на подростковый возраст: 11-14 лет для мальчиков и 8-12 для девочек. В основном опухоли обнаруживаются в гонадах.
В последние годы большинство исследователей говорят о росте числа случаев обнаружения герминогенных образований. Особенно ярко эта тенденция прослеживается у мужской части населения, с локализацией опухолей в яичках. У мужчин за последние годы заболеваемость возросла с 2 до 4,4 на 100 000 человек.
Частая причина возникновения герминогенных опухолей злокачественного характера – различные генетические аномалии, например, синдром Klinefelter либо атаксия-телеангиоэктазия, чистая и смешанная дисгенезия гонад, крипторхизм, гермафродитизм и т. д.
Гистологическая классификация
- Герминома (если локализуется в яичке – семинома, в яичнике – дисгерминома, в других анатомических зонах – герминома).
- Тератома:
- зрелая;
- незрелая – различается по степеням незрелости:
- первой степени;
- второй;
- третьей.
Клиническая картина
Клиническая картина данного заболевания характеризуется многообразием. И в первую очередь она определяется тем, где расположена опухоль. Наиболее частые локализации:
- 27% – в области копчика;
- 26% – в яичниках;
- 18% – в яичках;
- 15% – в головном мозге.
В гораздо более редких случаях такие опухоли диагностируются в средостении, забрюшинном пространстве, желудке, на шее (то есть в носоглотке), в мочевом пузыре, печени, во влагалище.
Яичко
Первичные образования в яичках (они называются тестикулярные) в детском возрасте диагностируются редко. Чаще всего их обнаруживают у детей в возрасте до 2-х лет, при этом 25% – уже при рождении.
Рисунок 2. – семинома яичка: а — макропрепарат, б — МРТ.
По гистологической (то есть тканевой) структуре это наиболее часто новообразования желточного мешка либо доброкачественные тератомы.
Второй пик возникновения опухолей яичка – пубертат. В этот период растет частота заболеваемости злокачественными тератомами. Семиномы встречаются у детей крайне редко.
Припухлость яичка, которая быстро увеличивается и не причиняет ребенку боли, чаще всего обнаруживается родителями. 10% таких новообразований сочетается с «водянкой яичка» (мед. «гидроцеле») и другими врожденными патологиями, особенно мочевыводящей системы.
При осмотре видно плотное новообразование, бугристое, без признаков воспаления. Диагноз опухоли до операции подтверждает повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП).
Новообразование при этом содержит элементы желточного мешка.
Симптоматика метастазов в парааортальных лимфоузлах – боль в пояснице.
Яичники
Овариальные (расположенные в яичниках, яичниковые) опухоли наиболее часто проявляются болью в животе. При осмотре пальпируется опухоль в малом тазу, часто – в брюшной полости. Также за счет асцита (скопления в брюшной полости жидкости) увеличен живот. Нередко у девочек с таким диагнозом бывает лихорадка.
Самая часто диагностируемая герминогенная опухоль – это дисгерминома. Преимущественно ее обнаруживают во второй декаде жизни. У маленьких девочек встречается редко. Такое заболевания сравнительно быстро распространяется, поражая брюшину и второй яичник. Обычно новообразования односторонние, имеют большие размеры. В связи с этим частое явление – разрыв капсулы новообразования.
Рисунок 3. – тератома яичника а –УЗИ, б — МРТ.
Злокачественные тератомы обычно проявляются неспецифической клинической картиной, которая связана с наличием опухоли:
- увеличенный объем живота;
- боль;
- нарушение менструального цикла (наблюдается не всегда).
Крестцово-копчиковая зона
По частоте выявления это третья зона расположения герминогенных опухолей. В 75% случаев диагностируется до 2-х месяцев, почти всегда это доброкачественная, зрелая тератома. Новообразования у таких больных выявляются в промежности или области ягодиц. Наиболее часто опухоли характеризуются большими размерами. Иногда новообразования выявляются в старшем возрасте и распространены внутри брюшины. В таких случаях по результатам гистологии выявляется злокачественная природа, часто с элементами новообразования желточного мешка.
Опухоли в крестцово-копчиковой зоне часто приводят к трудностям с актом дефекации и мочеиспускания (дизурические расстройства).
Рисунок 4. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка.
Рисунок 5. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка 2-х лет (МРТ).
Средостение
В средостении в большинстве случаев присутствуют крупные опухоли, но при этом синдром сдавления верхней полой вены диагностируется редко.
Рисунок 6. — КТ органов грудной клетки – семинома средостения.
Гистологическая картина новообразования в основном смешанного происхождения, имеет тератоидный компонент и клетки, которые характерны для новообразования желточного мешка.
Головной мозг
Герминогенные новообразования в данной области – это примерно 2-4% от всех внутричерепных (интракраниальных). Патология в 75% случаев диагностируется у мальчиков, за исключением турецкого седла, где новообразования в основном локализуются у девочек.
Герминомы формируют инфильтрирующие опухоли больших размеров, часто являющиеся источниками субарахноидальных (между мягкой и паутинной оболочками мозга) и вентрикулярных (желудочковых) метастаз.
Рисунок 7. – Герминома головного мозга.
Влагалище
Почти всегда это новообразования желточного мешка. Все описанные в медицине случаи обнаруживались в возрасте до 2-х лет. Такие опухоли обычно имеют симптомы в виде кровянистых выделений и кровотечений из влагалища.
Опухоль имеет вид полиповидных масс, исходит из задней и боковых стенок влагалища.
Герминогенные новообразования выделяют АФП, а также хорионический гонадотропин (ХГ). Способность секретировать эти вещества выражается по-разному, в зависимости от морфологии опухоли.
В норме АФП выделяется клетками желточного мешка и печени эмбриона и является его важным сывороточным белком. Когда плод переходит на более поздние этапы развития выработка АФП переключается на выработку альбумина. Поэтому у новорожденных АФП определяется в сыворотке крови в очень высоких концентрациях, постепенно снижающихся и к 1-му году достигающих нормальных для взрослого человека значений. АФП имеет период полураспада – 4-5 суток.
ХГ в норме вырабатывается синцитиотрофобластами плаценты. Герминогенные новообразования продуцируют его трофобластическими структурами, а также гигантскими клетками синцитиотрофобласта. Интактный сывороточный ХГ имеет полупериод жизни – 24-36 часов.
Высокоспецифичный метод определения ХГ и АФП у детей значительно повышает качество диагностики, так как его эффективность приближается к 100%. Маркеры опухоли определяют на этапе дифференциальной диагностики, после хирургического вмешательства и перед каждым курсом химиотерапии. Полноценное обследование невозможно без определения маркеров в динамике.
Еще одним маркером любых герминогенных опухолей является лактатдегидрогиназа (ЛДГ). Однако активность этого показателя менее специфична, чем уровни ХГ и АФП. Активность ЛДГ на поздних стадиях развития несеминомных новообразований повышена у 50-60% пациентов, на поздних стадиях развития семиномы – у 80%.
Диагностика
Процесс диагностики включает несколько этапов:
Лечение
Детям проводится операция по удалению опухоли и химиотерапия. Очередность действий зависит от расположения и распространенности процесса. Обычно если поражены гонады, то нужно в первую очередь удалять опухоль, а химиотерапию проводить после операции. Если КТ/МРТ показали четкую инфильтрацию (прорастание) в окружающие ткани либо наличие метастазов в лимфоузлах, легких, печени и других органах, то сначала проводят первичную химиотерапию после определения опухолевых маркеров и инструментальной визуализации.
Показания к химиотерапии и количество курсов определяются тем, насколько распространен процесс, каков уровень онкомаркеров в крови, а также характером проведенной операции.
Стандартные препараты химиотерапии – это этопозид, блеомицин, цисплатин. При наличии обширного поражения легких, дыхательной недостаточности любой степени для того, чтобы не допустить блеомициновой токсичности в легких, в качестве альтернативы могут быть проведены другие схемы лечения.
Необходимо отдельно сказать о том, что при проведении пациенту системной лекарственной терапии нужно строго соблюдать временные рамки – очередной цикл проводится на 22-й день.
При проведении химиотерапии необходимо регулярно оценивать ее эффективность. Для этого каждые 2 цикла и после ее завершения проводится КТ тех областей, которые изначально были поражены опухолями. Также перед каждым циклом проверяется уровень онкомаркеров в крови. Если на фоне терапии или после ее окончания уровень онкомаркеров растет либо замедляется его снижение, то это говорит о том, что опухолевый процесс активен и нужно проводить вторую линию химиотерапии.
Лучевая терапия показана чаще при локализации процесса в головном мозге. Она позволяет точно, локально воздействовать на опухоли.
Прогноз
Процент общей выживаемости при герминогенных новообразованиях:
- I стадия – 95%
- II стадия – 80%
- III стадия – 70%
- IV стадия – 55%.
Прогностическими факторами являются:
- уровень онкомаркеров;
- гистологическое строение опухоли;
- распространенность процесса.
Неблагоприятные факторы – это большие размеры новообразования, поздняя диагностика, разрыв опухоли, устойчивость к химиотерапии (невосприимчивость лекарственного лечения), рецидив заболевания.
Опухоль желточного мешка (син. опухоль эндодермального синуса) обычно встречается у 20-30-летних женщин, хотя может поражать и детей в первой декаде жизни. Макроскопически опухоль представляет собой крупное новообразование со средним диаметром узла 15 см и гладкой наружной поверхностью. На разрезе ткань имеет солидно-кистоэное строение, определяются ее рыхлая консистенция, серовато-желтый цвет, многочисленные зоны некроза и кровоизлияний. Иногда поверхность разреза может иметь вид пчелиных сот. Опухоль почти всегда односторонняя, хотя в небольшом числе случаев в противоположном яичнике определяются очаги зрелой тератомы. Опухоль желточного мешка широко метастазирует.
Под микроскопом опухоль отличается чрезвычайно пестрым строением, отражающим разные стадии развития экстраэмбриональных структур и начало формирования мезодермы (элементов желудочно-кишечного тракта и печени). Ее паренхима состоит из множества эпителиальных комплексов, большая часть которых обладают ретикулярным строением с сетевидными полостями, между которыми лежат солидные пласты. Основная масса опухолевых клеток имеет светлую цитоплазму, гиперхромные ядра и крупные ядрышки. Они дают положительную реакцию на альфа-фетопротеин и альфа-1-антитрипсин. В цитоплазме и вне клеток определяются эозинофильные капли, а также ШИК (РА5) - положительные гиалиноподобные шары. В просвет кист вдаются единичные сосочки, в стромальных стержнях которых видны крупные сосуды. Сосочки покрыты клетками разной формы и величины: цилиндрическими, кубическими, уплощенными, а также клетками в виде "обивочных гвоздей". Строма опухоли может быть миксоматозной, напоминая эмбриональную мезенхиму.
Другая разновидность микроскопических структур в опухоли желточного мешка - это так называемые поливезикулярно-желточные структуры. Они представлены множеством везикулярных структур, лежащих в рыхлой мезенхиме. Каждый пузырек может быть перехвачен асимметричной перетяжкой, разделяющей его на две части. Крупная его часть обычно выстлана уплощенными клетками, меньшая - высоким эпителием.
Эмбриональный рак
В яичнике эта форма герминогенных опухолей встречается очень редко. Поражаются лица в возрасте 4-38 лет. Макроскопически представляет собой узлы с гладкой поверхностью, до 20 см в диаметре, мягкие на ощупь. На разрезе обнаруживается ткань солидной консистенции с кистами, заполненными слизью, а также очагами некроза и кровоизлияний. Опухоль имеет обычно одностороннюю локализацию. Под микроскопом в железистых, тубулярных, папиллярных и солидных структурах опухолевой паренхимы определяются крупные клетки с амфофильной цитоплазмой и хорошо выраженными клеточными границами, формирующие солидные гнезда или выстилающие железы и сосочки. Ядра клеток везикулярные, округлые, с толстой мембраной и крупными ядрышками. Попадаются гиалиновые шары и единичные клетки синцитиотрофобласта. Характерна положительная реакция на цитокератины, плацентарную щелочную фосфатазу, иногда альфа-фетопротеин.