Меланома — рак кожи, который развивается из родинки очень быстро и дает метастазы в лимфоузлы и другие органы и системы. Обнаружить меланому на начальной стадии непросто, опухоль практически незаметна и, тем не менее, очень опасна.

Современная медицина сталкивается с множеством болезней. Некоторые из них известны человечеству давно, а некоторые еще даже не исследованы. Именно поэтому часто возникают проблемы с диагностированием и лечением. Одними из самых опасных являются онкологические заболевания. Они несут большую опасность для жизни человека, а лекарства, гарантирующего 100% излечение, на данный момент пока не существует. Речь в сегодняшней статье пойдет о меланоме. Выясним, что это за болезнь, что о ней знает статистика, разберем лечение и диагностику. Обязательно изучите всю предложенную информацию. Сегодняшний темп жизни требует такой осведомленности не только от профильных специалистов, но и от самого человека.

Что такое меланома

Меланоциты – это определенные клетки, находящиеся в коже человека, которые производят меланин (так называется красящий пигмент). Меланома - это кожное раковое образование, которое возникает и развивается именно из этих клеток (меланоцитов). Данное опухолевое заболевание сейчас очень распространено повсеместно. К сожалению, подвержены ему люди разного возраста, пола и национальности. Первые стадии рассматриваемой болезни в большинстве случаев имеют положительную динамику лечения, в то время как запущенные формы очень часто не поддаются вмешательству и в результате приводят к летальному исходу.

Современной медицине известны многие патологии кожи онкологического характера, а меланома — одна из них. ПО статистике в странах средней Европы ежегодно приходится 10 случаев на 100 000 человек. Австрия и Америка имеют 37-45 случаев в год на аналогичное количество жителей страны, что делает меланому самым опасным раком даже в развитых странах, что же говорить уже про те, где уровень медицины не столь развит.

Ученые Берлина пришли к выводу, что женщины сталкиваются с этим заболеванием значительно чаще мужчин. Статистика говорит о том, что недугу подвержены 6 тысяч мужчин и 8 тысяч женщин. Смертность в результате меланомы определяется 2 тысячами мужчин и женщин. Из официальных данных ясно, что около 14 тысяч немцев заболевают этим видом рака ежегодно. Также стоит знать, что из всех смертельных исходов в мире, от рака, 1% из них приходится именно на меланому.

Болезнь считается разновозрастной, но основная масса больных приходится на людей пожилого возраста, после 70 лет. За последние полвека, частота заболевания возросла на 600%. Однако не стоит расслабляться, если до этого возраста еще очень далеко. К сожалению меланому не редко диагностируют у людей среднего возраста, молодежи и даже детей.

Много родинок: может быть меланома?

Поскольку меланома развивается из родинки, то логично было бы спросить: подвержены ли раку люди с множеством родинок на теле? Онкологи отвечают: да. Людям с невусами, папилломами и склонности кожи к пигментированию, нужно быть осторожными и не подвергать кожу солнечной радиации и механическим повреждениям.

Многолетние медицинские исследования показали, что люди с восточно-европейским типом кожи имеют меланому на конечностях и туловище. Подвержены ей больше лица, имеющие светлые, рыжие волосы, глаза зеленых, серых, голубых оттенков. Группа риска состоит в первую очередь из людей имеющих розовые веснушки, врожденные пигментные пятна (невусов) и атипичные родинки расположенные на открытых участках тела, предплечья, стопы и спины. Травмирование невуса в некоторых случаях приводит в раку кожи. У пожилых людей возрастная пигментация на коже является сигналом к беспокойству, который ни в коем случае нельзя оставлять без внимания, т. к. меланома хорошо развивается на этом фоне. На появление такой патологии влияют следующие факторы:

наследственная предрасположенность;

регулярное воздействие ультрафиолетовых лучей;

меланоз Дюбрея;

пигментная ксеродерма;

наличие на теле большое количество родинок (более 50 штук) и веснушек.

Таким образом, если в роду был хотя бы один случай ракового заболевания, то все последующие поколения автоматически попадают в группу риска, а если человек постоянно подвергается воздействию ультрафиолетовых лучей, а дополнительно имеет еще и светлую кожу тела, усыпанную веснушками, то ему нужно особенно внимательно относится к своему здоровью. Этим людям также стоит знать о факторах, которые могут спровоцировать стремительное развитие раковых клеток (которые есть в организме каждого человека, только до поры до времени дремлют). Спровоцировать развитие рака кроме воздействий окружающей среды может и сильный перенесенный стресс, затяжная болезнь, алкоголь, курение, наркотики.

Стремительное образование на коже родинок и веснушек, тоже является поводом для беспокойства.

Где растет меланома

Однако меланома возникает у людей с любым цветом кожи. Люди в разных странах встречаются с данной кожной патологией.

Опухоль не будет признана злокачественной, если на коже будет обнаружен рост волос. На участке, пораженном меланомой, этого не происходит. Однако даже если волос на новообразовании нет, не стоит паниковать, помните – если вовремя принять соответствующие меры, болезнь можно победить.

Меланома развивается на пигментных пятнах и здоровой коже в том числе. У женщин она обнаруживается, чаще всего, в районе нижних конечностей, а у мужчин на всей поверхности туловища. Части тела, подвергающиеся воздействию ультрафиолетовых лучей, чаще поражаются этим образованием. Однако участки тела, где лучи проникают мало и не проникают совсем, не исключены. Эта опухоль также встречается у людей между пальцев, на подошвах ног, даже — на внутренних органах. Младенческая заболеваемость встречается крайне редко. Страшно, но даже минимальное получение солнечного ожога или теплового удара располагает к болезни.

У каждого развитие болезни происходит по-разному

Заболевание у разных пациентов протекает с разной скоростью. Встречается период в несколько месяцев, когда болезнь протекает очень стремительно и приводит к летальному исходу. Некоторые люди переносят меланому более 5 лет, благодаря постоянной поддерживающей терапии.

Еще одна опасность заключается в том, что метастазы появляются очень рано, человек долго может даже и не подозревать о заболевании. Поражение приходится на кости, головной мозг, печень, легкие, кожу, сердце. Метастазы могут не появиться, если меланома не распространилась неглубоко, т. е не дальше базальной мембраны.

Типы меланомы и симптоматика

Современная медицина разграничивает рассматриваемое в сегодняшней статье заболевание на типы и определяет в этом разграничении набор симптомов возникающих при этом заболевании. Симптоматика меланомы довольно разнообразна. Благодаря ей и качественному диагностированию можно обнаружить заболевание на ранней стадии.

Типы этой опухоли выглядят следующим образом:

1. Поверхностно-распространенная меланома.

Это образование очень медленно растет, но при этом считается самой распространенной и возникает, по статистике в 47% случаев. Разрастается она в горизонтальном направлении, имеет неровную форму и немного выпуклая на ощупь. Достигая пика, она начинает походить по внешнему виду на черную глянцевую бляшку. Только потом она постепенно растет вертикально и затем прорастает вглубь кожи;

2. Узловая или нодулярная меланома растет довольно стремительно и является вторым по степени распространения, если верить статистике, она возникает в 39% случаев. Тип этот более агрессивный и достаточно стремительный;

3. Периферическое или злокачественное лентиго изменяет ткани кожных покровов, которые в дальнейшем переходят в рак, и возникает данный тип в 6% случаев. Его считают предраковым состоянием. Поражение на коже плоское, не выпуклое;

4. Амеланотическая меланома или акральная меланома возникает на подошвах стоп и на ладонях. Возникает крайне редко в медицинской практике.

Меланома на начальной стадии: как определить

Очень часто к онкологу обращаются люди с уже запущенной стадией меланомы, когда опухоль уже начала давать метастазы в различные органы. Ввиду безболезненности этого вида рака кожи и быстроты его развития, симптомы возникновения меланомы нужно знать обязательно. Человека можно спасти, если меланома обнаружена на самой ее начальной стадии. Меланому можно определить по:

1. Возникновению кожного образования с неправильной формой;

2. Отличительному цвету образования;

3. Краям опухоли с зазубренной или дугообразной формой;

4. Темному пятну размером от 5 мм;

5. Пятну, похожим на родинку, которое расположилось выше уровня кожи.

Из всего вышесказанного можно сделать такой вывод: это может быть меланома, если внезапно появилась родинка, которой до этого не было. При этом, она — неправильной и неоднородной формы, имеет смазанные края. Может чесаться и болеть. На ней полностью отсутствует волосяной покров. На ней могут быть язвы, сочиться кровь или сукровица (но так бывает только в некоторых случаях).

Иногда меланома перерождается из существующей родинки. Будьте внимательны, если:

раньше на родинке были волосы, а теперь они выпали;

родинка увеличилась в размерах;

родинка поменяла цвет (например, раньше она была светло-коричневая, а теперь стала очень темной, почти черной);

невус увеличил объем — заметно возвысился над кожей;

на невусе стал заметен кератоз — появились темные сухие пупырышки;

вокруг родинки появились темные пятна.

Меланома кожи формируется из родинки (невуса) в 70% случаев и располагается в области туловища, конечностей, головы и шейного отдела. У женщин, как правило, страдают нижние конечности, грудь, а у мужчин — грудь и спина. Кроме того, мужчины склонны к эпидермальному невусу. Поражение происходит на ладонях, стопах и мошонке. Кожа изменяет свой цвет, структуру появляется кровоточивость участка. Эти признаки, определяющие и самые главные в постановке предварительного диагноза.

Меланома имеет черный цвет, иногда — с голубым оттенком и похожа на узелок. Встречаются беспигментные меланомы, в которых отсутствует какой-либо определенный цвет, и окрашены они розовым оттенком. Размер варьирует от 0.5 см до 3 см. Пораженная поверхность может кровоточить и иметь уплотненную структуру. Используя лупу на осмотре можно поставить предварительный диагноз.

Определить это заболевание на ранних стадиях очень непросто. Раковое образование на I стадии может не привлекать внимания. Для определения недуга доктору необходимо иметь богатый опыт работы с подобными заболеваниями.

Рассмотрим самые распространенные типы меланом более подробно. Речь пойдет о поверхностно-распространенной, узловой (нодулярная), злокачественной лентиго.

Злокачественное лентиго имеет длительную фазу горизонтального роста, которая может длиться до 20 лет и более. В пожилом возрасте болезнь формируется на фоне пигментации на шеи и лице.

Меланома поверхностно-распространенная наблюдается у людей, средний возраст которых составляет 44 года. Появляется образование как на закрытых участках кожи, так и на открытых. Верхняя часть спины поражается чаще всего у мужчин, а у женщин страдают нижние конечности. При формировании бляшка приобретает хаотичный контур, в некоторых местах обесцвечивается и окраска появляется мозаичного типа, эпидермис претерпевает изменения и значительно утолщается. Через несколько лет, на бляшке появляется узел, тогда рост меланомы происходит уже вертикально.

Меланома нодулярная самая агрессивная среди других видов. Средний возраст составляет 53 года. У мужчин она встречается немного чаще, чем у женщин. Страдают верхние и нижние конечности, шейный отдел, голова и спина. Узел формируется быстро, кожа претерпевает изменения, за несколько месяцев достигает пика развития и уже имеет кровоточивость.

Неправильно подобранное лечение грозит повторяющимся рецидивом. На его фоне возникают метастазы отдаленного типа. В большинстве случаев, применяется химиотерапия. Лечение может назначаться комбинированного типа тогда пациент принимает противоопухолевые препараты, что дает шанс на выздоровление в 40% случаев.

Формы проявления меланомы

Злокачественная меланома часто пускает метастазы в мозг, сердце, легкие, печень гематогенным способом и лимфогенным. Узлы начинают распространяться и располагаются вдоль конечности, кожного покрова или туловища.

Случается так, что человек обращается к доктору с жалобой на увеличенные лимфоузлы. Компетентный врач задаст множество уточняющих вопросов пациенту для составления полной картины заболевания. Например, может выясниться, что пациент недавно удалил бородавку, которая была меланомой.

Симптомы меланомы глаза

Поражение тканей меланомой происходит не только на коже, но и на зрительном органе, глазе. К первым симптомам можно отнести появление опухоли, стремительное ухудшение зрения, появление фотопсий и прогрессирующую скотому.

Фотопсия сопровождается появлением искр, точек, пятен в поле зрения. Скотома бывает двух видов:

1. Положительная скотома (в поле зрения появляется слепой участок, который воспринимается человеком как черное пятно);

2. Отрицательная скотома (слепой участок никак не воспринимается человеком).

Определяется отрицательная скотома при помощи определенных методик.

Меланому маленького размера можно спутать с пигментным невусом, который находится в глазной оболочке. Положительная скотома должна быь дифференцирована опытным окулистом онкологом, так как похожими симптомами обладает глаукома.

Определить скорость роста глазной меланомы можно только с помощью определенных исследований. Тактика лечения выбирается доктором после подробного исследования. Назначают лучевую терапию, локальную резекцию или глазную энуклеацию.

Стадии меланомы

Заболевание имеет 5 стадий, где нулевая стадия самая легкая. Раковые клетки пока присутствуют только на клеточном уровне. Прорастания вглубь злокачественной опухоли еще не произошло.

I стадия имеет опухолевое образование не больше 1-2 мм в толщину, над уровнем кожи. Могут быть изъязвления, но это необязательно. Находящиеся рядом с пораженным участком кожи лимфоузлы, не подвергаются отрицательным воздействиям со стороны опухоли.

II стадия имеет опухолевые образования от 2 мм толщиной и характерные изъявления. Отдаленные и регионарные метастазы отсутствуют.

На III стадия появляются патологические изменения кожи, близлежащий лимфоузел поражается раковыми клетками. Иногда на этой стадии клетки меланомы распространяются дальше по лимфосистеме.

IV стадия всегда имеет на лимфосистеме раковые клетки и болезнь уже распространилась на другие участки кожи, органы и ткани организма. Летальный исход в 100% случаев.

Практика показывает, что рецидивы встречаются даже при правильно подобранном лечении, кроме того, болезнь возвращается не только в те места, где она была раньше, но и на те участки тканей, которые воздействию меланомы не подвергались.

Диагностика меланомы

Диагностировать меланому помогает ряд манипуляций. Врач использует для осмотра специальное увеличительное стекло. Радиоизотопное исследование помогает поставить диагноз. Благодаря ему можно увидеть в опухоли большое количество фосфора, а это означает, что новообразование злокачественное.

При подозрениях на рак кожи используют пункцию или биопсию, но только не при меланоме. Дело в том, что любое повреждение кожи может усугубить ситуацию.

Цитологическое исследование помогает определиться с диагнозом окончательно. С поверхностной стороны образования снимается отпечаток вместе с изъявлением.

Подробная беседа с пациентом помогает в диагностике меланомы. Необходимо обратить внимание на симптомы, проявляющиеся у больного. Часто встречается уменьшение веса, ухудшение остроты зрения, боли в суставах, боль в голове и недомогание в целом. Рентген, КТ и УЗИ помогают с высокой точностью определить наличие или отсутствии метастаз на внутренних органах человека.

Лечение меланомы

Болезнь лечат двумя способами, это хирургическое вмешательство и комбинированное лечение. При комбинированном лечении опухоль удаляется после облучения.

Подробно о лечении меланомы читайте в нашей статье: Лечение меланомы.

Комбинированное лечение происходит в два этапа. Близкофокусное рентгенологическое воздействие используется на первом этапе. Лучевая реакция наступает на 2 или 3 день после воздействия на опухоль. Поэтому операцию проводят до этого момента или после него. Злокачественное образование удаляют с достаточным количеством здоровой ткани вокруг. Чтобы вернуть коже привычный вид, необходимо выполнить пластическую операцию, потому что раневой дефект сопровождает подобного рода процедуры.

Пациенту, столкнувшемуся со злокачественной меланомой, необходимо удалять регионарные лимфоузлы, даже если болезнь в них не обнаруживается, т.к. меланома склонна распространять метастазы к близлежащим лимфоузлам. Подобная осторожность влияет на прогноз течения болезни и дает шанс на благоприятный исход. Лимфоузлы увеличенного размера говорят о возможном метастазировании в них. Комбинированный метод лечения предполагает облучение их гамма-терапией, после чего посредствам хирургического вмешательства, необходимые лимфоузлы удаляются. Последние года подобные комбинированные методы борьбы с раком используются достаточно часто, что говорит о положительном эффекте совокупности этих процедур.

Прогноз меланомы: можно ли выжить?

Меланома — крайне опасное и быстроразвивающее онкологическое заболевание. Главное значение имеет клиническая стадия, которая была актуальна на момент постановки диагноза при обращении к врачу-онкологу. Ведь чем раньше обнаружить болезнь, тем больше шансов на благоприятный исход. Примерно 85% пациентов выживают за пятилетний период на I и II стадии, когда опухоль еще не распространилась за пределы ракового очага. Поскольку на III стадии метастазы распространяются по лимфосистеме, выживаемость составляет 50% на пятилетний период, при поражении только одного лимфоузла. Если несколько лимфоузлов поражены болезнью, тогда возможность вылечиться сокращается до 20%. Как говорилось ранее, четвертая, или последняя стадия меланомы имеет отдаленные метастазы, поэтому выживаемость на пять лет составляет всего 5%.

Как правило, диагноз ставится на I или II стадии, что значительно увеличивает шансы победить болезнь. Толщина опухоли играет важную роль в определении прогноза, т.к. ее масса говорит о наличии метастаз.

В 96-99% выживаемость в течение пяти лет происходит благодаря хирургическому вмешательству, если толщина опухоли не 0,75 мм или меньше. Низкий риск имеют пациенты, у которых толщина не более 1 мм и их около 40%. Резкое регрессирование или вертикальное увеличение опухоли говорит о появлении метастаз, но окончательный ответ даст только гистологическое исследование.

В 60% случаев метастазы распространяются, если меланома выросла до 3,64 мм и выше. Такие размеры очень опасны, потому что приводят пациента к смерти. Но заметить опухоль можно гораздо раньше, т.к. она возвышается над уровнем кожного покрова и значительно меняет свою окраску.

Расположение опухоли на теле влияет на прогноз. Поражение кожи на предплечье или голени дает больше шансов на выздоровление чем наличие раковых клеток в области кистей, стоп, слизистых и волосистой части головы.

Прогнозирование в некотором роде, определяется по принадлежности к тому или иному полу. Первые две стадии зачастую имеют лучший прогноз для женщин, нежели для мужчин. Это связано с тем, что у женщин болезнь развивается на нижних конечностях, следовательно, там ее легче увидеть на ранней стадии, а своевременное обнаружение опухоли дает большую надежду на выздоровление.

Менее благоприятный прогноз определяется для пациентов пожилого возраста. Это связано с тем опухоли выявляются достаточно поздно и мужчины пожилого возраста чаще страдают меланомой другой формы, а именно акрально лентигинозной.

Статистические данные говорят о том, что через 5 и более лет опухоль возвращается в 15% случаев после ее удаления. Дело в том, что вероятность появления рецидива зависит от толщины ракового образования. Соответственно чем толще была удаленная опухоль, тем больше шансов на то, что она возвратится через несколько лет.

На первых двух стадиях иногда встречаются неблагоприятные прогнозы. Высок риск появления повышенной митотической активности и сателлитов (небольшие участки из опухолевых клеток размером минимум 0,05 мм и даже более), которые начинают формироваться в подкожной клетчатке или сетчатом слое дермы. Часто меланома распространяет сателлиты и микрометастазы одновременно.

По методу сопоставления гистологических критериев Кларка составляют прогноз для I и II стадии болезни. Расположение опухоли в эпидермисе определяет I ступень инвазии в соответствии с системой Кларка. Проникновение злокачественной опухоли в слои эпидермиса определяет II ступень инвазии. Когда опухоль доходит в пространство между сосочковым и сетчатым слоя дермы, это говорит о III ступени инвазии. IV ступень характерна проникновением образования в сетчатый слой дермы. Прорастание происходит в подкожную клетчатку на V ступени по критериям Кларка. Выживаемость по каждому отдельно взятому критерию равна 100% на I ступени, 95% на II, 82% на III, 71% на IV и 49% на V.

Каждый человек должен понимать, что своевременное обращение в клинику дает возможность предотвратить тяжелые последствия болезней. Любые изменения невуса является поводом для тщательного осмотра. Необходимо обращать внимание на изменения его цвета, размера и формы. Изъявления и кровоточивость нельзя пускать на самотек, потому что III и IV стадии не поддаются лечению современной медициной. Даже самые передовые технологии и новейшее оборудование еще не научились справляться с раком запущенных форм. Профилактика и ранняя диагностика заболевания помогают предотвратить тяжелейшую болезнь и ее последствия. Не забывайте самостоятельно проводить осмотр кожных покровов. При малейшем подозрении на меланому немедленно обращайтесь к доктору.

Биология и медицина

Меланома: стадии меланомы и прогноз

Важнейший прогностический фактор — клиническая стадия меланомы на момент постановки диагноза. Для I и II стадий (опухоль локализована в первичном очаге) пятилетняя выживаемость составляет около 85%. Для III стадии (метастазы в регионарные лимфоузлы) пятилетняя выживаемость составляет примерно 50%, если поражен один лимфоузел, и 15-20% при поражении четырех и более лимфоузлов. Для IV стадии (отдаленные метастазы) пятилетняя выживаемость не достигает 5%.

К счастью, большинство меланом выявляют на I и II стадиях. На этих стадиях прогноз определяется толщиной опухоли (табл. 88.3), поскольку толщина является показателем массы опухоли, а от массы опухоли зависит вероятность метастазирования. Опухоли толщиной до 0,75 мм успешно излечиваются хирургическим путем, а пятилетняя выживаемость при этом составляет 96-99%. В настоящее время у 40% больных на момент постановки диагноза толщина меланомы не превышает 1 мм. Эти больные составляют так называемую группу низкого риска.

У тех из них, у кого все же появляются метастазы, при гистологическом исследовании первичной опухоли обнаруживают либо вертикальный рост, либо спонтанную регрессию опухоли.

Меланомы толщиной более 3,64 мм примерно в 60% случаев метастазируют и приводят к смерти. Как правило, опухоли с такой толщиной значительно возвышаются над уровнем кожи.

Прогноз зависит и от локализации меланомы. Он лучше при локализации опухоли на предплечьях и голенях, хуже — при поражении волосистой части головы, кистей, стоп и слизистых.

При I и II стадиях у женщин прогноз лучше, чем у мужчин. Отчасти это связано с тем, что у женщин опухоль чаще располагается на голенях, где ее легче обнаружить при самоосмотре и где прогноз благоприятнее.

У пожилых прогноз в целом менее благоприятен, что объясняют запоздалой диагностикой и высокой частотой акральной лентигинозной меланомы у пожилых мужчин.

Меланома склонна к рецидивированию. Примерно 10-15% рецидивов впервые возникают более чем через 5 лет после удаления первичной опухоли. Чем толще опухоль, тем быстрее она рецидивирует.

К неблагоприятным прогностическим факторам при I и II стадиях относятся также изъязвление первичной опухоли. высокая митотическая активность и наличие сателлитов — островков опухолевых клеток диаметром 0,05 мм и больше. расположенных вне основной опухоли в сетчатом слое дермы или подкожной клетчатке. Сателлиты обычно сочетаются с микрометастазами в регионарные лимфоузлы.

Другая система определения прогноза при I и II клинических стадиях меланомы основана на гистологических критериях Кларка. При I уровне инвазии по Кларку опухоль расположена в пределах эпидермиса (меланома in situ), при II уровне она прорастает в сосочковый слой дермы, при III — достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы, при IV — прорастает в сетчатый слой дермы, при V — проникает в подкожную клетчатку. Пятилетняя выживаемость составляет соответственно 100, 95, 82, 71 и 49%.

Как выглядит меланома кожи, ее виды и методы лечения

Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома?

Причины развития и факторы риска

Меланома - это одна из разновидностей кожных злокачественных новообразований, которая развивается из пигментных клеток – меланоцитов, продуцирующих меланины, и характеризующаяся агрессивным, часто непредсказуемым и вариабельным характером клинического течения.

Наиболее частая ее локализация - кожные покровы, значительно реже - слизистая оболочка глаз, полости носа, рта, гортани, кожа наружного слухового прохода, заднепроходного отверстия, женских наружных половых органов. Эта опухоль является одной из наиболее тяжелых форм рака, непропорционально часто поражающей людей молодого (15-40 лет) возраста, и занимающей 6-е место в числе всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место - у женщин (после рака шейки матки).

Она может развиваться самостоятельно, но чаще «маскируется» на фоне родимых пятен, что не вызывает беспокойства у людей и создает значительные трудности для врачей в плане ее максимально ранней диагностики. В том, как быстро развивается и трудно выявляется на начальных стадиях это новообразование, заключается еще одна опасность, часто мешающая своевременной диагностике. Уже в течение 1 года оно распространяется (метастазирует) в лимфатические узлы, а вскоре по лимфатическим и кровеносным сосудам, практически, во все органы - кости, головной мозг, печень, легкие.

Причины

Основной современной теорией возникновения и механизма развития меланомы является молекулярно-генетическая. В соответствии с ней в нормальных клетках происходит повреждение ДНК по типу генных мутаций, изменения числа генов, хромосомных перестроек (аберраций), нарушения хромосомной целостности, ферментной системы ДНК. Такие клетки становятся способными к опухолевому росту, неограниченному размножению и быстрому метастазированию.

Подобные нарушения вызываются или провоцируются повреждающими факторами риска экзогенного или эндогенного характера, а также их сочетанным воздействием.

Экзогенные факторы риска

К ним относятся химические, физические или биологические агенты внешней среды, обладающие непосредственным воздействием на кожу.

Физические факторы риска:

Ультрафиолетовый спектр солнечного излучения. Его связь с возникновением меланомы имеет парадоксальный характер: последняя возникает преимущественно на закрытых одеждой участках тела. Это свидетельствует о развитии новообразования не столько в результате прямого, сколько опосредованного воздействии УФО на организм в целом. Кроме того, имеет значение не столько длительность, сколько интенсивность облучения. В последние годы в научной литературе обращается внимание на особенно высокую опасность солнечных ожогов - даже полученные в детстве и юности, в старшем возрасте они могут сыграть значительную роль в развитии заболевания.

Повышенный фон ионизирующей радиации.

Электромагнитное излучение - опухоль встречается чаще среди лиц, профессионально связанных с телекоммуникационным оборудованием и электронной промышленностью.

Механическая травма родимых пятен, независимо от ее кратности, представляет собой высокий риск. Окончательно неясно, является ли она причиной или пусковым механизмом, однако этот фактор сопутствует 30-85% случаев заболевания меланомой.

Химические факторы

Имеют значение преимущественно среди работающих в области нефтехимической, угольной или фармацевтической промышленности, а также в производстве резины, пластмасс, винил- и поливинилхлорида, ароматических красителей.

Из биологических факторов наибольшее значение имеют:

Особенности питания. Высокий уровень ежедневного употребления в пищу белков и жиров животного происхождения, низкое потребление свежих фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов “A” и “C” и некоторых других биоактивных веществ являются риском в плане развития поверхностно распространяющихся и нодулярных (узловых) форм меланомы, а также опухолей неклассифицируемого типа роста.
В отношении систематического употребления алкогольных напитков теоретически предполагается возможность провоцирования ими роста меланом, но практических подтверждений этому нет. Точно доказано отсутствие связи между употреблением напитков, содержащих кофеин (крепкий чай, кофе), и злокачественными новообразованиями. Поэтому питание при меланоме кожи должно быть сбалансированным преимущественно за счет продуктов растительного происхождения, особенно фруктов и овощей, и содержать богатое количество витаминов и антиоксидантов (черника, зеленый чай, абрикосы и др.).

Прием оральных контрацептивных препаратов, а также эстрогенных средств, назначаемых с целью лечения нарушений менструального цикла и вегетативных расстройств, сопутствующих периоду менопаузы. Их влияние на развитие меланомы пока остается только предположением, поскольку четкой взаимосвязи не прослеживается.

Как развивается меланома

Эндогенные факторы риска

Они подразделяются на две группы, одну из которых составляют факторы, являющиеся биологической особенностью организма:

низкая степень пигментации - белая кожа, голубые и светлые глаза, рыжий или светлый цвет волос, большое количество веснушек, особенно розовых, или тенденция к их возникновению;

наследственная (семейная) предрасположенность - значение имеет в основном заболевание меланомой у родителей; риск повышается, если болела мать или в семье было более двух человек с меланомой;

антропометрические данные - более высокий риск ее развития у людей с площадью кожи более 1,86 м 2 ;

эндокринные расстройства - высокое содержание половых гормонов, особенно эстрогенов, и меланостимулирующего гормона (мелатонин), вырабатываемого в средней и промежуточной долях гипофиза; уменьшение их продукции в возрасте после 50 лет совпадает со снижением частоты развития меланомы, хотя отдельные авторы, наоборот, свидетельствуют об увеличении ее частоты в старшем возрасте;

состояния иммунодефицита;

беременность и лактация, стимулирующие трансформацию пигментных невусов в меланому; это свойственно преимущественно для женщин с поздней первой беременностью (в возрасте после 31 года), и беременностью крупным плодом.

Вторая группа - это невусы, представляющие собой кожные изменения патологического характера и характеризующиеся максимальной степенью вероятности перерождения в меланому, а также являющиеся ее предшественниками. Это доброкачественные образования, состоящие из пигментных клеток (меланоцитов) разной степени зрелости (дифференцировки), расположенных в различном количестве в разных слоях кожи. Врожденный невус называется родимым пятном, но в быту все образования этого типа (врожденные и приобретенные) называют родимыми пятнами. Наибольший риск представляют собой:

черные или темно-коричневые пигментные невусы размером от 15 мм и более;

наличие 50 и более этих образований любого размера;

меланоз Дюбрейля - представляет собой маленькое, медленно увеличивающееся с годами, коричневое пятно с неправильными контурами, которое обычно локализуется на лице, кистях рук, на коже грудной клетки, реже - на слизистой оболочке полости рта;

кожная пигментная ксеродерма, характерная высокой чувствительностью к солнечным лучам; это наследственное заболевание, которое передается детям только при наличии специфических изменений ДНК у обоих родителей; эти изменения приводятк отсутствию способности клеток к восстановлению после повреждения ультрафиолетовым излучением.

Как отличить родинку от меланомы?

Настоящая частота развития последней из невуса не выяснена. Установлены типы невуса с наиболее высоким риском: сложный тип - составляет 45%, пограничный - 34%, внутридермальный - 16%, невус голубой - 3,2%; гигантский пигментированный - 2-13%. При этом врожденные образования составляют 70%, приобретенные - 30%.

Симптомы меланомы

На начальных этапах развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:

Симметричной формой.

Плавными ровными очертаниями.

Равномерной пигментацией, придающей образованию окраску от желтой до коричневой и даже иногда черной.

Плоской поверхностью, находящейся на одном уровне с поверхностью окружающей кожи или незначительно равномерно над ней возвышающейся.

Отсутствием увеличения в размерах или незначительным ростом в течение длительного времени.

Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:

Пограничный невус, представляющий собой пятнистое образование, гнезда клеток которого размещаются в эпидермальном слое.

Смешанный невус - клеточные гнезда мигрируют в дерму по всей площади пятна; клинически такой элемент представляет собой папулезное образование.

Внутридермальный невус - клетки образования полностью исчезают из эпидермального слоя и остаются только в дерме; постепенно образование утрачивает пигментацию и подвергается обратному развитию (инволюции).

Как выглядит меланома?

Она может иметь вид плоского пигментного или непигментированного пятна с небольшим возвышением, округлой, полигональной, овальной или неправильной формы с размером в диаметре более 6 мм. Она длительное время может сохранять гладкую блестящую поверхность, на которой в дальнейшем возникают небольшие изъязвления, неровности, кровоточивость при незначительной травме.

Пигментация чаще носит неравномерный характер, но более интенсивная в центральной части, иногда с характерным ободком черной окраски вокруг основания. Окраска всего новообразования может быть коричневой, черной с синеватым оттенком, багровой, пестрой в виде отдельных неравномерно распределенных пятнышек.

В ряде случаев оно приобретает вид разросшихся папиллом, напоминая «цветную капусту», или форму гриба на широком основании или на ножке. Рядом с меланомой иногда возникают дополнительные отдельные или сливающиеся с основной опухолью очаги («сателлиты»). Изредка опухоль проявляется ограниченным покраснением, превращающимся в постоянную язву, дно которой заполняется разрастаниями. При развитии на фоне родимого пятна злокачественная опухоль может развиваться на его периферии, формируя асимметричное образование.

Достаточное представление населения о том, каковы начальные признаки меланомы, в значительной степени способствует ее своевременному (на начальных стадиях) и результативному лечению.

Стадии развития злокачественной опухоли:

Начальная, или местная (insitu), ограниченная;

I - меланома толщиной 1 мм с поврежденной поверхностью (изъязвления) или 2 мм - с неповрежденной;

II - толщина до 2 мм с наличием поврежденной поверхности или более 2 мм (до 4 мм) с гладкой поверхностью;

III - опухоль с любыми поверхностью и толщиной, но уже с близлежащими очагами или метастазами хотя бы в один «дежурный» (близко расположенный) лимфатический узел;

IV - прорастание опухоли в подлежащие ткани, отдаленные кожные участки, метастазы в отдаленные лимфатические узлы, легкие или другие органы - мозг, кости, печень и т. д.

Большое значение имеет знание достоверных и значимых симптомов перехода доброкачественных образований в активное состояние. Как распознать злокачественное образование и момент трансформации в него родимого пятна? Ранние признаки следующие:

Увеличение плоскостных размеров до того неизменной или очень медленно увеличивающейся родинки, или быстрый рост вновь возникшего невуса.

Изменение формы или очертаний уже существовавшего образования. Возникновение на каком-либо его участке уплотнений или асимметрии контуров.

Изменение цвета или исчезновение равномерности окраски существовавшего или приобретенного «родимого» пятна.

Изменение интенсивности (увеличение или уменьшение) пигментации.

Появление необычных ощущений - зуд, покалывание, жжение, «распирание».

Возникновение покраснения вокруг родимого пятна в виде венчика.

Исчезновение волос с поверхности образования, если они были, исчезновение кожного рисунка.

Появление трещин, шелушения и кровоточивости при незначительных травмах (легкое трение одеждой) или даже без них, а также разрастаний по типу папилломы.

Наличие одного из этих симптомов, а тем более их сочетание - повод для обращения пациента в специализированное лечебно-профилактическое учреждение онкологической направленности для проведения дифференциальной диагностики и решения вопроса о том, как лечить меланому, что зависит от ее типа и стадии развития.

Диагностика

Диагностика злокачественной опухоли осуществляется в основном посредством:

Ознакомления с жалобами пациента, уточнения характера изменений «подозрительного» образования, его визуального осмотра, осмотра всего пациента в целях подсчета количества родимых пятен, выделения среди них отличающихся и дальнейшего их исследования.

Проведения общеклинических исследований крови и мочи.

Аппаратной дерматоскопии. позволяющей осмотреть в кожных слоях, увеличенных в несколько десятков раз (от 10 до 40), новообразование и сделать достаточно точный вывод о его характере и границах по соответствующим критериям диагностики.

Ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной и магнито-резонансной томографии спинного и головного мозга, рентгенографии органов грудной клетки, позволяющих определить распространение и наличие метастазов в других органах.

Цитологическое исследование мазка (при наличии изъязвлений) или/и материала, полученного с помощью пункции лимфатического узла (в редких случаях). Иногда исследование пунктата из увеличенного лимфатического узла позволяет диагностировать наличие заболевания при кажущемся отсутствии первичной опухоли.

Эксцизионной биопсии, смысл которой заключается в иссечении образования, «подозрительного» на злокачественную опухоль (в пределах 0,2-1 см кнаружи от краев) с последующим срочным гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза меланомы немедленно проводится дальнейшее ее радикальное удаление. Такая диагностика осуществляется в тех случаях, когда все другие результаты предварительных исследований остались сомнительными.

Некоторые виды меланом

Различают множество типов меланомы, в зависимости от клеточного состава и характера роста. Такая классификация объясняется тем, что разные формы обладают различной тенденцией к локальному распространению и скорости метастазирования. Она позволяет онкологу сориентироваться в выборе тактики лечения.

Ахроматическая, или беспигментная меланома

Встречается значительно реже других видов и трудно диагностируется в связи с тем, что имеет окраску обычной кожи и замечается больными уже на поздних стадиях развития. Ее формирование начинается с небольшого уплотнения, которое по мере увеличения покрывается мелкопластинчатыми эпителиальными чешуйками и приобретает шероховатую поверхность.

Иногда это новообразование имеет вид рубчика с неравномерными краями, иногда фестончатой формы, розовой или белесой окраски. Появление венчика воспалительного характера сопровождается отеком, зудом, иногда выпадением волос и язвочками. Можно ли вылечить беспигментную меланому? Эта форма заболевания очень опасна в связи с поздней выявляемостью, тенденцией к агрессивному росту и очень быстрому, на ранних стадиях, метастазированию. Поэтому при I стадии еще возможно эффективное лечение, на более поздних стадиях заболевания даже после интенсивного радикального лечения происходит рецидив опухоли или развитие метастазов.

Веретеноклеточная меланома

Получила такое название, в связи с характерной формой клеток, определяемой при гистологическом или цитологическом исследовании. Они имеют вид веретена и расположены отдельно друг от друга. Переплетаясь цитоплазматическими отростками различной длины, которые простираются иногда на значительные расстояния, клетки опухоли образуют тяжи, скопления, пучки.

Форма ядер и их количество в разных клетках неодинаковы: могут быть клетки с двумя и более вытянутыми удлиненными, овальными, округлыми ядрами. Меланин концентрируется преимущественно в отростках, благодаря чему они приобретают зернистый, крапчатый вид, что отличает их от саркомы или опухоли нервной ткани (невринома).

Из-за значительного сходства с клетками родинок цитологическая диагностика нередко представляет немалые трудности.

Нодулярная, или узловая меланома

В числе диагностированных занимает 2-е место и составляет от 15 до 30%. Встречается чаще в возрасте после 50 лет на любых участках тела, но обычно на нижних конечностях у женщин и на туловище у мужчин, нередко - на фоне невуса. В связи с вертикальным ростом, она является одной из наиболее агрессивных и характерна стремительным течением - 0,5-1,5 года.

Эта опухоль имеет овальную или округлую форму и к моменту обращения пациента к врачу, как правило, уже приобретает вид бляшки с четкими границами и приподнятыми краями, черную или необычно сине-черную окраску. Иногда узловая меланома достигает значительных размеров или имеет форму полипа с гиперкератической или изъязвляющейся поверхностью.

Подногтевая меланома

Форма акрально-лентигинозной опухоли, поражающей кожу ладоней и стоп. Она составляет 8-15% всех меланом и чаще локализуется на первом пальце рук или ног. У опухоли нередко отсутствует фаза радиального роста, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднена. В течение 1-2-х лет она распространяется на матрикс ногтя и часть или всю ногтевую пластину, которая приобретает коричневую или черную окраску. Появляющиеся папулы и узлы нередко лишены пигмента, поэтому заболевание вначале не привлекает к себе внимания больного и длится месяцами. В дальнейшем возникают изъязвления и разрастания грибовидного типа.

Метастазы меланомы

Лечение меланомы кожи

Главный метод - это хирургическое ножевое, лазерное или радиоволновое иссечение опухоли. При наличии метастатических очагов применяется сочетание хирургического метода с химио- и иммунотерапией.

Как удаляют злокачественное новообразование?

Если метастазы опухоли не выявлены, пораженный участок кожи на теле и конечностях иссекают на расстоянии 3-5 см от видимого ее края вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневрозом или мышечной фасцией. При локализации на коже лица, кистей и вблизи естественного отверстия - на расстоянии 2-3 см, на пальцах (подногтевая форма) - осуществляется ампутация или экзартикуляция, на верхних и средних отделах ушной раковины - удаление последней.

При наличии изъязвлений опухоли, которая прорастает в дерму, а также наличии метастазов в ближайшем («дежурном») лимфатическом узле проводится одновременное удаление всего «пакета» лимфоузлов с подкожной клетчаткой.

Лечение после операции

Терапия осуществляется в основном при наличии метастазов или хотя бы при подозрении на такую возможность. В этих целях применяется химиотерапия, иммунотерапия или их сочетание. Наиболее распространенные препараты для лечения - внутривенное или внутримышечное введение Циклофосфана, Имидазолкарбоксамида, Цисплатина, Дакарбамазина, Кармустина. Чаще проводится комбинированное лечение этими препаратами с Винбластином и Метатриксатом, а также с иммунопрепаратами - Интерлейкином-2 или Интерфероном-альфа. Такая комбинация способствует предотвращению возникновения рецидивов.

Меланома характеризуется низкой чувствительностью к радиоактивному излучению. Поэтому лучевая терапия проводится только как симптоматическое или паллиативное воздействие, а также в случаях отказа больного от радикальной хирургической операции. Кроме того, она иногда применяется в качестве предоперационной подготовки и после операции.

После радикального лечения все больные подлежат постоянной диспансеризации в целях своевременного выявления и лечения рецидива ракового новообразования.

Субъективные ощущения пациентов, визуальные данные, физикальное обследование, симптомы малигнизации — Меланома кожи

Страница 3 из 10

СУБЪЕКТИВНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ И ДАННЫЕ АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Чаще всего больные указывают на появившееся чувство зуда или жжения области первичной опухоли, рост образования как в горизонтальной плоскости так и над окружающими тканями, мокнутие или кровоточивость (опухоль «пачкает» белье), шелушение поверхности опухоли. Иногда пациентов беспокоят явления воспаления в опухоли и окружающих ее тканях, появление рядом с существующей опухолью новых пигментных образований, изменение окра» длительно существовавшего пигментного пятна - возникновение на нем ограниченных зон депигментации, выпадение волосяного покрова на поверхности пигментного пятна, образование мелких белесоватых или розовых узелков на поверхности.

Очень важно выяснить, на фоне какого пигментного образования развил первичная опухоль. Как известно, меланома может возникать на фоне видимо измененной кожи (с точки зрения пациента), а также на фоне врожденны; приобретенных пигментных пятен (невусов). Желательно узнать длительно существования приобретенного пигментного пятна, его начальные линейки размеры, а также внешний вид (окраску и характер очертания краев), наличие или отсутствие экзофитного его компонента до того момента, когда это пятно стало изменяться (малигнизироваться). Необходимо определить причины, с которыми пациент связывает начальные изменения длительно существовавшего пигментного пятна, и выяснить роль механической травмы.

Особое внимание следует обратить на длительность существования клинических симптомов опухоли до первичного обращения пациента к врачу. Немаловажными являются активные действия самого больного в отношении опухоли (мазевые аппликации, местное применение биогенных стимуляторов и прижигающих растворов). Желательно выяснить первичный диагноз, поставленный пациенту, и проследить так называемый маршрут следования последнего до госпитализации в онкологический стационар.

Очень важно заострить внимание на результатах первичного осмотра врача так как в случае ошибочного диагноза больному меланомой кожи могут быть назначены физиотерапевтические процедуры на опухоль. К сожалению, нередки случаи, когда больному с меланомой кожи некомпетентные хирурги производят инцизионную биопсию опухоли под ее местной инфильтрационн анестезией. Результатом таких ошибок, как правило, являются резкое ухудшение прогноза заболевания у пациента и быстрая генерализация опухолевого процесса.

Необходимо отметить, имелась ли в анамнезе у больного злокачественная опухоль другого гистогенеза. По нашим данным, чаше всего первичная меланома кожи сочеталась у женщин с карциномой молочной железы; у мужчин чаще имели место метахронные первично-множественные опухоли - меланома в анамнезе.

При опросе больных женщин важно выяснить возраст начала месячных (менархе), число беременностей, родов и абортов, длительность использования оральных контрацептивов (эстрогенов), дату последней беременности и длительность лактации, наличие гинекологической патологии, а также методы ее лечения - операции на гениталиях.

Наконец, необходимо отметить чувствительность кожи пациента к солнечному загару и географический регион проведения его отпуска за последние 3 года.

ВИЗУАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Визуальные данные включают в себя следующие параметры: измерение линейных размеров первичной опухоли в трех проекциях с точностью до 1 мм; определение макроскопической формы роста меланомы (пятно, плоская бляшка, узел на тонком или широком основании, гораздо реже язвенная форма); ее цвет; равномерность окраски с наличием очагов связанной депигментации; характер краев опухоли по границе с видимо здоровой кожей. Необходимо фиксировать внимание на наличии воспаления в опухоли и окружающих ее тканях; появлении дочерних пигментных и беспигментных образований, узелков (сателлитов) вокруг опухоли; возникновении узелков на поверхности опухоли при плоской форме ее роста. Кроме того, необходимо отметить наличие или отсутствие эпидермиса над опухолью (изъязвления), а также кровоточивости с ее поверхности. Следует помнить, что в некоторых наблюдениях может иметь место инфильтрация мягких тканей вокруг меланомы, что является результатом опухолевого лимфангита. Необходим тщательный осмотр всех кожных покровов пациента, так как иногда наблюдаются синхронные первично-множественные меланомы кожи.

Наконец, желательно зафиксировать окраску радужной оболочки глаз пациента, цвет его кожи и волос. По нашим наблюдениям, меланомой кожи гораздо чаще заболевают люди с нарушением пигментации организма - рыжие и блондины с ярко-светлой, мраморной кожей и голубыми глазами, так называемый светлый фототип индивидуума.

При пальпации первичной меланомы кожи удается определить ее консистенцию, наличие или отсутствие опухолевой инфильтрации в подлежащих тканях, смещаемость опухоли относительно подкожной клетчатки и мышц. Нам приходилось наблюдать изменение консистенции сложных папиллярных невусов, имеющих форму плоской бляшки, на фоне которых возникла меланома. В этих случаях при неизмененной поверхности невусов с сохранением их папиллярности пальпаторно определялось размягчение их глубжележащих отделов.

Пальпация мягких тканей вокруг опухоли и в зоне предполагаемого лимфооттока от нее по направлению к регионарным лимфатическим узлам иногда позволяет выявить так называемые транзитные метастазы, локализующиеся в коже и (или) подкожной клетчатке. Обычно они имеют округлую форму с ровными краями, консистенция их, как правило, плотно-эластическая. В некоторых случаях они могут врастать из подкожной клетчатки в глубокие отделы дермы, демонстрируя так называемый симптом «лимонной корочки».

Очень важным моментом в физикальном обследовании больного является пальпация всех доступных периферических лимфатических узлов. Кроме тс все пациенты должны быть осмотрены per rectum, а у женщин целесообразен и осмотр гинеколога на предмет выявления возможных метастазов в подвздошных лимфатических узлах.

Наконец, крайне желательно, чтобы каждый больной с первичной меланом кожи был осмотрен окулистом, поскольку в некоторых случаях у пациентов могут быть обнаружены изменения в ретинальном эпителии, хориоидальные невусы также ретинобластомы.

СИМПТОМЫ МАЛИГНИЗАЦИИ ПИГМЕНТНЫХ НЕВУСОВ КОЖИ

Изучение прогноза заболевания у больных первичной меланомой кожи поз лило нам оценить прогностическую значимость большинства клинических симптомов малигнизации пигментных невусов. Это дало нам основание представ) перечень этих симптомов в порядке их прогностического «утяжеления». Естественно, нижеприведенная последовательность клинической симптоматики в некоторой степени является условной и не всегда может иметь место у каждого конкретного больного с первичной меланомой кожи. Однако, с нашей точки зрения, такое нарастание клинической симптоматики является отражением генетических изменений в невусе-меланоме, т. е. клиническим проявлен этапов опухолевой прогрессии. Очевидно, что самые первые по порядку нижеприведенных клинических симптомов, действительно, соответствуют начальным этапам перехода невуса в меланому. Напротив, присутствие последи из настоящего перечня клинических симптомов свидетельствует о том, что у пациента уже имеет место прогрессирующая меланома кожи с глубокой инвазии подлежащих тканей и неблагоприятным прогнозом заболевания.

1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса.
2. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса.
3. Появление асимметрии или неправильности очертаний (фестончатости краев невуса, т, е. изменение его формы.
4. Горизонтальный рост невуса.
5. Появление субъективного чувства зуда или жжения в области невуса.
6. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих «корочек».
7. Отсутствие или выпадение волосяного покрова на поверхности невуса
8. Частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы - появление участков так называемой связанной депигментации.
9. Появление мелких точечных узелков на поверхности невуса-меланомы
10. Вертикальный рост невуса-меланомы над окружающими тканями.
11. Изменение консистенции невуса-меланомы, определяемое пальпатор т. е. его размягчение.
12. Изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой.
13. Явление воспаления в области невуса-меланомы и в окружающих < тканях.
14. Мокнутие поверхности невуса-меланомы.
15. Кровоточивость с поверхности невуса-меланомы.
16. Возникновение дочерних пигментированных или розовых образован
    (сателлитов) в коже вокруг невуса-меланомы.

КРИТЕРИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

В разделе 3, посвященном фоновым состояниям первичной меланомы кожи, было отмечено, что только у 30 % больных эта опухоль не имела фоновых состояний. У остальных 70 % пациентов она возникла на фоне длительно существовавших невусов (врожденных или приобретенных) или меланоза Дюбрейля. Это означает, что у большинства больных первичной меланомой кожи имеются реальные возможности для ранней диагностики этой опухоли вследствие доступности визуального наблюдения, изученности фоновых состояний первичной опухоли и знания биологии ее роста.

Однако анализ гистологических исследований первичной меланомы кожи у радикально оперированных больных показал, что в 80 % наблюдений первичная опухоль демонстрировала III-V уровни инвазии s подлежащие слои кожи по Кларку, а в 68.1 % случаев - имела толщину более 2.0 мм по Бреслоу. Такие высокие показатели глубины инвазии опухоли и ее толщины далеко не всегда позволяли надеяться на хороший прогноз заболевания у пациентов, даже в случае радикального лечения последних. Поэтому с сожалением приходится констатировать, что возможности ранней диагностики первичной опухоли у больных с меланомой кожи пока остаются нереализованными.

Какую же меланому кожи сегодня можно считать действительно диагностированной рано? Весь опыт клинической онкологии позволяет утверждать, что это должна быть такая опухоль, после адекватного лечения которой в последующем не возникнут ее рецидивы или метастазы, а результаты 5-летней выживаемости больных приблизятся к 100 %.

К настоящему времени уже выявлены и изучены критерии ранней диагностики первичной опухоли, т. е. те клинические, морфологические, патогенетические и биологические ее особенности, которые позволяют идентифицировать меланому кожи на стадии «дометастазирования». Не случайно, общепризнанным является положение о том, что при неуклонном совершенствовании ранней диагностики меланома кожи станет полностью излечимым заболеванием. С нашей точки зрения, сегодня имеется 5 критериев ранней диагностики первичных меланом кожи.

Адекватные представления о фоновых состояниях первичной меланомы кожи.

Диагностика первичных опухолей на стации малигнизации предшествующих пигментных невусов.

Выявление, наблюдение и при необходимости иссечение диспластических пигментных невусов.

Выявление первичных опухолей при I уровне их инвазии по Кларку и их толщине не более 1.0 мм по Бреслоу.

Диагностика первичных опухолей в фазе их горизонтального роста.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Своевременность ранней диагностики первичной меланомы кожи в значительной степени зависит также и от адекватной дифференциальной диагностики. При первичном осмотре пациента с опухолью кожи врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между пороками развития кожи и

Перечень патологических процессов кожи, среди которых наиболее часто следует проводить дифференциальную диагностику первичной меланомы кожи ее придатков, доброкачественными и злокачественными опухолями различного гистогенеза, метастазами опухолей в кожу и дермато-венерологическими заболеваниями.

Меланома кожи

Что такое Меланома кожи —

Меланома (синонимы: меланобластома, меланоцитома, невокарцинома) — одна из самых злокачественных опухолей. Меланому причисляют к особым формам злокачественных опухолей из-за весьма выраженных отличий от других новообразований кожи. Она развивается из меланоцитов — пигментных клеток, располагающихся преимущественно в базальном слое эпидермиса и продуцирующих специфический полипептид меланин.

По различным данным, заболеваемость меланомой кожи составляет от 1 до 30 и более на 100 000 населения в год, а частота — 1-4% среди всех злокачественных образований кожи. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости меланомой кожи в различных регионах мира: показатель ежегодной заболеваемости увеличивается в разных странах на 2,6-11,7%. Большинство исследователей убеждено, что заболеваемость меланомой удваивается в течение каждого десятилетнего периода. По прогнозам специалистов, в XXI веке во всем мире ожидается существенное повышение заболеваемости. Смертность от меланомы составляет примерно 0,74% всех случаев смерти от злокачественных опухолей. Однако, согласно некоторым сообщениям, в ряде стран заболеваемость и смертность от меланомы увеличивается быстрее, чем от злокачественных новообразований других локализаций, за исключением рака легкого, причем диагностирование этого заболевания, особенно ранних его форм, нельзя признать удовлетворительным.

По мировой статистике, подавляющее большинство больных меланомой кожи имеет возраст 30-50 лет. На большей территории Европы чаще болеют женщины, а в Австрии и США показатели заболеваемости женщин и мужчин уравниваются. Преимущественная локализация меланом у женщин — нижние конечности (голень), у мужчин — туловище (чаще спина); у обоих полов старшей возрастной группы (65 лет и старше) меланома локализуется преимущественно на коже лица. Однако меланома может возникнуть на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва, прямая кишка и др.), а примерно в 2% случаев (по некоторым данным, в 20%) не удается выявить первичный очаг, и клиническая картина обусловлена метастазами.

Патогенез (что происходит?) во время Меланомы кожи:

Выделяют ряд факторов риска, играющих существенную роль в патогенезе заболевания . которые могут носить экзо- и эндогенный характер. Одним из таких факторов является солнечная радиация, особенно для лиц, имеющих врожденные или приобретенные невусы, меланоз Дюбрея или другие новообразования и поражения кожи. К числу других физических факторов патогенеза относятся ионизирующее излучение, хронические раздражения, ожоги (особенно солнечные, полученные в детском и юношеском возрасте), отморожения, химические, температурные или механические травмы невусов, в том числе самолечение их и неадекватные косметические вмешательства. Имеют большое значение генетические факторы этнического порядка, эндогенные конституциональные особенности и характер пигментации, такие как цвет кожи, волос, глаз, наличие веснушек на лице и руках, число, размер и форма родинок на разных частях тела. Так, меланома чаще встречается и имеет худший прогноз у блондинов и рыжеволосых. Меланома редко встречается у чернокожего населения, причем у этого контингента больных поражается обычно кожа пальцев рук и ног или ладоней и подошв. Существенное значение в патогенезе имеет состояние эндокринной функции, гормональные изменения. Половое созревание, беременность, климактерические перестройки в организме являются критическими периодами, которые расцениваются как фазы риска по активизации и малигнизации пигментных невусов.

В подавляющем большинстве случаев (примерно у 70% больных) меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, облигатного предмеланомного заболевания кожи Дюбрея и только у 28-30% — на неизмененной коже (melanoma cutis de nomo). Пигментные же невусы и пигментированные образования кожи встречаются у 90% населения, причем число их колеблется от единичных до нескольких десятков. Практикующему онкологу, дерматологу, как и врачам других специальностей, приходится, следовательно, очень часто встречаться с многообразными пигментными поражениями кожи, а среди них на долю меланомы приходится 0,5-3%.

Существует много классификаций невусов, но наиболее приемлемой из них в практическом отношении является классификация, предусматривающая деление невусов на меланомоопасные и меланомонеопасные.

При диагностике и выработке тактики лечения меланомы необходимо обязательно пользоваться информативной клинической и патогистологической классификацией TNM Международного противоракового союза (1997).

TNM — клиническая классификация

Т — первичная опухоль. Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения — см. рТ.

N — регионарные лимфатические узлы.

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов,

N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов,

N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзитные метастазы: N2a — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов, N2b — транзитные метастазы, N2с — оба вида метастазов.

К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М — отдаленные метастазы:

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,

МО — нет признаков отдаленных метастазов,

М1 — имеются отдаленные метастазы: М1а — метастазы в коже, или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны, Mlb — органные метастазы.

pTNM — патогистологическая классификация

рТ — первичная опухоль. При определении категории рТ учитывают три следующих гистологических критерия: 1) толщина опухоли по A. Breslow (в мм) в наибольшем измерении, 2) уровень инвазии по W. Clark, 3) наличие или отсутствие сателлитов в пределах 2 см от первичной опухоли.

рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,

рТО — первичную опухоль не определяют,

pTis — меланома in situ (I уровень инвазии no W. Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная злокачественная опухоль),

рТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, инфильтрирующая папиллярный слой (II уровень инвазии по W. Clark),

рТ2 — опухоль толщиной до 1,5 мм и/или инфильтрирующая границу сосочково-сетчатого слоя (III уровень инвазии по W. Clark).

Некоторые исследователи условно делят больных с III уровнем инвазии на две подгруппы: 1-я — при толщине опухоли менее 0,76 мм, характеризуется благоприятным прогнозом и 2-я — при толщине опухоли более 0,76 мм, когда угроза развития метастазов значительно выше.

рТЗ — опухоль толщиной до 4 мм и/или инфильтрирующая ретикулярный слой (IV уровень инвазии по W. Clark): рТЗа — опухоль толщиной до 3,0 мм, рТЗЬ — опухоль толщиной до 4,0 мм.

рТ4 — опухоль толщиной более 4 мм и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку (V уровень инвазии по W. Clark) и/или имеются сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли: рТ4а — опухоль более 4 мм толщиной и/или инфильтрирующая подкожную клетчатку, рТ4Ь — сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли.

В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии рТ-категория определяется по наименее благоприятному фактору.

pN — регионарные лимфатические узлы. pN-категории соответствуют N-категориям. pNO — гистологическое исследование обычно включает 6 и более регионарных лимфатических узлов.

рМ — отдаленные метастазы. рМ-категории соответствуют М-категориям.

Основными патологоанатомическими формами меланом являются:

поверхностно-распространяющая (39-75% случаев),

узловая (15-30%),

злокачественная лентигомеланома (10-13%),

акральная лентигенозная меланома (8%).

Микроскопическое строение меланом разнообразно, но различают четыре основных типа:

• эпителиоподобный,
• веретеноклеточный,
• невоклеточный (или мелко клеточный),
• смешанно-клеточный;
• редко встречаются так называемые гигантоклеточные варианты.

Симптомы Меланомы кожи:

Клинические проявления и течение меланом кожи очень многообразны. Наиболее важный тревожный признак — это любое изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, такого как родимое пятно. Следите за изменениями, которые происходят в течение нескольких недель — месяца.

Диагностика Меланомы кожи:

Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла; пальпаторному обследованию должны быть подвергнуты также соответствующие зоны расположения регионарных лимфатических узлов.

Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольна высока, обращают особое внимание на следующие начальные симптомы их активизации: быстрый рост невуса, ранее неизменяющегося или увеличивавшегося медленно; уплотнение невуса, асимметричное увеличение одного из его участков; изменение пигментации (усиление или уменьшение); появление красноты в виде венчика вокруг невуса; выпадение волос с поверхности невуса; появление ощущения наличия невуса, возникновение зуда, чувства жжения, напряжения, покалывания; появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

Приведенные признаки весьма важны для ранней диагностики меланомы кожи. Сотрудники Меланомной группы ВОЗ приводят даже специальные таблицы «правил злокачественности», в частности таблицу «ABCDE», содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков:

• A (asymmetry) — асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
• В (boundary, border irregularity) — неровный край;
• С (color) — включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
• D (diameter) — диаметр более 6 мм;
• Е (elevation) — приподнятость опухоли над окружающей кожей.

Требования к диагностике меланом очень высоки, так как точность ее во многом определяет выбор адекватного метода лечения и, следовательно, существенно влияет на прогноз. При обследовании первичного очага выделяют неузловой (поверхностно-распространяющаяся меланома, злокачественная лентиго-меланома, акральная лентигенозная меланома) и узловой типы опухоли. Разделение на такие типы оправдано, поскольку внешний вид новообразования уже позволяет ориентировочно высказаться относительно того, на каком фоне развилась меланома, каково ее гистологическое строение (форма роста, глубина инвазии, клеточный тип и др.) и возможный прогноз. Сформировавшаяся, или развитая, меланома кожи вне зависимости от происхождения — из пигментного невуса, лентиго или возникшая de novo — имеет ряд схожих характеристик.

Размеры опухоли чаще всего не превышают 1-3 см в наибольшем измерении, но могут быть и больше. Она, как правило, возвышается над уровнем кожи. Форма новообразования может быть плоской, бугристой, полусферической, узловой или даже грибовидной, консистенция — эластичной, но чаще всего плотной, поверхность — блестящей, зеркально-блестящей, мокнущей, легко кровоточащей или покрытой корочками и изъязвившейся. Пигментация бывает равномерной или пятнистой, цвет — коричневый, черный, синий, серый, розовый, красно-розовый, фиолетовый или фиолетово-розовый, причем в пределах одной и той же опухоли может быть несколько цветовых сочетаний. Весьма достоверные, признаки меланомы: появление новых «дочерних» узелковых (сателлиты) или пигментных включений в окружности опухоли, лучистых разрастаний из-за распространения меланомы по лимфатическим щелям, увеличение регионарных лимфатических узлов. Регионарные метастазы определяются в виде одиночных плотных узлов или пакета их.

В редких случаях меланома представляет собой опухоль на ножке с гладкой папилломатозной, местами изъязвленной поверхностью, окрашенной в синий, черный, коричневый или серый цвет. Обычно меланома характеризуется быстрым темпом роста и ранним метастазированием, однако встречаются случаи длительного, очень медленного роста, что обязательно должно учитываться клиницистами. Те или иные клинические признаки меланомы могут встречаться и при таких доброкачественных образованиях, как базально-клеточная папиллома (старческая кератома, акантозный невус), ангиопапиллома, гемангиома, капиллярный тромб, дерматофиброма, пиогенная гранулема, или некоторых местнодеструирующих опухолях (пигментная базалиома). При дифференциальной диагностике с этими заболеваниями следует иметь в виду, что при развитой меланоме значительно чаще наблюдаются такие симптомы, как быстрый темп роста (68,5% случаев), кровоточивость (33,1%), изъязвление (45,5%), увеличение регионарных лимфатических узлов (26,4%).

В силу разнообразия клинической картины меланомы кожи, трудностей дифференциальной диагностики, безусловной недопустимости частичного удаления опухоли и так называемой инцизионной или эксцизионной биопсии без очень строгих на то показаний и обеспечения надлежащих условий выполнения существенное значение придается дополнительным специальным методам исследования, таким как радиофосфорная проба, термография, реакция Якша, или лучевая меланурия, рентгенологическая, морфологическая диагностика, прямая (рентгеноконтрастная) и/или непрямая (радиоизотопная) лимфография, комплексная диагностика.

Наиболее высокоинформативным и достоверным является морфологическое исследование . Оно во многом, безусловно, определяет соответствующую лечебную тактику и, в частности, выбор адекватного хирургического вмешательства. Однако встречающиеся в литературе, особенно последних лет, утверждения об оправданности и широком применении биопсии меланом не выдерживает критики. В каждом конкретном случае требуется индивидуальный и дифференцированный подход. Морфологический метод диагностики меланом должен быть ограничен строгими рамками показаний, противопоказаний, конкретной клинической ситуации и рядом условий, в том числе степенью необходимости дооперационного уточнения морфологической характеристики пигментного образования, с одной стороны, и учетом потенциальной опасности излишнего травмирования меланомы — с другой.

При мокнущей, воспаленной или изъязвленной опухоли легко осуществимо взятие (в том числе повторное) мазков-отпечатков или соскоба с поверхности образования для цитологического исследования. Мазки-отпечатки берут путем прикладывания к поверхности новообразования сухого обезжиренного предметного стекла. При этом используют несколько стекол, пытаясь получить мазки-отпечатки из разных легкодоступных отделов опухоли.

При наличии сухих, неизъязвленных пигментных образований, подозрительных на меланому, в случаях, когда исчерпаны все возможности клинических и дополнительных методов исследования или их данные противоречивы, особенно если опухоль к тому же располагается в «анатомически неблагоприятных» для операции областях (кисть, стопа, голова, особенно лицо, шея), возникают относительные показания к диагностической пункции. Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующему лечебному воздействию (облучение, операция). Больной должен быть полностью обследован и подготовлен к адекватному хирургическому вмешательству под общим обезболиванием. По данным ведущих онкологических центров, цитологическое исследование является высокоинформативным тестом (81,8-97,0% совпадений цитологического и гистологического диагноза), причем устанавливается даже клеточный тип меланомы.

При пигментных образованиях менее 1,5-2,0 см в диаметре, в частности расположенных в местах, где резекция тканей не повлечет за собой косметического дефекта, допустима эксцизионная биопсия как заключительный этап диагностики с гистологической верификацией диагноза на уровне микростадирования процесса. В этих случаях опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 2-4 мм от краев образования, под местным или общим обезболиванием. Из препарата изготавливают множество срезов для детального патологического исследования.

В случае подтверждения диагноза меланомы выполняют иссечение блока тканей в должном объеме, сообразуясь с толщиной и уровнем инвазии опухоли, под общим обезболиванием. Адекватное хирургическое вмешательство проводится в день эксцизионной биопсии или спустя одну-две недели после нее, если патоморфологи по объективным причинам затрудняются со срочным ответом, и приходится ожидать заключения по парафиновым препаратам. Полагают, что тотальная биопсия в описанных виде и условиях не ухудшает отдаленные результаты, если отсрочка в соответствующем лечении не превышает трех недель после установления точного диагноза.

При обширных пигментных поражениях или при их локализации в местах, где первичное одномоментное закрытие раны невозможно, например на лице, кисти, стопе, некоторые американские онкологи (D. L. Morton et al. 1997) в диагностических целях производят инцизионную биопсию по краю образования с захватом нормальной и пораженной кожи и включением в препарат наиболее подозрительного опухолевого узелка. По данным гистологического и иммуногистохимического исследования определяют дальнейшую хирургическую и в целом лечебную тактику: при подтверждении диагноза меланомы выполняют радикальную операцию с адекватным пластическим замещением дефекта, при отклонении диагноза злокачественного новообразования прибегают к более щадящим методикам: радиохирургия, крио-, лазеро-, электродеструкция, иссечение с соответствующим видом кожной пластики.

Комплексный метод диагностики меланом кожи включает: клинико-анамнестический, радиофосфорный, термометрический, рентгенологический (с прямым увеличением изображения новообразования кожи и подкожной клетчатки в 4-10 раз) и цитологический способы исследования. Он позволяет существенно повысить эффективность диагностики меланомы кожи (95,7%) и еще до операции правильно определить стадийность процесса. В связи с высоким потенциалом злокачественности меланомы полноценная информация о распространенности процесса, включая толщину опухоли и глубину инвазии первичного очага, полученная еще до начала лечения, приобретает важнейшее значение в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения как ранних, так и развитых и поздних форм меланомы.

Лечение Меланомы кожи:

Выбор метода лечения меланом кожи зависит от стадии процесса, с обязательным учетом градаций Т, N, М Международной классификации, темпа и клинико-анатомической формы роста опухоли, ее локализации, пола, возраста больных, сопутствующих заболеваний, отягчающих прогноз обстоятельств (например, травма, беременность и др.), функционального состояния организма. Необходим строго дифференцированный подход к определению лечебной тактики. Индивидуализируя план лечения, следует ориентироваться как на возможности современных методов терапии, так и на конкретного больного.

Основной метод лечения меланомы кожи — хирургический (первичный очаг, зоны регионарного и/или гематогенного метастазирования).

Хирургическое вмешательство на первичном очаге при меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводиться, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при местной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опасность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила — радикальность удаления опухоли и абластичность вмешательства, включая бережное отношение к тканям.

При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазий, то есть в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1-2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланом, при наличии признаков высокой агрессивности (узловая форма, изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания, перифокальное воспаление) опухоль иссекают в значительно более широких пределах — не менее 3-5 см от ее края (на лице, кисти, у естественных отверстий — в 2-3 см); опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией и апоневрозом. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикальности вмешательства при меланоме. Вместе с тем следует иметь в виду, что излишний радикализм при иссечении первичного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается. Удалять блок тканей с опухолью можно путем ножевого иссечения либо с использованием лазерного излучения или токов высокой частоты (3,8 МГц). При локализации местно-распространенных форм меланом на пальцах, кисти, стопе приходится прибегать к ампутации, экзартикуляции пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При расположении таких форм опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как правило, показано полное ее удаление; только в случае локализации меланомы в области мочки уха допустима резекция нижней половины ушной раковины.

В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. В настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике. Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Наиболее часто используются следующие способы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. Полагают, что в случаях объективных затруднений с патоморфологическим исследованием пластическое закрытие обширного раневого дефекта может быть отложено до установления окончательного диагноза на срок, не превышающий 5-7 дней (до развития выраженных воспалительных явлений в ране).

Пластика местными тканями включает в себя такие способы:

• мобилизация окружающей кожи с отсепаровкой от подлежащих тканей и иногда с нанесением на мобилизованных лоскутах так называемых послабляющих разрезов; раневой дефект закрывается при сближении и сшивании краев мобилизованной кожи;
• пластика встречными кожно-подкожно-фасциальными лоскутами;
• пластика кожно-подкожным или кожно-подкожно-фасциальным лоскутами (в разных конфигурациях) на питающей ножке (или ножках), перемещенными с соседнего участка.

При локализации опухоли на коже пятки некоторые хирурги рекомендуют прибегать к пластике перемещенными (островковыми) плантарным (среднеподошвенным) или суральным лоскутами на проксимальной или дистальной сосудистых ножках.

Свободная пересадка кожи применяется, когда первичный очаг расположен на участках, где полноценная пластика местными тканями невозможна по онкологическим и/или техническим соображениям. Такая ситуация часто встречается при локализации меланомы на коже верхних конечностей, голени, стопы, кисти, волосистой части головы, спинки носа и т.д. Свободный кожный лоскут можно взять с помощью дерматома или скальпеля. Расщепленный дермоэпидермальный лоскут берется с наружной поверхности бедер, полнослойный — обычно выкраивают в подвздошных областях.

Комбинированная кожная пластика предполагает сочетание местной и свободной кожной пластики. Этот вариант может быть использован в случаях, когда после иссечения первичного очага образуется глубокая рана или дном раны является кость, хрящ, сухожилие, капсула сустава, крупные сосуды. Методика комбинированной пластики состоит в выкраивании кожно-подкожного лоскута на ножке рядом с раневым дефектом. С помощью этого лоскута закрывают дефект тканей в области иссеченного первичного очага. Рана, образовавшаяся на месте выкраивания перемещенного лоскута, закрывается свободным кожным лоскутом.

Аутотрансплантация комплекса тканей (кожно-фасциальный, кожно-мышечный, мышечный лоскуты) на микрососудистых анастомозах представляется весьма перспективной для пластического закрытия раневых дефектов, образовавшихся после широкого иссечения меланом, располагающихся, в частности, на коже нижней трети голени в области ахиллова сухожилия и на стопе в области пятки и подошвенной поверхности. В качестве донорской зоны избирается преимущественно заднебоковая поверхность грудной клетки, где можно сформировать кожно-фасциальные (лопаточный, окололопаточный, подмышечный), кожно-мышечные (на основе широчайшей мышцы спины) или мышечные (фрагменты широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы) трансплантаты. Заслуживает внимания использование при дефектах опорной поверхности стопы мышечных трансплантатов на микрососудистых анастомозах в сочетании со свободной аутодермопластикой.

Регионарная лимфаденэктомия — второй компонент хирургического лечения. Результаты многолетних кооперированных исследований Международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Профилактическая же лимфаденэктомия не улучшает результатов лечения. Такая лимфаденэктомия (при непальпируемых лимфатических узлах) может быть целесообразной лишь при выявлении ряда признаков, свидетельствующих о высокой вероятности метастазирования.

Регионарная лимфаденэктомия может проводиться в следующие сроки: а) одномоментно с операцией на первичном очаге меланомы (раздельные или моноблочные операции), б) в отсроченном порядке — через 2-3 нед после хирургического вмешательства на первичном очаге и тщательного гистологического и иммунологического изучения опухоли; в) в ближайшем и отдаленном периоде после операции на первичном очаге — при появлении клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Чаще всего проводятся типичные хирургические вмешательства на зонах метастазирования в регионарные лимфатические узлы, используемые по соответствующим показаниям при опухолях опорно-двигательного аппарата в целом. Ниже приведена техника выполнения регионарных лимфаденэктомий.

Подмышечно-подключичная лимфаденэктомия. Производят разрез кожи в подмышечной области, который начинается в самом верхнем отделе медиальной поверхности плеча и ведется по наружному краю большой грудной мышцы, вплоть до наружно-нижнего ее отдела. В случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается на коже, в мягких тканях самой подмышечной области или близлежащих зонах и когда предполагается его удаление в едином блоке с подмышечно-подключично-подлопаточным лимфоаппаратом, направление и форму разреза следует изменить, сообразуясь с топографо-анатомическими особенностями локализации новообразования.

Рассечение подкожной клетчатки. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожные лоскуты с минимальным слоем клетчатки отсепаровывают в стороны: медиальный — до уровня середины ключицы, латеральный — до края широчайшей мышцы спины. У основания медиального лоскута рассекают подкожную клетчатку и фасцию большой грудной мышцы. Путем сдвигания фасции кнаружи обнажают на всем протяжении наружный отдел большой грудной мышцы. Мышцу оттягивают крючками кнутри и кверху, после чего выделяют из фасциального футляра латеральную часть малой грудной мышцы. При этом клетчатку, располагающуюся между большой и малой грудными мышцами, выделяют острым и тупым путем, включая ее в удаляемый препарат. Затем максимально отводят малую грудную мышцу. Выделяют клетчатку вдоль всего сосудисто-нервного пучка начиная от подключичного его отдела и до плечевого. Острым путем обнажают подлопаточную мышцу; отсепаровывают покрывающую ее фасцию и подлопаточную клетчатку. Единым блоком удаляют подключичную, подлопаточную и подмышечную клетчатку с лимфоузлами. По ходу операции тщательно лигируют все пересекаемые веточки артерий и вен. Для уменьшения лимфореи в послеоперационном периоде целесообразно перевязывать кетгутом рассекаемые ткани, в которых могут проходить лимфатические сосуды. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол латерального лоскута в нижнем его отделе и фиксируют в коже. Следует обратить особое внимание на расположение трубки в ране. Нижнее перфорационное отверстие трубки должно находиться тотчас над проколом лоскута. Верхний конец трубки не должен касаться магистрального сосудисто-нервного пучка. Накладывают швы на кожу. Дренирующую трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3-4 дня. К давящим повязкам прибегать не следует.

Пахово-бедренная лимфаденэктомия. Производят разрез кожи, который начинается от вершины бедренного треугольника, ведется по передней поверхности бедра кверху через середину пахового сгиба и заканчивается в 5-6 см выше его. На края кожи накладывают несколько нитей-держалок. Кожу отсепаровывают в стороны: медиально — до бугорка лонной кости или середины лобка в верхнем отделе и до нежной мышцы бедра — в нижнем, латерально — до передней верхней ости подвздошной кости в верхнем отделе и до края мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра,- в нижнем. У основания отсепарованных лоскутов на бедре рассекают жировую клетчатку и мышечную фасцию. Выше пупартовой связки (на 5-6 см) рассекают и сдвигают книзу клетчатку и фасцию, покрывающие апоневроз наружной косой мышцы живота. В нижнем отделе раны, у вершины бедренного треугольника, выделяют, перевязывают и пересекают большую подкожную вену бедра. Начиная снизу острым и тупым путем выделяют намеченный к удалению блок тканей обязательно вместе с мышечными фасциями и клетчаткой, расположенной по ходу бедренных сосудов. При этом большую подкожную вену бедра в верхнем ее отделе перевязывают и пересекают у места впадения ее в бедренную вену. Далее растягивают внутреннее отверстие бедренного канала, подтягивают, перевязывают и пересекают проходящие через него ткани (клетчатку, лимфатические сосуды) и препарат удаляют. Внутреннее отверстие бедренного канала суживают одним-двумя шелковыми швами. Производят тщательный гемостаз. Обнаженные бедренные сосуды целесообразно прикрыть портняжной мышцей, так как при этом создается хорошая «подложка» для отсепарованных кожных лоскутов. Рану дренируют резиновой трубкой, конец которой выводят наружу через прокол медиального лоскута в нижнем его отделе. Края кожных лоскутов отсекают по всей длине раны на ширину 0,5-1,0 см. Накладывают швы на кожу. Трубку подсоединяют к вакуум-системе на 3-5 дней. К давящим повязкам, валикам и т.д. прибегать не следует. Во избежание натяжения кожных лоскутов и нарушения их трофики целесообразно, по крайней мере в течение первых трех-пяти дней после операции, держать конечность в положении легкого сгибания в тазобедренном суставе.

Расширенная бедренно-пахово-подвздошная лимфаденэктомия. Эта операция производится тогда, когда имеются верифицированные гистологически до или в ходе только что описанной операции метастазы опухоли в бедренных или паховых лимфатических узлах. В таких случаях верхней точкой разреза в бедренно-пахово-подвздошной области должна быть по крайней мере середина расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Ход операции до момента перевязки и пересечения большой подкожной вены бедра у места впадения ее в бедренную вену аналогичен таковому при пахово-бедренной лимфаденэктомии. После этого рассекают подвздошно-гребешковую связку. Пупартову связку пересекают у места прикрепления ее к подвздошной кости. Далее от передней верхней ости подвздошной кости по направлению к пупку на протяжении 6-8 см рассекают ткани передней брюшной стенки до париетальной брюшины и отворачивают вместе с пупартовой связкой медиально. Осторожно тупым путем брюшину отслаивают от забрюшинной клетчатки и отодвигают кверху. Начиная от бифуркации аорты вскрывают влагалище общих и наружных подвздошных артерии и вены. Выделяют клетчатку, располагающуюся вдоль этих сосудов, вместе с фасциями и низводят эти ткани на бедро, включая их в общий удаляемый препарат. При этом удаляют также, по возможности единым блоком, и лимфоузлы, расположенные в запирательной ямке. После тщательного гемостаза послойно восстанавливают целость брюшной стенки. Забрюшинное пространство дренируют резиновой трубкой, выводимой наружу через прокол тканей над крылом подвздошной кости. Пупартову связку в наружном ее отделе подшивают к надкостнице передней верхней ости подвздошной кости, а в медиальном — к куперовой связке. Далее ход операции такой же, как и при пахово-бедренной лимфаденэктомии.

Парааортально-подвздошнопаховая лимфаденэктомия. Производят при опухолях пахово-подвздошной области. Включает в себя, кроме эксцизии опухоли, удаление паховой, подвздошной и парааортальной клетчатки вместе с лимфоузлами. Направление разреза кожи определяется локализацией и размерами опухоли, но с обязательным продолжением его параллельно крылу подвздошной кости и далее вверх до XII ребра. Пересекают пупартову связку у места прикрепления ее к подвздошной кости и ткани брюшной стенки до париетальной брюшины. Тупым путем брюшину отслаивают и вместе с другими тканями отодвигают кнутри. При этом обеспечивается свободный доступ к аорте и подвздошным сосудам. Рассекают фасцию m. ileopsoas и отодвигают ее кнутри, включая в удаляемый препарат. Вскрывают влагалище подвздошных сосудов, разрезают ткани над аортой. Выделяют, перевязывают и пересекают парааортальную клетчатку тотчас ниже отхождения почечных сосудов. Тупым и острым путем клетчатку вместе с лимфоузлами и фасцией постепенно отделяют от аорты. Далее ход операции аналогичен подвздошно-паховому этапу расширенной бедренно-пахово-подвздошной лимфаденэктомии. Забрюшинное пространство обязательно дренируют трубкой, выведенной наружу через прокол тканей в поясничной области.

Фасциалъно-футлярное иссечение шейной клетчатки. Эта операция производится при определяемых одиночных подвижных пораженных метастазами шейных лимфатических узлах или предпринимается в превентивных целях. Производят Т-образный разрез кожи на шее. Горизонтальная часть разреза проходит параллельно краю нижней челюсти в 2-3 см ниже его от подбородка до сосцевидного отростка; вертикальная — от места пересечения горизонтальной части разреза с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем вниз до ключицы к месту прикрепления латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают вверх — на 1-2 см выше края нижней челюсти, латерально — до края трапециевидной мышцы, медиально — до средней линии и книзу — до ключицы. Подкожную мышцу отсекают по границам отпрепарованных лоскутов. В нижне-наружном углу раны пересекают и перевязывают наружную яремную вену. Из фасциальных футляров выделяют поочередно грудино-ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Обнажают край трапециевидной мышцы и иссекают клетчатку бокового треугольника шеи. Над ключицей перевязывают и пересекают поперечную артерию лопатки. Клетчатку выводят из-под края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, рассекают футляр внутренней яремной вены, снизу вверх выделяют клетчатку и лимфатические узлы вдоль яремной вены. В верхнем отделе раны пересекают нижний полюс околоушной железы или производят субтотальную (тотальную) паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва (предварительно рану расширяют кверху), при этом удаляют лимфатические узлы околоушной зоны, включая узлы, располагающиеся под капсулой железы. Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы и добавочный нерв. Выделяют клетчатку позади и латерально от нерва. Выделяют ткани подчелюстной области с подчелюстной железой. Над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию. Перевязывают и пересекают проток подчелюстной железы. Выделяют клетчатку подбородочной области. Препарат удаляют единым блоком. Осуществляют тщательный гемостаз. Края грудино-ключично-сосцевидной и грудино-подъязычной мышц сближают и сшивают кетгутовыми швами, хорошо укрывая при этом сосудисто-нервный пучок. Края кожи сшивают, рану дренируют в течение 2-4 дней резиновыми или полиэтиленовыми трубками, подсоединяемыми к вакуум-системе.

Операция Крайла . Показана при множественных подвижных, определяемых клинически метастазах, а также при одиночных, но ограниченно подвижных, спаянных с грудино-ключично-сосцевидной мышцей или внутренней яремной веной метастатических лимфоузлах.

Сущность основного варианта операции Крайла состоит в удалении на одной стороне в едином блоке подподбородочных, подчелюстных, шейных (поверхностных и глубоких) лимфоузлов, окружающей их клетчатки, фасций, внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной, лопаточно-подъязычной и подкожной мышц, подчелюстной железы в области, ограниченной: снизу — ключицей, сверху — краем нижней челюсти, медиально — средней линией шеи и латерально — наружным краем трапециевидной мышцы.

Существует множество разрезов, рекомендуемых при операции Крайла: поперечные, угловые, линейные, створчатые, Т-образные, Z-образные и т.д. Наиболее удобным и рациональным при основном варианте операции Крайла является двойной звездчатый разрез по Мартину в модификации Р.И. Вагнера. Он состоит из вертикального разреза, идущего косо над грудино-ключично-сосцевидной мышцей между точками, находящимися соответственно на уровне подъязычной кости по переднему краю жевательной мышцы и на уровне перстневидного хряща. В верхней из этих точек соединяются два разреза, один из которых идет от подбородка кзади и вниз, другой — от сосцевидного отростка кпереди и вниз; в нижней точке соединяются также два разреза — один из области надгрудинной ямки, другой — из нижненаружного угла бокового треугольника. Лоскуты отпрепаровывают над подкожной мышцей, прикрытой поверхностной фасцией, кверху — за край нижней челюсти, к сосцевидному отростку, кнутри — за среднюю линию шеи, кзади — за край трапециевидной мышцы и книзу — до ключицы. Рассекают фасции по средней линии шеи от подъязычной кости до яремной вырезки. Фасции с передней яремной веной и лимфоузлами отпрепаровывают от грудино-подъязычной мышцы, удаляют клетчатку надгрудинного межапоневротического пространства. Рассекают подкожную мышцу над прикреплением к ключице, выделяют надключичную клетчатку, освобождают и пересекают над местом прикрепления к грудине ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят кверху, отделяют рыхлую клетчатку. Вскрывают влагалище сосудистого пучка. Выделяют, перевязывают и пересекают над ключицей внутреннюю яремную вену. Верхний отрезок вены осторожно отделяют от общей сонной артерии и блуждающего нерва. На уровне ключицы вблизи от артерии перевязывают также наружную яремную вену. При операции в этом отделе слева необходимо помнить о грудном лимфатическом протоке с тем, чтобы, действуя осторожно, не повредить его. Клетчатку пересекают здесь небольшими участками и тщательно перевязывают. Блок тканей отделяют от общей сонной артерии до переднего края трапециевидной мышцы и в нижненаружном углу бокового треугольника пересекают нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, а иногда и поперечную артерию лопатки.

Следующий этап оперативного вмешательства состоит в выделении всего блока тканей бокового треугольника шеи. При этом обнажают лестничные мышцы, перевязывают и пересекают восходящую артерию шеи, на высоте 3-3,5 см над ключицей у наружного края трапециевидной мышцы пересекают добавочный нерв, а также нижние стволы шейного сплетения (четвертый шейный нерв надо пересечь дистальнее отхождения диафрагмального нерва). Потягивая за блок тканей кверху и кнутри, освобождают стенку футляра от m. levator scapulae и т. splenius capitis до сосцевидного отростка. В медиальном отделе раны блок тканей выделяют до бифуркации сонной артерии. Верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы включается в препарат. Нисходящая ветвь подъязычного нерва, идущая по передней поверхности общей сонной артерии, сохраняется (она служит ориентиром для отыскания нерва). Препарат выделяют до подбородочного и подчелюстного фасциального футляров.

Затем можно поступить по одному из двух вариантов.

При одном из этих вариантов далее выделяют ткани подподбородочной и подчелюстной зон, спереди назад отделяя и отсекая их от края нижней челюсти по ходу прикрепления подкожной мышцы. У края челюсти перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. После выделения подчелюстной слюнной железы пересекают и перевязывают ее проток и вторично лицевую артерию (экстракапсулярно). Обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы. Над ним рассекают нижний полюс околоушной железы, перевязывают и пересекают задние лицевую и ушную вены. Выделяют почти до основания черепа внутреннюю яремную вену, которую перевязывают и пересекают. Затем отсекают от сосцевидного отростка грудино-ключично-сосцевидную мышцу и удаляют весь блок выделенных тканей.

При другом варианте этого этапа операции вначале пересекают нижний полюс околоушной железы, выделяют заднее брюшко двубрюшной мышцы и отсекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу от сосцевидного отростка. Затем выделяют, перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. Дальнейшее выделение блока тканей ведут к подбородку, удаляя экстракапсулярно ткани подчелюстной и подподбородочной зон, перевязывая и пересекая соответствующие сосуды и протоки.

После тщательного гемостаза кожные лоскуты укладывают на свои места и сшивают края кожи. Рану дренируют обычно двумя полиэтиленовыми или резиновыми дренажами, подсоединяемыми на 3-4 дня к вакуумной системе.

Выше описан основной вариант операции Крайла. При различных нозологических формах и локализациях злокачественных новообразований в этот базовый вариант вносят соответствующие изменения и дополнения. При лечении больных с метастазами меланомы кожи лица и головы в основной блок удаляемых тканей включают также лимфатические узлы околоушной области, субтотально резецированную часть или полностью удаленную околоушную железу, позадиушные и затылочные лимфатические узлы.

Моноблочные хирургические операции. Эти операции предусматривают широкое иссечение первичного очага меланомы в едином блоке с путями лимфооттока и регионарными лимфатическими узлами. Н.Н. Трапезников с соавт. обобщив солидный литературный материал и собственный опыт, пришли к выводу, что показания к моноблочной операции следует ставить индивидуально с учетом следующих положений:

моноблочные операции наиболее целесообразны в случаях, когда опухолевый процесс ограничен первичным очагом меланомы, расположенным вблизи непораженного регионарного лимфатического коллектора (бедро, плечо, ягодица, лопаточная область, проекция большой грудной мышцы, область головы и шеи, низ живота);

в каждом конкретном случае показания к моноблочной операции должны быть тщательно взвешены с учетом клинических особенностей меланомы, ее локализации, пола и возраста больного, сопутствующих заболеваний, возможностей пластики и т.д.;

при меланоме с явными регионарными метастазами показания к моноблочным операциям следует ставить более ограниченно и осторожно: в основном при одиночных, небольших и подвижных метастатически пораженных лимфоузлах, расположенных неподалеку от первичной опухоли;

моноблочные операции нецелесообразны при множественных или крупных «вколоченных» регионарных метастазах, при подозрении на инвазию коллекторов второго и более высокого порядка, при появлении внутрикожных метастазов по ходу путей лимфооттока, между первичной опухолью и регионарными метастазами. В таких случаях, когда очень трудно установить границы распространения процесса, рациональнее проявить разумную сдержанность и ограничиться минимальным объемом хирургического вмешательства, поскольку расширенная операция в этих условиях может способствовать генерализации опухолевого процесса.

При планировании моноблочных операций учитывают локализацию первичной опухоли, анатомию лимфатической системы в оперируемой области, направления отводящих лимфатических путей, возможности и особенности пластического закрытия раневого дефекта в каждом конкретном случае. Первичная опухоль иссекается в блоке тканей в виде круга или овала, от которого выкраивается кожно-подкожно-фасциальный лампас шириной от 2/3 до 1/2 диаметра круга или овала по направлению к зоне регионарного лимфатического аппарата, который выделяется по хирургическим правилам лимфаденэктомии и включается в единый непрерывный удаляемый препарат. Авторы советуют начинать операцию с выкраивания кожно-подкожно-фасциального лампаса и регионарной лимфаденэктомии, чтобы блокировать пути лимфооттока до начала манипуляций на первичной опухоли. Такой подход представляется нам весьма целесообразным. Послеоперационную рану закрывают посредством пластики местными, перемещенными или трансплантированными тканями.

Двусторонняя регионарная лимфаденэктомия. Эти операции иногда приходится выполнять при локализации первичного очага на коже туловища вблизи средней линии тела, в области пупка или на пояснице в проекции пупка, т.е. в зонах лимфоразделов между правой и левой, нижней и верхней половинами туловища и поражении соответствующих лимфатических коллекторов. Речь идет о двусторонней подмышечно-подключично-подлопаточной, двусторонней бедренно-паховой лимфаденэктомиях или об одномоментных хирургических вмешательствах как на подкрыльцовом, так и на паховом лимфатических коллекторах. В техническом отношении эти операции предполагают те же хирургические манипуляции, что и при односторонних регионарных лимфаденэктомиях. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфоаппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.

При локализованных формах меланомы в I и II стадиях хирургическая операция может быть единственным способом лечения. Дополнительные лечебные воздействия при указанных стадиях не требуются, но пациенты, особенно со II стадией меланомы, должны находиться под наблюдением с периодическим контролем, в частности, состояния регионарного лимфатического аппарата. При более высоких стадиях меланом, а также при наличии отягчающих прогноз обстоятельств методом выбора является комбинированное лечение. Так, при III неметастатической стадии (T4N0M0), особенно при узловой форме и изъязвлении опухоли, ряд онкологов проводят предоперационную лучевую или термолучевую терапию. Такая стадия и форма меланомы относится к «группе высокого риска» по вероятности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В связи с этим при распространенности процесса рТ4, особенно в сочетании с другими прогностически неблагоприятными признаками и расположении первичного очага вблизи зоны регионарного лимфатического коллектора, показана регионарная лимфаденэктомия (одномоментная или отсроченная), которая может одновременно оказаться и лечебной. При гистологическом подтверждении метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в лечебную программу включают дополнительные терапевтические воздействия.

Лечение больных меланомой в III стадии метастатической (любая pT,NI,2M0) — комплексное или многокомпонентное. Оно состоит из хирургического или комбинированного лечения первичного очага с обязательной, как правило, расширенной регионарной лимфаденэктомией. Ряд онкологов считает целесообразным перед этой операцией предпринять радио- или терморадиотерапевтические воздействия на пальпируемые лимфатические узлы, особенно если в регионарной зоне выявляется опухолевый конгломерат значительных размеров. Последующий этап лечения включает в себя один из методов адъювантной терапии: монохимиотерапия, полихимиотерапия, иммунотерапия, химиоиммунотерапия, химиолучевая терапия, применение химио- и радиомодификаторов и т.д. Существенного внимания заслуживает программа ВОЗ (WHO 16), предусматривающая радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге и регионарном лимфатическом аппарате и адъювантную иммунотерапию интерфероном сс-2b по 3 млн МЕ/м2 подкожно 3 раза в неделю начиная с 30-35-го дня после операции и затем на протяжении 3 лет или до появления рецидива и метастазов меланомы.

При лечении больных меланомой в IV стадии, то есть с метастазами в коже, подкожной клетчатке, мягких тканях, нерегионарных лимфатических узлах (рТх-4 N0-2 М1а) и/или с висцеральными метастазами (рТх-4 N0-2 М lb), используют тот или иной вариант комплексной терапии, а при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводят многокомпонентное лечение с применением системной и сочетанной гипертермии. Эти виды лечения могут включать в себя как один из важных компонентов хирургическое вмешательство. Объем операции определяется размерами, распространенностью и локализацией первичной опухоли и метастазов. По показаниям допустимы ампутация конечности или паллиативные хирургические операции при осложненном течении болезни (кровотечение, интоксикации, инфицирование опухоли). Химиотерапию (химиоиммунотерапию), иммунотерапию, полихимиотерапию проводят в обычных или модифицированных (гипертермия, гипергликемия и др.) условиях. Возможно применение таких методик, как гемосорбция, внутриартериальная химиотерапия, криодеструкция, гормонотерапия, интратуморальная иммунотерапия и др. Симптоматическое лечение рассматривают лишь как крайний вариант специализированной медицинской помощи больному.

Лечение рецидивов и метастазов меланомы после ранее проведенного радикального лечения (так называемая вторичная меланома) — комплексное или многокомпонентное. При внутрикожных метастазах показано их хирургическое удаление, в том числе с помощью лучей лазера, высокочастотных токов, а также лазеро-. крио- или радиочастотная деструкция, проводимые на фоне химио- и химиоиммунотерапии. В определенных случаях может быть использована фотодинамическая терапия. При появлении регионарных метастазов в любые сроки после окончания лечения первичной опухоли показана лимфаденэктомия, как правило, в комбинации с тем или иным методом дополнительной противоопухолевой терапии. При отдаленных метастазах также используют различные виды комплексной и многокомпонентной терапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Меланома кожи:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Меланомы кожи, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Еще около 40 лет назад меланома кожи была относительно редким заболеванием. Однако в последние десятилетия частота ее значительно увеличилась, и годовые темпы роста составляют до 5%. Чем опасна меланома?

Причины развития и факторы риска

Меланома - это одна из разновидностей кожных злокачественных новообразований, которая развивается из пигментных клеток – меланоцитов, продуцирующих меланины, и характеризующаяся агрессивным, часто непредсказуемым и вариабельным характером клинического течения.

Наиболее частая ее локализация - кожные покровы, значительно реже - слизистая оболочка глаз, полости носа, рта, гортани, кожа наружного слухового прохода, заднепроходного отверстия, женских наружных половых органов. Эта опухоль является одной из наиболее тяжелых форм рака, непропорционально часто поражающей людей молодого (15-40 лет) возраста, и занимающей 6-е место в числе всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место - у женщин (после рака шейки матки).

Она может развиваться самостоятельно, но чаще «маскируется» на фоне родимых пятен, что не вызывает беспокойства у людей и создает значительные трудности для врачей в плане ее максимально ранней диагностики. В том, как быстро развивается и трудно выявляется на начальных стадиях это новообразование, заключается еще одна опасность, часто мешающая своевременной диагностике. Уже в течение 1 года оно распространяется (метастазирует) в лимфатические узлы, а вскоре по лимфатическим и кровеносным сосудам, практически, во все органы - кости, головной мозг, печень, легкие.

Видео: Простейший тест на рак кожи

Причины

Основной современной теорией возникновения и механизма развития меланомы является молекулярно-генетическая. В соответствии с ней в нормальных клетках происходит повреждение ДНК по типу генных мутаций, изменения числа генов, хромосомных перестроек (аберраций), нарушения хромосомной целостности, ферментной системы ДНК. Такие клетки становятся способными к опухолевому росту, неограниченному размножению и быстрому метастазированию.

Подобные нарушения вызываются или провоцируются повреждающими факторами риска экзогенного или эндогенного характера, а также их сочетанным воздействием.

Экзогенные факторы риска

К ним относятся химические, физические или биологические агенты внешней среды, обладающие непосредственным воздействием на кожу.

Физические факторы риска:

1. Ультрафиолетовый спектр солнечного излучения. Его связь с возникновением меланомы имеет парадоксальный характер: последняя возникает преимущественно на закрытых одеждой участках тела. Это свидетельствует о развитии новообразования не столько в результате прямого, сколько опосредованного воздействии УФО на организм в целом. Кроме того, имеет значение не столько длительность, сколько интенсивность облучения. В последние годы в научной литературе обращается внимание на особенно высокую опасность солнечных ожогов - даже полученные в детстве и юности, в старшем возрасте они могут сыграть значительную роль в развитии заболевания.
2. Повышенный фон ионизирующей радиации.
3. Электромагнитное излучение - опухоль встречается чаще среди лиц, профессионально связанных с телекоммуникационным оборудованием и электронной промышленностью.
4. Механическая травма родимых пятен, независимо от ее кратности, представляет собой высокий риск. Окончательно неясно, является ли она причиной или пусковым механизмом, однако этот фактор сопутствует 30-85% случаев заболевания меланомой.

Химические факторы

Имеют значение преимущественно среди работающих в области нефтехимической, угольной или фармацевтической промышленности, а также в производстве резины, пластмасс, винил- и поливинилхлорида, ароматических красителей.

Из биологических факторов наибольшее значение имеют:

1. Особенности питания. Высокий уровень ежедневного употребления в пищу белков и жиров животного происхождения, низкое потребление свежих фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов “A” и “C” и некоторых других биоактивных веществ являются риском в плане развития поверхностно распространяющихся и нодулярных (узловых) форм меланомы, а также опухолей неклассифицируемого типа роста.

   В отношении систематического употребления алкогольных напитков теоретически предполагается возможность провоцирования ими роста меланом, но практических подтверждений этому нет. Точно доказано отсутствие связи между употреблением напитков, содержащих кофеин (крепкий чай, кофе), и злокачественными новообразованиями. Поэтому питание при меланоме кожи должно быть сбалансированным преимущественно за счет продуктов растительного происхождения, особенно фруктов и овощей, и содержать богатое количество витаминов и антиоксидантов (черника, зеленый чай, абрикосы и др.).

2. Прием оральных контрацептивных препаратов, а также эстрогенных средств, назначаемых с целью лечения нарушений менструального цикла и вегетативных расстройств, сопутствующих периоду менопаузы. Их влияние на развитие меланомы пока остается только предположением, поскольку четкой взаимосвязи не прослеживается.

Видео: Как развивается меланома

Эндогенные факторы риска

Они подразделяются на две группы, одну из которых составляют факторы, являющиеся биологической особенностью организма:

• низкая степень пигментации - белая кожа, голубые и светлые глаза, рыжий или светлый цвет волос, большое количество веснушек, особенно розовых, или тенденция к их возникновению;
• наследственная (семейная) предрасположенность - значение имеет в основном заболевание меланомой у родителей; риск повышается, если болела мать или в семье было более двух человек с меланомой;
• антропометрические данные - более высокий риск ее развития у людей с площадью кожи более 1,86 м 2 ;
• эндокринные расстройства - высокое содержание половых гормонов, особенно эстрогенов, и меланостимулирующего гормона (мелатонин), вырабатываемого в средней и промежуточной долях гипофиза; уменьшение их продукции в возрасте после 50 лет совпадает со снижением частоты развития меланомы, хотя отдельные авторы, наоборот, свидетельствуют об увеличении ее частоты в старшем возрасте;
• состояния иммунодефицита;
• беременность и лактация, стимулирующие трансформацию пигментных невусов в меланому; это свойственно преимущественно для женщин с поздней первой беременностью (в возрасте после 31 года), и беременностью крупным плодом.

Вторая группа - это невусы, представляющие собой кожные изменения патологического характера и характеризующиеся максимальной степенью вероятности перерождения в меланому, а также являющиеся ее предшественниками. Это доброкачественные образования, состоящие из пигментных клеток (меланоцитов) разной степени зрелости (дифференцировки), расположенных в различном количестве в разных слоях кожи. Врожденный невус называется родимым пятном, но в быту все образования этого типа (врожденные и приобретенные) называют родимыми пятнами. Наибольший риск представляют собой:

• черные или темно-коричневые пигментные невусы размером от 15 мм и более;
• наличие 50 и более этих образований любого размера;
• меланоз Дюбрейля - представляет собой маленькое, медленно увеличивающееся с годами, коричневое пятно с неправильными контурами, которое обычно локализуется на лице, кистях рук, на коже грудной клетки, реже - на слизистой оболочке полости рта;
• кожная пигментная ксеродерма, характерная высокой чувствительностью к солнечным лучам; это наследственное заболевание, которое передается детям только при наличии специфических изменений ДНК у обоих родителей; эти изменения приводятк отсутствию способности клеток к восстановлению после повреждения ультрафиолетовым излучением.

Как отличить родинку от меланомы?

Настоящая частота развития последней из невуса не выяснена. Установлены типы невуса с наиболее высоким риском: сложный тип - составляет 45%, пограничный - 34%, внутридермальный - 16%, невус голубой - 3,2%; гигантский пигментированный - 2-13%. При этом врожденные образования составляют 70%, приобретенные - 30%.

Симптомы меланомы

На начальных этапах развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:

1. Симметричной формой.
2. Плавными ровными очертаниями.
3. Равномерной пигментацией, придающей образованию окраску от желтой до коричневой и даже иногда черной.
4. Плоской поверхностью, находящейся на одном уровне с поверхностью окружающей кожи или незначительно равномерно над ней возвышающейся.
5. Отсутствием увеличения в размерах или незначительным ростом в течение длительного времени.

Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:

1. Пограничный невус, представляющий собой пятнистое образование, гнезда клеток которого размещаются в эпидермальном слое.
2. Смешанный невус - клеточные гнезда мигрируют в дерму по всей площади пятна; клинически такой элемент представляет собой папулезное образование.
3. Внутридермальный невус - клетки образования полностью исчезают из эпидермального слоя и остаются только в дерме; постепенно образование утрачивает пигментацию и подвергается обратному развитию (инволюции).

Как выглядит меланома?

Она может иметь вид плоского пигментного или непигментированного пятна с небольшим возвышением, округлой, полигональной, овальной или неправильной формы с размером в диаметре более 6 мм. Она длительное время может сохранять гладкую блестящую поверхность, на которой в дальнейшем возникают небольшие изъязвления, неровности, кровоточивость при незначительной травме.

Пигментация чаще носит неравномерный характер, но более интенсивная в центральной части, иногда с характерным ободком черной окраски вокруг основания. Окраска всего новообразования может быть коричневой, черной с синеватым оттенком, багровой, пестрой в виде отдельных неравномерно распределенных пятнышек.

В ряде случаев оно приобретает вид разросшихся папиллом, напоминая «цветную капусту», или форму гриба на широком основании или на ножке. Рядом с меланомой иногда возникают дополнительные отдельные или сливающиеся с основной опухолью очаги («сателлиты»). Изредка опухоль проявляется ограниченным покраснением, превращающимся в постоянную язву, дно которой заполняется разрастаниями. При развитии на фоне родимого пятна злокачественная опухоль может развиваться на его периферии, формируя асимметричное образование.

Достаточное представление населения о том, каковы начальные признаки меланомы, в значительной степени способствует ее своевременному (на начальных стадиях) и результативному лечению.

Видео: Как распознать меланому?

Стадии развития злокачественной опухоли:

• Начальная, или местная (insitu), ограниченная;
• I - меланома толщиной 1 мм с поврежденной поверхностью (изъязвления) или 2 мм - с неповрежденной;
• II - толщина до 2 мм с наличием поврежденной поверхности или более 2 мм (до 4 мм) с гладкой поверхностью;
• III - опухоль с любыми поверхностью и толщиной, но уже с близлежащими очагами или метастазами хотя бы в один «дежурный» (близко расположенный) лимфатический узел;
• IV - прорастание опухоли в подлежащие ткани, отдаленные кожные участки, метастазы в отдаленные лимфатические узлы, легкие или другие органы - мозг, кости, печень и т. д.

Большое значение имеет знание достоверных и значимых симптомов перехода доброкачественных образований в активное состояние. Как распознать злокачественное образование и момент трансформации в него родимого пятна? Ранние признаки следующие:

1. Увеличение плоскостных размеров до того неизменной или очень медленно увеличивающейся родинки, или быстрый рост вновь возникшего невуса.
2. Изменение формы или очертаний уже существовавшего образования. Возникновение на каком-либо его участке уплотнений или асимметрии контуров.
3. Изменение цвета или исчезновение равномерности окраски существовавшего или приобретенного «родимого» пятна.
4. Изменение интенсивности (увеличение или уменьшение) пигментации.
5. Появление необычных ощущений - зуд, покалывание, жжение, «распирание».
6. Возникновение покраснения вокруг родимого пятна в виде венчика.
7. Исчезновение волос с поверхности образования, если они были, исчезновение кожного рисунка.
8. Появление трещин, шелушения и кровоточивости при незначительных травмах (легкое трение одеждой) или даже без них, а также разрастаний по типу .

Наличие одного из этих симптомов, а тем более их сочетание - повод для обращения пациента в специализированное лечебно-профилактическое учреждение онкологической направленности для проведения дифференциальной диагностики и решения вопроса о том, как лечить меланому, что зависит от ее типа и стадии развития.

Диагностика

Диагностика злокачественной опухоли осуществляется в основном посредством:

1. Ознакомления с жалобами пациента, уточнения характера изменений «подозрительного» образования, его визуального осмотра, осмотра всего пациента в целях подсчета количества родимых пятен, выделения среди них отличающихся и дальнейшего их исследования.
2. Проведения общеклинических исследований крови и мочи.
3. , позволяющей осмотреть в кожных слоях, увеличенных в несколько десятков раз (от 10 до 40), новообразование и сделать достаточно точный вывод о его характере и границах по соответствующим критериям диагностики.
4. Ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной и магнито-резонансной томографии спинного и головного мозга, рентгенографии органов грудной клетки, позволяющих определить распространение и наличие метастазов в других органах.
5. Цитологическое исследование мазка (при наличии изъязвлений) или/и материала, полученного с помощью пункции лимфатического узла (в редких случаях). Иногда исследование пунктата из увеличенного лимфатического узла позволяет диагностировать наличие заболевания при кажущемся отсутствии первичной опухоли.
6. Эксцизионной биопсии, смысл которой заключается в иссечении образования, «подозрительного» на злокачественную опухоль (в пределах 0,2-1 см кнаружи от краев) с последующим срочным гистологическим исследованием. При подтверждении диагноза меланомы немедленно проводится дальнейшее ее радикальное удаление. Такая диагностика осуществляется в тех случаях, когда все другие результаты предварительных исследований остались сомнительными.

Некоторые виды меланом

Различают множество типов меланомы, в зависимости от клеточного состава и характера роста. Такая классификация объясняется тем, что разные формы обладают различной тенденцией к локальному распространению и скорости метастазирования. Она позволяет онкологу сориентироваться в выборе тактики лечения.

Ахроматическая, или беспигментная меланома

Встречается значительно реже других видов и трудно диагностируется в связи с тем, что имеет окраску обычной кожи и замечается больными уже на поздних стадиях развития. Ее формирование начинается с небольшого уплотнения, которое по мере увеличения покрывается мелкопластинчатыми эпителиальными чешуйками и приобретает шероховатую поверхность.

Иногда это новообразование имеет вид рубчика с неравномерными краями, иногда фестончатой формы, розовой или белесой окраски. Появление венчика воспалительного характера сопровождается отеком, зудом, иногда выпадением волос и язвочками. Можно ли вылечить беспигментную меланому? Эта форма заболевания очень опасна в связи с поздней выявляемостью, тенденцией к агрессивному росту и очень быстрому, на ранних стадиях, метастазированию. Поэтому при I стадии еще возможно эффективное лечение, на более поздних стадиях заболевания даже после интенсивного радикального лечения происходит рецидив опухоли или развитие метастазов.

Веретеноклеточная меланома

Получила такое название, в связи с характерной формой клеток, определяемой при гистологическом или цитологическом исследовании. Они имеют вид веретена и расположены отдельно друг от друга. Переплетаясь цитоплазматическими отростками различной длины, которые простираются иногда на значительные расстояния, клетки опухоли образуют тяжи, скопления, пучки.

Форма ядер и их количество в разных клетках неодинаковы: могут быть клетки с двумя и более вытянутыми удлиненными, овальными, округлыми ядрами. Меланин концентрируется преимущественно в отростках, благодаря чему они приобретают зернистый, крапчатый вид, что отличает их от саркомы или опухоли нервной ткани (невринома).

Из-за значительного сходства с клетками родинок цитологическая диагностика нередко представляет немалые трудности.

Нодулярная, или узловая меланома

В числе диагностированных занимает 2-е место и составляет от 15 до 30%. Встречается чаще в возрасте после 50 лет на любых участках тела, но обычно на нижних конечностях у женщин и на туловище у мужчин, нередко - на фоне невуса. В связи с вертикальным ростом, она является одной из наиболее агрессивных и характерна стремительным течением - 0,5-1,5 года.

Эта опухоль имеет овальную или округлую форму и к моменту обращения пациента к врачу, как правило, уже приобретает вид бляшки с четкими границами и приподнятыми краями, черную или необычно сине-черную окраску. Иногда узловая меланома достигает значительных размеров или имеет форму полипа с гиперкератической или изъязвляющейся поверхностью.

Подногтевая меланома

Форма акрально-лентигинозной опухоли, поражающей кожу ладоней и стоп. Она составляет 8-15% всех меланом и чаще локализуется на первом пальце рук или ног. У опухоли нередко отсутствует фаза радиального роста, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднена. В течение 1-2-х лет она распространяется на матрикс ногтя и часть или всю ногтевую пластину, которая приобретает коричневую или черную окраску. Появляющиеся папулы и узлы нередко лишены пигмента, поэтому заболевание вначале не привлекает к себе внимания больного и длится месяцами. В дальнейшем возникают изъязвления и разрастания грибовидного типа.

Метастазы меланомы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественная меланома кожи (C43)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Меланома кожи - злокачественная опухоль, развивающася из меланоцитов - пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы. (УД - А).

Название протокола: Меланома кожи

Код протокола:

Коды по МКБ - 10:
С43 Злокачественная меланома кожи

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ вирус иммунодефицита человека Гр грей ДЛТ дистанционная лучевая терапия ЗП забрюшинное пространство ИГХ иммуногистохимия ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛДГ лактатдегидрогеназа МТС метастаз МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОГК органы грудной клетки ОБП органы брюшной полости ПТИ протромбиновый индекс ПЭТ позитронно -эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СОЭ скорость оседания эритроцитов СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография RW реакция Вассермана TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Пользователи протокола: онкологи хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация:
Классификация по системе TNM Рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям (УД - А).
Т - первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см. рТ) .
N - регионарные лимфатические узлы.
NХ - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а - только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b - макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N2 - метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах или сателлит (сателлиты), или транзитный метастаз.
N2а - только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2b - макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с - сателлитный (сателлитные) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N3 - метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое пораженние регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
Примечание. Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше места расположения регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы.
М0 - нет отдаленных метастазов.
М1 - есть отдаленные метастазы
М1а - кожа, подкожные ткани или лимфатические узлы (узел) дальше региональных лимфатических узлов.
М1b -легкие.
М1с - другие локализации или любая локализация в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

p TNM патогистологическая классификация
рT - первичная опухоль;
p ТХ - первичная опухоль не может быть оценена.
p Т0 - отсутствие данных о первичной опухоли.
p Тis - меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс- меланомы.
p Т1 - меланома толщиной 1 мм или менее.
p Т1а - уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.
p Т1 b - уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.
p Т2 - меланома толщиной более 1 мм, но не более 2 мм.
p Т2а - без изъязвления.
p Т2 b - с изъязвлением.
p Т3 - меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
p Т3а - без изъязвления.
p Т3 b - с изъязвлением.
p Т4 - меланома толщиной более 4 мм.
p Т4а - без изъязвления.
p Т4 b - с изъязвлением.
рN - регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 - при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).
рM - отдалённые метастазы
рM-категории соответствуют M-категориям.

Группировка по стадиям меланомы

Стадия	Т	N	M
Стадия 0	рТis	N0	M0
Стадия I	p Т1	N0	M0
Стадия IА	p Т1а	N0	M0
Стадия IВ	p Т1b	N0	M0
	p Т2a	N0	M0
Стадия IIА	p Т2b	N0	M0
	p Т3a	N0	M0
Стадия IIВ	p Т3b	N0	M0
	p Т4a	N0	M0
Стадия IIC	p Т4b	N0	M0
Стадия III	любая pТ	N1-3	M0
Стадия IIIА	p Т1а-4а	N1а, 2а	M0
Стадия IIIВ	p Т1а-4а	N1b,2b,2c	M0
	p Т1b-4b	N1а, 2a,2с	M0
Стадия IIIC	p Т1b-4b	N1b, 2b	M0
	любая pТ	N3	M0
Стадия IV	любая pТ	любая N	M1

Меланома кожи

pT1а	£1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления
pT1b	£1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление
pТ2a	>1-2 мм, без изъязвления
pТ2b	>1-2 мм, с изъязвлением
pТ3a	>2-4 мм, без изъязвления
pТ3b	>2-4 мм, c изъязвлением
pТ4a	>4 мм, без изъязвления
pТ4b	>4 мм, c изъязвлением
N1	1 лимфатический узел
N1a	микроскопический метастаз
N1b	макроскопический метастаз
N2	2-3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов
N2a	микроскопические метастазы
N2b	макроскопические метастазы
N2c	сателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов
N3	³ 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов

Гистологическая классификация

(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)

· Меланома in situ.
· Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (БДУ).
· Поверхностно распространяющаяся меланома.
· Узловая меланома.
· Лентигино меланома, злокачественная.
· Краевая лентигинозная меланома.
· Десмопластическая меланома.
· Эпителиоидно-клеточная меланома.
· Веретеноклеточная меланома.
· Баллоноклеточная меланома.
· Голубой невус, злокачественный.
· Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.
· Беспигментная меланома.
· Злокачественная меланома регрессирующая.
· Злокачественная меланома в пограничном невусе.
· Лентигинозная меланома слизистой оболочки.
· Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.
· сбор жалоб и анамнеза;

· осмотр онколога;
· определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· определение белка S-100 методом иммунофлюоресценции;
· ПЭТ/КТ;
· компьютерная томография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
· компьютерная томография органов малого таза с контрастированием;
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Сцинтиграфия костей скелета;
· УЗИ регионарных лимфоузлов.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· сбор анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;
· определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS);
· тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия (при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метаста-тического характера их поражения выполняется)
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
· МРТ головного мозга;
· Определение группы крови по системе ABO стандартными сывороткам.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне) :
· (ПЭТ) КТ.
· КТ органов грудной клетки.
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
· КТ органов малого таза с контрастированием.
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические данные:
Жалобы и анамнез (УД - B ):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.

Физикальный осмотр (УД - B ):
· Пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
· Диагностика меланомы в ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла
Необходимо использовать специальные таблицы "правил злокачественности", в частности таблицу "ABCDE", содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков (УД - А);
· A (asymmetry) - асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
· В (boundary, border irregularity) - неровный край;
· С (color) - включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
· D (diameter) - диаметр более 6 мм;
· Е (elevation) - приподнятость опухоли над окружающей кожей.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование - характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток - лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления.
Гистологическая картина - неопластические меланоциты могут распространяться в дерме в стороны и вертикально, причем степень распространения и его направление предопределяют показания к лечению и прогноз.
Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.

Инструментальные исследования:
Являются дополнительными методами диагностики для определения распространенности заболевания, и установления стадии заболевания

Показания для консультации узких специалистов
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз(УД - А):
Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальные невусы врожденного или приобретенного характера). На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56-75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев, причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов. Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.
Голубой невус. Относится к группе дермальных невусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет ~ 0,41%. Любой невус - это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно‑голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно‑черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса - лицо, верхние конечности, ягодицы.
Пограничный невус - это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования - от 2-3 мм до 2-3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса - различная.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30-40% случаев, а по данным некоторых авторов - в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация - открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло‑коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения: удаление опухоли кожи и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии).

Тактика лечения
Общие принципы лечения
Основной метод лечения меланомы кожи - хирургический и лекарственный. При метастатических формах заболевания используются хирургические, лекарственные методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется при метастатических поражениях головного мозга.
Критерии эффективности лечения:
· Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
· Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
· Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
· Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения - №1.

Медикаментозное лечение:
Полихимиотерапия
Схемы лекарственной терапии генерализованных форм меланом:
1. CVD:
· цисплатин 20 мг/м2 в/в 2-5 дни
· винбластин 1,6 мг/м2 инфузия 1-5 день
· дакарабазин 800 мг/м2 в/в 2-х часовая инфузия 1 день (при диссеменированном процессе паллиативная химиотерапия может быть рекомендована)
2. Дакарбазин 1000 мг/м², интервал 3-4 нед
3. При мтс-поражениях головного мозга: Темозоломид 150мг/м² 1-5 дни каждые 28 дней
4. Цисплатин - 100мг/м2, доцетаксел 80 мг/м 2 , 1 день Каждые 28 дней
(УД - А)
Иммунотерапия (адъювантная)

Стадия заболевания	Риск	Рекомендуемая схема лечения
IIb	Промежуточный
IIc	Высокий	-a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев -a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
IIIa	Промежуточный	Режим А. Низкие дозы интерферона ИФН -a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев Режим В. Высокие дозы интерферона -a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев
IIIb/c	Высокий	Режим А. Высокие дозы интерферона ИФН -a-2b, 20млн ед/м 2 в/в 1-5й дни 4 недели, далее 10млн ед/м 2 п/к 3 раза в неделю 11месяцев Режим В. Низкие дозы интерферона -a-2a/b 3-5млн ед. п/к 3раза в неделю 12месяцев
IV	Сверхвысокий	Эффективность адьювантной терапии не доказана

Таргетная терапия: необходимо определение наличия BRAF - мутации, при ее наличии назначение ингибиторов BRAF - вемурафениб, дабрафениб

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемые в амбулаторных условиях: широкое иссечение опухоли кожи при возможности выполнения радикальной операции.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Стандартные хирургические вмешательства при лечении меланомы кожи
· При экономном иссечении опухоль иссекают эллипсовидным разрезом, отстоящим на 0,5-1,0см от краев образования под наркозом.
· При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм и I-II уровне инвазии, при поверхностно распространяющейся меланоме толщиной до 0,76 мм и I уровне инвазии кожу рассекают на расстоянии 1-2 см от края опухоли. Опухоль удаляют единым блоком с окружающей кожей и подкожной клетчаткой.
· При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы выполняется ампутация, экзартикуляция пальцев.
· При расположении опухоли на коже ушной раковины в верхней или центральной части удаляется вся ушная раковина.
Лимфодиссекция выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах и производится одновременно с удалением первичного опухолевого очага.
Профилактическая лимфодиссекция не выполняется.

Стандартные хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате при меланоме кожи:
Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются: подключично-подмышечно-подлопаточная, подвздошно-пахово-бедренная, классическая радикальная шейная (операция Крайла), модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа (футлярно-фасциальная шейная). Пахово-бедренная лимфодиссекция, при подвздошно-пахово-бедренной лимфодиссекции лимфатические узлы удаляются до уровня бифуркации аорты.

Лечение по стадиям;
0 стадия меланомы:
Иссечение опухоли с захватом 0,5-1,0 см здоровой ткани в амбулаторных условиях.
I стадия:
Органосохраняющее повторное иссечение опухоли после биопсии в амбулаторных условиях.
Широкое удаление опухоли в условиях стационара (отступя от края на 1-2 см: рТ1 - 1см, рТ2 - 2см). При формировании обширного дефекта кожи применяют лоскуты и трансплантаты. Иногда иссекают прилежащие к опухоли лимфатические узлы.

I I стадия:
· Широкое иссечение первичного опухолевого очага, в сочетании с исследованием регионарных лимфатических узлов на наличие метастазов.
· Широкое удаление меланомы и регионарных лимфатических узлов, как в один, так и в два этапа.
· Сочетание широкого удаления опухоли с поддерживающей терапией (химио- или иммунотерапия).
III стадия:
· Широкое хирургическое удаление опухоли (отступя от край на 3см). Пластическое закрытие дефекта. Регионарная лимфодиссекция. Химио- иммунотерапия.
IV стадия (любая рT любая N M1):
· при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выра-жен-ного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химио-иммунотерапии в обычных или модификациях, паллиативная лучевая терапия;
· паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
Показания к лучевой терапии:
Проведение лучевой терапии при метастатических поражениях головного мозга с паллиативной целью.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола « Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения
· Объективные признаки регрессии опухоли, мтс;
· УЗИ данные об отстутствии мтс и рецидива;
· КТ данные об отсутствии отдаленных мтс;
· Удовлетворительные показатели крови, мочи, биохимических показателей крови.
· Заживление послеоперационной раны
· Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).

Дальнейшее ведение.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль - при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев
(при первично-распространенных и метастатических опухолях).
Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).
· КТ органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).
· УЗИ зон регинарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2й год наблюдения и 1 раз в год в 3й год).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· показаний для экстренной госпитализации для данного заболевания нет
Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с выявленной меланомой или с подозрительными на меланому образованиями для гистологической верификации диагноза, определения стадии заболевания и выработки дальнейшей тактики лечения; если нет противопоказаний к проведению операции со стороны соматического статуса, для проведение самостоятельной и/или послеоперационной (адъвантной) химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии с морфологически верифицированным диагнозом (после операции).

Профилактика

Профилактические мероприятия:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи: И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев - Москва, Практическая Медицина, 2010 г.- 204 с. 2. Меланома: - Санкт-Петербург, Гранат, 2015 г.- 252 с. 3. Фрадкин С.З. Залуцкий И.В. Меланома кожи: Практическое руководство для врачей. – Минск, Беларусь, 2000. – 221с. 4. Переводчикова Н.И. Справочник химиотерапевта 5. Клинические рекомендации ESMO 2010 6. Клинические рекомендации ASKO 2006 7. Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. 8. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр. 9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRA 10. F-mutated metastatic melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 11. randomised controlled trial. Lancet 2012;380:358-365. 12. Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB, et al. Inhibition of mutated, 13. activated BRAF in metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:80 9-819. 14. Payne MJ, Argyropoulou K, Lorigan P, et al. Phase II Pilot Study of 15. Intravenous High-Dose Interferon With or Without Maintenance 16. Treatment in Melanoma at High Risk of Recurrence. J Clin Oncol 2014;32:185-190. 17. "Медицинский справочник" (Alexander D. Belyaev) 2008г. 18. В.И.Чиссов, С.Л.Дарьялова «Онкология. 2-е издание, исправленное и дополненное» 19. Справочник по классификации злокачественных опухолей, официальные рекомендации Американскрй объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/перевод с английского – С. – ПБ: Медакадемия, 2007 год 20. NCCN Guidelines 1.2015 Melanoma

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Тулеуова Дина Абдурасуловна- кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра опухолей костей и мягких тканей и меланом.
2. Савхатова Акмарал Досполовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
3. Абдрахманов Рамиль Зуфарович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий отделения химиотерапии, химиотерапевт.
4. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Балтабеков Нурлан Турсунович - доктор медицинских наук, доцент кафедры АО «Казахский Медицинский Университет Непрерывного образования».

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе	100 баллов	Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
	90 баллов	Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
	80 баллов	Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного	70 баллов	Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
	60 баллов	Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам.
	50 баллов	Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация	40 баллов	Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
	30 баллов	Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
	20 баллов	Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
	10 баллов	Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
	0 баллов	Смерть.

Приложение 2

Шкала Глазго(Glasgow coma scale или GCS ) .

Признак	Баллы
Открывание глаз:
· спонтанное	4
· как реакция на голос	3
· как реакция на боль	2
· отсутствует	1
Речевая реакция:
· больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос	5
· больной дезориентирован, спутанная речь	4
· словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу	3
· нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос	2
· отсутствие речи	1
Двигательная реакция:
· выполнение движений по команде	6
· целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)	5
· отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение	4
· патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение	3
· патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение	2
· отсутствие движений	1
Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго: · 15 баллов - сознание ясное · 13-14 баллов - оглушение · 9-12 баллов - сопор · 4-8 баллов - кома · 3 балла - гибель коры

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Меланома – это разновидность рака, при которой происходит поражение меланоцитов – пигментных клеток, расположенных в коже человека.

Меланома отличается высоким риском быстрого метастазирования, что приводит к развитию тяжелых осложнений и, в тяжелых случаях, смерти больного. Ежегодно в США регистрируется около 50 тысяч новых случаев заболевания меланомой.

Первым звеном в своевременной диагностике заболевания являются сами пациенты, так как меланомы обычно возникают на открытых, видимых участках кожи. Это важно, так как раннее обнаружение и диагностирование меланомы обеспечивает быстрое излечение с минимальным хирургическим вмешательством.

Статистика заболевания

Рак кожи занимает первое место по распространенности среди онкологических заболеваний в США и Австралии. В других странах данная группа заболеваний находится в первой тройке. Меланома – лидер среди кожных форм рака по количеству смертельных случаев. Каждый час в мире от данного заболевания погибает один человек. В 2013 году было зарегистрировано 77 тысяч подтвержденных диагнозов «меланома» и 9500 смертей от нее. Доля меланомы в структуре онкологических заболеваний составляет всего 2,3%, в то же время являясь причиной 75% смертей от рака кожи.

Данная форма рака не является исключительно кожной и может поражать глаза, кожу волосистой части головы, ногти, ступни, слизистую ротовой полости (независимо от пола и возраста). Риск развития меланомы среди представителей кавказских национальностей составляет 2%, 0,5% среди европейцев и 0,1% — среди африканцев.

Причины

• Длительное пребывание на солнце. Воздействие ультрафиолетового излучения, включая солярий, способно вызывать развитие меланомы. Чрезмерное пребывание на солнце в детском возрасте значительно повышают риск заболевания. Жители регионов с повышенной солнечной активностью (Флорида, Гавайи и Австралия) более подвержены развитию рака кожи.

Ожог, вызванный длительным пребыванием под солнцем, повышает риск развития меланомы более чем в два раза. Посещение солярия повышает данный показатель на 75%. Агентство по исследованию раковых заболеваний в структуре ВОЗ классифицирует оборудование для загара как «фактор повышенного риска развития рака кожи» и относит оборудование солярия к канцерогенным устройствам.

• Родинки . Существует два типа родинок: нормальные и атипичные. Наличие атипичных (несимметричных, возвышающихся над кожей) родинок повышает риск развития меланомы. Также, вне зависимости от типа родинок, чем их больше, тем выше риск перерождения в раковую опухоль;
• Тип кожных покровов . Люди с более нежной кожей (для них характерны светлый цвет волос и глаз) относятся к группе повышенного риска.
• Анамнез. Если ранее у вас уже была меланома или другой тип рака кожи, и вы выздоровели, риск повторного развития заболевания существенно увеличивается.
• Ослабленный иммунитет. Негативное воздействие на иммунную систему различных факторов, включая химиотерапию, трансплантацию органов, ВИЧ/СПИД и другие иммунодефицитные состояния повышают вероятность развития меланомы.

Важную роль в отношении развития раковых заболеваний, включая меланому, играет наследственность. Приблизительно у каждого десятого пациента с меланомой имеется близкий родственник, страдающий или перенесший это заболевание. Отягощенный семейный анамнез включает наличие меланомы у родителей, родных братьев, сестер и детей. В данном случае риск появления меланомы повышается на 50%.

Типы меланом

По типу меланомы делятся на 4 категории. Три из них отличаются постепенным началом с развитием изменений только поверхностного слоя кожи. Такие формы очень редко приобретают инвазивное течение. Четвертый тип отличается тенденцией к быстрому прорастанию вглубь кожи и распространению в другие участки тела и внутренние органы больного.

Суперфициальная (поверхностная) меланома

является наиболее распространенным вариантом течения заболевания (70% случаев). Это меланома кожи, симптомы которой характеризуются длительным сохранением относительно доброкачественного роста в верхнем (наружном) слое кожи. Лишь по прошествии длительного периода времени суперфициальная меланома прорастает в более глубокие слои.

Первый признак данного типа меланомы – появление плоского несимметричного пятна с неровными границами. Цвет на пораженном участке меняется, становясь коричневым (как загар), черным, красным, синим или белым. Такие меланомы могут возникать на месте родинок. Несмотря на то, что заболевание может возникнуть на любом участке кожи, более вероятно развитие данных симптомов на туловище (у мужчин) и на ногах (у женщин), а также в верхней части спины (независимо от пола).

Злокачественное лентиго

по течению похоже на поверхностную меланому, так как длительное время развивается в верхних слоях кожи. Визуально лентиго проявляется в виде плоского или несколько приподнятого неравномерно окрашенного участка кожи. Цвет пятна пестрый с коричневыми и темно-коричневыми элементами. Данный тип меланомы «на месте» боле часто регистрируется у пожилых пациентов из-за постоянного хронического воздействия солнечного излучения и развивается обычно на лице, ушах, руках и верхней части туловища. Это наиболее распространенная форма меланомы на Гавайях. При переходе в инвазивную стадию, заболевание называют лентиго-меланомой.

Акральная лентигинозная меланома

также развивается поверхностно, прежде чем продолжить рост вглубь кожи. Данная форма отличается от остальных тем, что проявляется в виде черных или коричневых пятен под ногтями, на ладонях или на ступнях. Заболевание прогрессирует быстрее, чем предыдущие формы и чаще поражает темнокожих людей. Это наиболее распространенная форма среди африканцев и азиатов, в то время как ей наименее подвержены кавказцы и европейцы.

Узловая меланома

является инвазивным вариантом течения. Обычно к моменту обнаружения она уже прорастает достаточно глубоко в кожу. Внешне такая меланома напоминает шишку. Обычно она имеет черный цвет, но встречаются и другие варианты (синий, серый, белый, коричневый, красный или даже неизмененный, цвета кожи). Локализуется чаще на туловище, ногах и руках. В основном, поражает пожилых людей. Это самый агрессивный вариант течения меланомы. Она диагностируется в 10-15% случаев.

Симптомы меланомы

Меланома может развиваться из уже существующей родинки или на фоне другого кожного заболевания, но часто она возникает на неизмененной коже. Наиболее распространенной локализацией меланомы являются ноги и верх спины. Из-за продолжающей выработки измененными клетками меланина опухоль имеет черный или коричневый цвет, но встречаются также и бесцветные меланомы.

Менее часто меланомы возникают на ладонях, ногтях и слизистых оболочках. У пожилых людей меланомы чаще появляются на лице, а также на шее, волосистой части головы и ушах.

Ранние симптомы меланомы

Основные признаки меланомы заключаются в изменении размера, формы, цвета уже существующих родинок или «родимых пятен» или появлении неприятных ощущений в этой области. Развитие перечисленных симптомов может занимать длительное время (несколько недель или месяцев). Кроме того, меланома вначале может восприниматься, как новая родинка, но при этом иметь неприятный внешний вид. Появление такого субъективного симптома должно послужить тревожным знаком и поводом для посещения врача.

Первые признаки меланомы включают:

• Кровоточивость
• Чувство жжения
• Образование корочки
• Изменение высоты пятен (утолщение или возвышение над кожей родинки, которая раньше была плоской)
• Изъязвление,
• Изменение консистенции (родинка становится мягкой)
• Появление каких-либо выделений в области опухоли
• Увеличение размеров измененного очага
• Покраснение или отек окружающих тканей
• Появление новых небольших участков пигментации вокруг основного очага

Поздние симптомы меланомы

Дальнейшее развитие характеризуют следующие симптомы меланомы:

• Нарушение целостности кожных покровов
• Кровотечение из родинки
• Кровотечение из других пигментированных участков кожи
• Боль в пораженной области

Симптомы метастазирующей меланомы

Данные симптомы развиваются при попадании раковых клеток меланомы в кровеносное русло и распространении их в другие органы:

• Хронический кашель
• Уплотнение под кожей
• Серый оттенок кожи
• Постоянная головная боль
• Судороги
• Увеличенные лимфатические узлы
• Необъяснимое снижение массы тела, истощение

Необходимо незамедлительно обратиться к врачу, если у вас отмечается:

• Кровоточивость из родинок или в участках пигментации
• Изменение цвета ногтей на руках и ногах, не вызванное травмой
• Асимметричность роста родинок или отдельных участков кожи
• Потемнение кожи, не связанное с загаром
• Появление участков пигментации с неровными краями
• Появление родинок с участками различного цвета (распространение пигментации с родинки на окружающие ткани является ранним признаком меланомы)
• Увеличение диаметра более 6мм

Стадии меланомы

Согласно новой утвержденной международной классификации, при определении стадии течения меланомы диагностическими критериями являются толщина опухоли (толщина Бреслоу), наличие микроскопических изъязвлений и скорость деления раковых клеток. Благодаря новой системе стало возможным поставить более точный диагноз и планировать наиболее эффективное лечение.

Толщина Бреслоу измеряется в миллиметрах и характеризует расстояние от верхнего слоя эпидермиса до самой глубокой точки прорастания опухоли. Чем тоньше меланома, тем выше шанс излечения. Данный показатель – наиболее важный аспект в прогнозировании течения и эффективности лечебных мероприятий.

• 1 и 2 стадии

меланомы характеризуются ограниченной опухолью. Это означает, что раковые клетки еще не метастазируют в лимфоузлы или другие органы. На данном этапе риск повторного развития меланомы или дальнейшего распространения опухоли является достаточно низким.

В зависимости от толщины различают:

• Меланому «in situ» («на месте»). Это начальная стадия, когда опухоль еще не проросла вглубь эпидермиса. Эту форму еще относят к нулевой стадии;
• Тонкие опухоли (менее 1 мм). Развитие опухоли свидетельствует о начальной (первой) стадии меланомы;
• Средней толщины (1 – 4 мм). Начиная с данного момента течение меланомы переходит во вторую стадию;
• Толстые меланомы (более 4 мм в толщину).

Наличие микроскопических изъязвлений усугубляет тяжесть течения заболевания и означает переход к поздним стадиям. Скорость деления клеток также является важным критерием в определении прогноза течения. Даже единичный подтвержденный процесс деления культуры раковых клеток на один квадратный миллиметр характеризует переход к более тяжелым стадиям течения меланомы и повышает риск метастазирования. В данном случае методом выбора является более агрессивная тактика лечения для достижения требуемого эффекта. На первой и второй стадии для меланомы характерно бессимптомное увеличение размеров участков пигментации, возвышение их над уровнем кожи без кровоточивости и болевых ощущений.

• 3 стадия

На данной стадии наблюдаются важные изменения в течение заболевания. На этом этапе толщина Бреслоу уже не принимается во внимание, но показательным становится определение изъязвлений.

Третья стадия характеризуется распространением опухолевых клеток в лимфоузлы и в окружающие участки кожи. Любое распространение опухоли за границы первичного очага характеризуется. Как переход к третьей стадии. Это подтверждается с помощью биопсии ближайшего к опухоли лимфатического узла. Сейчас такой диагностический метод показан при увеличении размеров опухоли более 1 мм или при наличии признаков изъязвления. Для третьей стадии характерны описанные выше поздние симптомы меланомы (боль, кровотечение и т.д.).

• 4 стадия

означает, что клетки опухоли метастазируют в отдаленные органы. Метастазы при меланоме распространяются в (по времени вовлечения в патологический процесс):

• Легкие
• Печень
• Кости
• Желудочно-кишечный тракт

На данном этапе появляются симптомы метастазирующей меланомы, которые зависят от поражения того или иного органа. На 4 стадии меланома имеет очень неблагоприятный прогноз, эффективность лечения составляет всего 10%.

Как выглядит меланома — фото

Злокачественная меланома не всегда характеризуется темной пигментацией. Из-за этого зачастую трудно поставить правильный диагноз.	Фотографии, сделанные с некоторым интервалом по времени, помогают оценить степень роста опухоли и изменение размеров очага.
Слева — Однотонные Справа — Цвет изменяется в пределах одного элемента	Слева — Ровные края Справа — Нет четкой границы
Слева — Обычная родинка Справа — Изменение формы, размера и цвета	Слева — Нормальная родинка (симметричная) Справа — Меланома (асимметричная)
Коричневая или темная линия вдоль ногтя должна расцениваться, как злокачественная меланома, особенно если отмечается неровность краев и ее постепенное утолщение.

Диагностика

Диагностика меланомы является достаточно затруднительной задачей даже для опытного дерматолога. Так как не всегда на первое место выступают характерные симптомы, то необходимо уделять большое внимание самодиагностике и поставить в известность доктора незамедлительно после обнаружения подозрительной родинки или пятна. Это особенно важно, если у ваших близких родственников отмечалось подобное заболевание. После осмотра для подтверждения диагноза врач может назначить проведение кожной биопсии, а также биопсию лимфатических узлов. Окончательный диагноз меланомы подтверждается только после гистологического исследования биоптата. Полученного из патологического очага.

Раннее обнаружение меланомы может спасти жизнь больного. Для этого рекомендуется ежемесячно производить самообследование для своевременного выявления кожных изменений. Для этого не нужно специальных приспособлений. Все, что вам потребуется, это яркая лампа, большое зеркало, ручное зеркало, два стула и фен.

• Осмотрите голову и лицо с помощью одного или обоих зеркал. Для проверки кожи волосистой части головы используйте фен;
• Проверьте кожу рук, включая ногти. С помощью зеркал осмотрите локти, плечи и подмышки;
• Внимательно оцените состояние кожи на шее, груди и туловище. Для женщин обязательно проверять кожу под молочными железами;
• С помощью зеркала осмотрите спину, ягодицы и заднюю часть шеи, плеч и ног;
• Внимательно оцените состояние кожи на ногах и ступнях, включая ногти. Обязательно осмотрите колени;
• С помощью зеркала произведите осмотр кожи на половых органах.

Если вы обнаружили подозрительные элементы пигментации, сравните их с представленными ниже фотографиями меланом.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от времени выявления и степени прогрессирования опухоли. При раннем обнаружении большинство меланом хорошо подвергаются лечению.

Глубоко проросшая меланома, или распространившаяся в лимфатические узлы, повышает риск повторного развития после проведенного лечения. Если глубина поражения превышает 4 мм или имеется очаг в лимфатическом узле, то имеется высокая вероятность метастазирования в другие органы и ткани. При появлении вторичных очагов (3 и 4 стадии) лечение меланомы становится неэффективным.

Если у вас была меланома, и вы выздоровели, очень важно регулярно проводить самообследование, так как для данной категории пациентов риск повторного развития заболевания очень высок. Меланома может рецидивировать даже через несколько лет.

Степень выживаемости при меланоме варьирует в широких пределах в зависимости от стадии заболевания и проводимого лечения. На первой стадии излечение наиболее вероятно. Также, излечение может наступить почти во всех случаях меланомы второй стадии. Пациенты, прошедшие лечение в первой стадии, имеют 95-процентную пятилетнюю выживаемость и 88-процентную десятилетнюю. Для второй стадии данные показатели составляют соответственно 79% и 64%.

На 3 и 4 стадиях рак распространяется в отдаленные органы, что приводит к значительному снижению выживаемости. Пятилетняя выживаемость больных с 3 стадией меланомы составляет (по различным данным) от 29% до 69%. Десятилетняя выживаемость обеспечивается только 15 процентам пациентов.

Если заболевание перешло в 4 стадию, то шанс пятилетней выживаемости снижается до 7-19%. Статистических данных десятилетней выживаемости для пациентов с 4 стадией нет.

Риск рецидива меланомы повышается у пациентов с опухолью большой толщины, а также при наличии изъязвлений меланомы и близлежащих метастатических поражений кожи. Повторная меланома может возникать как в непосредственной близости от предыдущего места локализации, так и на значительном удалении от него.

Несмотря на то, что данная форма рака выглядит пугающе, прогноз его лечения не всегда остается неблагоприятным. Даже при повторном возникновении раннее начало лечения приводит к излечению и обеспечивает длительную выживаемость пациентов.

Меланома - это злокачественное новообразование, одна из самых агрессивных форм рака кожи. Беда заключается в том, что иммунная система человека практически не реагирует на меланому и не пытается с ней бороться, поэтому она может быстро прогрессировать и давать метастазы.

Рак - это результат аномального и бесконтрольного размножения «сошедших с ума» клеток. В случае с меланомой беда приключается с клетками меланоцитами, вырабатывающими пигмент меланин, который отвечает за загар, веснушки, пигментные пятна, цвет глаз и волос. Эти клетки располагаются:

в коже - в эпидермисе и на границе с дермой;

в слизистых оболочках (эпителии).

Меланому часто называют «переродившейся родинкой». И действительно, чаще всего она развивается из уже существующей родинки, или, по-научному, невуса. Именно поэтому невусы надо ежегодно показывать дерматологу для определения их состояния.

© La Roche-Posay

По традиции в мае, по инициативе марки La Roche-Posay, проводится День меланомы. Многие клиники приглашают всех желающих на бесплатный осмотр, чтобы своевременно обнаружить родинки, требующие особого контроля.

«Меланома может возникнуть даже в полости рта и на задней поверхности глазного яблока. Особенно ей нравятся зоны, часто подставляемые солнцу, а также те, где ее сложно заметить: между пальцами, на волосистой части кожи головы, в складках кожи. Врачи отмечают, что в последние десятилетия резко выросло число случаев меланомы на голенях у мужчин, объясняется это модой на шорты-бермуды».

Факторы риска

У меланомы много факторов риска.

1. 1

   Пребывание на солнце без солнцезащитных средств или с недостаточной защитой.

2. 2

   Увлечение солярием и солнечными ваннами.

3. 3

   Светлая кожа (I-II фототипы). Это не значит, что представители других фототипов гарантированно застрахованы от меланомы. Но бледная кожа хуже защищена от ультрафиолета.

4. 4

   Обилие родинок, а также наличие темных и выпуклых родинок. Считается, что если родинок в целом более 50, это уже фактор дополнительного риска. По данным НИИ онкологии имени академика Петрова, 70% потенциально опасных невусов врожденные, а 30% - приобретенные.

5. 5

   Пережитые (даже в далеком детстве) солнечные ожоги.

6. 6

   Генетическая предрасположенность. Как считают ученые, основную роль играет «слабое звено» в иммунной системе, которое мешает сопротивляться злокачественному новообразованию.

7. 7

   Возраст 50+. Средний возраст людей с диагнозом «меланома» составляет 57 лет.

Среди дерматологов бытует мнение, что при входе в солярий должна быть надпись: "Вы входите сюда за раком кожи". © Getty Images

Разновидности меланомы

Поверхностно распространяющаяся меланома

На ее долю приходится около 70% всех случаев. Несколько чаще эта форма встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Подозрительная родинка, чуть выступающая над кожей, начинает увеличиваться в размерах и постепенно превращается в зернистое пятнышко (а затем и пятно) с неровными краями и неоднородного цвета - от коричневого до черного.

Как видно из названия, сначала эта форма меланомы длительное время растет вширь. И только на второй стадии переходит к более опасному росту вглубь. Поэтому за родинками важно наблюдать.

Нодулярная меланома

Это так называемая узловая меланома. Она составляет около 15% всех случаев и чаще поражает мужчин. Эта форма считается самой неблагоприятной, поскольку злокачественное образование довольно быстро начинает расти вглубь кожи, что ускоряет образование метастазов. Выглядит как красно-коричневый или черный узловатый бугорок на поверхности кожи. Отсюда и название.

Беспигментная

Беспигментная, или ахроматичная, меланома развивается довольно редко, буквально в 1–2% случаев. Однако она особенно коварна именно потому, что ее просто не видно. Также как и нодулярная, она представляет собой маленькое узелковое, шершавое на ощупь уплотнение на коже, но оно может быть никак не окрашено, что ничуть не мешает опухоли прогрессировать.

Лентиго-меланома (лентигинозная)

Эта форма составляет около 5% случаев и обычно развивается уже после 55 лет, начинается со светлого плоского небольшого пятна, которое довольно быстро увеличивается в размерах и оказывается не просто пигментным пятном, а меланомой. Эту форму называют также «веснушкой Хатчинсона». Она чаще встречается у женщин и в основном - на лице. Поэтому следите за пигментацией!

Акральная лентигинозная меланома

Веретеноклеточная меланома

Редкая форма, развивается обычно (но не всегда) в детском и подростковом возрасте. Название свое получила по вытянутой форме клеток, которые формируют образование. Оно представляет собой небольшой выпуклый бугорок, розоватый или телесного цвета, гладкий или шершавый на ощупь, который довольно трудно принять за злокачественную опухоль. Никаких болезненных ощущений этот вид меланомы не причиняет, только растет - это и есть основной тревожный знак.

Первые симптомы и признаки меланомы

Как определить начальную стадию

«Метод ABCDE предназначен для самодиагностики новообразований кожи (но не заменяет регулярного похода к врачу для контроля за родинками).

A - АSYMMETRY (асимметрия) . Доброкачественная родинка всегда симметрична. Если родинка не симметричная, есть риск развития меланомы.

В - BORDERS (границы) . У доброкачественной родинки ровные, четкие границы. У меланомы границы обычно неровные, как клякса.

С - COLOR (цвет) . Родинка, в которой присутствуют сразу несколько цветов (разные оттенки коричневого, черного) - тревожный сигнал. Меланома может стать также красной, белой или синей.

D - DIAMETER (диаметр) . Диаметр родинки стал больше ластика на карандаше (6 мм). Доброкачественные родинки, как правило (но не всегда!), меньше.

Е - EVOLUTION (изменение) . Любое изменение размера, формы, цвета, появление кровоточивости, зуда, болезненности - настораживающий признак. Необходимо срочно обратиться к врачу».

На начальной стадии меланомы все переродившиеся клетки находятся в пределах поверхностного слоя кожи - эпидермиса, поэтому избавиться от нее легче.

Родинки, по меньшей мере, объемные, обязательно каждый год надо показывать дерматологу. © Getty Images

Для первичного обследования достаточно дерматоскопа, но окончательный диагноз «меланома» можно поставить лишь на основе гистологического исследования удаленного образования (невуса).

Сейчас существуют даже мобильные приложения, которые помогают оценить состояние родинки. Но настоятельная просьба, а точнее требование: не увлекайтесь самодиагностикой. Компетентно проанализировать симптомы и признаки меланомы может только врач.

На второй стадии меланомы родинка продолжает трансформироваться, может болеть, кровоточить, зудеть. Опухоль разрастается уже до 4 мм вглубь, проникает в дерму, при этом оставаясь внешне в тех же границах, что и раньше. Но метастазов пока нет, так как злокачественное образование не добралось еще до лимфоузлов и крупных кровеносных сосудов.

К сожалению, без регулярного осмотра, меланома может оставаться незамеченной и прогрессировать.

Как бороться с меланомой

Если поставлен диагноз или даже есть лишь подозрение, что невус злокачественный, чаще всего принимается решение о проведении хирургической операции - полном удалении образования с захватом части неповрежденных близлежащих тканей.

Группы риска

Подытоживая сказанное, напомним, что в группу риска входят следующие категории:

любители позагорать;

светлокожие люди;

люди с большим количеством родинок и выраженной пигментацией;

люди старше 50 лет;

люди с семейной историей меланомы.

Ни один солнечный ожог, даже полученный в детстве, не проходит бесследно для кожи. Защищайте детей! © Getty Images

К какому врачу стоит обратиться

К дерматологу, как и к терапевту, надо обращаться хотя бы раз в год для общего осмотра и консультации, не дожидаясь тревожных симптомов.

Дерматолог с помощью дерматоскопа осмотрит кожу, родинки, оценит их состояние и активность. Довольно часто врач оставляет себе «фото на память», чтобы при следующем визите можно было оценить состояние и развитие того или иного невуса.

Обзор средств

Несмотря на крайнюю серьезность такого заболевания, как меланома, существует простой способ профилактики. Ученые университета Осло провели масштабное исследование и выяснили, что даже использование крема с SPF 15 уже снижает риск развития меланомы на 33%. Для нашей неизбалованной солнцем бледной кожи нужны средства с SPF не ниже 30, а если кожа особенно светлая, а также при наличии родинок и пигментных пятен выбирайте SPF 50. Выбор огромен.

Cолнцезащитный увлажняющий сухой спрей для лица «Эксперт защита», SPF 50 оберегает кожу от лучей обоих типов (A и B), увлажняет. удобен в применении - можно наносить непосредственно на лицо.

Солнцезащитный крем «Эксперт защита», SPF 50+, Garnier подходит для лица и тела, содержит витамин Е и комплекс химических солнцезащитных фильтров, ограждающих кожу от лучей широкого спектра.

Солнцезащитное молочко Sublime Sun «Экстра защита», SPF 50+, L’Oréal Paris обогащено антиоксидантами, нейтрализующими угрозу повреждения кожи ультрафиолетом.

Солнцезащитный стик для чувствительных зон кожи и губ Capital Idéal Soleil, SPF 50+, Vichy , удобно держать под рукой, где бы вы ни гуляли в солнечное время. С его помощью легко защитить нос, скулы, уши и зону пробора, которые быстро обгорают.

Солнцезащитное средство для лица в компактном формате Anthelios XL, SPF 50+, La Roche-Posay позволяет быстро обновить защиту от солнца. Оберегает от лучей широкого спектра. Предназначено в том числе для чувствительной кожи.

Тающее увлажняющее солнцезащитное молочко Lait Solaire, SPF 50, Biotherm подходит и для лица, и для тела. Помимо эффективного солнцезащитного комплекса содержит антиоксидант токоферол, который помогает справиться с повреждающим действием ультрафиолета.

Солнцезащитный лосьон для лица и тела Activated Sun Protector for Face and Body, SPF 50, Kiehl’s сохраняет в коже влагу, содержит антиоксидант витамин Е и масло сои.

Основа под макияж Maestro UV, SPF 50, Giorgio Armani представляет собой полноценное солнцезащитное средство. Только имейте в виду, что защиту от ультрафиолета рекомендуется обновлять каждые 2 часа - основа подойдет для утреннего макияжа, если основная часть дня все же пройдет в закрытом помещении.

Для детей

Не дает песку налипать на кожу и не доставляет неприятных ощущений. Распыление будет эффективным независимо от положения флакона.