Послеродовой эндометрит у женщин. Почему возникает послеродовой эндометрит? Методы лечения заболевания

Содержание статьи: Шаблон оглавления

Эндометрит представляет собой воспалительный процесс, который характерный для внутреннего слоя матки – эндометрия. С данным заболеванием женщины сталкиваются в результате внутриматочных исследований, искусственного прерывания беременности, но чаще всего ним страдают новоиспеченные мамы сразу после родов.

Верхняя слизистая оболочка матки называется эндометрием. Ее основная функция заключается в создании соответствующих условий для закрепления оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, через сосуды слизистой репродуктивного женского органа не родившемуся малышу поступает кислород. Поэтому так важно, чтобы эндометрий после родов восстановился без каких-либо последствий. Об одном из таких последствий - эндометрите после родов, пойдёт речь в этой статье.

Что это такое: эндометрит после родов?

Эндометрит представляет собой воспалительный процесс, который характерный для внутреннего слоя матки – эндометрия. С данным заболеванием женщины сталкиваются в результате внутриматочных исследований, искусственного прерывания беременности, но чаще всего ним страдают новоиспеченные мамы сразу после родов. Послеродовой эндометрит может негативно отразиться на последующих беременностях. Ведь во время вынашивания малыша очень важно, чтобы работа слизистой матки была полноценной.

На протяжении всего менструального цикла эндометрий меняет свое строение, чтобы создать благоприятные условия для закрепления оплодотворенной яйцеклетки. Если же беременность не наступила, то внутренняя слизистая оболочка матки начинает отторгаться. В результате чего ежемесячно у женщин наблюдаются кровяные выделения.

Воспаление матки после родов нарушает все процессы, происходящие в ней при здоровом состоянии. Впоследствии женщины сталкиваются с различного рода осложнениями: как при попытках зачатия, так и во время вынашивания малыша.

Согласно статистике, после естественных родов с эндометритом сталкиваются 2-5% рожениц, вероятность воспаления матки в ходе кесарева сечения – несколько выше и составляет 10-20%.
У этой болезни Код по МКБ 10 - 086 Другие послеродовые инфекции .

Причины и факторы возникновения и развития послеродового эндометрита

Структура эндометрия объединяет в себе два слоя слизистой: базальный и функциональный. Последний – как уже говорилось выше, отторгается в конце каждого менструального цикла. Базальный же - впоследствии формирует новый функциональный слой.

Именно повреждение данной структуры способно стать первоисточником воспалительного процесса. Однако стоит отметить, что эндометрит наступает не после травм слизистой, что характерно во время родовой деятельности, а по причине проникновения в структуру внутреннего слоя матки патогенных бактерий и вирусов.

Возбудителями заболевания чаще всего выступают:

Протей;
кишечная палочка;
клебсиелла;
энтеробактер;
хламидии;
туберкулезная микробактерия;
микоплазмы;
дифтерийная палочка;
стрептококки группы В.
Значительная роль в проявление воспалительного процесса матки отводится иммунологической защите организма. В конце третьего триместра беременности эта функция теряет свои способности и возобновляется лишь спустя 5-10 дней (в зависимости от вида родоразрешения) после родов.

Вероятность развития эндометрита после родов повышают:

1) сопутствующие заболевания организма;
2) не соблюдение правил гигиены;
3) наличие хронических очагов инфекции;
4) использование внутриматочных видов контрацепции до беременности;
5) острые инфекционные заболевания, перенесенные во время вынашивания малыша;
6) остатки плацентарного последа в матке;
7) инвазивные (внутриутробные) методы диагностики в период беременности и др.

Возникнуть эндометрит может и при родах. В этом случае спровоцировать развитие воспаления могут: безводный промежуток до 12 часов, патологическая кровопотеря, ручное отделение последа, проведение кесарево сечения.

Указанные факторы сами по себе не могут вызвать наступление эндометрита, но совокупность нескольких – увеличивает вероятность развития заболевания в несколько раз.

Симптоматика послеродового эндометрита

Признаки эндометрита после родов обладают непредсказуемым характером развития. Симптомы заболевания могут проявить себя как в первые несколько часов после родов, так и спустя 2 месяца. И хорошо, если с воспалительным процессом женщина сталкивается еще в роддоме, под строгим наблюдением врачей. В противном случае, роженицам следует самостоятельно следить за состоянием собственного здоровья. Однако стоит отметить, чем раньше проявятся первые признаки эндометрита, тем проще будет проходить его терапию.
Хотя, даже легкое течение заболевания, порой, способно, обернуться тяжелыми последствиями, вплоть до бесплодия.

Первым признаком нарушения функциональности слизистой оболочки матки является повышение температуры, при тяжелой форме воспаления, ртуть в градуснике может достигнуть отметки в 40-410С. Кроме этого, женщина ощущает слабость, чувство озноба, головную боль.
Важно знать! Повышение температуры и разбитость могут быть связанны и с процессом прихода молока. Для того чтобы не спутать начало периода лактации с серьезным заболеванием, следует постоянно находиться на связи с квалифицированным специалистом, который поможет не пропустить симптоматику эндометрита.

Дальнейшее развитие заболевания зачастую сопровождается тянущими постоянными болевыми ощущениями внизу живота и области поясницы, которые усиливаются во время лактации.
Отражаются изменения в структуре слизистой матки и на характере послеродовых выделений. В норме в первые 2-3 дня после родов наблюдается обильное кровотечение. Последующие выделения уменьшаются в количестве, они становятся, сначала коричневыми, потом – желтыми, и к концу 6-8 недели – вовсе пропадают.

Эндометрит затягивает обильное кровотечение либо же оно возобновляется спустя некоторое время после родов. Выделения при воспалении обладают и характерным неприятным запахом, а так же могут иметь зеленоватый, желтоватый оттенок.

Этиологическая картина заболевания представлена и замедлением процесса сокращения матки, что можно наблюдать при пальпации специалистом либо на ультразвуковом исследовании.

Эндометрит после кесарева сечения

Вероятность развития воспалительного процесса в матке и за ее приделами зависит от экстренности проведения операции. Если кесарева сечение было произведено в неплановом порядке, риск столкнуться с серьезным заболеванием может составить от 22 до 85%. При этом воспаление практически всегда протекает в тяжелой форме, из-за прямого инфицирования полости матки.

Для эндометрита в этом случае характерна высокая скорость распространения не только в репродуктивном органе, но и за ее приделами, что может обернуться развитием лимфаденита (воспаления узлов лимфатической системы), миометрита (воспаления мышечного слоя матки) и других опасных заболеваний.

Воспалительный процесс зачастую проявляет себя уже на 1-2 день после операции. К перечисленным симптомам, которые отмечаются при эндометрите после естественных родов, добавляются нарушение процесса заживления рассеченной стенки матки. Характер выделений, порой, принимает гноевидный, мутный характер.

Течение заболевания может усугублять парез кишечника во время проведения кесарева сечения. Соответственно нарушается барьерная функция, свойства которой заключаются в противостоянии проникновения микробной флоры в брюшную полость.
Учитывая то, что этиология эндометрита схожа со многими другими последствиями родоразрешения, поставить точный диагноз можно лишь после тщательной диагностики.

Диагностика эндометрита

Когда роженица находится еще в роддоме, специалисты тщательно следят за перепадами, повышающей температуры, характером выделений, а так же процессом сокращения матки. Поэтому поставить диагноз – эндометрит после родов у женщин в условиях стационара проще.
Заподозрив развитие заболевания, состоявшейся маме назначают общий анализ крови, который дает картину признаков инфицирования: повышение количества лейкоцитов и снижение гемоглобина до критических значений.

Кроме того, УЗИ дает возможность выявить отклонения в размерах матки при нормальном течении сокращения, снижение ее тонуса, наличие плацентарных остатков, обнаружить усиленный кровоток эндометрии после родов. Если же ультразвуковое исследование не показало ни одного из перечисленных нарушений в организме, а симптомы воспаления по-прежнему беспокоят женщину, дополнительно назначается гистероскопия.

Это процедура, во время которой под действием местного наркоза в полость матки вводится специальный оптический аппарат. Он дает возможность осмотреть поверхность органа, а так же взять тканевые образцы слизистой для детального исследования.

Не упустить начало развития послеродового эндометрита гораздо сложнее женщинам, которые уже выписались из роддома. В этом случае, заболевание может иметь скрытый характер на протяжении 2-х недель. Легкое же течение нарушений структуры слизистой и вовсе может не вызвать беспокойство у роженицы. Тем не менее, игнорирование симптомов может привести к печальным последствиям. Поэтому так важно при повышении температуры без признаков Гриппа или ОРВИ обратиться к гинекологу. Желательно тому, кто вел беременность либо наблюдал вас в послеродовой период.

Лишь своевременное выявление проблемы убережет от страшных последствий.

Лечение послеродового эндометрита

Острая форма эндометрита требует применения антибактериальной терапии. Ведь зачастую воспалению предшествует инфекционная этиология.

Купирование острых проявлений нарушений функциональности слизистой позволяет перейти к следующему этапу лечения – приему противовоспалительных препаратов, иммуностимуляторов, проведению физиотерапии. Кроме того, на протяжении 3-5 циклов роженице назначаются оральные контрацептивы.

При тяжелых формах, эндометрит и грудное вскармливание – не совместимы. Но легкое течение воспаления позволяет подобрать препараты, которые не будут проникать в материнское молоко.

Если эндометрит после родов приобрел хроническую форму, соответствующее лечение начинают с первого дня цикла. Запущенный давний процесс требует циклической гормональной терапии.
Хирургический метод лечения – актуален лишь в случае осложнений эндометрита, представленного образование полипов на слизистой матки. Выскабливание верхней оболочки совместно с полипами способствует обновлению тканей, а так же благоприятному исходу при повторной беременности.

Лечение народными средствами

Народная медицина представляет множество рецептов лечения эндометрита. Однако ни один из них не гарантирует вам полного исцеления. При легком течении можно практиковать спринцевание настоями лекарственных трав. Для этого в равных пропорциях смешиваются корень алтея, кора дуба, манжетки. Затем смесь заливается 200 мл кипятка и настаивается в течение часа. Перечисленные травы способны снять боль и уменьшить проявления воспалительного процесса.

И все же лучше обратиться за помощью к квалифицированному специалисту и не заниматься самолечением. Ведь своевременное и правильное лечение – залог быстрого выздоровления и предотвращения осложнений заболевания.

Послеродовый эндометрит: последствия и профилактика

Несвоевременное и несоответствующее лечение эндометрита может не только преобразовать его острую форму в хроническую, но и привести к тяжелым последствиям. Одним из самых опасных является метроэндометрит – поражение мышечного слоя матки и ее шейки. Терапия данного заболевания – сложный и непредсказуемый процесс. Кроме того, поражение мышечного слоя матки довольно часто заканчивается бесплодием.
Осложнения нарушения функциональной оболочки женского репродуктивного органа могут быть представлены:

Появлением гноесодержащих полостей в матке;
- воспалением яичников и маточных труб;
- зарастанием полости матки спайками;
- перитонитом (воспалением брюшины) и сепсисом, при котором летальный исход, порой – неминуем;
- осложнениями последующей беременности – выкидышем, преждевременными родами.
Поэтому так важно соблюдать меры профилактики развития эндометрита. Для этого в послеродовой период необходимо особенно тщательно соблюдать правила гигиены: менять одноразовые прокладки не менее 1 раза в 4 часа, принимать ежедневный душ. Не рекомендуется использовать тампоны до возобновления менструального цикла. До окончания послеродовых выделений следует избегать не защищенного полового контакта.

Рождение ребенка – это событие, которого женщина ждала всю беременность. Теперь можно в полной мере ощутить радость материнства и избавиться от неприятных ощущений, донимавших ранее. Но иногда послеродовый период проходит не так гладко, как хотелось бы. У некоторых женщин он сопровождается инфекционными осложнениями, первое место среди которых принадлежит эндометриту.

Причины и механизмы

Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия) в послеродовом периоде – это патология инфекционного происхождения. Ее развитие обуславливается многими факторами. Сразу после родов внутриматочная поверхность представляет собой сплошную рану. А для полного восстановления эндометрия необходимо от 4 до 6 недель – за это время происходит эпителизация и нарастает функциональный слой. Эта особенность обуславливает риск инфицирования, но ведь в нормальных условиях воспаление не развивается.

Чтобы запустился инфекционный процесс, необходимо обязательное присутствие микроорганизмов (патогенных или условно-патогенных). Непосредственные возбудители эндометрита представлены различной флорой:

1. Аэробами (стрепто- и стафило- и энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, протей, гарднерелла).
2. Анаэробами (пептококки, клостридии, бактероиды, фузобактерии).
3. Другими (хламидии, микоплазмы, гонококки, грибы, простейшие, вирусы).

Чаще всего сталкиваются с микробными ассоциациями, которые проникают в матку несколькими путями: вертикальным, гемато- и лимфогенным. Наиболее распространенным способом бактериальной инсеминации при эндометрите считается внедрение микробов через влагалище и цервикальный канал. Этому способствует и не до конца восстановившаяся вагинальная флора, которая приходит в норму только к концу 6 недели.

Для развития инфекции необходимо несколько моментов. Первый – это характеристики возбудителей: количество (доза), патогенность и ее степень (вирулентность). А вторым аспектом является состояние организма родильницы: активность иммунных и обменных процессов, присутствие сопутствующих заболеваний. Известно, что к концу беременности снижается активность защитных механизмов, которые приходят в норму к 6 дню после родов. А риск эндометрита значительно возрастает при экстрагенитальной патологии воспалительного, обменно-метаболического или аутоиммунного характера (пиелонефриты, сахарный диабет, гипертония, ожирение, бронхиты, астма и др.).

Следует также отметить, что послеродовой эндометрит чаще развивается у молодых первородящих, а также при наличии некоторых особенностей течения беременности и акушерских осложнений. Среди них выделяются следующие:

• Поздние токсикозы.
• Анемию.
• Угрозу аборта.
• Предлежание плаценты.
• Многоводие.
• Кольпиты и цервициты.
• Фетоплацентарную недостаточность.
• Использование глюкокортикоидов.
• Инвазивные вмешательства (амнио- или кордоцентез, биопсия хориона).

Возможность развития инфекции в матке существенно повышается после проведения кесарева сечения, поскольку это приводит к дополнительной травматизации тканей и создает еще одну раневую поверхность. Но и в случае родов через естественные пути есть предпосылки для воспаления. В основном речь идет о таких состояниях:

• Длительный безводный промежуток.
• Затяжные роды.
• Ручное отделение плаценты.
• Гипотония матки.
• Хорионамнионит.

Дополнительными факторами, усугубляющими ситуацию, являются вредные привычки матери, несоблюдение личной гигиены, плохое питание. Все перечисленные моменты так или иначе влияют на появление и дальнейшее прогрессирование эндометрита. Поэтому выявление причины и механизмов патологии – задача врача. А от качества диагностики напрямую зависит ее лечение.

Чтобы развился послеродовой эндометрит, необходимо сочетание многих факторов – как внешних, так и внутренних.

Симптомы

Клиническая картина эндометрита определяется его тяжестью. В половине случаев болезнь протекает в легкой форме и завершается выздоровлением. Но у 25% женщин патология характеризуется выраженным воспалением и угрозой генерализации процесса. Симптомы послеродового эндометрита делятся на локальные, т. е. связанные с маткой, и общие, когда ухудшается состояние всего организма.

Легкая форма

Такой эндометрит возникает в среднем через 1–1,5 недели после родов, т. е. сравнительно поздно. Его течение характеризуется позитивной динамикой. Из местных симптомов следует отметить:

1. Увеличение матки.
2. Кровянистые выделения или с примесью гноя.
3. Боли внизу живота (по боковым краям).
4. Повышение температуры тела (не выше 38,5 градусов).

Общее состояние женщины остается удовлетворительным. Если же нарушается эвакуация выделений из матки (при перегибе, закупорке цервикального канала сгустком крови), то возникает ситуация, именуемая лохиометрой. Тогда возникают признаки интоксикации и усиливаются боли в животе.

Тяжелая форма

Тяжелый эндометрит после родов развивается намного раньше – уже на 2–3 сутки. Он характеризуется ухудшением общего состояния, лихорадкой с ознобами, учащением сердцебиения, болями в животе и гнойными выделениями из влагалища. Позитивная динамика при отсутствии лечения не прослеживается. Инфекция часто распространяется на мышечный слой и может перейти на околоматочную клетчатку (миопараметрит).

Стертая форма

В последнее время все чаще выявляются стертые клинические формы болезни. Эндометрит может начаться как на первые, так и на седьмые сутки после естественных или оперативных родов. По симптоматике он соответствует легкой форме, но из-за недооценки тяжести состояния пациентки часто сопровождается быстрой генерализацией инфекционного процесса.

После кесарева сечения

Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает довольно тяжело. Инфекция быстро распространяется на соседние ткани, приводя к поражению мышечной оболочки, лимфатических сосудов и вен малого таза. Первые симптомы появляются сразу после операции или в течение первых 5 суток. Повышается температура до 39 и более градусов, а нередко приобретает гектический характер, сопровождаясь ознобом, головной болью, общей слабостью. Появляются боли внизу живота и выделения. А учитывая распространение воспалительных изменений за пределы матки, такой послеродовой эндометрит часто сочетается с парезом кишечника.

Клиническая картина эндометрита соответствует тяжести инфекционного процесса и его локализации.

Дополнительная диагностика

Первичный диагноз эндометрита устанавливают на основании клинических данных. Большое значение уделяется комплексной оценке состояния родильницы с определением жизненно важных показателей (гемодинамика, сердцебиение, дыхание). А подтвердить врачебное заключение и уточнить характер инфекционного процесса можно путем лабораторно-инструментального обследования, которое включает:

• Общий анализ крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).
• Биохимия крови (острофазовые показатели, антитела к инфекциям, электролиты, коагулограмма, белковые фракции и др.).
• Анализ выделений (микроскопия и бакпосев, чувствительность к антибиотикам).
• УЗИ матки.
• Гистероскопия.

Характерными эхографическими признаками внутриматочного воспаления считаются: расширение полости, замедление инволюции, неоднородность структуры, различные включения, скопление газа. Картина эндометрита при гистероскопии складывается из покраснения и синюшности слизистой оболочки, расширенных и легко кровоточащих мелких сосудов, гнойного и фибринозного налета.

Лечение

Послеродовой эндометрит требует комплексного лечения. Важно не только устранить причинный фактор болезни, но разорвать механизмы патологии, восстановить нормальное течение обменных реакций и функцию органа. Каждый врач дифференцированно подходит к терапии, учитывая тяжесть воспалительного процесса и особенности организма женщины.

Медикаменты

Основа лечения послеродового эндометрита – это медикаментозная коррекция. В арсенале современной гинекологии есть все необходимые препараты, чтобы ликвидировать воспаление в матке и улучшить состояние пациентки. Поскольку инфекция вызывается микробами, то прежде всего назначают антибиотики. Преимуществом пользуются препараты широкого спектра:

1. Цефалоспорины (цефотаксим).
2. Пенициллины (ампициллин).
3. Аминогликозиды (гентамицин).
4. Метронидазол.

Одновременно принимается не менее двух препаратов с учетом чувствительности микроорганизмов. Сначала используются внутривенные (парентеральные) формы лекарств. На фоне антибактериальной терапии следует проводить профилактику кандидоза, используя противогрибковые средства (нистатин). А наряду с этим, лечение дополняют другими препаратами:

• Инфузионными и дезинтоксикационными (Гемодез, Реосорбилакт, физиологический раствор, глюкоза).
• Нестероидными противовоспалительными (Ибупром, парацетамол).
• Утеротониками (окситоцин).
• Антигистаминными (Супрастин, Тавегил).
• Иммунокорректорами (Т-активин, Виферон, лейкоцитарная масса).
• Витаминными (аскорбиновая кислота, B1, B6, B12).
• Сосудистыми (Актовегин).

После того, как курс приема антибиотиков окончен – как правило, через 2 суток после клинического улучшения – женщине рекомендуют восстановить микрофлору влагалища с помощью пробиотиков (Бифиформ, Хилак-форте).

Какие медикаменты нужно использовать при эндометрите, скажет врач. А пациентка должна строго выполнять его рекомендации.

Физиотерапия

В лечении эндометрита помогают и физиопроцедуры. Но в большей мере они показаны в фазу восстановления, когда причина инфекции ликвидирована, и воспалительный процесс уже затухает. Показаны следующие методики:

1. Интерференционные токи (по Немеку).
2. Импульсные низкочастотные токи.
3. Низкоинтенсивное лазерное облучение (наружное и внутреннее).
4. Гальванизация.
5. Низкочастотное постоянное магнитное поле.
6. Рефлексотерапия.

Такое воздействие оказывает иммуностимулирующий эффект, активизирует репаративные процессы (заживление), улучшает кровообращение и способствует ранней реабилитации пациенток.

Хирургические методы

Специфическую местную терапию эндометрита проводят с целью ограничить воспалительный процесс, предотвратить всасывание продуктов распада тканей и токсинов. Это осуществляется хирургическими методами. После гистероскопии выполняют промывание полости матки антисептическими растворами (фурациллин, диоксидин). Если же в ней определяются какие-то остатки плодных оболочек, то выполняется кюретаж или вакуумная аспирация содержимого. Следует отметить, что методики активного воздействия на матку дают возможность существенно ускорить выздоровление и предотвратить распространение инфекции.

Послеродовой эндометрит представляет собой актуальную проблему акушерства и гинекологии. Эта болезнь может возникнуть под влиянием множества факторов, так что даже при нормальном течении беременности нельзя исключить подобный риск. И если патология все же началась, лучше ее остановить на раннем этапе, когда еще нет осложнений.

Послеродовый эндометрит (метроэндометрит, эндомиометрит) представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, с вовлечением в воспалительный процесс мышечного слоя. Частота заболевания составляет от 36,3 до 59,5% всех послеродовых инфекций. Основные возбудители - грамотрицательная микрофлора и анаэробы, высеваются почти у 90% больных.

Факторы риска послеродового эндометрита

Кесарево сечение.

Длительный безводный промежуток.

Затяжные роды.

Частые влагалищные исследования.

Прямая КТГ.

Низкий социально-экономический статус.

• Ожирение.

  Мекониальные воды.

  Многоплодие.

Клинические симптомы:

Лихорадка

Лейкоцитоз

Болезненность матки прри пальпации

Субинволюция матки

Гнойные лохи с запахом

По клиническим проявлениям эндометрита различают: классическую, абортивную, стертую и эндометрит после кесарева сечения.

Эндометрит классической , формы начинается на 3-5-е сутки после родов, симптомы общей интоксикации, увеличением размеров матки, чувствительность при пальпации. Выделения из цервикального канала мутные, с зловонным запахом, умеренные или обильные. Заболевание, вызванное анаэробной флорой, отличается ранним началом, тяжелым течением, выраженными признаками общей интоксикации организма.

Абортивная форма эндометрита характеризуется появлением симптомов заболевания на 2-4-е сутки послеродового периода и благодаря интенсивной терапии - быстрое уменьшение и исчезновение симптомов.

Стертая форма эндометрита начинается на 5-7-е сутки после родов, характеризуется затяжным течением, без четкой клинической симптоматики. Отличается рецидивирующим течением, запоздалой диагностикой, возможна генерализация инфекции.

Эндометрит после операции кесарева сечения начинается на 1-5-е сутки. Характерны общие признаки интоксикации и местные проявления. При тяжелом течении заболевания реакция со стороны организма и клинические проявления могут соответствовать как при перитоните, что обусловлено выраженными нарушениями гомеостаза. Вовремя начатые интенсивная терапия предотвращают дальнейшее развитие патологического процесса и генерализацию инфекции.

Патогенез эндомиометрита после кесарева сечения. Началу заболевания способствует бактериальная контаминация с местной вагинальной флорой. Происходит внедрение бактерий и колонизация нижнего маточного сегмента, разреза и разрывов вследствие: влагалищных исследований; при мертвом плоде, затяжных родах и разреза на матке. Причины, способствующие благоприятным условиям для анаэробных бактерий: хирургическая травма; инородное тело; некротизированные ткани; наличие крови и плазмы. Происходит полимикробная пролиферация с тканевой инвазией и как следствие - эндомиометрита.

В последнее время классическое течение эндометрита наблюдается редко, превалируют стертые и абортивные формы. Для получения информации о состоянии больной и своевременного выбора компонентов специфической и общей терапии, необходимо комплексное обследование у больной всех органов и систем (дыхание, кровообращение, иммунитет, выделительная функция почек, кислотно-щелочное состояние, водно-электролитный баланс и т.д.).

В анализах крови - увеличение СОЭ, повышение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево.

Качественное и количественное бактериологическое исследование содержимого полости матки необходимо для выбора рациональной антибактериальной терапии.

Диагностическое значение имеет гистологическое исследование последа. Воспалительные изменения (базальный децидуит) свидетельствует о возможности развития эндометрита.

Коагулограмма отражает повышенную готовность организма к возникновению ДВС-синдрома (увеличенное содержание фибриногена - более 5г/л, снижение фибринолитической активности крови - менее 10%).

Цитохимическое исследование лейкоцитов крови - повышенный уровень щелочной фосфатазы и увеличенные показатели НСТ-теста (реакция восстановления нитросинего тетразолия).

Допплерографическое исследование органов малого таза - усиление интенсивности кровоснабжения, ускорение кровотока в артериях малого таза, застой и затрудненный отток крови в венах. Температура в полости матки повышена - 37,5°С и более.

Ультразвуковое исследование матки - нарушение ее сократительной активности, отсутствие разницы при измерении размеров тела и полости матки в динамике. При эндометрите полость матки визуализируется в течение 2 нед. после родов.

Гистероскопия – непосредственный осмотр внутренней поверхности матки и практически не имеет противопоказаний для выполнения в послеродовом периоде. При гистероскопии наблюдаются три вида поражения полости матки:

1) истинный эндометрит - на стенках матки белесоватый налет вследствие воспалительного процесса, выраженность налета и площадь поражения полости матки зависят от продолжительности и тяжести процесса;

2) эндометрит с некрозом децидуальной ткани - эндометрий в виде структур черного цвета, тяжей и несколько выбухающий над поверхностью стенки матки;

3) эндометрит с задержкой частей плаценты – определяется ткань в виде бугристых структур синеватого оттенка с четкими контурами, резко на фоне матки.

Своевременное и комплексное лечение послеродового эндометрита - определяет предупреждение дальнейшего распространения патологического процесса. Интенсивная терапия заключается в общем воздействии на организм и местном лечении. Местное лечение - позволяет ликвидировать очаг инфекции и возможность сохранить матку. Обязательно удаление из полости матки морфологического субстрата, на котором развивается воспаление - остатки плацентарной ткани или децидуальная ткань с различной степенью некроза и лейкоцитарной инфильтрацией. Удаление патологических включений из полости матки производится путем бережного кюретажа или вакуум-аспирации с последующим промыванием дезинфецирущим раствором. После этих манипуляций необходим свободный отток отделяемого из полости матки.

Метод местной терапии послеродового эндометрита - промывное дренирование. В матку вводится катетер, производится промывание ее полости растворами антисептиков, антибиотиков и т.д. При необходимости аспирационно-промывное дренирование с помощью двухпросветного двойного катетера. Один из них (приточный) вводится до дна матки, другой (дренажный) - на 6-7 см от внутреннего зева. Через, катетер подается охлажденный до температуры 4°С раствор фурацилина со скоростью 10 мл в минуту.

Общая терапия.

1. Антибактериальные средства, лучше после определения возбудителя в содержимом полости матки, с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Применяются препараты широкого спектра действия, учитывая наличие полимикробной аэробной и анаэробной флоры. Применять препараты необходимо не более 7-8, а при отсутствии положительного эффекта 3-4 дней, поскольку чувствительность возбудителей заболевания к антибиотикам может меняться.

Для лечения послеродового эндометрита используют следующие антибиотики: ампициллин - по 1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно; оксациллин - по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки внутримышечно (до 6 г в сутки); клафоран - по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (до 4 г в сутки); кефзол - по 0,5-1 г 3-4 раза (до 6 г в сутки) внутримышечно или внутривенно; цефазолин - по 1-2 г 4 раза внутримышечно или внутривенно; амикацин - по 0,5 г каждые 8 ч внутримышечно или внутривенно (до 1,5 г в сутки); клиндамицина (далацин-С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (600-900 мг в сутки), при необходимости дозу можно увеличивать до 2400 мг в сутки.

Для комплексной антибактериальной терапии необходим метронидазол (метрогил) - по 500 мг 2-3 раза в сутки внутривенно. Перорально можно использовать трихопол (флагил) - по 0,5 г 3 раза в день или тинидазол - в суточной дозе 2 г однократно. Лизоцим - фермент, обладает антибактериальной активностью и способностью стимулировать неспецифические факторы защиты организма, применяется в дозе 100-250 мг внутримышечно дважды в сутки. При сочетанной мочеполовой инфекции назначаются препараты нитрофуранового ряда - фурагина, фурадонина, фуразолидона - по 0,1-0,2 г 3 раза в сутки в таблетках или 300-500 мл 1% раствора фурагина (солафура) внутривенно капельно медленно 1-2 раза в сутки.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия, проводится с учетом степени нарушения коллоидно-онкотического состояния крови. Объем вводимой жидкости при ненарушенной выделительной функции почек должен составлять 30 мл на 1 кг массы тела в сутки. При повышении температуры тела на один градус необходимо добавлять 5 мл на 1 кг веса в сутки. Общий объем вводимой за сутки жидкости при нормальной функции почек (не менее 60 мл в час) должен составлять 2500-3000 мл. При осложнениях или генерализации процесса количество жидкости увеливается до 5000-6000 мл. Показано введение 5%, 10%, 20% растворов глюкозы объемом 1000-1500с добавлением инсулина из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы. Введение глюкозы способствует нормализации энергетического баланса организма.

Белковые препараты назначаются из расчета 1-1,5 г, нативного белка на 1 кг массы тела больной. Альбумин вводится в/в капельно в виде 5%, 10%, 20% раствора по 200-500 мл, плазма крови по 200-250 мл, аминопептид или интралипид - по 500 мл. При нарастании явлений интоксикации следует проводить коррекцию минерального обмена. Обычно вводится раствор калия, количество зависит от содержания его в крови. В качестве инфузионных сред используется физиологический раствор, раствор Рингера, ацесоль. Гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, форсированный диурез под контролем электролитного баланса с соответствующим восполнением дефицита калия и натрия также способствуют дезинтоксикации.

Стимуляторы защитных сил организма - тималин, тимоген, спленин и т.д., так как послеродовые гнойно-септические осложнения развиваются на фоне недостаточности иммунной системы.

В развитии послеродовых заболеваний происходит нарушение свертывающей системы крови. Поэтому для терапии и профилактики коагулопатий в комплекс проводимой терапии необходимо включать гепарин внутривенно путем непрерывной перфузии суточной дозе 20 000-30 000 ЕД или по 5 000 ЕД с интервалами 4-6 ч. Бывает вполне достаточно подкожного введения минимальных доз гепарина по 2500-3000 ЕД через 4-6 ч под контролем времени свертывания крови, в последнее время используют низкомолекулярный гепарин: фраксипарин, клексан 1 или 2 раза в сутки.

Десенсибилизирующая терапия - димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол.

Гидрокортизон, преднизолон применяются при генерализации воспалительного процесса.

В состав комплексного лечения входит использование витаминов А, С, К и группы В. Введению аскорбиновой кислоты должно предшествовать введение унитиола - 5% раствор по 5-10 мл. Аскорбиновая кислота после введения быстро метаболизируется и образует дикетогуоновую и дигидроаскорбиновую кислоты, которые обладают выраженным токсическим свойством. Унитиол способствует пролонгированию действия аскорбиновой кислоты, связывает тиоловые яды, образуя нетоксичные соединения, выводимые с мочой. Связывание и удаление из организма ядов способствует нормализации метаболических процессов организма и восстановлению его ферментных систем. Своевременное и полноценное комплексное лечение послеродового эндометрита - основа профилактики распространенных генерализованных форм заболеваний у родильниц.

При распространении инфекции за пределы матки наступает следующий этап в развитии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний с появлением местных процессов в малом тазу и образованием инфильтратов и опухолей воспалительного генеза.

В случае распространения инфекции по маточной трубе развивается сальпингит, а при вовлечении в процесс яичника - оофорит. Послеродовые септические сальпингоофориты возникают чаще всего с одной стороны. При запаивании обоих концов маточной трубы патологическое отделяемое может накапливаться в ее просвете с образованием в последующем гидро- или пиосальпинкса. Далее могут возникать тубоовариальные абсцессы. При вовлечении в патологический процесс придатков ухудшается общее состояние больной: лихорадка, боли в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины, при образовании пиосальпинксов.

Если в воспалительный процесс вовлекается тазовая брюшина - развивается послеродовый пельвиоперитонит. Выпот в брюшной полости - серозный, серозно-фибринозный или гнойный. При пельвиоперитоните выражены явления общей интоксикации и симптомы раздражения брюшины.

Клиника: высокая температура, резкая тахикардия, тошнота и рвота, задержка газов и стула, положительные симптомы раздражения брюшины. Налицо все признаки общего перитонита. Но благодаря строению брюшины процесс постепенно локализуется, образуются спайки, ограничивающие распространение воспаления, уменьшаются явления интоксикации, нормализуется функция кишечника, и при вагинальном исследовании можно установить наличие выпота в брюшной полости.

При распространении воспалительного процесса на околоматочную клетчатку развивается параметрит.

Схема лечения эндометрита

Послеродовой эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки. Им страдает не более 7% молодых мам. Чаще всего он протекает в легкой форме, не представляет сильной опасности. Но в 1/4 случаев может наблюдаться тяжелое течение этого осложнения.

Возбудителями эндометрита являются бактерии семейства Enterobacteriaceae (клебсиеллы, протей, кишечная палочка). Причиной данного осложнения могут стать и микоплазмы, уреаплазмы, хламидии. Часть бактерий в незначительном количестве присутствуют в здоровом организме, их рост активизируется лишь при определенных обстоятельствах.

После родов в микрофлоре влагалища наблюдаются изменения, создающие предпосылки для возникновения и развития инфекционного процесса. Но, как правило, к концу шестой послеродовой недели вагинальная микрофлора сама полностью восстанавливается до нормальных показателей.

Возникновению эндометрита способствуют:

1. Иммунодефицитные состояния.
2. Последствия кесарева сечения - послеоперационная травма.
3. Ненадлежащий уровень дородового обследования.
4. Сложные социальные условия жизни.
5. Неправильное питание.
6. Вредные привычки.
7. Инфекционно-воспалительные заболевания
8. Болезни почек; сахарный диабет; нарушение обмена веществ; заболевания легких; анемия; гинекологические заболевания; болезни, передающиеся половым путем; длительное использование маточных контрацептивов; перенесенное ранее кесарево сечение.
9. Аборты и выкидыши.
10. Обострение хронических заболеваний.
11. Многоводие.
12. Большая кровопотеря во время родов.
13. Кесарево сечение
14. Несоблюдение правил личной гигиены в послеродовый период.
15. Раневые инфекции (наличие гематом, нагноений на промежности).

Послеродовый эндометрит в легкой форме проявляет себя довольно поздно – через неделю или даже две после родов. Температура тела повышается до 39° С, наблюдается озноб, учащенный пульс, по результатам анализов крови диагностируется увеличение показателей лейкоцитов и СОЭ. Пациентки жалуются на болезненность матки, обильные кровянистые выделения. Тяжелая форма осложнения начинается раньше - на 2-4 сутки после родов. Пациентку беспокоят сильные головные боли, слабость, болезненность внизу живота. Нарушается сон, аппетит, возникает тахикардия, повышенная температура тела, озноб, лихорадка, при осмотре врач диагностирует увеличенные размеры матки. Выделения обильные, бурого цвета, нередко приобретают в последствии гнойный характер.

На третьи сутки после начала лечения температура нормализуется, исчезает болезненность, не позднее десятого дня лечения нормализуются выделения из матки. Через неделю улучшаются показатели анализов крови. Однако нередки случаи рецидива с такими же клиническими проявлениями, что в начале. Продолжительность рецидива 2-8 дней.

Эндометрит после кесарева сечения

Отдельного внимания заслуживает эндометрит, проявивший себя после кесарева сечения. Вероятность его возникновения во многом зависит от качества выполненной операции. По статистике, после планового кесарева вероятность возникновения эндометрита составляет 5-6%, а после экстренного - до 85%. Его особенностью является то, что после оперативного вмешательства протекает он почти всегда в тяжелой форме. Первичное инфицирование происходит вследствие надреза. В условиях воспаления нарушается нормальный процесс заживления раны в стенке матки. Ситуация усугубляется снижением сократительной активность матки. Это затрудняет естественный выход выделений из нее. Заболевание проявляет себя на 1-2 сутки после операции, иногда на 4-5 сутки.

Лечение послеродового эндометрита

Необходимо провести ряд мер, направленных на локализацию воспалительного процесса, борьбу с очагом инфекции, активизацию иммунной системы. Берется на посев материал из матки и влагалища для точного определения характера возбудителей эндометрита и чувствительности их к группам антибиотиков. Проводится ряд мер для активизации иммунитета. Особое внимание уделяется правильному сбалансированному питанию.

В некоторых случаях требуется хирургическая обработка маточной полости методом выскабливания или вакуум-аспирации. При тяжелых формах показано применение плазмафереза. Эффективность лечения необходимо адекватно оценивать не ранее чем через неделю после его начала. Если эффективность терапии не подтверждена на практике, необходимо рассматривать вариант удаления матки.

Это инфекция матки, типичной причиной которой является восходящая бактериальная инфекция с нижних отделов генитального и желудочно-кишечного тракта. Основные симптомы послеродового - болезненность при пальпации передней брюшной стенки, боль в нижних отделах живота, лихорадка, недомогание и иногда выделения. Диагноз послеродового эндометрита устанавливают на основании клинических данных, редко на основании культуральных данных. проводится назначением антибиотиков широкого спектра действия (например, клиндамицин в сочетании с гентамицином). Случаи послеродового эндометрита связаны, главным образом, с методами родоразрешения, а также с особенностями пациентки. Послеродовой эндометрит встречается в 1-3 % случаев после нормальных родов через естественные родовые пути, в 5-15 % после запланированного кесарева сечения (выполненного перед началом родов) и в 15-20 % случаев незапланированного родоразрешения путем кесарева сечения (выполненного с началом родов).

Причины возникновения послеродового эндометрита

Эндометрит может развиться после хо-риоамнионита во время родов или в послеродовом периоде. Предрасполагающими факторами являются запоздалый разрыв плодных оболочек, внутренний фетальный мониторинг, длительные роды, операционное или травматическое родоразрешение, повторное влагалищное исследование, молодой возраст матери, низкий социально-экономический статус, микробное обсеменение нижних отделов полового тракта, задержка остатков плаценты в матке, и . Инфекция чаще является полимикробной; наиболее частые патогенные агенты включают грамположительные кокки (преобладают группы В, Staphylococcus epider-midis Enterococcus spp), анаэробы (преобладают пептострептококки, Bacte-roides spp Prevotella spp) и грамотрицательные организмы (преобладают Gard-nerella vaginalis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis). Реже встречаются , тазовый абсцесс, вен таза (с риском эмболии легочной артерии) или их комбинация. Редко встречается септический шок с его осложнениями, включая смерть женщины.

Послеродовой эндометрит: симптомы признаки

Наиболее ранними симптомами являются боли в нижних отделах живота и болезненность матки при пальпации, появление лихорадки в пределах 24-72 ч после родов. Часто отмечаются озноб, недомогание и анорексия. Иногда единственный симптом - субфебрильная температура. Наблюдаются бледность кожных покровов, и лейкоцитоз. При пальпации матка мягкая, увеличенная в размерах и напряженная. Лохии могут быть в небольшом количестве или могут быть профузные выделения со зловонным запахом. Когда воспалительный процесс поражает параметральную клетчатку, то отмечаются сильные боли и высокая температура; большая, мягкая матка становится плотной и образуются инфильтраты в основе широких связок, которые распространяются на тазовые стенки или поражают дугласов карман. При абсцессе таза пальпируются образования, отдельные или спаянные с маткой.

Диагностика послеродового эндометрита

Диагноз устанавливают на основе клинических данных. Причинами лихорадки и болей внизу живота могут быть инфекции мочевыделительной системы, инфекция со стороны раны, вен таза. Напряжение матки трудно дифференцируется от болезненности рубца у женщин, которые перенесли кесарево сечение (или другое оперативное вмешательство). Выполняются общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Посев эндометриально-го содержимого редко идентифицируется, потому что материал, полученный через шейку матки, почти всегда загрязняется влагалищной и цервикальной микрофлорой. Посев эндометрия необходимо выполнять только в тех случаях, когда эндометрит является нечувствительным к обычным схемам антибактериальной терапии и нет других источников инфекции. Для взятия посева используют стерильные зеркала и инструменты, чтобы избежать влагалищного загрязнения, образцы посылают для посевов на аэробную и анаэробную культуру. Бактериологическое исследование крови назначают в случаях, когда эндометрит нечувствительный к обычным схемам антибактериальной терапии или имеются клинические симптомы и результаты исследования, предполагающие . Если клинически подозревается абсцесс, проводят обследование, включающее . При наличии пиков лихорадки, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, можно заподозрить тромбофлебит вен таза. С целью подтверждения или исключения диагноза выполняют или . Если у пациенток отмечается только субфебрильная температура, необходимо провести обследование с целью выявления таких серьезных патологических состояний, как ателектаз, застой молока в молочных железах, инфекция мочевыделительной системы. Можно заподозрить внутриматочную инфекцию при отсутствии другой очевидной причины при температуре у пациентки выше 38 °С в течение 2-3 дней послеродового периода. Обычно лихорадка остается на уровне около 39 °С при застое молока в молочных железах. Если температура резко повышается на 2-й или 3-й день после субфебрильной температуры, то, вероятнее всего, причиной является инфекция.

Послеродовой эндометрит: лечение и профилактика

Необходимо предотвращение или сведение к минимуму воздействия предрасполагающих факторов. Необходима адекватная обработка рук персоналом. Родоразрешение через естественные родовые пути не может быть стерильным, поэтому применяют асептические методы. Назначение антибиотиков с профилактической целью при выполнении кесарева сечения помогает уменьшить риск развития эндометрита от 2/3 до 3/4 случаев. Лечение послеродового эндометрита заключается в назначении антибиотика широкого спектра действия внутривенно в течение 48 ч при отсутствии температуры у пациентки. Выбором первой линии по стандарту является назначение клиндамицина 900 мг каждые 8 ч в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч или 5 мг/кг 1 раз в день; 1 г ампициллина каждые 6 ч добавляется при подозрении на энтерококковую инфекцию или при отсутствии эффекта в течение 48 ч. Продолжать лечение оральными антибиотиками не требуется.