Как рассчитать длину менструального цикла? Нормальная длина цикла. От чего зависит длина цикла? Причины удлинения цикла. Короткий цикл. Менструальный цикл (маточный цикл). Фазы менструального цикла. Менструальная фаза. Пролиферативная фаза менструального

Глава 1. Особенности анатомии и физиологии женской половой системы

1.1. Периоды жизни женщины

Различают следующие периоды жизни женщины, характеризующиеся возрастными анатомо-физиологическими особенностями:

1) период антенатального, или внутриутробного, развития;

2) период детства;

3) пубертатный, или период полового созревания;

4) подростковый период;

5) репродуктивный, или период половой зрелости;

6) период пременопаузы;

7) период старения, или постменопаузы

В антенатальном периоде происходят закладка, развитие и формирование всех органов и систем плода. На ранних этапах развития зародыша женского пола (до 8 недель беременности) в эмбриональных зачатках будущих яичников возникают примордиальные герментативные клетки – овогонии. По мере прогрессирования беременности овогонии дифференцируются в овоциты, а затем в первичные, или премордиальные, фолликулы. К моменту рождения девочки их число равно 400 000-500 000.

Период детства продолжается от рождения до 10-11 лет. Наблюдается относительный покой половой системы. В течение нескольких первых дней после рождения под влиянием прекращения действия плацентарных стероидных гормонов могут появиться явления так называемого полового криза: кровянистые выделения из влагалища, нагрубание молочных желез. В детском возрасте яичники медленно увеличиваются в размерах, специфические функции их не проявляются, зрелые фолликулы отсутствуют. Матка небольшая, шейка матки по длине и толщине преобладает над размерами ее тела. Маточные трубы извилистые, тонкие, просвет их узкий. Влагалище узкое, короткое. Наружные половые органы сформированы, но не развиты. В период детства вторичные половые признаки отсутствуют.

В этот период наиболее часто встречаются воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища.

Период полового созревания начинается с 10-11 лет и продолжается до 15-16 лет. Характеризуется относительно быстрым ростом всех органов половой системы и в первую очередь тела матки. В этот период начинается внутрисекреторная функция яичников и образование фолликулярного гормона. Появляются и развиваются вторичные половые признаки, происходит формирование скелета (особенно таза) и отложение жира по женскому типу, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Наиболее ярким признаком пубертатного периода является наступление первых менструаций – менархе. В дальнейшем в течение 0,5-1 года менструации могут иметь нерегулярный характер, иногда протекают без овуляции. Появление и становление менструальной функции происходит под влиянием циклической секреции рилизинг-факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза и стероидных гормонов яичников.

Физиологическое течение периода полового созревания характеризуется значительным прогрессом физического и умственного развития.

Период полового созревания отличается часто встречающимися дисфункциональными маточными кровотечениями и другими нарушениями менструальной функции.

Подростковый период (16-18 лет) является переходным к наступлению периода половой зрелости – расцвету функции органов половой системы женщины.

Период половой зрелости длиться от 18 до 40 лет. Характеризуется активностью всех специфических функций организма, направленных на деторождение. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции с последующим развитием желтого тела в организме женщины создаются все необходимые условия для наступления беременности. Полного развития достигают менструальная, секреторная и другие функции полового аппарата.

В период половой зрелости часто встречаются воспалительные заболевания половых органов, нарушения менструального цикла различного генеза, кисты, бесплодие. В конце этого периода возрастает частота доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов.

Период пременопаузы (от 41 года до 50 лет) характеризуется переходом от состояния половой зрелости к прекращению половой функции и наступлению старости. Происходит постепенное угасание внутрисекреторной функции яичников, нередко развиваются различные расстройства менструальной функции, причиной которых являются возрастные нарушения центральных механизмов, регулирующих функцию половых органов.

В этот период все реже встречаются воспалительные процессы, зато значительно повышается частота опухолевых процессов и нарушений менструальной функции (климактерические кровотечения).

Период постменопаузы начинается с наступлением менопаузы и продолжается до конца жизни. Происходит постепенная атрофия половых органов. Яичники сморщиваются и уплотняются, матка и маточные трубы резко уменьшаются в размерах, влагалище суживается, своды его уплощаются. Процессы атрофии распространяются и на наружные половые органы.

В этот период чаще, чем раньше, встречаются опущения и выпадения половых органов и опухолевые процессы, особенно злокачественного характера.

1.2. Основные функции женских половых органов

Наружные половые органы

В норме внутренние поверхности малых и больших половых губ соприкасаются, вследствие чего влагалище изолируется от внешней среды. Это предотвращает влагалище от загрязнения, проникновения воздуха, которое вызывает высыхание содержимого влагалища и его слизистой оболочки.

Наружные половые органы снабжены нервными окончаниями, они имеют рефлекторные связи с другими органами и системами, участвуют в реализации полового чувства и специфических физиологических процессов. В преддверии влагалища находятся большие вестибулярные железы, продуцирующие секрет, имеющий щелочную реакцию. Секрет увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище, а также разжижает семенную жидкость и этим способствует повышению подвижности сперматозоидов.

Влагалище

Влагалище участвует в осуществлении процесса оплодотворения. Выделяющаяся при половом сношении семенная жидкость попадает во влагалище, отсюда сперматозоиды проникают в полость матки и труб. Во время родов влагалище вместе с шейкой матки образует родовой канал, через который проходят плод и послед. Во время беременности в тканях влагалища происходят физиологические изменения (гипертрофия и гиперплазия мышечных волокон, соединительной ткани, сосудов; серозное пропитывание и разрыхление тканей), в результате которых стенки его становятся эластичными и растяжимыми. Это способствует беспрепятственному изгнанию плода.

К функциям влагалища относятся также выделение наружу секрета желез шейки и других выделений из матки.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, в поверхностном слое которого откладывается гликоген; железы отсутствуют. Жидкая часть содержимого влагалища образуется за счет пропотевания транссудата из кровеносных и лимфатических сосудов. К жидкой части примешиваются отторгающиеся клетки плоского эпителия слизистой оболочки, микроорганизмы, слизь, вытекающая из шейки матки, лейкоциты. Содержимое влагалища беловатое, количество его небольшое, но достаточное для увлажнения его стенок. Содержимое влагалища имеет кислую реакцию среды из-за содержания молочной кислоты, которая образуется из гликогена под действием продуктов жизнедеятельности нормальной флоры влагалища. Молочная кислота оказывает губительное действие на патогенные микроорганизмы. Таким образом, у здоровой женщины происходит процесс самоочищения влагалища.

Матка и маточные трубы

В слизистой оболочке матки происходят циклические процессы, создающие благоприятные условия для беременности. Эти процессы совершаются в функциональном слое эндометрия и завершаются его распадом и отторжением (менструацией). Базальный слой является ростковым, из его компонентов регенерирует функциональный слой.

Важнейшей функцией матки является образование ложа для имплантации плодного яйца последующего развития плода и оболочек. В процессе беременности в ней происходят разнообразные физиологические изменения, способствующие правильному развитию и донашиванию беременности. Кода плод созревает, матка изгоняет его наружу, способствует рождению.

Маточные трубы выполняют следующие функции:

1) в ампулярном отделе маточной трубы происходит оплодотворение;

2) за счет сокращений мускулатуры маточных труб осуществляется перемещение яйцеклетки в полость матки.

Сократительная деятельность труб зависит от фазы менструального цикла.

Яичники

В течение всего периода половой зрелости в яичнике происходит ритмически повторяющийся процесс созревания фолликулов, овуляция с выходом в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению, и развитие желтого тела. Кроме генеративной, яичники выполняют эндокринную функцию. Гормоны оказывают действие на матку, маточные трубы, влагалище и другие отделы полового аппарата, а также на весь организм женщины.

1.3. Менструальный цикл и его регуляция

Для здоровой небеременной женщины характерно периодическое появление, как правило, необильных и непродолжительных кровотечений из половых путей – менструаций. Менструальный цикл – комплекс циклически происходящих процессов в женском организме, внешне проявляющийся периодически наступающими менструациями.

Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности. Зачатие и беременность наступают обычно в середине менструального цикла после овуляции и выхода из яичника готовой к оплодотворению яйцеклетки. Если в этот период оплодотворение не происходит, неоплодотворенная яйцеклетка погибает, а подготовленная для ее восприятия слизистая оболочка матки отторгается и начинается менструальное кровотечение.

Начало менструального цикла исчисляют с первого дня очередной менструации, а продолжительность каждого цикла определяют от начала одной до начала другой (последующей) менструации. Нормальная продолжительность цикла – от 25 до 35 дней, в среднем – 28 дней. Причиной менструального кровотечения является отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки, сопровождающееся вскрытием кровеносных сосудов. Средняя продолжительность менструаций – 3-7 дней. Средний объем кровопотери при менструации – 80 мл. Начало менструальной функции в средней полосе нашей страны отмечается в 12-14-летнем возрасте. Прекращение менструаций в виде физиологической аменореи наблюдается во время беременности и у многих после родов в период кормления ребенка грудью.

Регуляция менструального цикла осуществляется нейрогуморальным путем при участии пяти звеньев: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, периферические органы – маточные трубы, матка, влагалище.

Кора головного мозга оказывает регулирующее и корригирующее влияние на процессы, связанные с менструальной функцией. Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла.

Гипоталамус является отделом промежуточного мозга и при помощи нервных проводников соединен с различными отделами головного мозга, благодаря чему осуществляется центральная регуляция его активности. Кроме того, гипоталамус содержит рецепторы для периферических гормонов, в том числе и яичниковых.

Под контролем гипоталамуса находится деятельность гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны, оказывающие воздействие на функцию яичников, а также другие тропные гормоны, регулирующие активность ряда периферических эндокринных желез (кора надпочечников и щитовидная железа). Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю аденогипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов – либеринов и статинов. Прямое отношение к осуществлению менструальной функции имеют следующие риллизинг-факторы:

1) фолликулостимулирующий риллизинг-фактор, или фоллиберин (ФСГ-РГ);

2) лютеинизирующий риллизинг-фактор, или люлиберин (ЛРФ);

3) пролактиноосвобождающий риллизинг-фактор, или пролактолиберин (ПРФ).

Из числа статинов наибольшее значение имеет пролактинингибирующий фактор, или пролактостатин (ПИФ).

Под влиянием риллизинг-факторов в гипофизе происходит синтез фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. ФСГ стимулирует созревание фолликула в одном из яичников. Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит разрыв зрелого фолликула (овуляция). После овуляции под преобладающим воздействием ЛГ из элементов фолликула образуется желтое тело. Пролактин способствует продукции желтым телом гормона прогестерона.

Циклические колебания в секреции гормонов вызывают соответствующие изменения яичника (яичниковый цикл), матки (маточный цикл), влагалища (влагалищный цикл), молочной железы, а также в организме в целом.

Яичниковый цикл

Под влиянием гонадотропных гормонов гипофиза в яичнике совершаются ритмически повторяющиеся изменения. Эти изменения сводятся к трем фазам:

1) фолликулярная фаза;

2) фаза овуляции;

3) лютеиновая (прогестероновая) фаза.

В фолликулиновую фазу начинается рост одного или нескольких фолликулов, но до стадии полного созревания достигает обычно один фолликул. Различают следующие фазы развития фолликула:

а) примордиальный фолликул;

б) первичный фолликул (малый зреющий);

в) вторичный фолликул (большой зреющий);

г) преовуляторный фолликул (зрелый).

Первоначально в яичниках имеется огромное количество примордиальных фолликулов, большая часть которых в процессе дальнейшего развития плода атрезируется. Ко времени рождения девочки в обоих яичниках их насчитывается около 500 млн. С наступлением половой зрелости под влиянием гонадотропных гормонов аденогипофиза вокруг овоцитов разрастаются зернистые клетки, и образуется малый зреющий фолликул. Дальнейшее его развитие приводит к образованию большого зреющего фолликула, содержащего полость, заполненную жидкостью, и подросший овоцит; формируется яйценосный бугорок. Внутренняя поверхность фолликула покрыта несколькими рядами гранулезных клеток, которые под влиянием гонадотропинов продуцируют стероидные гормоны. Вокруг каждого фолликула располагаются две соединительнотканные оболочки – внутренняя и наружная. Зрелый фолликул смещается к периферии; ткань яичника в этом месте истончается.

В фазу овуляции происходит разрыв зрелого фолликула и выход из его полости созревшей, готовой к оплодотворению яйцеклетки. Яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью попадает в брюшную полость, а в дальнейшем в маточную трубу. Овуляция происходит под влиянием комбинированного воздействия гонадотропных гормонов передней доли гипофиза и фолликулярного гормона яичника. Разрыву зрелого фолликула способствует накопление фолликулярной жидкости и истончение слоя ткани яичника, располагающегося над выпячивающимся полюсом фолликула. Овуляция при 28-дневном цикле происходит обычно на 14-й день.

Лютеиновая фаза характеризуется развитием желтого тела на месте разорвавшегося фолликула. В процессе развития желтого тела выделяют 4 фазы: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. Фолликул, освободившийся от фолликулярной жидкости и яйцеклетки, спадается, стенки его ложатся в складки, место разрыва зарастает, в полости образуется небольшой сгусток крови. Клетки зернистой оболочки, выстилающей полость фолликула, усиленно размножаются, увеличиваются в размере. Клетки зернистой оболочки превращаются в лютеиновые клетки желтого тела.

Одновременно с превращением клеток зернистой оболочки происходит обильное разрастание сосудистой сети. Желтое тело в фазе наивысшего развития достигает величины лесного ореха и выступает одним полюсом над поверхностью яичника. Если яйцеклетка оплодотворяется, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности. Если беременность не наступает, то с 28 дня цикла начинается обратное развитие желтого тела. При этом происходит гибель лютеиновых клеток, запустевание сосудов и разрастание соединительной ткани. В конечном счете на месте желтого тела образуется рубец, который впоследствии также исчезает.

Яичниковые циклы приводят к характерным колебаниям уровня эстрогенов в организме. Кривая выделения их имеет два максимума: первый – в конце фолликулиновой фазы, во время овуляции, второй – в фазе расцвета желтого тела, приблизительно на 19-22 день цикла. Первый максимум обычно превосходит второй. Во время лютеиновой фазы цикла продуцируется прогестерон, а также эстрогены, хотя и в меньшем количестве, чем в фолликулиновую фазу. Максимум прогестероновой секреции приходится на 21-24 день цикла – фазу расцвета желтого тела.

Под влиянием изменения гормонального баланса организма, создаваемого яичниковыми циклами, происходят циклические изменения в матке, что характеризуется маточными кровотечениями – менструациями, а также изменениями в шейке матки, влагалище, молочных железах.

Маточный цикл

Во время маточного цикла в наибольшей мере изменяется эндометрий. Различают следующие фазы маточного цикла: десквамация, регенерация, пролиферация и секреция.

Фаза десквамации проявляется менструальным кровевыделением. Функциональный слой слизистой оболочки распадается, отторгается и выделяется наружу вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывшихся сосудов. Фаза десквамации эндометрия совпадает с началом гибели желтого тела в яичнике.

Фаза регенерации слизистой оболочки начинается еще в период десквамации и заканчивается к 5-6 дню от начала менструации. Восстановление функционального слоя происходит за счет разрастания эпителия остатков желез, располагающихся в базальном слое, и путем пролиферации других элементов этого слоя.

Фаза пролиферации эндометрия совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается до 14 дня цикла. Происходит пролиферация стромы и рост желез слизистой оболочки. Железы вытягиваются в длину, затем штопорообразно извиваются, но секрета не содержат. Слизистая оболочка матки утолщается в этот период в 4-5 раз.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела в яичнике и продолжается с 14 по 28 день. Железы вырабатывают секрет, полость их расширяется. В стенках образуются бухтообразные выпячивания. Клетки стромы увеличиваются и слегка округляются. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества.

В результате указанных изменений в слизистой оболочке создаются условия, благоприятные для развития зародыша, если произойдет оплодотворение.

Шеечный цикл

При колебании уровня половых гормонов происходят характерные изменения в слизистой оболочке шейки матки. В фолликулиновую фазу цикла наблюдаются рост клеток слизистой оболочки и постепенное увеличение секреции железами муцина, максимальная секреция совпадает с овуляцией. Возрастание содержания эстрогенов в организме приводит к усилению цервикальной секреции. Подвержены циклическим изменениям также физико-химические свойства цервикальной слизи: содержание в ней воды, фосфолипидов, гликозаминогликанов, а также ее кислотность.

Влагалищный цикл

Циклические изменения содержания гормонов в организме приводят к возникновению влагалищных циклов. В фолликулиновой фазе влагалищный эпителий разрастается, по мере приближения овуляции клетки дифференцируются, к овуляции эпителий достигает максимальной толщины, вся толща его разрыхляется. В лютеиновой фазе прекращается разрастание эпителия и начинается его десквамация, что связано с воздействием прогестерона.

Цикл молочной железы

Параллельно с гормональными изменениями наблюдаются циклические изменения молочной железы. В фолликулиновой фазе развивается система канальцев, и расширяются дольки железы. В лютеиновой фазе образуется большое количество мелких долек, окруженных соединительной тканью, что приводит к увеличению объема и появлению чувства «напряжения» в ней. Начиная с 1-го дня менструации в молочной железе происходят регрессивные изменения.

Общие изменения в организме

Циклические изменения в яичниках и матке воспринимаются нервными окончаниями полового аппарата. Эти раздражения передаются по нервным проводникам в центральную нервную систему, оказывая влияние на ее функции, а следовательно, и на деятельность всего организма. На функции мозга влияет также гормоны яичника.

В связи с наличием периодически меняющихся раздражений нервной системы у многих женщин перед менструацией наблюдается раздражительность, утомляемость, сонливость. При нормальном менструальном цикле эти изменения происходят в пределах физиологических колебаний и не снижают трудоспособности женщин.

В предменструальном периоде наблюдается небольшое учащение пульса, повышение артериального давления, повышение ректальной температуры тела на несколько десятых градуса. Во время менструации пульс несколько замедляется, артериальное давление и температура незначительно понижаются. В связи с менструальным циклом изменяется количество эритроцитов, тромбоцитов и соотношение белковых фракций крови.

Лекция для врачей "Роль гормонов в регуляции менструального цикла". Курс лекций по патологическому акушерству для студентов медицинского колледжа. Лекцию для врачей проводит Дьякова С.М, врач акушер-гинеколог, преподаватель общий стаж работы 47 лет.

Роль гормонов в регуляции менструального цикла. Часть 1.

Роль гормонов в регуляции менструального цикла. Часть 2.

Роль гормонов в регуляции менструального цикла. Часть 3.

Менструальный цикл и его регуляция

Репродуктивная система (РС) выполняет множество функций, наиболее важной из которых является продолжение биологического вида. Оптимальной функциональной активности репродуктивная система достигает к 16-18 годам, когда организм готов к зачатию, вынашиванию и вскармливанию ребенка. Особенностью РС является также постепенное угасание различных функций: к 45 годам угасает генеративная, к 50 - менструальная, затем - гормональная функции.

Репродуктивная система состоит из пяти уровней: экстрагипаталамического (кора головного мозга), гипоталамуса, гипофиза, яичников и органов и тканей- мишеней (рис. 1).

Репродуктивная система работает по иерархическому принципу, т.е. нижележащий уровень подчиняется вышележащему (за счет прямых связей между звеньями регуляции). Основой регуляции функций РС является принцип отрицательной обратной связи между различными уровнями (рис. 1), т.е. при снижении концентрации периферических гормонов (яичниковых, в частности, эстрадиола), усиливаются синтез и выделение гормонов гипоталамуса и гипофиза (гонадотропин-рилизинг гормона (ГиРГ) и гонадотропных гормонов соответственно). Особенностью регуляции женской РС является и наличие положительной обратной связи, когда в ответ на значительное повышение уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле увеличивается продукция ГнРГ и гонадотропинов (овуляторный пик выделения ЛГ и ФСГ). Функционирование репродуктивная система женщины характеризуется цикличностью (повторяемостью) процессов регуляции, представления о которых укладываются в современное понятие менструального цикла.

Менструальный цикл - это повторяющиеся изменения в деятельности системы гипоталамус-гипофиз-яичники и вызванные ими структурные и функциональные изменения репродуктивных органов: матки, маточных труб, молочных желез, влагалища.

Кульминацией каждого цикла является менструальное кровотечение (менструация), первый день которого считается началом менструального цикла. Первая в жизни девочки менструация называется менархе, средний возраст менархе - 12-14 лет.

Рис. 1. Регуляция женской репродуктивной системы: РГ – рилизинг-гормоны, ФСГ– фолликулостимулирующий гормон, ЛГ – лютеинизирующий гормон, ТТГ- тиреотропный гормон, АКТГ – адренокортикотропный гормон, Прл – пролактин, Т4 – тироксин, АДГ – антидиуретический гормон, А – андрогены, Э – эстрогены, П– прогестерон, И – ингибин, Р – факторы роста; сплошные стрелки – прямые связи, пунктирные стрелки – обратные отрицательные связи.

Продолжительность менструального цикла определяется от первого дня одной до первого дня следующей менструации и составляет в норме от 21 до 35 дней (у подростков в течение 1,5-2 лет после менархе продолжительность цикла может быть более вариабельной – от 21 до 40-45 дней). Такой цикл называется нормопонирующим. Разновидностью нормопонирующего цикла является идеальный цикл продолжительностью 28 дней. Укорочение менструального цикла (менее 21 дня) называется антепонацией (антепонирующий цикл), удлинение (более 35 дней) – постпонацией (постпонирующий цикл).

Продолжительность нормальной менструации составляет в среднем 3-5 дней (в норме – от 3 до 7 дней), а средняя кровопотеря – 50-70 мл (в норме – до 80 мл).

Менструальный цикл условно подразделяют на яичниковый и маточный циклы. Яичниковый (овариальный) цикл подразумевает циклические процессы, происходящие в яичниках под воздействием гонадотропных и рилизинг-гормонов. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая, фолликулярная) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят его разрыв и выход из него яйцеклетки – овуляция. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез, заканчивающиеся десквамацией функционального слоя (менструация). Циклические процессы в эндометрии представляют собой последовательно сменяющие друг друга фазы маточного цикла.

Биологическое значение изменений, которые происходят на протяжении менструального цикла в яичниках и эндометрии, состоит в обеспечении репродуктивной функции на этапах созревания яйцеклетки, ее оплодотворения и имплантации зародыша в матке. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровянистые выделения, а в репродуктивной системе вновь и в той же последовательности происходят процессы, направленные на обеспечение созревания яйцеклетки.

Высшим V -м уровнем регуляции менструального цикла является кора головного мозга , а именно лимбическая система и амигдалоидные ядра. Кора головного мозга осуществляет контроль над гипаталамо-гипофизарной системой посредством нейромедиаторов (нейротрансмиттеров), т.е. передатчиков нервного импульса на нейросекреторные ядра гипоталамуса. Наиболее важная роль отводится нейропептидам (дофамину, норадреналину, серотонину, кисс-пептину, семейству опиоидных пептидов), а также гормону эпифиза мелатонину. При стрессовых ситуациях, при перемене климата, ритма работы (например, ночные смены) наблюдаются нарушения овуляции, реализующиеся через изменение синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга, а также мелатонина в эпифизе.

В ЦНС имеется большое количество рецепторов к эстрадиолу и другим стероидным гормонам, что указывает на их важную роль не только в реализации обратных связей, но и в нейромедиаторном обмене.

IV уровень репродуктивной системы – гипоталамус – представляет собой высший вегетативный центр, гибрид нервной и эндокринной систем, координирующий функции всех внутренних органов и систем, поддерживающий гомеостаз в организме. Под контролем гипоталамуса находится гипофиз и регуляция эндокринных желез: гонад (яичников), щитовидной железы, надпочечников (рис. 1). В гипоталамусе имеется два типа нейросекреторных клеток, осуществляющих гипоталамо-гипофизарное взаимодействие:

Местом синтеза гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ) являются аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса. Выделен, синтезирован и описан рилизинг-гормон к ЛГ – люлиберин. Выделить и синтезировать фоллилиберин до настоящего времени не удалось. Поэтому гипоталамические гонадотропные либерины обозначают ГнРГ, так как они стимулируют выделение как ЛГ, так и ФСГ передней долей гипофиза. Секреция ГнРГ генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме – 1 раз в 60-90 мин (цирхоральный, часовой, ритм секреции). В настоящее время доказана пермиссивная (запускающая) роль ГнРГ в функционировании РС. Пульсовой ритм секреции ГнРГ формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекретных структур гипоталамуса. Цирхоральная секреция ГнРГ запускает гипоталамо- гипофизарно-яичниковую систему. Под влиянием ГнРГ происходит выделение ЛГ и ФСГ из передней доли гипофиза.

Секреция ГнРГ модулируется нейропептидами экстрагипоталамических структур, а также половыми гормонами по принципу обратной связи. В ответ на повышение преовуляторного пика эстрадиола повышается синтез и выделение ГнРГ, под влиянием которого усиливается секреция гонадотропинов, в результате чего происходит овуляция. Прогестерон оказывает и ингибирующий, и стимулирующий эффект на продукцию гонадотропинов, действуя по принципу обратной связи как на уровне гипоталамуса, так и на уровне гипофиза (рис. 1).

Основная роль в регуляции выделения пролактина принадлежит дофаминэргическим структурам гипоталамуса. Дофамин (ДА) тормозит выделение пролактина из гипофиза, тиреолиберин – стимулирует. Антагонисты дофамина усиливают выделение пролактина.

Нейросекреты гипоталамуса оказывает биологическое действие на организм различными путями. Основной путь – парагипофизарный через вены, впадающие в синусы твердой мозговой оболочки, а оттуда в системный кровоток. Трансгипофизарный путь – через систему воротной (портальной) вены к передней доле гипофиза; особенностью портальной кровеносной системы является возможность тока крови в ней в обе стороны (как к гипоталамусу, так и к гипофизу), что важно для реализации механизмов обратных связей. Обратное влияние на гипофиз половых гормонов яичников осуществляется через вертебральные артерии.

Таким образом, циклическая секреция ГнРГ запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, но ее функцию нельзя считать автономной, она модулируется как нейропептидами ЦНС, так и яичниковыми стероидами по принципу обратной связи.

III уровень – передняя доля гипофиза (аденогипофиз). В аденогипофизе различают три вида клеток хромофобные (резервные), ацидофильные и базофильные. Здесь синтезируются гонадотропные гормноны: фолликулостимулирующий гормон, или фоллитропин (ФСГ), лютеинизирующий, или лютеотропин (ЛГ); а также пролактин (Прл) и другие тропные гормоны: тиреотропный гормон, тиреотропин (ТТГ), соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон, кортикотропин (АКТГ); меланостимулирующий гормон, меланотропин (МСГ) и липотропный (ЛПГ) гормон. ЛГ и ФСГ являются гликопротеидами, Прл – полипептидом.

Секреция ЛГ и ФСГ контролируется (рис. 1):

• ГнРГ, который через портальную систему попадает в аденогипофиз и стимулирует секрецию гонадотропинов;
• яичниковыми половыми гормонами (эстрадиол, прогестерон) по принципу отрицательной или положительной обратной связи;
• ингибинами А и В. Ингибин В синтезируется в яичниках и совместно с эстрадиолом подавляет секрецию ФСГ во второй половине фолликулярной фазы цикла (после выбора и роста доминантного фолликула). С возрастом, по мере уменьшения числа фолликулов, снижается продукция ингибина В, что приводит к прогрессивному нарастанию ФСГ, который стремится обеспечить нормальный уровень эстрадиола.

ЛГ и ФСГ определяют первые этапы синтеза половых стероидов в яичниках путем взаимодействия со специфическими рецепторами в тканях гонад. Эффективность гормональной регуляции определяется как количеством активного гормона, так и уровнем содержания рецепторов в клетке-мишени.

Биологическая роль ФСГ:

• рост фолликулов в яичниках, пролиферация клеток гранулёзы в фолликулах;

• синтез ароматаз – ферментов, метаболизирующих андрогены в эстрогены (продукция эстрадиола);

• синтез рецепторов к ЛГ на гранулезных клетках фолликула (подготовка к овуляции);

• стимуляция секреции активина, ингибина, инсулиноподобных факторов роста (ИФР), играющих важную роль в фолликулогенезе и синтезе половых стероидов.

Биологическая роль ЛГ:

• вызывает овуляцию (совместно с ФСГ);

• синтез эстрадиола в доминантном фолликуле;

• синтез андрогенов в тека-клетках (клетках оболочки) фолликула;

• лютеинизация гранулезных клеток овулировавшего фолликула и формирование желтого тела;

• синтез прогестерона и других стероидов в лютеиновых клетках желтого тела.

Пролактин (Прл) – полипептид, синтезируемый клетками аденогипофиза (лактотрофами), контролирует лактацию, стимулирует рост протоков молочных желез, поддерживает функцию желтого тела и синтез прогестерона, обладает различными биологическими эффектами: снижает минеральную плотность костной ткани, повышает активность клеток поджелудочной железы, приводя к инсулинорезистентности (диабетогенное действие), участвует в регуляции обмена веществ, пищевого поведения, циклов сна и бодрствования, либидо и др.

II уровень репродуктивной системы – яичники. Основной структурной единицей яичника является фолликул, содержащий яйцеклетку (ооцит). В половых железах происходит рост и созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела, синтез половых стероидов.

Процесс фолликулогенеза в яичниках происходит непрерывно – с антенатального периода до постменопаузы. При рождении в яичниках девочки находится примерно 2 млн. примордиальных (первичных зародышевых) фолликулов. Основная их масса претерпевает атретические изменения (атрезия – обратное развитие) в течение всей жизни и только очень небольшая часть проходит полный цикл развития от примордиального до зрелого с овуляцией и образованием в последующем желтого тела. Ко времени менархе в яичниках содержится 200-450 тыс. примордиальных фолликулов (так называемый овариальный резерв). Из них в течение жизни могут овулировать только 400-500, остальные подвергаются атрезии (около 90%). В процессе атрезии фолликулов важная роль отводится апоптозу (программируемой клеточной гибели) – биологическому процессу, в результате которого происходит полное рассасывание клетки под влиянием собственного лизосомального аппарата. На протяжении одного менструального цикла развивается, как правило, только один фолликул с яйцеклеткой внутри. В случае созревания большего числа возможна многоплодная беременность.

Важная роль в механизмах ауто- и паракринной регуляции функции не только овариальной, но и всей репродуктивной системы принадлежит факторам роста.

Факторы роста (ФР) – биологически активные вещества, стимулирующие или ингибирующие дифференцировку клеток, передающих гормональный сигнал. Они синтезируются в неспецифических клетках различных тканей организма и обладают аутокринным, паракринным, интракринным и эндокринным эффектом. Аутокринный эффект реализуется путем воздействия на клетки, непосредственно синтезирующие данный ФР. Паракринный – реализуется действием на соседние клетки. Интракринный эффект – ФР действует как внутриклеточный мессенджер (передатчик сигнала). Эндокринный эффект реализуется через кровоток на отдаленные клетки.

Наиболее важную роль в физиологии репродуктивной системы играют следующие ФР: инсулиноподобные (ИФР), эпидермальный (ЭФР), трансформирующие (ТФР- α, ТФР-β), сосудистый эндотелиальный (васкулоэндотелиальный) фактор роста (СЭФР), ингибины, активины, антимюллеров гормон (АМГ).

Инсулиноподобные факторы роста I и II (ИФР-I , ИФР-II ) синтезируются в гранулезных клетках и других тканях, стимулируют синтез андрогенов в тека-клетках яичника, ароматизацию андрогенов в эстрогены, пролиферацию клеток гранулезы, образование рецепторов к ЛГ на гранулезных клетках. Их продукция регулируется инсулином.

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) – наиболее сильный стимулятор клеточной пролиферации, обнаруживается в клетках гранулезы, строме эндометрия, молочных железах и других тканях; обладает онкогенным эффектом в эстрогензависимых тканях (эндометрий, молочные железы).

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР) играет важную роль в ангиогенезе растущих фолликулов, а также мио- и эндометрия. СЭФР повышает митогенную активность эндотелиальных клеток, проницаемость сосудистой стенки. Экспрессия СЭФР повышена при эндометриозе, миоме матки, опухолях яичников и молочных желез, СПКЯ и др.

Трансформирующие факторы роста (ТФР-α , ТФР-β ) стимулируют клеточную пролиферацию, участвуют росте и созревании фолликулов, пролиферации клеток гранулезы; оказывают митогенный и онкогенный эффект, экспрессия их повышена при раке эндометрия, яичников. К белковым веществам семейства ТФР-β относят ингибины, активин, фоллистатин, а также АМГ.

Ингибины (А и В) – белковые вещества, образуются в клетках гранулезы и других тканях, участвуют в регуляции синтеза ФСГ, тормозя ее, подобно эстрадиолу, по сходному механизму обратной связи. Образование ингибина В возрастает в середине фолликулярной фазы цикла параллельно повышению концентраций эстрадиола после выбора доминантного фолликула, а достигнув максимума, тормозит выделение ФСГ.

Активин обнаружен в гранулезных клетках фолликула и гонадотрофах гипофиза, стимулирует синтез ФСГ, пролиферацию клеток гранулезы, ароматизацию андрогенов в эстрогены, подавляет синтез андрогенов в тека- клетках, предотвращает спонтанную (преждевременную, до овуляции) лютеинизацию преовуляторного фолликула, стимулирует продукцию прогестерона в желтом теле.

Фоллистатин – ФСГ-блокирующий белок, секретируется клетками передней доли гипофиза, гранулезы; подавляет секрецию ФСГ.

Антимюллеров гормон (АМГ) – представитель семейства ТФР-β, продуцируется у женщин в гранулезных клетках преантральных и малых антральных фолликулов, играет важную роль в механизмах рекрутирования и селекции фолликулов, является количественным показателем овариального резерва и используется в клинической практике для его оценки и прогнозирования ответа яичников на стимуляцию овуляции, а также может служить маркером гранулезоклеточных опухолей яичников, при которых АМГ существенно повышается. АМГ не контролируется гонадотропинами, не вовлечен в классическую петлю обратной связи (в отличие от ФСГ, эстрадиола и ингибина В), не зависит от фазы цикла и действует как паракринный фактор регуляции репродуктивной системы.

Фолликулогенез в яичниках

В яичнике женщины фолликулы находятся на различных стадиях зрелости. Фолликулогенез начинается с 12-й недели антенатального развития; основная масса фолликулов подвергается атрезии. До конца не известно, какие факторы ответственны за рост примордиальных фолликулов. Примордиальные фолликулы характеризуются одним слоем плоских прегранулезных клеток, небольшим незрелым ооцитом (не завершившим второе деление мейоза), клетки тека (оболочки) отсутствуют.

Стадии роста фолликулов:

• Первая стадия роста – от примордиальных до преантральных фолликулов – негормонально-зависимый рост (не зависит от ФСГ). Продолжается примерно 3-4 мес., до образования фолликулов диаметром 1-4 мм. В первичных преантральных фолликулах имеется один слой гранулезных клеток, ооцит начинает увеличиваться, появляется тека. Вторичные преантральные фолликулы характеризуются 2-8 слоями
• Вторая стадия – рост преантральных фолликулов до стадии антральных фолликулов. Занимает около 70 суток и происходит в присутствии минимальных концентраций ФСГ – гормонозависимая стадия роста фолликулов. На этой стадии важную роль играют также ИПФР-I и АМГ. Антральные фолликулы имеют в центре полость, заполненную жидкостью, их диаметр к началу менструального цикла составляет 3-4 мм (определяются при УЗИ в любой день менструального цикла), они обладают тенденцией к быстрому росту в ранней фолликулярной фазе (рис. 2, 3).

Рис. 2. Стадии развития фолликула

Третья стадия – селекция (отбор) доминантного фолликула и его созревание, длится около 20 дней, является абсолютно ФСГ-зависимой. Когорта антральных фолликулов на 25-26-й дни предыдущего цикла под действием увеличивающейся концентрации ФСГ вступает в дальнейший рост, достигая 5-6 мм на 2-5-й дни менструального цикла, из них формируется один доминантный фолликул диаметром 18-20 мм, овулирующий под воздействием пика ЛГ. Преовуляторный зрелый фолликул имеет много слоев клеток гранулезы, большую полость, заполненную фолликулярной жидкостью, находится непосредственно под капсулой яичника, ооцит имеет блестящую оболочку и располагается на яйценосном бугорке на одном из полюсов фолликула (рис. 3). Участвуют на этой стадии развития фолликула также ЭФР и ТФР-α, влияющие на пролиферацию клеток гранулезы, а также ИПФР-I, усиливающий действие ФСГ на клетки гранулезы. Весьма важную роль играет СЭФР, обеспечивающий кровоснабжение доминантного фолликула и стромы яичника.

Таким образом, общая продолжительность фолликулогенеза от момента инициации роста примордиальных фолликулов до овуляции зрелого фолликула составляет порядка 200 дней; на фолликулярную фазу очередного менструального цикла приходится лишь завершающая стадия формирования доминантного фолликула и овуляция. Поскольку процессы фолликулогенеза происходят непрерывно, этим можно объяснить наличие в яичниках фолликулов различных стадий зрелости, определяемых эхографически, в любой день менструального цикла (рис. 3).

Овариальный цикл состоит из двух фаз: фолликулярной и лютеиновой. Отсчет фолликулярной фазы цикла начинается с первого дня очередной менструации, при идеальном менструальном цикле первая фаза продолжается около 2-х недель, характеризуется ростом и созреванием доминантного фолликула и завершается его овуляцией, происходящей на 13- 14-й дни цикла. Затем наступает лютеиновая фаза цикла, продолжающаяся с 14-15-го по 28-й дни, в течение которой происходит формирование, развитие и регресс желтого тела. При антепонирующем или постпонирующем цикле продолжительность фолликулярной фазы может отличаться от таковой в идеальном или близком к нему цикле.

Фолликулярная фаза овариального цикла.

Гонадотропин-зависимый рост фолликулов начинается в конце предыдущего менструального цикла. Повышение синтеза и выделения ФСГ гипофизом происходит по принципу отрицательной обратной связи в ответ на снижение уровня прогестерона, эстрадиола и ингибина В при регрессе желтого тела. Под действием ФСГ продолжается рост антральных фолликулов и в ранней фолликулярной фазе менструального цикла (4-5-й дни от начала менструации) их размеры составляют 4-5 мм в диаметре. В этот период ФСГ стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток гранулезы, синтез в них ЛГ-рецепторов, активацию ароматаз и синтез эстрогенов и ингибина. ЛГ в ранней фолликулярной фазе влияет преимущественно на синтез андрогенов – предшественников эстрогенов.

Максимального значения ФСГ достигает к 5-6-му дню менструального цикла, после чего снижается (под действием увеличивающихся концентраций эстрадиола и ингибина В, синтезируемых гранулезой растущих антральных фолликулов), затем опять повышается одновременно с ЛГ к овуляторному пику на 13-14-й дни цикла (рис. 4). Селекция доминантного фолликула происходит к 5-7-му дню цикла из пула антральных фолликулов диаметром 5-10 мм. Доминантным становится фолликул с наибольшим диаметром, с наибольшим числом клеток гранулезы и рецепторов к ФСГ, благодаря чему доминантный фолликул сохраняет способность к дальнейшему росту и синтезу эстрадиола несмотря на снижение уровня ФСГ в крови. Дальнейший рост доминантного фолликула, начиная с середины фолликулярной фазы цикла, становится не только ФСГ-зависимым, но и ЛГ- и ФСГ-зависимым. В быстром росте лидирующего фолликула играют роль и возрастающие концентрации эстрадиола и ФР – ИФР, СЭФР. К моменту овуляции доминантный фолликул достигает размеров 18-21 мм (рис. 3). В остальных антральных фолликулах снижение сывороточного уровня ФСГ вызывает процессы атрезии (апоптоза). В механизмах атрезии незрелых фолликулов определенная роль отводится высоким концентрациям андрогенов, синтезирующихся в этих же маленьких фолликулах (рис. 2, 3).

Овуляция – разрыв зрелого фолликула и выход из него яйцеклетки. Процесс овуляции происходит при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле (рис. 4), который по положительной обратной связи стимулирует овуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 ч. после пика ЛГ или через 24-36 ч. после пика эстрадиола (рис. 4). Процесс разрыва базальной мембраны фолликулапроисходит подвлиянием различных ферментов и биологически активных веществ в лютеинизированных клетках гранулезы: протеолитических ферментов, плазмина, гистамина, коллагеназы, простагландинов, окситоцина и релаксина. Показана важная роль прогестерона, который синтезируется в лютеинизированных клетках преовуляторного фолликула под влиянием пика ЛГ, в активации протеолитических ферментов, участвующих в разрыве базальной мембраны фолликула. Овуляция сопровождается кровотечением из разрушенных капилляров, окружающих тека-клетки.

Лютеиновая фаза овариального цикла

После овуляции в полость овулировавшего фолликула быстро врастают образующиеся капилляры, клетки гранулезы подвергаются дальнейшей лютеинизации с образованием желтого тела, секретирующего прогестерон под влиянием ЛГ. Лютеинизация гранулезных клеток морфологически проявляется в увеличении их объема и образовании липидных включений. Желтое тело - транзиторное гормонально-активное образование, функционирующее в течение 14 дней независимо от общей продолжительности менструального цикла. Полноценное желтое тело развивается только в фазе, когда в преовуляторном фолликуле образуется адекватное количество гранулезных клеток с высоким содержанием рецепторов ЛГ. В развитии желтого тела различают следующие стадии:

• пролиферации – характеризуется активной лютеинизацией клеток гранулезы под воздействием ЛГ;
• васкуляризации – прорастание капилляров в желтое тело;
• расцвета – эта фаза приходится на 21-22 дни цикла, характеризует завершение структурного формирования желтого тела, что соответствует прогрессивному нарастанию концентраций половых стероидов (рис. 4); совместное действие прогестерона и эстрадиола способствует преимплантационной подготовке эндометрия (секреторной трансформации);
• обратного развития (регресса) – снижение активности желтого тела, связанное с уменьшением количества рецепторов к ЛГ; лютеолитическое действие оказывают также повышенные концентрации эстрадиола и Прл в конце менструального цикла; регресс желтого тела приводит к снижению уровня прогестерона (рис. 4), что вызывает десквамацию эндометрия в матке – цикл повторяется.

Если происходит зачатие и имплантация плодного яйца (на 21-22 дни цикла), формирующийся хорион начинает продуцировать человеческий хорионический гонатропин (ХГЧ), который стимулирует дальнейшее развитие желтого тела. В этом случае формируется желтое тело беременности, которое продолжает синтезировать прогестерон в больших концентрациях, необходимых для пролонгирования беременности. Желтое тело беременности существует до 8-10 недели гестации, затем подвергается регрессу, а гормональную поддержку беременности берет на себя сформировавшаяся к концу 1-го триместра плацента.

Гормональная функция яичников

Циклические процессы в яичнике характеризуются не только морфологическими изменениями фолликулов и желтого тела, но и неразрывно связанными с ними процессами стероидогенеза – образования половых гормонов. В настоящее время общепринятой считается двуклеточная теория биосинтеза стероидов в яичниках, согласно которой ЛГ стимулирует синтех андрогенов в тека-клетках, тогда как ФСГ – синтез ферментов ароматаз, метаболизирующих андрогены в эстрогены в клетках гранулезы.

Стероидпродуцирующими структурами яичников являются клетки гранулезы, тека и, в меньшей степени, строма. Тека-клетки являются главным источником андрогенов, клетки гранулезы – эстрогенов, прогестерон синтезируется в тека-клетках и максимально в лютеиновых клетках желтого тела (лютеинизированных клетках гранулезы). Субстратом для всех стероидов, в том числе надпочечниковых и тестикулярных, является холестерин (рис. 5).

Синтез половых гормонов происходит также и внегонадно. Известно, что в жировой ткани имеется энзимная система Р450 ароматаза, которая участвует в превращении андрогенов в эстрогены. Этот процесс может быть инициирован различными митогенными ФР или самим эстрадиолом. Кроме того, биологически активный тестостерон (дигидротестостерон) также синтезируется внегонадно в периферических тканях-мишенях (волосяные фолликулы, сальные железы) под влиянием фермента 5-α-редуктазы.

Около 96% всех половых стероидов находится в связанном с белками состоянии, в частности, с глобулином связывающим половые стероиды (ГСПС), а также альбуминами, синтез которых осуществляется в печени. Биологическое действие гормонов определяется несвязанными, свободными фракциями, уровень которых изменяется при различных патологических состояниях, в частности инсулинорезистентности, заболеваниях печени и др.

Эстрогены. Основными фракциями эстрогенов являются эстрон (Е 1 ), эстрадиол (Е 2 ), эстриол (Е 3 ). Наиболее биологически активным является эстрадиол. Эстриол явялется периферическим метаболитом эстрона и эстрадиола, а не самостоятельным продуктом секреции яичников. В 1965 г. был описан и четвертый эстроген – эстетрол (Е 4 ), до настоящего времени мало изученный, обладающий слабым эстрогенным действием.

Биологическое действие эстрогенов:

• на репродуктивные органы-мишени:
  • пролиферация эндо- и миометрия, эпителия влагалища, шейки матки;
  • секреция слизи в цервикальном канале;
  • рост протоков молочных желез;
• на нерепродуктивные ткани-мишени:
  • пролиферативные процессы слизистой уретры, мочевого пузыря;
  • развитие костно-мышечной системы, повышение минерализации костей (за счет стимуляции синтеза остеобластов);
  • уменьшение секреции сальных желез;
  • усиление синтеза и созревание коллагена в коже;
  • уменьшение гирсутизма (антиандрогенный эффект за счет уменьшения клиренса ГСПС);
  • антиатерогенное действие (уменьшение атерогенных фракций липидов);
  • распределение жировой ткани и формирование скелета по женскому типу, женский тембр голоса;
  • улучшение функций ЦНС (когнитивных и др.);
  • протективное действие наэндотелий сосудов (антиатеросклеротическое действие);
  • усиление коагуляционных свойств крови, тромбообразование (за счет усиления синтеза факторов свертывания в печени);
  • повышение либидо.

Биологическое действие эстрогенов на различные органы и ткани зависит от числа и вида специфических рецепторов и их чувствительности. Установлено наличие двух типов рецепторов к эстрадиолу: ЭР- α – ядерные рецепторы, оказывающие пролиферативное действие, и мембранные ЭР- β , оказывающие антипролиферативное действие.

Гестагены. Основным гестагеном является прогестерон, образующийся преимущественно в желтом теле яичников.

Биологическое действие прогестерона:

Действие прогестерона реализуется через рецепторы типа А и Б. В зависимости от превалирования того или иного типа рецепторов ткани- мишени отвечают разными эффектами. Например, в эндометрии и эпителии молочных желез преобладают ПР типа А , поэтому прогестерон реализует свое антипролиферативное действие (аналоги прогестерона широко используются для лечения и профилактики гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез, фиброзно-кистозной мастопатии). В миометрии преобладают ПР типа Б и прогестерон проявляет пролиферативный эффект . Так, по современным представлениям ему отводится важная роль в патогенезе миомы матки, а селективные модуляторы ПР, блокирующие рецепторы типа Б, с успехом используются при лечении этой опухоли.

Андрогены. Основными фракциями андрогенов являются сильный андроген тестостерон, его слабый предшественник андростендион, а также дигидроандростендион (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С). Наиболее биологически активным является метаболит тестостерона – дигидротестостерон, синтезирующийся в периферических тканях-мишенях (волосяные фолликулы, сальные железы) под влиянием фермента 5-α- редуктазы. Основными местами синтеза андрогенов в женском организме являются яичники, надпочечники, а также жировая ткань и кожа с ее придатками.

Биологические эффекты андрогенов:

I уровень регуляции репродуктивной функции составляют чувствительные к колебаниям уровней половых стероидов внутренние и внешние отделы репродуктивной системы (матка, маточные трубы, слизистая влагалища), а также молочные железы. Наиболее выраженные циклические изменения происходят в эндометрии и составляют маточный цикл.

Маточный цикл

Циклические изменения в эндометрии касаются его функционального поверхностного слоя, состоящего из компактных эпителиальных клеток, и промежуточного, которые отторгаются во время менструации. Базальный слой, не отторгаемый во время менструации, обеспечивает восстановление десквамированных слоев.

Циклические превращения функционального слоя эндометрия протекают соответственно яичниковому циклу в три последовательные стадии– стадия пролиферации, стадия секрецииистадиядесквамации (менструация).

Фаза десквамации. Наблюдающиеся в конце каждого менструального цикла менструальное кровотечение обусловлено отторжением функционального слоя эндометрия. Начало менструации считается первым днем менструального цикла. Продолжительность менструального кровотечения в среднем составляет 3-5 дней. В связи с регрессом желтого тела и резким снижением содержания половых стероидов в эндометрии нарастает гипоксия. Началу менструации способствует длительный спазм артерий, приводящий к стазу крови и образованию тромбов. Гипоксию тканей (тканевой ацидоз) усугубляют повышенная проницаемость эндотелия, ломкость стенок сосудов, многочисленные мелкие кровоизлияния и массивная лейкоцитарная инфильтрация. Выделяемые из лейкоцитов лизосомальные протеолитические ферменты усиливают расплавление тканевых элементов. Вслед за длительным спазмом сосудов наступает их паретическое расширение с усиленным притоком крови. При этом отмечаются рост гидростатического давления в микроциркуляторном русле и разрыв стенок сосудов, которые к этому времени в значительной степени утрачивают свою механическую прочность. На этом фоне и происходит активная десквамация некротизированных участков функционального слоя. К концу 1-х суток менструации отторгается 2/3 функционального слоя, а полная его десквамация обычно заканчивается на 3-й день.

Менструальные выделения содержат кровь и шеечную слизь, богаты лейкоцитами. Менструальная кровь почти не свертывается, она богата ионами кальция, содержит мало фибриногена и лишена протромбина. В среднем за менструацию женщина теряет 50 – 70 мл крови.

Сразу же после отторжения некротизированного эндометрия наступает стадия регенерации , характеризующаяся эпителизацией раневой поверхности эндометрия за счет клеток базального слоя. Процессы регенерации происходят под контролем эстрогенов и способствуют, наряду со спазмом сосудов и тромбообразованием, остановке менструального кровотечения. Некоторые авторы выделяют регенерацию в отдельную стадию маточного цикла.

Фаза пролиферации. Десквамация и регенерация слизистой после менструации заканчивается к 3-5-му дню цикла. Затем под действием увеличивающейся концентрации эстрогенов толщина функционального слоя увеличивается за счет роста всех элементов базального слоя: желез, стромы, кровеносных сосудов. Железы эндометрия имеют вид прямых или несколько извитых трубочек с прямым просветом. Спиральные артерии мало извиты. В стадии поздней пролиферации (11-14 день цикла) железы эндометрия становятся извитыми, штопорообразно закругляются, просвет их несколько расширен. Спиралевидные артерии, растущие из базального слоя достигают поверхности эндометрия, они несколько извиты. Толщина функционального слоя эндометрия к концу фазы пролиферации достигает 7-8 мм.

Фаза секреции (секреторной трансформации) начинается после овуляции на 13-14-й дни цикла, длится 14 дней и непосредственно связана с активностью желтого тела. Она характеризуется тем, что эпителий желез под влиянием прогестерона и эстрадиола начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген.

В ранней стадии фазы секреции (15-18-й дни цикла) появляются первые признаки секреторных превращений. Железы становятся более извитыми, просвет их несколько расширен. В поверхностных слоях эндометрия могут быть очаговые кровоизлияния, связанные с кратковременным снижением эстрогенов после овуляции.

В средней стадии фазы секреции (19-23-й дни цикла), когда концентрация прогестерона максимальна и повышается уровень эстрогенов, функциональный слой эндометрия становится более высоким (9-12 мм) и отчетливо разделяется на 2 слоя. Глубокий (губчатый, спонгиозный) слой, граничащий с базальным, содержит большое количество сильно извитых желез и небольшое количество стромы. Плотный (компактный) слой составляет – 1/4-1/5 толщины функционального слоя. В нем меньше желез и больше соединительнотканных клеток. Наиболее выражена секреция на 20-21 дни цикла. К этому времени в строме эндометрия возникают децидуоподобные превращения (клетки компактного слоя становятся крупными, округлой или полигональной формы, в их цитоплазме появляется гликоген). Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки» и обнаруживаются во всем функциональном слое, проницаемость сосудов возрастает, просветы сосудов расширяются, объем кровоснабжения эндометрия возрастает. Эти изменения в железах и сосудах эндометрия составляют суть его преимплантационной подготовки и по времени синхронизированы с поступлением в полость матки плодного яйца (так называемое имплантационное окно – 7-е сутки после зачатия). Если имплантация пройдет успешно, в дальнейшем под действием увеличивающейся концентрации прогестерона эндометрий подвергнется децидуальной трансформации. При отсутствии беременности в эндометрии наступают дегенеративные изменения.

Поздняя стадия фазы секреции (24-27-й дни цикла) характеризуется нарушением трофики эндометрия и постепенным нарастанием в нем дегенеративных изменений. Уменьшается высота эндометрия, сморщивается строма функционального слоя, усиливается складчатость стенок желез, и они приобретают звездчатые или пилообразные очертания. На 26-27-й день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдаются лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Состояние эндометрия, подготовленного таким образом к распаду и отторжению, называется анатомической менструацией и обнаруживается за сутки до начала клинической менструации (кровотечения).

Слизистая оболочка перешейка матки по морфологическому строению сходна с эндометрием, однако в ней не различают функционального и базального слоя.

В канале шейки матки также происходят циклические изменения. Во время менструаций происходит десквамация не слизистой оболочки канала шейки матки, а лишь поверхностного ее эпителия. Под действием эстрогенов в фолликулярной фазе цикла цервикальный канал расширяется, наружный зев приоткрывается (положительный «симптом зрачка»), увеличивается продукция шеечной слизи, достигая максимума к моменту овуляции (положительный «симптом папоротника», «симптом натяжения шеечной слизи» – 8-10 см). Под влиянием прогестерона в лютеиновой фазе цикла цервикальныйканалсужается,наружныйзевзамыкается (отрицательный

«симптом зрачка»), шеечная слизь становится густой, плотной, не растягивается (табл. 1), слизистая оболочка шейки матки, влагалища приобретает цианотичный оттенок.

Циклические изменения происходят и в слизистой оболочке влагалища , которая представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием.Так в первую половину цикла, под влиянием эстрогенов

происходит пролиферация промежуточного и поверхностного слоев слизистой оболочки. Во влагалищном мазке преобладают зрелые, поверхностные клетки, карио-пикнотический индекс (КПИ) высокий – 60-80% в преовуляторный период (табл. 1). Во вторую фазу цикла под влиянием прогестерона идет апоптоз и слущивание поверхностных клеток. В мазке преобладают промежуточные клетки, они принимают вытянутую форму и располагаются преимущественно группами (индекс скученности; КПИ низкий – 20-25%, см. табл. 1).

Таблица 1. Тесты функциональной диагностики

Примечание: ТФД – тесты функциональной диагностики, КПИ – карио- пикнотический индекс, БТ – базальная температура; дни менструального цикла: 0 – день овуляции, цифры со знаком «-» – дни до овуляции (фолликулярная фаза цикла), цифры со знаком «+» – дни после овуляции (лютеиновая фаза цикла).

В молочных железах под влиянием эстрогенов в первой половине менструального цикла идет пролиферация эпителия млечных ходов, а во вторую фазу под влиянием прогестерона – пролиферация секреторного эпителия в ацинусах (дольках).

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

На сегодняшний день одним из самых распространенных тестов в области функциональной диагностики выступает гистологическое исследование соскоба эндометрия. Для проведения функциональной диагностики зачастую используется так называемый «штриховой соскоб», который подразумевает забор при помощи маленькой кюретки небольшой полоски эндометрия. Весь женский менструальный цикл подразделяется при этом на три фазы: пролиферация, секреция, кровотечения. Кроме того, фазы пролиферации и секреции подразделяют на раннюю, среднюю, а также позднюю; а фазу кровотечения - на десквамацию, а также регенерацию. Исходя из данного исследования, можно говорить о том, что эндометрий соответствует фазе пролиферации или какой-то другой фазе.

При оценивании изменений, которые происходят в эндометрии, следует учитывать длительность цикла, его основные клинические проявления (отсутствие или наличие послеменструальных или предменструальных отделений крови, продолжительность менструального кровотечения , объем кровопотери и прочее).

Фаза пролиферации

Эндометрий ранней стадии фазы пролиферации (пятый-седьмой день) имеет вид прямых трубочек с небольшим просветом, на его поперечном срезе контуры желез являются круглыми или овальными; эпителий желез низкий, призматический, ядра имеют овальную форму, располагаются у основания клеток, окрашены интенсивно; поверхность слизистой выстилает кубический эпителий. Строма включает в себя веретенообразные клетки с крупными ядрами. А вот спиральные артерии извиты слабо.

В средней стадии (восьмой-десятый день) поверхность слизистой выстилает высокий призматический эпителий. Железы немного извитые. В ядрах выделяется множество митоз. На апикальном крае определенных клеток может выявиться кайма слизи. Строма является отечной, разрыхлённой.

В поздней стадии (одиннадцатый-четырнадцатый день) железы получают извилистое очертание. Просвет их уже расширен, ядра расположены на различном уровне. В базальном отделе некоторых клеток начинают выявляться мелкие вакуоли, которые содержат гликоген. Строма является сочной, увеличиваются ее ядра, окрашиваются и округляются с меньшей интенсивностью. Сосуды становятся извитой формы.

Описанные изменения являются характерными для нормального менструального цикла , могут отмечаться при патологии

• в период второй половины месячного цикла при ановуляторном цикле;
• при дисфункциональном маточном кровотечениивследствие ановуляторных процессов;
• в случае железистой гиперплазии - в разных участках эндометрия.

Когда в функциональном слое эндометрия, соответствующего фазе пролиферации выявляются клубки спиральных сосудов, тогда это говорит о том, что предыдущий менструальный цикл был двухфазным, а в ходе очередных месячных не произошел процесс отторжения всего функционального слоя, он только подвергся обратному развитию.

Фаза секреции

В период ранней стадии фазы секреции (пятнадцатый восемнадцатый день) в эпителии желез выявляется субнуклеарная вакуолизация; вакуолями оттесняются в центральные отделы клетки ядра; ядра расположены на одном уровне; в вакуолях содержатся частички гликогена. Просветы желез являются расширенными, в них уже могут выявиться следы секрета. Строма эндометрия является сочной, рыхлой. Сосуды приобретают еще большую извитость. Подобная структура эндометрия обычно встречается при таких гормональных нарушениях:

• в случае неполноценного желтого тела в конце месячного цикла;
• в случае запоздалого наступления овуляции;
• в случае циклических кровотечениях, которые наступают вследствие гибели желтого тела, которое не достигло стадии расцвета;
• в случае ациклических кровотечениях, которые обусловлены ранней гибелью еще неполноценного желтого тела.

В течение средней стадии фазы секреции (девятнадцатый – двадцать третий день) расширены просветы желез, у них складчатые стенки. Эпителиальные клетки являются низкими, наполнены секретом, который отделяется в просвет железы. В строме во время двадцать первого-двадцать второго дня начинает появляться децидуаподобная реакция. Спиральные артерии являются резко извитыми, образовывают клубки, что выступает одним из самых достоверных признаков абсолютно полноценной лютеиновой фазы. Такая структура эндометрия может отмечаться:

• при повышенной продолжительной функции желтого тела;
• из-за приема больших дозировок прогестерона;
• во время раннего срока маточной беременности;
• в случае прогрессирующей внематочной беременности.

В период поздней стадии фазы секреции (двадцать четвертый – двадцать седьмой день) из-за регресса желтого тела сводится к минимуму сочность ткани; уменьшается высота функционального слоя. Нарастает складчатость желез, получая пилообразную форму. В просвете желез находится секрет. У стромы интенсивно выражена периваскулярная децидуаподобная реакция. Спиральными сосудами образуются клубки, которые тесно прилегают друг к другу. На двадцать шестой-двадцать седьмой дни венозные сосуды заполнены кровью с появлением тромбов. Инфильтрация лейкоцитами появления в строме компактного слоя; возникают и нарастают очаговые кровоизлияния, а также участки отека. Такое состояние нужно дифференцировать с эндометритом, когда клеточный инфильтрат находится преимущественно вокруг желез и сосудов.

Фаза кровотечения

В фазе менструации или кровотечения для стадии десквамации (двадцать восьмой - второй день) характерным является нарастание изменений, которые отмечены для поздней секреторной стадии. Процесс отторжения эндометрия начинается с поверхностного слоя и имеет очаговый характер. Полностью десквамация оканчивается к третьим суткам месячных. Морфологическим признаком месячной фазы выступает обнаружение спавшихся желез звездчатой формы в некротизированной ткани. Процесс регенерации (третий-четвертый день) осуществляется из тканей базального слоя. К четвертым суткам в норме слизистая оказывается эпителизированной. Нарушенное отторжение и регенерация эндометрия может быть вызвано замедленным процессов или же неполным отторжением эндометрия.

Ненормальное состояние эндометрия характеризуют так называемые гиперпластические пролиферативные изменения (железисто-кистозная гиперплазия, железистая гиперплазия, аденоматоз, смешанная форма гиперплазии), а также гипопластическими состояниями (нефункционирующий, покоящийся эндометрий, переходный эндометрий, гипопластический, диспластический, смешанный эндометрий).

Пролиферация представляет собой процесс формирования новых клеток и внутриклеточных образований, например, рибосом, митохондрий или эндоплазматического ретикулума. Процесс пролиферации является основным механизмом, который обеспечивает нормальный рост, развитие и дифференцировку тканей. Соответственно, пролиферация тканей способствует регулярному их обновлению и нормальному функционированию организма.

Пролиферация в медицине

Ученые доказали, что клеточная пролиферация лежит в основе функционирования иммунной системы . Благодаря этому процессу осуществляется устранение тканевых дефектов и нормализуется нарушенная функция органов. В то же время, принцип пролиферации участвует во многих патологических процессах. Например, при повышенной выработке гормона роста выраженная пролиферация приводит к аномальному увеличению конечностей и большинства органов. Если пролиферация и дифференцировка клеток нарушены, то это может стать причиной формирования злокачественных новообразований. Это происходит вследствие того, что пролиферация клеток, которые перестали дифференцироваться, обязательно приведет к опухолевому росту. При этом нужно знать, что пролиферация тканей в разных органах протекает по-разному. Ученые разделяют все клетки человека в зависимости от способности делиться и уровня индекса пролиферации на три основные группы:

• Лабильные клетки;
• Стабильные ткани;
• Статические клетки.

Для лабильных клеточных структур характерна выраженная пролиферация клеток, поэтому они способны быстро регенерировать и восстанавливать свою функцию. К этой группе можно отнести клетки эпителиальной ткани, крови, эпидермиса и слизистой желудочно-кишечного тракта . Например, быстрее всего осуществляется пролиферация слизистой оболочки желудка.

Для стабильных клеток характерны умеренные механизмы пролиферации, поэтому их способность к размножению и регенерации во многом ограничена. То есть, клетки с признаками пролиферации здесь появляются только в случае серьезного повреждения различных органов и тканей. К этой категории тканей можно отнести поджелудочную и слюнную железы, печень, поперечно-полосатую мускулатуру и другие подобные органы.

К статическим клеточным структурам относятся нервные клетки и кардиомиоциты. Эти клетки обходятся без пролиферации и практически не имеют способности к размножению и восстановлению. В то же время, если на клетки миокарда длительное время воздействует определенное напряжение, то их восстановление обеспечивает процесс пролиферации внутриклеточных компонентов в здоровых клетках. В итоге они увеличиваются в объеме, что приводит к развитию гипертрофии миокарда.

Пролиферация клеток в медицинской практике

Клеточная пролиферация представляет собой процесс увеличения количества клеток за счет митоза, в результате которого происходит повышенный рост тканей. Эти механизмы пролиферации отличаются от других способов увеличения массы органа, например такого, как отек. При этом нервные клетки функционируют абсолютно без пролиферации. Во взрослом организме пролиферация и дифференцировка клеток происходят постоянно. Эти процессы могут иметь как физиологический, так и патологический характер. В последнем случае клеточная пролиферация в медицине играет важную роль , поскольку она способствует восстановлению структуры и функции тканей после влияния различных повреждающих факторов. Пролиферация в медицине является ключевым процессом, поскольку она участвует в заживлении раневой поверхности и репарации тканей после оперативного вмешательства . Кроме того, принцип пролиферации используется организмом при регенерации некоторых утраченных частей тела. Именно поэтому сложно переоценить, что значит пролиферация для восстановительной хирургии.

Основные виды пролиферации

• Клетки адвентиция;
• Эндотелиальные клетки;
• Клетки мезенхимы;
• В-лимфоциты;
• Т-лимфоциты;
• Макроцитарные клетки;
• Тучные клетки.

При этом, выраженная пролиферация клеток в воспалительном очаге способствует нарушению дифференцировки клеток. Например, клетки мезенхимы могут становиться предшественниками фибробластов, гистиоцитов и макрофагов. В то же время, В-лимфоциты во время пролиферации трансформируются в эпителиоидные клетки. Процесс пролиферации предусматривает высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. При клеточной пролиферации в фибробластах происходит усиление продукции белковых молекул. В последующем фибробласты трансформируются в зрелые клетки соединительной ткани – фиброциты. На завершающем этапе пролиферация тканей характеризуется отграничением воспалительного очага от здоровых тканей при помощи коллагеновых волокон. Соответственно, при наличии такой морфологической структуры в области воспаления может быть поставлен диагноз пролиферация.

Циклические изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов

Слизистая оболочка дна и тела матки морфологически однотипна. У женщин репродуктивного периода она состоит из двух слоев:

1. Базальный слой толщиной 1 – 1.5 см, расположен на внутреннем слое миометрия, реакция на гормональное воздействие выражена слабо и непостоянно. Строма плотная, состоит из соединительнотканных клеток, богата аргирофильными и тонкими коллагеновыми волокнами.

   Железы эндометрия узкие, эпителий желез цилиндрический однорядный, ядра овальные, интенсивно окрашиваемые. Высота меняется от функционального состояния эндометрия от 6 мм после менструации до 20 мм в конце фазы пролиферации; изменяются также форма клеток, расположение в них ядре, очертания апикального края и др.

   Среди клеток цилиндрического эпителия можно обнаружить крупные пузырьковидные клетки, прилежащие к базальной мембране. Это так называемые светлые клетки или "клетки – пузыри", представляющие незрелые клетки мерцательного эпителия. Эти клетки можно обнаружить во все фазы менструального цикла, но наибольшее их количество отмечается в середине цикла. Появление этих клеток стимулируется эстрогенами. В атрофическом эндометрии светлые клетки никогда не обнаруживаются. Также имеются клетки эпителия желез в состоянии митоза – ранней стадии профазы и блуждающие клетки (гистиоциты и большие лимфоциты), проникающие через базальную мембрану в эпителий.

   В первой половине цикла в базальном слое могут обнаруживтаься дополнительные элементы – истинные лимфатические фолликулы, отличающиеся от воспалительных инфильтратов наличием зародышевого центра фолликула и отсутствием очагового периваскулярного и\или перигландулярного, диффузного инфильтрата из лимфацитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений последнего. В детском и старческом эндометрии лимфатические фолликулы отсутствуют. Сосуды базального слоя чувствительностью к гормонам не обладают и циклическим превращениям не подвергаются.

2. Функциональный слой. Толщина колеблется от дня менструального цикла: от 1 мм вначале фазы пролиферации, до 8 мм в конце фазы секреции. Обладает высокой чувствительностью к половым стероидам, под действием которых претерпевает морфофункциональные и структурные изменения на протяжении каждого менструального цикла.

   Сетчато-волокнистые структуры стромы функционального слоя в начале фазы пролиферации до 8-го дня цикла содержат единичные нежные аргирофильные волокна, до овуляции число их быстро увеличивается и они становятся более толстыми. В фазе секреции под влиянием отека эндометрия волокна раздвигаются, но остаются густо расположенными вокруг желез и сосудов.

   В нормальных условиях ветвления желез не происходит. В фазе секреции в функциональном слое наиболее отчетливо обозначается дополнительные элементы - глубокий спонгиозный слой, где более тесно расположены железы, и поверхностный – компактный, в котором преобладает цитогенная строма.

   Поверхностный эпителий в фазе пролиферации морфологически и функционально сходен с эпителием желез. Однако с началом стадии секреции в нем происходят такие биохимические изменения, которые обусловливают более легкое слипание бластоцисты с эндометрием и последующую имплантацию.

   Клетки стромы вначале менструального цикла веретенообразные индифферентные, цитоплазмы очень мало. К концу фазы секреции, часть клеток под действием гормона желтого тела менструации, увеличивается и изменяется на предецидуальные (наиболее правильное название), псевдодецидуальные, децидуоподобные. Клетки, развивающиеся под влиянием гормонов желтого тела беременности, называют децидуальными.

   Вторая часть уменьшается, и из них образуются эндометриальные зернистые клетки, содержащие высокомолекулярные пептиды, подобные релаксину. Кроме того, здесь располагаются единичные лимфоциты (при отсутствии воспаления), гистиоциты, тучные клетки (больше в фазе секреции).

   Сосуды функционального слоя обладают высокой чувствительностью к гормонам, подвергаются циклическим превращениям. Слой имеет капилляры, которые в предменструальном периоде образуют синусоиды и спиральные артерии, в фазе пролиферации малоизвитые, не достигают поверхности эндометрия. В фазе секреции удлиняются (высота эндометрия к длине спирального сосуда как 1:15), становятся более извитыми и спирально закручиваются в виде клубков. Наибольшего развития достигают под влиянием гормонов желтого тела беременности.

   Если функциональный слой не отторгается и, ткани эндометрия подвергаются регрессивным изменениям, то клубки спиральных сосудов остаются и после исчезновения других признаков лютеинового эффекта. Наличие их является ценным морфологическим признаком эндометрия, находящегося в состоянии законченного обратного развития из секреторной фазы цикла, а так же после нарушения беременности раннего срока – маточной или внематочной.

Иннервация. Использование современных гистохимических методов выявления катехоламинов и холинэстеразы позволи обнаружить в базальном и функциональном слоях эндометрия нервные волокна , которые распределяются по всему эндометрию, сопровождают сосуды, но не доходят до поверхностного эпителия и эпителия желез. Количество волокон и содержание в них медиаторов изменяется на протяжении цикла: в эндометрии фазы пролиферации преобладают адренергические, а в фазу секреции – холинергические влияния.

Эндометрий перешейка матки реагирует на овариальные гормоны значительно слабее и позже эндометрия тела матки, а иногда и совсем не реагирует. Слизистая перешейка имеет немного желез, которые проходят в косом направлении и нередко образуют кистовидные расширения. Эпителий желез низкий цилиндрический, удлиненные темные ядра почти полностью выполняют клетку. Слизь выделяется лишь в просвет желез, но не содержится внутриклеточно, что типично для цервикального эпителия. Строма плотная. В секреторной фазе цикла строма слегка разрыхляется, иногда в ней наблюдается слабо выраженное децидуальное превращение. Во время менструации отторгается лишь поверхностный эпителий слизистой оболочки.

В недоразвитых матках слизистая оболочка, имеющая структурные и функциональные особенности истмической части матки, выстилает стенки нижней и средней частей тела матки. В некоторых недоразвитых матках только в верхней ее трети обнаруживается нормальный эндометрий, способный реагировать соответственно фазам цикла. Такие аномалии эндометрия отмечаются преимущественно в гипопластических и инфантильных матках, а также в uterus arcuatus и uterus duplex.

Клиническое и диагностическое значение: локализация эндометрия истмического типа в теле матки проявляется стерильностью женщины. В случае наступления беременности имплантация в неполноценный эндометрий приводит к глубокому врастанию ворсин в подлежащий миометрий и к возникновению одной из тяжелейших акушерских патологий – placenta increta.

Слизистая оболочка цервикального канала . Желез не имеет. Поверхность выстлана однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенными небольшими гиперхромными ядрами. Эпителиальные клетки интенсивно выделяют содержащуюся внутриклеточно слизь, которая пропитывает цитоплазму – отличие эпителия цервикального канала от эпителия перешейка и тела матки. Под цилиндрическим цервикальным эпителием могут быть мелкие округлые клетки – резервные (субэпителиальные) клетки. Эти клетки могут превращаться как в цилиндрический цервикальный эпителий, так и в многослойный плоский, что наблюдается при гиперплазии эндометрия и раке.

В фазе пролиферации ядра цилиндрического эпителия располагаются базально, в фазу секреции – преимущественно в центральных отделах. Так же в фазу с екреции увеличивается число резервных клеток.

Неизмененная плотная слизистая цервикального канала при выскабливании не захватывается. Кусочки разрыхленной слизистой оболочки попадаются лишь при ее воспалительных и гиперпластических изменениях. В соскобах очень часто обнаруживаются раздробленные кюреткой или неповрежденные ею полипы цервикального канала.

Морфологические и функциональные изменения в эндометрии
на протяжении овуляторного менструального цикла.

Менструальным циклом обозначают промежуток времени от 1-го дня предыдущей менструации до 1 –го дня последующей. Менструальный цикл женщины обусловлен ритмично повторяющимися изменениями в яичниках (яичниковый цикл) и в матке (маточный цикл). Маточный цикл находится в прямой зависимости от яичниковго и характеризуется закономерными изменениями эндометрия.

В начале каждого менструального цикла в обоих яичниках одновремено созревает несколько фолликулов, однако процесс созревания одного их них протекает несколько более интенсивно. Такой фолликул перемещается к поверхности яичника. При полном созревании истонченная стенка фолликула разрывается, яйцеклетка выбрасывается за пределы яичника и попадает в воронку трубы. Этот процесс выхода яйцеклетки называется овуляцией. После овуляции, обычно наступающей на 13 – 16 день менструального цикла, фолликул дифференцируется в желтое тело. Его полость спадается, гранулезные клетки превращаются в лютеиновые.

В первую половину менструального цикла яичник продуцирует нарастающее количество преимущественно эстрогенных гормонов. Под их воздействием происходит пролиферация всех элементов тканей функционального слоя эндометрия – фаза пролиферации, фолликулиновая фаза. Она заканчивается около 14 дня при 28-дневном менструальном цикле. В это время в яичнике происходит овуляция и последующее образование менструального желтого тела. Желтое тело выделяет большое количество прогестерона, под влиянием которого в эндометрии, подготовленном эстрогенами, наступают морфологоческие и функциональные изменения, свойственные фазе секреции – лютеиновой фазе. Она характеризуется наличием секреторной функции желез, предецидуальной реакцией стромы и образованием спирально извитых сосудов. Превращение эндометрия фазы пролиферации в фазу секреции называют дифференциацией или трансформацией.

Если не произошло оплодотворения яйцеклетки и имплантации бластоцисты, то в конце менстраульного цикла наступает регресс и гибель менструального желтого тела, что приводит к падению титра овариальных гормонов, поддерживающих кровенаполнение эндометрия. В связи с этим возникают ангиоспазм, гипоксия тканей эндометрия, некроз и менструальное отторжение слизистой оболочки.

Классификация фаз менструального цикла (по Witt, 1963)

Эта классификация наиболее точно соответствует современным представлениям об изменениях эндометрия в отдельные фазы цикла. Ее можно применять в практической работе.

1. Фаза пролиферации
   • Ранняя стадия – 5-7 день
   • Средняя стадия – 8-10 день
   • Поздняя стадия – 10-14 день
2. Фаза секреции
   • Рання стадия (первые признаки секреторных превращений) – 15-18 день
   • Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) – 19-23 день
   • Поздняя стадия (начинающийся регресс) – 24-25 день
   • Регресс, сопровождающийся ишемией – 26-27 день
3. Фаза кровотечения (менструации)
   • Десквамация – 28-2 день
   • Регенерация – 3-4 день

При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать: продолжительность цикла у данной женщины (кроме наиболее распространенного 28-дневного цикла, бывают 21-, 30- и 35-дневные циклы) и то, что овуляция при нормальном менструальном цикле может произойти между 13 и 16-днями цикла. Поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции несколько изменяется в пределах 2-3 дней.

Фаза пролиферации

Продолжается в среднем 14 дней. Она может быть удлиненной или укороченной в пределах около 3 дней. В эндометрии происходят изменения, возникающие в основном под воздействием все нарастающего количества эстрогенных гормонов, которые продуцируются растущим и созревающим фолликулом.

• Ранняя фаза пролиферации (5 – 7 день).

  Железы прямые или слегка изогнутые с округлым или овальным контуром на поперечном разрезе. Эпителий желез однорядный низкий, цилиндрический. Ядра овальные, расположены у основания клетки. Цитоплазма базофильна, гомогенна. Отдельные митозы.

  Строма. Веретенообразные или звездчатые ретикулярные клетки к нежными отростками. Цитоплазмы очень мало, ядра большие, выполняют почти всю клетку. Случайные митозы.

• Средняя фаза пролиферации (8 – 10 день).

  Железы удлиненные, слегка извитые. Ядра местами расположены на различных уровнях, более увеличены, менее окрашиваются, в некоторых есть мелкие ядрышки. В ядрах много митозов.

  Строма отечна, разрыхлена. В клетках более различима узкая кайма цитоплазмы. Увеличивается количество митозов.

• Поздняя фаза пролиферации (11 – 14 день)

  Железы значительно извиты, штопорообразные, просвет расширен. Ядра эпителия желез на различном уровне, увеличены, содержат ядрышки. Эпителий многорядный, но не многослойный! В единичных эпителиальных клетках мелкие субнуклеарные вакуоли (в них гликоген).

  Строма сочная, ядра соединительнотканных клеток более крупные, округленные. В клетках еще больше различима цитоплазма. Мало митозов. Спиральные артерии, растущие из базального слоя достигают поверхности эндометрия, несильно извиты.

Диагностическое значение. Структуры эндометрия, соотвествующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-х- фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

Фаза секреции

Физиологическая фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела, длится 14 ± 1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции больше чем на 2 дня у женщин в репродуктивном периоде считается в функциональном отношении патологическим. Такие циклы оказываются стерильными.

Двухфазные циклы, при которых секреторная фаза колеблется от 9 до 16 дней, нередко наблюдаются в начале и конце репродуктивного периода

День произошедшей овуляции может быть определен по изменениям в эндометрии, которые последовательно отражают вначале нарастающую, а затем снижающую функцию желтого тела. На протяжении 1-й недели фазы секреции день произошедшей овуляции диагностируется по изменениям эпителия эелез; на 2-й неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

• Ранняя стадия (15-18 день)

  В 1-й день после овуляции (15-й день цикла) микроскопических признаков воздействия прогестерона на эндометрий еще не обнаруживается. Они проявляются лишь через 36–48 часов, т.е. на 2-й день после овуляции (на 16-й день цикла).

  Железы более извитые, просвет их расширен; в эпителии желез – субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген – характерный признак ранней стадии фазы секреции. Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез после овуляции становятся значительно крупнее и встречаются во всех клетках эпителия. Ядра, оттесненные вакуолями в центральные отделы клеток, сначала находятся на различном уровне, но на 3-й день после овуляции (17-й день цикла) ядра, лежащие над крупными вакуолями, располагаются на одном уровне.

  На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) в некоторых клетках вакуоли частично продвигаются из базальной части мимо ядра в апикальную часть клетки, куда перемещается и гликоген. Ядра вновь оказываются на различных уровнях, опускаясь к базальной части клеток. Форма ядер изменяется на более круглую. Цитоплазма клеток базофильна. В апикальных отделах выявляются кислые мукоиды, активность щелочной фосфотазы снижается. Митозы в эпителии желез отсутствуют.

  Строма сочная, рыхлая. В начале ранней стадии фазы секреции в поверхностных слоях слизистой оболочки иногда наблюдаются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

  Диагностическое значение. Структура эндометрия ранней стадии фазы секреции отражает гормональные нарушения, если наблюдается в последние дни менструального цикла – при запоздалом наступлении овуляции, во время кровотечения при укороченных неполных двухфазных циклах, во время ациклических дисфункциональных маточных кровотечениях. Отмечено, что кровотечения из постовуляторного эндометрия особенно часто наблюдаются у женщин в климактерическом периоде.

  Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез эндометрия не всегда являются признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секреторную функцию желтого тела. Они также могут возникать:

  • под влиянием прогестерона желтого тела
  • у женщин в менопаузе в результате применения тестостерона после предварительной подготовки эстрогенными гормонами
  • в железах смешанного гипопластического эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы. В подобных случаях появление субнуклеарных вакуолей, возможно, связано с гормонами надпочечника.
  • в результате негормонального лечения расстройств менструальной функции, при проведении новокаиновой блокады верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляцию шейки матки и др.

  Если возникновение субнуклеарных вакуолей не связано с овуляцией, они содержаться в некоторых клетках отдельных желез или в группе желез эндометрия. Сами вакуоли чаще мелкие.

  Для эндометрия, в котором субнуклеарная вакуолизация является результатом овуляции и функции желтого тела, прежде всего характерна конфигурация желез: они извилисты, расширены, обычно однотипны и правильно распределены в строме. Вакуоли крупные, имеют одинаковые размеры, обнаруживаются во всех железах, в каждой эпителиальной клетке.

• Средняя стадия фазы секреции (19-23 день)

  В средней стадии, под воздействием гормонов желтого тела, достигающего наивысшей функции, секреторные превращения ткани эндометрия наиболее выражены. Функциональный слой становится более высоким. Он отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный. В глубоком слое содержаться сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой компактный, в нем водержаться менее извитые железы и много соединительнотканных клеток.

  В железах на 5 день после овуляции (19 день цикла) большая часть ядер находится опять в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, очень светлые, пузырьковыидные (этот вид ядер является характерным признаком , отличающим эндометрий 5-го дня после овуляции от эндометрия 2-го дня, когда ядра эпителия овальные и темно окрашенны). Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь скапливается гликоген, переместившийся из базальных отделов клеток и теперь начинающий выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции.

  На 6-й, 7-й и 8-й день после овуляции (20, 21, 22-й день цикла) просветы желез расширяются, стенки становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с базально расположенными ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечетко выраженными, как бы с зазубринами. Щелочная фосфотаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. На 9-й день после овуляции (23-й день цикла) секреция желез заканчивается.

  В строме на 6-й, 7-й день после овуляции (20, 21-й день цикла) появляется периваскулярная децидуальная реакция. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся более крупными, приобретают округлые и полигональные очертания. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток.

  Позднее предецидуальное превращение клеток распространяется более диффузно по всему компактному слою, преимущественно в его поверхностных отделах. Степень развития предецидуальных клеток индивидуально колеблется.

  Сосуды. Спиральные артерии резко извиты, образуют "клубки". В это время они обнаруживаются как в глубоких отделах функционального слоя, так и в поверхностных отделах компактного. Вены расширены. Наличие извитых спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков определяющих лютеиновый эффект.

  С 9-го дня после овуляции (23-й день цикла) отек стромы уменьшается, вследствиие чего более четко обозначаются клубки спиральных артерий, а также окружающие их предецидуальные клетки.

  Во время средней стадии секреции происходит имплантация бластоцисты. Наилучшие условия для имплантации представляют структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день 28-дневного менструального цикла.

• Поздняя стадия фазы секреции (24 – 27 день)

  С 10 дня после овуляции (на 24-день цикла), в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов, нарушается трофика эндометрия и в нем постепенно нарастают дегенеративные изменения. На 24-25 день цикла в эндометрии морфологически отмечаются начальные признаки регресса, на 26-27 день этот процесс сопровождается ишемией. При этом прежде всего уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Высота его в этот период составляет 60-80% максимальной высоты, бывшей в середине фазы секреции. Вследствие сморщивания тканей складчатость желез усиливается, они приобретают выраженные звездчатые очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных. Ядра некоторых эпителиальных клето желез пикнотичны.

  Строма. В начале поздней стадии фазы секреции предецидуальные клетки сближаются и более отчетливо определяются не только вокруг спиральных сосудов, но также дитффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток отчетливо обнаруживаются эндометриальные зернистые клетки. Длительное время эти клетки принимали за лейкоциты, начинавшие инфильтрировать компактный слой еще за несколько дней перед началом менструации. Однако позднейшими исследованиями установлено, что лейкоциты проникают в эндометрий непосредственно перед менструацией, когда становятся достаточно проницаемыми уже измененные стенки сосудов.

  Из гранул зернистых клеток в позднюю стадию фазы секреции происходит выделение релаксина, который способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая, таким образом, менструальное отторжение слизистой оболочки.

  На 26-27 день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез.

  Состояние эндометрия, подготовленное таким образом к распаду и отторжению, называется "анатомической менструацией". Такое состояние эндометрия обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

Фаза кровотечения

В период менструации в эндометрии происходят процессы десквамация и регенерации

• Десквамация (28-2-й день цикла).

  Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Перед менструацией, в связи с происходившим в конце фазы секреции регрессом желтого тела, а затем его гибелью и резким спадом гормонов, в ткани эндометрия нарастают структурные регрессивные изменения: гипоксия и те расстройства кровообращения, которые были обусловлены длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная инфильтрация). В результате чего закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, циркуляция крови в них замедляется, а затем после длительного спазма наступает расширение сосудов, в результате чего в ткань эндометрия поступает значительное количество крови. Это приводит к образованию мелких, а затем более обширных кровоизлияний в эндометрии, к разрыву сосудов, и отторжению – десквамации – некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.

  Причины возникновения маточного кровотечения при менструации:

  • спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме периферической крови
  • сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемости сосудистых стенок
  • нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия
  • выделение эндометриальными гранулацитами релаксина и расплавление аргирофильных волокон
  • лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя
  • возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов
  • повыщение содержания белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия

  Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие в пронизанной кровоизлияниями распадающейся ткани спавшихся желез звездчатой формы и клубков спиральных артерий. В 1-й день менструации в компактном слое среди участков кровоизлияний могут быть еще различимы отдельные группы предецидуальных клеток. Также в менструальной крови содержаться мелчайшие частицы эндометрия, сохраняющие жизнеспособность и способность к имплантации. Прямым доказательством этого является возникновение эндометриоза шейки матки при попадании вытекающей менструальной крови на поверхность грануляционной ткани после диатермокоагуляции шейки матки.

  Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена ферментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию менструальной крови.

  Диагностическое значение. Морфологические изменения эндометрия начала десквамация ошибочно могут быть приняты за проявления эндометрита, развивающегося в секреторную фазу цикла. Однако при остром эндометрите густой лейкоцитарный инфильтрат стромы разрушает также и железы: лейкоциты, проникая через эпителий, скапливаются в просветах желез. Для хронического эндометрита характерны очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

• Регенерация (3-4 день цикла).

  Во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия (по наблюдениям проф. Вихляевой). Еще до полного отторжения функционального слоя эндометрия (в первые три дня менструального цикла) уже начинается эпителизация раневой поверхности базального слоя. На 4-й день эпителизация раневой поверхности заканчивается. Считается, что эпителизация может происходить путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия, либо за счет разрастания железистого эпителия из участков функционального слоя, сохранившихся от предшествующего менструального цикла. Одновременно с эпителизацией поверхности базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя, и слизистая тела матки вступает в раннюю стадию пролиферации.

  Деление менструального цикла на пролиферативную и секреторную фазы условно, т.к. высокий уровень пролиферации сохраняется в эпителии желез и строме в ранней фазе секреции. Лишь появление в крови прогестерона в высокой концентрации к 4-му дню после овуляции приводит к резкому подавлению пролиферативной активности в эндометрии.

  Нарушение взаимоотношения эстрадиола и прогестерона приводит к развитию в эндометрии патологической пролиферации в виде различных форм гиперплазии эндометрия.

Страница 1

всего страниц: 3

Стадия пролиферации эндометрия является естественным процессом ежемесячного женского цикла. Но не всегда объяснимые перемены могут привести к негативным последствиям . Сегодня нет ни одного комплекса мероприятий, который бы помог предотвратить появление заболевания в матке.

Эндометрий пролиферативного типа - что это такое? Чтобы разобраться в этом вопросе, следует начать с функций женского организма . В течение всего менструального цикла внутренняя поверхность матки претерпевает некоторые изменения. Эти перемены имеют циклический характер и касаются преимущественно эндометрия. Этот мукозный слой выстилает полость матки и является основным поставщиком крови к органу.

Эндометрий и его значимость

Структура этой части матки достаточно сложная.

Она состоит из:

• железистого и покровного слоев эпителия;
• основного вещества;
• стромы;
• кровеносных сосудов.

Важно! Основная функция, которую выполняет эндометрий, это создание наилучших условий для приживания в маточном органе.

То есть он формирует такой микроклимат в полости, который оптимально подойдет для того, чтобы зародыш в матке прикрепился и развивался. Благодаря осуществлению таких процессов после того, как произошло зачатие, в эндометрии увеличивается количество кровеносных артерий и желез. Они войдут в состав плаценты и будут доставлять кислород и питание плоду.

На протяжении месяца в маточном органе происходят перемены, которые в основном касаются внутренней слизистой оболочки.

Выделяют 4 фазы цикла:

• пролиферативную;
• менструальную;
• секреторную;
• пресекреторную.

Менструальная, пролиферативная, пресекторная и секторная фазы

В данный период две трети слоя эндометрия отмирает и отторгается. Но сразу, как только началась менструация, эта оболочка приступает к восстановлению своей структуры. К пятому дню она восстанавливается полностью. Такой процесс возможен благодаря делению клеток базального шара эндометрия. В первой неделе.

Эта стадия имеет два периода. Ранний длится с 5 по 11 день, поздний - с 11 до 14 суток. В это время происходит быстрый рост эндометрия. От времени менструации и до момента овуляции толщина этой оболочки увеличивается в 10 раз. Отличаются ранняя и поздняя стадии тем, что в первом случае внутренняя поверхность матки имеет низкий цилиндрический эпителий и железы обладают трубчатой структурой.

Во время второго варианта пролиферативной стадии эпителий становится выше, железы обретают волнистую и длинную форму. Начинается он на 14 день месячного цикла и продолжается 7 дней. То есть первая неделя после овуляции. Это время, когда в клетках эпителия ядра перемещаются в сторону прохода трубочек. Вследствие таких процессов у основания самих клеток остаются свободные места, в которых накапливается гликоген.

В такой период железы эндометрия значительно увеличиваются. Они приобретают витую штопороподобную форму, появляются сосочковые выросты. В результате структура покрова становится мешотчатой. Железистые клетки становятся большего размера и выделяют слизистое вещество. Оно растягивает просвет каналов. Веретеноподобные соединительнотканные клетки стромы становятся крупными полигональными. В них накапливаются липиды и гликоген.

Высшая стадия развития эндометрия имеет плотный поверхностный, средний губчатый и неактивный базальтовый шары.

Пролиферативная стадия эндометрия совмещается с периодом фолликулярной активности яичников.

Особенности пролиферации эндометрия

Гистероскопия эндометрия пролиферативного типа зависит от дня цикла. В ранний период (в первые 7 дней) он тонкий, ровный, имеет бледно-розовый оттенок. В отдельных местах видны небольшие кровоизлияния и неотторгнутые фрагменты оболочки. Форма матки может меняться в зависимости от возраста женщины.

У молодых представительниц низ органа может вдаваться в его полость и иметь углубления в районе углов. Такое строение несведущий врач может принять за седловидную или двурогую матку. Но при таком диагнозе перегородка опускается довольно низко, иногда может доходить до внутреннего зева. Поэтому для подтверждения этой патологии лучше пройти исследования в нескольких разных клиниках. В поздний период слой эндометрия становится толстым, приобретает насыщенный розовый цвет с белым оттенком, сосуды уже невидны. В этот период пролиферации в отдельных участках оболочка может иметь утолщенные складки. Именно на этой стадии проводят обследование устья маточных труб.

Пролиферативные заболевания

В период пролиферации эндометрия происходит усиленное деление клеток. Иногда сам процесс дает сбой, в результате чего появляется избыточное количество новообразовавшихся тканей, которые могут привести к появлению опухоли, например, . Последняя развивается как результат гормональных нарушений менструального цикла. Проявляется как пролиферация желез стромы и эндометрия. Это заболевание имеет две формы: железистую и атипическую.

Железистая и атипическая гиперплазия эндометрия

Такая патология встречается преимущественно у женщин климактерического возраста. Причиной развития данного заболевания может быть гиперэстрогенизм или долгий период действия эстрогенов на эндометрий при условии низкого их количества в крови. При таком диагнозе эндометрий имеет толстую структуру и в виде полипов выступает в полость органа.

Морфология железисто-кистозной гиперплазии представлена большим числом клеток цилиндрического (реже кубического) эпителия. Эти частицы имеют более крупную форму, чем нормальные клетки, соответственно, ядро и базофильная цитоплазма также крупнее. Такие элементы скапливаются группами или создают железистоподобные структуры. Особенностью этой формы гиперплазии эндометрия пролиферативного типа является то, что дальнейшее деление новообразовавшихся клеток отсутствует. Такая патология очень редко перерождается в злокачественную опухоль.

Этот тип заболевания относят к предраковым. Встречается он преимущественно во время менопаузы, в пожилом возрасте. У молодых женщин эта патология не наблюдается. Атипическая гиперплазия - это выраженная пролиферация в эндометрии с аденоматозными очагами, состоящими из желез ветвящейся формы. При проведении исследования можно выявить большое количество крупных клеток цилиндрического эпителия, имеющих большие ядра с более мелкими ядрышками. Соотношения ядра к цитоплазме (базофильной) остаются практически без изменения. Помимо этого присутствуют большие клетки, которые имеют немного увеличенное ядро и очень обширную цитоплазму. Также есть светлые клетки с липидами, исходя из их наличия и ставится неутешительный диагноз.

Атипическая железистая гиперплазия перерастает в раковое заболевание у 2-3 пациенток из ста. Клетки цилиндрического эпителия в этом случае могут располагаться как разрозненно, так и группами. Подобные элементы есть и во время пролиферативной без патологии, но при заболевании отсутствуют клетки децидуальной ткани. Иногда атипическая гиперплазия может иметь обратный процесс. Но это возможно только в случае гормонального воздействия.

Причины рака тела матки

Очень часто данное заболевание развивается в пролиферативной фаре эндометрия. Это одна из самых частых злокачественных патологий, чаще всего выявляется у женщин старше 50 лет. При раке матки происходит одновременно экзофитный рост и инфильтрирующее прорастание в структуру мышечной ткани. Такая опухоль находится преимущественно на широком основании, разрастания напоминают соцветия цветной капусты. Если заболевание имеет эндофитную форму, новообразование появляется только в стенке матки.

Первыми симптомами такого заболевания тела матки являются бели. Далее у большинства пациенток наблюдаются кровотечения. Если опухоль прорастает в мочевой пузырь , возможны признаки цистита, а также повышение температуры, неприятные выделения.

Свернуть

Эндометрий – внешний слизистый слой, выстилающий полость матки. Он полностью гормонозависим, и именно он подвергается наибольшим изменениям в ходе менструального цикла, именно его клетки отторгаются и выходят вместе с выделениями во время месячных. Все эти процессы идут в соответствии с определенными фазами, и отклонения в прохождении или длительности этих фаз можно считать патологией. Пролиферативный эндометрий – заключение, которое часто можно увидеть в описании УЗИ – это эндометрий в пролиферативной фазе. О том, что это за фаза, какие стадии имеет и чем характеризуется, рассказано в данном материале.

Определение

Что это такое? Пролиферативная фаза – это стадия активного деления клеток какой-либо ткани (при этом ее активность не превышает нормальную, то есть не является патологической). В результате этого процесса ткани восстанавливаются, регенерируют, разрастаются. При делении появляются нормальные, неатипичные клетки, из которых формируется здоровая ткань, в данном случае, эндометрий.

Но в случае с эндометрием – это процесс активного увеличения слизистой, ее утолщение. Такой процесс может быть вызван как естественными причинами (фазой менструального цикла), так и патологическими.

Стоит отметить, что пролиферация – термин, применимый не только к эндометрию, но и к некоторым другим тканям в организме.

Причины

Эндометрий пролиферативного типа, зачастую, появляется потому, что в ходе месячных отторглось множество клеток функциональной (обновляющейся) части эндометрия. В результате чего он значительно истончился. Особенности цикла таковы, что для наступления следующих менструаций, этот слизистый слой должен восстановить свою толщину функционального слоя, иначе обновляться будет нечему. Именно это и происходит в пролиферативной стадии.

В некоторых случаях такой процесс может быть вызван патологическими изменениями . В частности, гиперплазия эндометрия (заболевание, способное, без подобающего лечения, вести к бесплодию), также характеризуется усиленным делением клеток, ведущим к утолщению функционального слоя эндометрия.

Фазы пролиферации

Пролиферация эндометрия – нормальный процесс, который происходит с прохождением нескольких стадий. Эти стадии присутствуют всегда в норме, отсутствие или нарушение протекания какой-то из этих стадий говорит о начале развития патологического процесса . Фазы пролиферации (ранняя, средняя и поздняя) различаются в зависимости от скорости деления клеток, характера разрастания тканей и т. п.

Всего процесс длится около 14 дней. За это время начинают созревать фолликулы, они вырабатывают эстроген, и именно под действием этого гормона и происходит разрастание.

Ранняя

Эта стадия протекает примерно с пятого по седьмой день менструального цикла. На ней слизистая имеет следующие признаки:

1. На поверхности слоя присутствуют эпителиальные клетки;
2. Железы вытянутые, прямые, в сечении овальные или круглые;
3. Железистый эпителий низкий, а ядра интенсивного цвета, и находятся у основания клеток;
4. Клетки стромы имеют форму веретена;
5. Кровеносные артерии не извиты вовсе или извиты минимально.

Ранняя стадия заканчивается через 5-7 дней после окончания месячных.

Средняя

Это короткая стадия, которая длится примерно два дня в промежутке с восьмого по десятый день цикла. На этой стадии эндометрий претерпевает дальнейшие изменения. Он приобретает следующие особенности и характеристики:

• Эпителиальные клетки, которыми выстлан внешний слой эндометрия, имеют призматический вид, они высокие;
• Железы становятся чуть более извитыми по сравнению с предыдущей стадией, их ядра менее ярко окрашены, они становятся больше, устойчивой тенденции к какому либо их расположению нет – они все находятся на разных уровнях;
• Строма становится отечной и рыхлой.

Эндометрий средней стадии фазы секреции характеризуется появлением некоторого количества клеток, образовавшихся способом непрямого деления.

Поздняя

Эндометрий поздней стадии пролиферации характеризуется извитыми железами, ядра всех клеток которых расположены на разных уровнях. Эпителий имеет один слой и много рядов. В ряде клеток эпителия возникают вакуоли с гликогеном. Сосуды также извитые, состояние стромы такое же, как на предыдущей стадии. Ядра клеток круглые, большого размера. Длится такая стадия с одиннадцатого по четырнадцатый день цикла.

Фазы секреции

Фаза секреции наступает почти сразу после пролиферации (или через 1 день) и неразрывно с ней связана. В ней также выделяется ряд стадий – ранняя, средняя и поздняя. Они характерны рядом типичных изменений, которые готовят эндометрий и организм в целом к менструальной фазе . Эндометрий секреторного типа плотный, гладкий, причем, это относится как к базальному, так и к функциональному слоям.

Ранняя

Эта стадия длится примерно с пятнадцатого по восемнадцатый день цикла. Для нее характерна слабая выраженность секреции. На этой стадии она только начинает развиваться.

Средняя

На этой стадии секреция протекает максимально активно, особенно в середине фазы. Небольшое угасание секреторной функции наблюдается только в самом конце данной стадии. Длится она с двадцатого по двадцать третий день

Поздняя

Для поздней стадии фазы секреции характерно постепенное угасание секреторной функции, с полным схождением на нет в самом конце этой стадии, после чего у женщины начинаются месячные. Длится этот процесс 2-3 дня в период с двадцать четвертого по двадцать восьмой день. Стоит отметить особенность, характерную для всех стадий – они длятся по 2-3 дня, при этом точная длительность зависит от того, сколько дней в менструальном цикле конкретной пациентки.

Пролиферативные заболевания

Эндометрий в фазе пролиферации очень активно разрастается, его клетки делятся под действием различных гормонов. Потенциально это состояние опасно развитием различного рода заболеваний, связанных с патологическим делением клеток – новообразованиями, разрастаниями тканей и т. д. К развитию патологий такого типа могут привести какие-то сбои в процессе прохождения стадий. При этом секреторный эндометрий такой опасности почти полностью не подвержен.

Наиболее типичным заболеванием, развивающемся в результате нарушения фазы пролиферации слизистой, является гиперплазия. Это состояние патологического разрастания эндометрия. Заболевание достаточно серьезное и требует своевременного лечения, так как вызывает тяжелую симптоматику (кровотечения, боли) и может приводить к полному или частичному бесплодию. Процент случаев перерождения ее в онкологию, тем не менее, очень низок.

Возникает гиперплазии при нарушениях в гормональной регуляции процесса деления. В результате клетки делятся дольше и более активно. Слизистый слой значительно утолщается.

Почему происходит торможение процессов пролиферации?

Торможение процессов пролиферации эндометрия – это процесс, также известный как недостаточность второй фазы менструального цикла, характеризующийся тем, что процесс пролиферации идет недостаточно активно или не идет совсем. Это является симптомом климакса, угасания функции яичников и отсутствия овуляции.

Процесс естественный и помогает предсказать наступление климакса. Но может он быть и патологическим, если развивается у женщины репродуктивного возраста, это говорит о гормональном дисбалансе, который нужно устранять, так как он может привести к дисменорее и бесплодию.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Менструальный цикл - циклические изменения в организме женщины, внешним проявлением которых является менструация.

Циклические изменения в яичниках - овариальный цикл - делятся на фолликулярную и лютеиновую фазы, а изменения в эндометрии - маточный цикл - на пролиферативную и секреторную фазы. В результате отторжения функционального слоя эндометрия возникает менструация. Менархе - первая менструация. Обычно она наблюдается в 10-12 лет, при этом регулярный цикл обычно устанавливается через 1-1,5 года. В среднем цикл составляет 28 дней, в норме - от 21 до 35 дней. Первый день менструации соответствует первому дню менструального цикла. Продолжительность менструации - 2-7 дней (в среднем 4-5 дней), кровопотеря - от 50 до 150 мл (в среднем 70-100 мл).

Менструальный цикл детерминируется сопряженной работой пяти звеньев нейрогуморальной цепи (кора мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка).

Основные продукты секреции гипоталамуса - гипофизарные рилизинг-факторы. Гонадотропин рилизинг-гормон (ГнРГ) контролирует секрецию гипофизарных гонадотропинов, лютеинизирующих гормонов (ЛГ) и фолликулостимулирующих гормонов (ФСГ) (рис. 4).

ГнРГ - единственный гормон, регулирующий секрецию двух гипофизарных гормонов в пульсирующем режиме. Постоянная инфузия ГнРГ не стимулирует секрецию гонадотропинов. Пульсирующий режим секреции ГнРГ (рис. 5) необходим из-за очень короткого периода пулураспада РГ - около 2-4 мин. В течение менструального цикла частота и амплитуда пульсации ГнРГ меняются: в фолликулярную фазу они высокие, а в лютеиновую происходит их уменьшение.

Рис. 4. Регуляция менструального цикла

Рис. 5. Схема секреции ГнРГ

Конец каждого менструального цикла и начало следующего характеризуются низким уровнем половых стероидов: прогестерона и эстрогенов.

С прекращением функции желтого тела возрастает продукция ФСГ и ЛГ. Клетки гранулезы взаимодействуют с ФСГ, а клетки внутреннего текального слоя - с ЛГ. Каждый менструальный цикл (рис. 6) от 3 до 30 примордиальных фолликулов под влиянием ФСГ вступают в фазу роста и секретируют эстрогены, уровень которых прогрессивно возрастает в течение 1-й - фолликулярной фазы менструального цикла.

В процессе роста вторичных фолликулов (к 8-му дню менструального цикла) появляется доминантный фолликул, превращающийся в третичный фолликул (преовуляторный, далее граафов пузырек, до 2-3 см в диаметре).

Синтез эстрогенов обеспечивается двумя путями. Первый путь включает ферментативную ароматизацию гранулезными клетками андрогенов в эстрогены. Второй путь связан с синтезом эстрогенов в текальных клетках на поздних стадиях антральной фазы. Таким образом, в середине фолликулярной фазы нарастает уровень фолликулярных эстрогенов и андрогенов, что сопровождается падением концентрации ФСГ (отрицательная обратная связь).

В то же время эстрогены стимулируют секрецию ЛГ в течение всего фолликулярного периода.

ФСГ стимулирует:

Фазу роста примордиальных фолликулов;

Транспорт жидкости в полость фолликула;

Экспрессию рецепторов к ЛГ и пролактику на клетках гранулезы;

Активность ароматазы. ЛГ стимулирует:

Продукцию фолликулярными клетками низкомолекулярных белков, нейтрализующих фактор, подавляющий мейоз;

Мейотическое деление ооцита и переход в стадию 2-го порядка - гаплоидного набора;

Синтез андрогенов-андростендиона и тестостерона - в клетках theca;

Синтез прогестерона (лютеинизацию) в фолликулярных клетках;

Синтез простагландинов в фолликулярных клетках;

Индукцию овуляции.

В преовуляторной фазе на гранулезных клетках фолликула ФСГ индуцирует развитие рецепторов к ЛГ и пролактину. Таким образом, в конце преовуляторной фазы содержание ФСГ и ЛГ нарастает, а фолликулярные клетки становятся нечувствительными к воздействию эстрогенов и андрогенов. Высокие концентрации эстрогенов стимулируют триггерный выброс ЛГ и разрыв стенки граафова пузырька (третичного фолликула) - т.е. овуляцию, происходящую через 10-12 ч после пика уровня ЛГ. Затем яйцеклетка выходит в брюшную полость, и начинается лютеиновая фаза цикла.

Эстрогены:

Стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток;

Стимулируют экспрессию рецепторов ФСГ;

Принимают участие (вместе с ФСГ) в образовании в фолликулярных клетках рецепторов к ЛГ;

Усиливают секрецию ЛГ; при высоком содержании эстрогенов гонадолиберин стимулирует клетки, синтезирующие ЛГ;

Подавлялют секрецию ФСГ; при низком содержании эстрогенов гонадолиберин стимулирует клетки, синтезирующие ФСГ.

Андрогены:

Ингибируют экспрессию рецепторов ФСГ на клетках гранулезы;

Ингибируют активность ароматазы.

В полость фолликула быстро врастают образующиеся капилляры, гранулезные клетки подвергаются лютеинизации под действием ЛГ, что приводит к образованию желтого тела.

Уровень эстрогенов начинает снижаться с конца преовуляторной фазы на фоне высоких концентраций ФСГ и ЛГ, продолжает падать в течение ранней лютеиновой фазы и снова возрастает в результате секреции желтого тела.

Желтое тело (corpus luteum) является транзиторной эндокринной железой, которая функционирует 8-14 дней независимо от продолжительности менструального цикла и синтезирует прогестерон, эстрогены (преимущественно 17b-эстрадиол) и пролактин. Уровень прогестерона постепенно возрастает после овуляции и достигает пика через 8-9 дней после овуляции, что приблизительно соответствует времени имплантации. Термогенный эффект прогестерона приводит к повышению температуры тела как минимум на 0,33 °С (эффект длится до завершения лютеиновой фазы).

Прогестерон:

Подготавливает эндометрий к нидации;

Релаксирует миометральные волокна;

Оказывает натрийуретическое действие, стимулируя секрецию альдостерона;

Плацентарный прогестерон метаболизируется в коре надпочечников и яичках плода в качестве предшественника кортикостероидов и тестостерона соответственно.

Таким образом, лютеиновая фаза характеризуется повышенной концентрацией прогестерона и пролактина и низким уровнем ФСГ и ЛГ.

По мере регресса функции желтого тела происходит снижение концентраций половых стероидов и начинается новый менструальный цикл.

Помимо перечисленных гормонов, желтое тело и в последующем плацента вырабатывают релаксин. Он тормозит сократительную активность миометрия путем активации действия прогестерона и повышения уровня цАМФ как в гладкомышечных клетках миометрия, так и в хондроцитах лонного сочленения, вызывая его размягчение.

Белое тело - соединительнотканный рубец на месте завершившего функцию и дегенерировавшего желтого тела.

ОВАРИАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Число оогониев у эмбриона женского пола к середине внутриутробного развития достигает 5-7 млн, однако значительная часть ооцитов подвергается атрезии (рис. 7), связанной с низкой продукцией гонадотропных гормонов. У новорожденной девочки в яичниках содержится уже 1-2 млн ооцитов; к периоду полового созревания их остается от 100 до 400 тыс. В течение репродуктивного периода 98% примордиальных фолликулов погибают, около 2% достигают стадии первичного и вторичного фолликулов, но овулируют не более 400-500. Все начавшие развитие, но не достигшие стадии овуляции фолликулы подвергаются атрезии.

Таким образом, продолжительность жизни ооцита может достигать 40-50 лет. Именно поэтому риск генных дефектов плода значительно увеличивается с возрастом матери.

Рис. 7. Схема секреции ГнРГ

СТРОЕНИЕ ФОЛЛИКУЛА

Примордиальный фолликул покрыт одним слоем фолликулярных клеток (гранулеза) и окружен базальной мембраной. Окружающие ооцит гранулезные клетки («лучистый венец») секретируют гликопротеиновый субстрат, который образует прозрачную зону - zona pellucida - между ооцитом и гранулезными клетками. На поверхности прозрачной зоны существуют видоспецифические рецепторы взаимодействия только с аллогенными сперматозоидами; пенетрация зоны одним сперматозоидом приводит к развитию «зональной реакции», предотвращающей полиспермию.

Клетки стромы яичника образуют слой веретенообразных клеток - теку. Андрогены, обеспечивающие развитие фолликулов, продуцируются исключительно текальными клетками. Последние в результате пролиферации делятся на два слоя: внутренний, имеющий железистое строение, и наружный - соединительнотканный. Между ними скапливается фолликулярная жидкость, содержащая сывороточный транссудат и мукополисахаридный секрет гранулезных клеток. Накопление жидкости придает фолликулу вид пузырька и такой фолликул называ-

ется вторичным или антральным (рис. 8). Находящийся в нем ооцит еще не претерпел второго мейотического деления.

Примордиальный фолликул покрыт одним слоем фолликулярных клеток (гранулеза) и окружен базальной мембраной

Рис. 8. Рост фолликула

Рис. 9. Третичный фолликул («граафов пузырек»)

Развитие ооцита продолжается вплоть до оплодотворения, а превращение ооцита 1-го порядка в ооцит 2-го порядка, обладающего уже гаплоидным набором хромосом, наступает или непосредственно перед овуляцией, или в фаллопиевой трубе.

Во время каждого овариального цикла в яичниках развивается 15-20 фолликулов. Некоторые из них достигают к середине цикла больших размеров (до 8 мм), но только один фолликул становится зрелым третичным фолликулом с диаметром 2-3 см («граафов пузырек», рис. 9).

МАТОЧНЫЙ ЦИКЛ

Изменения гормонального фона прямо влияют на состояние эндометрия, слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям (пролиферативная, секреторная и менструальная фазы). В эндометрии различают функциональный (отпадающий при менструации) и базальный (сохраняющийся при менструации) слои.

Пролиферативная фаза - первая половина цикла - длится от первого дня менструации до момента овуляции. Характеризуется регенерацией функционального слоя за счет миграции и пролиферации эпителиальных клеток желез базального слоя на поверхность под влиянием эстрогенов (в основном эстрадиола). В эндометрии происходят формирование новых маточных желез и врастание спиральных артерий из базального слоя. Длительность фазы может варьировать. Базальная температура тела нормальная.

Секреторная фаза - вторая половина - продолжается от овуляции до начала менструации. Эпителиальные клетки прекращают деление и гипертрофируются. Маточные железы расширяются, а железистые клетки активно секретируют гликоген, гликопротеины, липиды и муцин. В поверхностных частях функционального слоя увеличивается количество соединительнотканных клеток, вокруг которых формируются коллагеновые и ретикулярные волокна. Спиральные артерии становятся более извитыми, приближаются к поверхности слизистой оболочки. Если не произошла имплантация плодного яйца, уменьшение содержания стероидных гормонов яичника приводит к скручиванию, склерозированию и уменьшению просвета спиральных артерий, снабжающих верхние две трети функционального слоя эндометрия. В результате происходит ухудшение кровотока в функциональном слое, ишемия и отторжение, т.е. кровотечение.

Менструальная фаза - отторжение функционального слоя эндометрия, продолжается 3-7 дней.

С целью определения времени овуляции используются различные методы функциональной диагностики фаз менструального цикла. Определяются следующие параметры.

1. Базальная температура. Она связана с термогенным действием прогестерона (рис. 10).

День цикла 1 23456789 1010 11 12 13 14 15 16 17 1819 20 22 23 24 25 2627 2829

Рис. 10. Базальная (ректальная) температура

2. Растяжимость шеечной слизи. Под действием эстрогенов значительно увеличивается растяжимость слизи. Максимальных значений достигает во время овуляции (рис. 11)

3. Эффект арборизации шеечной слизи (феномен «папоротника»). Данный феномен максимально выражен в период овуляции за счет

высокой концентрации солей натрия, выпадающих в кристаллы (симптом кристаллизации), внешне напоминающие поверхность в виде дерева или папоротника (рис. 12).

4. Кариопикнотический индекс - КПИ (с помощью микроскопического анализа влагалищного мазка).

Рис. 11. Степень растяжимости цервикальной слизи

Рис. 12. Феномен «папоротника»

КПИ является отношением ороговевших клеток с пикнотическими (точечными) ядрами ко всем клеткам влагалищного эпителия в мазке (рис. 13, см. вклейку). Наибольшее значение КПИ соответствует периоду овуляции - 70-80%, в остальные дни менструального цикла - до 30-40%.

Эмбриология - наука о зародыше, о закономерностях его развития. Медицинская эмбриология изучает закономерности развития зародыша человека, структурные, метаболические и функциональные особенности плацентарного барьера (система мать-плацента-плод), причины возникновения уродств и других отклонений от нормы, а также механизмы регуляции эмбриогенеза.

В понятие эмбриогенеза включают период от момента оплодотворения до рождения (для живородящих животных), вылупления из яиц (для яйцекладущих), окончания метаморфоза (для животных с личиночной стадией развития).

ОПЛОДОТВОРЕНИЕ

Транспорт гамет. У человека объем эякулята в норме составляет около 3 мл; в нем содержится в среднем 350 млн сперматозоидов. Для обеспечения оплодотворения общее количество сперматозоидов должно быть не менее 150 млн, а концентрация их в 1 мл - не менее 60 млн. Благодаря высокой подвижности сперматозоиды при оптимальных условиях могут через 30 мин - 1 ч достигать полости матки, а через 1,5-2 ч находиться в дистальной (ампулярной) части маточной трубы, где происходит оплодотворение. Спермии сохраняют оплодотворяющую способность до 2 сут.

Вышедший из яичника при овуляции ооцит 1-го порядка имеет диаметр около 130 мкм и окружен плотной блестящей зоной, или мембраной, и венцом фолликулярных клеток, число которых достигает 3-4 тыс. Он подхватывается бахромками маточной трубы (яйцевода) и продвигается по ней. Здесь и заканчивается созревание половой клетки. При этом в результате второго деления образуется ооцит 2-го порядка (яйцеклетка), который утрачивает центриоли и тем самым способность к делению. В ядре яйцеклетки человека содержится 23 хромосомы; одна из них является половой Х-хромосомой.

Свой резерв питательных веществ яйцеклетка человека обычно расходует в течение 12-24 ч после овуляции, а затем погибает, если не будет оплодотворена.

Оплодотворение происходит в ампулярной части яйцевода. Оптимальные условия для взаимодействия сперматозоидов с яйцеклеткой

обычно создаются в течение 12 ч после овуляции. При осеменении многочисленные спермии приближаются к яйцеклетке и вступают в контакт с ее оболочкой. Яйцеклетка начинает совершать вращательные движения вокруг своей оси со скоростью 4 вращения в минуту. Эти движения обусловлены биением жгутиков сперматозоидов и продолжаются около 12 ч. В процессе взаимодействия мужской и женской половых клеток в них происходит ряд изменений. Для спермиев характерны явления капацитации и акросомальная реакция. Капацитация представляет собой процесс активации спермиев в маточной трубе под влиянием слизистого секрета железистых клеток. Активизирует секрецию железистых клеток прогестерон. После капацитации следует акросомальная реакция, при которой происходит выделение из сперматозоидов ферментов - гиалуронидазы и трипсина. Гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую кислоту, содержащуюся в блестящей зоне. Трипсин расщепляет белки цитолеммы яйцеклетки и клеток лучистого венца. В результате происходят диссоциация клеток лучистого венца и растворение блестящей зоны.

В яйцеклетке цитолемма в области прикрепления спермия образует приподнимающий бугорок, куда входит один сперматозоид, и возникает плотная оболочка - оболочка оплодотворения, препятствующая вхождению других спермиев и явлению полиспермии. Ядра женской и мужской половых клеток превращаются в пронуклеусы, сближаются, наступает стадия синкариона. Возникает зигота, и к концу 1-х суток после оплодотворения начинается дробление.

Пол ребенка зависит от половых хромосом отца. В связи с большей чувствительностью эмбрионов мужского пола к повреждающему действию различных факторов число новорожденных мальчиков меньше, чем девочек: на 100 мальчиков рождаются 105 девочек.

Движение оплодотворенной яйцеклетки обеспечивается перистальтическими сокращениями мускулатуры трубы и мерцанием ресничек эпителия. Питание зародыша осуществляется за счет небольших запасов желтка в яйцеклетке и, возможно, содержимого маточной трубы.

Транспорт зародыша к матке происходит в иммуносупрессивной среде, в образовании которой важную роль играют сперматозоиды, бластоцистная жидкость, а 2 -маточный протеин (начинает продуцироваться железистым эпителием эндометрия в ближайшие дни после овуляции) и фактор ранней беременности (ФРБ), впервые описанный H. Morton в 1974 г. ФРБ продуцируется яйцеклеткой через 46-48 ч пос-

ле оплодотворения и является одним из первых показателей наступившей беременности и наиболее ранним иммуносупрессивным агентом, предотвращающим отторжение бластоцисты. Факторы иммунологической защиты:

а 2 -протеин эндометриальных желез;

Фактор ранней беременности яйцеклетки;

Иммуноблокирующие белки синцитиотрофобласта;

ХГ и плацентарный лактоген (ПЛ);

Ликопротеиды фибриноида плаценты;

Протеолитические свойства трофобласта.

Дробление зародыша человека начинается к концу 1-х суток и продолжается в течение 3-4 суток после оплодотворения (по мере продвижения зародыша к матке). Дробление зиготы человека - полное, неравномерное, асинхронное. В течение 1-х суток оно происходит медленно. Первое деление завершается через 30 ч; при этом борозда дробления проходит по меридиану и образуется два бластомера. За стадией двух бластомеров следует стадия четырех бластомеров. Через 40 ч образуются четыре клетки (рис. 14, см. вклейку).

С первых же делений формируются два вида бластомеров: «темные» и «светлые». «Светлые» бластомеры дробятся быстрее и располагаются одним слоем вокруг «темных», которые оказываются в середине зародыша. Из поверхностных «светлых» бластомеров в дальнейшем возникает трофобласт, связывающий зародыш с материнским организмом и обеспечивающий его питание. Внутренние «темные» бластомеры формируют эмбриобласт - из него образуются тело зародыша и все остальные внезародышевые органы, кроме трофобласта. К моменту попадания бластоцисты в матку она увеличивается в размерах благодаря росту числа бластомеров и объема жидкости вследствие усиленного всасывания трофобластом секрета маточных желез и активной выработки жидкости самим трофобластом.

В трофобласте увеличивается количество лизосом, в которых накапливаются ферменты, обеспечивающие лизис тканей матки и тем самым способствующие внедрению зародыша в толщу слизистой оболочки матки, т.е. нидации. Имплантация (нидация) начинается с 7-х суток после оплодотворения и продолжается около 40 ч (рис. 15, см. вклейку). При этом бластоциста оказывается полностью окруженной тканью эндометрия - децидуальной оболочкой.

Слой трофобласта вскоре дифференцируется в наружный слой - синцитиотрофобласт, постоянно пополняющийся ядрами и цитоплазмой за счет лежащего под ним внутреннего слоя цитотрофобласта (слой Лангханса), так как деление ядер наблюдается только в цитотрофобласте. Третье производное трофобласта не имеет способности к размножению и представляет собой мононуклеарный тип клеток, которые изначально были обозначены как «Х-клетки» и известны также как «промежуточный трофобласт». Это основной тип клеток, составляющих плацентарную площадку и с клетками децидуальной оболочки внедряющихся в материнские спиральные артерии, а также формирующих основную массу клеток плацентарных перегородок. Х-клетки являются основным источником человеческого плацентарного лактогена (HPL - human placental lactogen) и большого количества основного протеина беременности (MBP - major basic protein)

В течение первых 2 нед трофобласт потребляет продукты распада материнских тканей (гистиотрофный тип питания). Затем синцитиотрофобласт, разрастаясь в виде ворсинок и продуцируя протеолитические ферменты, внедряется в матку, разрушает материнские децидуальные сосуды, тем самым позволяя крови матери изливаться в неравномерные лакуны - являющиеся будущим «межворсинчатым пространством». Таким образом, трофобласт вступает в непосредственный контакт с кровью материнских сосудов и зародыш начинает получать питание непосредственно из материнской крови (гематотрофный тип питания). Полноценное кровообращение у плода устанавливается примерно на 5-й неделе после оплодотворения.

После завершения имплантации в развитии эмбриона начинается очень ответственный период органогенеза и плацентации. С 20-21-х суток происходит обособление тела зародыша от внезародышевых органов и окончательное формирование осевых зачатков. Органогенез завершается к 12-16-й неделе внутриутробной жизни.

Периоды антенатального развития отражены на рис. 16.

Эмбриональная масса дифференцируется, формируются зародышевые листки: 1) эктодерма; 2) мезодерма; 3) эндодерма. Они тоже дифференцируются (рис. 17, см. вклейку).

Из эктодермы образуется нервная трубка. Замыкание нервной трубки начинается в шейном отделе, затем распространяется кзади и в краниальном направлении, где формируются мозговые пузыри. Примерно на 25-е сутки нервная трубка полностью замыкается, и с внешней сре-

Рис. 16. Периоды антенатального развития

дой сообщаются только два не замкнувшихся отверстия на переднем и заднем концах - передний и задний невропоры. Еще через 5-6 суток оба невропора зарастают. При смыкании боковых стенок нервных валиков и образовании нервной трубки появляется так называемый нервный гребень. Клетки нервного гребня способны к миграциям. В туловище мигрирующие клетки образуют парасимпатические и симпатические ганглии и мозговое вещество надпочечников. Часть клеток остается в области нервного гребня, они сегментируются и дают начало спинномозговым узлам.

Дифференцировка мезодермы начинается с 20-х суток эмбриогенеза.

Клетки мезодермы устремляются к внутренней поверхности полости бластоцисты и дифференцируются в соединительную ткань хориона и ворсин. Место, где эти клетки покидают эмбрион, становится пупочным канатиком, в который прорастают аллантоисные сосуды будущей плаценты.

Изменения в самом зародыше выражаются в том, что дорсальные участки мезодермальных листков разделяются на плотные сегменты, лежащие по сторонам от хорды, - сомиты. Процесс образования сегментов, или сомитов, начинается в головной части зародыша и распространяется в каудальном направлении. И если на 22-е сутки развития у эмбриона имеется 7 пар сегментов, то на 35-е сутки - 44 пары. В процессе дифференцировки мезодермы возникает нефрогенный зачаток и эмбриональ-

ный зачаток соединительной ткани - мезенхима. В образовании мезенхимы частично принимают участие экто- и эндодермальные клетки.

Эндодерма формирует полость - первичную кишку, будущую пищеварительную трубку, которая развивается через стадию формирования желточного мешка. Выделение кишечной эндодермы начинается с момента появления туловищной складки, которая, углубляясь, отделяет зародышевую эндодерму - первичную кишку - от внезародышевой эндодермы - желточного мешка. В начале 4-й недели на переднем конце зародыша образуется эктодермальное впячивание - ротовая ямка. Углубляясь, ямка доходит до переднего конца кишки и после прорыва разделяющей их мембраны превращается в ротовое отверстие будущего ребенка.

Желточный мешок и пищеварительная трубка некоторое время остаются связанными между собой через омфаломезентериальный проток (желточный стебелек), заканчивающийся в потенциальном дивертикуле Меккеля. Желточный стебелек, как и желточный мешок, в последующем атрофируется.

Таким образом, желточный мешок, образованный внезародышевой эндодермой и внезародышевой мезодермой, принимает активное участие в питании и дыхании эмбриона человека очень недолго. Основная роль желточного мешка - кроветворная. В качестве кроветворного органа он функционирует до 7-8-й недели, а затем подвергается обратному развитию. В стенке желточного мешка формируются первичные половые клетки - гонобласты, мигрирующие из него с кровью в зачатки половых желез.

В задней части зародыша в состав образующейся кишки входит и тот участок эндодермы, из которого возникает энтодермальный вырост аллантоиса.

Аллантоис представляет собой небольшой пальцевидный отросток эндодермы, врастающий в амниотическую ножку. У человека аллантоис не очень развит, но его значение в обеспечении питания и дыхания зародыша всеже велико, так как по нему к хориону растут сосуды, конечные разветвления которых залегают в строме ворсин. На 2-м месяце эмбриогенеза аллантоис редуцируется.

На рис. 18 (см. вклейку) показано, как выглядит эмбрион в 4-5 нед.

В периоды органогенеза (рис. 19) и плацентации в результате патогенного действия факторов внешней среды у эмбриона и плода в первую очередь поражаются те органы и системы, которые находятся в это

время в процессе дифференцировки. У различных закладок органов зародыша критические периоды не совпадают по времени друг с другом. Поэтому действие повреждающего фактора обычно вызывает уродства различных органов и систем. Наиболее чувствительная фаза развития - первые 3-6 нед онтогенеза (второй критический период развития).

Рис. 19. Периоды органогенеза

ВНУТРИУТРОБНЫЙ РОСТ ПЛОДА

Динамика роста плода в матке обеспечивается взаимодействием генетического потенциала каждого индивидуального плода и внутриматочной средой, связанной в первую очередь с функцией плаценты и гомеостазом матери. Динамика роста плода при физиологической беременности соответствует гестационному возрасту (табл. 1).

Таблица 1

Динамика роста плода

После 27 нед беременности на динамику роста оказывает влияние пол плода (табл. 2).

Таблица 2а

Недели гестации	Центили массы мальчиков, г (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2000)

Таблица 2б

Динамика роста плода в зависимости от пола

Недели гестации	Центили массы девочек, г (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2000)

Несоответствие размеров плода фактическому сроку беременности определяется понятием «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР) плода. Международным критерием ЗВУР является масса тела и/или рост плода, меньшие, чем нормальные для данного гестационного возраста (10-й центиль и ниже). Синдром ЗВУР - одно из клинических проявлений плацентарной недостаточности.

Плацента - внезародышевый орган, за счет которого устанавливается связь зародыша с организмом матери. Плацента человека относится к типу дискоидальных гемохориальных ворсинчатых плацент. Формирование плаценты начинается на 3-й неделе, когда во вторичные (эпителиомезенхимные) ворсины, начинают врастать сосуды, образуя третичные ворсины, и заканчивается в 14-16 нед беременности.

В плаценте различают зародышевую, или плодную, часть и материнскую, или маточную.

Плодная часть представлена ветвистым хорионом и приросшей к нему амниотической оболочкой, а материнская - видоизмененной базальной частью эндометрия.

Зародышевая, или плодная, часть плаценты к концу 3-го месяца представлена ветвящейся хориальной пластинкой, состоящей из волокнистой (коллагеновой) соединительной ткани, покрытой цито- и синцитиотрофобластом. Ветвящиеся ворсины хориона (стволовые, или якорные, ворсины) хорошо развиты лишь со стороны, обращенной к

миометрию. Здесь они проходят через всю толщу плаценты и своими вершинами погружаются в базальную часть разрушенного эндометрия.

Структурно-функциональной единицей сформированной плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее вторичными и третичными разветвлениями. Общее количество котиледонов в плаценте достигает 200.

Материнская часть плаценты представлена базальной пластинкой и соединительнотканными септами, отделяющими котиледоны друг от друга, а также лакунами, заполненными материнской кровью.

На поверхности базальной пластинки, обращенной к хориальным ворсинам, находится аморфная субстанция - фибриноид Рора. Трофобластические клетки базальной пластинки вместе с фибриноидом играют существенную роль в обеспечении иммунологического гомеостаза в системе мать-плод.

Кровь в лакунах непрерывно обновляется. Она поступает из маточных артерий, входящих сюда из мышечной оболочки матки. Эти артерии идут по плацентарным перегородкам и открываются в лакуны. Материнская кровь оттекает от плаценты по венам, берущим начало от лакун.

Кровь матери и кровь плода циркулирует по самостоятельным сосудистым системам и не смешивается между собой. Гемохориальный барьер, разделяющий оба кровотока, состоит из эндотелия сосудов плода, окружающей сосуды соединительной ткани, эпителия хориальных ворсин (цитотрофобласт, синцитиотрофобласт), а кроме того, из фибриноида, который местами покрывает ворсины снаружи.

Плацента выполняет трофическую, экскреторную (для плода), эндокринную (вырабатывает ХГ, прогестерон, ПЛ, эстрогены и др.), защитную (включая иммунологическую защиту) функции.

Значение ХГ

Стимулирует продукцию прогестерона желтым телом.

Стимулирует лейдиговые клетки плодов мужского пола и продукцию тестостерона.

Определяет развитие мужских половых органов.

Является ранним маркером беременности.

Является критерием оценки эффективности лечения трофобластической опухоли, а также индуктором овуляции вследствие биологического сходства с ЛГ

Свойства ПЛ

Участвует в иммунологической защите - угнетает материнские лимфоциты.

Стимулирует липолиз и повышает концентрацию свободных жирных кислот.

Ингибирует глюконеогенез матери.

Увеличивает уровень инсулина в плазме.

Стимулирует синтез белков и аминокислот вследствие инсулиногенного эффекта.

Концентрация ПЛ зависит от массы плаценты.

Амниотическая оболочка. Она бессосудистая и образует самую внутреннюю стенку плодовместилища. Основная его функция - выработка околоплодных вод, обеспечивающих среду для развивающегося организма и предохраняющих его от механического повреждения. Эпителий амниона, обращенный в его полость, выделяет околоплодные воды, а также принимает участие в обратном всасывании их. При этом в эпителии амниона, покрывающем плацентарный диск, имеет место преимущественно секреция, а в эпителии внеплацентарного амниона - преимущественно резорбция околоплодных вод. Амниотическая жидкость создает необходимую для развития зародыша водную среду, поддерживая до конца беременности необходимый состав и концентрацию солей в околоплодной жидкости. Амнион выполняет также защитную функцию, предупреждая попадание в плод вредоносных агентов.

Амнион рыхло связан с хорионом, в котором располагаются сосуды плода. Его прикрепление к хориону происходит примерно на 12-й неделе беременности; до этого между амнионом и хорионом существует пространство, заполненное жидкостью. К тому же, амнион часто смещается при беременности и способен даже отслоиться задолго до родов. Он также порой формирует тяжи, которые при соприкосновении с плодом могут стать причиной пренатальных ампутаций и других уродств. Так как амнион связан с пуповиной и плотно к ней прикреплен, то остатки тяжей чаще всего обнаруживаются в месте прикрепления пуповины.

Пупочный канатик

Пупочный канатик образуется в основном из мезенхимы, находящейся в амниотической ножке и желточном стебельке. В формировании канатика принимают участие также аллантоис и растущие по нему сосуды. С поверхности все эти образования окружены амниотической оболочкой. Желточный стебелек и аллантоис быстро редуцируются, и в пупочном канатике новорожденного находят лишь их остатки.

Сформированный пупочный канатик - упругое соединительнотканное образование, в котором проходят две пупочные артерии и пупочная вена. Он образован типичной студенистой (слизистой) тканью, в которой содержится огромное количество гиалуроновой кислоты. Именно эта ткань, получившая название вартонова студня, обеспечивает тургор и упругость канатика. Она предохраняет пупочные сосуды от сжатия, обусловливая тем самым непрерывное снабжение эмбриона питательными веществами, кислородом.

В норме пуповина прикреплена на диске плаценты (центральное прикрепление), в 7% наблюдается краевое прикрепление (battledore), а в 1% - на плодных оболочках (оболочечное прикрепление). Аномальные прикрепления больше характерны для многоплодной беременности. Оболочечное прикрепление плаценты не связано с аномалиями плода, но может быть опасно из-за повышенной частоты сосудистых тромбозов и из-за возможности кровотечения из разрывающихся во время родов сосудов.

Длина пуповины во многом определяется двигательной активностью плода. Так, короткая пуповина нередко свидетельствует о его неподвижности вследствие нейромышечной патологии или амниотических сращений. Напротив, длинная пуповина порой является результатом повышенной двигательной активности плода.

Единственная артерия пуповины встречается более чем в 1% случаев, чаще при многоплодной беременности. Около половины таких новорожденных имеют врожденные аномалии, некоторые из которых следует активно диагностировать, и другие перинатальные проблемы. Единственная артерия пуповины, однако, может быть и у совершенно нормального новорожденного; тогда эта находка лишь сигнализирует о необходимости настороженности в отношении наличия патологии у данного новорожденного.

Несмотря на то что организм матери и плода генетически чужеродны по составу белков, иммунологического конфликта обычно не проис-

ходит. Это обеспечивается рядом факторов; из них особенно важны следующие:

1 - синтезируемые синцитиотрофобластом белки, тормозящие иммунный ответ материнского организма;

2 - ХГ и ПЛ, находящиеся в высокий концентрации на поверхности синцитиотрофобласта, принимающие участие в угнетении материнских лимфоцитов;

3 - иммуномаскирующее действие гликопротеинов фибриноида плацеты, заряженного, как и лимфоциты омывающей крови, отрицательно;

4 - протеолитические свойства трофобласта, также способствующие инактивации чужеродных белков;

5 - амниотические воды с антителами, блокирующими антигены А и В (содержащиеся в крови беременной) и не допускающими их в кровь плода в случае несовместимой беременности.

В процессе формирования системы мать-плод существует ряд критических периодов, наиболее значимых для установления взаимодействия между двумя системами и для создания оптимальных условий развития плода.

В онтогенезе человека можно выделить несколько критических периодов развития: в прогенезе, эмбриогенезе и постнатальной жизни. К ним относятся:

1) развитие половых клеток - овогенез и сперматогенез;

2) оплодотворение;

3) имплантация (7-8-е сутки эмбриогенеза);

4) развитие осевых зачатков органов и формирование плаценты (3-8-я неделя развития);

5) стадия усиленного роста головного мозга (15-20-я неделя);

6) формирование основных функциональных систем организма и дифференцировка полового аппарата (20-24-я неделя);

7) рождение;

8) период новорожденности (до 1 года);

9) половое созревание (11-16 лет).

Яичниковый цикл.

Этот цикл составляют 3 фазы:

1) развитие фолликула – фолликулярная фаза;

2) разрыв созревшего фолликула – фаза овуляции;

3) развитие желтого тела – лютеиновая (прогестероновая) фаза.

В фолликулярной фазе яичникового цикла происходит рост и созревание фолликула, что соответствует первой половине менструального цикла. Происходят изменения всех составных частей фолликула: увеличение, созревание и деление яйцеклетки, округление и размножение клеток фолликулярного эпителия, который превращается в зернистую оболочку фолликула, дифференцировка соединительно-тканной оболочки на наружную и внутреннюю. В толще зернистой оболочки накапливается фолликулярная жидкость, которая отодвигает клетки фолликулярного эпителия с одной стороны к яйцеклетке, с другой – к стенке фолликула. Фолликулярный эпителий, окружающий яйцеклетку, называется лучистым венцом. По мере созревания фолликул вырабатывает эстрогенные гормоны, оказывающие ложное воздействие на половые органы и весь организм женщины.

В период полового созревания они вызывают рост и развитие половых органов, появление вторичных половых признаков, в период половой зрелости – повышение тонуса и возбудимости матки, пролиферацию клеток слизистой оболочки матки. Способствуют развитию и функции молочных желез, пробуждают половое чувство.

Овуляцией называется процесс разрыва зрелого фолликула и выход из его полости созревшей яйцеклетки, покрытой снаружи блестящей оболочкой и окруженной клетками лучистого венца. Яйцеклетка попадает в брюшную полость и далее в маточную трубу, в ампулярном отделе которой происходит оплодотворение. Если оплодотворения не произошло, то через 12–24 ч яйцеклетка начинает разрушаться. Овуляция происходит в середине менструального цикла. Поэтому это время является наиболее благоприятным для зачатия.

Фаза развития желтого тела (лютеиновая) занимает вторую половину менструального цикла. На месте разорвавшегося фолликула после овуляции образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. Под его влиянием происходят секреторные превращения эндометрия, необходимые для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон понижает возбудимость и сократимость матки, способствуя тем самым сохранению беременности, стимулирует развитие паренхимы молочных желез и подготавливает их к секреции молока. При отсутствии оплодотворения в конце лютеиновой фазы наступает обратное развитие желтого тела, прекращается продукция прогестерона, и в яичнике начинается созревание нового фолликула. Если произошло оплодотворение и наступила беременность, то желтое тело продолжает расти и функционировать в течение первых месяцев беременности и носит название желтого тела беременности.

Маточный цикл.

Этот цикл сводится к изменениям в слизистой оболочке матки и имеет одинаковую продолжительность с яичниковым. В нем различают две фазы – пролиферацию и секрецию с последующим отторжением функционального слоя эндометрия. Первая фаза маточного цикла начинается после того, как заканчивается отторжение (десквамация) эндометрия при менструации. В стадии пролиферации происходит эпителизация раневой поверхности слизистой оболочки матки за счет эпителия желез базального слоя. Функциональный слой слизистой оболочки матки резко утолщается, железы эндометрия приобретают извилистые очертания, просвет их расширяется. Фаза пролиферации эндометрия совпадает с фолликулярной фазой яичникового цикла. Фаза секреции занимает вторую половину менструального цикла, совпадая с фазой развития желтого тела. Под влиянием гормона желтого тела прогестерона функциональный слой слизистой оболочки матки еще более разрыхляется, утолщается и четко разделяется на две зоны: спонгиозную (губчатую), граничащую с базальным слоем, и более поверхностную, компактную. В слизистой оболочке откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, создаются благоприятные условия для развития зародыша, если произошло оплодотворение. При отсутствии беременности в конце менструального цикла желтое тело в яичнике погибает, уровень половых гормонов резко снижается, а функциональный слой эндометрия, достигший фазы секреции, отторгается и наступает менструация.