Туляремия представляет собой заболевание природно-очагового характера, проявляющееся в виде острой инфекции. Туляремия, симптомы которой заключаются в поражении лимфоузлов и кожи, а в некоторых случаях и слизистых зева, глаз и легких, помимо этого выделяется и симптоматикой общей интоксикации.

Общее описание

Возбудителем заболевания является Francisella tularensis – грамотрицательная аэробная палочковая бактерия. Примечательно, туляремийная палочка – микроорганизм крайне живучий, причем жизнеспособность его в воде возможна при температуре, соответствующей отметке 4°C на протяжении порядка месяца. В зерне и в соломе при соответствии температуры нулевой отметке жизнеспособность микроорганизма может составлять порядка полугода, при 20-30 градусах выживаемость микроорганизма возможна в течение 20 дней, а в шкурах животных, погибших от туляремии, бактерия может жить до месяца при соответствии температуры 8-12 градусам. Гибель бактерий происходит в случае воздействия на них высоких температур, а также дезинфицирующих препаратов.

В качестве резервуара инфекции, как и ее источника, выступают птицы и дикие грызуны, в том числе и некоторые виды млекопитающих (овцы, собаки, зайцевидные и т.д.). Самый значительный вклад в распространении данной инфекции отмечается за грызунами (ондатра, полевка и пр.). Что касается человека как распространителя инфекции, то он заразным не является.

В передаче бактерии наиболее распространенным является трансмиссивный механизм. В этом случае происходит попадание микроба через укус кровососущих или клеща в организм животного. Характерным для заболевания путем заражения является заражение посредством укуса иксодового клеща.

Рассматривая распространенность туляремии, следует заметить, что восприимчивость к данному заболеванию составляет 100%. В большинстве своем подверженность к заражению отмечается среди мужчин, причем тех из них, чья профессия предрасполагает к прямому контакту с животными. Очаги территориальные формируются в процессе миграции грызунов, подвергшихся заражению. В основном туляремия актуальна для сельской местности, однако на протяжении последних лет наблюдается четкая тенденция к увеличению заболеваемости и в условиях городов.

Различная степень роста заболеваемости отмечается круглогодично, при этом для каждого времени года свойственным является проявление заболевания в конкретной его форме. Объясняется это этиологическими факторами. Значительное количество эпизодов заболеваемости отмечается в осенний период, между тем, связанные с сенокосом и уборочными работами в полях трансмиссивные вспышки туляремии часто проявляются и в период июля-августа.

Особенности передачи возбудителя туляремии

Ниже приведена схема, указывающая на особенности передачи заболевания в зависимости от метаморфозного развития клеща.

Цифра «1» указывает на инфицирование личинок клеща через мелких млекопитающих, больных туляремией. Цифра «2» определяет следующий цикл, при котором нимфы, перелинявшие из личинок, осуществляют передачу возбудителя мелким млекопитающим. «3» указывает на передачу перелинявшими из нимф половозрелыми клещами возбудителя инфекции уже к крупным млекопитающим.

Течение туляремии

Проникновение возбудителя происходит через кожу, причем даже в том случае, если она не повреждена. Как мы уже указали, участками для проникновения становятся слизистые дыхательных путей и глаз, а также ЖКТ.

Область так называемых входных ворот в преимущественной степени определяет клинические особенности течения туляремии. Нередко в этой области происходит развитие первичного аффекта, при котором актуальность приобретает последовательность смены друг на друга пятен, папул, везикул, пустул и язв. Несколько позже происходит попадание туляремийных палочек в область региональных лимфатических узлов, в которых происходит последующее их размножение при одновременном развитии воспалительного процесса. Следует отметить, что воспалительный процесс сопровождается образованием первичного бубона (то есть, воспаленного лимфоузла). Гибель франциселл приводит к высвобождению липополисахаридного комплекса (эндотоксина), который, в свою очередь, усиливает местное воспаление и провоцирует развитие интоксикации при своем попадании в кровь.

При гематогенной диссеминации происходит развитие генерализованных форм инфекции, протекающих с характерными токсико-аллергическими проявлениями. Помимо этого образуются также вторичные бубоны, поражаются различные системы и органы (в частности легкие, селезенка и печень). В области лимфоузлов, а также внутренних органов, подвергшихся поражению, формируются специфического типа гранулёмы в комплексе с центральными участками с некрозом. Отмечается также скопление гранулоцитов, лимфоидных и эпителиальных элементов.

К формированию гранулем предрасполагает незавершенный процесс фагоцитоза, что обуславливается особенностями свойств возбудителя (в частности здесь выделяют факторы, препятствующие киллингу внутри клеток). Нередко образование в первичных бубонах гранулем приводит к формированию в них нагноения с последующим самопроизвольным вскрытием. Подобное течение процесса характеризуется длительным заживлением образовавшейся язвы.

Что касается вторичных бубонов, то для них, как правило, нагноение не является характерным признаком. При замещении некротизированных участков, возникших в лимфоузлах, соединительной тканью, нагноения не происходит, бубоны же при этом склерозируются либо рассасываются.

Формы туляремии

Клиническая классификация рассматриваемого заболевания выделяет следующие его формы:

• В соответствии с локализацией местного процесса:
• Туляремия бубонная;
• Туляремия язвенно-бубонная;
• Туляремия глазо-бубонная;
• Туляремия ангинозно-бубонная;
• Туляремия легочная;
• Туляремия абдоминальная;
• Туляремия генерализованная.
• В зависимости от длительности течения заболевания:
• Острая туляремия;
• Затяжная туляремия;
• Рецидивирующая туляремия.
• В зависимости от степени тяжести течения:
• Туляремия легкая;
• Туляремия среднетяжелая;
• Туляремия тяжелая.

Туляремия: симптомы

Длительность инкубационного периода составляет порядка 1-30 суток, однако чаще всего - 3-7 суток.

Общие признаки, свойственные туляремии, а, соответственно, признаки, характерные для любых ее клинических форм, проявляются в повышении температуры (до 40°C) и в симптоматике, указывающей на интоксикацию (головная боль, мышечная боль, озноб, слабость, анорексия - отсутствие аппетита, при котором отмечается его полное отсутствие). Чаще всего лихорадка имеет ремиттирующий характер, а также характер постоянный, волнообразный или интермиттирующий. Продолжительность лихорадки может составлять порядка недели, однако возможно ее течение и на продолжении двух-трех месяцев. Между тем, преимущественно ее длительность колеблется в пределах трех недель.

Осмотр больных указывает на гиперемию и общую пастозность лица (то есть, побеление кожи в комплексе с потерей эластичности, вызванные слабо выраженным отеком), также наблюдается гиперемия (покраснение) конъюнктивы. В частых случаях возможным становится появление экзантемы того или иного характера (макуло-папулезная, эритематозная, везикулярная, розеолезная либо петехиальная). Пульс редкий, давление низкое. По прошествии нескольких дней с момента возникновения заболевания отмечается развитие гепатолиенального синдрома.

Следует заметить, что развитие той или иной клинической формы туляремии определяется исходя из механизма заражения, а также входных ворот инфекции, которые, как мы отметили, указывают на местную локализацию процесса. С момента проникновения через кожу возбудителя происходит развитие бубонной формы заболевания, которая проявляется, соответственно, в виде лимфаденита (бубона), регионарного в отношении ворот инфекции. Лимфаденит подразумевает под собой в частности воспаление лимфоузлов.

Помимо этого возможным становится сочетанное либо изолированное поражение, которое затрагивает различные группы лимфоузлов (паховых, подмышечных, бедренных). Гематогенная диссеминация возбудителей также может способствовать формированию вторичных бубонов. Этому сопутствует болезненность и последующее увеличение лимфоузлов, которые могут достигать размеров вплоть до лесного ореха либо небольшого куриного яйца. Постепенно болевые реакции в своих проявлениях уменьшаются, затем и вовсе исчезают. Свойственные бубону контуры не утрачивают отчетливости, отмечаются незначительные проявления периаденита. Динамика туляремии характеризуется медленным рассасыванием и нагноением с появлением свища, этому сопутствует выделение сливкоподобного гноя.

Язвенно-бубонная форма. Преимущественно развитие этой формы происходит в случае с трансмиссивным заражением. Место, в котором произошло внедрение микроорганизма, на протяжении нескольких дней характеризуется последовательной сменой друг друга таких образований как пятно и папула, везикула и пустула, после чего формируется неглубокого типа язва с несколько приподнятыми краями. Покрывается ее дно корочкой темного цвета, по форме она напоминает «кокарду». Параллельно с этим также происходит и развитие регионального лимфаденита (бубона). В дальнейшем язва рубцуется в крайне замедленном темпе.

При проникновении бактерии через конъюнктиву образуется глазо-бубонная форма заболевания. Этому сопутствует поражение слизистых глаза, что происходит по принципу конъюнктивита, образований папулезного типа, а после – образований эрозивно-язвенного типа при выделении из них гноя желтоватого оттенка. Процесс поражения роговицы в этом случае – явление крайне редкое. Указанная симптоматика сопровождается выраженностью отека век, а также региональным лимфаденитом. Отмечается тяжесть и длительность течения заболевания.

Ангинозно-бубонная форма. Ее развитие возникает при проникновении возбудителя через воду либо продукты питания. Возникают жалобы со стороны больных на проявления в виде умеренных болей в горле, затрудненности глотания. Осмотр выявляет гиперемию миндалин, увеличение их в размерах, отечность. Помимо этого они спаяны с клетчаткой, их окружающей. Поверхность миндалин (преимущественно по одной стороне) покрывается серовато-белым некротическим налетом, который устраняется с трудом. Наблюдается выраженность отека язычка и дужек. С течением заболевания ткани пораженной миндалины разрушаются при образовании при этом длительно заживающих и достаточно глубоких язв. Сосредоточение туляремийных бубонов охватывает шейную, околоушную и подчелюстную области, что, в основном, соответствует стороне миндального поражения.

Абдоминальная форма. Ее развитие происходит из-за поражения в области мезентериальных лимфоузлов. Симптоматика проявляется в возникновении сильных болей в животе, в некоторых случаях – рвоты и анорексии. Также по ряду случаев отмечается диарея. Пальпацией определяется болезненность в области пупка, не исключается симптоматика, указывающая на раздражение брюшины. Помимо перечисленных симптомов возникает также гепатолиенальный синдром. Пальпация брыжеечных лимфоузлов возможна в редких случаях, увеличение их определяется при использовании такого метода обследования как УЗИ.

Легочная форма. Ее течение возможно в бронхитическом или пневмоническом варианте.

• Бронхитическое течение. Данный вариант обуславливается поражением паратрахеальных, медиастинальных и бронхиальных лимфоузлов. Для него характерны умеренная интоксикация и сухой кашель, боли в загрудинной области. Отмечаются сухие хрипы при прослушивании легких. Как правило, данное течение характеризуется собственной легкостью, выздоровление при этом наступает уже через 10-12 дней.
• Пневмоническое течение. Для него характерно острое начало, течение заболевания в этой форме изнуряющее и вялое, длительное время сопутствующим симптомом выступает лихорадка. Формирующаяся в легких патология располагает проявлениями в виде очаговой пневмонии. Отличают пневмонию тяжесть и ацикличность ее течения, а также склонность к последующему развитию осложнений (сегментарная, лобулярная либо диссеминированная пневмония с характерным увеличением лимфоузлов той или иной перечисленной группы, а также плевриты и каверны, в т.ч. гангрена легких).

Форма генерализованная. Ее клинические проявления сходны с тифо-паратифозными инфекциями либо с тяжелым . Лихорадка характеризуется интенсивностью своих проявлений и длительным ее сохранением. Ярко выраженными становятся и симптомы интоксикации (ознобы, головная боль, слабость, боль в мышцах). Отмечается лабильность (изменчивость) пульса, глухость тонов сердца, низкое давление. В подавляющем большинстве случаев первые дни заболевания протекают с развитием гепатолиенального синдрома. Впоследствии возможным становится формирование экзантемы стойкого розеолёзного петехиального характера при локализации свойственных сыпи элементов в области симметричных участков тела (кисти рук, предплечья, стопы, голени и т.д.). Данная форма не исключает возможности развития вторичных бубонов, которые обуславливаются диссеминацией (распространением) возбудителя, а также диссеминацией специфической метастатической пневмонии.

Осложнения туляремии

Преимущественно об их актуальности можно говорить в случае развития генерализованной формы. Чаще всего возникают туляремийные пневмонии вторичного типа, нередко образуется шок инфекционно-токсического характера. Редкие случаи отмечаются возникновением , миокардитов, менингоэнцефалитов, и прочих патологий.

Диагностика туляремии

Применение неспецифических лабораторных методик ( , ), определяет наличие признаков, свойственных воспалению и интоксикации. Заболевание в первые дни своего течения проявляется в нейтрофильном лейкоцитозе в крови, затем наблюдается падение общего количества . Одновременно с этим увеличению подвергается концентрация фракций моноцитов и лимфоцитов.

Серологическая специфического типа диагностика проводится с использованием РНГА и РА. Прогрессирование заболевания характеризуется нарастанием титра антител. Определение туляремии становится возможным уже на 6-10-й день с момента ее начала, для чего применяется иммунофлюоресцентный анализ (ИФА). Этот серологический тест по отношению к диагностированию туляремии характеризуется наибольшей чувствительностью. Что касается возможности более ранней диагностики заболевания (первые его дни), то она возможна с помощью ПЦР.

Весьма специфическая и, в то же время, быстрая диагностика производится с применением кожно-аллергической пробы, что производится с применением туляремического токсина. Результат определяется уже к 3-5 дню заболевания.

Лечение туляремии

Лечение туляремии производится исключительно в условиях стационара, при этом выписка производится лишь при полном излечении от заболевания. Специфическую терапию применяют в виде курса антибиотиков. Снятие интоксикационной симптоматики производится с применением ориентированной в данном направлении терапии в комбинации с жаропонижающими и противовоспалительными медпрепаратами. Дополнительно назначаются антигистаминные препараты и витамины. В некоторых случаях, при наличии на то необходимости, используются и препараты для нормализации сердечно-сосудистой деятельности.

Online Тесты

• Тест на степень загрязненности организма (вопросов: 14)

  Существует много способов выяснения, насколько загрязнен Ваш организм Специальные анализы, исследования, а также тесты помогут внимательно и целенаправлено выявить нарушения эндоэкологии Вашего организма...

Туляремия

Что такое Туляремия -

Туляремия - острое инфекционное природно-очаговое заболевание с поражением лимфатических узлов, кожных покровов, иногда глаз, зева и лёгких и сопровождающееся выраженной интоксикацией.

Краткие исторические сведения

В 1910 г. в районе озера Туляре в Калифорнии Д. Мак-Кой обнаружил у сусликов заболевание, напоминающее по клинической картине бубонную чуму. Вскоре он же и Ч. Чапин выделили от больных животных возбудитель, который был назван Bacterium tularense (1912). Позже было выяснено, что к данной инфекции восприимчивы и люди, и по предложению Э. Френсиса (1921) она была названа туляремией. Позднее возбудитель был назван в честь Фрэнсиса, подробно его изучившего.

Что провоцирует / Причины Туляремии:

Возбудитель - неподвижные грамотрицательные аэробные капсулированные бактерии F. tularensis рода Francisella семейства Brucellaceae. Проявляют выраженный полиморфизм; наиболее часто имеют форму мелких коккобацилл.

У бактерий выделяют три подвида:

• неарктический (африканский);
• среднеазиатский;
• голарктический (европейско-азиатский).

Последний включает три биологических варианта: японский биовар, эритромицин-чувствительный и эритромицин-устойчивый. Внутривидовая дифференциация возбудителя туляремии основывается на различиях подвидов и биоваров по ряду фенотипических признаков: биохимической активности, составу высших жирных кислот, степени патогенности для человека и животных, чувствительности к определённым антибиотикам, а также особенностям экологии и ареалу возбудителя. У бактерий обнаружены О- и Vi-антигены. Бактерии растут на желточных или агаровых средах с добавлением кроличьей крови или других питательных веществ. Из лабораторных животных к заражению чувствительны белые мыши и морские свинки. Вне организма хозяина возбудитель сохраняется долго. Так, в воде при 4 °С он сохраняет жизнеспособность 1 мес, на соломе и зерне при температуре ниже О °С - до 6 мес, при 20-30 °С - до 20 дней, в шкурах животных, павших от туляремии, при 8-12 "С - более 1 мес. Бактерии неустойчивы к высокой температуре и дезинфицирующим средствам. Для дезинфекции применяют 5% раствор фенола, раствор сулемы 1:1000 (убивает бактерии в течение 2-5 мин), 1-2% раствор формалина (уничтожает бактерии за 2 ч), 70° этиловый спирт и др. Для полного обеззараживания трупов инфицированных животных их следует выдерживать не менее 1 сут в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - многочисленные виды диких грызунов, зайцевидные, птицы, собаки и др. Бактерии выделены от 82 видов диких, а также от домашних животных (овцы, собаки, парнокопытные). Основная роль в поддержании инфекции в природе принадлежит грызунам (водяная крыса, обыкновенная полёвка, ондатра и др.). Больной человек не опасен для окружающих.

Механизм передачи - множественный, чаще всего трансмиссивный. Возбудитель сохраняется в природе в цикле «клещ - животное», передаётся сельскохозяйственным животным и птицам клещами и кровососущими насекомыми. Специфические переносчики туляремии - иксодовые клещи. Человек заражается туляремией в результате прямого контакта с животными (снятие шкур, сбор павших грызунов и др.), а также алиментарным путём через инфицированные грызунами пищевые продукты и воду. Часто заражение происходит через кровососущих переносчиков (клещи, комары, блохи, слепни и другие членистоногие). Возможно заражение и респираторным путём (при вдыхании инфицированной пыли от зерна, соломы, овощей). Зарегистрированы случаи заболеваний людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.

Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

Основные эпидемиологические признаки. Туляремия - распространённое природно-очаговое заболевание, встречающееся преимущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария. Широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, обсеменённость различных объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов) определяют и характеристику эпидемического процесса. Выделяют различные типы очагов (лесной, степной, лугово-полевой, поименно-болотный, в долине рек и др.). Каждому типу очагов соответствуют свои виды животных и кровососущих членистоногих, принимающих участие в передаче возбудителя. Среди заболевших преобладают взрослые; часто заболеваемость связана с профессией (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Антропургические очаги туляремии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами. Туляремия остаётся болезнью сельской местности, однако в настоящее время отмечают устойчивое нарастание заболеваемости городского населения. Туляремию регистрируют на протяжении всего года, но более 80% случаев приходится на лето и осень. В последние годы заболеваемость спорадическая. В отдельные годы отмечают локальные трансмиссивные, промысловые, сельскохозяйственные, водные вспышки, реже вспышки других типов. Трансмиссивные вспышки обусловлены передачей возбудителя инфекции кровососущими двукрылыми и возникают в очагах эпизоотии туляремии среди грызунов. Трансмиссивные вспышки обычно начинаются в июле или июне, достигают максимума в августе и прекращаются в сентябре-октябре; подъёму заболеваемости способствуют сенокос и уборочные работы.

Промышленный тип вспышек обычно связан с отловом водяной крысы и ондатры. Промысловые вспышки возникают весной или в начале лета в период половодья, и длительность их зависит от периода заготовки. Заражение происходит при контакте с животными или шкурами; возбудитель проникает через повреждения на коже, в связи с чем чаще возникают подмышечные бубоны, часто без язв в месте внедрения.

Водные вспышки определяет попадание возбудителей в открытые водоёмы. Основным загрязнителем воды являются водяные полёвки, обитающие по берегам. Заболевания обычно возникают летом с подъёмом в июле. Заболевания связаны с полевыми работами и использованием для питья воды из случайных водоёмов, колодцев и др. В 1989-1999 гг. доля изолятов возбудителя туляремии из образцов воды достигла 46% и более, что свидетельствует о важном эпидемиологическом значении водоёмов как длительных резервуаров инфекции.

Сельскохозяйственные вспышки возникают при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля при работе с соломой, сеном, зерном, кормами, контаминированными мочой больных грызунов. Преобладают лёгочная, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная формы. Бытовой тип вспышек характеризует заражение в быту (дома, на усадьбе). Заражение также возможно во время подметания пола, переборке и сушке сельскохозяйственных продуктов, раздаче корма домашним животным, употреблении в пищу контаминированных продуктов.

Патогенез (что происходит?) во время Туляремии:

Бактерии проникают в организм человека через кожу (даже неповреждённую), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и ЖКТ. В области входных ворот, локализация которых во многом определяет клиническую форму заболевания, нередко развивается первичный аффект в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы и язвы. В дальнейшем туляремийные палочки попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходят их размножение и развитие воспалительного процесса с формированием так называемого первичного бубона (воспалённого лимфатического узла). При гибели франциселл высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), усиливающий местный воспалительный процесс и при поступлении в кровь вызывающий развитие интоксикации. Бактериемия при заболевании возникает не всегда. В случае гематогенного диссеминирования развиваются генерализованные формы инфекции с токсико-аллергическими реакциями, появлением вторичных бубонов, поражением различных органов и систем (прежде всего лёгких, печени и селезёнки). В лимфатических узлах и поражённых внутренних органах образуются специфические гранулёмы с центральными участками некроза, скоплением гранулоцитов, эпителиальных и лимфоидных элементов. Формированию гранулём способствует незавершённость фагоцитоза, обусловленная свойствами возбудителя (наличием факторов, препятствующих внутриклеточному киллингу). Образование гранулём в первичных бубонах зачастую приводит к их нагноению и самопроизвольному вскрытию с последующим длительным заживлением язвы. Вторичные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В случае замещения некротизированных участков в лимфатических узлах соединительной тканью нагноение не происходит, бубоны рассасываются или склерозируются.

Симптомы Туляремии:

В соответствии с клинической классификацией, выделяют следующие формы туляремии:

• по локализации местного процесса: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, лёгочная, абдоминальная, генерализованная;
• по длительности течения: острая, затяжная, рецидивирующая;
• по степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Инкубационный период. Длится от 1 до 30 дней, чаще всего он равен 3-7 сут.

Признаки заболевания, общие для всех клинических форм, выражаются в повышении температуры тела до 38-40 °С с развитием других симптомов интоксикации - озноба, головной боли, мышечных болей, общей слабости, анорексии. Лихорадка может быть ремиттирующей (наиболее часто), постоянной, интермиттирующей, волнообразной (в виде двух-трёх волн). Длительность лихорадки различна, от 1 нед до 2-3 мес, чаще всего она продолжается 2-3 нед. При осмотре больных отмечают гиперемию и пастозность лица, а также слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер, гиперемию конъюнктивы. В ряде случаев появляется экзантема различного характера: эритематозная, макуло-папулёзная, розеолёзная, везикулярная или петехиальная. Пульс урежен (относительная брадикардия), артериальное давление снижено. Через несколько дней от начала заболевания развивается гепатолиенальный синдром.

Развитие различных клинических форм заболевания связано с механизмом заражения и входными воротами инфекции, определяющими локализацию местного процесса. После проникновении возбудителя через кожу развивается бубонная форма в виде регионарного по отношению к воротам инфекции лимфаденита (бубона). Возможно изолированное или сочетанное поражение различных групп лимфатических узлов - подмышечных, паховых, бедренных. Кроме того, при гематогенной диссеминации возбудителей могут формироваться вторичные бубоны. Возникают болезненность, а затем увеличение лимфатических узлов до размеров лесного ореха или мелкого куриного яйца. При этом болевые реакции постепенно уменьшаются и исчезают. Контуры бубона остаются отчётливыми, явления периаденита незначительны. В динамике заболевания бубоны медленно (иногда в течение нескольких месяцев) рассасываются, нагнаиваются с образованием свища и выделением сливкообразного гноя или склерозируются.

Формы заболевания

Язвенно-бубонная форма . Чаще развивается при трансмиссивном заражении. На месте внедрения микроорганизма в течение нескольких дней последовательно сменяют друг друга пятно, папула, везикула, пустула, а затем неглубокая язва с приподнятыми краями. Дно язвы покрывается тёмной корочкой в форме «кокарды». Одновременно развивается регионарный лимфаденит (бубон). В последующем рубцевание язвы происходит медленно.

В случаях проникновения возбудителя через конъюнктиву возникает глазо-бубонная форма туляремии. При этом происходит поражение слизистых оболочек глаз в виде конъюнктивита, папулёзных, а затем эрозивно-язвенных образований с отделением желтоватого гноя. Поражения роговицы наблюдают редко. Эти клинические проявления сопровождают выраженный отёк век и регионарный лимфаденит. Течение заболевания обычно достаточно тяжёлое и длительное.

Ангинозно-бубонная форма . Развивается после проникновения возбудителя с инфицированной пищей или водой. Больные жалуются на умеренные боли в горле, затруднённое глотание. При осмотре миндалины гиперемированы, увеличены и отёчны, спаяны с окружающей клетчаткой. На их поверхности, чаще с одной стороны, образуются серовато-белые некротические налёты, снимаемые с трудом. Выражен отёк нёбных дужек и язычка. В дальнейшем происходит разрушение ткани миндалины с образованием глубоких, медленно заживающих язв с последующим образованием рубца. Туляремийные бубоны возникают в подчелюстной, шейной и околоушной областях, чаще на стороне поражённой миндалины.

Абдоминальная форма . Развивается вследствие поражения мезентериальных лимфатических узлов. Клинически проявляется сильными болями в животе, тошнотой, изредка рвотой, анорексией. Иногда развивается диарея. При пальпации отмечают болезненность около пупка, возможны положительные симптомы раздражения брюшины. Как правило, формируется гепатолиенальный синдром. Пальпировать брыжеечные лимфатические узлы удаётся редко, их увеличение устанавливают с помощью УЗИ.

Лёгочная форма . Протекает в виде бронхитического или пневмонического варианта.

• Бронхитический вариант обусловлен поражением бронхиальных, медиастинальных, паратрахеальных лимфатических узлов. На фоне умеренной интоксикации появляются сухой кашель, боли за грудиной, в лёгких выслушивают сухие хрипы. Обычно этот вариант протекает легко и заканчивается выздоровлением через 10-12 дней.
• Пневмонический вариант характеризуется острым началом, вялым, изнуряющим течением с высокой длительной лихорадкой. Патология в лёгких клинически проявляется очаговой пневмонией. Пневмонию отличают довольно тяжёлое и ацикличное течение, склонность к развитию осложнений (сегментарной, лобулярной или диссеминированной пневмонии, сопровождающейся увеличением вышеперечисленных групп лимфатических узлов, бронхоэктазы, абсцессы, плевриты, каверны, гангрена лёгких).

Генерализованная форма . Клинически напоминает тифо-паратифозные инфекции или тяжёлый сепсис. Высокая лихорадка становится неправильно ремиттирующей, сохраняется долго. Выражены симптомы интоксикации: головная боль, ознобы, миалгии, слабость. Возможны спутанность сознания, бред, галлюцинации. Пульс лабилен, тоны сердца глухие, артериальное давление низкое. В большинстве случаев с первых дней заболевания развивается гепатолиенальный синдром. В дальнейшем возможно появление стойкой экзантемы розеолёзного и петехиального характера с локализацией элементов сыпи на симметричных участках тела - предплечьях и кистях рук, голенях и стопах, на шее и лице. При этой форме возможно развитие вторичных бубонов, обусловленных гематогенным диссеминированием возбудителей, и метастатической специфической пневмонии.

Осложнения

В большинстве случаев развиваются при генерализованной форме. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Возможен инфекционно-токсический шок. В редких случаях наблюдают менингиты и менингоэнцефалиты, миокардиты, полиартриты и др.

Диагностика Туляремии:

Дифференциальная диагностика

Туляремию следует отличать от лимфаденитов кокковой, туберкулёзной и другой этиологии, лимфогранулематоза, пневмоний (при лёгочной форме), лимфосаркомы, фелиноза, инфекционного мононуклеоза, орнитоза, Ку-лихорадки, в природных очагах - от чумы.

Туляремийный лимфаденит отличают стихание болей при увеличении бубона, слабые или отсутствующие явления периаденита, медленное рассасывание или склерозирование, а при нагнаивании бубона - сливкообразный характер гноя. Из признаков заболевания, общих для всех форм туляремии, обращают внимание на высокую длительную лихорадку, относительную брадикардию, гепатолиенальный синдром, возможность появления экзантемы различного характера.

При язвенно-бубонной форме характерно развитие первичного аффекта на месте внедрения возбудителя в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы, язвы. При глазо-бубонной форме туляремии происходит поражение слизистых оболочек глаз в виде конъюнктивита, папулёзных, а затем эрозивно-язвенных образований с отделением желтоватого гноя. Ангину при ангинозно-бубонной форме заболевания отличают чаще односторонний характер, умеренные боли в горле, спаянность миндалин с окружающей клетчаткой, трудно снимаемые серовато-белые налёты на их поверхности, а в дальнейшем - образование глубоких язв, медленно заживающих рубцеванием. Поражения мезентериальных лимфатических узлов при абдоминальной форме клинически проявляются сильными болями в животе, тошнотой, изредка рвотой, анорексией. Бронхитический вариант лёгочной формы туляремии отличает поражение бронхиальных, медиастинальных, паратрахеальных лимфатических узлов, туляремийную пневмонию - довольно тяжёлое ацикличное течение, склонность к развитию осложнений (бронхоэктазы, абсцессы, плевриты, каверны, гангрена лёгких).

Лабораторная диагностика

В первые дни заболевания в периферической крови отмечают умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. В дальнейшем лейкоцитоз может сменять лейкопения с лимфоцитозом и моноцитозом. В клинической практике широко применяют серологические методы исследования - РА (минимальный диагностический титр 1:100) и РНГА с нарастанием титра антител в динамике заболевания. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6-10-х суток после заболевания, диагностический титр 1:400; по чувствительности он в 10-20 раз превышает другие методы серологической диагностики туляремии. Также распространена постановка кожно-аллергической пробы с тулярином: 0,1 мл препарата вводят внутрикожно в среднюю треть предплечья с внутренней стороны; результат реакции учитывают через 1-2 дня. Проба высокоспецифична и результативна уже на ранних этапах (на 3-5-й день) болезни. Её положительный результат выражается в появлении инфильтрата, болезненности и гиперемии диаметром не менее 0,5 см. Следует учитывать, что проба может быть положительной также у лиц, переболевших туляремией.

Бактериологическая диагностика туляремии имеет второстепенное значение, поскольку выделение возбудителя из крови или других патологических материалов затруднено и не всегда эффективно. Выделение возбудителя возможно в первые 7-10 дней заболевания, однако это требует специальных сред и лабораторных животных. Выделение возбудителя, а также постановка биологической пробы с заражением белых мышей или морских свинок пунктатом бубонов, кровью больных, отделяемым конъюнктивы и язв возможны только в специальных лабораториях для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Молекулярно-генетический метод: ПЦР положительна в начальный лихорадочный период заболевания и является ценным методом ранней диагностики туляремии.

Лечение Туляремии:

Этиотропная терапия предусматривает сочетанное применение стрептомицина по 1 г/сут и гентамицина по 80 мг 3 раза в день внутримышечно. Можно назначать доксициклин по 0,2 г/сут внутрь, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки и сизомицин по 0,1 г 3 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения антибиотиками продолжают до 5-7-го дня нормальной температуры тела. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин и левомицетин.

Проводят дезинтоксикационную терапию, показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины, сердечно-сосудистые средства. Для местного лечения бубонов и кожных язв применяют мазевые повязки, компрессы, лазерное облучение, диатермию. При нагноении бубона проводят его вскрытие и дренирование.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки.

Профилактика Туляремии:

Эпизоотолого-эпидемиологический надзор

Включает постоянное отслеживание заболеваемости людей и животных в природных очагах туляремии, циркуляции возбудителя среди животных и кровососущих членистоногих, контроль за состоянием иммунитета у людей. Его результаты составляют основу для планирования и осуществления комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обусловливающих эпидемические проявления в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой и вспышечной заболеваемости людей.

Профилактические мероприятия

Основу профилактики туляремии составляют мероприятия по обезвреживанию источников возбудителя инфекции, нейтрализации факторов передачи и переносчиков возбудителя, а также вакцинация угрожаемых контингентов населения. Устранение условий заражения людей (общие санитарные и гигиенические мероприятия, включая санитарно-просветительную работу) имеет свои особенности при различных типах заболеваемости. При трансмиссивных заражениях через кровососущих применяют репелленты, защитную одежду, ограничивают доступ непривитого населения на неблагополучные территории. Большое значение имеет борьба с грызунами и членистоногими (дератизационные и дезинсекционные мероприятия). Для профилактики алиментарного заражения следует избегать купания в открытых водоёмах, а для хозяйственно-питьевых целей еледует применять только кипячёную воду. На охоте необходимо дезинфицировать руки после снятия шкурок и потрошения зайцев, ондатр, кротов и водяных крыс. Вакцинацию проводят в плановом порядке (среди населения, проживающего в природных очагах туляремии, и контингентов, подвергающихся риску заражения) и по эпидемиологическим показаниям (внеплановая) при ухудшении эпидемиологической и эпизоотологической ситуации и возникновении угрозы заражения определённых групп населения. Для иммунопрофилактики применяют живую аттенуированную вакцину. Вакцинация обеспечивает формирование стойкого и длительного иммунитета у привитых (5-7 лет и более). Ревакцинацию проводят через 5 лет контингентам, подлежащим плановой вакцинации.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Каждый случай заболевания человека туляремией требует подробного эпизо-отолого-эпидемиологического обследования очага с выяснением пути заражения. Вопрос о госпитализации больного туляремией, сроках выписки из стационара решает лечащий врач сугубо индивидуально. Больных с абдоминальной, лёгочной, глазо-бубонной и ангинозно-бубонной, а также средней тяжести или тяжело протекающие случаи язвенно-бубонной и бубонной форм необходимо госпитализировать по клиническим показаниям. Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для выписки. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 6-12 мес при наличии остаточных явлений. Разобщение других лиц в очаге не проводят. В качестве меры экстренной профилактики можно провести антибиотикопрофилактику назначением рифампицина по 0,3 г 2 раза в сутки, доксициклина по 0,2 г 1 раз в сутки, тетрациклина по 0,5 г 3 раза в сутки. В жилище больного проводят дезинфекцию. Обеззараживанию подлежат только вещи, загрязнённые выделениями больных.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Туляремия:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Туляремии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Об этом заболевании не напоминают СМИ и не говорят врачи, поскольку в северных широтах туляремия встречается редко. Хотя массовых эпидемий в России не наблюдается, патология от этого не становится легко переносимой и менее опасной. Согласно определению, туляремия – это острая инфекция, протекающая с поражением внутренних органов и лимфатических узлов. Наряду с сибирской язвой, холерой и чумой она причислена к особо опасным для человека инфекционным болезням.

Что такое туляремия

Первые сведения о туляремии (tularemia) до цивилизованного мира дошли в начале ХХ века, когда американские ученые обнаружили вблизи озера Туляре сусликов с признаками чумоподобной болезни. В 1911 году выделили возбудителя патологии, назвав Bacterium tularensis. Спустя некоторое время эта бактерия была обнаружена во многих странах Европы Норвегии, Франции, Австрии, Германии, Швеции. Зарегистрированы случаи заболевания в странах Америки, Азии, Турции и России.

Tularemia (кроличья лихорадка, эпидемический лимфаденит, чумоподобная или мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, малая чума) – это острая зооантрапанозная очаговая инфекция бактериальной природы. Вызывают патологию мелкие бактерии – туляремийные палочки, обитающие в окружающей среде и теле животных. Основные переносчики Bacterium tularensis – кровососущие насекомые.

Возбудитель

Существует несколько видов Francisella tularensis. Выделяют два подвида А и B, которые отличаются степенью патогенности. Первый характеризуется крайне высокой способностью вызывать инфекционный процесс. Подвид B имеет меньшую патогенность, провоцируя легкие формы туляремии. По континентам выделяют среднеазиатский, американский, европейско-азиатский и голарктический вид Francisella tularensis.

Возбудитель туляремии плохо устойчив к высоким температурам (кипячению, ультрафиолетовому излучению). Лизол, хлорамин, хлорная известь и химические вещества убивают бактерию за 3 минуты. При этом в соломе и зерне возбудитель обитает до полугода, а в трупах животных проживает до 8 месяцев. Длительно сохраняется francisella tularensis в мясе и молоке.

Переносчики

Возбудитель попадает в тело животного после укуса слепня, комара, клеща или другого членистоногого. Чаще инфицируются мелкие грызуны – мыши-полевки, ондатры, бурундуки, но крупные звери тоже бывают носителями инфекции. Человек заражается при контакте с зараженным мясом, при свежевании туш, сборе грызунов и так далее. Источником заражения становится загрязненная бактериями вода и воздух. От больного человека к здоровому возбудитель перейти не может.

Переносчики туляремии – это более 60 видов различных животных, при контакте с которым человек может инфицироваться. Туляремия одинаково поражает детей, пожилых и молодых людей. От пола, расы и возраста распространение заболевания не зависит. Группы лиц, входящих в категорию риска:

• охотники;
• домохозяйки, которые живут в районах, где часто фиксируется инфекция;
• рыболовы, осуществляющие ловлю зараженной рыбы;
• рабочие на бойнях,

• контактный (прикосновение к зараженному животному);
• алиментарный (употребление зараженной воды или пищи);
• воздушно-пылевой (при вдыхании зараженных частичек воздуха);
• трансмиссивный (после укуса инфицированного кровососущего насекомого).

После попадания инфекции в организм первым поражаются лимфоузлы. Дальнейшее распространение francisella tularensis происходит по лимфатической системе. Организм человека пытается справиться с возбудителем, но во время гибели патогенных бактерий высвобождается эндотоксин, который ухудшает положение. Если лимфатическая система не справляется, инфекция попадает в кровоток, после его разносится по внутренним органам.

Признаки

Туляремия может иметь короткий инкубационный период – не больше нескольких часов, или длинный – около трех недель. В большинстве случаев он продолжается от 3 до 7 суток. Длительное или резкое начало заболевания зависит от вида и количества возбудителя, попавшего в человеческий организм. Важное место в интенсивности болезни зависит иммунитет заболевшего. Первые симптомы туляремии похожи на многочисленные признаки острых инфекций:

• озноб;
• температура тела повышается до 40 °;
• резкая головная боль;
• ломота мышц и суставов;
• головокружение, слабость.

Во время осмотра пациента врач отмечает отечность и покраснение лица, инъецированность склер или увеличение сосудистой сетки глаз, налет на языке, кровоизлияния на слизистой рта. У больного увеличиваются лимфоузлы, а локализация воспаления зависит от места внедрения возбудителя. На более поздних стадиях инфицирования наблюдаются другие признаки:

• снижается артериальное давление;
• пульс становится редким;
• на 3-5 сутки болезни появляется сухой кашель;
• во время обследования у большинства пациентов выявляется увеличение селезенки и печени.

Классификация­

По течению болезни различают легкую, средней тяжести и тяжелую, а по длительности – острую, затяжную, хроническую, рецидивирующую. Существуют три клинические формы tularemia, которые классифицируются по месту развития инфекционного процесса:

• поражение внутренних органов: абдоминальная, печеночная, бронхопневмоническая, легочная и прочие;
• ослабленный иммунитет: генерализованная;
• поражение кожи, лимфоузлов, слизистых оболочек: язвенно-бубонная, бубонная, глазобубонная, ангиозно-бубонная.

Диагностика

Правильно поставленный диагноз зависит от своевременно собранного анамнеза. Врач собирает любые сведения о пациенте: последние контакты, наличие охоты или рыбалки, укусы насекомых. Неспецифические лабораторные методики (анализы мочи, крови) показывают признаки интоксикации и воспаления. В первые дни после инфицирования в крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, а потом количество лейкоцитов падает, увеличивается концентрация моноцитов и лимфоцитов.

Специфическая серологическая диагностика – это РНГА и РА (реакции непрямой гемагглютинации и прямой агглютинации). Если заболевание прогрессирует – нарастает титр специфических антител. На 7-10 день болезни возможно определение инфекции при помощи ИФА (иммуно-флюоресцентного анализа). Это самый чувствительный тест в отношении туляремии. В первые дни лихорадки иногда применяют ПЦР. Быстрая диагностика туляремии осуществляется с помощью кожно-аллергической пробы – она дает результат уже на 3 день заболевания.

Бактериологический посев осуществляется редко, поскольку выделение бактерий и других биоматериалов из крови представляет трудность. На 7 день болезни можно путем бакпосева выделить возбудителя, исследовав пунктат бубонов или отделяемое язв, но лабораторные средства, нужные для данного анализа культуры, очень мало распространены. При легочной форме инфекции проводится КТ легких или рентгенография.

Осложнения­

В большинстве случаев прогноз заражения tularemia благоприятный. Летальные исходы зарегистрированы всего в 0,5% случаев. Чаще осложнения дает генерализованная форма заболевания. Возможные последствия туляремии:

• воспаление оболочек головного мозга (менингит, менингоэнцефалит);
• хронические поражения суставов (полиартрит);
• вторичная пневмония;
• прогрессирующие сердечные патологии (миокардиодистрофия);
• инфекционный психоз;
• хроническое течение инфекционного процесса с частыми рецидивами.

Лечение туляремии

Во избежание развития тяжелых осложнений и заражения окружающих людей лечение туляремии проводится в условиях инфекционного стационара. Выписывают пациента только после полного выздоровления. Важным этапом лечения данной инфекции является детоксикация организма. Для этого назначают коллоидные растворы (Реамберин, Поливедон) в комплексе с витаминами группы В. Дополнительно применяется тактика форсированного диуреза – вводят мочегонные препараты для искусственной стимуляции мочевыделения.

Специфическая терапия начинается с назначения курса антибактериальных средств. В основном используются антибиотики тетрациклинового ряда (Доксициклин, Гентамицин, Тетрациклин). При неэффективности назначенных препаратов назначают антибактериальные средства второго ряда – это цефалоспорины третьего поколения (Рифампицин, Хлорамфеникол). При выраженной интоксикации проводится внутривенная инфузия растворов глюкозы и электролитов.

Дезинтоксикационная терапия включает в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак, Ибупрофен), антигистаминных лекарств (Диазолин, Супрастин), жаропонижающих средств (Салициловая кислота, Аспирин), обезболивающих медикаментов (Анальгин, Кетанов), витаминно-минеральных комплексов (Компливит, Алфавит). По необходимости назначается сердечно-сосудистая терапия. Язвы, образовавшиеся на коже, накрывают стерильными повязками. Если присутствуют нагноившиеся бубоны, то производится их хирургическое вскрытие и дренирование.

Для предупреждения заражения туляремийной палочкой применяется вакцина. Назначение ее зависит от эпидемиологических особенностей разных очагов инфекции. Плановая вакцинация проводится в зонах с большим риском заражения. Вакцину назначают всем возрастным группам, начиная с 7 лет. Люди, нуждающиеся в вакцинации, определяются санэпиднадзором. Среди них:

Индивидуальные меры защиты нужны во время охоты на диких животных (снятии шкуры и разделывании) или при сборе протравленных грызунов. Руки необходимо защищать перчатками и тщательно дезинфицировать. Чтобы пресечь алиментарный путь заражения, надо избегать употребления внутрь жидкости из неизвестных водоемов и других ненадежных источников. Желательно ограничить посещение зараженного леса и пить только кипяченую воду.

Видео

Симптомы - первичное местное язвенное поражение, региональное увеличение лимфатических узлов, общие признаки интоксикации и иногда нетипичная пневмония. Диагноз является прежде всего эпидемиологическим и клиническим и подтверждается серологическими анализами. Лечение - стрептомицин, гентамицин, хлорамфеникол или доксициклин.

Характеризуется специфическим, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, умеренной интоксикацией, поражением различных органов, склонностью к волнообразному, затяжному течению.

Патогенез и патанатомия . Возбудитель в организм внедряется через кожу, слизистую глаз, дыхательных путей, рта, кишечника. Возбудитель проникает в лимфоузлы, образуется бубон, гибель возбудителя в лимфоузлах и крови, выделяется эндотоксин. Может развиться генерализация процесса вне входных ворот: увеличиваются печень, селезенка, лимфоузлы, образуются вторичные бубоны, развивается аллергизация организма, ГЗТ, гранулемы и участки некроза в печени, селезенке, лимфоузлах и почках, в легких, мозге, в плевральной полости экссудат, а также венозный застой и жировая дистрофия в сердце, почках образуются дистрофические изменения.

Эпидемиология туляремии у человека

Источники инфекции: более 80 видов животных.

Пути передачи: трансмиссивный (комары, слепни, клещи), пищевой и водный, контактный, аспира-ционный (вдыхание пыли). Трансмиссивный и контактный летом, воздушно-пылевой - осень-зима-вес-на. По всей РФ чаще болеют сельские жители, рыбаки, животноводы, рабочие овощехранилищ, боен, домашние хозяйки.

Причины туляремии у человека

Полиморфная палочка Fransiella tu-larensis.

Существует 7 клинических синдромов, связанных с туляремией. Болезнетворный организм, F. tularensis является маленькой, плеоморфной неподвижной неспорообразующей аэробной бациллой, которая проникает в живой организм следующим образом:

• прием в пищу зараженной еды или воды;
• укус зараженного членистоногого (клеща, мухи оленя, блохи);
• воздушно-капельный путь;
• прямой контакт с зараженными тканями или материалом.

Микроорганизм может проникнуть через вроде бы цельный кожный покров, но может фактически попасть и через микротрещины.

Существует 2 типа F. tularensis: тип А и тип В. Тип А, более вирулентный серотип для людей, обычно встречается у кроликов и грызунов в США и Канаде. Тип В обычно вызывает язвенно-железистую инфекцию в легкой форме и встречается у водных животных в Европе и Азии.

Обычно заражаются охотники, мясники, фермеры и обработчики меха. В зимние месяцы большинство случаев являются результатом контакта (особенно во время сдирания кожи) с зараженными дикими кроликами. В летние месяцы инфекция обычно является следствием обработки шкур зараженных животных, или птиц, или укусов зараженных клещей, или других членистоногих. Изредка случаи являются результатом употребления термически необработанного мяса, зараженной воды или косьбы в эндемичных областях. На Западе клещи, мухи оленя, мухи лошади и прямой контакт с зараженными животными также представляют собой источники инфекции. О передаче от человека к человеку ничего неизвестно. Работники лабораторий находятся в группе особого риска, потому что инфекция быстро передается при обработке зараженных материалов. F. tularensis считают возможным агентом биотерроризма.

При диссеминированных случаях характерные очаговые некротические поражения на различных стадиях развития рассеяны по всему организму. Их размер - от 1 мм до 8 см, они имеют беловато-желтый цвет; внешне проявляются как первичные поражения на пальцах, глазах или во рту и обычно появляются на лимфоузлах, селезенке, печени, почках и легких. При пневмонии некротические очаги появляются в легких. Хотя может быть и тяжелая системная интоксикация, никакие специфические токсины не обнаруживаются.

Вид	Частота	Примечание
Язвенно-железистая	Наиболее распространенная	Первичные поражения на руках или пальцах с региональным лимфаденитом
Тифоидная	Распространенная	Системное заболевание без проявления места заражения или локализованной инфекции
Глазожелезистая	Нераспространенная	Одностороннее воспаление лимфоузлов, возможно, вызванное заражением глаз при контакте инфицированной рукой или пальцем
Железистая	Редкая	Региональный лимфаденит без первичного поражения и аденопатии шеи, что предполагает поступление бактерий через ротовую полость
Пневмоническая	Нераспространенная	Инфильтраты с ассиметричной внутригрудной лимфоаденопатией с плевральным выпотом или без него
Орофарингеальная	Редкая	Воспаленное горло и шейная лимфоаденопатия, обусловленные употреблением зараженной воды и пищи
Септицемическая	Редкая	Системное заболевание с гипотонией, синдромом острого респираторного дистресса, диссеминированной внутрисосудистой свертываемостью и полиорганной недостаточностью

Симптомы и признаки туляремии у человека

Начало внезапное, через 1-10 (обычно 2-4) дней после заражения, с головной болью, лихорадкой 39,5° до 40° С, и выраженной общей слабостью. Характерны рецидивирующий озноб и обильная потливость. Клинические проявления зависят в некоторой степени от типа заражения.

В пределах 24-48 ч на месте поражения появляется воспаленная папула, за исключением железистой или тифоидной туляремии. Папула быстро переходит в пустулу и превращается в язву с образованием чистого кратера язвы со скудным, тонким, бесцветным эксудатом. Язвы обычно одиночные на конечностях, но множественные во рту или глазах. Обычно поражен только один глаз. Региональные лимфоузлы увеличены, могут нагнаиваться и затем дренироваться. К 5-му дню часто развивается похожее на тиф состояние, у пациента может начаться нетипичная пневмония, иногда сопровождаемая делирием.

Пневмоническая туляремия может начаться после воздушно-капельного или гематогенного заражения другим типом туляремии; это развивается в 10-15% случаев язвенно-железистой туляремии и приблизительно в 50% случаев тифоидной туляремии. Хотя часто присутствуют признаки инфильтрации легочной ткани, ослабленное дыхание и непостоянные хрипы могут быть единственными физикальными проявлениями пневмонии при туляремии. Сухой, непродуктивный кашель связан с чувством жжения в ретростернальной области. Неспецифичная сыпь, похожая на розеолезную, может появиться на любой стадии болезни. Спленомегалия и периспленит также могут выявляться.

Смертность приближается к нулю при лечении и составляет приблизительно 6% при отсутствии лечения случаев язвенно-железистой туляремии. Смертность выше при инфекции типа А и при тифоидной, септицемической и пневмонической туляремии; она достигает 33% при отсутствии лечения. Смерть обычно наступает при генерализованной инфекции, пневмонии, менингите или перитоните. Рецидивы могут произойти в случае неправильного лечения. Вследствие заболевания вырабатывается иммунитет.

Клиническая форма зависит от путей заражения. При воздушно-пылевом пути развивается легочная, глазо-бубонная формы. При лабораторном заражении высоковирулентными штаммами развивается генерализованная форма с выраженной интоксикацией. Симптомы интоксикации начального периода общие для всех клинических форм: анорексия, бессонница, миалгии, потливость, тошнота, рвота, лимфаденит (на шее, подмышках, в паху) в месте концентраций и размножения возбудителя. На 1-3-й день болезни - гиперемия лица, конъюнктивы, розеолезно-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки, брадикардия, снижение АД.

Язвенно-бубонная форма : образуется небольшое пятно, резко ограниченное и превращающееся в папулу, везикулу с некрозом в центре, язвочку с гноем и воспалением вокруг в диаметре 10 мм и более. Увеличение лимфоузлов - бубон, затем язвочка покрывается темной коркой, и медленно образуется рубец. Бубон безболезненный или мало болезненный, подвижен, плотноват, с четким контуром.

Глазо-бубонная форма : образуется отек века, резко выраженный конъюнктивит. На слизистых глаза образуются папулы, язвочки с гноем. Лимфадениты (бубоны) в подчелюстной и околоушной области.

Ангинозно-бубонная форма : незначительная гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение одной миндалины, островчатый или пленчатый налет на ней, могут быть язвочки, некроз, регионарный лимфаденит (шейный, подчелюстной). Язвы глубокие, медленно заживают. Может быть поражение слизистой нёба, глотки, рта.

Абдоминальная форма : язык обложен, при пальпации живота болезненность вокруг пупка или справа и книзу от него. Воспаление брыжеечных лимфоузлов. Выздоравливают медленно.

Легочная форма : развивается пневмония, может быть в форме тяжелой или легко протекающей, как грипп, ОРВИ, бронхит.

Генерализованная септическая форма : может быть тифоподобная. Выздоравливают медленно.

Диагностика туляремии у человека

• Посевы
• Серологический анализ в острой стадии и в периоде выздоровления

Диагноз устанавливается на основании данных о контактах с кроликами или дикими грызунами или заражения от членистоногого переносчика, внезапного начала и характерного первичного поражения.

У пациентов должны быть проведены посевы крови и соответствующего клинического материала. Обычные культуры могут быть отрицательными, лаборатория должна быть уведомлена, что подозревается туляремия, чтобы использовать соответствующие среды (и обеспечены надлежащие меры предосторожности). Титры антител на острой стадии и в период выздоровления должны быть сделаны с разницей в 2 нед (4-кратное повышение или один титр >1:128 являются диагностическими показателями). Сыворотка пациентов с бруцеллезом может обладать перекрестной реакцией на антигены F. tularensis, но обычно это намного более низкие титры. Некоторыми лабораториями используется флуоресцентное окрашивание антител.

Поскольку этот микроорганизм является очень заразным, образцы и среды с подозрением на туляремию должны быть обработаны с чрезвычайной осторожностью и, если возможно, в лаборатории с оборудованием высокого уровня (уровень 3) биологической безопасности.

Диагностика на основании:

• паспортных данных (место жительства, профессия);
• анамнеза заболевания;
• эпидемиологических данных (контакт с животными, укусы насекомых, клещей), увлечения (охота, рыбалка), работа с возбудителями в лаборатории, нахождение в лесу, в сельской местности. Заглатывание воды из водоемов во время купания, питье воды из случайных источников, употребление некипяченого молока, работа с сеном, зерном;
• жалоб;
• клинической картины;
• лабораторных исследований - серологического, РА, РИГА, ИФА;
• биологической пробы;
• иммунофлюоресцентного исследования;
• имуннологического исследования - ПЦР;
• ускоренных серологических методов.

Дифференциальная диагностика проводится с тифом, ангинами, дифтерией, пневмониями, лептоспирозом, Ку-ли-хорадкой, бруцеллезом, менигоэнцефалитом, чумой, сибирской язвой, туберкулезом, малярией, сепсисом, мононуклеозом, возвратными тифами, вульгарным лимфаденитом, болезнью Содоку.

Лечение туляремии у человека

• Стрептомицин (плюс хлорамфеникол при менингите).

Препаратом выбора является стрептомицин. Хлорамфеникол добавляют, если есть доказательства менингита.

Альтернативу для стрептомицина представляют гентамицин, доксициклин, хлорамфеникол и ципрофлоксацин. Однако иногда при назначении этих лекарств наблюдаются рецидивы, и они, возможно, не предотвращают нагноение узла.

Постоянные влажные гипертонические повязки полезны при первичных поражениях кожи и могут уменьшить тяжесть воспаления лимфатических узлов и лимфаденита. Хирургический дренаж крупных абсцессов редко необходим, если терапия не отсрочена. В тяжелых случаях 2% гоматоприм по 1-2 капли каждые 4 ч может облегчить симптоматику. Интенсивная головная боль обычно снижается пероральными опиатами (например, оксикодон или гидрокодон с ацетаминофеном).

Профилактика туляремии у человека

Попадая в эндемичные области, люди должны использовать защитную одежду от клещей и репелленты. Осмотр в поисках клещей должен проводиться после выхода из инфицированных клещами областей. Клещей следует удалять сразу же.

В настоящее время нет никакой вакцины. Профилактика антибиотиками доксициклином или ципрофлоксацином перорально в течение 14 дней рекомендуется после возможного заражения (например, несчастный случай в лаборатории).

Туляремия - это редкое инфекционное заболевание, которое может поражать кожу, глаза и легкие.

Иногда туляремию называют кроличьей лихорадкой.

Туляремия вызывается бактерией Francisella tularensis.

Заболеванию подвержены многие млекопитающие, особенно грызуны, кролики и зайцы. Но туляремией могут болеть птицы, рептилии, и даже рыбы.
Туляремия передается человеку несколькими путями, включая укусы насекомых и непосредственный контакт с зараженным животным.

Очень заразная и потенциально смертельная, туляремия должна своевременно выявляться и лечиться.

Причины туляремии

Туляремия - это заболевание животных, она передается от животных к человеку, и для нее не характерна передача между людьми. Туляремия встречается по всему миру, особенно в лесах и заповедниках, потому что там живет большое количество животных и птиц. Бактерия F. tularensis способна жить в почве, воде и трупах животных неделями.

В отличие от некоторых других зоонозных инфекций, туляремия имеет множество путей передачи от животных к человеку. Путь передачи инфекции обычно определяет тип и тяжесть заболевания.

Пути передачи туляремии следующие:

1. Укусы насекомых (клещи, некоторые виды мух). Укусы клещей вызывают язвенно-бубонную форму туляремии.
2. Контакт с больными и мертвыми животными. Язвенно-бубонная форма туляремии часто возникает при контакте с кроликами и зайцами. Занос инфекции через грязные руки может также вызвать глазную форму туляремии.
3. Вдыхание бактерий. Бактерии, лежащие в почве, могут подниматься в воздух при строительных работах и другой деятельности, связанной с землей. Этот тип заражения приводит к легочной, наиболее тяжелой форме туляремии.
4. Через зараженную пищу и воду. Этот путь заражения встречается реже, но туляремией вполне можно заразиться, употребляя зараженное мясо или грязную воду из водоемов. Болезнь при этом проявляется рвотой, поносом и другими желудочно-кишечными проблемами (орофарингеальная туляремия). Высокая температура убивает возбудителя туляремии, поэтому мясо нужно готовить при температуре не менее 71-75С.

Факторы риска

Как и при других зоонозных инфекциях, жители неблагополучных регионов и представители ряда профессий подвергаются большому риску заражения. В Соединенных Штатах, к примеру, болеют чаще всего жители Арканзаса, Оклахомы и Миссури, где очень распространены клещи.

Виды деятельности, связанные с повышенным риском туляремии:

1. Охота и ловля зверей. Охотники чаще всего контактируют с животными, едят в пищу их мясо, могут подвергаться укусам насекомых в лесах.
2. Животноводство, ветеринария. Люди, работающие с домашними животными (особенно с кроликами) подвержены туляремии, как и охотники.
3. Садоводство и работа с землей. Фермеры, садоводы постоянно работают с землей, что повышает риск легочной формы туляремии - наиболее смертельной и редкой формы.

Симптомы туляремии

Симптомы болезни в большинстве случаев развиваются через 2-10 дней после заражения, но иногда инкубационный период варьирует от 5-6 часов до 3 недель. Существует несколько форм туляремии (по данным американских авторов), каждая из которых проявляется своими симптомами.

Язвенно-бубонная форма

Эта форма болезни наиболее частая.

Признаки язвенно-бубонной туляремии включают:

1. Язвы на коже в месте проникновения инфекции.
2. Отечность и болезненность лимфатических узлов.
3. Повышение температуры тела.
4. Озноб, ломота в мышцах.
5. Головная боль.
6. Слабость.

Гландулярная (бубонная) форма

Больные этой формой туляремии имеют те же симптомы, что и при язвенно-бубонной форме, но без образования кожных язв.

Окулогландулярная (глазная) форма.

Эта форма болезни может вызывать такие симптомы:

1. Боль в глазах.
2. Покраснение глаз.
3. Выделения из глаз.
4. Язвы на внутренней стороне века.

Орофарингеальная форма

Эта форма туляремии обычно вызвана употреблением зараженной воды и пищи.

Симптомы болезни включают:

1. Повышение температуры.
2. Воспаление горла (фарингит).
3. Тошнота и рвота.
4. Понос (диарея).

Легочная форма

Чаще всего возникает у пожилых, ослабленных больных с тифоидной туляремией.

Эта форма туляремии проявляется признаками тяжелой пневмонии:

1. Кашель.
2. Боль в груди.
3. Проблемы с дыханием.
4. Повышение температуры тела.

Нужно отметить, что другие формы туляремии могут распространяться на легкие.

Тифоидная туляремия

Это редкая и тяжелая форма туляремии проявляется такими симптомами:

1. Очень высокая температура тела.
2. Чрезвычайная слабость, истощение.
3. Тошнота, рвота и диарея.
4. Увеличение печени и селезенки.
5. Пневмония.

Диагностика туляремии

Если человек контактировал с животным, которое могло болеть туляремией, или подвергся укусу клеща, следует срочно обратиться к врачу. Врач назначит необходимые анализы и, если они будут положительными, нужно будет пройти курс антибиотикотерапии.
Из-за того, что болезнь встречается редко, и симптомы ее неспецифичны, бывает трудно диагностировать туляремию. Анализы крови или мокроты, в которых высевают F. Tularensis, являются единственным надежным способом подтверждения туляремии.

Лечение туляремии

Туляремия хорошо поддается лечению антибиотиками, такими как стрептомицин и гентамицин, которые применяют внутримышечно или внутривенно. Также возможно применение антибиотиков тетрациклинового ряда. Если у больного развились осложнения, такие как менингит или пневмония, то врач назначит дополнительное лечение.

После перенесенного заболевания у человека вырабатывается иммунитет к туляремии, но некоторые люди могут заболевать повторно, поэтому не стоит надеяться на пожизненную невосприимчивость.

Осложнения туляремии

Без лечения туляремия может приводить к смерти больного.

Возможные осложнения туляремии включают:

1. Пневмония. Воспаление легких при туляремии может приводить к дыхательной недостаточности - состоянию, при котором легкие не в состоянии обеспечить организм кислородом.
2. Менингит. Это серьезное осложнение туляремии, при котором инфекция проникает в оболочку головного и спинного мозга. Болезнь сопровождается неврологическими симптомами: головная боль, скованность шеи, светобоязнь и др.
3. Перикардит. Это воспаление сумки, окружающие сердечную мышцу (перикарда). Перикардит при отсутствии лечения также угрожает жизни больного.
4. Остеомиелит. Иногда возбудитель туляремии проникает в кости, вызывая инфекцию костной ткани. Это проявляется сильной болью, нарушением подвижности сустава, покраснением кожи, а иногда и возникновением язв над пораженным участком.

Профилактика туляремии

Если человек работает в сельском хозяйстве, ветеринарной медицине или его деятельность так или иначе связана риском заражения, то следует принять меры:

1. Защита от насекомых. Большая часть больных заражается туляремией при укусах клещей. Во время работы в опасных районах следует носить длинную, полностью закрытую одежду, заправлять штаны в носки, носить шляпу с широкими полями. Обязательно использовать репеллент, в точности следуя рекомендациям производителя.
2. Осторожность при работе в саду и на огороде. Фермеры, дачники-любители и профессиональные садовники должны носить маску для лица во время обработки почвы в неблагополучных районах.
3. Осторожность при работе с животными. При охоте на зайцев и других животных следует носить перчатки и защитные очки (или, по крайней мере, не тереть руками глаза). Нужно тщательно мыть руки с мылом после контакта с животными. Мясо должно быть хорошо прожарено (или тщательно приготовлено другим способом), поскольку бактерии гибнут при высокой температуре.
4. Защита домашних питомцев. Домашние животные могут стать источником инфекции, если они контактируют с дикими животными, или охотятся на них.

Не нужно выпускать животных на природу, оставляя их без присмотра. Нельзя разрешать животным обнюхивать трупы. Следует также обеспечить защиту от клещей и других кровососущих насекомых.

Константин Моканов