Лечение перфорации пищевода. Пациенты часто жалуются на одышку и тяжелое дыхание. Симптомы проявления заболевания

– нарушение целостности всех слоев пищеводной стенки в результате какого-либо заболевания, травмы, ятрогенного вмешательства. В клинике перфорации пищевода преобладают боль за грудиной и в верхних этажах живота, рвота с примесью свежей либо измененной крови, одышка, явления интоксикации. Для постановки диагноза достаточно проведения обзорной рентгенографии ОГК, контрастного рентгенологического исследования, эзофагоскопии. При небольших перфорациях, произошедших за несколько часов до поступления в стационар, возможно консервативное лечение; в остальных случаях требуется экстренное оперативное вмешательство.

Перфорация пищевода встречается крайне редко – пациенты с этим диагнозом составляют менее 1% всех больных в отделениях торакального профиля. В структуру данного диагноза включают и синдром Бурхаве – спонтанный разрыв пищевода, который может насчитывать до 15% всех случаев этого заболевания. Данная патология у мужчин встречается в три раза чаще, чем у женщин. Перфорация в шейном отделе органа составляет четвертую часть всех случаев и возникает при проникающих ранениях шеи, ятрогенных вмешательствах, попадании инородных тел. Спонтанные разрывы пищевода чаще происходят во внутрибрюшном его отделе. Четверть случаев перфораций этой локализации обусловлены ранениями, остальные — проведением эндоскопических исследований.

Причины перфорации пищевода

Перфорация пищевода может классифицироваться как самостоятельная нозологическая единица (сюда относят все случаи спонтанного разрыва пищевода – синдрома Бурхаве) и как осложнение других заболеваний. К числу таких патологий относят инородные тела пищевода, ожоги, опухоли, эзофагиты, язвы пищевода, аневризму аорты, проникающие ранения грудной клетки. Кроме того, к перфорации пищевода могут приводить и различные ятрогенные вмешательства: лучевая терапия, эндоскопические исследования, интубация трахеи, операции на органах грудной клетки, постановка катетеров в магистральные сосуды и др. Известно, что перфорацию пищевода в подавляющем большинстве случаев (80%) вызывают именно ятрогенные причины.

При перфорации пищевода изнутри (эндоскопом, желудочным зондом, интубационной трубкой, инородным телом, бужом) формируется ложный ход, чаще всего слепо оканчивающийся в клетчатке средостения и не затрагивающий окружающие органы. Иногда возможно ранение органов и сосудов средостения с формированием гнойного медиастинита.

Классификация перфораций пищевода учитывает их локализацию (в шейном, внутригрудном, внутрибрюшном отделе, в нескольких отделах), вовлечение стенок органа (передняя, правая, задняя, левая, их сочетание, циркулярная перфорация), этиологию, сопутствующие патологические процессы (варикозное расширение вен, рубцы и другие заболевания пищевода). Если перфорация пищевода произошла вследствие травмы, указывается ее механизм: спонтанный разрыв, инородное тело, медицинская манипуляция, пневматическая либо гидравлическая травма; огнестрельное, колотое либо резаное ранение; тупая травма шеи, груди, живота.

Больные с эзофагитом, язвой пищевода любой этиологии относятся к группе риска по возникновению перфорации пищевода, которая формируется при наличии у них обильной рвоты, нарушений пищевого поведения (склонность к неконтролируемому перееданию), сверхинтенсивных физических нагрузок.

Симптомы перфорации пищевода

Чаще всего первым симптомом перфорации пищевода является обильная неукротимая рвота сначала с примесью алой крови, а затем кофейной гущи. Сразу после начала рвоты возникает интенсивная боль за грудиной и в области желудка, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку и имитирующая инфаркт миокарда либо прободную язву желудка. Появляется и быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. Пациент жалуется на затрудненное дыхание, одышку.

В течение первых часов после перфорации пищевода нарастают явления шока (бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия), затем появляются симптомы медиастинита и интоксикации. У пожилых пациентов в одном случае из десяти клиника перфорации пищевода отсутствует.

При локализации перфорации пищевода в шейном отделе возможно развитие флегмоны шеи, во внутригрудном отделе – медиастинита, плеврита, перикардита; в брюшном – перитонита. При любой локализации перфорации развивается шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференцировать перфорацию пищевода следует со всеми заболеваниями, сопровождающимися клиникой кардиогенного шока (инфаркт миокарда, ТЭЛА), а также спонтанным пневмотораксом, инородным телом без разрыва пищевода, синдромом Меллори-Вейса, перфоративной язвой желудка, ущемлением диафрагмальной грыжи, разрывом диафрагмы, синдромокомплексом острого живота; синдромом Хаммена у рожениц.

Диагностика перфорации пищевода

При подозрении на перфорацию пищевода в первую очередь необходимо провести обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости: они выявят жидкость и воздух в плевральных полостях и брюшной полости, эмфизематозность клетчатки средостения и шеи. Для выявления локализации дефекта в пищевод вводится водорастворимый контраст, и производятся снимки в положениях на спине, на животе, на боку. Миграция контрастного вещества в околопищеводную клетчатку позволит определить локализацию и размеры перфорации пищевода.

Затем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода назначается консультация врача-эндоскописта. Необходимо провести эзофагоскопию жестким эндоскопом (не раздувая пищевод воздухом) для выяснения точного расположения и конфигурации перфорации пищевода. Во время эзофагоскопии производится эвакуация отделяемого из патологической полости в околопищеводной клетчатке (гноя, пищевых масс, контрастного вещества и т. д.). Кроме того, в ходе эндоскопии предоставляется возможность безопасно провести зонд в желудок.

Лечение перфорации пищевода

Выбор тактики лечения при перфорации пищевода зависит от многих факторов. Консервативная терапия возможна в следующих ситуациях: незначительные ранения пищевода (рыбьей костью, биопсийной иглой) без повреждения органов средостения; ятрогенная перфорация пищевода диаметром не более полутора сантиметров, длиной хода не более двух сантиметров с удовлетворительным оттоком гноя в просвет пищевода и отсутствием повреждения окружающих органов и медиастинальной плевры; при ятрогенной перфорации склерозированного пищевода с длиной хода в клетчатке не более трех сантиметров. В случае перфорации склерозированного пищевода консервативная тактика обусловлена тем, что рубцовые изменения формируются и в околопищеводной клетчатке, что препятствует распространению гноя. Консервативное лечение пациентов с перфорацией пищевода может осуществляться в отделении хирургии (тогда в обязательном порядке проводится консультация гастроэнтеролога) или гастроэнтерологии. Терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого профиля.

Во всех остальных случаях в течение суток после перфорации пищевода должна быть проведена экстренная операция. Целью оперативного вмешательства является прекращение поступления содержимого в медиастинальную клетчатку (путем ушивания перфорации пищевода), дренирование клетчатки. При нарушении целостности пищевода в его нижних отделах может потребоваться укрепление линии швов, введение зонда в желудок для предотвращения заброса желудочного содержимого в область перфорации, а через нее — в плевральную полость. До заживления швов на стенке пищевода кормление производится через гастростому.

Прогноз и профилактика перфорации пищевода

Прогноз при перфорации пищевода зависит от многих факторов: временного интервала от ранения пищевода до начала операции, наличия сопутствующей патологии и осложнений, локализации и размеров перфорации и т. д. При неблагоприятном стечении обстоятельств летальность может достигать 50-75%. Профилактика перфорации пищевода всегда вторична и включает в себя предупреждение заболеваний, которые могут привести к данному состоянию, исключение ятрогенных повреждений пищевода, своевременное выявление и лечение больных булимией.

А ещё у нас есть

Разрыв пищевода – это экстренное состояние с нарушением целости всех слоев пищеводной стенки с образованием прободного дефекта, произошедшее спонтанно либо в результате травматического повреждения. Ситуация характеризуется резким болевым синдромом за грудиной, в эпигастральной области с иррадиацией в спину, надплечье, поясницу.

Пациенту требуется госпитализация для оказания срочной медицинской помощи. Поражение опасно осложнениями, возможно развитие травматического шока, кровотечения со смертельным исходом. При поздней диагностике случаются гнойные воспалительные реакции в средостении, плевральной области, септический шок, отравление токсинами.

Травматическое прободение и спонтанный разрыв пищевода имеют разные причины возникновения. Это редкая патология, в торакальном отделении хирургии встречается 1% всех случаев. У мужского пола разрыв встречается в 3 раза чаще, чем у женщин.

В большинстве моментов патология возникает как последствия хронических заболеваний пищеводной трубки или неправильно проведенных медицинских обследований. Спонтанная перфорация возникает как самостоятельная болезнь в единичных эпизодах.

Разрыв вследствие травмы

Травматический просвет в пищеводе может образоваться в результате лечебных и диагностических манипуляций:

Другие виды травмирования:

пищевода, в том числе ;
или опухоль на стенках трубки;
застрявшие внутри полости;
проникающие травмы грудной клетки, шеи.

Причины самопроизвольного разрыва

Факторы, провоцирующие спонтанный разрыв пищевода, связаны с нарушением мышечного слоя пищевода. Изменения происходят при рефлюксной болезни, при лекарственном эзофагите, при язвах в результате инфекции у СПИД-больных.

Банкетный разрыв слизистой пищевода

Заброс содержимого желудка или газов в пищевод вызывает повышение внутреннего пищеводного давления. Прободение возникает в его самом слабом участке, который расположен сверху диафрагмального кольца. Такое обстоятельство возникает при сдерживании рвотного рефлекса за столом во время принятия еды. Данное патологическое состояние назвали банкетный пищевод.

Прободное повреждение в пищеводе может быть полным, когда затрагиваются все слои стенки и неполным с нарушением одной или нескольких оболочек.

Разрыв пищевода: симптомы

Перфорация шейного участка пищевода грозит гнойным воспалением жировой клетчатки шеи (шейная флегмона ). Разрыв в грудном отделе нередко сопровождается воспалением средостения (медиастинит ), сердечной сумки (перикардит ), серозных легочных оболочек (плеврит ). Полный надрыв брюшного отдела пищевода опасен возникновением воспалительного процесса брюшины (перитонит ).

Клиническая картина разрыва не зависит от локализации и происходит с постепенным нарастанием:

шокового состояния;
токсического поражения;
легочной и сердечной недостаточности.

Сразу после травмы внезапно пациент чувствует боль за грудиной или в эпигастрии, болевые ощущения усиливаются в момент глотания.

При разрыве полой трубки возможны ошибки в постановке диагноза, большое клиническое разнообразие нередко симулирует другую патологию: острый панкреатит, тромбоэмболию, аневризму аорты, прободную язву 12-перстной кишки или , острый инфаркт.

Как ставится диагноз?

Для диагностики используются анамнез, физический осмотр, инструментальные мероприятия. При пальпации определяется эмфизема под кожей, напряжение мышц живота. Перкуссионно в легких простукивается коробочный звук, при прослушивании наблюдается ослабленное дыхание.

Обзорная рентгеноскопия

При возникшем подозрении на разрыв показано проведение грудной и брюшной области. Проводится два вида рентген-обследования – с применением контраста и без контрастного вещества.

Рентгенография без контраста не даёт полных сведений о повреждении. Снимки косвенно подтверждают прободное отверстие, заметно смещение сердечной мышцы и легких, произошедшее в результате давления воздушной массой;
Рентгеноконтрастное вещество помогает дать достоверную и полную информацию о прободении и повреждении ближайших тканей. Серия снимков в нескольких проекциях дает возможность контролировать прохождение жидкости через дефектное отверстие в средостение. Для того чтобы смыть контраст со стенок после процедуры пациенту дают выпить несколько глотков тёплой воды.

Далее больной направляется в эндоскопический кабинет для выявления показаний к проведению эндоскопии . Доктор внимательно изучает записи в медицинской карте, сопоставляет их с жалобами, выясняет противопоказания, так как процедура не является безопасной. Информация нужна для выбора метода эндоскопии и анестезии , подходящей для больного. Человеку объясняется суть обследования и правила его проведения.

Для выяснения точной локализации и размера отверстия, и параллельно для осуществления хирургии применяют жесткий эндоскоп. Делается санация ложного отверстия в средостение, полость освобождается от остатков еды, гноя, контраста.

Компьютерная томография

Выявляет наличие газа и абсцессы средостения, место накопления воздуха, определяет уровень жидкости. Процедура помогает установить точное место разрыва, его ширину, длину, направленность свища, вид сообщения с другими структурами.

УЗИ-обследование

При помощи ультразвука исследуется плевральный и брюшной участок, внутренние органы. Метод дает возможность определить наличие жидкого компонента в полости плевры, брюшины, в пространстве под легкими или под диафрагмой.

Разрыв пищевода: последствия

Ведущая роль отводится хирургическому вмешательству, которое решает несколько задач. Перфоративный дефект устраняется с помощью ушивания разрыва с последующим наложением швов и герметизацией. В ходе операции решается вопрос для обеспечения энтерального питания – зонд выводится в стому через передний отдел брюшной стенки.

Объем хирургии определяется индивидуально, он зависит от величины повреждения, состояния стенок пищевода и наличия сопутствующих факторов. Хороший результат после хирургии обеспечивается в том случае, если лечение начато сразу в первый день разрыва.

Облегчить состояние способны стимуляторы регенерации пищевода.

Полезное видео

Иногда образуется разрыв пищевода при рвоте. О восстановлении узла пищеварения можно узнать в этом видео.

Разрыв пищевода: лечение консервативным способом

Терапевтический метод применяется при несущественных повреждениях стенки, если не затронуты органы средостения. Такие повреждения возникают при ранении рыбьей костью или иглой при взятии биопсии.

Консервативное лечение назначается в том случае, если прободение в окружности не больше 1 см , длиной не более 1,5 см , когда повреждение не затронуло окружающие ткани, а отток гноя осуществляется удовлетворительно в просвет пищевода. Таким больным назначают антибиотики , воздействующие на широкий спектр микроорганизмов, питание проводится через желудочный зонд или гастростому .

Если лечение не начать в первые 12 часов, развиваются тяжелейшие гнойные последствия, такие как сепсис, флегмона, кровотечение, пищеводные свищи. При задержке хирургического вмешательства на сутки летальность даже после операции составляет больше 50%.

Как восстановить слизистую пищевода и желудка?

Прогноз зависит от соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, где главная роль принадлежит диете. Она выбирается в индивидуальном порядке и зависит от характера операционных мероприятий.

Первые сутки есть нельзя, необходимое питание больной получает внутривенно. Голод нужен в лечебных целях.

На 4 день меню можно расширить: обычно врач разрешает есть овощное суфле, картофельное пюре, омлеты с овощами. Иногда допускается использовать мясные и рыбные блюда. Все продукты пациент получает в измельченном виде, каждая порция составляет не больше 50 г. Рацион должен состоять из паровых или вареных продуктов.

Подробнее о восстановлении слизистой с помощью лекарств и народных методов .

Нечасто, но все же встречается у людей сложная и опасная патология, пищеварительных органов, способная при отсутствии своевременной и квалифицированной помощи в короткие сроки закончиться летальным исходом. Это перфорация пищевода. Данный термин подразумевает повреждение целостности его стенки и может затрагивать не только внутреннюю оболочку, но и все слои. Такие разрывы встречаются достаточно редко, поэтому в некоторых случаях трудно поддаются диагностике. Обычно они носят спонтанный или травматический характер, в зависимости от провокационных причин, относятся к неотложным состояниям и несут прямую угрозу жизни человека, получившего такую травму.

Причины возникновения патологического состояния

В связи с тем, что прободение пищеварительной трубки может быть 2-х видов, спонтанным или травматическим, то и предпосылки, провоцирующие их появление, в корне разнятся. Причины разрыва пищевода травматического типа включают в себя:

химические или термические ожоги пищеварительного тракта (преднамеренный или случайный прием химических растворов, а также слишком горячих жидкостей);
разрыв слизистой застрявшим в пищеварительном канале инородным телом;
недоброкачественное выполнение инструментальных медикаментозно-диагностических манипуляций, таких, как, например, эзофагоскопия;
ранение огнестрельным или холодным оружием.

Спонтанный разрыв пищевода может быть вызван резким повышением давления внутри пищевода. Основным провоцирующим фактором в данном случае выступает тяжелый рвотный рефлекс, спровоцированный приемом чрезмерного количества алкоголя или перееданием.

Механизм протекания негативного процесса заключается в том, что при сдерживании человеком рвотных позывов у него непроизвольно возникает спазм нижнего сфинктера. В результате этого неисторгнутые рвотные массы скапливаются в большом количестве в пищеварительной трубке, растягивают стенки пищевода и приводят к их перфорации.

Реже спонтанный разрыв пищевода появляется при сильных потугах (родовая деятельность) и резком натуживании во время подъема тяжестей, травме живота, эпилептическом припадке или сильном кашле. Спонтанная перфорация пищевода диагностируется в основном у представителей сильного пола, злоупотребляющих алкоголем, после 50 лет. Связано это с тем, что спиртосодержащие жидкости за длительное время употребления привели пищеварительную трубку к разрушению и истончению, поэтому любое напряжение способно ее разорвать в наиболее слабом месте.

Классификация патологии

Если возникает в стенке пищевода разрыв, специалистами принято его классифицировать по месту локализации. В это подразделение патологии входят наружный, или открытый разрыв, при котором повреждается внешняя стенка органа, внутренний, локализованный на слизистой внутри пищеварительного органа, полное прободение всех слоев и неполное, несквозное повреждение. Существует и другая классификация, которая берет за основу внешний вид травмы:

рваная рана, причиной которой является инструментальное повреждение в ходе диагностических процедур;
резаная – воздействие холодного оружия;
пролежень – находящийся в пищеводе длительное время инородный предмет;
колотые – попадание в пищеварительную трубку острых инородных тел.

Чаще всего встречаются непроникающие повреждения пищеварительного органа. Их могут спровоцировать даже застрявшие в нем частички еды. А вот проникающие его ранения диагностируются достаточно редко, но являются самыми опасными и в 50% случаев приводят к летальному исходу.

Симптоматика и выявление повреждения

Разрыв пищевода проявляется не совсем специфичными признаками. Они по большей части характерны для травматического эзофагита, который может быть спровоцирован лечением или эндоскопической диагностикой. Но все-таки разрыв в слизистой пищевода можно заподозрить, так как существуют основные симптомы, которыми он может проявляться:

значительное побледнение кожных покровов;
обливной холодный пот;
учащенный пульс;
затрудненное, поверхностное и прерывистое дыхание;
эмфизема шеи (скопление в подкожной жировой ткани воздуха);
появление сильных болей в груди, связанных с процессом дыхания.

Помимо этого при разрыве пищевода симптомы могут указывать на такие заболевания, как плевриты, пневмотораксы, аневризмы аорты и инфаркты. В том случае, если у пострадавшего человека начался воспалительный процесс, о нем скажут резкое ухудшение состояния из-за интоксикации, сильная одышка, тахикардия и лихорадка. Может возникнуть и анафилактический шок.

Основные диагностические мероприятия

Когда специалисты выявляют разрыв пищеварительной трубки, они основное внимание обращают на полученные после проведения анамнеза данные, результаты инструментального и физикального исследований. Напряженное состояние мышц брюшной стенки, подкожную эмфизему и болезненность в эпигастральной области выявляется при помощи пальпации.

Обзорная рентгенография позволяет установить наличие скопившихся в параэзофагеальном пространстве и области средостения газов. Благодаря этим методам врач может уточнить то место, где находится разрыв пищеварительного органа. Но полная диагностика патологии должна быть дифференциальной, так как необходимо исключить некоторые заболевания, такие как инфаркт миокарда или пневмоторекс.

Именно для этого и применяются дополнительные диагностические мероприятия, которые заключаются в проведении анализа ферментов поджелудочной железы для их полного исследования, выполнении УЗИ аорты и ЭКГ. В случае необходимости проводят и лапароскопическое исследование.

Меры неотложной помощи

Основным методом спасения пациента с разрывом пищеварительной трубки является хирургическая операция. Но такое оперативное вмешательство является трудным и очень сложным. В протокол этого лечения в обязательном порядке должны входить следующие процедуры:

эндоскопические манипуляции;
обеспечение хирургического доступа к зоне повреждения;
проведение вмешательства на разорванном пищеводе;
дренирование области повреждения.

По большей части успешность хирургического лечения зависит от надежной и правильной эвакуации из плевральной полости, средостения и других областей, вовлеченных в патологический процесс, инфицированного содержимого. Такая терапия направлена на то, чтобы были достигнуты следующие цели:

прекратило поступать в средостение через прорыв стенки пищеварительной трубки инфицированное содержимое;
гнойный очаг был адекватно дренирован;
временно выключен из процесса пищеварения поврежденный пищевод;
пациенту введено энтеральное и парентеральное питание для обеспечения энергетических потребностей его организма.

Одновременно с проведением срочной операции больному назначается пятидневный курс антибактериальной терапии. В большинстве случаев, если эти меры не успели принять своевременно, речь идет об очень серьезных последствиях. Больной человек с перфорацией пищевода и развившимися гнойно-септическими осложнениями практически не имеет шансов, так как риск смертельного исхода у него очень высок.

После того как благополучно прошла операция и начальный послеоперационный период, а также не возникло возможных в этом случае осложнений, и полностью восстановилась проходимость пищевода, для пациента начинается длительная реабилитация. Речь о полном выздоровлении пойдет только тогда, когда целостность пищеводного каната, восстановление его размеров и функционирования завершены.

Вам также может быть интересно

Наиболее частые причины перфорации пищевода у детей - травмы при бужировании, эзофагоскопии и других диагностических и лечебных инструментальных манипуляциях на пищеводе.

Повреждение рубцово суженного пищевода происходит в большинстве случаев при бужировании через рот в слепую. Бужирование через эзофагоскоп, хотя и уменьшает, но не исключает возможность перфорации. Наибольшую опасность представляют резко выраженные сужения с извитым ходом, эксцентрично расположенным отверстием и значительным супрастенотическим расширением. Перфорация чаще возникает над стриктурой в области истонченного супрастенотического мешка, реже – по ходу сужения. Перфорации способствуют отсутствие визуального контроля при проведении бужа через суженный участок, невозможность дозировать усилие, с которым продвигается буж. Кроме того, при эзофагоскопии проводят бужи небольшого диаметра, которым легче повредить стенку пищевода.

Перфорация пищевода при инородных телах может быть обусловлена тремя моментами: повреждение стенки самим инородным телом, повреждением при попытках их извлечения, или пролежнем стенки при длительном нахождении инородного тела в пищеводе. В некоторых редких ситуациях в результате проглатывания инородного тела возникает трахео – пищеводный свищ.

Намного более серьезными бывают последствия проглатывания батареек, используемых в калькуляторах, часах и других небольших электронных аппаратах (Litovitz T. L., 1983; Votteler T. P.,Nash J. K., Rutledge J. K., 1983). Повреждение пищевода при этом обусловлено одним из трех или всеми тремя механизмами: 1 – некроз в результате давления, 2 - повреждение щелочью или другим химическим веществом, входящим в состав электролитного агента, 3 – воздействие от электрического тока неразряженной батарейки. В литературе описаны 2 случая пенетрации батарейки в аорту (Maves M. D., Carithers J. S., Birck H. G., 1984., Shabino D. L., Feinberg A. N., 1978).

Большое значение для атравматичного удаления инородного тела имеет обезболивание. Перфорации возникали в основном в тех случаях, когда эзофагоскопия проводилась под местной анестезией.

Повреждения пищевода у детей при диагностической эзофагоскопии происходят главным образом в результате погрешности техники. Чаще перфорация возникает в шейном отделе пищевода у перехода его в глотку. В механизме травмы имеет значение как недостаточное, так и избыточное разгибание головы и насилие, применяемое при проведении трубки без достаточного визуального контроля.

Ранения пищевода извне у детей встречаются редко и касаются в основном шейного отдела. Подобные повреждения, как правило, сочетаются с ранением трахеи, крупных сосудов.

Форма и величина перфорационного отверстия зависят от вида инструмента или характера инородного тела, которым вызвано прободение. При прободении бужом отверстие представляет собой канал в стенке пищевода, идущий косо сверху вниз. Расположение перфорационного отверстия, возникшего при эзофагоскопии, также чаще продольное, но размер его больше, чем при повреждении бужом.

Клиника и диагностика

Выраженность симптомов перфорации зависит от уровня перфорации (шейный, грудной или брюшной отдел пищевода), размеров перфорационного отверстия (макро- или микроперфорация) и сроков с момента травмы. Тяжесть перфорации пищевода обусловлена развитием гнойно-воспалительного процесса в клетчатке шеи и средостения (медиастинита). При перфорации грудного отдела пищевода под воздействием отрицательного внутригрудного давления через перфорационное отверстие в средостение поступают слюна, желудочное содержимое и воздух (пневмомедиастинум). Содержащиеся в слюне микроорганизмы приводят к развитию быстро прогрессирующего медиастенита, носящего часто гнилостный, септический характер.

Разрывы грудного отдела пищевода нередко сопровождаются пневмотораксом чаще справа, где пищевод тесно предлежит к медиастинальной плевре. При сохранности медиастинальной плевры развивается эмфизема средостения с компрессией и смещением крупных сосудов средостения, сердца и раздражением нервных сплетений. При проникновении газа на шею, а также при перфорации шейного отдела пищевода определяются отек шеи, подкожная эмфизема и крепитация. Непосредственно после перфорации у ребенка может отмечаться повторная рвота с кровью. Дети становятся беспокойными, отказываются от еды, жалуются на загрудинную боль и боль в спине. Появляются одышка, кряхтящее дыхание, высокая температура. Нарастают признаки токсикоза и дыхательная недостаточность. Перкуторно исчезает сердечная тупость или определяется пневмоторакс. Нередко появляются отек шеи и подкожная эмфизема.

При подозрении на перфорацию пищевода необходимо экстренное рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии грудной клетки при перфорации грудного отдела пищевода отмечается расширение тени средостения. При наличии пневмомедиастинума газ определяется по контурам сердца, окутывает вилочковую железу, распространяется в виде полос на клетчатку шеи. Возможен пневмоторакс. При перфорации шейного отдела пищевода в боковой проекции трахея отклоняется кпереди от позвоночника, появляются пузырьки газа в ретротрахеальной клетчатке. Окончательно локализацию и размеры перфорации уточняют при рентгенографии пищевода с контрастным веществом (йодолипол). Рентгеноскопию с йодолиполом выполняют в горизонтальном положении, причем детям младшего возраста контрастное вещество вводят через катетер. О перфорации судят по затеканию контрастного вещества за контуры пищевода.

Лечение

Полностью исключают кормление больного через рот. Срочно назначают внутривенно антибиотики, оказывающие "стерилизующий" эффект, из комбинации препаратов, воздействующих на грамотрицательную, грамположительную флору и анаэробные микроорганизмы (метронидазол), в максимально допустимых возрастных дозах. Больному накладывают гастростому, причем при перфорации нижнегрудного отдела пищевода целесообразно выполнение двойной гастростомии с проведением одной трубки в тощую кишку для кормления, другой - в желудок для декомпрессии. Это предотвращает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса и реинфицирование средостения желудочным содержимым.

Лишь в исключительных случаях, когда диагноз перфорации сомнителен, можно кормить больного через зонд, проведенный через носовой ход в желудок. Если диагноз перфорации установлен в первые сутки, показано срочное оперативное вмешательство и ушивание разрыва пищевода. В более поздние сроки ограничиваются только дренированием флегмон и абсцессов в клетчатке шеи или средостения. Операцию заканчивают дренированием околопищеводной клетчатки и установлением системы для постоянного промывания с аспирацией.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Среди хирургических экстренных состояний достаточно часто встречается перфорация пищевода. Это патология, которая может возникать по целому ряду причин. Ведущая роль отводится язвам слизистой оболочки и проникновению твердых инородных тел. Разрыв пищевода может возникать вследствие травмы или прорастания раковой опухоли.

Перфорация пищевода представляет собой неотложное состояние, которое наиболее часто появляется в результате проведения диагностических или терапевтических процедур. Спонтанный разрыв пищевода, так называемый синдром Бурхаве (Boerhaave), наблюдается реже, однако является одним из самых тяжелых заболеваний, сопровождающихся перфорацией органов желудочно-кишечного тракта. В этом случае происходит разрыв задней стенки нижней трети пищевода. Длительность лечения и летальность у пациентов со спонтанным разрывом пищевода увеличиваются на несколько порядков, если диагноз ставится позже, чем через 12 ч после перфорации.

Классическая клиническая картина включает в себя следующие симптомы перфорации пищевода :

тяжелую неукротимую рвоту, при которой в рвотных массах неожиданно появляется кровь;
интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в эпигастральную область или спину;
одновременное развитие дисфагии;
быстрое возникновение одышки, учащенного и поверхностного дыхания вследствие тяжелых мучительных болей;
пневмоторакс и крепитацию при пальпации в области вырезки рукоятки грудины или на шее.

Иногда пациентам с разрывом пищевода, у которых возникают интенсивные боли в эпигастральной области, ставится ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако по мере прогрессирования болезни болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, уменьшаются, тогда, как симптомы со стороны грудной клетки нарастают.

Диагностика и симптомы разрыва пищевода

Если присутствуют явные симптомы разрыва пищевода, то назначаются специальные методы обследования. Диагноз разрыва пищевода устанавливают при помощи:

обзорной рентгенографии груди, при которой выявляются левосторонний гидро- или пневмоторакс и скопление жидкости в плевральных полостях;
эзофагографии с гастрографином (при наличии любых сомнений в диагнозе), которая позволяет обнаружить выход контрастного вещества за пределы пищевода у пациентов с разрывом пищевода: при повреждении верхних отделов пищевода контраст попадает в средостение, средних отделов в средостение и правую плевральную полость; для перфорация нижних отделов характерен затек контраста в средостение, левую плевральную или брюшную полости.

Дифференциальная диагностика и причины разрыва пищевода

Истинные причины разрыва пищевода могут скрываться за различными сопутствующими патологиями. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику. Заболеваниями из внебрюшной патологии, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику, являются острый инфаркт миокарда, пневмония, расслаивающая аневризма аорты, перфорация пептической язвы, острый панкреатит, спонтанный пневмоторакс.

Острый инфаркт миокарда иногда проявляется внезапно начинающимися интенсивными болями в эпигастральной области, сопровождающимися тахикардией, тошнотой и рвотой. Показано проведение электрокардиографии, определение кардиоспецифических ферментов. Пациентам с перфорацией пищевода нередко можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В подобных случаях тщательно собранный анамнез, данные объективного обследования помогают поставить правильный диагноз (живот напряжен, при пальпации болезненность во всех отделах, причем максимальная в эпигастральной области, перистальтика кишки ослаблена или отсутствует). Проводится ренгенологическое исследование грудной клетки в вертикальном положении. Нижнедолевая пневмония, спонтанный пневмоторакс, особенно у молодых и пожилых пациентов, также иногда проявляются острыми локализованными болями в верхних отделах живота (у всех пациентов с острыми болями в животе необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди). При этом можно обнаружить в поддиафрагмальном пространстве свободный газ и, что не менее важно, исключить (или подтвердить) диагноз пневмонии. Естественно, что лечение при всех этих заболеваниях совершенно разное.

Диагноз расслаивающей аневризмы аорты устанавливается при срочной эхокардиографии, оценке пульса и рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Экстренное хирургическое лечение перфорации пищевода

Хирургическое лечение перфорации пищевода является сложным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения. В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицированного содержимого из средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс. Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей:

Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;
Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;
Временное выключение пищевода из акта пищеварения;
Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.