Герминогенные опухоли. Хориокарцинома, эмбриональная карцинома и другие опухоли яичка Обязательные и дополнительные исследования у больных с подозрением на герминогенные опухоли

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса) встречается редко, преимущественно у детей в возрасте до 3 лет, но бывает и у взрослых, обычно в сочетании с другими герминогенными опухолями. Встречается в яичках, яичниках и экстрагонадных локализациях. Клинически характеризуется быстро прогрессирующим увеличением яичка.

Макроскопически яичко увеличено, опухоль мягкая, беловатого или желтоватого цвета с кровоизлияниями, участками мукоидизации и иногда с образованием кист. Может распространяться на придаток яичка и семенной канатик.

Микроскопически опухоль состоит из примитивных эпителиальных клеток с нечеткими границами кубической, призматической или уплощенной формы, напоминающих эндотелий. Цитоплазма светлая, эозинофильная, часто вакуолизированная, содержит разное количество гликогена, слизи и липидов. Встречаются внутри- и внеклеточные ШИК-положительные гиалиновые тельца. Ядра небольшие, округлые или слегка вытянутые, часто вакуолизированы. Клетки растут солидными полями, образуют тяжи в виде анастомозирующих железистых структур поливезикулярного типа. Поливезикулярные структуры рассматривают как более зрелые, характеризующие дифференцировку в примитивную кишку. Встречаются сосочки, образованные тонкой фиброваскулярной стромой, покрытой двумя рядами клеток,- структуры, напоминающие развивающийся желточный мешок (тельца Шиллера -Дюваля).

Имеются участки сетчатого строения , в которых трудно отграничить цитоплазматические вакуоли от анастомозирующих между собой сосудов. В резко отечной строме могут располагаться причудливо расположенные тяжи опухолевых клеток. В строме иногда встречаются клетки, напоминающие гладкомышечные элементы и участки примитивной мезенхимы, что, однако, не дает оснований для диагноза тератомы.
У больных с опухолью желточного мешка всегда определяют повышенный фетопротеин.

Прогноз у детей до 2 лет более благоприятный, чем в других возрастных группах (где обычно имеется сочетание опухоли желточного мешка с другими герминогенными опухолями).

Полиэмбриома опухоль , состоящая преимущественно из эмбриональных телец. Эмбриоидные тельца состоят из диска и полости цилиндрической формы, окруженных рыхлой мезенхимой, в которой могут встречаться тубулярные структуры, напоминающие эндодерму и элементы синцитиотрофобласта. Диск состоит из одного или нескольких слоев крупных недифференцированных эпителиоподобпых клеток, полость выстлана уплощенными эпителиальными клетками и напоминает амниотическую полость. Эмбриоидные тельца напоминают эмбриона двухнедельного развития. Чаще встречают различные варианты эмбриоидных телец в виде гнезд или пластов клеток, частично лежащих в полости, с органоидным строением или без него. Полнэмбриома в чистом виде встречается крайне редко. Обычно эмбриоидные тельца обнаруживают в эмбриональных раках и тератомах. Прогноз неблагоприятный.

Хориокарцинома (хорионэиителиома) - крайне злокачественная опухоль яичек, состоящая из клеток, идентичных цито- и синцититрофобласту. Часто первые клинические симптомы обусловлены метастатическим поражением легких (кровохарканье), головного мозга, печени. Встречается в «чистом» виде очень редко, преимущественно у людей в возрасте 20-30 лет. Макроскопически опухоль часто небольших размеров, темно-красного цвета. Микросконически единственным достоверным критерием для диагноза является тесная связь цито- и синцититрофобластических элементов. В опухоли встречаются структуры, напоминающие ворсины и состоящие из цитотрофобласта, окруженного синцитиотрофобластом.

Наличие одного из этих компонентов , даже при высоком содержании хорионического гонадотропина, недостаточно для установления диагноза. Элементы синцитиотрофобласта встречаются при семиномах, эмбриональном раке, тератоме, по только их сочетание с нитотрофобластом позволяет судить о хориокарциноме. Обычно хориокарцинома сочетается с другими герминогенными опухолями (эмбриональным раком, тератомами и др.). Хорионический гонадотрошш в сыворотке крови и моче у этих больных, как правило, высокий. Прогноз неблагоприятный.

Тератома опухоль , обычно состоящая из нескольких типов тканей, являющихся производными всех трех зародышевых листков: эндодермы, мезодермы, эктодермы. В тех случаях, когда опухоль состоит из производных одного зародышевого лисгка (кожа, мозг), она расценивается как тератома. Если дифференцированная ткань (хрящ, железы) сочетается с семиномой или эмбриональным раком, эту ткань следует рассматривать как элементы тератомы.
Тератома встречается у детей и у взрослых мужчин до 30 лет.

Макроскопически яичко может иметь обычные размеры или чаще значительно увеличено. Опухоль плотная с бугристой поверхностью, на разрезе серовато-белого цвета с участками хряща или кости (или без них), с кистами разных размеров, заполненными буроватым, желатинозным или муцинозным содержимым.

Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных тканей (хрящ, гладкие мышцы, мозг и др). Часто эти ткани расположены в виде органоидных структур, напоминая желудочно-кишечный тракт, респираторную трубку, слюнную или поджелудочную железы и др.. В более простом виде тератома содержит кисты, выстланные плоским, респираторным или кишечным эпителием. Стенка кист образована зрелой соединительной тканью. Если стенка кист, выстланных зрелым эпителием, образована миксоматозной тканью типа примитивной мезенхимы или, если в тератоме имеются участки примитивной мезенхимы, она должна квалифицироваться как незрелая.

Диагноз зрелой тератомы может быть поставлен только после тщательного исследования всей опухоли для исключения незрелых компонентов и элементов других герминогенных опухолей. Для детей прогноз благоприятный, у взрослых, несмотря на видимую зрелость тканей, предсказать клиническое течение опухоли невозможно, так как известны случаи метастазирования.

Все вышеприведенные опухоли в последние годы объединяют в группу «несеминомных».
Дермоидные кисты , аналогичные встречающимся в яичнике, в яичке бывают исключительно редко. Их необходимо выделять из группы зрелых тератом. Следует различать эпидермальные кисты, стенка которых выстлана многослойным плоским эпителием, но не содержит придатков кожи. Если эпидермальные кисты прилежат к рубцу или к хрящу, они должны быть классифицированы как тератома.

Незрелая тератома состоит из тканей с незаконченной дифференцировкой. Она может быть представлена незрелыми тканями, производными всех зародышевых листков. Кроме того, может иметь органоидное строение с образованием абортивных органов, чаще всего это нервная трубка, структуры желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наряду с этим имеются элементы зрелых тканей. В ряде случаев у больных с незрелой тератомой реакция на фетопротеин положительная. Следует отметить, что незрелая тератома редко встречется у детей. Прогноз неблагоприятный. ,

Описание:

Герминогенные опухоли развиваются из популяции плюрипотентных зародышевых клеток. Первые зародышевые клетки могут быть обнаружены в энтодерме желточного мешка уже у 4-недельного эмбриона. В период развития эмбриона первоначальные зародышевые клетки мигрируют из энтодермы желточного мешка к генитальному гребню в ретроперитонеуме. Здесь из зародышевых клеток развиваются половые железы, которые затем спускаются в мошонку, формируя яички, или в малый таз, образуя яичники. Если в период этой миграции по каким-то неустановленным причинам происходит нарушение нормального процесса миграции, зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте своего следования, где в последующем может сформироваться опухоль. Зародышевые клетки чаще всего могут быть обнаружены в таких областях, как забрюшинное пространство, средостение, пинеальная область (шишковидная железа) и крестцово-копчиковая область. Реже зародышевые клетки задерживаются в области влагалища, мочевого пузыря, печени, носоглотки.

Герминогенные опухоли - нечастый вид опухолевого поражения у детей. Они составляют 3-8% всех детского и подросткового возраста. Так как эти опухоли могут быть и доброкачественными, частота их, возможно, значительно выше. Эти опухоли в два-три раза чаще встречаются среди девочек, чем у мальчиков. Смертность среди девочек в три раза выше, чем среди мальчиков. После 14 лет летальность среди лиц мужского пола становится выше, что обусловлено увеличением частоты опухолей яичка у мальчиков подросткового возраста.

Симптомы:

Клиническая картина герминогенных опухолей чрезвычайно многообразна и, в первую очередь, определяется локализацией поражения. Самыми частыми локализациями являются головной мозг (15%), яичники (26%), копчик (27%), яички (18%). Гораздо реже эти опухоли диагностируются в забрюшинном пространстве, средостении, во влагалище, мочевом пузыре, желудке, печени, на шее (в носоглотке).

Яичко.
Первичные тестикулярные опухоли редки в детском возрасте. Чаще всего они встречаются в возрасте до двух лет и 25% их диагностируется уже при рождении. По гистологической структуре это чаще всего либо доброкачественные тератомы или опухоли желточного мешка. Второй пик диагностики опухолей яичка - пубертатный период, когда возрастает частота злокачественных тератом. Семиномы у детей крайне редки. Безболезненная, быстро увеличивающаяся припухлость яичка чаще всего замечается родителями ребенка. 10% тестикулярных опухолей сочетается с гидроцеле и другими врожденными аномалиями, особенно мочевого тракта. При осмотре обнаруживается плотная, бугристая опухоль, признаки воспаления отсутствуют. Повышение уровня альфа-фетопротеина до операции подтверждает диагноз опухоли, содержащей элементы желточного мешка. Боли в поясничной области могут являться симптомами метастатического поражения парааортальных лимфоузлов.

Яичники.
Овариальные опухоли чаще проявляются болями в животе. При осмотре можно обнаружить опухолевые массы, расположенные в малом тазу, а нередко и в брюшной полости, увеличение объема живота за счет . У таких девочек нередко возникает лихорадка.

Дизгерминома - наиболее частая овариальная герминогенная опухоль, которая преимущественно диагностируется во второй декаде жизни, и редко - у маленьких девочек. Заболевание достаточно быстро распространяется на второй яичник и брюшину. Опухоли желточного мешка также встречаются чаще у девочек пубертатного периода. Опухоли обычно односторонние, больших размеров, поэтому, разрыв капсулы опухоли - частое явление. Клинические проявления злокачественных тератом (тератокарциномы, эмбриональные карциномы) обычно имеют неспецифическую картину с наличием опухолевых масс в малом тазу, может наблюдаться нарушение менструального цикла. У больных в препубертатном периоде может развиться состояние псевдопубертатности (раннего полового созревания). Доброкачественные тератомы - обычно кистозные, могут выявляться в любом возрасте, нередко дают клинику перекрута яичника с последующим разрывом кисты яичника и развитием диффузного гранулематозного .

Влагалище.
Это практически всегда опухоли желточного мешка, все описанные случаи имели место в возрасте до двух лет. Эти опухоли обычно проявляются вагинальными кровотечениями или кровянистыми выделениями. Опухоль исходит из латеральных или задней стенок влагалища и имеет вид полиповидных масс, нередко на ножке.

Крестцово-копчиковая область.
Это третья по частоте локализация герминогенных опухолей. Частота этих опухолей составляет 1:40000 новорожденных детей. В 75% случаев опухоль диагностируется до двух месяцев и почти всегда это зрелая доброкачественная тератома. Клинически у таких больных выявляются опухолевые образования в области промежности или ягодицы. Чаще всего это очень большие опухоли. В некоторых случаях новообразования имеют внутрибрюшное распространение и диагностируются в более старшем возрасте. В этих случаях гистологическая картина чаще всего имеет более злокачественный характер, нередко с элементами опухоли желточного мешка. Прогрессирующие злокачественные опухоли крестцово-копчиковой области нередко приводят к дизурическим явлениям, появляются проблемы с актом дефекации и мочеиспускания, неврологические симптомы.

Средостение.
Герминогенные в большинстве случаев представляют опухоль крупных размеров, однако синдром сдавления верхней полой вены возникает редко. Гистологическая картина опухоли преимущественно смешанного генеза и имеет тератоидный компонент и опухолевые клетки, характерные для опухоли желточного мешка. Головной мозг.
Герминогенные опухоли головного мозга составляют приблизительно 2-4% интракраниальных новообразований. В 75% случаев наблюдаются у мальчиков, за исключением области турецкого седла, где опухоли излюбленно локализуются у девочек. Герминомы образуют большие инфильтрирующие опухоли, которые нередко являются источником вентрикулярных и субарахноидальных цереброспинальных метастазов. может опережать другие симптомы опухоли.

Причины возникновения:

Злокачественные герминогенные опухоли очень часто связаны с различными генетическими аномалиями, такими, как -телеангиоэктазия, синдром Klinefelter и др. Эти опухоли часто сочетаются с другими злокачественными опухолями, такими как и гемобластозы. Неопустившиеся яички представляют риск для развития опухолей яичка.

Пациенты с герминогенными опухолями чаще всего имеют нормальный кариотип, однако нередко выявляется поломка в I хромосоме. Геном короткого плеча первой хромосомы может удваиваться или теряться. Отмечены множественные примеры герминогенных опухолей у сиблингов, близнецов, матерей и дочерей.

Дифференцировка по эмбриональной линии дает развитие тератом различной степени зрелости. Злокачественная экстраэмбриональная дифференцировка приводит к развитию хориокарцином и опухолей желточного мешка.

Нередко герминогенные опухоли могут содержать клетки различных линий дифференцировки зародышевых клеток. Так, тератомы могут иметь популяцию клеток желточного мешка или трофобластов.

Частота каждого гистологического типа опухоли варьирует в зависимости от возраста. Доброкачественные или незрелые тератомы чаще встречаются при рождении, опухоли желточного мешка в возрасте от года до пяти лет, дизгерминомы и злокачественные тератомы наиболее часты в подростковом возрасте, семиномы встречаются чаще после 16 лет.

Факторы, вызывающие злокачественные изменения, неизвестны. Хронические болезни, длительное медикаментозное лечение во время беременности матери могут быть связаны с увеличением частоты герминогенных опухолей у детей.

Морфологическая картина герминогенных опухолей очень разнообразна. Герминомы состоят из групп больших однотипных неопластических клеток с вздутым ядром и светлой цитоплазмой. Опухоли желточного мешка имеют очень характерную картину: сетчатая строма, нередко ее называют кружевной, в которой располагаются розетки клеток, содержащих в цитоплазме a-фетопротеин. продуцируют хорионический гонадотропин. Доброкачественные высокодифференцированные тератомы часто имеют кистозное строение и содержат различные тканевые компоненты, такие как кость, хрящ, волосы, железистые структуры.

Патоморфологическое заключение для герминогенных опухолей должно включать:
-локализацию опухоли (органную принадлежность);
-гистологическую структуру;
-состояние капсулы опухоли (ее целостность);
-характеристики лимфатической и сосудистой инвазии;
-распространение опухоли на окружающие ткани;
-иммуногистохимическое исследование на AFP и HCG.

Существует корреляция между гистологическим строением и локализацией первичной опухоли: опухоли желточного мешка преимущественно поражают крестцово-копчиковую область и гонады, причем у детей до двух лет чаще регистрируются опухоли копчика и яичек, тогда как у старших (6-14 лет) чаще диагностируются опухоли яичников и пинеальной области.

Хориокарциномы - редкие, но чрезвычайно злокачественные опухоли, которые чаще всего возникают в средостении и гонадах. Они также могут быть врожденными.

Для дизгермином типичной локализацией является пинеальная область и яичники. Дизгерминомы составляют примерно 20% всех опухолей яичников у девочек и 60% всех интракраниальных герминогенных опухолей.

Эмбриональная карцинома в "чистом виде" редко встречается в детском возрасте, чаще всего регистрируется сочетание элементов эмбрионального с другими типами герминогенных опухолей, такими, как тератома и опухоль желточного мешка.

Лечение:

Для лечения назначают:

В случае подозрения на наличие опухоли герминогенной природы в брюшной полости или в малом тазу операция может быть произведена с целью удаления опухоли или (в случае опухоли больших размеров) для получения морфологического подтверждения диагноза. Однако нередко хирургическое вмешательство применяется по срочным показаниям, например, при перекруте ножки кисты или разрыве капсулы опухоли.

При подозрении на опухоль яичника не следует ограничиваться классическим поперечным гинекологическим разрезом. Рекомендуется срединная . При вскрытии брюшной полости исследуются лимфатические узлы малого таза и забрюшинной области, осматриваются поверхность печени, поддиафрагмальное пространство, большой сальник и желудок.

При наличии асцита - необходимо цитологическое исследование асцитической жидкости. При отсутствии асцита следует промыть брюшную полость и область малого таза и подвергнуть цитологическому исследованию полученные промывные воды.

При выявлении опухоли яичника опухоль должна быть подвергнута срочному гистологическому исследованию, удаление яичника только после подтверждения злокачественной природы опухоли. Такая практика позволяет избегать удаления непораженных органов. Если имеет место массивное опухолевое поражение, следует избегать нерадикальных операций. В таких случаях рекомендуется предоперационный курс химиотерапии, затем операция типа "second look". Если опухоль локализована в одном яичнике, удаление одного яичника может быть достаточным. При поражении второго яичника по возможности следует сохранить часть яичника.

Рекомендации при использовании оперативного метода при поражении яичников:
1. Не следует использовать поперечный гинекологический разрез.
2. Срединная лапаротомия.
3. При наличии асцита - обязательно цитологическое исследование.
4. При отсутствии асцита - промыть брюшную полость и область малого таза; цитологическое исследование промывных вод.
5. Осмотр и при необходимости биопсия:
-лимфатических узлов малого таза и забрюшинной области;
-поверхности печени, поддиафрагмального пространства, большого сальника, желудка.

Крестцово-копчиковые тератомы, диагностируемые чаще всего сразу же после рождения ребенка, должны быть удалены немедленно, чтобы избежать малигнизации опухоли. Операция должна включать полное удаление копчика. Это уменьшает вероятность рецидива заболевания. Злокачественные крестцово-копчиковые опухоли должны лечиться вначале химиотерапией, затем следует операция с целью удаления остаточной опухоли.

Оперативное вмешательство с целью биопсии при локальной опухоли в средостении и персистенции AFP не всегда оправдано, так как связано с риском. Поэтому рекомендуется проведение предоперационной ХТ и после уменьшения размеров опухоли - оперативное удаление её.

При поражении яичка показана орхиэктомия и высокая перевязка семенного канатика. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется только по показаниям.
.
Лечевая терапия имеет очень ограниченное применение в лечении герминогенных опухолей. Она может быть эффективна при лечении дизгермином яичника.

Химиотерапия.
Ведущая роль в лечении герминогенных опухолей принадлежит химиотерапии. Многие химиотерапевтические препараты эффективны при данной патологии. Долгое время широко использовалась тремя цитостатиками: винкристином, актиномицином "Д" и циклофосфаном. Однако в последнее время преимущество отдается другим препаратам, с одной стороны, новым и более эффективным, с другой стороны,-имеющим наименьшее число отдаленных последствийю, и, в первую очередь, уменьшающим риск стерилизации. Чаще всего в настоящее время при герминогенных опухолях используются препараты платины(в частности, карбоплатин), вепезид и блеомицин.

К таким опухолям относятся злокачественные и доброкачественные образования, формирующиеся из первичных половых клеток. В период формирования и развития человеческого эмбриона эти клетки перемещаются, поэтому герминогенные образования могут формироваться и вне гонад (органов, выделяющих половые клетки): в головном мозге, забрюшинной, крестцово-копчиковой зоне, средостении и других областях.

Распространенность

На частоту встречаемости таких новообразований влияет возраст пациента:

до 15 лет – 2-4%;
в подростковом возрасте (15-19 лет) – около 14%.

Для детского возраста существует два периода, когда заболеваемость находится на пике:

Первый – до 2-х лет, девочки болеют чаще мальчиков (74%). В этот период в большинстве случаев новообразования локализуются в крестцово-копчиковой зоне.
Второй немного различается для девочек и мальчиков. Этот пик приходится на подростковый возраст: 11-14 лет для мальчиков и 8-12 для девочек. В основном опухоли обнаруживаются в гонадах.

В последние годы большинство исследователей говорят о росте числа случаев обнаружения герминогенных образований. Особенно ярко эта тенденция прослеживается у мужской части населения, с локализацией опухолей в яичках. У мужчин за последние годы заболеваемость возросла с 2 до 4,4 на 100 000 человек.

Частая причина возникновения герминогенных опухолей злокачественного характера – различные генетические аномалии, например, синдром Klinefelter либо атаксия-телеангиоэктазия, чистая и смешанная дисгенезия гонад, крипторхизм, гермафродитизм и т. д.

Гистологическая классификация

Герминома (если локализуется в яичке – семинома, в яичнике – дисгерминома, в других анатомических зонах – герминома).
Тератома:

зрелая;
незрелая – различается по степеням незрелости:

первой степени;
второй;
третьей.

Эмбриональная карцинома.

Новообразование желточного мешка.

Хориокарцинома.

Гонадобластома.

Герминогенные новообразования смешанного типа.

Клиническая картина

Клиническая картина данного заболевания характеризуется многообразием. И в первую очередь она определяется тем, где расположена опухоль. Наиболее частые локализации:

27% – в области копчика;
26% – в яичниках;
18% – в яичках;
15% – в головном мозге.

В гораздо более редких случаях такие опухоли диагностируются в средостении, забрюшинном пространстве, желудке, на шее (то есть в носоглотке), в мочевом пузыре, печени, во влагалище.

Яичко

Первичные образования в яичках (они называются тестикулярные) в детском возрасте диагностируются редко. Чаще всего их обнаруживают у детей в возрасте до 2-х лет, при этом 25% – уже при рождении.

Рисунок 2. – семинома яичка: а — макропрепарат, б — МРТ.

По гистологической (то есть тканевой) структуре это наиболее часто новообразования желточного мешка либо доброкачественные тератомы.

Второй пик возникновения опухолей яичка – пубертат. В этот период растет частота заболеваемости злокачественными тератомами. Семиномы встречаются у детей крайне редко.

Припухлость яичка, которая быстро увеличивается и не причиняет ребенку боли, чаще всего обнаруживается родителями. 10% таких новообразований сочетается с «водянкой яичка» (мед. «гидроцеле») и другими врожденными патологиями, особенно мочевыводящей системы.

При осмотре видно плотное новообразование, бугристое, без признаков воспаления. Диагноз опухоли до операции подтверждает повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП).

Новообразование при этом содержит элементы желточного мешка.

Симптоматика метастазов в парааортальных лимфоузлах – боль в пояснице.

Яичники

Овариальные (расположенные в яичниках, яичниковые) опухоли наиболее часто проявляются болью в животе. При осмотре пальпируется опухоль в малом тазу, часто – в брюшной полости. Также за счет асцита (скопления в брюшной полости жидкости) увеличен живот. Нередко у девочек с таким диагнозом бывает лихорадка.

Самая часто диагностируемая герминогенная опухоль – это дисгерминома. Преимущественно ее обнаруживают во второй декаде жизни. У маленьких девочек встречается редко. Такое заболевания сравнительно быстро распространяется, поражая брюшину и второй яичник. Обычно новообразования односторонние, имеют большие размеры. В связи с этим частое явление – разрыв капсулы новообразования.

Рисунок 3. – тератома яичника а –УЗИ, б — МРТ.

Злокачественные тератомы обычно проявляются неспецифической клинической картиной, которая связана с наличием опухоли:

увеличенный объем живота;
боль;
нарушение менструального цикла (наблюдается не всегда).

Крестцово-копчиковая зона

По частоте выявления это третья зона расположения герминогенных опухолей. В 75% случаев диагностируется до 2-х месяцев, почти всегда это доброкачественная, зрелая тератома. Новообразования у таких больных выявляются в промежности или области ягодиц. Наиболее часто опухоли характеризуются большими размерами. Иногда новообразования выявляются в старшем возрасте и распространены внутри брюшины. В таких случаях по результатам гистологии выявляется злокачественная природа, часто с элементами новообразования желточного мешка.

Опухоли в крестцово-копчиковой зоне часто приводят к трудностям с актом дефекации и мочеиспускания (дизурические расстройства).

Рисунок 4. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка.

Рисунок 5. Крестцово-копчиковая тератома у ребенка 2-х лет (МРТ).

Средостение

В средостении в большинстве случаев присутствуют крупные опухоли, но при этом синдром сдавления верхней полой вены диагностируется редко.

Рисунок 6. — КТ органов грудной клетки – семинома средостения.

Гистологическая картина новообразования в основном смешанного происхождения, имеет тератоидный компонент и клетки, которые характерны для новообразования желточного мешка.

Головной мозг

Герминогенные новообразования в данной области – это примерно 2-4% от всех внутричерепных (интракраниальных). Патология в 75% случаев диагностируется у мальчиков, за исключением турецкого седла, где новообразования в основном локализуются у девочек.

Герминомы формируют инфильтрирующие опухоли больших размеров, часто являющиеся источниками субарахноидальных (между мягкой и паутинной оболочками мозга) и вентрикулярных (желудочковых) метастаз.

Рисунок 7. – Герминома головного мозга.

Влагалище

Почти всегда это новообразования желточного мешка. Все описанные в медицине случаи обнаруживались в возрасте до 2-х лет. Такие опухоли обычно имеют симптомы в виде кровянистых выделений и кровотечений из влагалища.

Опухоль имеет вид полиповидных масс, исходит из задней и боковых стенок влагалища.

Герминогенные новообразования выделяют АФП, а также хорионический гонадотропин (ХГ). Способность секретировать эти вещества выражается по-разному, в зависимости от морфологии опухоли.

В норме АФП выделяется клетками желточного мешка и печени эмбриона и является его важным сывороточным белком. Когда плод переходит на более поздние этапы развития выработка АФП переключается на выработку альбумина. Поэтому у новорожденных АФП определяется в сыворотке крови в очень высоких концентрациях, постепенно снижающихся и к 1-му году достигающих нормальных для взрослого человека значений. АФП имеет период полураспада – 4-5 суток.

ХГ в норме вырабатывается синцитиотрофобластами плаценты. Герминогенные новообразования продуцируют его трофобластическими структурами, а также гигантскими клетками синцитиотрофобласта. Интактный сывороточный ХГ имеет полупериод жизни – 24-36 часов.

Высокоспецифичный метод определения ХГ и АФП у детей значительно повышает качество диагностики, так как его эффективность приближается к 100%. Маркеры опухоли определяют на этапе дифференциальной диагностики, после хирургического вмешательства и перед каждым курсом химиотерапии. Полноценное обследование невозможно без определения маркеров в динамике.

Еще одним маркером любых герминогенных опухолей является лактатдегидрогиназа (ЛДГ). Однако активность этого показателя менее специфична, чем уровни ХГ и АФП. Активность ЛДГ на поздних стадиях развития несеминомных новообразований повышена у 50-60% пациентов, на поздних стадиях развития семиномы – у 80%.

Диагностика

Процесс диагностики включает несколько этапов:

Лечение

Детям проводится операция по удалению опухоли и химиотерапия. Очередность действий зависит от расположения и распространенности процесса. Обычно если поражены гонады, то нужно в первую очередь удалять опухоль, а химиотерапию проводить после операции. Если КТ/МРТ показали четкую инфильтрацию (прорастание) в окружающие ткани либо наличие метастазов в лимфоузлах, легких, печени и других органах, то сначала проводят первичную химиотерапию после определения опухолевых маркеров и инструментальной визуализации.

Показания к химиотерапии и количество курсов определяются тем, насколько распространен процесс, каков уровень онкомаркеров в крови, а также характером проведенной операции.

Стандартные препараты химиотерапии – это этопозид, блеомицин, цисплатин. При наличии обширного поражения легких, дыхательной недостаточности любой степени для того, чтобы не допустить блеомициновой токсичности в легких, в качестве альтернативы могут быть проведены другие схемы лечения.

Необходимо отдельно сказать о том, что при проведении пациенту системной лекарственной терапии нужно строго соблюдать временные рамки – очередной цикл проводится на 22-й день.

При проведении химиотерапии необходимо регулярно оценивать ее эффективность. Для этого каждые 2 цикла и после ее завершения проводится КТ тех областей, которые изначально были поражены опухолями. Также перед каждым циклом проверяется уровень онкомаркеров в крови. Если на фоне терапии или после ее окончания уровень онкомаркеров растет либо замедляется его снижение, то это говорит о том, что опухолевый процесс активен и нужно проводить вторую линию химиотерапии.

Лучевая терапия показана чаще при локализации процесса в головном мозге. Она позволяет точно, локально воздействовать на опухоли.

Прогноз

Процент общей выживаемости при герминогенных новообразованиях:

I стадия – 95%
II стадия – 80%
III стадия – 70%
IV стадия – 55%.

Прогностическими факторами являются:

уровень онкомаркеров;
гистологическое строение опухоли;
распространенность процесса.

Неблагоприятные факторы – это большие размеры новообразования, поздняя диагностика, разрыв опухоли, устойчивость к химиотерапии (невосприимчивость лекарственного лечения), рецидив заболевания.

Герминогенные опухоли - нечастый вид опухолевого поражения у детей. Они составляют 3-8% всех злокачественных опухолей детского и подросткового возраста. Так как эти опухоли могут быть и доброкачественными, частота их, возможно, значительно выше. Эти опухоли в два-три раза чаще встречаются среди девочек, чем у мальчиков. Смертность среди девочек в три раза выше, чем среди мальчиков. После 14 лет летальность среди лиц мужского пола становится выше, что обусловлено увеличением частоты опухолей яичка у мальчиков подросткового возраста.

Злокачественные герминогенные опухоли очень часто связаны с различными генетическими аномалиями, такими, как атаксия-телеангиоэктазия, синдром Klinefelter и др. Эти опухоли часто сочетаются с другими злокачественными опухолями, такими как нейробластома и гемобластозы. Неопустившиеся яички представляют риск для развития опухолей яичка.

Морфологическая картина герминогенных опухолей очень разнообразна. Герминомы состоят из групп больших однотипных неопластических клеток с вздутым ядром и светлой цитоплазмой. Опухоли желточного мешка имеют очень характерную картину: сетчатая строма, нередко ее называют кружевной, в которой располагаются розетки клеток, содержащих в цитоплазме a-фетопротеин. Трофобластические опухоли продуцируют хорионический гонадотропин. Доброкачественные высокодифференцированные тератомы часто имеют кистозное строение и содержат различные тканевые компоненты, такие как кость, хрящ, волосы, железистые структуры.

Эмбриональная карцинома в "чистом виде" редко встречается в детском возрасте, чаще всего регистрируется сочетание элементов эмбрионального рака с другими типами герминогенных опухолей, такими, как тератома и опухоль желточного мешка.

Яичники.
Овариальные опухоли чаще проявляются болями в животе. При осмотре можно обнаружить опухолевые массы, расположенные в малом тазу, а нередко и в брюшной полости, увеличение объема живота за счет асцита. У таких девочек нередко возникает лихорадка (Рис.14-3).

Крестцово-копчиковая область.
Это третья по частоте локализация герминогенных опухолей. Частота этих опухолей составляет 1:40000 новорожденных детей. В 75% случаев опухоль диагностируется до двух месяцев и почти всегда это зрелая доброкачественная тератома. Клинически у таких больных выявляются опухолевые образования в области промежности или ягодицы. Чаще всего это очень большие опухоли (Рис. 14-4). В некоторых случаях новообразования имеют внутрибрюшное распространение и диагностируются в более старшем возрасте. В этих случаях гистологическая картина чаще всего имеет более злокачественный характер, нередко с элементами опухоли желточного мешка. Прогрессирующие злокачественные опухоли крестцово-копчиковой области нередко приводят к дизурическим явлениям, появляются проблемы с актом дефекации и мочеиспускания, неврологические симптомы.

Средостение.
Герминогенные опухоли средостения в большинстве случаев представляют опухоль крупных размеров, однако синдром сдавления верхней полой вены возникает редко. Гистологическая картина опухоли преимущественно смешанного генеза и имеет тератоидный компонент и опухолевые клетки, характерные для опухоли желточного мешка. Головной мозг.
Герминогенные опухоли головного мозга составляют приблизительно 2-4% интракраниальных новообразований. В 75% случаев наблюдаются у мальчиков, за исключением области турецкого седла, где опухоли излюбленно локализуются у девочек. Герминомы образуют большие инфильтрирующие опухоли, которые нередко являются источником вентрикулярных и субарахноидальных цереброспинальных метастазов.(см. главу "Опухоли ЦНС"). Несахарный диабет может опережать другие симптомы опухоли.

Начальное обследование выявляет локализацию первичной опухоли, степень распространения опухолевого процесса и наличие отдаленных метастазов.

Рентгенография органов грудной клетки является обязательным методом исследования, позволяющим установить диагноз в случае первичного поражения средостения, а также показана для выявления метастатического поражения легких, что является весьма нередким.

В настоящее время КТ практически стала ведущим диагностическим методом при любой локализации опухоли. Герминогенные опухоли - не исключение. КТ чрезвычайно полезна в плане дифференциального диагноза с лимфомами средостения. Это наиболее чувствительный метод для определения метастатического поражения легочной ткани, особенно микрометастазов. КТ показана при выявлении поражения яичников. При вовлечении яичников КТ отчетливо демонстрирует поражение самого яичника, а также выявляет распространение процесса на окружающие ткани. Для крестцово-копчиковых опухолей КТ помогает определить распространение процесса на мягкие ткани малого таза, выявляет поражение костных структур, хотя и традиционное рентгенологическое исследование крестца и копчика также очень полезно и более удобно для мониторингового наблюдения. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества очень часто является необходимым для определения положения мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки по отношению к опухоли.

КТ и ЯМР головного мозга необходимы для выявления герминогенной опухоли шишковидной железы.

УЗИ - очень полезный метод исследования для быстрой и легкой диагностики первичного поражения и для контроля за эффектом лечения. УЗИ более удобный метод, так как КТ нередко требует наркоза для проведения исследования.
Опухолевые маркеры.

Герминогенные опухоли, особенно экстраэмбрионального происхождения, продуцируют маркеры, которые могут быть определены радиоиммунным методом и обычно используются при мониторинге для суждения об ответе на лечение.

Опухоли с трофобластическим компонентом могут продуцировать HCG, новообразования с элементами желточного мешка - дериваты AFP. Самое большое количество AFP синтезируется в раннем фетальном периоде жизни и самый высокий уровень AFP определяется в 12-14 недель фетального периода. Содержание AFP падает к рождению, но его синтез продолжается еще в течение первого года жизни, прогрессивно падая к 6-12 мес. жизни. Содержание в крови AFP и HCG должно быть определено до операции и химиотерапии. После лечения (операции и ХТ) в случае полного удаления опухоли или регресса опухоли после химиотерапии уровень их падает, причем наполовину через 24-36 часов для HCG и через 6-9 дней для AFP. Недостаточно быстрое падение показателей является признаком активности опухолевого процесса или нечувствительности опухоли к проводимой терапии. Определение гликопротеинов в спинномозговой жидкости может быть полезно для диагностики пациентов с опухолью ЦНС.

Стадирование герминогенных опухолей представляет значительные трудности из-за большого разнообразия опухолевых локализаций. В настоящее время не существует единой стадийной классификации герминогенных опухолей.

Следует отметить, что для интракраниальных герминогенных опухолей имеет большое значение два признака: размеры первичной опухоли и вовлечение центральных структур. Для всех остальных локализаций самым важным прогностическим фактором является объем опухолевого поражения. Этот признак и положен в основу наиболее часто используемой в настоящее время стадийной классификации (Табл.14-2).

При подозрении на опухоль яичника не следует ограничиваться классическим поперечным гинекологическим разрезом. Рекомендуется срединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости исследуются лимфатические узлы малого таза и забрюшинной области, осматриваются поверхность печени, поддиафрагмальное пространство, большой сальник и желудок.

При поражении яичка показана орхиэктомия и высокая перевязка семенного канатика. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется только по показаниям.

Лечевая терапия имеет очень ограниченное применение в лечении герминогенных опухолей. Она может быть эффективна при лечении дизгермином яичника.

Ведущая роль в лечении герминогенных опухолей принадлежит химиотерапии. Многие химиотерапевтические препараты эффективны при данной патологии. Долгое время широко использовалась полихимиотерапия тремя цитостатиками: винкристином, актиномицином "Д" и циклофосфаном. Однако в последнее время преимущество отдается другим препаратам, с одной стороны, новым и более эффективным, с другой стороны,-имеющим наименьшее число отдаленных последствийю, и, в первую очередь, уменьшающим риск стерилизации. Чаще всего в настоящее время при герминогенных опухолях используются препараты платины(в частности, карбоплатин), вепезид и блеомицин.

Так как спектр герминогенных опухолей чрезвычайно разнообразен, нельзя предложить единую схему лечения. Каждая локализация и гистологический вариант опухоли требуют своего подхода к лечению и разумное сочетание хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов

В прошлом лечение опухолей желточного мешка не внушало оптимизма. Kurman и Norris сообщили об отсутствии отдаленной выживаемости у 17 пациенток с I стадией заболевания, получивших дополнительную ЛТ или один алкилирующий препарат (дактиномицин либо метотрексат). В 1979 г. Gallion представил обзор литературы, в котором указано, что только 27 % из 96 пациенток с I стадией заболевания прожили 2 года. Опухоль нечувствительна к ЛТ, хотя в начале ее проведения может наблюдаться положительная динамика. Хирургическое лечение считают оптимальным, но одна операция неэффективна и приводит к излечению крайне редко.

В прошлом появлялись оптимистические сообщения о длительных ремиссиях у некоторых пациенток, получавших многокомпонентную химиотерапию (XT) после хирургического вмешательства. В своем исследовании GOG использовала химиотерапию (XT) по схеме VAC для лечения 24 больных с чистыми опухолями желточного мешка после полной резекции и 7 - после частичной. Из общего количества пациенток (31) у 15 оно оказалось неудачным, включая 11 (46 %) из 24 случаев с полной резекцией опухоли.

15 больных со смешанными герминогенными новообразованиями , содержащими элементы опухоли желточного мешка, получали химиотерапию (XT) по схеме VAC, у 8 (53 %) она оказалась неэффективной. Впоследствии эксперты GOG провели 6-9 курсов химиотерапии (XT) по схеме VAC 48 больным с полностью удаленными опухолями желточного мешка I-III стадии. При медиане наблюдения 4 года у 35 (73 %) пациенток не было признаков заболевания. Недавно было проведено лечение блеомицином, этопозидом и цисплатином (ВЕР) 21 больной с аналогичными опухолями. У первых 9 пациенток не было признаков заболевания.

Больные получили по 3 курса ВЕР-ХТ в течение 9 нед. По данным Gershenson и соавт., у 18 (69 %) из 26 пациенток с чистыми опухолями желточного мешка после химиотерапии (XT) по схеме VAC не было признаков заболевания. Gallion и соавт. сообщили о 17 (68 %) из 25 больных с I стадией заболевания, проживших 2 года и более после лечения по схеме VAC. Sessa и соавт. провели лечение у 13 пациенток с опухолями желточного мешка, 12 из которых перенесли одностороннюю овариэктомию. Все получали химиотерапию (XT) по схеме VBP и прожили от 20 мес. до 6 лет. У 3 больных диагностированы рецидивы, лечение которых завершилось успешно.

Этот опыт важен, поскольку у 9 пациенток была IIb или более высокая стадия заболевания. Схемы химиотерапии (XT) представлены в таблице ниже.

Schwartz и соавт. при I стадии заболевания применяли схему VAC, а при II-IV стадии предпочитали VBP. Из 15 пациенток 12 выжили и не имеют признаков болезни. По мнению авторов, после нормализации титра АФП необходим по крайней мере еще один курс химиотерапии (XT). Сейчас это положение стало стандартом во многих онкологических центрах. Один рецидив успешно вылечили благодаря схеме ВЕР. В 2 случаях неуспешного лечения VAC схема VBP также не спасла жизнь больных. Эксперты GOG проанализировали результаты применения схемы VBP при III и IV стадиях заболевания и при рецидивных злокачественных герминогенных опухолях, во многих случаях с известным и доступным измерению объемом опухоли после хирургического лечения. При опухолях желточного мешка длительную выживаемость наблюдали у 16 (55 %) из 29 пациенток.

Схема VBP давала значительное количество стойких полных ответов, даже у больных после предшествующей химиотерапией (XT). Однако эта схема вызывает большое число побочных эффектов. Хотя лапаротомия «second-look» входила в этот протокол, ее выполнили не всем пациенткам (по разным причинам). Smith и соавт. сообщили о 3 случаях резистентности к метотрексату, актиномицину D и циклофосфамиду (MAC), а также к схеме VBP; полные ответы документированы у больных после лечения по схемам, содержавшим этопозид и цисплатин. У всех пациенток не было признаков заболевания на протяжении 4 лет и более. По данным Williams, при диссеминированных герминогенных опухолях, прежде всего яичек, схема ВЕР проявила большую эффективность при меньшей нейромышечной токсичности, чем VBP.

Williams также сообщил об исследовании GOG, посвященном адъювантной послеоперационной (XT) по схеме ВЕР у 93 больных со злокачественными герминогенными опухолями яичников: у 42 были незрелые тератомы, у 25 - опухоли желточного мешка и у 24 - смешанные герминогенные опухоли. К моменту публикации отчета у 91 из 93 пациенток не было признаков заболевания после 3 курсов XT по схеме ВЕР при медиане наблюдения 39 мес. У одной больной через 22 мес. после лечения развился острый миеломоноцитарный лейкоз, у второй через 69 мес. диагностировали лимфому.

Dimopoulos сообщил о сходных данных, полученных Hellenic Cooperative Oncology Group. Лечение по схеме ВЕР или VBP получило 40 пациенток с опухолями, в состав которых не входили дисгерминомы. При среднем сроке наблюдения 39 мес. у 5 больных заболевание прогрессировало, и они умерли, но из них ВЕР получала только 1 пациентка.

В Японии Fujita наблюдал 41 случай чистых и смешанных опухолей желточного мешка в течение длительного периода наблюдения (1965-1992 гг.); 21 пациентке провели одностороннюю овариэктомию. Более радикальные хирургические вмешательства не увеличивали выживаемость. Показатели выживаемости не отличались при назначении VAC или VBP Все больные с 1 стадией заболевания, получавшие VAC или PBV после хирургического лечения, выжили, признаки рецидивов у них отсутствуют.

Определение в сыворотке АФП - ценный диагностический метод при опухолях желточного мешка, его можно рассматривать как идеальный опухолевый маркер. АФП позволяет контролировать результаты лечения, выявлять метастазы и рецидивы. Как отмечали ранее, многие исследователи используют показатели АФП в качестве критерия для определения количества курсов химиотерапии (XT), необходимых конкретной пациентке. Во многих случаях для достижения ремиссии с длительной выживаемостью понадобилось всего 3 или 4 курса химиотерапии (XT).

После органосохраняющих операций и химиотерапии (XT) наступило значительное число успешных беременностей. Однако Curtin сообщил о 2 больных с нормальным уровнем АФП, но положительным результатом лапаротомии «second-look», хотя в настоящее время такие случаи следует считать исключением. Согласно публикациям, рецидивы в забрюшинных лимфоузлах могут возникать и при отсутствии интраперитонеальных метастазов.