Хроническая гранулематозная болезнь лабораторная диагностика. Симптомы хронической гранулематозной болезни. Гранулематозные болезни с некротизирующими васкулитами

Хроническая гранулематозная болезнь детей - наследственная недостаточность бактерицидной функции фагоцитов. Дефект бактерицидной функции макрофагов и нейтрофилов обусловлен недостаточностью ферментов синтеза активных метаболитов кислорода, без участия которых фагоцит не способен разрушить микробную клетку. По той же причине формирующийся в повреждённой ткани гнойный экссудат не обладает литическими свойствами, возникают абсцессы, чаще множественные микроабсцессы (пустулы и апостемы). В тканевых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, в цитоплазме макрофагов выявляется множество гранул золотистого пигмента (цероида). Пигментированные гистиоциты помогают поставить диагноз.

Клиника. В первые месяцы жизни дети часто страдают тяжело протекающими инфекциями. Инфицированию подвержены части тела, постоянно контактирующие с бактериями. В областях вокруг носа и рта часто образуются экзематозные очаги, которым сопутствует гнойный аденит, требующий хирургического дренирования. Почти постоянным признаком служит гепатоспленомегалия; очень часто в печени развиваются стафилококковые абсцессы. Нередко присоединяется остеомиелит, как правило, мелких, а также длинных трубчатых костей. При хронической гранулематозной болезни часто развивается пневмонит. Гранулематозные очаги и обструктивные осложнения могут распространиться на любой орган. Часто происходит обструкция антрального отдела желудка.

Лечение. Для профилактики необходима постоянная антибактериальная терапия. При тяжелых осложнениях назначают внутривенное введение противогрибковых препаратов и антибиотиков. Трансплантация костного мозга – радикальный, но редко применяемый способ лечения заболевания, из-за большой вероятности инфекционных заболеваний. Генная терапия – введение в стволовые клетки костного мозга нормального гена gp91phox.

13.Синдром Чедиака-Хигаси

Самостоятельная нозологическая форма, которая относится к наследственным патологиям и характеризуется генерализованной клеточной дисфункцией. Причина - мутация гена, ответственного за синтез лизосомальных белков, кроме того, фагоциты у детей, страдающих синдромом Чедиака-Хигаси, обладают склонностью к аутофагоцитозу.

Клиника. Отмечается высокая чувствительность к инфекциям - постоянно рецидивируют отиты, различные легочные заболевания, воспаления миндалин, гнойничковые поражения кожи и т. д. Часто увеличиваются подкожные лимфатические узлы, так же, как размеры печени и селезенки. Нередко развивается анемия. Пигментация кожи лица, туловища и конечностей неравномерная из-за неправильного распределения пигментных клеток. Радужная оболочка глаз прозрачна, с красноватым оттенком, часто возникают воспалительные заболевания органа зрения, светобоязнь, непроизвольные движения глазных яблок.

Диагностика. Сочетанное нарушение пигментации кожных покровов, радужной оболочки и волос, также учитываются частые инфекционные процессы в анамнезе, протекающие в тяжёлой форме и с многочисленными осложнениями. Для подтверждения диагноза необходимо провести иммунодиагностику.

Лечение. Патогенетическое лечение синдрома Чедиака-Хигаси на данный момент не разработано. При выявлении патологии проводится симптоматическая коррекция состояния, инфекционные процессы в обязательном порядке требуют назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Для улучшения качества жизни детей с данной патологией необходимо защищать глаза и кожные покровы от воздействия прямых солнечных лучей.

Прогноз. Неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья больных. Трансплантация костного мозга позволяет существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество.

Хроническая гранулематозная болезнь - заболевание наследственное, имеющее прямую связь с недостатком фагоцитов (клетки иммунной системы, защищающие организм посредством поглощения чужеродных вредных бактерий и частиц, а также погибающих или мертвых клеток). Недостаточное количество которых приводит к снижению противомикробной активности организма, т.е фагоциты в состоянии завладеть патогеном (чужеродными клетками), но не способны убивать и расщеплять их в себе.

Симптомы хронической гранулематозной болезни

В подавляющем большинстве случаев заболевание выражается на первом или втором годах после рождения, но встречаются случаи развития болезни и в возрасте до 17-20 лет.

1. Физическая задержка в развитии. Возникающие повторно, т. е. рецидивирующие гнойные процессы на коже (абсцессы – локальные скопления гноя во всевозможных органах и тканях, чирьи, фурункулы, возможно также и воспаление волосяных луковиц, сальных желез и окружающих тканей).
2. Всевозможные регулярно повторяющиеся гнойные болезни тканей и органов, в частности, лимфаденит – воспаление лимфоузлов выражающееся болезненностью и отеками кожи кругом от воспаленных узлов.
3. Энтерит или воспаление тонкой кишки, выражающееся внезапным появлением боли (главным образом в центре живота), зачастую сопровождающееся поносом, повышением температуры и рвотой.
4. Пневмония или воспаление ткани легких, выражающееся повышенной температурой, мышечной и головной болью, слабостью, одышкой и кашлем. Что в состоянии вызвать даже абсцесс или скопление гноя во всевозможных органах и тканях.
5. Остеомиелит – инфекционное заражение кости, сопровождающееся сильной болью и распуханием тканей в пораженной области, а также значительным повышением температуры, а у детей еще и полным нежеланием шевелить пораженными конечностями.
6. Возможно формирование параректальных (в непосредственной близости от прямой кишкой), а также абсцессов селезенки и печени и даже сепсиса, т.е. инфекционного заражения крови.
7. Разнообразные, нередко повторяющиеся заболевания грибкового характера. Например: кандидоз, характеризующийся жжением, зудом и творожистыми выделениями, как правило, в области половых органов, белесоватым налетом на различных слизистых оболочках; аспергиллез, протекающий с поражением легких. Симптомы: кашель с отделением мокроты, приступы удушья, одышка, возможно даже наличие сгустков крови в мокроте.
8. Формирование гранулем - узелков, появляющихся как результат концентрации фагоцитов, клеток иммунной системы защищающих организм.
9. Воспаление на участке прививки БЦЖ (противотуберкулезной вакцины), сопровождающееся значительным воспалением лимфоузла, расположенного подмышкой.

Причины

Метаболический генетический дефект в фагоцитах (связанный с обменом веществ). Появление в клетках иммунной системы защищающих организм методом поглощения бактерий, вредных чужеродных частиц (фагоцитоза) и даже погибающих или мертвых клеток. Снижение активности клеток, которое выражается неспособностью уничтожать захваченные ими инородные клетки.

Диагностика

Анализ заболевания анамнеза и жалоб пациента (как давно больного беспокоит):

• Слабость, высокая температуры тела;
• мышечная и головная боль;
• со стороны системы пищеварения – понос, рвота, боли в животе;
• от дыхательной системы – кашель с отделением мокроты, приступы удушья, одышка, возможно также наличие комочков крови в мокроте;
• творожистые выделения, зуд и жжение в районе половых органов, светлый налет в полости рта, к примеру, на языке или щеках.

Полный анализ семейного анамнеза: полное выяснение факта наличия у близких родственников этого заболевания.

Тщательный осмотр больного: повышенное внимание следует уделить задержке в физическом развитии, множественным фурункулам (чирьям – острым воспалениям волосяных луковиц, сальных желез и окружающих тканей), обнаружению при ощупывании (пальпации) лимфоузлов, их болезненности и увеличености, а также увеличению селезенки и/или печени.

Полный анализ крови (необходимо провести для установления воспаления).

Установление уровня лимфоцитов (важнейших клеток иммунитета, гарантирующих выработку антител, нужных в борьбе с инородными клетками) и уровня самих антител.

Рентген грудной клетки, т.е. обследование всех органов, расположенных в грудной клетке, при помощи рентгеновских лучей. Применяется при диагностике патологических трансформаций грудной клетки, органов и анатомических структур в ней расположенных. Для правильной рентгенографии груди пациента необходимо разместить между пленкой и рентгеновской трубкой. По итогам обследования следует рассмотреть возможное увеличение лимфатических узлов расположенных в грудной клетке, а также и о качестве ткани легких.

УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости и органов, в ней расположенных. Неинвазивное, т.е. не проникающее сквозь естественные барьеры организма (слизистые оболочки, кожа) обследование организма при помощи ультразвуковых волн. Необходимо для изучения состояния различных внутренних органов.

Изучение органов при помощи радиоактивного маркера (остеосцинтиграфия). В роли индикаторов выступают РФП (радио фармацевтические препараты), которые вводятся в организм и с помощью приемника излучения определяются скорость фиксации, перемещения, а также их выведения из тканей и органов. Производится для установления отсутствия или наличия ненормальных (патологических) процессов внутри костей.

КТ (компьютерная томография). Способ обследования структуры организма пациента с применением рентгеновского излучения. Проводится для определения возможных опухолевых образований, а также обнаружения абсцессов, гранулем во внутренних органах (селезенке и печени) и определения их размеров.

Лечение хронической гранулематозной болезни

Пересадка (трансплантация) стволовых клеток или костного мозга является практически единственным крайним (радикальным) способом лечения.

Лечение инфекционных элементов заболевания: противогрибковая терапия в сочетании с антибиотиками.

Генная терапия - сочетание биотехнологических (генно-инженерных) и традиционных медицинских препаратов, обращенных на изменения в генетическом аппарате человеческих клеток.

Иммуномодуляторы – применяются для повышения сопротивляемости различным инфекциям.

Гормоны противовоспалительного действия или системные кортикостероиды - в незначительном количестве сформировываются в надпочечной коре. Применяется при лечении узелков гранулем, появляющихся как итог сосредоточения фагоцитов (клеток иммунной системы), защищающих организм методом фагоцитоза (поглощения) чужеродных вредных бактерий, частиц, а также погибающих или мертвых клеток, не обладающих способностью разрушать чужеродные клетки.

Последствия и возможные осложнения

• Воспаление тонкой кишки – энтерит, выражающейся неожиданными болями (в основном в середине живота), часто поносом, рвотой и повышением температуры.
• Воспаление легочной ткани– пневмония, проявляется повышенной температурой, кашлем, мышечной и головной болью, слабостью и одышкой.
• Инфекционные поражения костей – остеомиелит, характеризуется повышением температуры, сильной болью и опуханием ткани в зараженной области.
• Заражение крови – сепсис генерализованная инфекция, в результате действия которой возбудитель разнесся во всем организме.
• Смерть (летальный исход).

Профилактика

Так как синдром являет собой наследственное заболевание (передается к детям от родителей), характерная профилактика данного заболевания отсутствует.

Гранулематозные болезни - это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу ко - торых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания объе­диняет ряд признаков: наличие гранулематозного воспаления; наруше­ние иммунологического гомеостаза; полиморфизм тканевых реакций; склонность к хроническому течению с частыми рецидивами; частое по­ражение сосудов в форме васкулита.

Классификация. Основана на этиологии заболевания. Выделяют: гранулематозные заболевания установленной этиологии:

Гранулематозные болезни инфекционной этиологии (бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, парати- фы, брюшной тиф, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз, кандидамикоз, шистосомоз, трихинеллез, альвеококкоз);

Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии (силикоз, талькоз, алюминоз, бериллиоз). Перечисленные заболевания относятся к группе пневмокониозов, болезней, вызываемых воздействием про­мышленной пыли, и будут рассматриваться в гл. «Профессиональные болезни»;

Гранулематозные болезни неустановленной этиологии (саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, паннику- лит Вебера - Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, гиганто­клеточный гранулематозный тиреоидит де Кервена).

Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шауманна) - хроническое си­стемное гранулематозное заболевание с поражением многих органов, однако, чаще других поражаются легкие с прикорневыми и медиасти­нальными лимфатическими узлами (90%).

Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидно- клеточная гранулема, по строению весьма похожая на туберкулезную, однако, казеозный некроз в ней отсутствует (рис. 48 на цв. вкл.). Исхо­дом такой гранулемы обычно является гиалиноз. Иногда гранулемы имеют еще два характерных гистологических признака: пластинчатые отложения из извести и белков - тельца Шауманна; звездчатые включе­ния - стероидные тельца. Эти образования обнаруживаются в цито­плазме гигантских клеток.

Болезнь Крона (гранулематозно-язвенный илеоколит) - хрониче­ская гранулематозная болезнь, этиология и патогенез которой не уста­новлены.

Основным морфологическим субстратом болезни является грануле­ма, возникающая в слизистой оболочке и более глубоких слоях стенки любого отдела желудочно-кишечного тракта, но чаще в илеоцекальной области. Гранулема при болезни Крона построена по общему принципу: ее основными клетками являются маркеры иммунного ответа - эпители- оидные клетки, расположенные вокруг находящегося в центре очага не­кроза. Далее кнаружи расположены макрофаги, лимфоциты, гранулоци- ты и плазматические клетки. Ближе к центру располагаются клетки Пиро­гова - Лангханса. Наиболее часто такие изменения находят в терми­нальном отделе подвздошной кишки. Поражается вся толща кишечной стенки, которая становится отечной и утолщенной. Слизистая оболочка выглядит бугристой, напоминая булыжную мостовую, что связано с че­редованием узких и глубоких язв, расположенных параллельными ряда­ми по длиннику кишки с участками нормальной слизистой оболочки.

Болезнь Хортона (гигантоклеточный височный артериит) - за­болевание артерий эластического и мышечного типа (преимуществен­но височной и затылочной артерий) с поражением средней оболочки сосудов.

Чаще болеют лица пожилого возраста. Существует мнение об инфекционно-аллергической природе болезни, а также отмечается ге­нетическая предрасположенность к этому артерииту у людей с экспрес­сией антигена БЯ4.

Гистологически в пораженных сосудах выявляются некроз мышеч­ных волокон и эластических мембран. Вокруг некротических очагов развивается продуктивная реакция с образованием гранулем из плазма­тических, эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова - Ланг- ханса или клеток инородных тел. В интиме сосудов происходит разрас­тание рыхлой соединительной ткани, что приводит к сужению просве­та сосуда и тромбообразованию.

Гранулематоз Вегенера - системный некротизирующий васкулит с гранулематозом преимущественно артерий среднего и мелкого кали­бра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхательных путей и почек. Болеют лица обоего пола, в клинической картине выделяют симп­томы пневмонита, хронического синусита, изъязвления слизистой обо­лочки носоглотки, поражения почек.

Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выраженной гранулематозной реакцией. В исходе возникает склероз и гиалиноз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечного типа) чаще обнаруживается эндартериит, а в артериях мелкого калибра - панартериит. С большим постоянством поражаются сосуды микроциркуляторного русла (деструктивные и деструктивно­продуктивные артериолиты, капилляриты). Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу. Некро­тизирующий гранулематоз вначале обнаруживается в области верхних дыхательных путей, что сопровождается картиной назофарингита, седловидной деформацией носа, гайморита, фронтита, этмоидита, ан­гины, стоматита.

Патогномоничным является гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат единственным проявлением заболевания (локализованная форма гранулематоза Вегене­ра). При прогрессировании развивается генерализованная форма с фор­мированием некротизирующего гранулематоза в трахее, бронхах, ткани легкого. Кроме дыхательного тракта гранулемы могут обнаруживаться в почках, коже, суставах, печени, селезенке, сердце и других органах.

Гранулемы, развивающиеся в сосудах и за их пределами, похожи на таковые при узелковом периартериите, однако в них при гранулематозе

Вегенера развивается некроз, иногда с полостью в центральной части. Гранулемы снаружи окружены фибробластами, среди которых встреча­ются гигантские клетки и лейкоциты.

В исходе гранулематозного поражения развиваются склероз и де­формация органов.

Характерным признаком гранулематоза Вегенера является гломеру­лонефрит, который обычно представлен мезангиопролиферативной или мезангиокапиллярной формами с фибриноидным некрозом капилляр­ных петель и артериол клубочков и экстракапиллярными реакциями (образование характерных полулуний).

Гранулематозный панникулит Вебера - Крисчена (ГПВК) относит­ся к редким узелковым панникулитам. Панникулит - это ограничен­ное продуктивное воспаление подкожной клетчатки. Основными признаками ГПВК являются рецидивирующее течение, лихорадка, локализация в подкожной клетчатке нижних конечностей, а также наиболее разнообразный состав очагов воспаления (гистиоциты с пе­нистой цитоплазмой, лимфоциты, нейтрофилы, гигантские много­ядерные клетки).

Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая разновидность хро­нического продуктивного интерстициального нефрита, одним из харак­терных признаков которого является наличие в почечной ткани очагов ксантомных клеток. Ксантомные (пенистые) клетки характеризуются пенистой цитоплазмой, в которой при окраске на липиды суданом вы­являются множественные мелкие капли липидов. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки ксантомного типа.

Очаги ксантоматоза чередуются с лимфоплазмоцитарными инфиль­тратами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. На основании морфологических данных различают две формы ксантогранулематоз- ного пиелонефрита: диффузная (встречается наиболее часто) и узловая (опухолевидная).

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30-50 лет, одна­ко имеются его наблюдения и в детском возрасте.

Содержание статьи

Хронический гранулематоз детей - наследственное заболевание, характеризующееся рецидивирующими инфекциями кожи, дыхательных путей, печени и костей.
Описан аутосомно-рецессивный и Х-связанный типы наследования дефекта. У матерей больных мальчиков часто наблюдаются симптомы дискоидной волчанки красной.

Патогенез хронического гранулематоза детей

Мол. дефект связан с недостаточностью гексозомонофосфатного шунта в нейтрофилах и моноцитах, который обеспечивает процесс внутриклеточного переваривания, связанный с увеличением потребления кислорода за счет накопления пероксида водорода, никотинамидадениннуклеотида и никотинамидадениннуклеотида восстановленного. Поэтому клетки не могут переваривать фагоцитированные бактерии, не обладающие собственной пероксидазной системой (стафилококки, некоторые виды грамотрицательных бактерий: эшерихии, сальмонеллы), и инактивируют те виды бактерий, которые образуют пероксиды (пневмококки, стрептококки). Предполагается, что дефект оксидазной системы связан с отсутствием цитохрома b в плазматической мембране. Описаны также дефекты др. ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глютатионпероксидазы, пируваткиназы, миелопероксидазы. Характерный диагностический тест для определения дефекта с нитротетразолием: у здоровых людей лейкоциты восстанавливают бесцветный препарат в фиолетовый формазан, концентрирующийся во внутриклеточных вакуолях, у больных формазан не образуется. Наблюдается сниженная продукция формазана у здоровых гетерозиготных носителей патологического гена.
Функция лимфоцитов Т при хронической гранулематозе детей не нарушена, количество иммуноглобулинов и нейтрофилов в норме или повышено, хемотаксис сохранен. Нейтрофилы и моноциты наполнены фагоцитированными, но непереваренными бактериями.

Клиника хронического гранулематоза детей

Заболевание в большинстве случаев развивается на первом году жизни, но иногда позднее. Проявляется септическими процессами со множественными абсцессами и воспалительными гранулемами в различных органах, коже, лимфоузлах. Больные, как правило, погибают от септических процессов; описаны случаи полного выздоровления детей, достигших второго десятилетия.
Лечение и профилактика в основном состоят в длительном применении антибиотиков с учетом чувствительности флоры. Результаты иммуномодулирующей терапии до сих пор неопределенны.

В медицинской терминологии гранулематоз имеет двойственное толкование. С одной стороны, это один из главных симптомов сложных заболеваний, с другой, самостоятельная болезнь (гранулематоз Вегенера), зарегистрированная в МКБ-10 под кодом M31.3, как некротизирующая патология из группы системных васкулопатий.

Что представляет собой гранулема, причины образования

Общей морфологической основой является образование гранулем. Это узелковые образования, состоящие из разрастаний клеток разного типа, представляющие определенный тип воспалительной реакции.

Они могут располагаться на коже, слизистых оболочках, в легких, поражать стенки сосудов и внутренние органы. Сопровождают разные патологические состояния, соответственно, и вызываются неодинаковыми причинами.

Принято различать эндогенные и экзогенные факторы, способствующие развитию гранулем.

К внутренним (эндогенным) относятся продукты распада тканей (преимущественно жировой), нарушенного метаболизма (ураты).

К наружным (экзогенным) причисляют:

• биологические организмы (бактерии, простейшие, грибы, гельминты);
• вещества органического и неорганического происхождения (пылинки, дым, лекарственные средства).

Гранулемы выясненной этиологии делятся на инфекционные и неинфекционные (в результате аллергической реакции на внешний антиген). В группу с неустановленными причинами входят гранулематозное воспаление при саркоидозе, билиарном циррозе печени, болезни Крона.

Рассмотрим отдельные болезни, сопровождающиеся гранулематозными разрастаниями разной формы.

Прогрессирующая дискоидная форма

Встречается как хронический гранулематоз, другое название - симметрический псевдосклеродермиформный. Этиология неизвестна.

Поражает кожные покровы. Имеет вид плоских инфильтрированных бляшек больших размеров, цвет красно-желтых оттенков, края четко очерчены. Наиболее частая локализация - с обеих сторон на передней поверхности голеней.

Липоидный гранулематоз

Эта форма описана и дополнена тремя врачами в период с 1893 по 1919 годы, поэтому и получила название по их именам - болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Болеют дети 2–5 лет. Патология известна образованием триады симптомов из:

• поражения костей;
• экзофтальма (выпучивание глазных яблок);
• несахарного диабета (встречается реже других).

Исследования показали, что нарушения жирового обмена наступают вторично после поражения клеток ретикулоэндотелиальной системы в печени, легких, лимфатических узлах, селезенке, костном мозге, плевре, брюшной полости.

Проявления ксантоматоза кожи имеются у 30% пациентов

Этиология неизвестна. Из-за нарушенной проницаемости в клетках накапливается лишний холестерин (другое название патологии - ксантоматоз).

У ребенка наблюдается постепенно:

• нарастание слабости;
• отказ от еды;
• повышенная температура.

В 1/3 случаев обнаруживается сыпь на коже из буроватых и желтых плотных узелков, возможны кровоизлияния в центре.

Нарушение костной ткани находят при рентгеновском обследовании в виде множественных дефектов в костях черепа, нижней челюсти, таза. Реже в ребрах, позвонках.

При расположении гранулем на верхней стенке орбиты наступает пучеглазие с одной или с обеих сторон. Если разрушена височная кость, возможна глухота. Изменения в легких характеризуются пневмониями, бронхитами, образованием участков эмфиземы (повышенной воздушности).

Течение болезни подострое или хроническое. При диагностике уровень липидов нормален. Типичные клетки обнаруживают, исследуя пунктат из лимфоузлов. Заболевание вызывает физическое и психическое отставание ребенка.

Доброкачественна форма гранулематоза

Наблюдается при саркоидозе (болезни Бенье-Бека-Шаумана). Начинается чаще в молодом возрасте, преимущественно болеют женщины. Гранулемы разрастаются в лимфоузлах, легких, селезенке, печени, редко в костной ткани, на коже, в глазах.

Обычно выявляется случайно при очередной флюорографии. Протекает бессимптомно. Рентгенологически определяют стадию болезни от начального увеличения лимфоузлов до фиброза и образования полостей в легких. Обязательно дифференцируют с туберкулезом.

Септикогранулематоз новорожденных

Отличается устойчивостью (продолжает размножаться в мясных продуктах в морозилке).

Вид листерий под микроскопом, роженица и зараженный малыш выделяют возбудителя во внешнюю среду в течение 12 суток после родов, могут заразить медицинский персонал

Листерия быстро распространяется по кровяному руслу, образует гранулемы инфекционного характера, крупные абсцессы по внутренних органах, легких. У новорожденных из-за сниженной защитной функции проявляется тяжелым сепсисом с нарушением функции дыхания. На коже и во внутренних органах образуется масса гранулем. Другими симптомами являются:

• общее истощение;
• пожелтение кожи и слизистых;
• геморрагические высыпания;
• кровоизлияния во внутренние органы, желудок, надпочечники;
• очаговые проявления со стороны нервной системы.

Инфекционный гранулематоз

Гранулематоз выявляют при различных инфекционных болезнях. Возбудители и клиническое течение различно, но наличие специфических разрастаний клеток в виде гранулем - часто обязательное сопровождение.

Гранулематоз возможен при:

• туберкулезе,
• ревматизме,
• сапе,
• малярии,
• токсоплазмозе,
• актиномикозах,
• бешенстве,
• лепре,
• сифилисе,
• туляремии,
• брюшном и сыпном тифах,
• гельминтозном заражении,
• склероме,
• вирусном энцефалите,
• бруцеллёзе.

Время исчезновения гранулематозной сыпи при тифе совпадает со снижением температуры

Развитие разрастания клеток связывают с устойчивостью возбудителей к антибактериальным препаратам. Морфологически гранулемы отличаются по составу и строению, например:

• При туберкулезе - очаг некроза имеет центральное расположение, его окружает вал из эпителиоидных и плазматических клеток, лимфоцитов, единичных макрофагов. Типичными считаются гигантские клетки Лангханса. Внутри гигантские клетки содержат микобактерии туберкулеза.
• Сифилис - представлен значительным очагом некроза, окруженным инфильтратом из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гигантские клетки и возбудитель встречаются в редких случаях.
• При лепре - узелки включают макрофаги с микобактериями, лимфоциты и плазматические клетки. Лепрозные возбудители имеют вид шаровидных включений. Гранулемы легко сливаются и образуют обширные грануляции.

Гранулематозные болезни с некротизирующими васкулитами

Это тяжелая форма неинфекционных заболеваний, сочетающая признаки поражения сосудов (полиангиита) с гранулематозным воспалением в тканях и органах. В нее входят:

• гранулематоз некротический (болезнь Вегенера);
• лимфоматозный гранулематоз;
• аллергический васкулит Черджа-Строе;
• ангиит головного мозга;
• летальная срединная гранулема.

Картина гранулематозного воспаления осложняется поражением сосудов, а значит нарушенной трофикой тканей, склонностью к присоединению вторичной инфекции.

При расположении гранулем в органах дыхания выделяют 2 варианта:

• ангиоцентрический - основное поражение касается сосудов;
• бронхоцентрический - сосуды не изменены, но гранулематозный процесс резко уплотняет стенку бронхов.

Гранулематоз Вегенера

Характеризуется клиническим симптомокомплексом трех видов:

• некротизирующими гранулематозными разрастаниями в дыхательных путях;
• очаговым гломерулонефритом с тромбозом сосудов и некрозом петель и клубочков;
• генерализованным процессом с некрозом артерий и вен, преимущественно расположенных в легких.

Гранулематоз поражает артерии среднего и мелкого размера, вены, капилляры. Начинается болезнь с язвенно-некротического поражения:

• полости рта,
• носоглотки,
• гортани (три перечисленных локализации имеются у 100% пациентов),
• бронхов,
• ткани легких и почек (в 80%).

Позже воспалительно-некротический процесс распространяется на другие органы. Редко поражаются:

• сердце,
• кожа,
• головной мозг,
• суставы.

При микроскопии участка ткани в гранулемах обнаруживают гигантские многоядерные и эпителиоидные клетки, гранулоциты, нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты. В ранних узелках много фибробластов. Типичен некроз узелков и распад.

Ученые отмечают, что у 25% больных детей воспаление носит ограниченный характер.

Клинические формы гранулематоза Вегенера зависят от распространенности процесса воспаления и поражения внутренних органов:

• локальная - охватывает носоглотку, гортань, трахею;
• ограниченная - дополнительно болезнь распространяется на легочную ткань;
• генерализованная - могут присоединяться процессы в любых органах и системах.

Течение болезни носит длительный характер (хронический), но описаны случаи смертельного исхода от кровотечения при острой форме или в результате дыхательной недостаточности.

Лимфоматозный гранулематоз

Некоторыми исследователями упорно относят его к опухолям. В гранулеме кроме васкулита имеются атипичные лимфоциты. Есть сведения о причастности к заболеванию вируса Эпштейна Барр. Одновременно подчеркивается аутоиммунный характер. Болезнь поражает легкие, головной мозг, кожу, печень, почки. Отличается тяжелым течением. 90% пациентов живут не более трех лет.

Узлы безболезненны, не спаяны с кожей, могут увеличиться после приема алкоголя

Лимфогранулематоз распространен во всех возрастах, чаще болеют мужчины. В легких определяются рентгенологические изменения по типу инфильтратов с распадом. В гранулемах находят эозинофильное воспаление, васкулиты в центре и по периферии.

Начальным симптомом заболевания служит увеличение лимфоузлов в области шеи, подмышек. Антибиотики неэффективны.

Дальнейшие проявления:

• общая слабость;
• потеря веса;
• длительное повышение температуры.

В анализе крови при лимфогранулематозе обнаруживают ускорение СОЭ, рост концентрации:

• фибриногена;
• альфа-глобулина;
• гаптоглобина;
• церуллоплазмина.

Аллергический гранулематоз

Болезнь сопутствует и осложняет течение бронхиальной астмы. Сопровождается:

• ростом эозинофилов в крови;
• лихорадкой;
• нарастающей сердечной недостаточностью;
• почечной недостаточностью;
• нейропатией.

Гранулематозный ангиит головного мозга

Другое название - болезнь Хортона, височный артериит . Гранулемы располагаются в артериях головы. У половины пациентов имеются изменения в сосудах сетчатки глаза, редко в легких, почках, печени.

Основная жалоба пациентов - головные боли. Измененные сосуды формируют аневризмы. Кровотечение вызывает гематому со сдавлением вещества мозга и комой.

Летальная срединная гранулема

Болезнь известна как неизлечимая распадающаяся гранулема носа. Часто присоединяется гангрена. Есть мнение, что заболевание следует объединить с болезнью Вегенера. Может протекать:

• с преимущественным воспалительным процессом;
• более похожа на опухоль;
• как лимфома с низкой степенью злокачественности.

Сопровождается тяжелым иммунодефицитом.

ЛОР-врач для осмотра пользуется расширителями, на начальной стадии срединная гранулема находится в носовых ходах и не разрушает костную ткань

Лечение гранулематозов

Лечение доброкачественного гранулематоза при саркоидозе, возможно, не потребуется, если пациент чувствует себя хорошо и нет проявлений дыхательной недостаточности.

При инфекционных формах и гранулематозе новорожденных необходимы большие дозы антибиотиков широкого профиля для остановки и предупреждения распространения инфекции.

Другие гранулематозы лечат:

• цитостатиками (Циклофосфамидом, Метотрексатом);
• кортикостероидами (Преднизолоном, Дексаметазоном);
• лучевой терапией.

При нагноительных очагах в легких возможно проведение бронхоскопии.

С помощью плазмафереза и гемосорбции осуществляются попытки удаления аутоиммунных комплексов.

Если развивается почечная недостаточность, то необходим регулярный гемодиализ.

Для восстановления иммунитета используют иммуноглобулин.

Своевременная диагностика и лечение улучшают прогноз гранулематоза. Особенно опасны генерализованные формы. Хроническое течение приводит к стойкой инвалидизации больного. К сожалению, для большей части гранулематозов эффективного лечения не существует. Применяется терапия поддержки в надежде на собственные защитные силы пациента и вероятное создание новых лекарств.