Антитела при беременности — что делать? Антитела при беременности и особенности их появления.

Со школьных уроков анатомии нам известно, что существует 4 группы человеческой крови и у подавляющего большинства населения земного шара (свыше 85%) на поверхности содержащихся в ней эритроцитов находится белок резус фактор, который передается по наследству. Оставшийся же процент населения не имеет этого белка, и их кровь считается резус отрицательной. О влияние антител, образовавшихся из-за несовместимости разных резус факторов крови матери и ребенка, будем разбираться в этой статье.

1

Видео про резус-конфликт во время беременности

Антитела – это белок сыворотки крови, который при попадании в организм антигена начинает усиленно вырабатываться лимфатической системой для его уничтожения.

Наличие этих антител во время беременности может стать серьезной угрозой к дальнейшему вынашиванию и развитию малыша.

В группе риска находятся абсолютно все женщины, имеющие отрицательный резус фактор, супруг которых является резус-положительным. В случае, если их общий ребенок унаследует резус фактор отца, в организме матери через 7 недель после зачатия начнут усиленно вырабатываться антитела, действие которого будет направлено на уничтожение чужеродного объекта, которым выступает развивающийся в утробе малыш. В этом случае, если не будет предпринято никаких мер, произойдет выкидыш на любом сроке или замирание беременности.

Для предотвращения этого все беременные женщины с отрицательным резус фактором на ранних сроках беременности в обязательном порядке делают тест на определение титров антител. Причем тест этот сдается неоднократно. С 8 по 30 неделю – ежемесячно, с 30 по 36 неделю – дважды в неделю. Это связано с тем, что титры антител в крови будущей мамы увеличиваются прямо пропорционально повышению проницаемости сосудов плаценты. Высокая проницаемость плацентарной сосудистой стенки увеличивает риск проникновения антигенов малыша в материнский организм.

Чаще всего, в течение первой беременности редко когда наступает резус конфликт – в этом случае иммунный ответ не будет слишком сильным.

Но при второй и каждой последующей беременности риск развития несовместимости матери и плода по резус-фактору в разы возрастает, поскольку антител у матери по отношению к антигенам ребенка будет вырабатываться все больше и больше. Причем, когда мы говорим о первой беременности, мы совсем не предполагаем, что она в обязательном порядке должна была закончиться родами. По этой причине женщинам с отрицательной группой крови не рекомендуется делать первый аборт и постараться не допустить самопроизвольного прерывания беременности.

Резус конфликт считается гемолитическим нарушением, которое влечет за собой тяжелые последствия, среди которых и тяжелое течение неонатальной желтушки с необходимостью в переливании крови, и привычные выкидыши, и случаи мертворождения.

Однако новые способы лечения возможного резус конфликта и современные лекарственные препараты способны свести на нет повышение в организме беременной женщины антител к собственному ребенку.

2

Причинами развития резус конфликта и появления остающихся на всю жизнь антител в организме женщины являются:

• смешение резус положительной крови малыша и резус отрицательной крови матери в пуповине во время родов;
• попадание резус положительной крови плода в резус отрицательную кровь матери во время выкидыша, искусственного прерывания беременности, удаления внематочной беременности или при переливаниях крови;
• прохождение предродовых инвазивных анализов – биопсии хориона и амниоцентеза.

Что касается последнего пункта, то появление антител при выполнении этих анализов случается не часто, но риск существует.

Симптомы появления в организме беременной женщины антител и развития резус конфликта полностью отсутствуют. Определить повышение его титров, можно лишь сдав кровь на лабораторный анализ.

Симптомом резус конфликта у плода может стать развивающаяся гемолитическая болезнь, которую можно диагностировать на УЗИ, это может быть выражено следующими нарушениями внутриутробного развития:

• скопление жидкости в грудной, брюшной и в околосердечной полостях и, как следствие, выраженная отечность ребенка;
• увеличенные размеры животика плода, а также сердца, печени и селезенки;
• отек мягких тканей головы и появление у нее «двойного контура».

При гемолитической болезни плода наблюдается также отек и утолщение плаценты, увеличение диаметра пупочной вены.

Резус конфликт у новорожденного проявляется появлением сильной анемии или ядерной желтухи.

3

Видео про роль резус-фактора во время беременности

Не позднее 28 недели беременности резус отрицательной будущей маме следует сдать анализ на определение наличия антител в крови к резус фактору. По результатам этого анализа сразу станет понятно, имела ли место быть ранее «активация» иммунной системы резус несовместимой кровью. Именно на этом сроке начинается усиленная активизация антител.

Если резус отрицательная кровь беременной женщины не активирована резус несовместимой кровью, но у будущего ребенка может быть резус положительный фактор, то на 28 недели вынашивания делается инъекция резус отрицательного иммуноглобулина. Но если во время беременности были проведены предродовые инвазивные процедуры или наблюдалось кровотечение – инъекцию иммуноглобулина нужно делать на 7-м месяце вынашивания. Повторная инъекция иммуноглобулина вводится повторно через 72 часа после рождения малыша с резус положительной кровью. Это необходимо делать для предупреждения возможных осложнений при последующих беременностях.

При каждой последующей беременности инъекции иммуноглобулина требуется делать заново. То же касается и выкидыша, и искусственного аборта, и внематочной беременности.

Если же время для введения инъекций было упущено, и у малыша уже начал развиваться резус конфликт, то врач может принять решение провести процедуру кордоцентеза – внутриутробного переливания крови плода через пуповину. Это необходимая мера предназначена для устранения внутриутробной анемии и ее последствий.

После рождения малыша и появления у него желтушного окраса кожи и слизистых, его помещают под фотолампы. Фототерапия – самое действенное лечение неонатальной желтухи. Но в некоторых случаях при низком показателе уровня билирубина в крови у малыша фотолечение не потребуется.

Вот такие сложности преподнесла матушка-природа всем резус отрицательным женщинам. К слову, если оба супруга резус отрицательные, никакого резус конфликта при беременности у мамы и плода не возникнет.

Не возникнет резус конфликт и у резус положительной мамы с резус отрицательным ребенком. Соответственно, никаких инъекций не нужно будет делать.

Но резус отрицательным женщинам не стоит отчаиваться, наука не стоит на месте и уже на сегодняшний день механизм борьбе с антителами хорошо изучен и отлажен. И не стоит останавливаться на рождении 1-го ребенка, нередки случаи, когда резус отрицательные женщины становились многодетными мамами и рожали крепких и здоровых детей.

Во время вынашивания ребенка женщины знакомятся с новыми медицинскими терминами. Многие из них вызывают у будущих мамочек тревогу, панику, беспокойство. Если у супругов существует несовместимость по группе крови либо , то говорят о титре антител. Его определение помогает узнать степень риска для здоровья будущего малыша. Итак, детально узнаем об этом.

Почему вырабатываются антитела?

Возникновение таких веществ — следствие развития иммуноконфликтной беременности, то есть несовместимости будущих пап и мамы ребенка по резус-фактору или группе крови. Когда организм женщины вырабатывает IgG (антитела) как ответ на попадание в кровоток эритроцитов плода, отличающихся от материнских, то врачи говорят об изоиммунизации. Также данный процесс могут называть материнской аллоиммунизацией.

Многие представительницы слабого пола с минусовым резус-фактором просто боятся вынашивать дитя. Они считают, что не удастся избежать развития иммунного конфликта. Но это происходит не всегда. Попадание эритроцитов плода в кровоток матери — основное условие развития конфликтной беременности. Также факторами риска служат , гемотрансфузия, самопроизвольный аборт, отслойка плаценты, отсутствие в прошлых беременностях специфической профилактики иммуноконфликта, а также патологические роды, например, с ручным отделением плаценты, амниоцентезом. Конфликтная беременность с выработкой титра антител может также развиваться после прошлых родов, проведенных способом кесарева сечения.

Что такое AB0 конфликт

Он развивается в случаях, когда женщина является обладательницей группы крови 0(I), а ее будущий малыш — A(II), а также при несовместимости по B(III) и AB(IV). Последняя возникает реже.

AB0 развивается при наличии у женщины привычного ; антенатальной гибели плода; искусственном прерывании беременности на большом сроке.

AB0 конфликт способствует развитию субклинической либо легкой степени гемолитической болезни. Однако в таких ситуациях дети на свет появляются здоровыми или требуют минимального лечения.

Что такое Rh-конфликт

При резус-отрицательной крови у женщины и резус-положительной у мужчины Rh-конфликт развивается, когда дитя наследует отцовский резус. То есть это состояние, при котором резусы плода и матери разные. Оно чаще возникает во второй беременности, когда не принимаются профилактические меры по борьбе с развитием иммуноконфликта.

Будущие мамочки должны знать, что резус-конфликт может провоцировать развитие гемолитической болезни новорожденного. Это состояние, когда антитела матери проникают в кровоток будущего ребенка, разрушая его эритроциты. Тяжелые формы гемолитической болезни с жизнью несовместимы.

Титр антител как прогноз здоровья плода

Беременные женщины с минусовым резус-фактором при постановке на учет в женской консультации обязательно проходят обследование на определение в крови титра антител. Их отсутствие свидетельствует о том, что можно избежать развития иммунноконфликтной беременности при условии своевременного введения антирезусного иммуноглобулина. Этот препарат препятствует формированию антител в крови будущей мамы. Такую профилактику обычно проводят на 28-32 неделе вынашивания малыша. Повторное обследование на определение титра антител женщины с минусовым резус-фактором походят между 28 и 36 неделями беременности и в течение месяца после родов.

Если же при постановке на учет у женщин при обследовании обнаруживают антитела в крови, то степень риска для плода контролируется постоянно. Она определяется титром антител на протяжении всего срока беременности.

До 28 недель такое обследование проводят не реже одного раза в четыре недели, далее до 36 недель — один раз в 14 дней, и после 36 — еженедельно.

Чем выше титр антител, тем больше риск гемолитической болезни новорожденного (ГБН). Именно поэтому досрочное родоразрешение показано при увеличении титра антител в 4 раза при повторном исследовании либо выявлении симптомов ГБН при проведении ультразвукового исследования плода.

При резус-конфликтной беременности такое УЗИ до 30 недель проводят один раз в месяц, после этого срока — дважды в месяц. Итак, титр антител — это способ прогнозирования развития гемолитической болезни крохи.

Задачи наблюдения

Выявить наличие сенсибилизации у беременной.

Оценить факторы риска возникновения гемолитической болезни плода.

Провести неспецифическую десенсибилизирующую и специфическую профилактику резус-сенсибилизации.

Отнести беременную к одной из диспансерных групп наблюдения для определения объема оптимального обследования и лечения.

Выделяют три группы наблюдения:

I группа - резус-отрицательные несенсибилизированные (первобеременные) , у которых отсутствуют факторы возможной сенсибилизации. II группа - резус-отрицательные сенсибилизированные , но без признаков нарушения состояния плода (повторнобеременные, первородящие с отягощенным акушерским анамнезом). III группа - резус-отрицательные сенсибилизированные с признаками развития гемолитической болезни плода .

Алгоритм обследования

Подробный сбор анамнестических данных.

Анамнез позволяет выявить возможность сенсибилизации у беременной. К факторам риска сенсибилизации относят повторную беременность с неблагоприятным исходом (самопроизвольный выкидыш, осложненные роды с оперативным родоразрешением), а также кровотечение, переливание крови, мертворождение неясной этиологии, рождение ребенка с гемолитической болезнью.

Определение группы крови, резус-принадлежности у беременной женщины и ее мужа. Фактором риска является резус-отрицательная принадлежность крови у беременной и резус-положительная кровь отца ребенка, а также групповая совместимость крови супругов, которая усиливает возможный резус-конфликт между материнским и плодовым организмом. Важно определить генотип отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный).

Исследование наличия в крови матери плодовых эритроцитов (антигенов). Для этого используется микроскопия мазка крови, обработанного кислым реагентом. При этом материнские эритроциты разрушаются, а плодовые сохраняются.

Титр антител определяют до 30 нед 1 раз в месяц. С 31-й до 36-й недели -2 раза, после 36 нед - еженедельно. По показаниям - чаще.

Титр антител означает наибольшее разведение сыворотки крови, при которой она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Титр антител - кратный двум. Например 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:64 и т. д.

Следует принять во внимание, что титры антител не всегда свидетельствуют о наличии гемолитической болезни плода и степени ее тяжести. При низком титре антител могут рождаться мертвые или тяжело больные дети и, наоборот, при высоком титре - здоровые. Иммунокомпетентные клетки обладают способностью «памяти» и «титры по памяти» сохраняются на всю жизнь человека. Тем не менее при титре 1:16, 1:32 чаще рождаются здоровые дети. При более высоких титрах антирезусных антител и прогрессивном их нарастании чаще развивается тяжелая гемолитическая болезнь плода.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

нарастание титра антител;

«скачущий» титр (смена подъемов и спадов титра неполных антител);

появление антител в I триместре беременности.

Однако осложнения могут возникнуть при стабильном или низком титре резус-антител (1:2, 1:4, 1:8) и даже при снижении последнего. Причиной низкого титра или его снижения может быть переход антител через плацентарный барьер и связывание эритроцитами плода.

Исход беременности определяется не только титром, но и видом резус-антител.

Определение полных и неполных антител. Следует различать агглютинирующие (неполные) и блокирующие (полные) антитела.

Агглютинирующие (неполные) антитела дают видимую агглютинацию с резус-положительными эритроцитами 0(1) или одноименной группы крови. Величина титра агглютинирующих антител не в полной мере отражает тяжесть резус-сенсибилизации. Относятся к иммуноглобулинам класса G, имеют небольшую молекулярную массу (160 000), легко проникают через плацентарный барьер и являются основной причиной гемолитической болезни плода.

Блокирующие (полные) антитела не дают видимой агглютинации, но осуществляют блокаду эритроцитов. Определяют блокирующие антитела с помощью пробы Кумбса, которая позволяет выявить фиксированные на эритроцитах антитела. Блокирующие антитела обычно сохраняются у женщин, перенесших трансфузию резус-несовместимой крови или эритроцитной массы, а также при неблагоприятном исходе предыдущей беременности (смерть плода). Блокирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса М. Их молекула имеет большие размеры (молекулярная масса 1 000000) и поэтому они не переходят через плацентарный барьер. Блокирующие антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни и сохраняются по механизмам иммунологической памяти.

Антирезусные антитела умножаются в количестве при последующих резус-положительных беременностях.

Определение генотипа отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный). Для прогнозирования гемолитической болезни плода определенное значение имеет выявление генотипа отца ребенка относительно его резус-антигена. При гомозиготном типе резус-фактора (например Rh DD) плод всегда будет резус-положительным и развитие гемолитической болезни очень вероятно. При гетерозиготном типе Rh-фактора (Rh DD или Сс) у отца ребенка вероятность наследования резус-фактора у плода составляет 50%.

Генотип крови отца ребенка очень важно определять в программе ЭКО и в программе антенатальной профилактики резус-сенсибилизации у несенсибилизированных резус-отрицательных женщин (первобеременные, женщины, родившие резус-отрицательных детей).

При гомозиготном типе крови отца ребенка профилактика сенсибилизации (иммунизации) необходима.

Ультразвуковая диагностика в выявлении гемолитической болезни плода

Наиболее ранние признаки гемолитической болезни плода следующие:

Увеличение толщины плаценты. Если при нормальном развитии плода толщина плаценты не превышает 3-4 см, то при изосенсибилизации ее толщина достигает 5-8 см (толстая отечная плацента).

Увеличение размеров печени (объема печени), что является достоверным признаком, характерным для иммунного повреждения плода.

Увеличение размеров живота плода, отражающее наличие асцита, гепатоспленомегалию, состояние гипоксии (вздутие кишечника).

Симптом двойного контура головки плода из-за отека подкожной жировой клетчатки.

Снижение биофизического профиля плода (слабое шевеление, снижение тонуса, уменьшение числа дыхательных движений).

Многоводие. Индекс амниотической жидкости составляет 24.

Признаки гидроперикарда - один из ранних признаков гемолитической болезни плода.

Увеличение размеров сердца (кардиомегалия), сопутствующее нарастанию сердечной недостаточности (отношение диаметра сердца к диаметру грудной клетки более чем 0,5).

Снижение кровотока в маточной артерии и сосудах пуповины плода, а также нарушение гемодинамики в системе мать - плацента - плод при иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни плода не имеет специфических особенностей. Более того, эти изменения могут быть не информативны из-за выраженной анемии и гемолиза эритроцитов, а также развития ДВС-синдрома.

Таким образом, основными ультразвуковыми признаками гемолитической болезни плода являются:

полигидрамнион (многоводие);

гепатоспленомегалия плода;

повышение эхогенности кишечника как следствие гипоксии и отека стенки;

смещение желудка увеличенной печенью плода;

наличие асцита и гидроторакса;

отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность);

патологическое положение плода - «поза Будды», когда имеет место вздутый большой живот, а конечности плода согнуты и располагаются в стороне от живота.

Кроме того, можно выявить расширение диаметра вены пуповины (до 10 мм и более), увеличение вертикального размера печени (более 45 мм), повышение скорости кровотока в нисходящей части аорты (тем выше, чем более выражена анемия у плода).

Исследование околоплодных вод в диагностике тяжести гемолитической болезни плода

Метод основан на исследовании околоплодных вод, взятых путем амниоцентеза.

Показания к амниоцентезу:

нарастание титра антител свыше 1:32;

«скачущий» титр;

наличие в анамнезе рождения ребенка с тяжелой гемолитической болезнью;

данные УЗИ, свидетельствующие о наличии у плода гемолитической болезни (гепатоспленомегалия, отечный синдром).

Оптимальный срок проведения амниоцентеза - 24-28 нед гестации.

Противопоказания к амниоцентезу:

угрожающие преждевременные роды;

наличие инфекции у матери;

миома матки;

расположение плаценты по передней стенке матки.

Амниоцентез проводят в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики. Предварительно определяют место расположения плаценты. Пункцию передней брюшной стенки производят под местной анестезией по возможности вдали от головки плода. Иглу вводят под прямым углом к поверхности матки. Для анализа берут 15-20 мл околоплодных вод. При наличии многоплодной беременности исследуют околоплодные воды у каждого плода. Пункцию амниотической полости должен производить только квалифицированный акушер-гинеколог, владеющий этой методикой. Возможные осложнения: повреждение плода, сосудов плаценты, эмболия околоплодными водами, преждевременные роды.

В околоплодных водах определяют содержание:

билирубина (спектрофотометрия, плотность околоплодных вод);

общего белка (отражает функцию печени плода);

глюкозы (отражает функцию печени плода);

креатинина, свидетельствующее о функциональной способности почек плода;

состояние КОС у матери.

Разберем кратко значение каждого показателя.

Проникновение билирубина повышает оптическую плотность околоплодных вод. Полученные данные оптической плотности наносят на стандартизированную кривую, где на горизонтальной линии (ось абсцисс) откладывают длину волны, на оси ординат (вертикальная) - оптическую плотность амниотической жидкости.

Если оптическая плотность околоплодных вод составляет 0,23-0,34 отн. ед., воды имеют желтоватую окраску, плоду угрожает опасность. При цифрах 0,35-0,7 отн. ед. - состояние плода тяжелое («метаболический инсульт») - необходимо срочное родоразрешение. И наконец, «билирубиновый пик» 0,7 отн. ед. и более вызывает смерть плода.

Использование спектрофотометрического исследования околоплодных вод в оценке тяжести гемолитической болезни плода позволяет правильно установить диагноз более чем в 90% исследований.

Содержание белка в околоплодных водах отражает состояние функции печени плода. При нормальном состоянии плода содержание белка в амниотической жидкости к концу беременности составляет до 3 г/л. При гемолитической болезни содержание белка в околоплодных водах повышено (почти в 2 раза). Высокий уровень белка отмечен при отечной форме гемолитической болезни (превышает 8,0 г/л).

Следует подчеркнуть, что при тяжелой форме гемолитической болезни у плода имеют место выраженная гипопротеинемия, выраженные отеки, снижение белково-образующей функции печени и «потеря» белка, который «уходит» в околоплодные воды.

Содержание глюкозы в околоплодных водах также отражает функциональные способности печени. При гемолитической болезни содержание глюкозы в околоплодных водах, так же как и белка, повышается в связи с тем, что печень больного плода не способна накапливать гликоген. При легкой и среднетяжелой форме заболевания содержание глюкозы существенно не изменяется (так же, как и у здоровых плодов), при тяжелой форме гемолитической болезни плода содержание глюкозы в амниотической жидкости повышается (плод теряет глюкозу и она переходит в околоплодные воды).

Концентрация креатинина в околоплодных водах отражает функциональное состояние почек плода. При гемолитической болезни концентрация креатинина в околоплодных водах уменьшается, что обусловлено снижением выведения креатинина почками, нарушением азотного обмена.

При исследовании кислотно-основного состояния (КОС) околоплодных вод при тяжелой гемолитической болезни плода выявлен сдвиг рН в сторону кислой реакции, увеличение количества недоокисленных продуктов обмена и снижение щелочных резервов. При легкой и среднетяжелой формах заболевания существенных изменений КОС в околоплодных водах не выявлено.

Кордоцентез

Метод кордоцентеза (пункция сосудов пуповины плода) позволяет исследовать кровь плода, определить содержание гемоглобина, гематокритное число, уровень билирубина, группу крови, резус-фактор, кариотип плода и другие параметры.

С помощью прямой реакции Кумбса определяют взаимодействие эритроцитов плода с проникшими к нему антителами матери. Эритроциты плода фиксируют материнские антитела. При действии на эритроциты плода антиглобулиновой сыворотки образуются агглютинаты.

Наиболее достоверным критерием гемолитической болезни плода является оценка гематокритного числа, который свидетельствует о степени гемолиза эритроцитов плода. Снижение гематокритного числа на 10-15% указывает на тяжелую форму гемолитической болезни плода.

В норме гематокритное число до 28 нед составляет 35%, с 38 нед - до 44% (Г. М. Савельева).

Кордоцентез производит в стационаре высококвалифицированный акушер-гинеколог, который прошел специальную подготовку и хорошо владеет этой методикой. После определения локализации плаценты, положения плода, визуализации пуповины под местной анестезией в асептических условиях специальной иглой с пункционным адаптером под контролем УЗИ производят пункцию вены пуповины. Берут 2-3 мл крови.

Возможные осложнения: кровотечение из места пункции, образование гематомы, увеличение титра антирезус-антител в связи с плодово-материнской трансфузией, инфицирование, преждевременные роды.

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус, а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

У резус- положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.

Механизм развития резус-конфликта

Если резус-положительные эритроциты встречаются с резус-отрицательными, то происходит их слипание - агглютинация. Чтобы этого не произошло, иммунная система резус-отрицательной матери вырабатывает специальные белки – антитела, которые соединяются с Rhбелком в мембране эритроцитов плода (антигенами), препятствуя слипанию их с собственными эритроцитами матери. Антитела называются иммуноглобулинами и бывают двух видов: IgM иIgG.

Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой. При первой встрече плодовых резус-положительных эритроцитов с иммунной системой резус-отрицательной матери происходит выработка IgM, размер которых слишком велик, чтобы проникнуть через плацентарный барьер. Именно поэтому, как правило, во время первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом конфликт возникает сравнительно редко. Несовместимость развивается при повторном попадании антигенов плода (Rh положительных эритроцитов) в кровоток резус-отрицательной матери, иммунная система которой в таком случае массивно вырабатывает IgG, которые, имея меньшие размеры, проникают через плаценту и вызывают гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов плода. Так развивается гемолитическая болезнь плода/новорожденного.

Осложнения резус-конфликта

В результате разрушения эритроцитов происходит токсическое поражение почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина, вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за транспорт кислорода. Это происходит благодаря продукту распада - билирубину. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Именно в связи с таким «отторжением» плода у резус-отрицательных матерей часто развивается угроза невынашивания беременности, возрастает риск внутриутробной гибели плода.

Факторы риска резус-конфликта

Делятся на:
1. Связанные с беременностью:
- любой вид прерывания беременности: выкидыш, инструментальный и медикаментозный аборты;
- внематочная беременность;
- роды, а именно, в третий период, когда происходит отделение плаценты от стенки матки;
- осложнение беременности или родов - преждевременная отслойка плаценты, которая сопровождается кровотечением из сосудов плаценты;
- любые инвазивные методы исследования: (амниоцентез, кордоцентез – пункция плодного пузыря или пуповины).
2. Несвязанные с беременностью:
- иммунизация при переливании крови;
- использование одной иглы при внутривенном употреблении наркотиков.

Симптомы резус-конфликта

Клинические проявления у пациентки отсутствуют, её состояние не страдает.

Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании, ими являются: отечность, накопление жидкости в полостях (брюшной, грудной, в полости околосердечной сумки); вследствие накопления жидкости в брюшной полости плода размеры животика увеличиваются, плод принимает определенную позицию «позу Будды» (когда в отличие от нормы, конечности отведены от увеличенного в размерах животика), увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров сердца, появляется «двойной» контур головки (в результате отека мягких тканей головы). Также, определяется отек и, соответственно, утолщение плаценты и увеличение диаметра вены пуповины. В зависимости о преобладания того или иного признака, выделяют три формы гемолитической болезни плода: отечную, желтушную и анемическую.

Диагностика резус-конфликта и тактика ведения беременности

Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения. При постановке на учет по беременности показано определение группы крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. При наличии любого титра антител беременность считается резус сенсибилизированной. Если антитела обнаружены впервые, то определяют их класс (IgM или IgG). Далее анализ крови на антитела проводят ежемесячно, наблюдая пациентку до 20 недель в женской консультации, а после 20 недель – направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, возможно, проведения лечения и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения.

Начиная с 18 недель проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

Методы оценки состояния плода делятся на:

1. Не инвазивные методы.
- УЗИ, при котором оценивают: размеры органов плода, наличие свободной жидкости в полостях, наличие отечности, толщину плаценты и диаметр вены пуповины. Первое УЗИ проводят в сроке 18-20 недель, повторяют в 24-26 недель, 30-32 недели, 34-36 и непосредственно перед родоразрешением. В зависимости от тяжести состояния плода возможно более частое проведение этого исследования, вплоть до ежедневного (как, например, после проведения переливания крови плоду).
- допплерометрия, которая оценивает функциональные показатели сердца, скорость кровотока в крупных сосудах плода и пуповине и т.д.
- кардиотокография оценивает реактивность сердечно-сосудистой системы плода, выявляет наличие или отсутствия гипоксии (недостатка кислорода).

2. Инвазивные:
- амниоцентез – пункция плодного пузыря с целью забора околоплодных вод для оценки тяжести гемолиза по содержанию билирубина (продукта распада гемоглобина), что является одним из самых точных методов оценки тяжести состояния плода. К сожалению, данный метод чреват многими осложнениями: инфицирование, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, преждевременная отслойка плаценты.Показания к проведению амниоцентеза: титр антител 1:16 и более, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни новорожденных.
- кордоцентез - пункция пуповины с целью забора крови. Метод позволяет точно оценить тяжесть гемолиза, одномоментно провести внутриматочное переливание крови плоду. Кроме тех осложнений, которые характерны для амниоцентеза, при кордоцентезе так же возможно развитие гематомы пуповины и кровотечения из места пункции.Показаниями для кордоцентеза является определение признаков гемолитической болезни плода при УЗИ, титр антител 1:32 и выше, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелые форму ГБП в прошлом или погибших от нее, высокий уровень билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

В связи с возможным риском, перед проведением и той и другой процедуры пациентка должна быть проинформирована врачом о возможности неблагоприятных последствий процедуры и дать свое письменное согласие на её проведение.

Лечение резус-конфликта

В современном акушерстве единственным методом лечения с доказанной эффективностью является внутриутробное переливание крови, которое проводится при выраженной анемии (малокровии) у плода. Такого рода лечение проводится только в стационаре и позволяет добиться значительного улучшения состояния плода и снизить риск преждевременных родов и развития тяжелой формы болезни после рождения.

Пациенток высокой группы риска (у которых титра антител обнаружен на ранних сроках, тех, у кого титр антител 1:16 и выше, тех у кого прошлая беременность протекала с резус конфликтом) наблюдают в условиях женской консультации до 20 недель, а затем направляют в специализированные стационары для проведения вышеуказанного лечения.

Различные методики очищения крови матери от антител (плазмаферез, гемосорбция), способы, влияющие на активность иммунной системы (десенсибилизирующая терапия, терапия иммуноглобулинами, пересадка пациентке кожного лоскута отца ребенка) в настоящее время считаются малоэффективными или даже неэффективными.

Но, к сожалению, несмотря на значительные успехи в области коррекции состояния плода, самым эффективным способом является прекращение поступления к нему материнских антител, чего можно достигнуть только родоразрешением.

Родоразрешение при резус-конфликте

К сожалению, при резус-сенсибилизации часто приходится проводить родоразрешение досрочно, т.к. на поздних сроках беременности происходит увеличение количества антител, которые поступают к плоду.
В зависимости от состояния плода и срока беременности, метод родоразрешения индивидуален в каждом отдельном случае. Считается, что кесарево сечение является более щадящим для плода, в связи с чем в тяжелых случаях прибегают именно к нему. При удовлетворительном состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным мониторным контролем состояния плода, профилактикой внутриутробной гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Прогноз при резус-конфликте

Прогноз зависит от того, насколько рано была диагностирована резус иммунизация, от величины титра антител и скорости его нарастания, а также от формы гемолитической болезни плода. Чем раньше обнаружены антитела в крови матери, например, на сроке 8-10 недель, тем более прогностически неблагоприятным это является. Быстрое нарастание титра антител, титр выше 1:16, раннее обнаружение его (на сроках менее 20 недель) является основанием для неблагоприятного прогноза. В таких случаях возрастает не только риск гемолитической болезни плода, но и риск невынашивания беременности.

Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Такие дети часто требуют лечения в условиях отделения детской реанимации и интенсивной терапии, заменного переливания крови. Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии). При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.

Профилактика резус-конфликта

В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D. Данный препарат имеет доказанную эффективность и существует под несколькими торговыми названиями, такими, как: «ГиперРоу С/D» (США), Резонатив (Франция), антирезусный иммуноглобулин D (Россия).

Профилактику следует проводить во время беременности в сроке 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода, в связи с чем увеличивается и риск гемолитической болезни плода. Вследствие введения препарата в крови может появиться титр антител, поэтому после введения препарата определение антител более не проводится.Далее, следует повторить профилактику в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность. При возникновении кровотечений во время беременности, а также при проведении кордо- или амниоцентеза, а также в послеродовом периоде следует повторить введение иммуноглобулина, т.к. резус сенсибилизация может возникнуть при следующей беременности в ответ на попадание крови плода (при кровотечении из сосудов плаценты) в кровоток матери.

Также, следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания. Особое внимание уделяют кровопотере, при появлении которой дозу препарата следует увеличить.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.

Женщина в период беременности достаточно часто посещает женскую консультацию. Целью таких регулярных визитов к врачу является плановые обследования для своевременного выявления патологических процессов в организме будущей мамочки.

Одним из рутинных обследований является определение группы крови и резус-фактора у обоих партнеров. При несовместимости супругов по группе крови (AB 0 системе) или резус-фактору организм женщины продуцирует антитела, которые представляют угрозу для плода во время беременности. Установить степень риска для здоровья ребенка поможет определение титра антител при беременности. Какое значение титра антител в период беременности является безопасным, и как действовать, если титр превышает предельно допустимый уровень?

Титр антител при беременности. Почему они вырабатываются?

Как известно, образование эритроцитарных антител является следствием развития иммуноконфликтной беременности из-за несовместимости партнеров по группе крови или резус-фактору. Материнская аллоиммунизация (изоиммунизация) – состояние, при котором организм беременной начинает вырабатывать иммуноглобулины IgG (антитела) в ответ на попавшие в кровоток эритроциты плода, которые отличаются по резусу или группе крови от материнских.

Многие женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови бояться вынашивать ребенка, так как полагают, что развития иммунного конфликта избежать не удастся. На самом деле, титр антител при беременности увеличивается при соблюдении определенных условий, главным из которых является попадание эритроцитов плода в кровоток матери.

Факторы риска для развития конфликтной беременности:

• гемотрансфузия;
• внематочная беременность;
• искусственный или самопроизвольный аборт;
• отсутствие специфической профилактики во время предыдущей иммуноконфликтной беременности;
• отслойка плаценты;
• патологические роды (кесарево сечение, ручное отделение плаценты, амниоцентез).

1. AB 0 конфликт.

Развивается чаще всего в том случае, когда мать является обладательницей 0(I ) группы крови, а плод – A (II ); при несовместимости по B (III ) и AB (IV ) – реже. Иногда наблюдается высокий титр антител до беременности, например, при переливании женщине несовместимой по группе крови, вакцинации, а также введении сыворотки кровидонора с терапевтической целью.

AB 0 – несовместимость чаще всего развивается при наличии в анамнезе:

• привычного невынашивания;
• искусственного прерывания беременности на поздних сроках;
• антенатальной гибели плода.

Несовместимость по AB 0 системе может вызвать развитие субклинической или легкой формы гемолитической болезни. Как правило, дети рождаются здоровыми, либо требуют минимального лечения.

ВАЖНО! Развитие резус-конфликтной беременности чаще всего наблюдается при наличии совместимых или одинаковых групп крови у партнеров.

2. Rh -конфликт.

Изоиммунизация развивается при резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной у отца, если плод унаследует Rh -положительную принадлежность к группе крови. Чаще всего резус-конфликт возникает во время второй беременности, при отсутствии профилактических мер по борьбе с развитием иммунного конфликта после окончания первого гестационного срока.

Резус-конфликт во время беременности может спровоцировать развитие гемолитической болезни новорожденного (ГБН) – состояния, при котором антитела матери проникают в кровоток плода и разрушают эритроциты. Тяжелые формы заболевания не совместимы с жизнью.

Титр антител при беременности. Ответы на вопросы.

1. Антитела в крови не обнаружены.

Беременные с резус-отрицательной принадлежностью при постановке на учет проходят обследование на определение титра антител в крови. Отсутствие антител при исследовании говорит о том, что развития иммунноконфликтной беременности можно избежать, если вовремя ввести антирезусный иммуноглобулин – препарат, который препятствует образованию антител в крови матери. Профилактику резус-конфликтной беременности проводят на 28-32 неделе гестации.

При отсутствии сенсибилизации по резус-фактору, все беременные из группы риска повторно проходят обследование на определение титра антител на 28 и 36 неделе развития беременности , а также в течение 30 дней после родов.

2. Антитела в крови обнаружены.

При обнаружении антител в крови беременной необходимо их идентифицировать, то есть, определить причину их появления. С клинической точки зрения, важным является определение только IgG , которые провоцируют развитие ГБН. Степень риска для плода устанавливают путем определения титра антител при беременности на протяжении всего срока гестации.

Как часто необходимо контролировать титр антител во время беременности при изосенсибилизации по резус-фактору?

До 28 недель беременности определение титра антител проводится не реже, чем 1 раз в 4 недели. На более поздних сроках гестации контроль количества IgG проводят каждые 2 недели, а после 36 недели - еженедельно.

ВАЖНО! Чем больше титр антител при беременности, тем выше риск возникновения ГБН.

Необходимо ли контролировать титр антител при иммуноконфликтной беременности по группе крови?

Определение титра антител во время беременности к антигенам эритроцитов по группе крови проводится однократно, на сроке до 28 недель. В последующем, в контрольном определении титра антител ежемесячно нуждаются беременные группы риска: при росте титра антител, либо развитии ГБН во время предыдущей беременности.

Какое значение титра антител при беременности указывает на резус-сенсибилизацию?

При титре антител 1:4 или более можно говорить о развитии резус-конфликтной беременности. При изоиммунизации во время первой беременности рост титра антител определяет риск развития ГБН.

При каком титре антител во время беременности показан амниоцентез?

Титр антител при беременности 1:16 и более является прямым показанием к проведению амниоцентеза. Динамика нарастания титра IgG до таких цифр в 10% случаев указывает на риск внутриутробной гибели плода. Амниоцентез проводят не ранее 26 недели гестации.

При каком титре антител при беременности показано досрочное родоразрешение?

При определении титра антител во время гестации 1:64 проводят ургентное родоразрешение. Кроме того, прямыми показаниями к досрочному завершению беременности являются увеличение титра антител при повторном исследовании в 4 раза или более, а также выявление признаков ГБН при проведении УЗИ плода. После рождения ребенка важно не допустить попадания в его кровь антител, поэтому плацентарный конец пуповины пережимают не сразу. Таким образом удается предотвратить фетоматеринскую трансфузию.

Признаки ГБН при проведении УЗИ плода:

• повышение эхогенности кишечника;
• перикардиальный выпот, увеличение сердечной мыщцы в размере;
• выпот жидкости в брюшную полость;
• гидроторакс (жидкость в грудной клетке);
• отек кожи конечностей и головы;
• плод в утробе в необычной позе («поза Будды»);
• гиперплазия плаценты;
• снижение двигательной активности плода.

При развитии резус-конфликтной беременности УЗИ плода проводят 1 раз в месяц – до 30 недели гестации, 1 раз в 2 недели – после 30 недель и ежедневно – при появлении признаков ГБН.

Титр антител при беременности определяют с целью прогнозирования развития гемолитической болезни у ребенка. При использовании данных акушерского анамнеза и определении титра IgG ,точность диагностики ГБН составляет около 60%, при комплексном обследовании плода (УЗИ, амниоцентез) – около 90%.