Гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови прививки. Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденных. Проявления гемолитической болезни

Гемолитическая болезнь новорожденных является одной из наиболее часто встречаемых причин возникновения жизнеугрожающих желтух и анемий у новорожденных. Данный диагноз на территории Российской Федерации встречается у 0.83% новорожденных. Даже в наше время, когда это заболевание досконально изучено, летальность при возникновении ядерной желтухи на фоне ГБН, составляет 2.5%.

Чтобы предупредить развитие тяжелых осложнений, все беременные в обязательном порядке должны наблюдаться у врача. Повышенное внимание уделяется женщинам с Rh- кровью, 1-ой группой крови и ГБH в прошлых родах.

Для возникновения конфликта несовместимости, необходимо присутствие в материнской крови высоко специфичных антител, работающих против отсутствующих у нее эритроцитарных Д-антигенов (Rh-фактора). Несочетаемость по развивается у трети пациентов с ГБН и носит название Rh-эритробластоза.

Гемолитическая болезнь возникает также из-за несочетаемости материнской и плодной крови по АBO системе. Конфликтность по антителам к группам крови носит название АBO-эритробластоза и встречается у двух третей пациентов.

Справочно. Несочетаемость по другим эритроцитарно-антигеным системам Келла, Даффи, Кида и т.д. встречается редко и трудно поддается диагностике.

Как наследуется Д-антиген

Для того, чтобы возникла гемолитическая болезнь, материнская кровь должна быть резусно-отрицательной, а отцовская, иметь резус+.

Rh+ мужчина может иметь гомозиготный (ДД) или гетерозиготный (Дд) набор генов резус системы.

У гомозиготного мужчины, все дети будут иметь + резус (стопроцентная наследуемость Д-антигена).

У гетерозиготного мужчины – семьдесят пять процентов детей будут резус + и двадцать пять процентов -.

Гемолитическая болезнь новорожденных по резусной системе

По наличию Rh-фактора, всех пациентов разделяют на резус + и -.

Rh или Д-антиген является липопротеином со сложной структурой антигенов. Он располагается только на внутренней поверхности эритроцитарной мембраны. Присутствие Д-антигенов на эритроцитарных мембранах свидетельствует о том, что кровь пациента резус +. У резус отрицательных людей, Д-антигена нет.

Д-антиген могут содержать только эритроцитарные мембраны, в других клетках и тканях организма его быть не может. Также, у человека не существует собственных, естественных антител к резусу -антигену.

Процессы дифференцировки Д-антигена начинаются у плода на пятой неделе развития. Максимальная активность резус фактора наблюдается к пятому-шестому месяцу. Иммунизация резусно-отрицательной крови матери (образование анти-О-антител) происходит при попадании в Rh- кровь Rh+ эритроцитов.

Однако, для образования иммунного ответа необходимо несколько антигенных стимулов. То есть, изоиммунизация (образование анти-О-антител) при первой беременности возможна только в 2% случаев.

Как правило, после рождения от резуса – матери резус + ребенка, организм матери первично сенсибилизируется. Это происходит в результате процесса микро-трансфузии в отрицательную кровь матери, положительных эритроцитов ребенка.

Усиливают микро-трансфузию аборты, отслойка плаценты, гестозы беременности, воспалительные болезни, сопровождающиеся нарушением плацентарной проницаемости и т.д. Все эти факторы усиливают проникновение в материнскую кровь Rh+ эритроцитов и увеличивают образование направленных против них анти-О-антител.

Поражение плода развивается при проникновении в кровь плода достаточного количества анти-О-антител, вызывающих гемолиз (разрушение) .

Каждая следующая беременность, усиливает материнскую специфическую иммунную реакцию и усиливает риск появления гемолитической болезни новорожденного по Rh.

При 1-ой беременности резусный конфликт возможен, если женщина уже иммунизирована в результате переливания ей резус- или АВО-несовместимой крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных является результатом иммуноагрессивной реакции организма матери на собственный плод.

Как происходит гемолиз

После повреждения эритроцитов антителами, они распадаются в печени и селезенке.

Первичный гемолиз является внесосудистым. Вследствие этого процесса, гемоглобин из распавшихся эритроцитов не поступает в кровоток, а трансформируется тканевыми макрофагами в желчный пигмент – билирубин.

Важно! Внутрисосудистый гемолиз начинается при тяжелых ГБН и считается крайне неблагоприятным прогностическим показателем.

ГБН при резус конфликте. Причины

Риск развития несочетаемости по Rh возрастает с каждой следующей беременностью.

Возникновению ГБН способствует наличие у женщины:

• одного или нескольких абортов;
• самопроизвольных прерываний (выкидышей);
• беременности и родов Rh+ плодом;
• переливаний крови;
• отслойки плаценты, гестозов и тяжелых инфекционно-воспалительных патологий в анамнезе матери;
• инфицировании околоплодных вод;
• трансплантаций органов и тканей;
• ГБН во время предыдущих родов.

Гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови

Для развития групповой несочетаемости, у матери должна быть группа 0 (1-я группа крови), а у малыша вторая (A) или третья (B) группа.

Наиболее часто несовместимость возникает у матерей с первой (0) и плодом с второй (A) группой. Антиген B и в-агглютинины третьей группы обладают значительно меньшей антигенной активностью, чем антиген A и а-агглютинины.

Риск развития АВО несовместимости возрастает при следующих беременностях. При первых родах конфликт может возникнуть, если у матери существует скрытая сенсибилизация, развившаяся до появления беременности.

Скрытая иммунизация может возникнуть в результате вакцинаций, тяжелых инфекционных заболеваний, переливаний крови и т.д.

Гемолитическая болезнь плода, развивающаяся по системе АBO, клинически проходит намного легче, чем резус- факторная несочетаемость. Это объясняется тем, что:

• во-первых, для развития достаточной материнской сенсибилизации требуются большие объемы плодной крови;
• во-вторых, в отличие от Д-антигена, A и B содержатся не только на эритроцитарных клетках, но также и в околоплодных водах, тканях плаценты и плода. Это приводит к нейтрализации большей части антител матери.

Справочно. Разрушение эритроцитов у недоношенных малышей развивается крайне редко, так как А- и В- антигены созревают позже резус-фактора.

Классификация типов гемолитической болезни плода

По причине развития выделяют:

• резус несовместимые ГБН;
• АВО несовместимые;
• развившиеся по другим резус системам.

Формы гемолитической болезни плода:

• мацерирование плода и внутриутробная гибель;
• ГБН с водянкой (отечная);
• желтушная;
• с эритроцитарным гемолизом (анемией без водянки и желтушного синдрома).

Наиболее тяжелой и неблагоприятной по прогнозам считается отечная форма. Анемическая форма обычно протекает достаточно легко.

В желтушном варианте гемолитической болезни плода различают: легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни.

По возникновению осложнений ГБН может быть:

• неосложненной;
• осложненной (с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, кардиопатией, гипогликемическим синдромом, сгущением желчи, развитием ядерной желтухи и т.д.).

Механизм возникновения

Внутриутробное мацерирование плода с его внутриутробной гибелью наблюдается, если материнские антитела поражают малыша на протяжении всей беременности. Такая форма может отмечаться при тяжелом резус- конфликте.

Иногда внутриутробная гибель не происходит, и после рождения диагностируют отечную (крайне тяжелая и неблагоприятная форма с высоким риском летальности) или тяжелую желтушно-анемическую форму.

При попадании антител во время родов, может развиваться анемический или послеродовый желтушный тип гемолитической болезни новорожденных. Эти варианты характерны для несочетаемости по группе крови и легкого резусного конфликта.

В появлении основной симптоматики выделяют два основных звена:

• иммунное разрушение (гемолиз) эритроцитарных клеток (внесосудистый и внутрисосудистый);
• энзимная недостаточность печени, с развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.

Количество неконъюгированного билирубина зависит от тяжести разрушения эритроцитарных клеток. При нетяжелом гемолизе, печень активно утилизирует образующийся билирубин и болезнь сопровождается анемией с минимальной желтухой.

При гемолитической болезни с тяжелым гемолизом, печень не способна справиться с нагрузкой и развивается гипербилирубинемия (ГБ). В первые пять дней болезни, ГБ развивается за счет повышения неконъюгированной фракции билирубина. В дальнейшем, из-за застоя и сгущения желчи, может повышаться и конъюгированная фракция.

Опасность ГБ заключается в том, что она поражает головной мозг (ГМ), печень, легкие и сердце малыша. Наиболее тяжелым последствием является ядерная желтуха, возникающая вследствие поражения ядер основания ГМ.

Внимание. Развитие ядерной желтухи при гемолитической болезни происходит после увеличения уровня билирубина в крови более 340-ка мкмоль/л для доношенных малышей и более 250-ти для недоношенных.

ГБН с ядерной желтухой чаще развивается у недоношенных, пациентов с асфиксией, тяжелой анемией, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, нарушением баланса электролитов, внутриутробными инфекциями.

Гемолитическая желтуха у новорожденных с несколькими факторами риска, может осложниться ядерной желтухой уже при уровне ГБ -155 мкмоль на литр.

Диагностика

• факторов риска в акушерском анамнезе матери;
• Rh и группы крови малыша;
• ГБ в динамике и почасовый контроль увеличения количества (прирост) билирубина;
• результата пробы Кумбса;
• показателей ОАК (эритроциты и Hb для оценки тяжести анемии), уровня и .

Дополнительно проводится иммунологический мониторинг матери (титр резусных-антител), а также УЗИ обследование плода.

Критериями выставления диагноза гемолитическая болезнь у плода, служат:

• наличие у малыша при рождении тяжелых отеков и анемии, с уровнем Hb менее ста двадцати грамм на литр и значениями гематокрита менее сорока процентов;
• проба Кумбса – положительна, и возникновение желтухи в первые сутки после рождения;
• выраженное побледнение кожи в первые сутки и анемия.

Для быстрой оценки тяжести желтухи применяют шкалу Крамера:

Гемолитическая болезнь плода. Симптомы

Симптомы гемолитической болезни различаются в соответствии с формой развития. Интересна в плане понимания состояния новорожденного шкала Апгар. Часто вместе с данными веса и роста ребенка сообщают оценку по этой шкале.

Шкала была предложена американской врачом-анестезиологом Вирджинией Апгар в 1952 году. Шкала предлагает простую систему оценки состояния новорожденного в первые минуты жизни. Конечно же эта шкала предполагает оценку с точки зрения необходимости реанимационных процедур.

Однако родителям данные шкалы могут дать реальную оценку их ребенка.

Отечная гемолитическая болезнь

Отечную гемолитическую болезнь можно диагностировать уже по внешнему виду ребенка. Для таких пациентов характерна:

• резкая бледность кожи и слизистых, иногда может отмечаться желтушность;
• желтый окрас околоплодных вод и пуповины;
• дыхательная и СС недостаточность;
• анасарка, развитие асцита и гидроперикарда;
• низкая оценка по шкале Апгар.

Также развивается гепатолиенальный синдром.

Внимание! Отечная гемолитическая болезнь плода без адекватного медицинского вмешательства, включающего заменное переливание крови у новорожденных, приводит к тяжелой полиорганной дисфункции и летальному исходу.

Шкала Апгар

Трактовка шкалы Апгар

Значения от семи до десяти баллов считаются хорошим результатом. Такие дети не требуют специализированной медицинской помощи.

Значения от четырех до шести, свидетельствуют о среднетяжелом состоянии малыша. Такие пациенты нуждаются в реанимационных процедурах.

Показатели менее четырех, говорят о необходимости немедленного переведения ребенка в отделение неотложной терапии.

Желтушная гемолитическая болезнь

Является наиболее распространенной формой ГБН. Тяжесть клинических проявлений и прогноз зависят от активности разрушения эритроцитарных клеток.

Желтое окрашивание околоплодных вод, пуповины и кожи младенца при первичном осмотре отмечается в единичных случаях, при тяжелом течении. Гепатолиенальный синдром развивается уже через шесть-двенадцать часов после рождения.

Желтушность развивается рано, в первый день. При рождении может отмечаться умеренная бледность, в дальнейшем она может увеличиваться.

Анемическая ГБН

Гемолитическая болезнь новорожденных. Последствия

Наиболее грозным и тяжелым последствием является развитие билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи (ЯЖ) – поражение нервной системы, из-за повреждения билирубином мозговых ядер.

Это осложнение развивается с третьих по седьмые (иногда по 10-е) сутки жизни.

В первую фазу ЯЖ (интоксикация) характерна вялость малыша, постоянные срыгивания, повторяющаяся рвота, вялое сосание или полный отказ от еды. Мышечный тонус снижается, отмечается бледность кожи, жевательный автоматизм (автоматические, повторяющиеся движения губами), постоянное зевание и блуждающий взгляд.

На этом этапе, при оказании своевременной медицинской помощи, поражение нервной системы является обратимым.

На второй стадии, появляется классическая симптоматика:

• «мозговой» крик (резкий, высокий и протяжный);
• исчезновение или крайнее угнетение рефлексов;
• появление глазодвигательных симптомов (развитие нистагма, «заходящего солнца);
• выбухающий большой родничок;
• поза легавой собаки.

Поза легавой собаки (ребенок лежит на боку с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой).

Справочно. Необратимые неврологические нарушения полностью формируются к третьему-пятому месяцу жизни. Характерно развитие параличей, парезов, глазодвигательных нарушений, тяжелой задержки в развитии.

Лечение ГБН

Лечение гемолитической болезни новорожденных должно быть направлено на профилактирование нарастания ГБ, устранение анемии и коррекции метаболических нарушений.

Часто задаваемый вопрос – можно ли кормить грудью при ГБН, рассматривается индивидуально. В некоторых случаях, естественное вскармливание может быть неосуществимо из-за резкой вялости ребенка и слишком вялого сосания.

При легких формах противопоказаний к кормлению нет. При тяжелом течении, если ребенку требуется заменная трансфузия крови, кормление грудью начинают после стабилизации состояния малыша.

Справочно. Всю терапию ГБН разделяют на консервативную (иммуноглобулин в/в и фототерапия) и оперативную (заменное переливание крови).

Ранее введение иммуноглобулина позволяет снизить интенсивность разрушения эритроцитов.

Фототерапия способствует уменьшению ГБ, поэтому она проводится без перерыва, в высокодозном режиме.

Показаниями к выполнению заменного переливания при гемолитической болезни служат показатели билирубина:

• более 68-ми мкмоль на литр пуповинной крови;
• более ста семидесяти в 1-й день, 256-ть на второй день, от 340-400 на третий.

Дополнительными показаниями служат тяжелая анемия и быстрый прирост билирубинемии свыше шести-восьми мкмоль на литр в час и реакция Кумбса+.

Прогноз

Тяжесть неврологического поражения и его обратимость при ЯЖ, зависят от формы заболевания и своевременности оказания неотложной медицинской помощи.

Важно. Профилактика проводится при резусной несочетаемости. Для этого, в течение трех суток после первых родов, женщине вводится специфический антирезусный Д- иммуноглобулин.

Факторы естественной защиты организма от резус-конфликта

Справочно. Следует отметить, что ГБН развивается, примерно, в одном случае из 20-ти. Это связано с тем, что даже при наличии у матери Rh-, а плода Rh+, существует ряд факторов защиты, препятствующих образованию резус конфликта.

Первым защитным механизмом является плацента. При обычном, неосложненном течении беременности, через гемато-плацентарный барьер проникает не более 0.2 миллилитров крови плода, а для наступления материнской иммунизации требуется минимум 0.5 миллилитров.

Наличие групповой несочетаемости, в комбинации с резус-несовместимостью, может выступать в качестве фактора защиты. Дело в том, что часть проникших в материнский организм плодных эритроцитов будет блокироваться ее естественными групповыми антигенами.

Наличие у женщины иммунной супрессии в период беременности также может служить защитой от развития ГБН.

Справочно. У женщины, резус -, рожденной от гетерозиготной положительной матери, может снижаться чувствительность к Д-антигену, а около 30-ти% людей обладают врожденной невосприимчивостью к Д-антигену (то есть не способны давать на него иммунный ответ).

Желтуха у новорожденных – явление нередкое. В зависимости от обстоятельств она может быть нормальным состоянием или патологией. В первом случае желтуху называют физиологической, она проходит через некоторое время сама.

Патологическая желтуха требует незамедлительного лечения, поскольку может быть следствием серьезного заболевания: гемолитической болезни плода и новорожденных (ГБН), которая в системе международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) проходит под кодом Р55.

Кроме желтухи, ГБН может проходить в других формах.

ГБН – патология, которая сопровождается усиленной гибелью эритроцитов и образованием высокой концентрации непрямого (неконъюгированного) билирубина.

Оборот билирубина в теле человека

Каковы причины ГНБ

Гемолитическая болезнь возникает по АВО-системе и резус-системе.

Система АВО

Система АБО

Согласно системе АБО, у людей 4 группы крови, которые определяются наличием или отсутствием антигенов А и Б на эритроцитах и антител α и β в плазме крови. Иммунная система синтезирует антитела в плазме против тех антигенов, которых нет на эритроцитах. Если на эритроцитах находятся антигены А, то в плазме будут антитела β.

Одноименные антигены и антитела не могут присутствовать в крови одного и того же человека, поскольку они вступают в реакцию друг с другом, и эритроциты погибают.

Возможны всего четыре сочетания антигенов и антител.

1. Когда на эритроцитах нет вообще антигенов, в плазме будут антитела α и β. Это кровь 1 группы или 0 (I).
2. Комбинация А и β дает 2 группу – А (II).
3. При сочетании В и α получается 3 группа – В (III).
4. Если на эритроцитах присутствуют оба антигена, в плазме антитела отсутствуют. Данная комбинация говорит о 4 группе – AB (IV).

Резус-фактор

Резус-система

Резус-фактор определяется по присутствию или отсутствию на эритроцитах антигена Д. Люди, у которых этот антиген имеется, являются резус-положительными (Rh+). Люди без него – резус-отрицательные (Rh-).

Патогенез по АВО

Долгое время считалось, что гемолитическая болезнь новорожденного возникает по резус-фактору.

Однако потом вывили, что гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови встречается не так уж редко. Причем ГБН по АВО системе может наступить при первой беременности. Выяснилось, что гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови иметь последствия может куда более тяжелые, чем предполагалось ранее.

Как развивается конфликт крови, а вслед за ним ГБН? С момента зачатия создается сложная система «мать – плацента – ребенок». Через плаценту идет все физиологическое общение матери и ребенка при беременности.

Благодаря плаценте кровь матери и ребенка никогда не смешивается. Если же плацентарный барьер по тем или иным причинам не соответствует норме, в кровь матери могут проникнуть клетки из кровотока плода и возникнуть конфликт по причине несовместимости с развитием гемолитической болезни.

При родах плацента в силу естественных причин разрушается, и происходит смешение двух кровей с возможностью конфликта. Он никогда не возникает при 4 группе крови у матери, поскольку в ее плазме нет антител α иβ.

Конфликт весьма вероятен, когда мать имеет 1 группу, а ребенок – одну из других групп. Чаще всего можно наблюдать конфликты со второй и третьей группой, потому что людей с четвертой группой крови мало.

Дело в том, что женщина с 1 группой обладает обоими видами антител. Конфликт не происходит, только когда ребенок тоже обладает 1 группой крови без антигенов. При попадании в кровь младенца материнские антитела атакуют его эритроциты. В итоге они разрушаются, выделяя непрямой билирубин.

По такому же механизму конфликт проходит при других сочетаниях (см. таблицу).

мать	ребенок
A(II)	B(III)
A(II)	AB(IV)
B(III)	A(II)
B(III)	AB(IV)

Из-за высокого риска развития гемолитической болезни беременные женщины с нулевой группой берутся на особый контроль. Ранее им даже запрещалось несколько дней после родов кормить грудью новорожденного. Сегодня запрет снят, поскольку считается, что антитела перерабатываются в желудке малыша.

Дополнительные факторы риска развития ГНБ.

1. Роды имеют затяжной характер.
2. Женщина проходила через процедуру переливания крови.
3. Были аборты или выкидыши.
4. Женщина рожает не в первый раз.
5. Рожденные ею дети имели те или иные проблемы со здоровьем.

В каких формах развивается ГНБ

ГБН у новорожденных имеет 3 формы.

Желтуха у новорожденного

Самая распространенная форма ГБН

К ней относится гемолитическая желтуха у новорожденных по группе крови и резус-фактору. Она регистрируется в 88% появления ГНБ. Гемолитическая болезнь при резус-конфликте в желтушной форме проявляется непосредственно после рождения, при конфликте по системе АВО – на второй-третий день.

Симптомы

1. Наиболее характерный признак – кожа и склеры младенца желтеют.
2. Размеры печени и селезенки увеличиваются.
3. Анализы показывают уменьшение концентрации гемоглобина и повышение билирубина, который и дает желтизну.
4. Интоксикация билирубином приводит к изменениям в поведении малыша. Он становится вялым, у него падает мышечный тонус, наблюдается длительная зевота, судорожный синдром.

К концу первой недели появляются первые симптомы застоя желчи:

• бесцветный кал;
• темная моча;
• зеленоватый оттенок кожных покровов;
• повышение в крови конъюгированного или прямого билирубина (непрямой билирубин, переработанный печенью).

Чем опасна желтуха новорожденных

Нарастание концентрации непрямого билирубина представляет реальную угрозу для здоровья и жизни новорожденного, поскольку этот вид билирубина токсичен. При достижении определенного критичного уровня билирубин преодолевает гематоэнцефалический барьер между кровью и нервной тканью. Этот барьер защищает мозг от проникновения в него всего того, что там не должно быть, в том числе клеток иммунной системы. Для доношенного ребенка критичным является содержание непрямого билирубина – 340 мкмоль/л. Для недоношенного ребенка достаточно 200 мкмоль/л.

Попадая в мозг, непрямой билирубин повреждает подкорковые ядра. Развивается ядерная желтуха – самое опасное осложнение при желтушном течении ГБН. Младенец может не выжить или приобрести тяжелые последствия для здоровья (церебральный паралич, глухота).

Чтобы несколько успокоить родителей, стоит сказать, ядерная желтуха развивается не всегда при превышении уровня в 340 мкмоль/л.

1. При данной концентрации она начинается только у каждого десятого больного ребенка.
2. При концентрации 430 мкмоль/л заболевает каждый третий.
3. Содержание сверх 520 мкмоль/ приводит к ядерной желтухе в 70% случаев.

Однако зарегистрированы эпизоды, когда она не развивалась и при 650 мкмоль/л. Научного объяснения этот факт пока не имеет.

Отечная форма ГБН

Самая редкая форма ГБН

Реже всего встречается отечная ее форма (около 2%). Она имеет самые тяжелые последствия. Другое название – внутриутробная водянка. Гемолитическая болезнь этой формы начинается во время беременности. Плод может погибнуть в утробе, родиться мертвым. При рождении живым ребенок редко проживает более двух дней.

Симптомы

1. Наблюдается значительная отечность подкожной клетчатки.
2. Излишнее количество жидкости содержится в плевральной, брюшной и других полостях.
3. Цвет кожи очень бледный, иногда с желтоватым оттенком.
4. Размеры селезенки и печени сильно увеличены.
5. У ребенка характерное лунообразное лицо.
6. При анализе крови обнаруживается малое количество эритроцитов и гемоглобина, излишек лейкоцитов и незрелых эритроцитов.

Самая легкая форма ГБН

Таковой является анемичная форма (10%). Впрочем, эта легкость имеет относительный характер. Она легкая по отношению к двум другим формам ГБН. Иногда может развиться в тяжелую анемию.

Симптомы

1. Кожа новорожденного имеет бледный цвет, но не всегда.
2. Селезенка и печень увеличены, но меньше, чем при двух предыдущих формах.
3. Общее состояние ребенка неплохое, только опытный врач может заподозрить неладное.
4. В анализе крови фиксируется небольшое превышение нормы непрямого билирубина.

Тяжелая анемия может развиться через две-три недели при отсутствии лечения.

Диагностика ГБН

Диагностика комплексная. Включает в себя внешние признаки и данные, полученные в результате анализов крови. ГБН можно уверенно определить, когда:

• концентрация гемоглобина ниже 150 г/л;
• билирубин выше 300 мкмоль/л;
• идет прирост билирубина со скоростью больше 10 мкмоль/л в час;
• уменьшается численность зрелых эритроцитов, но растет количество их незрелых форм;
• проба Кумбса (исследование неполных антител) положительна.

Лечение ГБН

Методика лечения определяется тяжестью заболевания.

Иногда без переливания крови не обойтись

Тяжелая форма

Данные анализов важны для обоснования заменного переливания крови, которое применяется при тяжелом течении ГБН. Переливание действенно, потому что позволяет быстро снизить концентрацию токсичного билирубина и численность материнских антител. С другой стороны, оно таит в себе некоторые риски. Количество смертельных исходов при заменном переливании колеблется в диапазоне 1-5%.

При ГБН, вызванной несовместимостью по АВО системе, используют состав, в который входят эритроцитарная масса первой группы (не содержит антигенов), плазма четвертой группы (не имеет антител) либо кровь той же самой группы.

Объем переливаемой крови определяется в зависимости от массы младенца. Исходная величина 180-200 мл/ кг. За одно переливание заменяется 90-95% крови.

Для очищения крови от токсинов используется гемосорбция, когда кровь пропускается через устройство с сорбентами.

Еще один метод очистки крови – плазмаферез. Кровь берется из вены, клеточная масса отделяется от плазмы, разбавляется специальными растворами и возвращается обратно в вену.

Помимо переливания и очистки крови, в тяжелых ситуациях назначаются глюкокортикоиды.

Легкая форма

При легкой форме ГНБ или после успешного результата проведенной терапии тяжелого состояния ребенка используется медикаментозное лечение.

1. Обязательно применяется внутривенное вливание глюкозы и белков.
2. В курс лечения входят активаторы печеночных ферментов.
3. Повышается работоспособность печени за счет витаминов группы В, С и Е, кокарбоксилазы.
4. При застое желчи, вызванной ее сгущением, назначают желчегонные препараты.

Синий цвет окисляет непрямой билирубин

Переливание, очистка крови и медикаментозное лечение дополняются фототерапией. Ребенка помещают в специальную камеру, оборудованную флуоресцентными лампами. Под воздействием синего или белого света происходит окисление непрямого билирубина в коже новорожденного. Продукты распада выводятся из организма младенца естественным путем.

Гемолитическая болезнь новорожденных выявляется у 0,6% родившихся детей. Заболевание относится к иммунологической патологии, поскольку связано с антигенным конфликтом крови матери и плода.

Установлено, что главные антигены находятся в эритроцитах. Один из них - резус-фактор (Rh-фактор) - получил название D-антигена. Он служит причиной несовместимости в 1/3 случаев. В других случаях болезнь определяется антителами системы АВ0, отвечающими за формирование группы крови.

Причины

Несовместимость материнской Rh-отрицательной крови с эритроцитарным антигеном плода возникает при передаче ему по линии отца резус-положительных свойств. Материнский организм воспринимает их как чужеродные и агрессивно реагирует образованием антител. Другое название - Rh-эритробластоз. Всего на земном шаре около 15% резус-отрицательных людей. Признак передается по наследству девочкам и мальчикам. Представляет собой опасность только для женского пола и плода в период беременности при условии, что отец ребенка входит в Rh-положительную группу.

Более сильная иммунная реакция развивается при повторной беременности, даже если первая закончилась абортом

Во время повторной беременности при резус-положительном плоде небольшое количество антигенов вызывает осложнения в виде гестоза, отслойки плаценты, воспалительных заболеваний. Сквозь плацентарный барьер проникают чужеродные антитела с разрушением эритроцитов, гемолизом.

Роль групповой системы АВ0 имеет значение, если у матери первая группа крови (0), а у плода образовалась вторая (А в 90% случаев) или третья (В в 10%), редко при четвертой группе (АВ). Иммунизация имеет отличия:

• У лиц с I группой всегда имеются в наличии антитела к А и В-иммуноглобулинам, но в данном случае они приобретают агрессивные свойства по неясным причинам. Конфликт проявляется уже при первой беременности. У недоношенных детей гемолиза эритроцитов нет, поскольку А и В-антигены созревают позже.
• Связь с эритроцитами плода устанавливается в предродовом периоде. Гемолиз грозит только части клеток, поэтому проявление менее агрессивно для новорожденного.

Возможен конфликт по другим антигенным структурам, но он определяется редко и с большими трудностями.

Какие изменения происходят в организме ребенка?

Патогенез (развитие) заболевания вызывается задержкой поврежденных эритроцитов в клетках печени и селезенки, их гемолизом в этих органах. Недостаточная зрелость печеночной ткани выражается в отсутствии необходимого фермента (глюкуронилтрансферазы). Он ответственен за обезвреживание токсичного желчного пигмента непрямого билирубина и перевод его в билирубин-глюкуронид (непрямой).

В результате освобождающийся гемоглобин не поступает в кровоток, а обрабатывается до степени прямого билирубина и накапливается в крови. Подобный вид разрушения эритроцитов называется внесосудистым. Внутрисосудистая реакция возможна при тяжелом течении гемолитической болезни у плода.

Классификация

Имеющиеся формы заболевания подразделяют в зависимости от времени возникновения на:

• врожденные;
• постнатальные (появившиеся после родов).

По степени тяжести, в зависимости от потребности в заменных переливаниях крови:

• легкая - лечение обходится без переливаний;
• средней тяжести - удается нормализовать показатели после одного заместительного переливания;
• тяжелая - необходимо 2 и более заместительных переливаний.

В зависимости от характера течения:

• острое - болезнь возникает спустя небольшой срок (часы, сутки) после проникновения антител от матери к плоду;
• подострое - чаще наблюдается непосредственно за 3 дня перед родами;
• субхроническое - при врожденном внутриутробном поражении, возникает в начальные сроки беременности.

От чего зависит тяжесть реакции?

Тяжесть поражения плода зависит от срока внедрения антител через плаценту:

• если они поступили при беременности, появляются врожденные формы болезни в виде мацерированного плода, рождения ребенка с уже имеющимся клиническим вариантом заболевания;
• при реакции во время родов - развивается типичная послеродовая желтушность.

У малыша имеется высокая степень недоношенности с мацерацией кожных покровов, возможной причиной служит несовместимость с материнскими антителами

Кроме того, агрессивность и выраженность иммунного поражения отличаются при:

• разных количествах антител, проникших из материнского организма к плоду, концентрация определяется наличием у матери острых и хронических заболеваний, способствующих повышению проницаемости плацентарного барьера;
• высокой или низкой компенсаторной способности плода (недоношенные дети более страдают от тяжелых форм).

Вероятные клинические проявления

Вариантами признаков гемолитической болезни могут быть:

• гибель плода в период от двадцатой до тридцатой недели беременности из-за нарушения внутриутробного развития;
• рождение малыша с общим отеком;
• раннее развитие в новорожденном периоде тяжелой желтухи или анемии.

Различают три основных формы гемолитической болезни у только что родившихся детей:

• анемическую,
• желтушную,
• отечную.

Для всех форм общим симптомом считается развитие нормохромной анемии (малокровия), появление в крови ранних форм эритроцитов (нормобластов, эритробластов), ретикулоцитоза, увеличением печени и селезенки.

Периоды течения заболевания подразделяются на:

• острый - первые дни новорожденности;
• восстановительный - после нормализации уровня ;
• остаточных явлений.

Обычно течение АВ0-несовместимости более легкое, чем при резус-конфликте. Очень редко встречается отечная форма, а анемическая и желтушная формы протекают не тяжело. Но при АВ0-гемолитической болезни возможен вариант развития внутрисосудистого гемолиза в сочетании с ДВС-синдромом.

Анемическая форма и ее клиника

Анемический вариант является наиболее легким из всех возможных. Наблюдается у пятой части детей. Ее причиной служит минимальное количество проникших антител с непродолжительным действием на плод. Причиненные повреждения малы, продукты переработки эритроцитов плацента возвращает в материнский организм.

После рождения ребенок может не иметь желтушности, если его печень хорошо функционирует. Основные симптомы появляются в конце первой недели жизни:

• бледность кожи;
• увеличиваются печень и селезенка;
• в анализе крови кроме общих проявлений обнаруживают низкое количество гемоглобина, эритропению, появление эритроцитарных клеток разного размера и формы.

Выздоровления быстро добиваются дробными порциями переливания резус-отрицательной крови.

У больного малыша наблюдается вялость, потеря мимики

Особенности желтушной формы

Доказано, что желтушная форма появляется при действии антител на плод в конце беременности. Масса тела новорожденного не нарушена, роды проходят в срок, цвет кожи новорожденного начинает изменяться в первые сутки жизни. Редко ребенок рождается с желтыми кожными покровами, окрашенными околоплодными водами и смазкой.

Симптоматика:

• желтушность быстро нарастает;
• определяется увеличенная печень и селезенка;
• пальпируются увеличенные лимфоузлы;
• редко определяется расширение границ сердца;
• содержание билирубина в крови из пуповины растет до 51 мкмоль/л и выше (при нормальном уровне около 28 мкмоль/л), за каждый час его концентрация возрастает на 3,4 мкмоль/л.

Непрямой билирубин в первую очередь повреждает клетки печени (гепатоциты), мышечную ткань миокарда, избирательно разрушает нейроны. Без лечения интоксикация достигнет максимального поражающего уровня уже через сутки-двое. Появляются неврологические симптомы билирубиновой энцефалопатии (поражения головного мозга):

• нарастает вялость;
• малыш плохо сосет, отказывается от еды, часто срыгивает;
• рвота;
• реже с четвертого дня жизни замечают тонические судороги;
• определяется симптом ригидности в затылочных мышцах;
• нарушения со стороны глазодвигательных мышц, отклонение глазных яблок книзу, появление полоски склеры между верхним краем века и роговицей (симптом «заходящего солнца»);
• изменения дыхания центрального характера (урежение, нарушение ритма, приступы удушья с );
• снижение врожденных рефлексов.

Билирубин поражает нервную систему при уровне непрямой фракции у доношенного ребенка в 306–340 мкмоль/л, в случае недоношенности – 170–204. Установлено, что в развитии тяжелой желтушной формы принимают участие альбумины плазмы крови. Они способны связывать излишки билирубина, значительно повышают критический уровень воздействия на головной мозг. В случае недостаточности альбумина поражение легко распространяется на разные органы и ткани.

Излишки билирубина отлагаются в почечных канальцах и сосудах. Это способствует развитию инфаркта почек.

Пораженная печень нарушает производство белка, факторов свертывания крови. Поэтому наблюдается падение уровня протромбина и увеличение времени кровотечения. Повышенное выделение билирубина в желчь делает ее более густой, что способствует развитию механической желтухи. Кал становится обесцвеченным. В моче определяются желчные пигменты.

Билирубиновая энцефалопатия выявляется на третий-шестой день после рождения.

Принято различать фазы течения:

• с преимущественными признаками интоксикации - снижение аппетита, вялость, падение тонуса мышц, малоподвижность, зевание, рвота и обильные срыгивания;
• признаки желтухи внутри ядер головного мозга - спастические судороги, напряжение затылочных мышц, выбухание над поверхностью черепа большого родничка, дрожание рук, потеря сосательного рефлекса, нистагм глазных яблок, кратковременная остановка дыхания, склонность к брадикардии, летаргическое состояние;
• мнимое благополучие - на второй неделе жизни исчезает спастическое напряжение в мышцах, неврологические симптомы менее выражены;
• осложнения - возможны в возрасте трех-пяти месяцев, у ребенка проявляются параличи, парезы, глухота, судороги.

Летальный исход из-за билирубиновой энцефалопатии наступает через 36 часов после рождения. Выжившие дети сильно отстают в развитии физически и умственно, имеют угнетенный иммунитет, из-за чего часто болеют инфекционными болезнями, воспалением легких, страдают от сепсиса при распространении инфекции.

Отечная форма и ее проявления

Для образования отечной формы действие на плод антител матери должно быть длительным. Плод сразу не погибает, поскольку приспосабливается к выведению антител обратно в материнский организм, образует очаги дополнительного кроветворения. Селезенка и печень значительно увеличиваются, наблюдается гипертрофия сердца, активизируются эндокринные железы. Гипоальбуминемия приводит к повышенной проницаемости сосудов и выходу плазмы в межклеточное пространство.

Это ведет к накоплению жидкости в:

• подкожной ткани;
• плевральной полости;
• брюшной полости;
• перикарде.

При этом масса плода и плаценты резко увеличиваются (почти в 2 раза). Анемия значительно выражена: гемоглобин падает до 35–50 г/л, а эритроциты снижаются до 1 x 10 12 /л, в крови множество бластных форм. Эти нарушения являются причиной смерти плода до начала родов или сразу после. Отечная форма считается наиболее тяжелым проявлением гемолиза.

Как выявить заболевание плода?

Для определения риска рождения ребенка с признаками гемолитической болезни анализируют:

• состояние будущей матери, наличие хронических заболеваний;
• совместимость с отцом ребенка по резусу;
• течение предшествующих беременностей;
• сведения о предшествующих переливаниях крови.

В диагностике важно знать и учитывать информацию об:

• отягощенном течении предыдущих беременностей;
• выкидышах;
• рождении мертвого ребенка;
• умственном и физическом отставании в развитии имеющихся детей.

Женщин с факторами риска берут на специальный учет в женских консультациях, им рекомендуются специальные исследования до предполагаемой беременности

Обязательно определяют антитела у резус-отрицательных женщин. При их обнаружении проводится профилактика с помощью специфического антирезусного гаммаглобулина, ослабляющего агрессивные свойства.

Заболевание плода определяется по исследованию околоплодных вод, извлеченных путем амниоцентеза (прокола матки). Диагноз предполагается по повышенному удельному весу, наличию билирубина.

Для лечения новорожденного важно поставить диагноз сразу после родов.

При подозрении проводятся:

• тесты на антитела у резус-отрицательной матери по резусу и группам крови (если мать имеет первую группу);
• определение группы и резуспринадлежности новорожденного.

О гемолитической болезни говорят:

• вид малыша;
• окраска кожи, околоплодных вод и смазки;
• увеличенная печень и селезенка новорожденного.

При неясном состоянии для исследования ребенка наиболее ценна пуповинная кровь, в ней изменения обнаруживаются раньше других признаков

Если пуповинную кровь не взяли, то в первые 24 часа оценивается ежечасовой прирост билирубина. Быстрое нарастание указывает на тяжесть заболевания.

При отрицательных пробах матери на резус и групповую несовместимость при наличии признаков гемолитической болезни у ребенка начинают лечение малыша, а у матери исследуют другие возможные антитела.

От каких заболеваний следует отличать гемолитическую болезнь?

В дифференциальной диагностике приходится проводить сравнение симптомов, биохимических и клинических проявлений с возможными заболеваниями, сопровождающимися желтушностью и повышенным билирубином:

• врожденными нарушениями эритроцитарного строения;
• недостаточностью ферментов печени;
• талассемией;
• диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией;
• эндокринными гипербилирубинемиями (врожденные семейные синдромы), снижением функции щитовидной железы, гипофиза.

В диагностике обязательно учитывается прием кормящей матерью лекарственных средств, блокирующих функционирование печени ребенка:

• сульфаниламидов,
• антибиотика новобиоцина,
• витамина К.

Способствуют желтушности ребенка:

• сахарный диабет матери с ацидозом;
• любые виды гипоксии;
• повышение непрямого билирубина без гемолиза;
• цитомегалия;
• токсоплазмоз;
• врожденный гепатит;
• сепсис;
• сифилис.

Современное лечение

Лечение гемолитической болезни новорожденных требует скорейшего выведения из организма ребенка токсических продуктов гемолиза и антител, вызвавших реакцию. Кроме того, малышу необходима защита органов и систем, стимуляция и поддержка функционирования печени и почек.

Наиболее результативным методом считается переливание свежей крови по 150–180 мл на 1 кг массы тела. В случае резус-несовместимости показана одногруппная резус-отрицательная кровь. При конфликте по системе АВ0 переливают эритроциты I группы, разведенные плазмой IV группы. Чем раньше начато переливание, тем больше шансов вывести пораженные эритроциты и ограничить гемолиз с повреждением печени, головного мозга и селезенки.

В случае тяжелой анемической формы (при гематокрите до 35%) переливание через пупочную вену начинают через полчаса после рождения. В вене устанавливается катетер, из него забирают 10 мл крови и вливают столько же донорской. Процедура продолжается до трех часов. После каждых 100 мл замены ребенку вводят раствор хлористого кальция, 10 мл глюкозы.

Одновременно требуется дезинтоксикация: жидкость внутрь через пищеводный зонд, внутривенное введение глюкозы, плазмы, альбумина.

Без поддержки кислотно-щелочного состава крови введенные консерванты (цитраты) могут вызвать остановку сердца. Поэтому лучше применять донорскую кровь с ощелачивающими растворами.

Педиатры при лечении следят за показателями свертывания крови малыша. К применению Гепарина отношение разное. Некоторые авторы считают, что нежелательным последствием этого препарата служит повышенный уровень жирных кислот, которые могут действовать подобно билирубину.

Для улучшения функции печеночных клеток применяют Фенобарбитал, раствор сернокислой магнезии, ксилита, сорбита, АТФ, Метионин. Применяют Преднизолон курсом в 7 дней.

Ребенку проводят дуоденальное зондирование для устранения застоя желчи.

Кормление осуществляют с помощью донорского молока, не содержащего антитела. Обязательно внутримышечно вводятся витамины Е, В, С. Симптомы поражения нервной системы требуют применения витамина В 12 .

Методика фототерапии (воздействие лампой синего света) позволяет усилить окисление билирубина и превратить его в нетоксичное соединение. Сеансы проводятся по 12 часов в сутки не дольше недели.

При фототерапии обязательна защита глаз, измерение температуры тела, выделения и введения жидкости, определение гематокрита

Контроль показателей крови следует проводить после выписки ребенка из родильного дома до двухмесячного возраста каждые 2 недели.

Прогноз и последствия

При своевременном лечении детей с гемолитической болезнью их развитие не страдает. Если содержание в крови билирубина находилось на критическом уровне и полного лечения не проводилось, то смертельный исход наступает в первые дни жизни. Выжившие дети имеют негативные последствия в виде:

• нарушенной психики;
• отставания в физическом и умственном развитии;
• нарушенной речи;
• потери слуха.

Дальнейшее лечение безрезультатно. Дети время от времени проходят курс реабилитации в отделениях сестринского ухода.

Устанавливается инвалидность, ребенок нуждается в постоянном уходе

При остаточных очаговых нарушениях со стороны головного мозга проводится курсовая восстановительная терапия: массаж, витамины группы В, Аминалон и другие ноотропные препараты внутрь.

Возможности профилактики

При выявлении высокого риска по анамнезу и содержанию антител в крови женщину наблюдают специалисты перинатального центра. Снять или уменьшить состояние сенсибилизации возможно:

• в последнюю декаду беременности - с помощью «подсадки» кожи отца ребенка;
• сразу после родоразрешения (в первые 72 часа) - введением антирезусного гаммаглобулина.

Эта профилактика должна проводиться и при безуспешных родах, аборте.

Нарастание содержания антител в крови служит показанием к госпитализации женщины и досрочному родоразрешению (на 2 недели раньше).

Современные центры обладают возможностью провести внутриутробное кровезамещение плода. Методы профилактики возможны только при сознательном подходе матери и отца к здоровью своего потомства. Любое нежелание будущей матери сдавать анализы крови, приходить к акушеру-гинекологу или ложиться в стационар чревато мертворождением, тяжелыми осложнениями развития детей.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболевание, обусловленное несовместимостью крови матери и плода по различным антигенам, имеющимся в крови у последнего (наследуется от отца) и отсутствующим в крови матери. Чаще всего заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-антигену (1 случай на 200-250 родов). Следует учесть, что имеется несколько типов резус-антигена, обозначаемых по Винеру - Rh 0 , Rh " , Rh " . По предложению Фишера-Рейса, типы резус-антигена стали обозначать соответственно буквами D, Е и С. Обычно резус-конфликт развивается при несовместимости по Rh 0 , т. е. (D)-антигену, по другим типам - реже. Причиной гемолитической болезни может быть и несовместимость по антигенам системы АВО.

Гемолитическая болезнь новорожденных возможна при несоответствии крови матери и плода и по другим антигенам: М, N, S, P или систем Лютеран (Lu), Леви (L), Келл (Кеll), Дюфи (Fy) и др.

Патогенез . При несоответствии крови матери и плода в организме беременной женщины вырабатываются антитела, которые затем проникают во время беременности через плацентарный барьер в кровь плода и вызывают разрушение (гемолиз) его эритроцитов. В результате усиленного гемолиза происходит нарушение билирубинового обмена. Нарушению последнего способствует недостаточность печени в виде незрелости ферментной системы глюкуронилтрансферазы. Последняя ответственна за конъюгацию непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой и превращение его в нетоксичный прямой билирубин (билирубин-глюкуронид).

Возможны следующие варианты проникновения антител через плаценту:

1. во время беременности, что приводит к врожденным формам ГБН (рождение мацерированных плодов, отечная, анемическая, желтушная формы);
2. во время родов, что ведет к развитию послеродовой желтушной формы;

Антирезус-антитела образуются у 3-5 % женщин с резус-отрицательной кровью при беременности плодом с резус-положительной кровью. Обычно дети при резус-конфликте рождаются с ГБН от 2-3-й беременности, реже от 1-й беременности в случаях сенсибилизации в прошлом переливаниями крови без учета резус-фактора. У некоторых женщин количество антител может быть незначительно и антитела не проникают через плаценту, при этом у резус-сенсибилизированной женщины может родиться здоровый резус-положительный ребенок после рождения ею детей, страдавших ГБН. При АВО-несовместимости заболевание развивается уже при 1-й беременности.

Тяжесть ГБН неодинакова, зависит от количества антител, проникших от матери к плоду, компенсаторных возможностей организма плода. Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в 3 основных формах: анемической, желтушной, отечной.

Клиника . Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться в следующих вариантах:

1. ребенок погибает в период внутриутробного развития (на 20-30-й неделе);
2. рождается с универсальным отеком;
3. в форме рано развившейся тяжелой желтухи или
4. тяжелой анемии.

Общими симптомами для всех форм заболевания являются нормохромная анемия гиперрегенераторного характера с наличием в крови молодых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, увеличенного количества ретикулоцитов), увеличение печени и селезенки.

Отечная форма болезни развивается при длительном действии изоантител во время беременности; плод не погибает, так как токсические продукты выводятся через плаценту в организм матери. Вследствие приспособительных реакций плода образуются очаги экстрамедуллярного кроветворения, увеличиваются селезенка (в 5-12 раз), печень, сердце, железы внутренней секреции. Нарушаются функции печени, особенно белковообразовательная, повышается проницаемость сосудов, развивается гипоальбуминемия. Все это ведет к выраженным отекам подкожного жирового слоя, накоплению жидкости в полостях (плевральной, брюшной) и увеличению массы плода почти в 2 раза против возрастной нормы. Резко выражены анемия (Нb 35-50 г/л, эритроцитов 1-1,5 x 10 12 /л), эритробластемия. Плацента резко увеличена, отечна. Обменные нарушения в некоторых случаях могут быть причиной смерти плода до рождения или во время родов. Отечная форма отличается крайне тяжелым течением и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Ребенок, родившийся живым, умирает в течение ближайших минут или часов.

В настоящее время удается спасти некоторых детей с общим врожденным отеком путем осторожного применения заменных переливаний крови.

Желтушная форма развивается при воздействии изоантител на достаточно зрелый плод. Ребенок обычно рождается в срок, с нормальной массой тела, без видимых изменений цвета кожи. ГБН развивается через несколько часов поcле рождения. Уже в 1-2-е сутки его жизни выявляется желтуха, которая быстро усиливается; реже ребенок рождается с желтушной окраской кожи. Такую же окраску имеют околоплодные воды и первородная смазка. У всех детей с желтушной формой болезни отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, иногда сердца; повышение содержания билирубина в пуповинной крови - выше 51 мкмоль/л (у здоровых новорожденных он колеблется в пределах 10,2-51 мкмоль/л, составляя в среднем 28,05 мкмоль/л по Ван-ден-Бергу). В последующие 72 ч у детей с ГБН уровень билирубина интенсивно нарастает, почасовой прирост - от 0,85 до 3,4 мкмоль/л.

Определить почасовой прирост билирубина можно по формуле:

где В t - почасовой прирост билирубина; В n 1 - уровень билирубина при первом определении; В n 2 - уровень билирубина при втором определении; n 1 - возраст ребенка в часах при первом определении; n 2 - возраст ребенка в часах при втором определении билирубина.

Незрелость ферментных систем печени новорожденного приводит к накоплению в крови непрямого билирубина. Непрямой билирубин является цитоплазматическим ядом и приводит к повреждению гепатоцитов (клеток печени), мышечных клеток миокарда, но особенно нейронов (нервных клеток).

Интенсивное нарастание содержания непрямого билирубина (почасовой прирост от 0,85 до 3,4 мкмоль/л), если не принять меры по его снижению, довольно скоро (через 24-48 ч) приводит к его чрезмерному накоплению и появлению у ребенка резко выраженной желтухи с симптомами билирубиновой интоксикации и поражением центральной нервной системы (ядерная желтуха, или билирубиновая энцефалопатия), которая сопровождается ухудшением состояния ребенка: появляется вялость, ребенок хуже сосет, появляются частые срыгивания, рвота, нередко отмечаются тонические судороги (на 4-5-й день жизни), ригидность затылочных мышц, глазодвигательные нарушения и спазмы взора (симптом "заходящего солнца" - непроизвольный поворот глазных яблок книзу, в связи с чем между верхним краем роговицы и верхним веком видна полоска склеры); дыхание становится уреженным и нерегулярным, развиваются приступы цианоза, снижаются врожденные рефлексы Моро, Робинсона, Бабкина. Кроме того, происходит отложение кристаллического билирубина в мозговом слое почек - развивается билирубиновый инфаркт почек. Нарушение функции печени при ГБН проявляется не только нарушением образования прямого билирубина, но и снижением синтеза протромбина и белка. Уровень протромбина в крови снижается. Время кровотечения увеличивается. Нагрузка печени продуктами гемолиза часто приводит к нарушению фазы экскреции с развитием механической желтухи - так называемого синдрома сгущения желчи. При этом синдроме кал обесцвечен (обычно у детей с этой формой кал ярко-желтого цвета), печень еще более увеличивается, в крови повышается уровень прямого билирубина, в моче много желчных пигментов (реакция Гмелина положительная).

Токсические свойства непрямого билирубина начинают проявляться в том случае, когда он не связан с альбумином плазмы крови (снижена билирубинсвязывающая способность плазмы крови) и поэтому легко проникает за пределы сосудистого русла. При достаточном количестве альбумина в крови поражение мозга начинает развиваться при уровне билирубина, значительно превышающем критический.

Опасность поражения ЦНС в виде билирубиновой интоксикации (ядерной желтухи) появляется при повышении уровня непрямого билирубина у доношенного ребенка выше 306-340, у недоношенного - от 170 до 204 мкмоль/л. Возникающая билирубиновая энцефалопатия может привести к летальному исходу уже через 36 ч после рождения ребенка. Дети, остающиеся живыми, значительно отстают в психическом развитии.

В дальнейшем отмечается умеренная задержка общего развития ребенка. Вследствие угнетения механизмов иммунной защиты у таких детей легко развиваются пневмонии, омфалит, сепсис. Билирубиновая интоксикация, осложнения инфекционных заболеваний, анемия, изменения во внутренних органах обусловливают тяжелое течение врожденной желтушной формы ГБН с большим числом летальных исходов. Своевременное лечение больных позволяет предупредить неблагоприятные исходы этой формы ГБН.

Анемическая форма протекает, как правило, относительно легко. Она развивается в результате непродолжительного воздействия небольшой дозы изоантител матери на плод; при этом повреждения плода невелики, продукты гемолиза отводятся плацентой в организм матери. После рождения и прекращения функции плаценты при достаточной функции печени желтуха отсутствует, ребенок нормально развивается при наличии анемии. Эти случаи встречаются редко. Основным симптомом этой формы болезни является бледность кожных покровов в сочетании с низким количеством гемоглобина и эритроцитов, увеличением незрелых форм эритроцитов (эритробластов, нормобластов, ретикулоцитов). Печень и селезенка увеличены. Анемия развивается в конце 1-й - начале 2-й недели жизни, понижается содержание гемоглобина и эритроцитов, появляются анизоцитоз, полихромазия, эритробластоз. Печень и селезенка увеличены.

Обычно бледность кожных покровов отчетливо выявляется с первых дней жизни, но в более легких случаях она маскируется физиологической эритемой и транзиторной желтухой и отчетливо выявляется только к 7-10-му дню жизни. При дробных переливаниях резус-отрицательной крови быстро наступает выздоровление ребенка.

Развитие гемолитической болезни новорожденных не всегда определяется высотой титра изоиммунных антител у беременных. Имеет значение степень зрелости организма новорожденного - более тяжелое течение заболевания отмечают у недоношенных детей.

Гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и ребенка по антигенам системы АВО , встречается с той же частотой, что и ГБН, обусловленная резус-несовместимостью. ГБН, связанная с групповой несовместимостью, возникает в случаях, если мать имеет 0(I) группу крови, а ребенок А(II) или В(III). Обычно заболевание возникает при 1-й беременности. Клинически гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с АВО-несовместимостью, протекает в легкой форме (в 90 % случаев), напоминая по течению транзиторную желтуху. Однако при частоте один случай на 2000-2200 родов заболевание может протекать в форме тяжелой желтухи и осложняться билирубиновой энцефалопатией, если своевременно не будут проведены активные мероприятия по снижению уровня билирубина, включая заменное переливание крови.

Причиной тяжелого течения процесса в таких случаях оказываются сопутствующие острые и хронические заболевания матери во время беременности, вызывающие повышение проницаемости плацентарного барьера для изоантител. ГБН, связанная с групповой несовместимостью, в форме отека не наблюдается.

Ранняя диагностика . Выделяют беременность, "угрожаемую" по развитию гемолитической болезни у плода. Предположение о возможности развития ГБН должно возникнуть при обследовании беременной в женской консультации. Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная у отца, указания в анамнезе матери на переливание крови без учета резус-фактора должны вызывать предположение о возможности ГБН у будущего ребенка. Наличие отягощенного анамнеза (мертворождения, самопроизвольные выкидыши, рождение младенцев с ГБН, отставание в психическом развитии детей от предыдущих беременностей) заставляет думать о возможности тяжелого течения ГБН у ожидаемого ребенка и взятия такой женщины на особый учет с необходимостью проведения комплекса специальных исследований. В первую очередь должна быть обследована кровь женщины с резус-отрицательной принадлежностью на наличие резус-антител: при обнаружении последних должны быть проведены профилактические мероприятия, направленные на ослабление явлений изоиммунизации.

Диагноз заболевания у внутриутробного плода может быть установлен на основании результатов исследования околоплодных вод, полученных с помощью амниоцентеза (их оптической плотности, содержания в них билирубина).

Важным является установление диагноза ГБН с оценкой тяжести заболевания сразу после рождения ребенка. Критериями наличия заболевания являются: резус-отрицательная кровь матери и резус-положительная кровь у новорожденного с наличием в крови у матери резус-антител; при групповой несовместимости - наличие 0(I) группы у матери и А(II) или В(III) - у ребенка с определением в сыворотке крови матери высокого титра изоиммунных α- или β-агглютининов в белковой среде.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические симптомы при Rh- и AВ0-несовместимости

Несовместимость	Проявления
	Клинические					Параклинические
	Общее состояние	Желтуха		Aнемия	Печень, селезенка	Реакция Кумбса	Реакция Мунка Андерсена	Эритробласты, рeтикулoциты	Морфология эритроцитов
		появление	интенсивность
Rh	нарушенное	до 14 ч	+ + +	+ - + +	увеличены	+	(-)	+ +	макроциты
АВ0	хорошее	1-2 дня	+ - + +	-	не увеличены	(-)	(+)	+	сфероциты

Как правило, в случае крайне тяжелого течения ГБН диагноз не вызывает затруднений даже при отсутствии анамнестических данных; околоплодные воды и родовая смазка окрашены в желтый или зеленый цвет, ребенок отечный, желтушный или бледный, значительно увеличены печень и селезенка.

В случаях, когда состояние неясно, для раннего диагноза и прогноза заболевания имеет значение клинический анализ крови новорожденного, особенно пуповинной, так как изменения в ней при ГБН выявляются значительно раньше, чем другие клинические признаки заболевания.

На наличие ГБН указывают следующие показатели пуповинной крови:

1. гемоглобин ниже 166 г/л;
2. наличие эритробластов и нормобластов в количестве более 10 на 100 лейкоцитов;
3. положительная проба Кумбса при резус-конфликте; при конфликте по системе АВО проба Кумбса отрицательная;
4. содержание билирубина выше 51 мкмоль/л по Ван-ден-Бергу;
5. снижение уровня белка крови до 40-50 г/л.

Если пуповинная кровь для исследования не была взята, то при возникновении подозрения на наличие гемолитической болезни в связи с ранним появлением желтухи (в первые сутки после рождения) необходимо оценить тяжесть гемолитической болезни по данным почасового прироста билирубина.

Трудно бывает рано установить диагноз в случаях, когда ГБН вызвана другими антигенами. Для этого проводится исследование сыворотки крови матери на наличие антител к редким антигенам. Пока выясняется причина, вызвавшая заболевание, лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией непрямым билирубином.

Дифференциальный диагноз . В диференциально-диагностическом отношении следует в основном иметь в виду гипербилирубинемии с повышением непрямого билирубина и гипербилирубинемии, при которых существует гемолиз, т. е. которые протекают с эритробластозом и ретикулезом в периферической крови:

• вследствие врожденных или приобретенных дефектов мембраны эритроцитов с типичными изменениями их морфологии, как сфероцитоз, элиптоцитоз, стоматоцитоз и пикноцитоз;
• в результате энзиматических дефектов эритроцитов - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (наиболее частое энзиматично-метаболическое заболевание), пируваткиназы и пр.

Основными дифференциально-диагностическими критериями являются положительные тесты Кумбса или Мунка-Андерсена при гемолитической болезни новорожденного и доказывание энзиматической недостаточности. Сюда относятся и талассемии, и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Для подтверждения диагноза альфа-талассемии значение имеет фамильный анамнез ребенка и, в основном, установление посредством гемоглобинового электрофореза гемоглобина Барта. Установлению диагноза при диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии способствуют характерные изменения факторов свертывания крови или глобальные тесты, как протромбиновое время, тромбиновое, гепариновое время, число тромбоцитов, фрагментированные эритроциты.

Менее известными и более трудно диагностируемыми являются метаболические эндокринные гипербилирубинемии. Синдром Криглера-Найяра (семейная негемолитическая гипербилирубинемия с ядерной желтухой) характеризуется гипербилирубинемией непрямого типа без данных на гемолиз и передается как аутосомно-рецессивное заболевание. У родителей наблюдается пониженная способность к конъюгации билирубина без желтухи. Желтуха у ребенка проявляется уже в первые дни после рождения, иногда с весьма высокими величинами билирубина. В связи с этим может возникнуть необходимость и в обменном переливании крови.

Транзиторная семейная неонатальная гипербилирубинемия или синдром Люцейя-Дрисколла проявляется в повышении непрямого билирубина без данных, указывающих на гемолиз. Считают, что она возникает под влиянием ингибирующего воздействия какого-то фактора, по всей вероятности, стероида у беременных, нарушающего нормальную конъюгацию билирубина. При резко выраженной желтухе у некоторых детей необходимо обменное переливание крови.

Желтуха регулярно сопутствует гипотиреоидизму новорожденных с их характерным видом, гипотонией, грубым голосом, большим животом и в основном с отставанием в развитии костных ядер и специфическими отклонениями уровня тиреоидных гормонов. У детей наблюдается гипербилирубинемия непрямого типа, встречаемая у новорожденных с гипопитуитаризмом или анэнцефалией. Резко выраженную желтуху при этих двух группах заболеваний связывают с наличием гипотиреоидизма.

Многие лекарственные средства, гормоны и другие вещества и состояния играют роль в появлении гипербилирубинемии у новорожденных детей, как, например, сульфаниламиды, витамин К, в особенности в больших дозах, новобиоцин, гипоксия, ацидоз и пр. Три α-20-β-прегнадиол и молоко некоторых матерей также являются причиной этого болезненного состояния.

У новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, гипербилирубинемия с повышением непрямого билирубина без гемолиза наблюдается чаще и выражена сильнее, чем у здоровых новорожденных. Она появляется к 3-му дню после рождения, когда повышается и гематокрит, чем в настоящее время объясняется гипербилирубинемия у этих детей.

Желтуха и анемия может наблюдаться при сепсисе, цитомегалии, токсоплазмозе, врожденном инфекционном гепатите, сифилисе и других заболеваниях.

Лечение ГБН - комплексное, направленное на быстрейшее удаление из организма новорожденного токсических продуктов гемолиза, главным образом непрямого билирубина, а также антител, способствующих продолжению гемолитического процесса, и на повышение функциональной способности различных систем и органов, особенно печени и почек.

Наиболее эффективным методом борьбы с гипербилирубинемией при тяжелых и средней тяжести формах заболевания является раннее обменное переливание крови из расчета 150-180 мл/кг массы новорожденного. При резус-конфликте переливают одно-группную резус-отрицательную кровь, при АВО-конфликте - эритроциты 0(I) группы, суспендированные в плазме АВ(IV) группы. Для обменного переливания кровь донора (стабилизаторы 7, 5) должна быть свежей, не более 3 сут хранения после забора.

Показанием к обменному переливанию крови является:

• увеличение содержания билирубина в плазме крови в первые сутки до 171,04 мкмоль/л
• нарастание билирубина в крови на 0,85 мкмоль/л в час

Рано примененное обменное переливание крови позволяет корригировать анемию, вывести значительную часть сенсибилизированных эритроцитов, что, в свою очередь, ограничивает развитие гемолитического процесса и устраняет некоторое количество билирубина до его распределения в более значительных количествах в экстраваскулярном пространстве. При наличии тяжелой анемии (гематокрит 35% или меньше) применяют обменное переливание крови - 25-80 мг/кг массы тела эритроцитной массы через 30 мин после рождения с целью увеличить гематокрит до 40%. Указывается на возможность появления гиповолемии у таких детей. Поэтому рекомендуется перед тем, как приступить к манипуляциям с целью изменения объема крови, провести тщательное измерение венозного и артериального давления.

Наиболее целесообразно и технически легко выполнимо проведение обменного переливания через пупочную вену (первые 3-5 дней жизни). Через катетер, введенный в пупочную вену, сначала выпускают 10 мл крови, затем вводят такое же количество крови донора, продолжительность процедуры - 1 ½ — 2 ч (скорость операции по замене крови - 2-3 мл/мин), в конце трансфузии вводят на 50 мл крови больше, чем выводят. После замены каждых 100 мл крови ребенку необходимо ввести внутривенно 1 мл 10 % раствора кальция хлорида. После переливания крови проводится дезинтоксикационная терапия: обильное введение жидкости внутрь, внутривенное переливание плазмы, альбумина, глюкозы (100-250 мл).

В связи с тем, что лимонная кислота консервированной крови для обменного переливания весьма быстро метаболизируется в печени до бикарбонатов, у большей части детей не наблюдается никаких затруднений во время самой трансфузии без ощелачивания, если ее производить очень медленно. Однако после трансфузии у некоторых новорожденных развивается алкалоз, который может продолжаться в течение 72 ч. Опасно производить вливание крови, консервированной с помощью кислоты, так как это может повлиять непосредственно на миокард и вызвать остановку сердечной деятельности. В связи с этим у детей, находящихся в состоянии шока или значительного метаболического ацидоза, рекомендуется применять алкализированную кровь. С другой стороны, не следует забывать, что с введением алкализирующих средств существует опасность повышения осмолярности с его последствиями. Устранение 60 мл плазмы из крови донора перед обменным переливанием крови уменьшает кислотность и нагрузку цитратами и нормализует гематокрит.

Некоторые авторы рекомендуют использовать при обменном переливании гепаринизированную кровь. Следует отметить, что содержание ионизированного кальция, электролитов, кислотно-щелочной баланс и уровень сахара крови не изменяются. Но как последствие при применении гепарина значительно повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот, которые могут заменить билирубин в комплексе альбумин-билирубин. Следует иметь в виду также и возможные изменения коагуляционных параметров у новорожденного. Наиболее важным недостатком гепаринизированной крови при ее использовании для обменного переливания является то, что ее следует применить не позже 24-ого часа от момента взятия ее от донора и консервирования.

Из изложенного следует, что обменное переливание крови у новорожденных сопряжено с рядом осложнений, если не учитывать биохимические изменения, которые могут наступить во время этой манипуляции.

Для улучшения функции печени применяют фенобарбитал. Лечение фенобарбиталом обусловлено его индуцирующим действием на активность глюкоронилтрансферазы и установленной повышенной способностью лигандина связывать билирубин в гепатоците. Его применяют уже с первого-второго дня в дозе 5 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки, некоторыми клиницистами рекомендуется до 10 мг/кг массы тела в сутки. Считают, что это лечение не может дать результата при уже проявленной желтухе.

При нарушении билирубинвыделительной функции печени и развитии "синдрома сгущения желчи" можно назначить внутрь 5-10% раствор магния сульфата по 5 мл 2-3 раза в день, 10-20% раствор ксилита, холосас, сорбит. Эффективным также является дуоденальное зондирование с целью желчного дренажа. Однако лечение с помощью агара, активированного угля и сернокислой магнезии с целью редукции энтерогепатальной циркуляции и резорбции билирубина отвергается большинством авторов на основе повседневной практики, поскольку не дает положительных результатов.

Ребенку назначают: кормление донорским молоком, прикладывание к груди не ранее 10-12-го (по показаниям и позже) дня жизни, аденозитрофосфорную кислоту (АТФ) по 0,5 мл внутримышечно, метионин, аскорбиновую кислоту, пиридоксин, цианокобаламин, токоферол по 10 мг через рот. Внутрь назначают также преднизолон по 1-1,5 мг/кг в течение 7-8 дней.

Показана также фототерапия (облучение новорожденных лампами "синего или голубого" света): сеансы по 3 ч с интервалами 1-2 ч, т.е. до 12-16 ч в сутки (фототерапия занимает от 2 до 6 сут). Под действием света билирубин окисляется, превращаясь в биливердин и другие нетоксические вещества.

В настоящее время фототерапия является наиболее подходящим методом регулирования уровня билирубина у новорожденных. Данные статистики показывают, что после внедрения фототерапии в практику число обменных переливаний крови уменьшилось значительно. В основе метода лежит фотоизомеризация билирубина-IХ-α и получение фотобилирубина, весьма быстро выделяющегося с желчью. Этот процесс осуществляется в коже и ее капиллярной сети на глубине 2 мм. Показаниями к проведению этого лечения являются в основном гипербилирубинемия недоношенных при Rh- и АВО-несовместимости, обычно после обменного переливания крови. Имеются сообщения о более благоприятном эффекте фототерапии, чем обменном переливании крови у новорожденного с негемолитической гипербилирубинемией. Индикации для включения фототерапии указаны на табл. 2, в которой каждый отдельный случай оценивается в зависимости от постнатального возраста, массы тела при рождении, патологии при рождении и уровня билирубина.

При наличии перинатальной гипоксии, респираторного дистресса, метаболического ацидоза (рН 7,25 или ниже), гипотермии (ниже 35°), низкого сывороточного белка (50 г/л и ниже), церебральных нарушений, массы тела при рождении меньше 1500 г и симптомов клинического ухудшения следует применить фототерапию и обменное переливание крови, как при последующей, более высокой билирубиновой группе, указанной в табл.2.

Таблица 2. Основные направления при лечении гипербилирубинемий (по Brown и сотр.)

Сывороточный билирубин (мкмоль/л)	Масса тела при рождении	< 24 ч	24-48 ч	49-72 ч	> 72
85,52	Все	Под наблюдением
85,52 - 153,93	Все	Фототерапия при гемолизе	Под наблюдением
171,04 - 239,45	< 2500 г	Обменное переливание крови при гемолизе	Фототерапия
	> 2500 г			Исследование при уровне билирубина 12 мг
256,56 - 324,9	< 2500 г	Обменное переливание крови		Иногда обменное переливание крови
	> 2500 г			Фототерапия
342,08	Все	Обменное переливание крови

Однако при более продолжительном применении фототерапия ведет к ряду побочных явлений: поражение сетчатки, отклонения эмбриогенеза (опыты на животных), тробмоцитопения, бледность кожных покровов и синдром "медного ребенка", наблюдающийся при данных, указывающих на холостаз. Предполагается, что задержка какого-то продукта, полученного при фототерапии, является причиной этого специфического цвета кожи у ребенка. Как побочные явления описывают также и наличие зеленых фекалий и потерю жидкостей и некоторых солей с фекалиями.

В практике необходимо иметь в виду следующие предохранительные меры:

• Перед применением фототерапии следует, по возможности, определить этиологию гипербилирубинемий во избежание пропуска угрожающего жизни состояния
• Осуществлять защиту глаз и гонад
• Контролировать температуру ребенка
• Контролировать водный баланс (2 раза в день измерять у ребенка температуру, количество и удельную массу мочи, гематокрит) и при необходимости вводить большее количество жидкости
• Исследовать билирубин каждые 12 ч, а при показаниях и чаще, не рассчитывая на оценку тяжести желтухи по цвету кожи
• Контролировать число тромбоцитов
• Исследовать гематокрит, в особенности при гемолитической болезни
• Применять питательную смесь без лактозы при диспептических фекалиях, содержащих увеличенное количество редуцирующих веществ

Вопрос о повторных заменных переливаниях крови решается по темпам нарастания уровня билирубина в динамике. У доношенных новорожденных такие показания возникают при почасовом приросте содержания билирубина более 5,13 мкмоль/л, или следует ориентироваться на уровень билирубина, который превышает критические цифры (по шкале Полачека): уровень непрямого билирубина у доношенных свыше 306 и у недоношенных - свыше 204 мкмоль/л.

При развитии у ребенка анемии (снижение гемоглобина ниже 80 г/л) проводят антианемическое лечение путем дробных переливаний крови по 20-25 мл 2-3 раза. Дети с ГБН нуждаются во внимательном уходе, правильном вскармливании.

Если ребенок не получал заменного переливания крови, то его необходимо в течение первых 2-3 нед кормить донорским молоком, ориентируясь при этом не только на содержание резус-антител в молоке матери, но и на тяжесть течения болезни.

Детей, леченных заменными переливаниями крови, кормить молоком матери можно начинать в более ранние сроки (с 5-7-го дня жизни).

После проведенного лечения в остром периоде заболевания, при выписке из родильного дома или больницы ребенку необходимо с 3-недельного возраста до 2 мес каждые 10-14 дней делать анализ крови и при снижении гемоглобина провести курс лечения витамином В 12 по 50 мкг через день, 10-12 инъекций на курс. Детям с поражением центральной нервной системы назначают курс витамина В 12 - по 50 мкг через день, на курс 20 инъекций.

Прогноз . Дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных и своевременно леченные достаточными по объему обменными переливаниями крови, в дальнейшем обычно хорошо развиваются. При легкой и средне-тяжелой формах желтухи прогноз благоприятный. Больные ГБН в форме тяжелой желтухи с гипербилирубинемией выше "критических" цифр в остром периоде, не леченные своевременно заменными переливаниями крови, могут погибнуть в течение первых дней жизни. У оставшихся в живых при развитии в остром периоде ядерной желтухи в дальнейшем обнаруживается органическое поражение ЦНС, которое проявляется отставанием в физическом и психическом развитии, поражением слуха и нарушением речи.

Дети с остаточными явлениями в состоянии ЦНС нуждаются в восстановительной терапии. За ними должен быть налажен хороший уход, им проводится массаж, назначается медикаментозная терапия - глутаминовая кислота, витамины комплекса В (В 6 , В 1 , В 12), аминалон.

Профилактические мероприятия для предупреждения ГБН или уменьшения ее тяжести должны проводиться уже в женской консультации и заключаются в следующем:

1. Определение резус-фактора и группы крови у всех беременных женщин
2. Всех женщин с резус-отрицательной кровью и с 0(I) группой необходимо брать на учет, собирать у них подробный анамнез, выяснять, не делали ли им в прошлом переливание крови без учета резус-фактора. У всех этих женщин регулярно (1 раз в месяц) необходимо определять титр резус-антител. При неблагоприятном (по ГБН) анамнезе, высоком титре антител проводят досрочное (за 2 нед) родоразрешение.
3. В настоящее время успешно проводят десенсибилизацию с резус-отрицательной кровью путем ряда специальных мероприятий: в последние 3 мес беременности - это подсадка кожного лоскута от мужа, введение первобеременной (если у ребенка резус-положительная кровь) сразу после родов (в течение первых 72 ч после рожддения) антирезус-гамма- иммуноглобулина (200-250 мкг), приготовленного из крови резус-отрицательных женщин, родивших резус-положительного ребенка. Этим путем ставится цель обезвредить Rh-фактор как антиген.
4. Беременных с резус-отрицательной кровью, у которых быстро нарастает титр антител, особенно если предыдущие беременности заканчивались неблагополучно, за 3-4 нед до родов следует помещать в специализированный родильный дом для контроля за течением беременности. У беременных с высоким титром антител, находящихся в стационаре, необходимо следить в динамике за уровнем билирубина у плода. При высоких титрах билирубина может оказаться необходимым более раннее родоразрешение, если будет констатирована оптимальная степень зрелости плода (что возможно при современных исследованиях), позволяющая ему справиться с внеутробной жизнью. Описаны случаи проведения внутриутробного обменного переливания крови у плода.
5. При резус-отрицательной крови необходимо сохранять первую беременность, так как обычно первый ребенок рождается нормальным, угроза ГБН у детей таких женщин возрастает при повторных беременностях.

Гемолитическая болезнь - это такое заболевание, которое вызвано несовместимостью крови матери и будущего младенца по различным антигенам. Бывает несовместимость и по резус-фактору. Это часто случается, когда у матери и плода разный резус-фактор (например, у матери - положительный, у плода - отрицательный или наоборот). При групповой несовместимости у матери и плода могут быть разные группы крови (например, у матери группа 0(1), а у плода любая другая). Гемолитическая болезнь новорождённых может развиваться и при несовместимости других антигенов крови, но такое случается крайне редко.

В чём причины?

Гемолитическая болезнь у женщин с встречается достаточно часто. Это очень серьёзное и опасное заболевание. Процесс возникновения резус-конфликта прост: от плода к матери через плаценту поступают антигены. В ответ на это организм женщины вырабатывает собственные резус-отрицательные антитела для уничтожения противоположных резус-положительных эритроцитов будущего младенца, тем самым губительно действуя на его печень, селезёнку, костный мозг и органы кроветворения. Таким образом, разрушенные эритроциты приводят к накоплению в тканях плода билирубина, который обладает токсичным воздействием на мозг младенца. Резус-фактор определяется в крови ребёнка уже на третьем месяце внутриутробного развития. Именно с этого времени и начинаются его «конфликты» с матерью.

Гемолитическая болезнь новорождённых. Симптомы

На сегодняшний день изучено три формы этого коварного заболевания: отёчная, желтушная и анемическая. Наиболее тяжёлой считается отёчная форма, при ней дети рождаются недоношенными или умирают сразу же после рождения. При этом внешний вид новорождённого имеет характерную внешность: лунообразное лицо, восковая бледность, иногда цианоз или желтушность, подкожная клетчатка отёчная. Имеется свободная жидкость в плевральной, брюшной, перикардиальной полостях, иногда кровоподтёки, петехии. Печень и селезёнка младенца увеличены. В крови наблюдается снижение эритроцитов и гемоглобина, а также лейкоцитоз, эритробластоз, ретикулоцитоз.

Гемолитическая бывает лёгкой, средней и тяжёлой степени. Для неё характерно появление желтухи сразу же после рождения плода или несколько часов спустя. При этом даже околоплодные воды могут быть окрашены в жёлтый цвет. Гемолитическая желтуха у младенца очень быстро нарастает, увеличивается печень и селезёнка, наблюдается склонность к кровотечениям. Такие детки рождаются вялыми, плохо сосут грудь, все физиологические рефлексы у них могут быть снижены. В крови нарастает уровень билирубина и на третий-пятый день достигает своего максимума. Если в этот момент ребёнка не лечить, развивается Появляется тонические судороги, тремор конечностей. Характерным для этого вида заболевания считается тонус разгибательных мышц рук, в то время как нарастает общая гипотония.

Анемическая форма - это самое лёгкое проявление данного заболевания. При нём наблюдается увеличение печени и селезёнки, в крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина.

Гемолитическая болезнь новорождённых. Лечение

Самое главное в лечебных мероприятиях - это скорейшая дезинтоксикация организма новорожденного, удаление продуктов распада эритроцитов, антител и билирубина. Всё это делается для того, чтобы после рождения остановить гемолиз малыша. В этот период ребёнку показано обильное питьё, витамины, энтеросрбенты, дезинтоксикационные растворы. Сильная анемия является показанием для проведения обменного переливания крови.

С целью профилактики гемолитической болезни современная медицина проводит переливание крови и её компонентов строго по экстренным показаниям для того, чтобы не допустить иммунизации женщины чужеродными антигенами. В случае, когда у беременной выявляется резус-конфликт, её госпитализируют и делают всё возможное, чтобы сохранить здоровье и жизнь малыша.