Избыток массы тела код по мкб 10. Недостаточность питания (E40-E46). Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции
Ожирение (лат. adipositas - буквально: «ожирение» и лат. obesitas - буквально: полнота, тучность, откормленность) - отложение жира, увеличение массы тела за счёт жировой ткани. Жировая ткань может отлагаться как в местах физиологических отложений, так и в области молочных желёз, бёдер, живота.
Ожирение делится на степени (по количеству жировой ткани) и на типы (в зависимости от причин, приведших к его развитию). Ожирение ведёт к повышенному риску возникновения сахарного диабета, гипертонической болезни и других заболеваний, связанных с наличием избыточного веса. Причины избытка веса также оказывают влияние на распространение жировой ткани, характеристики жировой ткани (мягкость, упругость, процент содержания жидкости), а также на присутствие или отсутствие изменений кожи (растяжения, расширенные поры, так называемый «целлюлит»).
Что провоцирует Ожирение:
Ожирение может развиться в результате:
- нарушения равновесия между принятой пищей и потраченной энергией, то есть повышенного поступления пищи и сниженного расхода энергии;
- ожирение не эндокринной патологии появляется из-за нарушений в системах поджелудочной железы, печени, тонкого и толстого кишечников;
- генетических нарушений.
Предрасполагающие факторы ожирения
- Малоподвижный образ жизни
- Генетические факторы, в частности:
- Повышенная активность ферментов липогенеза
- Снижение активности ферментов липолиза
- Повышенное потребление легкоусваиваемых углеводов:
- питьё сладких напитков
- диета, богатая сахарами
- Некоторые болезни, в частности эндокринные заболевания (гипогонадизм, гипотиреоз, инсулинома)
- Нарушения питания (например, binge eating disorder), в русской литературе называемое нарушения пищевого поведения психологическое нарушение, приводящее к расстройству приёма пищи
- Склонность к стрессам
- Недосыпание
- Психотропные препараты
В процессе эволюции организм человека приспособился накапливать запас питательных веществ в условиях обилия пищи, чтобы расходовать этот запас в условиях вынужденного отсутствия или ограничения пищи - своего рода эволюционное преимущество, позволявшее выжить. В древние времена полнота считалась признаком благополучия, достатка, плодородия и здоровья. Примером служит скульптура «Венера Виллендорфская» (Venus of Willendorf), датированная 22-м тысячелетием до н. э. (возможно, самая ранняя известная иллюстрация ожирения).
Вирусы
Заражение человека аденовирусом-36 (Ad-36) (долгое время считался возбудителем респираторных и глазных заболеваний) преобразует зрелые стволовые клетки жировой ткани в жировые клетки; причём те клетки, в которых вирус обнаружен не был, оставались неизменными.
Патогенез (что происходит?) во время Ожирения:
Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо осуществляется сложным нейрогормональным механизмом (кора головного мозга, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также железы внутренней секреции). Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмов- коры головного мозга и подбугорья (гипоталамус), где расположены центры, регулирующие аппетит. Нарушение координации между расходом энергии и аппетитом, определяющим приход энергетического материала и интенсивность обменных процессов, обусловливает накопление жира. По-видимому, функциональное состояние центров, регулирующих пищевое поведение, может иметь врожденные особенности или приобретенные (воспитанные) с детства в связи с укладом жизни семьи, характером питания и т. д. Нарушения функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих аппетит, могут быть также следствием воспалительного процесса или травм, сопровождающихся повреждением подбугорья.
В патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным органам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, островковому аппарату поджелудочной железы, щитовидной и половым железам.
Повышение функциональной активности системы гипофиз - кора надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы способствует накоплению жира в жировых депо. Снижение соматотропной активности аденогипофиза, сопровождающееся ослаблением процессов мобилизации жира из депо и последующего его окисления в печени, также выступает в качестве патогенетического фактора, особенно при алиментарно-конституциональной форме ожирения. Определенную патогенетическую роль при гипоталамо-гипофизарном ожирении играет щитовидная железа (из-за недостатка.тиреоидных гормонов тормозится выход жира из жировых депо и его окисление в печени).
Пониженное образование адреналина - активного липолитического фактора - имеет существенное значение в понижении мобилизации жира и является одним из патогенетических факторов ожирения. Роль половых желез в патогенезе первичного ожирения изучена недостаточно.
Симптомы Ожирения:
Клинические проявления разных видов ожирения в основном сходны. Имеются различия в распределении избыточного жира в организме и в наличии или отсутствии симптомов поражения нервной или эндокринной системы.
Наиболее часто встречаетсяалиментарное ожирение , обычно у лиц с наследственной предрасположенностью к полноте. Оно развивается в тех случаях, когда калорийность пищи превышает энергозатраты организма, и отмечается, как правило, у нескольких членов одной семьи. Этим видом ожирения чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста, ведущие малоподвижный образ жизни. При сборе анамнеза с подробным выяснением суточного рациона обычно устанавливают, что больные систематически переедают. Для алиментарного ожирения характерно постепенное увеличение массы тела. Подкожная жировая ткань распределяется равномерно, иногда в большей степени накапливается в области живота и бедер. Признаки поражения эндокринных желез при этом отсутствуют.
Гипоталамическое ожирение наблюдается при заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамуса (при опухолях, в исходе травм, инфекций). Для этого вида ожирения характерно быстрое развитие тучности. Отложение жира отмечается преимущественно на животе (в виде фартука), ягодицах, бедрах. Нередко возникают трофические изменения кожи: сухость, белые или розовые полосы растяжения (стрии). По клиническим симптомам (например, головная боль, расстройства сна) и данным неврологического обследования больного обычно удается установить патологию головного мозга. Как проявление гипоталамических расстройств наряду с ожирением наблюдаются различные признаки вегетативной дисфункции - повышение АД, нарушения потоотделения и др.
Эндокринное ожирение развивается у больных при некоторых эндокринных заболеваниях (например, гипотиреозе, болезни Иценко - Кушинга), симптомы которых преобладают в клинической картине. При осмотре наряду с ожирением, которое обычно характеризуется неравномерным отложением жира на теле, выявляются другие признаки гормональных нарушений (например, маскулинизация или феминизация, гинекомастия, гирсутизм), на коже обнаруживаются стрии.
Своеобразным видом ожирения является так называемый болезненный липоматоз (болезнь Деркума), для которого характерно наличие жировых узлов, болезненных при пальпации.
У больных ожирением II-IV степеней отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения. Нередко наблюдаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, повышение АД. Иногда развиваются дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце вследствие высокого стояния диафрагмы. У большинства больных ожирением имеется склонность к запорам, печень в связи с жировой инфильтрацией ее паренхимы увеличена, часто выявляются симптомы хронических холецистита и панкреатита. Отмечаются боли в пояснице, артроз коленных и голеностопных суставов. Ожирение сопровождается также нарушениями менструального цикла, возможна аменорея. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, с которыми оно часто сочетается.
Ожирение у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще ожирение отмечается на 1-м году жизни и в 10-15 лет. Как и у взрослых, у детей чаще встречается экзогенно-конституциональное ожирение, в основе которого лежит наследственная (конституциональная) предрасположенность к избыточному отложению жира при нередком сочетании с семейными тенденциями к перееданию и перекармливанию детей. Избыточное отложение жира обычно начинается уже на 1-м году жизни и неодинаково распространено у мальчиков и девочек. Девочки рождаются с уже более развитой подкожной жировой тканью, чем мальчики; с возрастом это различие увеличивается, достигая максимума у взрослых, и обусловливает большую частоту ожирения у девочек и женщин.
У детей 10-15 лет наиболее частой причиной ожирения является гипоталамический синдром пубертатного периода, при котором характерно появление тонких стрий на коже бедер, молочных желез, ягодиц, внутренней поверхности плеч. Отмечается, как правило, преходящее повышение АД; в некоторых случаях обнаруживаются признаки повышения внутричерепного давления. Реже причиной гипоталамического ожирения у детей бывают последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции.
Диагностика Ожирения:
Наиболее часто применяемым диагностическим критерием ожирения является определение избытка общей массы тела по отношению к норме, установленной статистически. Однако для определения тяжести заболевания важен не столько избыток общей массы тела, сколько избыток массы жировой ткани, который может существенно отличаться даже у лиц, имеющих одинаковый возраст, рост и массу тела. В связи с этим достаточно актуальна разработка и внедрение в клинику диагностических приемов определения состава тела и именно жировой массы.
Отправной точкой при определении степени ожирения является понятие нормальной массы тела. Нормальная масса тела определяется по специальным таблицам с учетом пола, роста, типа телосложения и возраста и является средней величиной, соответствующей каждой группе.
Наряду с понятием нормальная масса тела существенное значение в клинике имеет понятие идеальной массы тела. Этот показатель был разработан по заказу медицинских страховых компаний и должен был определять, при какой массе тела страховые случаи (заболевание или летальный исход) наименее вероятны. Оказалось, что масса тела, при которой продолжительность жизни максимальна, примерно на 10% меньше нормальной массы тела. Идеальная масса тела определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и гиперстеническая). Превышение значения этого показателя считается избыточной массой тела. Об ожирении говорят в тех случаях, когда избыток массы тела составляет более 10%.
Был предложен ряд способов вычисления идеальной массы тела. Самую простую формулу предложил антрополог и хирург Брока (1868):
Ми = Р- 100 ,
где Ми - идеальная масса тела, кг, Р - рост, см.
В зависимости от величины этого показателя выделяют 4 степени ожирения: 1-я степень ожирения соответствует превышению идеальной массы тела на 15-29%, 2-й степень - на 30-49%, 3-я - на 50-99%, 4-я - более чем на 100%.
В настоящее время наиболее широко распространенным показателем степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле:
ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м 2).
Полагают, что для людей в возрасте 20-55 лет, имеющих рост, близкий к средним значениям (мужчины - 168-188 см, женщины - 154-174 см) ИМТ довольно точно отражает ситуацию. Большинство исследований, посвященных взаимосвязи массы тела с заболеваемостью и смертностью, подтверждают, что максимально допустимой массе тела соответствует ИМТ, равный 25 кг/м 2 .
Классификация избыточной м ассы тела у взрослых в зависимости от ИМТ (доклад ВОЗ, 1998)
Измерение окружности талии и бедер. Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и распределение жира. Его необходимо определять прежде всего у больных со средней избыточной массой тела, поскольку это не учитывает ИМТ. Считают, что риск осложнений при ожирении в большей степени зависит не от избыточной массы тела, а от локализации отложений жировой ткани. Количество висцерального жира можно измерить с помощью МРТ. Однако более простой и достаточно точный критерий, отражающий распределение жира, - это отношение длины окружности талии и бедер (ОТБ).
Измерение ОТБ важно в определении отложения жира в теле, что имеет особое значение при оценке риска заболеваемости. В зависимости от распределения жира различают два типа ожирения: андроидное и ганоидное. Андроидным, или ожирением в виде яблока, называется распределение жира вокруг талии. Отложение жира вокруг ягодиц и бедер известно как гипоидное, или ожирение в виде груши. В случае андроидного распределения жира вероятность заболеваемости и смертности выше, чем при ганоидном типе. При отложении основной массы жира на туловище и в брюшной полости значительно возрастает вероятность осложнений, связанных с ожирением (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет типа 2). Полагают, что в норме у женщин ОТБ не превышает 0,8, а у мужчин - 1, превышение этих параметров связано с метаболическими нарушениями. Если окружность талии у мужчин достигает 102 см, а у женщин - 88 см, в этом случае возникает серьезная опасность увеличения риска заболеваемости и следует рекомендовать снижение массы тела (табл. 40.3).
Определение избыточной массы тела и ожирения по окружности талии (см)
Лечение Ожирения:
Основные способы лечения при избыточном весе и ожирении
- К ним относят соблюдение диеты с повышенным содержанием клетчатки, витаминов и других биологически активных компонентов (злаки и цельнозерновые продукты, овощи, фрукты, орехи, зелень и др.) и ограничением употребления легкоусваиваемых организмом углеводов (сахар, сладости, выпечка, хлебобулочные и макаронные изделия из муки высших сортов), а также физические упражнения.
- Общий подход при лекарственном лечении ожирения состоит в испытании всех известных препаратов для лечения ожирения. С этой целью применяют препараты для лечения ожирения.
- Если результат медикаментозного лечения оказывается незначительным или его нет, то необходимо прекратить такое лечение.
Тогда рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Липосакция — как операция, в ходе которой отсасываются жировые клетки, в настоящее время используется не для борьбы с ожирением, а лишь для косметической коррекции местных небольших жировых отложений. Хотя количество жира и вес тела после липосакции могут уменьшаться, но, согласно недавнему исследованию британских врачей, для здоровья такая операция бесполезна. По-видимому, вред здоровью наносит не подкожный, а висцеральный жир, находящийся в сальнике, а также вокруг внутренних органов, расположенных в брюшной полости. Раньше делались единичные попытки делать липосакцию для снижения веса (так называемая мегалипосакция с удалением до 10 кг жира), однако в настоящее время она оставлена как крайне вредная и опасная процедура, неизбежно дающая множество тяжёлых осложнений и приводящая к грубым косметическим проблемам в виде неровности поверхности тела.
Диеты часто усиливают ожирение. Причина в том, что жёсткая диета (резкое сокращение потребления калорий) может помочь быстро снизить вес, но после прекращения диеты усиливается аппетит, улучшается усваиваемость пищи и набирается вес, превосходящий тот, что был до диеты. Если больной ожирением пытается вновь сбросить вес с помощью жёсткой диеты, с каждым разом сбрасывание веса происходит всё труднее, а набор веса — всё легче, причём набираемый вес с каждым разом увеличивается. Поэтому диеты, ориентированные на быстрый результат (сбросить как можно больший вес за короткое время), являются вредной и опасной практикой. Кроме того, многие средства для похудения содержат мочегонные и слабительные компоненты, что приводит к потере воды, а не жира. Потеря воды бесполезна для борьбы с ожирением, вредна для здоровья, а вес после прекращения диеты восстанавливается.
Более того, согласно исследованию американского психолога Трейси Манн и её коллег, диеты вообще бесполезны как средство борьбы с ожирением.
Однако следует отметить, что без адекватного контроля калорийности пищи и учёта адекватности количества поступающих калорий физической нагрузке успешное лечение ожирения невозможно. ВОЗдля успешного снижения веса рекомендует рассчитать привычную калорийность пищи, а затем ежемесячно снижать калорийность на 500 ккал до достижения цифры на 300—500 ккал ниже адекватной энергопотребности. Для лиц, не занимающихся активным физическим трудом, это значение составляет 1500—2000 ккал.
Хирургическое лечение морбидного ожирения
Как было выяснено на основании длительных исследований, максимальный эффект при лечении ожирения имеет хирургическая операция (бариатрическая хирургия). Только хирургическое лечение даёт возможность решить эту проблему окончательно. В настоящее время в мире используется преимущественно два вида операции при ожирении. В СШАи Канаде применяют желудочное шунтирование в виде Roux-en-Y gastric bypass (90 % всех операций). Оно даёт возможность избавиться от 70—80 % избыточного веса. В Европе и в Австралии доминирует регулируемое бандажирование желудка (90 % всех операций), которое даёт возможность избавиться от 50—60 % избыточного веса.
В настоящее время все бариатрические операции делаются лапароскопическим путём (то есть без разреза, через проколы) под контролем миниатюрной оптической системы.
Оперативное лечение ожирения имеет строгие показания, оно не предназначено для тех, кто считает, что у них просто есть лишний вес. Считается, что показания к хирургическому лечению ожирения возникают при ИМТ выше 40. Однако, если у пациента имеются такие проблемы, как сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен и проблемы с суставами ног, показания возникают уже при ИМТ 35. В последнее время в международной литературе появляются работы, изучавшие эффективность бандажирования желудка у пациентов с ИМТ 30 и выше.
Профилактика Ожирения:
Профилактика ожирения заключается в устранении гиподинамии и рациональном питании. У детей необходимы соблюдение правил вскармливания и регулярный контроль физического развития ребенка путем систематического измерения роста и массы тела (особенно при конституциональной предрасположенности к ожирению). Важно раннее выявление и лечение заболеваний, сопровождающихся гипоталамическим и эндокринным ожирением.
В настоящее время термины «ожирение у детей» и «избыточная масса тела» одинаково часто используют в педиатрии, причём термин «избыточная масса тела» более предпочтителен.
Ожирение (лат. adipositas, алиментарное ожирение) - хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.
Коды по МКБ-10
- Е65-Е68. Ожирение и другие виды избыточности питания.
- Е66. Ожирение.
- Е66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
- Е66.8. Другие формы ожирения.
- Е66.9. Ожирение неуточнённое.
- Е68. Последствия избыточности питания.
Эпидемиология детского ожирения
В экономически развитых странах, включая Россию, 16% детей уже имеют ожирение и 31% входят в группу риска по формированию этой патологии, встречающейся у девочек чаще, чем у мальчиков.
По данным Европейского регионарного бюро ВОЗ (2007), за последние двадцать лет распространённость ожирения увеличилась в 3 раза, достигнув масштабов эпидемии. По данным эпидемиологических исследований, при наличии ожирения у отца вероятность его развития у детей составляет 50%, при наличии этой патологии у матери - 60%, а при наличии у обоих родителей - 80%.
Причинами эпидемии ожирения считают изменение состава питания (увеличение потребления энергетически богатой пищи), пищевых привычек (питание в фаст-фудах, частое использование готовых сухих завтраков), недостаточное потребление фруктов и овощей, резкое уменьшение физической активности.
Что вызывает ожирение у детей?
У подавляющего большинства детей ожирение не связано с наследственными или эндокринными болезнями , хотя роль наследственной предрасположенности к ожирению считают установленной. Ведущее значение в формировании положительного энергетического баланса имеют генетически детерминированные особенности обмена веществ и строение жировой ткани:
- повышенное количество адипоцитов и их ускоренная дифференцировка из фибробластов;
- врождённая повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная - липолиза;
- повышение интенсивности образования жира из глюкозы;
- сниженное образование лептина в адипоцитах или дефект рецепторов к нему.
Патогенез ожирения
Один из основных патогенетических механизмов развития ожирения у детей - энергетический дисбаланс: энергия потребления превышает энергию расхода. Как установлено в настоящее время, в основе патогенеза ожирения лежит не только энергетический, но и дисбаланс нутриентов. Ожирение у детей прогрессирует, если организм не способен обеспечить окисление поступающего жира.
Ожирение у детей: виды
Ожирение у детей в настоящее время не имеет общепринятой классификации. У взрослых диагноз ожирение основан на расчёте ИМТ [отношение массы тела (в килограммах) к росту человека (в метрах), возведённому в квадрат]. По ИМТ можно переоценить тучность тренированных спортсменов или мускулистых детей, тем не менее расчёт ИМТ - наиболее надёжный и достоверный метод определения избыточной массы тела. Используют и другие методы оценки тучности, но они либо очень дороги (УЗИ, КТ, МРТ, рентгеновская абсорбциометрия), либо требуют специального оборудования (калипер), либо плохо воспроизводятся (измерение объёма талии и бёдер), либо не имеют нормативов для детского возраста (биоэлектрический импедансный анализ).
Как распознать ожирение у детей?
Ожирение у детей не сопровождается специфическими изменениями в результатах общего анализа крови и анализа мочи. Биохимический анализ крови обнаруживает:
- повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, свободных жирных кислот;
- снижение содержания липопротеинов высокой плотности;
- ацидоз;
- гиперинсулинемический тип гликемической кривой.
Скрининг ожирения
Систематический (раз в квартал) мониторинг массо-ростовых показателей с определением ИМТ, а также АД.
Лечение ожирения у детей
Ожирение у детей должно лечится преследуя следующие цели - достижение энергетического равновесия между потреблением энергии и её расходом. Критерием эффективности лечения ожирения у детей служит снижение массы тела. Необходимое условие проведения диетотерапии во всех возрастных группах - расчёт питания по белкам, жирам, углеводам, а также по калориям с сопоставлением фактического и рекомендуемого потребления.
Нормальный вес ребенка – один из важнейших факторов при определении состояния его здоровья. С первых дней жизни малыша необходимо следить за массой его тела, чтобы исключить развитие ряда заболеваний в будущем. Ее недостаточность, особенно у детей, органы и системы которых находятся на стадии формирования и развития, весьма опасна.
Нарушения работы органов, вызванные недостатком веса у ребенка, чреваты заболеваниями вегетативной нервной системы, дистрофии, нарушением обменных процессов, болезнями ЖКТ, неправильным формированием и развитием костных и мышечных тканей.
Причины и виды болезни
В мкб 10 (международная классификация болезней) заболевания, связанные с недостатком веса, имеют коды от Е40 до Е46. В зависимости от причин развития недуга, он может быть врожденным или приобретенным. Врожденный дефицит массы тела у детей связан со внутриутробным развитием. Обычно это объясняется тем, что в этот период малыш недополучает всех необходимых питательных веществ от матери.
Такое бывает в случаях, когда во время беременности будущая мама неправильно питается, не пренебрегает вредными привычками (употребление алкоголя, курение и т.д.), мало бывает на свежем воздухе, не соблюдает режим, мало отдыхает.
Точно определить причины недуга можно лишь после комплексного обследования ребенка. При отсутствии патологий и нарушений работы органов и систем, воспалений, болезней, связанных с иммунной системой, можно говорить о том, что гипотрофия вызвана неправильной организацией питания.
В этом случае причина дефицита веса связана с недокормом, который может быть двух видов:
- Количественный. Растущий организм получает недостаточно питания. Причиной тому могут быть особенности строения груди матери, в силу которых малыш не может получить столько молока, сколько необходимо для нормального развития. Иногда проблема связана с особенностями строения органов его самого;
- Качественный. Его причины нужно искать в самом рационе малыша – неправильно выбранная детская смесь, недостаток витаминов, минералов, полезных веществ, несвоевременный ввод в питание прикорма.
Наличие врожденного заболевания у детей может быть связано и с наличием болезней у матери – сердечно-сосудистых, заболеваний репродуктивных органов, эндокринной системы, нарушения обмена веществ и т.д.
Во время вынашивания плода существуют и другие факторы риска, влияющие на развитие дефицита массы тела у будущего ребенка.
К ним относятся:
- Слишком ранняя (в возрасте до 19 лет) или слишком поздняя (в возрасте после 40-ка лет) беременность;
- Тяжелая, вредная работа во время вынашивания;
- Наличие нервозности, стрессов у матери;
- Беременность, разрешившаяся рождением двух и более детей.
На фоне этих факторов у малыша могут развиваться заболевания ЖКТ, слабость иммунитета, эндокринологические болезни, нарушение обменных процессов, которые и являются причинами развития у него дефицита массы тела.
Заболевание может также развиваться на фоне воспалительных процессов.
Стадии заболевания
Приобретенную недостаточность веса у детей обычно связывают с гипотрофией, которая представляет собой хронический недостаток питания, приводящий к тому, что вес не соответствует росту ребенка при его нормальном показателе.
Выделяют три стадии этого заболевания:
- 1 стадия характеризуется дефицитом массы тела, составляющим от 10% до 20%.
- На 2 стадии этот показатель увеличивается до 20% — 30%.
- На 3 стадии он увеличивается до 30% и выше.
Согласно мкб 10 1 и 2 стадии дефицита массы тела детей называется калорийной недостаточностью (код болезни – Е43), а 3 стадию называют кахексией (код – Е41).
Обычно гипотрофию ставят детям до 2-х лет, а по достижении этого возраста устанавливают диагноз «низкое физическое развитие при дефиците массы тела ».
Симптомы и диагностика
К симптомам врожденного дефицита массы тела, развившегося при беременности матери, относятся: вес, меньший нормального на 10% и более, слабость рефлексов, перепады температуры, вялость, медленный набор веса в течение первых месяцев жизни.
Приобретенное заболевание характеризует выраженный недостаток веса при нормальном росте, нарушения в работе нервной системы, плохой аппетит, иммунодефицит, нездоровый цвет кожи, отсутствие румянца на лице.
Существует несложная методика, которая позволяет произвести расчет дефицита (или его отсутствия) массы тела у детей. Обычно ее применяют для грудничков.
Малыша взвешивают, сопоставляют результат с нормальным показателем, если он не соответствует, находят разницу между нормальным показателем и фактическим. Чтобы произвести расчет дефицита, полученную разницу умножают на 100 и результат этого действия делят на показатель нормального веса.
В норме младенец должен набирать в течение 1-го месяца жизни 600 г, 2-го – 800 г, 3-го – 800 г, 4-го – 750 г. В каждом последующем месяце малыш должен прибавлять 50 г.
Существует и другая, более распространенная и универсальная, методика. С ее помощью определяют индекс массы тела (сокращенно – ИМТ).
Он равняется отношению веса к росту, возведенному в квадрат:
ИМТ = вес/рост 2
Интерпретация результата:
- Менее 16 – можно говорить о том, что дефицит массы тела есть и является выраженным;
- От 16 до 17,9 – недостаточный вес;
- От 18 до 24,9 – вес в пределах нормы;
- От 25 до 29,9 – наличие избыточного веса;
- От 30 до 34,9 – наличие ожирения I стадии;
- От 35 до 39,9 — наличие ожирения II стадии;
- От 40 и выше – наличие ожирения III стадии.
Лечение
Для выбора правильной стратегии лечения болезни необходимо установить причины ее возникновения. Это помогает сделать комплексное обследование, позволяющее подтвердить или исключить ее связь с особенностями строения и работы организма либо с неправильным питанием.
Как правило, для лечения такого недуга, как дефицит массы тела, проводятся мероприятия в нескольких направлениях. Среди них установление режима дня, проведение массажей, гимнастики, гидротерапии, разработка рациона питания, насыщенного жирами, белками, углеводами.
В тяжелых случаях применяется медикаментозное лечение с применением иммуномодулирующих, анаболических препаратов, витаминов.
Универсальной линии лечения не существует – каждый случай индивидуален и подхода требует соответствующего.
Профилактика
Старайтесь как можно дольше кормить малыша грудным молоком. Когда ему исполнится полгода, добавляйте в его рацион пищу растительного происхождения, в год – мясо. Следите, чтобы пища насыщала организм всеми необходимыми веществами.
Дефицит массы тела у подростков
Жизнь подростков пестрит эмоциями, не всегда оптимистичными переживаниями, стрессами. Обнаружив у подростка заболевание, постарайтесь выявить его причину. Часто она носит психологический характер. В этом случае для решения проблемы необходима не только коррекция питания, но и помощь подростку в такой сложный для него период. В этом возрасте юношам и девушкам нужно понимание со стороны взрослых, общение с людьми, которым они могут доверять.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Другие формы ожирения (E66.8), Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2), Ожирение неуточненное (E66.9), Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Ожирение - хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избы-точным отложением жира в организме .
Индекс массы тела (ИМТ) (BMI)— величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной .
Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
I = -------------------
M— масса тела в килограммах;
H — рост в метрах.
И измеряется в кг/м².
Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.
До 19 кг/м 2 - дефицит веса;
19-24,9 кг/м 2 — нормальный вес;
25-29,9 кг/м 2 — избыточный вес;
30 кг/м 2 и выше — ожирение.
ИМТ больше или равен 25 - избыточная масса тела;
ИМТ больше или равен 30 - ожирение;
ИМТ больше или равен 35 - серьезное ожирение;
ИМТ больше или равен 40 - морбидное ожирение;
ИМТ больше или равен 50 - сверхожирение (супер-ожирение);
ИМТ более 60 кг/м 2 - супер-суперожирение.
Бариатрическая хирургия (метаболическая хирургия, хирургия снижения лишнего веса) - это раздел хирургии, занимающийся лечением людей с избыточным весом и включает оперативное снижение массы тела за счет ограничения поступления пита-тельных веществ и/или уменьшения их всасывания в ЖКТ. Бариатрическая хирургия не включает косметические (боди-контурные) операции, и направлена на улучшение здоровья.
Бариатрический эффект выражается в (Exess weight loss - EWL%) - процентах потери лишнего веса в кг от избыточной массы тела.
Типы операций, применяемые при лечении ожирения:
Рестриктивная операция - бариатрический эффект достигается путем уменьшения объема желудка, в связи с чем уменьшается количественный прием пищи с максимальным и ускоренным раздражением бариатрических рецепторов;
Мальабсорбтивная операция - бариатрический эффект достигается за счет уменьшения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.
Смешанный тип операции - бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Морбидное ожирение. Метаболический синдром.
Код протокола:
Код по МКБ 10:
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов;
Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Пикквикский синдром);
E66.8 Другие формы ожирения. Болезненное (морбидное)ожирение;
E66.9 Ожирение неуточненное.
Сокращения используемые в протоколе:
АД - артериальное давление;
АлАТ - аланинаминотрансфераза;
АсАТ - аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
ГДЗ - гепато - дуоденальная зона;
ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
ЖЕЛ - жизненная емкость легких;
ЖКБ - желчно - каменная болезнь;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ИМТ - индекс массы тела;
КТ - компьютерная томография;
ЛГП - лапароскопическая гастропликация;
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП- липопротеиды низкой плотности;
ЛПУ - лечебно - профилактические учреждения;
МНО - международное нормализованное отношение;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
МС - метаболический синдром;
ОАК - общий анализ крови;
ОАМ - общий анализ мочи;
ОБ - объем бедер
ОТ - объем талии
ПВ - протромбиновое время;
ПМСП - первичная медико - санитарная помощь;
ПЛВ% - % потери лишнего веса;
РКИ - рандомизированное клиническое испытание;
СД 2 -сахарный диабет 2-типа;
ТАГ - триацилглицерид;
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;
УД - уровень доказательности;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЦСБХ - Центры совершенства в бариатрической хирургии;
ЭКГ - электрокардиограмма;
BMI -Body Mass Index (Индекс массы тела);
EWL% - Exess Weight Loss(Потери лишнего веса).
IFSO - International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (Международная Федерация по Хирургии Ожирения и Метаболического синдрома);
MRSA - Мethicillin-resistant Staphylococcus aureus (Устойчивый золотистый стафилоккок)
Дата разработки протокола:
2014 год.
Пользователи протокола:
хирург, врач общей практики, терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог, невропатолог.
В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины», с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая в свою очередь зависит от уровня доказательности. В 2010 году в совместно выработанном клиническом руководстве Американская Ассоциация клинических эндокринологов, Общество бариатрических и метаболических хирургов использовали для оценки доказательной базы схожую оксфордской системе градацию уровня доказательности .
Таблица 1. Уровни доказательности
|
Уровень |
Терапия / Профилактика, Этиология/Риск |
| 1a | Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ) |
| 1b | Отдельные РКИ |
| 1c | Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов) |
| 2a | Систематические обзоры (с однородностью) Когортных Исследований |
| 2b | Отдельные когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up) |
| 2c | Отчеты по исследованиям. Экологические исследования |
| 3a | Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль» |
| 3b | Отдельные исследования «Случай-контроль» |
| 4 | Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль») |
| 5 | Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах |
Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.
Примечание:
«Экстраполяция» - это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.
Классификация
Классификация ожирения
По этиологии и патогенезу:
1. Первичное ожирение
(алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное) (в 95% случаев):
Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
С отдельными компонентами метаболического синдрома;
С развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
С выраженными нарушениями пищевого поведения;
С синдромом ночной еды;
С сезонными аффективными колебаниями;
С гиперфагической реакцией на стресс;
С синдромом Пиквика;
С вторичным поликистозом яичников;
С синдромом апноэ во сне;
При пубертатно-юношеском диспитуитаризме.
2. Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):
С установленным генетическим дефектом:
В составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
Генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.
Церебральное:
. (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)
Опухоли головного мозга, других церебральных структур;
Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
На фоне психических заболеваний.
Эндокринное:
Гипотироидное;
Гипоовариальное;
При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
При заболеваниях надпочечников.
Классификация ожирения по течению заболевания:
Стабильное;
Прогрессирующее;
Резидуальное.
Классификация ожирения по индексу массы тела
Степени ожирения по ИМТ:
Ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9кг/м 2 ;
Ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9 кг/м 2 ;
Ожирение III степени: ИМТ от 40 кг/м 2 и выше.
Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани
:
Абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;
Ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;
Смешанное ожирение.
Для определения типа отложения жировой ткани используется показатель соотношения ОТ и ОБ. Ожирение считается абдоминальным, если у женщин на ОТ/ОБ > 0,85, у мужчин - >1,0.
Таблица №3
Окружность талии и риск развития осложнений ожирения
Увеличение окружности талии - признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.
Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер - в самой широкой их области на уровне большого вертела.
Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии): у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК развернутый;
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);
Гликемический профиль;
УЗИ ГДЗ;
Консультация эндокринолога;
Консультация гепатолога;
Консультация терапевта.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Определение ЖЕЛ;
КТ головного мозга;
УЗИ щитовидной железы.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);
Сахар крови;
Микрореакция;
Определение крови на вирусы гепатитов В,С;
УЗИ ГДЗ;
Флюорография;
Консультация терапевта на предмет выявления противопоказаний к оперативному лечению;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин);
Сахар крови;
Группа и резус - фактор крови;
R - скопия (графия) желудка с барием.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
УЗИ брюшной полости.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы :
Избыточный вес;
Боли в суставах - тазовых, коленных, голеностопных;
Одышка при ходьбе;
Сердцебиение при ходьбе;
Повышение АД;
Боли в грудной клетке;
Нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;
Бесплодие.
Анамнез
:
Наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, артропатии);
Семейная предрасположенность к развитию ожирения;
Малоподвижный образ жизни;
Нарушение режима питания;
Стрессы.
Физикальное обследование:
Измерение массы тела;
Измерение роста;
Расчет ИМТ;
Измерение объема грудной клетки;
Измерение объема талии;
Измерение объема бедер;
Измерение ЖЕЛ.
Лабораторные исследования
Таблица №4
. Критерии диагностики метаболического синдрома
|
Критерий лабораторных исследований |
Показатель |
| Повышенный уровень триацилглицеринов (сложные эфиры глицерина и высших жирных кислот—ТАГ) или фракции ЛПНП (бета-липопротеиды) | более или равно 1,7 ммоль/л или специфическое лечение для этих липидных нарушений. |
|
Сниженный уровень холестерина Снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) |
менее 1,03 ммоль/л у мужчин; менее 1,29 ммоль/л у женщин; или специфическое лечение для этих липидных нарушений. |
| Повышенная глюкоза плазмы |
Глюкоза плазмы крови натощак более или равна 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа; Если глюкоза плазмы крови натощак менее 5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест толерантности к глюкозе, хотя это не требуется для подтверждения наличия собственно метаболического синдрома. |
Инструментальные исследования:
УЗИ печени - для выявления дистрофических изменении в печени в виде жирового гепатоза;
УЗИ печени - для выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;
ЭФГДС - выявление ГЭРБ и/или ГПОД.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация терапевта/кардиолога с целью уточнения общесоматического состояния;
Консультация эндокринолога с целью исключения ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями;
Консультация невропатолога/нейрохирурга для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;
Консультация психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);
Консультация генетика при наличии признаков генетических синдромов.
Дифференциальный диагноз
Таблица № 5
Дифференциальный диагноз при морбидном ожирении
|
Виды ожирения |
Этиология | Клинические проявления | Диагностика |
| Алиментарно - конституциональное |
Доступность еды и переедание с раннего детства; Рефлексы, связанные со временем и количеством еды; Усвоенные типы питания (национальные традиции); Гиподинамия, предрасполагающая к ожирению наследственность; Конституция жировой ткани; Активность жирового обмена; Состояние гипоталамических центров сытости и аппетита; Дисгормональные состояния (беременность, роды, лактация, климакс) часто являются предрасполагающими к развитию ожирения. |
ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина; Триглицеридов в крови; Повышенная глюкоза плазмы. |
|
| Церебральное |
Травмы черепа; Нейроинфекции; опухоли мозга; Длительное повышение внутричерепного давления. |
равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу |
КТ головного мозга; МРТ головного мозга. |
| Эндокринное | . первичная патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома) | верхнему типу характерно для гипоталамического ожирения по типу болезни Иценко-Кушинга при надпочечниковом ожирении и собственно при болезни Иценко-Кушинга; |
Увеличение содержания АКТГ, кортизола; Повышение уровня 17КС, 170КС;. Уменьшение содержания гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ); Уменьшение уровня ГТГ, экстрогенов, прогестерона, тестостерона, присущее гипогонадному ожирению. Эти гормональные изменения обеспечивают липогенез. |
| Лекарственное |
Формируется при длительном приеме препаратов, повышающих аппетит или активирующих липосинтез |
Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу |
ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина Триглицеридов в крови Повышенная глюкоза плазмы |
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Достижение максимально стойкого (не менее 5 лет) и постепенного снижения веса (не более 0,5-1 кг в неделю).
Достижение целевых значений показателей метаболизма:
АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;
Гликемия натощак менее или равно 5,6 ммоль/л;
Триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;
ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;
Общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
(режим, диета и пр.):
Диетотерапия;
Ампициллин/сульбактам (1,5 г, в/в);
Амоксициллин/клавуланат (1,2 г, в/в);
Цефазолин (2 г, в/в);
Цефуроксим (1,5 г, в/в).
От 1- 3суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.
(в зависимости от результатов микробиологического исследования):
Ампициллин/сульбактам :
При легком течении инфекции -1,5г 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При среднетяжелом течении -1,5 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;
При тяжелом течении -3 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.
Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):
При легкой инфекции: 1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
Цефазолин :
При легкой инфекции: 0,5-1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 2 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Цефуроксим :
При легкой инфекции: 0,75 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 1,5 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Метронидазол :
При легкой инфекции: 500 мг в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;
При тяжелой инфекции: 1000 мг в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Ванкомицин :
При аллергии на беталактамы, документированный случай колонизации MRSA: 7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней;
Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней
Макролиды :
Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения - не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.
Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл.
Раствор натрия хлорид/натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид/калия хлорид;
Раствор декстрозы 5%.
Антимикотическая терапия:
Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.
:
Синтетические опиоиды
:
Трамадол в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): не проводится.
Антибактериальная терапия
проводится с целью:
Профилактики инфекционных осложнений:
Ампициллин/сульбактам(1,5г,в/в),
Амоксициллин/клавуланат(1,2г, в/в),
Цефазолин(2г, в/в)
Цефуроксим(1,5г,в/в).
Сроки проведения антибактериальной профилактики:
Однократно (интраоперационно);
От 1- 3 суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.
Лечения инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования)
Ампициллин/сульбактам :
При легком течении инфекции -1,5 г, 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При среднетяжелом течении -1,5 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;
При тяжелом течении -3 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.
Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):
При легкой инфекции: 1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
Цефазолин :
При легкой инфекции: 0,5-1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 2 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Цефуроксим:
При легкой инфекции: 0,75 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;
При тяжелой инфекции: 1,5 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Метронидазол :
При легкой инфекции: 500 мг, в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;
При тяжелой инфекции: 1000 мг, в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.
Ванкомицин : (при аллергии на бета-лактамы, документированный случай колонизации MRSA).
7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней
Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней
Макролиды :
Азитромицин500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения — не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.
Инфузионная - детоксикационная терапия : проводится с целью лечения интоксикационного синдрома, профилактики инфекционных осложнений, при оказании неотложной медицинской помощи - при активном кровотечении.
Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл:
Раствор натрия хлорид 0,9%;
Раствор натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид;
Раствор декстрозы 5%.
Антимикотическая терапия
:
Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
проводится в течение 3 суток низкомолекулярными гепаринами:
Далтепарин, 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;
Эноксапарин, 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО), п/к;
Надропарин, 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;
Ревипарин, 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;
Цертопарин натрия 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к.
С целью купирования болевого синдрома:
Нестероидные противовоспалительные препараты :
Кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;
Кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;
Диклофенак, 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.
Синтетические опиоиды
:
Трамадол, в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.
Наркотических анальгетиков
при выраженном болевом синдроме в течение раннего послеоперационного периода:
Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора в/м;
Морфин, 1,0 мл 1% раствора в/м.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Цефазолин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 и 1000 мг;
Кетопрофен, ампулы 100 мг/2 мл;
Эноксапарин, одноразовый шприц 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО).
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ампициллин/сульбактам, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1,5 г;
Амоксициллин/клавуланат, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 1,2гр; 600мг;
Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 750 мг и 1500 мг;
Метронидазол, раствор 500 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;
Азитромицин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 мг; табл по 250 мг;
Ципрофлоксацин, раствор 200 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;
Далтепарин, одноразовый шприц 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;
Надропарин, одноразовый шприц 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;
Ревипарин, одноразовый шприц 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;
Цертопарин натрия одноразовый шприц 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к;
Раствор натрия хлорид 0,9%, 400,0 мл;
Раствор,натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат 400,0 мл;
Раствор, натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат400,0 мл;
Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид, 400,0 мл;
Раствор декстрозы 5%, 400,0 мл;
Флуконазол, капсулы по 50 или 150 мг;
Кеторолак табл. по 10мг, раствор 30мг/мл 1,0 мл;
Диклофенак75мг, 3,0 мл;
Трамадол, ампула, 50 мг 1,0 мл
Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора;
Морфин, 1,0 мл 1% раствора;
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения
Эндоскопическое применение внутрижелудочного баллона
Показания к установке внутрижелудочного баллона:
ИМТ 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны;
В качестве предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечению ожирения, при крайних формах ожирения.
Противопоказаниями к установке внутрижелудочного баллона являются
:
Грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
Эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;
Приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;
Алкогольная и наркотическая зависимость;
Ранее выполняемые операции на желудке;
Психические нарушения;
Беременность.
Процент потери лишнего веса составляет примерно 10,9%, а снижение ИМТ чаще всего находится в интервале от 2-х до 6 кг/м2 (УД 1b) .
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Методы хирургического лечения МО и МС
(УД 1а) :
Лапароскопическое бандажирование желудка;
Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;
Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;
Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;
Минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω-образное гастрошунтирование);
Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro);
Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch).
Противопоказания к оперативному лечению для всех методик следующие
:
Возраст пациента менее 20 лет/более 70 лет;
Заболевания сердечно-сосудистой системы;
Наркомания, алкоголизм;
У пациента имеется патология пищевода, такая как выраженный эзофагит, варикозное расширение вен пищевода;
У больного имеется портальная гипертензия;
Наличие цирроза печени;
Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
Наличие хронического панкреатита;
Наличие беременности;
Наличие хронической инфекции в организме;
Постоянное применение стероидных гормональных препаратов;
Наличие аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Лапароскопическое бандажирование желудка (УД 2b)
Показания к бандажированию желудка:
ИМТ от 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.
Cпецифические осложнения:
Дисфагия;
Пищеводная дилятация;
Эффект «соскальзывания»;
Сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;
Дискомфорт от наличия устройства;
Миграция устройства;
Образование эрозий;
Пролежни стенки желудка.
Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (УД 2b) :
Показания к лапароскопической пликации большой кривизны желудка:
ИМТ 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.
Специфические показания:
При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД. (УД 3) .
Метод лапароскопической продольной (рукавной, трубчатой, sleeve) резекции желудка
(уровень 1b)
Показания к лапароскопической продольной резекции желудка:
ИМТ 35 кг/м2 и более;
ИМТ 45 - 50 кг/м2, как первый этап лечения, в дальнейшем для подготовки к операции билиопанкреатического шунтирования.
Осложнения:
Не состоятельность швов на желудке;
Развитие пептических язв;
Кровотечение;
Рефлюкс - эзофагит.
Метод лапароскопического гастрошунтирования по Ру (УД 1a)
Показания к лапароскопическому гастрошунтированию по Ру:
ИМТ от 40 кг/м2.
Специфические противопоказания к гастрошунтированию по Ру:
ИМТ менее 30 кг/ м2.
Метаболические осложнения:
Гипопротеинемия;
Анемия;
Проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).
Мини-гастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω -образное гастрошунтирование) (УД 1a) [:
Показания к лапароскопическому минигастрошунтированию:
ИМТ от 35 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
ИМТ от 40 кг/м2.
Специфические противопоказания к минигастрошунтированию:
ИМТ менее 30 кг/ м2.
Осложнения:
Не состоятельность швов анастомозов;
Стеноз выходного отдела из малой части желудка;
Развитие пептических язв;
Кровотечение.
Метаболические осложнения:
Проявления дефицита кальция;
Проявления дефицита железа;
Проявления дефицита витаминов.
Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro) .
ИМТ от 45 кг/м2;
Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ менее 40 кг/ м2.
Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch)
(УД 1b) :
Показания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ от 45 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:
ИМТ менее 50 кг/ м2.
Осложнения:
Неконтролируемое снижение веса;
Кровотечение с места наложения анастомозов;
Проявления нарушений основного обмена веществ требующая заместительной терапии.
Профилактические мероприятия (профилактика осложнений)
Бариатрические операции у пациентов c чрезмерным накоплением жировой ткани, имеют высокую вероятность осложнений, поэтому требуют активных профилактических мероприятий (УД 1а, 1b):
|
Вид осложнения |
Интраоперационная профилактика | Послеоперационная профилактика |
| Несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, перитонит | Перитонизация механического скобочного шва ручным швом | Назогастральный зонд |
| Кровотечение из швов ЖКТ | Тщательный гемостаз | Контроль времени свертываемости, контроль за дренажной трубкой |
| ТЭЛА | Пассивная путем использования системы: терапевтическая система для профилактики тромбоэмболии scd express (COVIDIEN), эластичное бинтование и надевание эластичных чулок на нижние конечности | Пассивная и активная профилактика применение антикоагулянтов |
| ЖКБ | Превентивная холецистэктомия | - |
| Послеоперационные грыжи | Ушивание троакарных ран | - |
|
Неприемлемое снижение веса; Повторное увеличение массы тела. |
Выбор наиболее эффективного метода | Регуляция режима и диеты |
Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)
В раннем послеоперационном периоде:
Мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;
Назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;
Поддержание соответствующего уровня глюкозы в крови; использование аналога инсулина, если показано;
Госпитализация
- 1. Oxford sed Medicine - Levels of Evidence (March 2009). 2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Ander-son WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity So-ciety, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support . Endocr Pract. 2008 Jul-Aug;14(Suppl 1):1-83. 3. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organi-zation, 1995. 4. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Con-sultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000. 5. WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne, 2000. 6. James WPT, Chen C, Inoue S. Appropriate Asian body mass indices? Obesity Review, 2002; 3:139. 7. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163. 8. Lee WJ, Chong K, Chen CY, et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1. Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО « Медицинский университет Астана». г. Астана, Президент Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хируров Казахстана». Қазақстан Республикасының еңбек сіңірген өнертапқышы.
2. Намаева Карлыгаш Абдималиковна - ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана»
3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна - д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства»
Указание на отсутствие конфликта интересов
: конфликт интересов отсутствует.
Рецензенты:
Ташев Ибрагим Акжолович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана.
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение к протоколу
Условия для возможности хирургического лечения пациентов с ожирением:
В связи с наличием высокого операционного риска и сложностью операций по снижению веса в условиях избыточного жира, к хирургам, оборудованию и лечебным учреждениям всемирная федерация обществ по лечению ожирения и метаболических нарушений - IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) предъявляет следующие требования:
Требования к хирургу:
1. Наличие удостоверения (сертификата) выданное в учебных центрах, аккредитованных IFSO или в национальных подразделениях - членах всемирной федерацией обществ по лечению ожирения (IFSO);
2. Имеющие хорошие навыки выполнения эндохирургического сшивания тканей (подтверждающий документ о сдачи экзамена на виртуальном тренажере) и обученные на работе со сшивающими устройствами.
3. Способные выполнить оперативное пособие при осложнениях как открыто, так и лапароскопически;
4. Ежегодно посещающие научные конференции и конгрессы по бариатрической проблематике, пишущие статьи о своем бариатрическом опыте (обязательное требования IFSO);
5. Дополнительно требуется прохождение учебного цикл повышения квалификации у преподавателей - членов Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хирургов Казахстана», продолжительностью не менее 216 часов и необходимо иметь опыт выполнения стандартной лапароскопической резекции желудка по Б-2. и иметь опыт участия в ассистенциях на не менее 30 бариатрических операциях по каждому основному виду операции (слив-резекция желудка и гастрошунтирование).
Требования к оборудованию:
Оборудование необходимое для пациентов с ожирением, такие как весы, ростомер, столы для операционных залов, инструменты и расходные материалы, специально разработанные для ожирения и для применения как в лапароскопической так и открытой хирургии, лапароскопические видеоэндо-хирургические комплексы (стойки), инвалидные коляски, различные другие изделия из мебели и механические подъемники, которые могут вместить носилки для пациентов с ожирением, а также оснащенная палата интенсивной терапии (Recovery room);
Медицинская каталка и операционный стол должен быть рассчитан на максимальный вес пациента и должны быть с многофункциональными возможностями, а операционный стол с возможностью изменения положения пациента и аксессуарами для фиксации его в различных положениях;
Рабочие лапароскопические инструменты (троакары, зажимы и др.) и сшивающие аппараты должны быть максимальной длины (удлиненные);
Для профилактики тромбоэмболических осложнений должны использоваться средства интраоперационной и послеоперационной компрессии вен нижних конечностей.
Градация учреждений по IFSO, где могут выполнятся бариатрические операции :
1. Первично созданные бариатрические лечебные организации - где есть подготовленный и сертифицированный медицинский персонал, оснащение специальным оборудованием и инструментарием (указаны выше). В ЛПУ должны быть легко доступны для консультаций кардиологи, пульмонологи, психотерапевты, диетологи, анестезиологи с опытом лечения бариатрических пациентов. Данные лечебные учреждения не могут принимать пациентов с суперожирением в течение первого периода (1-2 года) в своей практи-ке. Кроме того, в этот период следует ограничиваться более простыми операциями (ЛБЖ, ЛГП, ЛРЖ). Через два года эти ограничения снимаются, только если выполнено как минимум 50 операций);
2. Действующие бариатрические учреждения - если бариатрических операций выполняется от 50 до 100 операций в год или большинство из выполненных более 100 -только рестриктивные);
3. ЦСБХ (excellence centers) если бариатрических операций не менее 100 в год, большинство из которых ГШ и БПШ). Иметь не менее одного сертифицированного в подразделении IFSO бариатрического хирурга, обученного в других ЦСБХ, имеющего публикации в ведущих международных журналах на основе собственного бариатрического опыта. Вести реестр пациентов и их наблюдение с охватом не менее 75% оперированных. В таких центрах должно проводиться учебно-педагогическая работа и аккредитация для врачей и среднего медицинского персонала.
Мобильное приложение "Doctor.kz"
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Гипотрофия - алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности и/или интенсивности. Белково-энергетическая недостаточность проявляется комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и их систем.
Воздействие гипотрофии на активно растущий и развивающийся детский организм особенно неблагоприятно. Гипотрофия вызывает существенную задержку физического и нервно-психического развития ребёнка, вследствие чего возникают нарушения иммунологической реактивности и толерантности к пище.
Гипотрофия имеет следующие синонимы: белково-энергетическая недостаточность, дистрофия типа гипотрофии, синдром недостаточности питания, синдром нарушенного питания, гипостатура, мальнутриция.
Синдром недостаточности питания - универсальное понятие, отражающее процессы, происходящие в организме при дефиците любого из незаменимых питательных веществ (белков и других источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов). Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением приёма, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы. Более узкое понятие «белково-энергетическая недостаточность» отражает изменения в организме, связанные с дефицитом преимущественно белка и/или иного энергетического субстрата.
Коды по МКБ-10
В МКБ-10 Белково-энергетическая недостаточность включена в класс IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ».
- Е40-Е46. Недостаточность питания.
- Е40. Квашиоркор.
- Е41. Алиментарный маразм.
- Е42. Маразматический квашиоркор.
- Е43. Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.
- Е44. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая умеренной и слабой степени.
- Е45. Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью.
- Е46. Белково-энергетическая недостаточность неуточнённая.
