Язвы в грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Прогноз и осложнения. Общая характеристика заболевания

Быстрый переход по странице

Многие считают, что грыжа – это образование, проявляющееся под кожей живота, в паху, или еще ниже. Действительно, так проявляются «классические» формы: пупочная, паховая, бедренная, грыжа белой линии живота.

Каждая из них имеет грыжевой мешок, содержимое, в виде петель кишечника, а также грыжевые ворота, в которых содержимое может ущемляться. Существует даже специальный раздел хирургии – герниология, изучающий оперативные способы лечения грыж, а также различные способы пластики грыжевых ворот.

Но существует грыжа, признаки которой незаметны, поскольку она полностью сформирована внутри организма — это грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно ГПОД).

ГПОД — что это такое?

фото схема ГПОД

Известно, что между органами грудной клетки и органами брюшной полости существует грудобрюшная преграда – диафрагма, которая одновременно является крупной дыхательной мышцей. При ее опускании происходит разряжение вследствие появления отрицательного давления в грудной полости, и происходит вдох. При ее подъеме происходит выдох.

Интересно, что мужчины дышат именно диафрагмой, у них брюшной тип дыхания. Женщины освоили грудной тип – они дышат за счет расширения межреберных промежутков.

Сквозь диафрагму проходит пищевод, и в ней существует специальное отверстие, которое так и называется – пищеводное. В норме диафрагмальная мышца плотно охватывает пищевод, а при прохождении по нему пищевого комка диафрагма «пропускает» его, и снова сужается отверстие.

В том случае, если тонус диафрагмы низкий, а давление в брюшной полости высокое, то через это расширенное отверстие в грудную полость может «выдавить» пищевод, и даже край желудка. Таким образом, это неполная грыжа, поскольку отсутствует грыжевой мешок.

Зато есть ворота – это отверстие в диафрагме, и содержимое – часть дна желудка, которое называется иногда сводом (fundus et fornix).

Причины возникновения ГПОД

Несмотря на одну и ту же локализацию, грыжи возникают от различных причин. К числу наиболее распространенных можно отнести:

• Патологические изменения связочного аппарата, который прикрепляет соустье между пищеводом и желудком к отверстию диафрагмы. Часто это нарушение возникает еще во время внутриутробного периода развития;
• Возрастные изменения. Связки начинают терять эластичность, точно так же, кК старый амортизатор становится жестким;
• Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит;
• Астеническое телосложение;
• Ситуации, при которых возникает резкое повышение внутрибрюшного давления. К ним относится хронический запор, эпизоды неукротимой рвоты, подъем тяжести, либо неадекватно высокие спортивные нагрузки, например, при тяжелой атлетике;
• Беременность, особенно повторная, и тяжелые самопроизвольны роды;
• Травмы живота и груди;
• Приступы длительного кашля (астма, хронический бронхит);
• Хронические болезни пищевода, нарушающие его моторику (ахалазия, дивертикулез, дискинезии), стеноз, рубцовая деформация, например, после ожогов.

Степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть классифицирована по степеням развития:

1. При первой, самой легкой степени, в грудную полость поднимается отдел пищевода, который в норме находится в брюшной полости (абдоминальный). Размеры отверстия при этом не позволяют желудку подняться вверх, он остается на месте;
2. При второй степени верхний полюс желудка уже появляется в отверстии;
3. При третьей (самой тяжелой степени) значительная часть желудка, иногда вплоть до его привратника, переходящего в 12-перстную кишку, перемещается в грудную полость.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 1 степени, как правило, может протекать с незначительной симптоматикой или вовсе бессимптомно. Для нормализации ситуации и перемещения абдоминального отдела пищевода на место, чаще всего не требуется операция: вполне достаточно методов консервативного лечения.

Как было сказано выше, признаки ГПОД при первой, и даже второй степени заболевания могут не определяться вовсе. В крайнем случае, пациент испытывает легкий дискомфорт.

Всего так протекает около 50% всех случаев. Конечно, это происходит оттого, что большинство из них приходится именно на легкую форму патологического процесса.

Если же у пациента существуют жалобы, то симптомы ГПОД чаще всего проявляются так:

• Возникают приступы болей. Чаще всего, они сопровождают прием пищи, носят тягостный, спазматический характер. Локализуются в эпигастральной области, но могут отдавать и между лопаток, иногда симулируя обострение хронического панкреатита;
• В редких случаях боли локализуются за грудиной. В пожилом возрасте это очень напоминает приступ ишемии миокарда и поэтому может быть назначен нитроглицерин, который, конечно, не поможет;
• Характерным симптомом этого заболевания, особенно при тяжелом течении, является сдавливание сердечной сорочки (перикарда) выпячиванием желудка. В результате возникают различные варианты аритмии;

Заподозрить грыжу позволяет связь болей с приемом пищи, либо они возникают после еды, а также эпизодов повышения давления в брюшной полости.

Боли усиливаются после натуживания при опорожнении кишечника, при кашле, чихании, после приступов тошноты и рвоты, и даже после глубокого вдоха. Характерным симптомом при грыже является усиление боли при наклоне вперед.

Характерное усиление боли ГПОД фото

Вторая группа симптомов связана с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Их называют симптомами желудочной диспепсии и относят:

• Отрыжка воздухом, кислым, или тухлым, в зависимости от кислотности желудочного содержимого;
• Чувство изжоги, горечь во рту;
• Возникает ночная регургитация. Так называют срыгивание пищей, особенно при горизонтальном положении. Особенно часто этот симптом возникает если пациент отправился спать после сытного ужина;
• Возникает дисфагия – затрудненное проглатывание, а также нарушение движения пищевого комка вниз, по пищеводу. Чаще всего, проявляется при «экстремальных» раздражителях – питье ледяной воды, поспешном глотании, употреблении горячей пищи, а также при торопливом заглатывании «большим глотком».

Третья группа симптомов связана с возможным раздражением длинного диафрагмального нерва: появляются френикус – симптомы:

• Упорная, мучительная икота, возникает жгучая боль на корне языка, может появиться охриплость голоса.

Наконец, при осложненном течении грыжи развивается воспаление, при котором желудочный сок забрасывается в пищевод: развивается рефлюкс – эзофагит. При этом возникают эрозии и кровоточащие язвы, происходит небольшая, но постоянная кровопотеря.

Поэтому возникают лабораторные симптомы, косвенно говорящие за поражение желудочно-кишечного тракта: появляется анемия, возникают положительные анализы на скрытую кровь в кале.

Лечение ГПОД — препараты, диета и операция

Большинство пациентов не нуждается в операции, поэтому, после консультации абдоминального хирурга, они возвращаются к врачу – гастроэнтерологу, у которого и лечат ГПОД. Основными задачами терапии являются:

1. Предупреждение развития рефлюкс-эзофагита, как самого частого осложнения;
2. Купирование симптомов воспаления слизистой оболочки пищевода;
3. Предупреждение прогрессирования степени грыжи;
4. Ликвидация неприятных и тягостных симптомов.

Основными принципами правильной терапии являются соблюдение режима, правильная диета и прием лекарственных препаратов.

Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Главное в лечебном питании – уменьшить порции, поступающие в пищевод, и обеспечить термический, физический, механический и химический покой для стенки пищевода и желудка. Глотать нужно небольшими порциями, не торопясь. Пища не должна быть острой, горячей, холодной, или грубой.

Ограничивают также животные жиры, консервы, колбасы, копчености, овощи и фрукты с грубой клетчаткой, шипучие и газированные напитки. Чтобы не вдаваться в подробности, можно сказать, что диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и при язвенной болезни желудка практически одинаковые.

Режим

При соблюдении режима важно обращать внимание на следующее:

• Не ложиться спать и не принимать горизонтальное положение тела раньше, чем через 3 часа после еды, приподнимать головной конец кровати;
• Стараться не вызывать повышения внутрибрюшного давления. Кроме сознательного ограничения физической нагрузки, например, назначают слабительное для облегчения опорожнения кишечника;
• Отказ от вредных привычек – курения и употребления алкоголя.

Лекарственная терапия и препараты

В лечении применяются спазмолитики для купирования болей, противоязвенные препараты, ингибиторы протонной помпы. При сопутствующем эрозивном гастрите назначают обволакивающие вещества, антациды, при необходимости проводят эрадикацию хеликобактерной инфекции по существующим схемам.

При сопутствующей недостаточности пищеварения используют прокинетики, ферментные препараты, облегчающие работу поджелудочной железы.

Способы хирургической коррекции

В том случае, если консервативное лечение не дало ожидаемого эффекта, то проводят удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Также показаниями к операции являются осложнения в виде кровотечений, образования гигантской язвы, появления рубцовых структур с клиникой непроходимости.

Операция – радикальное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для того чтобы предупредить рецидивы, хирургами придумано много разновидностей укрепления места грыжевого дефекта.

Например, популярностью пользуется проведение трансторакальной эзофагофундопликации. При этой операции желудок низводится вниз, восстанавливается постоянный острый угол между кардией и сводом желудка, после чего органы фиксируются специальными швами к диафрагме.

При современных методиках частота рецидивов обычно не превышает 10%, и то при недостаточном соблюдении режима в послеоперационном периоде.

• Лечение ГПОД оперативным способом эффективно при второй и третьей стадии заболевания.

Прогноз и осложнения

Уже отмечалось, что наиболее часто встречается такое осложнение, как рефлюкс-эзофагит при ГПОД, лечение которого с профилактической целью проводится в любом случае. Другими, реже встречающимися осложнениями являются:

• Возникновение язв пищевода и желудка;
• Рубцовое сужение, или стриктура;
• Кровотечение, как острое, требующее операции по неотложным показаниям, так и хроническое;
• Выворачивание слизистой желудка в пищевод (инвагинация).

Также может возникать перфорация стенки пищевода, при обширном язвенном дефекте, а также возможно ущемление и некроз части желудка. Эти осложнения ведут к развитию перитон6ита и медиастинита, с высокой летальностью при позднем обращении за медицинской помощью.

Прогноз в целом, при этом заболевании, безусловно, благоприятный для жизни и для последующего выздоровления, но с одним условием – при своевременном обращении и тщательном выполнении всех предписаний врача.

Начнем с того, что не всем знакома аббревиатура ГПОД. Что это такое?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (все та же ГПОД сокращенно), или просто грыжа пищевода, - не что иное как заболевание, характеризующееся смещением какого-либо органа (находящегося в брюшной полости) через пищевое отверстие в диафрагме к грудной полости. Этим органом практически всегда является желудок.

Может иметь врожденный или приобретенный характер и обладает ярко выраженными клиническими проявлениями. Врожденная грыжа встречается реже, чем приобретенная. Появиться ГПОД может по многим причинам.

В статье мы рассмотрим, что же такое ГПОД, симптомы, лечение и послеоперационный период этого недуга.

Общая характеристика заболевания

Диафрагма (к которой непосредственное отношение имеет ГПОД) имеет форму куполообразной перегородки, которая состоит из двух видов ткани: мышечной и соединительной. Эта самая перегородка отделяет брюшную полость от грудной. Пучки мышц в диафрагме образуют небольшое отверстие, через которое проходит пищевод. И вы наверняка уже поняли, почему это отверстие называют пищеводным.

Вернемся к грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Что это такое? Она образуется в результате смещения какого-то органа из брюшной полости в грудную через то самое пищеводное отверстие диафрагмы. И происходит это из-за его ослабления.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - настолько распространенное заболевание, что может успешно конкурировать с холециститом, панкреатитом или дуоденальными язвами. Впрочем, по своей серьезности оно также составит им конкуренцию.

Относительно возраста пациентов можно сказать, что чаще всего заболевание развивается у людей старше 60 лет. Что касается половой принадлежности - женщины чаще страдают от этого недуга, чем мужчины.

Классификация

Грыжи пищевода классифицируют в соответствии с их особенностями. Выделяют такие виды:

• Нефиксированные или фиксированные грыжи (только для аксиальных грыж и параэзофагеальных). В частности, параэзофагеальная грыжа - это когда образующая ее часть желудка находится прямо возле пищевода, над диафрагмой. И кардия желудка сосредоточена под диафрагмой. Аксиальная ГПОД - пищеводная, кардиальная, субтотальная или тотальножелудочная. Различают еще скользящую грыжу, особенности которой в том, что при таком виде образуется выстланный брюшиной. Она отличается от аксиальной тем, что у последней мешка нет. Аксиальная грыжа свободно может перемещаться при движениях тела.
• Параэзофагеальная грыжа (фундальная или антральная).
• Врожденная грыжа, причиной которой является короткий пищевод с аномалией в развитии.
• Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и т. п.).

Это заболевание также можно классифицировать по степеням:

- Пищеводная грыжа первой степени. Характеризуется тем, что кардия желудка находится на уровне диафрагмы, желудок слегка приподнят и плотно прилежит к диафрагме. Абдоминальный отдел пищевода находится в грудной полости, непосредственно над диафрагмой.

- Пищеводная грыжа второй степени. Клиническая картина такова: абдоминальный отдел пищевода в грудной полости, а в пищеводном отверстии уже находится часть желудка.

- Пищеводная грыжа третьей степени. Самая тяжелая степень, характеризуется нахождением пищевода, кардии, а иногда даже тела и дна желудка над диафрагмой.

Причины грыжи пищевода

Ранее уже упоминалось, что причин у грыжи пищеводного отверстия диафрагмы очень много. Однако чаще всего выделяют следующие факторы:

• Истончение соединительнотканных связок, вызванное изменениями возрастного характера или спровоцированное какими-либо другими процессами.
• Систематическое или одномоментное хроническое повышение давления в самой брюшной полости. Причинами повышения давления могут быть хронические запоры, тяжелые физические нагрузки (например, поднятие тяжелых предметов), тупые травмы живота и многое другое.
• Хронические заболевания, которые напрямую касаются пищеварительной системы и при которых может нарушиться моторика желчного пузыря, желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Нарушения деятельности эндокринных желез (эндокринопатия).
• Вредные привычки (курение, употребление алкоголя), пожилой возраст человека.

ГПОД: симптомы

В зависимости от клинических проявлений заболевания различают следующие формы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

Бессимптомные ГПОД;

ГПОД, течение патологии во время которых обуславливается синдромом недостаточности кардии;

ГПОД, не характеризующиеся присутствием синдрома недостаточности кардии;

ГПОД, которые появляются как осложнение других видов заболеваний ЖКТ (или просто развиваются на их фоне);

Параэзофагеальные ГПОД;

Врожденные ГПОД, характеризующиеся коротким пищеводом.

Стоит рассмотреть каждый вид ГПОД (симптомы каждого типа) отдельно:

По поводу интенсивности изжоги можно сказать, что она может быть и легкой (в таком случае ее можно лечить антацидами), и достаточно мучительной (настолько, что даже лишает человека работоспособности). Ее интенсивность определяется целым комплексом различных факторов, и, в первую очередь, к ним относится кислотно-пептический, который свойственен желудочному соку. Также на это могут влиять растяжение пищевода и заброс в него дуоденального содержимого (в первую очередь, желчи).

Наиболее выделяющийся признак грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, конечно же, боль. Стоит заметить, что она напрямую зависит от причин изжоги. В основном она появляется по идентичным причинам. Локализуется боль в основном в области за грудиной, и усиливается, когда пациент принимает положение лежа. Помимо такого положения боль также вызывают наклоны туловища вперед и назад. Характер ее может быть разным, чаще всего это колющие, режущие или жгучие ощущения.

Регургитация желудочного содержимого - тоже достаточно частый признак ГПОД. Что это такое? Это процесс заброса содержимого желудка в ротовую полость. Очень неприятное явление, и при этом содержимое желудка может попасть в трахею или бронхи.

И снова пару слов о болевых ощущениях. Настоящую боль испытывает лишь половина пациентов, и в 25% случаев это псевдокоронарная боль, которая локализируется в области сердца. От нее легко можно избавиться при помощи нитроглицерина. Кроме такой боли, пациенты могут чувствовать неприятные ощущения в межлопаточной, гепатопанкреатодуоденальной областях, а также в области Шоффара-Минковского и т.д.

Также около 70% пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (особенно, если это кардиальная ГПОД) сталкиваются с таким симптомом, как отрыжка. Чаще всего она происходит содержимым желудка, причем ее предшественником является неприятное ощущение характерного распирания в подложечной области, которое указывает на аэрофагию. Приносит неприятный горький привкус. И спазмолитики, и анальгетики в данном случае убрать эти ощущения не могут.

Также у 40% больных наблюдается затруднения прохождения пищи вдоль пищевода, причем даже при приеме жидкой пищи. Хотя стоит отметить, что твердая еда проходит достаточно легко. У людей, страдающих от этого симптома, чаще всего он проявляется от очень горячей или наоборот, очень холодной пищи. Поэтому при грыже рекомендуют употреблять только еду, имеющую тепературу тела.

Около 4% больных ГПОД страдают от икоты на фоне аксиальной формы грыжи. Только это не совсем обычная икота. Ее главной отличительной чертой можно считать значительную продолжительность (может продолжаться недели, а то и месяцы). Избавиться от нее не так уж и просто, и помочь в том случае может только квалифицированный специалист.

Некоторые пациенты также испытывают глоссалгию (боль в языке) и охриплость голоса, что является последствием пептического ожога от содержимого желудка, выбрасываемого во время регургитации.

Помимо всего вышеизложенного можно добавить, что симптомы грыжи напрямую зависят от ее размеров.

• ГПОД без симптома недостаточности кардии. В таких случаях больше проявляются симптомы сопутствующих болезней, а не самой грыжи. Признаками такой формы грыжи будут перикардиальные, эпигастральные или ретростернальные боли, появляющиеся сразу после приема пищи или после поднятия тяжестей.

Длиться такие боли могут на протяжении нескольких суток. Нейтрализовать их можно с помощью ненаркотических анальгетиков (за исключением валидола, потому что от него нет эффекта) или нитроглицерина. Также болевые ощущения прекращаются при приеме пищи или жидкости.

• ГПОД, которые появляются как осложнение или просто развиваются на фоне других видов заболеваний ЖКТ. Такими заболеваниями чаще всего являются язва желудка или дуоденальная язва. При этой форме ГПОД появляются симптомы главного недуга, а не самой грыжи.
• Параэзофагеальные ГПОД. Эта форма грыж характеризуется отсутствием каких-либо симптомов и проявлений. Чаще всего диагностика параэзофагеальной грыжи происходит случайным образом, во время общих обследований. Но когда грыжа увеличивается в размерах, появляется эзофагеальная компрессия (иными словами, сужение пищевода). В единичных случаях развивается эзофагоспазм (болезнь, при которой нарушается перистальтика пищевода).

При ущемлении параэзафагеальных грыж появляется боль в области грудины или в эпигастрии.

• Врожденные ГПОД, характеризующиеся коротким пищеводом. При этой форме грыжи пищевода может быть два варианта развития. В первом из них может развиться такое явление, как «грудной желудок», для которого характерны следующие формы:

Расположение в грудной клетке;

Интраторакальная локализация желудка.

В последнем случае поставить диагноз очень сложно, происходит это обычно при оперативном вмешательстве или даже при вскрытии.

Возможные осложнения

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут спровоцировать целый ряд осложнений. Чаще всего проявляются следующие:

Гастрит или язва той части желудка, в которой находится грыжа (появляется примерно в 8% случаев);

Кровотечения, анемии (бывают в 20% случаев);

Внедрение нижней части пищевода в грыжевой мешок;

Укорочение пищевода (обычно встречается только с кардиаэзофагеальными формами);

- (то есть ретроградное выпадение);

Ущемление грыжи (является самым сложным осложнением из всех перечисленных).

Диагностика заболевания

Обычно специалисты проводят несколько тестов, на основе результатов которых уже можно поставить диагноз "ГПОД". Что это за тесты:

• Фиброгастроскопия. С ее помощью можно понять, в каком состоянии находится пищевод и желудок. Эндоскопические признаки ГПОД определяет сам врач, на основании чего он может ставить диагноз и назначать лечение.
• Рентгенологическое обследование, которое проводится на основе бариевого контраста. Благодаря этому обследованию можно получить изображение грыжевого выпячивания, характерное для каждой ГПОД-степени.
• рН-метрия. Этот тест делают для определения уровня кислотности в желудке. Он необходим для того, чтобы правильно назначить лечение грыжи.

Лечение ГПОД пищевода

Обычно лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проходит с помощью лекарственных препаратов, но в некоторых случаях (особенно при осложнениях) требуется хирургическое вмешательство.

Что касается лечения медикаментами, то оно заключается в снижении кислотности желудка (с помощью антацидов), а также снижения желудочной секреции. Это - первая задача. Также при лечении необходимо защитить что также предусматривается при применении некоторых лекарственных препаратов.

При лечении назначается строгая диета, которой необходимо беспрекословно придерживаться. В основном эта диета практически такая же, как и при гастрите: ничего жирного, ничего острого, кислого, соленого. Только здоровая пища, например, овощи, фрукты, каши, диетические супы и бульоны, нежирное мясо.

Итак, для устранения изжоги и для снижения секреции желудка можно принимать препарат "Маалокс". Что очень удобно, он выпускается не только в таблетках, но и в драже, суспензий. У каждой формы этого средства отдельная инструкция к применению, которую можно уточнить в любой аптеке вашего города.

Также можно принимать такие средства, как "Ренни" или "Гастал". Для устранения уже появившейся изжоги достаточно будет принять одну таблетку, а для профилактики - 4 таблетки в сутки (через час после еды). Однако помните, что эти препараты устраняют только симптомы.

Что касается хирургического вмешательства, оно заключается в удалении грыжевого образования.

Для более точной диагностики и назначения лечения необходимо обратиться к врачу (хирургу или гастроэнтерологу).

Лечение народными средствами

Лечение ГПОД народными средствами не даст нужных результатов, так как в большинстве случаев больному человеку нужны серьезные медикаменты или даже хирургическое вмешательство.

То есть, саму грыжу никакие народные средства убрать не способны. Единственное, для чего их можно применять - для облегчения болей.

Некоторые отвары трав помогут уменьшить болевые ощущения. Вот несколько народных средств, которые помогут в борьбе с грыжей:

- Отвар из корней алтея. Залить около 20 г измельченного корня алтея кружкой кипятка и дать ему настояться.

Смешать 30 капель спиртовой настойки прополиса и 50 мл молока . Принимайте 2 раза в сутки.

При метеоризме хорошо помогает отвар из семян моркови . Залейте один грамм семян 2 стаканами горячей воды и дайте смеси настояться около получаса. Пить нужно вместе с семенами.

Помните, что перед приемом чего-либо (особенно народных средств) нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Также с помощью народных средств можно избавиться от изжоги, икоты и прочих симптомов ГПОД. Но помните, что это только временный результат, и лечить нужно причину болезни, а не симптомы.

Грыжа пищевода после операции

Как уже упоминалось выше, в некоторых случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы требует хирургического вмешательства. ГПОД-операция, отзывы о которой неоднозначные, реально может спасти жизнь человеку в особо запущенных случаях.

Но что делать, когда операцию уже сделали? Как соблюдать послеоперационный режим? Через сколько времени можно возвращаться к обычному образу жизни?

ГПОД после операции обязательно требует ухода и комплексных лечебных и профилактических мероприятий.

На первый день после операции пациентам нужен осмотр терапевта и электрокардиография. На второй день проводится рентгенография грудной клетки. На третий - общий развернутый анализ крови, а также биохимическое исследование, по показаниям которого назначают сонографию.

Дважды в день пациенты должны выполнять несложные упражнения дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры.

Насчет медикаментозной терапии можно сказать следующее. Она заключается во введении солевых растворов внутривенно в объеме до 1800 мл в сутки. Все пациенты после операции принимают антибиотики.

Троакарные раны обрабатываются спиртом и перевязываются через день.

Буквально через сутки после операции больным уже можно пить воду, а начиная со второго дня - принимать жидкую пищу. Послеоперационный период длится около 3 месяцев.

Как происходит сама ГПОД-операция (отзывы о которой разные, в зависимости от тяжести заболевания) мы уже упоминали выше. Она заключается в удалении самой грыжи.

Заключение

Итак, теперь вы не будете пугаться, если где-то увидите аббревиатуру ГПОД. Что это такое и как это проявляется, вы уже знаете.

Осталось лишь подытожить, что заболевание это очень серьезное. Самолечение, тем более лечение народными средствами, достаточно опасно и может стать причиной тяжелых осложнений.

Но, увы, от осложнений не застрахован никто, так как некоторые формы ГПОД протекают бессимптомно. Единственный выход - проходить полное обследование в больнице хотя бы раз в год. Так вы сможете вовремя обнаружить этот неприятный недуг.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы относится к распространенным и довольно опасным заболеваниям. Между грудной и брюшной полостью человека расположена дыхательная мышца – диафрагма. Она имеет форму купола с несколькими отверстиями, через одно из которых проходит пищевод.

Вследствие воздействия на организм различных внешних и внутренних факторов происходит смещение структур, расположенных в верхнем отделе брюшной полости. Результатом таких изменений может стать попадание в грудную область частей внутренних органов, которые в норме располагаются под диафрагмой.

Виды грыж пищевода

Грыжа диафрагмы является тяжелой патологией, провоцирующей многие симптомы у человека. В медицинской практике заболевание принято делить на несколько видов. Каждый из них имеет свои анатомические особенности и формы течения. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы классифицируется по нескольким признакам.

Скользящие

Скользящие или, как их еще называют, блуждающие грыжи отличаются отсутствием грыжевого мешка. Недуг носит приобретенный или врожденный характер. Этот вид патологии имеет слабые признаки на ранних этапах развития, чаще всего заболевание диагностируется случайно при осмотре других внутренних органов.

Для скользящих грыж характерно выпячивание части желудка в область грудины. Характерным признаком патологии является то, что при определенных позах пациента, вышедшие за пределы диафрагмы органы становятся на место.

Фиксированные

Фиксированные (аксиальные) грыжи схожи с предыдущим видом, но здесь части органов самостоятельно не вправляются. Именно поэтому этот вид патологии называют фиксированным. Нередко аксиальные грыжи являются осложнением блуждающих.

Пищевая грыжа аксиального типа имеет большие размеры. Патология провоцирует признаки, значительно снижающие качество жизни больного.

Смешанные

Симптомами грыж пищевода смешанного типа принято называть одновременно проявления фиксированных и скользящих видов заболевания.

Существует врожденный вид патологии и приобретенная форма. Врожденная грыжа встречается на фоне короткого пищевода с атипичным внутригрудным расположением желудка.

Причины патологии

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) может возникать под воздействием различных провоцирующих факторов. К причинам возникновения грыж пищевода относят:

1. Повышение брюшного давления.
2. Нарушение моторики пищеварения.
3. Ослабление связок и утрата мышечного тонуса диафрагмы.

Чаще всего вышеописанные причины являются следствием анатомического старения организма, когда в тканях диафрагмы и желудка начинают происходить необратимые дегенеративные изменения.

К факторам, повышающим риск развития патологии, относят:

Сутулость может провоцировать возникновение грыж пищевода

• лишний вес пациента;
• сколиоз, сутулость и другие заболевания, ведущие к нарушению осанки;
• болезни, провоцирующие кашель, а также частые приступы рвоты;
• генетическая предрасположенность;
• врожденные патологии пищевода и желудка;
• неправильное питание, особенно при заболеваниях пищеварительной системы;
• курение, употребление алкогольных напитков;
• нарушение сократительной способности желудка (дискенизия) вследствие инфекционных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Часто грыжа пищевода диагностируется после получения травм живота, при интенсивных физических нагрузках на область пресса. Нередко недуг встречается у беременных женщин.

Основные признаки заболевания

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы во многих случаях проявляются слабо, либо вообще отсутствуют. Объясняется это небольшим размером выпячивания.

Чаще всего проявление патологии наблюдается у пациентов, имеющих большие размеры грыж. К признакам заболевания относят:

• изжога (возникает после приема пищи);
• болевой синдром в области грудины;
• отрыжка, чувство переполнения желудка;
• длительная икота;
• затруднение прохождения пищи через пищевод.

Нередко отмечаются такие симптомы грыжи пищевода, как жжение языка (глоссалгия), кисловатый привкус во рту, боли при наклонах или поворотах туловища. Многие пациенты жалуются на ощущения кома в горле, повышенное слюноотделение, приступы внезапного кашля, особенно в ночное время.

Появление грыж может провоцировать болезненные ощущения в области сердца. Такие признаки затрудняют диагностику заболевания, так как пациенты принимают патологию за сердечные нарушения.

Одним из симптомов грыжи пищевода является изжога

На фоне образования недуга у больных диагностируется анемия. Заболевание является следствием скрытых внутренних кровотечений в пищеводе и верхней части желудка.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также лечение патологии должны быть своевременными, так как болезнь способна провоцировать многие негативные последствия для здоровья человека.

Диагностика

Для оказания необходимого лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести правильную диагностику заболевания. Для этого пациенту назначают ряд процедур, позволяющих определить размер выпячивания и сопутствующие нарушения в организме.

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза. На основе жалоб больного специалист назначает необходимые лабораторные исследования и процедуры. К ним относят:

1. Рентгенография.
2. Эзофагоскопия (осмотр пищевода с помощью бронхоэзофагоскопа).
3. Биопсия образцов слизистой ткани пищевода.
4. Исследование кала на наличие скрытой крови.
5. Гастрокардиомониторинг (проводится для оценки среды желудочно-кишечного тракта).
6. Лабораторное исследование мочи и крови.

После проведения необходимых мер больному ставят диагноз, что позволяет осуществить лечение грыж пищевода в соответствии с типом заболевания и особенностями течения недуга.

Возможные осложнения заболевания

Грыжа пищевого отверстия диафрагмы нередко вызывает тяжелые последствия для здоровья и жизни человека. Одним из наиболее распространенных осложнений считается ущемление внутренних органов в пределах грыжевого мешка. Ущемление вызывает сильный болевой синдром, повышение температуры тела, рвотные позывы (рвота при этом невозможна), а также риск развития некроза тканей ущемленного органа.

В результате многочисленных исследований стало известно, что такое заболевание способно не только нести риск ущемления внутренних органов, но и вызывать функциональные нарушения, касающиеся работы органов пищеварения, дыхательной системы, работы сердечной мышцы.

К осложнениям заболевания относят:

Сбой сердечного ритма при пищеводной грыже

• развитие анемии;
• внутренние кровотечения;
• укорочение пищевода;
• сбои сердечного ритма;
• бронхиальные спазмы;
• острое течение заболевания;
• кровохаркание;
• поражается диафрагмальный нерв.

Грыжа пищевода требует грамотной и своевременной терапии. Необходимые меры лечения патологии помогут избежать осложнения недуга и сопутствующих заболеваний.

Методы терапии

Симптомы и лечение грыж пищеводного отдела диафрагмы относятся к острым вопросам в современной медицинской практике. Заболевание встречается довольно часто и требует немедленного лечения. Для избавления от недуга используется комплексный подход, включающий в себя медикаментозное лечение, соблюдение диеты, использование специальной гимнастики, а также такой кардинальный вид терапии, как удаление грыжи хирургическим путем.

Каждый из способов лечения подбирает специалист на основе анамнеза, а также данных проведенных методов диагностики заболевания. Самолечение категорически запрещается, так как может спровоцировать тяжелые последствия для здоровья человека.

Применение медикаментов

Лечение грыжи пищевода с помощью синтетических лекарств проводится с целью устранения основных симптомов патологии.

Терапия включает в себя следующие группы препаратов:

1. Лекарства, снижающие кислотность (Ренни, Гавискон, Альмагель).
2. Средства, способствующие нейтрализации излишней соляной кислоты (Омепразол, Пантопразол).
3. Прокинетики, позволяющие нормализовать моторику желудочно-кишечного тракта (Цизаприд, Домперидон).
4. Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов — способствуют снижению секреции соляной кислоты (Фамотидин, Ранитидин).
5. Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики (Спазмалгон, Но-Шпа).

При тяжелых формах недуга, могут быть назначены дополнительные препараты. Анемия при внутренних кровотечениях требует использования кровоостанавливающих средств. К ним относят Викасол, Дицинон.

Развитие недуга с проявлениями рвотного рефлекса и частым выбросом содержимого кишечника требует применения препаратов, расщепляющих желчь, а также средств, снижающих раздражение слизистой оболочки органов пищеварения.

Диета при грыже пищевода

Отвечая на вопрос о том, как лечить грыжу пищевода без операции, следует уделить должное внимание соблюдению правильного питания при развитии патологии. Кроме введения в рацион рекомендуемых продуктов, а также исключения запрещенной пищи, следует придерживаться профилактических мер, направленных на исключение осложнений и облегчения состояния больного. К ним относят:

1. Прием пищи должен быть дробным, ни в коем случае нельзя переедать.
2. Запрещено есть перед сном. Последний прием еды должен быть за 2-3 часа до отхода ко сну, продукты должны быть низкокалорийными и легко усвояемыми.
3. Несколько часов после приема пищи запрещается ложиться. Горизонтальное положение усиливает давление на диафрагму.
4. Не рекомендуется после приема еды выполнять физические нагрузки (приседать, бегать, наклонятся).

При наличии у пациента избыточной массы тела врачи рекомендуют избавиться от лишнего веса. Достичь нормализации массы тела можно с помощью диеты и определенных физических упражнений.

Строго противопоказаны при заболевании алкогольные напитки. Употребление алкоголя способно усугубить течение патологии, спровоцировать осложнения недуга.

Для нормального функционирования всей пищеварительной система, исключения обострения ГПОД рацион больного должен включать продукты, с низким содержанием жира, углеводов. Следует отказаться от кислых, острых, соленых блюд.

Пищу лучше всего готовить методом варки, тушения или запекания. К разрешенным продуктам относят:

• бананы, яблоки;
• вареная морковь;
• зеленый горошек;
• нежирные сорта рыбы и мяса;
• каши;
• вегетарианские супы;
• запеканки и омлеты на пару;
• хлебные изделия из муки темных сортов.

Принципом питания при заболевании является употребление легкой пищи и исключение перееданий.

Грыжа пищевода провоцирует нарушение нормальных процессов пищеварения. Для устранения излишней нагрузки на пищеварительную систему, а также избегания осложнений патологии из рациона следует исключить:

• напитки с содержанием кофеина;
• мороженое;
• слишком горячий чай;
• соления;
• чеснок и лук-порей;
• газированные напитки;
• жирные виды мяса и рыбы;
• сладкая выпечка, сдоба;
• молочные продукты с высоким процентом жира;
• острые соусы, кетчупы, приправы.

Диета при грыже пищевода не имеет строгих рамок. Рацион больного может быть разнообразен и насыщен различными блюдами. Придерживаясь несложных рекомендаций, удается исключить многие негативные последствия недуга.

Лечебная гимнастика

Одним из методов терапии заболевания является использование специальных упражнений, направленных на укрепление мышц диафрагмы. Физкультура включает в себя дыхательную гимнастику, а также физические упражнения. Выполнять физкультуру рекомендуется натощак, через 2 часа после приема пищи.

Комплекс дыхательных упражнений

Для укрепления мышц и снижения проявлений патологии можно выполнить следующий комплекс:

1. Лежа на правом боку, сделать медленный глубокий вдох, при этом выпячивая живот, а после этого постепенный выдох, расслабив мышцы живота. Выполнить по 2-5 подходов на правой и левой стороне.
2. В положении стоя, ноги на ширине плеч, сделать наклон корпуса влево, при этом осуществляется глубокий вдох, после этого вернуться в исходное положение, сделав медленный выдох. Повторить упражнение в другую сторону.
3. Лежа на спине выполнять скручивания корпуса. При повороте в одну сторону вдох, при возвращении в исходное положение – выдох.

Все движения следует выполнять медленно, избегая резких движений. Во время гимнастики следует внимательно следить за своим состоянием. При появлении боли, головокружения или других тревожных симптомов, упражнения следует немедленно прекратить.

Оперативное лечение грыжи

Пищеводная грыжа небольших размеров не требует хирургического вмешательства, лечение не осложненного вида патологии проводится преимущественно медикаментозным путем, а также с помощью соблюдения диеты и необходимых профилактических мероприятий. При развитии тяжелых осложнений, терапия проводится с помощью хирургического вмешательства.

С помощью различных методик органы, выходящие за пределы диафрагмы, вправляются на природное место. Показаниями к оперативному вмешательству могут стать выпячивание, провоцирующее тахикардию и затруднение дыхания, риск ущемления внутренних органов, неэффективность консервативного лечения, наличие эрозий и кровотечений.

Послеоперационный период требует тщательного контроля состояния больного со стороны медицинского персонала. Среди осложнений встречаются повторное возникновение грыжи, расхождение операционных швов, кровотечение, изменение тембра голоса, дискомфорт в области грудины.

При своевременном лечении заболевания, выполнении мероприятий, направленных на исключение рецидива, прогноз на выздоровление довольно благоприятный. В большинстве случаев удается избавиться от патологии без последствий для здоровья.

Пищеводное отверстие диафрагмы формируется в основном за счет правой внутренней ее ножки, которую образует круговая мышца Губарева. Диафрагмально-эзофагеальная связка фиксирует дистальную часть пищевода и препятствует выхождению кардиального отдела желудка в грудную полость при продольном сокращении органа. При этом связочный аппарат обладает достаточной пластичностью, не нарушающей нормальную эзофагеальную моторику и движения пищевода в момент рвоты и т. д.

Помимо диафрагмально-эзофагеальной связки (связки Морозова-Саввина), французскими авторами описана так называемая мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера, фиксирующая дистальную часть пищевода, а также мышцы Явара и Руже. Эти мышцы подтягивают пищевод кверху.

Определенную роль в удержании пищевода в нормальном положении играют поддиафрагмальная жировая прослойка и естественное анатомо-топографическое расположение органов брюшной полости. Резорбция поддиафрагмальной жировой ткани, атрофия левой доли печени и нарушение органной синтопии могут способствовать формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В происхождении грыж ПОД решающую роль играют как минимум три группы факторов:

• ослабление соединительнотканных структур,
• повышение внутрибрюшного давления,
• дискинезия пищеварительного тракта, в частности пищевода.

Некоторое исключение составляют, пожалуй, лишь диафраг-мальные грыжи детского возраста, обусловленные в основном эмбриональными нарушениями и гастроинтестинальными аномалиями развития. Короткий пищевод и "грудной желудок", лишенный перитонеального покрова, есть результат того, что перитонеальные листки в эмбриогенезе формируются раньше, чем опускаются на свое обычное место желудок и диафрагма. К этому периоду внутриутробного развития уже складывается нормальная синтопия внутренних органов, которые и покрываются брюшиной. Укороченный же пищевод как бы задерживает желудок в грудной полости так, что он остается без эмбрионального покрова и в постэмбриональном периоде.

Грыжи ПОД у лиц старческого возраста образуются, как правило, в результате инволюционных процессов в связочном аппарате и тканях ПОД. В пользу этого свидетельствует тот факт, что у пациентов старше 60 лет отмечается весьма частое сочетание диафрагмальных грыж с другими грыжами, например паховыми, пупочными, бедренными, белой линии живота. Клиницистами давно замечено существование значительной склонности к грыжеобразованию у детренированных и астенизированных людей, а также у лиц, страдающих некоторыми заболеваниями с поражением соединительнотканных структур (плоскостопие, варикозное расширение вен голеней, геморрой, дивертикулез кишечника и др.).

Прямым следствием инволюционных процессов в связочном аппарате диафрагмы является расширение ее пищеводного отверстия, которое при этом оказывается способным пропускать 2-3 пальца. Так образуются своего рода грыжевые ворота, через которые при определенных условиях может пролабировать абдоминальный отрезок пищевода или прилегающая часть желудка. В значительном числе случаев непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж ПОД, является повышение внутри-брюшинного давления вследствие, например, сильного метеоризма, резкого напряжения мышц передней брюшной стенки, травмы живота, приступов неукротимой рвоты, крупных опухолей брюшной полости и, наконец, беременности. До 18 % повторно беременных женщин страдают данным заболеванием.

Сильный и упорный кашель при хронических неспецифических заболеваниях легких также способствует значительному (до 100 мм рт. ст. и выше) подъему внутрибрюшного давления. Этим объясняется тот факт, что лица, страдающие хроническим обструктивным бронхитом, в 50 % случаев имеют в качестве сопутствующего заболевания грыжу ПОД.

Подобный механизм грыжеобразования (резкое повышение интраабдоминального давления на фоне ослабления соединительнотканных структур ПОД) является по преимуществу пульсионным. Существует еще как минимум одна принципиальная возможность пролабирования абдоминального отрезка пищевода и дна желудка в грудную полость. Такой возможностью может быть тракция кверху. По мнению многих авторов, возникновению грыж ПОД способствует продольное укорочение пищевода в результате руб-цово-воспалительной деформации при рефлюкс-эзофагите, пепти-ческой эзофагеальной язве, химическом или термическом ожоге пищевода и др. Последняя в свою очередь усиливает выраженность недостаточности кардии и симптоматики рефлюкс-эзофагита, который вызывает еще большее укорочение пищевода, создавая тем самым порочный круг. Причина и следствие меняются местами.

В качестве второй модели тракционного механизма грыжеобразования следует рассматривать продольные сокращения пищевода в рамках эзофагеальных гипермоторных дискинезий. Как известно, функциональные заболевания пищевода являются частным случаем дискинезий пищеварительного тракта в целом, особенно на фоне таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др. Видимо, именно наличием выраженного эзофагоспазма можно объяснить столь частое сочетание перечисленных выше заболеваний с грыжами ПОД.

Грыжи ПОД наблюдаются в 32,5-67,8 % случаев язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в 52,5 % случаев хронического гастродуоденита, в 15,8 % случаев хронического панкреатита, в 4,5-53,8 % случаев хронического холецистита.

В ряде случаев между тяжестью упомянутых заболеваний и размерами грыж ПОД существует прямая пропорциональная зависимость. Чем длительнее анамнез больного хроническим каль-кулезным холециститом, тем чаще и больших размеров выявляется диафрагмальная грыжа.

Приведенные данные достаточно отчетливо подтверждают значение дискинезии пищеварительного тракта и пищевода, в частности, в образовании грыж ПОД.

Диспансерное наблюдение за лицами с грыжами ПОД показывает, что иногда имеется достоверная тенденция к увеличению размеров самих грыж. Из кардиальных они превращаются в кар-диофундальные, субтотально- и тотально-желудочные. Данный процесс происходит под влиянием тех же причин, что и изначальное грыжеобразование. повышение внутрибрюшного давления, нарастающее рубцово-воспалительное укорочение пищевода и продольное сокращение мышечных слоев в результате эзофагоспазма с последующей тракцией желудка в грудную полость.

Патогенез же параэзофагеальных грыж имеет свои особенности. Возникновению и развитию этих грыж способствуют в принципе те же группы факторов, которые обусловливают аксиальные грыжи, однако в этом случае акценты расставлены по-иному. Не отрицая изначальной роли тракционного механизма, данные авторы решающее значение придают расширению ПОД вследствие ослабления образующих его мышечно-связочных структур, а также повышению интраэзофагеального давления. Патогенетическая роль последнего может быть настолько велика, что в случае достаточной фиксации абдоминального отрезка пищевода в грудную полость выпадают дно желудка или даже антральный его отдел.

Увеличение в размерах параэзофагеальных грыж часто в такой степени смещает желудок и абдоминальный отрезок пищевода, что анатомическая кардия также выходит через пищеводное отверстие. Параэзофагеальная грыжа трансформируется в аксиальную.

Таким образом, механизмы формирования грыж обоих видов имеют много общего. И эта общность обусловливает сходство их клинической картины, где ведущее место занимает симптомо-комплекс недостаточности кардии, т. е. того состояния, с возникновением и развитием которого связано также значительное число осложнений диафрагмальных грыж. Поэтому целесообразно рассмотреть и некоторые вопросы патогенеза недостаточности кардии.

Патогенез (что происходит?) во время Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Нижняя часть пищевода, точнее место его перехода в желудок, называемая кардией, служит своего рода барьером, препятствующим в физиологических условиях забрасыванию желудочного и дуоденального содержимого в пищевод. Условно различают кардию анатомическую и функциональную. Первая заметна лишь со стороны дна желудка (вырезка кардии). По малой кривизне пищеводно-желудочный переход совершается постепенно. Под термином "функциональная кардия" чаще всего понимается так называемый нижний пищеводный сфинктер, представленный круговыми мышцами. Клиницисты считют, что у человека мышечная оболочка пищевода в области его перехода в желудок не утолщается, в силу чего ее нельзя называть кардиальным сфинктером. Тем не менее давление в зоне гастроэзофагеального перехода значительно выше, чем в грудном отделе пищевода, что свидетельствует в пользу концепции о функциональной кардии.

Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению данного вопроса, механизм запирательной функции кардии до настоящего времени неясен. Клиницисты выделяют следующие затворы, обеспечивающие ее закрытие:

• нижний пищеводный сфинктер;
• мышечная петля диафрагмы, сжимающая пищевод;
• розетка слизистой оболочки кардии, препятствующая гастроэзофагеальному рефлюксу;
• диафрагмальный жом;
• внутрибрюшной участок пищевода;
• круговая мышца желудка.

Значение каждого из "затворов" неравнозначно. При определенных условиях любой из них может играть ведущую роль. Помимо всего прочего, на тонус кардии заметно влияют большинство из применяющихся в широкой врачебной практике лекарственных препаратов, а также некоторые гормоны и медиаторы. Все это необходимо учитывать во избежание ятрогенной недостаточности кардии.

В практической медицине термин "недостаточность кардии" имеет еще один, более широкий смысл. Им обозначаются состояния, сопровождающиеся повышением давления в брюшной полости и понижением - в грудной. Не вдаваясь в тонкие патофизиологические нюансы значения каждого из этих факторов, участвующих в запирательном механизме кардии, целесообразно рассмотреть те ситуации, в которых возрастает прессорный градиент в системе "пищевод - желудок". Иными словами, каковы предпосылки возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Единственным естественным состоянием, воздействующим на эту разницу давлений, является акт дыхания. В положении стоя при вдохе обычной глубины давление в брюшной полости превышает таковое в грудной на 14-20 мм рт. ст., а при глубоком форсированном вдохе - на 60-80 мм рт. ст. и более. В этом случае сравнительно маломощный нижний пищеводный сфинктер не "в силах" компенсировать столь значительную разницу давления, поэтому решающая роль здесь принадлежит диафрагме. Ее ножки во время вдоха как бы сдавливают пищевод. Подобное заключение основано на результатах анализа эзофаготонограмм: дыхательные зубцы имеют наибольшую амплитуду на уровне ПОД. Более глубокое дыхание приводит к увеличению этих зубцов.

Особенности места расположения перехода пищевода в желудок (внутрибрюшной участок пищевода, кардиальный сфинктер) также имеют определенное значение для поддержания нормальной запирательной функции кардии. На вдохе давление в абдоминальном участке органа, т. е. под диафрагмой, возрастает, в то время как на выдохе оно снижается. Иными словами, инспира-торное давление в нижнем пищеводном сфинктере выше экспираторного.

Взаимодействие диафрагмального зажима и кардиального сфинктера усиливает противодействие в отношении гастроэзофагеального рефлюкса, и именно этот механизм нарушается под влиянием грыж ПОД в первую очередь. Как упоминалось выше, в подобных случаях отмечается расширение диафрагмального кольца: интенсивность инспираторного сдавливания резко снижается. К тому же кардиальный сфинктер у больных с грыжами ПОД смещается вверх, в грудную полость, где на него воздействует отрицательное внутригрудное давление, особенно низкое в фазе вдоха. Далее, в этот момент диафрагмальные ножки сдавливают уже не абдоминальный отрезок пищевода (он дистопирован вверх), а сам грыжевой мешок, содержимое которого как бы впрыскивается в полость пищевода.

Роль акта дыхания в формировании гастроэзофагеального рефлюкса хорошо иллюстрируется результатами рентгенологического обследования больных с аксиальными грыжами ПОД. При обследовании таких пациентов в горизонтальном положении рефлюкс обнаружен только на вдохе.

Кашель, чиханье и резкое натуживание сопровождаются скачкообразным повышением внутрибрюшного и в меньшей степени внутригрудного давления. У здоровых людей возрастание градиента давления в этих случаях компенсируется тем же механизмом (диафрагмальные ножки и тонус нижнего пищеводного сфинктера), поломка которого в силу указанных выше обстоятельств провоцирует рефлюкс. Так можно объяснить частое появление последнего у лиц с различными хроническими неспецифическими заболеваниями легких в сочетании с грыжами ПОД.

Ситуации, связанные с сильными наклонами туловища назад, а также с поднятием вытянутых ног в положении лежа (занятия художественной гимнастикой и т. п.), сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки и как следствие - существенным повышением внутрибрюшного давления. В нормальных условиях оно нивелируется все тем же интенсивным смыканием диафрагмальных ножек. Значение нижнего пищеводного сфинктера при этом невелико. Естественно, что у больного с грыжей ПОД такого рода перемена положения тела неизбежно приведет к забросу желудочного содержимого в пищевод.

Повышение внутрибрюшного давления в случае сильной компрессии живота при расслабленной мускулатуре (например, ношение туго затянутых корсетов) компенсируется в основном тоническим сокращением нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение запирательного механизма последнего в данном случае может вызвать все тот же гастроэзофагеальный рефлюкс.

Аналогичный механизм заброса имеет место в горизонтальном положении или с опущенной верхней частью туловища.

Помимо этого, существует значительное число заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся повышением интрагастрального давления. Это гипермоторная дискинезия желудка в рамках различных гастроэнтерологических патологий (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазм, пи-лоростеноз, компрессия чревного ствола и др.), переедание, чрезмерный прием газированных прохладительных напитков и многие другие. Механизм попадания интрагастрального содержимого в пищевод можно объяснить "впрыскивающим эффектом", возникающим вследствие значительной двигательной активности желудка. В данном случае основным компенсаторным барьером также является кардиальный сфинктер, резервные возможности которого значительно редуцированы за счет грыжи ПОД.

Само собой разумеется, что гастроэзофагеальный рефлюкс возникает не за счет какого-либо одного из перечисленных выше факторов, а в результате часто встречающейся их комбинации. Тем не менее выделение этих предрасполагающих моментов имеет, на наш взгляд, определенный практический интерес. Ведь даже не зная истинной причины, порождающей желудочно-пищеводный заброс, врач с помощью соответствующих рекомендаций больному может способствовать устранению если не всех сразу, то хотя бы части из перечисленных провоцирующих рефлюкс факторов. А это в свою очередь должно привести к уменьшению симптоматики заболевания и профилактике его осложнении.

Следует остановиться также на роли некоторых других затворов, обеспечивающих адекватное закрытие кардии. Значение розетки слизистой оболочки дистального сегмента пищевода в этом плане чрезвычайно велико. Ригидность складок слизистой оболочки в исходе, например, воспалительного процесса не позволяет им смыкаться столь плотно, как это имеет место в неповрежденном пищеводе. Атрофия слизистой зоны пищеводно-желудочного перехода тоже может приводить к недостаточности кардии Значение так называемого угла Гиса в обеспечении запирательной функции кардии не подлежит сомнению и учитывается хирургами в их практической деятельности при выполнении некоторых типов операций.

Концепция комплексного динамического смыкания кардии вскрьюает физиологический механизм предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса в рамках некоторых естественных и патологических состояний, а также указывает на те условия, которые нарушают этот механизм при грыжах ПОД. Информация подобного рода служит теоретическим фундаментом, лежащим в основе рациональной фармакотерапии недостаточности кар дин во всех ее проявлениях (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы и пептические стриктуры пищевода).

Симптомы Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Клиническая картина грыж ПОД чрезвычайно полиморфна и зависит не только от вида грыж и их размеров. Внешние проявления этих грыж в значительной степени модифицируются частыми их осложнениями. Самые разнообразные заболевания и патологические состояния, на фоне, а иногда и в силу которых возникает диафрагмальная грыжа, придают ее симптоматике еще более пестрый характер.

Для удобства изложения семиологии настоящего заболевания выделяют следующие клинические его формы:

• бессимптомные грыжи ПОД;
• грыжи ПОД с синдромом недостаточности кардии;
• грыжи ПОД без синдрома недостаточности кардии;
• грыжи ПОД в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
• пара-эзофагеальные грыжи;
• врожденный короткий пищевод.

Имманентная логика подобного разделения довольно проста. Коль скоро грыжа ПОД в большинстве случаев не имеет "своей собственной" клинической картины, в диагностическом плане чрезвычайно велико значение такого симптомокомплекса, проявлением которого может быть такая грыжа. Ниже описаны те ситуации, при которых всякий раз следует активно искать это заболевание. Выделение параэзофагеальных грыж и врожденного короткого пищевода в отдельные группы также имеет свою причину. Первые часто ущемляются, вторые чрезвычайно трудно диагностируются.

• Бессимптомные грыжи

По мнению разных авторов, проявления бессимптомных грыж ПОД в 5-40 % случаев отсутствуют. Подобное возрастание процента обнаружения диафрагмальных грыж в качестве случайных находок обусловлено несколькими факторами, в первую очередь - совершенствованием диагностической аппаратуры и диагностических приемов, а также большей нацеленностью современного практического врача в отношении этой патологии.

Бессимптомное течение свойственно в основном кардиальным или пищеводным грыжам, т. е. грыжам небольших размеров. Тщательный анализ таких случаев не позволил выявить признаков недостаточности кардии и рефлкжс-эзофагита.

• Грыжи с синдромом недостаточности кардии

Те или иные признаки недостаточности кардии встречаются в 87,2-88,0 % случаев всех грыж ПОД.

Одним из самых распространенных симптомов аксиальных грыж является изжога. Она наблюдается после еды, при резкой перемене положения тела. В ночное время изжога возникает чаще, что объясняется повышением тонуса блуждающего нерва ("царство вагуса") и как следствие некоторым расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.

Интенсивность изжоги может существенно варьировать. Одни пациенты страдают ею в столь легкой степени, что привыкают к ней или приспосабливается, принимая на протяжении длительного времени какие-либо антацидные средства (чаще всего гидрокарбонат натрия или молоко). Другим же больным изжога доставляет подчас настоящие мучения, а иногда даже делает их неработоспособными. Мы часто наблюдали больных, у которых ощущение жжения за грудиной было своего рода "профессиональной болезнью" (например, у лиц преимущественно умственного труда, вынужденных значительную часть своего рабочего времени проводить за письменным столом, и др.).

В происхожении изжоги немаловажное значение имеет гиперчувствительность воспаленной слизистой оболочки пищевода к различным раздражителям кислотно-пептический фактор желудочного сока, растяжение пищевода волной гастроэзофагеального реф-люкса, забрасьюание дуоденального содержимого (в первую очередь желчи) в пищевод и т д. В общем интенсивность изжоги определяется, с одной стороны, степенью "агрессивности" перечисленных факторов, а с другой - способностью органа к самоочищению ("эзофагеальный клиренс").

Вторым по частоте, но, пожалуй, первым по "красочности" симптомом грыж ПОД считается боль. По данным различных авторов, она отмечается в 43,9-45,5 % случаев. Следует, однако, заметить, что не все пациенты с достоверностью могут определить свои ощущения, т. е. иногда они путают боль загрудинной локализации жгучего характера с изжогой. Особенностью таких болей является то, что они возникают примерно в тех же ситуациях, в которых появляется и изжога (при перемене положения тела). Загрудинные боли появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Эти ощущения сопровождаются и регургитацией желудочного содержимого ("симптом шнурка"). Купировать их помогает либо перемена положения тела на горизонтальное, либо прием щелочей.

Все вышеупомянутое говорит о том, что, по-видимому, между изжогой и жгучей загрудинной болью (при условии, что последняя возникает строго в определенных условиях и не является признаком какого-либо иного заболевания, например, ишемиче-ской болезни сердца) отсутствует резкая граница. Начавшись как изжога, неприятные ощущения могут нарастать, усиливаться и превращаться, наконец, в болевые.

Псевдокоронарные боли (локализуются в области сердца, имеют "типичную" иррадиацию, снимаются сублингвальным приемом нитроглицерина в течение буквально нескольких минут) отмечены у 10,4-25,0 % таких больных. Часто анамнестически также удается выявить определенную зависимость между возникновением этого симптома и приемом пищи или переменой положения тела. В пользу его "эзофагеального" генеза свидетельствует отсутствие характерных электрокардиографических изменений, включая и различные нагрузочные пробы (велоэргометрию, пробу Мастера и др.), а также иных клинических признаков хронической коронарной недостаточности. Если имеются дополнительные симптомы рефлюкс-эзофагита, то причина таких болей вряд ли вызывает сомнение.

Однако нередки ситуации, в которых грыжа ПОД сочетается с истинной ишемическои болезнью сердца, тем более что обе они часто встречаются в пожилом возрасте. В этом случае установить правильный диагноз позволяет лишь использование всего обширного арсенала современной медицины.

Следует также заметить, что грыжа ПОД сама по себе способна вызывать коронарные боли, когда раздражение блуждающего нерва порождает висцеро-висцеральный рефлекс с последующим спазмом венечных сосудов сердца. Подобные боли столь сильны, а ситуация столь трагична, что это может закончиться развитием инфаркта миокарда. Отсюда вытекает необходимость вдумчивого отношения при клиническом анализе причин болевого синдрома в каждом случае грыж ПОД, особенно у лиц пожилого и старческого возраста

Дифференциальной диагностике коронарных и пищеводных болей помогает применение эзофагоманометрии и провокационных проб с перфузией пищевода слабым раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна) и раздуванием в нем резинового баллончика. Регистрация на эзофаготонограмме спастических волн большой амплитуды в момент появления характерного приступа загрудинных болей служит убедительным свидетельством в пользу эзофагеального их генеза. Однако такие совпадения встречаются во врачебной практике не столь часто даже при условии методически грамотного выполнения провокационных проб.

Таким образом, в происхождении загрудинных болей у пациентов с грыжами ПОД ведущее место занимают минимум три фактора: пептическая агрессия со стороны желудочного или дуоденального содержимого, эзофагеальная гипермоторная дискинезия и растяжение пищеводных стенок при гастроэзофагеальном рефлюксе. В соответствии со своеобразием ситуации на первый план может выступить то один, то другой из этих трех факторов. Давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в шею, нижнюю челюсть есть следствие по преимуществу эзофагоспазма, особенно если они сопровождаются пароксизмальной дисфагией. Боли при переедании, вздутии живота, наклоне туловища вперед или в горизонтальном положении обусловлены в основном рефлюксом, т. е. пептическим фактором и эзофагеальной дискинезией.

Принципиально возможен еще один механизм возникновения загрудинных болей при грыжах ПОД. Он описан хирургами, которые считают, что большие фиксированные грыжи могут вызывать сдавление ветвей блуждающего нерва в ПОД или же их сильное натяжение за счет смещения кардии и грыжевого мешка вверх. Клинически это проявляется болью. Кроме того, в подобных случаях иногда могут наблюдаться и некоторые признаки нарушения в работе сердца - разнообразные аритмии в сочетании с явлениями гиподиастолии (эпизоды бради- или тахикардии, синкопе и коллаптоидные реакции). Данный симптомо-комплекс обозначается как эпифренальный синдром; впервые он был описан Бергманом. У некоторых больных с грыжами ПОД эпифренальный синдром возникал в ночное время или вскоре после еды. Таким образом, в его генезе определенную роль может играть не только неврогенный фактор (механическое раздражение ветвей блуждающего нерва), но и гастроэзофагеальный реф-люкс.

Помимо жалоб на загрудинные боли, больные с грыжами ПОД могут предъявлять жалобы на боли иной локализации. Это подложечная и межлопаточная области, зона Соффара-Минковского и некоторые другие. Эпигастралгии и боли в гепатопанкре-атодуоденальной зоне, помимо всего прочего, обусловлены ущемлением грыж ПОД и соляритом, сопутствующими язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистопанкреа-титом и т. д. Неприятные ощущения и боли в межлопаточной области, вызванные явлениями эзофагоспазма, могут быть проводными. Следует напомнить, что соответствующие пищеводу зоны Захарьина-Геда располагаются именно здесь, в межлопаточной области.

Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. В этом случае ему, как правило, предшествует ощущение распирания в подложечной области, являющееся признаком аэрофагии. Данное состояние возникает вскоре после еды или при разговоре и доставляет таким больным истинное страдание. Прием спазмолитиков или анальгетиков чаще всего неэффективен. Желаемое облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством воздуха, поэтому некоторые больные вызывают ее искусственно. Иногда вслед за отрыгиванием желудочного содержимого могут возникнуть эпигастральные или ретростернальные боли различной интенсивности, купирующиеся приемом антацидных средств.

На степень выраженности отрыжки существенно влияет тип грыж ПОД. Так, например, у лиц с кардиофундальной фиксированной грыжей отмечается значительно большая выраженность данного симптома, чем у больных с фиксированной кардиальной или нефиксированной кардиофундальной грыжей. В происхождении симптома определенную роль играют пилороспазм, антиперистальтика и повышение тонуса желудка, приводящие к росту интрагастрального давления.

Так называемые некупирующиеся отрыжки, пусть даже в "рамках" грыж ПОД, требуют тщательной дифференциации на предмет истерического их генеза.

Регургитация отмечается в 36,8-37,0 % случаев. Она обычно наступает после еды, а также в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед. По своему составу срыгиваемые массы представляют собой принятую накануне пищу или кислую жидкость, объем которых в отдельных случаях бывает весьма значительным ("пищеводная рвота"). Такие больные, планируя свое пребывание в общественных или иных местах, стараются носить с собой специальные емкости для срыгиваемых масс. Значительные по объему ночные регургитации могут приводить к развитию аспирационных пневмоний. Срыгива-ние есть симптом в основном кардиофундальных и кардиальных грыж ПОД. Для пищеводных и субтотально-желудочных грыж подобный признак малохарактерен. Иными словами, регургитацией сопровождаются лишь грыжи "средних" размеров. Маленькие или большие грыжи ПОД настоящим симптомом обычно не проявляются. Данная закономерность пока не нашла своего объяснения.

Срыгиванию не предшествует тошнота. При ней обычно не регистрируются сокращения желудка. Пища выбрасывается из пищевода в рот за счет его собственных сокращений, а при перемене положения тела изливается наружу под действием силы тяжести.

Разновидностью регургитации является руминация: срыгиваемое содержимое попадает в ротовую полость, где пережевывается (зачастую неосознанно), после чего вновь заглатывается. Данный феномен встречается нечасто.

Затруднения при прохождении пищи по пищеводу (дисфагия) наблюдаются у 7-40 % больных с грыжами ПОД. По мнению последних цитируемых авторов, дисфагия в подобных случаях требует постоянной онкологической настороженности. У пациентов с неос-ложненными диафрагмальными грыжами нарушения эзофагеального транзита имеют перемежающийся характер и наблюдаются при употреблении жидкой или полужидкой пищи. Твердая пища проходит несколько лучше (парадоксальная дисфагия, или симптом Лихтенштерна). Дисфагия у таких больных провоцируется приемом холодной или, напротив, очень горячей воды (т. е. зависит от температуры пищи), а также поспешной едой или неврогенными факторами. Нарушение эзофагеального пассажа подобного рода есть следствие гипермоторной дискинезии пищевода (эзофагоспаз-ма). Однако дисфагия при грыжах ПОД может быть вызвана и некоторыми другими причинами, что накладывает определенный отпечаток на ее клинические проявления. Например, атония грудного отдела пищевода вызывает нарушение пищеводного пассажа преимущественно в положении больного лежа, когда нивелируется влияние фактора силы тяжести. Присоединение некоторых осложнений (ущемление грыжи, развитие пептической язвы или стриктуры пищевода) придает дисфагии "органический" характер: из перемежающейся и парадоксальной дисфагия превращается в стойкую и возникает при употреблении "плотной" и сухой пищи. Она облегчается приемом жидкости, однако отличается от таковой при ахалазии кардии тем, что стриктуры пищевода, как правило, не дают симптома механического раскрытия кардии под влиянием столба скопившейся в этом органе жидкой пищи (ощущение "проваливания"). Сублингвальный прием нитратов не приносит облегчения.

Иногда нарушения пищеводного транзита сопровождаются сильнейшими загрудинными болями (dysphagia dolorosa). Эти боли возникают в тех случаях, когда грыжи ПОД осложняются развитием выраженного рефлюкс-эзофагита. Нарушение эзофагеального пассажа у таких больных, помимо пищеводных дискинезии, вызвано воспалением и отеком слизистой оболочки пищевода (своего рода "обструкция" пищевода). По мере лечения эзофагита болевые явления и дисфагия уменьшаются.

Кардиальные и кардиофундальные грыжи ПОД чаще сопровождаются описанным выше симптомом.

Икота наблюдается у 3,3 % больных с аксиальными грыжами. Отличительная ее черта при этом - большая продолжительность и связь с едой. Авторы указывают, что икота способна длиться в течение недель и месяцев, практически не поддаваясь лечению. В ее генезе, по мнению многих клиницистов, важное значение имеют воспаление диафрагмы (диафрагматит) и раздражение диафрагмального нерва грыжевым мешком. Глоссалгию (глоссодиния - жжение языка) те же авторы выявляли примерно с одинаковой, что и икота, частотой. Происхождение настоящего симптома неизвестно. Однако можно предположить следующее: если жжение языка сопровождается охриплостью голоса, а также имеются признаки рефлюкс-эзофагита, то подобная клиническая картина может быть вызвана забрасыванием желудочного или дуоденального содержимого в ротовую полость и гортань ("пептический ожог"). Кроме того, в патогенезе глоссалгии определенное значение имеют состояние полости рта, наличие металлических коронок на зубах, авитаминозы, пищевая аллергия и др.

Таким образом, клиническая картина грыж ПОД в сочетании с недостаточностью кардии есть по своей сути проявление рефлюке-эзофагита и определяется состоянием слизистой оболочки пищевода. Помимо того, симптоматика грыж зависит и от их размеров.

• Грыжи без синдрома недостаточности кардии

В 12 % случаев аксиальных грыж ПОД отсутствуют какие-либо клинические или инструментальные признаки недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Клиническая картина грыж ПОД без синдрома кардиоэзофагеальной недостаточности определяется в основном явлениями эзофагеальных гипермоторных дискинезий или осложнениями основного заболевания. Превалируют ретростернальные, прекардиальные или эпигастральные боли, возникающие сразу же после еды, при подъеме тяжестей или волнении. Длятся они от нескольких минут до нескольких суток. Боли хорошо купируются приемом ненаркотических анальгетиков или нитроглицерина под язык, однако не снимаются валидолом. Облегчение приносят перемена положения тела из вертикального в горизонтальное, а также употребление воды либо иной жидкости. В ряде случаев, чтобы уменьшить боль, такие больные прибегают к приему пищи. По всей видимости, последнее приводит к активации эзофагеального водителя ритма, импульса-ция из которого гасит центры автоматии второго порядка.

Нередко можно отметить дисфагию парадоксального или перемежающегося типа.

Характер болей меняется, если они обусловлены сдавлением грыжевого мешка в ПОД, перивисцеритом, соляритом, т. е. присоединением осложнений. Для солярита характерны упорные эпи-гастралгии, усиливающиеся при надавливании на зону проекции солнечного сплетения и ослабевающие в положении на четвереньках или при наклоне туловища вперед. Прием пищи не оказывает на них особого воздействия, за исключением случаев переедания. Перивисцерит проявляется тупыми, ноющими болями высоко в эпи гастрии или у мечевидного отростка грудины. Нередко можно отметить положительный симптом Менделя и субфебрильную лихорадку. При сдавлении грыжевого мешка в грыжевых воротах пациенты предъявляют жалобы на постоянные, тупые, реже прокалывающие боли в подложечной области и за грудиной, отдающие в межлопаточную зону.

С течением времени при несоблюдении соответствующих профилактических рекомендаций, направленных на предотвращение увеличения размера грыжи, запирательная функция кардии может нарушиться. Появляются симптомы рефлюкс-эзофагита.

• Грыжи в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Грыжи ПОД в 34,9 % случаев сопровождаются различными гастроэнтерологическими заболеваниями. Это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастродуоденит, хронический холецистит (в том числе калькулезный), панкреатит, дивертикулез кишечника и др.

Подобные ситуации неизбежно ставят перед практическим врачом чрезвычайно важные вопросы относительно причинно-следственных взаимоотношений между грыжами ПОД и перечисленными заболеваниями, а также лечебной тактики. Результаты анализа свидетельствуют, что первое место среди указанных заболеваний занимает дуоденальная язва. Язва желудка встречается несколько реже. Считается, что у лиц молодого возраста грыжа ПОД не просто сопутствует язве двенадцатиперстной кишки, а является как бы осложнением последней. Такие больные начинают предъявлять жалобы, существенно видоизменяющие "обычную" клиническую картину предсуществовавшего заболевания. Эпигастралгии теряют характерную временную зависимость от приема пищи: они возникают во время еды и при перемене положения тела с вертикального на горизонтальное. Появляются либо резко усиливаются признаки кардиоэзофагеальной недостаточности (дисфагия, срыгивание, отрыжка, изжога, ретростернальные боли и др.), нарастающие в положении лежа, при наклонах туловища вперед.

Хронический холецистит и хронический панкреатит также могут иметь патогенетическую связь с грыжами ПОД. Выраженные нарушения двигательной функции пищевода, сопровождающиеся сокращением продольной мускулатуры, могут спровоцировать тракцию кардии в грудную полость. С другой стороны, предсуществую-щая грыжа ПОД способна вызвать висцеро-висцеральный рефлекс на желчевыводящие пути и, как следствие, их дискинезию. Наконец, нет необходимости говорить и о том, что оба этих заболевания могут потенцировать друг друга.

Воздействие диафрагмальной грыжи на экзокринную функцию поджелудочной железы также имеет смысл рассматривать с аналогичных позиций. В этом случае грыжа вызывает более или менее стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, что сопровождается нарушением оттока секрета и повреждением паренхимы органа.

В заключение следует еще раз напомнить об одном чрезвычайно важном, на наш взгляд, положении: все лица с различными гастроэнтерологическими заболеваниями должны быть подвергнуты тщательному, квалифицированному обследованию на предмет активного выявления грыж ПОД.

• Параэзофагеальные грыжи

Как упоминалось, параэзофагеальные грыжи составляют 0,4- 1,4 % случаев всех грыж ПОД.

В основном они не дают внешних проявлений и диагностируются случайно в результате обследования, проведенного по какому-либо иному поводу. Однако если такие грыжи достигают значительных размеров и вследствие этого вызывают эзофагеальную компрессию в ПОД, то у больных начинает выявляться дисфагия. Последняя имеет черты "органической", т. е. постоянной дисфагии, усиливающейся при употреблении плотной и сухой пищи и плохо поддающейся лечению спазмолитиками. Лишь в единичных случаях параэзофагеальные грыжи вызывают симптоматику эзофагоспазма во всех его разновидностях.

При ущемлении параэзофагеальных грыж ПОД в их клинической картине начинает превалировать боль, эпицентр которой локализуется обычно за грудиной или в эпигастрии. Интенсивность и иррадиация болей могут быть самыми разными в зависимости от того, в каком состоянии находится ущемленный орган и какая часть желудочно-кишечного тракта оказалась блокированной в грыжевых воротах. Субстратом параэзофагеальных грыж могут быть дно и антральный отдел желудка, участок тонкой или толстой кишки, малый сальник. Описаны желудочно-кишечные грыжи.

Явления недостаточности кардии для параэзофагеальных грыж малохарактерны. Исключение составляет сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж, когда значительные размеры последней вызывают пролабирование кардии в грудную полость.

• Врожденный короткий пищевод

Под общим названием "врожденный короткий пищевод" часто описывают две совершенно различные аномалии. К первой относится так называемый грудной желудок, существующий также в двух формах: а) в грудной клетке располагается кардиальный отдел желудка; б) весь желудок имеет интраторакальную локализацию. Грыжевой мешок как таковой отсутствует в обоих случаях. Данная аномалия развития описана Харрингтоном. При второй разновидности пищевод в дистальнои части содержит слизистую оболочку желудка. Мышечная же стенка и серозная оболочка имеют обычное строение ("укороченный пищевод с желудочной слизистой", по англоязычным авторам).

Симптоматику подобных состояний трудно отличить от клинической картины аксиальных грыж ПОД с синдромом кардио-эзофагеальной недостаточности. На врожденный характер заболевания указывают лишь данные анамнеза. Как правило, истинный диагноз устанавливается лишь при оперативном вмешательстве или даже в результате вскрытия.

Диагностика Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Исследование двигательной функции пищевода, по нашему мнению, необходимо проводить у каждого больного с грыжами ПОД. Эзофагоманометрия позволяет, во-первых, непосредственно диагностировать данное заболевание; во-вторых, установить характер и степень выраженности сопутствующих эзофагеальных дискинезий; в-третьих, в раде случаев объективно оценить эффективность консервативного лечения.

В ходе регистрации моторной активности пищевода баллонным методом необходимо определить состояние глоточно-пищеводного и кардиального сфинктера (их тонус, способность расслабляться при глотании, ширину соответствующих им "зон"), а также грудного отдела пищевода на различных уровнях (амплитуду, продолжительность и форму волн сокращений и их характер - перистальтический или спастический).

Манометрическая картина аксиальных грыж ПОД характеризуется расширением нижней зоны повышенного давления над диафрагмой. При этом методически очень важно правильно определить уровень расположения ПОД, коль скоро он служит ориентиром. Его локализация устанавливается по изменению направления вершин дыхательных зубцов из положительных в отрицательные - так называемая реверсия дыхательных волн. Достоверным манометрическим признаком аксиальных грыж является смещение нижней зоны повышенного давления проксимальнее ПОД.

Кардиофундальные и субтотально-желудочные, т. е. диафраг-мальные, грыжи значительных размеров имеют две зоны повышенного давления. Первая зона образуется при прохождении баллона через ПОД и свидетельствует о степени компрессии в нем грыжевого мешка. Вторая зона соответствует расположению проксимально смещенного нижнего пищеводного сфинктера. О размерах грыжи, точнее о длине грыжевого мешка, можно судить по величине расстояния между этими двумя участками.

Эзофагоманометрия является чрезвычайно точным диагностическим методом, позволяющим иногда выявлять даже "рентгено-негативные" грыжи ПОД, а также определять степень надежности запирательного механизма кардии (тонус нижнего пищеводного сфинктера, состоятельность диафрагмальных ножек). В отдельных случаях удается зафиксировать даже гастроэзофагеальный реф-люкс, который графически отображается в виде дополнительной волны небольшой амплитуды.

Параэзофагеальные грыжи манометрически не диагностируются.

• Дифференциальная диагностика

По образному выражению Харрингтона, грыжи ПОД из-за многообразия своей клинической картины являются "маскарадом верхнего отдела живота". Разнообразие симптоматики, обилие осложнений и весьма частое сочетание с другими гастроэнтерологическими заболеваниями - вот те объективные причины, обусловливающие ошибки и трудности в диагностике грыж ПОД. Однако нельзя не учитывать и недостаточное знакомство практических врачей с клинической картиной настоящего заболевания. По нашему мнению, избежать значительного числа диагностических ошибок позволит активный поиск грыж ПОД у каждого больного с гастроэнтерологической патологией. Это правило должно соблюдаться не только при малейшем подозрении на наличие грыжи ПОД, но и при отсутствии каких бы то ни было внешних ее проявлений. Как известно, бессимптомное течение этого заболевания отмечается в 5-40 % случаев. Именно подобные ситуации представляют собой наибольшие сложности для распознавания грыж ПОД. В плане дифференциальной диагностики при этом в первую очередь следует иметь в виду так называемую ампулу пищевода, которая рентгенологически трудно отличима от небольшой аксиальной грыжи.

Ампула пищевода есть фазовое состояние его двигательной функции и выявляется у многих практически здоровых лиц обычно после 40-50 лет. Какие-либо внешние признаки этого состояния почти всегда отсутствуют, зато рентгенологически можно обнаружить непостоянное расширение наддиафрагмального участка пищевода, образующееся на вдохе и при задержке дыхания в горизонтальном положении. В фазе выдоха оно, как правило, исчезает. Его форма округлая или грушевидная, верхняя и нижняя границы заостренные, размер около 3-4 см, контуры четкие и ровные. Складки слизистой оболочки пищевода, проходя сквозь ампулу, определяются в ней в виде тонких продольных полос, которые распространяются далее на абдоминальный его отдел.

При проведении дифференциальной диагностики между ампулой пищевода и аксиальной грыжей следует иметь в виду, что грыжа ПОД характеризуется стойкой задержкой над диафрагмой рентгеноконтрастной взвеси полушаровидной, полуовальной либо цилиндрической формы. Внутри аксиальной грыжи определяются складки слизистой оболочки желудка. Размеры ее обычно превышают 3-4 см и, как правило, не зависят от акта дыхания, а определяются, помимо всего прочего, степенью заполнения ее взвесью сульфата бария или воздухом.

Нижние контуры грыжевого мешка непосредственно переходят в субдиафрагмальную часть желудка, поэтому визуализировать их довольно трудно.

Наличие грыжи ПОД оказывает определенное воздействие на процесс образования самой ампулы. Нарушения эзофагеальной моторики в рамках этого заболевания может нивелировать ее размеры и несколько изменить форму. Из-за продольного укорочения пищевода, обусловленного аксиальной грыжей, ампула оказывается дистопированной кверху. Там проксимальная ее граница определяется в виде так называемого сфинктера Гакера (горизонтальная перетяжка). В дистальной же своей части ампула сначала непосредственно переходит в контуры грыжевого мешка и лишь затем, на заключительном этапе эзофагеального транзита, между ней и диафрагмальной грыжей начинают формироваться перегородки, получившие название колец Сацкого, кольцевидных зарубок и т. п. Эти кольца являются по существу рентгеновски ь изображением смещенной вверх анатомической кардии.

Переход рентгеноконтрастной массы через кардию у здоровых лиц и больных грыжами ПОД осуществляется по-разному и условно может быть разделен на 5 этапов:

• ищевод заполнен взвесью сульфата бария, которая на какое-то время задерживается на уровне 1,5 см вы иге диафрагмы, пищевод и желудок отделены друг от друга наддиа-фрагмальной зоной кардиального сфинктера;
• рентгеноконтрастная масса продвигается ниже, но вновь временно останавливается на уровне диафрагмы, теперь пищевод и желудок "разделены" абдоминальной частью пищевода;
• абдоминальный сег мент пищевода заполнен и выглядит на рентгенограммах в виде неширокой трубки длиной 2-3 см, над ним просматривается "ампулоподобное расширение", проксимальная граница которого выглядит в виде "круговой зарубки";
• "круговая зарубка", исчезает, абдоминальный сегмент пищевода расширяется еще больше;
• в фазе глубокого вдоха абдоминальный сегмент пищевода, соответствующий зоне кардиального сфинктера, сдавливается в диафрагмальном отверстии, до появления очередной перистальтической волны между пищеводом и желудком определяется ампула,

Описанный процесс имеется у здоровых лиц. Небольшие грыжи ПОД изменяют его следующим образом:

• после проглатывания взвеси сульфата бария незаполненными остаются не один, как в норме, а два участка пищевода; первый - на уровне 1,5 см выше пролабированной части желудка - соответствует наддиа-фрагмальной части нижнего пищеводного сфинктера или ампуле пищевода; второй - на уровне диафрагмы - возникает за счет сдавления грыжевого мешка ее ножками;
• взвесь сульфата бария проходит через зону кардиоэзофагеального соединения;
• между телом пищевода и поддиафрагмальной частью желудка последовательно определяются "круговая зарубка", "ампулоподобное расширение", нижний пищеводный сфинктер и, наконец, само грыжевое выпячивание;
• перистальтическая волна изгоняет рентгеноконстрастную массу из грудного отдела пищевода, видны лишь ампула пищевода и грыжевое выпячивание;
• перистальтическая волна выталкивает взвесь сульфата бария из ампулы, последняя исчезает; четко обнаруживается лишь грыжа ПОД.

Столь подробное описание процесса перехода рентгеноконтрастной массы через область пищеводно-желудочного соединения должно, по нашему мнению, способствовать разрешению тех трудностей, которые иногда могут возникнуть в ходе дифференциальной диагностики ампулы пищевода из грыж ПОД. Еще большую помощь при этом способно оказать грамотно выполненное исследование моторной функции пищевода (эзофагоманометрия). Грыжа ПОД манометрически характеризуется появлением на кривой не одной, а двух зон повышенного давления (первая на уровне но жек диафрагмы, вторая на уровне кардиального сфинктера), реверсией дыхательных зубцов и уменьшением расстояния от передних резцов до кардии. У здоровых людей эзофаготонограмма нормальная.

Иногда грыжи ПОД значительных размеров приходится дифференцировать с релаксацией, или параличом, диафрагмы. Релаксация диафрагмы характеризуется уменьшением резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего органы брюшной полости перемещаюся в грудную полость. По своему происхождению она бывает врожденной (гипоплазия) или приобретенной (диафрагматиты различной этиологии, поражения диафрагмального нерва). Морфологически различают право- и левостороннюю релаксацию, которые в свою очередь подразделяются на полную и ограниченную (частичную). С этим заболеванием не следует путать элевацию, или высокое стояние диафрагмы.

С грыжами ПОД чаще всего приходится дифференцировать расслабление именно левого купола диафрагмы, поскольку в таких случаях вверх перемещаются полые органы брюшной полости (желудок и кишка). Желудок существенно деформируется и дистопируется таким образом, что к диафрагме прилежит большая его кривизна, кардия смещается кзади, а антрум сдвигается влево от позвоночника и кпереди от кардиального отдела. Так образуется своеобразный перегиб органа, напоминающий каскадный желудок.

Долгое время считалось, что релаксация диафрагмы не имеет характерных клинических проявлений и диагностируется лишь случайно при рентгенологическом обследовании. Однако это мнение было опровергнуто. Такие больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в эпигастрии после еды, дисфагию, отрыжку, тошноту, рвоту, изжогу, сердцебиение, одышку и сухой кашель. Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, непрерывная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные - подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского- Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена.

Нижнее легочное поле, как правило, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально важно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость.

Для уточнения синтопии желудка и толстой кишки с диафрагмой целесообразно проведение рентгеноконтрастного исследования, в результате которого во всех случаях релаксации толстой кишки удается обнаружить перемещение этих органов (чаще - желудка) в грудную клетку (но не в грудную полость). При этом пищевод, будучи прочно фиксированным в ПОД, оказывается изогнутым влево и вверх.

Контрастирование толстой кишки взвесью сульфата бария демонстрирует, что селезеночный угол расположен в контуре грудной клетки сразу же под диафрагмой и содержит значительное количество газа.

Принципиальным отличием релаксации грудобрюшной преграды от грыжи ПОД является отсутствие в первом случае симптома грыжевых ворот, т. е. вдавлений, втяжений и иных изломов контура желудка или толстой кишки. Грыжа характеризуется изменением уровня и формы диафрагмы при различной степени заполнения этих органов. В особо сложных для дифференциальной диагностики случаях целесообразно накладывать пневмоперитонеум: у больных с релаксацией газ не проникает в грудную полость через ПОД, а располагается в виде тонкой серповидной полосы под диафрагмой. Значительную помощь при этом может оказать эзофагоманометрия. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, реверсия дыхательных зубцов и двугорбый характер кривой являются достаточно надежными манометрическими признаками грыжи ПОД.

Некоторые симптомы грыж ПОД, например загрудинную боль, приходится отличать от проявлений стенокардии и инфаркта миокарда. Как уже упоминалось, ретростерналь-ные боли являются следствием воспаления и изъязвления слизистой оболочки пищевода, а также нарушения его двигательной функции. Однако у лиц пожилого возраста грыжи ПОД иногда могут вызвать стенокардию или даже инфаркт миокарда по типу патологического висцеро-висцерального рефлекса. Наконец, грыжа ПОД иногда просто сочетается с ишемической болезнью сердца. Таким образом, в каждом конкретном случае необходимо решать весьма сложную дифференциально-диагностическую задачу - определять причину ретростернальных болей. Ее решение следует начинать с тщательного сбора анамнеза: возникновение болей после еды и в горизонтальном положении косвенно указывает на наличие грыжи. Однако этот признак недостаточно надежен, поскольку иногда истинная стенокардия развивается после приема пищи (своеобразный вариант стенокардии напряжения). Вполне достоверным методом верификации ишемической болезни сердца являются неоднократная электрокардиография в состоянии покоя и различные нагрузочные и медикаментозные пробы (ступенчатая проба Мастера, велоэргометрия, проба с нитроглицерином и др.). С другой стороны, если после адекватно проведенного лечения пептического эзофагита частота болевых приступов и их интенсивность существенно уменьшились, то ретроспективно с уверенностью можно предположить эзофагеальный генез болевого симптома.

Особую ценность имеет функциональная провокационная проба с раздуванием введенного в пищевод баллона или перфузия пищевода 0,1 Н раствором хлористоводородной кислоты (проба Бернштейна). При этом в зависимости от цели можно проводить регистрацию либо эзофаготонограммы, либо электрокардиограммы. Диагноз заболевания устанавливается на основании полученных результатов.

Длительные и сильные загрудинные боли у лиц с грыжами ПОД всегда требуют исключения инфаркта миокарда. В пользу последнего свидетельствуют явления нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности (общая слабость, частый нитевидный пульс, падение артериального давления, побледнение кожных покровов и др.) Характерные изменения на электрокардиограмме, повышение активности аминотрансфераз и креатинфосфокиназы, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела, наличие зон гипо- и акинезии миокарда при проведении эхокардиографии.

В ряде случаев трудности возникают при определении природы воспалительных поражений слизистой оболочки пишевода при грыжах ПОД. В принципе вполне допустимо их сочетание с эзофагитом любой этиологии (инфекция, травма, ожог), поэтому необходимо установить, имеется ли у больного с грыжей ПОД недостаточность кардии и существует ли патогенетическая связь между ней и эзофагитом. Для этого на основании анализа жалоб, данных анамнеза и результатов рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии и рН-метрии необходимо сделать заключение о наличии рефлюкса.

Решения таких же вопросов требует сочетание аксиальной грыжи с язвой дистального отдела пищевода. Помимо кислотно-пептического фактора, в качестве этиологических моментов изъязвления пищевода могут выступать туберкулез, сифилис, распадающаяся опухоль (рак) и некоторые другие. Диагноз в данном случае верифицируется посредством рентгенографии пищевода, эзофагоманометрии, рН-метрии, иммунологического, бактериологического и гистологического исследований.

Наличие пептической стриктуры пищевода у больных с грыжами ПОД требует исключения стенозов иной этиологии (опухолевых, ожоговых и др.) или сдавления извне увеличенными в размерах соседними органами.

Лечение Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Радикальным способом коррекции грыж ПОД является оперативное вмешательство, которое в определенном проценте случаев позволяет добиться стойкого устранения грыжи. Консервативные лечебные мероприятия преследуют несколько иные цели. Результативность лечения и его характер во многом зависят от того, насколько учтены особенности течения заболевания, иными словами, какой симпто-мокомплекс выходит на первый план в конкретном случае: рефлюкс-эзофагит, гипермоторные дискинезии пищевода, пептическая язва или стриктура пищевода, проявления других гастроэнтерологических заболеваний.

Поскольку клиническая картина грыж ПОД в подавляющем большинстве случаев определяется симптоматикой гастроэзофагеального рефлюкса, то именно на его устранение и должны быть направлены основные усилия терапевта. Подробно лечение рефлюкс-эзофагита описано в разделе 9.3.6, в данном разделе рассмотрены лишь общие вопросы.

• Консервативное лечение

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, хирургическую операцию необходимо проводить строго по определенным показаниям (в первую очередь осложненные формы грыж и безуспешность предшествующей медикаментозной терапии).

Консервативное лечение впервые обратившихся больных надо проводить в стационарных условиях, где квалифицированное обследование осуществить намного легче, чем в поликлинике. По завершении основного курса лечения все больные с грыжами ПОД должны быть обязательно поставлены на диспансерный учет. Основными задачами последнего являются профилактика, своевременная диагностика и коррекция рецидивов воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода, а также предупреждение осложнений. Диспансеризацию допустимо проводить амбулаторно, однако не реже 2 раз в год. При обнаружении рецидивов эзофаги-та повторный курс фармакотерапии можно начинать вне стационара, госпитализируют больного лишь при неэффективности подобного лечения.

Лечение больных с аксиальной грыжей , осложненной пептической язвой пищевода, в настоящее время разработано недостаточно, несмотря на обилие фармакологических препаратов. Это состояние служит прямым показанием к хирургическому вмешательству в значительном проценте случаев. Однако в некоторых ситуациях (преклонный возраст пациентов, сопутствующие тяжелые заболевания, отказ больного от операции и др.) предпочтение следует отдавать именно фармакотерапии. Общие принципы последней шалогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, тактика же имеет свои особенности. Лечение пептической язвы пищевода "в рамках" рыжи ПОД должно быть более интенсивным и длительным, требует дисциплины от пациента и настойчивости со стороны врача. Зсе это связано с тем, что в силу особенностей патогенеза язры (постоянное воздействие желудочного сока и келчи на слизистую оболочку пищевода в целом и на изъязвленный участок в частности) влияние повреждающих факторов обычно превалирует над воздействием факторов защиты. Терапия гаких больных нередко затягивается на месяцы. Длительность ремиссии в значительной степени зависит от выполнения определенных рекомендаций врача и своевременности проведения диспансе-жзации.

Наличие рубцово-воспалительного укорочения или стеноза шщевода также привносит свои особенности в терапевтическую тактику. С определенной долей уверенности можно утверждать, гго тяжелые морфологические изменения слизистой оболочки шщевода в данном случае обусловлены несвоевременностью диагностики кардиоэзофагеальной недостаточности. Из-за особой штенсивности воспаления слизистой оболочки пищевода при его укорочении или стенозе на первое место в лекарственной терапии зы ходит применение антацидов с пролонгированным действием и лестно-действующих противовоспалительных средств. Таких больных необходимо госпитализировать. Курс лечения в условиях стационара длится не менее l-2 мес. При необходимости фарма-сотерапию можно продолжить амбулаторно. Основной ее задачей являются незамедлительная и полная ликвидация всех симптомов эзофагита, рубцевание пептической язвы. Лишь это дает хоть какое-то основание полагать, что процесс укорочения или стенозиювания пищевода остановится. Если же сужение органа имеет зыраженный характер, то консервативное лечение служит своего юда предоперационной подготовкой, после чего больные должны быть направлены в специализированные хирургические стационары идя оперативной коррекции или бужирования. Следует подчеркнуть, что по соображениям безопасности не рекомендуется проводить бужирование в условиях терапевтической клиники и тем юлес амбулаторно.

Больных с аксиальной грыжей, осложненной укорочением шщевода, целесообразно направлять на оперативное лечение, по-гкольку укорочение препятствует низведению грыжевого мешка)братно в брюшную полость.

Лечение пациентов с грыжами ПОД, осложненными развитием гипохромной железодефицитной анемии в результате хронической кровопотери, также следует начинать с назначения антакидных и местно-действующих противовоспалительных препаратов. Как упоминалось выше, основными механизмами оккультных кровотечений в данной ситуации являются диапедез эритроцитов через разрыхленную, воспалительно-измененную слизистую оболочку пищевода, а также эрозивно-язвенное ее поражение. Одновременно необходимо проводить противорефлюксные мероприятия. В противном случае любая, даже самая массивная антианемическая и гемостатическая терапия вряд ли будет иметь особый успех. Лечение следует осуществлять строго в стационаре. Обязательны профилактические мероприятия, которые проводят не реже 3-4 раз в год.

Лиц с грыжами ПОД и сопутствующими пернициозоподобными или гемолитическими анемиями после предварительной коррекции последних целесообразно направлять в хирургические Стационары во избежание рецидивов анемии.

Сочетание грыж ПОД с другими гастроэнтерологическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит и др.) требует выявления "ведущей патологии", устранение которой существенно повышает эффективность лечения. Например, иногда при комбинации грыж ПОД с желчнокаменной болезнью такой "ведущей" патологией является последняя. При этом холецист-эктомия приводит к клиническому выздоровлению. Однако возможна обратная ситуация, когда преобладает симптомокомплекс грыжи ПОД с кардиоэзофагеальной недостаточностью и рефлюкс-эзофагитом. Холелитиаз оказывается как бы "второй болезнью", поэтому холецистэктомия, естественно, не дает желаемых результатов.

Тактика консервативного лечения больных с параэзофагеаль-ными грыжами изучена гораздо меньше, чем терапия аксиальных грыж. Это обусловлено тем, что иараэзофагеальные грыжи встречаются довольно редко.Многие хирурги отдают предпочтение оперативному лечению таких больных. В качестве основного довода в пользу такого метода они приводят склонность параэзофагеальных грыж к ущемлению. Подобная тактика "оправдана по преимуществу в отношении лиц молодого и среднего возраста". Пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями можно рекомендовать соответствующий образ жизни и диету, имеющие целью уменьшить риск развития ущемления грыжи. Это ограничение некоторых физических упражнений и подъема тяжестей во избежание перенапряжения брюшного пресса, диета с ограничением вызывающих метеоризм продуктов питания, адекватное лечение хронических запоров и др.

Назначение таким больным антирефлюксной терапии и антацидных препаратов не имеет особого смысла, поскольку параэзо-фагеальные грыжи, как правило, не сопровождаются забросом желудочного содержимого в пищевод.

Однократный адекватно проведенный курс комплексного лечения больных с аксиальными грыжами оказывается эффективным в 92 % случаев. При этом отличные результаты наблюдаются у 34 %, хорошие - у 42%, незначительное улучшение - у 16% пациентов. Отсутствие какого-либо эффекта отмечено у 8 % больных.

Трудоспособность больных с грыжами ПОД ограничена. Нежелательны все те виды работ, которые связаны с подъемом значительных тяжестей или наклоном туловища вперед. В отдельных случаях лицам, вынужденным значительную часть времени проводить за письменным столом (это положение тела провоцирует гастроэзофагеальный рефлюкс), рекомендуется сменить работу. Больных с тяжелым пептическим эзофагитом или длительно не рубцующимися язвами пищевода целесообразно переводить на Г Г группу инвалидности.

• Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при грыжах ПОД показано при безуспешности адекватно проводимых неоднократных курсов медикаментозного лечения в условиях специализированного стационара, при лечении больших грыж, сопровождающихся выраженной дисфагией или регургитацией в сочетании с аспирационной пневмонией, при сочетании грыж с пептическим рефлюкс-эзофагитом, не поддающимся консервативным лечебным мероприятиям, при частых кровотечениях, пептической стриктуре пищевода.

Противопоказаниями к хирургическому лечению грыж ПОД являются различные серьезные сопутствующие заболевания, способные вызвать опасные для жизни осложнения в послеоперационном периоде. При определении показаний и противопоказаний к хирургическому лечению грыж ПОД следует исходить из того, чтобы риск выполнения оперативного вмешательства не превышал риск основного заболевания.

Из большого числа различных методов хирургического лече-рния скользящих грыж ПОД наибольшее распространение получили операции, направленные на ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия), фиксацию желудка в брюшной полости (различные варианты гастропексии), восстановление острого угла Гиса, предотвращение или ликвидацию желудочно-пищеводного рефлюкса (фундо-пликация).

Ушивание грыжевых ворот (ножек диафрагмы) чаще всего выполняют по методике Аллисона . Доступ - левосторонняя то-рактомия в седьмом или восьмом межреберье. После широкого рассечения медиастинальной плевры выделяют пищевод из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. При выраженном периэзофагите вследствие тяжелого рефлюкс-эзофагита возникает опасность повреждения блуждающих стволов, медиастинальной плевры справа и грудного протока. Поэтому манипуляции на этапе выделения пищевода должны быть очень деликатными.

Мобилизованный пищевод берут на резиновую или марлевую держалку. После этого обнажают ножки диафрагмы и сшивают их между собой с помощью 3-5 отдельных узловых швов, используя нерассасывающийся шовный материал.

Перед завязыванием нитей делают отверстие в диафрагме на расстоянии 3 см от ее пищеводного отверстия. Пальцами, введенными в брюшную полость через образованное отверстие, выпячивают в плевральную полость растянутую пищеводно-диафрагмальную связку, брюшину и диафрагмальную плевру. Избыток грыжевого мешка, образованный этими тканями, иссекают. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки фиксируют отдельными швами к краю диафрагмы у ее пищеводного отверстия. После этого завязывают ранее наложенные швы на ножки диафрагмы. Вновь сформированное пищеводное отверстие диафрагмы должно пропускать кончик пальца.

Недостатком операции Аллисона и различных ее модификаций является относительно высокая частота рецидивов грыжи (6-10%). Кроме того, эта операция существенно не влияет на устранение рефлюкс-эзофагита, который отмечается у 20-25 % больных после данного типа вмешательства. В связи с этим кру-рорафия по методике Аллисона в настоящее время практически не применяется в качестве самостоятельного оперативного вмешательства, а лишь в комплексе с прочими хирургическими пособиями, предпринимаемыми по поводу скользящих грыж ПОД.

Среди различных вариантов гастропексии наиболее часто используют операцию Хилла. Доступ - верхняя срединная лапаротомия. После мобилизации левой доли печени и низведения брюшной части пищевода в брюшную полость выделяют ножки диафрагмы, сшивая их аналогично методике Аллисона отдельными узловыми швами. Далее, захватывая пищеводно-диафрагмальную связку, переднюю и заднюю стенки желудка недалеко от места прикрепления малого сальника вблизи кардиальной части, фиксируют желудок к предаортальной фасции, стремясь при этом не повредить двигательные ветви блуждающего нерва.

Операция Хилла является достаточно эффективной в плане излечения от скользящей грыжи ПОД. В значительно меньшей степени выражено ее воздействие в отношении желудочно-пищеводного рефлюкса. Поэтому в настоящее время данная операция имеет ограниченное применение. В основном ее используют при скользящих грыжах ПОД без сопутствующего рефлюкс-эзофагита.

Из операций, направленных на воссоздание острого угла Гиса с целью коррекции или профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса при лечении грыж ПОД, наиболее часто применяют эзофагофундорафию по Лортат-Якобу или эзофагофренофундо-плексию по Латасту. При первом типе операции подшивают дно желудка к левому краю брюшной части пищевода, при втором - в дополнение к этому отдельными швами дно желудка подшивают к диафрагме. Необходимым моментом обоих типов операций яв ляется ушивание ПОД. Данные операции трудно выполнимы при больших скользящих грыжах, а их эффективность в плане профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса оказалась невысокой. Поэтому как самостоятельные методы лечения грыж ПОД их практически не применяют, хотя и используют в качестве отдельных этапов более сложных типов оперативных вмешательств.

Наибольшее распространение в хирургическом лечении скользящих грыж ПОД , особенно в сочетании с рефлюкс-эзофагитом получила фундопликация по методике Ниссена. Операцию выполняют из абдоминального доступа (верхняя срединная лапаротомия). После низведения проксимальной части желудка из грудной полости мобилизуют на всем протяжении брюшную часть пищевода. Пищевод берут на держалку, рассекают печеночно-желудочную связку, мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка. Следующий этап - сшивание ножек диафрагмы Щ1Я уменьшения размеров ПОД. Затем отдельными серозно-мышечными швами сшивают переднюю и заднюю стенки верхнего отдела желудка, формируя "муфту" вокруг брюшной части пищевода. В эти же швы подхватывают и мышечную оболочку передней стенки пищевода во избежание соскальзывания сформированной манжетки в дистальном направлении, что неизбежно приведет к рецидиву заболевания. В конце операции переднюю стенку желудка отдельными швами фиксируют к передней брюшной стенке, захватывая в шов заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота. По другой модификации после фундопликации желудок фиксируют отдельными швами к преадортальной фасции. При данной методике оперативного вмешательства отличные и хорошие результаты получены у 85-95 % больных.

При длительном существовании скользящей грыжи ПОД и сопутствующего пептического эзофагита примерно у 5-10 % больных возникает вторичное укорочение пищевода, что создает значительные трудности во время выполнения оперативного вмешательства при перемещении проксимального отдела желудка в брюшную полость. В этих случаях операцию Ниссена выполняют из левого трансторакального доступа с оставлением части желудка в плевральной полости.

Достаточно эффективным вмешательством в плане излечения от диафрагмальной грыжи и сопутствующего рефлюкс-эзофагита является операция Бэлси . Эта операция показана больным с большими скользящими грыжами ПОД в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. Противопоказаниями к ее выполнению являются тяжелые сердечно-легочные заболевания, так как в качестве операционного доступа используют торакотомию.

Разрез проводят по седьмому или восьмому межреберью слева. После рассечения медиастинальной плевры широко мобилизуют пищевод и проксимальный отдел желудка, перемещая его через расширенное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы по методике Аллисона. Затем накладывают П-образные швы на пищевод и переднебоковые поверхности желудка, отступя на 2 см вверх и вниз от пищеводно-желудочного перехода. После завязывания этого ряда швов передние 2/3 окружности пищевода оказываются инвагинированными в просвет желудка. При этом воссоздается острый угол Гиса. Второй ряд швов начинают отступя от первого 1 -1,5 см, причем, кроме стенки пищевода и желудка, подшивают еще и сухожильный центр диафрагмы. При их завязывании пищеводно-желудочный переход погружается в брюшную полость, кардиальная часть и дно желудка плотно фиксируются к диафрагме. Достоинством этой операции является также формирование клапанного аппарата кардиальной части. По мнению большинства хирургов, операция Бэлси сложнее операции Ниссена, несколько чаще при ней наблюдается рецидив грыжи и рефлюкс-эзофагит.

В нашей стране основной операцией при скользящих грыжах ПОД, особенно при их сочетании с рефлюкс-эзофагитом, является фундопликация по Ниссену, дающая вполне удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Послеоперационная летальность обычно не превышает 1-2 %. При сочетании грыжи ПОД с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показано дополнение фундопликации селективной проксимальной ваготомией, позволяющей значительно снизить кислотность желудочного сока, излечить больного от язвы и свести до минимума возможные даже после фундопликации явления рефлюкс-эзофагита. Операцию Бэлси используют значительно реже, еще более редко применяют гастропексию по Хиллу.

Наличие параэзофагеальной грыжи (если нет серьезных противопоказаний со стороны жизненно важных органов) является показанием к оперативному лечению в связи с реальной возможностью развития тяжелых осложнений, таких как сдавление, ущемление пролабирующих органов, вплоть до их перфорации, кровотечение из сдавленной части желудка. При больших размерах параэзофагеальной грыжи возможно сдавление органов средостения ("компрессионный синдром"), что также является показанием к операции.

При осложненных параэзофагеальных грыжах (ущемление, перфорация, кровотечение) операцию выполняют обычно из абдоминального доступа, так как тяжелое состояние больных не позволяет выполнить вмешательство из более травматичного трансторакального доступа. Кроме того, абдоминальный доступ более удобен для выполнения резекции того или иного участка ущемленного органа.

Основным типом оперативного вмешательства является ушивание грыжевых ворот после предварительного иссечения грыжевого мешка (дивертикулообразного выпячивания брюшины). При комбинированных и больших параэзофагеальных грыжах операцию дополняют фундопликацией по Ниссену или гастропексией по Хиллу. В последнее время в литературе появились сообщения об использовании консервированной твердой оболочки головного мозга и различных синтетических материалов для пластики обширных дефектов диафрагмы.

В плановом порядке при общем удовлетворительном состоянии больных операцию выполняют из трансторакального доступа. Исходы оперативных вмешательств при отсутствии серьезных осложнений со стороны ущемленных органов, как правило, вполне удовлетворительны. Рецидивы грыж наблюдаются довольно редко.

В заключение следует отметить, что столь большое число оперативных вмешательств, предложенных для оперативного лечения грыж ПОД, свидетельствует о неудовлетворенности врачей результатами этих операций, о необходимости поиска новых методов хирургического лечения данного заболевания. Основной смысл операций должен заключаться не столько в ушивании грыжевых ворот, сколько в восстановлении полноценной клапанной функции пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, эффективность того или иного хирургического вмешательства, предпринимаемого по поводу диафрагмальной грыжи, во многом зависит от опыта и мастерства оперирующего хирурга.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, при котором происходит смещение нижней части пищевода или желудка относительно диафрагмы.

Часто возникает у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ и имеющие избыточный вес в сочетании с малоподвижным образом жизни. ГПОД 1 степени: что это такое? Это первая, легкая степень болезни, для которой характерно бессимптомное течение.

Давайте рассмотрим основные проявления и симптомы этой болезни на первой, второй третьей стадии.

ГПОД 1 степени характеризуется смещением нижней или абдоминальной части пищевода, и верхней или кардиальной частью желудка в соответствующее отверстие в диафрагме. То есть происходит перемещение из брюшной части в полость грудной клетки.

Для первой степени характерно следующее:

• смещается только верхняя часть желудка;
• в грудную полость может проникнуть нижний отдел пищевода, который располагается непосредственно под диафрагмой;
• характерно бессимптомное течение.

Важно, что при отсутствии лечения происходит прогрессирование болезни и грыжа из первой степени перетекает во вторую или третью. Соответственно, это сопровождается выраженностью симптомов.

Следует понимать, что для ГПОД в начальной в грудную полость перемещается только пищевод. Эта та часть, которая в нормальных условиях у человека находиться под диафрагмой. На фоне предрасполагающих факторов, именно этот отрезок полого органа начинается смещаться в сторону пищеводного отверстия. Поэтому при первой степени нижняя часть или по-другому абдоминальная часть находится как бы над диафрагмой.

Так как пищевода соединен с желудком, то при его перемещении, он тянет за собой соответственно нижележащие отделы. Соответственно, на уровне отверстия в диафрагме находится кардиальный отдел желудка.

Сам же полый орган перемещается полностью под диафрагму. Получается, что желудок при первой степени ГПОД плотно прилегает к перегородке.

Какие симптомы характерны?

ГПОД первой степени в большинстве случае характеризуется незначительными проявлениями. Симптомы при таком заболевании делятся на общие и местные . То есть при выпячивании симптомы появляются непосредственно связанные с ЖКТ и с другими системами организма. Дополнительно при ГПОД первой степени старалась сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

Местные проявления

Выпячивание части пищевода в отверстие диафрагмы сопровождается в первую очередь ощущением дискомфорта. Возникает он обычно после приема пищи и длиться в течение нескольких часов. Такой дискомфорт больше напоминает чувство давления или тяжести в подложечной области. Особенно отчетливо это заметно при физической работе в наклон.

В некоторых случаях при таком положении может формироваться болевой синдром . По характеру не острый, то есть чувство тяжести переходить в боль, которая проходить при изменении положении тела.

Чувство дискомфорта в начальных этапах развития грыжи связано с приемом пищи, затем по мере выхода органа в грудную полость, происходит прогрессирование. Симптом возникает не только после еды, но и при работе в сочетание с тяжелой нагрузкой. Выполнение физических упражнений также служит условием для появления чувство дискомфорта. Связано это с появлением давления в брюшной полости.

У небольшого процента пациентов с ГПОД чувство тяжести может локализоваться в области сердца. По этой причине диагностика бывает затруднена и грыжа выявляется на более прогрессивных стадиях.

Вторым симптомом первой степени является изжога и отрыжка . Интенсивность этих проявлений зависит от наличия уже имеющихся заболеваний ЖКТ. Допустим у пациента, имеется рефлюксная болезнь и ГПОД, то изжога в этом случае будет, проявляется более выраженной. Поэтому такой человек может и не обратить внимания на такой симптом, если он уже был. Изжога формируется, как правило, после принятия жирной пищи и при нарушении диеты.

После изжоги присоединяется отрыжка . Возникает также после еды и характеризуется отхождения газов или кислым содержимым. Важно, что для грыжи начальной стадии не характерно наличие тошноты.

В 3% случае первая степень характеризуется появлением икоты . Зависит от приема пищи, то есть возникает после неё. Появление икоты объясняется тем, что при ГПОД происходит раздражение в области прохождения блуждающего нерва и развитием воспаления в диафрагме. Та часть пищевода, которая переходить в полость грудины давит на нервные окончания, которые там проходят. Так и формируется симптомы икоты.

Общие проявления

Как говорились выше, при первой степени ГПОД на первый план могут выступать симптомы, связанные с раздражением других систем организма. Чаще всего страдает сердечно-сосудистая система. Для таких пациентов характерны следующее жалобы:

• чувство дискомфорта в области сердца;
• наличие на ЭКГ признаком экстрасистолии;
• резкое повышение давление и учащение пульса.

В половине случаев у пациентов сначала возникают вышеописанные жалобы, а потом уже местные проявления.

Важно, что выраженность симптомов при первой степени ГПОД напрямую зависит от питания пациента. Нарушение в диете или обильный прием пищи провоцирует симптомы проявления грыжи. Связано это именно с повышением уровня кислотности в желудке, что проявляется в виде забрасывания кислоты при ГПОД в пищевод.

Отличия первой степени от других

Первая степень грыжи это начальная стадия заболевания, которая имеет менее выраженную симптоматику. Основное отличие заключается именно в характере смещение ораторов брюшной полости в отверстие диафрагмы. Для ГПОД первой степени характерно смещение только нижней части отдела пищевода, то при остальных стадиях перемещаться начинают и другие части желудка.

От этого напрямую зависит и клиническая картина, то есть симптомы. Чем больше сместились части желудка, тем выражение будут проявления. Основные отличия первой степени заключаются в следующем:

• в уровне смещения органов ЖКТ;
• интенсивности симптомов;
• отсутствием осложнений;
• эффективности консервативного лечения.

Только первая степени хорошо поддается терапии без использования хирургических методов.

Какие ещё бывают степени?

В течение ГПОД выделяют три степени . Различие их заключается в степени смещении органов ЖКТ в грудной отдел. Для такого заболевания как грыжа пищевода 2 степени характерно перемещение в отверстие диафрагмы уже абдоминального или нижнего отдела пищевода. При этом кардиальная часть желудка находиться уже на уровне данного отверстия. Соответственно остальные части органа смещаются вверх. Такое расположение вызывает прогресс в развитие симптомов.

Для ГПОД 2 степени (что это позволяют выяснить симптомы) характерным проявлением будет болевые ощущения. В этом случае они будут практически постоянные, и иметь тенденцию к усилению. Боль может локализоваться как в подложечной области, так и в грудной клетки. В 20% болевые ощущения могут напоминать сердечный приступ, поэтому пациенты чаще обращаются к кардиологам.

Частота появление отрыжки и изжоги повышается. При второй степени возникает срыгивание в горизонтальном положении. Формируется после приёма пищи, особенно в вечернее время перед сном. Срыгивание происходит кислым содержимым желудка.

Вторая степень в половине случаев поддается консервативной терапии. Отсутствие лечения приводит к прогрессу и возникновению третьей степени грыжи.

Третья степень

Последняя стадия развития ГПОД. Для неё характерно перемещение полностью всей верхней части желудка. Отсутствие лечение на этой стадии, может привести к прогрессу болезни. Поэтому в грудную полость сместиться самый нижний отдел в строение желудка. В запущенных случаях в отверстие поднимаются петли тонкого кишечника.

Соответственно третья степень имеет наиболее выраженные симптомы. Усиливается боль, она становится локализованной. Если при первой степени дискомфорт мог находиться в области сердца, то на этой стадии отмечается четкое расположение боли. Возникает она в подложечной области. Постоянно после еды появляется отрыжка воздухом или кислым содержимым. Прогрессирует частота появление изжоги.

Если в начальных стадиях изжога возникала после еды, то в этом случае формируется независимо от приема пищи. Чаще носит приступообразный характер.

Для третьей стадии характерно затруднение глотания и регургитация. Это такое состояние при котором, содержимое в полости желудка, поступает в обратном направлении. При этом отсутствует тошнота. Опасность заключается в попадание содержимого в дыхательные пути и развитием аспирационной пневмонии (воспаление лёгких).

Отличие степеней друг от друга

Отличительными признаками каждой степени является характер перемещения органов и выраженность симптомов. Для первой стадии характерно:

• смещение в полость органов средостения, только абдоминальной части;
• расположение верхнего отдела непосредственно на уровне с диафрагмой;
• желудок достаточно близко и плотно находится у мышечной перегородке.

Симптомы при первой степени менее выражены, и чаще проявляется нарушениями в работе других систем. Страдает сердечная деятельность.

Для второй степени характерно следующее:

Симптомы усиливаются и характеризуются своим постоянством. Появляется боль в области грудины или желудка. Прогрессируют симптомы поражение других систем в частности сердечно-сосудистой. В половине случае приступы боли имеют сходство с проявлением стенокардии.

Третья степень характеризуется перемещением уже нижней части желудка в грудную полость. Получается в эту стадию почти весь желудок находиться в пищеводном отверстии. Соответственно такое состояние проявляется выраженными симптомами. Сильная боль, постоянная отрыжка, срыгивание. Возникает риск развития воспаления легких и других осложнений, которые угрожают жизни пациента.

Деление ГПОД на степени необходимо для правильного подбора лечения. На первой стадии терапию можно проводить с помощью лекарств. Но вторая и особенно третья могут требовать хирургического вмешательства. Такое разделение облегчает проводить диагностику заболевания. Для каждой степени характерны свои черты и признаки. Связанно это и с тем, что болезнь носить прогрессирующий характер. Соответственно более тяжелое состояние требует иных мер помощи и чревато развитием ряда осложнений.

Полезное видео

В этом видео можно ознакомиться с клиническим случаем и рекомендациях врачей.

Как классифицируют данное заболевание?

ГПОД классифицируют по различным признакам. Начинается разделение этого заболевание с определения врожденное или приобретенное это состояния. Затем в зависимости от механизма образования выделяют:

• скользящие или аксиальные ;
• параэзофагиальные .

Больше значение имеет определения наличия фиксации. Поэтому далее выделяют классификацию в соответствии с этим признаком:

• фиксированная или нефиксированная .

Существует разделения каждого варианта ГПОД по выраженности смещения. Соответственно, аксиальные грыжи разделяют на:

Такая классификация соответствует степеням грыжи. Следовательно, для первой стадии характерна пищеводный вариант, когда смещается только нижняя часть пищевода. Кардиофундальная характерна для второй степени, когда смещается кардинальная часть.

И субтотальная и тотальножелудочная, говорит о перемещение части или всего желудка.

Для параэзофагиального варианта деление следующее:

• фундальная ;
• антральная .

Отдельно в классификации ГПОД выделяют короткий пищевод, как вариант врожденной грыжи. В последнюю группу относят тонкокишечные и сальниковые варианты.

Дополнительно в классификацию грыж включен перечень осложнений. К нему относят:

• наличие рефлюкса;
• язва пищевода;
• стеноз или укорочение пищеводной трубки;
• кровотечение;
• возникновение отверстия в стенке пищевода;
• ущемление грыжи или смещаемого органа;
• развитие пневмонии и стенокардии.

Все варианты классификации используются врачами для постановки диагноза и назначения лечения. Большое значение отводиться делению ГПОД по механизму возникновения и по той части, которая переместилась в грудную полость. При выставлении диагноза врач пользуется и классификацией с учётом осложнений. Только на основании этого проводится правильная терапия.