Приверженность (комплайнс, комплаенс, англ. compliance - согласие, соответствие; происходит от глагола to comply - соответствовать) - это добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения.

Приверженность к лечению означает, что человек всегда принимает таблетки в нужное время, в нужном количестве и соблюдает другие врачебные инструкции.

Это наиболее важный фактор успешности противовирусного лечения.

Что значит быть приверженным к лечению?

Буквально "быть приверженным" означает: "следовать", "быть верным чему-то", что очень важно для многих препаратов.

Лечение ВИЧ не менее, чем тремя препаратами часто называют высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). Однако у ВААРТ есть одно существенное отличие от других видов лечения - ее нужно принимать очень длительное время, возможно, всю жизнь.

Приверженность к лечению ВИЧ означает прием препаратов в правильных дозах, в указанное время и согласно правилам приема. Сюда входят следующие элементы:

• Прием всех назначенных препаратов в правильном количестве, то есть, не пропускать ни один прием препарата и не уменьшать и не увеличивать количество таблеток, которые Вы принимаете.

• Прием всех препаратов в установленное время - важно, что бы промежутки между приемами препаратов были всегда одинаковыми (можно заводить будильник, чтобы не забыть).

• Прием препаратов в правильном сочетании с приемом пиши: для того, чтобы препараты правильно усваивались и их количество в крови было высоким, нужно соблюдать правила приема. Некоторые препараты необходимо принимать с едой. Другие - на голодный желудок, в определенное время до- или после еды. Для некоторых препаратов даже имеет значение, какую пищу Вы едите и какие напитки Вы пьете, так как состав пищи влияет на усвоение лекарства.

• Прием противовирусных препаратов с учетом взаимодействия с другими препаратами или наркотическими вешествами: вещества, попадающие в наш организм, могут вступать друг с другом во вредные химические реакции. Поэтому, если вы принимаете еще какой-нибудь вид лекарств, необходимо проконсультироваться с врачом - не вредит ли это лекарство действию тритерапии. Это также относится и к потреблению запрещенных наркотических веществ.

• Приверженность к лечению также включает Ваше осознанное желание начать лечение и возможность принимать препараты, согласно предписанию врача

Почему важно быть приверженным лечению?

Низкий уровень приверженности к ВААРТ может привести не только к снижению эффективности лечения, но и к возникновению устойчивых к действию препаратов форм ВИЧ.

Резистентность или устойчивость к препаратам для лечения ВИЧ развивается, когда уровень препарата в крови слишком низкий для того, чтобы остановить размножение вируса.

Резистентность означает, что, скорее всего, терапия, которую Вы принимаете, перестанет действовать. Исследования показали, что, если пропускать дозы, могут развиться такие формы вируса, на которые препараты не действуют. В результате, количество вируса в крови (вирусная нагрузка) будет увеличиваться, показатель количества клеток CD4 будет падать, а вероятность ухудшения здоровья - повышаться.

Если во время приема антиретровирусной терапии вирус продолжает размножаться, может появиться перекрестная устойчивость (когда ВИЧ становится резистентным к другим препаратам этой же группы).

Что значит "наилучший уровень приверженности"?

Наилучший результат ВААРТ наблюдается при 100 % приверженности к лечению. Уровни ниже 95 % (пропуск или запаздывание с приемом каждой двадцатой дозы) уже могут привести к ослаблению подавления вируса и более медленному повышению количества клеток CD4.

Несмотря на то, что большинство людей понимает, что лечение должно стать привычной частью их жизни, многим не удается достичь таких высоких показателей приверженности к лечению. На практике оказывается, что это достаточно сложно при приеме АРВ-терапии.

От чего зависит приверженность?

• Вера человека в эффективность лечения - более вероятно, что люди, которые верят в эффективность своего лечения, достигнут более высоких уровней приверженности, чем те, кто сомневается.

• Хорошая осведомленность - люди, понимающие цель лечения, знающие о возможных побочных эффектах и сущности действия препаратов, как правило, имеют более высокий уровень приверженности.

• Хороший контакт с врачом - люди, которые могут обсуждать своё беспокойство относительно состояния здоровья и принимаемых препаратов с врачом, значительно реже самовольно прекращают или изменяют режим лечения, не посоветовавшись с врачом.

• Отношение к заболеванию и процессу лечения. Иногда необходимость принимать таблетки постоянно напоминает о болезни, и человеку хочется прекратить лечение. Может быть, особенно сложно продолжать прием препаратов, когда самочувствие улучшается. Может быть утомительным день за днем соблюдать диету и проглатывать большое количество таблеток по несколько раз в день.

Меня задолбали таблетки. Точнее, их габариты, которые, по-моему, с годами всё увеличиваются. С детства терпеть не могу крупные таблетки: в то время при простуде в меня толкали какое-то жаропонижающее в виде огроменных дисков, у которых по центру даже шла разделительная линия - ломайте, мол, на здоровье. А разлом на половинках острыми краями ранит горло при попытке проглотить. В чём прикол выпускать огроменную таблетку с линией разлома, когда можно выпустить две нормального размера? Потребителю эффект участия, что ли, создают, чтобы проникся? Я пока прониклась только ненавистью. Слава богу, я особо не болею и на регулярной основе принимаю только витамины. И что же? Мои витамины разных брендов и назначения все поголовно сейчас представляют собой капсулы длиной в пару с хреном сантиметров и диаметром ещё в один. Распиливаю ножом каждый раз и матерюсь. Такие здоровенные таблетки сильно затрудняют их приём. Может, я нервная и себя накручиваю,но без разламывания-распиливания я не раз ими давиласьи задыхалась. Не понимаю: неужели трудно штамповать таблетки помельче и писать в инструкции «примите 4 штуки» вместо «примите 2», но здоровенных? Может, это производство гигантов как-то экономит бюджет фармакомпаний? Как потребителю, мне ужасно неудобно и затратно по времени и усилиям пользоваться этими продуктами. Допускаю, что я могу попросту чего-то не знать, но пока удовлетворительных объяснений этому издевательству я не встречала. Безусловно, есть капсулы с точным объёмом активного вещества - я понимаю их необходимую цельность. С жидким или сыпучим наполнителем капсулу не разломаешь - тоже понимаю.Но в упор не могу понять, с какой целью производятся твёрдые таблетки гигантских размеров.

http://zadolba.li/story/13213

• Побочные эффекты - в начале приема противовирусных препаратов могут возникать головные боли, расстройства желудка, периоды плохого самочувствия, беспокойного сна и некоторые другие неприятные ощущения. Чаще всего они проходят через небольшой промежуток времени, хотя человек продолжает лечение. Сохранить приверженность легче, если заранее знать о возможных побочных эффектах и о том, как справиться с ними и куда обратиться, если нужен срочный совет.

• Отношение окружающих - хорошо, если есть человек, который знает о том, что Вы начали принимать терапию или планируете это сделать. Этот человек может помочь Вам - напомнить вовремя принять лекарства и оказать эмоциональную поддержку, помочь преодолеть трудности лечения. Иногда трудно обсуждать такие проблемы с близкими, в этом случае можно искать поддержку в группе взаимопомощи для людей, живущих с ВИЧ.

• Проблемы с деньгами и жильем - если у Вас трудности с жильем и Вы вынуждены делить его с другими людьми или часто находитесь в разных местах, это может отрицательно влиять на сохранность запасов медикаментов и регулярность их приема. Особенно, если вы скрываете свой ВИЧ-статус. Если денег очень мало, может быть сложно покупать пищу, соответствующую рекомендациям врача. Лучше сразу обсудить реальную ситуацию с лечащим врачом ещё до начала лечения или когда проблемы возникли и попытаться найти оптимальное решение. Также может быть полезен совет людей, уже принимающих терапию.

• Стиль жизни - наиболее вероятно, что Вы будете принимать препараты регулярно, если они вписываются в Ваш стиль жизни. Решение о начале лечения должно приниматься на индивидуальной основе, учитывая Ваши личные обстоятельства, такие, как график работы или другую деятельность.

• Потребление алкоголя или наркотиков - людям, которые ведут нестабильный образ жизни, может быть сложно сохранять j приверженность лечению, так как под влиянием наркотиков и алкоголя, повышается вероятность пропуска очередного приема лекарства.

• Плохое настроение - у людей, принимающих АРВ-препараты, иногда возникает подавленное состояние или раздражительность. Существует специальное лечение, которое поможет справиться с этим побочным эффектом терапии и улучшит Ваше самочувствие. Если Вы живете с депрессией, это может помешать надлежащим образом придерживаться лечения. Иногда даже лучше до начала ВААРТ пройти курс лечения от депрессии. Важно понимать, что, независимо от личных качеств и обстоятельств жизни, любой человек может быть привержен лечению!

Что нужно выяснить перед началом лечения?

Перед началом терапии получите всю информацию, которая необходима для начала лечения:

• Каков режим моей терапии?

• Что это за препараты?

• Сколько таблеток мне нужно будет принимать в день?

• Как часто принимать?

• Могу ли я получить комбинацию с фиксированной дозой - два или три препарата в одной таблетке?

• Насколько точно мне следует соблюдать время приема?

• Имеются ли ограничения в хранении препаратов или в питании?

• Какие побочные явления возможны, и как мне действовать в случае их возникновения?

• Куда мне обратиться за помощью и советом?

Если врач решает, что Ваше физическое состояние и наличие препаратов позволяют начать ВААРТ, Вам необходимо принять решение самостоятельно. Убедитесь,

• Что это Ваше личное решение.

• Что Вы готовы,

• Что Вы мотивированы и не испытываете давления со стороны,

• Что Вы осознаете, что этот вид лечения человек продолжает всю жизнь.

Если так, то все у Вас получится!

Ссылки

• Compliance в Википедии (англ.)

Сегодня фибрилляция предсердий (ФП) может считаться самым частым хроническим нарушением ритма, встречающимся в практике клинициста. Распространенность ФП увеличивается в 2 раза с каждым десятилетием жизни и составляет 0,5% среди людей 50-59 лет и до 9% у 80-89-летних; исследования также показывают, что преваленс ФП выше среди мужчин примерно в 1,5 раза . По данным отечественных исследователей распространенность ФП в российской популяции у мужчин составляет 2,8, а у женщин — 3,6 на 1000 . ФП связана с ростом смертности у больных артериальной гипертензией (АГ), частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности, снижением уровня качества жизни, уменьшением толерантности к физической нагрузке и дисфункцией левого желудочка . Учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений, пациентам с ФП показана антитромботическая терапия, эффективность которой определяется приверженностью пациента назначенному лечению.

Именно поэтому проблема приверженности лечению этих пациентов играет особую роль; по данным ВОЗ, это самая актуальная проблема здравоохранения и общества, так как низкая приверженность влечет за собой снижение терапевтического эффекта от лечения, ведет к возникновению осложнений заболевания, к снижению качества жизни, росту затрат на лечение . Известно, что приверженность любой терапии по поводу любого заболевания не более 50% , в некоторых работах, посвященных изучению приверженности, ее уровень варьируется в пределах от 43% до 78% . Установлено, что одной из ведущих причин отсутствия контроля артериального давления у пациентов с АГ является низкая приверженность лечению . Проводившиеся исследования показали, что одним из главных факторов отказа от лечения является малосимптомное течение заболевания. Более 30% пациентов отказываются от лечения в течение 1 года после перенесенного тяжелого сердечно-сосудистого события. Недостаточная приверженность терапии редко обусловлена объективными причинами, но ведет к трехкратному росту развития сердечно-сосудистых осложнений . Факторы, которые повышают приверженность лечению, следующие: установление доверительных отношений между врачом и пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия на лечение, осознание пациентом серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи .

Для изучения степени приверженности терапии предложено несколько подходов — от разнообразных шкал, заполняемых врачом и пациентом, подсчета принятых таблеток до определения концентрации лекарственного средства в крови. Приведенные данные отражают необходимость комплексного изучения проблемы приверженности больных с ФП. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.

Целью настоящей работы было изучить приверженность лечению среди пациентов с фибрилляцией предсердий.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняло участие 33 пациента с ФП в возрасте от 54 лет до 91 года, из которых 12 мужчин и 21 женщина. Критерием включения в исследование стал анамнез фибрилляции предсердий. Критериями исключения стали: наличие психического заболевания, злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами, беременность и лактация.

Протокол исследования включал три визита пациента. На первом визите уточнялись анамнестические данные, в частности — перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, производился подсчет баллов по шкале оценки риска тромбоэмболических осложнений CHADS2-VASc и шкале для оценки риска кровотечения HAS-BLED. После выбора тактики лечения, в том числе антитромботической терапии, с пациентами проводилась беседа о положительных и отрицательных сторонах определенного лечения и подписывалось информированное согласие на лечение. Для анализа приверженности лечению использовался универсальный валидизированный тест Мориски-Грина . Второй и третий визит — через 6 и 12 месяцев соответственно, предусматривали повторное заполнение опросника. Также ежемесячно производились телефонные звонки пациентам для контроля за приемом препаратов.

После оценки по шкале CHADS2-VASc всем пациентам была показана антикоагулянтная терапия. Однако 18 больным, которые после разъяснительной беседы о правилах приема варфарина отказались его принимать (невозможность контроля, страх осложнений, нежелание приема препарата ввиду индивидуальных особенностей пациента), была назначена ацетилсалициловая кислота (АСК), эти пациенты составили группу А (без антикоагулянтов). При отсутствии высокого риска кровотечения по шкале HAS-BLED к терапии пациентов группы А добавлялся клопидогрел. В группу В было включено 15 пациентов, которые в качестве антикоагулянтной терапии принимали варфарин.

Все пациенты из группы А (n = 18) до включения в исследование принимали данный антитромботический препарат для профилактики тромбоэмболических осложнений. В группе В (n = 15) 7 пациентов принимали варфарин и 8 пациентов принимали ацетилсалициловую кислоту до включения в исследование. Таким образом, 8 пациентов были переведены на антикоагулянтную терапию. Двойная антитромбоцитарная терапия до включения в исследование у пациентов не использовалась, новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) также пациенты не получали.

Для оценки приверженности пациента к лечению использовался опросник Мориски-Грина и подсчет принятых таблеток в % от количества назначенного препарата. Приемлемой считается приверженность при приеме не менее 80% . Тест Мориски-Грина является валидированным опросником, содержащим 4 вопроса, позволяющих оценить регулярность приема медикаментов, правильность выполнения назначений врача и позволяющих дать количественную оценку приверженности лечению. Пациенты отвечают на вопросы «да» (1 балл) или «нет» (0 баллов). Чем точнее пациент выполняет назначения, тем меньше количество баллов. Тест также дает представление о причинах низкой приверженности больных лечению. Простота и универсальность теста способствуют его применению в различных областях медицины . Комплаентными считались больные, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие 0-1 балл).

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.1, StatSoft Inc. Описание параметров проводилось с помощью подсчета средних величин и стандартного отклонения (M ± σ). Различия оценивали с помощью двухстороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Для оценки количественных параметров использовался U-критерий Манна-Уитни, для сравнения качественных параметров — критерий χ 2 .

Результаты исследования

Демографические показатели пациентов представлены в табл. 1.

В группе А было 5 мужчин и 13 женщин, в группе В — 7 и 8 соответственно. Средний возраст пациентов в группе А составил 76,9 ± 10,7 года, в группе В — 68,3 ± 8,8 года, то есть пациенты, принимавшие АСК, оказались достоверно старше пациентов, принимавших варфарин (р = 0,01), а женщины из группы А достоверно старше пациенток из группы В (р = 0,005).

Соотношение больных с разными формами ФП представлено на рис.

По форме ФП группы соотносимы, достоверной разницы между пациентами, принимавшими АСК или варфарин, не выявлено.

Средний балл всех пациентов по шкале CHADS2-VASc составил 4,2, по шкале HAS-BLED 2,5. Средний балл по шкале CHADS2-VASc в группе А составил 4,6 балла, в группе В — 3,9 балла. Средний балл по шкале HAS-BLED в группе пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту, составил 2,5 балла, в группе, принимающей варфарин, 2,4 балла. Достоверной разницы в полученных результатах не выявлено (р = 0,11 и р = 0,7 соответственно).

По данным валидизированного теста Мориски-Грина приверженными лечению (0 баллов) были только 10 (30,3%) из 33 опрошенных пациентов, недостаточно приверженными (1 балл) — 6 (18,2%) опрошенных, не привержены лечению (2 и более) — 17 (51,5%). Средний балл по 4-балльной шкале составил 1,6 ± 1,1, что свидетельствует о низкой приверженности лечению. Ответы на вопросы анкеты Мориски-Грина представлены в табл. 2.

Наиболее часто пациенты отмечали, что забывали принимать препараты и относились невнимательно к часам их приема. Дальнейший анализ провели в зависимости от приверженности: неприверженными лечению считали пациентов, набравших 3 или 4 балла, приверженными лечению — 2 и < баллов.

Пациенты, приверженные и не приверженные лекарственной терапии, были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Сравнивая гендерные различия в комплаентности, выявлено, что мужчины более склонны забывать прием лекарства или пропускать прием препарата при изменении самочувствия (р < 0,05), то есть женщины более привержены лечению по сравнению с мужчинами. Средний балл для мужчин составил 1,8 ± 1,5, для женщин 1,2 ± 1,0.

При анализе приверженности лечению, учитывая форму ФП, статистически значимой разницы в результатах не выявлено. Их средний балл по шкале составил 1,8 ± 1,1 и 1,2 ± 1,1 соответственно для групп с перманентной и непостоянными формами ФП (p = 0,1).

В табл. 4 представлены результаты о возрастных особенностях приверженности к лечению.

Средний балл в группе среднего возраста составил 2,6 ± 0,9, в группе пожилого возраста 1,1 ± 1,3, в группе старческого возраста 1,4 ± 1,0 балл. Таким образом, пациенты среднего возраста менее привержены лечению, чем пациенты пожилого (р = 0,03) и старческого возраста (р = 0,04).

После определения тактики антитромботической терапии оценка по тесту Мориски-Грина проводилась трижды. Ниже представлены результаты при сравнении двух групп пациентов, получавших различные препараты для профилактики тромбообразования.

По результатам мы видим, что в группе А снизилось количество пациентов, которые невнимательно относились к часам приема препаратов; незначительно возросло число больных, которые забывают принять лекарство или отменяют препарат при плохом самочувствии, но результаты недостоверны (р > 0,05). Таким образом, сохраняются закономерности, выявленные при первичном тестировании: пациенты, принимавшие АСК, чаще забывали принимать препарат и более склонны к пропуску приема препарата при плохом или хорошем самочувствии, но различия недостоверны (р > 0,05), то есть в течение года приверженность лечению осталась неизменна. Средний балл менялся незначительно: в группе А от 1,61 в первую явку до 1,67 во вторую и третью явку.

Группа пациентов, принимавших варфарин, примечательна стабильностью в результатах тестирования: в течение года общее число пациентов, каким-то образом нарушавших правила приема препаратов, не изменилось. Средний балл в группе В не менялся — 1,27. К сожалению, даже дополнительные телефонные звонки не позволили повлиять на изучаемые параметры комплаентности. Несмотря на это, при оценке приверженности по количеству принятых таблеток оказалось, что в группе А доля принятых таблеток от должного составила 71,2 ± 6,7, а в группе В — 96,3 ± 3,0. Это нашло отражение и в эффективности терапии. Так, средний показатель МНО за исследуемый период в группе В составил 2,3 ± 0,5; все больные достигли целевого МНО, доля значений МНО в терапевтическом диапазоне — 66,8%.

Обсуждение

По результатам исследования оказалось, что лишь 30,3% пациентов являются приверженными лечению. Эти данные сходятся с результатами, полученными М. А. Качковским ; среди пациентов с ФП 63,6% не принимают препараты регулярно.

Также установлено, что женщины более привержены к лечению, а мужчины более склонны забывать прием лекарства или пропускать прием препарата при изменении самочувствия (р < 0,05). Средний балл по опроснику Мориски-Грина для мужчин составил 1,8 ± 1,5, для женщин 1,2 ± 1,0. Подобные данные получены М. А. Качковским . В его исследовании было установлено, что женщины более ответственны при лечении: 44,3% женщин и 25% мужчин регулярно принимали препараты; в группе приверженных лечению пациентов женщины преобладали (72,1%). Женщины с ФП демонстрируют большую приверженность лечению, они более склонны доверять врачу, соблюдать медицинские рекомендации (высокая приверженность лечению у 46,9% женщин и 21,6% мужчин) и по данным И. О. Чумаковой .

Более привержены лечению пациенты старшего возраста. Так, средний балл в группе среднего возраста составил 2,6 ± 0,9, в группе пожилого возраста 1,1 ± 1,3, в группе старческого возраста 1,4 ± 1,0 балл. Таким образом, пациенты среднего возраста менее привержены лечению, чем пациенты пожилого (р = 0,03) и старческого возраста (р = 0,04).

Сравнивая приверженность лечению среди пациентов с разными формами ФП, статистически значимой разницы в результатах не выявлено. Их средний балл по шкале составил 1,8 ± 1,1 и 1,2 ± 1,1 соответственно для групп с перманентной и непостоянными формами ФП (p = 0,1) По данным А. В. Муромкиной , в группе пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП высокая приверженность лечению отмечена у 25,9% больных, при постоянной форме — у 51,9%. 47,0% человек с пароксизмальной и 28,9% с постоянной формой аритмии демонстрировали низкую приверженность терапии. В исследовании Ю. П. Скирденко , к котором приверженность лечению оценивалась с помощью авторского опросника Н. А. Николаева, не было выявлено различий в комплаентности пациентов между группами пароксизмальной, персистирующей и постоянной формой ФП.

Также достоверной разницы не выявлено в приверженности лечению пациентов, принимающих различные препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений. Средний балл по 4-балльной шкале в группе А составил 1,6 ± 1,1, в группе В — 1,3 ± 1,1.

При оценке приверженности по количеству принятых таблеток оказалось, что в группе А доля принятых таблеток от должного составила 71,2 ± 6,7, а в группе В — 96,3 ± 3,0. Мало того, что группа А получает неоптимальную при ФП, но не требующую контроля МНО антитромботическую терапию, приверженность остается неудовлетворительной. В группе В за счет соответствующего количество принятых таблеток антикоагулянтная терапия была эффективна у большинства пациентов.

Стратегией повышения приверженности лечению пациентов с ФП может стать повышение доверия к врачу, осведомленность пациента о своем заболевании и возможных осложнениях и его заинтересованность в улучшении качества и продолжительности жизни. Интересен в этом плане опыт проведения Школы пациента с фибрилляцией предсердий . После проведения цикла занятий средний балл информированности пациента о своем заболевании вырос с 4,2 ± 0,5 до 8,0 ± 0,3 балла (максимально 10 баллов), а количество пациентов с высоким уровнем информированности выросло с 7,5% до 45% (р < 0,05). Обучение пациентов с ФП не имеет широкого распространения в практике в сравнении с другими терапевтическими заболеваниями (бронхиальная астма, гипертоническая болезнь), но в связи с низким уровнем знаний пациентов может стать одним из путей решения проблемы недостаточной приверженности лечению.

Заключение

Таким образом, по результатам обследования выявлено, что приверженность лечению у пациентов с ФП зависит от гендерной принадлежности и возраста, но не зависит от формы ФП и выбранной антитромботической терапии. Но в целом приверженность лечению остается неудовлетворительно низкой, что отрицательно сказывается на результатах лечения. Дополнительный контроль по телефону за приемом лекарственных препаратов значимо не влияет на приверженность терапии. Возможно, более широкое распространение НПОАК позволит повысить эффективность антикоагулянтной терапии за счет комплаентных больных из группы АСК и пациентов с недостаточным эффектом от варфарина.

Литература

1. Tsang T., Petty M., Barnes M. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester Minnesota // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 93-100.
2. Сердечная Е. В. Фибрилляция предсердий: особенности клинического течения и выбор стратегии лечения. Дис. … д.м.н. 1998. 256 с.
3. Bruggenjurgen B., Rossnagel K., Roll S. The impact of atrial fibrillation on the cost of stroke: the Berlin acute stroke study // Value Health. 2007; 10: 137-143.
4. Geest S. De, Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. 2003; 2 (4): 323-330.
5. Марцевич С. Ю. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации ВНОК, 2011 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 5: 72-77.
6. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med. 2005; 353 (5): 487-497.
7. Claxton A. J., Cramer J., Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance // Clin. Ther. 2001; 23. (8): 1296-1310.
8. Пучиньян Н. Ф., Довгалевский Я. П., Долотовская П. В. Приверженность рекомендованной терапии больных, перенесших острый коронарный синдром, и риск развития сердечно- сосудистых осложнений в течение года после госпитализации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (5): 567-573.
9. Burt V. L., Whelton P., Roccella E. J., Brown C., Cutler J. A., Higgins M., Horan M. J., Labarthe D. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991 // Hypertension. 1995; 25 (3): 305-313.
10. Hershey C., Morton B. G., Davis J. B., Reichgott M. J. Patient compliance with antihypertensive medication // Am. J. Public Health. 1980; 70 (10): 1081-1090.
11. Семенова О. Н., Наумова Е. А. Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и мнение пациентов кардиологического отделения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013; 3 (3): 507-511.
12. Morisky D. E., Green L. W., Levine D. M. Concurrent and predictive validity of a self reported measure of medication adherence // Med Care. 1986; 24: 67-74.
13. Ho P. M., Bryson C. L., Rumsfeld J. S. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes // Circulation. 2009; 119 (23): 3028-3035.
14. Berni A., Ciani E., Cecioni I. et al. Adherence to antihypertensive therapy affects Ambulatory Arterial Stiffness Index // Eur. J. Intern. Med. 2011; 22 (l): 93-98.
15. Muntner P., Mann D. M., Woodward M. et al. Predictors of low clopidogrel adherence following percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. 2011; 108 (6): 822-827.
16. Качковский М. А., Симерзин В. В., Краснослободская О. В. и др. Приверженность к лечению больных с фибрилляцией предсердий в условиях амбулаторно-поликлинической практики // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2010; 1 (6).12: 1606-1609.
17. Чумакова И. О. Социально-демографические факторы формирования отношения к болезни и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий // Медицинская психология в России. 2012; 2 (13): 23-28.
18. Муромкина А. В. Эффективность лечения и качество жизни больных с фибрилляцией предсердий. Автореф. дис. … к.м.н. Иваново, 2007. 23 с.
19. Скирденко Ю. П., Шустов А. В., Жеребилов В. В., Николаев Н. А. Приверженность к лечению у больных с фибрилляцией предсердий // Международный журнал экспериментального образования. 2016; 4-3: 510-510.
20. Муромкина А. В., Интякова Ю. В., Назарова О. А. Методика и эффективность обучения в «школе для пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. 2008; 52: 37-40.

А. Н. Коробейникова* , 1
С. В. Мальчикова**, доктор медицинских наук, профессор

* КОГБУЗ КГБ № 2, Киров
** ГБОУ ВПО КГМА МЗ РФ, Киров

По определению ВОЗ приверженность лечению - это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача или медицинского работника.

Проблема недостаточной приверженности терапии по данным ВОЗ является одной из самых актуальных проблем современной медицины и общества. Особенно остро эта проблема проявляется при терапии хронических заболеваний, требующих длительного, часто пожизненного приема лекарственных препаратов и соблюдения целого ряда врачебных рекомендаций. Несмотря на достигнутые успехи медицины в области изучения этиологии, патогенеза, особенностей течения различных заболеваний, определения риска развития осложнений, выявлении наиболее эффективных и безопасных методов лечения, целей терапии, основные задачи в лечении и профилактике многих хронических болезней и их осложнений так и остаются недостижимыми в связи с низкой приверженностью пациентов назначаемой терапии, в том числе немедикаментозными методами (диета, режим, уровень физических нагрузок и т.д.).

Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50%.

Методы оценки приверженности терапии

На сегодняшний день не существует «золотого стандарта» оценки приверженности (комплаентности) - ни один метод не является абсолютно надежным.

Все методы определения приверженности лечению подразделяются на прямые (оценка концентрации принимаемого препарата или его метаболитов в крови) и непрямые или косвенные (подсчет использованных или оставшихся таблеток, специальные приспособления, которые позволяют считать принятые таблетки, анкетирование пациентов, проверка дневников самоконтроля параметров, на которые оказывает влияние проводимое лечение: уровень АД, пульс, приступы стенокардии, эпилепсии и т.д.). Преимущества и недостатки каждого метода указаны в табл. 1.

Таблица 1

Методы определения приверженности лечению

Метод	Преимущества метода	Недостатки метода
Прямые методы
Непосредственное наблюдение за приемом препарата пациентом	Самый точный метод	Пациенты могут прятать таблетки во рту, а затем выбрасывать их; метод непрактичен для рутинного применения
Измерение уровня препарата или метаболита в крови	Объективный	1. Колебание метаболизма (улучшение приема препаратов перед визитом к врачу) могут дать ложное впечатление о приверженности 2. Дорогой метод
Измерение биологических маркеров в крови	Объективный; в клинических исследованиях. Его можно также использовать для плацебо-контроля	Дорогие количественные испытания, необходим сбор биологических жидкостей
Косвенные методы
Опрос пациентов, сообщения пациентов	Простой, недорогой, самый полезный метод в клинической практике	Возможна ошибка при увеличении периода времени между визитами; пациент может легко влиять на результаты
Подсчет таблеток	Объективный количественный метод, который легко выполнять	Пациент может легко изменить данные
Частота выписывания новых рецептов	Объективный, легко получить данные	Выписывание нового рецепта не эквивалентно приему препарата. Нужна закрытая аптечная система (например, организаций здравоохранения у военнослужащих или в странах с полным покрытием расходов пациентов на приобретение препаратов) при условии, что контроль осуществляется регулярно
Оценка клинического ответа пациента	Простой, в целом легко выполним	На клинический ответ могут повлиять другие факторы, не только регулярность приема лекарств
Электронный контроль препаратов	Точный, результаты легко поддаются количественной оценке, можно следить по способу приема препаратов	Дорог, требует повторных визитов и загрузки данных из флаконов для препаратов
Измерение физиологических маркеров (например, частоты сердечного ритма во время приема бета-адреноблокаторов)	Часто легко выполним	Маркеры могут отсутствовать по другой причине (например, ускоренный метаболизм, низкая абсорбция, отсутствие ответа на лечение и др.)
Дневники пациента	Помогают корректировать недостаточную обратную связь	Легко изменяются пациентом
Если пациент ребенок - опрос лица, которое оказывает помощь, или учителя	Простой, объективный	Данные можно изменить

По другой классификации выделяют фармакологические, клинические, физические методы оценки приверженности, а также специально разработанные опросники и шкалы. Косвенными признаками хорошей приверженности служит ведение пациентом дневника самоконтроля с отметками приема препаратов. Оценивать приверженность следует, применяя несколько подходов.

Примером валидированного теста оценки приверженности лечению является опросник Мориски-Грина, который включает 4 вопроса:

1) забывали ли вы когда-либо принять препараты?

2) относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?

3) пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо и

4) если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли вы следующий прием?

По одному баллу начисляется за каждый отрицательный ответ.

Комплаентными согласно данному тесту являются больные, набирающие 4 балла, некомплаентными - 3 балла и менее. Иногда могут иметь смысл дополнительные вопросы, касающиеся того, принимает ли больной препараты, если находится вне дома, в поездках, при приеме алкоголя и др.

В клинических исследованиях комплаентность обычно оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное отделения количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой.

Факторы, влияющие на приверженность

В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии. В целом приверженность отражает сложное взаимодействие этих факторов, конфигурация сочетаний которых меняется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной. Условно все факторы, оказывающие влияние на приверженность, можно разделить на 5 групп:

1) факторы, связанные с пациентом

2) факторы, связанные с врачом

3) факторы, связанные с организацией системыздравоохранения

4) факторы, связанные с заболеванием

5) факторы, связанные с проводимой терапией

Факторы, связанные с пациентом

Сведения, определяющие факторы, которые могут ухудшать приверженность назначенному лечению, иногда противоречивы. По данным одних исследований такие показатели, как пол, уровень образования и социально-экономические факторы, не являются предикторами приверженности лечению. По другим данным, приверженность терапии зависит от пола и возраста (у мужчин, пожилых >65 лет и молодых пациентов <35 лет приверженность лечению ниже); характерологических особенностей пациента, уровня его образования (отрицание заболевания, плохая память, «нетерпеливость», невысокие волевые качества, низкий уровень образования и интеллекта и др.) Приверженность лечению может варьировать в зависимости от национальности пациентов, их ментальных особенностей.

Нездоровый образ жизни (курение, низкая физическая активность, чрезмерное употребление алкоголя) ассоциируются с низкой приверженностью. Индивидуальные социальные и культурные факторы, информированность о факторах риска также влияют на уровень приверженности. Социальное окружение больного часто определяет другие ценности в повседневной жизни. Нередко предполагается, что пациенты в достаточной степени понимают свое заболевание. Однако в сообщении Joyce и соавт. было показано, что пациенты не могли воспроизвести в памяти и половину информации, которую им предоставлял их терапевт. Две трети пациентов, недавно выписавшихся из больницы, не знали, в какое время нужно принимать лекарственные препараты, и менее 15% больных помнили о распространенных побочных эффектах. Разграничивают сознательное несоблюдение схемы лекарственных назначений (пропуск или изменение дозы с целью удовлетворить свои потребности) и непреднамеренное несоблюдение (например, пациент забывает принять лекарственный препарат).

Факторы, связанные с врачом

Большое значение в приверженности лечению имеет личность врача, отрицательно сказывается и отсутствие постоянного лечащего врача у пациента.

Одним из барьеров успешного лечения сегодня по-прежнему остается недостаточная приверженность самих врачей существующим клиническим рекомендациям. Врачи нередко отказываются от интенсификации медикаментозной терапии под влиянием убеждений пациентов о плохой личной переносимости терапии. Ряд подобных причин ведет к тому, что сами врачи по не вполне изученным причинам могут способствовать ухудшению приверженности больного лечению с течением времени и далеко не всегда настойчивы в достижении целевых значений тех или иных параметров лечения. Отсутствие готовности врача к интенсификации терапии (из-за боязни побочных эффектов, возможных метаболических эффектов, осложнений, страха увеличения стоимости лечения, а также отсутствия субъективной убежденности в необходимости достижения целевых значений показателей у конкретного больного) приводит и к ухудшению комплаентности пациентов.

Факторы, связанные с организацией системы здравоохранения

Влияние социально-экономических факторов на комплаентность пациентов варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. Цена становится определяющей, когда затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами и они не способны выкупить назначенные препараты.

Факторы, связанные с заболеванием

Проблема недостаточной приверженности больных лечению особенно актуальна при хронических заболеваниях. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, гиперлипидемией, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом.

Очевидно, что бессимптомно протекающие (как правило, до развития осложнений) заболевания (гиперлипидемия, остеопороз, в ряде случаев - артериальная гипертония и т.д.) предрасполагают к неаккуратному соблюдению врачебных рекомендаций, т.е. к некомплаентности. Предикторы сознательного несоблюдения схемы лечения включают менее тяжелое заболевание (и хорошее самочувствие), желание справиться самостоятельно, без врача (самоэффективность, т.е. вера в эффективность собственных действий), расхождение во мнениях с врачами или низкий уровень доверия к ним, а также получение недостаточной медицинской информации.

Факторы, связанные с проводимой терапией

Характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость (побочные эффекты лечения), эффективность и удобство для больного (сложность схемы дозирования) - один из основных факторов, определяющих комплаентность в лечении. К основным факторам со стороны проводимой терапии, влияющим на приверженность, также относятся длительность подбора терапии, вероятность развития синдрома «рикошета» при пропуске очередного приема препарата, полипрагмазия, стоимость лекарственных препаратов и др.. Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и приверженностью, что может быть связано с большей стоимостью многокомпонентной терапии, сложным режимом приема, субъективным неприятием больного. Прием лекарственных препаратов один, максимум два раза в день значительно улучшает приверженность. Исследования показывают, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного этому лечению. Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в сутки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный и тем более многократный прием.

Следует отметить, что по результатам многочисленных опросов, в которых приняли участие врачи и пациенты, выявляется абсолютно разное представление людей этих двух категорий о причинах плохой приверженности лечению (см. табл. 2). 70% врачей считают, что главная причина некомплаентности пациентов - неэффективность проводимой терапии, однако только 16% пациентов поддерживают эту точку зрения.

Таблица 2

Причины плохой приверженности лечению

Мнение врачей	Мнение пациентов
1. Недостаточная эффективность терапии 2. Препарата нет в списках ДЛО 3. Высокая стоимость лечения 4. Предубеждения пациента против лекарственной терапии, опасение вреда от проводимого лечения 5. Побочные эффекты 6. Недоверие традиционной медицине, врачам	1. Побочные эффекты терапии 2. Опасение вреда от проводимого лечения 3. Много назначаемых лекарств 4. Неудобство режима приема лекарств 5. Не хотят принимать лекарства постоянно, длительно 6. Асимптомность болезни 7. Не чувствуют эффекта от лечения 8. Врачи мало информируют о болезни, ее осложнениях, рисках 9. Недостаток средств 10. Недоверие врачу, неверие в успех лечения 11. Забывчивость

Методы повышения приверженности терапии

В настоящее время единой эффективной стратегии повышения приверженности лечению нет.

Все методы улучшения приверженности можно подразделить на несколько групп.

1. Способы, связанные с пациентом:

Обучение пациентов;

Вовлечение пациента в процесс контролирования лечения (например, самоконтроль АД),

Поощрение поддержки со стороны семьи, друзей;

Стимуляция нелекарственного лечения (изменение образа жизни).

2. Способы, связанные с врачом:

Сознавать риск низкой приверженности при неэффективности назначенного лечения;

Четко определять цели лечения;

Разделить ответственность за прием препарата с самим пациентом;

Совместная работа с фармацевтами;

Адаптация лечения и поддержки приверженности нуждам пациента;

Сохранение контакта с пациентами, пропускающими визиты к врачу.

3. Способы, связанные с лечением:

Стимулировать использование лекарств;

Избегать сложных режимов дозирования;,

Подбирать индивидуальные схемы приема препарата (предпочтительней утренний прием);

Назначать пролонгированные препараты с минимумом побочных эффектов;

Отдавать предпочтение комбинированному лечению перед монотерапией в высоких дозах;

Учитывать стоимость лечения.

4. Способы, связанные с организацией системы здравоохранения:

Организация удобной медицинской помощи пациентам;

Усовершенствование взаимодействия между работниками разных звеньев оказания помощи, в том числе между врачами и фармацевтами;

Повышение образования, квалификации работников здравоохранения, в том числе по вопросам приверженности лечению.

Многофакторность проблемы приверженности терапии, сложность надежного определения и несовершенство методов контроля комплаентности существенно осложняет, не уменьшая актуальности, решение этой проблемы. Главными камнями преткновения на пути достижения поставленной цели представляются недостаточная информированность как пациентов (о своем заболевании, возможных осложнениях, целях проводимой терапии, возможных побочных эффектах лекарственной терапии), так и врачей (о данных клинических рекомендаций), а также низкая мотивация больных и их лечащих докторов на достижение целей лечения. Плохая приверженность лечению является распространенной. Она приводит к существенному ухудшению течения заболевания, смерти и увеличению расходов системы здравоохранения. Врачи должны всегда обращать внимание на недостаточное расположение к лечению. Они могут его улучшить, подчеркивая значение соблюдения схемы лечения, назначая простую схему лечения и учитывая особенности образа жизни пациента. Прямой вопрос относительно способа приема лекарств позволяет выявлять плохое расположение к лечению.

Пациенты, которым тяжело удерживать адекватную приверженность лечению, нуждаются в более интенсивных стратегиях и назначении более безопасной схемы лечения.

Публикация подготовлена по материалам рекомендаций ВНОК «Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2011).

Catad_tema Клиническая фармакология - статьи

Повышение приверженности к терапии: «дело техники»?

Агеев Ф. Т., Смирнова М. Д., Фофанова Т. В.
ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий», НИИ кардиологии имени А. Л. Мясникова, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а Резюме
Приверженность к лечению больных ССЗ была и остается одной из самых актуальных проблем в медицине. В настоящем обзоре рассмотрены технологические методы повышения приверженности, такие как разработка новых лекарственных форм, упрощающих прием препаратов, технические методы напоминания о приеме лекарственных препаратов (автодозвон, специальные таблетницы и др.), системы телемониторинга. Эти методы достаточно эффективны и могут быть реализованы в больших популяциях.
Summary
Compliance with treatment of patients with CVD is still one of the most pressing problems in medicine. This review examines technological methods to improve compliance, such as development of new drug forms, simplifying taking the drug, technical methods to reminde about medication (dialer, special pill boxes, etc.), telemonitoring system. These methods are quite effective and can be implemented in large populations.

Развитие медицинской науки и прогресс в области фармакологии привели к тому, что в руках работников системы здравоохранения появились инструменты, которые способны значительно увеличить продолжительность жизни пациентов, улучшить качество жизни или излечить заболевание. Однако реализовать в полной мере все эти достижения в реальной клинической практике мешают подчас, как это ни парадоксально, сами больные. Проблема выполнения, а вернее, невыполнения, врачебных рекомендаций была и остается одной из самых острых в практической медицине.

По данным исследования ЭПОХА–АГ, опубликованным в 2004 году , только 26,5 % больных АГ привержены к терапии, т. е. принимают препараты постоянно. Остальные 76,5 % из 19500 респондентов из 8 субъектов Европейской части РФ либо вообще не принимают лекарств (58,5 % мужчин и 37,5 % женщин), либо принимают их «курсами» (8,6 и 11,2 %), либо только при повышении АД (14,9 и 24 % соответственно). В «Аналитической справке об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам» приведены более обнадеживающие данные: антигипертензивные средства в России принимают уже чуть больше двух третей больных – 69,5 %. За истекшее время эффективность лечения больных АГ выросла с 25,0 до 27,3 %. Но и 27,3 % вряд ли могут считаться удовлетворительным показателем. По данным нашего собственного исследования , проведенного на базе районных поликлиник Москвы, из 4816 больных АГ приверженность к терапии была отмечена только у 30 %. Исследование ПРЕМЬЕРА показало, что в России из тех, кому был назначены статины, реально выполняли предписания врача в течение 6 мес. 71,1 %, 1 года – 22,8 %, 3 лет – 6,6 %, более 3 лет – 1,6 % . И эта проблема, проблема низкой приверженности к терапии больных хроническими заболеваниями, не связана только с российским менталитетом или экономической ситуацией в нашей стране. В законопослушной и благополучной Европе из 16 тыс. пациентов, страдающих гипертонией, в 1997 г. только 37 % лечились эффективно . По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность к любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50 % . Например, при лечении АГ терапевтическая комплаентность составляет 40 %, при СД и эпилепсии – 50 %, при гиперлипидемии – 62 % . Данные ряда клинических исследований показывают, что отказ от приема β-адреноблокаторов происходит в 25 % случаев после 6 мес. от начала приема . По данным английских исследователей , 66 % пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственные препараты, что связано во многом с тем, что они опасаются вреда от проводимого лечения (41 %). Интересно, что при анализе причин нерегулярного приема лекарств или их отмены у пациентов нашего отделения на первое место вышло все то же нежелание постоянно принимать препараты из-за боязни побочных эффектов и страха «привыкнуть». Другими самыми «популярными» причинами были «забывчивость» и то, что «уровень АД снизился, поэтому отменил или нерегулярно принимал таблетки».

Можно ли повысить приверженность к лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Какова реальная эффективность вмешательств, направленных на улучшение выполнения назначений больными? К сожалению, единой эффективной стратегии повышения комплаентности на сегодняшний день нет.

Мероприятия, направленные на повышение приверженности к терапии, можно условно классифицировались на следующие группы :

• обучение пациентов;
• организационные мероприятия (напоминания, пометки на истории болезни и т. п.);
• психологические (консультирование, поведенческая терапия, мультипрофессиональные команды и др.);
• технологические (крышки для упаковок с напоминаниями, лекарственные формы, телемониторинг и т. п.);
• экономические (денежные и немонетарные стимулы);
• комплексные.

В нашем обзоре мы решили сконцентрировать внимание на технологических методах. Этот путь повышения приверженности особенно важен для больных хроническими заболеваниями, не имеющих ни нужды, ни желания часто контактировать с врачом, но нуждающихся в постоянной многолетней поддерживающей терапии.

Выбор препарата

Главным стимулом к приему препаратов является повышение качества жизни. Больной пьет таблетку, его самочувствие улучшается, следовательно, он охотно и без чувства внутреннего протеста продолжает лечение. Но ни гиперхолестеринемия, ни неосложненная АГ не ухудшают качество жизни, в отличие от препаратов, которыми их лечат. Как говорят некоторые больные, «пока не начал лечится, чувствовал себя здоровым человеком». Мало кто способен длительно принимать препараты, из-за которых он чувствует себя не лучше, а хуже, ради туманного «улучшения прогноза», обещанного врачом. Поэтому любые, даже незначительно выраженные, нежелательные эффекты гипотензивной либо гиполипидемической терапии могут вызвать у этой категории больных отказ от постоянного приема лекарства. Переносимость лечения – главная причина удержания или отказа от проводимой терапии. В этом причина того, что антагонисты рецепторов к АII занимают в настоящее время первое место по продолжительности удержания на терапии среди гипотензивных средств. Лидирующая позиция этих препаратов связана не столько с высокой эффективностью, сколько с благоприятным спектром побочных эффектов, сопоставимых с побочными эффектами плацебо, и простотой приема. Далее следуют иАПФ, затем блокаторы кальциевых каналов, БАБ и, наконец, диуретики .

Использование фиксированных комбинаций (ФК)

К преимуществу ФК относят терапевтическую эффективность, простоту применения и высокую приверженность больных к их использованию, а также исключение нерекомендованных сочетаний компонентов и доз. При комбинированной терапии стойкого снижения АД удается достичь, во-первых, быстрее, во-вторых, используя более низкие доз препаратов, что позволяет предотвратить возникновение дозозависимых побочных эффектов, которые возможны при монотерапии. Чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к данному лечению. Было показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 месяцев лечения наблюдалось только одно изменение в терапии, то доля некомплаентных пациентов в последующие 6 месяцев составляла лишь 7 %. Если терапия изменялась дважды, доля таких пациентов была уже 25 % . Кроме того, около 30 % денежных средств, используемых для лечения больных АГ, расходуется на приобретение препаратов, которые впоследствии заменяются препаратами других классов. Затраты на лечение больных, сменивших терапию, на 20 % превышают стоимость лечения больных, получающих ее непрерывно . Используя фиксированные комбинации, мы имеем все плюсы комбинированной терапии без увеличения числа прописываемых больному таблеток. Это очень важно, поскольку существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Увеличение количества принимаемых таблеток в день от одной до 4 уменьшает вероятность соблюдения режима приема вдвое.

В нашем исследовании , посвященном сравнению эффективности фиксированной и свободной комбинаций эналаприла и гидрохлортиазида в лечении больных АГ в условиях реальной поликлинической практики, число комплаентных больных на терапии фиксированной комбинацией возросло до 83,4 %, что было достоверно выше, чем в группе свободной комбинации (53,4 %). Больные группы ФК показали достоверно лучшие результаты при ответе на все 4 вопроса теста Мориски-Грина, отражающего приверженность к лечению. Причина очевидна. Психологически проще смириться с приемом одной таблетки, чем двух, проще вспомнить, что надо принять одну таблетку одномоментно, чем две в разное время, меньше соблазн экспериментировать с одной таблеткой, чем с двумя. Две таблетки – «это уже много». При приеме фиксированной комбинации доля пациентов, достигших целевого АД, была значительно выше, достоверно больше выросло качество жизни по шкале ВАШ (визуально–аналоговая шкала). Единственная причина столь существенных различий при приеме, казалось бы, одних и тех же лекарств – большая приверженность к терапии ФК. Пациенты реже забывали принимать лекарства, им было проще соблюдать часы приема. Интересно, что 10 % пациентов из группы свободной комбинации, посчитав, что АД уже нормализовалось, «потеряли» гипотиазид. Реально эта цифра еще больше: 23,3 % принимали гипотиазид не каждый день, мотивируя это забывчивостью, боязнью «вымывания калия и кальция», тем, что у них «и так нет отеков» и «все в порядке с мочеиспусканием». Вообще, как показывает практика, значительная часть больных гипертонией считает диуретики «неосновным препаратом» и часто забывает их принимать или отменяет из страха побочных эффектов, что не может не сказаться на эффективности терапии. Гидрохлортиазид в составе комбинированного препарата такого психологического отторжения не вызывает. Положительную роль сыграло и меньшее число титрационных визитов, потребовавшихся для подбора оптимальной дозировки препарата. В реальной практике, особенно поликлинической, длительный подбор дозы, сопряженный с частыми визитами в лечебное учреждение, нередко надоедает больному, побуждая его остановиться на достигнутом, далеко не оптимальном результате.

Сходные результаты получены и в целом ряде отечественных и зарубежных исследований . Так, C. Cheong с соавт. при проведении широкомасштабного ретроспективного когортного исследования выявили значительно более адекватную приверженность к лечению у пациентов, находящихся на терапии комбинированными пероральными сахороснижающими препаратами, по сравнению с теми, кто получал аналогичные препараты раздельно . Применение этих лекарственных средств является также экономически более выгодным .

Однако прием ФК гипотензивных препаратов несет и определенные риски. Прежде всего это невозможность индивидуального подбора дозы каждого из препаратов, что может уменьшить эффективность терапии. С другой стороны, при развитии нежелательных явлений из-за лекарства бывает затруднительно определить, какой именно компонент в нем «повинен». Этих недостатков лишены новые формы гипотензивных препаратов, так называемые нефиксированные комбинации, содержащие в одном блистере 2 препарата, что позволяет при необходимости менять их дозировки и соотнести время приема с циркадным ритмом АД. Одним из таких препаратов является Энзикс (Hemofarm, Сербия). В нашем исследовании , включившем 60 больных АГ, изучалась эффективность препарата Энзикс (эналаприл и индапамид в различных дозах в одном блистере) и обычной комбинации эналаприла и индапамида (таблетки разных фирм производителей), а также оценивалась приверженность к лечению при этих двух режимах терапии в амбулаторных условиях. Нефиксированная комбинация эналаприла и индапамида (Энзикс, Энзикс дуо, Энзикс дуо форте)) демонстрирует выраженный антигипертензивный эффект у больных АГ как в период подбора дозы, так и при длительном амбулаторном применении. При использовании свободной комбинации эналаприла и индапамида отмечено эффективное снижение АД лишь в период подбора дозы, однако при длительном приеме наблюдалось «ускользание» антигипертензивного эффекта. Отмечена достоверно лучшая комплаентность к лечению при применении препаратов Энзикс, Энзикс дуо и Энзикс дуо форте, с чем и связана их большая эффективность при длительном применении в амбулаторной практике.

Упрощение схемы приема

Сам по себе прием препаратов – фактор, ухудшающий качество жизни. Многократный прием ухудшает его многократно. Особенно это актуально при лечении все тех же асимптомных или малосимптомных заболеваний. Но и при лечении тяжелых больных, осознающих необходимость терапии и получающих от нее реальное облегчение, сложная схема увеличивает риск некорректного приема препаратов. Чем сложнее схема приема, тем менее реально ее соблюдение, особенно если мы имеем дело с работающими пациентами. Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в сутки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный и тем более многократный прием. Так, в одном из исследований, где использовался электронный мониторинг комплаентности, было показано, что хорошая приверженность к лечению с соблюдением интервала между дозами 24-6 ч может быть достигнута у 49 % больных, тогда как при двукратном приеме соблюдение интервала 12-3 ч успешно выполняется лишь 5 % больных . Даже если не учитывать соблюдение междозового интервала, то доля больных, которые реально принимают препараты, назначенные дважды в сутки в течение 4 недель, составляет 45 % (при аналогичном показателе 70 % при однократном приеме) . Schroeder К. с соавт. провели анализ 9 исследований, 7 из которых показали, что упрощение режима приема препаратов достоверно повышало комплаентность (с 8 до 19,6 %). Однако только в одном из них повышение приверженности шло параллельно с усилением гипотензивного эффекта. Сравнивался однократный прием 20 мг эналаприла с 2-кратным приемом 10 мг этого препарата. Повышение комплаентности при однократном приеме антигипертензивного средства дополнительно снижало САД на 6 мм рт. ст. Но вот, скажем, однократный прием метопролола вместо двукратного хоть и повышал комплаентность, но не влиял на гипотензивный эффект терапии .

Важно также, чтобы прием препаратов не был жестко привязан к приему пищи. Иначе, не успев позавтракать, гипертоник так и уйдет на работу или в поликлинику, не приняв таблетку, которую надо пить после еды, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вообще принять одну таблетку за полчаса до еды, другую во время, а две – через час после способны далеко не все.

Большие упаковки

Еще один путь повышения приверженности терапии – увеличение количества таблеток или капсул в одной лекарственной упаковке. Большие упаковки способствуют непрерывности терапии (меньше вероятность забыть вовремя пополнить запас препарата) и, как правило, существенно уменьшают стоимость лечения. В исследовании СИМ-84 было изучено влияние на комплаентность формы препарата Симгал 20 мг по 84 таблетки в упаковке (с увеличенным количеством таблеток в упаковке). Для получения более объективных данных по комплаентности авторы применяли комплексную оценку приверженности терапии, включая и количественный метод определения метаболита симвастатина в плазме крови. Получены достоверные данные о повышении комплаентности к терапии симвастатином 20 мг при использовании упаковок с увеличенным количеством таблеток по сравнению с обычной формой препарата.

Цвет, форма и вкус препарата

Цвет, форма, вкус и название лекарства также могут повлиять на приверженность пациента к лечению. Так, многие пожилые пациенты отказываются от приема препаратов в капсулах и таблеток большого размера просто потому, что не могут их проглотить. Если каждый прием таблетки сопровождается боязнью подавиться, вряд ли это повысит приверженность к терапии. С другой стороны, некоторым больным маленькие таблетки кажутся более безопасными, но и более слабыми.

Названия некоторых импортных препаратов вызывает у русскоязычных людей неприятные ассоциации, а другие они просто не в состоянии запомнить или выговорить у аптечного прилавка. В итоге получается, что кардиомагнил – несомненно, «сердечный» препарат, а вот престариум нередко на слух воспринимается, как лекарство для «престарелых», и стоит ли его пить молодому гипертонику – еще вопрос…

Интересное исследование провели ученые из Бомбейского университета . При опросе 6 тыс. человек выяснилось, что для 75 % людей цвет и форма таблетки – фактор, помогающий вовремя принимать лекарство. Многие участники исследования считали, что розовые таблетки слаще на вкус, чем красные; желтые таблетки казались солёными, вне зависимости от состава. Некоторым пациентам белые и голубые таблетки казались горькими, а оранжевые – кисловатыми. Людям среднего возраста красные таблетки нравятся больше, чем молодежи, а женщинам больше, чем мужчинам.

Кроме того, многие пациенты, особенно пожилые, предпочитают, чтобы принимаемые ими таблетки отличались по форме, цвету и размеру. Это снижает риск перепутать различные препараты и принять двойную дозу одного из них в ущерб другому.

Использование делимых таблеток

По данным Quinzler R. с соавт. , 24 % пациентов в Германии делят таблетки. Делить таблетки на две или более частей больных заставляют чаще всего экономические соображения. FDA также одобряет деление таблеток, но только если возможность деления подразумевается при их производстве . Так, например, прием таблетки препарата Кординорм 10 мг (бисопролол компании ACTAVIS, Исландия) в среднем на 30 % выгоднее по цене приема 1 таблетки 5 мг другого бисопролола. Делить таблетки также можно посоветовать пациентам, нуждающимся в подборе доз препарата, а также пациентам, которые по каким-либо причинам испытывают сложности при глотании таблеток. Кроме того, многим людям психологически проще принимать таблетки, чем целую. Однако не все таблетки, считающиеся делимыми, являются таковыми на деле. Согласно Европейской фармакопеи среднее стандартное отклонение от массы таблетки, а значит и таблетки, не должно превышать 7,5 %. Однако в результате исследования по делению таблеток гидрохлортиазида было показано, что у 41 % таблеток неравномерность деления составляла 10 %, а у 12,4 % – более чем 20 % (т. е. в каждой половинке было на 20 % больше или меньше лекарственного вещества) . Исследование, проведенное специалистами из США, показало, что 5,7 % половинок разделенных фармацевтами таблеток, отличались от идеального веса более чем на 15 % и только 31,8 % соответствовали стандартам фармакопеи США . Таблетка, предназначенная для деления, должна отвечать определенным требованиям :

• наличие риски,
• отсутствие специфических особенностей, связанных с высвобождением дозы препарата,
• равномерность разлома таблетки,
• минимальное количество крошек при делении,
• удобные для деления форма и размер.

Главный государственный центр судебно-медицинских исследований и криминалистических экспертиз МО РФ в 2010 г. провел «Исследование кардиопрепаратов, содержащих бисопролол, на выполнение требований общей статьи Европейской фармакопеи, а также механических свойств таблеток по дополнительно введенным показателям» . Дополнительно введенным показателями были «легкость и равномерность деления таблеток препарата» и «минимальные потери при делении». Сравнивались 7 препаратов: Конкор, MERCK (Германия); Нипертен, КРКА–РУС (Россия); Коронал, ZENTIVA (Словакия); Биол Lek d.d. (Cловения); Бипрол, НИЖФАРМ (Россия), Бидоп, NICHE GENERICS и Кординорм, ACTAVIS, производства CATALENT (Германия). Наивысшие показатели по введенным параметрам, а также самую высокую общую интегральную оценку среди исследуемых объектов имеет препарат Кординорм. Таблетки Кординорм имеют наиболее удобный из всех захват и максимально глубокую риску, что обусловливает наиболее легкое и ровное (по геометрии и массе) деление таблетки на 2 части, а также минимальные потери в крошках в результате деления, наилучшие геометрические параметры разлома. Кстати, с крошками за год теряется 33 таблетки (Коронал), 38 таблеток (Биол), 39 таблеток (Конкор), 41 таблетка (Бидоп) и 77 таблеток (Нипертен). В последнем случае теряется до 21 % препарата, что не может не влиять на эффективность терапии. При делении препарата Кординорм теряется всего 10 таблеток в год или 3 % препарата. Таким образом, при выборе препарата необходимо учитывать легкость и равномерность деления таблеток – это дополнительный фактор повышения приверженности пациентов к лечению.

Наличие домашнего тонометра

По данным нашего исследования, наличие домашнего тонометра и возможность контролировать уровень АД определяет более высокую приверженность к лекарственной терапии . Этот факт подтверждают и зарубежные авторы . Регулярный самоконтроль АД в домашних условиях значительно повышает приверженность пациентов к лечению . Метод самоконтроля АД все более широко используется в лечебной практике в странах Европы, однако при этом менее половины врачей реально используют его данные . Их скепсис основан на таких факторах, как неизвестная точность приборов, используемых пациентами; отсутствие у последних достаточных навыков в проведении измерений; нарушение графиков измерений и некорректное ведение дневников, склонность некоторой части пациентов к искажению данных измерений. Для исключения этих недостатков Первая международная согласительная конференция по проблемам самоконтроля АД рекомендовала отдавать предпочтение «аппаратам, использующим плечевую манжету, и дающим возможность хранить, передавать или распечатывать результаты измерения». Использование приборов для измерения АД с памятью освобождает пациентов от необходимости вести дневники, а возможность дистанционной передачи данных об уровне АД по телефону или через Интернет способствует сокращению визитов к врачу, так как коррекция терапии в ряде случаев может быть проведена по телефону.

Системы телемониторинга

Еще в 1996 г. было проведено исследование, посвященное оценке эффекта автоматического телефонного мониторинга пациентов. В программе участвовали 267 больных АГ старше 60 лет. Раз в неделю пациенты группы активного ведения сообщали по телефону в компьютерный центр данные самоконтроля АД, сведения о приеме препарата и побочных эффектах терапии, если таковые были. Эти сведения регулярно поступали к их лечащему врачу. По результатам 6 мес. исследования, приверженность к терапии была достоверно выше в группе телефонного мониторинга. Также в этой группе были достоверно ниже цифры ДАД. Система была признана выгодной как с медицинской точки зрения, так и с экономической . Аналогичные результаты получены при использовании автоматических телесистем (АТС) в лечении СД 2 типа. Например, Piette с соавт. провели рандомизированное исследование, в котором в группе активного наблюдения использовались интерактивные голосовые технологии в сочетании с еженедельной обратной связью со средним медицинским персоналом. Было продемонстрировано увеличение приверженности к терапии и уменьшение симптоматики, связанной с диабетом, в том числе. уровня гликированного гемоглобина. В настоящее время начато новое исследование COMPLIANCE WITH ANTIHYPERTENSIVE TELMISARTAN THERAPY (COAST), целью которого является оценка эффективности использования электронного мониторирования терапии для повышения комплаентности больных в реальной практике .

Технические методы напоминания о приеме лекарственных препаратов

Одной из главных причин нерегулярного приема лекарств, по мнению самих пациентов, является забывчивость. Насколько правдиво это утверждение, вопрос другой. Но тем, кто действительно забывает принять таблетку, могут помочь различные технические средства напоминания. Самое простое и дешевое из них – обычный будильник. Некоторые люди используют несколько будильников, которые ставят в разных местах квартиры. Также можно купить наручные часы со звонком или мобильный телефон, они имеют функцию выставления звонка и очень удобны для использования в общественных местах. Некоторым людям помогает ведение дневника, в котором указан режим приема препаратов, включая время, дозировки и диетные предписания. После приема определенной дозы они делают отметку в списке. Можно повесить напоминание или картинку на внутреннюю сторону входной двери или на холодильник. Помогает мысленное привязывание приема лекарств к таким повседневным действиям, как чистка зубов, причесывание и т. п.

Более сложным и наукоемким воплощением той же идеи стали, во-первых, телефонные, электронные и почтовые напоминания и, во-вторых, разнообразные medication reminder packaging – от простой коробочки до таблетницы с микрочипом.

Простейшим вариантом упаковки, способствующей соблюдению режима приема препаратов, являются блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. В исследовании Skaer T. L. с соавт. прирост комплаентности в группе, где использовались блистеры совместно с телефонными напоминаниями, был 23 %, тогда как в группе, где использовались только напоминания, а таблетки выдавались в обычной банке, всего 8 %. Группа, получающая только напоминания, и группа, получавшая только блистеры, достоверно отличались от контрольной, но не отличались друг от друга. В исследовании участвовали больные АГ 1 и 2 ст., все они получали верапамил 240 мг 1 раз в день.

При приеме одновременно нескольких препаратов несколько раз в день удобны специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели. Они позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пожилым пациентам. Впрочем, пожилые пациенты уже давно с успехом используют с этой целью блюдечки и розетки.

В последние годы на рынке появились различные варианты электронных таблетниц. Вот описание некоторых из них, взятое нами из Интернета. Med Signals представляет собой небольшую коробку, которая имеет несколько различных отсеков для разного вида таблеток. Здесь же владелец указывает часы приема того или иного медицинского препарата. В установленное время устройство напоминает о необходимости принять лекарство. Кроме этого, устройство Med Signals запоминает, когда вы открывали крышку, чтобы взять таблетку, и может предоставлять все данные вашему лечащему врачу, загружая их на удаленный сервер (korrespondent.net / tech / 192424).

Электронная аптечка с таймером на неделю и 4 приема лекарств в день «HiTechMedico Box 7» – бокс для таблеток. Прибор состоит из кассеты, в которую вкладываются семь контейнеров с четырьмя отделениями для таблеток и блок цифрового таймера. В эти отсеки необходимо укладывать препараты в соответствии со временем недельного цикла приема лекарств. На таймере устанавливается реальное время, после чего устанавливается время напоминания для каждого отделения отдельно. В заданное время аптечка подаст сигнал, на дисплее будет мигать номер отделения, из которого необходимо принять лекарство. Сигнал будет звучать в течение одной минуты.

Контейнер, по сути, технологичная крышка для стандартного пузырька, названная «GlowCap» (мигающий колпачок), выпускается вместе с беспроводным передатчиком, который включается в электрическую сеть. Когда настает пора принимать очередную дозу препарата, GlowCap мигает оранжевым светом; спустя час начинает через каждые пять минут подавать все более настойчивые звуковые сигналы. После этого, если пациент пропускает прием лекарства, устройство может отправить автоматическое сообщение на телефон или электронную почту. Оно также может генерировать электронные отчеты, сообщающие кому-то из членов семьи или лечащему врачу, как пациент выполняет курс медикаментозного лечения (corrupzia.ru / index.php / overseas… 7-13-00-43.html).

Фармкомпания Novartis заключила соглашение на 15 млн. фунтов стерлингов с Proteus Biomedical о создании «умных таблеток» с маленьким «съедобным» чипом. Такие пилюли, попадая в желудок пациента, передают сигнал на телефон, подтверждая, что лекарство было принято.

Все эти устройства на первый взгляд кажутся очередными игрушками для взрослых. Однако их эффективность доказал целый ряд серьезных исследований. Lee с соавт. в рандомизированом исследовании показали эффективность вмешательства, включавшего образовательные программы в сочетании с medication reminder packaging и частыми визитами к врачу (раз в 2 мес.) В группе активного ведения были достоверно лучше приверженность к терапии (на 30 %) и цифры САД. В другом исследовании с использованием электронных таблетниц комплаентность в активной группе составляла 95 % по сравнению с 78 % в группе контроля . Помогает также электронное отслеживание приема препарата в сочетании с активными напоминаниями провизора в случае пропуска приема (или пропуска срока получения новых доз препарата) .

Напоминания

Напоминания могут быть телефонными, могут отправляться по почте либо SMS-сообщением. Ряд исследований разных лет продемонстрировали усиление приверженности терапии от таких вмешательств, как короткие стандартизированные телефонные звонки с напоминанием о необходимости приема препарата Однако в более длительных, продолжающихся 2 года исследованиях, просто телефонные напоминания не были эффективными (по крайней мере, при лечении ВИЧ-инфекции ).

Успешными оказались вмешательства, включавшие ежедневные напоминания принять препарат (приверженность 82,4 % против 70,4 %; р=0,002), . Успешной оказалась и стратегия с использованием информационных листков, телефонных и почтовых напоминаний у ранее леченных гипертоников в исследовании, проведенном в 1991 г. . В целом складывается впечатление, что наиболее эффективными в длительной перспективе являются вмешательства, состоящие из напоминаний пациенту о необходимости приема препаратов, в особенности путем личного общения либо телефонными звонками, либо визитами врача или медицинской сестры. При этом напоминания должны быть достаточно частыми . Вообще, согласно Knut Schroeder, комплексные воздействия, включающие более чем 1 метод, увенчались успехом в 8 из 18 исследований: приверженность увеличивалась на 5–41 % .

В настоящее время в рамках «Программы разработки новых методов и технологий профилактики, диагностики и лечения ССЗ, связанных с атеросклерозом в лечебных учреждениях ЗАО г. Москвы» нами осуществляется оценка эффективности автоматизированного телефонного дозвона с дифференцированным текстом напоминания в сочетании с ведением дневников самоконтроля. В группе «активного ведения» предполагается проведение телефонных контактов в автоматическом режиме с регулярностью 1 раз в 2 недели, выдача дополнительной литературы по коррекции ФР, заполнение дневников наблюдения. Группа «обычного ведения» будет наблюдаться врачами в обычном режиме амбулаторно-поликлинической практики. Система автоматических дозвонов используется, как инструмент оповещения неограниченного числа абонентов по спискам или базам данных, который в автоматическом режиме доносит подготовленную информацию до абонента. Данная система успешно применяется в банках, в коммунальной сфере. Нами проведена адаптация данной системы к потребностям амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Текст сообщения был нами разработан совместно с психологами с учетом психологических особенностей пациентов и тяжести основного заболевания. Цель его – повышение мотивации пациента к лечению, напоминание о необходимости регулярного приема препаратов, выполнения рекомендаций по немедикаментозной коррекции ФР и своевременных визитов к врачу. Наблюдение будет вестись в течение двух дет. Предполагается, что более активное ведение пациентов с привлечением режима автоматического дозвона позволит повысить приверженность к терапии и снизить частоту возникновения осложнений у больных с ССЗ.

Таким образом, технологические методы повышения приверженности к терапии достаточно эффективны. Так как эти мероприятия могут быть реализованы в больших популяциях, они могут стать одними из наиболее экономически выгодных. Эти меры касаются двух потенциальных причин несоблюдения – сложности режима приема и забывчивости. Но ни хитрые упаковки, ни совершенные по форме таблетки, ни самые современные компьютерные разработки не сработают, пока сам пациент не осознает необходимость лечения. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени – задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т. д. Причем решающим моментом остается создание устойчивых и качественных отношений врач – пациент.

Список литературы

1. Агеев Ф. Т., Фомин И. В., Мареев Ю. В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. Кардиология. 2004;44 (11):50–53.
2. Тимофеева Т. Н., Деев А. Д., Шальнова С. А. и др. Аналитическая справка об эпидемиологической ситуации по АГ в 2008 году и ее динамике с 2003 по 2008 год по трем проведенным мониторингам. Доступно на gnicpm.ru / files / Analitich_spravka_jepidsituaciiAG_2009.pdf на 28.03.2011
3. Фофанова Т. В., Орлова Я. А., Патрушева И. Ф. и др. Фелодипин в амбулаторной практике: что может влиять на эффективность лечения и приверженность к терапии больных АГ. РМЖ. 2009:17 (5);392–396.
4. Шальнова С. А., Деев А. Д., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. 2006;5 (2):73–80.
5. Caro JJ, Jackson J, Speckman J et al. ompliance as a function of initial choice of antihypertensive drug. Am J Hypertens. 1997;10:141A.
6. Cowell W, Fulford-Smith A, Poultney S. Adherence lath awake to bisphosphonate running all for osteoporosis inwardly UK patients. Poster presented the second communal audience of the European Calcified Tissue Society and the International Bone Mineral Society, Geneva, 25–29 June 2005.
7. Cramer JA, Amonkar MM, Hebborn A, Altman R. Compliance and persistence with bisphosphonate dosing regimens among women with postmenopausal osteoporosis. Curr Med Res Opin. 2005;21 (9):1453–1460.
8. Adherence to long-term therapy, evidence of action, World Health Organization, 2003, Available at: www.who.int. on 28.03.11.
9. Hosie J, Wiklund I. Managing hypertension in general practice: can we do better? J Hum Hypertens. 1995;9 (Suppl 2):S15–18.
10. Sung JC, Nichol MB, Venturini F et al. Factors affecting patient compliance with antihyperlipidemic medications in an HMO population. Am J Manag Care. 1998 Oct; 4 (10):1421–1430.
11. Benson J, Britten N. Patients’ views about taking antihypertensive drugs: questionnaire study. BMJ. 2003;326 (7402):1314–1315.
12. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. В., Дробижев М. Б. и др. Свободная или фиксированная комбинация эналаприла и гидрохлортиазида в реальной амбулаторной практике: что лучше для больного АГ? Сравнение эффективности и приверженности к лечению. Кардиология. 2008;48 (5):10–15.
13. Плавинский С. Л. Мероприятия по усилению приверженности терапии. – М.: Акварель, 2010. – 48 с.
14. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens. 2003;16 (12):1066–1073.
15. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC et al. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care Pharm. 2003;9 (5):424–429.
16. Jokisalo E, Enlund H, Halonen P et al. Factors related to poor control of blood pressure with antihypertensive drug therapy. Blood Press. 2003;12 (1):49–55.
17. Ипатов А. И., Арабидзе Г. Г., Теблоев К. И. и др. Клиническая оценка эффективности и безопасности терапии нолипрелом больных с АГ. Кардиология. 2002;42 (9):49–52.
18. Haynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Systematic review of randomised trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications. Lancet. 1996;348 (9024):383–386.
19. Sturkenboom MCJM, Picelli G, Dieleman JP et al. Patient adherence and persistence with antihypertensive therapy: one-versus two-pill combinations. J Hypertens. 2005;23 (Suppl. 2):S236.
20. Cheong C, Barner JC, Lawson KA, Johnsrud MT. Patient adherence and reimbursement amount for antidiabetic fixed-dose combination products compared with dual therapy among Texas Medicaid recipients. Clin Ther. 2008;30 (10):1893–1907.
21. Leichter SB, Thomas S. Combination medications in diabetes care: an opportunity that merits mote attention. Clinical Diabetes. 2003;21 (4):175–178.
22. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. В., Смирнова М. Д. и др. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и диуретиками в лечении артериальной гипертензии: приверженность лечению в амбулаторных условиях. Фарматека. 2008;15 (169):86–91.
23. Lee JY, Kusek JW, Greene PG et al. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am J Hypertens. 1996;9 (8):719–725.
24. Waeber B, Erne P, Saxenhofer H, Heynen G. Use of drugs with more than a twentyfour-hour duration of action. J Hypertens Suppl. 1994;12 (8):S67–71.
25. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure-lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2004;164 (7):722–732.
26. Girvin B, McDermott BJ, Johnston GD. A comparison of enalapril 20 mg once daily versus 10 mg twice daily in terms of blood pressure lowering and patient compliance. J Hypertens. 1999;17 (11):1627–1631.
27. Baird MG, Bentley-Taylor MM, Carruthers SG et al. A study of efficacy, tolerance and compliance of once-daily versus twice-daily metoprolol (Betaloc) in hypertension. Betaloc Compliance Canadian Cooperative Study Group. Clin Invest Med. 1984;7 (2):95–102.
28. Зубарева М. Ю., Соловьева Е. Ю., Рожкова Т. А. и др. Результаты исследования СИМ-84: приверженность длительной терапии симвастатином. Справочник поликлинического врача. 2010;2:8–13.
29. Информация интернет-ресурса Medlinks.ru. Розовые таблетки эффективнее, чем белые. Доступно на: www.medlinks.ru / article.php? sid=43120 на 28.03.2011.
30. Quinzler R, Gasse C, Schneider A et al. The frequency of inappropriate tablet splitting in primary care. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62 (12):1065–1073.
31. Tablet splitting: a risky practice. Available at: http://www.fda.gov / ForCo nsumers / ConsumerUpdates / ucm171492.htm on 28.03.2011.
32. lark TR. PharmacoEconomics, 2002, vol. 20, of Professional Affairs. American Society of ConCsultant Pharmacists. Available at https: // www.ascp.com on 20.03.2011.
33. Bachynsky J, Wiens C, Melnychuk K. The practice of splitting tablets: cost and therapeutic aspects. Pharmacoeconomics. 2002;20 (5):339–346.
34. The usefulness of splitting tablets as a cost-saving strategy is limited. Drugs&Therapy Perspectives. 2003;19 (7):21–25.
35. Haynes RB, Sackett DL, Gibson ES et al. Improvement of medication compliance in uncontrolled hypertension. Lancet. 1976;1 (7972):1265–1268.
36. Vrijens B, Goetghebeur E. Comparing compliance patterns between randomized treatments. Control Clin Trials. 1997;18 (3):187–203.
37. Ощепкова Е. В., Цагареишвили Е. В, Рогоза А. Н. Самоконтроль артериального давления пациентами повышает приверженность к лечению артериальной гипертонии (наблюдение 1 год). Системные гипертензии. 2004;6 (2):2–4.
38. Mengden T, Chamontin B, Phong Chau N et al. User procedure for self-measurement of blood pressure. First International Consensus Conference on Self Blood Pressure Measurement. Blood Press Monit. 2000;5 (2):111–129.
39. Friedman RH, Kazis LE, Jette A et al. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. Am J Hypertens. 1996;9 (4 Pt 1):285–292.
40. Piette JD, Weinberger M, Kraemer FB, McPhee SJ. Impact of automated calls with nurse follow-up on diabetes treatment outcomes in a Department of Veterans Affairs Health Care System: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2001;24 (2):202–208.
41. Piette JD. Interactive voice response systems in the diagnosis and management of chronic disease. Am J Manag Care. 2000;6 (7):817–827.
42. Compliance with antihypertensive telmisartan therapy. Available at: http://www ClinicalTrials. gov identifier NCT00470886 on 27.03.2011 43. Skaer TL, Sclar DA, Markowski DJ, Won JK. Effect of value-added utilities on prescription refill compliance and health care expenditures for hypertension. J Hum Hypertens. 1993;7 (5):515–518.
43. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Effect of a pharmacy care program on medication adherence and persistence, blood pressure, and low-density lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296 (21):2563–2571.
44. McKenney JM, Munroe WP, Wright JT Jr. Impact of an electronic medication compliance aid on long-term blood pressure control. J Clin Pharmacol. 1992;32 (3):277–283.
45. Vrijens B, Belmans A, Matthys K et al. Effect of intervention through a pharmaceutical care program on patient adherence with prescribed oncedaily atorvastatin. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006;15 (2):115–121.
46. Hagstrom B, Mattsson B, Rost IM, Gunnarsson RK. What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance. Fam Pract. 2004;21 (1):46–50.
47. Kirscht JP, Kirscht JL, Rosenstock IM. A test of interventions to increase adherence to hypertensive medical regimens. Health Educ Q. 1981 Fall; 8(3):261–272.
48. Collier AC, Ribaudo H, Mukherjee AL et al. A randomized study of serial telephone call support to increase adherence and thereby improve virologic outcome in persons initiating antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2005;192 (8):1398–1406.
49. Gabriel M, Gagnon JP, Bryan CK. Improved patients compliance through use of a daily drug reminder chart. Am J Public Health. 1977;67 (10):968–969.
50. Sclar DA, Chin A, Skaer TL et al. Effect of health education in promoting prescription refill compliance among patients with hypertension. Clin Ther. 1991;13 (4):489–495.
51. Исследование кардиопрепаратов, содержащих бисопролол, на выполнение требований общей статьи Европейской фармакопеи, а также механических свойств таблеток по дополнительно введенным показателям. – M.: Министерство обороны РФ. 111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз, 2010. – 33с.

За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании механизмов развития, принципов диагностики, профилактики и лечения многих заболеваний. Однако эти достижения не в полной мере реализуются в клинической практике, что не всегда позволяет добиться желаемой эффективности. Проблема выполнения, а вернее невыполнения врачебных рекомендаций остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения. Отрицательные последствия этого явления - клинические, экономические - ни у кого не вызывают сомнений (доклад ВОЗ «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности» («Adherence to long-term therapy, evidence of action»), 2003, www.who.int , далее - доклад ВОЗ). Возможно, такое неудовлетворительное положение связано с тем, что пока отсутствуют четкие ответы на следующие вопросы: каковы главные причины низкой приверженности лечению? Как можно улучшить выполнение больными назначений? Можно ли повысить приверженность пациентов лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Ответ хотя бы на один из этих вопросов помог бы подобрать дифференцированный подход к повышению приверженности в каждом конкретном случае.

Проблема недостаточной приверженности больных лечению особенно актуальна при хронических заболеваниях. Так, до 50% пациентов с артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, атеросклерозом с гиперлипидемией, сахарным диабетом, эпилепсией и другими заболеваниями самостоятельно прерывают лечение, назначенное врачом (Haynes R.B., 2001; World Health Organization, 2003). Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.

Под приверженностью терапии понимают соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни (доклад ВОЗ). Приверженность лечению включает такие понятия, как упорство и комплаентность (Зоткин Е., Григорьева А., 2007). Упорство определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и оценивается количеством дней, в течение которых пациент получал терапию, или процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного периода. Комплаентность - показатель приверженности медикаментозной терапии (соблюдение дозы, кратности и режима приема). Комплаентность оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения).

Идеальной целью представляется достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании получение подобного результата затруднительно. Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой. Другие авторы выделяют следующие степени приверженности проводимому лечению: полная (пропуск менее 25% назначений), частичная (пропуск 25–65% назначений) и ее отсутствие (пропуск более 65% назначений) (Еременко М., 2008).

В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии. В целом приверженность отражает сложное взаимодействие этих факторов, конфигурация сочетаний которых меняется в динамике заболевания и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004). Подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами в докладе ВОЗ и журнале «Нейро NEWS» (Еременко М., 2008) (таблица).

Факторы
социально-экономические	связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения	связанные с проводимой терапией	связанные с пациентом	связанные с состоянием пациента в данный момент
Социально-экономический статус пациента (материальное положение, уровень образования, социальная поддержка, стоимость лечения, ситуация в семье и пр.) Раса Военные действия на территории страны Возраст	Степень развития медицинской системы в целом Степень развития системы распределения медицинских услуг Недостаточное развитие системы возмещения стоимости лекарственных средств или ее отсутствие Образование медицинского персонала (в частности, его представление о проблеме приверженности пациентов терапии) Система образования пациентов и их длительного наблюдения Время, отводимое на консультацию пациента Наличие медицинской поддержки по коррекции побочных эффектов	Сложный режим приема препаратов, их количество и частота приема Длительность лечения Частота смены терапии Скорость достижения эффекта Побочные эффекты препарата	Знания пациента о заболевании Мотивация к лечению Ожидания пациента от лечения Забывчивость Непонимание инструкции врача Страх побочных эффектов, привыкания к терапии, изменения образа жизни Предыдущий опыт лечения	Выраженность симптомов заболевания Скорость прогрессирования заболевания Физическое, психическое, социальное состояние пациента Наличие сопутствующей патологии (депрессия, алкоголизм, наркомания) Наличие эффективных методов лечения

Можно ли повысить приверженность лечению так, чтобы существенно улучшились его конечные результаты? Какова реальная эффективность вмешательств, направленных на улучшение выполнения назначений больными? Реалии таковы: сегодня нет единой эффективной стратегии повышения комплаентности.

Ряд авторов и групп экспертов на основании больших аналитических обзоров литературы делают акцент на принципиальном изменении самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более активном привлечении к принятию медицинского решения (www.doh.gov.uk ; www.medicinespartnership.org; www.bristol-inquiry.org.uk ). По их мнению, без активного участия и желания пациента лечиться, трудно добиться решения кратко- и среднесрочных, а тем более долгосрочных задач (профилактика развития и/или прогрессирования осложнений). Это привело к появлению в литературе вместо привычного термина «compliance» (англ. - подчинение, податливость) термина «concordance» (англ. - согласие), или «adherence» (англ. - соблюдение рекомендаций). Если модель отношения врача и пациента по типу compliance предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель concordance рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения .

Другими словами, происходит эволюция взаимоотношений пациент - врач и переход их в горизонтальную плоскость. При этом патернализм изменяется на сотрудничество, стратегия «один на один» - на комплексный подход, недостаток знаний - на улучшение информирования, предписания врача - на взаимное принятие решения, вмешательство - на профилактику (Magee M., D’Antonio M., 2001; Magee M., 2003).

По мнению экспертов, следствием такого перехода должно стать появление у пациентов осознанной приверженности лечению (www.medicinespartnership.org ). Однако уже сейчас отмечается негативное отношение врачей к повышению активности пациента, так как это приводит к усложнению работы медицинского персонала (авторы писем, опубликованных в «BMJ», - Parmar M.S. et al., 2002; Stapleton H., Kirkham M., Thomas G., 2002). Отстраненность пациента от медицинских задач, связанных непосредственно с его лечением, действительно приводит к непониманию и, как следствие, к невыполнению врачебных предписаний. Однако среди пациентов также нет единогласия по данному вопросу. Далеко не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения (Dowell J., Hudson H.A., 1997; McKinstry B., 2000; Lewis D., Robinson J., Wilkinson E., 2003; Gascon J. et al., 2004).

Говоря о воздействии на приверженность лечению, следует иметь в виду два важных аспекта. Первый касается собственно следования больными рекомендациям врача и зависит в первую очередь от мотивации к лечению. Доказано, что пациенты не стремятся выполнять рекомендации врача, особенно если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Так, 72% опрошенных женщин с остеопорозом сообщили, что принимали бы превентивную терапию, если бы знали, что имеют высокий риск развития остеопороза и переломов, но только 2% указали, что врач обсуждал с ними эту тему во время приема (Зоткин Е., Григорьева А., 2007). Поэтому в данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание устойчивых и качественных отношений врач - пациент, на предоставление пациенту полной информации о заболевании и его осложнениях с целью создания мотивации к строгому и регулярному выполнению профилактических мероприятий и приему препаратов (Waeber B., Brunner H.R., Metry J.M., 1997).

В связи с этим эффективными видятся программы информирования, направленные на повышение приверженности, призванные улучшить клиническую осведомленность, здоровье пациента и увеличить продолжительность его жизни, - это общегосударственные мероприятия и мероприятия, финансируемые производителями лекарственных средств (работа информационных телефонных линий и веб-сайтов, распространение проблемных санбюллетней и листовок, поддержка дня, посвященного конкретному заболеванию), создание обществ и школ пациентов.

С позиции врача, назначающего терапию, стратегическим направлением повышения приверженности лечению является консультирование . Консультирование позволяет выявить факторы, которые могут отрицательно влиять на приверженность лечению, предоставить необходимую информацию, обозначить конкретные цели терапии (например, уменьшение вирусной нагрузки, поддержание иммунитета, снижение риска переломов и др.), обсудить отношение пациента к планируемому лечению, сомнения и опасения по этому поводу, а также оценить его готовность к приему терапии.

Важно также планирование амбулаторного лечения во время госпитального периода, обсуждение риска и пользы проводимой терапии. Это позволяет не только контролировать состояние больного на разных этапах лечения, но и оценивать комплаентность в динамике. Положительно воспринимается пациентами информирование об изменении лабораторных показателей в процессе терапии, на основании которых можно судить об эффективности лечения.

Во время информирования пациента желательно использовать эффективные коммуникативные техники: применять простые, немедицинские термины, соответствующий языковой уровень, не перегружать ненужной информацией, обсуждать наиболее важные темы, при необходимости повторять важную информацию, применять конкретные примеры, добиться положительного отношения пациента.

Помимо беседы с пациентом, необходимо предоставить ему в письменной форме ежедневную схему лечения с указанием названия каждого препарата, его дозы, количества препарата на один прием, времени приема, соотношения применения препаратов с приемом пищи, перечнем возможных побочных эффектов, при возникновении которых следует срочно обратиться к медицинским работникам, дать особые указания по использованию и хранению лекарственных средств.

Для пациентов крайне важно доверие к врачу (Thom D., Kravits R., Bell R. et al., 2002; Kerse N., Buetow S., Mainous A. et al., 2004) и его профессиональные качества. Было выявлено, что, например, количество некомплаентных пациентов у врачей, имеющих большой опыт интерферонотерапии гепатита, меньше, чем у начинающих специалистов (Зайцев И.А., 2007). Пациенты также считают очень значимой возможность высказать свои мысли, чувства, страхи перед врачом и почувствовать его понимание (Dowell J., Hudson H.A., 1997; McKinstry B., 2000; Joffe S. et al., 2003; Lewis D., Robinson J., Wilkinson E., 2003; Gascon J. et al., 2004), для больного важен именно процесс общения с врачом (Pollock K., Grime J., 2002). При этом в одной из работ вполне убедительно продемонстрировано (при опросе 1401 пациента и 89 врачей), что врачи недостаточно общаются со своими больными и не всегда знают об их серьезных проблемах, особенно если они, на первый взгляд, не связаны с развитием заболевания (Gulbrandsen P., Hjortdahl P., Fugelli P., 1997). В связи с этим крайне важно сформировать двухстороннюю/трехстороннюю связь: пациент\родственники - врач.

Второй аспект сосредоточен на изменении самого подхода к терапии, совершенствовании препаратов и лекарственных форм, выборе наиболее эффективных терапевтических стратегий с наименьшими побочными эффектами и выборе режима лечения, который будет удобен в повседневной жизни. В повышении приверженности терапии таким образом участвуют фармацевтические компании - производители лекарственных средств, разрабатывая все более эффективные, безопасные и удобные методы лечения. Один из эффективных способов повышения приверженности терапии - снижение кратности приема препарата при сохранении его эффективности . Развитие этого направления можно проследить на примере бисфосфонатов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антибактериальных средств, нитратов. С этой точки зрения заслуживает внимания программа клинического развития сравнительных исследований ибандроната (BALTO I, BALTO II, PERSIST), в которых была продемонстрирована эффективность и более высокая приверженность пациентов ибандронату при его приеме внутрь 1 раз в месяц (Cooper A.L., 2006; Emkey R., et al., 2006).

Также для соблюдения приверженности лечению имеет значение форма выпуска препарата: очевидно, что пациент предпочтет таблетированные формы инъекционным. Способностью повышать комплаентность обладают также многие фиксированные лекарственные комбинации (Waeber B., Burnier M., Brunner H.R., 2000), в которых используются более низкие дозы, чем при монотерапии каждым препаратом, что обеспечивает снижение вероятности побочных эффектов.

Выявлена обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Это связано с более высокой стоимостью многокомпонентной терапии, сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений, а также с субъективным неприятием больного, включая страх, применение большого количества препаратов и как следствие - некорректный их прием (Waeber B., 2001).

Если пропуски в приеме лекарственных средств связаны только с забывчивостью больного, существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью повышения комплаентности . Можно посоветовать пациенту связать прием лекарственных средств с каким-либо привычным действием в режиме дня - бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и пр. может быть чрезвычайно полезным (Filippi A, Sabatini A., Badioli L., 2003). Кроме того, производители могут упаковывать препараты в блистеры с указанием дней недели, что также эффективно и позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу.

В настоящее время существуют и широко используются в Европе специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пациентам пожилого возраста (Hill M., Houston N., 1998). Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных (Frerdman R.H. et al., 1996).

Очевидно, не существует единого метода улучшения выполнения назначений больными. Создание мотивации к лечению и ее удержание в течение длительного времени - задача, которая может быть решена только при условии комплексной работы государства, учреждений здравоохранения, образовательной системы, производителей лекарственных средств и т.д. При этом просветительская работа и конкретное обучение должны быть направлены не только на пациента и членов его семьи, но и на специалистов здравоохранения.

Только совместными усилиями удастся добиться результата для всех заинтересованных сторон: для пациентов - излечения, достижения ремиссии, улучшения состояния здоровья, повышения работоспособности, социальной востребованности, качества и продолжительности жизни; для специалистов здравоохранения - усовершенствования профессионального статуса, благодарности пациентов и уважения коллег; для системы здравоохранения - снижения затрат, достижение здоровья населения; для производителей лекарственных средств - успешности продукта и приумножения финансовых результатов. n

фото Любови Столяр