4 месяца после акш. АКШ без искусственного кровообращения. Через год после коронарного шунтирования у меня снова появились боли в груди? Значит ли это, что процедура прошла неудачно

Аортокоронарное шунтирование проводится при необходимости создания шунта в обход суженного коронарного сосуда. Оно позволяет возобновить нормальный ток крови и кровоснабжение того или иного участка миокарда, без которых его функционирование нарушается и заканчивается развитием некроза.

В этой статье вы сможете узнать о показаниях, противопоказаниях, способах выполнения, результатах и прогнозах после проведения аортокоронарного шунтирования. Эта информация поможет вам понять суть этой операции, и вы сможете задать интересующие вас вопросы своему лечащему врачу.

АКШ может выполняться при единичном или множественном поражении коронарных артерий. Для создания шунта при таких вмешательствах используют участки забранных в другом месте здоровых сосудов. Их присоединяют к коронарным артериям в необходимых местах и создают «обходной путь».

Показания

Тяжелая стенокардия, которая не облегчается приемом медикаментов, является показанием к проведению АКШ.

АКШ назначается тем больным с , аневризмами периферических артерий и облитерирующим атеросклерозом, которым невозможно восстановить нормальный коронарный кровоток при помощи стентирования или ангиопластики (т. е. когда такие вмешательства оказались безуспешными или противопоказаны). Решение о необходимости выполнения такой операции принимается индивидуально для каждого больного. Оно зависит от общего состояния пациента, степени поражения сосудов, возможных рисков и других параметров.

Основные показания к АКШ:

тяжелая , плохо поддающаяся медикаментозному лечению;
сужение всех коронарных артерий более чем на 70 %;
развивающийся на протяжении 4-6 часов с момента начала болей или ранняя постинфарктная ишемия сердечной мышцы;
неудачные попытки стентирования и ангиопластики или наличие противопоказаний к их выполнению;
ишемический отек легких;
сужение левой коронарной артерии более чем на 50 %.

Кроме этих основных показаний существуют дополнительные критерии к выполнению АКШ. В таких случаях решение о необходимости операции принимается индивидуально после проведения детальной диагностики.

Противопоказания

Некоторые из основных противопоказаний к АКШ могут быть неабсолютными и устраняться после дополнительного лечения:

диффузное поражение коронарных артерий;
застойная сердечная недостаточность;
рубцовые поражения, приводящие к резкому снижению ФВ (фракции выброса) левого желудочка до 30 % или менее;
онкологические заболевания;

Преклонный возраст не является абсолютным противопоказанием к АКШ. В таких случаях целесообразность выполнения вмешательства определяется факторами операционного риска.

Подготовка пациента

Перед операцией кардиолог назначит больному полное обследование, в том числе и УЗИ сердца.

Перед проведением АКШ назначаются следующие виды исследований:

УЗИ внутренних органов;
УЗИ сосудов ног;
допплерография сосудов головного мозга;
ФГДС;
коронарография;
анализы крови и мочи.

До поступления в кардиохирургическое отделение

За 7-10 дней до операции больной прекращает прием препаратов, вызывающих разжижение крови (Ибупрофен, Аспирин, Кардиомагнил, Плавикс, Клопидогель, Варфарин и др.). При необходимости в эти дни врач может порекомендовать прием другого средства для снижения свертываемости крови.
В день поступления в клинику больной не должен утром принимать пищу (для сдачи биохимического анализа крови).
Осмотр у врача и заведующего отделением при поступлении в стационар.

Накануне операции

Осмотр анестезиологом.
Консультация специалиста по дыхательной гимнастике.
Прием лекарственных средств (индивидуальное назначение).
Прием легкого ужина до 18.00. После этого разрешается только употребление жидкостей.
Очистительная клизма перед сном.
Принятие душа.
Бритье волос в зоне выполнения АКШ.

В день операции

Утром в день операции пить и есть нельзя.
Очистительная клизма.
Принятие душа.
Подпись документов о соглашении на операцию.
Транспортировка в операционную.

Как проводится операция

Способы АКШ:

традиционный – выполняется через разрез по середине грудины при открытой грудной клетке и при подключении сердца к аппарату искусственного кровообращения или при работающем сердце;
малоинвазивный – проводится через небольшой разрез на груди при закрытой грудной клетке с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце.

Для выполнения шунта используются такие участки артерий:

внутренние грудные артерии (используются чаще всего);
подкожные вены ног;
лучевые артерии;
нижняя эпигастральная артерия или желудочно-сальниковая артерия (используются редко).

Во время одной операции может накладываться один шунт или несколько. Метод выполнения АКШ определяется индивидуальными показаниями, полученными в процессе всестороннего обследования больного, и техническим оснащением кардиохирургического учреждения.

Традиционная методика

Традиционное АКШ с использованием аппарата для искусственного кровообращения проводится по следующим этапам:

Больному выполняют пункцию и катетеризацию вены для введения препаратов и присоединяют датчики для контроля функций сердца, легких и мозга. В мочевой пузырь вводят катетер.
Выполняют общий наркоз и подключают аппарат искусственного дыхания. При необходимости обезболивание может дополняться высокой эпидуральной анестезией.
Хирург подготавливает операционное поле и выполняет доступ к сердцу – стернотомию. Дополнительная операционная бригада проводит забор трансплантатов для шунта.
Восходящую часть аорты пережимают, сердце останавливают и подключают его к аппарату искусственного кровообращения.
Выделяют пораженный сосуд, а в области подшивания шунта выполняют разрезы.
Хирург подшивает концы шунта к выбранным участкам сосудов, снимает зажимы с аорты и убеждается в успешности шунтирования и восстановлении кровообращения.
Проводится профилактика воздушной эмболии.
Деятельность сердца восстанавливают.
Отключают аппарат искусственного кровообращения.
Выполняют ушивание разреза, дренирование полости перикарда и наложение повязки.

При выполнении АКШ на работающем сердце требуется более высокотехнологичное оснащение операционной, а аппарат для искусственного кровообращения не применяется. Такие вмешательства могут быть более эффективны для больного, т. к. остановка сердца может вызывать дополнительный ряд осложнений (например, у больных с инсультами, тяжелыми патологиями легких и почек, стенозом сонной артерии и др.).

Продолжительность традиционного АКШ составляет около 4-5 часов. После завершения вмешательства больного транспортируют в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения.

Малоинвазивная методика

Малоинвазивное АКШ на работающем сердце проводится следующим образом:

Больному выполняют пункцию вены для введения препаратов и присоединяют датчики для контроля функций сердца, легких и мозга. В мочевой пузырь вводят катетер.
Выполняют внутривенный наркоз.
Хирург подготавливает операционное поле и выполняет доступ к сердцу – небольшой разрез (до 6-8 см). Доступ к сердцу осуществляется через пространство между ребрами. Для выполнения операции применяют торакоскоп (миниатюрную видеокамеру, передающую изображение на монитор).
Хирург проводит коррекцию дефектов коронарных сосудов, а дополнительная операционная бригада делает забор артерий или вен для выполнения шунта.
Хирург осуществляет пересадку сменных сосудов, обходящих и кровоснабжающих участок с закупоркой коронарных артерий, и убеждается в восстановлении кровотока.
Разрез зашивают и накладывают повязку.

Продолжительность малоинвазивных АКШ составляет около 2 часов.

Этот метод установки шунтов обладает рядом преимуществ:

меньшая травматичность;
уменьшение объема кровопотери во время вмешательства;
снижение рисков развития осложнений;
более безболезненный послеоперационный период;
отсутствие больших шрамов;
более быстрое восстановление пациента и выписка из стационара.

Возможные осложнения

Осложнения после АКШ наблюдаются достаточно редко. Обычно они выражаются в виде отечности или воспаления, возникающих в ответ на пересадку собственных тканей.

В более редких случаях возможны следующие осложнения АКШ:

кровотечение;
инфекционные осложнения;
неполное сращение грудины;
инфаркт миокарда;
тромбоз;
утрата памяти;
почечная недостаточность;
хронические боли в прооперированной области;
постперфузионный синдром (одна из форм дыхательной недостаточности).

Послеоперационный период

Несколько дней после операции больной проведет в реанимационном отделении.

Еще до выполнения АКШ врач обязательно предупреждает своего пациента о том, что после завершения операции он будет переведен в отделение реанимации, придет в себя в положении на спине, с зафиксированными руками и дыхательной трубкой во рту. Все эти меры не должны пугать больного.

В отделении реанимации до восстановления дыхания выполняется искусственная вентиляция легких. В первые сутки проводится непрерывный мониторинг жизненно-важных показателей, почасовые лабораторные анализы и инструментальные диагностические мероприятия (ЭКГ, ЭхоКГ и др.). После стабилизации дыхания больному удаляют дыхательную трубку изо рта. Обычно это происходит в первые сутки после операции.

Продолжительность нахождения в реанимации определяется объемом выполненного вмешательства, общим состоянием больного и некоторыми индивидуальными особенностями. Если ранний послеоперационный период протекает без осложнений, то перевод в отделение проводится уже через сутки после АКШ. Перед транспортировкой в палату больному удаляют катетеры из мочевого пузыря и вены.

После поступления в обычную палату мониторинг жизненно важных показателей продолжают. Кроме этого, 2 раза в сутки выполняют необходимые лабораторные и инструментальные исследования, проводят лечебную дыхательную гимнастику и подбирают лекарственные препараты.

Если послеоперационный период после традиционного АКШ проходит без осложнений, то через 8-10 дней больного выписывают. Пациенты после малоинвазивных вмешательств восстанавливаются в более короткие сроки – около 5-6 дней. После выписки больной должен выполнять все рекомендации врача и наблюдаться у кардиолога амбулаторно.

Результаты операции

Создание шунта и восстановление нормального кровообращения в сердечной мышце после выполнения АКШ гарантирует следующие изменения в жизни больного:

Исчезновение или существенное сокращение количества приступов стенокардии.
Восстановление трудоспособности и физического состояния.
Увеличение объема допустимых физических нагрузок.
Снижение потребности в лекарственных средств и их прием только в профилактических целях.
Снижение риска наступления инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Увеличение продолжительности жизни.

Прогноз

Прогнозы для каждого больного индивидуальны. По данным статистики после АКШ у 50-70 % прооперированных исчезают почти все нарушения, а у 10-30 % пациентов состояние существенно улучшается. Повторное сужение коронарных сосудов не происходит у 85 %, а средний срок нормального функционирования наложенных шунтов составляет около 10 лет.

В феврале этого года мне попалась на глаза статья « Шунты не вечны». Корреспондент газеты « Вечерняя Москва» беседовал с заведующим лабораторией рентгенозндоваскулярных методов кардиологического научного центра доктором медицинских наук А.Н. Самко. Речь шла об эффективности операций аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Доктор Самко нарисовал нерадостную картину: через год закрывается 20% шунтов, а через 10 лет, как правило, все! Проводить повторное шунтирование, по его мнению, рискованно и крайне сложно. А это означает, что гарантированно жизнь продлевается всего на 10 лет.

Мой опыт кардиохирургического пациента с большим стажем, перенесшего две операции аорто-коронарного шунтирования, говорит о том, что эти сроки можно увеличить - прежде всего благодаря регулярным физическим нагрузкам.

Я рассматриваю свою болезнь и операции как вызов судьбы, которому надо активно и мужественно противостоять. К сожалению, о физической активности после АКШ упоминают лишь вскользь, между прочим. Более того, существует мнение, что некоторые пациенты после операций на сердце живут благополучно и долго, не прикладывая никаких усилий. Я таких людей не встречал. То, о чем хочу рассказать, не чудо, не везение и не удачное стечение обстоятельств, а сочетание высокого профессионализма врачей Российского научного центра хирургии и моего упорства в выполнении собственной программы режима ограничений и нагрузок (РОН).

История моя такова. Родился в 1935 году. В молодости много лет болел малярией, в войну - сыпным тифом. Мать - сердечница, умерла в 64 года.

В октябре 1993 года я перенес обширный трансмуральный задне-боковой инфаркт миокарда левого желудочка, а в марте 1995 года мне сделали аорто-коронарное шунтирование - вшили 4 шунта. Через 13 лет, в апреле 2008 года, была выполнена ангиопластика одного шунта. Три остальных функционировали нормально. А через 14 лет и 3 месяца у меня внезапно начались приступы стенокардии, которых до этого не было. Я попал в больницу, затем в Научный кардиологический центр. Дальнейшее обследование я проходил в Российском научном центре хирургии. Результаты показали, что лишь два шунта из четырех функционировали нормально, и 15 сентября 2009 года профессор Б.В. Шабалкин сделал мне повторную операцию аортокоронарного шунтирования.

Как видите, мне удалось значительно продлить среднестатистические сроки жизни с шунтами, и я убежден, что обязан этим своей программе РОН.

Врачи по-прежнему считают мои послеоперационные физические нагрузки слишком высокими, советуют больше отдыхать и постоянно пить лекарства. Я с этим не могу согласиться. Хочу сразу оговориться - риск есть, но это риск оправданный. Понимая всю серьезность своего положения, я с самого начала ввел в свою систему определенные ограничения: исключил бег трусцой, упражнения с гантелями, на перекладине, отжимание на руках от пола и другие силовые упражнения.

Обычно врачи поликлиник относят операцию АКШ к отягощающим факторам и считают, что оперированному уготован один удел: тихо, спокойно доживать свой век и постоянно пить лекарства. А ведь шунтирование обеспечивает нормальное кровоснабжение сердца и организма в целом! И сколько вложено труда, затрачено сил и средств, чтобы спасти больного от смерти и дать ему возможность жить дальше!

Я убежден, что даже после такой тяжелой операции жизнь может быть полноценной. И не могу смириться с безапелляционными заявлениями некоторых врачей, что мои нагрузки чрезмерны. Они посильны для меня. Но знаю, что, если появилась мерцательная аритмия, сильные боли в области сердца или нижний предел артериального давления превысил 110 мм рт.ст., надо немедленно вызы вать врача скорой помощи. К сожалению, от этого никто не застрахован.

Моя программа РОН включает пять пунктов:

1. Физические тренировки, постоянные и постепенно увеличивающиеся до определенного предела.

2. Ограничения в питании (в основном антихолестериновые).

3. Постепенное сокращение прие ма лекарств до полного отказа от них (я принимаю их только в экстренных случаях).

4. Предупреждение стрессовых состояний.

5. Постоянная занятость интересным делом, не оставляющая свободного времени.

Приобретая опыт, я постепенно увеличивал физические нагрузки, включал новые упражнения, но при этом строго контролировал свое состояние: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, делал ортостатическую пробу, тест на тренированность сердца.

Мои ежедневные физические нагрузки складывались из дозированной ходьбы (3 -3,5 часа в темпе 138-140 шагов в минуту) и гимнастики (2 ,5 часа, 145 упражнений, 5000 движений). Эту нагрузку (дозированную ходьбу и гимнастику) выполнял в два приема - утром и во второй половине дня.

К ежедневным нагрузкам добавлялись сезонные: ходьба на лыжах с остановками через каждые 2,5 км для измерения частоты сердечных сокращений (всего 21 км за 2 часа 15 минут со скоростью 9,5 км в час) и плавание, одноразовое или дробное - по 50-200 м (800 м за 30 минут).

За 15 лет, прошедших после первой операции АКШ, я прошагал 80 тысяч километров, покрыв расстояние, равное по протяженности двум экваторам земли. И до июня 2009 года не знал, что такое приступы стенокардии или одышка.

Я делал это не из желания продемонстрировать свою исключительность, а в силу убежденности в том, что сосуды, естественные и искусственные (шунты), выходят из строя (забиваются) не от физических нагрузок, тем более напряженных, а из-за прогрессирующего атеросклероза. Физические же нагрузки сдерживают развитие атеросклероза, улучшают липидный обмен, увеличивая содержание в крови холестерина высокой плотности (хорошего) и уменьшая содержание холестерина низкой плотности (плохого) - тем самым снижая риск тромбообразования. Для меня это очень важно, так как содержание общего холестерина у меня колеблется на верхнем пределе. Выручает только то обстоятельство, что соотношение холестерина высокой и низкой плотности, содержание триглицеридов и холестериновый коэффициент атерогенности никогда не превышают установленных норм.

Физические упражнения, постепенно увеличивающиеся и дающие аэробный эффект, укрепляют мускулатуру, способствуют сохранению подвижности суставов, повышают минутный выброс крови, уменьшают массу тела, благоприятно влияют на работу кишечника, улучшают сон, повышают тонус и настроение. Кроме того, они помогают в профилактике и лечении других сопутствующих возрасту заболеваний - простатита, геморроя. Надежным критерием того, что нагрузка не чрезмерна, является носовое дыхание, поэтому я дышу только через нос.

О дозированной ходьбе все достаточно информированы. Но мне все же хочется в подтверждение ее полезности и эффективности привести мнение известного хирурга, который сам спортом не занимался, но увлекался охотой. А охота - это многочасовая ходьба. Речь пойдет об академике А. В. Вишневском. Со студенческих лет увлеченный анатомией и в совершенстве овладевший прозекторским искусством, он любил рассказывать своим знакомым всякие занятные подробности. Например, что в каждой конечности человека насчитывается 25 сочленений. При каждом шаге, таким образом, в движение приводятся 50 сочлененных участков. 48 суставов грудины и ребер и 46 костных поверхностей позвоночного столба не остаются при этом в покое. Движения их едва заметны, но они повторяются при каждом шаге, при каждом вдохе и выдохе. Если учесть, что в теле человека насчитывается 230 суставов, сколько же им потребуется смазочного вещества и откуда эта смазка берется? Задав этот вопрос, Вишневский сам на него и отвечал. Оказывается, смазку поставляет перламутрово-белая хрящевая пластинка, оберегающая кости от трения. В ней нет ни одного кровеносного сосуда, и все же хрящ получает питание из крови. В трех его слоях расположена армия клеток-“строителей». Верхний слой, снашивающийся из-за трения суставов, сменяют нижние. Это похоже на то, что происходит в кожных покровах: при каждом движении одежда стирает мертвые клетки поверхностного слоя, и их заменяют нижележащие. Но хрящеобразователь не умирает бесславно, как клетка кожного покрова. Смерть преображает его. Он становится мягким и скользким, обращаясь в смазочное вещество. Так на трущейся поверхности образуется равномерная прослойка « мази». Чем интенсивнее нагрузка, тем больше гибнет « строителей» и тем быстрее образуется смазочный материал. Разве это не гимн ходьбе!

После первой операции АКШ мой вес держался в пределах 58-60 кг (при росте 165 см), лекарства я принимал только в экстренных случаях: при повышении артериального давления, температуры, частоты сердечных сокращений, головных болях, появлении аритмии. Основную трудность для меня представляла моя легковозбудимая нервная система, справиться с которой я практически не мог, а это влияло на результаты обследований. Резкое повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений из-за волнения вводило в заблуждение врачей о моих действительных физических возможностях.

Проанализировав статистические данные длительных физических тренировок, я определил для своего оперированного сердца оптимальный пульс, гарантирующий безопасность и аэробный эффект от физических упражнений. Мой оптимальный пульс не однозначен, как у Купера, имеет более широкий аэробный диапазон значений, зависящий от вида физических нагрузок. Для гимнастических упражнений - 94 уд/мин; для дозированной ходьбы - 108 уд/мин; для плавания и ходьбы на лыжах - 126 уд/мин. Верхние пределы пульса достигались мною крайне редко. Главным критерием было то, что восстановление пульса до исходной величины проходило, как правило, быстро. Хочу предупредить: рекомендуемый Купером для мужчины 70 лет оптимальный пульс - 136 уд/мин - после инфаркта миокарда и операции АКШ неприемлем и опасен! Результаты длительных физических тренировок с каждым годом подтверждали, что я на правильном пути, и выводы, сделанные после первой операции АКШ, верны.

Суть их в следующем:

Главным для оперированного является глубоко осознанное понимание значения операции АКШ, которая спасает больного, восстанавливая нормальное кровоснабжение сердечной мышцы, и дает ему шанс на будущее, но не устраняет причину заболевания - атеросклероз сосудов;

Оперированное сердце (АКШ) обладает большими потенциальными возможностями, проявляющими себя при правильно подобранном режиме жизни и физических тренировок, заниматься которыми следует постоянно;

Сердце, как и любую машину, нужно тренировать, особенно после инфаркта миокарда, когда более 25% сердечной мышцы превратились в рубец, а потребность в нормальном кровоснабжении остается прежней.

Только благодаря своему образу жизни и системе физических тренировок мне удалось сохранить хорошую физическую форму и перенести повторную операцию АКШ. Поэтому в любых условиях, даже в больнице, я всегда старался не прекращать физические тренировки, пусть и в сокращенном объеме (гимнастика - 10-15 минут, ходьба по палате и коридорам). Находясь в больнице, а затем в Кардиологическом научном центре и в Российском научном центре хирургии, я прошел до повторной операции АКШ в общей сложности 490 км.

Два моих шунта из четырех, поставленных в марте 1985 года, прожили с помощью физических тренировок 14,5 года. Это немало по сравнению с данными статьи « Шунты не вечны» (10 лет) и статистикой Российского научного центра хирургии (7 -10 лет). Так что эффективность контролируемых физических нагрузок при инфаркте миокарда и аорто-коронарном шунтировании мне кажется доказанной. Возраст - не помеха. Необходимость и объем физических нагрузок должны определяться общим состоянием оперированного и наличием других заболеваний, ограничивающих его физическую активность. Подход должен быть строго индивидуальным. Мне очень повезло в том, что рядом со мной постоянно был толковый, чуткий и внимательный врач - моя жена. Она не только наблюдала меня, но и помогла преодолеть и медицинскую безграмотность, и страх перед возможной отрицательной реакцией сердечнососудистой системы на постоянно увеличивающиеся физические нагрузки.

Специалисты утверждают, что особую трудность для хирургов всего мира представляют повторные операции. У меня после второй операции реабилитация протекала не столь гладко, как в первый раз. Спустя два месяца появились некоторые признаки стенокардии при таком виде нагрузки, как дозированная ходьба. И хотя они легко снимались приемом одной таблетки нитроглицерина, это меня сильно озадачило. Я понимал? что делать поспешных выводов нельзя - после операции прошло слишком мало времени. Да и реабилитация началась в санатории уже на 16-й день (после первой операции к более-менее активным действиям я приступил спустя 2,5 месяца). К тому же нельзя было не учитывать, что я стал старше на 15 лет! Все это так, но если человек благодаря своей системе достигает определенных положительных результатов, он окрылен и уверен в себе. И когда в одночасье судьба отбрасывает его назад, делая уязвимым и беспомощным, - это трагедия, связанная с очень сильными переживаниями.

Взяв себя в руки, я начал отрабатывать новую программу жизни и физических тренировок и быстро убедился, что мои труды не пропали даром, так как основные подходы остались теми же, а вот объем и интенсивность нагрузок придется увеличивать медленнее, с учетом моего нового состояния и в условиях строгого контроля над ним. Начав с медленных прогулок и 5-10-минутных гимнастических разминок (массаж головы, вращательные движения тазом и головой, надувание мяча 5-10 раз), через 5 месяцев после операции я увеличил физические нагрузки до 50% от прежних: гимнастика в течение 1 часа 30 минут (72 упражнения, 2300 движений) и дозированная ходьба в течение 1 часа 30 минут в темпе 105-125 шагов в минуту. Выполняю их только один раз в первой половине дня, а не два, как прежде. За 5 месяцев после повторного шунтирования прошел 867 км. При этом ежедневно два раза в день провожу сеансы аутотренинга, которые помогают мне расслабиться, снять напряжение и восстановить работоспособность. В число моих гимнастических снарядов пока входят стул, две гимнастические палки, ребристый валик, роликовый массажер и надувной мяч. На этих нагрузках я и остановился до полного выяснения причин возникновения стенокардических проявлений.

Безусловно, сама операция АКШ, не говоря уже о повторной, ее непредсказуемые последствия, возможные послеоперационные осложнения порождают большие трудности для оперированного, особенно в ор- ганизации физических тренировок. Ему нужна помощь, и не только лекарственная. Ему необходим минимум сведений о своем заболевании, чтобы грамотно построить дальнейшую жизнь и избежать нежелательных последствий. Мне почти не попадалось нужной информации. Даже в книге М. Дебейки с интригующим названием « Новая жизнь сердца» в главе « Здоровый образ жизни» рассказывается в основном об устранении факторов риска и оздоровлении образа жизни (диета, уменьшение массы тела, ограничение потребления соли, отказ от курения). Хотя автор и отдает должное физическим упражнениям, но предупреждает, что чрезмерные нагрузки и внезапные перегрузки могут закончиться трагически. А вот что такое чрезмерные нагрузки, чем они характеризуются и как жить оперированному с « новым сердцем», не сказано ничего.

Выработать грамотный подход к организации физических тренировок мне в свое время помогли статьи Н.М. Амосова и Д.М. Аронова, а также К. Купера и Р. Гиббса, хотя все они были посвящены предупреждению инфаркта с использованием бега трусцой и не затрагивали операций АКШ.

Главное, что мне удалось, - это сохранить умственную активность и творческую деятельность, поддерживать дух бодрости и оптимизма, а все это, в свою очередь, помогло обрести смысл жизни, веру в себя, в свою способность к совершенствованию и самодисциплине, в возможность взять ответственность за свою жизнь в собственные руки. Я считаю, что другого пути нет и буду впредь продолжать свои наблюдения и эксперименты, которые помогают мне преодолевать возникающие трудности со здоровьем.

Аркадий Блохин

КАРДИОЛОГИЯ — профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА — HEART.su — 2009

Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х.

К показаниям к операции коронарного шунтирования относятся:

Поражение левой коронарной артерии, главного сосуда, обеспечивающего доставку крови к левой половине сердца
Поражение всех коронарных сосудов

Аортокоронарное шунтирование – одна из «популярных» операций, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца, в т.ч. и инфаркта миокарда.

Суть этой операции сводится к созданию обходного пути – шунта – для крови, которая питает сердце. То есть, кровь по вновь созданному пути обходит суженный или полностью закрытый участок коронарной артерии.

Для проведения аортокоронарного шунтирования обычно берется либо подкожная вена с ноги (при условии отсутствия венозной патологии у пациента), либо берется артерия – обычно это грудная артерия.

Операция аортокоронарного шунтирования проводится под общей анестезией. Операция открытая, то есть, для доступа к сердцу делается классический разрез. Хирург выявляет с помощью ангиографии суженный или блокированный бляшкой участок коронарной артерии, и подшивает шунт выше и ниже этого места. В итоге кровоток в сердечной мышце восстанавливается.

В некоторых случаях операция может проводится, как уже указано выше, на бьющемся сердце, без применения аппарата искусственного кровообращения. Преимуществами такого метода являются:

отсутствие травматических повреждений клеток крови
меньшая длительность операции
быстрая послеоперационная реабилитация
отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения

Длится операция в среднем около 3 – 4 часов. После операции пациент переводится в реанимационное отделение, где находится до момента восстановления сознания – в среднем одни сутки. После чего его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.

Реабилитация после аортокоронарного шунтирования

Реабилитация после аортокоронарного шунтирования в принципе такая же, как и при других заболеваниях сердца. Цель реабилитации в этом случае – восстановление работоспособности сердца и всего организма, а также профилактика новых эпизодов ИБС.

Итак, главное в реабилитации после аортокоронарного шунтирования – это дозированная физическая нагрузка. Осуществляется она с помощью индивидуально подобранных программ физических упражнений, с помощью тренажеров или без них.

Основные виды физических упражнений – это ходьба, терренкур, легкий бег, различные тренажеры, плавание и т.д. Все эти виды физической активности так или иначе оказывают нагрузку как на сердечную мышцу, так и на весь организм. Если Вы помните, то сердце – это большей частью мышца, которую, конечно, можно точно так же тренировать, как и остальные мышцы. Но тренировка здесь своеобразная. Пациентам, которые перенесли заболевание сердца, нельзя тренироваться так, как здоровым или же спортсменам.

Во время всех физических упражнений проводится обязательный контроль важных параметров сердечно-сосудистой системы, такие как частота пульса, АД, данные ЭКГ.

Лечебная физкультура – это основа кардиологической реабилитации. Еще стоит отметить такой факт, что физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастикой исчезают бессонница и раздражительность. А, как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Кроме физических упражнений важную роль занимает и психотерапия. Наши специалисты помогут Вам справиться со стрессом и депрессией. А, как известно, эти два явления напрямую могут влиять на состояние сердца. Для этого в нашем санатории есть прекрасные психологи, которые будут работать с Вами либо индивидуально, либо в группе. Психологическая реабилитация – тоже важно звено всей кардиологической реабилитации.

Очень важно также контролировать артериальное давление. Нельзя допускать его повышения вследствие физических нагрузок. Поэтому нужно постоянно его контролировать, и принимать необходимые препараты, назначенные врачом.

В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах. А вот такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны, поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.

Для реабилитации после аортокоронарного шунтирования применяются и такие методы, как ароматерапия и фитотерапия.

Также важным аспектом реабилитации является обучение правильному образу жизни. Если после нашего санатория Вы забросите лечебную физкультуру, и продолжите вести малоподвижный образ жизни, то вряд ли можно дать гарантию того, что болезнь не обострится или не усугубится. Помните, многое зависит не от таблеток!

Очень важным нам представляется правильная разработка диеты. Ведь именно из холестерина, который попадает в Ваш организм с пищей, и образуются атероматозные бляшки, сужающие сосуд. А шунт после операции – это такой же сосуд, как и коронарные артерии, и он так же подвержен образованию на его стенке бляшек. Вот почему так важно понимать, что одной лишь операцией все дело не заканчивается, и важна правильная реабилитация.

Вы, наверняка, уже и сам и знаете, что важно в диете больного с заболеванием сердца – есть поменьше жиров, поваренной соли, и побольше свежих овощей и фруктов, зелени и злаков, а также растительные масла.

Наши специалисты также проведут с Вами беседу, направленную помочь Вам избавиться от вредных привычек, особенно, курения, которое является одним из важных факторов риска ИБС.

Кардиологическая реабилитация также заключается в устранении всех, по возможности, факторов риска ИБС. Это не только курение, но и алкоголь, жирная пища, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.

Реабилитация после АКШ

Реабилитация после АКШ как и после любой другой полостной операции направлена на скорейшее восстановление организма пациента. Восстановление после операции АКШ начинается со снятия швов, в том числе швов с тех участков, откуда были взяты вены для проведения шунтирования (как правило, это подкожные вены ног). Сразу после операции, с первого дня и в течение пяти-шести недель (до и после снятия швов) пациентам необходимо носить специальные поддерживающие чулки. Их задача — помощь в восстановлении кровообращения ног, поддержании температуры тела. Так как после операции кровоток распределяется по мелким венам ноги, могут наблюдаться временные отёки, опухоли, проходящие в течение первых полутора месяцев.

Восстановление после АКШ

В качестве основного средства для восстановления пациентов после АКШ используется двигательная нагрузка с первого дня после операции. В первый день уже можно садиться на кровати, тянуться к стулу, выполняя по несколько попыток. На второй день уже можно вставать с кровати и с помощью медицинской сестры передвигаться по палате, а также начинать выполнение простых упражнений лечебной физкультуры для рук и ног.

После заживления шва на грудине, пациенту разрешается переходить к более сложным упражнениям (как правило, через пять-шесть недель). Основная рекомендация — дозирование физической нагрузки, ограничение в поднятии тяжестей. К основным видам нагрузки в этот период следует отнести прогулки, легкий бег, различные тренажёры, плавание. Во время физических упражнений, начиная с первого дня после операции и по мере восстановления пациента, проводится мониторинг самых важных показателей работы сердечно сосудистой системы — артериальное давление, частота пульса, ЭКГ.

Реабилитационная программа назначается специалистом по восстановительной терапии — врачом кардиологом. В условиях городской больницы №40 она проводится на базе отделения медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, расположенного на 3-м этаже терапевтического корпуса больницы.

Реабилитация аортокоронарного шунтирования

Инфаркт миокарда одно из самых частых заболеваний и не только пожилого, но и среднего возраста. Смертность при этом заболевании довольно высока, почти 50%.

Причина

Основная причина возникновения — ишемия сердца, развившаяся по причине сужения или полной закупорки коронарных сосудов, тех что питают сердце. Сердце, хотя и является органом пропускающим через себя большие объемы (потоки) крови, питание получает не изнутри, а снаружи, посредством системы коронарных сосудов. И конечно, если они поражаются, то это тут же отражается на его работе.

Операция аортокоронарного шунтирования

На выраженной стадии ишемической болезни сердца, когда процент риска инфаркта миокарда значительный, прибегают к операции аортокоронарного шунтирования. С помощью части подкожной вены нижней конечности или грудной артерии создается дополнительный путь для крови, в обход пораженного атеросклерозом коронарного сосуда.

Оперируют на открытом сердце, со вскрытием грудины, поэтому после выписки из стационара реабилитационные мероприятия направлены не только на восстановления функции сердца и предотвращения повторных эпизодов ишемии, но и на скорейшее заживление грудины. Для этого исключаются тяжелые физические нагрузки, а также пациентов предостерегают не садиться за руль, из-за опасности травмирования грудины.

Реабилитация

К тому же, если для операции использовалась вена нижней конечности, то из-за сохраняющейся какое время отечности, и для нее есть ряд восстановительных мер: ношение эластичных чулок и удерживание ноги приподнятой в положении сидя.

Многие пациенты, после перенесенной операции, излишне себя оберегают, меньше двигаются, что ни в коем случае нельзя делать. Сердце — это мышца, а потому ее надо постоянно тренировать. Физические нагрузки нужны, но они должны быть щадящими и дозированными.

Подходят ходьба, бег, плавание, велотренажеры. Однако не всем видам спорта следует отдавать предпочтение. Например игровые виды спорта, которые предполагают длительные статические нагрузки, такие как волейбол, баскетбол, теннис, противопоказанны. Они способствуют повышению артериального давления, а этого допускать нельзя, т.к. возрастает нежелательная нагрузка на сердце.

Контроль давления должен быть обязательным, особенно после физических упражнений.

Помимо укрепления сердечной мышцы и организма в целом, физические упражнения позволяют снять эмоциональное напряжение, которое является одним из факторов развития ИБС.

Диета аортокоронарного шунтирования

При реабилитации после операции аортокоронарного шунтирования не маловажно соблюдение диеты. Необходимо исключить жирную и соленую пищу, а в свой рацион включить больше зелени, овощей, фруктов. Следует в корне изменить образ жизни, отказавшись от вредных привычек: курения, употребления алкоголя, переедания.

Только в комплексе вместе с физическими упражнениями, правильным питанием и ведением здорового образа жизни, можно снизить риск повторного развития ИБС до нуля.

Стоит ознакомиться с мнением другого доктора по поводу восстановления после шунтирования сердца.

Сердечная мышца питается кислородом, который получает от приходящих к ней коронарных артерий. Вследствие сужения этих сосудов сердце испытывает его нехватку и возникает так называемая ишемическая болезнь сердца. ИБС – это хроническое заболевание, основой которого является нарушение между потребностями миокарда в кислороде и его количеством, доставляемым сосудами сердца. Чаще всего причиной длительного сужения коронарных артерий служит атеросклероз в их стенках.

ИБС – это целая группа заболеваний, которая, на данный момент, является одной из основных причин смертности в развитых странах. Ежегодно порядка 2,5 миллионов людей погибают от её осложнений, из них около тридцати процентов – люди трудоспособного возраста. Но за последние годы достигнуты значительные успехи в её лечении. Помимо широкой медикаментозной терапии (дезагреганты, статины, сортаны, b-адреноблокаторы и прочее) сейчас в Российской Федерации активно внедрены хирургические методы. Настоящим прорывом ранее стало аортокоронарное шунтирование. АКШ до сих пор является не только одной из самых радикальных операций, но и одной из самых проверенных, зарекомендовавших себя в клинической практике.

Первое – техника самой операции. Так, считается, что пациенты, у которых использовалась собственная артерия, имеют меньший риск рецидивов, чем те, у которых применялась собственная вена.

Второе – наличие сопутствующих заболеваний до операции, усложняющих течение реабилитации. Это могут быть сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, гипертоническая болезнь, ранее перенесенные инсульты и прочие неврологические болезни.

Третье – взаимодействие пациента и врача в послеоперационном периоде, направленное на профилактику ранних осложнений АКШ и остановку прогрессирования атеросклероза. Среди осложнений шунтирования чаще встречаются тромбоэмболии легочных артерий, тромбозы глубоких вен, мерцательные аритмии и, что немаловажно, инфекции.

Поэтому, чтобы быстрее вернуть пациента к привычному для него образу жизни, проводится физическая, медикаментозная и психологическая реабилитация, главным принципом которой является соблюдение этапов. Большинство врачей сходятся во мнении, что больным нужно начать двигаться после операции уже на первой неделе. Основная реабилитация составляет около двух месяцев, включая санаторное лечение.

Физическая реабилитация: первая неделя

В течение первых дней после операции пациент находится в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, где ему оказывают помощь анестезиологи-реаниматологи. Срок действия отдельных анестетиков дольше, чем сама операция, поэтому ещё некоторое время за больного дышит аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В это время врачи по нему отслеживают такие показатели как частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, записывают электрокардиограмму (ЭКГ). Через несколько часов после этого пациента снимают с аппарата ИВЛ, и он полностью дышит сам.

Лежать пациенту рекомендуется на боку, меняя сторону каждые несколько часов. Уже в этот же день разрешается садиться, на следующий – осторожно вставать с кровати, делать лёгкие упражнения для рук и ног. На третий день пациент можно ходить по коридору, но, желательно, с сопровождением. Рекомендуемое время для прогулок – с 11 утра до 13 часов и с пяти до семи вечера. Темп ходьбы следует соблюдать вначале 60-70 шагов в минуту с постепенным увеличением, шаги по лестнице должны быть со скоростью не быстрее 60 ступеней в минуту. На протяжении первых трёх дней может наблюдаться незначительное повышение температуры тела, что является нормальной реакцией организма на операцию.

Так же в это время особое внимание нужно уделять дыхательной гимнастике, врачи могут назначить аэротерапию и небулайзерные ингаляции с бронхолитиками. Если хирурги применяли в качестве биоматериала собственную вену, а, особенно, большую подкожную вену, то понадобятся компрессионные чулки. Такое белье из эластической ткани будет способствовать снятию отёка на голени. Считается, что носить его необходимо около шести недель.

Физическая реабилитация: вторая-третья неделя

Пациент продолжает заниматься физическими нагрузками в щадящем режиме. Из местных методов лечения рекомендуется физиотерапевтические: массаж шейно-воротниковой зоны, магнитотерапия на икроножные мышцы, УВЧ на грудь и послеоперационные швы и рубцы, аэрофитотерапия. Лабораторными показателями эффективности восстановления в это время будут являться уровень тропонина в организме, креатинофосфокиназы (КФК), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбина и других.

Физическая реабилитация: с 21 дня

С этого времени меняется характер физических нагрузок пациента. Можно переходить на силовые тренировки невысокой интенсивности, а также интервальные. Для каждого пациента прописывается отдельная программа тренировок врачом ЛФК или сертифицированным тренером. Необходимо ориентироваться не только на уровень тренированности пациента, но и на состояние послеоперационных рубцов. Хорошо будет начать заниматься терренкуром, бегом трусцой, плаваньем, ходьбой. Из спортивных дисциплин пожизненно не рекомендуются занятия волейболом, баскетболом, теннисом.

К физиотерапии добавляется галотерапия, лекарственный электрофорез (с панангином, папаверином) на шейно-воротниковую зону, электростатический массаж на область операции. Продолжительность курса чуть больше месяца.

Для профилактики постинфарктного кардиосклероза необходимо повторять данный курс 1-2 раза в год.

Как заживлять открытые раны после операции АКШ?

Ведущий разрез при АКШ производится по середине грудной клетки. Следующий производится на ноге, чтобы взять вену (или вены) или на предплечье, чтобы взять артерию. Первое время после операции швы обрабатываются антисептическими растворами – хлоргексидин, перекись водорода. Уже к началу второй недели швы можно снять, а к её концу – мыть эту область с мылом. Полное заживление грудины происходит только спустя несколько месяцев, что первое время вызывает болевые ощущения в операционной зоне. На нижних конечностях могут возникать жгучие боли в месте взятой вены. В процессе восстановления кровообращения они проходят.

После выписки

Возвращение к нормальной жизни необходимо для успешной реабилитации, поэтому, чем быстрее, тем лучше. Среди рекомендаций:

— Допускается водить автомобиль начиная со второго месяца реабилитации

— Выход на работу возможен через полтора месяца. Если тяжелая физическая работа – срок оговаривается индивидуально с врачом, если сидячая работа – можно раньше.

— Восстановление половой активности так же прописывается врачом.

Профилактика осложнений ИБС во многом зависит от образа жизни. Пациентам следует пожизненно отказаться от курения, контролировать артериальное давление (для этого врачи обучают больных его правильному измерению), вес и соблюдать диету.

Диета

Как бы хорошо не прошла операция, если пациент не будет соблюдать диету, болезнь будет прогрессировать и приводить к большей окклюзии сосудов. Закупориться дальше может не только коронарная артерия, которая уже поражена, но и шунт, что может привести к летальному исходу. Чтобы этого не произошло, пациенту в питании следует ограничить прием любых жиров. Из еды рекомендуются:

— нежирное красное мясо, печень индейки, курица, кролик

— любые сорта рыбы и морепродукты

— хлеб из муки грубого помола, цельнозерновой хлеб

— молочные продукты с низким процентом жирности

— оливковое масло холодного отжима

— варёные овощи

— фрукты в любом виде

— слабогазированная минеральная вода

Общий прогноз

После АКШ пациенту нужно настроиться на длительный приём отдельных препаратов – статинов, дезагрегантов, антикоагулянтов, b-блокаторов и других. Одним кардиохирургическим и кардиологическим отделением реабилитация пациента не заканчивается. Желательно ежегодно ездить в кардиоревматологический санаторий (среднее время пребывания составляет месяц). Так же на основании данных последних мировых исследований следует, что средняя продолжительность пациентов после АКШ составляет 17-18 лет.