Ожоги и сужения пищевода у детей. Ожоги пищевода у детей: результат родительской халатности Неотложная помощь ожогах пищевода детей
Химические ожоги пищевода (ХОП) у детей довольно распространенная травма, при которой повреждается стенка пищевода на различную глубину. Они занимают первое место среди всех заболеваний пищевода. Причем на возраст от 1 до 3-х лет приходится до 67 %.
Возрастные особенности. Пищевод расположен в заднем средостении, клетчатка которого в первые годы жизни ребенка рыхлая, с небольшим количеством жира. Особенно хорошо выражен слой рыхлой предпищеводной клетчатки в нижних отделах средостения, что создает предпосылки к образованию здесь так называемых медиастинальных „грыж", возникающих при повышении давления в одной из половин грудной полости. Кроме того, связки средостения у маленьких детей чрезвычайно нежны и не являются препятствием к смещению органов. У старших же детей клетчатка становится более плотной, богатой жировыми включениями, а связки пищевода и аорты лучше выраженными.
Пищевод принято условно подразделять на три зоны: 1) от места начала его до верхнего края дуги аорты, 2) от верхнего края дуги аорты до нижнего края левой нижней легочной вены, 3) от левой нижней легочной вены до кардиальной части желудка. В первую зону входит шейный и верхняя часть грудного отделов пищевода, во вторую - средняя часть грудного отдела, в третью - нижняя часть грудного отдела, диафрагмальная и брюшная части пищевода.
У детей раннего возраста пищевод слегка сжат в переднезаднем направлении, просвет его постепенно увеличивается книзу и вблизи желудка оканчивается воронкообразным расширением. Место перехода глотки в пищевод у новорожденных проецируется на III-IV шейный позвонок; у 2-летних - между IV-V позвонками, к 10-12 годам начальный отдел его смещается до уровня V-VI, а к 15 годам - до VI-VII шейных позвонков. Грудной отдел пищевода в первые годы жизни простирается от I грудного позвонка (или от яремной вырезки) до X, у детей старше 10 лет - от II до X грудных позвонков.
Физиологические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо. По Н. И. Ансерову, несколько отчетливее определяется верхнее сужение, расположенное на уровне перстневидного хряща. А. Н. Шкарин же считает, что в раннем возрасте более других выражено нижнее сужение, находящееся на 0,5-1,0 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Изгибы пищевода в сагиттальной плоскости возникают в процессе внеутробного развития, в связи с появлением физиологических искривлений позвоночника. Отношение длины туловища к длине пищевода у детей первого года жизни выражается пропорцией 1:0,53. До 2 лет увеличение этих размеров идет равномерно, в последующие годы пищевод постепенно отстает от роста туловища и соотношения указанной пропорции у взрослых становятся равными 1: 0,27. Абсолютная длина пищевода у новорожденных составляет в среднем 10 см, у детей 1 года - 12 см, к 5 годам она становится равной примерно 16 см, к 10 годам- 18 см и к 15 годам - около 19 см. Поперечный диаметр пищевода до 2 месяцев равен 0,7-0,8 см, у 2-летних - около 1 см, а к 12 годам- 1,2-1,5 см. Однако указанные размеры имеют индивидуальные колебания в каждой возрастной группе. Например, длина пищевода новорожденных может варьировать от 11 до 17 см, что зависит не только от роста ребенка, но и от тонуса стенки пищевода. Наиболее изменчивой является длина брюшного отдела, которая у новорожденных может колебаться в пределах от 0,3 до 1,4 см, а у детей старше 10 лет - от 0,4 см до 3,4 см.
Внутренняя поверхность пищевода у новорожденных гладкая; слизистая оболочка и подслизистый слой богаты кровеносными сосудами и клеточными элементами, мышечные слои (круговой и продольный) выражены слабо. К 2-2,5 годам со стороны слизистой появляется отчетливая складчатость, заметно утолщаются эпителиальный и мышечный слои (особенно круговой), в нижних отделах пищевода появляются трубчатые железы. В дальнейшем дифференциация слоев пищевода усиливается. Места отхождения и количество пищеводных артерий у детей весьма изменчивы. Как правило, к шейному отделу пищевода сосуды подходят сегментарно с обеих сторон от нижних щитовидных артерий. При этом ветви, идущие от верхней трети артерии, имеют значительно меньший калибр, чем от средней и нижней ее трети. Последние подходят к пищеводу медиально, под углом, близким к прямому. Вступая в его стенку, артерии делятся на восходящую и нисходящую ветви и анастомозируют с одноименными сосудами противоположной стороны. Артерии грудного отдела верхней зоны подходят к боковым поверхностям органа также от нижних щитовидных артерий; в средней зоне - к передней поверхности, начинаясь, как правило, от бронхиальных артерий. В грудном отделе нижней зоны артерии вступают в стенку пищевода со всех сторон, отходя, главным образом, от передней и боковой поверхностей аорты. Направление пищеводных артерий в грудном отделе может быть нисходящее, восходящее и поперечное. Внутриорганные сосуды второго порядка почти не анастомозируют между собой (за исключением отдела, прилежащего к диафрагме) и имеют хорошо выраженную извилистость. Артерии к брюшному отделу подходят со всех сторон, причем сосуды от восходящей части левой желудочной артерии разветвляются на передней, боковых и задней поверхностях пищевода, а от кардиальных ветвей этой артерии - на передней и левой боковой поверхностях. Внутриорганная артериальная сеть представлена хорошо выраженными ветвями второго порядка, широко анастомозирующими друг с другом и с ветвями третьего и четвертого порядков.
Основной отток крови от пищевода направлен в систему верхней полой вены (через внутренние яремные, подключичные, непарную и полунепарную вены). От нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка он осуществляется в воротную вену. Таким образом, в области пищевода имеются естественные портакавальные анастомозы. При наличии портальной гипертензии вены нижнего участка пищевода, особенно подслизистого слоя, варикозно расширяются и могут быть источниками опасных кровотечений.
В иннервации пищевода выявлены некоторые возрастные особенности. У новорожденных нервное сплетение в мышечном слое представлено, в основном, безмякотными нервными волокнами, составляющими сеть нежных тяжей и потерь различной формы. Нервные клетки мелкие, мало дифференцированы, лишены отростков и расположены среди сети нервных волокон. В ганглиях же лишь изредка встречаются крупные, дифференцированные и снабженные отростками нервные клетки. С возрастом постепенно наступает полная дифференциация нервных клеток, как в сплетении, так и в ганглиях.
Ствол правого блуждающего нерва подходит к пищеводу вверхних отделах заднего средостения - выше дуги непарной вены- и распадается на ветви, образующие на задне-правой поверхности пищевода у детей отчетливо выраженное сплетение. Ствол левого блуждающего нерва приближается к пищеводу ниже - на уровне верхнего края левого главного бронха - и образует на переднелевой поверхности пищевода также крупнопетлистое нервное сплетение.
В первые 2-3 года жизни ребенка дуга аорты не окружает пищевод слева и сзади, как у взрослых, а лишь прилежит к его задне-левому краю. Это обстоятельство объясняет, в известной степени, отсутствие у маленьких детей выраженного сужения пищевода на уровне дуги аорты. Кроме того, ввиду недостаточного развития в раннем возрасте предпищеводной клетчатки пищевод на относительно большем протяжении непосредственно соприкасается с задней поверхностью перикарда.
Этиология
Ожоги пищевода у детей возникают вследствие случайного приёма внутрь кислот и щелочей, при небрежном их хранении или ошибочной даче вместо лекарств или питья.
Ожоги могут быть вызваны: едким натром (каустическая сода), конторским клеем, уксусной эссенцией, нашатырным спиртом, техническими кислотами (серной, азотной, соляной, аккумуляторной жидкостью), кристаллами перманганата калия, таблетками отбеливателя, раствором йода и др. Термические ожоги горячей пищей, жидкостями наблюдаются редко и не бывают глубокими.
Патогенез
Глубина, тяжесть и протяженность ожога, зависят от концентрации, природы химического вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. При поражении кислотами адсорбируется вода из тканей и образуется коагуляционный некроз. Возникший струп препятствует дальнейшему проникновению кислоты вглубь тканей и при этом глубина поражения зависит в основном от концентрации и времени воздействия кислоты. Имеет значение щелочная среда полости рта и пищевода. При приеме значительного количества кислот, особенно неорганических, может наступить поражение желудка, где кислота не подвергается нейтрализации, вплоть до перфорации и рубцевания.
Щелочи растворяют белки, образуя щелочные альбуминаты, омыляют жиры, разрыхляют ткани и проникают глубже, чем кислоты, вызывая тяжелые ожоги по типу колликвационного некроза.
Классификация
С.Д.Терновский и соав. (1963) различают три степени ожога пищевода:
Легкая степень – характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечается гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.
Средняя степень – поражение более глубокое. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3-6 нед. по мере отторжения некротических тканей, раневая поверхность покрывается грануляциями, и затем рубцуется.
Тяжелая степень – характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки. Ожоги сопровождаются медиастинитом.
9. Вопросы по теме занятия:
1. Анатомо-физиологические особенности пищевода
2. Этиология
3. Патогенез
4. Классификация
5. Патанатомические изменения при химических ожогах кислотами
6. Патанатомические изменения при химических ожогах щелочами
10. Тестовые задания по теме:
1. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ
а) 1-3 года
г) 11-12 лет
д) 13-15 лет
2. КОГДА СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПЕРВУЮ ЭЗОФАГОСКОПИЮ ПРИ СВЕЖИХ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА
а) 5-6 день
б) через 2 недели
в) через 3 недели
г) через месяц
д) через 1 год
3. НА 6-ОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ОПРЕДЕЛИЛИ ГИПЕРЕМИЮ, ОТЕК, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ:
а) продолжать симптоматическое лечение в стационаре
б) выписать под наблюдение
в) бужирование пищевода
г) гастростомия
д) эзофагостомия
4. У РЕБЕНКА С ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ ПИЩЕВОДА ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВИДНЫ ГРАНУЛЯЦИИ, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. ЧТО НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ
а) гастростомию
б) бужирование
в) физиолечение
г) продолжить консервативное лечение
д) наблюдение в стационаре
5. ЧЕМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ ЖЕЛУДОК ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА ЩЕЛОЧАМИ
б) молоком
в) 0,1% раствором соляной кислоты
г) 4% раствором соды
6. ЧЕМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ ЖЕЛУДОК ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА КИСЛОТАМИ
б) молоком
в) 4% р-ром соды
г) 0,1% р-ром соляной кислоты
д) 2% р-ром соды
7. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ОЖОГАХ III СТЕПЕНИ
а) 1 месяц
б) 3 месяца
в) 6 месяцев
д) 2 года и более
8. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА II СТЕПЕНИ РЕБЕНКА НЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАЛИ. КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ
а) выздоровление
б) умеренное сужение пищевода
в) выраженное сужение пищевода
г) язва ДПК
д) медиастинит
9. ЧТО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РАННИМ (ПЕРВИЧНЫМ) СИМПТОМОМ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА
а) боль во рту, глотке
в) гиперемия, отек слизистой рта
г) следы ожога губ, кожи лица
д) гипотрофия
10. ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВЫЯВЛЕНЫ ЯЗВЫ, ГРАНУЛЯЦИИ, ОТЕК, СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА. КАКОВА СТЕПЕНЬ ОЖОГА
а) ожог легкой степени
б) ожог средней степени
в) ожог тяжелой степени
Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:
Ситуационные задачи по теме
Задача №1
Ребенок 4 лет поступил в хирургический стационар на 6-й день после химического ожога уксусной эссенцией.
Объективно: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, аускультативно прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧДД 25 в минуту, пульс 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
При эзофагоскопии определили гиперемию, отек, наложения фибрина.
1. Ваш диагноз?
2. Ваша дальнейшая тактика?
3. Опишите периоды клинического течения данной патологии.
4. Противопоказания для бужирования при данной патологии?
Задача №2
Ребенок 5 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на затрудненное глотание при приеме густой пищи, похудание. Месяц тому назад случайно выпил уксусную эссенцию. Были сильные боли во рту. Дома дали выпить молоко, воду и через 30 минут доставили в ЦРБ, где с помощью зонда промыли желудок и отправили домой.
В первые двое суток ребенок отмечал боли при глотании, принимал осторожно жидкую пищу. Затем боли постепенно исчезли и ребенок стал принимать общую пищу. Через 3 недели заметили затрудненное глотание, обильную саливацию. Стал принимать пищу медленно, хотя аппетит сохранялся. В последующее время предпочитал жидкую пищу. Похудел. Стул 1 раз в 2-3 дня. Диурез уменьшился.
Объективно: пониженного питания, бледноватый, язык умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезнен.
1. Ваш диагноз?
2. Ваша дальнейшая тактика?
3. Противопоказания для бужирования при данной патологии?
4. Показания к оперативному лечению?
5. Ранняя профилактика стеноза пищевода.
Задача №3
Девочка 4-х лет переведена из соматического стационара, где лечилась по поводу отравления уксусной эссенцией. Похудела. Бужирование не проводилось, принимает лишь жидкую пищу. При диагностической эзофагоскопии выявили в верхне-грудном отделе пищевода отек слизистой, язвы, грануляции, сужение просвета.
1.Ваш диагноз?
2.Ваша диагностическая тактика?
3.Какое лечение показано данному ребенку?
4. Профилактика данного осложнения.
5. Профилактика детского бытового травматизма.
Задача №4
В хирургический стационар доставлена девочка 4-х лет со свежим химическим ожогом пищевода (со слов мамы раствор уксусной эссенции только лишь попал в рот). Ребенку было сделано промывание желудка.
Отмечается выраженный ожог входа в гортань, осиплость голоса, втяжение межреберных промежутков.
1. Ваш диагноз?
2. Алгоритм действий в данной ситуации.
3. Какое лечение показано в данной ситуации?
4. Ранние осложнения химического ожога пищевода.
Задача №5
Ребёнок 3-х лет случайно выпил уксусную эссенцию 15 минут назад. Вызвана скорая помощь. Ведёт себя беспокойно Следы ожога на губах, слизистой рта. Отказывается принимать жидкость. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧД до 20 в минуту. Пульс до 110 в минуту Живот при пальпации безболезненный.
1. Предположительный диагноз?
2. Ваша дальнейшая тактика?
3. Степени поражения при данной патологии.
4. Ранняя профилактика стеноза в поликлинике.
5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.
Эталоны ответов на задачи
Содержание статьи
Химические ожоги пищевода - развитие воспалительного процесса в пищеводе под воздействием раздражающих химических веществ.Распространенность химических ожогов пищевода
Ожоги пищевода чаще встречаются у детей в возрасте от 1 до 3 лет, сочетаясь с ожогом ротовой полости и дыхательных путей.Патогенез химических ожогов пищевода
Тяжесть ожога пищевода и степень патолого-морфологических изменений зависят от количества и состава химического вещества. При воздействии кислот глубина поражения стенки пищевода меньше (образование корки), чем при воздействии щелочей. Влияние щелочей на ткани сопровождается колликвационным некрозом, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого вещества и повреждения тканей.Классификация химических ожогов пищевода
Различают 3 степени ожога пищевода:1 степень (легкая) - десквамативный эзофагит. Выявляется гиперемия, отек слизистой. В течение 7 дней острые воспалительные явления стихают, эпителий восстанавливается, рубцов и сужений не возникает.
2 степень (средней тяжести) - поражение слизистой и подслизистого слоя. Начиная со второй недели язвы и эрозии очищаются от фибрина, эпителизация наступает к концу третьей недели, грубых рубцов не возникает.
3 степень (тяжелая) отличается поражением всех слоев пищевода. С третьей недели язвы исполняются грануляциями, которые с 4-5 недели замещаются соединительной тканью. Рубцы формируются из 6-8 недель.
Клиника химических ожогов пищевода
В первые часы при ожогах отмечается беспокойство, рефлекторная рвота, нарушение глотания, повышенная саливация, после наступает стадия рубцевания, которая клинически выражается в ухудшении проходимости сначала густой, а затем и жидкой пищи. Результатом является полная рубцовая непроходимость пищевода.Диагностика химических ожогов пищевода
Фиброэзофагоскопия должна выполняться с 3-4 суток после ожога, что позволит определить величину ожога. Гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода характерны для первой ступени опеку. Через С недели после ожога можно отличить вторую ступень от третьего. В настоящее время при второй степени наступает эпителизация, при третьем - оказываются гранулирующие язвенные ожоговые поверхности.Лечение химических ожогов пищевода
Лечение детей начинается сразу после ожога и заключается в проведении, наряду с местным лечением, противошоковой терапии. Первая помощь оказывается на месте происшествия и заключается в промывании полости рта путем обильного питья воды, молока, промывают желудок через зонд, назначают ингаляции, антибактериальную терапию, гормоны, обезболивающие и седативные средства - обязательны. Контроль за КОС и газами крови и их коррекция, инфузионная терапия под контролем диуреза. При ожогах первой степени дети не нуждаются в лечении. При втором и третьем ступенях ожогов - основным методом профилактики сужений пищевода является раннее бужирование эластичными бужами, которое следует проводить на 6-8 сутки от начала заболевания.Олег Николаевич Иноземцев,
врач-диагност, педиатр
Какие бывают ожоги
Ожоги пищевода в зависимости от причинного фактора могут двух разновидностей – термические и химические. Термический ожог образуется при проглатывании горячей пищи. Такой вид ожогов встречается не настолько часто, как химический ожог. При химическом ожоге происходит повреждение стенки пищевода едкими и агрессивными химическими соединениями. Химический ожог пищевода может возникнуть в результате случайного заглатывания едких жидкостей при отсутствии контроля над ребенком.
Чем может быть вызван химический ожог пищевода
В качестве «агрессора» для стенки пищевода могут выступать концентрированные кислоты – уксусная эссенция, серная хлористоводородная, различные щелочи – едкий натр, натрия гидроокись, каустическая сода, другие химические вещества (йодная настойка, лизол, фенол, этиловый спирт, сулема, силикатный клей, нашатырный спирт, раствор марганцовки, перекись водорода, ацетон, растворы электролитов). Кроме самой слизистой оболочки пищевода при ожогах повреждается слизистая оболочка рта, глотки, желудка.
Статистические данные
Среди всех пострадавших от ожогов – 70% пациентов – это детишки в возрасте от одного года до десяти лет. Этот возрастной промежуток обусловлен тем, что в таком возрасте дети наиболее любопытные и стремятся все попробовать на вкус.
Что менее опасно?
Ожог сам по себе опасен, но бытует мнение, ожог пищевода кислотами менее опасен и переносится легче, чем ожог щелочами. И это действительно так, а обусловлено это тем, что при попадании кислоты на слизистую оболочку пищевода образуется струп (пленка), которая блокирует дальнейшее проникновение химического вещества в лежащие глубже ткани. Также в «пользу» кислоты играет понижающая за счет выделения из пораженных тканей жидкости концентрация кислоты.
Щелочные ожоги более опасны и имеют серьезные последствия. Обусловлено это следующим: происходит разрушение белков, омыление жиров, и через эти поврежденные рыхлые клетки легко распространяется щелочь. Поэтому даже мизерное количество (20–40 мл) щелочи может вызвать перфорацию (образование отверстия) в стенке пищевода.
Причины попадания опасной жидкости в пищевод
Наиболее часто причиной случайного попадания едких кислот или щелочей является неправильное их хранение. Как правило, опасные вещества стоят в доступных для детей местах. На емкостях с опасными химическими веществами бывают яркие этикетки, которые сразу же привлекают внимание ребенка, и малыш пытается исследовать данный предмет и попробовать его на вкус. Но бывают случаи, когда едкие химические вещества могут быть перелиты в емкость из-под какого-нибудь безвредного напитка (сок, газировка и т. д.), который может быть узнан ребенком как безопасный и знакомый. Если взрослые перелили в такой «знакомый» сосуд химически опасное соединение, то оно должно быть спрятано подальше.
Немного анатомии
Чтобы понять, как глубоко могут повреждаться ткани стенки пищевода при поражении химическим ожогом, нужно вспомнить строение пищевода. Пищевод является частью пищеварительного тракта и имеет вид трубки длиной около 25–30 см. Основная его функция – обеспечение поступления измельченной в ротовой полости пищи в желудок. Пищевод имеет складки, которые помогают пище продвигаться в желудок. Стенка пищевода имеет три слоя: внутренняя слизистая оболочка, железы которой вырабатывают слизь; мышечная оболочка (средний слой) пищевода, с помощью которой происходит продвижение проглоченной жидкости и пищи; адвентициальная (соединительнотканная) оболочка, ограничивающая пищевод.
Мышечная оболочка пищевода имеет сфинктеры (мышечные кольца), которые регулируют прохождение пищи в желудочно-кишечный тракт и предотвращают заброс пищи в обратном направлении (из желудка в пищевод). Также пищевод имеет участки сужения (три) и расширения (два). Это обусловлено прилеганием к пищеводу внутренних органов (аорты и диафрагмы).
Клинические симптомы ожога пищевода
Симптомы ожога пищевода у детей могут быть разделены на местные и общие.
Местные симптомы – это симптомы непосредственно в области ожога. Так как стенка пищевода имеет множество нервных окончаний, то такой симптом, как боль, будет присутствовать в первую очередь. Но боль может ощущаться не только в области пищевода, а также за грудиной, в верхней части живота, в шее. Повреждения от ожога видны на губах, во рту. Если повреждаются голосовые связки, то в клинической картине отмечается осиплость или отсутствие голоса.
При ожоге пищевода в месте ожога возникает отек (набухание) тканей, и вследствие этого перекрывается просвет пищевода, что приводит к нарушению акта глотания.
В результате отека тканей гортани появляется одышка. Может присутствовать рвота с кровью, со слизью, с кусочками поврежденной ткани.
После приема едкой жидкости непосредственно повреждается слизистая (внутренняя) оболочка пищевода, а затем и лежащие глубже ткани. Происходит некроз (омертвение) клеток пищевода. И сильнее всего повреждаются участки пищевода, имеющие физиологические сужения. Если ожог очень сильный (третья степень), то в стенке пищевода может образоваться отверстие (перфорация). Кроме того, может разрушаться прилежащая к пищеводу стенка бронха и образоваться пищеводно-трахеальный свищ (сообщение между пищеводом и бронхом).
Общие симптомы ожога пищевода обусловлены интоксикацией организма. Интоксикация организма развивается при отравлении, возникшем вследствие накопления токсинов (продуктов распада поврежденной ткани). Признаками интоксикации являются слабость, повышение температуры тела, тошнота, рвота, нарушение сердечной деятельности. Кроме того, может развиться почечная и печеночная недостаточность вследствие невозможности справиться с продуктами распада тканей (токсинов).
Вообще, степень тяжести поражения при ожоге пищевода будет зависеть от количества принятого вещества и от его концентрации.
Ожоги пищевода могут быть трех степеней.
I степень – легкая. При этом поражается только верхний слой слизистой оболочки пищевода. Первая степень ожога характеризуется гиперемией (покраснением), отеком, повышенной ранимостью. При первой степени ожога пищевода заживление происходит в течение 10–14 дней.
II степень – средняя. Происходит разрушение слизистой оболочки и подслизистого слоя. Возникает сильный отек тканей пищевода, и перекрывается просвет пищевода. Места поражения имеют вид изъязвлений, покрытых слоем фибрина (белок плазмы крови). Без развития осложнений такой ожог пищевода заживает примерно к 3–4-й неделе.
III степень – самая тяжелая. При тяжелой степени ожога повреждаются все слои пищевода и даже окружающие ткани. При этом происходит усиление симптомов интоксикации вплоть до шокового состояния. Если такой ожог заживает, то на его месте образуются рубцы. Это приводит к сужению и укорочению органа. При адекватном лечении ожога пищевода третьей степени заживление длится от 3 месяцев до 2 лет.
Как диагностировать ожоги пищевода у детей
В диагностике степени ожога пищевода помогает фиброэзофагоскопия, которая должна быть выполнена в течение 24–48 часов после получения ожога. По эндоскопической картине можно выделить следующие степени ожогов:
- степень. Отек и покраснение (гиперемия) слизистой (внутренней) оболочки пищевода.
2а степень. Разрыхление слизистой оболочки пищевода, ее кровоточивость, появление эрозий, пузырей с жидкостью, поверхностных язв.
2б степень. Появление глубоких изъязвлений.
3а степень. Появление мелких очагов некроза (омертвения) слизистой оболочки с образованием темно-коричневых участков.
3б степень. Развитие обширного некроза.
Также в диагностике последствий ожога пищевода может быть полезно рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом. Эта процедура должна быть выполнена через 10–14 суток после ожога.
Лечение ожогов пищевода у детей
Первая медицинская помощь при ожогах пищевода у детей заключается в промывании желудка и пищевода. Для промывания используют нейтрализующие растворы или теплую воду. Далее необходимо провести адекватное обезболивание, введение антибиотиков с целью предотвращения инфицирования, гормонов, проводят оксигенотерапию (кислородотерапию).
Если ожог легкий (1 степени), то специфического лечения не требуется.
Если у ребенка ожоги 2–3-й степени, то необходимо проведение инфузионной (внутривенные вливания) терапии с целью снятия интоксикации, предотвращения обезвоживания и для парентерального питания.
При 2–3-й степени ожога пищевода может потребоваться бужирование (расширение) просвета пищевода для профилактики стеноза (сужения). Бужирование проводится на 8–10-е сутки.
Осложнения ожогов пищевода у детей
После ожога пищевода у детей могут развиться расстройства двигательной функции пищевода, стриктуры (сужения) пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс (обратный заброс пищи из желудка в пищевод), развитие пищевода Барретта (появление атипичных клеток), карцинома (злокачественная опухоль) пищевода.
Ожоги пищевода у детей возникают при случайном проглатывании горячей жидкости, едких химических веществ, в состав которых входит кислота или щелочь. Наиболее часто происходят у детей от 2 до 6 лет, что объясняется активностью ребенка в этом возрасте и недосмотром взрослых. В редких случаях при приеме едких химических веществ у детей возможно отравление, чаще это бывает при проглатывании кислот.
При проглатывании горячей жидкости ожог, как правило, ограничивается слизистой оболочкой полости рта и глотки без поражения пищевода. Повреждения слизистой обычно поверхностны и в течение нескольких дней заживают бесследно.
При ожогах едкими химическими веществами локализация, протяженность и глубина поражения зависят от количества и вида химического вещества, его концентрации, длительности воздействия и возраста ребенка. У детей младшего возраста ожоги протекают тяжелее. Щелочи глубже проникают в ткани, чем кислоты, поэтому при прохождении по пищеводу вызывают более глубокие поражения, особенно в местах его функциональных сужений (чаще в области второго физиологического сужения). Кислоты, обладая коагуляционным свойством при воздействии на белки тканей, образуют струп, препятствующий до некоторой степени глубокому проникновению их в стенку пищевода. Однако большие концентрации и значительные количества сильнодействующих кислот также вызывают глубокие изменения в стенке пищевода.
Тяжелые ожоги стенки желудка встречаются у детей редко, в основном концентрированными кислотами при приеме их в большом количестве или несвоевременно оказанной помощи.
Патоморфологические изменения, происходящие при поражениях пищевода, и обширность поражения накладывают отпечаток на развитие клинических проявлений заболевания. Различают три степени ожога пищевода.
- Легкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отеком, гиперемией с повреждением поверхностных слоев эпителия. Отек спадает на 3-4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7-8 дней после травмы.
- Средняя (II) степень характеризуется более глубоким поражением слизистой оболочки, некрозом ее эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся фиброзных наложений. Заживление происходит в течение 11/2-3 нед путем эпителизации или образования нежных рубцов.
- Тяжелая (III) степень ожога проявляется некрозом, который захватывает подслизистый и мышечный слой пищевода, с образованием глубоких, долго не отторгающихся (до 2 нед и более) некротических струпьев. По мере их отторжения выявляются язвы, выполняющиеся (с 3-4-й недели) грануляциями с последующим замещением рубцами.
Клиническая картина ожога пищевода у детей
В первые 3-4 дня клиническая картина обусловлена острым воспалительным процессом. У больных повышается температура, отмечаются беспокойство, саливация, затруднение или невозможность глотания (дисфагия). У ряда детей, особенно при приеме летучих едких веществ или горячих жидкостей, развивается отек гортани. В таких случаях отмечаются одышка, стенотическое дыхание. С 5-6-го дня, даже у больных с тяжелыми ожогами пищевода, состояние улучшается, температура снижается, саливация и дисфагия исчезают, становится возможным питание через рот. При ожогах I и II степени клиническое улучшение идет параллельно восстановлению нормальной структуры пищевода.
При нелеченых глубоких ожогах III степени наступает временное улучшение (период мнимого благополучия). С 4-6-й недели появляются симптомы нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием стеноза. При приеме твердой, а затем и кашицеобразной пищи возникают дисфагия, повторная рвота. В запущенных случаях развиваются дегидратация и истощение.
В остром периоде на основании только клинических симптомов нельзя предполагать или отрицать наличие ожога пищевода. Никогда не известно, проглотил ли ребенок химическое вещество или взял его в рот и выплюнул. При изолированном ожоге полости рта и при ожоге пищевода могут быть одни и те же симптомы. Отсутствие налетов в полости рта также не исключает ожога пищевода. Поэтому диагностика ожогов пищевода должна основываться не только на клинических симптомах, но прежде всего на данных объективного исследования - диагностической эзофагоскопии.
Эзофагоскопию жестким эндоскопом производят на 4-5-й день после ожога, так как в эти сроки уменьшаются острые воспалительные изменения, спадает отек. К этому времени, как правило, улучшается общее состояние больных, нормализуется температура.
При использовании гибких фиброгастроскопов исследование проводят под масочным наркозом. Учитывая малую травматич-ность, эндоскопия может быть выполнена уже на 2-3-й сутки. Преимуществом этого метода исследования является возможность осмотра не только пищевода, но и желудка, что позволяет выявить сочетанные поражения. При использовании жестких эзофагоскопов исследование необходимо проводить под эндотрахеальным наркозом.
Первая диагностическая эзофагоскопия позволяет с достоверностью исключить те случаи, когда после приема химического вещества ожога пищевода не произошло, что отмечается почти у 60% детей. Кроме того, она дает возможность дифференцировать ожог I степени, при котором имеются лишь гиперемия и повышенная ранимость слизистой оболочки, и более глубокие ожоги. При ожогах II-III степени определяют фибринозные наложения. Однако при первой диагностической эзофагоскопии невозможно дифференцировать II и III степени ожога. Это удается сделать только при повторной эзофагоскопии, которую производят спустя 3 нед после первой. При ожогах II степени к этому времени наступает полная эпителизация ожоговых поверхностей. При глубоких ожогах III степени в это время можно видеть грануляции и язвенные поверхности на участках ожога.
Лечение ожога пищевода у детей
В качестве первой помощи ребенку дают большое количество воды или молока и вызывают рвоту. При поступлении в больницу промывают желудок через зонд обильным количеством воды. В зависимости от тяжести состояния проводят терапию, включающую внутривенное введение растворов глюкозы, плазмы и других жидкостей. При определении объема инфузионной терапии нужно учитывать наличие или отсутствие признаков отравления. Назначают антибактериальную терапию с постоянной санацией полости рта слабыми антисептическими растворами, осуществляют питание жидкой и кашицеобразной нищей, дают рыбий жир и сливочное масло.
По мере стихания острых воспалительных явлений, уменьшения отека, болевых ощущений, отсутствия дисфагии жидкую пищу заменяют более грубой. На 5-8-е сутки ребенок получает нормальный, соответствующий возрасту стол.
Определенные особенности имеет лечебная тактика при ожогах, сопровождающихся отеком гортани. В таких случаях производят внутриносовую новокаиновую блокаду, вводят гидрокортизон, хлорид кальция, 20-40% раствор глюкозы, применяют отвлекающие средства (горчичники и пр.), назначают седативные препараты (аминазин, пипольфен). При неэффективности мероприятий целесообразна продленная назотрахеальная интубация термопластическими трубками, которая позволяет у большинства детей отказаться от трахеостомии.
Основным методом лечения химических ожогов пищевода, направленным на профилактику рубцового сужения, является раннее бужирование пищевода.
Методика раннего бужирования. Бужирование начинают через день после диагностической эзофагоскопии в тех случаях, когда обнаружены фибринозные наложения (ожог II- III степени), мягкими эластическими тупоконечными или коническими с утолщениями на конце бужами.
Ребенка фиксируют в положении сидя на руках опытного помощника. Подбирают буж, чтобы диаметр его приближался к диаметру возрастного просвета пищевода, но с расчетом на воспалительные изменения в его стенке. Это дает возможность проводить буж по пищеводу без насилия. Целость пораженных стенок пищевода при этом не нарушается. Ниже приведены размеры бужей, которыми начинают раннее бужирование у детей разного возраста.
Возраст Номер бужа по шкале Шарьера
До 6 мес 24-26
6 мес - 1 год 26-28
1-2 года 30-32
2-5 лет 34-36
Старше 8 лет 38-40
Бужи стерилизуют в антисептическом растворе, затем нагревают в горячей воде для размягчения и проводят по пищеводу без насилия. Анестезию обычно не применяют. Буж извлекают сразу после ощущения проведения его через кардию в желудок. Для большей уверенности в этом намечают длину введения бужа путем измерения расстояния от края зубов до эпигастрия. Бужирование проводят в стационаре 3 раза в неделю.
Длительность бужирования определяют после повторной эзофагоскопии через 3 нед. При ожогах II степени, когда за этот срок произойдет полная эпителизация, бужирование прекращают и больного выписывают под амбулаторное наблюдение. Через 2- 3 мес при отсутствии клинических и рентгенологических симптомов нарушения проходимости пищевода ребенка можно считать здоровым. При более глубоком ожоге (III степени) бужирование в стационаре проводят не менее 6 нед. Амбулаторно бужируют сначала 1 раз в неделю (2-3 мес), затем 1 раз в 2 нед (2-3 мес) и, наконец, 1 раз в месяц (6 мес). Периодически проходимость пищевода контролируют рентгенологически и эзофагоскопически. Правильно проведенное раннее бужирование в 95% приводит к полному выздоровлению.
Только в редких случаях раннее бужирование невозможно из-за тяжести состояния больного, наличия чрезвычайно глубокого и обширного поражения пищевода, а также осложнений в остром периоде (абсцедирующая пневмония, высокая длительная лихорадка, параэзофагит, нарастающее истощение). При этих обстоятельствах наилучшим методом следует признать наложение гастросто-мы, проведение нити через пищевод после сформирования гастрономического отверстия и бужирование 2-3 раза в неделю за нить бужами постепенно нарастающих размеров. Подобное лечение проводят и больным, поступившим после ожога спустя 3-4 нед, вследствие опасности перфорации из-за одновременного наличия в пищеводе язв и рубцов, суживающих его просвет.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.
