Детская лечебная диета при фенилкетонурии, симптомы заболевания. Что такое фенилкетонурия? Лечебное питание при фенилкетонурии у детей
В основе наследственного заболевания отсутствие фермента фениланин-4-гидроксилазы, обеспечивающего в норме превращение одной из аминокислот - фенилалани-на, в аминокислоту тирозин.
Единственный метод лечения - использование специальной диеты с низким, контролируемым содержанием фенилаланина или полностью лишенной его. Это смеси на основе гидролизата белка, из которой удален фенилаланин: «Апонти-40», «Лофеналак», «Фенил-дон», «Афенилак». Они представляют собой вид заменителя женского молока, содержащий, кроме гидролизата белка, жиры, углеводы, витамины и минералы. Для детей более старшего возраста используются смеси «Фенил-фри», «Апонти-80».
Смеси для детей с целиакией
В основе целиакии - недостаточная выработка ферментов, расщепляющих растительный белок глютен, содержащийся в некоторых злаках (пшеница, рожь, овес, ячмень). Основой лечения является безглютеновая диета с исключением продуктов из манной, пшеничной, перловой, ячменной, овсяной и ржаной круп.
Используются смеси на основе гидролизатов белка: «Нутрамиген», а также «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Алиментум», «Прегестимил». Назначаются специальные каши: рисовая «Нестле», овощная, банановая «Данон», гречневая, рисовая «Хайнц», «Хумана» - специальная каша и др. Отсутствие глютена в продукте обозначается специальным значком на этикетке - перечеркнутый колос. (См. стр. 30-31).
Смеси для детей с муковисцидозом
У больных нарушена функция поджелудочной железы и других органов желудочно-кишечного тракта. (См. стр. 31).
Диетотерапия сочетается с ферментами. Используются специальные лечебные смеси, содержащие жиры в виде среднецепочных триглицеридов. Смеси «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Хипп Х.А.», «Алфаре».
ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ВВЕДЕНИЙ ПРИКОРМА
По современным представлениям под прикормом понимается пища более густой концентрации с постепенно усложняющимся составом и более высокой энергетической ценностью по сравнению с грудным молоком.
Переходное питание - процесс постепенного уменьшения доли материнского молока и увеличения объема и ассортимента продуктов немолочного питания в рационе ребенка. Этот период исключительно сложен и проблематичен. Продукты прикорма должны гарантировать преодоление всех форм непереносимости: механической, ферментативной, аллергической, психологической. На первом году жизни неадекватность питания связана прежде всего с выбором или рецептурой блюд прикорма, дизадаптацией системы пищеварения или иммунитета.
Введение в питание дополнительно к молочному других пищевых продуктов ознаменует второй период вскармливания ребенка первого года жизни - смешанный.
Анализ зарубежной литературы по вопросу о сроках введения новых продуктов свидетельствует об отчетливой тенденции к пересмотру сроков введения прикорма и более позднему его введению.
Это обусловлено морфо-функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта ребенка, незрелостью ферментных систем и функциональным состоянием почек, несовершенством иммунного ответа в первые месяцы жизни. Раннее введение прикорма сопровождается уменьшением лактации у кормящих матерей, что снижает контрацептивный эффект грудного вскармливания. У ребенка провоцируется возникновение кишечных расстройств, аллергических реакций и непереносимости пищевых продуктов.
Слишком позднее введение прикорма приводит к дефициту белка и микронутриен-тов и низкой энергетической ценности рациона, а также к гипотрофии и отставанию в росте. Кроме того, происходит задержка развития важных физиологических навыков, таких, как жевание и глотание. Несвоевременно и не в полной мере формируется правильное «пищевое поведение» ребенка в отношении к новым видам пищи и новым вкусовым оттенкам, происходит отставание в социальном развитии.
К 4-м месяцам жизни у детей, находящихся на грудном вскармливании, истощаются запасы микроэлементов. С целью предотвращения дефицита с 4-х месяцев младенцам необходимо вводить продукты, содержащие железо. На 5-ом месяце прикорм нужен для пополнения Zn и Си.
Вводить новые продукты необходимо постепенно один за другим с целью выявления пищевой аллергии с интервалом в 3-5 дней. Количество добавляемых соли, сахара, пряностей должно строго контролироваться. До 5 месяцев замещается одно молочное кормление. Второе - в 6 месячном возрасте, третье - в 8-9 месяцев.
крупы - энергетический вклад в пищу, железо;
мясо - высококачественный белок, железо в форме тема;
соки - воду, витамин С, калий, минеральные соли;
фрукты/овощи - витамины, минеральные соли, вкус, плотность, растительные во- локна.
На основании клинического опыта российских ученых и данных литературы сделаны следующее выводы:
1. Оптимальным для введения прикорма признан возраст 4-6 мес. (Таблица 7). Признаками, указывающими на необходимость введения прикорма, является низкая прибавка массы тела при отсутствии заболевания или быстрое появление у ребенка чувства голода после кормления грудью.
2. Фруктовый компонент (соки и пюре) следует вводить в рацион ребенка при есте- ственном вскармливании в 4-4,5 мес. Это связано с выявленной неудовлетворительной пе- реносимостью фруктового компонента (атопический дерматит, диспетические расстройства). Кроме того, введение фруктового компонента до 3-х мес. жизни влияет на абсорбцию желе- за, ведет к его дефициту и железодефицитной анемии.
Фруктовые соки и пюре, характеризующиеся жидкой или полужидкой консистенцией, наиболее приемлемы для перехода ребенка к новым безмолочным видам пищи. Следует использовать преимущественно консервированные соки и пюре с различной степенью размягчения: гомогенизированные с 4-х мес., протертые с 6 мес. и старше. Они гарантируют качество и безопасность для детей 1-го года жизни.
Среди отечественных имеются неосветленные соки (с мякотью), которые содержат растительные волокна, большое количество калия, железа, других минеральных солей и витаминов. Они вводятся с 7-8 месяцев.
Приоритетной особенностью соков и пюре для детского питания является отсутствие в них каких-либо пищевых добавок, стабилизаторов и консервантов, минимальное введение или отсутствие формообразователей (крахмал, пектины, мука).
3. Продукты прикорма на злаковой основе следует рекомендовать с учетом ассортимен- та входящих в них злаков, но не ранее 4,5-5 месяцев жизни, как при искусственном, так и при естественном вскармливании. В схеме 5,5-6,5 месяцев (каши). В связи с анатомо- физиологическими и функциональными особенностями ЖКТ ребенка, приспособленного в пер вые 4 месяца жизни к приему только жидкой пищи (грудное молоко или смеси) раннее исполь- зование в питании злакового прикорма (особенно пшеничного) приводит к аллергическим и га- строинтестинальным проявлением у детей.
Злаковые продукты прикорма включают сухую муку для детского питания (манную, рисовую, овсяную), сухие молочные каши и более современные сухие витаминизированные каши («Колобок», «Малышка», «Крупинка», импортные каши). Наиболее удобны и современны каши, не требующие варки - Хипп, Хайнц, Нестле, Бич-Нат, Гербер, Данон. Крупы должны быть обогащены железом.
Раньше 5,5 мес. целесообразно вводить каши в рацион детей с медленным нарастанием массы тела, позже - с 6,5 мес. - в питание детей со склонностью к паратрофии. В качестве первого злакового прикорма используются рисовая или гречневая каши, практически свободные от глютена (по современным представлениям он может индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие целиакии). Манная каша содержит глютен.
4. Нецелесообразно вводить в питание ребенка желток ранее 6 мес. жизни и творог ранее 5 мес. при естественном и 7-и и 6-и соответственно при искусственном вскармливании.
Желток часто приводит к аллергическим реакциям. Белок не рекомендуется до 12 мес.
Ранее введение творога необоснованно в связи со встречающейся аллергией к белкам коровьего молока в 70-80% всех пищевых сенсибилизации. Дефицит же белка при естественном вскармливании или использовании адаптированных молочных смесей встречается достаточно редко.
Несмотря на индивидуальные особенности белкового состава, молоко каждой женщины адекватно физиолого-биохимическим особенностям и обеспечивает потребности своего ребенка до 4-5 месяцев жизни.
Дополнительное введение белка и минеральных веществ с творогом, особенно в первом полугодии жизни, может способствовать возникновению метаболических нарушений и вызывает нагрузку на функции почек.
5. Грудное вскармливание рекомендуется сохранять ребенку до 1-2 лет. При этом цельное пастеризованное молоко вводится при необходимости - отсутствии или недостатке грудного молока - после 9 мес., «искусственникам» - после 8 мес. при тех же условиях в от-
6. Другие виды прикорма: овощные пюре - в 4,5-5,5 месяцев: растительное масло и сливочное масло - в 4,5-5,5 мес.; при искусственном вскармливании сливочное с 6 мес. Сухари, печенье - с 6 мес.; хлеб пшеничный - с 8 мес. Мясное пюре вводится в рацион с 7 мес., рыба - с 8-9 мес. при любом виде вскармливания.
В качестве овощного пюре целесообразно использовать овощные консервы, отечественные или импортные (Хипп, Хайнц, Нестле, Бэби, Бич-Нат). Мясные бульоны в настоящее время детям не рекомендуются и в питание на первом году не вводятся.
Мясное пюре выпускается в гомогенизированном или мелкоизмельченном виде (для более раннего и более старшего периода 1-го года жизни) отечественные, «Гербер», «Бич-Нат», Хипп. Выпускаются мясо-растительные консервы, содержащие мясо до 20-30%, овощи и злаки: Хипп, Бич-Нат, Нестле, Гербер. Крупноизмельченные продукты предназначены для детей от 1 года до 3-х лет.
Высокую степень безопасности продуктов прикорма в питании детей, безусловно, способны обеспечить только продукты промышленного приготовления.
Фенилкетонурия, или ФКН, - это врожденный генетически унаследованный дефект, который вызывает нежелательное накопление аминокислоты фенилаланина в крови. Так происходит потому, что фермент, который обычно преобразует одну аминокислоту (фенилаланин) в другую (тирозин), отсутствует или представлен в недостаточном количестве. В результате фенилаланин накапливается в крови и становится токсичным для мозговой ткани.
ФКН при рождении
Новорожденные проходят обследование на ФКН с помощью анализа крови, так что лечение может начаться немедленно, а значит, есть возможность предотвратить появление неблагоприятных побочных эффектов и состояний, таких как снижение интеллекта, неврологические осложнения, замедление роста, гиперактивность и судороги. К лечению обычно подключаются диетолог, врач, генетик и психолог, которые контролируют здоровье ребенка на различных этапах роста и развития.
Строгая диета с ограничением потребления фенилаланина является основным методом лечения фенилкетонурии. Фенилаланин содержится в большинстве белковых продуктов, таких как молоко, яйца, сыр, орехи, соевые бобы, курица, говядина, свинина, бобы и рыба. Младенцу назначают специальную смесь для детей первого года жизни, не содержащую фенилаланина. Однако в ограниченных количествах разрешено использовать и грудное молоко.
Создание индивидуального плана питания при фенилкетонурии
По мере того как младенец растет и становится психологически готов к употреблению твердой пищи, диетолог, практикующийся на лечении ФКН, составляет для него индивидуальное меню, в которое включаются модифицированные пищевые источники белка с низким содержанием фенилаланина и тирозина. Это обеспечивает поступление в организм необходимого количества калорий, витаминов и минералов для поддержания роста и развития.
Поскольку многие продукты противопоказаны при фенилкетонурии, план питания включает в себя прием специальных добавок, которые часто являются основным источником калорий и питательных веществ. Продукты без фенилаланина дети и подростки с ФКН могут употреблять без ограничений. Диетолог создает индивидуальный план питания и изменяет его по мере необходимости для обеспечения здорового роста и развития.
Больному фенилкетонурией диету необходимо соблюдать всю жизнь. Человек с ФКН нуждается в мониторинге крови для поддержания уровня фенилаланина в ее сыворотке. Помимо мониторинга крови, диетолог будет регулярно анализировать журнал питания и график роста, по мере необходимости внося коррективы в диету больного.
Родители детей с ФКН должны творческими подходить к приготовлению пищи и использовать специальные кулинарные книги. Диетолог должен помогать им в планировании не только питания, но поездок на отдых и других специальных мероприятий. Старайтесь во время празднования особых событий концентрировать внимание вокруг деятельности, а не вокруг еды.
Команда из опытного диетолога, врача и психолога поможет вам решать социальные проблемы на каждом этапе жизни. Знание - это сила, и чем больше родители, а в конце концов и ребенок, будут знать о фенилкетонурии, тем быстрее последний начнет жить здоровой, полноценной жизнью.
Фенилкетонурия (ФКУ) — генетическое заболевание, характеризующееся нарушениями обмена фенилаланина. Встречается с частотой 1 на 8000-15 000 новорожденных. Выделяют четыре формы ФКУ; существует свыше 400 различных мутаций и несколько метаболических фенотипов ФКУ .
Определение, патогенез, классификация
Фенилкетонурия — наследственная аминоацидопатия, связанная с нарушением метаболизма фенилаланина, в результате мутационной блокады ферментов приводящая к стойкой хронической интоксикации и поражению ЦНС c выраженным снижением интеллекта и неврологическим дефицитом .
Основное значение в патогенезе классической ФКУ имеет неспособность фенилаланингидроксилазы перерабатывать фенилаланин до тирозина. В результате в организме накапливается фенилаланин и продукты его аномального обмена (фенилпировиноградная, фенилуксусная, фенилмолочная кислоты) .
В числе других патогенетических факторов рассматриваются нарушения аминокислотного транспорта через гематоэнцефалический барьер, нарушения церебрального пула аминокислот с последующим нарушением синтеза протеолипидных белков, нарушения миелинизации, низкие уровни нейротрансмиттеров (серотонин и др.) .
Фенилкетонурия I (классическая или тяжелая) — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное мутацией гена фенилаланингидроксилазы (длинное плечо хромосомы 12); выявлены 12 различных гаплотипов, из которых около 90% ФКУ ассоциировано с четырьмя гаплотипами. Наиболее частые мутации в гене фенилаланингидроксилазы: R408W, R261Q, IVS10 nt 546, Y414C. В основе болезни — дефицит фенилаланин-4-гидроксилазы, обеспечивающей конверсию фенилаланина в тирозин, что приводит к накоплению в тканях и физиологических жидкостях фенилаланина и его метаболитов .
Особую группу составляют атипичные варианты ФКУ, при которых клиническая картина напоминает классическую форму болезни, но по показателям развития, несмотря на проведение диетотерапии, не отмечается положительной динамики. Эти варианты ФКУ связаны с дефицитом тетрагидроптерина, дегидроптеринредуктазы, 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтазы, гуанозин-5-трифосфатциклогидролазы и т. д. .
Фенилкетонурия II (атипичная) — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором генный дефект локализуется в коротком плече хромосомы 4 (участок 4р15.3), характеризующееся недостаточностью дегидроптеринредуктазы, приводящей к нарушению восстановления активной формы тетрагидробиоптерина (кофактор в гидроксилировании фенилаланина, тирозина и триптофана) в сочетании со снижением в сыворотке крови и спинномозговой жидкости фолатов. Результатом являются метаболические блоки в механизмах превращения фенилаланина в тирозин, а также предшественников нейромедиаторов катехоламинового и серотонинового рядов (L-дофа, 5-окситриптофан). Болезнь описана в 1974 г. .
Фенилкетонурия III (атипичная) — аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с недостаточностью 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтазы, участвующей в процессе синтеза тетрагидробиоптерина из дигидронеоптеринтрифосфата (описано в 1978 г.). Дефицит тетрагидробиоптерина приводит к расстройствам, сходным с нарушениями при ФКУ II .
Примаптеринурия — атипичная ФКУ у детей с легкой гиперфенилаланинемией, у которых в моче в больших количествах присутствует примаптерин и некоторые его производные при наличии нормальной концентрации в спинномозговой жидкости нейромедиаторных метаболитов (гомованилиновой и 5-оксииндолуксусной кислот). Энзиматический дефект пока не выявлен .
Материнская ФКУ — заболевание, сопровождающееся снижением уровня интеллекта (до умственной отсталости) среди потомства женщин, страдающих ФКУ и не получающих специализированную диету в совершеннолетнем возрасте. Патогенез материнской ФКУ детально не изучен, но предполагается ведущая роль хронической интоксикации плода фенилаланином и продуктами его аномального метаболизма .
R. Koch и соавт. (2008) при аутопсии головного мозга младенца, у матери которого отмечалась ФКУ (без адекватного контроля за уровнем фенилаланина в крови), обнаружили ряд патологических изменений: низкий вес мозга, вентикуломегалию, гипоплазию белого вещества и задержку миелинизации (без признаков астроцитоза); хронических изменений в сером веществе головного мозга не было обнаружено. Предполагается, что нарушения в развитии белого вещества мозга ответственны за формирование неврологического дефицита при материнской ФКУ .
В практических целях в медико-генетических центрах РФ используется условная классификация ФКУ, основанная на уровнях содержания фенилаланина в сыворотке крови: классическая (тяжелая или типичная) — уровень фенилаланина выше 20 мг% (1200 мкмоль/л); средняя — 10,1-20 мг% (600-1200 мкмоль/л), а также уровень фенилаланина 8,1-10 мг%, если он устойчив на фоне физиологической нормы потребления белка в рационе питания; легкая (гиперфенилаланинемия, не требующая лечения) — уровень фенилаланина до 8 мг% (480 мкмоль/л) .
Клинические проявления и диагностика
При рождении дети с ФКУ I выглядят здоровыми, хотя чаще имеется специ-фический хабитус (светлые волосы, голубые глаза, суховатая кожа). При отсутствии своевременного выявления и лечения болезни в течение первых двух месяцев жизни у них появляется частая и интенсивная рвота и повышенная раздражительность. Между 4 и 9 месяцами становится очевидным выраженное отставание в психомоторном развитии .
Пациентов отличает специфический («мышиный») запах кожных покровов. Выраженные неврологические нарушения у них редки, но характерны черты гиперактивности и расстройств аутистического спектра. При отсутствии своевременного лечения уровень IQ составляет < 50. Судорожные приступы, характерные для детей с выраженным интеллектуальным дефицитом, чаще дебютируют в возрасте до 18 месяцев (могут исчезать спонтанно). В раннем возрасте приступы нередко имеют форму инфантильных спазмов, впоследствии трансформируясь в тоникоклонические припадки .
Из диагностических методов (помимо определения содержания в крови уровней фенилаланина и тирозина), используются проба Феллинга, тест Гатри, хроматография, флуориметрия, поиск мутантного гена. Широко применяются ЭЭГ и МРТ-исследование .
При ЭЭГ выявляются нарушения, преимущественно в виде паттерна гипсартимии (даже при отсутствии приступов); типичны единичные и множественные фокусы спайк- и полиспайк-разрядов .
МРТ-данные обычно аномальны вне зависимости от проведения/отсутствия лечения ФКУ: на Т2-взвешенном изображении имеется повышение интенсивности сигнала в перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе задних отделов гемисфер. Хотя у детей может отмечаться кортикальная атрофия, изменений сигнала в стволе, мозжечке или коре головного мозга не обнаруживается. Описанные изменения при МРТ-исследовании не соотносятся с уровнем IQ, но зависят от уровня содержания фенилаланина в крови .
При фенилкетонурии II у пациентов клиническая симптоматика появляется в начале второго года жизни. Несмотря на проведение диетотерапии, назначаемой после выявления повышенного уровня содержания в крови фенилаланина в периоде новорожденности, отмечается прогрессирующее течение болезни. Имеется выраженная умственная отсталость, признаки повышенной возбудимости, судороги, мышечная дистония, гиперрефлексия (сухожильная) и спастический тетрапарез. Нередко к 2-3-летнему возрасту наступает летальный исход .
Клиническая картина фенилкетонурии III напоминает таковую ФКУ II; она включает следующую триаду признаков: глубокая умственная отсталость, микроцефалия, спастический тетрапарез .
Профилактика
Необходимо своевременное выявление ФКУ с использованием соответствующих скрининг-тестов в родильных домах, а также генетическое консультирование. Будущим матерям c ФКУ для предотвращения повреждения плода до зачатия и на протяжении всей беременности рекомендуется строго соблюдать диету с низким содержанием фенилаланина, поддерживая его уровень < 4 мг% (< 242 мкмоль/л). Потомство матерей с легкой ФКУ (фенилаланин < 6,6 мг% или < 400 мкмоль/л) не страдает .
Новые методы лечения
В настоящее время интенсивно разрабатываются сразу несколько видов альтернативной терапии ФКУ. Среди них: так называемый метод «больших нейтральных аминокислот» (large neutral amino acids ), энзимотерапия фенилаланингидроксилазой, фенилаланинаммониалиазой; лечение тетрагидробиоптерином (Сапроптерин) .
Есть данные об успешном лечении пациентов с умеренной или легкой ФКУ с применением тетрагидробиоптерина (10-20 мг/кг/сут) .
D. M. Ney и соавт. (2008) показали, что использование пищевых гликомакропептидов при ФКУ (с ограниченной дотацией незаменимых кислот) снижает концентрации фенилаланина в плазме крови и головном мозге, а также способствует адекватному физическому развитию . Экспериментальным методом лечения ФКУ является введение гена фенилаланингидроксилазы непосредственно в пораженные клетки печени. В РФ указанные методы в настоящее время не применяются.
Диетотерапия
Именно лечебная диета максимально эффективна в предотвращении интеллектуального дефицита при тяжелой (классической) ФКУ. Наибольшее значение имеет возраст пациента к моменту начала диетотерапии (IQ снижается примерно на 4 балла за каждый месяц от рождения до начала лечения). Подходы к диетотерапии ФКУ в разных странах несколько различаются, но сами их принципы являются согласованными .
Диетические ограничения не показаны младенцам, у которых уровень фенилаланина в крови находится в пределах 2-6 мг% (120-360 мкмоль/л). Основа диеты при ФКУ — назначение рационов питания с низким содержанием фенилаланина, источником которого является белковая пища. Такая диета назначается всем пациентам первого года жизни. Она должна быть назначена детям с выявленной ФКУ до 8-недельного возраста; ее применение в более позднем возрасте гораздо менее эффективно .
Общая характеристика диеты при ФКУ. Лечебный рацион питания при ФКУ представлен тремя основными компонентами: лечебные продукты (смеси аминокислот без фенилаланина), натуральные продукты питания (подобранные), малобелковые продукты на основе крахмала.
Из рациона питания при ФКУ исключают продукты животного происхождения с высоким содержанием белка (мясо, птица, рыба, молочные продукты и т. д.). Грудное молоко на первом году жизни ограничивается (ранее отменялось полностью). Из смесей (заменителей грудного молока) предпочтение отдается содержащим меньшее количество белка .
Диетотерапия на первом году жизни. Эквивалентную замену по белку и фенилаланину производят с использованием «порционного» способа расчета: 50 мг фенилаланина приравниваются к 1 г белка (для адекватной замены продуктов по белку и фенилаланину). Так как фенилаланин является эссенциальной аминокислотой, для обеспечения нормального развития ребенка с ФКУ должна быть удовлетворена минимальная потребность в ней. В течение первого года жизни допустимое количество фенилаланина составляет от 90 до 35 мг/кг ребенка .
Для детей с ФКУ в возрасте до 12 месяцев в РФ в настоящее время представлены следующие лечебные продукты зарубежного и отечественного производства: Афенилак (РФ), MD мил ФКУ-0 (Испания) и ХР Аналог LCP (Нидерланды-Великобритания).
Диетотерапию начинают при уровне фенил-аланина в крови от 360-480 ммоль/л и выше. Именно показатель его содержания в крови считается главным критерием диагностики и оценки эффективности проводимого лечения.
Введение прикорма и дополнительных продуктов питания. После трех месяцев рацион питания начинают расширять за счет использования соков (фруктовых и ягодных), назначая их с 3-5 капель, с постепенным увеличением объема до 30-50 мл, а к концу первого года жизни — до 100 мл. Основные соки: яблочный, грушевый, сливовый и т. д. Фруктовые пюре назначают, увеличивая их количество в рационе питания аналогично с таковым вводимого сока .
В период с 4-4,5 месяцев в рацион питания вводят первый прикорм в виде овощного пюре, приготовленного самостоятельно (или плодоовощных консервов для питания детей грудного возраста — последние без добавления молока). Далее последовательно назначается 2-й прикорм — каша (10%) из молотого саго или безбелковой крупки. Могут быть использованы безмолочные каши промышленного производства на основе кукурузной и/или рисовой муки, содержащие не более 1 г белка в 100 мл готового к употреблению продукта.
После 6 месяцев в питание можно ввести кисели и/или муссы (безбелковые), которые готовятся с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока, безбелковый напиток с молочным вкусом Нутриген или низкобелковый молочный напиток PKU «Лопрофин».
С 7 месяцев ребенок с ФКУ может получать низкобелковые изделия «Лопрофин», например, спиральки, спагетти, рис или безбелковую вермишель, а с 8 месяцев — специальный безбелковый хлеб .
Диетотерапия у детей старше одного года. Особенности составления лечебных диет для пациентов старше 12 месяцев заключаются в использовании продуктов на основе смесей аминокислот без фенилаланина и/или гидролизатов белка с незначительным его количеством (превышающим таковое в продуктах для детей с ФКУ первого года жизни), в состав которых введены комплексы витаминов, макро- и микроэлементов. Доля белкового эквивалента по мере роста детей постепенно увеличивается, а квота жирового и углеводного компонентов, наоборот, снижается (в дальнейшем — полностью исключается), что позволяет впоследствии значительно расширить рацион пациентов за счет подобранных натуральных продуктов .
Количество фенилаланина, которое детям различного возраста разрешается получать алиментарным путем при следовании лечебной диете, постепенно снижается с 35 до 10 мг/кг/сут .
В диетотерапии детей старше одного года принято использовать специализированные лечебные продукты (на основе смесей аминокислот без фенилаланина): Тетрафен 30, Тетрафен 40, Тетрафен 70, MD мил ФКУ-1, MD мил ФКУ-3 (Испания).
Особым разнообразием и проверенным годами качеством отличаются продукты «Нутриции» (Нидерланды-Великобритания): П-АМ 1, П-АМ 2, П-АМ 3, Изифен (готовый к употреблению продукт), а также ХР Максамейд и ХР Максамум с нейтральным и апельсиновыми вкусами.
Рекомендуется осуществлять постепенный переход со специализированной смеси (для грудного возраста) на продукты для детей более старшего возраста постепенно (в течение 1-2 недель). При этом объем предыдущей смеси уменьшают на 1/4-1/5 часть и добавляют эквивалентное по белку количество нового продукта. Новый лечебный продукт (количество которого рассчитывают в зависимости от массы тела и допустимых по возрасту количеств фенилаланина) предпочтительно давать ребенку дробно, 3-4 раза в день, предлагая его запивать соками, водой или другими напитками .
Ассортимент продуктов для детей с ФКУ существенно ограничен. В периоде максимально строгого соблюдения диеты (грудной и ранний детский возраст) обязательно использование специализированных лечебных продуктов. Целью их применения при ФКУ является замещение источников белка при полном соответствии нормам потребления основных нутриентов детьми (с учетом возраста и конкретной клинической ситуации). Часть лечебных продуктов содержит полиненасыщенные жирные кислоты (омега-6 и омега-3) в соотношении 5:1-10:1; таким источникам пищи отдается предпочтение .
Из специальных продуктов применяются сухие аминокислотные смеси, лишенные содержания фенилаланина, с дотацией белкового эквивалента — его артифициального аналога (в количествах, соответствующих возрасту больных ФКУ).
Другие доступные в РФ малобелковые продукты для диетотерапии ФКУ включают саго, специальный хлеб, вермишель и другие виды лечебного питания . Эти лечебные продукты (амилофены) основаны на крахмалах, не содержащих трудноусвояемых углеводов и минеральных веществ. Они представлены макаронными изделиями, крупами, саго, специальной мукой, хлебобулочными изделиями, инстантами для приготовления киселей, муссов и т. д. Витаминные добавки повышают питательную ценность продуктов с низким содержанием белков .
Существуют также малобелковые продукты зарубежного производства, Лопрофины (Нидерланды-Великобритания), на основе крахмалов (пшеничного, рисового, картофельного, кукурузного и т. д.), включающие макаронные изделия, крупы для приготовления каш, специальные сорта хлеба (из тапиоки, пшеничного и рисового крахмала), печенье, крекеры, сухари, а также мука, различные дессерты, приправы и соусы с привлекательным вкусом, значительный ассортимент напитков (включая заменители молока, сливок и кофе) и т. д. .
Расчет и составление диеты. Используется следующая формула: А = В + С, где А — общая потребность в белках, В — белок натуральной пищи, С — белок, обеспечиваемый за счет лечебных продуктов питания .
Обогащение диеты тирозином. Некоторые исследователи предлагают обогащать диету с низким содержанием фенилаланина тирозином, хотя при этом отсутствует статистически достоверное подтверждение лучшего интеллектуального развития при следовании ФКУ-рациону .
Органолептические свойства диеты. Вкусовые свойства практически всех искусственных лечебных продуктов для пациентов с ФКУ специфические. Для маскировки органолептически неприятных качеств лечебной диеты при ФКУ используют различные вкусовые добавки (лишенные белка) и специальные рецептуры. Подсластитель аспартам не должен использоваться, так как расщепляется до фенилаланина, метанола и аспартата .
Контроль эффективности диетотерапии. Основан на регулярном контроле содержания фенилаланина в крови (он должен находиться в средних пределах 3-4 мг% или 180-240 мкмоль/л) .
В РФ используется следующая схема контроля за содержанием фенил-аланина в крови у пациентов с ФКУ: до 3-месячного возраста — 1 раз в неделю (до получения стабильных результатов) и далее не менее 2 раз в месяц; от 3 месяцев до 1 года — 1 раз в месяц (при необходимости — 2 раза в месяц); от 1 года до 3 лет — не менее 1 раза в 2 месяца; после 3 лет — 1 раз в 3 месяца .
Постоянно контролируется нутритивный статус больного, его физическое и интеллектуальное, эмоциональное и речевое развитие. При необходимости к обследованию больного привлекаются врачи-специалисты, проводится психолого-дефектологическое тестирование и ряд исследований (УЗИ внутренних органов, ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга, общий анализ крови и мочи, протеинограмма крови, по показаниям — глюкоза, холестерин, креатинин, ферритин, сывороточное железо и др.). Общий анализ крови проводится с частотой 1 раз в месяц, биохимическое исследование крови — по показаниям .
Питание при инфекционных заболеваниях. При интеркуррентных заболеваниях с гипертермией, интоксикацией и/или диспепсическими явлениями возможно временное прекращение диетотерапии (на несколько дней) с заменой лечебных продуктов на натуральные (с невысоким содержанием белка). По завершении острого периода заболевания лечебный продукт снова вводится в рацион питания, но за менее продолжительный период, чем в начале диетотерапии .
Прекращение диетотерапии. Дискута-бельным моментом продолжает оставаться возраст пациентов с ФКУ, в котором можно прекращать диетотерапию.
Есть данные, что при отмене диетотерапии в 5-летнем возрасте у одной трети детей с ФКУ отмечалось снижение уровня IQ на 10 баллов и более в течение последующих 5 лет. У пациентов старше 15 лет перерывы в диетотерапии нередко сопровождаются прогрессирующими изменениями белого вещества мозга (по данным МРТ) .
Диетотерапия пациентов с классической ФКУ должна быть пожизненной .
В РФ, в соответствии с законодательством, специальная диетотерапия должна предоставляться пациенту бесплатно, независимо от степени инвалидизации и возраста пациента. Строгое, обязательное диетическое лечение ФКУ проводится обычно до 18-летнего возраста с последующим расширением рациона. Совершеннолетним пациентам рекомендуется отказаться от потребления высокобелковых продуктов животного происхождения (общее количество белка при этом не должно превышать 0,8-1,0 г/кг/сут).
Литература
- Blau N. et al. Phenylketonuria // Lancet. 2010. № 376. P. 1417-1427.
- Лечебное питание при наследственных нарушениях обмена (Е70.0-Е74.2). В кн.: Клиническая диетология детского возраста / Под ред. Боровик Т. Э., Ладодо К. С. М.: «МИА». 2008. С. 330-383.
- Harding C. O. et al. Advances and challenges in phenylketonuria // J. Inherit. Metab. Dis. 2010. V. 33. P. 645-648.
- Lord B. et al. Implications of resolving the diagnosis of PKU for parents and children // J. Pediatr. Psychol. 2008. V. 33. P. 855-866.
- Koch R. et al. Neuropathology of a 4-month-old infant born to a woman with phenylketonuria // Dev. Med. Child. Neurol. 2008. V. 50. P. 230-233.
- Van Spronsen F. J. et al. Large neutral amino acids in the treatment of PKU: from theory to practice // J. Inherit. Metab. Dis. 2010. V. 33. P. 671-676.
- Harding C. O. New era in treatment for phenylketonuria: pharmacologic therapy with sapropterin dihydrochloride // Biologics. 2010. V. 9. P. 231-236.
- Ney D. M. et al. Dietary glycomacropeptide supports growth and reduces the concentrations of phenylalanine in plasma and brain in a murine model of phenylketonuria // J. Nutr. 2008. V. 138. P. 316-322.
- Singh R. H. et al. BH4 therapy impacts the nutrition status and intake in children with phenylketonuria: 2-year follow-up // J. Inherit. Metab. Dis. 2010. V. 33. P. 689-695.
- Trefz F. K. et al. Sapropterin dihydrochloride: a new drug and a new concept in the management of phenylketonuria // Drugs Today. 2010. V. 46. P. 589-600.
- Webster D. et al. Tyrosine supplementation for phenylketonuria // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. V. 8: CD001507.
В. М. Студеникин,
Т. Э. Боровик,
доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Бушуева,
кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва
Фенилкетонурия – это одно из наследственных заболеваний, в борьбе с которым особое внимание уделяют именно диетотерапии. Питание в данном случае играет очень важную роль. Порой оно является одним единственным методом лечения, особенно в тех случаях, когда данную патологию удалось выявить в течение первых трех месяцев жизни малыша. Так как данная патология сопровождается значительным увеличением уровня фенилаланина в сыворотке крови, понятно, что питание в данном случае должно предусматривать минимальное употребление продуктов, в состав которых входит данный компонент. В результате, больным данной патологией рекомендуют снизить до минимума количество всех высокобелковых продуктов. Это касается как хлебобулочных изделий, так и мяса, творога, гороха, печени. Орехи, яйца, шоколад, рыба, творог, крупы, молоко – все это также продукты питания, от которых в данный период времени необходимо отказаться. Что касается фруктов и овощей, то их можно давать малышу избирательно. В данном случае родителям необходимо подсчитывать количество фенилаланина в каждом фрукте и овоще в отдельности. Ребенку дают только те фрукты, в состав которых входит наименьшее количество данного вещества.
Общеизвестным фактом является то, что в состав любого белка входит примерно пять – восемь процентов фенилаланина. В сутки в организм ребенка может попадать пятьдесят – пятнадцать миллиграмм данного компонента на один килограмм массы тела в зависимости от возраста малыша. Чем старше ребенок, тем меньше фенилаланина должно поступать в его организм. Следует отметить еще и тот факт, что допустимое количество данного вещества определяется для каждого больного фенилкетонурией в отдельности. На самом деле все зависит от индивидуальной толерантности к данному компоненту, которую удается выявить только во время курса терапии. Детям в возрасте до полугода можно давать в день не больше сорока процентов белка. Детям в возрасте от полугода до года – всего лишь двадцать пять процентов белка, детям старше года – пятнадцать процентов белка. В среднем больным дают от трех с половиной до восьми грамм белка ежедневно.
Количество жира при таком питании должно составлять не более тридцати – тридцати пяти процентов. В данном случае детям дают рыбий жир, растительное, а также сливочное масло. Обогатить организм больного ребенка необходимым количеством углеводов удается посредством фруктов, овощей, продуктов питания, в состав которых входит крахмал, а также сахара. Отдельные минеральные компоненты типа железа и кальция удается получить за счет определенных медикаментов. На сегодняшний день для детей, страдающих от фенилкетонурии, выпускают и специальные белковые продукты, которые основаны на крахмале злаковых культур. К их числу можно причислить как кондитерские изделия типа кекса и печенья, так и хлеб, в составе которого нет белка, а также макароны и крупы.
В случае если при таком питании количество фенилаланина в сыворотке крови больного ребенка остается в пределах 4-8 мг%, значит, малыш намного лучше развивается как в физическом, так и в умственном плане. Получается, что тактика выбрана правильно. Если же этих показателей добиться не удается, значит, ежедневный рацион питания крохи требует некоторых изменений.