Что такое сосудистый психоз причины возникновения. Сосудистые психозы - расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Психические изменения при сосудистой патологии. Лечение и помощь больным

C осудистые заболеваниях головного мозга. Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой патологии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются почти у каждого пятого пациента (Гаврилова С.И., 1977). Среди всей группы психических расстройств сосудистого генеза примерно в 4/5 случаев отмечаются психические расстройства, не достигающие характера психоза (Банщиков В.М., 1963 - 1967; Штернберг Э.Я., 1966).

Сосудистые поражения головного мозга являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение числа сосудистых заболеваний, которые признаются многими авторами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного состава населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное активное напряжение и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболевания представлены атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Атеросклероз - самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее преимущественно у лиц пожилого возраста (50-60 лет), хотя возможно его появление и в более молодые годы. Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты.

Атеросклероз представляет собой хронически протекающее общее заболевание с преимущественным поражением артерий (особенно сердца, мозга) за счет отложения в их стенках липоидов и разрастания соединительной ткани. Стенки артерий утолщаются и уплотняются в связи с отложением в них солей и других веществ, теряют эластичность, просвет кровеносных сосудов становится узким, мелкие сосуды нередко закупориваются совсем. В результате перечисленных изменений нарушается кровообращение мозга и понижается питание нервных клеток, мозг обеднен кислородом. Вследствие изменения сосудистой стенки и сужения просвета мозговых сосудов происходит нарушение кровоснабжения головного мозга, вызывающее те или иные поражения нервной ткани, следствием чего и являются характерные нервно-психические нарушения.

Возникновению артериосклероза способствуют длительно действующие психические травмы и переживания, соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, излишества пищи, курение, малоподвижный образ жизни.

При описании и группировке клинических проявлений церебрального атеросклероза следует исходить из общепринятых представлений о стадиях развития церебрального сосудистого процесса. Имеются свои, характерные для каждой стадии клинические (психопатологические) и морфологические (структурные) особенности. Развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, характеризуется трехстадийностью: I стадия - начальная (неврастеноподобная), II стадия - выраженных психических расстройств и III стадия - дементная.

Психические нарушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения.

Наиболее частым проявлением I - начальной - стадии (примерно в одной трети случаев) церебрального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. Основные признаки этого состояния - быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоциональная лабильность. Иногда могут возникать реактивно обусловленные и депрессивные состояния. В других случаях начального периода наиболее выраженным является психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондрический синдром.

Больные жалуются на головокружение, шум в ушах, снижение памяти.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как правило, нарастают мнестико-интеллектуальные расстройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений отмечаются более стойкие и глубокие органические изменения психики, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома: с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, вестибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характеризуется стойкостью, малой динамичностью; ухудшения состояния, связанные с внешними факторами, носят более глубокий характер; улучшения если и наступают, то с выявлением органического дефекта психических функций. Заболевание во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентное течение, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Однако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Церебральный атеросклероз у этих больных нередко сочетается с гипертонической болезнью.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют психозы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинарно-параноидных синдромов, состояния с помрачнением сознания. Иногда возможны эпилептиформные припадки. Стереотип развития церебрального атеросклеротического процесса не всегда соответствует приведенной схеме.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют подостро протекающие параноидные синдромы. Эти больные в преморбидном состоянии отличаются замкнутостью, подозрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность у них отягощена психическими болезнями, в анамнезе отмечается алкоголизм. Содержание бреда разнообразно: наиболее часто высказываются бредовые идеи ревности, преследования, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. Бред у этих больных имеет тенденцию к хроническому течению, при этом бредовые идеи нередко сочетаются друг с другом, сопровождаются злобными вспышками раздражительности, агрессией. В таком состоянии они могут совершать тяжелые общественно опасные действия. Несколько реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия. В отличие от астено-депрессивного синдрома начального периода резко выражена тоска, отмечается двигательная и особенно интеллектуальная заторможенность, нередко такие больные тревожны, высказывают идеи самообвинения, самоуничижения. Эти расстройства сочетаются с жалобами на головные боли, головокружение, звон и шум в ушах. Атеросклеротическая депрессия длится, как правило, от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом часто наблюдаются ипохондрические жалобы. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженного органического снижения, но они слабодушны, настроение их неустойчиво. Через некоторое время депрессия может повторяться.

Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще наблюдаются у больных, в анамнезе которых отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов: черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания. Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже - сумеречное состояние сознания. Длительность расстройства сознания ограничивается несколькими сутками, однако могут отмечаться и рецидивы. Случаи церебрального атеросклероза с синдромом расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро наступает деменция.

Относительно редко при атеросклеротических психозах отмечается галлюциноз. Почти всегда это состояние возникает в позднем возрасте. Больные слышат голоса «со стороны» комментирующего характера.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи, двигательной сферы и явления общего универсального атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности атеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

Психические проявления у больных с церебральным атеросклерозом сочетаются с соматическими расстройствами (атеросклероз аорты, коронарных сосудов, кардиосклероз) и неврологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носогубных складок, неустойчивость в позе Ромберга, тремор рук, синдром орального автоматизма). Наблюдается и грубая неврологическая симптоматика в виде моторно-сенсорной и амнетической афазии, остаточные явления гемипареза. Однако параллелизма между развитием неврологической и психопатологической симптоматики обычно не обнаруживается.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеет диагностика и экспертная оценка постинсультных состояний (состояний, развившихся в результате перенесенных кровоизлияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествующий инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесенных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распирающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других, более тяжелых случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до формирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушения мозгового кровообращения, так как повторные инсульты нередко вызывают более глубокие расстройства психики.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, а также реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

Клинические особенности церебрального атеросклероза нередко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояний. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психогенных состояний. Психогенные состояния у больных церебральным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возникающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочетание и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная - подвержена колебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования - депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений. В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы.

Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные синдромы.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми нарушениями мозгового кровообращения, и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атеросклерозом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психогенного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения; бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом».

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяется прогредиентностью общего и мозгового церебрального атеросклероза.

Судебно-психиатрическая экспертиза. В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Лицас начальной стадией заболевания - неврастеноподобным синдромом, неглубокой депрессией, а также психопатоподобными проявлениями (с раздражительностью, вспыльчивостью, конфликтностью), которые сочетаются с такой же незначительной выраженностью соматических и неврологических расстройств, не лишены способности осознавать общественно опасный характер совершенных ими действий и могут руководить ими - признаются вменяемыми. Они правильно осмысливают ситуацию и критически оценивают происшедшее. Следует учитывать часто возникающие у таких больных состояния декомпенсации с усилением свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экспертной оценке в таких случаях возникают трудности в определении как настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонарушений. Учитывая временный, обратимый характер состояний декомпенсации и последующее полное восстановление психических функций до исходного уровня, показано при наличии декомпенсации направлять испытуемых на лечение в психиатрические больницы, не решая вопросов вменяемости. После лечения нередко выявляются такие изменения психики, анализ которых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

При решении вопросов вменяемости больных церебральным атеросклерозом экспертное заключение опирается на медицинский и юридический критерии невменяемости, предусмотренные ст. 21 УК РФ.

Определение дееспособности лиц с сосудистыми заболеваниями головного мозга в ряде случаев представляет определенные сложности, обусловленные, с одной стороны, волнообразным течением заболевания с колебаниями выраженности болезненного процесса, с другой - тенденцией к прогрессированию с нарастанием психоорганической симптоматики. Особые затруднения возникают в случае необходимости принятия такого решения после смерти лица, оставившего завещание либо оформившего какой-либо другой юридический акт, на основании ретроспективного изучения медицинской документации и показаний свидетелей.

Опасные действия больных с наличием в клинической картине галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют некоторую специфику . Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характеризуются нестойкостью и завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецеленаправленными действиями с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Слабоумные больные совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и недостаточной критической оценки происходящего, иногда - под влиянием других, более активных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких больных выявляется интеллектуальная несостоятельность и отсутствие возможности прогнозирования последствий своих поступков.

Невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие инкриминируемое им деяние в период сосудистого психоза. Что касается медицинских мер в отношении этих лиц, то лишь немногие из них нуждаются в направлении на принудительное лечение - злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности, преследования. В большинстве же свершившие нетяжкие деяния больные, в поведении которых превалирует вялость, малая активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа или помещены в учреждения социального обеспечения. Однако возобновление следственных действий может привести к новому обострению болезненного состояния, которое в ряде случаев принимает затяжное течение. В таких случаях испытуемые, признанные в отношении содеянного вменяемыми, в соответствии со ст.81 УК РФ могут быть направлены решением суда на принудительное лечение в психиатрическую больницу до выздоровления.

Трудности возникают при оценке психогенных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учитывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничивать от сосудистых и атеросклеротических психозов - с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включениями - с другой. В целях уточнения изменений психики, свойственных собственно церебральному атеросклерозу, также целесообразно решать вопросы вменяемости по миновании признаков реактивного состояния, после проведенного лечения в психиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вменяемости у больных с интеллектуально-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков, относительная компенсация их в жизни нередко затрудняют определение глубины наступивших изменений. Для определения степени имеющихся изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе большее значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интелектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, из-за поражения внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова, и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с медленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении совершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения инкриминируемых правонарушений, возникает вопрос о применении к таким испытуемым положений ч. 1 п. «б» ст. 97 УК РФ.

Сосудистые изменения головного мозга играют важную роль в развитии неврологических и психических изменений у лиц пожилого возраста. Этот процесс происходит из-за нарушения мозгового кровообращения в результате изменения структуры стенок сосудов или реологических свойств крови (гиперкоагуляция – повышенная свертываемость), что может приводить к образованию тромбов.

Причины возникновения психических изменений

Наиболее распространенными патологиями, приводящими к психическим нарушениям, являются гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, цереброваскулярная форма ревматизма (церебральный ревмоваскулит). Следует учесть, что артериальная гипертензия играет роль только в начальных стадиях процесса. В дальнейшем стойкие поражения происходят в результате хронической гипоксии (кислородного голодания), что возникает из-за сужения сосудов, пораженных атеросклерозом.

Изменения в головном мозге сосудистого генеза и их проявления. Психоорганический синдром, этапность развития

Психические расстройства могут наблюдаться на любой стадии патологического процесса. Диапазон симптомов широкий, а проявления имеют разную степень выраженности и называется это психоорганическим синдромом, который имеет следующие характерные признаки: снижение интеллектуально-мнестических функций (ослабление интеллекта и памяти) и недержание аффекта (неспособность сдерживать эмоции).

Рассмотрим этапность развития психоорганического синдрома, исходя из схемы, предложенной Э.Я. Штернбергом в 1977 году.

Начальная стадия психоорганического синдрома

Для нее характерны неврозоподобные состояния, среди которых ключевую роль играют астенические проявления. Больные начинают жаловаться на высокую утомляемость, раздражительность, слабость, головокружение, шум в ушах, головную боль, расстройства сна. Пациенты не переносят ярких раздражителей (сильные запахи, яркие вспышки, громкие звуки). У них начинает прогрессировать эмоциональная лабильность – быстрая смена настроения. За короткий промежуток времени (например, во время беседы) человек быстро переходит от радости к горю, плачет и смеется. Внимание ухудшается, становится трудно концентрироваться на чем-то одном, отвлекаемость становиться повышенной.

Наблюдается гипомнезия, дисмнезия (ухудшение, снижение памяти), может проявляться амнезия (потеря памяти на недавние события и неполное воспоминание прошлого) и конфабуляции (ложные воспоминания, когда вымышленными событиями больной заполняет пробелы памяти, может восприниматься как бред или галлюцинации). Характерной особенностью является связь воспроизведения информации с умственным напряжением. Например, пациент не может вспомнить слово, концентрируясь на нем и пытаясь сделать это. В то же время при ненадобности, когда данное слово ненужное, оно само по себе всплывает в памяти.

Все вышеперечисленные симптомы ведут к тому, что больной теряет работоспособность, ему становится тяжело осуществлять прежний вид деятельности . В быту, как правило, такие изменения не проводят к грубой дезадаптации и зачастую просто игнорируются. Поэтому важно вовремя их заменить и обратиться за квалифицированной помощью.

Сосудистый психоз, психотическая симптоматика

На второй стадии психорганического синдрома появляются психотические симптомы. Они имеют острый или подострый характер, реже – хронический.

К психозам сосудистого генеза относят эндоформные – они органические по происхождению (то есть, имеют чёткий структурный компонент – изменения в головном мозге), однако напоминают по клинической картине эндогенные заболевания (например, шизофрению). У больного появляются , бредовые идеи.

Для хронических психозов сосудистого генеза характерны вербальные (слуховые) галлюцинации, к которым долгое время сохраняется критическое отношение. Позже к ним может присоединяться страх или бредовые идеи. Следует отличать хронические психозы с паранойяльным компонентом от острых психозов . В первом случае наблюдается развитие систематического бреда (например, бред ревности у пожилых мужчин). Болезнь протекает медленно и стабильно, постепенно нивелируясь нарастающей деменцией. Но при острых психозах на первый план выступает нарушение сознания, а бред и галлюцинации носят несистемный, отрывочный характер.

Среди аффективных проявлений часто встречается депрессия. Она развивается на фоне длительного периода астении (утомления, отсутствия жизненных сил). Больной становится эгоцентричным, он застревает на узком кругу интересов, появляются ипохондрические вкрапления, ворчливость, повышенная обидчивость. Помимо сниженного настроения, для таких людей характерны дисфорические элементы – гневливо-тоскливое настроение. Нередко появляются эпизодически периоды необоснованной тревоги и страха.

Значительно реже, чем депрессии, у таких больных развиваются маниоформные состояния . Они характеризуются гневливой манией, спутанностью сознания, суетливостью пациента и нелепостью в поведении.

Психоорганичский синдром. Стадия деменции

Деменция (слабоумие) является заключительным этапом течения психоорганического синдрома.

При относительно благоприятном развитии стадия астении постепенно и за длительный промежуток времени переходит в лакунарное слабоумие. Заболевание протекает с чередованием улучшений и ремиссий, которые постепенно становятся короткими. На первый план выступает интеллектуально-мнестический дефект. Нарушается память, внимание, психические процессы протекают менее подвижно. Человек начинает забывать сначала сложные вещи, такие как профессиональные навыки, а после не ориентируется в элементах быта. При лакунарной деменции ядро личности остается сохранным.

При неблагоприятном развитии деменции расстройства психической деятельности будут более грубыми. Слабоумие формируется по тотальному типу. Нарушается не только память, интеллект и эмоциональная сфера, но и разрушается ядро личности с потерей морально-этических установок. Возможна анозогнозия – отрицание больным своего нездорового, болезненного состояния. Нарушается праксис (моторные навыки), гнозис (познание, приобретение нового опыта, потеря старых знаний), мышление и речь обедняются.

Психические изменения при сосудистой патологии. Лечение и помощь больным

Больные с психоорганическим синдромом (в т.ч. и деменцией), которые обусловлены сосудистыми изменениями в головном мозге, создают дискомфорт и проблемы для окружения. Им тяжело даются коммуникация даже с близкими, за счёт их дезадаптации появляются проблемы в семье и конфликты.

Что же делать в таких случаях? Во-первых, понять, что данные изменения не являются прихотью человека или особенностями его характера, а проявлением сосудистой патологии. Важно как можно раньше заметить первые «красные флажки» психических расстройств (например, астения) и сделать все возможное, чтобы психическое состояние сосудистых больных не ухудшалось (не усугублялся психоорганический синдром, а также не развивались психические нарушения и слабоумие). Поэтому необходимо раннее обращение за помощью к врачу невропатологу и психиатру, когда можно еще замедлить и даже частично остановить процесс нарастания деменции. Родственникам больного человека необходимо знать, что если прийти к врачу психиатру за помощью тогда, когда уже их близкий не узнает их и не ориентируется во времени, пространстве и собственной личности полностью или даже частично, помочь кардинально уже невозможно!

Помимо приема и контроля фармакотерапии и регулярного наблюдения у терапевта, невропатолога и психиатра, родственникам и близким больных с психоорганическим синдромом необходимо поддерживать и помогать им, контролировать их жизнь в быту, если они уже не могут выполнять свои профессиональные или бытовые навыки. Таких больных нельзя оставлять одних! Это может быть опасно для них и окружающих, так как они могут не закрыть воду в кране, оставить открытый вентиль с газом, уйти из дому и заблудиться и т. д.

Психозы могут возникнуть при различных заболеваниях человека.

Психозы при при атеросклерозе сосудов головного мозга

Психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга имеют прогредиентный характер. В соответствии с течением болезни они проявляются следующими периодами:

1) манифестный период с астеническими, неврозоподобными и психопатоподобными синдромами, возникшими на основе функционально-динамических нарушений вследствие атеросклероза сосудов мозга;

2) период выраженных клинических проявлений с тревожно-депрессивным, тревожно-ипохондрическим, тревожно-бредовым синдромами и острой спутанностью, развившимися на основе атеросклеротической энцефалопатии;

3) период деменции с дисмнестическими нарушениями (деменция псевдосенильная, постапоплектическая), развившимися на основе грубых атеросклеротических органических поражений головного мозга.

В начальном периоде наиболее часто выявляется астения. У больных снижается работоспособность, появляются быстрая утомляемость, трудность переключения с одного вида деятельности на другой, затруднение в освоении нового дела, недомогание, тяжесть и давление в голове, головные боли, головокружения, иногда легкие парестезии. Астения развивается очень медленно, имеет волнообразное течение. Постепенно развивается снижение памяти, больному трудно припомнить даты, имена, термины. В течение ряда Лет больные справляются со своими привычными обязанностями, однако затрачивают на их выполнение все больше времени. Отмечаются нарушения внимания, затруднение в использовании запасов памяти. В дальнейшем расстройства памяти углубляются. Больные с трудом запоминают и усваивают новые знания, но память на прошлое длительное время остается сохранной. Настроение больных обычно пониженное, больные сознают наступившие у них изменения и относятся к ним критически. Волнообразность течения постепенно становится менее выраженной; психические расстройства приобретают постоянный характер, обнаруживая тенденцию к прогрессирующему развитию. Психическая деятельность становится все более ригидной, односторонней, круг интересов резко сужается и сосредотачивается на мелочах. Меняется характер больных: появляются черты скупости, ворчливости, придирчивости, бесцеремонность с тенденцией вмешательства в чужие дела.

Во втором периоде на фоне нарастающих соматических и неврологических расстройств (см. Внутренние болезни, Нервные болезни) у больных развивается тревожно-депрессивное состояние с подавленным настроением, слезливостью, неуверенностью в своих силах, тревогой за свое здоровье. Больные испытывают разнообразные сенестопатии («покалывает лицо», «печет затылок», «немеют ноги» и т. д.). Отмечается ипохондрическая фиксация на незначительных соматических болезненных ощущениях. При тревожно-ипохондрическом состоянии больные высказывают тревожные опасения в наличии у них какого-либо заболевания (чаще рака), ищут у себя признаки этой болезни. У некоторых больных возникают галлюцинаторно-параноидные расстройства с наличием бреда ущерба, воздействия, преследования (больной уверяет, что соседи составили против него заговор с целью обокрасть его, прожить за его счет; в их поступках он все время ищет тайный смысл, перестает выходить из- дома, запирается на много замков).

В третьем периоде отмечается состояние деменции (слабоумия). У больных резко расстраивается память на текущие события и относительно сохранена на прошлое. Отмечается выраженное слабоумие. Больные беспомощны, не могут себя обслуживать. Последствием перенесенных кровоизлияний в головном мозге может явиться постапоплектическое слабоумие, которое выражается в глубоких расстройствах памяти, насильственном смехе и плаче, полной беспомощности с невозможностью обслуживать себя и амнестической дезориентировкой в окружающем. Может развиться поздняя эпилепсия. При хронической ишемической болезни головного мозга у некоторых больных развивается псевдосенильное слабоумие с афатическими нарушениями и нарушением праксиса, резким снижением памяти со сдвигом в прошлое, расстройством ориентировки в окружающем и в собственной личности.

Лечение психических нарушений при атеросклерозе зависит от клинической картины. Астеническое и невротическое состояние в первом периоде является обратимым. После лечения атеросклероза применяют аминалон — по 0,25 г 2—4 раза в день, общеукрепляющую терапию, транквилизаторы. Трудоспособность больных обычно восстанавливается. Необходимо динамическое наблюдение в психоневрологическом диспансере для предупреждения декомпенсации, которая обычно бывает связана с психическими травмами, алкоголизмом и другими экзогенными факторами. Необходим правильный режим, чередование посильного для больного труда и отдыха. Для лечения депрессий применяют пиразидол, азафен, амитриптилин, имизин (мелипрамин). Доза препаратов обычно невысокая (при повышении дозы у больных могут развиться делири-озные явления). При параноидных синдромах показаны трифтазин, аминазин. Дозировка устанавливается индивидуально в зависимости от психического, соматического и неврологического состояния больного (см. Внутренние болезни, Нервные болезни). Лечение поздней эпилепсии проводят фенобарбиталом и другими антисудорожными средствами (см. Эпилепсия). Трудоспособность больных в этом периоде обычно утрачивается. При атеросклеротическом слабоумии проводят симптоматическую терапию; больные нуждаются в уходе и надзоре.

Психические нарушения при гипертонической болезни

Психические нарушения при гипертонической болезни трудно отличимы от атеросклеротических. В начальной стадии гипертонической болезни также развивается астенический синдром, отмечается ослабление памяти: обычно расстраивается запоминание текущего, настоящего. Могут наблюдаться нарушения сознания, которые возникают внезапно, длятся от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаются резким подъемом артериального давления, а при снижении гипертензии проходят. Помрачение сознания может проявляться в виде делирия с яркими зрительными галлюцинациями иногда устрашающего характера; имеют место единичные слуховые галлюцинации.

Псевдотуморозный синдром при гипертонической болезни напоминает клиническую картину при развитии опухоли мозга. Больные жалуются на интенсивную головную боль, эйфоричны, раздражительны, нередко гневливы. Развивается брадипсихизм с замедленностью движений. Псевдотуморозный синдром развивается остро, и основой его является гипертонический криз После гипертонического инсульта может развиться псевдопаралитический синдром. Больные эйфоричны, благодушны, с выраженными нарушениями памяти; круг интересов ограничен бытовыми вопросами, работоспособность утрачена; иногда имеет место переоценка собственной личности; критического отношения к своему состоянию у больных нет.

Лечение. Наряду с общетерапевтическими мероприятиями (см. Внутренние болезни, Нервные болезни) при гипертонических психозах могут быть применены психофармакологические препараты: резерпин, аминазин, пропазин, тиоридазин (меллерил), галопериол. Применение этих средств требует постоянного контроля за колебаниями АД во избежание развития тяжелых коллапсов и постоянного наблюдения за неврологическим состоянием больных во избежание осложнений экстрапирамидного характера со стороны нервной системы.

Инфекционные психозы

Психические нарушения могут возникать на разных этапах течения инфекционного заболевания. Как правило, по окончании инфекционного заболевания отмечается так называемая астения реконвалесцентов с повышенной истощаемостью, раздражительностью, головной болью. Астения проходит постепенно в течение 1 —3 нед. Рекомендуется общеукрепляющая терапия. В остром периоде инфекционного заболевания у отдельных больных может развиться помрачение сознания в форме делирия, реже аменции. При развитии делирия появляются множественные зрительные галлюцинации фантастического или устрашающего характера, больные отрешены от окружающего, не ориентируются во времени и обстановке, но ориентировка в собственной личности сохраняется. Больные испытывают страх, беспокойны. Аменция сопровождается глубокой растерянностью, аффектом недоумения, бессвязностью мышления и речи в виде бессмысленного набора слов. Отмечается дезориентированность в окружающем и собственной личности. Больные возбуждены, не отвечают на вопросы. Длительность аментивного помрачения сознания — от нескольких дней до нескольких недель; по выздоровлении больные не помнят острого периода болезни. Необходимо тщательно следить за состоянием больного.

Лечение. Рекомендуется назначение снотворных средств, так как бессонница является ранним симптомом психических нарушений. Для купирования возбуждения, которое возникает при помрачении сознания, рекомендуется введение 25 % раствора сульфата магния — 10 мл в/м, 2,5 % раствора аминазина — 2 мл в/м или 0,5 мл 0,5 % раствора галоперидола в/м. Проводят дезинтоксикационную терапию (вливания глюкозы), массивную витаминотерапию, подкожные инъекции изотонического раствора натрия хлорида, обильное питье, рациональное калорийное питание. Больных с острыми инфекционными психозами не рекомендуется переводить в психиатрическую больницу. Их необходимо оставить в инфекционном отделении для лечения основного заболевания, изолировать их от других больных и назначить индивидуальный круглосуточный санитарный пост.

Несмотря на определенную общность в развитии психических нарушений при острых инфекционных заболеваниях, при некоторых болезнях можно отметить присущие им особенности.

При брюшном тифе

Психические изменения в первом периоде болезни характеризуются угнетением психики, вялостью, астенией. На высоте заболевания иногда ночью возникает кратковременный делирий с обилием зрительных галлюцинаций и двигательным возбуждением. В конце соматического заболевания при явлениях соматического истощения у отдельных больных может развиться аментивное помрачение сознания с дезориентированностью в окружающем, растерянностью, недоумением, бессвязностью речи; иногда наблюдается двигательное возбуждение в пределах постели. Больные нуждаются в строгом надзоре, назначении индивидуального медицинского поста.

Лечение. Помимо этиологического лечения, рекомендуются мероприятия, направленные на улучшение физического состояния (вливание глюкозы, витаминов; при развитии делирия — седативные средства, галоперидол — 2,5 мг/сут в/м, трифтазин — 5 мг/сут в/м (внутрь психотропные препараты не давать) .

При воспалении легких

Психические нарушения возникают на высоте крупозной пневмонии. Чаще наблюдается делирий со множественными зрительными галлюцинациями устрашающего характера, резким возбуждением (больные пытаются куда-то бежать). Интенсивность помрачения сознания колеблется. Психоз чаще возникает в период кризиса и связан не только с явлениями интоксикации, но и с явлениями аноксемии.

Лечение: вдыхание кислорода, применение седативных (валериана, пустырник) и сердечных средств. Больные нуждаются в строгом наблюдении, назначении индивидуального медицинского поста на период делирия.

При гриппе

Психические изменения характеризуются астенией, на фоне которой может развиться депрессия с суицидальными мыслями. При тяжелом вирусном гриппе могут возникать делирии с резким двигательным возбуждением, иногда с поражением черепных нервов, высокой температурой. Психозы длятся в течение нескольких дней. Обычно заканчиваются выздоровлением. Энцефалитический гриппозный психоз с сосудистым поражением токсического и воспалительного характера иногда заканчивается летально. Лечение симптоматическое и антитоксическое. Больные нуждаются в строгом надзоре медицинского персонала.

При малярии

Психические нарушения могут возникать на высоте лриступа в форме делириозного помрачения сознания с обильными сценоподобными галлюцинациями, с дезориентировкой в окружающем, возможен переход в аментивное состояние. Продолжительность — от нескольких часов до нескольких дней

Лечение — см. лечение малярии хинином или акрихином, общеукрепляющая терапия, седативные средства — этаперазин, хлорпротиксен в небольших дозах.

При сыпном тифе

Психические нарушения характеризуются делириозным помрачением сознания на высоте болезни с развитием бреда «двойника» (больному кажется, что рядом с ним лежит другой человек), с бредовыми идеями воздействия (больным кажется, что их тело разрывают), с ощущением каких-то катастроф (больным Кажется, что они куда-то летят, проваливаются); настроение тревожно-подавленное с возбуждением. Психоз обычно продолжается до разрешения болезни, заканчивается длительным сном и выраженной астенией. Больные нуждаются в строгом надзоре, необходим индивидуальный пост на время делирия. Лечение — симптоматические, общеукрепляющие, седативные средства (малые дозы этаперазина). В период астении рекомендуется аминалон.

С увеличением числа заболеваний инфекционно-аллергического генеза с вялым течением, к которым относится бруцеллез, ревматизм и т. д., были выявлены иные формы психических нарушений. При длительном и тяжелом течении заболевания, сопровождающемся выраженной астенией, могут возникать протрагированные психозы в форме аффективных, параноидных и органических психосиндромов. Протрагированные психозы протекают длительно — от 2—3 нед до нескольких месяцев. Депрессивные состояния характеризуются частыми колебаниями настроения в течение дня — от тоски с суицидальными мыслями до подавленности с раздражительной слабостью и быстрой истощаемостью, брюзжанием, недовольством окружающей обстановкой, лечением. Параноидные состояния характеризуются развитием на фоне выраженной астении так называемого примитивного бреда отношения с нестойкими бредовыми идеями, содержание некоторых отражает внешнюю ситуацию (воспринимаемую больным неправильно) и постоянно меняется вместе с изменением этой ситуации. Больные утверждают, что к ним относятся хуже, чем к другим, дают меньше лекарств, хотят от них избавиться. В некоторых случаях, при неблагоприятном течении основного заболевания, протрагированные психозы могут переходить в органические изменения личности со снижением памяти и критики, истощаемостью, апатией.

Лечение такое же, как лечение основного заболевания, а также общеукрепляющая терапия, аминазин — 12—50 мг/сут, трифтазин — 5—10 мг/сут, а при депрессии — пиразидол.

Больные нуждаются в надзоре медицинского персонала, рекомендуется индивидуальный пост.

Интоксикационные психозы

Это психические нарушения, возникающие вследствие воздействия разнообразных токсических факторов — промышленных ядов, инсектицидов, ядовитых грибов и т. д.

Для острой интоксикации характерно помрачение сознания чаще в форме делирия, иногда переходящего в сопор и кому. Сопровождается рядом соматических и неврологических расстройств При длительной хронической интоксикации развиваются обратимые, но с протрагированным течением депрессивно-параноидные, кататонические синдромы, иногда амнестический (корсаковский) синдром. Далее снижается интеллект, нарушается память, постепенно нарастает органическое слабоумие.

Лечение симптоматическое, дезинтоксикационное, осторожное применение нейролептических средств только при протрагированных психозах. Необходима госпитализация больных, постельный режим, тщательное наблюдение.

Маниакально-депрессивный психоз

характеризуется периодическими аффективными приступами (депрессиями или маниями) с последующим полным восстановлением здоровья (светлый промежуток). Этиология заболевания недостаточно ясна. Придается значение наследственной отягощенности, в основе которой лежит конституциональная аномалия. К предрасполагающим моментам относятся психические травмы и соматические заболевания. Болезнь возникает обычно в зрелом возрасте, чаще болеют женщины.

Депрессивная фаза. В клинической картине ведущее место занимает расстройство настроения в виде тоски, а также другие изменения психической деятельности. Развернутый синдром характеризуется аффективным, идеаторным и двигательным торможением. Тоска носит витальный характер, сопровождается болями в области сердца. Больные безрадостны, не испытывают интереса к жизни, свое будущее представляют безнадежным, окружающее воспринимают мрачно. Мышление замедленно, отличается однообразным депрессивным содержанием; всякое умственное напряжение кажется тяжелым. Больные жалуются на снижение памяти. Много лежат, побуждение к деятельности снижено, движения замедленны, выражение лица скорбное, речь тихая, односложная. Больные высказывают бред самообвинения, считают себя преступниками, лишними людьми. У некоторых больных возникают суицидальные мысли и тенденции; снижается аппетит, нарушается сон, уменьшается масса тела; отмечаются тахикардия, повышение АД, широкие зрачки. Наблюдаются суточные колебания состояния: утром депрессия выражена сильнее, чем вечером.

Всех больных, у которых отмечаются суицидальные мысли и тенденции, стационируют в надзорное психиатрическое отделение. Они должны находиться под строжайшим круглосуточным надзором, об их состоянии должен быть поставлен в известность весь персонал отделения. Их вещи необходимо каждый день просматривать. Лекарства больные должны принимать под наблюдением персонала.

Депрессивные фазы могут быть менее глубокими, их клиническая картина в ряде случаев проявляется тревогой, двигательным беспокойством (ажитацией).

Обычно больных с депрессией стационируют в психиатрическую больницу или дневной стационар (если нет суицидальных мыслей). Возможно амбулаторное лечение под постоянным врачебным контролем и надзором со стороны родных, которые следят за приемом больным лекарств, за возможным резким ухудшением состояния.

Маниакальная фаза — немотивированно повышенное веселое настроение, сопровождающееся ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением. Больные испытывают чувство необыкновенной бодрости, прилив сил. У больных выражено стремление к деятельности, но ни одно дело они не доводят до конца; непоседливы, временами возбуждены, многоречивы. Возникающие при маниакальном состоянии идеи величия носят обычно конкретный характер и заключаются в преувеличении собственных достоинств или занимаемого положения. Наблюдается расторможение инстинктов: больные прожорливы, сексуальны, у них отсутствует контроль за своим поведением. Сон обычно расстроен. Несмотря на прожорливость, больные худеют. Симпатико-тонические расстройства (тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз) в маниакальной фазе выражены меньше, чем в депрессивной. Больные в маниакальном состоянии госпитализируются в психиатрическую больницу в связи с неправильным поведением.

Фазы маниакально-депрессивного психоза заканчиваются полным восстановлением здоровья с сохранением индивидуальных особенностей личности. Иногда в светлых промежутках могут возникать легкие колебания настроения без существенного изменения работоспособности. Выделяют депрессивный тип течения, при котором маниакальных фаз не возникает, маниакальный тип — без депрессивных фаз и циркулярный тип — с чередованием маниакальных и депрессивных фаз. Легкие формы этого заболевания называются циклотимией.

Лечение депрессивной фазы проводят антидепрессантами (имизин — мелипрамин, амитриптилин), если нет ажитации, тревоги, ипохондрически-сенестопатических нарушений. Назначают мелипрамин до 150— 200 мг в первую половину дня перорально или 100—125 мг в/м; на ночь при нарушении сна рекомендуется левомепромазин (тизерцин) — 0,025 г, или нитразепам (эуноктин) — 0,01 г (или 0,005 г), или феназепам — 0,0005 г. Амитриптилин назначают в дозе 200—400 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта дозы постепенно снижают.

При ажитированной или ипохондрической депрессии из антидепрессантов может применяться пиразидол в дозе 0,1—0,15—0,3 г/сут. При резко выраженном двигательном возбуждении, страхе, сенестопатиях рекомендуется применять нейролептики широкого спектра действия — аминазин до 100 мг/сут или левомепромазин до 50—75 мг/сут; постепенно дозы нейролептиков снижают, а дозы антидепрессантов увеличивают. Необходим контроль за артериальным давлением, картиной Крови, протромбиновым индексом, функцией печени и почек.

Лечение маниакальной фазы проводят нейролептиками широкого спектра действия — аминазином (150—200 мг в/м или до 300 мг/сут перорально) или тизерцином (150 мг/сут внутрь или 75 мг/сут в/м). Одновременно назначают корректоры — циклодол (до 6—9 мг/сут), при бессоннице — неулептил (10 мг на ночь!.

При опухолях головного мозга

Клиника психических нарушений зависит от характера опухоли, локализации и давности заболевания. При злокачественной опухоли (или метастазе) психические нарушения возникают внезапно, проявляются нелепыми поступками, бессвязными и бессмысленными высказываниями. Далее наступает оглушение, постепенно переходящее в сопор. При доброкачественных опухолях психические нарушения проявляются вначале гиперестезией, утомляемостью, постепенным снижением памяти и затруднением интеллектуальной деятельности, замедленной реакцией на окружающее, упорной -головной болью. Иногда возникают судорожные припадки и пароксизмальные нарушения сознания. Далее присоединяется локальная симптоматика — психосенсорные нарушения, однообразные элементарные слуховые и зрительные галлюцинации (лай собак, писк и т. д.), афатические и апрактические нарушения, развиваются синдромы помрачения сознания — оглушение, сопор, кома.

Лечение нейрохирургическое. Больные нуждаются в уходе и надзоре.

Предстарческие (пресенильные) психозы

Возникают в период инволюции; этиология неясна, большое значение придается возрастному нарушению функции эндокринных желез. Предрасполагающими моментами являются психогении и соматические заболевания. Психоз проявляется в форме инволюционной меланхолии и инволюционного параноида.

Инволюционная меланхолия в большинстве случаев возникает после непродолжительного продромального периода с явлениями астении, снижением настроения, головной болью. В дальнейшем развивается депрессия с явлениями ипохондрии и многочисленными сенестопатиями, повышенным вниманием к своему здоровью, навязчивым опасением заболеть тяжелым неизлечимым заболеванием или убежденностью в наличии неизлечимого недуга.

Сопровождается вегетативными симптомами — тахикардией, потливостью, диспепсическими явлениями и множественными необычными ощущениями — сенестопатиями (ощущение жжения в теле, ползание мурашек, шевеление сосудов и нервов). Поведение больных неправильное. Они назначают себе особый режим, диету. Постоянно обращаются к врачам различны специальностей, требуя многочисленных обследований.

Острый период заболевания проявляется в форме ажитированной депрессии: больные постоянно находятся на ногах, мечутся, стонут, ожидают предстоящих мучений, казни, гибели семьи. Восприятие окружающего носит иллюзорный характер; в разговорах людей слышат угрозы по своему адресу, обвинения, осуждения. У больных наблюдаются соматические изменения — преждевременное одряхление, похудание. Течение заболевания длительное, после выраженных клинических расстройств наступает стабилизация клинической картины. Затем аффективные расстройства становятся менее выраженными, постепенно исчезает депрессивный бред и наступает выздоровление. Больные должны быть госпитализированы. Необходим строгий надзор.

Лечение. При инволюционной меланхолии рекомендуется энергичная общеукрепляющая терапия — цурсовое лечение кокарбоксилазой с витаминами В1, B2, С; капельное вливание 5 % раствора глюкозы — 500 мл или изотонического раствора натрия хлорида (особенно при отказе от еды). Целесообразно назначение тизерцина — 75—100 мг/сут в/м при наличии выраженной ажитации. По миновании ажитации назначают антидепрессивную терапию амитриптилином до 300 мг/сут, а затем имизином (мелипрамином) до 75 мг/сут. При длительном течении и нарастании соматического истощения рекомендуется проведение электросудорожной терапии (при отсутствии противопоказаний). При отказе от еды — введениеинсулина (6—10 ЕД) перед едой, кормление с рук и через зонд, амитал-кофеиновое растормаживание (см. Уход за психически больными).

Инволюционный параноид

Характеризуется бредом обыденных отношений в сочетании с бредом ущерба. Настроение больных тревожное, подозрительное. Они начинают «замечать», что у них исчезают вещи, портятся продукты, пачкается одежда, обвиняя в этом знакомых или соседей. Жалуются в милицию, принимают меры к ограждению своего имущества от хищений: вешают много замков, заводят собак и т. д. Свои интересы защищают активно, стенично, энергично добиваются наказания «виновных». В доказательство своей правоты приводят массу доводов обыденного содержания, пытаются ссылаться на свидетельство других лиц. Обыденный характер бреда и видимая последовательность в изложении жалоб не создает у родных и знакомых впечатления начинающегося психического заболевания. Сочетание бреда обыденных отношений с другими видами бреда (бред ревности, бред отравления), хотя и выраженными рудиментарно, наличие нарушений мышления в форме обстоятельности, монотонно-повышенное настроение и некритичность дают возможность распознать психическое заболевание. Течение вялопрогредиентное.

Лечение — триседил, галоперидол, трифтазин.

Психозы при внутричерепных инфекциях

Это психозы при энцефалитах, менингитах, арахноидитах, токсоплазмозах и т. д.

В остром периоде внутричерепной инфекции психические нарушения проявляются в форме глубокой астении с выраженной истощаемостью, раздражительной слабостью, непереносимостью сильных внешних раздражителей, тяжелой головной болью, нарушением сна, рассеянностью внимания, снижением памяти. Состояние больных ухудшается вечером и ночью. На высоте заболевания возникают помрачения сознания: делирий со множеством ярких зрительных галлюцинаций, который может сменяться оглушением и сопором.

Больные нуждаются в надзоре и уходе.

Последствием перенесенных внутричерепных инфекций (или в их хронической стадии) являются психические нарушения в форме психоорганического (энцефалопатического) синдрома: грубое психопатоподобное поведение с дурашливостью, назойливостью, раздражительностью, сужением круга интересов и их нестойкостью (больным быстро все надоедает), рассеянностью внимания, нерезким снижением памяти. Часто встречаются нарушения влечений — гипербулия, дромомания, гиперсексуальность. В некоторых случаях наблюдаются аспонтанность, резкое сужение круга интересов, адинамия. В хронической стадии внутричерепной инфекции могут наблюдаться психосенсорные нарушения с изменением восприятия окружающего и собственного тела: все предметы воспринимаются в увеличенном или уменьшенном объеме, части собственного тела — как очень большие или очень маленькие. Могут развиться судорожные припадки.

Тяжелым последствием перенесенной внутричерепной инфекции является органическое слабоумнее выраженным нарушением памяти. При заболевании внутричерепной инфекцией в раннем детстве наступает задержка умственного развития.

Лечение психоорганического синдрома симптоматическое: корректоры поведения — тиоридазин (меллерил, сонапакс), неулептил; транквилизаторы — триоксазин, рудотель. Для улучшения интеллектуальной деятельности— аминалон по 0,25 г 1—3 раза в день.

Психозы реактивные

Это временные, обратимые психические расстройства, возникающие под влиянием психической травмы. Реактивные состояния легче возникают у психопатических личностей, а также на почве перенесенных инфекционных заболеваний, травмы головы, сосудистых заболеваний, переутомления, длительной бессонницы. Возраст также может иметь значение. Например, лица в пубертатном и климактерическом периодах оказываются более ранимыми в отношении внешних воздействий. Для возникновения психогенной реакции имеет значение характер психической травмы. Острые потрясения вызывают иные реакции, чем длительные тяжелые травмы. Аффективные шоковые реакции чаще наблюдаются при массовых катастрофах (землетрясение, пожар, кораблекрушение); они проявляются в гиперкинетической и гипокинетической форме. Гиперкинетическая форма характеризуется дезориентировкой в окружающем, бегством, бессмысленными поступками. При гипокинетической форме больной под влиянием страха становится недвижимым, молчаливым. Иногда наблюдается так называемый эмоциональный паралич: человек не испытывает никаких эмоциональных реакций страха, хотя понимает все, что вокруг происходит, и сознает опасность. Аффективно-шоковые реакции кратковременны и обратимы, сопровождаются вегетативной симптоматикой, нарушением сердечно-сосудистой деятельности. Показано применение транквилизаторов.

Реактивная депрессия — подавленное настроение с оттенком раздражительности, иногда злобности, легким двигательным торможением. Сон и аппетит у больных нарушены. Мышление сосредоточено на травмирующих событиях, вызвавших депрессию. Идей самообвинения не наблюдается. Больные проявляют лабильность аффекта, бывают слезливы, капризны, внимательно следят за отношением к ним окружающих.

Острый реактивный параноид. Клиническая картина состоит из бредовых идей отношения и преследования, возникающих на фоне резко выраженного страха. Больные замечают, будто у людей в карманах ножи, которыми их убьют. Имеются галлюцинации (как зрительные, так и слуховые). Параноид может возникнуть в тюрьме, тогда в его содержании отражается травмирующая ситуация, тревога за свою судьбу. Иногда параноиды возникают в поезде, при авиационных полетах. Больные беспокойны, временами агрессивны, могут совершать неожиданные поступки под влиянием страха и галлюцинаций (например, броситься в окно вагона).

Реактивный галлюциноз наблюдается крайне редко. На первый план в клинической картине выступают истинные слуховые галлюцинации. Развивается при сенсорной депривации и травмирующей ситуации. Реактивные параноиды и галлюцинозы возникают остро и имеют кратковременный характер.

Острые истерические психозы встречаются более часто. Они проявляются небольшим количеством синдромов, которые могут переходить друг в друга.

Ганзеровский синдром — истерическое сумеречное расстройство сознания, во время которого больные ведут себя неправильно, дают нелепые ответы на самые простые вопросы, обнаруживают неспособность производить самые простые действия, не понимают назначения обыденных предметов. Состояние протекает остро и заканчивается в течение нескольких дней.

Псевдодеменция отличается от ганзеровского синдрома меньшей выраженностью нарушений сознания и более упорядоченным поведением. Больные также дают неправильные ответы на простые вопросы, делают ошибки при простых действиях, но неожиданно могут справиться со сложной задачей. Выражение лица глуповатое, больные таращат глаза, иногда смеются, но при этом аффект депрессивный.

Псевдодеменция может протекать остро и заканчиваться в несколько дней, иногда продолжается месяцами.

Пуэрилизм характеризуется выраженными чертами детскости в поведении, мимике и речи больного, характере суждений и эмоциональных реакций. По сравнению с псевдодеменцией пуэрилизм имеет тенденцию к более продолжительному течению.

Психогенный ступор — полная обездвиженность больных и мутизм (временное отсутствие речи). На лице — обычно выражение страха, больные отказываются от пищи, бывают неопрятны. Наблюдается тахикардия, Повышенная потливость. Эта форма реактивного психоза развивается постепенно, имеет тенденцию к затяжному течению.

Лечение реактивных психозов включает комплекс мероприятий: срочная госпитализация больных в психиатрический стационар: надзор, уход, кормление, применение психотропных средств. Для купирования реактивного параноида или галлюциноза применяют аминазин, галоперидол в сочетании с корректорами в обычных терапевтических дозах. Лечение реактивного депрессивного психоза проводят антидепрессантами иногда в сочетании с транквилизаторами или нейролептиками. При лечении острого истерического психоза целесообразно назначение этаперазина, френолона, корректоров поведения — тиоридазина или неулептила.

Психопатии

Психопатии — патологические характеры и темпераменты, которые возникли на основе врожденной неполноценности высшей нервной деятельности и дисгармонии ее развития. Формирование патологического характера, как и нормального, происходит под влиянием внешней среды и воспитания.

Астеническая психопатия характеризуется сочетанием повышенной впечатлительности, чувствительности со значительной психической истощаемостью. Такие люди отличаются робким, нерешительным характером, легко впадают в уныние, теряются. Они застенчивы, стремятся уклониться от всего, что требует напряжения, так как невыносливы к выраженным психическим и физическим нагрузкам. Часто жалуются на плохой сон, неприятные ощущения в теле, склонны к постоянным заботам о своем здоровье и к ипохондрическим опасениям.

Возбудимая психопатия проявляется несоответствием выраженности эмоциональных реакций силе и качеству раздражителя. Возбудимые психопаты не в состоянии сдерживать себя, по незначительному поводу реагируют бурной вспышкой гнева, сопровождающегося бранью, криками; в состоянии раздражения могут быть агрессивными.

Аффективные психопатии — группа психопатий, характеризующихся постоянно повышенным или пониженным эмоциональным фоном. Для гипертимиков характерен постоянно повышенный фон настроения. Эти люди оптимистичны, беззаботны, склонны к различным увлечениям. Они общительны, отзываются на все события. Энергичны, деятельны, предприимчивы. Иногда повышенное настроение сочетается с повышенной раздражительностью, склонностью к вспышкам гнева. Гипотимики характеризуются в основном пониженным фоном настроения. Эти люди пессимистично настроенные, часто недовольные собой. Но вместе с тем отзывчивы, общительны, хорошо работают и отличаются значительной продуктивностью. Нередко они склонны к ипохондрическим опасениям.

Ананкастические психопатии (психастения) характеризуются тревожной мнительностью, неуверенностью в себе, склонностью к образованию навязчивостей, которые возникают под влиянием психогений, носят более стойкий характер, чем при неврозе навязчивости.

Истерические психопатии характеризуются повышенной эмоциональностью, которая проявляется бурными аффективными реакциями по незначительному поводу. При этом внешние проявления реакции не соответствуют как причине, ее вызвавшей, так и глубине эмоционального переживания; создается впечатление нарочитого преувеличения эмоциональных проявлений. Эмоции не отличаются глубиной, быстро сменяются противоположными. Мышление, поступки в значительной мере зависят от эмоционального состояния («аффективная логика»). Больные всегда стремятся быть в центре внимания, играть какую-то роль в глазах окружающих.

При распознавании психопатий нужно учитывать, что особенности характера проявляются не столько в высказываниях больного, сколько в его реакциях, поступках и поведении в целом. Поэтому при установлении диагноза психопатии необходимо опираться и на объективные сведения о больном. Наиболее важный диагностический признак при установлении диагноза психопатии — отсутствие прогредиентности. Это важно для отграничения психопатий от психопатоподобных состояний, которые могут возникать в начальном периоде прогредиентных психических заболеваний (таких, как шизофрения) или в результате легких органических изменений психики: под влиянием травм, инфекций и интоксикаций, сосудистой и эндокринной патологии.

Для компенсации психопатий необходимо правильное воспитание, устранение психогенных травм, а также адекватное особенностям личности трудоустройство. В последнее время наряду с социальной реабилитацией возрастает роль психотропных медикаментозных средств в качестве симптоматической терапии при декомпенсации психопатий. При истерии или психопатии возбудимого типа могут применяться препараты нейролептического ряда: аминазин, пропазин, трифтазин, этаперазин в малых и средних терапевтических дозах. При улучшении состояния дозы могут быть снижены и затем отменены. Большое значение имеет психотерапия.

Психозы при некоторых заболеваниях внутренних органов

Это группа психозов, развивающихся вследствие соматических заболеваний. Имеют общие принципы течения и сходную клиническую картину. Клиническая картина находится в известной связи с остротой, продолжительностью и характером соматического заболевания.

Выделяют острые симптоматические психозы с помрачением сознания (делирия, аменция, сумеречное состояние), протрагированные психозы без расстройства сознания (депрессивные, параноидные), органический психосиндром со снижением уровня личности.

Болезнь Боткина

Психические нарушения характеризуются подавленным настроением, тревогой, замедлением мышления; эпизодически возникает помрачение сознания с обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.

Пеллагра

Клиническая картина психоза проявляется в форме депрессивного состояния с тревожным возбуждением, нигилистическим бредом («внутри организма пустота, нет внутренностей и мозга»), беспокойством в пределах постели. Больные плохо едят, не спят, истощены, выглядят старше своих лет. Галлюцинаторно-параноидная форма характеризуется наплывом галлюцинаций (в основном зрительных), примитивным бредом отношения, содержание которого зависит от окружающей обстановки. В обеих формах наблюдаются эпизоды помрачения сознания (делирий и аменция). В тяжелых случаях может развиться органический психосиндром с грубым нарушением памяти.

Злокачественные опухоли

Психические нарушения вначале характеризуются симптомами астении, депрессией с беспокойством за свое здоровье, чувством безнадежности, иногда с суицидальными мыслями. На фоне кахексии развиваются психозы с депрессивнопараноидной клинической картиной, нигилистическим бредом, сменяющимся делириозным помрачением сознания. Раковые психозы в некоторых случаях возникают после операции.

Сердечно-сосудистые заболевания

Психические нарушения развиваются при острой и хронической сердечной недостаточности. На этом фоне возникают эпизоды помрачения сознания (делирий) и длительное состояние вялости, апатии с нарушением памяти. В период депрессивных состояний у больных нередко появляются суицидальные мысли и тенденции. При инфаркте миокарда иногда возникают выраженное двигательное возбуждение с ощущением тоски и страхом смерти.

Уремия

Психические изменения возникают при наличии острой или хронической почечной недостаточности и обусловлены токсическим влиянием на головной мозг не выведенных из организма продуктов распада. Острый нефрогенный психоз возникает внезапно и характеризуется помрачением сознания с резким двигательным возбуждением, иногда — судорожными припадками. Затем может развиться коматозное состояние. Протрагированный нефрогенный психоз развивается на фоне стойкой азотемии. Характеризуется вялостью, подавленностью, затем апатией, повышенной сонливостью, оглушением и нарастающим слабоумием. Прогноз при этой форме неблагоприятен.

Лечение психических нарушений при соматических заболеваниях такое же, как лечение соматических болезней, на почве которых они развивались. Симптоматическая терапия включает купирование возбуждения, ликвидацию галлюцинаторно-параноидных и депрессивных расстройств, дезинтоксикационные мероприятия, массивную витаминотерапию.

Больных с соматогенными психозами переводят в психосоматические отделения больниц, их лечений должно проводиться с участием врача-терапевта. Необходим круглосуточный пост наблюдения.

Старческие психозы

Обусловлены атрофией клеток коры головного мозга. Заболевание возникает преимущественно после 60 лет. Клинические проявления характеризуются постепенным распадом памяти, дезориентировкой в окружающем. Больные перестают усваивать новое, не запоминают текущих событий, не узнают родных. Отмечается так называемый «сдвиг в прошлое»: больные утверждают, что им 15-—18 лет, что они еще учатся, у них нет детей и т. д. Часто наблюдаются конфабуляции — фантастические вымыслы, которыми больные заполняют пробелы памяти. Обычно они суетливы, настроение мрачно-подавленное или благодушно-беспечное. По ночам больные не спят, бродят по комнате, собирают ненужные вещи, связывают свою постель. При далеко зашедшем заболевании больные утрачивают привычные навыки, не могут самостоятельно одеваться и пользоваться ложкой во время еды, становятся неряшливыми, неопрятными. Больные со старческим слабоумием нуждаются в постоянном уходе и надзоре. Рекомендуется госпитализация в психиатрическую больницу.

Лечение — симптоматическое. При выраженной суетливости и ночном беспокойстве рекомендуются аминазин — 0,025 г/сут, снотворные, препараты брома.

Травматические психозы

Психические нарушения, возникающие в остром, отдаленном и позднем периоде после травмы головы. При коммоции и контузии в остром периоде развивается кома. Выход из коматозного состояния может быть постепенным, через оглушение — к ясному сознанию с выраженной астенией. В некоторых случаях кома переходит в сумеречное состояние или делирий (см. Нервные болезни). Отдаленные последствия легких травм головного мозга характеризуются явлениями травматической церебрастении с астеническими расстройствами (повышенная утомляемость, плохая переносимость громких звуков, яркого света), вегетативной лабильностью, нарушением сна, головной болью, головокружением. Отмечается плохая переносимость жары, холода, переезда в транспорте. Отдаленными последствиями более тяжелой травмы являются энцефалопатия с эксплозивностью, агрессивностью, ослаблением памяти, тугоподвижностью мышления, а также энцефалопатия с апатией, брадипсихизмом, заторможенностью, вялостью. В клинике различных вариантов травматической энцефалопатии нередко наблюдаются дисфории, для которых характерно пониженное настроение с недовольством всем окружающим, напряженностью, раздражительностью, доходящей до взрывов гнева. Дисфория длится несколько дней. Под влиянием психогении, злоупотребления алкоголем или соматических заболеваний наступает декомпенсация травматической энцефалопатии — усиливается описанная симптоматика, развиваются выраженные истерические реакции с явлениями пуэрилизма, псевдодеменции, истерические нарушения сознания (см. Психозы реактивные). В позднем периоде травм головного мозга на фоне травматической энцефалопатии у некоторых больных могут развиваться периодические травматические психозы (в связи с ликвородинамическими нарушениями), клиника которых определяется расстройствами сознания, амбулаторными автоматизмами и эпилептифориным возбуждением. При сумеречном помрачении сознания больные отрешены от окружающего, испытывают зрительные галлюцинации устрашающего характера, бред преследования, страх. Они возбуждены, могут быть агрессивными. У некоторых больных возникают эпилептиформные припадки в отдаленном и позднем периоде травмы головы.

Лечение. При травматической энцефалопатии необходимо организовать правильный режим труда и отдыха, применять общеукрепляющую терапию, тонизирующие средства при апатии, а при возбуждении — седативные препараты.

Запрещается употребление алкоголя, длительное пребывание на солнце. Не рекомендуется работа в жарких, шумных цехах, работа в ночное время.

Психозы в эндокринопатии

Болезнь Аддисона

Психические нарушения характеризуются явлениями астении с вялостью, аспонтанностью, расстройствами настроения — депрессией, иногда сменяющейся эйфорией. Течение длительное с последующими интеллектуально-мнестическими нарушениями. На фоне этих изменений в клинической картине аддисонического криза могут возникать психозы с помрачением сознания, возбуждением, эпилептифор-мными припадками и острым галлюцинозом (зрительные и тактильные галлюцинации).

Акромегалия

Психические нарушения характеризуются постоянной дисфорией с раздражительностью, недовольством, неприязненностью к людям, эгоцентризмом.

Тиреотоксикоз сопровождается астенией с гиперестезией, истощаемостью, лабильностью настроения с повышенной раздражительностью. Темп психических процессов ускорен.

После струмэктомии иногда развивается делирий.

Сахарный диабет сопровождается астенией и аффективной лабильностью. Во время диабетической комы — глубокое помрачение сознания.

Болезнь Иценко — Кушинга

В начальном периоде болезни — вялость, астения, адинамичность, снижение настроения. Нередко возникают эпилептиформные припадки. При длительном течении заболевания присоединяется гипертония. Психические изменения на этом этапе характеризуются сочетанием депрессивно-ипохондрических симптомов (тоска, суицидальные мысли, неприятные, необычные ощущения — сенестопатиц) с симптомами, свойственными гипертонической болезни. Острые экзогенные психозы возникают на фоне гипертонического криза. Постепенно, по мере течения болезни Иценко — Кушинга у больных нарушаются интеллектуально-мнестические функции, снижается критика к состоянию.

Микседема характеризуется замедлением психических процессов, апатией. Возникают головокружения, зябкость, чувство ползания мурашек по коже. При раннем появлении заболевания наблюдается задержка психического и физического развития.

Лечение проводится психотропными препаратами в сочетании с терапией заболеваний эндокринной системы.

Уход

Уход за такими больными имеет немаловажное значение при лечении; обычно применяют те же мероприятия, что и для больных с соматическими заболеваниями. Больным с возбуждением, наличием суицидальных мыслей, а также ступорозным и неопрятным больным в психиатрической больнице назначают постельный режим в специальных наблюдательных палатах с постоянным, круглосуточным постом наблюдения. Наблюдение за больными в психиатрической больнице преследует ряд целей: оградить больного от неправильных действий как в отношении себя, так и в отношении других лиц; предотвратить возможные у больных суицидальные попытки. Большое значение имеет наблюдение за течением болезни, так как при психических заболеваниях состояние больного в течение дня или ночи бывает совершенно различным. Наблюдение осуществляют врач и медицинские сестры.

Кроме постельного режима и наблюдения, большое внимание уделяется распорядку дня. В психиатрической больнице распорядок дня должен строго соответствовать проводимому лечению. Утренний туалет для слабых, ступорозных и возбужденных больных проводится персоналом. Питание больных должно быть разнообразным с учетом того, что возбужденные больные тратят много энергии, а также с учетом нарушений витаминного обмена при лечении нейролептическими средствами.

Лекарства больным выдают также в определенные часы. Медицинская сестра должна строго следить за тем, чтобы больные их принимали. Необходимо проверять тумбочки и карманы больных, так как они могут накапливать ненужные вещи и медикаменты. Белье больных необходимо своевременно менять. Еженедельно проводят гигиеническую ванну. Слабых больных протирают ароматным уксусом не реже 1 раза в неделю. Нужно тщательно следить за состоянием кожи у слабых больных, особенно в местах наибольшего давления: на лопатках, крестце, локтях. Слабых больных переворачивают несколько раз в день во избежание развития застойной пневмонии. Постель слабых больных должна быть ровной, белье без складок. При необходимости используют подкладной круг. В отделении наряду с наблюдательными палатами должны быть палаты для выздоравливающих больных, комнаты отдыха и комнаты для трудовой терапии.

Распорядок дня должен включать в себя часы трудовой терапии. Кроме работы в помещении или на свежем воздухе (вид труда назначается врачом), больным при улучшении состояния разрешается читать газеты, журналы и художественную литературу, которая должна быть подобрана в библиотеке больницы. Больные могут посещать киносеансы или смотреть телевизор.

Уход за психически больными включает в себя также и симптоматическую терапию. При бессоннице назначают снотворные. Необходимо проводить общеукрепляющую терапию. По назначению врачей могут применяться хвойные ванны, простые теплые ванны, гимнастика, массаж и другие виды физиотерапевтического лечения.

Наряду с общепринятыми мероприятиями по уходу за больными особое внимание должно быть уделено вопросам обращения с больными, тактике поведения врача и персонала. Несмотря на состояние возбуждения и неправильные поступки, психически больные должны пользоваться у врача и персонала внимательным, заботливым отношением. Недопустимы обращения к психически больному на «ты», грубый окрик. Вместе с тем при возбуждении или агрессии персонал должен уметь бережно удерживать больного, пока возбуждение не будет купировано медикаментозными средствами. Персонал в психиатрических больницах под руководством врачей должен научиться правильному уходу за больными, внимательному к ним отношению и наблюдательности, которая позволяет предотвратить состояния выраженного возбуждения, агрессию, суицидальные попытки.

При транспортировке психически больных

При транспортировке психически больных в психиатрическую больницу могут возникнуть затруднения в связи с возбуждением больных, суицидальными попытками и бредом, под влиянием которых больной отказывается от госпитализации. По назначению врача больному вводят (обычно внутримышечно) психотропные препараты, показанные для его заболевания. Медицинский персонал, сопровождающий больного в пути, должен получить от врача или фельдшера исчерпывающие инструкции о состоянии больного, необходимом надзоре и уходе за ним.

Психотерапия — метод воздействия врача и медицинского персонала словом на психику больного с лечебной целью. Известно несколько методов психотерапии:

1) лечение внушением в состоянии бодрствования или в гипнотическом состоянии; 2) рациональная или разъяснительная психотерапия; 3) аутогенная тренировка; 4) коллективная психотерапия; 5) аналитическая психотерапия; 6) каузальная психотерапия.

В нашей стране наибольшее распространение получили первые 4 метода.

Психотерапия может применяться как в сочетании с другими методами лечения, так и самостоятельно. В последнем случае ее применяют для лечения неврозов. У больных психозами основными методами лечения являются биологические (психофармакология, инсулинотерапия и т. д.). Однако психофармакология расширила границы применения психотерапии в лечении психозов: быстрое купирование психомоторного возбуждения, устранение галлюцинаторно-бредовых синдромов и нормализация настроения дают возможность применять психотерапевтические методы на более ранних этапах лечения психозов.

Роль психотерапии особенно возрастает в период возвращения больного к семейным обязанностям и на работу, т. е. в период реконвалесценции и социальной реадаптации. Психотерапию проводят в психиатрической больнице, дневном стационаре и амбулатории. Ее задача — достижение дезактуализации болезненных переживаний у больного, изменение его неправильных суждений, стереотипа реагирования и установок, а также облегчение адаптации к внешним условиям. Психотерапию проводит врач-психиатр, но в психотерапевтической работе большая роль принадлежит и медицинскому персоналу, деятельность которого направлена на организацию лечебного режима для больных. От медицинского персонала требуется известная активность в установлении контакта с психически больными, причем беседа не должна ограничиваться только вопросами состояния его здоровья; необходимо привлекать внимание больного к его домашним делам, его интересам, работе и т. д.

Социальная реабилитация

Цель реабилитационной (восстановительной) медицины — восстановление психических и физических сил у перенесшего психическое заболевание человека до контрольного уровня, т. е. способности к работе. Социально-реабилитационные мероприятия составляют важную часть лечения психических заболеваний и проводятся как в амбулаторных условиях, так и в психиатрическом стационаре.

В остром периоде психического заболевания, когда даже нормальная эмоциональная и трудовая нагрузка может вызвать усиление патологических изменений, больному необходим психический и физический покой, т. е. лечебно-охранительный режим, который осуществляется чаще всего в стационаре. При улучшении состояния больного под влиянием активной терапии лечебно-охранительный режим заменяется лечебно-активизирующим. При активизирующем режиме наряду с активной терапией рекомендуются социально-психологические воздействия: поощрение самообслуживания, стимуляция активного отношения к жизни отделения путем участия в коллективных мероприятиях по трудовой терапии и культурным развлечениям. В дальнейшем рекомендуется постепенное увеличение трудовых нагрузок на больного и вовлечение его в самоуправление.

Реабилитационные мероприятия призваны восстанавливать положительное отношение больного к семье, обществу, жизни и предотвратить формирование психического дефекта со склонностью больного к самоизоляции. Продолжающееся активное лечение больного приводит к компенсации психического состояния, что дает возможность больному держать под контролем собственных усилий остаточные проявления своей болезни. На этом этапе необходима всемерная стимуляция социальной активности больного; целью реабилитационных мероприятий становится восстановление у больных социальных связей, нарушенных болезнью. Эти мероприятия проводятся в условиях больницы, а также после выписки больных под руководством участкового психиатра.

В осуществлении социальной реабилитации большая роль принадлежит медицинскому персоналу, который контролирует систематическое выполнение больным реабилитационных мероприятий с увеличивающейся трудовой нагрузкой, учитывая при этом индивидуальные склонности больного и его интересы. Социальная реабилитация в амбулаторных условиях позволяет больному вернуться на прежнюю работу или создает условия для рационального трудоустройства, а также способствует формированию у больных полезных интересов, целесообразному использованию свободного времени.

Рекомендуется постоянно употреблять соки, травяной чай, ненатуральный кофе. Лучшее питье - дистиллированная или талая вода со свежим натуральным

В начале сосудистого заболевания головного мозга формируется органический психосиндром (по терминологии Е. Bleuler), который выражается в потере способности к тонким дифференцировкам в мышлении, в расторможепности влечений. Изменяются индивидуальные характерологические признаки: черты характера либо нивелируются (в этих случаях нередко говорят об «улучшении» характера), либо заостряются. У большинства больных на первый план выступают астенические симптомы.
Постепенно снижаются работоспособность, уровень суждений, замедляется темп мыслительной деятельности, усиливается утомляемость, больные становятся менее критичными. Появляется затруднение в решении новых проблем в быту и производственной деятельности. Нарушаются внимание и память. Вначале больные испытывают затруднения при воспроизведении информации в нужный момент, но позднее она самопроизвольно «всплывает» в памяти. Отмечаются трудности при воспроизведении дат, собственных имен и наименований, ухудшается запоминание.
Описанное состояние «снижения уровня личности» может длительное время оставаться стабильным и, как показали эпидемиологические исследования (Э. Я. Штернберг, 1977), не всегда переходит в деменцию. Число лиц с органическим психосиндромом во много раз больше, чем больных с выраженной деменцией.
Наиболее типичным для сосудистых заболеваний головного мозга, в первую очередь для атеросклероза, является лакунарное слабоумие, при котором не наблюдается грубых изменений личности, сохраняется ее ядро. Сильно нарушается память, в большей степени страдает фиксация, тогда как на прошлые события память длительное время сохраняется. Нередко возникает репродукционная амнезия. Постепенно снижаются запас знаний, профессиональных и бытовых навыков, уровень суждений, способность делать правильные выводы, разобраться в незнакомой ситуации, совершать простые арифметические действия, однако сохраняется ориентировка в окружающем и собственной личности.
Настроение у больных чаще снижено, они нередко раздражительны, слабодушны, бездеятельны. Длительное время сохраняется способность критически оценивать свою интеллектуальную несостоятельность и адекватно эмоционально на нее реагировать. Эта форма слабоумия развивается постепенно (в возрасте 60-65 лет) в виде усиления психоорганических расстройств, которые сформировались на более ранних стадиях болезни.
Амнестический тип деменции может развиваться после острых нарушений мозгового кровообращения или вслед за острыми сосудистыми психозами. У этих больных на первый план выступают грубые нарушения памяти в виде фиксационной амнезии с амнестической дезориентировкой, антероградной амнезией и парамнезиями. Способность к умозаключениям, критическая оценка своего состояния страдают меньше.
В возрасте старше 65-70 лет часто формируется псевдосепильный тип слабоумия. У больных наблюдаются грубые изменения личности - они становятся угрюмыми, раздражительными, ворчливыми, недоверчивыми по отношению к близким, нередко высказывают отрывочные бредовые идеи преследования, отношения и ущерба. Нарушения памяти диффузны и захватывают все стороны мнестической функции. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживают, наряду с признаками сосудистого поражения головного мозга, атрофические изменения в нем.
К наиболее редким типам сосудистой деменции относится так называемая постапоплексическая деменния, сопровождающаяся очаговыми нарушениями, напоминающими картину болезни Альцгеймера или Пика. У больных обнаруживают афатические, апраксические и агностические расстройства. Такой тип слабоумия развивается обычно после инсульта, причем картина инсульта может быть стерта и его обнаруживают лишь на секции.
Редко наблюдаемой формой слабоумия при сосудистых заболеваниях головного мозга является также псевдопаралитическая деменция. Она чаше развивается у больных гипертонической болезнью в среднем возрасте. Больные эйфоричны, излишне говорливы, беспечны, двигательно расторможены. У них резко снижен уровень суждений, критика к своему состоянию. Память на настоящее и прошлое длительное время может оставаться относительно сохранной. На вскрытии находят очаги размягчения в лобных долях мозга.
Гипертонические психозы составляют около 25 % всех сосудистых психозов (С. Б. Семичов, Л. А. Соловьев, 1976). Они развиваются у больных более молодого возраста, с тревожно-мнительными чертами характера в преморбидном состоянии. В начальной стадии гипертонической болезни, как и при церебральном атеросклерозе, наблюдаются неврозоподобные синдромы. Астенические явления развиваются более остро и бурно, часто сопровождаются дисфориями, страхом. Обсессивно-фобический синдром, возникающий также остро, имеет конкретное содержание, больные испытывают страх умереть внезапно от инфаркта, инсульта или несчастного случая. Психоиатоподобные изменения чаше проявляются эгоцентризмом, несдержанностью аффекта, истерическими реакциями.
Психозы при гипертонической болезни нередко провоцируются неблагоприятными психическими факторами. Характерны нарушения сознания, кратковременные галлюцинаторно-параноидные или параноидные переживания, эмоционально насыщенные, сопровождающиеся выраженным страхом, тревогой. При депрессивных состояниях преобладает страх, который иногда трансформируется в тревогу и сопровождается бредовой интерпретацией событий и ощущений. Слабоумие развивается после инсультов, бывает лакунарным или псевдопаралитическим.
При артериальной гипотензии неврозоподобная симптоматика не сопровождается церебрастеническими явлениями, снижением памяти и интеллекта. Больные хуже чувствуют себя по утрам. В течение дня могут внезапно возникать периоды падения работоспособности и общего тонуса. Психопатологическая картина ограничивается астеническими и астенодепрессивными состояниями. Психозы бывают крайне редко, слабоумие не наблюдается.

Дифференциальная диагностика сосудистых психозов

У больных шизофренией, психогенными, инволюционными психозами в пожилом возрасте может развиваться атеросклероз, что привносит в клинику основного заболевания ряд особенностей, присущих сосудистой патологии.
Проводя дифференциальную диагностику сосудистых психозоз, следует учитывать наличие астенического фона, на котором развиваются неврозоподобные, психотические состоянии и деменция. Типичным для сосудистых заболеваний признаком является нарушение сознания; оглушенность, сумеречное состояние, делириозный, аментивный, онейроидный синдромы. Не менее значимым признаком считают полиморфизм симптоматики, например включение галлюцинаций в структуру депрессивных состояний. Типичными признаками атеросклероза являются слабодушие, слезливость, гипертонической болезни - дисфорический оттенок переживаний (Н. Е. Бачериков, В. П. Линский, Г. А, Самардакова, 1984).
При отграничении сосудистых психозов должно учитываться интеллектуально-мнестическое снижение. В пользу сосудистого заболевания говорит так называемое мерцание симтпомов. Облегчает диагностику соматоневрологическая симптоматика.
Необходимо дифференцировать астенический синдром сосудистого генеза и неврастению, климактерические изменения, неврозоподобные синдромы при соматических заболеваниях, инфекциях и травмах головного мозга. Больные церебральным атеросклерозом предъявляют жалобы сосудистого характера: на головокружение, головную боль, шаткость при ходьбе, шум в ушах, голове, которые не исчезают после отдыха и лечения. При неврастении наблюдается связь с психотравмирующей ситуацией. Приятные эмоциональные переживания, отвлечение внимания от психической травмы положительно сказываются на общем состоянии и работоспособности больных.
Неврозоподобные синдромы, развивающиеся во время климакса, отличаются, прежде всего, вегетативно-диэнцефальными расстройствами. Заметных нарушений памяти и интеллекта у больных не обнаруживают. Иногда приходится дифференцировать сосудистый делирий и алкогольный делирий. Бедность галлюцинаторных переживаний, их монотонный характер, преобладание в переживаниях обыденных жизненных ситуаций, переход в аментивиое или сумеречное состояние сознания - типичные для сосудистой патологии признаки.
Трудности возникают при дифференциации так называемых эндоформных сосудистых психозов и пресенильных психозов, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Э. Я. Штернберг (1977, 1983) считает, что особенностями этих форм сосудистых психозов являются простота клинической картины, ее рудиментарность, отсутствие тенденции к разрастанию и усложнению, редукция психопатологической симптоматики при улучшении общего состояния, частое включение острых психотических нарушений экзогенного типа.
Пресенильная депрессия характеризуется выраженностью тоскливо-тревожного настроения, ожиданием катастрофы, чувством безысходности. Суточные колебания настроения не наблюдаются.
Тревожно-тоскливый аффект сопровождается бредом самообвинения и самоуничижения, а в более позднем возрасте - ипохондрическим бредом, вплоть до бреда Котара. На высоте аффекта могут возникать вербальные иллюзии. Интеллектуально-мнестического снижения и характерных для церебрального склероза соматоневрологических нарушений обнаружить не удается. После выхода из психоза отмечается частичная критика к болезненным переживаниям.
При сосудистых депрессиях, в отличие от пресенильных, расстройствам настроения предшествует длительное неврозоподобное состояние. Бредовые идеи связаны со страхом и тревогой, по содержанию это чаще бред отношения и преследования. Возможны единичные вербальные галлюцинации. Настроение в течение дня значительно колеблется, ухудшаясь под воздействием неблагоприятных соматических и психических факторов.
После выхода из депрессии больные обычно критически оценивают свое болезненное состояние.
Пресенильный параноид характеризуется стойким систематизированным бредом «бытового» содержания, отсутствием галлюцинаций, стеничностью и активным бредовым поведением больных. При параноидном синдроме сосудистого генеза бред менее систематизированный и стойкий. Содержание бреда иногда нелепо и абсурдно. Поведение больных менее активно.
В случаях при позднем развитии шизофрении клиническая картина ее может напоминать сосудистые психозы, что обусловлено незначительной глубиной процессуальных изменений личности. Наибольшее сходство с сосудистыми психозами наблюдается при ипохондрической форме шизофрении. При постановке диагноза следует опираться на характерные изменения мышления в виде паралогичности и резонерства. Ипохондрические жалобы у больных шизофренией иногда нелепы, стойки, не поддаются психологической коррекции. Больные становятся менее привязанными к своим близким, их интересы оскудевают.
При сосудистых заболеваниях ипохондрические идеи тесно связаны с характерными для этих состояний неприятными соматическими ощущениями (паре- и гиперестезиями, сепестопатиями). Больные эмоционально адекватно реагируют на свое заболевание, на утрату трудоспособности, астенизированы, у них обнаруживают признаки интеллектуально-мнестической несостоятельности.Если при шизофрении наблюдается тенденция к разрастанию бреда, усложнению его содержания, появлению автоматизма и вербальных псевдогаллюцинаций, отсутствуют нарушения сознания, то при церебральном атеросклерозе содержание бреда беднее, нет символичности и неологизмов, психические автоматизмы редки и рудиментарны.
Депрессивные состояния при маниакально-депрессивном психозе, в отличие от сосудистых депрессий, стабильны, не сопровождаются астенией, слабодушием, характеризуются суточной динамикой (ухудшением по утрам) и наличием синдрома Протопопова (учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам). Сосудистые депрессии не переходят в гипоманиакальные состояния и заканчиваются выраженной астенией или углублением органической симптоматики.
Реактивным психозам не свойственны нарушения сознания по органическому типу, снижение интеллекта и памяти. В пользу реактивного психоза свидетельствуют связь психопатологической симптоматики с содержанием психической травмы и выздоровление больных после разрешения психотравмирующей ситуации. При сосудистых психозах психическая травма играет роль лишь пускового механизма. В высказываниях больных, их поведении не отражается содержание психической травмы. Нет соответствия между тяжестью психопатологической картины и значимостью психотравмирующих переживаний. Устранение психотравмирующей ситуации не влияет на динамику сосудистого психоза.
При сосудистом слабоумии в большей степени выражена астения, чем при других формах деменции, личность больных длительно остается сохранной. Нередко на фоне слабоумия развиваются нарушения сознания,

Стадии и типы течения сосудистых психических нарушений

В течении церебрального атеросклероза и гипертонической болезни, осложненной атеросклерозом, выделяют три стадии (В. М. Банщиков, 1967; Ю. Е. Рахальский, 1972; М. С.Розова, 1973).Начальная, или I, стадия развивается в возрасте до 50 лет и клинически проявляется астенической, неврозоподобной симптоматикой, заострением характерологических черт личности. Под влиянием массивных экзогенных вредностей могут возникать острые психотические нарушения в виде расстройств сознания или параноидного синдрома. Энцефалопатическая (по В. М. Банщикову), или II, стадия характеризуется деструктивно-органическими и тромбонекротическими изменениями в головном мозге. Психические нарушения в этой стадии более многообразны: от неврозо- и психопатоподобных до психотических состояний и выраженного психоорганического синдрома. В III стадии углубляются деструктивно-атрофические изменения, преобладает синдром деменции.
С. Б. Семичов и Л. А. Соловьев (1976) в 65 % случаев при атеросклеротических психозах наблюдали непрерывное течение сосудистых заболеваний головного мозга, постепенное формирование дефекта. И. М. Милопольская (1972) выделяет два типа течения церебрального атеросклероза с психическими нарушениями: волнообразный тип (если заболевание возникает у лиц среднего возраста) и непрерывно прогрессирующий (если заболевание начинает развиваться в позднем возрасте). Э. Я. Штернберг и Н. Г. Шумский (1971) при эндоформных сосудистых психозах отмечали относительно благоприятное течение сосудистого процесса. Психоз в таких случаях развивается через 10-15 лет после начала сосудистого заболевания. С. Б. Тургиев (1974) описал два варианта атеросклеротических психозов: 1) острые с обратимым и злокачественным типом течения;
2) хронические с прогрессирующим (непрерывным или приступообразным) и интермиттирующим течением.
М. С. Розова (1972) наблюдала три разновидности течения церебрального атеросклероза о психическими нарушениями:
1) медленно-прогредиентный тип, когда состояние больных длительное время компенсировано, астения выражена незначительно, психозы возникают только под воздействием массивных дополнительных вредностей;
2) подостро-прогредиентный (наиболее часто выявляемый) тип, отличающийся ранним появлением астении, острыми психотическими нарушениями (возможны инсульты, на 5-7-м году болезни развивается деменция); 3) злокачественным тип, который начинается сосудистым мозговым кризом (у больных быстро нарастает интеллектуально-мнестический дефект на фоне глубокой астении и обычно через 3-5 лет наступает летальный исход).

Принципы терапии, профилактики и социально-трудовой реабилитации больных

Лечение больных должно быть комплексным, ранним, длительным и систематическим. На всех стадиях заболевания показана так называемая базовая патогенетическая терапия, предусматривающая диетические рекомендации, применение средств, направленных на улучшение мозгового кровообращения и борьбу с явлениями гипоксии, гипохоле- стеринемических и фибринолитических препаратов.Необходимо соблюдать режим питания, принимать пищу в определенное время небольшими порциями, избегая переедания. Должна быть снижена энергетическая ценность пищи на 10-15 % (7000-11 000 кДж в сутки), надо ограничивать в рационе животные жиры и продукты, богатые холестерином (жирные сорта рыбы и мяса, яичный желток, икру, печень, почки), поваренную соль, экстрактивные вещества (бульоны, навары). Следует включать в пищу продукты, богатые липотропными веществами (творог, овсяную и гречневую каши), растительные масла, овощи, фрукты. В дневном рационе должно быть 30-40 г полноценных белков в виде нежирных сортов мяса, рыбы, нежирных молочных продуктов, яичного белка. Больным гипертонической болезнью рекомендуют продукты, богатые солями калия, магния (фасоль, сою, черную редьку, черноплодную рябину, инжир, столовую свеклу, курагу). При избыточной массе тела полезны разгрузочные дни (яблочные, кефирные, творожные). Рекомендуется полностью исключать кофе, крепкий чай, пряности и алкоголь. Необходимо нормализовать и стабилизировать артериальное давление. У больных пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление необходимо снижать медленно, не доводя его до нормальных для молодого возраста цифр. Как пишет Л. Т. Малая (1982), у лиц пожилого возраста умеренное снижение артериального давления не ведет к уменьшению кровоснабжения мозга, так как компенсаторно уменьшается цереброваскулярное сопротивление. Следует помнить, что у пожилых людей вследствие снижения функции печени и почек медленно выводятся лекарственные вещества и повышена чувствительность к гипотензивным средствам.
Рекомендуется снижать как систолическое, так и диастолическое давление на 10-30 мм рт. ст. (1,3-4,0 кПа). Резкое снижение артериального давления у пожилых больных гипертонической болезнью, осложненной атеросклерозом, нередко является фактором, приводящим к развитию психоза. Больным назначают 2-3 препарата: мочегонное, симпатолитические средства и гипотензивное вещество с преимущественно центральным действием. Среди мочегонных средств наиболее часто применяют дихлотиазид (гипотиазид) по 25-50 мг 1-2 раза в день в течение 3-7 дней с последующим перерывом на 3-4 дня. Более длительное действие оказывает хлорталидон (100-200 мг 1 раз в день или через день).
Для предотвращения гипокалиемии и гипергликемии следует назначать соли калия и противодиабетические препараты. При сахарном диабете гипотиазид противопоказан, больным рекомендуют верошиироп по 25 мг 2-6 раз в сутки.
Из симпатолитических средств применяют клофелин (гемитон) по 0,075 мг 2-3 раза в день в течение 20-30 дней. Его не следует сочетать с трициклическими антидепрессантами, так как они конкурентны в действии на центральную нервную систему. Снижать дозу клофелина надо постепенно, так как при резкой отмене препарата может развиться гипертонический криз.
Метилдофа (альдомет, допегит) принимают внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день, через каждые 2-3 дня дозу можно увеличивать на 0,25-0,5 г (оптимальная суточная доза - 0,5-0,75 г). Препарат противопоказан при депрессии и паркинсонизме.
Как гипотензивные широко применяют препараты раувольфии: резерпин по 0,0001-0,00025 г в сутки внутрь после еды (хороший эффект дает сочетание резерпина с аминазином, противопоказано сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы); депрессии (резерпин 0,0001 г, дибазол 0,02 г, гипотиазид 0,025 г, этаминал-натрий 0,05 г), начиная с 1/2 порошка 2-3 раза в день, можно довести до 3-4 порошков в день (курс лечения - до 20-30 дней); рауседил по 1 мл 0,1 % и 0,25 % раствора внутримышечно; раунатин по 0,0002 г (начинают с 1 таблетки после еды на ночь, постепенно прибавляют но 1 таблетке в день и доводят до 4-5 таблеток в день; курс лечения - 3-4 нед).
Больным пожилого возраста не рекомендуют назначать В-адреноблокаторы (анаприлин, вискен, метопролои), гидролизин, диаксозин, сильнодействующие мочегонные средства (фуросемид, этакриновую кислоту).
Для улучшения церебральной гемодинамики используют производные пуринов, в частности эуфиллин, который назначают внутривенно до 10 мл 2,4 % раствора в сочетании с 10 мл 40 % раствора глюкозы (вводят медленно; на курс лечения - до 10-20 инъекций). Эуфиллин дает сосудорасширяющий и противоотечный эффект. В качестве гипотензивных и спазмолитических средств применяют папаверина гидрохлорид (2 мл 2 % раствора подкожно), дибазол (2 мл 0,5 % раствора внутримышечно). Для поддержания спазмолитического эффекта назначают но-шпу (по 0,04 г 4 раза в день), циклоспазмол (по 0,2 г 2 раза в день). Нормализуют тонус мозговых сосудов девинкан (но 0,005 г 3-4 раза в день), пентоксифиллин (по 0,1-0,2 г 3 раза в день), кавинтон (по 0,005 г 3 раза в день).
В лечении начальных явлений церебрального атеросклероза эффективна никотиновая кислота. По данным А. Я. Минца (1970) и Д. Г. Германа с соавторами (1975), никотиновая кислота оказывает влияние через гипоталамус на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, расширяет мелкие сосуды, усиливает кровообращение мозга и окислительно-восстановительные процессы в организме, отношения к больному в семье и на производстве. Больные с непсихотической неврозоподобной симптоматикой, а также лица, перенесшие острые психозы с благоприятным исходом, обычно долгое время остаются трудоспособными, в редких случаях их признают инвалидами III группы. Больных, перенесших затяжные психозы, обычно признают инвалидами II группы, а в случае деменции с утратой навыков самообслуживания - инвалидами I группы.
При психопато- и неврозоподобных состояниях больные вменяемы и дееспособны. Если противоправное действие совершено в состоянии психоза, больных признают невменяемыми. Грубое интеллектуально-мнестическое снижение делает больных недееспособными и вызывает необходимость решать вопрос об их опеке. В уголовном процессе их признают невменяемыми.