Гипотонические и атонические маточные кровотечения. Экстренная помощь. Атонические и гипотонические кровотечения. Что провоцирует Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Атоническое маточное кровотечение

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт , Последовый период , Послеродовой период).

Этиология

Основная причина Г. к. - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физ. и фармакол, раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Г. к. в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.

Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение

Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности - к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект - усиление сократительной функции матки - наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 в, а 3. А. Чиладзе - разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля - Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500-600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).

Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.

Профилактика

Профилактика - проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии - эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.

Библиография: Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.; О р л о в Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; «Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.

Гипотоническое кровотечение — патологическое состояние, вызываемое снижением тонуса мышечных стенок матки. Сопровождается появлением обильных кровянистых выделений из половых путей. Возникает во время отделения плаценты или после такового. Кровотечение может быть вызвано неполным выведением плодного яйца при самопроизвольном прерывании беременности.

Почему возникает

Главными причинами возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:

гипотония матки (сопровождается возникновением редких и слабых мышечных сокращений);
атония (отличается выраженным снижением тонуса, вплоть до полного его исчезновения).

Указанные выше состояния развиваются под воздействием следующих факторов:

дефицита фетоплацентарных гормонов, стимулирующих маточные сокращения во всех периодах родов;
нарушений в участках генетического кода, отвечающих за сократительные функции мышечных волокон матки в родах и выделение необходимой для этого энергии;
морфологических изменений в тканях матки (недостаточного развития структур, отвечающих за родовую деятельность, наличие рубцовых и воспалительных изменений, поражения нервных окончаний миометрия, перерастяжения маточных стенок);
осложненного течения родов (слабости родовой деятельности, позднего токсикоза, воспалительных процессов в слизистых оболочках матки и яичниках, оперативного родовспоможения);
нарушения гемодинамики (плохой свертываемости крови, варикозного расширения вен малого таза);
рождения крупного плода.

Как проявляется

К признакам послеродового кровотечения относят:

Постоянное или периодическое появление кровянистых влагалищных выделений. Гипотонические кровотечения бывают молниеносными. В таком случае сразу после отделения плаценты выделяется большое количество крови, матка не сокращается, развивается геморрагический шок. При умеренной кровопотере выделения появляются при первых сокращениях матки. Гипотония органа чередуется с восстановлением тонуса, выходят кровяные сгустки.
Ухудшение общего состояния. Пациентка жалуется на головокружение, сильную жажду, тошноту. Кожные покровы бледнеют, артериальное давление падает, частота сердечных сокращений увеличивается.
Признаки геморрагического шока. Состояние сопровождается выраженной мышечной слабостью, кратковременными потерями сознания, приступами рвоты. При массивной кровопотере пациентка впадает в кому. Пульс учащается, появляется одышка, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Мочеиспускание прекращается, артериальное давление снижается до критических показателей. Выраженная кровопотеря приводит к развитию почечной и сердечной недостаточности. Нарастают отеки нижних конечностей.
ДВС-синдром. Патологическое состояние развивается на фоне длительного умеренного кровотечения. Система свертываемости перестает функционировать. Количество тромбоцитов резко снижается, увеличивается время сокращения кровяного сгустка. ДВС-синдром сопровождается сильным маточным кровотечением, которое невозможно купировать, учащением сердечных сокращений, обмороками и тромбоэмболией легочных артерий. Причиной летального исхода становится остановка сердца.

Лечение и профилактика

Лечение патологического состояния направлено на восстановление моторики матки. Для этого используют:

Выскабливание. Части плодного яйца удаляют с помощью кюретки.
Ручное отслоение плаценты. Способствует нормализации сокращений и прекращению кровотечения. Процедура снижает уровень прогестерона, блокирующего сократительную активность. Руку нельзя извлекать из полости матки до восстановления моторики органа.
Медикаментозную терапию. Подкожно или внутримышечно вводится Питуитрин или Окситоцин. Необходимо тщательно подбирать дозы препаратов, в противном случае гипотония усиливается.
Наложение грелки со льдом. Усиливает маточные сокращения, останавливая кровотечение.
Наложение поперечного шва на шейку матки. Для этого используют толстые кетгутовые нити. Швы снимают через 12-24 часа.
Клеммирование. С помощью специальных щипцов зажимают боковые отделы матки. Одна часть зажима попадает в полость органа, другая — в стенку. Крупные сосуды пережимаются, кровотечение останавливается. Зажимы могут накладываться и на внешние части маточных стенок через боковые отделы влагалища. На клипсы надевают резиновые трубки, что предотвращает повреждение слизистых оболочек цервикального канала и органов малого таза.
Гистерэктомию. Удаление матки проводят при неэффективности других методик и развитии угрожающих жизни кровотечений.

Профилактика гипотонических кровотечений после родов подразумевает раннее выявление и устранение воспалительных заболеваний, контроль свертываемости крови в период беременности, проведение мероприятий, направленных на предотвращение нарушения родовой деятельности. Во время родов инфузионно вводят окситоцин. Для восстановления сократительной активности мышечных тканей вводят 40% раствор глюкозы, 1% раствор сигетина и 10% глюконат кальция.

Кровотечение в последовом периоде - э то кровотечение до рождения последа.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - э то кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Эпидемиология:

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2,5 до 8%.

Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.

Величина кровопотери:

физиологическая кровопотеря - менее 0,5 - 0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл);

патологическая кровопотеря 1,1 - 1,5% (800-1000 мл);

массивная кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл).

Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах (в зависимости от ОЦК)

Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

Патологическая - > 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и >;

Массивная - > 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и >.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

Задержка частей плаценты в полости матки;

Гипотония матки;

Атония матки;

Нарушение свертывающей системы крови;

Разрыв матки.

Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде

При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.

При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки

Мобилизация всей дежурной бригады.

Осмотр пациентки акушером гинекологом и анестезиологом реаниматологом.

Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, шоковый индекс, температура, частота дыхания).

Оценка состояния плода (аускультация плода, УЗИ, допплер).

Транспортировка пациентки: в родзал, в малую или большую операционную в зависимости от тяжести состояния.

Катетеризация одной или двух периферических вен, или центральной вены для ИТТ и введения утеротоников.

Катетеризация мочевого пузыря.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, определение группы крови и резус принадлежности, определение показателей гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера, определение временя свертываемости и время кровотечения.

Оценка величины кровопотери

Визуальный метод (ошибка 30%)

Гравиметрический метод (ошибка 20%)

Измерение мерной емкостью (кружка, латок с нанесенной градуировкой)

10. Инфузионно -трансфузионная терапия и хирургический гемостаз (проводятся одновременно)

Родовый травматизм. При разрывах шейки матки, промежности – проводится их ушивание под общим обезболиванием.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Ручное обследование стенок полости матки и наружный массаж матки.

Утеротоники: окситоцин 5 ЕД в/в медленно

В/в капельно 500,0 – 0,9% NaCl с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста) Инфузия продолжается в течение 1 – 3 часов

При продолжающемся кровотечении

Подготовка к лапаротомии: прижатие брюшной аорты возможно введение внутриматочного гемостатического баллона (методическое письмо от 13.03.2008 г.Москва)

Лапаратомия:

При отсутствии нарушений гемостаза и кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная ампутация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий;

При нарушении свертывающей системы крови и кровопотери более 1500,0 – экстирпация матки без придатков с дренированием брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий.

Инфузионно-трансфузионная терапия

ИТТ должна составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Синтетические коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин, тетраспан) и кристаллоиды в соотношении 1:2;

СЗП струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр. масса в соотношении 3:1, как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела;

инфузионная терапия кристаллойдами при почасовом диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее 8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК 130/04 – 6%- не более 1,5 л);

при нарушении гемостаза :

введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин – от 300000 Ед, после родоразрешения при гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 – 2000000 Ед болюсно с последующей инфузией 500000 Ед до остановки кровотечения);

введение рекомбинантного фактора VII Новосевен (из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В зависимости от типа и тяжести кровотечения или оперативного вмешательства после начальной дозы вводить препарат 60-120 мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для достижения гемостаза и до улучшения клинического состояния;

Иммунат - международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII. Лекарственная форма. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Способ применения и дозы: внутривенно медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не менее 1 дня, до остановки кровотечения. При жизнеугрожающем кровотечении – 60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения угрозы жизни.

При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. (гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана).

Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.

При отсутствии повышения АД сист. или его продолжающемся снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и кристаллоиды), начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист. 80-90 мм.рт.ст.;

при снижении тромбоцитов до 50-100 х 10 9 /л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в присутствии гемотологической бригады)

При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.

Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям.

В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ) осуществляется через 8 часов после окончательной остановки кровотечения и вводится каждые 12 часов подкожно в первые 24-48 часов.

Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов. Основная причина — гипотоническое состояние матки.

ГРУППА РИСКА.

Женщины со слабостью родовой деятельности.
Роды крупным плодом.
Многоводие.
Многоплодие.

ПАТОГЕНЕЗ.

Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.

Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:

травмы матки, шейки, влагалища
заболевания крови

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Описание:

Гипотонические кровотечения (греческий hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после её рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца.

Причины гипотонического маточного кровотечения:

Основная причина гипотонического кровотечения - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физических и фармакологических раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем её регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфологически неполноценности матки (недостаточное развитие её структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжение, преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Гипотонические кровотечения возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Симптомы гипотонического маточного кровотечения:

Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера - Чукалова. Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в её полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в её полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введённой в её полость рукой отчётливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение гипотонического маточного кровотечения:

Для лечения назначают:

Лечение гипотонического кровотечения должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При гипотоническом кровотечении, связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (смотри полный свод знаний Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 миллилитров и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности - к ручному отделению и её удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, так как они не гарантируют её удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотерю. Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, так как её удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введённая в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке. Для этого матка смещается кулаком введённой руки кпереди, а второй рукой производят лёгкие её поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к её травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат её и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и другие Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, то есть ещё больше ухудшить её сократительную функцию. Иногда хороший эффект - усиление сократительной функции матки - наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Гипотонические кровотечения можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 часов. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 вольт, а З. А. Чиладзе - разряд постоянного тока напряжением 4000 вольт. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при котором с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка. При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается Кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля - Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря.

Профилактика:

Профилактика - проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению , а при её развитии - эффективное лечение. С целью предупреждения развития Гипотонические кровотечения у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и так далее) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол. растворе или 5% растворе глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, 10% раствора глюконата кальция и 1% раствора сигетина.