Послеоперационный период аппендицита. Послеоперационное восстановление после аппендицита

Восстановление после аппендицита — один из основных вопросов, которые занимают пациентов, когда они сталкиваются с необходимостью удалять воспаленный аппендикс. Стоит подготовиться к тому, что реабилитация займет некоторое время, в которое физические нагрузки придется отменить, а привычный образ несколько поменять.

Аппендицит и его симптомы

Острый аппендицит — широко известное заболевание и часто встречается среди мужчин и женщин разного возраста. Это отклонение от нормы быстро диагностируется, а операция по удалению аппендицита является самой легкой в хирургической практике.

Аппендицит и его первые симптомы:

у пациента болит живот; боль увеличивается в положении лежа на левом боку, при кашле и напряжении брюшных мышц. При этом болевые ощущения могут носить различный характер — тупая, ноющая, острая, постоянная и умеренная боль;
тошнота, рвотные позывы и диарея;
повышенная температура и артериальное давление, учащение сердечного ритма;
сильное пота выделение.

Гнойный аппендицит не лечится другими способами, кроме как оперативным, в противном случае у человека может развиться абсцесс, а воспалительный процесс перейдет к другим внутренним органам. Без хирургического вмешательства больного может ожидать мучительный, длительный летальный исход.

Операция по удалению аппендикса довольно легкая и может происходить двумя способами:

Обычный и самый популярный метод — аппендикс выводится в операционное сечение, а после удаления краешек ампутированного органа прячется в куполе слепой кишки.
При осложнениях, например, у пациента есть спайки или сам аппендикс находится в неположенном месте, используют иной способ удаления. Здесь изначально не перевязывается брыжейка, как в первом случае, а удаляется отросток слепой кишки, отделяется и только после перевязывается.

После операции по удалению аппендицита остается маленький шрам, которого можно избежать при современном подходе к операции, а именно лапараскопическом методе.

Однако такая манипуляция требует подготовки, которую полностью исключает гнойный, острый аппендицит, когда удаление нужно проводить немедленно. Послеоперационные осложнения при заболевании аппендикса:

Последствия удаления отростка слепой кишки довольно редки и зависят в основном от профессионализма и подготовленности врачей-хирургов. Зачастую все проходит без малейших осложнений, пациент чувствует себя хорошо и уже на следующий день может самостоятельно поворачиваться и приподниматься на кровати. Больной может спокойно вставать и ходить уже на 4 сутки после операции аппендицита. Сколько длится заживание раны и когда происходит снятие швов? Чтобы шов правильно зарос, необходимо поберечь организм после операции и соблюдать постельный режим. Нагрузки во время послеоперационного периода строго запрещены. В противном случае пациент может получить спайки или паховую грыжу после аппендицита.

Осложнения при сращивании швов и заживлении раны происходят по таким причинам:

неправильное питание после операции;
несоблюдение рекомендаций врача о ношении бандажа после операции на аппендицит;
мышечная слабость, отсутствие тонуса в мышечном каркасе;
несоблюдение правил по восстановлению после операции — ношение тяжестей и физические упражнения с высокими нагрузками на мышцы живота;
воспаления и другие послеоперационные осложнения.

При нормальном течении лечение аппендицита, классическом хирургическом вмешательстве у пациента в низу живота остается небольшой шов (приблизительно 3 см). То, насколько хорошо и быстро будет заживать рана и рассасываться шов, зависит непосредственно от хирурга.

Обычно снятие швов происходит на 10 день после операции на аппендицит, а вот внутренние швы рассасываются самостоятельно в течение нескольких месяцев. В среднем аппендицит послеоперационный период занимает около 6 месяцев.

Диета после операции

Восстановление после операции у молодых, здоровых и стройных людей происходит раньше, чем у пожилых и тех, кто имеет проблемы с лишним весом. Повлиять на длительность щадящего режима можно, соблюдая некоторые основные правила и придерживаясь диеты.

Реабилитация больных и основные правила:

Каким должно быть питание после операции?

после удаления аппендицита нужно 12 часов воздерживаться от приема любой пищи, при этом аппетита обычно не бывает;
под конец первых суток можно выпить отвар риса или кисель;
в последующие два дня можно давать больному диетический бульон, вареный рис, пюре из картофеля, тыквы, кабачков, йогурт без сахара и с низким содержанием жира, мясо курицы (отварное и мелко перетертое). Питание после операции должно осуществляться маленькими порциями, разделенное на 6 приемов;
исключить из рациона бобовые, соления, копчености, жирную пищу животного происхождения, воду с газами и другую сложно усвояемую пищу;
еда должна быть приятной температуры (не холодная и не горячая), чтобы не раздражать стенки внутренних органов;
нужно соблюдать питьевой режим, при этом травяные мочегонные, слабительные и прочие чаи строго запрещены;
реабилитация включает в себя временный отказ от мучных изделий, хлеба и цитрусовых;
после операции иммунитет в организме падает, а потому рекомендуется внести в рацион пищевые добавки в виде витаминов и минералов.

Следите и обязательно придерживайтесь режима питания. Боль после аппендицита могут вызвать любые нагрузки на кишечник.

Физические упражнения в послеоперационный период

До снятия швов физические упражнения противопоказаны, возможны только небольшая прогулка тихим шагом или короткая разминка. Даже при умеренной нагрузке лучше использовать бандаж для укрепления мышечного каркаса и предупреждения расхождения швов.

Восстановление после удаления аппендикса подразумевает постепенное наращивание физических нагрузок, которые чередуются лечебной гимнастикой и общеукрепляющими комплексами. Лучше избегать упражнений для мышц в первый месяц реабилитации и после операции.

Острый аппендицит — нестрашное заболевание, лечение которого проходит быстро, хоть и хирургическим способом. Это безопасная манипуляция без побочных эффектов, особенно если придерживаться всех инструкций и предписаний докторов. Соблюдение правил питания, физических нагрузок во время послеоперационного периода позволит избежать осложнений и боли после удаления аппендикса.

Послеоперационный период после удаления аппендицита необходим прежде чем человек сможет вернуться к нормальной жизни.

Из статьи вы узнаете, сколько длится период восстановления после операции и какие правила нужно соблюдать, чтобы организм вернулся в норму как можно быстрее.

Возможные осложнения

Операция (лапароскопия) по удалению аппендицита, хоть и не считается очень серьезной и редко грозит летальным исходом, но может давать ряд осложнений, которые нужно учитывать.

Самым опасным осложнением во время удаления аппендицита можно назвать тромбоэмболию легочной артерии, которая возникает из-за отрыва тромба от поврежденной вены и закупорки артерии легкого.

Данное состояние влечет за собой мгновенную смерть, но, к счастью, встречается очень редко.

Еще одним возможным осложнением является кровопотеря, которая может начаться из-за повреждения крупного сосуда или некачественно наложенных швов.

Нередко после операции по удалению аппендикса у пациентов наблюдаются проблемы с работой мочевого пузыря и кишечника, такие как задержка мочи, метеоризм и пр. Они развиваются из-за действия миорелаксантов, которые применяются во время операции.

У некоторых пациентов после удаления аппендикса может начаться гнойный процесс в случае, если место операции или рана, оставшаяся после нее, были плохо обработаны врачом.

В редких случаях, если аппендицит сопровождают воспаления и гангренозный процесс, может начаться сепсис, отмирание тканей, перитонит – такие осложнения также опасны для жизни человека и требуют срочной врачебной помощи.

К еще одним возможным осложнениям, которые несет лапароскопия, можно отнести нарушение дыхательной функции, что может привести к гипоксии, а также к образованию свищей и проблемам с проходимостью кишечника, что вызваны спаечным процессом в брюшной полости.

Данные осложнения возникают во время либо сразу после операции, но есть и другие патологии, которые могут появиться через некоторое время после удаления аппендикса.

К ним относится, например, паховая грыжа – она может возникнуть во время восстановления тканей мышц живота.

Чаще всего она возникает из-за чрезмерных физических нагрузок, от которых врачи советуют воздерживаться в первые несколько месяцев после операции.

Кроме того, минимизировать риск возникновения грыжи может специализированный бандаж.

Процесс восстановления организма

Восстановление организма начинается уже в первые часы после того, как была проведена лапароскопия.

В первую очередь врач должен убедиться, она удаление аппендицита прошло без осложнений, отсутствует гнойный или гангренозный процесс и швы наложены правильно.

При осложнениях, если удаленный аппендицит был гнойный или гангренозный, обычно пациентам назначается курс антибиотиков, который является хорошей профилактикой возникновения бактериальной инфекции.

Обычно он занимает не более 2 дней.

Начинать двигаться пациенту разрешается не ранее, чем через 8 часов после удаления аппендицита, однако тяжелые физические нагрузки и резкие движения запрещены, т. к. это может привести к расхождению швов после операции.

Поскольку в послеоперационный период довольно велик риск развития осложнений, врачи рекомендуют принять меры по их профилактике.

Например, уменьшить риск возникновения пневмонии и образования спаек поможет дыхательная гимнастика, а против тромбофлебита эффективны движения ногами в голеностопном и коленном суставах.

Точно сказать, сколько длится восстановление организма после удаления аппендикса, нельзя, т. к. это зависит от особенностей организма человека.

Проще всего этот процесс протекает у здоровых людей, переживших острый приступ аппендицита, – в среднем послеоперационный период восстановления занимает у них не более 4 недель.

У пациентов с болезнями внутренних органов, лишним весом, пожилых и маленьких детей (до 10 лет) восстановление может занять больше времени – до 2 – 2,5 месяца, но точно сказать, сколько будет длиться реабилитация, может только врач.

Затянуться восстановление может и в том случае, если у пациента был диагностирован гнойный или гангренозный аппендицит, во время операции или после нее были осложнения – в этом случае требуется их предварительное устранение проблем, и только после этого организм сможет полностью прийти в норму.

Для ускорения восстановления после операции можно принять самостоятельные меры, но перед этим нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Как правило, традиционно врачи советуют следующие меры, помогающие привести организм в норму:

не слишком длительные пешие прогулки (около получаса);
выполнение зарядки или других физических упражнений, посещение бассейна (но только после того, как на теле сформировался послеоперационный рубец);
ношение бандажа (особенно это показано лицам, занимающимся активными физическими нагрузками и страдающим ожирением);
начинать половую жизнь не ранее, чем через 2 недели после операции;

Следует понимать, что данные меры будут эффективны только в том случае, если у пациента не был диагностирован гнойный и гангренозный аппендицит, затрагивающий другие органы, а сама лапароскопия прошла без осложнений.

Именно поэтому, прежде чем начинать самостоятельное восстановление после аппендицита, следует посетить специалиста, который подскажет, как лучше привести организм в норму и сколько времени на это уйдет в вашем конкретном случае.

Правила питания

В период сразу после окончания операции прием пищи противопоказан. Как правило, у пациента возникает жажда через несколько минут после окончания лапароскопии.

Разрешается дать ему немного воды, но пить нужно небольшими порциями и только чистую воду комнатной температуры, без газа. Если первый прием воды не вызвал у человека рвоты, то объем жидкости можно увеличить.

В первые 8 – 12 часов после операции больной должен воздерживаться от пищи, это важно как при аппендиците с осложнениями, так и без.

Если во время или после операции у человека возникли какие-либо осложнения, то период воздержания от пищи может быть увеличен до нескольких дней.

Чтобы не нагружать желудок и кишечник, в период восстановления после аппендицита очень важно соблюдать диету.

В первые дни восстановительного периода человек должен есть только жидкую пищу, при этом отказываться от еды нельзя, даже если у больного нет аппетита, т. к. очень важно восстановить нормальную работу желудка и кишечника.

Если пациент не может есть самостоятельно, то ему поможет в этом медперсонал.

В первый и второй день после операции питание больного должно состоять из жидких каш и овощного пюре. Из напитков, помимо воды, можно употреблять также кисель и молоко.

В последующие дни рацион может быть расширен черным хлебом и сливочным маслом.

Уже на четвертый-пятый день после операции, если никаких осложнений не выявлено, человек может перейти на привычный рацион, однако нужно помнить, что тяжелая и вредная пища может привести к осложнениям, поэтому от нее лучше отказаться.

Среди допустимых продуктов, которые стоит ввести в меню в восстановительные период: супы на нежирном бульоне, каши, кисломолочные продукты, свежие овощи, фрукты и ягоды, сухофрукты, мед, нежирные сорта мяса и рыбы, приготовленные на пару.

Как правило, период восстановления пациентов после удаления аппендицита проходит без осложнений, самое главное – соблюдать советы врача, избегать физических нагрузок и правильно питаться, тогда боли и другие неприятные ощущения после операции исчезнут довольно быстро.

Точно же сказать, сколько займет восстановление после операции, сможет только врач.

Острый аппендицит после уточнения диагноза практически всегда требует проведения операции. Если воспаление аппендикса не осложненное, то операция не отличается сложностью, протекает меньше чем за час и может быть проведена в любой районной больнице. Больше внимания необходимо уделять времени после операции, то есть послеоперационному периоду аппендицита. Если в это время игнорировать некоторые рекомендации хирурга или не правильно выполнять назначения, то возможно развитие осложнений, которые удлинят восстановительный период и могут потребовать дополнительного лечения.

Особенности периода после операции

В медицине послеоперационным периодом принято обозначать промежуток времени, который начинается от момента накладывания на разрез последнего шва и заканчивается полным восстановлением утраченной трудоспособности. Часть этого времени больной проводит в больнице, оставшиеся дни дома. Все рекомендации хирурга необходимо выполнять неукоснительно, это избавит от нежелательных осложнений.

Сразу после проведенной операции больного переводят в палату. Если аппендэктомия проводилась под общим наркозом, то необходимо до полного появления сознания следить за пациентом. Часто после наркотических препаратов возникает рвота, поэтому прооперированный больной должен лежать некоторое время на здоровом боку. Медсестра в течение нескольких часов должна контролировать показатели артериального давления, частоту сердца, пульс.

После полного пробуждения больной начинает испытывать жажду. Давать пить можно спустя примерно три час после аппендэктомии, естественно если на то нет особых противопоказаний. Жидкость в виде чуть подслащенного чая или чистой воды дают небольшими порциями и следят за общим самочувствием. Если рвоты нет, то ближе к вечеру пациента можно кормить бульонами, свежевыжатыми соками, киселем, сухарями. Последующее расширение диеты происходит постепенно.

Распорядок дня в послеоперационном периоде

После хирургического вмешательства на органах брюшной полости нарушается их целостность, то есть имеются зашитые разрезы внутри организма и на передней брюшной стенки. Это доставляет человеку некоторую болезненность и дискомфорт. Чтобы избежать всевозможных осложнений пациент первые дни после аппендэктомии должен соблюдать особый распорядок дня.

Постельный режим. Раньше прооперированному по поводу аппендицита больному не разрешали двигаться до двух и больше дней. Сейчас доказано что длительное пассивное положение тела ухудшает кровоток, вызывает быструю атрофию мышц, провоцирует застой жидкости в легких, что может закончиться пневмонией. Поэтому через несколько часов после операции нужно начинать двигаться, сначала движения совершают конечностями, затем при помощи медперсонала аккуратно передвигаются по палате.
В послеоперационный период важно следить за состоянием своего кишечника, не допуская развития запоров. В этом помогает рекомендованная врачом диета.
Важно после операции выполнять комплекс упражнений для тела и делать дыхательную гимнастику. Физические упражнения являются профилактикой тромбофлебита, спаечной болезни, устраняют явления метеоризма. Самая простая дыхательная гимнастика это надувание воздушных шариков, что предупреждает развитие застоя в легких.

Не нужно забывать о том, что чрезмерная физическая активность может привести к расхождению швов, поэтому необходимо расширять движения постепенно. Простейшими физическими упражнениями, которые больной может выполнять лежа в постели, являются сгибания и разгибания конечностей, повороты туловища в разные стороны.

Осложнения послеоперационного периода

Не во всех случаях банальная аппендэктомия заканчивается полной успешностью. Спровоцировать осложнения может низкая квалификация врача или несоблюдение больным рекомендаций, предложенных врачом для послеоперационного периода. К самым частым осложнениям относят:

Ухудшение сердечной деятельности вследствие массивной кровопотери. Потеря крови может возникнуть как во время самой операции при повреждении крупного сосуда, так и после при несостоятельности послеоперационных швов. Чтобы не допустить шокового состояния у пациента необходимо внимательно следить за показателями жизненно важных функций.
Нарушение дыхательной функции. Болезненность и ограничения движения приводят к тому, что пациент старается дышать неглубоко, а это чревато застоем жидкости в бронхах и легких. Поможет избежать этого осложнения регулярная послеоперационная дыхательная гимнастика.
Миорелаксанты, используемые во время операции, вызывают парез кишечника и мочевого пузыря. Поэтому пациент может испытывать некоторые затруднения при мочеиспускании и дефекации.
Отсутствие стерильности при обработке раны приводит к ее нагноению и воспалению. Проявляется это повышением температуры, отечностью и гиперемией области шва. В профилактических целях для предупреждения воспаления используются антибиотики.
Тромбоэмболия самое опасное осложнение. Отрыв тромба приводит к закупорке легочной артерии, а это заканчивается мгновенной смертью.
Спаечный процесс, развивающийся в брюшной полости, приводит к образованию свищей.

При развитии осложнений решение об их устранении принимается в каждом случае индивидуально. Больному назначаются разные группы препаратов в зависимости от выявленной симптоматики.

Аппендэктомия является несложной операцией, и прооперированный человек может уже через несколько дней оказаться дома, если будет исполнять все предписания послеоперационного периода.

Все знают, что восстановление после аппендицита, как и после других заболеваний, что требуют оперативного вмешательства, занимает некоторое время. Период восстановления после аппендицита требует пристального внимания врачей, усилий со стороны больного, так как во время реабилитации существует много ограничений и рекомендаций, выполнений каких крайне важно для успешного излечения.

После перенесённой операции из-за аппендицита нужно пройти период реабилитации для скорейшего восстановления и пресечения осложнений.

Послеоперационный период и его важность

Острый аппендицит (код МКБ-10, К-35) является распространенным заболеванием. У некоторых людей он не воспаляется всю жизнь. Воспаление аппендикса лечат медикаментозно или хирургическим путем. После операции по удалению аппендицита требуется длительное восстановление, пренебрежение которым чревато опасными последствиями.

Во время пребывания в больнице уход за больным после аппендицита обеспечивают медицинские работники. Домашнее восстановление требует больших усилий, так как оно осуществляется самостоятельно. Если выполнять рекомендации специалиста, организм придет в норму быстрее, а раны затянутся. Несоблюдение правил после удаления аппендикса может привести к расхождению внешнего и внутреннего швов, к осложнениям. Это повод к незамедлительному обращению в больницу. Важно стараться не двигаться, поэтому лучше вызвать скорую помощь.

Сколько длится восстановление после удаления аппендицита?

Как правило, восстановление после аппендицита длится не менее 0,5 месяца.

Срок восстановления зависит от того, насколько удачно проведена операция, какой метод использовался, как организм отреагировал на вмешательство, и тяжести ситуации. После удаления гнойного или , особенно такого, что перешел в перитонит, реабилитационный период более длительный, так как возникает необходимость борьбы с заражением, что развилось, что включает в себя длительный прием антибактериальных препаратов.

Сегодня проводят путем лапароскопии или полостной операции. Лапароскопическое вмешательство возможно, если орган воспалился, но разрыв тканей еще не произошел. Этот легкий вариант хирургического лечения предусматривает восстановление после удаления аппендицита в течение 2 недель, реже - 4. Полостная операция является более травматичной, поэтому для полного восстановления может понадобиться полгода. Более точно сказать, сколько нужно для полного восстановления, может только врач. Восстановление детей маленького возраста и взрослых с чрезмерной массой тела более тяжелое и длительное.

Первые послеоперационные дни

Реабилитация после аппендицита начинается с окончания оперативного вмешательства. Период до того дня, когда пациента выписывают, называется послеоперационным. Уход за больным после аппендэктомии первые дни обеспечивает медперсонал. После выхода с наркоза больной должен четко придерживаться врачебных назначений. Наркоз может по-разному влиять на человека, поэтому может наблюдаться рвота, озноб и другие симптомы.

Врачебный уход

Первые сутки прием пищи запрещается. Пить воду первые часы не рекомендуется. Так как болит правый бок, необходимо лежать сначала только на левом боку. Через сутки пациенту разрешают вставать, но если операция проводилась лапароскопическим методом, встать помогают по истечении 5−6 часов, и рекомендуют сразу немного ходить. Ежедневно разрез обрабатывается антисептическими средствами. Кроме того, необходимо принимать антибактериальные препараты и другие лекарства, что назначил врач. Если больного беспокоит запор, ему делается клизма.

Первые дни у больного бывает повышенной температура тела. Это нормально. Но если температура держится дольше 7-ми дней, необходимо проконсультироваться с врачом. Необходимо следить, как долго болит правая часть живота и место разреза. Живот вокруг раны не должен болеть вообще. После выписки пациенту рекомендуют носить бандаж. Больного выписывают из стационара на 7−10 сутки после удаления аппендикса, перед этим сняв внешние швы. На этом послеоперационный период после удаления аппендицита заканчивается.

Все время пребывания больного в стационаре врачи следят за выполнением следующих процедур:

контроль параметров физиологического восстановления;
детоксикация (например, если был гнойный аппендицит);
отслеживание состояния пациента и симптомов осложнений;
наблюдение за состоянием шва (отсутствие кровотечения).

Особенности восстановления после аппендицита включает ряд ограничений на привычный образ жизни или вредные привычки.

Некоторые вопросы

Реабилитация после удаления аппендицита длится от одного до нескольких месяцев. Это большой труд со стороны больного. Пациент должен знать, как себя вести в этот период, существуют ли противопоказания, какие рекомендации делают восстановление более легким и быстрым. Важно знать о правилах гигиены, питания, физической активности и других процедур, с какими больной сталкивается ежедневно.

Купание, бассейн, баня

До того как шов буде снят, врачи запрещают принимать душ и купаться. Гигиена может поддерживаться мытьем отдельных зон. Живот лучше протирать мокрой губкой для предупреждения попадания воды на рану. Мыться в ванне или купаться не следует 2 недели после оперативного вмешательства. После снятия швов разрешается принимать душ. Бассейн после аппендицита разрешается только после полного заживления ран, так как там нужно плавать. Такая преждевременная активность может спровоцировать расхождение ран. Баню рекомендуется посещать не ранее, чем через месяц.

Загар и солярий

Первое время после проведения аппендэктомии не рекомендуется подвергать рану воздействию солнечных лучей и ультрафиолета, поэтому запрещается ходить в солярий или в места, где на шрам будет попадать солнце (например, пляж). Позже разрешается загорать, но следует учитывать, что загар не будет равномерным, так как место разреза необходимо закрывать.

ЛФК после оперирования аппендикса благотворно повлияет на общее оздоровление и послеоперационное восстановление.

То это, практически во всех случаях, означает, что хирургическая операция неизбежна. Так как консервативные методы лечения при аппендиците не применяются, то оперативное вмешательство является единственным методом лечения данного заболевания. Методика современной медицины позволяет минимизировать травматичность хирургического вмешательства.

Вне зависимости от выбранного метода лечения, каждого пациента ожидает послеоперационный период аппендицита. В большинстве случаев, именно на этом этапе возможно возникновение некоторых осложнений, иногда очень серьезных.

Осложнения послеоперационного периода аппендицита

Наиболее распространенными внутрибрюшными осложнениями после аппендэктомии являются кишечные свищи, распространенный и отграниченный , кровотечения. К осложнениям внешнего характера относят расхождение краев раны, нагноение раны. К послеоперационным также относят:

нарушения дыхательной функции;
как следствие избыточной кровопотери, нарушения работы сосудов и сердца;
парез кишечника и мочевого пузыря, которые могут стать причиной возникновения диареи или запора, а также задержки мочеиспускания.

Между тем, совсем малоподвижный образ жизни может привести к изменениям в организме больного, которые оказывают отрицательное влияние на выздоровление. К ним относят мышечную атрофию, застой в легких, нарушения в кровотоке и лимфотоке.

Лечебная гимнастика в послеоперационный период аппендицита

Послеоперационный период после удаления аппендицита как у детей так и у взрослых может быть осложнен образованием спаек, пневмонией, тромбофлебитом. В целях профилактики подобных осложнений на начальной стадии реабилитации больному рекомендуют курс лечебной физкультуры при исходном положении лежа на спине.

поочередное сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах;
попеременное сгибание и разгибание рук в кулак. Руки при этом согнуты в локтевых суставах;
при слегка согнутых в коленных суставах ногах кисть одной руки находится в области послеоперационной раны на животе, а другой - на груди. На вдохе живот втянуть, а на выходе - выпятить;
круговые движения рук в плечевых суставах вперед и назад;
попеременное скользящее сгибание ног в коленном суставе.