Понятие о наркозе, стадии и уровни наркоза, осложнения. Эндобронхиальный наркоз Этапы анестезии

Каждая стадия имеет свои особенности и обусловлена вовлечением в торможение определенных структур головногоиспинного мозга.

Вводный наркоз является самым ответственным периодом общей анестезии . По аналогии с авиацией, где взлет и посадка самолета наиболее опасны, в анестезиологии таковыми считаются периоды введения в наркоз и выведения из него.

Наибольшее распространение в наши дни получил неингаляционный внутривенный путь введения в наркоз. Он привлек внимание анестезиологов, так как при этом методе стадия возбуждения клинически не проявляется. Из лекарственных средств для внутривенного вводного наркоза применяют барбитураты ультракороткого действия - 1-2% растворы гексснала или тиопентал-натрия. Введение (медленное) этих препаратов прекращают, как только больной теряет сознание. Обычно в среднем расходуется 200-400 мг препаратов.

Большое распространение за последние годы получила методика нейролептанальгезии , при которой для введения больного в наркоз применяют дроперидол (10-20 мг), фентаннл (0,2-0,4 мг), закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Много сторонников имеет также метод атаралыезии, при котором вместо нейролептика дроперндола используют атарактнк седуксен (диазепам) в дозе 10-25 мг.

В педиатрической анестезиологии для целей вводного наркоза широко используют масочный ингаляционный способ. Из анестетиков предпочтение отдают фторотану (0,5-2% по объему), с помощью которого быстро, за 2-3 мин, легко и спокойно, без видимого возбуждения, детей вводят в наркоз. Заслуживает внимания также кетаминовый наркоз. Препарат вводят внутримышечно (5-7 мг/кг) или внутривенно (2 мг/кг).

Для кратковременного наркоза , особенно в амбулаторной практике при искусственном прерывании беременности и при броихологнческих исследованиях, широко пользуются пропанидидом (эпонтол, сомбревин). Препарат вводят внутривенно из расчета 8-10 мг/кг со скоростью 30- 50 мг/с, т. е. 500 мг препарата вводят в течение 15-30 с. Эта доза вызывает наркотический сон длительностью 4-6 мни. Для продления анестезии вводят половину первоначальной дозы.

Таким образом, у анестезиолога имеется достаточный выбор средств для вводного наркоза. Суметь избрать наиболее оптимальный для каждого больного способ вводного наркоза - это уже половина успеха предстоящей анестезии и операции.

Для первой анальгетической стадии характерно внешне выраженное состояние оглушения. Пациент находится как бы в оцепенении или проявляет некоторое беспокойство. Дыхание глубокое и ритмичное, пульс учащен, движение глазного яблока произвольное. Тонус мышц остается прежним или несколько повышен. Рефлексы сохранены. Болевые ощущения притупляются или исчезают, тогда как тактильная и температурная рецепции не нарушены. Анальгезия развивается в связи с выключением центров болевой чувствительности в стволовой части ретикулярной формации и зрительных буграх, тогда как биоэлектрическая активность коры мозга даже повышается. Течение вводного наркоза может быть осложнено невозможностью выдвижения челюсти при микрогении, анкилозе височно-нижнечелюстного сустава. Это вызывает западание корня языка, надгортанника. Для борьбы с этим используется максимальное разгибание головы, вытягивание по возможности языка, введение носового катетера, вспомогательная вентиляция.

Вторая стадия - двигательное возбуждение наступает при дальнейшем поступлении средства. Оно проявляется повышением тонусаскелетных мышц, беспорядочными сокращениями конечностей, попытками встать или некоординированными перемещениями в пространстве. Дыхание и пульс неравномерны. Кровяное давление повышено. Наблюдается «блуждание» глазных яблок. Зрачок расширен. Усиливается секреция слюнных, слезных, бронхиальных и потовых желез. Частое глотание. На этом фоне наблюдается углубление анальгезии. Возможны мочеиспускание, рвота, рефлекторная остановка дыхания,фибрилляция желудочков сердцаи даже смерть.

По мере усиления действия наркозного средства наступает третья стадия- хирургического наркоза. В анестезиологии эту стадию разделяют на 4 уровня:

1. Поверхностный наркоз. Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание.Роговичный рефлекс(смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки сужаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки.

2. Легкий наркоз. Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции.

3. Полный наркоз. Дыхание ровное, поверхностное, учащающееся при добавлении к вдыхаемому воздуху СO 2 . Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаза начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань.

4. Сверхглубокий наркоз - состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое.Цианозслизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен.

Ингаляционный наркоз поддерживают на нужном уровне специальными устройствами (испарители, ротаметры- прибор для определения объёмного расходагаза илижидкости в единицу времени), дающими возможность точно регулировать концентрацию паров жидких (парообразующих) анестетиков или газообразных средств для наркоза в дыхательной смеси. Наркозно-дыхательные аппараты позволяют контролировать различные параметры искусственной вентиляции легких - ИВЛ, а современные анестезиологические мониторы- концентрацию газов (кислород, закись азота, углекислый газ и пары анестетика) во вдыхаемом и выдыхаемом газе.

5. Выход из наркоза или пробуждение - не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаютсярефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

По окончании операции, перед экстубацией, анестезиолог должен проверить надежность гемостаза в полости рта, хорошую фиксацию тампонов, защитных пластинок, шин и т. д. во избежание обструкции дыхательных путей и аспирационных осложнений.

Послеоперационный период для больных стоматологического профиля опасен обширными отеками, инфильтратами в зонах, где это представляет опасность из-за нарушения проходимости дыхательных путей. Это служит предметом особого внимания анестезиолога, так же как и вопрос ухода за полостью рта.

В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА ) - вид комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызывающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Нейролептаналгезия (греч. neuron нерв + lepsis хватание, приступ + греч. отриц. приставка ana- + algos боль)- комбинированный метод внутривенной общей анестезии, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций (нейролепсия) и боли (анальгезия). Благодаря этому отключаются защитные рефлексы симпатической системы и уменьшается потребность тканей в кислороде. К преимуществам нейролептанальгезии также относятся: большая широта терапевтического действия, малая токсичность и подавление рвотного рефлекса

Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА:

с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких);

как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии;

в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания.

Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная электроанестезия , при которой используют генераторы импульсного, синусоидального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие:

Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбинированного обезболивания все наркотические средства.

Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь на ЦНС.

Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прервать в любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный.

Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существенный недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения в электроанестезию необходимо использовать медикаментозные средства. Поэтому он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога.

При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические характеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания.

Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является профилактикой возможных осложнений при проведении местного и общего обезболивания.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути легкоранимы и склонны к отеку слизистой оболочки; гипертрофированные нёбные миндалины, гиперглоссия и повышенная секреция слизистых желез - все это увеличивает угрозу нарушения их проходимости. Экскурсия грудной клетки у маленьких детей уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребность в потреблении кислорода повышены. В связи с этим дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нормального газообмена значительно напряжена и минимальные нару шения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отёк слизистой оболочки, повышение сопротнвления в системе "легкое - наркозный аппарат", болевая гиповентиляция вызываю резкое нарушение дыхания.

У новорожденных вход в трахею между голосовыми связками составляет около 14 мм, а диаметр трахеи в участке перстневидного хряща - 4 мм. Легкие маленького ребенка более полнокровные и менее эластичные, функционирующая альвеолярная поверхность в три раза меньше, чем у взрослых, по отношению к массе тела. Ребра у грудных детей расположены горизонтально, межреберные и вспомогательные дыхательные мышцы развиты слабо, объем брюшной полости увеличен, кишки часто содержат много газов, следствием чего является повышенное внутрибрюшное давление и высокое стояние диафрагмы. Все это опреде ляет функциональные особенности легочной системы маленьких детей, а именно повышенную потребность в кислороде (на 25-30 %) при повышении температу ры тела. Компенсируется это состояние увеличением частоты вдохов, поверхносттным дыханием, что, в свою очередь, приводит к неправильному соотношении вдоха и выдоха.

Анатомо-физиологические особенности дыхательных путей ребенка, а также частота гиперергической реакции в ответ на раздражитель приводят к одному из наиболее грозных осложнений - быстрому развитию отека. И если у взрослого это вызывает раздражение в горле, то у маленького ребенка - ларингоспазм. Так утолщение слизистой оболочки дыхательных путей у новорожденных на 1 мм уменьшает их просвет на 75 %, а у взрослого - лишь на 19 %. Поэтому любые факторы, которые могут нарушить дыхание, являются угрожающими из возможных серьезных нарушений вентиляции, газообмена и всего гомеостаза ре бенка, в особенности раннего возраста.

Сердечно-сосудистая система ребенка стабильнее, чем дыхательная. Анатомические особенности обеспечивают ее функциональное равновесие.

Сердечно-сосудистая система ребенка не реагирует так резко на стрессовые ситуации, как дыхательная. Правда, сердечная мышца больше подвержена инфекционным заболеваниям, но полное восстановление функции миокарда у де гей наступает чаще и быстрее, чем у взрослых. Преобладание симпатической иннервации вызывает у детей младшего возраста частый пульс и склонность к тахикардии. Так, пульс у маленьких детей зна чительно учащается при крике, натуживанпи.

У детей младшего возраста артериальное давление ниже, чем у взрослых. Это связано с большим просветом сосудов, эластичностью их стенок и меньшей нагнетательной способностью сердца. Сложная регуляция сосудистого тонуса маленького ребенка связана с недостаточным блокировочным действием блуждающего нерва. Это в совокупности с характерной для маленьких детей централизацией кровообращения (почти 2/3 капиллярного русла в норме не принимает участия в циркуляции) приводит к частым колебаниям пульса и артериального давления. Повышенное потребление кислорода и высший, сравнительно со взрослыми, уровень обмена предопределяют интенсификацию некоторых гемодинамических процессов. У ребенка объем крови в миллилитрах на 1 кг массы тела больше на 20-30 %, чем у взрослых; скорость кровотока в 2 раза больше, сердечный выброс и ударный объем также относительно больше, чем у взрослых.

Хирург должен знать о том, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Гипергидратизация из-за угрозы нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких у него так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Если кровопотеря составляет свыше 12-15 % ОЦК (объем циркулирующей крови), целесообразно восстановить ее с помощью гемоделюции (60-70% кровью и 30-40 % - жидкостью).

Нервная система ребенка имеет ряд особенностей. Одной из главных является та, что кора большого мозга еще не проявляет необходимого регулировочного влияния на низшие отделы нервной системы, в связи с чем большинство рефлексов ребенка младшего возраста осуществляется через подкорковые отделы ЦНС и имеет рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер.

Это приводит к таким функциональным нарушениям:

У детей раннего возраста ответ на многие внешние и внутренние раздражители разного характера бывает относительно стереотипный - судороги. Склонность к судорожным реакциям у них объясняется более высоким обменом и большей гидрофильностью тканей мозга.

Диффузной и генерализованной реакции нервной системы в ответ на разнообразные раздражения, в частности болевые. Поэтому у ребенка, даже после незначительных стрессовых влияний (переохлаждение, незначительная боль, незначительная травма и т.п.), может быть бурная реакция с гипертермическим и судорожным синдромами, резким изменением дыхания и другими нарушениями.

3. Компенсаторные реакции у новорожденных и детей младшего возраста быстро угасают. Под действием разнообразных раздражителей у детей первого года жизни быстро наступает "переутомление" дыхательного и сосудодвигательного центров.

4. В связи с особенностями вегетативной нервной системы сердечно-сосудистая система ребенка к моменту рождения и в раннем возрасте регулируется значительно лучше, чем дыхательная. При разнообразных критических, стрессовых и других ситуациях дыхание у ребенка нарушается гораздо быстрее и значительнее, чем функции других систем.

У многих врачей сложилось впечатление, что выраженная болевая чувствительность у детей младшего возраста в связи с недостаточно развитой и дифференцированной корой большого мозга отсутствует. Это неправильно. У детей есть выраженная, хотя и не типичная для взрослых реакция на боль: быстрое нарушение функции дыхания, истощение компенсаторных механизмов, скрытая следовая реакция. Известно, что у детей, которым даже в раннем возрасте проводили травматические манипуляции без адекватного обезболивания, значительно чаще наблюдались ночные страхи, заикание и т.п. Поэтому удлинение уздечки языка, хирургическая обработка небольших по размеру и глубине ран, удаление временных зубов, осуществляемые без обезболивания, - это:

негуманное, неврачебное отношение к беззащитному пациенту;

риск получения непредвиденных, вплоть до непоправимых, осложнений;

наиболее низкая оценка теоретической подготовки и квалификации врача.

Факт незнания анатомо-физиологическпх и функциональных особенностей детского организма не оправдывает таких действий.

Обмен веществ. Основной обмен у детей значительно повышен. В связи с этим им вводятся разнообразные лечебные вещества в относительно больших дозах, чем взрослым. Большая затрата энергии требует адекватного пополнения. Поэтому инфузионная терапия с введением необходимого количества белка, электролитов - важнейшая задача при проведении интенсивной терапии. Маленькие дети требуют большего, чем взрослые, количества нуклеиновых кислот. При недостатке углеводов или их значительной потере у них быстро уменьшается жировое депо. Для детей характерна гидролабильность - быстрые потеря и пополнение воды. Чем меньше возраст ребенка, тем ниже порог выносливости к кислородному голоданию.

Мочевыделительная система на фоне повышенного водного обмена функционирует максимально, на грани возможного. У детей младшего возраста наблюдается выраженная тенденция к метаболическому ацидозу. У них большая склонность к задержке натрия и образованию отеков. К гиперсолемии и солевой интоксикации приводит чрезмерное введение хлора. И наоборот, следствиями рвоты и поноса является потеря хлора, снижение осмотического давления плазмы и развитие эксикоза.

Терморегуляция. Хирургу важно знать особенности терморегуляции маленьких детей. Теплопродукция у них отстает от теплоотдачи (меньшее отношение массы мышечной ткани к поверхности тела). Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, недостаточно, сосудистый центр еще не регулирует теплоотдачу путем сужения и расширения сосудов. В связи с этим температура тела ребенка значительно зависит от температуры внешней среды. Охлаждение маленького пациента приводит к резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при проведении общего обезболивания у маленьких детей одной из самых важных задач является создание условий для поддержания нормальной температуры тела.

В условиях стационара могут быть с успехом использованы и адаптированы к данному контингенту больных все современные достижения общей анестезиологии.

Что касается условий поликлиники, то уже давно нет сомнений в целесообразности и перспективности использования наркоза в детской стоматологической практике

Наркоз позволяет обеспечить лечение неконтактных и малоконтактных детей, создает комфорт для больного и удобство для врача, сокращает сроки лечения и улучшает его качество.

Однако внедрение общего обезболивания в поликлиники связано с объективными трудностями, обусловленными недостатком кадров анестезиологов и стоматологов, специально подготовленных для работы в детском стоматологическом отделении, и некоторыми другими организационными проблемами.

На данном этапе развития стоматологической помощи детям более оправдана и безопасна централизация анестезиологической службы.

Врач-анестезиолог выделяется из числа не только достаточно опытных специалистов, но желательна его специализация по анестезиологии в стоматологии.

Особенности наркоза в амбулаторных условиях:

непривычное сидячее положение больного, затрудняющее наблюдение за ним анестезиолога, стоящего за спиной больного;

работа во рту, создающая предпосылки для механической обструкции дыхательных путей -задвигание тампона, располагающегося в области зева,

западение языка,

отвисание нижней челюсти,

затекание слюны и крови,

инородные тела во рту в виде ваты, пломбировочного материала, зубной пыли, удаленных зубов и др.),

носовая маска, которая используются при масочном наркозе с возможным введением под маску в носовой ход короткой интубационной трубки при наличии у ребенка расщелины неба, аденоидных разрастаний и других причин, изменяющих характер дыхания.,

во время лечения анестезиолог должен правильно фиксировать н/ч для обеспечения свободного спонтанного дыхания. Н/ч удерживается в выдвинутом положении, избегая ее боковых сдвигов. Смещение языка и н/ч происходит не только от расслабления жевательной мускулатуры под действием наркотика, но и от различных манипуляций стоматолога, особенно при удалении зубов н/ч, когда развивается значительное давление на нее. При лечении моляров н/ч стоматолог часто отдавли-вает ватными валиками или зеркалом язык кзади и в сторону, что может неблагоприятно сказываться на дыхании.

Врач-стоматолог должен быть высококвалифицированным терапевтом, освоившим методы эндодонтии, владеющим также удалением зубов и способным оказать неотложную и полную хирургическую помощь при острых гнойных воспалительных процессах и травме.

Условия работы стоматолога тоже необычны:

затруднена диагностика заболеваний из-за отсутствия под наркозом реакции больного,

исключается привычная многоэтапность лечения, чаще используются односеансовые методы лечения,

сложна оценка эффективности эндодонтических мероприятий,

отсутствует возможность рентгенологического контроля на этапах лечения.

Специально подготовленный и постоянно работающий в бригаде стоматолог постепенно преодолевает эти трудности в работе.

Медицинская сестра-анестезист

помогает в проведении наркоза и обеспечивает наблюдение за состоянием ребенка, которое фиксируется в наркозной карте.

осуществляет наблюдение за ребенком в посленаркозном периоде,

своевременно готовит необходимые инструменты и лекарственные препараты,

качественно и вовремя готовит пломбировочные материалы.

Медицинская сестра стоматолога, работая постоянно с одним врачом, хорошо осваивает не только последовательность лечебных манипуляций, но и технику и особенности лечения, свойственные данному врачу, У нее хорошо подготовленное рабочее место с удобным для нее размещением всего необходимого на столе.

Все члены бригады должны быть обученными и быстро регистрировать малейшие изменения в состоянии ребенка: нарушение спонтанного дыхания, изменение окраски слизистой оболочки, саливацию, углубление наркоза или несвоевременное пробуждение больного и т. п.

Должна быть выработана согласованная тактика всех членов бригады для быстрой коррекции этих кратковременных нарушений. Это возможно только при условии абсолютного взаимопонимания и взаимодействия персонала, постоянно работающего вместе. Это существенно уменьшает риск лечения стоматологических заболеваний под наркозом. Все члены бригады должны владеть методами догоспитальной сердечно-легочной реанимации.

Показания к амбулаторному наркозу в сто матологии можно обобщить в три группы.

I. Показания, обусловленные группой здоровья и психоэмоциональным состоянием ребенка:

пороки развития и заболевания центральной нервной системы;

аномалии конституции с предполагаемой непереносимостью местных анестетиков;

психоэмоциональная возбудимость, страх перед лечением у стоматолога:

а) у здоровых детей;

б) у детей с сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации, в частности из группы сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний дыхательных путей с аллергическим компонентом.

II. Показания, обусловленные возрастом ребенка (все операции у детей до 3 лет).

III. Показания, обусловленные стоматологическими заболеваниями:

Неотложные состояния у детей, связанные с острыми одонтогенными и не-одонтогенными воспалительными процессами органов ротовой полости и ЧЛО (лечение периоститов, лимфаденитов, абсцессов), в особенности в раннем возрасте.

Плановые санационные операции по поводу хронических периодонтитов, радикулярных и фолликулярных кист челюстей, удлинение коротких уздечек языка и губ.

неадекватность местной анестезии.

Противопоказания к наркозу в условиях поликлиники:

тяжелые или декомпенсированные формы общих сопутствующих заболеваний сердца, эндокринных заболеваний, в частности сахарного диабета, рахита, гепатита, нефрита и т. д. Дети с таким статусом практически не обращаются в поликлинику, так как по тяжести своего фонового заболевания нуждаются в лечении в профильных стационарах. Эти противопоказания надо иметь в виду стоматологам, работающим в соматических стационарах.

Более частыми противопоказаниями при лечении под наркозом в амбулаторных условиях являются:

острые инфекционные заболевания, включая острый герпетический стоматит, ОРВИ (интервал между перенесенным заболеванием и лечением под наркозом должен быть не менее 2 нед);

аномалии конституции, сопровождающиеся гипертрофией вилочковой железы;

затрудненность или невозможность носового дыхания, обусловленная искривлением носовой перегородки, аденоидными разрастаниями, хроническим ринитом и др. (для ингаляционногонаркоза);

дети с наполненным желудком (недавно поевшие). В случае необходимости оказания им экстренной стоматологической помощи надо выждать после еды не менее 4 час. Если же вмешательство нельзя откладывать, то удаление желудочного содержимого осуществляется через желудочный зонд.

Важно учитывать локализацию патологического процесса. Амбулаторные операции в области зева, челюстно-язычного желобка чреваты аспирационными и дислокационными (смещение языка, тампона и др.) осложнениями. Поэтому необходимо особое внимание при их выполнении или отказ от операции в амбулаторных условиях.

Планируя определенный объем лечебных мероприятий для данного больного, надо ориентироваться на длительность лечения, которая не должна превышать в среднем 40 мин, с допустимым пределом удлинения наркозного времени до 60 мин. Эти сроки обусловлены тем, что длительность посленаркозного восстановления адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длительности наркоза. При этом для амбулаторных условий важно обеспечить возможность ритмичного потока больных, чтобы наблюдения за одним пациентом не накладывались на время лечения следующего.

За 40 мин наркозного времени можно выполнить большой объем работы, принимая во внимание спокойное поведение ребенка, работу без перерывов даже на сплевывание, высокую квалификацию врача и хорошее стоматологическое оснащение.

Поликлинические условия лечения, необходимость быстрого восстановления адекватности поведения ребенка и возможности отпустить его домой требуют максимального облегчения поликлинического наркоза. Поэтому из большого арсенала видов и способов наркоза для поликлиники отбираются такие, которые не только обеспечивают эффективную анестезию, амнезию, релаксацию мышц челюстно- лицевой области, но и хорошо управляемые, сопровождающиеся минимальными неприятными ощущениями для больного, не даю щими выраженного угнетения в посленаркозном периоде. Адекватность поведения ребенка, уходящего из поликлиники после лечения, должна быть такова, чтобы быть абсолютно уверенным в отсутствии осложнений или побочных реакций в позднем посленаркозном периоде.

Выбор наркоза решается только анестезиологом, который будет его проводить в зависимости от его личной подготовки.

В условиях поликлиники отдают предпочтение масочному наркозу смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Однако широкое применение в поликлинических условиях приобрели вещества, которые анестезиолог вводит в/в или в/м. В зависимости от вида вмешательства, возраста ребенка, от того, где будет проводиться вмешательство (в ротовой полости или вне ее), и еще от многих причин (оборудования анестезиологической службы поликлиники, выбора медикаментозных средств, опыта анестезиолога и хирурга-стоматолога) выбирается вид наркоза, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Так, в/в введение моноанестетика, например, кетамина, кеталара, калипсола, очень удобно: ребенок быстро и спокойно входит в наркоз, не нужна дорогая аппаратура, которую используют для ингаляционного наркоза, отсутствуют гипотензивная и рвотная реакции, есть возможность продлить время наркоза за счет повторного введения анестезирующего средства в дозе 1/4-1/2 от первичной. В последнее время широко используется рекофол (пропофол) - быстродействующий внутривенный анестетик. По сравнению с другими аналогичными препаратами, пропофол сокращает время выхода из наркоза и потребность в противорвотных средствах после него.

Недостатками их являются: угроза передозировки; индивидуальная непереносимость препарата из-за отсутствия эффективных целенаправленных антидотов; отсутствие воз­можности быстрого вывода из наркоза при необходимости; западение языка с возникновением асфиксии и затрудненного дыхания. Если все перечисленные недостатки, кроме последнего, - прямая забота анестезиолога, то западение язы­ка является не только угрозой, но и большим неудобством для хирурга-стомато­лога. В таком случае во время манипуляции в полости рта ассистент постоянно должен следить за положением прошитого лигатурой или зафиксированного инструментом языка, а также за работой слюноотсоса для профилактики аспира­ции кровью, слюной, содержимым кист, обтурации обломками зубов, костей, кончиков игл или частей других инструментов. Это, безусловно, затрудняет про­ведение относительно продолжительных операций в ротовой полости.

Ингаляционный наркоз, если исключить ряд недостатков в/в и в/м введения анестетиков, имеет следующие преимущества:

1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более адекватный газообмен;

есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, позволяющая спокойно оперировать в ротовой полости;

легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быстрый вывод из наркоза.

Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного наркоза, основными условиями проведения которого являются:

использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов общего обезболивания;

необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в послеоперационный период;

3) возможность появления у детей отека подсвязочного пространства после эндотрахеального наркоза и последующие в связи с этим осложнения.

Более правильно в поликлинической стоматологии эндотрахеальный наркоз применять в условиях так называемого стационара одного дня или дневного стационара. В противном случае, если в поликлинике нет условий для выделения отдельного операционного дня, а у врачей - возможности следить за состоянием организма ребенка необходимое количество времени, комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами и интубацией трахеи в амбулаторных условиях увеличивает риск осложнений.

После окончания операции и вывода ребенка из наркоза правильность действий хирурга приобретает очень большое значение. Принципиально важными являются эффективность и последовательность таких этапов и манипуляций:

при проведении оперативного вмешательства в ротовой полости необходимо после окончания операции убедиться в тщательном гемостазе в ране. Без этого проводить мероприятия по выводу ребенка из наркоза нецелесообразно;

необходимо внимательно и тщательно осмотреть операционное поле и полость рта и убедиться в отсутствии кусочков зубов, костей, игл, инструментов, тампонов, резиновых прокладок, дренажей вне раны, остатков лигатурной проволоки и т.п.;

при проведении операций на мягком нёбе, нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужках, в области корня языка ассистент фиксирует широко открытый рот роторасширителем, чрезмерное действие которого может привести к переднему вывиху нижней челюсти, вывиху (чаще) временных зубов в сменном прикусе - такую возможность необходимо предусмотреть;

при ларингоскопии могут быть повреждения фронтальной группы зубов в/ч, их травматическое удаление, не исключающее возможности при выводе из наркоза обтурационной асфиксии;

при накоплении в ротовой полости слюны, слизи, кровяных сгустков необходимо удалить их слюноотсосом, поскольку в этот период раздражающее влияние любых посторонних тел может спровоцировать рвоту, ларингоспазм и прочие осложнения.

При введении в организм общих анестетиков установлена зако­номерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которую наибо­лее четко прослеживают при использовании эфира. Проявления наркотизации другими анестетиками развиваются аналогично, но разделение проявлений по ста­диям менее выражено. Знание клинической картины каждой из стадий помогает анестезиологу при проведении общей анестезии. Наиболее широкое распростра­нение получила классификация стадий наркоза Гведела А., модифицированная Жоровым И.С. (рис. 2.1).

Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.):

I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через не­ сколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появля­ ется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличе­ на, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности со­ хранены, болевая - ослаблена, что позволяет проводить кратковременные ма­ нипуляции.

II . Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характери­ зуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомк­ нуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутству­ ет; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усиле­ ны. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ла- рингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сер­ дца, редко - непроизвольное мочеиспускание, рвота.

III. Хирургическая стадия

III 1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько уча­щенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне.

Ш 2 . Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохра­нена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсут­ствуют. Мышечный тонус снижен.

III 3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-ро­зовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.

Ш 4 . Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмаль­ное дыхание - поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается тер­минальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.

IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестети­ка и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тону­са, чувствительности и сознания в обратном порядке.

Рис. 2.1. Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.)

2.3. КОНЦЕПЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ

Любое оперативное вмешательство, выполняемое по жизненным показаниям с самыми благими намерениями, тем не менее, является определен­ной формой агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных гоме-остатических процессов. Общий адаптационный синдром, как итоговое проявле­ние стресс-реакции, развивается при любых операциях и проявляется в различной степени.

До определенного исторического периода главной задачей анестезии считали лишь устранение болевых ощущений. Долгое время этого было вполне достаточ но, так как хорошее обезболивание позволяло хирургам в значительной степени расширить спектр выполняемых операций. В последующем, когда оперативные доступы к большинству органов человеческого тела были разработаны возникла необходимость решать проблемы не только анатомические, но и анатомо-функ-циональные. При этом уже стало возможным рассчитывать не только на силы больного, но и искусственно помогать организму преодолевать опасные функци­ональные расстройства, возникающие во время операции и в ближайший после­операционный период. Анестезия стала включать в себя элементы функциональ­ной терапии, которые приобрели решающее значение при большинстве обшир­ных операций, а у тяжело больных - при любых вмешательствах. Именно эти факты позволили наркотизаторам (эфиродателям) трансформироваться в специа­листов широкого профиля.

Многочисленными исследованиями установлено, что нейрофизиологические механизмы боли достаточно сложны. Оказалось, что устранение лишь перцепту-ального компонента болевой реакции (психоэмоционального ощущения боли) далеко не исчерпывает всей полноты последствий, которые развиваются в ответ на повреждение; невозможно предупредить развитие нейрогуморальных реакций в ответ на тяжелую травму (операцию) за счет локальной активации той или иной структуры нервной системы, так как воздействие на корковые и подкорковые образования, ответственные за формирование ноцицептивной импульсации (суп-расегментарный уровень), не исключает реализации сегментарного ответа через мотонейроны задних рогов спинного мозга. Периферическая (первичная) гипер-алгезия снижает эффективность узких сегментарных (спинальных) воздействий и блокирует проведение импульсации по первичным афферентам (регионарные ме­тоды анестезии). Все это привело к пониманию необходимости придания анесте­зии многоуровнего характера, предусматривающего воздействие на различные уча­стки нервной системы: рецепторного поля, первичных афферентов, сегментарно­го и супрасегментарного уровней.

Полное подавление ноцицепции с помощью медикаментозных средств у жи­вого человека, в принципе, недостижимо. Анестезиологу подвластны лишь моду­ляция ноцицептивного потока, а также снижение информационного паттерна других факторов агрессии (кровопотери, гипоксемии, ацидоза и пр.) с целью уменьше­ния выраженности ответной реакции организма на травму. Следовательно, при сильном возбуждающем начале ответная реакция неизбежна и она обратно про­порциональна эффективности защиты. Примером крайнего варианта плохой за­шиты может служить развитие шока при ранениях и травмах. В то же время вы­полнение плановых хирургических вмешательств в больничных условиях, кото­рые по тяжести агрессии можно приравнять к ранениям и травмам, на фоне адекватной анестезии не сопровождаются критическими расстройствами систем жизнеобеспечения, хотя и проявляются общим адаптационным синдромом. Соот­ветственно, ухудшение качества анестезии смещает вектор стресс-реакции в ст -рону крайне негативных проявлений.

При определении полноценности анестезии было бы ошибкой ограничивать ее только адекватностью аналгетического компонента. Необходимо учитывать, обший поток возмущающей импульсации, идущей в ЦНС при повреждении стоит из мультимодальной афферентации от ноцицепторов, баро-, хемо- и прочих-рецепторов, реагирующих на изменение внутренней среды организма при травме

(разрезе) тканей, кровотечении, изменении кровотока, кислотно-основного со стояния и т. д. Это диктует необходимость комплексного подхода к защите кото" рый ориентирован на поддержание различных гомеостатических процессов во время операции, тем более в случаях, когда в результате патологического процесса на­ступило истощение адаптационных возможностей организма. Поэтому в процессе анестезии важно не только уменьшать или устранять гемодинамические расстрой­ства и обеспечивать антиноцицептивную защиту, но и осуществлять реализацию плана интенсивной терапии, если ее проводили в предоперационный период

Известно, что проявления стресс-реакции реализуются в виде нейрогенного и гуморального ответов. Модуляция обоих без устранения причины малоэффективна. Накоплены данные в отношении первичной периферической сенситизации и вто­ричной центральной гипералгезии (по терминологии академика Крыжановс-кого Г.Н. - патологической алгической системы), предусматривающие возмож­ность повторной стимуляции ноцицептивных рецепторов. Эти факторы являются базисными для упреждающего подхода в анестезиологической практике, направлен­ного на предотвращение чрезмерной активации нейрогуморальных механизмов.

Таким образом, современные представления о патофизиологии боли и форми­ровании стресс-реакции в ответ на травму (операцию) обусловливают ряд положе­ний, имеющих принципиальное значение для обоснования тактики анестезии:

основные усилия анестезиолога должны быть направлены на афферентное звено рефлекторной дуги, а также на уменьшение ятрогенной активации механиз­ мов, ответственных за эфферентную импульсацию;

устранение психоэмоционального ощущения боли необходимо сочетать с блокадой вегетативного нейронального и двигательного компонентов ноцицеп- тивной афферентации и с активацией антиноцицептивной системы путем соче- танного использования общих и местных анестетиков с аналгетиками;

в процессе анестезии необходимо минимализировать угнетение физиоло­ гических механизмов антиноцицепции и реактивности основных регуляторных систем;

рассматривая действия хирурга в операционной ране как дополнительное повреждение, и учитывая способность ноцицептивной системы к самоактивации, следует добиваться деафферентации и включения антиноцицептивной системы до нанесения травматического воздействия;

анестезию у тяжело больных необходимо объединять единой тактикой и стратегией с интенсивной терапией, проводимой анестезиологом в пред- и после­ операционном периодах.

Цели современной анестезиологической помощи: обеспечить психическое (эмо­циональное) спокойствие больного, исключить "присутствие пациента на соб­ственной операции", предотвратить сопутствующие боли эмоциональные реак­ции; устранить перцептуальный компонент боли, снизить до безопасного (не­стрессового) уровня интенсивности ноцицептивный поток из операционной раны по всему пути его следования (от периферических рецепторов до центральных структур мозга); предупредить нежелательные патологические рефлексы и чрез­мерное напряжение деятельности функциональных систем; поддержать и, при необходимости, откорректировать деятельность систем жизнеобеспечения; создать удобные условия хирургу для работы (положение больного на операционном ст -ле, мышечное расслабление, коллабирование легкого и т. п.).

Для решения этих целей используют наркоз ("обездушивание"), аналгезию, нейровегетативную защиту, выключение двигательной активности, различные

методы интенсивной терапии (ИВЛ, инфузионно-трансфузионную, кардиотроп-ную. сосудистую терапии и др., в том числе специфические, применяемые в спе­циализированных областях хирургии). Полнота использования этих приемов и способы достижения конечного результата зависят от конкретной ситуации (забо­левания, индивидуальных особенностей пациента и его состояния, характера опе­ративного вмешательства и т. п.). В совокупности эти факторы определяют прин­ цип избирательной регуляции функций в процессе анестезии, который составляет основу концепции многокомпонентности анестезии (за рубежом употребляют тер­мин "концепция мультимодальности"). Согласно этой концепции, анестезиоло­гическое обеспечение состоит из отдельных компонентов, каждый из которых может быть применен (или не применен) анестезиологом в зависимости от возни­кающих проблем перед предстоящей операцией. Такой подход обеспечивает гиб­кость тактики, позволяет легче и качественнее решать конкретные задачи путем применения нескольких средств, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие.

Концепция многокомпонентности пришла на смену доминировавшей в тече­ние многих лет концепции глубины анестезии. Она предусматривала решение не­скольких задач (выключения сознания, обезболивания, расслабления мышц) за счет последовательного углубления анестезии одним анестетиком и была во многом обус­ловлена превалированием в арсенале анестезиологов препаратов ингаляционного действия. Реализация ее на практике всегда сопровождалась опасностью передози­ровки анестетика с распространением торможения на жизненно важные регулятор-ные центры. В настоящее время концепция глубины анестезии устарела, но это не означает, что устарела и сама ингаляционная анестезия. Ориентация на многоком-понентность позволяет использовать ингаляционную анестезию в качестве компо­нента общей анестезии и применить другие средства и приемы в качестве компо­нентов для повышения ее эффективности и безопасности.

Новые знания в областях нейрофизиологии боли и формирования общего адаптационного синдрома позволяют детализировать действия анестезиолога в пред-, интра- и ближайший послеоперационный период.

Предоперационный период. Неустраненный предоперационный эмоциональ­ный стресс может привести к значительному снижению болевого порога, выбросу стресс-гормонов с последующей активацией гемодинамических и эндокринных реакций, повышению толерантности к действию анестезирующих средств (Оси-пова Н.А. и др., 1994, 1998). Одним из важнейших моментов в тактике анестезио­лога является создание психологического покоя для пациента путем нахождения с ним взаимопонимания, разъяснения сути предстоящей анестезии, адекватной пре-медикации с использованием седативных препаратов (особенно бензодиазепинов). Исключают возникновение боли при выполнении предоперационных инвазивных исследований и манипуляций, особенно непосредственно перед анестезией (в том числе при катетеризации периферических и центральных вен, эпидурального про­странства). Травматичные операции предваряют использованием средств, способ­ных уменьшить эффект периферической и центральной сенситизации, - несте­роидными противовоспалительными аналгетиками, тормозящими выделение про-стагландина Е 2 , по показаниям - наркотиками.

Интраоперационный период. Применяют максимально интенсивные воздей­ствия для предотвращения выхода потока ноцицептивной импульсации за разум­ные пределы. Анестезиолог наделен широкими полномочиями по коррекции стрес­совых гемодинамических и других реакций. Это позволяет использовать наиболее

эффективные дозы атарактиков, нейролептиков, центральных аналгетиков (опиа­тов и опиоидов) и других средств, не опасаясь их побочного действия (депрессии дыхания, снижения АД и пр.). При этом, согласно упреждающему подходу, дости­гают должной глубины анестезии до нанесения травмирующего воздействия (вклю­чая интубацию трахеи), а не по мере появления гемодинамических признаков неадекватности анестезии.

Современный арсенал средств позволяет анестезиологу достигать уменьше­ния ноцицепции путем использования ингибиторов простагландино- и кининоге-неза (апротинин), блокаторов NMDA-рецепторов (малые дозы кетамина), а также за счет блокады первичных афферентов (местная инфильтрационная и регионар­ная анестезии). Уделяют внимание коррекции повышенной активности стресс-лимитирующих систем путем введения естественных метаболитов медиаторов, их синтетических аналогов, антиоксидантов, адренопозитивных средств. Многоуров­невый характер анестезии позволяет реализовать сочетанная анестезия.

Послеоперационный период. Используют методы, позволяющие обеспечить деафферентацию, например, продленную эпидуральную и другие виды блокад, медикаментозную противоболевую терапию. По возможности избегают примене­ния средств, обладающих супрасегментарным действием (синтетических аналогов эндогенных опиатов), чтобы не мешать центральным механизмам регуляции обес­печивать координирующую роль над гомеостатическими функциями. Природа послеоперационного болевого синдрома во многом обусловлена избыточным про­стагландино- и кининогенезом в подвергшихся травматизации тканях. Эти про­цессы могут стать причиной патологического течения раневого процесса (чрез­мерный отек, асептическое воспаление оперированных тканей) с развитием ос­ложнений (анастомозиты, несостоятельность швов анастомозов, некрозы), поэтому препаратами первого ряда при выборе медикаментозного обезболивания являют­ся нестероидные противовоспалительные средства, применение которых в подоб­ных ситуациях патогенетически оправдано.

Высокая квалификация анестезиолога помогает разобраться в широком спек­тре возможностей воздействия на организм пациента и не допустить превращения многокомпонентности в полиинградиентность и полипрагмазию.

Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV- пробуждение.

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III, 1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III, 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III, 1- III, 2.

Третий уровень (III, 3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (III, 4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Агональная стадия (IV):является следствием чрезмерного углубления наркоза и может привести к необратимым изменениям в клетках ЦНС, если ее длительность превышает 3-5 минут. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет. Роговичный рефлекс отсутствует, роговица сухая и тусклая. Легочная вентиляция резко снижена, дыхание поверхностное, диафрагмальное. Скелетная мускулатура парализована. Артериальное давление резко падает. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.

Выведение из наркоза, которое И.С. Жоров определяет как стадию пробуждения, начинается с момента прекращения подачи анестетика. Концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.

Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов:

• 1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы, гортанный и роговичный рефлексы сохранены.
• 2. Дыхание спокойное.
• 4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.
• 5. Глазные яблоки плавно двигаются.
• 6. Скелетные мышцы находятся в тонусе, поэтому при отсутствии миорелаксантов операции в брюшной полости на этом уровне не проводят.

Второй уровень характеризуется следующими проявлениями:

• 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы (гортанно-глоточный и роговичный).
• 2. Дыхание спокойное.
• 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.
• 4. Зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет.
• 5. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально.
• 6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические признаки:

• 1. Рефлексы отсутствуют.
• 2. Дыхание осуществляется только за счет движений диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.
• 3. Артериальное давление снижается, частота пульса растет.
• 4. Зрачки расширяются, и их реакция на обычный световой раздражитель практически отсутствует.
• 5. Скелетные мышцы (в том числе межреберные) полностью расслаблены. В результате этого часто происходит отвисание челюсти, могут пройти западение языка и остановка дыхания, поэтому анестезиолог в этом периоде всегда выводит челюсть вперед.
• 6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни, поэтому при возникновении подобной ситуации необходимо скорректировать дозу наркотизатора.

Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по сути дела, критическое. В любой момент из-за паралича дыхания или прекращения кровообращения может наступить смерть. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. Углубление наркоза на этой стадии - показатель низкой квалификации анестезиолога.

• 1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.
• 2. Зрачки максимально расширены.
• 3. Дыхание поверхностное, резко учащено.
• 4. Тахикардия, пульс нитевидный, артериальное давление значительно понижено, может не определяться.
• 5. Тонус мышц отсутствует.

Выход из наркоза. Выход из наркоза или пробуждение -- не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

Осложнения наркоза. В ряде случаев пациент может испытывать тошноту, рвоту, головную боль на протяжении примерно трёх дней с момента вывода из состояния наркоза. Возможны повышенная возбудимость, бессонница, необъяснимая паника.

Интранаркозное пробуждение -- пробуждение во время хирургической операции. Может быть не замечено анестезиологом. В различных случаях пациент может испытывать болевые ощущения, слышать звуки, а также запоминает происходящие с ним события (во время операции). Интранаркозное восстановление сознания является осложнением анестезии, не несущее непосредственной угрозы жизни человека, однако могущее вызвать психологические проблемы, вплоть до психических расстройств.

Наркоз - это искусственно вызываемое угнетение центральной нервной системы, характеризующееся временной утратой сознания, болевой чувствительности и некоторых рефлекторных реакций. Проведение наркоза является обязанностью специально подготовленного врача-анестезиолога или, при его отсутствии, любого другого врача. Представители среднего медперсонала не имеют права давать наркоз самостоятельно, однако они могут проводить обезболивание под руководством врача (обычно оперирующего хирурга). В этом случае или фельдшер выполняет все необходимые для наркоза манипуляции, информируя врача о состоянии больного, и проводит наркоз по его указаниям. В настоящее время существует более десяти основных наркотических средств (см.). Газообразные (закись азота, ) или летучие наркотические вещества в виде паров ( , трилен, и др.) подаются в легкие больного (так называемый ингаляционный наркоз). При любом другом пути введения наркоз называют неингаляционным (внутривенным, внутримышечным, внутри-брюшинным, прямокишечным и т. д.). В настоящее время наибольшее распространение получил наркоз, обеспечиваемый сочетанным введением нескольких фармакологических средств (комбинированный наркоз). Среди них наибольшую роль играют (см.), позволяющие проводить поверхностный наркоз. Однако их применение требует обязательной интубации , искусственной вентиляции легких и доступно только квалифицированному анестезиологу.

Даже к кратковременному наркозу всегда следует подходить как к процедуре, чреватой опасными для жизни больного осложнениями. Основы безопасного обезболивания: умение определить стадию наркоза и поддерживать его не глубже уровня, необходимого для выполнения данной операции; сохранение проходимости воздухоносных путей; внимательное наблюдение за больным.

Показания и противопоказания к наркозу - см. Наркотические средства.
Стадии наркоза (рис.). I стадия (аналгезия, привыкание) - от момента подачи наркотического вещества до утраты сознания. Характерной особенностью этой стадии является потеря ориентировки и болевой чувствительности. Дыхание, артериальное давление мало изменяются, рефлексы активны. В этой стадии наркоза проводят лишь самые короткие и нетравматичные операции (вскрытие абсцессов, наложение швов на кожу).

II стадия (возбуждение) характеризуется двигательным и речевым беспокойством, переходящим иногда в буйство с судорогами, пением, криками и т. д. Больной может вскочить со стола, сорвать маску. Активность рефлексов и мышечный повышены, зрачки расширены и хорошо реагируют на свет, дыхание неритмичное. В этой стадии оперировать нельзя.

III стадия (хирургическая) начинается с момента прекращения возбуждения и установления ритмичного дыхания без видимых пауз. Эту стадию делят на три уровня (ступени). Для первого уровня III стадии (обозначается III1) характерно сужение зрачка до нормальной величины при сохраненной реакции на свет, повышенное слезоотделение, медленные движения («плавание») глазных яблок или отклонение их от центрального положения. Роговичный рефлекс сохранен, мышцы конечностей расслаблены. В стадии III 1 допустимы операции на конечностях, и т. д. При втором уровне III стадии (III2) зрачок сокращается, глазные яблоки фиксированы в центральном положении (больной смотрит прямо перед собой), уменьшается отделение слез, постепенно исчезает роговичный рефлекс. Дыхание углублено и ускорено, начинает преобладать брюшной тип дыхания. Мышцы брюшной стенки расслаблены. Стадия Появляется оптимальным уровнем наркоза, при котором может быть выполнено большинство операций. При углублении наркоза до третьего уровня (III3) дыхание становится поверхностным, зрачок начинает расширяться и перестает реагировать на свет, веки приоткрываются, роговичный рефлекс не вызывается. Преобладает брюшной тип дыхания, снижается артериальное давление, учащается пульс, уменьшается его наполнение. Эта стадия допустима лишь на короткое время. Дальнейшее углубление наркоза (III4 и стадия IV - агональная) является ошибкой и должно рассматриваться как осложнение (см. ниже). В этих случаях необходимы реанимационные мероприятия - см.

При введении в организм наркотических веществ установлена закономерная стадийность, которая наиболее чётко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиологии в качестве стандарта .

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела .

Первая стадия - стадия анальгезии

Продолжается обычно 3-8 минут. Характерно постепенное угнетение, а потом и потеря сознания . Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена. Это позволяет выполнять на этой стадии кратковременные хирургические операции (рауш наркоз).

В стадии анальгезии разделяют 3 фазы :

• первая фаза - начало усыпления, кода ещё нет полной анальгезии и амнезии;
• вторая фаза - фаза полной анальгезии и частичной амнезии;
• третья фаза - фаза полной анальгезии и амнезии.

Вторая стадия - стадия возбуждения

Начинается сразу после потери сознания, продолжается 1-5 минут. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания . Её наличие связано с активацией подкорковых структур.

Третья стадия - хирургическая (стадия наркозного сна)

Наступает через 12-20 минут после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубления торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах . Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным урежением пульса и гипотонией.

В хирургической стадии выделяют 4 уровня :

• первый уровень хирургической стадии - (III 1) - уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняется мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление на исходном уровне;
• второй уровень хирургической стадии (III 2) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное;
• третий уровень хирургической стадии (III 3) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает его раекция на све. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Рёберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в минуту;
• четвёртый уровень хирургической стадии (III 4) уровень диафрагмального дыхания - не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода. Зрачки резко расширены, реакции на свет нет, пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического вещества, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III 1 - III 2 стадии наркоза, и завершая токсичной дозой, получил название анестезиологический коридор, чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.

В течении операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III 1 - III 2 , и лишь на короткое время допустимо её углубление до III 3 .

Четвёртая стадия - стадия пробуждения

Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии . Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной анальгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III 1 - III 2), а кратковременные вмешательства возможно проводить и в первой стадии - анальгезии.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан)

Сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение . Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты.

Отрицательным моментом является депрессивное действие препарата на сердечно-сосудистую систему (угнетение сократительной способности миокарда, гипотония).

Метоксифлуран (пентран, ингалан)

Галогенсодержащий анестетик, обладающий мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм . При высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоанальгезии: пациент при сохранённом сознании вдыхает пары метоксифлюрана из специального испарителя для достижения анальгезии, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем анальгезия повторяется вновь.

Этран (энфлюран) - фторированный эфир

Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, функции печени и почек, оказывает выраженное миорелаксирующее действие . Этран увеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление, поэтому с осторожностью применяется у нейрохирургических пациентов. Масочный наркоз этраном применяется при небольших кратковременных операциях.

Изофлуран (форан)

Изофлуран применяют для моноанестезии и при комбинированной анестезии. Показан для вводной анестезии у детей и для моноанестезии.

Фторотан, этран, изофлуран наиболее часто используют при комбинированной общей анестезии, обычно для усиления закиси азота.

См. общее обезболивание

Саенко И. А.

Источники:

1. Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
2. Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия "Среднее профессиональное образование".- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
3. Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.