Опасность ожирения и методы борьбы с избыточным весом. Современные проблемы науки и образования

Избыточный вес и ожирение - факторы риска в первую очередь эндокринных нарушений и повышения уровня сахара в крови. В результате этого страдает кислотно-щелочной баланс крови, повышается уровень кетоновых тел и щавелевой кислоты. Не менее важны болезни от недостатка питания на клеточном уровне. Это означает, что, несмотря на большие порции и большое количество поглощаемой пищи, настоящих питательных веществ для строительства клеток не хватает. И это крайне неблагоприятно сказывается на здоровье.

Ожирение является фактором риска для здоровья и развития заболеваний

Ожирение является фактором риска для формирования самых различных патологий. В последние годы в индустриально развитых странах все больше говорят о неправильном питании, увеличении числа людей с избыточным весом. В США их больше 60%, а 22% населения вообще имеет диагноз «ожирение». В не меньшей степени проблема избыточного веса касается и жителей России. Около 55% россиян старше 30 лет имеют избыточный вес, из них 30% страдают ожирением. Как следствие, в этой группе на фоне ожирения риск здоровью увеличивается: растет заболеваемость атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, в основе которых лежит нарушение углеводного и липидного обмена.

Рассматривая ожирение, как фактор риска развития заболеваний, нужно знать о том, что имеющие лишний вес россияне питаются абсолютно неправильно. Вот такой парадокс: когда-то мы имели дефицит продуктов, но они были натуральные и качественные, и не объедались мы ежедневно животными продуктами, теми же колбасами, сырами, сливочным маслом и сырками, ели что подешевле - крупы и овощи, которые не были по цене мяса, а теперь на прилавках изобилие продуктов, но, как выясняется, зачастую некачественных, в погоне за прибылью производители нас «травят», потому что не работают соответствующие надзорные органы. «Грамотные» люди как рассуждают? Зачем я буду, есть овощи с пестицидами и нитратами, зачем мне генно-модифицированные продукты? Лучше я куплю шмат мяса, сварю его со специями, и вот вам натуральный продукт. А коровки-то едят травушку с пестицидами, а чтобы не болели и мышцы нарастили, покормили их гормонами и антибиотиками. Не замечали, когда варите мясо, чем пахнет? При этом существенно увеличивается потребление хлеба и хлебопродуктов, а также картофеля. Почти 80% россиян недополучают витамины и микроэлементы.

Ожирение - фактор риска заболеваний раком желчного пузыря, молочной железы, яичников, шейки матки и эндометрия. Сбросив 5-7 лишних килограммов, женщина снижает риск возникновения рака молочной железы на 45%. Избыточный вес является фактором риска в развитии опухолей и у мужчин: желчного пузыря и толстой кишки и предстательной железы. Результаты исследований, в которых участвовали мужчины, показали, что активное потребление животного жира способствует развитию рака предстательной железы. Поэтому сокращение приема данных продуктов является одним из важнейших мероприятий в профилактике этого вида рака.

В индустриальных странах потребляется в среднем 100-160 г жира (мясо, колбасы) в день. Включение в рацион большого количества жирных продуктов способствует повышенному образованию пищеварительных соков. В этих условиях под влиянием желчной кислоты из кишечной флоры могут образоваться вещества, отравляющие микрофлору толстой кишки.

Болезни от недостатка клетчатки: кто страдает

Болезни от недостатка питания развиваются постепенно и на начальных стадиях маскируются под другие патологии. Кто страдает от недостатка питания в большей степени: тот, кто употребляет большое количество пищи или малое? Страдают в равной степени оба. Доказано, что защитными свойствами против рака кишечника обладают омега-3 жирные кислоты. Больше всего их содержится в рыбьем жире, семенах огуречника лекарственного и ослинника. Рекомендуется уменьшить общее количество жира, не ограничивая, однако, долю жира в рационе за счет рыбных продуктов. В ходе исследований, проведенных в Греции и Испании, где широко используется оливковое масло, было показано, что в этих странах снижается риск развития рака молочной железы.

Повышенное употребление жиров связано с недостатком клетчатки в питании в современном рафинированном рационе. Например, балластные вещества, имеющиеся в зерне в виде волокон, в процессе его переработки в белую муку удаляются. На рубеже XX века, когда человек включал в пищу значительно больше хлеба, зерновых продуктов (ячмень, овес, зеленое зерно, гречиху) и бобовых, он употреблял в день около 100 г балластных веществ, а сегодня ограничивается только 20 г. Это приводит к тому, что пища значительно дольше находится в кишечнике и вредные вещества своевременно не выводятся из организма. Балластные вещества, содержащиеся в отрубях, овощах и фруктах, способствуют также связыванию канцерогенов.

Для удовлетворения потребности организма в балластных веществах достаточно съесть в день что-то из приведенных ниже продуктов:

  • 1 порция мюсли или 3 кусочка хлеба из муки грубого помола;
  • 1 порция салата из сырых овощей;
  • 1 порция вареных овощей;
  • 1-2 яблока, апельсина, банана или других фруктов по сезону.

По механизму развития существует два вида ожирения:

· эндокринное, связанное с заболеваниями эндокринных желез (гипотиреоз, нарушение функции яичников, болезнь и синдром Иценко-Кушинга);

· алиментарное, связанное с нарушением питания.

В настоящее время преобладает алиментарное ожирение * . Распространенность ожирения среди взрослого населения в странах Европы и в РФ составляет порядка 30%55.

Причиной алиментарного ожирения является положительный баланс энергии (см. главу 2). Вся энергия, избыточно поступающая в организм, откладывается в виде жира в соответствии с соотношением:

Избыточная масса тела = поступающая энергия - расходуемая энергия

ВОЗ выделяет следующие основные причины, приведшие к глобальному распространению ожирения 56:

1. Глобальное изменение структуры питания. В рационе современного человека преобладают энергоемкие продукты питания с высоким содержанием жиров и рафинированных cахаров, а также низким содержанием витаминов и минеральных веществ. Большинство людей предпочитает натуральным продуктам полуфабрикаты и готовые блюда.

2. Снижение физической активности, связанное с механизацией и автоматизацией производств, урбанизацией, изменением способов передвижения и т.д.

У городских жителей риск развития ожирения выше, чем у проживающих в сельской местности.

Вероятно, мужчины имеют больший риск развития ожирения, чем женщины. Возможно, что риск развития ожирения повышен у лиц, хотя бы один родитель которых страдал от ожирения.

Вероятно, риск развития ожирения повышается при наличии сахарного диабета II типа.

Ряд исследований показывает, что низкий уровень доходов сопряжен с повышенным риском развития ожирения. Вероятно, это связано с более скудным рационом питания у лиц с низким уровнем доходов.

Особую тревогу ВОЗ вызывает распространенность ожирения среди детей и подростков. В настоящее время в Европе до 20% детей страдают от избыточной массы тела и до 6% - от ожирения. Если нынешние тенденции не изменятся, то к 2010 г. 10% детей будут иметь ожирение.

Дети, страдающие ожирением, имеют более высокий риск развития сахарного диабета II типа, чем взрослые. В будущем у таких детей повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений сна и проблем психосоциального характера. В среднем, их продолжительность предстоящей жизни на 5 лет меньше, чем у сверстников, не имеющих ожирения.

Избыточная масса тела является самым распространенным нарушением здоровья в детстве. Вероятность развития ожирения во взрослом возрасте выше у лиц, имевших избыточную массу тела в детстве.

Согласно мнению экспертов, у детей дополнительными факторами риска развития ожирения являются:

· несбалансированное или недостаточное питание матери во время беременности;

· прекращение грудного вскармливания до 6-месячного возраста;

· ранний перевод детей на "взрослое" питание;

· недостаточное количество овощей и фруктов в суточном рационе;

· повышенное потребление cахаров;

· питание во время просмотра телевизионных передач;

· длительный просмотр телепередач, телефильмов, мультфильмов и т.д.

Отметим, что у детей диагностировать ожирение сложнее, чем у взрослых. Это связано с тем, что приведенные выше нормативы по ИМТ и ОТБ определялись для взрослой популяции. В детском возрасте связь ИМТ и ОТБ с риском развития хронических неинфекционных заболеваний мало изучена. ВОЗ только разрабатывает граничные критерии ИМТ для детей.

Факторы, способствующие развитию ожирения

Классификацию ожирения

Лечение ожирения, программы по снижению веса

Немедикаментозная программа по снижению веса

О вреде дозированного голодания в борьбе с лишним весом, побочные эффекты и осложнения

Меры по профилактике ожирения

Обучающийся должен уметь:

Определять и оценивать окружность талии и индекс массы тела

Выявлять лиц, имеющих факторы риска развития ожирения

Проводить беседу с пациентом об общих принципах профилактики ожирения

Проводить беседу о рациональном «пищевом» поведении

Обучающийся должен владеть:

Проведением оценки состояния здоровья (определение веса, роста, индекса массы тела, окружности талии)

5. План изучения темы:

5.1. Контроль исходного уровня знаний.

5.2. Основные понятия и положения темы.

Ожирение является полиэтиологическим хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся избыточным отложением жировой ткани в организме.

Традиционно ожирение определяют как излишнее накопление жира, которое увеличивает массу тела больше чем на 20% относительно идеальной массы, что отвечает данной возрастной и половой группе.

Ожирение - это распространенное патологическое состояние, которое представляет серьезную медико-социальную проблему в большинстве стран мира. По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) больше 30% населения планеты страдает от ожирения, а по некоторым данным от 40% до 80% населения развитых стран в возрасте после 25 лет имеют лишний вес. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 году, около 1,7 млрд. человек на нашей планете имеют избыточную массу тела или ожирение. Чаще всего оно встречается в США (34% - избыточная масса тела, 27% - ожирение), Германии и Канаде. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеют избыточную массу тела и 25% ожирение. Эксперты ВОЗ предполагают практически двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г., что по сравнению с данными за 2000 г. составляет 45–50% взрослого населения США, 30–40% - Австралии, Великобритании и более 20% населения Бразилии. В связи с этим ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной «эпидемией» нашего времени.

Начало XXI века ознаменовалось внезапным осознанием того факта, что ожирение стало для человечества действительно серьезной проблемой. Все возрастающее число новых случаев сахарного диабета типа 2 (СД типа 2), часто развивающегося в молодом возрасте и связанного с тяжелыми осложнениями и смертностью от сердечно-сосудистой патологии, стало оказывать влияние на сознание общественности и государства. Так как мы признали важность ожирения, изменился и наш взгляд на жировую ткань. Больше никто не рассматривает ее как ткань, которая только запасает жир. Теперь жировая ткань - это главный «виновник» многих патологических состояний. Но почему происходит так, что ткань, единственной целью которой мы признавали только накопление жира, вдруг приводит, при определенных обстоятельствах, к развитию и прогрессированию многих заболеваний?

Возможно, ответ лежит в понимании метаболизма животных, зимующих посредством спячки. Это достаточно разнородная группа, включающая бурых медведей, золотистых земляных белок, летучих мышей и лягушек, испытывает заметные фенотипические изменения в процессе зимней спячки, которая, как предполагается, повышает устойчивость организма к гипотермии, ишемии, бактериальной инфекции и атрофии мышц. Животные, зимующие подобным образом, готовятся к зиме при помощи запасания жира в имеющихся жировых клетках. Доказано, что непосредственно перед спячкой усиливается периферическая резистентность (нечувствительность) к инсулину, снижается утилизация глюкозы тканями организма. В течение зимней спячки млекопитающие теряют 10% массы тела, и после нее они просыпаются худыми и здоровыми. Подобное сезонное изменение фенотипа, характеризующееся периодически развивающейся резистентностью к инсулину и набором веса, рассматривается исключительно с точки зрения приобретения животными ряда преимуществ, не последним из которых является увеличение продолжительности жизни.

В противоположность этому человек построил свой образ жизни на постоянном потреблении пищи с постепенным увеличением массы тела из года в год. Мы как будто готовимся к зимней спячке, но никогда не зимуем подобным образом. Возможно, реакция, которая защищает организм на короткое время, потом становится причиной длительной инсулинрезистентности и связанного с ней риска развития сердечно-сосудистой патологии. Этот постоянный и неослабевающий с годами процесс, в конечном счете, приводит к истощению β-клеток поджелудочной железы и явной форме сахарного диабета.

Влияние ожирения на риск смерти .

Безусловно, ожирение является самостоятельным хроническим заболеванием, однако, вместе с тем, это и важнейший фактор риска развития многих заболеваний.

Многочисленные проспективные исследования убедительно показали четкую связь между увеличением массы тела и увеличением риска развития целого ряда заболеваний. Так, риск заболеть СД типа 2 увеличивается в 2 раза при ожирении I степени, в 5 раз - при ожирении II степени и более чем в 10 раз - при ожирении III–IV степени. Кроме того, хорошо известно, что более 80% пациентов с СД типа 2 имеют ожирение различной степени.

Необходимо особо подчеркнуть, что избыточная масса тела часто ведет к увеличению риска возникновения целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний и в настоящее время определена как независимый и наиболее значимый фактор риска по сравнению с такими факторами, как повышение АД или курение.

Вклад ожирения в развитие сердечно-сосудистых заболеваний представляется комплексным, и очевидным подтверждением этого является установленная прямая зависимость между избыточной массой тела и повышением частоты развития не только ИБС, но и других сердечно - сосудистых заболеваний. Более того, ожирение ассоциируется с развитием нарушений липидного обмена. Известно также, что на фоне ожирения (как в сочетании с СД типа 2, так и без него) отмечается нарушение процессов свертывания крови.

Ожирение приводит к ускоренному прогрессированию заболеваний суставов, а также целого ряда заболеваний, сопровождающихся гипоксией (апноэ во время сна, дыхательная недостаточность).

Другими опасными состояниями, развивающимися на фоне ожирения, являются бесплодие, камни в желчном пузыре, боли в спине и ряд злокачественных процессов, которые чаще развиваются в эндометрии, предстательной железе, молочных железах и колоректальной области. Таким образом, установлена зависимость между ожирением и онкологическими заболеваниями.

Многочисленными исследованиями было убедительно доказано, что снижение массы тела достоверно уменьшает уровень артериального давления, многофакторно улучшает липидный профиль, снижает риск развития сахарного диабета (СД) 2-го типа. В противоположность этому прогрессирование ожирения приводит к увеличению инвалидизации и смертности населения.

В то же время авторы ряда исследований отрицают роль ожирения как независимого предиктора возникновения смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или же считают, что влияние этого фактора на смертность значительно меньше, чем курения, артериальной гипертензии или гиперлипидемии.

Зависимость между смертностью и индексом массы тела представлена на рис. 1.

Повышенная смертность среди лиц с ожирением обусловлена, прежде всего, СД 2-го типа и сердечно - сосудистыми заболеваниями.

Депо жировой ткани .

Необходимо отметить, что белая жировая ткань (БЖТ) является основной тканью, сохраняющей энергию у человека. И в случае, когда энергия необходима, она не берется из циркулирующего «топлива» или запасов углеводов, а мобилизуется из БЖТ через процесс липолиза и расщепления триглицеридов до глицерина и неэстерифицированных жирных кислот.

Коричневая жировая ткань (КЖТ) больше «специализируется» на производстве тепла, нежели на организации запасов «горючего». КЖТ состоит из многоступенчатых жировых капелек и большого количества митохондрий. КЖТ иннервируют симпатические нервы, что обеспечивает прямую стимуляцию термогенеза через β 3 -адренорецепторы. Процесс производства тепла защищает от холода и обеспечивает регуляцию баланса энергии.

Ожирение у человека в основном характеризуется гипертрофией (увеличением объёма) жировых клеток. Однако у лиц с тяжелой, выраженной формой ожирения дополнительно увеличено количество (гиперплазия) жировых клеток вследствие привлечения «спящих» преадипоцитов, которых достаточно много во всех жировых депо.

Количество и распределение жира зависят от пола, возраста и образа жизни. И у мужчин, и у женщин количество жира с возрастом увеличивается.

У молодых мужчин без избыточного веса доля жира составляет не более 20%, а у пожилых может превышать 25% веса. У молодых женщин доля жира может быть меньше 30%, но затем постепенно возрастает и у пожилых превышает 35% веса. У женщин детородного возраста жира, в среднем, всегда больше, чем у их сверстников-мужчин. Количество жира может изменяться под влиянием многих лекарственных средств. Тип ожирения и распределение жира имеют большое значение для диагноза и прогноза.

В настоящее время выделяют 6 специализированных жировых депо:

1. подкожное

2. глубокое абдоминальное

3. ретроорбитальное

4. мезотериальное

5. парааортальное

6. сальниковое

Причем известно, что каждое из специализированных жировых депо обладает определенными особенностями функций. Тяжесть осложнений ожирения совсем не обязательно зависит от выраженности накопления общего жира. В тоже время они связаны с распределением жира в теле пациента.

Классификация ожирения по характеру распределения жировой ткани .

1. Андройдное (метаболическое, висцеральное, абдоминальное) - скопление жира преимущественно области живота и в верхней половине туловища называется ожирением по мужскому типу («яблоко»).

2. Гинойдное – в области бедер и ягодиц - ожирение по женскому типу («груша»).

Распределение жира в организме имеет принципиальное значение. Все чаще, в качестве индикатора риска развития патологии, связанной с ожирением, используется показатель окружности талии (ОТ) , отражающий преимущественное накопление жира в области живота (абдоминальной области), четко коррелирующий с данными КТ, ЯМРТ и денситометрии. Показатель ОТ признан более достоверным маркером риска развития большинства патологических состояний, связанных с ожирением, в том числе, и, риска повышенной смертности. Именно висцеральное жировое депо наиболее четко ассоциировано со всеми негативными последствиями как метаболического, так и сосудистого характера. Висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована и имеет более широкую сеть капилляров. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, выражаются в повышении уровня кортизола, тестостерона у женщин, инсулина, норадреналина и снижении уровня тестостерона у мужчин. Все указанные факторы в совокупности могут способствовать напрямую или опосредованно – развитию метаболических нарушений. Особо следует подчеркнуть, что ожирение сопровождается нарушением действия инсулина на уровне периферических тканей - инсулинрезистентностью, которая в свою очередь обусловливает повышение уровней инсулина, кортизола, гормона роста в крови и изменение секреции половых гормонов, а также нарушение липидного профиля. В связи с этим инсулинрезистентность, развивающуюся на фоне ожирения, часто связывают с развитием СД типа 2, артериальной гипертонией и нарушениями липидного обмена. Почему именно висцеральное накопление жира так опасно - до конца неясно.

Табл. 2. Окружность талии и риск развития метаболических осложнений (ВОЗ, 1997)

Повышенный

Мужчины ≥ 94 см

Мужчины ≥ 102 см

Женщины ≥ 80 см

Женщины ≥ 88 см

Факторы, способствующие развитию метаболического ожирения .

  1. Генетические – нередко признаки висцерального ожирения встречаются в пределах одной семьи.

    Мужской пол – висцеральное ожирение намного чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, при отсутствии разницы в возрасте и ИМТ.

Функции жировой ткани.

В последнее время накоплено немало доказательств того, что жировые клетки, кроме роли наиболее важного резервуара энергии, выполняют ряд эндокринных и ауто/паракринных функций.

Функции жировой ткани:

1. Запасы энергии и метаболизм.

2. Иммунные

3. Механические

4. Температурные

5. Эндокринные, паракринные

Так, в настоящее время установлено, что продуктами секреции адипоцитов являются эстрогены, ангиотензиноген, простагландины, α-фактор некроза опухоли (ФНО-α), другие цитокины (интерлейкин-6), лептин, инсулиноподобный фактор роста 1 и связывающие белки, ингибитор активатора плазминогена 1.

Диагностика ожирения .

Показателем, который наиболее часто используется для оценки стадии ожирения, является индекс массы тела (ИМТ). Данный индекс рассчитывается как соотношение массы тела, выраженной в килограммах, к росту в метрах в квадрате. Доказано, что ИМТ имеет высокий уровень корреляции с количеством жировой ткани в организме, поэтому он рекомендован ВОЗ как основной показатель при диагностике ожирения.

ИМТ рассчитывается по следующей формуле:

ИМТ = В/Р2,

где ИМТ - индекс массы тела, В - вес (кг), Р2 - рост в квадрате (м2).

Дефицит веса – ниже 18,5 кг/м 2 ;

Нормальная масса тела – 18,5 -24,9 кг/м 2 ;

Избыточной массе тела соответствует показатель – 25,0–29,9 кг/м 2 ;

Ожирению I степени - 30,0–34,9 кг/м 2 ;

Ожирение II степени - 35,0–39,9 кг/м 2

Ожирение III степени- выше 40,0 кг/м 2 .

Причины ожирения.

Причины ожирения многообразны. В различной степени на массу тела и распределение жировой ткани в организме влияют как внешние (характер питания, уровень физической активности), так и психологические, наследственные, а также медицинские факторы.

По данным литературы, главными причинами, способствующими развитию ожирения, являются «плохие гены» и «слишком хорошие факторы окружающей среды».

Исходя из этого, ожирение можно определить, как синдром, который возникает в результате взаимодействия многих факторов: физических, биохимических, метаболических, поведенческих, которые приводят к повышенной аккумуляции жира и прибавления массы тела.

Факторы, способствующие развитию ожирения.

    Генетические факторы.

    Факторы, окружающей среды (нерациональное питание, малоподвижный образ жизни, стресс и т.д.)

Генетическая предрасположенность к развитию ожирения – предмет самых интенсивных исследований. Так, было показано, что генетическая основа составляет от 40 до 70 % риска развития ожирения. Известно, что гены участвуют в регуляции аппетита, выборе пищи, гомеостазе энергии, толерантности к физической активности и т.д. Придавая важное значение, в развитии ожирения генетической основе, тем не менее, достаточно сложно объяснить прогрессирующее увеличение распространенности данного заболевания только генетическими дефектами.

Классификация ожирения по причине возникновения.

    Экзогенно-конституциональное

    Патологическое – ожирение, ассоциированное эндокринной патологией и некоторыми генетическими синдромами.

Ожирение представляет гетерогенную группу нарушений, в большинстве случаев неизвестной этиологии. Из общей массы людей с ожирением только у некоторых, получается, определить истинную причину заболевания. Зачастую, это те формы ожирения, которые ассоциированы с эндокринной патологией (болезнь и синдром Иценко-Кушинга и др.) или некоторыми генетическими синдромами. Ожирение наблюдается при следующих генетических синдромах: Лоренса-Муна-Барде-Бидля, Морганьи-Стюарта- Мореля, Прадера-Вилли, Клейне-Левина, Альстрема-Хальгрена, Эдвардса, Барракера-Симонса. При перечисленных генетических синдромах избыточная масса тела сочетается с неврологическими расстройствами, нарушениями роста, физического и полового развития, психовегетативными и симпатоадреналовыми реакциями. Пациенты с генетическими синдромами и ожирением нуждаются в генетическом тестировании. В большинстве же случаев ожирение квалифицируют как алиментарно-конституционное. Однако такое определение поверхностно по своей сути и констатирует только внешние проявления патологического процесса, так как ожирение представляет гетерогенную группу состояний, достаточно близких по своим клиническим признакам, но которые имеют разную этиологию.

В настоящее время считается, что гомеостаз энергии представляет собой 3 основных составляющих: поступление энергии расход энергии и запасы энергии.

Важно обратить внимание, что поступление и расходование энергии представляют собой процессы интеграции множества самых разных факторов. Так, в плане поступления пищи обсуждаются роль общества, желудочно-кишечный тракт, нервная система, жировая ткань, эндокринная система. В тоже время в плане расходования энергии важную роль играют: привычки, мотивация, жизненные обстоятельства, основной обмен, климатические факторы.

Программы по снижению веса.

Ожирение является серьезной медицинской проблемой, требующей соответствующей эффективной коррекции с привлечением специалистов различного профиля.

Общепринятая стратегия заключается в применении в отношении всех больных программы немедикаментозной терапии, которая при необходимости может быть дополнена методами медикаментозного и (или) хирургического лечения ожирения.

Программа немедикаментозного лечения ожирения включает диетотерапию, дозированные физические нагрузки и поведенческую терапию. Медикаментозное лечение ожирения выполняется в случае недостаточной эффективности немедикаментозной терапии у больных с ожирением. Хирургическое лечение ожирения применяют у пациентов с ИМТ, равным или превышающим 40 кг/м 2 (в случае неэффективности консервативного лечения). Хирургическое лечение разрешено только у взрослых пациентов с давностью ожирения не менее 5 лет - при отсутствии у них алкоголизма и психических заболеваний.

При проведении немедикаментозного лечения в большинстве случаев применяют методику умеренного поэтапного снижения веса, в рамках которой выделяют три основных этапа.

На первом этапе, который продолжается с 1 по 6 мес. лечения, добиваются снижения веса примерно на 10% от исходной величины. С 7 по 12 мес. (второй этап лечения) поддерживают вес на таком уровне, чтобы он был на 5–10% ниже исходного.

На этом этапе не следует стремиться к дальнейшему снижению массы тела в связи со снижением основного обмена, которое происходит через 6 мес. с момента начала лечения ожирения. Попытка форсировать снижение веса на этом этапе вызывает столь значимое уменьшение основного обмена, что у пациентов развивается рецидив ожирения. Основной обмен стабилизируется на новом уровне только через 1 год с момента начала лечения. С этого времени начинается третий этап снижения веса, на котором добиваются дальнейшего уменьшения массы тела.

Потеря от 5 до 10% исходной массы тела уменьшает риск возникновения заболеваний, связанных с ожирением. Целью лечения должна быть умеренная потеря веса, сохраняющаяся на длительный срок с применением лечебных мероприятий, которые были бы подобраны индивидуально каждому пациенту после тщательной оценки всех сопутствующих патологических состояний.

Должны быть разработаны конкретные цели лечения для каждого пациента с определением энергетического дефицита, который может быть достигнут уменьшением потребления пищи и увеличением физической активности. Все это должно соблюдаться постоянно.

Уменьшить калорийность пищи можно соблюдая следующие основные правила:

1. Ограничить потребление высококалорийных («вредных») продуктов:

б) сахара и сахаросодержащих сладостей (калорийность средняя, но насыщающая способность и растяжение желудка слабые), сухофруктов;

в) алкогольных напитков.

2. Наполовину от привычного уменьшить потребление продуктов средней калорийности («пригодные продукты»), если на низкокалорийном питании с ограничением жиров вес снижается недостаточно или имеется СД типа 2:

богатых крахмалом и клетчаткой (картофель, все сорта хлеба, каши, макаронные изделия, бобовые, фрукты и ягоды - кроме сухофруктов и оливок);

    Увеличить потребление низкокалорийных продуктов («полезные продукты», содержат много воды, наполняют желудок, но не прибавляют вес) - минеральной воды, кофе и чая без сахара, всех видов зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых).

Как свидетельствует медицинская практика редуцированные диеты, содержащие 500-800 ккал, с резким ограничением углеводов, повышенным содержанием белка или жира не имеют преимущества перед сбалансированной низкокалорийной диетой. Полное голодание с употреблением минеральных вод признается недостаточно обоснованным в связи с доказанным отсутствием эффекта и опасностью развития осложнений (кетоацидоз, диспептические расстройства, коллапсы, срывы сердечного ритма, развития ишемии миокарда). Существуют также другие рекомендации по диетотерапии при ожирении: диета Эткинса, белковая диета (Zone), вегетарианская диета Орниша и даже диета, предусматривающая питание пациента в зависимости от его группы крови. Недостатками всех этих видов диетотерапии является то, что они не были опробованы в многоцентровых клинических исследованиях, а при их соблюдении наблюдались существенные побочные эффекты. Эффективность различных видов диетотерапии ожирения оценивалась специалистами, составляющими Национальный реестр коррекции массы тела (США). Были проанализированы 3000 случаев успешного немедикаментозного лечения ожирения. Оказалось, что в 98,1% случаев успех в лечении ожирения был достигнут у больных, соблюдавших низкокалорийная диета, в 0,9% - у пациентов, придерживавшихся диеты Эткинса, и в 1% - при остальных видах диетического лечения.

Оптимальным видом физической нагрузки, применяемой для лечения ожирения, является динамическая аэробная нагрузка. У пациентов с ИМТ до 40 кг/м 2 рекомендуют начинать физические тренировки с ходьбы в среднем темпе - 100 шагов в минуту. Продолжительность таких тренировок составляет 30 мин, а их периодичность - 3–4 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают: темп ходьбы доводят до высокого (160 шагов в минуту), продолжительность - до 45–60 мин, периодичность - до 1 раза в день. Такой объем физической активности позволяет увеличить энерготраты на 200–300 ккал в сутки.

У пациентов с ИМТ 40 кг/м 2 и более физические тренировки начинают с ходьбы в медленном темпе (65 шагов в минуту) в течение 10 мин 3 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают до среднего уровня - 100 шагов в минуту в течение 30–45 мин 4–7 раз в неделю.

Немедикаментозное лечение ожирения не может быть успешным без адекватной поведенческой терапии. Последняя, предусматривает создание у пациента мотивации на снижение веса, ориентацию больного на пожизненное выполнение программы борьбы с ожирением, самоконтроль с ведением дневника веса, питания и режима физической активности, ограничение приема препаратов, способствующих повышению веса, лечение половой дисфункции и депрессивных нарушений, борьбу со стрессом, «седиментарным» образом жизни, соблюдение правил приема пищи и другие мероприятия.

Медикаментозные методы лечения ожирения могут быть эффективны только на фоне диетического режима и физической активности. При этих условиях медикаментозная терапия способствует более интенсивному снижению массы тела и поддержанию ее на достигнутом уровне. Медикаментозная терапия не рекомендуется детям, беременным женщинам, а также в период лактации.

При назначении лекарственных препаратов против ожирения, необходимо учитывать их возможные побочные действия.

Все пациенты, страдающие ожирением и принимающие лекарственные препараты, должны регулярно осматриваться врачом.

Быстрый набор веса является частым явлением в случаях краткосрочного приема лекарственных препаратов против ожирения (12 недель и меньше).

Длительность применения лекарственных препаратов против ожирения не должна превышать период времени, рекомендованный инструкцией по применению.

В случаях эффективного снижения веса необходимо корригировать дозу других лекарственных препаратов, которые может принимать пациент. Например, доза сахароснижающих препаратов может быть снижена, т.к. чувствительность к инсулину при снижении массы тела повышается.

По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:

    препараты, уменьшающие аппетит, способствующие снижению потребления пищи: сибутрамин (меридиа);

    препараты, способствующие увеличению расхода энергии: кофеин, сибутрамин (меридиа);

    препараты, уменьшающие всасывание питательных веществ: орлистат (ксеникал).

Не рекомендуется применять при ожирении сборы лекарственных растений и пищевые добавки. Многие лекарственные сборы, используемые для снижения веса, содержат нефротоксичные растения (стефанию, магнолию), гепатотоксичную траву германдер, а также эфедру, которая оказывает токсическое действие на почки, печень и перевозбуждает сердечно-сосудистую и нервную системы. При использовании сборов, содержащих эфедру, зарегистрированы случаи возникновения острого инфаркта миокарда, инсульта, острой печеночной и почечной недостаточности. В составе лекарственных сборов и в виде пищевых добавок для снижения веса используют такие компоненты, как кофеин, пиколинат хрома, хитозан, волокна клетчатки, растворимые пищевые волокна. Их способность влиять на выраженность ожирения оценивалась в различных исследованиях. Оказалось, что из всех перечисленных выше средств только растворимые волокна (гуар-гумми) достоверно снижали массу тела, но это снижение составило лишь 5%. При использовании гуар-гумми у части пациентов развивались кишечная непроходимость и обструкция пищевода.

Хирургическое лечение применяется при выраженном ожирении, когда использование других методов оказалось безуспешным. Существует несколько вариантов хирургического лечения: применение внутрижелудочковых баллонов, бариатрическая хирургия: шунтирующие операции, рестриктивные операции, вертикальная гастропластика, бандажирование желудка, желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, методика установки желудочных пейсмекеров и пластическая эстетическая хирургия: липосакция, дерматолипэктомии.

В среднем пациенты могут терять более 50-80% избыточной массы в течение последующих 12-18 мес. Все пациенты, получившие хирургическое лечение, должны выполнять программу по снижению массы тела и осуществлять мониторинг у специалиста в течение первых 2 лет не реже 1 раза в квартал, а затем ежегодно.

В качестве хирургических методов лечения ожирения в настоящее время используют гастропластику (вертикальную и бандажную), гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Гастропластика позволяет потерять от 50 до 70% избытка жировой ткани, при гастрошунтировании удается избавиться от 65–75% избыточного жира, а при билиопанкреатическом шунтировании - от 70–75%. Гастропластика является самой распространенной бариатрической операцией в Западной Европе, так как она реже других типов операций приводит к хроническим метаболическим осложнениям и желудочно-кишечным расстройствам. В США при тяжелом ожирении предпочитают выполнять операцию гастрошунтирования, так как в этом случае не отмечено снижения эффективности даже через много лет после ее проведения. Однако гастрошунтирование сопровождается гораздо большим количеством осложнений. Наиболее тяжелые осложнения возникают у больных, подвергнутых билиопанкреатическому шунтированию. Национальный институт здоровья (США) не рекомендует использовать эту операцию из-за частого развития тяжелой гипопротеинемии и хронической мучительной диареи. Для предотвращения хронических метаболических осложнений все больные, подвергнутые бариатрическим вмешательствам, получают высококачественные поливитамины, диету, содержащую не менее 60 г качественного животного белка в сутки, при необходимости назначаются препараты кальция, железа и витамин В12.

Принципы реабилитации пациентов с ожирением.

    на этапе снижения массы тела – уменьшение ее на 5-10 кг в течение 6 месяцев;

    на этапе поддержания массы тела – сохранение достигнутого веса в течение последующих трех лет наблюдения;

    устойчивое уменьшение окружности талии не менее, чем на 4 см.

Ниже приведены количественные стандарты оценки результатов лечения ожирения (ВОЗ):

    Менее 5% от исходной массы тела – недостаточный эффект;

    5-10% - удовлетворительный

    Более 10% - хороший

В настоящее время, согласно критериям доказательной медицины, ведение больных, основанное на физиологических принципах низкокалорийной диеты с ограничением жира и достаточным содержанием белков и углеводов, при адекватной физической нагрузке, дополнительной медикаментозной терапии (по показаниям), дает наилучший долговременный положительный результат.

Профилактика ожирения.

Первичную профилактику ожирения необходимо проводить: при генетической и семейной предрасположенности, при предрасположенности к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению (СД 2-го типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), при наличии факторов риска метаболического синдрома, при ИМТ > 25 кг/м 2 особенно у женщин. Необходимо помнить о критических периодах риска формирования экзогенно-конституционального ожирения:

    Период внутриутробного развития (3-й триместр), когда масса жировой ткани плода увеличивается в 10-15 раз.

    Период раннего детства, особенно первые 2 года жизни, когда превалируют процессы гиперплазии адипоцитов над гипертрофией.

    Период полового созревания, когда повышена гипоталамо-гипофизарная регуляция гормонального гомеостаза.

Во всех случаях основой первичной профилактики ожирения является здоровый образ жизни, включающий:

    Рациональное сбалансированное питание

    Систематические занятия физкультурой, постоянная физическая активность

    Исключение курения, злоупотребление алкогольными напитками

Рекомендации ВОЗ по профилактике ожирения включают ведение дневника здорового образа жизни для людей с факторами риска. В дневнике рекомендуется фиксировать динамику изменения основных показателей (АД, ИМТ, ОТ, уровень глюкозы и холестерина крови), повседневную физическую активность, характер питания. Ведение дневника дисциплинирует и способствует модификации образа жизни с целью предупреждения ожирения.

В данном методическом пособии рассмотрены лишь некоторые аспекты, связанные с эпидемией нашего времени - ожирением. Это состояние действительно является опасным для здоровья, требующим медицинского вмешательства и постоянного контроля, т.к. сопряжено с развитием целого ряда заболеваний. Вне всякого сомнения, только объединение усилий ученых самых различных специальностей, интенсификация исследований, связанных в первую очередь с окончательным определением роли жировой ткани в организме человека, позволят разрабатывать адекватные меры лечения и профилактики этого заболевания.

Большинство медиков сходятся во мнении, что избыточная полнота ускоряет процессы старения. Накопление лишнего жира может происходить вследствие катаболических процессов, но вместе с тем оно ускоряет процессы старения . Факторов накопления лишнего жира немало.

Типы ожирения

Конституционное ожирение развивается у людей, наследственно предрасположенных к полноте. У таких людей расщепление жиров происходит крайне медленно, и вместе с тем углеводы и протеины довольно интенсивно превращаются в жиры.

Обычное ожирение развивается на фоне гиподинамии, сопровождающейся несбалансированным и неумеренным питанием. При таком образе жизни лишний жир образуется из незадействованных в производстве энергии питательных веществ. А гиподинамия сводит потребность в энергии до минимума, способствуя сохранению и увеличению жировых отложений.

Причины ожирения

Один из факторов возрастного накопления жировой массы – гиперадаптоз. В нервной системе истощается запас нейромедиаторов, и главным образом тех что вызывают возбуждение клеток. Это приводит к избытку концентрации глюкокортикостероидов в плазме крови .

Глюкокортикостероиды способствуют преобладанию катаболизма над анаболизмом. При этом катаболические процессы происходят как в мышцах, так и в жировой ткани. Однако распад белковых структур происходит более интенсивно. Организм отвечает на этот процесс, резко выбрасывая в кровь большое количество гормона инсулина. Инсулин сдерживает разрушительное воздействие глюкокортикостероидов на белковые структуры, усиливая анаболические процессы. Вместе с тем инсулин способствует еще более интенсивному анаболизму жиров, что и приводит к ожирению.

Снижение количества половых гормонов в крови, как и потеря к ним чувствительности клеточных рецепторов, также способствует ожирению. Это происходит потому, что половые гормоны способны функционировать подобно нейромедиаторам, стимулируя процесс расщепления жиров, а их отсутствие приводит к обратным последствиям.

Патологии эндокринной системы, вне зависимости от их происхождения, приводят к избыточному накоплению жира. К накоплению лишнего жира приводят следующие отклонения: недостаток гормона роста в крови, снижение секреции инсулиноподобного фактора роста (наблюдается при заболеваниях печени), гипотиреоз , гиперактивность надпочечников, инсулиннезависимый диабет .

Почему избыток жира в организме ускоряет процесс старения?

Жировая ткань – это не просто статичный склад жира. Клетки жировой ткани вполне самодостаточны, и они живут по тем же законам, что и клетки других тканей. Они требуют довольно большое количество питательных веществ – белков, углеводов, витаминов и аминокислот. Жировая ткань является самодостаточной, и в некотором роде даже более независимой и самоподдерживающейся. Ее независимость проявляется в том, что она впитывает в себя немалое количество тиреоидных и половых гормонов, и при этом усиливает процесс выброса в плазму крови гормона инсулина и глюкокортикостероидов. Таким образом возникает довольно сложная ситуация: чем больше в организме нарушены обменные процессы – тем интенсивнее растут запасы жира, а чем больше жира – тем больше нарушаются обменные процессы.

В организме человека протекает процесс, называемый липолизом. Липолиз - это непрерывное расщепление жира на глицерин и жирные кислоты, которые попадают в кровь. Отсюда следует, что чем большими жировыми запасами располагает организм, тем выше концентрация жирных кислот в крови.

В процессе «перекисного окисления липидов» (ПОЛ), при окислении жирных кислот кислородосодержащими свободными радикалами, они распадаются на крайне ядовитые вещества, гораздо более опасные, чем кислородосодержащие свободные радикалы. Продукты «перекисного окисления липидов» крайне ядовиты. Они реагируют с ДНК, провоцируя мутагенез, который сокращает жизнь ДНК. Разрывая мембраны клеток, продукты перекисного окисления липидов повреждают митохондрии – производители энергии. Поврежденные митохондрии не могут расщеплять жирные кислоты, что делает процесс перекисного окисления липидов еще более интенсивным.

Взвешивая минусы ожирения, создается впечатление, что нет такого заболевания, которое не усугубляется в своем течении вследствие накопления организмом лишних жировых отложений.

Человек часто попадает в порочные круги. К примеру: количество инсулина, выбрасываемого в кровь, зависит от количества потребленной пищи. Инсулин секретируется поджелудочной железой и попадает в кровь даже после усвоения питательных веществ. Он провоцирует снижение концентрации глюкозы в крови. Это вызывает аппетит. Здесь вырисовывается порочная зависимость: чем больше человек есть – тем больше он хочет есть. Выйти из подобных порочных кругов бывает очень непросто.

Как замедлить процесс старения?

Современная медицина утверждает: продолжительность жизни зависит от сочетания наследственного фактора и взаимодействия человека с окружающей средой в течение всей жизни. Наследственный фактор на сегодняшний день скорректировать невозможно. Однако наш образ жизни полностью находится в наших руках.

В целях минимизации процесса старения многие ученые и диетологи в дополнение к здоровому образу жизни советуют каждый день употреблять нижеперечисленные антиоксиданты (в т.ч. с применением биологически активных добавок Тяньши):
витамин Е – 400 МЕ (содержится в препарате Вэйкан);
β-каротин – 250 000 МЕ (содержится в препарате Вэйкан);
цинк – 15 мг (содержится в препарате Биоцинк);
селен – 0,1 мг (содержится в препарате Спирулина);
магний – 0.25 г (содержится в препарате Спирулина);

Этот курс антиоксидантов:
вдвое уменьшает вероятность внезапной смерти;
снижает вероятность смерти от злокачественной опухоли на 14%;
вдвое уменьшает вероятность сердечной недостаточности и инфаркта мозга;
снижает вероятность развития катаракты – на 35-40%.

Научные исследования на добровольцах, проведенные в КНР, доказали, что ежедневное употребление 20-30 мг β-каротина вместе с токоферолом и селеном снижают вероятность развития злокачественных опухолей у табакокурильщиков.

Существует множество факторов риска ожирения, но основным является неправильное и избыточное питание. В то же время, нижепривденные факторы риска ожирения могут иметь огромное значение при развитии различной степени ожирения.

Факторы риска ожирения — Недостаток сна

Ученые обнаружили, что недостаток сна может быть причиной ожирения. Некоторые факторы могут объяснить этот вывод. С одной стороны, чем меньше человек спит, тем больше времени ему остаётся на различную деятельность, в том числе, на приём пищи. Кроме того, чувство усталости и утомления мешают регулярным физическим упражнениям. Физиологический компонент этого явления заключается в том, что ограничение сна приводит к снижению гормона лептина, который «говорит» нашему мозгу, что мы сыты. Кроме того, недостаток сна увеличивает высвобождение гормона грелина, стимулирующего аппетит. Ежедневный непрерывный сон в течение 7-8 часов настоятельно рекомендуется для взрослых, а 10-11 часовой – для подростков.

Факторы риска ожирения — Недостаток физической активности

Для поддержания оптимального веса необходимо равновесие между калориями, которые поступают в наш организм и калориями, которые сжигаются. Если человек физически недостаточно активен, то он с большой степенью вероятности сжигает недостаточно калорий, увеличивая тем самым риск развития ожирения.

Факторы риска ожирения – Профессиональная деятельность

Некоторые профессии требуют работы в разное время суток, подобный режим увеличивает риск развития ожирения. Лица, которые работают в ночную смену, предрасположены к лишнему весу. Офисные работники, водители, и люди, которые вынуждены сидеть в течение длительного времени, также подвергаются более высокому риску развития ожирения.

Факторы риска ожирение – Заболевания и лекарственные препараты

Хорошо известно, что некоторые лекарственные препараты (например, кортикостероиды) и некоторые заболевания (например, редкие наследственные заболевания, гипотиреоз, СПКЯ, болезнь Кушинга и т.д.) повышают риск развития ожирения. Определённый тип ожирения может быть одним из типичных симптомов ряда заболеваний.

Факторы риска ожирения – Отказ от курения

Многие курильщики считают, что если они откажутся от курения, то увеличат свой вес. Bажно подчеркнуть, что отказ от курения не приводит к увеличению веса, если уменьшить количество потребляемых калорий и увеличить физическую активность. Кроме того было обнаружено, что курение во время беременности может увеличить риск развития ожирения у ребенка.

Факторы риска ожирения — Возраст

Хорошо известно, что число случаев ожирения удваивается в возрасте от 20 до 55 лет.С возрастом, как правило, происходит увеличение веса, что связано в основном со снижением физической активности и замедлением обмена веществ. У женщин заметное увеличение веса связано с менопаузальным периодом, для которого характерны гормональные перестройки, влияющие на организм в целом и, частности, на вес. Состояние усугубляется тем, что масса мышц и костей с возрастом уменьшается.

Факторы риска ожирения — Генетика и семейная история

Если родители имеют избыточный вес, их ребенок, как правило, имеет более высокий риск развития ожирения. В данной закономерности наибольшую роль играют привычки питания, которые формируются с детского возраста и трудно корректируются в более старшем возрасте. Не меньшую роль играет также определённый образ жизни и уровень физической активности. В то же время некоторые редкие наследственные заболевания могут увеличить риск развития ожирения, из — за особенностей метаболизма.

Факторы риска ожирения — Окружающая среда

Хорошо известно, что в популяциях, которые имеют легкий доступ к дешевой вкусной еде, распространенность ожирения достаточна высока. Развитию ожирения также способствуют достижения современной цивилизации, такие как автомобили, стиральные машины и т.д., физическая активность в таком обществе, как правило, снижена.

Факторы риска ожирения — Недостаток кальция

Достаточный уровень кальция в организме снижает вероятность развития ожирения. Большинству взрослых людей необходимо 1000 мг кальция в день. Важно отметить, что организм не может усвоить кальций без достаточного количества витамина D. Яичный желток, лосось и тунец являются отличными источниками витамина D.

Факторы риска ожирения — Пол

У женщин тенденция к увеличению веса сохраняется вплоть до 70 лет, затем кривая веса входит в состояние плато. В жизни женщины существует три периода с высокой вероятностью риска развития ожирения — менархе (особенно раннее), беременность и послеродовый период, менопауза (особенно ранняя).

Факторы риска ожирения — Экономическое положение

Является более распространенным явлением в экономически неблагоприятных группах. Семьи с низким уровнем доходов, как правило, употребляют меньше фруктов и овощей, но употребляют большее количество калорий в сутки. Известно, что низкокалорийные продукты дороже. В данной экономической группе также снижена физическая активность и, как правило, нет культуры регулярных занятий спортом.

Факторы риска ожирения — Инвалидность

Вероятность развития ожирения у людей с физической или умственной инвалидностью выше, чем в целом в популяции.

Факторы риска ожирения — хронические психические заболевания

Люди, которые имеют хронические психические заболевания относятся к группе высокого риска развития ожирения и диабета, скорее всего из — за определённого образа жизни. Кроме того, многие из препаратов, используемых для лечения хронических психических заболеваний могут приводить к увеличению веса и повышают риск развития диабета.

Факторы риска ожирения — Образ жизни

Отрицательные элементы современной жизни, признаются врачами в качестве факторов риска ожирения:

  • Чрезмерный просмотр телевизора;
  • Сахар, в частности, из содовых напитков, фруктовых соков, может быть основным фактором, способствующим развитию ожирения;
  • Дефицит физической активности играет важную роль в развитии ожирения.