Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение. Ошибки антибиотикотерапии Профилактическое назначение антибиотиков показано при
»» № 3 "99
Статья посвящена клинической и экономической целесообразности проведения антибиотикопрофилахтики инфекционных осложнений у гинекологических больных, подвергающихся оперативным вмешательствам (выбору антибактериального препарата, определению дозы, времени и кратности его введения). В результате применения изложенных принципов на практике (более 2 тыс. гинекологических операций) наиболее эффективным явилась периоперационная профилактика цефуроксимом при условно "чистых" операциях и цефуроксимом в сочетании с метронидазолом при "загрязненных" вмешательствах.
В.В. Омельяновский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РА.МН, проф. В.И. Краснополъский),
кафедра клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.
В гинекологической практике большое значение для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений имеет антибиотикопрофилактика . Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся более 30 лет назад в хирургической практике, а позже и в оперативной гинекологии, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих гинекологических и акушерских отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы. С одной стороны, существует уверенность оперирующих врачей в том, что послеоперационные осложнения - это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов все же после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3-7 сут), что по своей сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотико-профилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата только до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит, а скорее всего уменьшит риск инфекционных осложнений. Результаты метаанализа, проведенного в США на основании данных литературы, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности . Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотико-профилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5% . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированны и взвешены.
Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Было показано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.
Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения различных исследований выделяют 4 типа оперативных вмешательств. Классификация данных типов оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов (см. таблицу) .
Таблица. Риск инфекционных осложнений при различных типах оперативных вмешательств и целесообразность проведения профилактики
* Профилактика проводится при наличии факторов риска или в случаях, при которых развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства и значительно увеличить затраты на лечение, а также представлять угрозу для жизни больного.Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно "чистые" и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При "чистых" оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания. Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.
Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать "гинекологические" факторы риска.
Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма), или экстрагенитальные факторы:
Возраст старше 60 лет;
- обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);
- инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);
- анемия;
- иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);
- курение (гипоксемия);
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).
Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизм):
Вид бактериальной контаминации:
-- экзогенная,
-- эндогенная;
- вирулентность бактерий;
- синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).
Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное число микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также состояния больной. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторногй этиологии раневой инфекции. Генитальные факторы :
Внутриматочный контрацептив, многократные внутриматочные вмешательства, особенно предшествующих операции;
- хронический сальпингоофорит, бесплодие;
- хронический эндометрит;
- эктопия шейки матки;
- ЗППП (хронический рецидивирующий трихомоноз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, генитальный герпес с частыми обострениями и др.).
Существуют и так называемые госпитальные факторы:
Антибиотикотерапия за несколько дней до операции;
- длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;
- подготовка операционного поля, удаление волос.
К госпитальным относят факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства. К ним относят предоперационную подготовку пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения, в последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспорина третьего поколения - цефтриаксона - перед препаратом второго поколения цефуроксимом).
Интраоперационные факторы :
Длительность вмешательства;
- степень повреждения и травматизация анатомических тканей;
- операционный доступ (вагинальный или абдоминальный);
- характер вмешательства (сочетанные операции);
- диатермокоагуляция;
- кровопотеря более 800-1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);
- применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;
- стерильность оборудования;
- гемотрансфузии (цельной крови);
- тип повязки;
- дренирование раны;
- гипотензия во время операции;
- обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;
- квалификация хирурга.
Исходя из изложенного, мы определили основные подходы к выбору антибиотика для профилактики.
Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены. Основным методом введения препаратов является внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяет длительность создания эффективной концентрации препарата в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2-3 ч в течение оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителем грам-положительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70-90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин.
Анаэробные микроорганизмы определяются в 65-100% случаях при гнойных заболеваниях органов малого таза у женщин . К таким бактериям относятся анаэробы: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факультативные бактерии: коагулазо-негативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Среди врачей существует выраженная тенденция рассматривать этих возбудителей в качестве возможных причин таких осложнений, как эндометрит, сальпингит, тубоовариальные абсцессы, абсцессы яичников и другие заболевания тазовых органов, при которых указанные микроорганизмы выделяются существенно чаще, чем у здоровых женщин. Однако в этих случаях они определяются в ассоциациях с другими микроорганизмами и по крайней мере самостоятельно не могут явиться причиной данных гнойных осложнений. Косвенным доказательством этого утверждения служит тот факт, что включение в схемы профилактики антихламидийных препаратов не влияет на частоту послеоперационных инфекционных осложнений, несмотря на результаты положительного теста на хламидии у таких больных . Доминирующую роль в развитии гнойно-деструктивных процессов в настоящее время играют неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus и др., в то время как удельный вес грамположительных спорообразующих палочек рода Clostridium не превышает 5% .
С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь узкий спектр активности, достаточный для охвата основных, но не всех вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактических целей представляется гораздо более важным, чем для лечения, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Именно это делает неразумным использование аминог-ликозидов, нефро- и ототоксическое действие которых может привести к серьезным последствиям. Кроме того, аминогликозиды ввиду их фарма-кодинамического взаимодействия с миорелаксантами могут привести к нейромышечной блокаде.
Цефалоспорины - наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное использование цефалоспоринов второго поколения не всегда обеспечивает уменьшение риска развития бактериальных осложнений по сравнению с применением цефалоспорипов первой генерации. Исходя из степени риска, важно определить те ситуации, при которых назначение цефалоспоринов второй генерации имеет преимущество. Цефалоспорины третьего поколения не должны быть "стандартными" препаратами для антибиотикопрофилактики, они должны оставаться резервом для лечения развившегося бактериального осложнения. В гинекологической практике в связи с высокой частотой энтерококковой инфекции высокая эффективность профилактики может быть достигнута при использовании группы аминопенициллинов, в том числе в комбинации с ингибиторами альфа-лактамаз. Преимущество этой группы заключается в ее эффективности в отношении анаэробов и энтерококков. Однако, учитывая высокую резистентность грамположительных кокков к ампициллину, при высоком риске именно стафилококковой раневой инфекции, предпочтение следует отдавать цефалоспориновым антибиотикам и прежде всего цефалоспоринам второго поколения. Эти препараты оказываются более эффективными и для профилактики инфекции, вызванной грамотрицательными микроорганизмами. Высокий риск анаэробной инфекции требует комбинированного назначения цефалоспоринов с метронидазолом или назначения фиксированных комбинаций аминопенициллинов с ингибиторами альфа-лактамаз (ампициллин и сульбактам или амоксициллин и клавулановая кислота).
К другим препаратам, назначение которых может быть оправдано для предупреждения послеоперационных осложнений в гинекологии, относится группа уреидопенициллинов. Однако эти препараты меньше распространены в России, имеют более высокую стоимость и, что немаловажно, при их применении быстро формируется бактериальная резистентность. Поэтому данная группа также должна оставаться в резерве и использоваться для проведения антибактериальной терапии.
Важным при разработке стратегии антибактериальной профилактики является регулярное проведение бактериологического исследования антимикробной чувствительности при раневой и нераневой инфекциях с целью контроля состояния бактериальной резистентности в данном стационаре, городе, стране. Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотико-профилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей длительности операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий большое количество различных споров, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1-3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-й сутки после операции по сравнению с однократным их применением .
Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:
Препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;
- препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;
- период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;
- антибиотик должен быть малотоксичным;
- препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;
- антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
- препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность
Основные положения профилактики
Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия, которые используются для лечения (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины). Как уже указывалось, использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.
Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет "санировать" раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.
Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное введение препарата через каждые 1-2 ч.
Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, котримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких препаратов может в скором времени снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.
Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины). Высокая токсичность таких препаратов может вызвать побочные эффекты у большого числа пациенток и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.
Не использовать средства, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа препаратов может приводить к нарушению гемостаза, доставляя дополнительные сложности оперирующему врачу, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.
Следуя изложенным принципам, в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ на практике в течение последних 2 лет широко используется антибитикопрофилактика по следующим схемам:
При условно "чистых" операциях применяется цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно однократно во время вводного наркоза;
При "загрязненных" - цефуроксим в дозе 1,5 г, внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 0,75 г внутримышечно через 8 и 16 ч в сочетании с метронидазолом, вводимым внутривенно трехкратно в течение суток по 0,5 г (периоперационно, через 8 и 16 ч).
При выполнении более 1,5 тыс. операций в год (в том числе уро- и проктологических) число осложнений колеблется от 0,5 до 1,2%. Широкое применение антибиотикопрофилактики позволяет значительно уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В.К. Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод, рекам. М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 2-11.
2. Зубков М.Н. // Клин. химиотер. 1999. N1. С. 13-16.
3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медпресс. 1999. 233 с.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. Oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992. Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994. Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Infectious Disease. W.B. Sounders Company. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996. Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynec. 1996. Vol. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynec. 1994. Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992. Vol. 164. N 4A. P. 16-20.
ВВЕДЕНИЕ
Исключительная актуальность послеоперационных гнойных осложнений заставляет хирургов искать рациональные пути для их профилактики. Установлено, что даже при строжайшем соблюдении условий асептики в операционных и перевязочных бактериальной контаминации хирургической раны не избежать. Послеоперационную хирургическую инфекцию следует рассматривать как фактор, приводящий к значительному утяжелению основного заболевания и течения послеоперационного периода, как обстоятельство, повышающее риск инвалидизации, и как причину резкого повышения стоимости лечения больного.
В целом хирургу нужно понимать, что антибиотикопрофилактика призвана уменьшить (не свести к нулю!) вероятность контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, при этом назначение антибиотиков преследует цель снизить до минимума риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.
В основе патогенеза инфекционных осложнений лежит степень контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами. Известно, что в количественном выражении критический уровень микробов, "необходимый" для развития хирургической инфекции, составляет 10 5 на грамм ткани, однако это довольно вариабельный критерий, который зависит от резистентности тканей, наличия инородных тел (имплантанты), применения тех или иных методов гемостаза (диатермокоагуляция), оперативных пособий, а также вирулентности и патогенности самого микроорганизма.
ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКИ
В настоящее время оперативные вмешательства принято разделять на четыре типа, различающиеся по степени риска развития инфекционных осложнений.
При "чистых" операциях, к которым относится большинство плановых операций, не затрагивающих носоглотку, ЖКТ, мочеполовую систему или инфицированные ткани и органы (это ортопедические и плановые травматологические вмешательства, грыжесечения, сердечно-сосудистая хирургия), риск развития послеоперационных инфекционных осложнений составляет менее 2%. Профилактическое применение антибиотиков при "чистых" вмешательствах является обоснованным лишь в случаях, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного. Например, целесообразно использовать антибиотико-профилактику при операциях на сердце (АКШ, протезирование клапанов), эндопротезировании суставов конечностей, операциях на ЦНС, герниопластике с имплантацией искуственных материалов.
Факторы риска развития послеоперационных
гнойно-септических осложнений (V. Рeris, 1995)
| Больной |
|
| Операция |
Факторы предоперационного периода:
Интраоперационные факторы:
|
| Прочие факторы |
Патогенные микроорганизмы
Окружающая среда (операционная)
|
При "условно-чистых" операциях, некоторых экстренных и срочных операциях, по остальным критериям входящих в группу "чистых" (например, по поводу ущемленной грыжи на ранних сроках ущемления, без признаков инфицирования содержимого грыжевого мешка, спленэктомия при закрытой травме живота), плановых вмешательствах на ЖКТ (резекция желудка, билиодигестивные анастомозы и плановые вмешательства на тонком кишечнике), операциях на печени и желчевыводящих протоках, плановой холецистэктомии, плановых урологических, пульмонологических, гинекологических операциях и др. - риск инфекционных осложнений составляет от 4 до 10%. В эту группу большинство специалистов относят операции по поводу рецидивных паховых грыж и послеоперационных вентральных грыж.
При операциях по поводу травматических повреждений полых органов (закрытых и при проникающих ранениях) и случайных открытых ран, когда с момента травмы прошло не более 4 часов, гранулирующих ранах, требующих оперативного закрытия, а также в ближайшие часы после перфорации язв желудка и 12-перстной кишки (без явлений перитонита) - так называемых "загрязненных" , или контаминированных операциях - риск инфекционных осложнений возрастает с 10 до 20%. В тех случаях, когда при "условно-чистом" хирургическом вмешательстве вследствие погрешностей в технике или по другой причине происходит массивная контаминация брюшной полости и операционной раны содержимым кишечника, желчного пузыря или мочи, а также нарушение асептики, то такую операцию также следует рассматривать как "загрязненную". Существенным фактором риска, делающим хирургическое вмешательство контаминированным, является вскрытие просвета полого органа при наличии в нем инфицированных желчи или мочи.
При втором и третьем типах операций периоперационная антибиотико-профилактика является абсолютно показанной, причем при "условно-чистых" операциях применение антибиотиков на этом следует ограничить, а при "контаминированных" вопрос о необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии решается исходя из клинической ситуации.
Большое значение приобретает техника вмешательства. Нарушение правил асептики может превратить "чистую" операцию в "условно-чистую", а "условно-чистую" - в "контамированную".
С другой стороны, современная атравматичная и асептичная техника резекции толстого кишечника и наложения анастомозов позволяет с уверенностью отнести плановые операции в колопроктологии к "условно-чистым".
При "грязных" оперативных вмешательствах на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии гнойного экссудата, например при перфорации воспаленного желчного пузыря, кист, стенки органов ЖКТ на фоне явлений перитонита (каловый перитонит), при травматических повреждениях ротоглотки и органов брюшной полости, обрабатываемых по истечении 4 часов с момента ранения, риск послеоперационной раневой инфекции составляет до 40% и более. После "грязных" оперативных вмешательств показана антибиотикотерапия. Однако не будет ошибкой, если больному на операционном столе за 15 мин до начала операции внутривенно введут терапевтическую дозу цефалоспоринов I-III поколений (по показаниям, в комбинации с антианаэробным препаратом,например метронидазолом).
Помимо градации оперативных вмешательств по вероятной частоте развития послеоперационной инфекции, принято выделять также факторы риска развития инфекционных осложнений.
Существующая шкала оценки состояние пациента перед операцией, предложенная Североамериканским обществом анестезиологов (АSА) позволяет оценить риск развития послеоперационных осложнений.
Шкала оценки риска возможных осложнений, предложенная Американской ассоциацией анестезиологов (АSА)
| Балл | Физикальный статус |
| 1 | Пациент с отсутствием сопутствующих заболеваний ("здоровый" пациент) |
| 2 | Больной с нетяжелыми сопутствующими заболеваниями |
| 3 | Больной с тяжелым системным заболеванием, приводящим к ограничению функциональной активности |
| 4 | Больной, страдающий тяжелым системным заболеванием, значительно ограничивающим функциональную активность и угрожающим витальному статусу |
| 5 | Отрицательный прогноз в ближайшие 24 часа или во время операции, и ближайший послеоперационный период |
Таким образом, профилактическое применение антибиотиков является обоснованным если:
- есть высокий риск развития послеоперационных инфекционных осложнений;
- инфекция, несмотря на относительно невысокий риск развития, представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного
Наиболее вероятные возбудители послеоперационных инфекционных осложнений |
|
| Возбудитель | Частота встречаемости (%) |
| S.aureus | 20 |
| E.coli | 8 |
| Коагулаза-негативные стафилококки | 14 |
| Энтерококки | 12 |
| Pseudomonas aeruginosa | 8 |
| Enterobacter spp. | 7 |
| Proteus mirabilis | 3 |
| Klebsiella pneumoniae | 3 |
| Streptococcus spp. | 3 |
| Candida albicans | 3 |
| Стрептококки группы D | 2 |
| Другие грамположительные аэробы | 2 |
| Bacteroides fragilis | 2 |
ЭТИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Чтобы знать, с чем бороться, хирурги должны представлять спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений. Как правило, чаще всего наблюдается полимикробный характер инфекционного воспаления.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В ХИРУРГИИ
В настоящее время сформированы следующие основные положения об антибиотико-профилактике послеоперационных инфекционных осложнений:
- антибактериальный препарат должен вводиться не ранее чем за 1 час до начала операции;
- предпочтителен внутривенный путь введения;
- препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
- продолжительность профилактического использования антибиотиков - не более 24 часов;
- если длительность хирургического вмешательства превышает период полувыведения препарата, используемого для антибиотико-профилактики, и/или кровопотеря составляет более 1 литра, следует вводить повторную дозу антибиотика на операционном столе;
- препарат не должен вступать в лекарственные взаимодействия со средствами для анестезии и миорелаксантами. В этой связи следует с настороженностью относиться к использованию гентамицина для периоперационной антибиотико-профилактики, поскольку он потенцирует нейро-мышечную блокаду, вызванную миорелаксантами, что может иметь самые нежелательные последствия для пациента; гентамицин всегда является антибиотиком глубокого резерва и может быть использован как альтернативный выбор, например у пациентов с аллергией на бета-лактамы
ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
В настоящее время существуют следующие критерии выбора антибактериального препарата для периоперационной профилактики:
- препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в первую очередь стафилококков;
- антибиотик по спектру активности должен действовать против других групп эндогенных микроорганизмов, контаминирующих рану при нарушении целостности полых органов;
- препарат должен обладать бактерицидным действием;
- антибиотик должен иметь сравнительно невысокую стоимость;
- препарат не должен вызывать селекции резистентных микроорганизмов;
- антибиотик должен создавать в тканях бактерицидные концентрации в течении всего периода оперативного вмешательства;
- антибиотик должен быть безопасным для пациента
Естественно, в выборе антибиотика в первую очередь следует руководствоваться данными доказательных клинических плацебо-контролируемых или сравнительных исследований. В настоящий момент лидирующие позиции занимают бета-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины I-III поколений и ингибиторзащищенные аминопенициллины. Эти препараты нашли наибольшее применение в практике периоперационной профилактики гнойно-септических осложнений ввиду простоты их использования, стабильности к бета-лактамазам, низкой частоты побочных эффектов и токсичности, широкого спектра активности и сравнительно невысокой стоимости, то есть экономической целесообразности использования.
У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики в качестве альтернативы предложены антибиотики других групп и разработаны схемы их применения. К ним относятся фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиды (клиндамицин), монобактамы (азтреонам), гликопептиды (ванкомицин) и оксазолидиноны (линезолид).
ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ
Основная цель антибиотико-профилактики - создать в околораневых тканях, или потенциальном очаге инфекции, бактерицидные концентрации антибактериального препарата и сохранить их в течение всей оперативной агрессии, а также в первые 3-4 часа после операции, поскольку этот период является решающим для адгезии и размножения попавших в рану микробов.
Оптимальное время для профилактического введения антибиотика - не ранее чем за 1 час до операции (разреза), так как при этом к моменту инцизии в тканях создаются адекватные концентрации препарата.
ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Исследуя различные пути введения антибиотиков для периоперационной профилактики, специалисты пришли к единому мнению, что оптимальным и предпочтительным является внутривенное введение. Для всех бета-лактамных антибиотиков характерно проявление наибольшей бактерицидной активности при стабильных концентрациях в очаге, превышающих четыре минимальные подавляющие концентрации (4хМПК) в отношении чувствительных бактерий. Следовательно, оптимально было бы вводить препарат путем длительной внутривенной инфузии. К сожалению, иногда просто невозможно спрогнозировать длительность операции для проведения расчета дозы и скорости инфузии. Поэтому самым удобным способом для периоперационной профилактики является болюсное интермиттирующее введение антибиотика.
КРАТНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ
По данным литературы, для большинства оперативных вмешательств в общей хирургии, протекающих без технических погрешностей и осложнений, своевременно введенной и адекватной по количеству дозы цефапоспорина с коротким периодом полувыведения, например цефуроксима (Цефурабол), вполне достаточно, чтобы обеспечить надежную защиту от развития раневой инфекции.
Многочисленными исследованиями доказано, что оптимальная эффективность цефалоспоринов достигается при ДЛИТЕЛЬНОЙ экспозиции в очаге инфекции концентраций антибиотиков, в 4 раза превышающих минимальные подавляющие для определенных возбудителей (4хМПК). Задача, стоящая перед хирургом, - выбрать такой режим введения антибиотика, при котором в потенциальном очаге инфекции, каким является операционная рана, эффективные концентрации препарата, превышающие 4хМПК, сохранялись на протяжении всей оперативной агрессии. При длительных операциях использованием только одной дозы антибиотика эту задачу не решить.
Микробная контаминация достигает критического уровня на завершающем этапе операции - при закрытии раны. Удлинение хирургической операции и (или) использование антибиотика с коротким периодом полувыведения, например цефазолина (Нацеф), делают защиту пациента неадекватной и требуют интраоперационного введения добавочной дозы препарата.
На практике существуют следующие способы удержать желаемые концентрации бета-лактамных антибиотиков в сыворотке крови и околораневых тканях:
- увеличить однократно вводимую дозу;
- использовать антибиотик с большим периодом полувыведения, например цефотетан или цефтриаксон (Цефтриабол);
- уменьшить междозовый интервал между основной и дополнительными дозами препарата.
Первый способ не совсем пригоден в практике периоперационной антибиотикопрофилактики: лекарственная нагрузка во время операции на организм больного довольно значительна, а риск получить нежелательные последствия высок.
Второй и третий способы наиболее рациональны, однако при третьем необходимо определить, время введения дополнительной дозы антибиотика. Использование лишь однократной предоперационной инъекции антибиотика с коротким периодом полувыведения фармакокинетически обосновано только для операций с длительностью не более одного периода полувыведения для данного препарата. При продолжительном (например, более 1 часа, если используется цефуроксим) вмешательстве - независимо от характера и типа операций - можно ожидать снижения антибактериальной защиты тканей раны в критический период, что побуждает к интраоперационному введению дополнительной дозы препарата. Будет абсолютно оправданно вводить дополнительные дозы антибиотика через интервал времени, составляющий (пусть примерно) период полувыведения для используемого антибиотика (для цефуроксима и амоксициллина/клавуланата - 1 -1,5 часа, для цефокситина - 1 час, для цефазолина - 2 часа). Интраоперационное введение является предпочтительным.
Кратность интраоперационного введения наиболее часто используемых для периоперационной антибиотикопрофилактики препаратов
в зависимости от их периода полувыведения a
| Антибиотик | Период полувыведения (Т 1/2 , час) | Доза перед операцией (г) | Кратность введения b и доза |
| цефазолин (Нацеф) | 1,8 | 1-2 | 1 г в/в через каждые 2 часа операции |
| цефокситин (Анаэроцеф) | 0,6-1 | 2 | 2 г в/в через каждый 1 час операции |
| цефуроксим (Цефурабол) | 1,3 | 1,5 | 0,75 г в/в через каждый 1 час операции |
| цефтриаксон (Цефтриабол) | 8 | 1-2 | 1 раз до операции |
| амоксициллин/ клавуланат | 0,9-1,2 | 1,2 | 0,6-1,2 г в/в через каждый 1 час операции |
| метронидазол | 8 | 0,5 | 1 раз до операции |
| ципрофлоксацин | 4-6 | 0,5 | 1 раз до операции |
| а - На основании исследований, проведенных в клинике общей хирургии Смоленской медицинской академии совместно с НИИ АХ (г. Смоленск), для большинства вмешательств в абдоминальной хирургии
были рекомендованы указанные в таблице режимы введения дополнительных доз антибиотиков с коротким периодом полувыведения.
b - При условии, что первая (до операции) доза вводится вместе с вводным наркозом (примерно за 15 мин до разреза). |
|||
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Для абдоминальной хирургии, в частности хирургии желудка и пищевода, особую актуальность приобретают прием Н 2 -блокаторов и других препаратов, снижающих рН желудочного содержимого, антацидные состояния (антацидный гастрит), наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ахалазия кардии.
Предшествующие вмешательства на органах брюшной полости в большинстве случаев существенно усложняют проведение оперативного пособия, поэтому могут рассматриваться как дополнительный фактор риска развития инфекционных осложнений.
В неотложной абдоминальной хирургии частота гнойных осложнений достигает 23,5-71,2%. По данным В.И. Стручкова с соавт. (1991), нагноение ран при катаральном аппендиците наблюдается в 3-18% случаев, при деструктивном - в 30-40%, а при операциях на желчных путях - в 9-12%. При оказании помощи больному по поводу ущемленной паховой грыжи такая операция уже заведомо может рассматриваться как "условно-чистая" или "контаминированная", а при флегмоне грыжевого мешка - "грязная", что требует в первых двух случаях проведения антибиотикопрофилактики, а во втором - антибактериальной терапии.
При аппендэктомии, производимой по поводу неперфоративного, негангренозного аппендицита без явлений локального серозного воспаления брюшины, операция относится к "контаминированной". Как правило, в этих случаях ограничиваются одной дозой антибиотика, которую вводят до операции; реже назначают дополнительно дозу препарата после операции. В случае флегмонозного аппендицита, с явлениями негнойного воспаления брюшины вокруг аппендикса (светлый выпот) риск развития послеоперационных инфекционных осложнений возрастает, но при отсутствии перфорации червеобразного отростка, помимо предоперационной антибиотикопрофилактики, обычно продолжают введение антибиотиков 24 часа, реже - 48 часов после вмешательства.
Когда обнаруживается периаппендикулярный абсцесс, гангренозный аппендицит с явлениями перфорации органа, риск инфекционных осложнений резко возрастает ("грязные" операции). Подобная же оценка вероятного риска послеоперационных гнойно-септических осложнений возможна при остром холецистите. При прободной язве желудка оперативное вмешательство, проводимое в первые 4-6 часов, будет "контаминированным", а в более поздние сроки - "грязным".
Пока хирург ad oculus не установит степень повреждения анатомических барьеров и стадию процесса, крайне трудно спрогнозировать тип операции. Поэтому при ургентной абдоминальной патологии антибиотикопрофилактика должна стать неотъемлемой частью пред- и интраоперационного периода.
Многочисленными сравнительными клиническими исследованиями больших популяций больных доказана эффективность профилактического использования антибиотиков при эндоскопических и малоинвазивных вмешательствах: плановых лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из мини-доступа, плановых лапароскопических операциях на протоках печени, поджелудочной железе, гастростомиях, резекциях желудка, билиодигестивных, гастро-энтеро- и межкишечных анастомозах. Частота послеоперационных инфекционных осложнений снижается в среднем с 1,7-2,5 до 0,2%. Показано превентивное введение одной-двух доз цефапоспоринов и при длительных, сложных малоинвазивных вмешательствах по поводу рецидивных грыж, лапароскопических операциях на пищеводе и кардиальном отделе желудка(например, операции Геллера), операциях на желудке при морбидном ожирении.
При предполагаемом длительном (более 2 часов) вмешательстве целесообразно использовать цефалоспорин с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол).
ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Решающую роль в развитии осложнений после интраабдоминальных вмешательствах играют не только грамположительные кокки - представители микрофлоры кожных покровов, но и грамотрицательные аэробные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), а в ряде случаев - анаэробы.
Результаты целого ряда работ показывают, что оптимальный выбор для антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии - это цефалоспорины II поколения цефуроксим (Цефурабол) и цефокситин (Анаэроцеф) |
Цефурабол - 1,5 г в/в за 15-30 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции |
| Анаэроцеф - 2 г в/в за 15 мин операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции |
|
* Здесь и далее по тексту: "...только у пациентов с высоким риском...развития послеоперационных инфекционных осложнений" - как доказано большинством клинических исследований, только адекватные концентрации антибиотиков в тканях операционной раны в ходе вмешательства гарантируют эффективность антибиотикопрофилактики; однако существуют дооперационные (например, ранее перенесенные инфекционные заболевания в зоне операции (холангит), сахарный диабет тяжелого течения) или интраоперационные (изменение намеченного плана операции в сторону усложнения вмешательства, эпизоды нарушения асептики и техники, массивная травматизация тканей и др.) факторы риска, когда у хирурга нет уверенности в том, что в ходе операции удалось добиться эрадикации бактерий и сохраняется угроза развития осложнений; в таких случаях - не как правило, а как исключение - возможно продолжить назначение антибиотиков с указанными интервалами между дозами; но следует помнить, что продолжение введения антибиотиков более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики |
|
Исходя из высокой клинической эффективности, которую демонстрируют цефалоспорнины с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол) и цефотетан, эти антибиотики можно с уверенностью включать в схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Одной дозы цефтриаксона (Цефтриабол) достаточно, чтобы обеспечить эффективную защиту операционной раны на весь период и в ближайшие 4-6 и более часов после оперативного вмешательства |
Цефтриабол - 1 г в/в за 15-30 мин до операции |
Ингибиторзащищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам - препараты выбора для большинства операций на кишечнике, желудке и гепатобилиарной системе. К их преимуществам можно отнести устойчивость к большинству бета-лактамаз, активность против энтерококков и бактероидов (в том числе Bacteroides fragilis), высокую биодоступность, низкую частоту побочных эффектов и токсичность |
Амоксициллин/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,6-1,2 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции |
| Ампициллин/сульбактам - 1,5-3 г в/в за 15 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции |
|
При выборе препарата для антибиотикопрофилактики в ургентной абдоминальной хирургии нужно помнить как об аэробных бактериях, контаминирующих рану, так и об анаэробах, вероятность попадания которых в рану резко возрастает при аппендэктомии (особенно по поводу деструктивных форм), а также холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита. Цефокситин (Анаэроцеф), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам, комбинация цефуроксима (Цефурабол) с метронидазолом или, как демонстрируют контролируемые клинически исследования, цефтриаксон (Цефтриабол) - оптимальные препараты для профилактики осложнений в экстренной хирургии органов брюшной полости. Необходимо помнить, что указанная ниже продолжительность назначения антибиотиков применима при отсутствии признаков деструкции и особенно перфорации органа и/или местного, диффузного или распространенного перитонита; в случаях, когда инфекционный процесс "выходит" за пределы пораженного органа, помимо антибиотикопрофилактики до и в ходе операции, в послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия |
Цефурабол - 1 ,5 г в/в за 1 5-30 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы часа после операции по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 |
| Анаэроцеф - 2 г в/в за 1 5 мин операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 после операции г в/в через 6, 12 и 18 часов |
|
| Цефтриабол - 1 г в/в за 1 5 мин до операции | |
| Амоксициллий/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,6-1,2 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции |
|
| Ампициллин/сульбактам - 1,5 г в/в за 15 мин до операции
У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции |
|
Среди прочих групп антимикробных препаратов, применяемых с профилактической целью, в некоторых клиниках с успехом используют фторхинолоны |
Офлоксацин - 400 мг в/в инфузия, начать за 60 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - повторить в/в инфузию 400 мг через 12 ч после операции |
| Левофлоксацин - 500 мг в/в инфузия, начать за 60 мин до операции | |
Комбинации клиндамицина с азтреонамом или клиндамицина с гентамицином - альтернативные схемы профилактики у больных с аллергией на бета-лактамы |
Клиндамицин - 900 мг в/в за 15-30 мин до операции
Только у пациентов с высоким риском* - 600 мг в/в через 8 и 16 часов после операции азтреонам - 1-2 г в/в за 15-30 мин до операции
|
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Достоверно установлено, что антибиотикопрофилактика продолжительностью менее 48 часов так же эффективна, как и варианты с продленным превентивным курсом, но при этом риск получить нежелательные реакции от применения антибактериального препарата или негативно воздействовать на экологию больного, отделения или стационара намного ниже. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции и более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза ЖКТ с возможным развитием эндогенной суперинфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенных штаммов через лимфатическую систему толстого кишечника; кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции резистентных штаммов.
Как указано в ведущих руководствах по периоперационной антибиотикопрофилактике, при плановых "чистых" и "условно-чистых" операциях оптимальные концентрации антибиотиков в сыворотке и тканях следует поддерживать только в критический - интраоперационный - период и на этом назначение пациенту антибактериальных препаратов следует ограничить.
У больных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (например, после "контаминированной" аппендэктомии, или при выполненной с нарушением техники или асептики "условно-чистой" операции, или у больных из соответствующих групп риска) есть основания продолжить профилактическое назначение антибиотиков до 24 часов. В указанных клинических ситуациях только оперирующий хирург может оценить шансы на благоприятное течение послеоперационного периода и выбрать подходящий режим использования антибактериальных препаратов (например, после операции дополнительно назначить 2-3 дозы антибиотика).
Использование антибиотиков с длительным периодом полувыведения, среди которых лидирующие позиции занимает цефтриаксон (Цефтриабол), существенно облегчает "головную боль" хирурга и оптимизирует периоперационную антибиотикопрофилактику - одной, введенной перед операцией (вместе с вводным наркозом), дозы препарата достаточно, чтобы обеспечить больного антибактериальной защитой на весь период оперативной агрессии и в ближайший послеоперационный период.
Литература
- Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. et al. Manual on control of infection in surgical patients. - Philadelphia: J.B. Lippincott. - 1976. - P.16-30.
- Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures // Clin. Infect. Dis. - 1994. - vol.18. - P. 422-7.
- Dellinger E.P. Antibiotic prophylaxis in trauma: penetrating abdominal injuries and open fractures // Rev. Infect. Dis.- 1991. vol. 13(Suppl 10).- P. 847-57.
- Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. etal. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999// Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 1999. - vol. 20. - P.247-80.
- Nathan M.S., Wickham J.E.A. Infection after minimal invasive surgery //In: Management of bacterial infections. Part 1: Surgical infections. - London: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - P.5-8.
- Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis in high risk gastroduodenal operations // Am. J. Surg. - 1982. - vol.94. - P.143.
- Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Italian Cooperative Group. Amoxicillin/clavulanic acid versus cefotaxime for antimicrobial prophylaxis in abdominal surgery: a randomized trial // J. Chemother. - 2002. - vol.14. - N 4. - P. 366-72.
- Ulualp K., Condon R.E. Antibiotic prophylaxis for scheduled operative procedures // In: Dellinger E (ed): Surgical Infections. - Infectious Disease Clinics of North America. - Philadelphia, PA. - W.B. Saunders Company. - 1992.
- Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. A comparison of the prophylactic efficacy of ceftriaxone and cefotaxime in abdominal surgery // Am. J. Surg. - 2003. - vol.185. - N 1. -P. 45-9.
Хирургическая АП - это предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств или имеющих прямую связь с ними, а не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено вмешательство. Суть АП заключается в достижении необходимых концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение проведения оперативного вмешательства и первых 3-4 часов после него.
Доказано, что профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту послеоперационных осложнений с 40-20% до 5-1,5% . При этом имеют значение:
Степень бактериальной контаминации раны, вирулентность и токсичность возбудителя;
Состояние раны (наличие посторонних предметов, дренажей, сгустков крови и омертвевших тканей, недостаточное кровоснабжение)
Состояние больного (сахарный диабет, лечение стероидами, иммунодепрессия, ожирение, опухолевая кахексия, возраст);
Технические факторы (предоперационная подготовка, оперативная техника, продолжительность операции, качество асептики).
Решающими для развития инфекции являются первые 3-6 часов с момента попадания бактерий в рану, в течение которых происходит их размножение и адгезия на компетентных клетках хозяина, что является пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Применение антибиотиков по истечении этого срока является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев является лишним и не приводит к дальнейшему снижению процента инфицирования раны, поскольку профилактическая роль этих средств заключается в основном в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии их адгезии.
При проведении АП используют классификацию хирургических ран по степени интраоперционной микробной контаминации :
класс I - чистые, незараженные операционные раны, в области которых нет воспаления, без проникновения в грудную, брюшную полости, без контакта с мочевыводящими путями; такие раны закрываются первичным натяжением и в случае необходимости, дренируются закрытым дренажом, к ним можно отнести операционные разрезы по поводу непроникающего травмы, если соблюдены вышеуказанные условия;
класс II - условно чистые раны, операционные раны с определенным доступом к дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системам, без значительной контаминации (операции на желчевыводящих путях, влагалище, ротоглотке, если не было признаков инфекции и нарушений правил асептики во время операционного вмешательства);
класс III - контаминированные раны; открытые свежие травматические раны, кроме того, в эту категорию входят операции вскрытия с серьезными нарушениями правил асептики в ходе операции (например, открытый массаж сердца) или значительной утечкой содержимого из пищеварительного тракта, а также разрезы, при которых обнаруживаются признаки острого негнойного воспаления;
класс IV - грязные, инфицированные раны; старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже была инфекция или произошла перфорация кишки.
Учитывая возможность отрицательного воздействия антибиотиков на организм их профилактическое применение должно ограничиваться только такими ситуациями, при которых обоснованный риск возникновения раневой инфекции. При чистых (асептических) ранах на послеоперационные осложнения приходится не более 1-4% случаев, поэтому антибиотики назначают только тогда, когда развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства или представлять угрозу для жизни и здоровья больного. К таким вмешательствам, в частности, относятся :
Большие ортопедические операции;
Реконструктивные операции на костях с использованием металлоконструкций;
Восстановительные операции на сосудах кисти, стопы;
Любые чистые операции продолжительностью более 3 часов.
Как показывает анализ, при тщательном соблюдении асептики уже на первой минуте после разреза в 8% случаев чистая рана может стать контаминированной микробами; к концу первого часа операции этот показатель достигает 18%, во время первой перевязки почти у половины (47,8%) больных с раной высевают бактерии.
При условно чистых ранах, связанных с плановыми операциями на органах брюшной, грудной полостей и малого таза, частота послеоперационных осложнений достигает 7-9%, что является показанием к проведению АП.
Все травматические раны относятся к бактериально загрязненным - частота раневой инфекции достигает 25% и более. Введение антибиотиков при травме следует начинать как можно раньше, а продолжительность их применения ограничена 48-72 часами, если течение заболевания не требует продолжения антибиотикотерапии. При этом рекомендуется контролировать степень контаминации раны путем количественного определения содержания в ней микробных тел (критическим считается уровень бактериального загрязнения 100 тыс. микробных клеток на 1 г ткани).
Следует помнить, что профилактическое применение антибиотиков без хирургической обработки травматической раны не гарантирует излечения от раневой инфекции, а удаление некротизированных тканей в первые 6 часов после травмы даже без АП снижает частоту нагноений с 40 до 14,7% .
При травмах с повреждением различных органов доказана целесообразность коротких (3-4 дня) профилактических курсов только в случае:
Проникающей травмы живота, если установлено или предполагается повреждение полых органов, особенно толстой кишки;
Открытых переломов крупных костей.
Профилактическая эффективность антибиотиков не установлена при травмах головного мозга, челюстно-лицевой области, органов грудной клетки (в том числе осложненных пневмо- и гемотораксом), небольших травмах кисти, при травматическом шоке.
При операциях на инфицированных (грязных) ранах с содержанием гноя, перфорированных органах или старых травматических ранах (при которых частота послеоперационных осложнений достигает 40%), необходима АП с назначением препаратов перед хирургическим вмешательством, во время его проведения и в послеоперационный период под бактериологическим контролем состояния раны.
С целью получения максимального эффекта АП следует соблюдать ряд рекомендаций .
1. АП является необходимым для всех операций, при которых в клинических исследованиях доказано снижение частоты инфекционных осложнений в результате ее применения, а также для операций, при которых возникновение осложнений приведет к катастрофическим последствиям.
2. Для АП целесообразно использовать безопасные и недорогие препараты, обладающие бактерицидным действием против большинства наиболее вероятных для данной операции контаминирующих организмов.
3. Время введения начальной дозы антимикробного средства определяется так, чтобы была обеспечена бактерицидная концентрация в сыворотке и тканях до момента разреза кожи.
4. Следует поддерживать терапевтические уровни концентрации антимикробного препарата в сыворотке и тканях во время всей операции и в течение нескольких часов после того, как рана закрыта в операционной; поскольку все хирургические раны содержат свернувшуюся кровь, важна поддержка терапевтической концентрации препарата не только в тканях, но и в сыворотке.
По продолжительности различают 4 схемы АП :
Профилактика одной дозой (во время премедикации; 2-ю дозу вводят только в случае, если операционное вмешательство длится более 3 часов);
Сверхкороткая (во время премедикации, затем 2-3 дозы препарата в течение суток);
Кратковременная (за 1,5-2 часа до операции и в течение 48 часов после операции);
Продолжительная (за 12 часов и более до операции и через несколько дней после операции).
Многочисленные клинические и экспериментальные наблюдения показали превосходство профилактики по схемам одной дозы и сверхкоротких. Такая тактика вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотиков, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает более низкую стоимость лечения. Это объясняется тем, что профилактическое применение антибиотика задолго до операции или более 48 часов в послеоперационный период приводит к нарушению биоценоза пищеварительного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенной флоры через лимфатическую систему отделов тонкой кишки. Кроме того, возрастает опасность возникновения суперинфекции за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно за 10-15 минут до начала операции (внутривенно во время наркоза) или за 40-60 минут до вмешательства (внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям.
Результативность АП во многом зависит от правильного выбора антибиотика. Рекомендуется руководствоваться следующими положениями
Не применять без особых показаний антибиотики широкого спектра действия, которые используются для лечения хирургической инфекции (цефалоспорины 4-го поколения, карбопенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины: азло-, мезло-и пиперациллин)
Не использовать препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды);
Не применять токсичные антибиотики (аминогликозиды, полимиксины)
Следует учитывать, что некоторые антибиотики (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, уреидопенициллины) могут влиять на систему свертывания крови и усиливать кровотечение;
Нецелесообразно применять антибиотики с коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин);
Нежелательно использовать антибиотики, способствующие быстрому развитию резистентности бактерий (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин)
При продолжительности операции, которая более чем вдвое превышает период полувыведения препарата, рекомендуется повторное его введение, при продолжительности операции более 6-7 часов целесообразно использовать антибиотики с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон).
В июне 2004 года опубликованы рекомендации рабочей группы по разработке руководства по предупреждению хирургической инфекции (surgical infection prevention guidelines writers workgroup), основанные на анализе всех ранее опубликованных рекомендаций. Основными их положениями являются
Инфузию антибактериального препарата следует начинаться за 60 минут до операционного разреза;
АП не должна длиться более 24 часов после оперативного вмешательства;
При использовании цефалоспоринов необходимо исключить наличие аллергических реакций на β-лактамные антибиотики в анамнезе. Однако при наличии аллергии на β-лактамы в анамнезе могут быть использованы кожные пробы и другие методы диагностики;
Дозу антибактериального препарата определяют на основании данных о массе тела пациента или индекс массы тела повторную дозу вводят при продолжительности операции, что вдвое превышает период полувыведения;
Препараты, используемые для профилактики раневой инфекции, должны отвечать следующим критериям:
Иметь высокую бактерицидность к микрофлоре, которая может быть в ране;
Доза, фармакокинетика и способ применения должны гарантировать высокую концентрацию в оперированных тканях;
Быть малотоксичными и давать минимум побочных действий;
Иметь активность против стафилококков (наиболее часто встречающихся в операционной ране).
Среди многих групп антибиотиков цефалоспорины наиболее соответствуют перечисленным требованиям, так как имеют широкий спектр бактерицидного действия, который включает пеницилинназопродукуючи стафилококки, значительный интервал между терапевтической и токсической дозами. К числу основных их недостаткам относятся :
Неэффективность при энтерококковых инфекции
Плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (за исключением некоторых цефалоспоринов 3-го поколения);
Возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.
Для профилактики инфекционных осложнений обычно используют цефалоспорины 1-го (цефазолин) и 2-го (цефуроксим и цефамандол) поколений, из которых цефуроксим имеет преимущества перед цефазолином по спектру действия на грамотрицательные бактерии (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) , а перед цефамандолом - за сроком циркуляции в организме (период полувыведения - 1,3 и 0,5 часа соответственно). Цефалоспорины 3-го поколения с этой целью применяют редко (за исключением цефтриаксона - препарата пролонгированного действия, который вводят однократно в дозе), потому что они в 2-4 раза менее активны в отношении стафилококков и в несколько раз дороже препаратов 1-го и 2-го поколений. Однако эти цефалоспорины незаменимы в терапии при тяжелых и смешанных инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой.
Профилактику считают неэффективной, если в области первичного разреза происходит развитие инфекции, а также в случае неоправданного применения антибиотиков в течение 4 недель после первичной операции. Инфекцию в отдаленных участках (например, пневмонию, инфекцию мочевыводящих путей и др.) не рассматривают как неэффективность АП.
Следует отметить, что:
Широкое применение антибиотиков с профилактической целью неизбежно приводит к селекции резистентных штаммов и повышает вероятность возникновения суперинфекции у оперированных больных; этот риск можно свести к минимуму, если антибиотик применяется непосредственно перед операцией, а не задолго до ее начала, и используется менее 24 часов в послеоперационный период; такая тактика оправдана и с экономических позиций;
Для профилактики раневой инфекции и антибиотикотерапии желательно избегать применения тех же антибиотиков.
АП не исключает необходимости соблюдения правил асептики во время оперативного вмешательства.
Тактика рациональной антибактериальной терапии предусматривает
Правильный выбор препаратов с учетом природной и приобретенной устойчивости выявленных или предполагаемых (до получения результатов бактериологического исследования) возбудителей;
Применение оптимальных доз для достижения терапевтической концентрации в очаге инфекции;
Оптимальные способы и кратность введения препаратов;
Адекватную длительность курсов лечения;
Обоснованную ритмическую смену антибиотиков или назначения их в допустимых комбинациях, усиливают терапевтический эффект.
Знание этиологической структуры раневой инфекции при различных формах течения и локализации процесса и основных характеристик антибиотиков является основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии до выделения возбудителя. Последующая коррекция лечения осуществляется с учетом характера выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Если есть выбор, предпочтение отдают препаратам первого ряда, которые при необходимости заменяют антибиотиками резерва или препаратами второго ряда по показаниям.
Так, например, в случае открытых переломов с признаками нагноения раны назначают комбинированную терапию до выделения возбудителя, исходя из положения о ведущей роли стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций при посттравматических инфекциях. В данном случае используют гентамицин (4,5 мг / кг в сутки) вместе с оксациллином (4-6 г / сут), цефазолином (3 г / сут) или линкомицином (1200-1800 мг / сут) - при высоком риске развития анаэробной инфекции.
При инфицировании послеоперационных ран возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от тяжести течения раневой инфекции и особенностей формирования резистентности бактерий к антибиотикам в условиях конкретного стационара. При инфекциях мягких тканей без признаков сепсиса препаратами выбора могут быть цефазолин, ампициллин с оксациллином, а препаратами резерва - макролиды, ципрофлоксацин отдельно или в сочетании с ампициллином или линкомицином (равно как и комбинация последнего с аминогликозидами). При сепсисе до выделения возбудителя чаще используют комбинированную терапию: оксациллин + аминогликозид (лучше нетилмицин или амикацин, поскольку число резистентных к гентамицину возбудителей раневой инфекции неуклонно растет) ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин) или начинают с монотерапии карбопенемы (меропенем или имепенем).
Для правильной трактовки результатов бактериологического анализа необходимо помнить, что :
Пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к пенициллину) резистентны к аминопенициллину (ампициллин и амоксициллин), карбоксипеницилинам (карбенициллин и тикапцилин), уреидопенициллинам;
Стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, резистентны ко всем β-лактамным антибиотикам (включая цефалоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам;
Если стафилококки устойчивы к одному из аминогликозидов, назначать эти препараты нецелесообразно, так как быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;
Для грамотрицательных бактерий устойчивость к аминогликозидам является частично перекрестной: микробы, устойчивые к гентамицину (тобрамицина), чувствительны к метилмицина, амикацина, но не наоборот.
Таким образом, знание спектра антимикробного действия антибиотиков и осуществление мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей раневой инфекции является основой правильного применения антимикробных препаратов в клинике, а для прогнозирования клинического эффекта антибиотиков при проведении этиотропной терапии необходимо учитывать их вероятную концентрацию в очаге инфекции и накопленные данные о результатах применения препарата для лечения конкретных инфекций.
Антибиотикопрофилактика в целом широко используется в хирургии органов брюшной полости не только для предупреждения развития раневой инфекции, но и для предупреждения генерализованных воспалительных осложнений (сепсис, перитонит). Под профилактическим использованием антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем предоперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, имеющих широкий спектр антимикробного действия, охватывающие ожидаемые возбудители в оперированном органе и операционной ране (по окончании оперативного вмешательства) и обеспечивают концентрацию в тканях, достаточную для подавления микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению количества послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции.
О корректности самого понятия «антибиотикопрофилактика» можно спорить, так как антибиотик, который вводится с профилактической целью, не предупреждает проникновение возбудителя в операционную рану, а только подавляет их размножение во время операции. Наиболее точным ВОЗ считает термин «периоперационная профилактика», что означает инфузию антибиотиков, начатую с момента премедикации и при необходимости продолженную во время и после операции в течение 24-72 часов. Назначение антибиотиков считается профилактическим, если оно практикуется при так называемых «чистых» операциях и при операциях с повышенным риском загрязнения. В более широком смысле антибиотикопрофилактика подразумевает использование антибактериальных средств на фоне возможного попадания бактерий в рану, но при отсутствии клинических проявлений воспаления. В ситуациях, когда есть какие-либо клинические или лабораторные проявления воспалительного процесса, термин «антибиотикопрофилактика» не правомерен, так как при этом состоянии нужны терапевтические режимы назначения антибактериальных средств.
На развитие гнойно-септических осложнений в хирургии органов брюшной полости значительное влияние оказывает целый ряд факторов: длительность заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии (хронические заболевания легких, диабет, ожирение, онкоанамнез), тип операции (ургентная, плановая), ее продолжительность, распространенность воспалительных изменений со стороны брюшной полости, адекватная санация и дренирование брюшной полости. В плановой хирургии органов брюшной полости имеют дело как с «умеренно загрязненными» операциями (операции на желчевыводящих путях, езофагогастродуоденальний зоне, поджелудочной железе, печени), так и с «грязными» операциями (операции на тонкой и толстой кишках). В неотложной хирургии преобладает спектр «загрязненных» и «грязных» операций (операции по поводу перфорации гастродуоденальных язв, деструктивного холецистита, панкреатита, аппендицита). Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после «условно загрязненных» операций при этом составляет 3,9%, после «загрязненных» - 8,5%, «грязных» - 12,6%. Анализируя характер микрофлоры, взятой из брюшной полости, следует отметить, что при всех типах указанных выше операций преобладал ее полимикробный спектр (анаэробы, род Candida, грамотрицательные бактерии). Использование специальных методик исследований позволило выделить большую группу выявленных ранее возбудителей - неклостридиальных анаэробов и свести к минимуму ошибки в этиологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (наиболее крупный интерес представляют грамотрицательные бактерии - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter).
Антибиотикопрофилактика в плановой абдоминальной хирургии
Несмотря на улучшение техники оперативных вмешательств и использование систем профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости остается высокой. Частота нагноения послеоперационных ран определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования раны.
Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20%.
Если раньше вопрос об использовании антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности использования данного метода. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней - обычная часть хирургических практики при «чистых» и «грязных» операциях, а также при некоторых чистых процедурах.
Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент сталкивается с госпитальными штаммами микроорганизмов в. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении увеличивается вероятность замены своей микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внегоспитальной, так и госпитальной микрофлорой.
Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все чаще выделяются резистентные к антимикробным препаратам возбудители - метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans.
Известно, что частое использование антибиотиков широкого спектра действия влияет на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции с локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно-гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при нахождении пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и ЖКТ) госпитальными штаммами микроорганизмов.
За последние 20 лет профилактическое использование антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем какое-либо другое усовершенствование в этой области.
Оптимальным временем начала антибиотикопрофилактики является преднаркозное введение первой дозы препарата с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на фоне максимальной концентрации антибиотика в крови и тканях, которые сохраняются на протяжении всего периода времени оперативного вмешательства.
Главной ошибкой времени введения первой дозы антибиотика является послеоперационное начало профилактического курса, так как во время операции микрофлора, попавшая в рану при наличии «хорошего питательной среды» размножается, а использование антибиотиков становится малоэффективным.
Установлено, что если антибактериальная терапия начинается больше чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% до 8-9 часам после разреза, причем, чем позже после начала операции выполнена антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции.
Фармакокинетические исследования цефалоспоринов указывают, что после однократного введения препаратов перед операцией при выполнении лапароскопической холецистэктомии их максимальная концентрация в крови достигается через 15 минут. Периоперационная назначения офлоксацина с профилактической целью при очаговых образованиях печени (гемангиома, аденокарцинома, эхинококк) показывает, что при введении первой дозы 200 мг офлоксацина за 15 минут до начала оперативного вмешательства создается достаточная терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях печени. Использование метронидазола (Метрогил) как антианаэробного препарата не только позволяет действовать на анаэробную флору, но и потенцирует эффект цефалоспоринов на аэробные бактерии. Благодаря этому создаются условия действия на весь спектр возбудителей интраоперационной инфекции.
По отношению сроков предоперационного использования антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии сейчас нет единого мнения, и это является предметом дискуссии. Существует несколько временных интервалов продолжительности назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. При чистых операциях используется однократное переднаркозне введение антибиотиков. Ультракороткий курс (в течение 24 часов) с обязательным переднаркозним введением рекомендуется использовать при условно-чистых операциях. Кратковременная профилактика (48-72 часа) чаще используют при грязных операциях и в ряде случаев - при условно-чистых. Длительная антибиотикопрофилактика (более 3 суток) используется при «загрязненных» и «грязных» операцииях. Антибиотикопрофилактика продолжительностью не более, чем 24 часа, рассматривается некоторыми авторами, как оптимальное время. При увеличении временного диапазона назначения антибиотиков рассматривается как антимикробная терапия.
Отимальным периодом профилактического использования антибиотиков при абдоминальных операциях являются 48-72 часа с обязательным переднаркозним введением препарата. В то же время нельзя исключить увеличения этого срока, который проявляется конкретной клинической ситуации.
Важным для целей профилактики является выбор антимикробного препарата. Ориентирами служат характер микрофлоры, которая вегетирует в оперируемом органе, а также полная информация о госпитальных штаммах данного стационара. В этих условиях средством выбора является антибиотики широкого спектра действия, которые способны эффективно действовать на потенциального возбудителя. При выборе антибиотика одним из важных условий является обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях оперируемого органа на весь период оперативного вмешательства. Антибиотик должен иметь минимальную токсичность. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость / эффективность. Важный принцип при назначении антимикробного препарата - знание того, будет ли во время плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, то следует использовать антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp.
При выборе дозы антибиотика основным условием должно быть обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях. Выбор пути введения антибиотика зависит от клинической ситуации. Введение обеспечивает быстрое создание высокой концентрации препарата в крови и тканях.
В то же время при внутримышечном введении антибиотики дольше удерживаются в тканях, создается депо для их постепенного поступления в кровь.
В связи с изложенным возникает вопрос, какие антимикробные препараты следует применять с профилактической целью. В настоящее время не существует универсальных схем. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Каждая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития послеоперационных гнойных осложнений, а также микробиологический пейзаж госпитальной флоры, который индивидуальный для каждого хирургического стационара.
Основным принципом антибиотикопрофилактики является периоперационное назначение препарата широкого спектра в адекватных дозах. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии.
Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение развития инфекции в организме больного. Предупредительная (превентивная) антибиотикотерапия используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным ее течением, носительством возбудителей.
Показания к профилактическому применению антибиотиков разработаны к настоящему времени недостаточно; по ряду вопросов не имеется единой точки зрения. Однако при назначении антибиотиков в этих целях необходимо строго соблюдать определенные подходы, связанные с характером возбудителя, эпидемиологической ситуацией, активностью препарата и возможностью его побочных влияний.
Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Ее назначение — предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Применение антибиотика может быть составной частью общих профилактических мер, в частности активной и пассивной иммунизации. В отличие от специфической иммунопрофилактики, которая обычно носит массовый (коллективный) характер, антибиотики в профилактических целях, как правило, назначают индивидуально. Ниже перечислены некоторые случаи применения антибиотиков с профилактической целью.
Чума, риккетсиозы, дизентерия, туберкулез, венерические заболевания, скарлатина, коклюш, менингит
При контакте отдельных лиц или групп лиц с больными такими инфекционными заболеваниями антибиотикопрофилактика осуществляется путем назначения препаратов соответствующего спектра действия.
С целью профилактики
С целью профилактики возможных осложнений антибиотики назначают при инфекциях, вызванных стрептококками.
Антибиотикопрофилактика при скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии
При скарлатине и ангинах стрептококковой этиологии в целях предупреждения осложнений показана пенициллинопрофилактика. Взрослым вводят 2 раза в сутки по 400 000 ЕД бензилпенициллина или 1 200 000 ЕД бензатинпенициллина (бициллин-1), детям — 20 000—40 000 ЕД/кг. В случае повышенной чувствительности к пенициллину применяют эритромицин (взрослым — в суточной дозе 1 г, детям — 30—40 мг/кг). Продолжительность курса составляет не менее 7 дней.
Важнейшей областью антибиотикопрофилактики является ревматизм, цель которой возможно раннее воздействие на стрептококковую инфекцию.
«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина
У престарелых лиц с пониженной реактивностью особенно важно быстро начать антибиотикотерапию при угрозе инфекции. В связи с тем, что частой причиной летальности в пожилом возрасте являются заболевания дыхательных путей и особенно пневмония, назначение соответствующего этиологии процесса антибиотика может иметь важное значение для предупреждения развития инфекции. При применении кортикостероидов в больших дозах наблюдается быстрое развитие и…
Антибиотикопрофилактика широко применяется при операциях (в том числе пластических) на сердце и сосудах, на мозге. Во всех этих случаях антибиотики применяют короткими курсами, начиная непосредственно перед операцией или во время операции, при общей продолжительности введения в до- и послеоперационном периоде 3—4 дня. Выбор антибиотика определяется характером микрофлоры поля оперативного вмешательства. Например, наиболее частым возбудителем послеоперационных…
Пенициллинопрофилактика приводит к резкому снижению заболеваемости ревматизмом. Она осуществляется путем назначения бензилпенициллина или бензатинпенициллина (бициллинов) по соответствующим схемам. Продолжительность пенициллинопрофилактики рецидивов при ревматизме зависит от возраста больных и времени, прошедшего после атаки процесса. Обычно она должна продолжаться 3 — 5 лет. Пенициллинопрофилактика при стрептококковых поражениях носоглотки и придаточных полостей может снизить частоту возникновения острых гломерулонефритов….
