Заражение после операции. Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии. Смешанные причины послеоперационной лихорадки

Посевы диагностического материала из раны на гнойно-септическую флору дали отрицательные ответы. Осложнения у больных после операции вызывали озабочен­ность, но не расценивались достаточно серьезно. Был сделан посев с рук персонала этой операционной и хирургов. Наличие патогенной флоры не обнаружено. В работе операционных был усилен санитарно-эпидемический режим.

Дальнейшее развитие событий показало всю серьезность положения. В кон­це апреля из-за ухудшения состояния здоровья некоторые больные были повторно госпитализированы.

Из операционной раны у всех 19 больных была выделена культура микобактерий М. chelonei .

После рестернотомии проводили иссечение омертвевших тканей, применяли ан­тибиотики широкого спектра действия. У 6 больных была проведена стернотомия с транслокацией сальника в полость переднего средостенья. Из 19 инфицированных в течение первых 3 месяцев лечения умерли 4 пациента.

В связи с тем что расследование эпидемии и поиск микобактерий начались спу­стя 2 месяца от начала вспышки, источник инфекции установить не удалось. Так как инфекция у всех больных начиналась в области грудины, высказывалось предполо­жение о том, что возбудитель мог находиться на операционном материале, откуда он попадал прямо в операционную рану. Возможно, источником инфекции был матери­ал от животного (свиньи), взятый для пересадки клапанов.

Было решено изолировать всех больных с дренированными ранами, временно приостановить хирургические операции и провести заключительную дезинфекцию операционной и прилегающих помещений. В дальнейшем ни одного осложнения у больных после кардиологических операций не наблюдалось.

В Центре кардиохирургии в Будапеште наблюдали нозокомиальную вспышку НТМБ у 6 больных, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце. Операции выполнялись в нормальных условиях и продолжались в среднем 90 мин. Грудная клетка была открыта продольной стернотомией, проводилась реинфузия крови с операционного поля. В период с 11-го по 45-й день после операции у боль ­ных появилась лихорадка, на месте хирургического шва были обнаружены абсцессы с серозным содержимым. При вскрытии абсцессов обнаружилось распространение некроза на поверхность кожи и прилежащие мышцы, сообщение абсцесса со средо­стением. Некротизированная поверхность кожи была покрыта тонким слоем выделе­ний, напоминающих крупу. В результате лечения 3 больных выздоровели, 3 умерли. В мазках из содержимого абсцесса обнаружены кислотоупорные палочки, а при посеве материала на питательные среды выделена культура М. abscessus .

Обращает на себя внимание то, что возбудителями инфекции в двух этих вспыш­ках явились быстрорастущие микобактерий, большое сходство отмечено в нараста­нии патологических изменений и клинической картине заболевания.

Подобная вспышка послеоперационной раневой инфекции, вызванная М. chelonei , произошла среди больных после операции на открытом сердце в высокоспециализированном Кардиологическом центре штата Джорджия, США. У 19 из 80 больных после кардиологических операций в период с 13 февраля по 29 апреля начал разви­ваться остеомиелит грудины. До начала заболевания прошло от 6 до 40 дней (в сред­нем 14 дней) после операции на сердце. Первыми симптомами были боль в области раны за грудиной или появление серозного отделяемого в месте операционного шва. Большинство больных были выписаны из больницы в хорошем состоянии, но вер­нулись в госпиталь при появлении симптомов осложнения. В отделяемом из ран содержались воскообразные кусочки материала и жирный некроз, отсутствовал ка­кой-либо запах. Рутинные посевы на питательные среды содержимого раны были от­рицательными или выявляли рост нормальной флоры человека. При окраске мазков по методу Циля-Нильсена были обнаружены кислотоупорные палочки, а при посеве выделены М. chelonei как возбудители инфекции. У больных отмечался подъем тем­пературы тела, лейкоцитоз. Воспалительный процесс проник в глубоколежащие тка­ни, развился медиастинит. Больным проводили рестернотомию с иссечением некро­тических тканей и промыванием раны средостения в сочетании с курсом антибиоти­ков. 5 больных умерли от сердечно-сосудистой патологии и септицемии. Источник инфекции не был установлен, однако в связи с тем, что из патологического материала всех больных выделены идентичные культуры быстрорастущих мико-бактерий, счи­тают, что вспышка вызвана М. chelonei .

Возбудители газовой анаэробной инфекции. Характеристика их свойств. Патогенез заболевания. Микробиологический диагноз. Специфическая профилактика и терапия.

Послеоперационные инфекции возникают вследствие наруше­ния целостности кожных и слизистых барьеров во время операции, несоблюдения правил асептики и антисептики во время операции, а также гигиенического режима в операционных и стационарах.

При интубации задерживается выделение слизи в воздухонос­ных путях, что способствует развитию инфекции. Различные кате­теры (мочевые и внутривенные), зонды и дренажные трубки, имп-лантаты могут быть обсеменены микрофлорой.

Выделяют два типа хирургических инфекций: локальные, обус­ловленные инфицированием операционной раны и приводящие к развитию местных гнойных инфекций; системные, характеризую­щиеся развитием септицемии.

Локальные инфекции. Признак микробного обсеменения - гнойное отделяемое. Раны разделяют на четыре категории:

чистые раны, без признаков воспаления;

условно контаминированные, без значительного инфицирова­ния, например при хирургических разрезах на воздухоносных пу­тях и органах ЖКТ;

инфицированные раны со значительным обсеменением, но без гнойного отделяемого;

гнойные раны с наличием обильного гнойного отделяемого.

Абсцессы - форма локализованных инфекций кожи и мягких тканей, которые развиваются после хирургического вмешатель­ства. Характерно скопление гнойного экссудата с образованием свищей. Для абсцесса типична гиперемия, флюктуация и повыше­ние температуры над областью гнойника. Развитие абсцесса со­провождается лихорадкой и лейкоцитозом.

Системные инфекции. Возникают вследствие диссеминации возбудителя гематогенным путем. Наиболее часто наблюдается сепсис (см. гл. 2).

Клиническое проявление локализованных поражений начина­ется через 4...6 сут после операции. Чаще всего эти процессы вы­зывают стафилококки - золотистый и эпидермальный (коагула-зоотрицател ьный).

Инфекции, которые обусловлены грамотрицательными микро­бами, развиваются через 1...2нед после операции и проявляются отеками, эритемой, болезненностью при пальпации.

Для поражений, вызванных гноеродным стрептококком, ха­рактерно быстрое развитие процесса, лимфадениты и лимфанго-

иты, а также образование пузырей, заполненных кровянистой жидкостью.

Энтерококки часто находятся в ассоциации с грамотрицатель-ными бактериями и способны вызвать сепсис.

Заражение ран почвой или навозом приводит к развитию клос-тридиальной инфекции. Клинически это выражается крепитиру-ющим отеком мягких тканей и некрозами.

Исследование отделяемого ран. Для взятия материала из ран, со­держимого карбункулов, свищей используют стерильные шпри­цы, пинцеты или стерильные ватные тампоны (из глубоких отде­лов). После снятия повязки (наклейки) следует очистить поверх­ность от мази, отмерших тканей и только потом взять материал.

Во время операции хирург берет кусочки измененных тканей с помощью стерильных инструментов. Материал помещают в сте­рильную посуду (пробирки, чашку Петри или баночку) и доставля­ют в лабораторию в течение 1 ...2 ч. Посев отделяемого ран с тампо­на производят непосредственно на кровяной агар, а для исследова­ния на анаэробы - дополнительно на тиогликолевый бульон.

Жидкие пробы рекомендуется засевать количественно (см. гл. 4). Навеску кусочков ткани в 1 г измельчают в стерильной ступке, а затем делают 10-кратные разведения бульоном; из каж­дого разведения по 0,1 мл высевают на чашки. После 24-часовой инкубации подсчитывают число выросших колоний. Уровень об-семененности, равный 1·10 5 КОЕ/г, принимают за критический.

При оценке результатов анализа раневого отделяемого необхо­димо учитывать следующие обстоятельства:

1) если исследуется материал из закрытых полостей или из глу­бины раны, то выделенный микроорганизм чаще всего является возбудителем гнойного процесса;

2) если изолируется ассоциация микробов, внимание следует обратить на возбудители, количественно преобладающие в этой ассоциации.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ ГЛАЗА И УХА*

6.1. МИКРОФЛОРА ГЛАЗА

Микроорганизмы обитают только на конъюнктиве. В отличие от других слизистых оболочек на конъюнктиве количество видов бактерий незначительно. Регулярно выделяют S. epidermidis, Corynebacterium, представителей группы Neisseria, сарцины.

*По С. Нейчеву, 1977.

22
У отдельных животных на конъюнктиве обнаруживают и дру­гие микроорганизмы, патогенность которых выше: Staph, aureus, пневмококки, зеленящие стрептококки, кишечные стрептококки, гемофильные бактерии, микоплазмы, энтеробактерии. Эти мик­роорганизмы не принадлежат к резидентной микрофлоре. Они присутствуют временно и их выделяют при контрольных исследо­ваниях, например перед оперативным вмешательством.

При различных неблагоприятных внешних условиях перечис­ленные микроорганизмы более длительно задерживаются в глазах. Устранение вредных факторов приводит к нормализации микро­флоры, но только если конъюнктива не повреждена. При стойком ее поражении число видов микроорганизмов и их количество зна­чительно возрастают. Более длительное местное и общее приме­нение антибиотиков создает угрозу замещения нормальной чув­ствительной флоры более устойчивой, т. е. обладающей большими болезнетворными возможностями.

В слезных путях встречаются микроорганизмы, которые обита­ют в носовых ходах и на конъюнктиве. В отдельных случаях нахо­дили микроорганизмы, принадлежащие к составу нормальной флоры конъюнктивы, в передней камере глаза при отсутствии па­тологических изменений.

Бактериологическое исследование следует начинать с изуче­ния микроскопического препарата, окрашенного по Граму, Циль-Нильсену, Нейссеру или иным способом. Чтобы просле­дить динамику процесса, следует чаще делать препараты и сопос­тавлять результаты микроскопии и исследования культуры.

Конъюнктива. Материал берут непосредственно плати­новой петлей или шпателем, чтобы можно было весь, нередко скудный, секрет использовать при исследовании. Когда секреция более обильная, используют ватный тампон.

Край век. Корочки удаляют пинцетом. Берут материал из язвочек у основания ресниц. Выдергивают несколько ресничек.

Слезные мешки. Выделяемый при массаже секрет берут пипеткой или ватным тампоном.

Роговица. Материал на исследование берут платиновой петлей или другим подходящим инструментом после обезболи­вания.

Передняя камера глаза. Пунктировать может толь­ко специалист.

Заболевания конъюнктивы. Большинство известных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов вызывают конъюнктиви­ты. При микробиологическом исследовании конъюнктивы выяв­ляют самые разнообразные микроорганизмы: пневмококки, α- и β-стрептококки, кишечные и анаэробные стрептококки, S. aureus, микроорганизмы группы Neisseria, гемофилы, Moraxella, Klebsiella, Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, List, monocytogenes, F. tularensis, M. tuberculosis, C. albicans. Уместно провести исследования на хла-

мидии, вызывающие инклузионный конъюнктивит самостоятель­но или в связи с цервицитом и уретритом.

Staphylococcus aureus, попадая на здоровую конъюнктиву, может оставаться там на некоторое время и размножаться, не вызывая нарушений. Он вызывает конъюнктивит в связи с механическими, химическими раздражениями. У новорожденных стафилококк по­падает на конъюнктиву от взрослых носителей. Его обнаруживают и в других органах: в носовой и ротовой полостях.

Listeria monocytogenes выделяют в редких случаях при острых или подострых конъюнктивитах. Поражаются и слезные железы. Вызывает экспериментальный конъюнктивит у подопытных жи­вотных.

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Ps. aeruginosa выделяют при конъюнктивитах у новорожденных, как следствие инфицирования во время родов и отсутствия иммуноглобулинов против этих мик­роорганизмов. У взрослых животных они встречаются при нали­чии предварительного поражения конъюнктивы вредными хими­ческими веществами и физическими воздействиями.

Moraxella - микроорганизмы этой группы часто вызывают так называемые «конъюнктивиты наружных уголков глаз». Они встре­чаются чаще, чем их диагностируют (из-за сложностей выращива­ния). Диагностически важно обнаружить грамотрицательные дип-лобактерии в микроскопическом препарате.

Clostridium perfringens иногда выделяют при геморрагическом конъюнктивите, обычно вместе с другими микроорганизмами.

Заболевания век. При инфицировании желёзок края век (яч­мень, мейбомит) чаще выделяют S. aureus. Исследуют гнойный секрет - желательно из невскрывшейся желёзки.

При блефарите из края века или корня волоска ресницы чаще всего изолируют Staph, epidermidis и реже Staph, aureus, а иногда кандиды.

При гангрене и некрозе век из секрета под некротизированной кожей можно выделить Р-гемолитические стрептококки, Staph, aureus, пневмококки. Тяжелое развитие процесса иногда обуслов­лено каким-то основным заболеванием (лейкемия, диабет).

Сибиреязвенная бацилла также вызывает тяжелый некроз. Сравнительно редко наблюдают другие инфекции - газовая ганг­рена и актиномикоз, которые не ограничиваются только охватом век глаз.

Заболевания роговицы. При них выделяют микроорганизмы, которые служат причиной возникновения конъюнктивитов: чаще пневмококки, реже - Р-гемолитические стрептококки, гноерод­ные стафилококки, Klebsiella, Ps. aeruginosa. Важным условием для развития инфекции является нарушение целости роговицы. Допускают, что ограниченное число микроорганизмов (напри­мер, возбудитель туляремии) может проникнуть через непов­режденную роговицу. Ps. aeruginosa вызывает более тяжелое пора-

жение роговицы, чем многие микроорганизмы за счет протеоли-тических энзимов.

Примикробиологическом исследовании кератитов необходимо обращать внимание на микотические агенты, которые встречают­ся все чаще ввиду местного применения антибиотиков и кортико-стероидных препаратов. Кератиты также связаны с травмами, влажным климатом, возникают при загрязнении сеном, соломой, навозом и почвой.

Выделяют следующие грибы: аспергиллы, пенициллиумы, но-кардии, мукоры, кандиды и др. Своевременное диагностирование имеет большое значение для лечения, так как на указанные мик­роорганизмы, за исключением нокардий и актиномицетов, анти­биотики не оказывают воздействия. Против кандид применяют нистатин, а при подозрении на диссеминирование инфекции - амфотерицин В.

Mycobacterium fortuitium из группы атипичных кислотоустойчи­вых бактерий может вызвать трудно поддающиеся лечению кера­титы после ранения, при наличии язв или кератоконуса.

Заболевания глазного яблока. Инфицирование наступает при нарушении целости глазного яблока и гематогенным путем. Нор­мальная для конъюнктивы флора может оказываться патогенной для внутренних отделов глаза. В них могут проникнуть все мик­роорганизмы, которые вызывают конъюнктивиты и септические процессы. Опасность внесения микроорганизмов существует при операциях после продолжительного лечения антибиотиками, при бактериальных и септических состояниях. Уместно напом­нить, что после удаления хрусталика глаза инфекции встречают­ся очень редко.

При проведении микробиологического исследования необхо­димо учитывать также наличие С. albicans, микоплазм, Bacteroides, фузиформных бактерий, анаэробных кокков. Возбудители газовой гангрены, как и некоторые другие микроорганизмы, могут образо­вывать газ в передней камере глаза. Микотические возбудители могут вызывать гранулематозные увеиты.

Используемые в офтальмологической практике антибиотики создают, особенно при субконъюнктивальном применении, ус­ловия для достижения хороших лечебных концентраций во всех тканях, за исключением хрусталика глаза и отчасти стекловидно­го тела.

Заболевания слезного мешка. Всекрете из воспаленного слезно­го мешка чаще всего обнаруживают S. aureus, S. epidermidis, α- и β-гемолитические стрептококки, Neisseria, E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, туберкулезные микобактерии. Также иногда выде­ляют кандиды, нокардий, актиномицеты, плесневые грибы.

Проводить исследования для выявления наличия туберкулез­ных микобактерии, актиномицетов, нокардий и кандид необходи-

мо в тех случаях, когда при стойкой воспалительной реакции об­наруживают только нормальную микрофлору.

В ряде случаев микробный компонент не играет важной роли. Находящиеся в секрете, количество которого повышено, микро­организмы преимущественно вегетируют или же вызывают воспа­лительный процесс.

Заболевания глазницы. При инфекции в глазнице чаще всего выделяют S. aureus и β -гемолитические стрептококки, анаэробные бактерии, как и грамотрицательные бактерии кишечной группы. Нередко процесс связан с заболеваниями околоносовых полостей, кожи, глотки, мозговых оболочек и других органов, которые вследствие этого подлежат микробиологическому исследованию. Необходимо иметь в виду возможность бактериемии.

Любая операция может привести к инфекции, которая может иметь как мелкое, так и крупное воздействие на ваше здоровье.

Эта статья поможет вам определить некоторые из распространенных послеоперационных инфекций, так что вы можете легко определить их и обратиться к врачу, прежде чем она станет более тяжелой.

Операция обычно последнее средство лечения, как только будет установлено, что лекарственные препараты больше не помогают. Тем не менее, операция может вызвать инфекцию.

Как можно определить инфекцию после операции?

Как определить, что дискомфорт и проблемы, с которыми вы столкнулись последствия инфекции, а не процесс заживления?

После проведения операции, тело становится слабым и поэтому следует с тщательностью и осторожностью убедиться, что организм не подвергается воздействию бактерий и микробов, которые могут вызвать инфекцию. Эти инфекции включают боль, отек, образование гноя, изменение цвета кожи и общее недомогание.

Общие послеоперационные инфекции

Послеоперационный уход как правило, включает в себя проверку реакции пациента на операцию, а также на возникновение инфекций. Тем не менее, время от времени, инфекция имеет тенденцию происходить независимо от того, сколько предпринято профилактических мер. Это обычно происходит в случае незначительных хирургических операций, в которых пациенту разрешается пойти домой в течение нескольких часов после операции. Именно в этом случае, большинство людей не в состоянии определить, что у них происходит "исцеление" или "инфекция". Именно поэтому становится чрезвычайно важным для человека, чтобы выявить физические неудобства, которые он или она испытывает и поговорить с врачом, как только это возможно. Раннее обнаружение и идентификация инфекции может спасти вас от многих неприятностей в дальнейшем. Просто прочитайте следующие пункты и узнайте о самых распространенных инфекциях после операции.

Головные боли и / или боль в теле

Это наиболее распространенные симптомы инфекции после операции, хотя их также можно спутать с последствиями хирургического вмешательства! Это нормально чувствовать боль и дискомфорт в прооперированный период, однако, если вы испытываете сильные мышечные и головные боли после операции, вы должны обсудить это с врачом, так как одной из причин может быть инфекция.

Припухлость и покраснение

Наблюдая припухлость и покраснение на месте проведения операции, которые не идут на убыль со дня на день, а становятся все более серьезными, может указывать на наличие инфекции.

Гной и кровотечение

Когда на месте хирургического шва по какой-либо причине, начинается формирование гноя, это скорее, всего очень серьезная инфекция. Вы можете видеть, что есть образование густой зеленовато-желтой полу жидкости. В некоторых случаях вы также увидите гной с некоторым оттенком крови вместе с ним. Если вы наблюдаете подобное явление, то должны посетить вашего врача как можно скорее, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения.

Лихорадка

Опять же, испытывать умеренный жар является общим симптомом после операции, но если температура достигает 38 °C, то вы должны обратиться к врачу. Именно поэтому очень важно, регулярно измерять температуру тела с помощью термометра. Лихорадка может сопровождаться головными болями, болями в теле, и недомоганием. Тем не менее, общее недомогание, также может присутствовать и без лихорадки.

Жжение на месте хирургического шва

Еще одним свидетельством инфекции после операции является жжение, когда вы касаетесь разреза. Это указывает на то, что разрез заражен и что тело борется с инфекцией.

Другие возможные инфекции после хирургических операций

• Запор
• Диарея
• Изменение цвета стула и мочи
• Рвота с кровью или без
• Проблемы в мочеиспускании и / или испражнении
• Потеря аппетита или будучи не в состоянии принимать пищу надлежащим образом
• Проблемы с дыханием

Инфекции после операции будут отличаться в зависимости от типа операции, которая была сделана. Есть много способов, чтобы предотвратить инфекцию после операции. Тем не менее, наблюдая за тем, как ваш организм реагирует после операции, вы можете предотвратить серьезные последствия.

Операция составляет основу современного хирургического лечения.

Различают операции: 1) не кровавые (вправление вывиха, репозиция перелома) и 2) кровавые, при которых посредством инструментов нарушается целость покровов и тканей тела. Когда говорят об операции, то подразумевают обычно второй вид вмешательства.

Общее понятие о гнойной инфекции . Операционная рана, как и всякая другая, например полученная при работе (производственная), связана с рядом серьезных опасностей. Во-первых, нанесение всякой раны вызывает сильные боли. Эти болевые раздражения, поступающие через периферическую нервную систему в центральную, могут вызвать тяжелое осложнение - травматический шок. Во-вторых, всякое ранение сопровождается большим или меньшим кровотечением, и, наконец, любая рана легко инфицируется, т. е. в нее могут попасть микробы, вызывающие гнойное заражение. Все это может вызвать тяжелые осложнения и даже привести больного к смерти, независимо от той болезни, по поводу которой произведена операция.

Однако современная наука выработала меры, позволяющие почти полностью устранить эти опасности. К числу таких мер относится, во-первых, обезболивание при операции, во-вторых, остановка кровотечения (гемостаз) и, в-третьих, асептика и антисептика. Все эти меры носят название хирургической профилактики (предупреждения) в отличие, например, от санитарной профилактики, предупреждающей с помощью соответствующих санитарно-гигиенических мер развитие общих заразных заболеваний.

Мы начнем описание хирургической профилактики с наиболее важного отдела, а именно с предупреждения инфекции.

Мысль о том, что гнойно-гнилостное течение ран, имеющее такое сходство с гниением, есть результат микробного заражения, высказывалась некоторыми врачами давно, причем рекомендовалось даже соблюдение чистоты и мытье рук как мера борьбы с послеродовым заражением, но необходимость этого не была доказана и эти меры не проводились в жизнь.

Уже Н. И. Пирогов связывал образование гнойных процессов с возможностью попадания инфекции (миазм) из окружающей обстановки, требовал для защиты ран от заражения чистоты в госпиталях и применял йодную настойку как антисептическое средство.

После работ французского ученого Пастера, доказавшего, что брожение и гниение зависят от жизнедеятельности микробов, следующий шаг вперед сделал английский ученый Листер, который пришел к выводу, что воспаление и нагноение зависят от микробов, попадающих в рану из воздуха или с предметов, приходящих с ней в соприкосновение. Листер доказал верность своих положений, применяя антисептические вещества. Он добился в ряде случаев заживления ран без нагноения, т. е. результатов, невероятных для того времени и вызывающих даже сомнения в их достоверности. Антисептический метод лечения ран быстро получил широкое распространение. Открытие возбудителей гнойного и гнилостного (анаэробы) заражения убедило хирургов в необходимости применения антисептических средств.

Гноеродные бактерии . Все дальнейшие исследования подтвердили учение об инфекции, и мы теперь знаем, что воспаление и нагноение раны зависят от попадания и развития в ране гноеродных бактерий.

Гнойный процесс в ране является выражением борьбы организма (макроорганизма) с инфекцией (микроорганизмами). Нагноение могут вызвать самые различные микробы, но наиболее частой причиной его служат так называемые кокки - микробы, имеющие при исследовании их под микроскопом вид шариков.

Стафилококк . Наиболее часто при гнойных процессах встречается стафилококк, или гроздевидный кокк, т. е. микроб, состоящий из шариков, располагающихся кучками или в виде гроздей винограда. Большое количество стафилококков находится в воздухе, в пыли улиц, домов, на одежде, на коже, волосах и слизистых оболочках, в кишечнике и вообще почти всюду в природе. Стафилококки переносят высушивание и гибнут в кипящей воде только через несколько минут.

Стрептококк . Вторым по значению гноеродным микробом является стрептококк, т. е. цепочечный кокк, который под микроскопом имеет вид цепочки, состоящей из шариков. Он встречается там же, где и стафилококк, но несколько реже, и так же переносит высушивание и кратковременное пребывание в кипящей воде.

Прочие микробы . Из других кокков надо отметить диплококки, т. е. кокки, расположенные попарно, пневмококк, встречающийся преимущественно на слизистых дыхательных путей, и гонококк - на слизистых половых и мочевых органов.

Из палочковидных микробов иногда вызывает нагноение кишечная и брюшнотифозная палочка, а при известных условиях - туберкулезная и палочка сине-зеленого гноя (заражение ею сказывается появлением сине-зеленой окраски гноя).

Анаэробы . Громадное значение для течения раны, особенно при ранениях военного времени, имеет попадание в рану анаэробной инфекции. Среди анаэробов (микробов, живущих в отсутствие воздуха) особое значение имеют палочки столбняка и микробы, вызывающие газовую гангрену и газовую флегмону. Встречаются эти микробы в земле, главным образом унавоженной. Значительная часть этих микробов образует при высушивании зародыши (споры), которые не боятся высыхания и дезинфицирующих веществ (в растворе сулемы 1:1000 они живут несколько дней) и переносят даже кипячение в течение нескольких минут (споры столбняка, газовой гангрены). При нагноении в ране мы находим часто не один вид, а несколько видов микробов (смешанная инфекция).

Пути проникновения инфекции в рану и в организм . Различают два пути, проникновения инфекции в рану и в организм - экзогенный и эндогенный.

Под экзогенным понимают проникновение инфекции извне, причем входными воротами для гнойной инфекции являются чаще всего повреждения кожи и слизистых оболочек (ссадины, раны, уколы). Лишь иногда инфекция попадает и через неповрежденную поверхность покровов, например через сальные железы или волосяные мешочки (фурункул, чирей); вообще же неповрежденные кожные и слизистые покровы препятствуют проникновению микробов.

Пути внедрения инфекции в рану при случайных ранениях могут быть различными. Бактерии заносятся в рану ранящим орудием (нож, игла), с инородным телом, попавшим в рану (обрывки одежды, осколки), а также с окружающей кожи, из полости рта или кишки при их ранении, с одежды, перевязочного материала, наложенного на рану, из воды, которой нередко обмывают раны, с рук перевязывающего, с инструментов, которыми пользуются при перевязках. При операционных ранах, наносимых рукой хирурга, инфекция может быть внесена с инструментами, перевязочным и шовным материалом, руками хирурга и из инфицированных (грязных) органов, например при операциях на кишечнике. Вообще бактерии могут быть внесены всеми теми предметами, которые соприкасаются с местом ранения; возникающая таким образом инфекция называется контактной.

Экзогенный механизм попадания инфекции в рану - попадание бактерий из воздуха вместе с пылью (воздушная инфекция). В громадной своей части микробы, находящиеся на частицах пыли в воздухе, относятся к неболезнетворным (сапрофитам) и лишь некоторые из них - к гноеродным микробам.

Можно выделить еще капельную инфекцию, несколько отличающуюся от предыдущей. При этом виде инфекции бактерии разбрызгиваются вместе со слюной при громком разговоре, кашле и чихании. Капельки слюны в виде маленьких пузырьков, содержащих громадное количество бактерий, нередко патогенных (заразных), носятся в воздухе. Особенно опасна капельная инфекция при наличии кариеса зубов и при заболевании горла (грипп , ангина).

Инфекция, внесенная с материалом для шва (имплантационная), нередко проявляется не в первые дни после операции, а в последующее время, иногда на 2-3-й неделе и даже позже.

Иногда источником заражения могут быть гнойные процессы в организме больного, откуда бактерии могут быть перенесены током лимфы или крови. Такой путь, когда инфекция распространяется из очага, расположенного в какой-либо области тела, или, попав в один участок тела, переносится и вызывает заболевание в другом участке, называется эндогенным. Как только что было указано, распространяться инфекция может как по лимфатическим сосудам (лимфогенная инфекция), так и током крови (гематогенная инфекция). Это обстоятельство заставляет хирургов избегать оперативных вмешательств, если они не являются неотложными, у больного, у которого имеется какой-либо гнойный процесс даже в отдаленной от операционного поля области, особенно при наличии ангины или вскоре после перенесенной ангины, гриппа и т. п.

В некоторых случаях инфекция длительное время может оставаться в тканях, не давая знать о себе, например тогда, когда при заживлении раны бактерии оказываются как бы «замурованы» соединительной тканью. Это так называемая дремлющая в области рубцов или спаек инфекция, которая под влиянием ушиба или повторной операции в области рубца, а также при резком ослаблении организма может дать тяжелое гнойное заболевание.

Для предупреждения вспышек такой дремлющей инфекции стараются повторные операции после гнойного процесса делать не раньше чем через полгода. В течение указанного времени проводят физиотерапевтическое лечение, способствующее ускорению рассасывания инфекционного очага и тем самым уменьшению возможности вспышки инфекции.

Вирулентность микробов . В развитии инфекции играет роль и неодинаковая болезнетворная сила (вирулентность) гнойных микробов. Гнойные микробы (например кокки), подвергавшиеся долгому высушиванию и особенно действию света, например находившиеся в воздухе светлой и чистой операционной, при попадании в рану не вызовут гнойного заболевания. Их вирулентность, способность жить и размножаться, будет так слаба, что они погибнут прежде, чем разовьется гнойный процесс в ране.

Вирулентность же бактерий, находящихся в капле гноя из раны больного с тяжелым гнойным процессом, например с явлениями гнойного заражения, такова, что они способны вызвать тяжелое, а иногда и гибельное заболевание. Это - гнойные микробы, вирулентность которых усилилась при благоприятных условиях развития в гнойной ране.

Во времена Листера в перевязочных и операционных разбрызгивался раствор карболовой кислоты, чтобы убить бактерий в воздухе. Теперь мы этого не делаем, так как бактерии, находящиеся в воздухе современной чистой и светлой операционной, представляют небольшую опасность для ран из-за их слабой вирулентности. Нам приходится считаться с возможностью такой инфекции главным образом при операциях, требующих особо тщательной асептики, а также в тех случаях, когда возможность загрязнения воздуха значительна (например, при операции в перевязочной или операционной, когда в ней производят и гнойные, и чистые операции).

Большое значение имеет характер инфекции, попавшей в рану, так как некоторые микробы обладают большой вирулентностью. Особенно опасными в этом отношении считаются анаэробы, затем стрептококки и стафилококки.

Бактерии, находящиеся на коже наших рук, одежде, коже больного и различных предметах, окружающих нас, достаточно вирулентны, чтобы вызвать тяжелые заражения; особенно же опасны бактерии из гнойных ран, с инструментов и рук медицинского персонала, соприкасавшихся с гноем.

Однако попадание в организм микробов и даже их размножение еще не есть заболевание. Для его возникновения решающее значение имеет общее состояние организма и его реактивные способности, определяемые главным образом нервной системой.

Развитию гнойного процесса способствуют: истощение больного вследствие длительного недостаточного питания, сильное физическое переутомление, малокровие, подавленность психики больного и нервные расстройства. Громадное влияние на развитие инфекции оказывают хронические заболевания, болезни обмена, хронические инфекции (сифилис , туберкулез), хронические интоксикации (алкоголизм). Очень бурно, быстро и тяжело протекает гнойная инфекция у больных диабетом .

Особенно тяжело протекает заболевание при проникновении гнойной инфекции в такие области, ткани и органы, как мозговые оболочки, полость сустава, место перелома и др. Из местных условий, способствующих заражению, необходимо указать на повреждение тканей от ушиба, ожога, поражения химическими веществами и от других причин. Ушибленные раны, слабо реагируя на наличие инфекции, нагнаиваются гораздо чаще, чем раны резаные, при которых ткани мало повреждаются. Кровь, скопившаяся в месте повреждения, а также мертвые, размозженные ткани представляют собой благоприятную среду для развития инфекции.

Что это такое? Заражение крови – это состояние, при котором в кровь попадают патогенные микроорганизмы, быстро размножаясь и распространяясь по всему организму. В роли причинных агентов могут быть бактерии, вирусы и грибковая флора.

Однако не каждое попадание микроорганизма в кровь приводит к ее заражению - необходимо сочетание нескольких факторов:

• одновременное поступление большого количества возбудителей в кровь;
• недостаточность иммунных ресурсов в организме, которые способны остановить рост и размножение микроорганизмов.

Поэтому вероятность заражения крови наиболее высока в следующих случаях:

1. При наличии очага инфекции в организме , имеющем тесную связь с кровеносными или лимфатическим сосудом. Такая ситуация наблюдается при:

• пиелонефрите;
• стоматологических инфекциях;
• патологии ЛОР-органов и т.д.

2. При угнетении иммунной системы:

• ВИЧ-инфекция
• проводимое лечение цитостатиками или стероидами (эти препараты нейтрализуют антитела, снижают их выработку и подавляют активность цитотоксических клеток, т.е. они ингибируют и клеточное, и гуморальное звено иммунитета)
• удаление селезенки
• лимфогранулематоз и другие лейкозы (опухоли кроветворной системы)
• опухолевое поражение любого органа (онкологические заболевания всегда сочетаются с угнетенным состоянием иммунитета, которое рассматривается в качестве первопричины опухоли)
• длительная чрезмерная инсоляция (солнечные лучи способны губительно воздействовать на иммунные органы – тимус, костный мозг, лимфатические узлы).

3. При сочетании хронической инфекции и угнетенного состояния иммунитета (это наиболее тяжелый случай).

Характер течения заражения крови может быть от острого (молниеносного) до хронического. В последнем случае, при различных сопутствующих заболеваниях сопровождающихся иммунодефицитом, наблюдается обострение. Раннее начало приема антибиотиков приводит к полному излечению.

Это отражается и на характере течения заражения, который в настоящее время значительно изменился (уменьшилось количество молниеносных форм). Без лечения заражение крови всегда приводит к смертельному исходу.

Основные причины заражения крови

Пути заражения крови во всех случаях связаны с любой (даже малейшей) возможностью непосредственного контакта возбудителя с кровью, куда он сразу же попадает. Это могут быть:

• обширные нагноившиеся раны;
• фурункулы;
• послеоперационные раны.

В некоторых случаях причиной заражения крови может стать инфицирование тромба, попавшего в фильтр нижней полой вены или находящегося в .

Аналогичным образом происходит заражение и при наличии внутрисосудистых катетеров. Особенно опасными они становятся, если устанавливаются на длительный срок. Поэтому оптимальным временем между сменой катетеров считается 72 часа. Риски венозных катетеров имеют двоякий механизм:

• Непосредственная возможность контакта крови и микроорганизмов, обитающих в окружающей среде;
• Возможность формирования и инфицирования тромба.

Также существует вероятность заражения при переливании крови. Поэтому заготовленный донорский материал тестируют в течение 6 месяцев. Это стадия окна для большинства инфекций, когда серологические исследования не могут выявить антитела к ним.

Риск существует и при проведении операций. Он особенно значителен при гинекологических вмешательствах, проводимых по экстренным показаниям. Внутрибольничный путь может реализоваться через перевязочный материал, руки персонала и инструменты.

Нередко источник бактериальной инвазии обнаружить не удается. Такое состояние называется криптогенным сепсисом.

Стать причиной заражения крови могут различные микроорганизмы:

• стафилококки;
• менингококки;
• пневмококки;
• синегнойная палочка;
• протей;
• кишечная палочка;
• вирус герпеса;
• грибы (Кандида, Аспергилус и другие).

Как правило, – это результат заражения крови каким-то одним видом микроорганизмов, который начинает бесконтрольно делиться, «прорывая» все защитные барьеры. Сочетание нескольких возбудителей или их смена в течение болезни является исключением, а не правилом.

Первые признаки и симптомы заражения крови

При заражении крови симптомы и проявления болезни зависят от вида причинного микроба и состояния иммунной системы. Клиническая симптоматика складывается из общих и специфических проявлений. Общими признаками являются:

• Значительный подъем температуры до 39-40° С;
• Озноб;
• Повышенная потливость, особенно в ночное время, приходящая на смену озноба;
• Слабость;
• Гепато- и спленомегалия (увеличение соответственно печени и селезенки);
• Сыпь, появляющаяся на кожных покровах и имеющая различные характеристики (точечные высыпания, пятна с неровными контурами и т.д.);
• Отсутствие аппетита, приводящее к значительному снижению веса вплоть до кахексии;
• Боль в мышцах и суставах (при отсутствии в них морфологических изменений);
• Падение давления до критических значений, которое может сопровождаться развитием септического шока с потерей сознания.

Появление первых симптомов заражения крови не всегда острое. Иногда может наблюдаться постепенное нарастание температуры и интоксикации. Однако за короткий промежуток времени состояние человека заметно утяжеляется – ему становится тяжело передвигаться, выполнять какую-либо работу, он полностью отказывается от еды и т.д.

Специфические проявления определяются видом причинного микроорганизма. В зависимости от данного факта заражение крови имеет следующие особенности.

Стафилококковый сепсис проявляется сильной мышечной болью и высокой температурой.На кожных покровах появляются единичные высыпания в виде пузырьков. Состояние больного с изначально крайне тяжелое, но сознание при этом сохраняется на должном уровне. Одновременно может присутствовать сухой кашель, который затем сопровождается выделением мокроты желтого цвета в большом количестве.

Менингококковый сепсис начинается очень бурно. Состояние больного очень тяжелое. В течение нескольких часов может развиться шок. Отличительные особенности этого заражения заключаются в быстром нарастании загруженности с потерей сознания, на коже появляются множественные кровоизлияния разнообразной формы.

Развитию септического шока способствует кровоизлияние в надпочечники, часто осложняющее менингококковую инфекцию.

Пневмококковое заражение крови характеризуется такими признаками: повышение температуры до очень высоких значений, появление выраженного озноба и слабости, адинамия (как физическая, так и психическая), интоксикация организма.

Для генерализованной пневмококковой инфекции потеря сознания и шок не характерны. Несмотря на крайне тяжелое состояние пациента, для этого вида заражения крови не свойственны боли в мышцах, сыпь, выраженные нарушения в работе органов.

В сравнении с менингококковым заражением, пневмококковое не характеризуется бурным течением. При этом клиническое улучшение на фоне проводимой терапии наступает значительно позже.

Данный факт объясняется особенностями менингококков, которые проявляют невосприимчивость ко многим антибактериальным препаратам. В большинстве случаев окончательный их выбор становится возможным только после получения результатов бактериологического исследования.

Грамотрицательный сепсис наиболее часто сопутствует иммунодефициту и вызывается инфекцией, развившейся вследствие послеоперационных осложнений (нагноения в брюшной полости или малом тазу при гинекологических операциях). Заражение крови после родов также очень часто связано с грамотрицательными микроорганизмами.

Клиническими отличиями этих микробов является повышенная склонность к некротическим кровоизлияниям в кожу. Они представляют собой единичные болезненные темно-красные высыпания, окруженные плотным валом, которые постепенно увеличиваются в размерах.

Для грамотрицательного заражения характерна невысокая температура тела (до 38° С). Поэтому пациенты зачастую поздно обращаются за медицинской помощью.

Исключением из типичного клинического течения является синегнойная форма , развивающаяся на фоне угнетения работы иммунной системы. Она протекает молниеносно, с вероятностью быстрого развития шока (через 2-3 часа после появления повышенной температуры).

Развитие герпетического заражения крови происходит всегда вследствие выраженного иммунодефицита, который наблюдается при лейкозах и лимфогранулематозе (вследствие уменьшения противовирусной активности организма), ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа и после трансплантации.

Инфекционный генерализованный процесс начинается с появления высыпаний герпетических пузырьков на коже вдоль ребер. Затем наблюдается массивное распространение высыпаний на остальных участках кожных покровов, на слизистой трахеи и бронхов, полости рта и пищевода.

После вскрытия пузырьков может вторично присоединиться стафилококковая инфекция, приводящая к нагноению.

Особенностью инфекционного заболевания является массивность микробного обсеменения крови в сочетании с тяжелыми нарушениями свертывающей активности (ДВС-синдром). Поэтому лечение заражения крови направлено на устранение этих двух патогенетических факторов.

Больных с установленным диагнозом (или только при подозрении на него) всегда госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.

Основное направление лечения – антибактериальное . Для этого подбирается препарат, который соответствует чувствительности возбудителя.

При невозможности по клиническим признакам установить наиболее вероятный причинный микроорганизм, терапия назначается эмпирически. Препаратами выбора в этом случае являются гентамицин+цефалоридин или цефазолин.

Лечение считается адекватным, если наблюдается клиническое улучшение:

• Уменьшение слабости.
• Исчезновение озноба.
• Отсутствие появления новых высыпания на коже.
• Тенденция к снижению температуры (но она может оставаться повышенной в течение нескольких дней)
• В анализе крови происходит уменьшение процента палочкоядерных нейтрофилов (молодых незрелых форм, свидетельствующих о повышенной нагрузке на иммунитет, с которой они справится не могут).

В случаях, когда в течение суток после начала лечения улучшений не наступает - группу антибиотиков следует заменить. Предпочтение отдается более сильным средствам на класс выше по активности.

Наличие иммунодефицита осложняет лечение заражения крови, так как не все антибиотики оказываются эффективными. Таким пациентам назначается терапия гамма-глобулинами (эндобулин). Эти вещества непосредственно уничтожают патогенные микроорганизмы.

Для терапии ДВС-синдрома назначают: гепарин, плазмоферез, переливание свежезамороженной плазмы. Однако выбор конкретного препарата зависит от стадии синдрома. Так, в фазе гиперкоагуляции гепарин и его аналоги показаны, а в фазе гипокоагуляции – категорически противопоказаны. Плазмаферез как метод очищения крови от бактериальных токсинов показан на любой стадии коагуляционных нарушений.

Последствия

Отсутствие своевременного лечения заражения крови всегда приводит к развитию множественных повреждений во всем организме, которые являются несовместимыми с жизнью.

При высокой чувствительности причинных микроорганизмов к лечению и удовлетворительном клиническом улучшении антибактериальную терапию продолжают 2-3 недели. Если процесс затягивается, и развиваются осложнения, тогда лечение проводится несколько месяцев.

Поздно начатая терапия угрожает развитием гангрены конечностей (омертвение их тканей), необратимыми изменениями внутренних органов и кровоизлияния в надпочечники. Эти осложнения являются смертельно опасными.

Через 2-4 недели от начала заболевания могут появиться:

• боли в суставах;
• лабораторные признаки гломерулонефрита;
• шумы в сердце;
• нарушения сердечного ритма;
• изменения на ЭКГ.

Ответы на частые вопросы о заражении крови

Как проявляется ВИЧ крови после заражения?

При тяжелых формах иммунодефицита, к которым относится стадия СПИДа при ВИЧ инфекции, заражение крови могут вызывать условно-патогенные микроорганизмы. В норме они постоянно живут на коже и слизистых, но не вредят здоровому организму.

При иммунодефицитах они становятся причиной тяжелых инфекционных процессов. Еще одна особенность ВИЧ инфекции – это полимикробное заражение, возникновение которого связано сразу с несколькими видами инфекционных агентов - такое состояние характеризуется крайне тяжелым течением.

Через какое время появляется заражение крови?

Размножение патогенных микроорганизмов (соответствует инкубационному периоду, при котором отсутствуют клинические проявления) может длиться от нескольких часов до несколько дней.

После появления первых симптомов, заражение крови может протекать с разной скоростью. Различают следующие варианты:

• молниеносный – развитие шока в течение 1-2 дней с летальным исходом;
• острый – продолжается 3-4 недели;
• подострый – 3-4 месяца;
• рецидивирующий (характерны периоды обострения и ремиссии) – 4-6 месяцев;
• хрониосепсис – 12 и более месяцев.

Подробности проявления разных форм и скорости течения описаны выше.