Дифференциальный диагноз пневмонии и туберкулеза. Как проводится дифференциальная диагностика туберкулеза

Чаще всего проводится с плевропневмонией (крупозной) пневмонией, вирусной пневмонией с атипичным течением, легочным эозинофильным инфильтратом, инфарктом легкого, раком легких (центральным и периферическим), актиномикозом, кандидамикоз.

Диагностические критерии плевропневмонии:

· острое начало после переохлаждения или перенесенного бронхита, трахеита, фарингита;
плевропневмония (крупозная пневмония, лобарная пневмония, фибринозная воздушная пневмония) - это пневмония, при которой поражается сегмент, доля или несколько долей легких плевра. Развивается преимущественно остро после переохлаждения, на фоне хронического бронхита, синусита. На рентгенограмме видно гомогенную тень, чаще в 3-м сегмент или нижней части. Необходимо исследование мокроты на МБТ и с меток выделения возбудителя пневмонии и определение его чувствительности к антибиотикам.

· выраженные интоксикационные симптомы (температура тела 40-41 ° С, устойчиво удерживается с последующим критическим снижением, головная боль, выраженная слабость, вялость) и бронхо-легочно-плевральный синдром (боль в грудной клетке, сильный кашель с мокротой часто ржавого цвета, одышка);

· стадийность заболевания, которая теряется при своевременном лечении;

· четкие перкуторные и аускультативные изменения в легких (выслушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов);

· значительный лейкоцитоз (20х 109 / л), количество палочкоядерных нейтрофилов более 10-15%, значительно увеличена СОЭ;

· рентгенологически имеется интенсивная гомогенная инфильтрация сегмента, доли (долей), которая преимущественно расположена в средней и нижней частях, реже в верхней; определяется выпячивание пределы пораженной доли, вовлечение в процесс плевры;

· быстрый клинический эффект и рассасывание пневмонии под влиянием антибиотикотерапии. При лечении хороший эффект получают от пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, макролидов, фторхинолонов, цефалоспоринов 2-3 поколения.

Вирусная пневмония с атипичным течением - клиника таких пневмоний характеризуется незначительной симптоматикой, иногда имеет постепенное начало. В анализе крови отмечается нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг нейтрофилов влево, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ - до 20 мм / ч. Заболевание иногда имеет длительное течение - до 2 мес.

Диагностические критерии вирусной пневмонии с атипичным течением:

· у больных вирусной пневмонией с атипичным течением преобладают жалобы на сильную боль в груди, озноб, одышку, головную боль. При инфильтративном туберкулезе эти симптомы либо отсутствуют, либо выражены незначительно;

· рентгенологическая картина отличается резко выраженным сетчатым рисунком результате перибронхиальных и периваскулярных тяжей, отходящих от расширенного и воспалительно измененного корня легкого.

Легочный эозинофильный инфильтрат (легочная эозинофилия, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) - заболевание, причиной которого является сенсибилизация организма аллергенами различного происхождения:

· лекарственные средства (антибиотики, аспирин, фурадонин),

· химические вещества,

· аллергены растительного происхождения и пищевых продуктов.

Клиническую картину впервые описано Леффлером. Начало заболевания чаще малосимптомное, иногда острое. При физикальном обследовании часто изменений нет или над легкими выслушиваются непостоянные сухие или влажные хрипы. На рентгенограмме в любом участке легких виден один или несколько инфильтратов небольшой интенсивности округлой или неправильной формы с расплывчатыми контурами, напоминающие след "ватного тампона". Под влиянием десенсибилизирующей терапии или самостоятельно инфильтраты быстро исчезают, в других участках легких появляются новые, также кратковременно.

Диагностические критерии эозинофильного инфильтрата:

· в анамнезе - аллергические заболевания, контакт с аллергенами, глистная инвазия;

· клинические проявления характеризуются незначительными симптомами интоксикации;

· имеющийся кашель с мокротой "канареечного" ​​(желтого) цвета, что обусловлено значительным содержанием кристаллов Шарко - Лейдена, которые образуются при распаде эозинофилов

· большое количество эозинофилов в крови (10-70%) и мокроте;

· рентгенологически: в разных отделах легких видно одну или несколько гомогенных теней различной формы и величины, небольшой интенсивности, с расплывчатыми контурами, как быстро появляются и исчезают.

· под действием десенсибилизации, а иногда без лечения - быстрая нормализация состояния больного и рентгенологической картины.

· положительные кожные реакции на соответствующий аллерген.

Инфаркт легкого - это некроз участка легкого вследствие нарушения кровообращения в системе легочной артерии. Причиной инфаркта легких является тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Кашель, боль в груди, кровохарканье являются общими симптомами для инфильтративного туберкулеза легких и для инфаркта. Однако для инфаркта характерно внезапное начало заболевания (боль, кровохарканье, одышка), повышение температуры присоединяется позже. Перкуторный звук над участком обширного инфаркта, притупленное дыхание иногда бронхиальное. Иногда течение его малосимптомно.
В гемограмме часто нет никаких отклонений от нормы. На фоне осложнения пневмонией появляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличенная СОЭ. Обнаруживают состояние гиперкоагуляции, угнетения фибринолиза, которые в дальнейшем могут измениться гипокоагуляцией.

На рентгенограмме классическая картина инфаркта легких представлена ​​треугольной тенью повернутой верхушкой к корню, гомогенной структуры с четкими контурами. Часто на стороне поражения наблюдают высокое стояние диафрагмы. Излюбленная локализация инфаркта - в нижних отделах справа, хотя возможно его формирования в любой которые ей участке легких. Этим инфаркт отличается от туберкулезного инфильтрата, для которого характерна негомогенная структура, бронхогенные очаги, другая локализация. Иногда инфаркт легкого осложняется плевритом, в частности геморрагическим. При обратном развитии инфаркта возможно его полное рассасывание или образуется линейный рубец.

Диагностические критерии инфаркта легкого:

· наличие в анамнезе тромбофлебита вен нижних конечностей и малого таза, септического эндокардита, ревмокардита, пороков сердца (особенно митральных с мерцательной аритмией), инфаркта миокарда, перелома костей, родов, оперативных вмешательств;

· внезапное начало обычно соответствует моменту закупорки тромбом или эмболой одной из ветвей легочной артерии;

· типичная клиническая триада: кашель, острая боль в грудной клетке (обусловлен реактивным плевритом у основания инфаркта), кровохарканье. Имеются также одышка, тахикардия, температура тела, которая повышается до 37,2-39,0 ° С;

· над зоной инфаркта - притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры; акцент и раздвоение II тона над легочной артерией;

· рентгенологически - гомогенная или неоднородная тень в форме треугольника с вершиной, обращенной к корню легкого. Тень иногда может кругловатую, овальную или неправильную форму, которая чаще локализуется в средней или нижней долях легкого. Тень имеет хорошо или плохо очерченные края (по типу пневмонии, инфильтрата, ателектаза);

· на ЭКГ - перегрузка правых отделов сердца;

· в крови отмечаются признаки гиперкоагуляции.

Рак легких - злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов или из эпителия слизистых желез стенки бронхов (бронхогенный рак, бронхиальная карцинома), реже - из эпителия альвеол и терминальных бронхов (альвеолярно рак, аденоматоз легких). В зависимости от локализации бронхогенного рака различают центральную и периферическую формы.

Центральный рак встречается в 65% случаев рака легких. Поражает главные, долевые и начало сегментарных бронхов и вызывает нарушение их проходимости. Рост центральной формы опухоли может быть эндобронхиальный и перибронхиальный. При периферической форме поражается дистальная часть сегментарных бронхов. Малый периферический рак легкого развивается в мелких и мельчайших бронхах. Cреди периферического рака выделяют шарообразную, пневмониеподобную формы, рак верхушки легких. Периферический рак легких может длительное время не иметь клинических проявлений, поэтому нередко его обнаруживают при рентгенологическом обследовании.

Симптомы рака легких и инфильтративного туберкулеза имеют сходство : рак легких, особенно в начальной фазе, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. Но при различных вариантах течения инфильтративного туберкулеза преобладает интоксикационный синдром, а при раке - бронхо-легочно-плевральный (боль в грудной клетке, не связанная с актом дыхания, одышка при сравнимо небольших изменениях на рентгенограмме). Выраженные клинические симптомы быстрее развиваются при центральной форме рака, чем при периферической.

Результаты объективного обследования часто недостаточно информативны. При обоих заболеваниях аускультативные изменения незначительны, сухие хрипы над ограниченным участком легких чаще обнаруживают у больных раком легких. Притупление перкуторного звука с ослабленным дыханием и усиленным голосовым дрожью является признаком осложнения рака ателектазом.

Опухоль может локализоваться в верхней доле легкого, иметь незначительные размеры, нечеткие контуры. Гемограмма при инфильтративном туберкулезе и раке легких очень похожа, хотя при раке чаще наблюдают значительное увеличение СОЭ, анемию. Умеренный лейкоцитоз бывает при обоих заболеваниях. Важное многократное цитологическое исследование мокроты, поиски МБТ.

Диагностические критерии рака легких:

· чаще болеют мужчины старше 40 лет;

· в анамнезе - повторные или затяжные пневмонии, хронический бронхит, длительное курение;

· в клинике преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы - кашель (часто сухой или с небольшим количеством мокроты, приступообразный), который может становиться надсадным; кровохарканье (при этом мокрота имеет вид "малинового желе") боль в грудной клетке, (не связан с актом дыхания), одышка (при небольших изменениях на рентгенограмме). Постепенно эти симптомы усиливаются;

· увеличение периферических лимфатических узлов, особенно в надключичной области характерно для метастазирования опухоли;

· физикальные изменения при раке легких без осложнений мало выражены, но наличие сухих хрипов и притупление даже над небольшой зоной поражения характерно дт злокачественной опухоли;

· в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, которая со временем нарастает, умеренный лейкоцитоз, анемия.

Диагностические критерии центрального рака легких:

· для злокачественной опухоли характерно сжатия окружающих органов;

· первой жалобой больного при поражении главного бронха может быть надсадный болезенный кашель, боль в груди, невыносимая одышка;

· рентгенологически:

а) эндогенный рост центрального рака вызывает гиповентиляцию или ателектаз сегмента, доли или всего легкого. Если опухоль не полностью закрывает просвет бронха, то на бронхограмме виден дефект наполнения бронха, а при полной обтурации - "культю" бронха ("ампутация" бронха). Выраженные клинические симптомы наблюдают только при ателектазах, охватывающих часть или всю легкое. Рентгенологически тень ателектаза, в отличие от туберкулезного инфильтрата, гомогенная, с четкими, часто вогнутыми контурами, по форме она соответствует сегменту или доле. Нужно томографическое исследование (иногда компьютерная томография), с помощью которого удается выявить основной раковый узел;

б) при перибронхиальном росте появляются грубые тяжи, веерообразно расходятся от головки корня наружу. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками ("симптом метелки"). На томограммах определяется удлинение бронха, при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветки виден в течение 2-3 см вместо 0,5-1 см.

· Диагностические критерии пневмониеподобной формы периферического рака
проявляется рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата:

· боль в грудной клетке, который может иметь различный характер и интенсивность (тупой или острый, локальный или распространенный, периодический или постоянный, не связанный с актом дыхания или усиливается на вдохе);

· одышка при этой форме отмечается редко. Появление и нарастание ее обусловленные появлением метастазов в лимфатических узлах средостения или милиарный диссеминации в легких;

· кашель, мокрота, кровохарканье - появляются при поражении опухолью крупного бронха;

· рентгенологические признаки:

Преимущественная локализация в 3-м (переднем) сегменте и нижней доле правого легкого;

Контур тени периферического рака холмистый вследствие неравномерного роста отдельных участков опухоли;

Контур тени опухоли также нечеткий, представлен короткими тяжами - "усиками", "лучиками", которые направлены в окружающую ткань и образуют картину "лучистого венчика" ("злокачественной короны"). Образование "лучистого венчика" возникает вследствие распространения опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. Он нежный, радиальный рисунок.

Наличие вырезки Риглера;

Структура тени опухоли неоднородна - она словно состоит из отдельных крутых небольших теней, которые плотно прилегают друг к другу (симптом "многоузловатости");

· в анализе крови отмечается значительно увеличенная СОЭ, умеренный лейкоцитоз, анемия;

· бронхоскопически - прямые и косвенные признаки:

Преимущественная локализация в переднем сегменте верхней доли правого легкого;

Круглая, форма опухоли характерна для узлов диаметром 3-4 см, а узлы 1-1,5 СГУ имеют полигональную форму, с неодинаковыми по протяженности боками;

· на бронхограмме - сужение бронха при вхождении в опухоль, сохранения его просвета в других участках;

· течение прогрессирующее.

Для рака верхушки легкого (опухоль Пенкоста) характерны симптомы, обусловленные сжатием или поражением симпатического ствола:

Атрофия мышц предплечья;

Плексит - боль в плечевом суставе, плечи, пальцах;

Триада Бернар - Горнера - птоз, миоз, энофтальм;

Рак верхушки легкого имеет относительно гомогенную структуру, выпуклый вниз нижний контур. Возможно его осложнения деструкцией I-II ребер, поперечных отростков грудных позвонков.

Актиномикоз - хроническое гранулематозное поражение легких, относится к псевдомикозы. Возбудителем актиномикоза является актиномицеты, которые занимают промежуточное место мим бактериями и грибками и находятся в организме человека как сапрофиты. При снижении сопротивляемости (тяжелые хронические заболевания, применение цитостатиков, глюкокортикоидов) наступает активация эндогенной инфекции и распространение ее из других органов в легкие, хотя случается и экзогенное заражение аэрогенным путем.

В случае центральной локализации очага в легких (бронхопульмональная форма) развитие болезни постепенное, клинические признаки мало выражены и могут напоминать туберкулез. Больные жалуются на кашель, тупая боль в груди, неправильного характера повышенную температуру тела, потливость. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной, с прожилками крови. В мокроте находят плотные зерна- друзы актиномицетов.
В случае субплевральной локализации процесса и перехода на плевру (плевропульмональная форма) появляется сильная боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, резких движениях больного. Кашель сухой, надрывный. Процесс постепенно переходит на мягкие ткани, прилегающие кости. На грудной клетке образуются деревянистые плотные инфильтраты, возможно формирование свищей. Все это напоминает туберкулез, которому также свойственно поражения легких, плевры, костей.

При обоих вариантах течения по мере прогрессирования в легких формируются абсцессы. Актиномикоз подвержен скорой фибротизации. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. В крови обнаруживают высокий лейкоцитоз, повышенную СОЭ. На рентгенограмме видно интенсивный инфильтрат, занимающий сегмент или целую долю. Поражение чаще в нижних отделах легких, хотя возможна локализация в верхней части. Плевра утолщена, в отличие от туберкулеза, нет очагов бронхогенной диссеминации.

Для установления диагноза имеет значение нахождение друз актиномицетов в мокроте или выделениях из свищей, гистологическое исследование биопсийного материала. Для исключения туберкулеза требуются многократные поиски МБТ. В отличие от туберкулеза, хороший терапевтический эффект получают при применении антибиотиков пенициллиновой группы, аминогликозидов, сульфаниламидов.

Диагностические критерии актиномикоза:

· постепенное развитие заболевания, кашель, температура субфебрильная или высокая, кровохарканье, боль в грудной клетке от умеренной до очень сильной, "огненной"​​, течение волнообразное;

· деревянистое уплотнение и болезненность мягких тканей грудной клетки, образование свищей, притупление перкуторного звука, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры;

· рентгенологически - интенсивное, гомогенное, с четкими контурами затемнение доли или сегмента, утолщение плевры, локализация в нижних отделах; иногда наблюдается остеолиз ребер, позвонков, периостит;

· кроме легких, наблюдаются поражения плевры, лимфатических узлов, деструкции костных структур грудной клетки;

· диагноз подтверждается обнаружением друз актиномицетов в мокроте, выделениях из свищей.

Кандидамикоз (кандидоз) легких - острое или хроническое заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибками рода Candida. Чаще всего это заболевание вызывают Candida albicans, которые являются условно-патогенными для человека, их обнаруживают в 30-80% случаев у практически здоровых людей. Активизация и размножения возбудителя наблюдается в условиях снижения сопротивляемости организма на фоне тяжелых хронических заболеdfний, применение больших доз антибиотиков.

Диагностические критерии кандидомикоза:

· развитие острое или хроническое на фоне тяжелых заболеваний при применении антибиотиков;

· часто сочетается с кандидозным фарингитом, глосситом, ларингитом;

· кашель с небольшим количеством слизистого мокроты, температура тела 37-39,0 ° С,

· кровохарканье;

· сухие и влажные хрипы над средними и нижними отделами легких, иногда вообще отсутствуют;

· рентгенологически - инфильтрат с нечеткими контурами в средних и нижних отделах
легких;

· выявление возбудителя в материале, взятом при бронхоскопии;

· в крови - положительная реакция агглютинации с антигеном возбудителя при разведении сыворотки 1: 200 и выше;

· быстрая положительная динамика при применении противогрибковых препаратов.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-12

Клинические и рентгенологические проявления пневмонии и туберкулёза лёгких часто бывают похожими. На первом этапе диагностики пневмонии врачи не всегда имеют возможность установить точный диагноз. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и пневмонии в Юсуповской больнице проводится с использованием новейшей аппаратуры европейских и американских производителей.

Современные рентгенологические, бактериологические и лабораторные методы исследования позволяют врачам клиники терапии быстро установить точный диагноз и назначить адекватную терапию. Врачи при наличии симптомов бактериального поражения лёгких назначают стартовую терапию антибиотиками широкого спектра действия, а затем корригируют лечение с учётом возбудителя инфекции.

Причины ошибок диагностики пневмонии и туберкулёза

В 30% случаев первично установленный диагноз пневмонии не подтверждают при дальнейшем обследовании пациентов. 20% пациентам туберкулёз диагностируют в течение первых 2-3 недель заболевания, у 80% дифдиагностика туберкулёза и пневмонии проводится 1-3 месяца.

Основными причинами диагностических ошибок являются:

• неполно собранный фтизиатрический анамнез;
• неправильная оценка и интерпретация клинических проявлений туберкулеза лёгких в современных условиях;
• неправильная трактовка рентгенологических изменений в лёгких;
• отсутствие рентгенологического контроля через 7–10 дней лечения пневмонии;
• отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулёза;
• выполнение обзорной бронхоскопии без взятия биопсийного материала;
• тяжелые сопутствующие заболевания.

Наиболее часто врачи допускают диагностические ошибки при казеозной пневмонии и инфильтративном туберкулёзе лёгких.

Признаки, требующие проведения дифференциальной диагностики

Экссудативное и творожистое воспаление легочной ткани развивается на фоне иммунодефицита. У пациентов с преобладанием экссудативного компонента воспаления происходят изменения в системе клеточного иммунитета. У больных с преобладанием творожистых некрозов имеют место значительные функциональные нарушения, которые сочетаются с выраженным количественным дефицитом Т-клеток и макрофагов. Они возникают под воздействием токсинов микобактерии туберкулёза.

Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулёза. Таблица

Морфологические проявления	Клинические симптомы	Клиническая форма туберкулёза лёгких
Бронхолобулярное экссудативное воспаление	Неоднородная тень, которая состоит из сливающихся мелких или крупных в один или несколько соединений, в центре которых выявляется полость распада	Инфильтративный туберкулез, ограниченный 1–2 сегментами легких
Сливное бронхолобулярное экссудативное воспаление	Неправильной или округлой формы неоднородная тень, слабой интенсивности, с нечеткими контурами или же обширная неоднородная тень с наличием одиночных или множественных полостей распада	Инфильтративный туберкулёз, ограниченный 1–2 долями лёгких
Лобарный творожистый некроз	Обширное интенсивное затемнение, которое распространяется более чем на одну долю лёгкого с наличием одиночных или множественных полостей распада	Казеозная пневмония

Дифференциальная диагностика туберкулеза лёгких и пневмонии

Инфильтративным туберкулёзом чаще болеют люди, имеющие контакт с больным туберкулёзом или пребывающие в группе риска. Причиной пневмонии является переохлаждение, фарингит, заболевание придаточных пазух носа, трахеобронхит. Воспаление лёгких начинается остро, для туберкулёза характерно подострое начало. При туберкулёзе интоксикация умеренная, воспаление лёгких протекает с выраженным интоксикационным синдромом.

При инфильтративном туберкулёзе температура тела субфебрильная, реже фебрильная, с чередованием высоких и нормальных цифр. Пневмония проявляется высокой температурой постоянного характера. Кашель при туберкулёзе неинтенсивный и нечастый, с выделением слизисто-гнойной мокроты. Признаком пневмонии является интенсивный кашель, преимущественно с гнойной мокротой.

В общем анализе крови у пациентов с туберкулёзом определяют умеренное повышение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов, нередко лимфопению и моноцитоз. При пневмонии отмечается выраженный лейкоцитоз и значительно повышенная скорость оседания эритроцитов. В мокроте больных туберкулёзом находят микобактерии туберкулёза, при пневмонии – грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы. На рентгенограммах больных туберкулёзом рентгенологи определяют сегментарное или полисегментарное затемнение неоднородного характера. Оно располагается преимущественно в 1-2 и 6 сегментах лёгкого. В зоне поражения или корней лёгкого определяются кальцинаты. При пневмонии однородное затемнение локализуется в базальных сегментах средней и нижней доли лёгкого.

Клинико-рентгенологические проявления пневмонии и инфильтративного туберкулёза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Для того чтобы установить точный диагноз, врачи Юсуповской больницы проводят бактериологическое исследование, позволяющее идентифицировать возбудителя инфекционного заболевания. Во время диагностической бронхоскопии производят биопсию и отправляют материал на гистологическое исследование. Компьютерная томография также позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии и туберкулёза лёгких.

Все сложные для дифференциальной диагностики случаи пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета. Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону Юсуповской больницы, где работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области диагностики заболеваний лёгких.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• "Диагностика". - Краткая Медицинская Энциклопедия. - М.: Советская Энциклопедия, 1989.
• «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
• Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .

Цены на диагностику пневмонии и туберкулеза

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Несмотря на успехи в изучении патогенеза и клиники туберкулеза легких и внедрение в практику новых методов исследования, при дифференциальной диагностике все же часто встречаются значительные трудности.

В предыдущих разделах уже говорилось о дифференциальной диагностике отдельных форм туберкулеза с рядом заболеваний. Здесь же эти данные суммированы и дополнены для того, чтобы представить дифференциальную диагностику туберкулеза легких в более развернутом виде.

Клиническая картина некоторых форм туберкулеза легких нередко подобна симптоматике гриппа.

При атипичных проявлениях гриппа, затянувшегося или рецидивирующего, рекомендуется обязательно обследовать больного с целью исключения у него туберкулеза легких, при этом следует учитывать некоторые особенности клинического течения гриппа, с одной стороны, и инфильтративного и диссеминированного туберкулеза - с другой.

Для гриппа характерны более острые проявления интоксикации: головные боли, выраженная слабость, воспаление слизистых оболочек, что приводит к коньюнктивиту, риниту, фарингиту, ларингиту, трахеиту и т. д.

В крови больного гриппом отмечаются лейкопения, анэозинофилия и нейтропения.

При активном туберкулезе с симптомами интоксикации отмечаются со стороны крови лимфопения, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, повышена СОЭ.

Во всех случаях атипичного и затянувшегося гриппа необходимы рентгенологическое исследование легких и анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Гриппозная инфекция может также вызвать обострение туберкулезного процесса, протекающего до этого без выраженной симптоматики.

Наблюдающиеся при гриппе или после него бронхопневмонии необходимо дифференцировать с инфильтративным и диссеминированным туберкулезом. Для бронхопневмонии характерно наличие признаков гриппозной инфекции, а также тяжелое состояние больного. В легких больного пневмонией выслушивается большое количество влажных и сухих хрипов, преимущественно в нижних долях. При рентгенологическом исследовании для бронхопневмонии характерны различной величины очаговые расплывчатые тени в нижних отделах легких и в прикорневой зоне. Эти изменения в отличие от туберкулезных сравнительно быстро исчезают или превращаются в склеротические изменения, что создает сетчатость легочного рисунка на рентгенограмме. При бронхопневмонии могут быть изменения в крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза и повышенной СОЭ, но эти изменения быстро нормализуются.

При дифференциальной диагностике острой диссемини-рованной формы туберкулеза (милиарного туберкулеза) необходимо помнить, что симптомы милиарного туберкулеза в начале болезни могут быть подобны признакам брюшного тифа. Следует учесть характерное для милиарного туберкулеза острое начало заболевания с ознобом и иногда со рвотой, в то время как брюшной тиф начинается постепенно.

Весьма важно проведение исследования глазного дна с целью уточнения диагноза: при милиарном туберкулезе на дне глаза обнаруживается высыпание серовато-белых или желтоватых, округлых или удлиненных бугорков. При подозрении на брюшной тиф необходимо провести реакцию Видаля; положительная реакция будет указывать на брюшной тиф. В гемограмме больного милиарным туберкулезом характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево: увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, появление в периферической крови юных форм и даже миелоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и лимфоцитов, а при брюшном тифе отмечается лейкопения с более резким сдвигом влево, т. е. с более значительным увеличением количества палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, несмотря на тяжелое состояние больного, следует проводить обязательно; на рентгенограмме при милиарном туберкулезе обнаруживаются двусторонние равномерные мелкие высыпания. При брюшном тифе на рентгенограмме рисунок легких нормальный.

При милиарном туберкулезе иногда ошибочно ставится диагноз сепсиса, для которого, так же как и для милиарного туберкулеза, характерно тяжелое состояние больного. При дифференциальной диагностике этих заболеваний следует учитывать, что при сепсисе отмечаются суточные колебания температуры в 2-3°, причем падение температуры сопровождается изнуряющим больного обильным потоотделением. При сепсисе могут быть разнообразные высыпания на коже (эритемы, розеолы, геморрагии). В гемограмме больного сепсисом отмечается лейкоцитоз с резким увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов и выраженным снижением числа лимфоцитов.

Подострые и хронические формы диссеминированного туберкулеза нередко приходится дифференцировать от пылевых заболеваний, мелких метастатических образований при раке легкого, а также от редко встречающегося актиномикоза.

При сердечных пороках, особенно митральных, могут быть симптомы, симулирующие легочный туберкулез: одышка, цианоз, упорный кашель с мокротой, повторные кровохарканья. Эти симптомы обусловлены застойными явлениями в легких. В анамнезе таких больных имеются перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (ангина, ревматизм). При обследовании больных обнаруживают изменения, характерные для митрального порока сердца, в легких прослушиваются застойные хрипы в нижних отделах. В период субкомпенсации сердечной деятельности печень увеличена и могут быть отеки на нижних конечностях. При рентгенологическом исследовании корень легких при застойных явлениях значительно расширен, определяется диффузное помутнение рисунка легких, в прикорневой зоне и в медиальных отделах среднего и нижнего легочного поля имеются расплывчатые очаговоподобные тени. При диссеминированном туберкулезе легких очаговые изменения локализуются главным образом в верхних полях легких. Под влиянием соответствующей терапии застойные явления в легких уменьшаются, а рентгенологические изменения исчезают, рисунок легких становится нормальным.

Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, нормальная СОЭ и отсутствие выраженных сдвигов в лейкоцитарной формуле крови подтверждают нетуберкулезный характер заболевания.

Инфильтративные формы туберкулеза приходится отличать от неспецифических пневмоний, в том числе атипично протекающих, вирусных и эозинофильных, а также от доброкачественных и злокачественных новообразований легких.

Для неспецифических пневмоний более характерно острое или подострое начало заболевания, нередко с тяжелым состоянием больного (одышка, цианоз). Часто наблюдаются герпетические высыпания в области губ и носа, не характерные для туберкулезной инфекции. При перкуссии определяется более выраженное притупление перкуторного звука, чаще над нижними отделами легких; там же выслушиваются характерные для пневмонии обильные сухие и влажные хрипы. Для неспецифических пневмоний характерны при рентгенологическом исследовании тени бронхолобулярных и лобулярных изменений и относительно быстрое их рассасывание (через 2-3 нед).

При крупозной и бронхолобулярной пневмонии обнаруживаются высокий лейкоцитоз, анэозинофилия, большое увеличение числа нейтрофилов и появление юных форм в крови, но гемограмма сравнительно быстро нормализуется. Туберкулиновые реакции при инфильтративных туберкулезных процессах обычно положительны и нередко резко выражены. При крупозной и бронхолобулярной пневмониях наблюдается быстрое угасание туберкулиновых реакций.

Нередко возникают трудности при дифференциальной диагностике вирусных пневмоний и эозинофильных инфильтратов с инфильтративным туберкулезом легких.

Вирусная пневмония сравнительно быстро рассасывается (через 1-2 нед); при рентгенологическом исследовании больных вирусной пневмонией обнаруживаются участки диффузного, но малоинтенсивного затемнения, перифокальные и периваскулярные тени.

Эозинофильные инфильтраты в отличие от туберкулезных протекают большей частью без симптомов интоксикации; для них характерны быстрое рассасывание и восстановление нормального легочного рисунка на рентгенограмме.

При исследовании крови у больных с эозинофильным инфильтратом обнаруживается резкое увеличение количества эозинофилов (15-30-60%), но эозинофилия также быстро исчезает (в течение 2-3 нед). Эозинофильные пневмонии могут возникать повторно.

При инфильтративном туберкулезном процессе наблюдаются быстрый распад легочной ткани и бронхогенная диссеминация в другие отделы легкого. При неспецифических пневмониях также может происходить, хотя и значительно реже, чем при туберкулезе, распад легочной ткани в результате осложнения абсцессом, но при этом наблюдаются определенные симптомы.

Для абсцедирующих пневмоний характерны острое начало заболевания, выделение большого количества гнойной трехслойной мокроты с запахом, отсутствие микобактерий туберкулеза при наличии эластических волокон в мокроте, лейкоцитоз и выраженный нетрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, резко повышенная СОЭ. При рентгенологическом исследовании обнаруживается полость с уровнем жидкости среди массивного пневмонического уплотнения. Следует, однако, иметь в виду, что уровень жидкости в полости может отмечаться не только при абсцессах, но и при туберкулезной каверне.

При абсцедирующей пневмонии могут произойти обострение старых туберкулезных изменений и возникновение прогрессирующего туберкулезного процесса с выделением микобактерий туберкулеза в мокроте. В этих случаях при рентгенологическом исследовании обнаруживаются наряду с неспецифическими изменениями в легких также очаговые туберкулезные изменения. Такое сочетание требует своевременного распознавания болезней в целях проведения комбинированного лечения антибактериальными препаратами.

Современные методы диагностики с применением томографии и прицельных, а также суперэкспонированных рентгеновских снимков позволяют в большинстве случаев правильно распознавать кавернозные туберкулезные процессы.

Кольцевидные тени различного происхождения в легком могут симулировать легочную каверну, и нередко возникают диагностические трудности, в особенности при отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте. Так, рентгенологическое исследование при буллезной эмфиземе обнаруживает тонкостенные просветления без перифокальных изменений. Для дифференциальной диагностики имеет значение, что буллезная эмфизема обычно располагается с двух сторон. На серийных рентгенограммах при буллезной эмфиземе можно установить стабильный характер размеров круглых просветлений.

Кистозное легкое, являющееся врожденной аномалией развития, также может давать на рентгенограмме кольцевидные тени. Просветление легочной ткани на месте кисты может симулировать каверну. В некоторых случаях большие кисты могут симулировать спонтанный пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз ставится на основании отсут-вия клинических данных, характерных для кавернозной формы туберкулеза, отсутствия микобактерий туберкулеза в мокроте и изменений в гемограмме. Наполненная воздухом кишечная петля после прохождения через отверстие диафрагмы в полость грудной клетки при образовании диафрагмальной грыжи может симулировать каверну. В этих случаях диагноз уточняет рентгенологическое исследование кишечника с применением контрастного вещества.

Хронические формы туберкулеза чаще всего приходится дифференцировать от бронхита, бронхоэктатической болезни, абсцедирующих пневмоний, пылевых заболеваний легких (пневмокониозы), опухолей легких, кистозных образований, актиномикоза, сифилиса легких и лимфогранулематоза.

Хронические бронхиты могут встречаться как самостоятельное заболевание, но обычно наблюдаются при застойных явлениях в малом круге кровообращения (при пороках сердца), эмфиземе и пылевых заболеваниях.

Для уточнения диагноза важно установить связь бронхита с указанными заболеваниями. При бронхите не обнаруживаются перкуторные изменения, при аускультации в легких выслушиваются свистящие хрипы. Обычно признаки бронхита проявляются с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах и паравертебрально. На рентгенограмме отмечается только усиленный легочный рисунок без очаговых изменений. Крайне важно повторное исследование мокроты для исключения туберкулезного характера бронхита. При бронхоскопии можно иногда обнаружить изолированные специфические поражения слизистой оболочки бронха, уточняющие туберкулезный характер бронхита. У лиц преклонного возраста обширный туберкулезный процесс может маскироваться симптомами хронического бронхита и эмфиземы.

В этих случаях решающее значение могут иметь рентгенологическое исследование и анализ мокроты.

Бронхоэктатическая болезнь может быть следствием различных специфических и неспецифических воспалительных процессов в легких. По клиническому течению она напоминает хронические формы кавернозного легочного туберкулеза (фиброзно-кавернозный и диссеминированный).

Для дифференциальной диагностики важно прежде всего путем многократных исследований исключить наличие микобактерий туберкулеза в мокроте.

Бронхоэктатическая болезнь может возникнуть в детском возрасте как осложнение легочных и инфекционных заболеваний. В анамнезе в таких случаях можно установить повторные пневмонии. В легких при бронхоэктатической болезни выслушивается большое количество звучных «грубых» хрипов, чаще всего под углом лопатки. Хрипы иногда напоминают хруст снега и слышны на расстоянии. Рентгенологическим исследованием часто выявляются усиленный рисунок легкого, мешотчатые и цилиндрические расширения бронхов. Диагноз бронхоэктазов подтверждается бронхографией.

У больных бронхоэктатической болезнью выделяется большое количество гнойной мокроты, преимущественно по утрам, иногда с неприятным запахом, часто с примесью крови. Мокрота нередко отхаркивается полным ртом; при стоянии ее в пробирке через некоторое время заметны три слоя. Характерным для бронхоэктатической болезни является изменение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек».

Для кониоза в отличие от диссеминированных форм туберкулеза характерны длительность заболевания с симптомами бронхита и наличие эмфиземы (нарастающая одышка, цианоз), при продолжительном сроке работы, связанной с пылью, содержащей различные минеральные вещества.

Рентгенологическая картина при пневмокониозах напоминает двусторонние изменения при диссеминированных (гематогенных) формах туберкулеза. Однако для пылевого заболевания легких характерны резкость очертаний очагов, наличие выраженных фиброзных и интерстициальных изменений в легких.

Обращают на себя внимание хорошее общее состояние больного при наличии обширных рентгенологических изменений, отсутствие выраженных сдвигов в гемограмме, нормальная СОЭ. Обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при наличии описанных рентгенологических изменений у больного, длительно работающего в контакте с пылью, является доказательством смешанного заболевания - кониотуберкулеза.

Клинические симптомы в начале развития опухоли в легком могут быть скудными, но затем появляются субфебрильная температура, слабость, боли в грудной клетке, кашель. Нередко наблюдаются легочные кровохарканья и кровотечения, но они могут возникать как при опухоли, так и при туберкулезе.

Диагностические ошибки возможны при туберкулезных процессах, исходящих из корня легких, при лобитах, округлых инфильтратах и диссеминированных процессах.

Эти формы туберкулеза приходится дифференцировать от первичного рака бронхов (бронхокарциномы),альвеолярного рака, саркомы легкого и средостения и метастазирующих опухолей.

Дифференциальная диагностика первичного рака бронха и туберкулеза может быть основана на ряде симптомов. Для рака характерны наличие упорного кашля, иногда напоминающего коклюшеподобный при бронхоадените, ранняя одышка, упорные боли в грудной клетке, склонность к периодическим или длительным легочным кровохарканьям, развитие у ряда больных серозно-геморрагического экссудата в плевральной полости, нарастающая анемия. Наличие клеток новообразования, обнаруживаемых при гистологическом исследовании мокроты в нативном препарате или после предварительного замораживания, а также при исследовании пунктата лимфатического узла, подтверждают диагноз опухоли. Туберкулиновые пробы при раке отрицательные или слабо положительные; при туберкулезных процессах, исходящих из корня легкого, чаще наблюдаются резко положительные туберкулиновые реакции.

Наиболее важным рентгенологическим признаком рака, исходящего из корня легкого, является гомогенная с неправильными очертаниями тень, тесно связанная с корнем легкого. При многоосевом исследовании тень определяется в области корня легкого, а не в легочной ткани. Бугристость очертания тени заметнее при боковом исследовании грудной клетки. При перибронхиальном распространении рака обнаруживается тяжистость, лучеобразно расходящаяся от корня легкого к периферии. Развивающаяся опухоль вызывает ателектаз вследствие закупорки или сдавления бронха, отображающийся гомогенной тенью в легком; при этом во время рентгеноскопии видны смещение сердца и сосудов на вдохе в сторону пораженного легкого, парадоксальное движение диафрагмы (подъем ее купола на стороне ателектаза во время вдоха). На ранних этапах развития рак может протекать под видом очаговых туберкулезных изменений, туберкулезного инфильтрата небольшой протяженности.

Альвеолярный рак напоминает по рентгенологической картине большой инфильтрат. Эти опухоли легких приходится дифференцировать не только от туберкулеза, но и от неспецифических пневмоний, в частности абсцедирующих, от эхинококка и кисты легкого. Решающее значение в распознавании альвеолярного рака и туберкулезных инфильтратов имеют отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, крупные размеры и округлость рентгеновской тени с бугристостью очертаний при многоосевом исследовании, отсутствие дорожки от нее к корню легкого. При туберкулезном инфильтрате в благоприятных случаях наступает частичное или полное рассасывание и уплотнение очага, а в неблагоприятных- распад с образованием каверны (обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте); при раке обычно наблюдается прогрессирующее течение процесса с нарастающей кахексией и метастазами.

Значительные диагностические трудности возникают иногда при распознавании туберкуломы легкого, которую можно принять за круглой формы опухолевое образование. Нередко правильный диагноз ставится лишь во время операции на легком.

Повторные исследования мокроты на микобактерии туберкулеза, обнаружение туберкулезных изменений в других отделах легких, выраженные туберкулиновые реакции, стойкость рентгенологических изменений, отсутствие метастазов - все это указывает на туберкулезный характер образования в легком.

Метастатические опухоли легких могут быть приняты за диссеминированные или инфильтративные формы туберкулеза. Большей частью это может быть при лимфосаркоме, исходящей из лимфатических узлов корня легких и средостения, или при ее внелегочной локализации, когда на рентгенограмме в обоих легких обнаруживаются метастазы в виде круглых образований.

Злокачественные опухоли, к которым относится саркома, характеризуются резкими болями в груди, тяжелым состоянием больного, быстро нарастающей кахексией, увеличением периферических лимфатических узлов, не спаянных с кожей и не склонных к размягчению, а также симптомом нарушения лимфообращения (расширение вен грудной клетки, шеи).

При лимфосаркоме, исходящей из средостения, рентгенологически определяются двусторонние увеличенные бугристые лимфатические узлы корня и средостения, а в легочной ткани - метастазы, которые нередко носят характер монето-образных образований, хорошо очерченных и не сливающихся между собой. Крупные метастазы иногда по форме и очертаниям напоминают разбросанные круглые инфильтраты или множественные эхинококки легкого.

Если при рентгенологическом исследовании не удается установить первичных изменений в средостении, то первичный очаг нередко локализуется в брюшной полости, половых органах и т. д.

При дифференциальной диагностике заболеваний легких, характеризующихся образованием округлых теней, необходимо отличать туберкулезные инфильтраты от эхинококка легкого или дермоидной кисты. Диагностика таких заболеваний основывается на оценке клинического течения болезни, на рентгенологических данных и внутрикожной реакции на эхинококк.

В клиническом течении процесса в I и II стадиях развития эхинококкового пузыря могут иметься симптомы, характерные и для туберкулеза: кровохарканье, кашель, небольшие повышения температуры тела, потливость, боли в груди. Решающее значение имеют рентгенологические изменения. Мелкие кровохарканья предшествуют прорыву эхинококка, а во время прорыва пузыря наблюдаются легочные кровотечения. Прорыв в плевру сопровождается острыми болями в груди, повышением температуры, одышкой и цианозом.

Рентгенологически при эхинококке обнаруживается интенсивная округлой или овальной формы тень без перифокальных изменений и без дорожки к корню легкого.

Положительная внутрикожная реакция Каццони имеет определенное диагностическое значение. В крови при эхинококке нередко отмечается эозинофилия.

В ранних стадиях развития актиномикоза легкого дифференциальная диагностика его и туберкулеза крайне трудна. Решающее значение имеет обнаружение друз в мокроте. При прогрессировании актиномикоза, в особенности при переходе его с легкого на плевру и стенку грудной клетки, распознавание не представляет значительных трудностей.

Для легочно-торакальной формы актиномикоза характерны очень плотная инфильтрация грудной стенки, склонность к образованию множественных свищей с выделением крупинкообразного гноя, упорные боли в груди.

При актиномикозе легких чаще поражаются средняя и нижние доли легких. Хроническое течение легочного процесса без обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте, иногда напоминающее атипичную картину хронической и абсцедирующей пневмонии, обязывает подумать о грибковом заболевании легких и произвести тщательное исследование мокроты на друзы.

Рентгенологические очаговые изменения в легких при актиномикозе трудно отличить от специфических, а тени инфильтративных изменений напоминают туберкулезную или неспецифическую пневмонию.

При хронических легочных процессах, когда повторные и тщательные исследования мокроты не обнаруживают микобактерий туберкулеза, но имеются сифилитические изменения в других органах (нейросифилис, аортиты, поражения костей и других органов), можно предположить сифилис легкого. Диагноз может быть подтвержден положительной серологической реакцией и наличием выраженных интерстициальных или интерстициально-пневмонических изменений преимущественно в средних и нижних отделах легких (гуммозная форма). Противосифилитическая терапия дает лечебный эффект, что подтверждает правильность диагноза - сифилис легкого.

Системные заболевания организма, чаще всего лимфогранулематоз, приходится дифференцировать от туберкулезных процессов, исходящих из корня легких и средостения, а также от туберкулезного мезаденита.

Трудны для диагностики случаи лимфогранулематоза легких, когда клинико-рентгенологические исследования указывают на наличие инфильтративного процесса, иногда с распадом легочной ткани (но без микобактерий туберкулеза в мокроте). При распознавании этого заболевания надо учитывать поражение всех групп лимфатических узлов средостения и корня легкого, что при рентгенологическом исследовании получает свое выражение в двусторонних изменениях области корня и средостения, отсутствие или редкое обнаружение перифокальных изменений, резкую очерченность и отграниченность тени увеличенных лимфатических узлов.

Больных лимфогранулематозом беспокоят кожный зуд, повышенная потливость, увеличение селезенки, пот, похудание; в крови выраженный лейкоцитоз с нейтрофилией и лимфопенией, в то время как при туберкулезе лимфатических узлов лейкоцитоз нерезко выражен и наблюдается лимфоцитоз.

Сходно с туберкулезом по своей патоморфологии и клинико-рентгенологическим проявлениям системное заболевание неясной этиологии - capкоидоз. Наиболее часто при саркоидозе поражаются легкие и лимфатические узлы (примерно в 85% случаев).

Общепринято деление саркоидоза легких на три стадии. I стадия характеризуется поражением только внутригрудных лимфатических узлов. Увеличение их двустороннее, более или менее симметричное; помимо бронхопульмональных, часто увеличиваются и лимфатические узлы верхнего средостения. Клиника при I стадии заболевания мало выражена. При II стадии проявляются более распространенные изменения в легочной ткани в виде очагов разной величины, чаще мелких, на фоне усиленного сетчатого легочного рисунка. Сохраняется и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Изменения, как и при I стадии, имеют симметричный характер. Клинически заболевание во II стадии проявляется чаще всего одышкой. III стадия характеризуется конгломерированием очагов с развитием фиброза в легких и появлением постепенно нарастающей одышки. В III стадии саркоидоза изменения носят необратимый характер и могут привести к развитию легочно-сердечной недостаточности.

От I стадии саркоидоза легких часто приходится дифференцировать туберкулезный бронхоаденит. Важным дифференциально-диагностическим признаком в этом случае является разница в чувствительности к туберкулину при этих процессах: туберкулезный бронхоаденит характеризуется высокой чувствительностью, тогда как при саркоидозе в большинстве случаев (примерно в 75%) наблюдаются отрицательные реакции на туберкулин. Существенную помощь может в этом случае оказать и трахеобронхоскопическое исследование, которое при туберкулезном бронхоадените в 25-30% случаев выявляет специфические изменения в бронхах. Кроме того, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще бывает односторонним.

II стадию саркоидоза легких необходимо дифференцировать с диссеминированным туберкулезом легких. В этих случаях туберкулиновые пробы мало помогают в дифференциальной диагностике, так как диссеминированный туберкулез часто протекает при сниженной чувствительности к туберкулину. Наиболее важным отличительным признаком саркоидоза И стадии от диссеминированного туберкулеза (как и от многих других рассеянных поражений легких) является выраженное увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Этот симптом при саркоидозе II стадии наблюдается примерно в 70% случаев и отсутствует у взрослых больных диссеминированным туберкулезом. Помогает в дифференциации этих процессов также разница в локализации легочных изменений: преимущественно в верхних отделах легких- при туберкулезе и в средних и нижних - при саркоидозе; при последнем в отличие от туберкулеза верхушки легких остаются свободными от очагов.

В клиническом аспекте туберкулез отличается от саркоидоза наличием симптомов интоксикации организма в виде повышения температуры тела, слабости, ночного пота, что в равной степени касается и туберкулезного бронхоаденита, и диссеминированного туберкулеза. При саркоидозе легких указанные симптомы отмечаются редко. II и III стадии саркоидоза легких приходится дифференцировать также с силико-туберкулезом. В этих случаях большое значение имеет тщательное выяснение профессиональной патологии у больного: наличие в анамнезе работы, связанной с вдыханием силикозоопасной пыли, дает основание думать с большей вероятностью о пневмокониозе. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов при этом заболевании менее выражено, чем при саркоидозе II стадии. Кроме того, при кониотуберкулезе часто можно видеть весьма характерное обызвествление внутригрудных лимфатических узлов в виде яичной скорлупы.

При дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза легких необходимо обратить внимание на наличие внелегочных проявлений заболевания, биопсия которых позволяет получить гистологическое уточнение диагноза. Наиболее целесообразна биопсия шейных, в первую очередь надключичных, лимфатических узлов. Они могут поражаться при саркоидозе легких любой стадии и иногда при туберкулезном бронхоадените. Кожные изменения иногда сопутствуют саркоидозу легких; чаще всего это мелкоузелковые саркоиды Бека в виде буровато-розовых узелков и бляшек диаметром до 1 см.

Во всех случаях дифференциально-диагностических затруднений, если клинико-рентгенологические и лабораторные данные не дают возможности достаточно достоверно установить туберкулезный или другой характер заболевания легких, следует широко прибегать к биопсийным методам исследования.

Эти методы значительно расширяют границы дифференциальной диагностики, позволяя уточнить этиологию поражения легких у подавляющего большинства больных.

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И РАКА.

Введение. Рак легких по распространённости лидирует среди других онкологических заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 1996 г частота впервые выявленных злокачественных новообразований трахеи, бронхов и лёгких составила в России 44,7 на 100 000 населения, на учёт же в онкологиче­ских диспансерах было доставлено только 8% больных; морфологическая верификация диагноза осуществлена в 72,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень гипо- и гипердиагностики рака лёгких. Научный прогноз указывает на возможный рост числа больных с вновь выявленным раком лёгких, в частности - среди ликвидаторов Чер­нобыльской аварии. Сейчас, спустя много лет после аварии в результате депонирования пыли в лёгочных структурах у ликвидаторов ожидается нарастание метаплазии эпителиальных клеток и их возможное перерожде­ние в раковые. Важная задача - осуществить программу ранней диагно­стики у них рака лёгких, перспективны в этом отношении диспансериза­ция ликвидаторов, исследование у них амплифицирующихся онкогенов, проведение эндозонографни, позитронно-эмиссионной сцинтиграфии, иммунной сцинтиграфии, поиск новых туморозных маркёров.

Россия является мировым производителем асбеста, который относится к числу канцерогенов, влияющих на формирование мезотелиомы плевры. Учитывая широкое распространение в России курения, можно предполо­жить дальнейший рост числа больных раком лёгкого.

Сложность проблемы состоит ещё и в том, что надёжных методов ран­ней диагностики рака лёгких нет, а запоздалая диагностика ограничивает возможности хирургического вмешательства.

Задача практического здравоохранения России - повысить профессио­нальную подготовку врачей общей практики в области ранней диагности­ки рака лёгких. Они должны стремиться к более полному обследованию лиц с факторами риска его развитие Особого внимания заслуживают больные атипичными пневмониями и с симптомом кашля.

Сходство клинико-рентгенологической картины злокачественного процесса и туберкулезного воспаления затрудняет их дифференциацию. Центральная карцинома лёгких чаще симулирует инфильтративный ту­беркулёз лёгких; периферическая - туберкулёму; метастатический рак -диссеминированный туберкулёз легких,

В последние десятилетия увеличилось и число сочетанных форм рака и туберкулёза лёгких. Диагностика рака, возникшего на фоне туберкулёзного процесса легких ещё в большей степени представляет значительные трудности.

Классификация рака лёгких.

Существует большое число классификаций бронхолёгочного рака, Вниманию предлагается классификация, объединяющая группировки рака по А.И. Савицкому и Б.Х. Шарову.

По локализации рак лёгких подразделяется на:

1. Центральный рак.

2. Периферический рак.

3. Атипическая форма рака (превалирует метастазирование над пер­вичной опухолью лёгкого).

По гистологической картине делится на:

1. Плоскоклеточный рак:

а) с ороговением (высоко дифференцированный);

б) без ороговения (умеренно дифференцированный);

в) плоскоклеточный (мало дифференцированный);

2. Железистый рак:

а) аденокарцинома,

б) малодифференцированный железистый рак.

3.Недифференцированный рак:

а) крупноклеточный;

б) мелкоклеточный и др.

Центральный рак по направленности роста подразделяется на: эндобронхиалъный. экзобронхиальный (узловая форма), перибронхиальный (разветвлённая или стелющаяся форма).

Периферический рак подразделяется на: круглая форма (узловая). Пневмониеподобная форма, рак верхушки лёгкого, так называемая опухоль Панкоста.

По осложнениям центральный в периферический рак делятся на: со-провождающийся с нарушением вентиляции, распадающийся с переходом в кавернозную форму, прорастающий в соседние ткани (средостение, плев­ру, грудную клетку).

По характеру метастазирования на: без метастазов, с регионарными метастазами во внутригрудные лимфоузлы, с отдалёнными метастазами.

В настоящее время в клинической практике онкологи используют раз­работанную Международным раковым союзом классификацию до системе ТNМ.

Дифференциальная диагностика центрального рака и туберкулёза лёгких.

Центральный рак чаще всего локализуется в правом лёгком - 60%, ре­же - в левом - 40%. Поражает в 3/4 случаев верхнюю долю (преимущест­венно бронх 3-го сегмента, реже - 2-го). На втором месте по частоте лока­лизации стоит нижняя доля, чаще страдает 6-ой сегмент, на третьем месте - средняя доля. Центральный рак чаще поражает сегментарные бронхи, реже долевые и совсем редко - главные. Отмечены случаи поражения не­опластическим процессом и трахеи.

Среди частных форм центрального рака на первое место выходит эндобронхиальная форма. Характерными клиническими признаками любой формы рака являются: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке и раковая токсемия.

При эндобронхиальной форме первыми симптомами являются ка­шель и кровохарканье.

Рентгенологически эндобронхиальная карцинома относительно быстро дает картину ателектаза соответствующего сегмента или доли. Нарушение вентиляции, в связи с постепенным сужением поражённого бронха, про­ходит 3 стадии. В первой стадии, при сужении бронха менее, чем на 9/10 его просвета развивается гиповентидяция с рентгенологической картиной понижения прозрачности и частичного уменьшения соответствующего участка лёгкого. Во 2-ой стадии при сужении бронха на 9/10 его просвета возникает нарушение функции бронха по типу клапана (во время вдоха за счёт расширения бронха воздуха поступает больше, чем выходит при вы­дохе). Развивается эмфизема с рентгенологической картиной повышения прозрачности и «раздвигания» сосудистого рисунка.

В 3-ей стадии, при полном стенозировании бронха возникает ателектаз с характерной для него рентгенологической картиной уменьшения гомо­генного затемнения доли или сегмента, смещения органов средостения в сторону поражения, подъёма купола диафрагмы. Ателектаз часто ослож­няется пневмонитом (другое название - параканкрозная или ретростенотическая пневмония) с клинической картиной воспалительного заболевания. Ретростенотическая пневмония часто симулирует острую пневмонию, неправильный диагноз подтверждает клинический эффект от антибакте­риальной терапии. Повторные параканкрозные пневмонии трактуются как хронические пневмонии.

Существует ещё понятие «неполный или смешанный ателектаз», отно­сящийся к первым двум стадиям нарушения вентиляции. При неполном ателектазе возникают небольшие дольковые ателектазики, симулирующие очаговые тени и участки просветлений за счёт клапанной эмфиземы, симулирующие полости распада. При присоединении ретростенотической пневмонии картина напоминает сливную очаговую пневмонию, при этом антибиотикотерапия даёт не только клинический, но и рентгенологический эффект, рассасывая очаги неспецифического воспаления. Дальней­шее образование полного ателектаза с уменьшением поражённого участка трактуется как постпневмотический цирроз доли.

При экзобронхиальной форме центрального рака рентгенологически выявляется опухолевый узел, который часто прилежит к средостению, иногда в виде полуовальной тени, наличие при этом характерной для злокачественного процесса «лучистости» создаёт картину, так называемого, «восходящего солнца». При поражении сегментарного бронха раковый узел может локализоваться на некотором расстоянии от срединной тени и поэтому иногда неправильно трактуется как периферический рак. Ателек­таз при этой форме центральной карциномы возникает достаточно поздно, если и возникает со временем, то на его фоне всегда видна более плотная тень ракового узла.

При перибронхиальной форме центрального рака опухолевая ткань распространяется далеко вдоль бронхов и очень часто переходит на брон­хи соседних долей или сегментов. Рентгенологически нет ни ателектаза, ни узла, как при двух предыдущих формах, а наблюдается, так называемая «лапчатость». При этой форме, так же как при экзобронхиальной - узло­вой, первыми симптомами могут быть симптомы раковой токсемии: немо­тивированная общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппети­та, похудания, субфебрильная температура. И только позднее появляется кашель, кровохарканье, боль в рудной клетке и одышка.

К осложнениям центрального рака, помимо ателектаза, относится ка-вернизация опухоли. Различают 4 группы полостных изменений при цен­тральной бластоме:

1. Истинные раковые деструкции, возникающие за счет некроза и распада самой опухоли и дающие картину толстостенных полостей с буг­ристыми наружными и неровными внутренними стенками, нередко с уровнем жидкости, как правило, это осложнение более характерно для узловой формы карциномы.

2. Полости распада ателектатической лёгочной ткани в виде нечётко ограниченного затемнения на фоне более интенсивного затемнения.

3. Полости эмфиземы, возникающие при клапанном нарушении про­ходимости бронха в виде тонкостенных кольцевидных теней,

4. Полости ретростенотической абсцедирующей неспецифической пневмонии.

Для всех форм центрального рака характерна малая выраженность данных физикального обследования: укорочение перкуторного звука, ос­лабленное дыхание, локализованные сухие хрипы. Влажные хрипы в лёг­ких при неосложнённом течении неоплазмы отсутствуют.

Описанная рентгенологическая картина всех форы центрального рака, особенно узловой, при часто постепенном начале заболевания, скудной клинической картине и невыраженных данных объективного исследова­ния напоминает туберкулёз, тем более, что в настоящее время пик заболе­вания им мужчин приходится на раковый возраст - 40-50 лет. Центральный рак чаще всего напоминает инфильтративный туберкулёз лёгких, особенно при распаде опухоли. Ателектатический пневмонит мо­жет имитировать туберкулёзный лобарный инфильтрат. Узловая форма - округлый инфильтрат. При неполном ателектазе, когда на фоне плохо вентилируемого участка можно видеть очаговоподобные тени ателектазов мелких веточек бронхов и полости буллезной эмфиземы за счёт клапанно­го механизма поражения их функции - рентгенологическая картина может напоминать очаговый, инфильтративный, деструктивный и даже односто­ронний диссеминнрованный туберкулез лёгких. Чаще, всё-таки, рентгено­логическая картина центральной карциномы имитирует инфильтративный туберкулёз.

На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболе­ваний?

1. Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее спе­цифический процесс лёгких.

2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нор­мальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарас­тающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание, {«много слизистой мокроты, не­значительные боли в грудной клетке, слабость, потливость и т.д.

3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при спе­цифическом процессе часто выслушиваются.

4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижает­ся.

5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется дли­тельно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой по­лости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические мас­сы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их вы­явления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных инга­ляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения.

При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокро­те, но только на период выявления процесса. Патогномоничным призна­ком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте.

6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до от­рицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Диффе­ренциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% - положительные при туберкулёзе.

7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразова­нии процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучи­стые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаго­вые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателек­тазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости.

При туберкулёзе - округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком - очаги бронхогенного обсеменения.

При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существен­ную помощь. В отличии от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затем­нения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависи­мости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии.

Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере от­торжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами.

8. Т"рахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха - кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные - сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой брон­ха.

С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко ис­пользуется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, про­водится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости.

Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в ос­новном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой.

9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха.

При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья - симптом ампутации бронха. При ате­лектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью.

Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные долж­ны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования.

Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких.

Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгено­логической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответст­вующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого

участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак.

Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи пра­вого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локали­зуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли.

Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узло­вую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого - опухоль Панкоста.

Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложнять­ся часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости.

Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прораста­ет плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобла­дает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль.

Наиболее часто встречается круглая или узловая форма перифериче­ского рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале забо­левания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого - всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких.

Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия:

1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой.

2. Форма тени. При бластоме - обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая.

3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологиче­ски давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или него­могенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом опре­деляется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызве­ствления - чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно,

4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли проис­ходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различ­ных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так назы­ваемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весь­ма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачествен­ного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые конту­ры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза.

Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, об­ращённой к корню, или при субплевральной локализации - к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для не­оплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка».

Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и все­гда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лим­фангита, что напоминает «лучистость» ракового узла.

В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направле­нию от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак.

5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема - уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном об­разовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а тубер­кулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак.

Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестри­рующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли

или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как тол­стостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака - толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы - краевая сер­повидная.

Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при перифе­рическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагать­ся в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образо­вания, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень харак­терно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Раз­меры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке.

6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неодно­родной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличен­ных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы.

При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая кар­тина парной полоски дренирующего бронха.

7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто распо­лагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активны­ми туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в ок­ружающей ткани свежих очаговых изменений.

Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферическо­го рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберку­линовые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке - уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного.

Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкра­нов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухо­ли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цито­логическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевре­менно установить диагноз.

Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некото­ром отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование.

При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, мо­гут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухо­лью гормоноподобных и других биологически активных веществ.

Это следующие синдромы:

1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезнен­ны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера).

2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вы­зывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, луно­образное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия,

3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отме­чается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со сто­роны центральной нервной системы.

4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кос­ти, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения.

5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повыше­ние свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой.

Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющие­ся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий.

Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких.

Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных но­вообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения.

I - это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных оча­гов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей - рак, саркома, хорионэпителиома, гипернеф­рома, семинома а др.

П - это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически про­является грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочислен­ными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую карти­ну дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом.

Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является мета­стазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% - рака бронхов; 10% - желудка; 2-10% - матки, 5-15% - яичника. Значи­тельно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выражен­ной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число ле­гочных метастазов, чем рак.

Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентге­нологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупно­очаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так назы­ваемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут на­блюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная кар­тина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста.

Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров

просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так назы­ваемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при мета­статической диссеминации, является феномен обызвествления и окосте­нения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблю­даться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника.

При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кро­вотечениям.

Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложне­ний злокачественных метастатических диссемннадий - паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика круп­ноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями.

В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки опе­рации по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами тем­пературы тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наобо­рот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейко­цитоз и сдвиг нейтрофилов влево.

У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации.

Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее:

1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелко­петлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберку­лезе он перекрыт очагами диссеминации.

2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по на­правлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущест­венное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения теат­рального занавеса»).

3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикор­невых областях лёгких; туберкулёзной - в кортикальных.

4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад.

5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных зло­качественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом.

Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, на­личие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метаста­зы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и го­ловной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом.

Сочетание туберкулёза и рака лёгких.

Проблема патогенетической взаимообусловленности рака и туберкулё­за лёгких, проблема сочетаний этих двух заболеваний в последние 10-15 лет стала особенно актуальной. Врачи всё чаще стали встречаться с разви­тием рака на фоне активного и, чаще, неактивного туберкулёза лёгких. Это вызвано, во-первых, ростом заболеваемости злокачественными но­вообразованиями лёгких. Во-вторых, рост числа ассоциаций рака и тубер­кулёза легких объясняется увеличением продолжительности жизни боль­ных туберкулёзом (они доживают до ракового возраста), смещением забо­левания туберкулезом на более пожилой возраст и, наконец, наличием большой прослойки населения с архивом туберкулёзных изменений в лёг­ких, благодаря достижениям антибактериальной терапии. Проблема сочетания рака и туберкулёза легких привлекает внимание исследователей почти два века. Длительное время существовала гипотеза об антагонизме рака и туберкулёза лёгких. Действительно, в тот период, когда туберкулёз был болез­нью молодых и когда в молодыю годы была высокая смертность от тубер­кулёза и больные не доживали до пожилого возраста, эта теория подтвер­ждалась большим фактическим материалом. Однако, в конце XIX века, в 1885 году, Вольфом была высказана точка зрения о патогенетической связи между раком и туберкулёзом лёгких. Эта точка зрения подтверждается и в настоящее время большинством отечест­венных и зарубежных исследователей. Так установлено, что рак лёгких у больных туберкулёзом мужчин старше 50 лет встретился в 6-7 раз чаще, чем у здоровых. Сейчас считается доказанным фактом, что рак лёгкого значительно чаще обнаруживается при неактивном туберкулёзе, чем при активном, т.е. главную роль в возникновении новообразования имеет не туберкулёзная интоксикация, а посттуберкулёзные рубцово-склеротические изменения легочной ткани, являющиеся, как и при неспецифическом процессе, ло­жем для злокачественного новообразования.

При хронических посттуберкулёзных бронхитах происходит замена цилиндрического эпителия на многослойный плоский (отсюда и частота развития в лёгких плоскоклеточного рака). Возникновение плоскоклеточ­ного безресничного эпителия приводит к нарушению дренажной функции бронхов, вследствие чего затрудняется удаление из бронхов попавших туда из воздуха канцерогенных веществ, кроме того, сам метаплазированный эпителий является хорошей почвой для воздействия этих неудалён­ных из бронхов канцерогенных веществ. Бластоматозный процесс чаще выявляется среди лиц, наблюдающихся в 3 и 7 грушах диспансерного учёта, по сравнению с больными 1 и 2 групп наблюдения. Если новообразование лёгких и встречается при ак­тивном туберкулёзе, то, в основном, у больных с хроническими процес­сами (при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулёза), т.е. у больных с наличием рубцово-склеротических изменений в лёгких. В какой-то степени в пользу теории взаимосвязи рака и туберкулёза лёгких говорят экспериментальные исследования последних лет об онкогенном действии туберкулостатическнх препаратов.

Заподозрить рак у больного с сочетанным поражением лёгких позво­ляют следующие моменты:

1. Возраст больного.

2. Изменение клинической симптоматологии:

а) появление приступообразного надсадного кашля;

б) неадекватной объёму лёгочного поражения одышки;

в) затяжного кровохарканья;

г) упорных болей в грудной клетке.

3. Изменение стетоакустнческой картины:

а) появление тупости на месте нормального или укороченного перкуторного звука;

торного звука;

б) появление ослабленного дыхания на участке, где оно хорошо про­слушивалось;

в) появление локализованных сухих хрипов и исчезновение влажных.

4. Изменение рентгенологической картины:

а) увеличение тени или отсутствие её динамики в сторону умень­шения при туберкулостатической терапии;

б) рассасывание инфильтрата в одном участке лёгкого и новое появление или прогрессирование в другом;

в) возникновение фокуса в отдалении от туберкулёзных очагов и в нехарактерном для туберкулёза сегменте;

г) развитие ателектаза;

д) увеличение корня лёгкого;

е) при явном прогрессировання туберкулёза с образованное деструкции отсутствие БК в мокроте.

5. Данные лабораторных исследований:

а) несмотря на антибактериальную терапию, нарастание в гемограмме СОЭ; в биохимическом анализе уровня фибриногена и сиаловых кислот;

б) длительное микрогемоптое (нахождение эритроцитов в мокроте).

Очень сложна диагностика рака, развивающегося в стенке туберкулёзной каверны, так называемой, каверны-карциномы. Клинически наблюда­ется усиление кашля, прекращение выделения мокроты за счёт обтурации бронха, опухоль растёт внутрь полости и рентгенологически на месте ка­верны возникает фокус, иногда с полоской воздуха по периферии. При этом часто ошибочно ставятся диагноз тубсркулёмы, типа заполненной каверны.

Значительные трудности в диагностике возникают при сочетании ту­беркулёза лёгких с опухолью Панкоста, вследствие верхушечной локали­зации, принимаемой часто за верхушечный туберкулезный инфильтрат или плевральную шварту.

Особенно трудно распознавание рака лёгкого, осложнённого экссудативным плевритом у больного туберкулёзом лёгких. Помогают в диагно­стике некоторые особенности ракового плеврита:

1. Геморрагический характер экссудата, однако, может быть и сероз­ный и гнойный.

2. При раковых плевритах экссудат постоянно накапливается, это, так называемые, «неиссякаемые» плевриты. Однако, может наблюдаться вре­менное рассасывание жидкости и даже постоянное, ври полном зараста­нии плевральной полости раковой тканью.

3. Температура при раковых плевритах, в большинстве своём, нормальная; при туберкулёзном - повышенная.

4. Боли в груди и одышка после извлечения жидкости не проходит,

как при туберкулёзных плевритах.

5. После извлечения экссудата часто отсутствует прояснение перкуторного звука.

Подтверждает раковую природу плеврита нахождение атипических клеток при цитологическом исследовании экссудата.

Что касается вопросов лечения рака при его сочетании с активным ту­беркулезом лёгких, то при современных возможностях торакальной хи­рургии и при наличия мощного арсенала противотуберкулёзных средств эти вопросы решаются положительно. Если опухоль в операбельной ста­дии, то необходимо её удаление; если неоперабельна, то больным следует назначить лучевую и химиотерапию. Туберкулостатическая терапия в этих случаях проводится длительно.

В случаях сочетания рака с неактивным туберкулёзом лёгких, хирур­гическое вмешательство и лучевая терапия также требуют казначеям с профилактической целью туберкулостатиков.

Тесты для самоконтроля.

1. Периферическая форма рака лёгкого характеризуется поражением бронха:

а) сегментарного;

б) субсегментарного;

2. Наиболее частой анатомической формой центрального рака легкого является:

а) эндобронхиальная;

б) зкзобронхиальная (узловая).

3. Наиболее частой анатомической формой периферического рака лёгкого является:

а) узловая;

б) пневмониеподобная;

в) опухоль верхушки (Панкоста).

4. Локализация округлой тени в СЗ наиболее характерна для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака.

5. Локализация округлой тенивС1-С2-С6 наиболее характерна для:

а) туберкулемы;

б) периферического рака;

в) гамартохондромы

6. Симптом Горнера наиболее характерен для:

а) периферического (узлового) рака;

б) центрального рака;

в) опухоли Панкоста.

7. Симптом Риглера наблюдается при:

а) туберкулёме;

б) периферической форме рака;

в) доброкачественной опухоли.

8. Бугристые контуры округлой тени наиболее характерны для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака;

в) доброкачественной опухоли;

г) аспергиллёмы

9. Симптом «перстневидного утолщения» определяется при:

а) периферическом раке;

б) туберкулёме;

в) гамартохондроме.

10. Лучистость контура округлого образования характерна для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака;

в) эхинококка лёгкого.

11. Установите соответствие:

Характеристика распада Заболевание:

в округлом образования: а) туберкулёма;

1. эксцентричный; б) периферический рак;

2. центральный, в) доброкачественная опухоль;

г) эхинококковая киста.

12. Установите соответствие:

Состояние окружающей лёгочной Заболевание:

ткани вокруг округлого образования;

1. не изменена; а) туберкулёма;

2. изменена. б) периферический рак;

13. Установите соответствие:

Заболевание:

1. симптом Ленка; а) диссеминированный туберкулёз лёг-

2. симптом «падения теат- ких;

рального занавеса», б) метастатический рак легкого;

в) пневмокониоз.

14. Установите соответствие:

Насыщенность очагов Локализация:

диссемишцин:

1. при диссеминнрованном туберкулёзе а) в прикорневой зоне;

лёгких; б) в кортикальных зонах

2. при канцероматозе.

15. Рентгенологический симптом «разменной монеты» характерен для:

1. диссемивнрованного туберкулёза;

2. саркоидоза;

3. канцероматоза

Туберкулез легких

Независимо от клинического варианта пневмонии и формы туберкулеза легких при проведении дифференциальной диагностики между этими заболеваниями необходимо, прежде всего, использовать общеизвестные методы диагностики туберкулеза легких как нозологической единицы.

Анализ данных анамнеза

Предполагать наличие у пациента туберкулеза позволяют следующие анамнестические данные:

• наличие туберкулеза в семье пациента;
• перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации;
• выяснение течения заболевания. Острое начало и тяжелое течение наблюдаются при остром милиарном туберкулезе легких и казеозной пневмонии, при остальных формах туберкулеза начало заболевания обычно постепенное, нередко вообще незаметное. Острая долевая пневмония имеет острое начало, очаговая пневмония начинается постепенно, но продолжительность начального периода, конечно, значительно меньше, чем при туберкулезе легких;
• сведения о перенесенных ранее заболеваниях. Такие заболевания, как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем могут быть проявлениями туберкулеза легких.

Анализ данных внешнего осмотра больных

О перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника - кифоз.

Быстро развивающиеся выраженная интоксикация и тяжелое состояние больного более характерны для долевой или тотальной пневмонии и не характерны для туберкулеза, за исключением острого милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии.

Анализ физикальных данных, полученных при исследовании легких

К сожалению, не существует физикальных симптомов, абсолютно патогномоничныхдля туберкулеза легких. Такие данные, как изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры могут наблюдаться как при туберкулезе легких, так и при неспецифических заболеваниях легких, в том числе и при пневмонии.

Тем не менее, определенную диагностическую ценность могут иметь следующие особенности физикальных данных, характерные для туберкулеза легких:

• локализация патологических перкуторных и аускультативных феноменов преимущественно в верхних отделах легких (разумеется, это не абсолютное правило);
• скудость физикальных данных по сравнению с данными рентгенологического исследования (афоризм старых врачей «мало слышно, но много видно при туберкулезе легких и много слышно, но мало видно при нетуберкулезных пневмониях»). Конечно, эта закономерность не относится ко всем формам туберкулеза, но может наблюдаться при очаговом, милиарном туберкулезе, туберкуломе.

Постановка туберкулиновых проб

Постановка туберкулиновых проб (туберкулинодиагностика) основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобакгериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ.

Наиболее часто применяется внутрикожнаяпроба Манту, при этом в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0.1 мл туберкулина. Результаты пробы оценивают через 72 ч, измеряя диаметр папулы с помощью прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы; реакция считается отрицательной при диаметре папулы от 0 до 1 мм, сомнительной - при диаметре 2-4 мм, положительной - при диаметре 5 мм и более, гиперергической - при диаметре 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более - у взрослых. К гиперергическим относятся также везикулярно-некротические реакции независимо от размера инфильтрата.

Положительная и особенно гиперергаческая туберкулиновая проба может свидетельствовать о наличии туберкулеза легких. Однако окончательный диагноз туберкулеза легких ставится только на основании комплексного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования больного, при этом, конечно, учитываются и результаты туберкулиновых проб.

Микробиологическая диагностика туберкулеза

Определение микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов, в плевральном экссудате является важнейшим методом диагностики туберкулеза. Используются классические микробиологические методы: бактериоскопия, культуральное исследование или посев, биологическая проба на чувствительных к туберкулезной инфекции лабораторных животных.

Анализ мокроты - один из основных и наиболее распространенных методов. Для повышения чувствительности метода используют метод флотации, при котором микобактерий извлекают из водной суспензии мокроты с помощью жидкостей с относительной плотностью, меньшей, чем у воды (ксилол, толуол, бензин, бензол). При этом частота обнаружения микобактерий увеличивается не менее, чем на 10% по сравнению с обычной микроскопией.

Мазки готовят из нативной мокроты. Окраску производят методом Циля-Нильсона. Микобактерий обнаруживаются в препарате в виде тонких прямых или слегка изогнутых ярко-красных палочек.

В последние годы стали применять метод люминесцентной микроскопии. В основе метода лежит способность липидов микобактерий воспринимать люминесцентные красители и затем светиться при облучении ультрафиолетовыми лучами. Микобактерий туберкулеза при люминесцентной микроскопии дают ярко-красное или люминесцентно-желтое свечение на зеленом фоне (в зависимости от типа красителя). Люминесцентная микроскопия значительно повышает эффективность бактериоскопического метода выявления микобактерий туберкулеза.

Метод посева (культуральный метод выявления микобактерий туберкулеза) - более чувствителен по сравнению с бактериоскопическим. Он выявляет микобактерий туберкулеза в мокроте при наличии в 1 л ее нескольких десятков жизнеспособных особей. Для культивирования микобактерий туберкулеза применяют различные питательные среды. В качестве стандартной среды для первичного выделения возбудителя экспертами ВОЗ рекомендуется среда Левенштейна-Йенсена (плотная яичная среда), на которой хороший рост микобактерий туберкулеза получают на 15-25 день после посева бактериоскопически положительного материала.

При посеве бактериоскопически отрицательного материала (мокроты) на плотные питательные среды средняя продолжительность роста микобактерий составляет 20-46 дней, однако, отдельные штаммы могут расти до 60-90 дней. Вот почему следует выдерживать посевы мокроты в термостате не менее 3 месяцев. Затем производится микроскопия мазка из выросших колоний, окрашенного по Цилю-Нильсену. Микобактерий туберкулеза обнаруживаются в виде ярко-красных или темно-красных палочек.

Биологическая проба - наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза. Она применяется при отрицательных результатах бактериоскопии и посева мокроты, но при сохраняющемся подозрении на туберкулез. Проба заключается во введении морской свинке специально обработанной мокроты больного. Затем свинку забивают через 3 месяца и при положительном результате биологической пробы находят морфологические признаки туберкулеза в органах и тканях. Во время вскрытия делают мазки-отпечатки из органов для бактериоскопических исследований. При отсутствии в органах макроскопических признаков туберкулеза производят посев, взятого из лимфоузлов, селезенки, печени, легких и специальным образом обработанного материала на плотные питательные среды.

Биологический метод в силу своей трудоемкости применяется сравнительно редко.

В диагностике туберкулеза легких ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования. Л. И. Дмитриева (1996) предлагает использовать их следующим образом:

• обязательный рентгенологический диагностический минимум (крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография);
• углубленное рентгенологическое исследование (рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях; рентгеноскопия; стандартная томография);
• дополнительное рентгенологическое исследование (различные способы рентгенографии и томографии, в том числе компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Характерные рентгенологические проявления отдельных форм туберкулеза легких представлены далее.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких - клиническая форма, характеризующаяся ограниченным воспалительным процессом (размеры очагов около 10 мм) и малосимптомным клиническим течением. Основные клинические особенности очагового туберкулеза легких следующие:

• длительное хроническое волнообразное течение со сменой фаз обострения и затихания. Для острой пневмонии такое течение не характерно;
• отсутствие ярких клинических проявлений даже в фазе обострения, а тем более в фазе уплотнения; при пневмонии, как правило, симптом интоксикации выражен значительно, особенно при долевой пневмонии;
• характерно длительное покашливание без выделения или с выделением небольшого количества мокроты (даже если пациент не является курильщиком);
• прослушивание мелкопузырчатых хрипов в ограниченном участке легкого и, как правило, после покашливания;
• характерная рентгенологическая картина.

Рентгенологические проявления очагового туберкулеза легких можно разделить на три основные группы):

• свежие формы отличаются нерезко очерченными очагами различных форм и размеров, иногда сливающиеся на фоне выраженного лимфангита;
• подострые формы характеризуются более резко очерченными очагами в связи с выраженными продуктивными изменениями;
• фиброзно-индуративные изменения с преобладанием линейных тяжей над очаговыми тенями.

При обострении очагового туберкулеза вокруг старых очагов появляется зона перифокального воспаления и возможно развитие новых очагов на фоне плотных старых очагов.

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких - это клиническая форма, характеризующаяся преимущественно экссудативным типом воспалительного процесса со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции.

По величине туберкулезные инфильтраты бывают небольшие (диаметром от 1.5 до 3 см), средние (от 3 до 5 см) и крупные (более 5 см).

Клиническая симптоматика при инфильтративном туберкулезе легких определяется величиной очага поражения и фазой процесса.

Выделяют следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких:

• облаковидный вариант - характеризуется нежной, неинтенсивной гомогенной тенью с нечеткими контурами. При этом возможно быстрое формирование распада и свежей каверны;
• круглый вариант - проявляется округлой гомогенной слабоинтенсивной тенью с четкими контурами, диаметр тени более 10 мм;
• лобит - инфильтративный процесс поражает всю долю, тень негомогенная с наличием полостей распада;
• перисциссурит - обширный инфильтрат, локализующийся у междолевых щелей и нередко вызывающий развитие междолевого плеврита, при этом тень с одной стороны имеет четкий контур, с другой - очертания ее размыты;
• лобулярный вариант - характеризуется негомогенной тенью, образовавшейся вследствие слияния крупных и мелких очагов.

Дифференцировать инфильтративный туберкулез легких и острую пневмонию по клиническим признакам очень трудно, так как существует большое сходство клинических проявлений обоих этих заболеваний. Как правило, Инфильтративный туберкулез, как и острая пневмония, протекает с высокой температурой тела, выраженными симптомами интоксикации, физикальные данные также сходны. Однако, в отличие от пневмонии при инфильтративном туберкулезе гораздо чаще наблюдается кровохарканье. Очень редко туберкулезный инфильтрат протекает бессимптомно или малосимптомно. В постановке диагноза инфильтративного туберкулеза легких ведущую роль приобретает рентгенологическое исследование легких, резко положительная туберкулиновая проба, определение микобактерий в мокроте, отчетливый положительный эффект антитуберкулезной терапии.

Кроме того, следует учесть, что для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие инфильтративной тени, но и бронхогенного обсеменения в виде свежих очагов как в легком, в котором имеется инфильтрат, так и во втором легком. Довольно часто при туберкулезном инфильтрате имеется «дорожка», идущая от инфильтрата к корню легкого, обусловленная воспалительными перибронхиальными и периваскулярными изменениями (это хорошо видно на рентгенограммах). Наконец, следует учесть, что, несмотря на то, что туберкулезный инфильтрат может располагаться в любом участке легкого, все-таки наиболее часто он локализуется в области второго бронхолегочного сегмента и на передней рентгенограмме чаще всего выявляется в латеральной зоне подключичной области.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония является клинической формой туберкулеза легких, характеризующейся резко выраженным экссудативным воспалением всей доли легкого или большей части его, которое быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями («творожистый» распад) с последующим образованием каверн. Течение казеозной пневмонии тяжелое.

Милиарный туберкулез легких

Милиарный туберкулез легких - это диссеминация туберкулезного процесса с формированием мелких очагов (1-2 мм) с преимущественно продуктивной реакцией, хотя возможны и казеозно-некротические изменения. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39-40°С, синдром интоксикации выражен резко, больных беспокоят выраженная слабость, потливость (возможны изнуряющие ночные поты), анорексия, похудание, одышка, упорный сухой кашель. При перкуссии легких существенных изменений перкуторного звука нет, при аускультации легких может выслушиваться небольшое количество сухих хрипов в связи с развитием бронхиолита. Таким образом, существует определенное сходство в клинических проявлениях тяжело протекающей пневмонии и милиарного туберкулеза легких.

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множества туберкулезных очагов. По течению различают острую, подострую и хроническую формы диссеминированного туберкулеза легких. Острая и подострая формы характеризуются тяжелым течением, у больных высокая температура тела, ознобы, ночные поты, очень выражен синдром интоксикации, беспокоит кашель, обычно сухой, реже - с выделением мокроты. Может развиваться выраженная одышка. При аускультации легких можно прослушать мелкопузырчатые хрипы, крепитация в верхних и средних отделах. Основным методом диагностики является рентгенологический.

При остром диссеминированном туберкулезе в легких определяются очаговые тени, равномерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы - картина густой диссеминации мелких и средних по величине мягких очагов.

При подостром диссеминированном туберкулезе характерно появление более крупных мягких очагов, сливающихся между собой. Очаги имеют склонность к распаду, быстрому образованию каверн.

Хронический диссеминированный туберкулез легких развивается обычно незаметно, клиническое течение его длительное, периодические диссеминации процесса в легких могут не давать четкой клинической картины или протекать под видом пневмонии, обострения хронического бронхита. Нередко развивается фибринозный или экссудативный плеврит. Физикальные данные при хроническом диссеминированном туберкулезе легких скудные: можно выявить укорочение перкуторного звука, преимущественно в верхних отделах легких, под участками притупления можно выслушать жесткое везикулярное дыхание, иногда мелкопузырчатые или единичные сухие хрипы (в связи с поражением бронхов). Хронический диссеминированный туберкулез легких, как острый, так и подострый, может осложняться распадом и образованием каверны. В этом случае характерна тетрада признаков: кашель с отделением мокроты, кровохарканье, влажные хрипы, микобактерии туберкулеза в мокроте.

Прогрессирование процесса при хроническом диссеминированном туберкулезе легких приводит к усиленному развитию фиброза и цирроза легких.

Таким образом, диссеминированный туберкулез легких достаточно сложно отличить от пневмонии. Решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому методу исследования.

Главными рентгенологическими признаками диссеминированного туберкулеза легких являются (Μ. Η. Ломако, 1978):

• двусторонностъ поражения;
• полиморфизм очаговых теней;
• чередование четко очерченных очагов со свежими, плохо контурируемыми очагами;
• локализация очагов в верхних заднекостальных отделах (1-2 сегменты);
• различный размер очагов в различных отделах легких: в верхних отделах очаги более крупные, с четкими контурами и даже наличием известковых включений; в нижних отделах очаги меньших размеров с более расплывчатыми контурами;
• симметричное расположение очагов в обоих легких при остром, асимметричное - при хроническом диссеминированном туберкулезе легких;
• появление полостей распада при прогрессировании процесса;
• прогрессирующее развитие фиброза и цирроза.

Дифференциальная диагностика пневмонии, туберкуломы легких, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких несложна в связи с тем, что названные формы туберкулеза имеют четкие рентгенологические проявления.

Туберкулома - это изолированный и инкапсулированный соединительной тканью творожисто-некротический очаг округлой формы более 1 см в диаметре.

В рентгенологическом отображении туберкулома выглядит как четко очерченное образование однородной или неоднородной структуры на фоне интактного легкого. Локализуется она преимущественно в 1-2, 6 сегментах. Форма ее округлая, края ровные. Большей частью туберкулома имеет однородную структуру. Однако в ряде случаев структура ее неоднородна, что обусловлено кальцинатами, очагами просветления, фиброзными изменениями.

Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком, не характерным для пневмонии, является наличие при туберкуломе двойной дорожки, которая идет от туберкуломы к корню легкого. Эта дорожка обусловлена уплотненной перибронхиальной и периваскулярной инфильтрацией. Нередко вокруг туберкуломы выявляется капсула. В легочной ткани вокруг туберкуломы могут обнаруживаться очаговые тени. В период обострения туберкулезного процесса рентгенологическое изображение туберкуломы менее четкое, чем в фазе ремиссии, может наметиться даже очаг распада. При прогрессирующем течении туберкуломы, при развитии сообщения между ней и дренирующим бронхом, в мокроте могут появляться микобактерии туберкулеза.

Туберкулому порой трудно отличить от периферического рака легкого. Наиболее достоверным методом диагностики туберкуломы является бронхоскопия с биопсией с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием.

Экссудативный плеврит

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии с экссудативным плевритом обусловлена определенным сходством симптоматики обоих заболеваний - наличием одышки, симптомов интоксикации, повышением температуры тела, тупым перкуторным звуком на стороне поражения. Основными отличительными признаками являются следующие:

• значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки при экссудативном плеврите, чем при пневмонии;
• большая интенсивность тупого звука при перкуссии при экссудативном плеврите, чем при долевой пневмонии. Тупость перкуторного звука при экссудативном плеврите считается абсолютной («бедренной»), она значительно нарастает книзу, при перкуссии палец-плессиметр как бы ощущает сопротивление. При пневмонии интенсивность перкуторного звука меньшая;
• отсутствие аускультативных феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония);
• интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону;
• обнаружение жидкости в полости плевры с помощью ультразвукового исследования и плевральной пункции.

Инфаркт легкого

Инфаркт легкого возникает вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Основными признаками, отличающими его от пневмонии, являются:

• появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем - повышение температуры тела; при долевой пневмонии взаимоотношения боли и повышения температуры тела обратные: как правило, наблюдаются внезапное повышение температуры тела, озноб; после этого появляется боль в грудной клетке, иногда при пневмонии возможно одновременное повышение температуры тела и боли в груди;
• отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии;
• кровохарканье - частый признак инфаркта легкого, однако, это может наблюдаться и при пневмонии, но при инфаркте легкого выделяется почти чистая алая кровь, а при пневмонии откашливается мокрота слизисто-гнойная с примесью крови (или «ржавая мокрота»);
• меньшая площадь поражения легкого (как правило, меньше величины доли) в отличие, например, от долевого поражения при пневмококковой пневмонии;
• резкое снижение накопления изотопа в зоне инфаркта (в связи с резким нарушением капиллярного кровотока) при радиоизотопном сканировании легких;
• характерные изменения ЭКГ, внезапно появляющиеся - отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия (высокий остроконечный зубец Рво II и III стандартных отведениях, в отведении aVF), поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке правым желудочком вперед (появление глубокого зубца 5 во всех грудных отведениях). Указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться также при острой долевой пневмонии, однако они значительно менее выражены и наблюдаются реже;
• наличие тромбофлебита вен нижних конечностей;
• характерные рентгенологические изменения - выбухание конуса a.pulmonalis, очаг затемнения имеет форму полосы, реже - треугольника с верхушкой, направленной к корню легкого.

Рак легких

Рак легких - распространенное заболевание. С 1985 по 2000 год число больных раком легкого возрастет на 44%, а смертность - на 34.4%. Для диагностики рака легкого используются следующие методы.

Анализ данных анамнеза

Раком легких чаще болеют мужчины, особенно в возрасте старше 50 лет. Как правило, они длительно злоупотребляют курением. У многих больных есть профессиональные вредности, способствующие развитию рака легких: работа с канцерогенными химическими веществами, соединениями никеля, кобальта, хрома, оксидами железа, соединениями серы, радиоактивными веществами, асбестом, радоном и др. Большое значение в диагностике рака легкого имеет появление таких симптомов как упорный кашель, изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, похудание, боли в грудной клетке. Значение этих анамнестических данных еще более возрастает, если они сочетаются с впервые выявленной при рентгенологическом исследовании деформацией или нечеткостью корня легких.

Периферический рак легкого развивается из эпителия мелких бронхов или из эпителия альвеол и может располагаться в любом участке (сегменте) легкого. Однако наиболее часто он локализуется в передних сегментах верхних долей легких.

Рентгенологические проявления периферического рака во многом зависят от размеров опухоли. Рентгенологические признаки периферического рака легкого можно охарактеризовать следующим образом:

• опухоль небольшого размера (до 1-2 см в диаметре), как правило, проявляется очагом затемнения неправильной округлой, полигональной формы; рак средних и больших размеров имеет более правильную шаровидную форму;
• интенсивность тени раковой опухоли зависит от ее размеров. При диаметре узла до 2 см тень имеет небольшую интенсивность, при большем диаметре опухоли интенсивность ее значительно увеличивается;
• очень часто тень опухоли имеет негомогенный характер, что обусловлено неравномерным ростом опухоли, наличием в ней нескольких опухолевых узелков. Это особенно хорошо заметно при опухолях больших размеров;
• контуры опухолевого затемнения зависят от фазы развития опухоли. Опухоль размером до 2 см имеет неправильную полигональную форму и нечеткие контуры. При размерах опухоли до 2.5-3 см затемнение имеет шаровидную форму, контуры становятся лучистыми. При размерах 3-3.5 см в диаметре контуры опухоли становятся более четкими, однако, при дальнейшем росте периферического рака четкость контуров исчезает, хорошо видна бугристость опухоли, иногда в ней определяются полости распада;
• характерным является симптом Риглера - наличие вырезки по контуру опухоли, что обусловлено неравномерным ростом рака;
• довольно часто при периферическом раке легкого видна «дорожка» к корню легкого, обусловленная лимфангиитом, перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли;
• рентгенологическое исследование в динамике выявляет прогрессирующий рост опухоли. По данным В. А. Нормантович (1998) у 37% пациентов удвоение опухоли происходит в течение 17-80 дней; у 43% больных - 81-160 дней, в 20% случаев - 161-256 дней;
• в далеко зашедших случаях опухоль сдавливает соответствующий бронх, и развивается ателектаз доли легкого.

Более детально рентгенологические признаки рака и сдавление бронха выявляются с помощью рентгенотомографии и компьютерной томографии легкого.

При дифференциальной диагностике острой пневмонии и периферического рака легкого необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства:

• при острой пневмонии под влиянием рациональной антибактериальной терапии довольно быстро появляется положительная динамика - уменьшение выраженности и затем полное исчезновение очага затемнения; при раке подобной динамики не наблюдается;
• для острой пневмонии характерен положительный симптом Флейшнера - хорошая видимость мелких бронхов на фоне затемнения; этот признак не наблюдается при раке легкого;

Центральный рак верхнедолевого и среднедолевого бронхов проявляется затемнением всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого. При рентгенотомографии определяется симптом культи долевого бронха. Рак главного бронха характеризуется различной выраженностью его стенозирования вплоть до полного стеноза с развитием ателектаза всей доли легкого. Стенозирование крупных бронхов хорошо выявляется при рентгенотомографии и компьютерной томографии.

Важным методом диагностики является бронхографическое исследование, выявляющее обрыв («ампутацию») бронха при перекрытии опухолью его просвета.

Бронхоскопия

Бронхоскопия с множественной биопсией слизистой оболочки бронхов имеет огромное значение в диагностике рака легкого. Во время бронхоскопии можно выявить прямые признаки раха легкого: эндобронхиальный, эндофитный или экзофитный рост опухоли, инфильтративные изменения стенки бронха. Опухоль, растущая перибронхиально, проявляется косвенными признаками: выпячиванием, ригидностью стенки бронха, рыхлостью слизистой оболочки, неотчетливостью рисунка хрящевых колец долевых и сегментарных бронхов. Наряду с биопсией слизистой оболочки бронха производится смыв бронха с последующим цитологическим исследованием смыва.

В 1982 г Kinsley и соавт. описали метод фибробронхоскопии с одновременным ультрафиолетовым облучением слизистой оболочки бронхов. Метод основан на том, что клетки бронхогенного рака обладают свойством избирательно накапливать дериват гематопорфирина по сравнению со здоровыми тканями и затем флюоресцировать в ультрафиолетовых лучах. При использовании этой методики фибробронхоскоп снабжается специальным источником ультрафиолетового облучения, световодом, фильтром и усилителем сфокусированного изображения.

В ряде случаев при бронхоскопии производится трансбронхиальная пункционная биопсия подозрительного в плане метастазирования лимфатического узла.

Цитологическое исследование мокроты

Необходимо исследование мокроты на раковые клетки производить не менее 5 раз. Раковые клетки удается обнаружить в мокроте у 50-85% больных центральным и у 30-60% больных периферическим раком легких.

Цитологическое исследование плеврального экссудата

Появление экссудативного плеврита при раке легкого свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Плевральная жидкость в этом случае часто имеет геморрагический характер, при цитологическом ее исследовании обнаруживаются опухолевые клетки.

Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов

Пальпируемые периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные и др.) свидетельствуют о метастазировании рака легкого. Пункционная биопсия этих лимфоузлов дает верификацию метастазирования рака у 60-70% больных.

Иммунологические методы диагностики

Иммунологические методы диагностики рака пока еще не получили широкого клинического применения. Однако согласно литературным данным в комплексной диагностике рака легкого может иметь определенное диагностическое значение обнаружение в крови опухолевых маркеров: раково-эмбрионального антигена, тканевого полипептидного антигена, липидсвязанных сиаловых кислот. Следует учесть неспецифичность этих опухолевых маркеров, они могут обнаруживаться в крови при раке других органов (печени, желудка и др.).

Трансторакальная пункция

Трансторакальная пункция проводится под рентгенотелевизионным контролем и является основным методом верификации диагноза периферического рака, подтверждая диагноз в 65-70% случаев.

Острый аппендицит

Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и пневмонии возникает при локализации ее в нижней доле правого легкого. Чаще это наблюдается у детей. Правосторонняя нижнедолевая пневмония часто сопровождается болями и напряжением мышц правой половины живота, в том числе в правой подвздошной области.

Основные дифференциально-диагностические различия правосторонней нижнедолевой пневмонии и острого аппендицита следующие:

• при пневмонии боль в правой подвздошной области не увеличивается при продвижении руки вглубь при пальпации живота; при остром аппендиците - боль резко усиливается, одновременно возрастает и напряжение мышц живота;
• при пневмонии боли усиливаются при дыхании, при остром аппендиците эта связь не характерна или мало выражена; однако при кашле боль в животе усиливается как при пневмонии, так и при остром аппендиците;
• при остром аппендиците температура в прямой кишке значительно выше температуры в подмышечной области (разница превышает ГС), при острой пневмонии такой закономерности нет;
• тщательная перкуссия и аускультация, рентгенологическое исследование легких выявляют симптоматику острой пневмонии в нижней доле правого легкого, что служит основным критерием дифференциальной диагностики.

Кардиогенный отек легких

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии и кардиогенного отека легких («застойного легкого») объясняется наличием сходной симптоматики: кашля с мокротой (иногда с примесью крови), одышки, крепитации и мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких. Дифференциально-диагностическими отличиями служат следующие обстоятельства:

• наличие у больных с «застойными легкими» симптоматики декомпенсированных кардиальных заболеваний (пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, тяжелая артериальная гипертензия, диффузный миокардит, экссудативный перикардит и др.);
• при «застойных легких», как правило, обнаруживается увеличение размеров сердца, чаще выявляется мерцательная аритмия, наблюдаются эпизоды сердечной астмы и отека легких (клиника этих состояний описана в гл. «Острая недостаточность кровообращения»);
• отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации легких выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих легких;
• рентгенологические изменения в легких при застойных явлениях зависят от степени выраженности застойного процесса. На этапе интерстициального отека выявляются усиление и деформация легочного рисунка, благодаря теням продольных проекций переполненных мелких сосудов. При дальнейшем прогрессировании застойных явлений и заполнении транссудатом альвеол появляются двусторонние затемнения (часто округлой формы) без четких границ преимущественно в медиальных участках средних и нижних полей. При значительно выраженном застое определяется увеличение корней легких - они приобретают форму бабочки;
• застой в легких развивается, как правило, на фоне других клинических проявлений недостаточности кровообращения (выраженных периферических отеков, асцита, увеличенной болезненной печени);
• при отсутствии сопутствующей пневмонии застой в легких не сопровождается выраженными лабораторными признаками воспаления;
• изменения рентгенограммы застойного характера значительно уменьшаются и могут даже полностью исчезнуть после успешного лечения сердечной недостаточности;
• иногда в мокроте больных с застойными явлениями в легких обнаруживаются клетки альвеолярного эпителия, протоплазма которых содержит в избытке фагоцитированные зерна деривата гемоглобина - гемосидерина.

Указанные выше признаки позволяют отличить пневмонию от застойных явлений в легких. Однако следует учесть, что пневмония может развиться на фоне застойных явлений в легких. В этом случае рентгенологически выявляется асимметричное затемнение чаще всего в нижней доле правого легкого, и появляются лабораторные признаки воспалительного процесса.

Пневмониты при системных васкулитах и диффузных болезнях соединительной ткани

При системных васкулитах и диффузных болезнях соединительной ткани могут наблюдаться очаговые затемнения в нижних отделах легких или перибронхиальная, периваскулярная инфильтрация, усиление легочного рисунка. При дифференциальной диагностике с пневмонией следует обратит внимание на характерные клинические проявления системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани (системность поражения, суставной синдром, как правило, вовлечение почек в патологический процесс, кожные эритематозные, геморрагические сыпи и др.), соответствующие лабораторные проявления, неэффективность антибактериальной терапии и положительный эффект от лечения глюкокортикостероидами.

Этиологический диагноз

В настоящее время проблема своевременной и успешной этиологической диагностики стала чрезвычайно актуальной. Точный этиологический диагноз является залогом правильного и успешного лечения пневмонии.

Основными методами установления этиологического диагноза пневмонии являются:

• Тщательный анализ клинических, рентгенологических и лабораторных особенностей пневмонии в зависимости от ее этиологии.
• Микробиологическое исследование мокроты, иногда бронхиального смыва, плеврального выпота с количественной оценкой содержания микрофлоры. Мокроту следует собирать в стерильную посуду после предварительного полоскания полости рта. Для повышения результативности исследования целесообразно вначале произвести обработку мокроты по методу Мульдера. Для этого берут гнойный кусочек мокроты и тщательно промывают в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида последовательно в трех чашках Петри по 1 минуте в каждой. Это способствует удалению с поверхности комочка мокроты слизи, содержащей микрофлору верхних дыхательных путей и полости рта. Целесообразно брать не менее трех комочков из разных частей мокроты. После этого производят посев мокроты на элективные биологические среды. Производится также подсчет количества микробных тел в 1 мл мокроты.

Возбудителями пневмонии у данного больного считаются те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 1 000 000 и более микробных тел в 1 мл.

Одновременно с посевом мокроты на элективные биологические среды делают мазки мокроты с последующим выполнением бактериоскопии. Один мазок окрашивают по методу Романовского-Гимза для цитологического анализа (определяют вид и количество лейкоцитов, наличие бронхиального, альвеолярного эпителия, эритроцитов, атипичных клеток и та). Второй мазок окрашивают по Граму и оценивают обилие микрофлоры, наличие грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, внути- или внеклеточную их локализацию. Но предварительно следует установить принадлежность препаратов к мокроте, а не к слизистой полости рта. Критериями принадлежности к мокроте препаратов, окрашенных по Граму, являются:

• количество эпителиальных клеток, основным источником которых является ротоглотка, менее 10 на общее количество подсчитанных клеток;
• преобладание нейтрофильных лейкоцитов над эпителиальными клетками;
• преобладание микроорганизмов одного морфологического типа. Бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, позволяет ориентировочно предполагать возбудителя пневмонии. Так, при обнаружении грамположительных диплококков следует думать о пневмококке; цепочки грамположительных кокков характерны для стрептококка, грозди грамположительных кокков - для стафилококка; короткие грамотрицательные палочки - для гемофильной палочки; кроме того, к грамотрицательным микроорганизмам относятся моракселла, нейссерия, клебсиелла, кишечная палочка.

Иммунологические исследования. К иммунологическим методам, позволяющим верифицировать возбудителя пневмонии, относятся выявление бактериальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции встречного иммуноэлектрофореза; определение титров специфических антител (с помощью иммуноферментного анализа, реакции непрямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента). Роль определения специфических антител в сыворотке крови особенно возрастает при использовании метода парных сывороток (значительное повышение титра антител при повторном исследовании через 10-14 дней по сравнению с титрами, полученными в начале заболевания).

Как осуществляется дифференциальная диагностика пневмоний?

Как проводится дифференциальная диагностика пневмоний? Этот вопрос интересует многих пациентов. Очень часто это заболевание называют воспалением легких (пневмония). Как правило, мы привыкли к тому, что пневмония протекает тяжело. Основными симптомами являются повышенная температура, кашель и слабость. Но, оказывается, существует несколько видов этого заболевания. Для того чтобы распознать эту болезнь и отличить ее от других заболеваний легких, проводится дифференциальная диагностика пневмоний.

Что характерно для пневмонии?

Чаще всего причиной воспаления легких является инфекция, которая сопровождается поражением легочной ткани. Врачи отличают пневмонию от бронхита по степени локализации воспалительного процесса в легких. Если воспалительный процесс протекает в альвеолах, то считают, что это воспаление легких. Если имеет место воспаление бронхов, то речь идет о бронхите.

Но иногда воспаление в альвеолах не связано с инфекционными причинами, в таком случае врачи ставят диагноз пульмонит. Помимо этого, поражение легочной ткани может произойти в результате воздействия химических веществ, облучения радиацией, может быть последствием травмы.

Есть ли разница между пневмонией и бронхитом?

Различия между заболеваниями:

1. При воспалительном процессе происходит накопление жидкости в альвеолах, может быть газообмен.
2. Если предполагается развитие воспаления легких, то в участках легких, которые поражены воспалительным процессом, газообмен отсутствует. В шариках легких происходит накопление жидкости.
3. При бронхите воспалительный процесс происходит в бронхах, которые отвечают за воздухопроводность легочной ткани. Исходя из этого, бронхит и воспаление легких поражают разные части легочной ткани.
4. Человек, который мучается от кашля и высокой температуры, самостоятельно отличить симптомы воспаления легких от бронхита не сможет. Только врач может найти различия в клинической картине этих заболеваний.
5. Оба заболевания сопровождаются кашлем и высокой температурой. Выделяется слизисто-гнойная или гнойная мокрота. Нередко пациенты жалуются на недостаток воздуха. Больного беспокоит тошнота, которая является причиной интоксикации.

Как ставится дифференциальный диагноз?

Для того чтобы различить бронхит и пневмонию, врач назначает обследования:

• флюорографию;
• рентген.

Для воспаления легких характерно появление очагов инфильтрации, которые отсутствуют при заболевании бронхитом.

Также врач проводит опрос больного. При поражении легких кашель может быть либо сухим, либо с мокротой, нередко в мокроте присутствует гной с примесью слизи.

Есть и еще один симптом, о котором необходимо известить врача. Иногда в мокроте появляются прожилки крови. В таком случае требуется дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза. Крайне необходимо в таком случае сделать рентгенографию легких.

Некоторые больные могут списать это на носовое кровотечение или кровоточивость десен. Однако кровавая мокрота может быть признаком туберкулеза или даже онкологии. Очень важно не потерять время.

Признаками воспаления легких являются повышенная температура тела, а также локализация грудной боли слева или справа в лопаточной области.

Для воспаления легких характерна боль во время кашля или дыхания. Загрудинная боль больше характерна для бронхита.

Иногда пациенты жалуются на нехватку воздуха, однако по этому признаку разделить бронхит и воспаление легких сложно. Подобный симптом присущ обеим болезням.

Какие существуют виды пневмонии?

Дифференциальная диагностика пневмоний проводится в зависимости от вида болезней. Согласно современной классификации причину заболевания делят по следующим факторам:

1. Если заражение заболеванием произошло в домашних условиях или в офисе, ставится диагноз внебольничная пневмония.
2. Иногда пациенты заболевают в больнице или после выписки из нее, при этом ставится диагноз госпитальная или нозокомиальная пневмония.
3. Если болезнь развилась в результате травмы легких, то ставится диагноз аспирационная пневмония.
4. Нередко воспаление легких развивается в результате радиационного облучения.
5. Иногда встречается заболевание у лиц с тяжелым иммунодефицитом.

Заболеть воспалением легких может практически каждый человек. Нередко оно встречается и у детей. Однако в зоне риска этого заболевания находятся дети и пожилые люди. Поэтому следует регулярно делать прививки.

Очень важно и правильно выбирать врача. Доверять лечение заболевания стоит только специалисту, который имеет большой опыт.

При лечении болезни необходимо применение антибиотиков. Препараты от гриппа, которые сегодня широко рекламируют, могут только смазать клиническую картину.

Не стоит забывать о том, что в далеком прошлом пневмония считалась смертельным заболеванием. Без использования антибиотиков можно умереть. В зависимости от тяжести течения заболевания врач может рекомендовать лечение в домашних условиях или стационаре.

Дать более подробную информацию о дифференциации пневмоний может таблица, с которой ознакомит вас врач.

Как можно быстро вылечить пневмонию?

Прогноз скорости излечения болезни врач делает после тщательного обследования больного. Многое зависит от состояния пациента. Очень многие люди считают, что антибиотики могут лечить недуг. Да, современная медицина располагает широким ассортиментом антибиотиков. Но дело в том, что антибиотики позволяют обеспечить благоприятный прогноз при лечении болезни.

Однако антибиотики не могут ускорить выздоровление. В среднем продолжительность лечения болезни составляет около 21 дня. Если у человека хороший иммунитет, то можно выздороветь через 10 дней. У пациентов, которые страдают от ВИЧ, недуг может продолжаться от 2 до 3 месяцев. Но курс лечения антибиотиками не продолжается все это время.

Большое значение имеет профилактика заболевания. Она состоит в закаливании. После перенесенной пневмонии следует избегать контакта с людьми, которые страдают простудными заболеваниями.

Нередко пневмония развивается после перенесенного ОРЗ. Именно поэтому лечить ОРЗ нужно со всей серьезностью. Очень важно соблюдать постельный режим во время простудного заболевания. Если справиться с простудой не получается, а симптомы только нарастают, нужно обращаться к врачу.

Существует ряд заболеваний, которые могут осложнить течение болезни, когда пациент страдает раком, туберкулезом, диабетом или ВИЧ.

Воспаление легких необходимо лечить под строгим контролем врача.

Диагностика пневмонии у детей

Лабораторная диагностика пневмонии

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10-12х109/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х109/л или лейкоцитоз более 25x109/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимический анализ крови и исследование кислотно-основного состояния крови - стандартные методы обследования детей и подростков с тяжёлой пневмонией. нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.

Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжёлых пневмониях. Выполняют посев крови, который даёт положительный результат в 10-40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют, материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции. может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА. ПЦР и др. Все эти методы, однако, требуют времени, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

Инструментальные методы диагностики пневмонии

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии у детей - рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%). При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:

• размеры инфильтрации лёгких и её распространённость;
• наличие или отсутствие плеврального выпота;
• наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.

Все эти данные помогают определить степень тяжести заболевания и правильно подобрать антибактериальную терапию. В последующем при отчётливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии (при выписке из стационара или когда ребёнок лечится дома). Более целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее чем через 4-5 нед от начала заболевания.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложнённого течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если пневмония развивается за 48 ч до летального исхода, то рентгенографическое исследование может дать отрицательный результат. Такую рентгенонегативную пневмонию (когда рентгенография, проведённая за 5-48 ч до смерти пациента, не выявляла пневмонической инфильтрации в лёгких) наблюдают в 15-30% случаев. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъём температуры.

Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчётливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.

При оценке состояния госпитализированных ранее по поводу какой-либо патологии детей и детей с тяжёлой внебольничной пневмонией особое внимание нужно уделять состоянию и эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. При тяжёлой пневмонии и госпитальной пневмонии, особенно ВАП, необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, артериальное давление, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни - масса тела.

Компьютерную томографию (КТ) используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика пневмонии у ребенка

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возраст ребёнка, поскольку в разные возрастные периоды патологические процессы в лёгких имеют свои особенности.

В грудном возрасте клиническая картина дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, не диагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития лёгких (долевая эмфизема), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит а-антитрипсина. У детей второго-третьего годов жизни и в более старшем возрасте (до 6-7 лет) следует исключать синдром Картагенера; гемосидероз легких; неспецифический альвеолит; селективный дефицит IgA.

Дифференциальная диагностика в этом возрасте должна быть основана на использовании (помимо рентгенографии лёгких и анализа периферической крови) эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации а-антитрипсина, изучении иммунограммы крови и других исследованиях.

В любом возрасте необходимо исключать туберкулез лёгких. При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 сут (максимально - 7 сут) терапии, затяжном течении внебольничной пневмонии, устойчивости ее к проводимой терапии необходимо расширить план обследования как для выявления атипичных возбудителей (С. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). так и для диагностики других заболеваний лёгких.

У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме лёгких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани), а также поражение лёгких как последствие проводимой терапии (лекарственное поражение лёгких, лучевой пневмонитит.д.).

Что представляет собой туберкулёз лёгких: дифференциальная диагностика и клиника

Нередко в медицинской практике выявляется туберкулез легких, дифференциальная диагностика при котором должна проводиться с различными заболеваниями (пневмонией, ателектазом, саркоидозом). В настоящее время туберкулез легких является одной из самых больших проблем. Все дело в том, что микобактериями туберкулеза инфицировано порядка 2 млрд человек. Данное заболевание имеет огромную социальную значимость в связи с трудностью лечения, возможностью аэрозольного механизма передачи, а также высоким показателем летальности. Каковы этиология, клиника, дифференциальная диагностика и лечение туберкулезной инфекции легких?

Характеристика туберкулеза легких

Туберкулез – это хроническое заболевание, вызываемое микобактериями, при котором могут поражаться различные органы, в том числе и легкие. Туберкулез легких чаще всего возникает у взрослых лиц. Возбудитель этой инфекции очень устойчив к окружающей среде. Благодаря своему строению, микобактерии приобрели высокую устойчивость ко многим современным противотуберкулезным препаратам. Инфекционный агент передается следующими механизмами:

• аэрозольным;
• фекально-оральным;
• контактным;
• вертикальным.

Наибольшее значение имеет передача микобактерий через воздух при кашле. Воздушно-капельный путь актуален только в случае наличия активной формы заболевания, когда бактерии обнаруживаются в мокроте и могут выделяться в окружающую среду. Вертикальный механизм встречается редко. В группу риска среди инфицированных входят лица в возрасте от 20 до 40 лет. Факторами риска являются:

• скученность коллективов;
• тесный контакт с больным человеком;
• использование одной посуды с больным;
• снижение иммунитета;
• наличие ВИЧ-инфекции;
• употребление наркотиков;
• наличие хронического алкоголизма;
• наличие хронической патологии легких;
• общее истощение организма;
• недостаточное питание (нехватка витаминов);
• наличие сахарного диабета в анамнезе;
• неблагоприятные условия проживания;
• пребывания в местах лишения свободы.

Клинические симптомы

Клинические проявления туберкулеза легких достаточно разнообразны. Они определяются формой заболевания. Наиболее частыми симптомами являются:

• повышение температуры тела;
• повышенная потливость в ночное время;
• снижение аппетита;
• снижение массы тела;
• слабость;
• снижение работоспособности;
• одышка;
• боли в груди;
• кашель;
• кровохарканье;
• увеличение лимфатических узлов.

Знать эти признаки необходимо для правильной постановки диагноза. Дифференциальная диагностика нередко основывается на симптомах болезни, а не только результатах лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее частая жалоба больных в данной ситуации – кашель. При туберкулезе легких он сначала сухой, затем с мокротой. Больной может кашлять в течение нескольких минут без остановки. Часто при кашле выделяется гнойная мокрота. Кашель часто сочетается с одышкой, болью в грудной клетке. Помимо кашля может наблюдаться кровохарканье.

Диагностические мероприятия

На сегодня диагностика туберкулеза легких предполагает:

• проведение туберкулиновой пробы;
• диаскин-тест;
• микробиологическое исследование мокроты или биоптата;
• осуществление рентгенографии легких;
• общие анализы крови и мочи.

Проба Манту позволяет оценить состояние иммунитета и определить инфицирование. Результат пробы может быть отрицательным, положительным и сомнительным. Отрицательный результат указывает на отсутствие заболевания. Важное место занимает проведение дифференциальной диагностики. Для уточнения диагноза дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: крупозной пневмонией, эозинофильным легочным инфильтратом, актиномикозом, ателектазом, раком легкого, инфарктом.

Дифференциальная диагностика

Каждая форма туберкулеза имеет свои особенности. Выделяют следующие разновидности туберкулеза легких: первичный, милиарный, диссеминированный, инфильтративный, туберкулома. К клиническим формам относится также и казеозная пневмония. Очень часто выявляется инфильтративный туберкулез легких. При этом в тканях легких образуются участки уплотнения. Инфильтрат может занимать площадь в несколько сегментов или долей органа. Его бывает очень сложно отличить от неспецифической пневмонии. Первое различие в том, что при пневмонии выраженность воспалительных процессов значительно меньше, тогда как при физикальном исследовании (выслушивании легких) отмечается выраженная симптоматика. При инфильтративном туберкулеза, наоборот, изменения в тканях превалируют над результатами физикального исследования.

Во-вторых, при туберкулезе и неспецифической пневмонии поражаются разные сегменты легкого. При туберкулезе чаще всего страдает 1, 2 и 6 сегменты, при пневмонии – 3, 4, 5, 7, 9, 10. В-третьих, важное место имеют данные анамнеза. При пневмонии часто имеются указания на переохлаждение или патологию верхних дыхательных путей. Инфильтративный туберкулез можно распознать и по клинике. Возникает он не так остро, как пневмония. Кашель при туберкулезе не такой частый, но более продолжительный. Интоксикация выражена сильнее при пневмонии. Температура повышается незначительно. При пневмонии она может достигать 40 градусов. В-четвертых, имеются различия в рентгенологической картине.

При инфильтративном туберкулезе обнаруживаются неоднородная тень, полости с распадом, кальцинаты, очаг Гона и петрификаты в области корней легких. Проба Манту при пневмонии часто бывает ложноположительной. Большую ценность представляет гистологическое исследование. При пневмонии обнаруживаются нейтрофилы, макрофаги, тогда как при туберкулезе выявляются эпителиоциты, лимфоциты, клетки Пирогова-Лангханса.

Самый ценный отличительный признак туберкулеза – наличие в мокроте микобактерий туберкулеза.

Туберкулез и другие заболевания

В ряде случаев туберкулезную инфекцию ошибочно можно принять за эозинофильный инфильтрат. Данное состояние связано с воздействием аллергеном. В отличие от туберкулеза легких, для него характерно:

• увеличение в крови эозинофилов;
• быстрый регресс;
• наличие затемнения с нечеткими контурами, которое может локализоваться в любом отделе легкого.

Схожее с туберкулезом течение наблюдается при актиномикозе, основной симптом которого – боли в груди. В мокроте при этом заболевании выявляются структурные элементы (друзы) актиномицетов. При актиномикозе нередко формируются подкожные инфильтраты или свищи. Дифференциальная диагностика может проводиться с ателектазом. Последний отличается спадением легочной ткани. В отличие от туберкулеза, при ателектазе главными симптомами являются одышка, затруднение дыхания, цианоз. На рентгеновском снимке отмечается уменьшение в объеме пораженного сегмента легкого или целой доли. Тень при этом равномерная, имеет четкие контуры. Кроме того, наблюдается смещение здоровых тканей в сторону поражения.

Отличие казеозной от крупозной пневмонии

Казеозная пневмония – это одна из клинических форм туберкулеза. Она характеризуется творожистым воспалением легочной ткани. Нередко она является осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза. Необходимо уметь отличать ее от очаговой (крупозной) пневмонии. Во-первых, мокрота при крупозной пневмонии ржавого цвета, при казеозной – слизисто-гнойная. Во-вторых, при крупозной пневмонии аускультативные признаки выражены сильнее. В-третьих, при лабораторном исследовании на крупозную пневмонию указывает обнаружение пневмококков. В моче обнаруживается уробилин, цилиндры, белок. При казеозной пневмонии имеется стойкое обнаружение микобактерий.

В-четвертых, при рентгенологическом исследовании при крупозной пневмонии поражается чаще всего 1 легкое. При этом поражается нижняя доля, тогда как при казеозной пневмонии в процесс вовлекаются верхняя доля легкого. После постановки верного диагноз осуществляется лечение. С этой целью применяются противотуберкулезные препараты. К первому ряду относится «Изониазид», «Рифампицин», «Пиразинамид», «Этамбутол», «Стрептомицин». Таким образом, туберкулез имеет ряд отличительных особенностей, благодаря которым можно исключить другие заболевания легких.