Медицинский журнал "Верный диагноз". Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Лептоспироз - острая зоонозная инфекция, характеризующаяся признаками капилляротоксикоза, поражением почек, печени, центральной нервной системы,
скелетной мускулатуры, сопровождающаяся интоксикацией, лихорадкой, сильными миалгиями и нередко желтухой.

Этиология. Возбудители болезни - лептоспиры (Leptospira interrogans), представляют собой спиралевидные микроорганизмы, приспособленные к жизни в
воде.

В настоящее время насчитывается более 200 серовариантов лептоспир, которые объединены в 23 серологических группы. Среди них: Canicola,
Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Hebdomadis, Tarasovi и др. Лептоспиры являются аэробами, быстро погибают при кипячении, высушивании и воздействии
прямого солнечного света. Чувствительны к кислотам, пенициллину, тетрациклину, стрептомицину и устойчивы к низким температурам, остаются
жизнеспособными при длительном замораживании. Длительно сохраняются во внешней среде (воде, влажной почве), на пищевых продуктах - от нескольких
часов до нескольких дней.

Эпидемиология. Источником инфекции являются животные. В природных очагах - грызуны и насекомоядные (полевки, крысы, мыши, землеройки, ежи), у
которых инфекция протекает бессимптомно, а лептоспиры выделяются с мочой длительное время. В антропоургических (синантропных) очагах - крупный и
мелкий рогатый скот, крысы, собаки, свиньи, которые также могут переносить Лептоспироз без каких-либо клинических проявлений. В последние годы возросла
эпидемиологическая значимость собак и серых крыс в передаче человеку возбудителей заболевания.

Заражение человека происходит различными путями - перкутанным (через кожу и слизистые оболочки) и алиментарным. В природных очагах человек
заражается, как правило, в летне-осенний период, во время сельскохозяйственных работ (покосы сырых лугов, уборка сена и т. п.), охоты, рыбной ловли,
гидромелиоративных работ, туристических походов, при купании, употреблении воды из случайных непроточных водоемов и т. д. Спорадическая
заболеваемость регистрируется в течение всего года. Нередко инфицируются работники животноводческих ферм, мясокомбинатов, собаководы, ветеринарные
работники, зоотехники, владельцы скота в индивидуальных хозяйствах.

Больной человек опасности для окружающих не представляет.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через кожу, слизистые оболочки ротовой полости, глаз, носа, желудочно-кишечного тракта.
Распространяясь по лимфатическим путям и гематогенно, лептоспиры все более увеличивают свое присутствие в лимфатических узлах, вызывая их
гиперплазию, капиллярах, приводя к повреждению эндотелия и развитию капилляротоксикоза, а также в межклеточных пространствах различных органов и
тканей, где происходит их активное размножение. Все это обусловливает полиморфизм клинической симптоматики, полиорганный характер поражений и
возникновение многочисленных осложнений. Возбудители фиксируются к эпителию извитых канальцев почек, клеткам печени и других органов, контаминируют
межклеточные пространствах этих органов. Повреждение токсинами лептоспир эпителия почек приводит к нарушению процессов мочеобразования, развитию
почечной недостаточности. Паренхиматозное поражение печени в сочетании с гемолизом эритроцитов, вызванное гемолизинами лептоспир,
приводиткразвитиюжелтушныхформ заболевания. Проникновение лептоспир через гематоэнцефалический барьер обусловливает возникновение менингита. В
скелетных мышцах развиваются характерные для лептоспироза очаговые некротические изменения.

Следствием массивной лептоспиремии, токсемии, распространенного поражения эндотелия сосудов и ДВС-синдрома может стать ИТШ.

Перенесенное заболевание оставляет длительный иммунитет только к тому серологическому варианту лептоспир, который вызвал инфекцию.

Патогенез лептоспироза одинаков при заболеваниях, вызванных различными сероварами лептоспир.

Клиника. Инкубационный период составляет 4-14 дней. Наблюдаются желтушные и безжелтушные формы болезни, имеющие легкое, среднетяжелое и
тяжелое течение. Типичная форма заболевания начинается остро и характеризуется повышением температуры тела в течение нескольких часов до 39-40 °С,
головной болью, резкими болями в мышцах, особенно в икроножных. Миалгии усиливаются при движении и бывают настолько выраженными, что больной не
может встать на ноги. Мышечный болевой синдром считается типичным для лептоспироза, однако встречается не у всех больных. В последующие дни
интоксикация нарастает - больные заторможены, усиливается головная боль, появляются тошнота, рвота.

Характерен внешний вид бальных-лицо одутловато, гиперемировано, сосуды склер, конъюнктив резко инъецированы. Иногда появляются герпетические
высыпания на губах и крыльях носа. У части пациентов на 3-5-й день болезни отмечается розеолезно-папулезная или эритематозная, реже петехиальная сыпь,
расположенная симметрично на коже конечностей и туловища. В большинстве случаев имеет место микрополилимфаденит.

Наблюдаются глухость тонов сердца, гипотония, тахикардия. Над легкими - жесткое дыхание, непостоянные сухие хрипы. При тяжелом течении
заболевания и у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, часто развивается пневмония. Со 2-3-го дня болезни увеличивается печень, у 12-20% больных
появляется желтуха различной интенсивности, холурия. Ахолии кала обычно не наблюдается. Биохимические исследования выявляют гипербилирубинемию (с
повышением уровня связанного и свободного билирубина), умеренное повышение активности АлАТ и АсАТ. У некоторых пациентов на 5-7-й день болезни
развивается серозный менингит. При исследовании периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

С первых дней болезни поражаются почки: вначале возникает олигурия, умеренная протеинурия, в моче появляются лейкоциты, эритроциты, гиалиновые
цилиндры, клетки почечного эпителия. Признаки поражения почек прогрессируют, что сопровождается анурией, повышением содержания мочевины и
креатинина в сыворотке крови. Острая почечная недостаточность, приводящая к уремии, является наиболее частой причиной смерти больных.

При тяжелом течении болезни состояние заметно ухудшается с 7-10-го дня, иногда раньше. Неблагоприятным прогностическим признаком является
веморравический синдром - петехиальная сыпь, кровоизлияния в склеру, конъюнктивы и в местах инъекций, гематурия, носовые кровотечения, кровоизлияния
во внутренние органы.

Для большинства же больных прогноз благоприятный. Продолжительность лихорадки составляет 5-12 дней, затем температура литически снижается до
нормы. У некоторых больных наблюдается длительный субфебрилитет. Улиц, не получавших антибактериальной терапии, через 3-9 дней апирексии возникает
вторая волна лихорадки, меньшей продолжительности, сболеелегкими клиническими проявлениями. Иногда течение заболевания включает 2-3 подобных
рецидива.

Обычно к концу 2-й недели самочувствие улучшается, восстанавливается диурез, регрессируют симптомы интоксикации, желтуха. Общая
продолжительность болезни составляет 3-4 нед.

Наиболее частыми осложнениями являются - инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром, острая почечная или почечно-печеночная
недостаточность, а также поражения глаз-увеит, ирит, иридоциклит и др., сохраняющиеся в течение нескольких недель периода реконвалесценции. У некоторых
больных возникают рецидивы.

Существуют стертые формы болезни, протекающие легко без поражения почек, печени, имеющие сходство с клиническими проявлениями гриппа. Эти
форм ы л ептоспироза могут быть диагностированы только на основании данных специфического лабораторного обследования и, по-видимому, встречаются
гораздо чаще, чем регистрируются.

Диагностика Клинический диагноз в типичных случаях может быть поставлен на основании клинических (острое начало, высокая лихорадка, ознобы,
миалгии, характерный вид больного; гепато-лиенальный синдром, менингеальные симптомы, эритематозные и геморрагические высыпания, признаки поражения
почек) и эпидемиологических данных (профессиональный фактор: работники мясопер срабатывающей промышленности, животноводческих ферм, лица,
соприкасающиеся породу своей деятельности с синантропными грызунами, пребывание в эндемичном очаге - охота, рыбалка, купание и употребление воды из
открытых водоемов, контакт с больными животными или носителями - собаками, ондатрами, нутриями и т. д.).

Для подтверждения диагноза используют бактериологический и серологический методы. Материалом для бактериологического исследования могут служить
кровь, моча, цереброспинальная жидкость.

Исследование проводится в специальных лабораториях. С 1-го по 5-й день болезни производятся посев крови, темнопольная микроскопия цитратной крови
и заражение лабораторных животных. Посев мочи может быть выполнен в течение всего лихорадочного периода. Наиболее широко применяются
серологические методы- реакция микроагглютинации (РМА), РСК, РНИФ. Для исследования необходимы парные сыворотки, взятые до 5-7-го дня болезни и
спустя неделю. Положительными считаются титры РМА - 1:100, РСК - 1:10 и более, достоверно нарастание титров антител в 4 раза.

Лептоспироз дифференцируют с вирусными гепатитами, ГЛПС, псевдотуберкулезом, гриппом и др.

Лечение. Госпитализация больных осуществляется в инфекционные стационары, при необходимости - отделения и палаты реанимации (см.
«Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»). При уходе за больными основное внимание уделяют выявлению ранних признаков почечной
недостаточности и инфекционно-токсического шока, поэтому необходимо тщательно следить за диурезом, сердечно-сосудистой деятельностью.

При тяжелых формах болезни вводят противолептоспирозный иммуноглобулин по 10 мл внутримышечно (после постановки кожной пробы) в течение 3 дней.
Больным назначают пенициллин в дозе, зависящей от тяжести инфекции - от 6 000 000 до 12 000 000 ЕД/сут. При тяжелом течении заболевания,
сопровождающемся менингеальной симптоматикой, доза пенициллина повышается до 18 000 000 ЕД/сут.

После выписки из стационара больной наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях: при наличии остаточных офтальмологических явлений - у
офтальмолога; при остаточных неврологических явлениях - у невропатолога; при поражении почек в виде нефрита - у нефролога; при отсутствии указанных
явлений - у инфекциониста.

Сроки выписки больных из стационара зависят от тяжести инфекции и характера осложнений.

После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от тяжелого физического труда, спортивных соревнований, работы, связанной с
промышленными вредностями, на 3-бмес. В течение 2-3 мес необходимо соблюдать диету, исключающую алкоголь, острую, жареную, жирную пищу.

Диспансерное наблюдение проводится инфекционистом или терапевтом 6 мес и включает контрольные анализы периферической крови, мочи (1 раз в 2
мес), обследование окулистом, невропатологом. Если лептоспироз сопровождался развитием нефрита-диспансерное наблюдение и долечивание у нефролога
не менее 2 лет.

Профилактика. Основное значение в предупреждении лепто-спироза имеет защита естественных и искусственных водоемов от загрязнения мочой диких и
домашних животных. Большую роль играет санитарно-просветительная работа. Рабочие животноводческих ферм, неблагополучных по лептоспирозу,
мясокомбинатов, системы канализации подлежат плановой вакцинации. Проводится также ежегодная вакцинация собак против лептоспироза

Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева-Вейля, инфекционная желтуха, нанукаями, японская 7-дневная лихорадка, водная лихорадка, покосно-луговая лихорадка, собачья лихорадка и др. (leptospirosis, Weits disease, canicol fever - англ.; Weilische Krankheit, Morbus Weil - нем., leptospirose - франц.) - острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит.

Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью. В жидких средах для лептоспир характерно вращение вокруг длинной оси, делящиеся клетки резко изгибаются в точке намеченного деления. Лептоспиры способны перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и бескрючковые варианты. Длина лептоспир 6-20 мкм, а поперечник 0,1-0,15 мкм. Количество завитков зависит от длины (в среднем около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови.

Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0-7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28-30°С. Растут лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 5-7-й день. Отличительным признаком сапрофитических штаммов лептоспир является их рост при 13°С.

В нашей стране выделялись лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов. В частности, выделились следующие серогруппы: Ротопа, Hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi.

Эпидемиология.

Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространен в тропических странах. Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача инфекции у животных происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а также при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе.

Патогенез.

Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В связи с этим заражение наступает даже при кратковременном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции никаких воспалительных изменений ("первичного аффекта") при этом не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней).

Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в крови обнаруживаются десятки лептоспир в поле зрения). Тяжесть болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма.

Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолжается размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает в первые 2-3 дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что приводит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром.

Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отличие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко.

Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности (уремическая кома). Она возникает в результате непосредственного действия лептоспир и их токсических продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку, приводит к тяжелым повреждениям эпителия почечных канальцев, коркового и подкоркового вещества почек, что приводит к нарушению процессов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с возможным развитием уремии. В генезе анурии может иметь значение и выраженное снижение АД, что иногда наблюдается при лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40 дней).

У части больных (10-35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению центральной нервной системы обычно в виде менингитов. Кровоизлияния в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников. Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В биоптатах, сделанных на ранних этапах болезни, выявляют отек и васкулизацию. С помощью иммунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония), глаз (ириты, иридоциклиты), реже других органов.

В процессе болезни начинает формироваться иммунитет. До введения в практику антибиотиков у больных лептоспирозом антитела появлялись рано и достигали высоких титров (1:1000-1:100 000), однако в последние годы при раннем назначении антибиотиков антитела появляются поздно (иногда лишь в периоде реконвалесценции и титры их невысокие). Иммунитет при лептоспирозе типоспецифичен, т. е. только по отношению к тому серотипу, которым было обусловлено заболевание. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. Специфический иммунитет сохраняется длительно.

В периоде ранней реконвалесценции (обычно после 5-10-дневной апирексии) возможен рецидив болезни с возобновлением основных клинических проявлений болезни. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть резидуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита.

Симптомы и течение.

Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7-9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39-40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).

При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки ("симптом капюшона"). Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5-10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3-12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2-3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.

При более тяжелом течении лептоспироза с 3-5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20-50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля.

Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ - признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4-5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации.

В последние годы участились (с 10-12% до 30-35%) признаки поражения центральной нервной системы в виде выраженного менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается цитоз (чаще в пределах 400-500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некоторых случаях ликвор изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 3-4 тыс. в 1 мкл и более с преобладанием нейтрофилов.

У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспироза.

По клиническому течению различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза. Проявлениями, характерными для тяжелых форм лептоспироза, служат:

Развитие желтухи;

Появление признаков тромбогеморрагического синдрома;

Острая почечная недостаточность;

Лептоспирозный менингит.

В связи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от серотипа, обусловившего заболевание), геморрагическими, ренальными, менингеальными и смешанными, при которых наблюдается два и более критерия тяжести. Заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают иногда термином "синдром Вайля". У отдельных больных тяжелые формы характеризуются быстрым развитием острой почечной недостаточности без появления желтухи и геморрагического синдрома и могут закончиться летально на 3-5-е сутки от начала болезни.

Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза.

Легкие формы могут протекать с 2-3-дневной лихорадкой (до 38-39°С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.

При исследовании периферической крови в острый период заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (12-20o10/9л), повышение СОЭ (до 40-60 мм/ч).

Осложнения при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, так и наслоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты, энцефалиты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением вторичной инфекции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты.

К осложнениям, которые наблюдаются только у детей, можно отнести повышение АД, холецистит, панкреатит. Сочетание таких проявлений, как миокардит, водянка желчного пузыря, экзантема, покраснение и припухлость ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи, укладывается в картину синдрома Кавасаки (болезни Кавасаки).В последние годы осложнения стали наблюдаться чаще.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

При распознавании лептоспироза необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др.) и характерную симптоматику.

Лептоспироз (болезнь Васильева - Вейля, водная лихорадка) является острой зоонозной инфекцией, протекающей с резко выраженной интоксикацией, а также поражением внутренних органов и развитием геморрагического синдрома.

Впервые лептоспироз был описан немецким ученым А.Вейлем в 1886 году на основании наблюдения 4 случаев заболевания. Позже Н.П.Васильев, который являлся учеником С.П. Боткина, подробно изучил ещё 17 случаев заболевания и чётко отграничил синдромокомплекс от болезни Боткина. Этиология инфекционного заболевания была установлена лишь в 1915 году, когда японский учёный А.Инадо со своими коллегами выделили от больных лептоспиру.

Этиология лептоспироза.

Лептоспиры относятся к грамотрицательным бактериям, растут в анаэробных условиях. При разрушении лептоспиры выделяют эндотоксин. Возбудитель лептоспироза устойчив к действию низких температур, может длительно сохраняться в воде. Лептоспиры чувствительны к действию ультрафиолетового облучения, кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ, нагреванию.
Эпидемиология лептоспироза.

Источником лептоспироза для человека являются больные дикие и домашние животные, а так же животные, являющиеся бактериовыделителями, которые заражают воду и почву.
Природные очаги лептоспироза, образованные дикими животными, чаще расположены в лесной, лесостепной и лесотундровой зонах. Основными переносчиками инфекции являются полевки, полевые мыши, серые крысы, землеройки, ежи.

Антропоургические очаги могут образовываться в сельской местности и в городах. В этих очагах лептоспироза основным резервуаром инфекции крупный рогатый скот, свиньи и крысы. Возбудитель лептоспироза может длительное время сохраняться в извитых канальцах почек животного, и выделятся им с мочой в течение нескольких месяцев. Больной лептоспирозом человек не предъявляет собой опасности в плане заражения.

Главные механизмы заражения лептоспирозом - алиментарный и контактный. Заражение может произойти при купании или употреблении воды естественных и искусственных водоемов, а также при употреблении в пищу продуктов, заражённых лептоспирами. Чаще лептоспироз встречается среди лиц, работающих в животноводческих хозяйствах и на мясокомбинатах.

Лептоспирозу присуща летнеосенняя сезонность. Восприимчивость к инфекции выше у детей и подростков, хотя данное заболевание встречается во всех возрастных группах.

После перенесённого заболевания формируется стойкий гомологичный иммунитет, который не защищает от заражения другими сероварами возбудителя лептоспироза.

Патогенез и патологоанатомическая картина лептоспироза.

В патогенезе лептоспироза принято выделять пять стадий.

В первую фазу заболевания, которая развивается в течение недели после заражения, происходит внедрение лептоспир с последующим размножением их в организме. В области входных ворот лептоспиры не вызывают воспаления. В последующем происходит гематогенная диссеминация возбудителя по организму человека с занесением лептоспир во внутренние органы (печень, почки, лёгкие). Лептоспиры способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и приводить к поражению оболочек мозга. Персистирование лептоспир в лимфатических узлах вызывает генерализованную гиперплазию лимфатических узлов. Описанная стадия заболевания соответствует инкубационному периоду.

Вторая фаза лептоспироза, занимающая по времени всю вторую неделю заболевания, характеризуется вторичной лептоспиремией и генерализацией инфекции. Микроорганизмы проникают в межклеточные пространства органов и тканей. Эта фаза соответствует началу кинических проявлений болезни.

На третьей неделе заболевания развивается максимальная степень токсинемии, что соответствует третьей фазе патологического процесса. В эту стадию происходит повреждение эндотелия и повышается проницаемость сосудов, что обуславливает развитие геморрагий. В печени лептоспиры повреждают гепатоциты, в почках - эпителий канальцев. В эту стадию заболевания развивается желтуха, почечная недостаточность, гемолиз. Тяжёлое течение лептоспироза может привести к шоку с летальным исходом.

В четвёртую стадию заболевания, которая начинается с конца третьей-начала четвёртой недели после заражения, лептоспироз переходит при благоприятном течении инфекционного процесса. В эту фазу происходит формирование нестерильного иммунитета, происходит обратное развитие органных и функциональных расстройств. В клинике заболевания эта стадия характеризуется угасанием проявлений лептоспироза.

Пятая фаза лептоспироза, протекающая на 5-6 неделе заболевания, характеризуется формированием стерильного гомологичного иммунитета. Восстанавливаются нарушенные функции, происходит выздоровление.

Клиническая картина лептоспироза.

Инкубационный период лептоспироза колеблется от 3 до 30 дней.

Клинические формы лептоспироза подразделяются на желтушные и безжелтушные формы.

Начало заболевания, как правило, острое. Лептоспироз начинается с признаков общей интоксикации - появляется озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С. Эти симптомы сопровождаются головной болью, слабостью. Часто больных с лептоспирозом беспокоят миалгии, наиболее выраженные в икроножных мышцах, что делают пальпацию этих мышц резко болезненной. Кроме того, возможно развитие болезненности мышц передней брюшной стенки, что требует проведение дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией.

Повышенная температура может сохраняться в течение недели. Лихорадка при лептоспирозе может постоянного или ремиттирующего характера. В конце лихорадочного периода температура снижается критически или по типу ускоренного лизиса.

При общем осмотре пациентов с лептоспирозом в этот период заболевания можно выявить одутловатость лица, гиперемию кожи лица. При лептоспирозе происходит расширение сосудов склер и конъюнктивы глаз, при тяжёлом течении заболевания в них происходит кровоизлияние, и глаза становятся красными. На губах и крыльях носа нередко отмечается наличие герпетического высыпания с геморрагическим пропитыванием. С 3-5 дня заболевания на коже туловища и конечностях появляется сыпь полиморфного характера. В подмышечных и паховых областях, а также в области локтевых сгибов возможно появление геморрагий.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Частота дыхания соответствует увеличению температуры тела. Тяжёлое течение лептоспироза нередко сопровождает дыхательная недостаточность, возможно появление кровянистой мокроты.

Язык пациентов с лептоспирозом сухой, обложен бурым налётом. При пальпации живота нередко отмечается его болезненность, у всех пациентов развивается гепатомегалия, а у трети увеличивается и селезёнка. Для лептоспироза характерно наличие микрополилимфаденита.

Поражение почек при лептоспирозе проявляется положительным симптомом Пастернацкого, уменьшением мочеотделения. В моче при этом определяется наличие белка, лейкоцитов, эритроцитов, гиалиновых цилиндров. В крови нарастает содержание мочевины, креатинина.

У части больных при распространении лептоспир за гематоэнцефалический барьер может развиваться менингиальный синтомокомплекс, который проявляется усилением головной боли, головокружением, тошнотой, рвотой, положительными симптомами Кернига, Брудзинского и др. При исследовании цереброспинальной жидкости выявляют увеличение белка лимфоцитарный и лимфоцитарнонейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз. Кроме того, в ликворе можно обнаружить возбудителя лептоспироза.

В гемограмме в этот период заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и значительное увеличение СОЭ.

В период разгара заболевания, несмотря на снижение температуры тела и уменьшение общетоксической реакции, нарастает и прогрессирует выраженность органных расстройств. Классическое течение тяжёлой формы лептоспироза проявляется почечной и печёночной недостаточностью, а также геморрагическим синдромом.

Желтуха может появляться уже на первой неделе заболевания и прогрессирует в период разгара лептоспироза. Постепенно она приобретает яркий шафрановый оттенок. На фоне желтухи нередко можно обнаружить кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу. Пропорционально с нарастанием желтухи происходит ещё большее увеличение печени и селезёнки, пальпация которых становится резко болезненной.

Геморрагии в кожу и слизистые возможны и при безжелтушной форме лептоспироза.

В биохимическом анализе крове отмечается повышение уровня билирубина, умеренное увеличение показателей АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы.

Для поражения почек, симптомы которого выходят на первый план в период разгара заболевания, является наиболее характерным для этой фазы заболевания. У больных наблюдается значительное снижение диуреза вплоть до анурии, протеинурия может достигать 30 г/л. Осадок мочи в большом количестве содержит лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. В биохимическом анализе крови при этом наблюдается значительное увеличение уровня мочевины, остаточного азота, креатинина. Почечная недостаточность особо опасна развитием гиперкалиемии, ацидоза. Прогрессирование почечной недостаточности, нередко осложняющееся печёночной недостаточностью, является наиболее частой причиной смерти больных от лептоспироза.

В период разгара лептоспироза усугубляется состояние сердечнососудистой системы. Пульс становится слабого наполнения, появляются нарушения ритма сердечного сокращения, давление остаётся низким, тоны сердца приглушены. ЭКГ характеризуется признаками дистрофии миокарда и нарушения проводимости.

Разгар заболевания протекает с усилением проявлений геморрагического синдрома. При этом наблюдаются обширные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, а также желудочные, кишечные и маточные кровотечения. Возможны также кровоизлияния в мышцы, чаще в поясничные и мышцы брюшной стенки. Особенно тяжело протекает кровоизлияние в надпочечники.

При благоприятном течении заболевания и адекватной терапии на третьей неделе заболевания признаки поражения внутренних органов и систем начинают регрессировать. Происходит обратное развитие желтухи, олигоанурия переходит в полиурию. Самочувствие больных улучшается, однако у ряда пациентов с лептоспирозом возможно развитие осложнений виде поражений глаз - ириты, увеиты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела.

Продолжительность заболевания составляет в среднем 3-4 недели. У части больных возможны рецидивы лептоспироза, и тогда течение заболевания растягивается на 2-3 месяца.
Прогноз при лептоспирозе.

Адекватная терапия современными антибактериальными препаратами позволила снизить летальные исходы заболевания до 1-3%, однако имеются данные об эпидемических вспышках, при которых отмечаются высокая летальность (20-30% и более).

Диагностика лептоспироза.

В диагностике лептоспироза учитываются данные эпидемиологического анамнеза, клинической картины заболевания, а так же результаты клиниколабораторного обследования.
Общий и биохимический анализ крови при лептоспирозе выявляют признаки воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ), а также признаки печеночнопочечных нарушений.

В период разгара заболевания возможно обнаружение лептоспир в крови и цереброспинальной жидкости при микроскопии методом «раздавленной капли». Для культивирования возбудителя лептоспироза чаще используют фосфатносывороточные среды.

Серологические реакции позволяют определить нарастание титра антител в 4 раза и более.

Дифференциальная диагностика лептоспироза.

Дифференцировать лептоспироз нужно с широким кругом заболеваний, протекающих с синдромом желтухи и геморрагическим синдромом (тифопаратифозными заболеваниями, иерсиниозами, геморрагическими лихорадками, вирусными гепатитами). Менингиальный синдром требует дифференциальной диагностики с менингитами другой этиологии.

Лечение лептоспироза.

Этиотропное лечение лептоспироза проводят препаратами из группы пенициллинов и тетрациклинов, режим дозирование которых осуществляют в соответствии с тяжестью заболевания.
Патогенетическая терапия включает в себя назначение дезинтоксикационных растворов, диуретических препаратов, средств, повышающих резистентность сосудов и свертывание крови, антигистаминных препаратов и анальгетиков.

Симптоматическое лечение предусматривает коррекцию водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, нарушений функций внутренних органов и систем.

Профилактика лептоспироза.

Для предотвращения заражения лептоспирозом запрещается употребление сырой воды из открытых водоемов. Ветеринарные мероприятия направлены на выявление и изоляцию больных животных. Контингентам высокого риска заражения (животноводы, ветеринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дератизаторы и др.) проводят вакцинацию убитой лептоспирозной вакциной.