Алгоритмы при неотложных состояниях сестринское дело терапия. Реферат неотложные состояния в пульмонологии. Как диагностируются неотложные состояния
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность (ДН) – расстройство функции дыхания, ведущее к нарушению кислородного насыщения крови (гипоксемии) и недостаточному выведению углекислого газа (гиперкапнии).
ДН бывает: первичной, связанной с нарушением функции внешнего дыхания; вторичной, связанной с нарушением транспорта газов крови вследствие анемии, отравлений, заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Причины
1.Центрогенная ДН обусловлена нарушением функций дыхательного центра в результате:
· депрессии дыхательного центра наркотиками, барбитуратами;
· угнетения дыхательного центра в связи с инсультом, травмой головного мозга, отеком мозга и д.р.
2.Торакодиафрагмальная ДН наступает вследствие:
· патологии грудной клетки (перелом ребер);
· сдавления легкого выпотом, кровью, воздухом при гемо-, пневмотораксе.
3.Бронхолегочная ДН обусловлена патологическим процессом в легких и дыхательных путях:
· обструктивная (инородное тело, астматический статус, отек, гиперсекреция бронхиальных желез);
· рестриктивная (острая пневмония, пневмоторакс);
· диффузионная (токсический отек легких, тромбоэмболия легочной артерии).
Клиническая картина. Основным признаком является нарастающая одышка. Кожные покровы диффузно цианотичные. Отмечаются тахикардия, повышение АД, возбуждение. По мере прогрессирования дыхательной недостаточности кожные покровы приобретают багровый оттенок, развивается инъекция сосудов склер, конъюнктивы. Появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больной становится заторможенным, возникает брадикардия, снижается АД. В стадии гиперкапнической комы сознание отсутствует, выявляются арефлексия, мидриаз. АД резко понижено, наблюдается аритмия. Дыхание патологическое: Чейна – Стокса, Биота. Затем наступают остановка сердца и смерть.
Неотложная помощь
1.Удобно усадите больного, обеспечьте доступ свежего воздуха.
2.По возможности наладьте ингаляции увлажненного кислорода.
3.При остановке дыхания немедленно наладьте искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос».
4.Восстановите проходимость верхних дыхательных путей: из полости рта удалите содержимое салфеткой, платком, из глотки и гортани – с помощью резинового катетера, подсоединенного к электроотсосу, а при его отсутствии – к резиновой груше или шприцу Жане.
5.При выраженном бронхоспазме введите внутривенно медленно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10 мл .
6.В тяжелых случаях введите внутривенно или внутримышечно 60-90 мг преднизолона.
7.Срочно доставьте больного в реанимационное отделение, где будут проведены активное лечение основного заболевания (антибитикотерапия при острой пневмонии, купирование астматического статуса, тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии), ИВЛ, гипербарическая оксигенация.
Приступ бронхиальной астмы
Приступ бронхиальной астмы – приступ удушья с затрудненным выдохом иммунологического или неиммунологического генеза.
Причины
1.Контакт с аллергенами (пылевые, пыльцевые, лекарственные, аллергены насекомых, животных и др.).
2.Обострение воспалительного процесса органов дыхания (бактерии, вирусы, грибы и др.).
3.Неблагоприятные метеорологические факторы (изменение температуры, влажности, колебания барометрического давления и др.).
Патофизиологическими механизмами приступа являются: бронхоспазм, гиперсекреция и отек слизистой оболочки бронхов.
Клиническая картина . Приступ удушья возникает внезапно в любое время суток. Он характеризуется затруднением выдоха, появлением свистящего дыхания, сухих хрипов, слышимых на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение – сидит, опираясь руками о кушетку. Отмечается диффузный цианоз кожи лица. При аускультации определяется ослабленное везикулярное дыхание, выявляются сухие свистящие и жужжащие хрипы преимущественно в фазе выдоха. На высоте приступа появляется кашель с трудноотделимой вязкой стекловидной мокротой.
Неотложная помощь
1.Измерьте АД, следите за пульсом и ЧД.
Легкий приступ можно купировать ингаляцией симпатомиметиков из группы селективных стимуляторов b 2 -адренорецепторов: алупент, астмопент, сальбутомол, беротек, вентолин, тербуталин, дитек и других до 3 раз за 1 ч.
Для снятия приступа бронхиальной астмы средней тяжести необходимо использовать бронхоспазмолитики в инъекциях.
3.Введите 0,5 мл 0,05 % раствора алупента или 0,3 мл 0,1 % раствора адреналина внутримышечно или подкожно (эти препараты противопоказаны при тахикардии, артериальной гипертензии, а также больным пожилого возраста и беременным).
4.Затем используйте метилксантины: введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина (аминофиллина, теофиллина) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно медленно.
Больным с тяжелым приступом обязательно проведите:
· Ингаляции увлажненного кислорода.
· Введите глюкокортикоиды внутривенно струйно в 0,9 % растворе натрия хлорида: метилпреднизолон (солу-медрол)– 125 мг, преднизолон – 90–120 мг или гидрокортизона сукцинат (солу-кортеф) – 200–300 мг.
При отсутствии эффекта срочно доставьте больного в пульмонологическое или реанимационное отделение.
Астматический статус
Астматический статус – интенсивный длительный приступ удушья, резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается глубокими нарушениями газового состава крови, гипоксией, гиперкапнией.
Причины
1.Бесконтрольное применение симпатомиметиков.
2.Резкая отмена глюкокортикоидов после длительного приема.
3.Чрезмерное употребление седативных, снотворных средств.
4.Контакт с аллергенами.
5.Воспалительные заболевания органов дыхания.
Клиническая картина. В развитии астматического статуса выделяют три стадии.
I стадия – относительной компенсации. Поведение больных адекватно. Отмечаются некупирующийся приступ удушья с удлиненным выдохом, шумное свистящее дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. АД повышено или нормальное, наблюдается тахикардия.
II стадия – декомпенсация, или «немого» легкого . Состояние больного тяжелое, психика изменена. Возбуждение сменяется депрессией и дезориентацией. Отмечаются резко выраженная одышка, шумное свистящее дыхание, причем при аускультации хрипы в легких не выслушиваются. Дыхание в отдельных участках легких резко ослабляется вплоть до зон «немого» легкого. АД снижено, определяется выраженная тахикардия.
III стадия – гиперкапнической комы . Состояние больного крайне тяжелое. Дыхание поверхностное, аритмичное. Больной без сознания. При аускультации выявляется «немое» легкое. АД снижено, пульс нитевидный, аритмичный.
Неотложная помощь
1.Измерьте АД.
2.Придайте больному удобное полусидячее положение, обеспечьте доступ свежего воздуха.
3.Срочно доставьте больного в отделение реанимации.
4.По пути продолжите ингаляцию увлажненного кислорода.
При I стадии:
· введите 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно капельно;
· введите внутривенно струйно растворы глюкокортикоидов в 0,9 % растворе натрия хлорида: 3–4 мл (90–120 мг) 3 % раствора преднизолона или125 мг метилпреднизолона (солу-медрол) .
При II стадии:
· введите глюкокортикоиды в вышеуказанных дозах повторно;
· проведите внутривенную капельную инфузию: 400 мл 5 % раствора глюкозы с 10 мл пенангина и 20 000 ЕД гепарина;
· для борьбы с респираторным ацидозом введите 200 мл 4 % раствора натрия гидрокорбаната внутривенно капельно.
При III стадии:
· ИВЛ проводите, начиная с ранних стадий – прямой массаж легких (вдох осуществляется мешком наркозного аппарата, выдох – сдавливая руками грудную клетку); продолжите ингаляцию увлажненным кислородом; наладьте искусственное дыхание; срочно госпитализируйте в РАО;
· введите внутривенно в вышеуказанных дозах 0,9 % раствор натрия хлорида с глюкокортикоидами.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
267. Особенности дыхательной системы у детей:
низкая потребность в кислороде
Узость и обильная васкуляризация дыхательных путей
высокая активность сурфактанта
глубокое дыхание
высокая дифференцированность клеток дыхательного центра
268.Дыхательная недостаточность по этиологии бывает:
гемолитическая
водно-электролитная
Центрального генеза
вазоконстрикторная
атопическая
269. Клиническими признаками дыхательной недостаточности I степени являются:
мраморный рисунок кожи
Умеренная одышка при физической нагрузке
акроцианоз
нестабильная гемодинамика
270. Какой из нижеперечисленных признаков наиболее характерен для дыхательной недостаточности III степени:
Диффузный цианоз
тахикардия, склонность к гипотонии
глубокое редкое дыхание
умеренная одышка при физической нагрузке
отсутствия кашлевого рефлекса
271. Показанием к интубации трахеи является:
тяжелый приступ бронхиальной астмы
гипотония
открытый пневмоторакс
брадикардия
272. Все перечисленное относится к основным типам гипоксических состоянии при ОДН, КРОМЕ :
гипоксическая гипоксия
тканевая гипоксия
гемическая гипоксия
циркуляторная гипоксия
Физиологическая гипоксия
273. Самый ранний признак острой дыхательной недостаточности
набухание шейных вен
тахикардия
диффузный цианоз
274. Нехарактерный признак острой дыхательной недостаточности второй степени.
возбуждение
число дыханий до 40 в 1 минуту
диффузный цианоз
Боль в грудной клетке
тахикардия
275. Все нижеперечиленное может привести к острой дыхательной недостаточности, КРОМЕ
отравление фосфорорганическими соединениями
острый ларингит
Инородное тело желудка
ботулизм
эпистатус
276.Насыщение артериальной крови кислородом определяемое методом пульоксиметрии в норме лежит в пределах
277. Наиболее простой и доступный метод для определения насыщения артериальной крови кислородом
Пульсоксиметрия
спирометрия
глюкометрия
пикфлоуметрия
пневмотахометрия
278. Опасным для жизни осложнением пневмонии является:
1.+ инфекционно-токсический шок
2. миокардит
3. перикардит
4. эмфизема легких
5. плеврит
279. Какой из нижеперечисленных признаков характерен для дыхательной недостаточности I степени являются:
Умеренная одышка при физической нагрузке
мраморный рисунок кожи
резкая возбудимость, беспокойство
акроцианоз
нестабильная гемодинамика
280. Смещение сердца и средостения в сторону здорового легкого наблюдается при
ателектазе легких
Клапанном пневмотораксе
закрытом пневмотораксе
экссудативном плеврите
эмфиземе легких
281. Укажите точку для плевральной пункции с целью эвакуации воздуха при напряженном пневмотораксе:
7-е межреберье по средней подмышечной линии
7-е межреберье по задней подмышечной линии
2-е межреберье по средне-ключичной линии
5-е межреберье по средней подмышечной линии
4-е межреберье по средне-ключичной линии
282. Определите, что из ниже перечисленного НАИБОЛЕЕ вероятно является причиной спонтанного пневмоторакса:
биопсия легкого
ножевое ранение
Туберкулез легкого
ушиб грудной клетки
283. Все нижеперечисленное может быть причиной пневмоторакса КРОМЕ:
Ушиб грудной клетки
пункция плевральной полости
катетеризация подключичной вены
биопсия легкого
повреждение паренхимы легких
284. Назовите классические клинические симптомы спонтанного пневмоторакса на догоспитальном этапе:
одышка, кровохарканье, цианоз верхней половины тела
боль в прекардиальной области, одышка, холодный пот
одышка, удушье, малопродуктивный кашель, ортопноэ
Боль в грудной клетке, одышка, ограничение экскурсии легких
одышка, удушье, ортопноэ, кашель с отделением пенистой мокроты
285. Составьте последовательность неотложной помощи при напряженном пневмотораксе на догоспитальном этапе:
окклюзионая повязка, обезболивание, госпитализация
обезболивание, симптоматическое лечение, госпитализация
Обезболивание, плевральная пункция, госпитализация
обезболивание, иммобилизация, госпитализация
обезболивание, непрямой массаж сердца, госпитализация
286. Дайте определение клапанного пневмоторакса:
при вдохе воздух проникает в плевральную полость через рану, а при выдохе не может выйти из полости;
скопление крови в плевральной полости легкого;
наличие сообщения плевральной полости с внешней средой;
плевральная полость не сообщается с внешней средой, объем воздуха попал из разорванного бронха;
Количество воздуха в плевральной полости из поврежденного легкого с каждым вдохом увеличивается, при этом давление повышается.
287. У больного после плевральной пункции внезапно возникла одышка и боль в грудной клетке. Поясните с чем связано резкое ухудшение состояния больного?
травма сосудов
Пневмоторакс
анафилактический шок
гемоторакс
288. В каком возрасте НАИБОЛЕЕ часто встречается спонтанный пневмоторакс:
289. При обследовании больного с пневмотораксом на догоспитальном этапе необходимо провести:
осмотр целостности кожных покровов, границы относительной тупости сердца, ЧСС, АД
осмотр сосудов шеи, границы относительной тупости сердца, верхушечный толчок, ЧС, АД
Осмотр кожи, грудной клетки, сосудов шеи, перкуссия и аускультация легких, ЧСС, АД
осмотр и пальпации лимфатических узлов, кожных покровов, ЧДД, ЧСС, АД
осмотр кожи, грудной клетки, сосудов шеи, перкуссия и аускультация сердца, ЧСС, АД
290. Дифференциальную диагностику пневмоторакса на догоспитальном этапе проводят:
хроническим бронхитом
ларингитом
эзофагитом
ушибом грудной клетки
291. У больного с пневмотораксом и множественными переломами ребер наблюдается нарушение внешнего дыхания. Определите наиболее эффективный метод лечения на догоспитальном этапе.
медиастинотомия
Плевральная пункция
коникотомия
интубация трахеи
трахеотомия
292. У больного с открытым пневмотораксом после наложения окклюзионной повязки резко ухудшилось состояние, возникла одышка, цианоз, дыхательные шумы исчезли на стороне поражения. Идентифицируйте данное состояние.
геморрагический шок
травматический шок
Напряженный пневмоторакс
острая сердечная недостаточность
293. Основной причиной возникновения ОДН при напряженном пневмотораксе является:
подкожная эмфизема
кровотечение
Коллабирование легкого
артериальная гипертензия
геморрагический шок
294. Какое из ниже перечисленных осложнений пневмоторакса не опасно для жизни на догоспитальном этапе:
Подкожная эмфизема
гемоторакс
геморрагический шок
295. Определите механизм подкожной эмфиземы:
скопление воздуха между висцеральной и париетальной плеврой
Проникновение воздуха через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку
смещение средостения в здоровую сторону и его баллотирование при дыхании
скопление крови в плевральной полости
скопление воздуха в плевральной полости под давлением
296. Выберете наиболее частую причину развития подкожной эмфиземы на догоспитальном этапе из ниже перечисленного:
разрыв сосудов грудной клетки
Перелом ребер
разрыв селезенки
смещение суставных поверхностей
сотрясение грудной клетки
297. Определите наиболее опасное осложнение напряженного пневмоторакса на догоспитальном этапе:
подкожная эмфизема
перелом ребер
гемоторакс
гипотония
298. Какие из нижеперечисленных признаков характерны для ларингостеноза:
экспираторная одышка, кашель с мокротой
Инспираторная одышка, лающий кашель
шумное, свистящее дыхание, дистанционные сухие хрипы
сухой кашель, бледность кожных покровов
сухой кашель, судороги
299. Комбинированный препарат беродуал содержит
пульмикорт и атровент
беротек и интал
изопреналин и будесонид
астмопент и беротек
Фенотерол и ипратропиум бромид
300. При ларингостенозе необходимо знать, что у детей младшего возраста превалирует:
отек слизистой бронхов
спазм гладкой мускулатуры бронхов
нарушение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану
Незрелость дыхательного центра
широкая гортань
301. Неотложная помощь при ларинготрахеите, стенозе гортани I степени включает:
глюкокортикоиды
эуфиллин
кислород
Щелочные ингаляции
интубация трахеи и ИВЛ
302. Неотложная помощь при ларинготрахеите, осложненном стенозом гортани II степени включает:
эуфиллин
стимуляторы
Глюкокортикостероиды
искусственная вентиляция легких
гипотензивные препараты
303. Для клиники бронхиальной астмы характерно:
кашель со ржавой мокротой
мелкопузырчатые влажные хрипы в легких
Свистящие хрипы в легких
инспираторная одышка
перкуторно притупление в нижних отделах легких
304. Какие группы препаратов обладают бронходилатирующим эффектом?
B 2- адреномиметики
М-холиномиметики
Дыхательные аналептики
b 2 -адреноблокаторы
305. Для истинного дифтерийного крупа характерны следующие признаки:
кашель грубый, лающий, не теряющий звучности
налеты на миндалинах поверхностные, легко снимаются
стеноз возникает внезапно, чаще ночью
306. Выберите правильный порядок оказания неотложной помощи больным среднетяжелым приступом бронхиальной астмы
Сальбутамол, эуфиллин, преднизолон
интал, эуфиллин, преднизолон
пульмикорт, кислород, эуфиллин
преднизолон, эуфиллин, кислород
эуфиллин, преднизолон, задитен
307. Показания к госпитализации больных с приступами БА
среднетяжелый приступ БА
Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1-2ч
легкий приступ БА
всех больных с гормонозависимой формой БА
наличие сопутствующих заболеваний
308. Какой из перечисленных препаратов является селективным b 2-адреномиметиком?
Адреналин
Преднизолон
Эуфиллин
Атровент
309.Какое осложнение развивается при частом использовании ингаляций β-2-адреномиметиков у больного с бронхиальной астмой?
анафилактический шок
отек легких
внезапная смерть
Астматический статус
гипертензивный криз
310. В неотложной терапии приступа БА препаратами выбора являются
b 2 - агонисты длительного действия
B 2 - агонисты короткого действия
b 1 и b 2 агонисты
антихолинергические препараты
311. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) определяется при помощи
пульсоксиметра
спирометра
глюкометра
Пикфлоуметра
пневмотахометра
312. Какой признак является подозрительным при кровотечении из легких
наличие крови в рвотных массах
наличие крови в моче
Наличие крови в мокроте
наличие крови в стуле
313. Какое из нижеперечисленных заболеваний может осложниться легочным кровотечением:
внебольничная пневмония
Бронхоэктатическая болезнь
бронхиальная астма
поликистоз легких
хронический бронхит
314. Какой метод лечения наиболее эффективен при легочном кровотечении и стабильной гемодинамике на догоспитальном этапе:
седативные препараты
дыхательные аналептики
введение эуфиллина
Введение дицинона
сердечные гликозиды
315. Какой из нижеперечисленных признаков наиболее характерен для легочного кровотечения:
выделение крови темно-красного цвета
Кровь алого цвета, пенистая
выделение «ржавой» мокроты
в анамнезе имеется указание на злостное курение
кровь выделяется при изменении положения тела
316. Длительное кровохарканье при сухом кашле заставляет прежде всего заподозрить:
Рак бронха
бронхоэктатическую болезнь
хронический обструктивный бронхит
инфильтративный туберкулез
пневмокониоз
317. Основанием для диагностики источника легочного кровотечения является:
физикальное обследование больного
спирография
рентгенография легких
Бронхоскопия
бронхография
318. При легочном кровотечении проводится все перечисленные лечебные мероприятия КРОМЕ :
снижение давления в малом круге кровообращения
уменьшение проницаемости сосудистой стенки
Тромболитическая терапия
востановление обьема циркулирующей крови
повышение свертываемости крови
319. Неотложная помощь при остром легочном кровотечении:
1. + избегать резких движений, запретить ему говорить, дицинон
2. дыхательные аналептики, интубация трахеи и ИВЛ
3. холод на грудную клетку, сердечные гликозиды
4. экстренная госпитализация в реанимационное отделение
5. введение гормональных препаратов, антиоксидантов
320. Возникновению легочных кровотечении способствует:
2. + гипертензия в малом круге кровообращения
3. внутричерепная гипертензия
4. артериальная гипотензия
5. портальная гипертензия
321. Легочным кровотечением может осложниться все перечисленное КРОМЕ:
1. бронхоэктатическая болезнь
2. +бронхиальная астма
3. рак легких
4. туберкулез легких
5. эмболия легочных артерии
322. При легочном кровотечении для уменьшения проницаемости сосудистых стенок используют:
1. + глюконат кальция
2. хлорид натрия
3. хлорид калия
4. сульфат магния
5. р-р глюкозы
323. При легочном кровотечении лечебные мероприятия должны включать все КРОМЕ:
1. на восполнение потерянной крови
2. на восстановление проходимости дыхательных путей.
3. + на профилактику тромбозов и эмболии
4. на предупреждение обтурации бронхов сгустками крови
5. на отсасывание крови из дыхательных путей
324. При легочном кровотечении для снижения давления в малом круге кровообращения на догоспитальном этапе используют:
коргликон
Эуфиллин
преднизолон
контрикал
Правильное положение больного п с легочным кровотечением при транспортировке:
с приподнятыми нижними конечностями
на животе
горизонтальное
326. Если у больного с легочным кровотечением на догоспитальном этапе бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, то необходимо провести в первую очередь:
Интубация трахеи
трахеостомия
постуральный дренаж
коникотомия
ингаляция кислорода
327.Наиболее частый путь передачи ОРВИ:
во время переливания крови
алиментарный
Воздушно-капельный
контактный
Для абдоминальной формы ОРВИ у детей наиболее характерно:
интоксикация
боли в горле
Боли в животе
329. Все нижеперечисленные заболевания могут протекать с нейротоксикозом, КРОМЕ ?
Сальмонеллез
менингит
330.Наиболее выраженная клиническая картина нейротоксикоза, бывает у детей в возрасте?
от 5 до 7 лет
До 3-х лет
от 10 до 15 лет
старше 7 лет
до 1 месяца
331.Для борьбы с гипертермией у детей с ОРВИ можно использовать:
эуфиллин
седуксен
Парацетамол
332. Для купирования фебрильных судорог у детей с ОРВИ применяются:
Седуксен
преднизолон
парацетамол
сульфат магния
димедрол
333. Нейротоксикоз это сочетание:
Инфекционного и токсического поражения ЦНС
токсического и механического поражения ЦНС
токсического и метаболического поражения ЦНС
инфекционного и механического поражения ЦНС
инфекционного и гидродинамического поражения ЦНС
334. Наиболее часто встречающаяся причина судорожного синдрома у
детей раннего возраста -это
гнойный менингит
эпилепсия
острое отравление
Энцефалическая реакция при вирусных инфекциях
травма ЦНС
335.Терапия, направленная на ликвидацию гипертермии у детей, должна начинаться с:
введения жаропонижающих препаратов
Физических методов охлаждения
введения аминазина с пипольфеном
введения дроперидола
ингаляции закиси азоты
336. Назовите источник инфекции при ОРВИ
Реконвалесцент
Животные
Больной человек
337.Укажите симптом который не встречается при ОРВИ:
Полиурия
судороги
головная боль
гипертермия
338. При нейротоксикозе проводятся все виды терапии за ИСКЛЮЧЕНИЕМ:
противосудорожная терапия
Десенсибилизационная терапия
дегидратационная терапия
дезинтоксикационная терапия
нейропротекция
339. Какой препарат необходимо ввести больному с нейротоксикозом при резком падении сердечной деятельности или резкой тахикардии?
преднизолон
фуросемид
Строфантин
магния сульфат
лидокаин
340.Синонимом нейротоксикоза является:
инфекционно-токсический шок
токсическая энцефалопатия
менинго-энцефалит
Энцефалическая реакция
септицемия;
341.К осложнениям ОРВИ не относятся:
нейротоксикоз
фебрильные судороги
стеноз гортани
гипертермический синдром
342. При освобождении верхних дыхательных путей от инородного тела используется прием:
Мендельсона
Геймлиха
343. Ваши действия при неэффективности приема Геймлиха?
выполнить интубацию трахеи
начать проведение ИВЛ
приступить к наружному массажу сердца
Осуществить коникопункцию
ввести носовой воздуховод
Наиболее частой локализацией инородных тел верхних дыхательных путей у взрослых является:
Носовые ходы
345.Какой орган можно повредить при выполнении приема Геймлиха
мочевой пузырь
346. При наличии инородного тела в верхних дыхательных путях применяются все нижеперечисленные методы КРОМЕ.
поколачивание в межлопаточной области
Введение воздуховода
коникотомия
трахеостомия
прием Heimlich
347. Какое лечебное мероприятие проводится в первую очередь на догоспитальном этапе в случае попадания инородных тел в гортань:
удаление инородного тела с помощью ларингоскопа
срочная госпитализация в профильный стационар
срочная трахеостомия
Прием Геймлиха
ингаляция кислорода
348. Наиболее распространенная причина обструкции дыхательных путей у пациентов в коматозном состоянии:
инородное тело в гортаноглотке
Западение корня языка
ларингоспазм
скопление трахеобронхиального секрета в ротоглотке
эпиглоттит
349. Все нижеперечисленные состояния являются противопоказанием к проведению интубации трахеи КРОМЕ:
переломе основания черепа
переломе шейного отдела позвоночника
Тахипное более 40 в мин
отеке гортани
обструкция гортаноглотки инородным телом
350.Патогномоничный симптом при обструкции верхних дыхательных путей, вызванной инородным телом:
Приступообразный кашель
повышение температуры тела
боли в груди
351. Какой клинический признак НЕ характерен при развитии стеноза гортани?
Тахикардия
инспираторная одышка
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
Высокая лихорадка
352. Наименее характерный симптом при наличии инородного тела в полости носа:
Слезотечение
односторонний гнойный насморк с неприятным запахом
одностороннее затруднение носового дыхания
чувство нехватки воздуха
353. У ребенка с признаками удушья на расстоянии слышен хлопающий шум при дыхании. Чем обусловлен данный звуковой феномен? 1. просачиванием воздуха между инородным телом и стенкой ротоглотки 2. движением небной занавески при стерторозном дыхании 3. колебанием запавшего языка 4. биением инородного тела о твердое небо 5. +баллотирующим движением инородного тела в трахее
354. Прогностически наиболее неблагоприятный признак при аспирации инородного тела в гортани:
приступообразная одышка
кашель с выделением кровянистой мокроты
боль при глотании
болезненность шеи
355. Наиболее частые причины острой обструкции верхних дыхательных путей у детей:
ожоги верхних дыхательных путей
Воспалительные процессы верхних дыхательных путей
кровотечения в дыхательные пути
аллергический отек верхних дыхательных путей
травмы дыхательных путей
356. Основной симптом инородного тела трахеи:
кровохарканье
брадипное
кашель с гнойной мокротой
Хлопающий шум при дыхании
357. Какая стадия из нижеперечисленных характерна для астматического статуса 2 ст
резистентности к симпатомиметикам
гипоксической комы
гиперкапнической комы
относительной компенсации
+ «немого легкого»
358. Важнейшим признаком астматического статуса II стадии является
выраженность цианоза
пульсация шейных вен
тахикардия
жесткость дыхания
Отсутствие дыхательных шумов над легкими
359. Ухудшение бронхиальной проходимости при астматическом статусе возможно от:
введения атропина
введения гормонов
Повторного назначения симпатомиметиков
повторного введения гормонов
оксигенотерапии
360. Препаратом выбора при астматическом статусе является:
ß-блокаторы
Кортикостероиды
ß -стимуляторы
димедрол
361. Неотложная помощь больному в состоянии астматического статуса:
содовые ингаляции, гормоны
внутривенная инфузия растворов, симпатомиметики
ингаляция кислорода, внутривенная инфузия растворов, симпатомиметики
Ингаляция кислорода, внутривенная инфузия растворов, гормоны
содовые ингаляции, внутривенная инфузия растворов
362. Какой из нижеперечисленных бронхолитических препаратов относятся ингаляционным глюкокортикостероидам:
Будесонид
преднизолон
астмопент
363. Какой изнижеперечисленных препаратов НЕ рекомендуется использовать при астматическом статусе
Димедрол
эуфиллин
кислород
преднизолон
364. Тактика догоспитального этапа при астматическом статусе III стадии
введение дыхательных аналептиков
внутривенно антагонисты кальция
Бронхиальный лаваж
введение b-блокаторов
введение нестероидных противовоспалительных средств
365. Для купирования бронхоастматического статуса применяются все нижеперечисленные препараты, КРОМЕ:
эуфиллин внутривенно
преднизолон внутривенно
оксигенотерапия
раствор глюкозы
Морфин внутривенно
366. К осложнениям при астматическом статусе относятся все перечисленные, КРОМЕ.
острая правожелудочковая недостаточность
острая дыхательная недостаточность
пневмоторакс
Ларингоспазм
367. Важнейшим отличительным признаком астматического статуса от тяжелого приступа бронхиальной астмы является
тахипноэ
тахикардия
появление цианоза
Отсутствие дыхательных шумов при аускультации
глухие тоны сердца
368. Фактором, предрасполагающим к развитию астматического статуса, является:
прием десенсибилизирующих препаратов
обильное питье жидкости
Злоупотребление эуфиллином
острая кишечная инфекция
острая респираторная вирусная инфекция
369. Какое из нижеперечисленных состояний является противопоказанием для применения в-адреноблокаторов на догоспитальном этапе:
артериальная гипертензия
ИБС. Стабильная стенокардия
Бронхиальная астма
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
Нейровегетативный гипертонический криз
370.Какой препарат можно вводить больному во время бронхоастматического статуса с психоэмоциональным возбуждением:
промедол
Дроперидол
каптоприл
371. У больного со спонтанным пневмотораксом появились признаки сердечно-сосудистой недостаточности, смещение органов средостения в противоположную сторону, уменьшение вентиляции здорового легкого. Какое осложнение, вероятнее всего, имеет место?
пневмония
острый бронхит
Развитие напряженного пневмоторакса
подкожная эмфизема
инородное тело дыхательных путей
372. У пострадавшего с травмой груди внезапно лицо стало отечным и одутловатым, шея и голова увеличиваются в обьеме. При пальпации определяется крепитация, «хруст снега». Какую патологию можно заподозрить
открытый пневмоторакс
закрытый пневмоторакс
напряженный пневмоторакс
гемоторакс
Подкожная эмфизема
373. Больной 60- лет. Жалобы на одышку, выраженную общую слабость, боли в грудной клетке, озноб, кашель с выделением вязкой темно-коричневой мокроты.. Состояние тяжелое, в легких справа в нижних отделах дыхание не прослушивается, влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 24, АД 90/60, ЧСС 120 в мин. Предположительный диагноз:
Абсцесс легкого.
Эксудативный плеврит
Правосторонняя крупозная пневмония
Аспирационная пневмония
Острый респираторный синдром.
374. Мужчина 62-лет, обратился за СМП. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела, кашель с выделением вязкой темно-коричневой мокроты. Из анамнеза: заболел остро. Объективно: в легких справа в нижних отделах дыхание ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 24, АД 110/70, ЧСС 120 в мин. Предварительный диагноз:
1.+ Внебольничная пневмония
2. Внутрибольничная пневмония
3. Атипичная пневмония
4. Аспирационная пневмония
5. Интерстициальная пневмония
375. Больной Б., 80 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39,3º С, головные боли и слабость. Заболел остро, за день до поступления сильно закашлялся после поперхивания пищей. Консультирован лор-врачом: патологии не обнаружено. На рентгенограмме органов грудной клетки: инфильтрация в нижней доле правого легкого. Наиболее вероятный диагноз:
1. Пневмококковая пневмония
2. Стафилококковая пневмония
3. Пневмония Фридлендера
4. +Аспирационная пневмония
5. Паракарциноидная пневмония
376. У больного 38 лет после травмы диагностирован перелом ребер и рванная рана на передне-боковой поверхности грудной клетки справа сопровождающиеся одышкой, цианозом и болью в грудной клетке при вдохе. Какое из ниже перечисленных состояний наиболее вероятно у пациента:
1. +пневмоторакс
3. гемоторакс
4. инфаркт миокарда
Е. гиповолемический шок
377. Больной 25 лет. Жалобы на боли в области ранения, одышку. Во время уличной драки получил ножевое ранение, в связи с чем вызвана «03». При осмотре больной возбужден, изо рта запах алкоголя, поверхностное и учащенное дыхание. В области III –IV межреберья справа обнаружена резаная рана от ножевого ранения, из которой при дыхании с шумом выделяется воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяется тимпанический звук, а при аускультации ослабление дыхательных шумов. Тахикардия ЧСС 125 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Наиболее вероятный диагноз
1. Спонтанный пневмоторакс
3. +Открытый пневмоторакс
4. Закрытый пневмоторакс
Е. Гемоторакс
378. При купировании приступа бронхиальной астмы у больного 63 лет были применены ингаляции сальбутамола, после чего у больного наступило незначительное улучшение, однако одышка и свистящие хрипы сохранились. Какой препарат необходимо ввести больному:
теофиллин
Преднизолон
тербуталин
379. Девочка 13 лет. Жалобы на сухой кашель, чувство саднения за грудиной. Температура тела 37,5°С. Больна в течение 3-х дней после простуды. При аускультации везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы. Ваш предварительный диагноз:
бронхиальная астма
хронический бронхит
Острый бронхит
сухой плеврит
пневмония
380. Больной Г. 54 лет. Жалобы на затрудненное дыхание. Приступы 2-3 раза в месяц. Данное ухудшение состояния наступило 1 час назад.. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы цианотичные. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. При аускультации в легких жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 92 в мин. АД 130/90 мм.рт.ст.
Наиболее вероятный предварительный диагноз:
Тромбоэмболия легочной артерии.
Бронхиальная астма. Приступ средней степени тяжести.
Внебольничная двухсторонняя пневмония. ДН I
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Интерстициальный отек легких.
Бронхиальная астма. Астматический статус I ст. ДН III.
381. Больная К., 24 лет жалобы на сухой, грубый, лающий, глухой кашель, удушье. Из анамнеза: болеет в течение недели после переохлаждения. Объективно: состояние средней тяжести. Шейные лимфоузлы увеличены, болезненные. Отмечается отек клетчатки вокруг узлов, нарастающая осиплость в голосе. При осмотре зева: имеются грязно-белые, трудно снимаемые, оставляющие кровоточащую поверхность после удаления налеты. Дыхание шумное. ЧДД – 22 в 1 минуту. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Наиболее вероятный диагноз:
Дифтерийный круп, стеноз гортани.
острый фарингит
астматический статус
обострение хронического фарингита
инородное тело гортани
382. Больной Д., 55 лет, водитель. Жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в небольшом количестве, одышку, слабость. Заболел накануне днем, после длительного переохлаждения. Ранее длительное время беспокоил периодический сухой кашель по утрам в течение 12-15 лет. Курит в течение 30 лет. При осмотре – цианоз носогубного треугольника. Температура тела 37,5°С. ЧДД – 23 в мин. При аускультации легких: жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. При перкуссии легких - коробочный оттенок звука.Наиболее вероятный диагноз:
пневмония
бронхоэктатическая болезнь
Хронический обструктивный бронхит
туберкулез легких
острый плеврит
383. Больной К., 30 лет обнаружен на улице вечером в тяжелом состоянии. Жалоб предъявить не может в связи с тяжестью состояния. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Следов насилия не обнаружено. Отмечается выделение изо рта алой крови. ЧСС 120 уд.в мин., АД 80/50 мм.рт.ст. Наиболее вероятный диагноз:
Легочное кровотечение
отек легких
384. Больной В., 82 лет с жалобами на кашель с выделением крови более стакана в течение суток, боли в грудной клетке, слабость. Из анамнеза: болен несколько лет, отмечает резкое снижение веса, снижение аппетита в течение месяца. Периодически получает стационарное лечение. Объективно: состояние тяжелое. Больной истощен. Кожные покровы бледные. Страдальческое выражение лица. В легких жесткое дыхание, выслушиваются влажные хрипы в верхних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 100 уд. в мин., АД 90/60 мм.рт.ст. О каком заболевании можно думать?
Рак легкого, осложненный легочным кровотечением
рак желудка, осложненный желудочным кровотечением
проникающее ранение грудной клетки
острая левожелудочковая недостаточность
385. Больной П., 70 лет с жалобами на кашель с обильным выделением крови алого цвета. Из анамнеза: длительно страдает бронхолегочным заболеванием. Объективно: кожные покровы бледные с землистым оттенком. В легких выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 уд. в мин., АД 90/60 мм.рт.ст. Какой препарат нельзя назначать в данной ситуации?
аминокапроновая кислота
кальция хлорид
386. Больной А., 56 лет найден на улице в бессознательном состоянии. Следы крови на рубашке в области грудной клетки. Объективно: состояние тяжелое, кахексичен. Кожные покровы бледные. Подмышечные лимфоузлы увеличены. Изменение концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек». В ротовой полости при осмотре обнаружены остатки слизи, смешанной с кровью. В легких справа ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. ЧСС 120 уд. в мин., АД 60/40 мм.рт.ст. О каком осложнении можно думать?
Легочное кровотечение
проникающее ранение грудной клетки
желудочно-кишечное кровотечение
отек легких
У пожилого больного со стажем курения 40 лет жалобы на появление надсадного кашля, периодически с примесью крови, потеря массы тела около 20 кг в течение полугода, слабость, одышка при обычной физической нагрузке. В легких справа ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца, ясные, тахикардия.. О каком заболевании можно думать
Долевая пневмония
Бронхиальная астма
Рак легкого
388. Ребенок 2 года, болеет в течении 2-х дней, температура 39°С, Ухудшение состояния 2 часа: появился лающий кашель, удушье. Больной без сознания, редкие попытки вдоха, нитевидный пульс, брадикардия, судороги. Предварительный диагноз:
ОРВИ, обструктивный бронхит
ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани II I степени
ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани II степени
ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани I Vстепени
389. Годовалый ребенок заболел остро, температура 38,9°С, возбужден, частый лающий кашель, инспираторная одышка, тахипноэ 60 в мин., дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры. Предварительный диагноз:
ОРВИ, обструктивный бронхит
ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани II степени
ОРВИ, бронхопневмония
ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани I степени
инородное тело верхних дыхательных путей
390.У ребенка 5 лет с ОРВИ на фоне высокой температуры тела (39,5°С), резко ухудшилось состояние, появились судороги. Какой противосудорожный препарат из нижеперечисленных НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН на догоспитальном этапе:
хлоралгидрат
глюконат кальция
Седуксен
сернокислую магнезию
391. Больная К., 15 лет. Жалобы на сухой кашель, одышку, озноб, головная боль, слабость. Заболела после перенесеннего ОРВИ. Температура тела 38,7 С. ЧДД – 22 в минуту. При аускультации легких: сухие свистящие хрипы. Предварительный диагноз:
правосторонняя нижнедолевая пневмония
Острый бронхит
острый плеврит
туберкулез легких
бронхиальная астма
392. Ребенок 2 года. Болел ОРВИ. На 5-й день к вечеру состояние внезапно ухудшилось: появилось одышка с затруднением вдоха, «лающий» кашель, охриплость голоса. Объективно: ребенок беспокоен, мечется, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура шеи и грудной клетки. Кожные покровы бледные. Шумное дыхание, слышимое на расстоянии. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., Какой из перечисленных препаратов необходимо ввести?
седуксен
димедрол.
Преднизолон
сальбутамол
парацетамол
393. Ребенок 1,5 лет. Во время игры внезапно развился приступ судорожного кашля на фоне полного здоровья, появилась одышка, нарастающая при движении и исчезающая в покое. Предварительный диагноз:
приступ ложного крупа
острый бронхит
пневмония
Инородное тело дыхательных путей
приступ бронхиальной астмы
394. Ребенок 3 лет, жалуется на удушье, «лающий» кашель, одышку с затруднением вдоха. В течение недели отмечалось повышение температуры тела, выделения из носа, слабость. Внезапно появилось острое удушье, охриплость голоса, шумное дыхание. Объективно: ребенок беспокоен, в акте дыхания принимает участие мускулатура шеи и грудной клетки, втяжение надключичного и подключичного пространств, межреберных промежутков. Кожные покровы бледные. Шумное дыхание, слышимое на расстоянии. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., О каком осложнении можно думать?
острый бронхит
обострение ХОБ.
астматический статус
пневмония
Стеноз гортани 2 степени
395. Ребенок 3 лет, жалоб не предъявляет в связи с тяжестью состояния. Со слов родителей в течении недели отмечалось повышение температуры тела, выделения из носа, боли в суставах, слабость. Внезапно появилось удушье, «лающий» кашель, охриплость голоса. Ребенок заторможен, безразличен к окружающим. В акте дыхания принимает участие мускулатура шеи и грудной клетки. Отмечается втяжение межреберных промежутков и эпигастральной области. Кожные покровы бледно-серого цвета. Поверхностное, прерывистое дыхание.. Тоны сердца глухие, брадикардия. ЧСС 40 в мин.. АД 60/40 мм.рт.ст. О каком осложнении можно думать?
острый бронхит
обострение ХОБ.
астматический статус
пневмония
Стеноз гортани терминальная стадия.
396. Ребенок 2 лет во время еды поперхнулся и посинел. Объективно: сознание отсутствует,диффузный цианоз, дыхание шумное, стенотическое ЧДД – 12 в 1 минуту. Какой метод лечения наиболее показан на догоспитальном этапе?
Прием Геймлиха
применение бронходилятаторов, введение желудочного зонда
срочная коникотомия или трахеостомия в случае асфиксии, оксигенотерапия
внутримышечное или внутривенное введение гормональных препаратов, антиоксидантов
назначение дыхательных аналептиков, искусственная вентиляция легких
397. У ребенка 4 лет после перенесеннего ОРВИ резко ухудшилось состояния, в связи с чем была вызвана бригада «Скорой помощи». При осмотре инспираторная одышка, «лающий» кашель, охриплость голоса. Ребенок возбужден, мечется, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура шеи и грудной клетки во время вдоха при незначительной физической нагрузке. Шумное дыхание, слышимое на расстоянии. Выберите правильную тактику лечения:
преднизолон, седуксен, оксигенотерапия
теплое щелочное питье, эуфиллин, оксигенотерапия
седуксен, эуфиллин, оксигенотерапия
Теплое щелочное питье, эуфиллин, преднизолон
седуксен, теплое щелочное питье, оксигенотерапия
Больная Н., 60 лет, предъявляет жалобы на приступ удушья, длящийся более суток; одышку, кашель с выделением трудноотделяемой мокроты. Из анамнеза: постоянно принимает беротек на ночь, беклазон, теоатард. Объективно: отмечается вынужденное положение ортопноэ. Диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек. ЧДД 30 в мин. с фиксированием верхнего плечевого пояса, участвуют вспомогательные мышцы. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук, аускультативно в легких масса рассеянных сухие хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 94 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. О каком осложнении можно думать?
среднетяжелый приступ БА
обострение ХОБ
399. Больная К., 58 лет, жалобы на приступ удушья, длящийся более суток; одышку, кашель с выделением трудноотделяемой мокроты, выраженную слабость. Последние сутки принимала салбутамол до 10 раз в день без эффекта. Объективно: больная возбуждена. Движения и речь затруднены. Ортопноэ. Кожные покровы влажные. Диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек. ЧДД 35 в мин. Перкуторно над легкими коробочный звук, аускультативно в легких дыхательные шумы вообще не прослушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 125 в мин., АД 150/100 мм.рт.ст. Ваш предварительный диагноз?
обострение ХОБ
среднетяжелый приступ БА
астматический статус 1 стадии
Астматический статус 2 стадии
астматический статус 3 стадии
Больная Д., 48 лет, жалоб не предъявляет в виду тяжести состояния. Объективно: судороги в мышцах пассивное положение. Серый диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек. Грудная клетка эмфизематозно вздута. Дыхание редкое, поверхностное. Нитевидный пульс. ЧСС 130 в мин., АД 80/50 мм.рт.ст. Ваш предварительный диагноз?
среднетяжелый приступ БА
астматический статус 1 стадии
обострение ХОБ
астматический статус 2 стадии
Астматический статус 3 стадии
401.Больная К., 58 лет, жалобы на одышку, кашель с выделением трудноотделяемой мокроты приступ удушья, длящийся более суток. . Последние сутки принимала беротек до 15 раз в день без эффекта. Объективно: больная возбуждена. Речь затруднена. Ортопноэ. Кожные покровы влажные, цианоз кожи и слизистыхк. ЧДД 32 в мин. Аускультативно в легких дыхательные шумы не прослушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 125 в мин., АД 150/100 мм.рт.ст.
Определите правильную тактику лечения
салбутамол, эуфиллин, кислород
Преднизолон, эуфиллин, кислород
сальбутамол, преднизолон, кислород
беродуал, кислород, преднизолон
беротек, кислород, эуфиллин
402.На вызове бригады «Скорой помощи» у больного Т., 25 лет заподозрен астматический статус. Применение какого средства нежелательно в данной ситуации?
Кислород
Димедрол
Преднизолон
Эуфиллин
403. Больная А. 63 лет. страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет. Вызвала бригаду «Скорой помощи». Врач выставил предварительный диагноз: астматический статус 1 степени. После купирования приступа удушья у пациентки резко повысилось АД до 180/100 мм.рт.ст. На фоне лечения каким препаратом развилось данное осложнение:
-
Слайд 19
Легочное кровотечение (ЛК) – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. В клинической практике условно различают: кровохарканье – это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови и легочное кровотечение – значительное количество одномоментно непрерывно или с перерывами откашливаемой крови.
Слайд 20
Легочное кровотечение (ЛК)
В зависимости от количества крови выделяют: 1. малые кровотечения – до 100 мл 2. средние – до 500 мл 3. большие (профузные) – свыше 500 мл (особо опасные для жизни больного, могут быстро привести к смерти. Источники кровотечения: аррозированные ветви легочной артерии сосуды большого круга кровообращения
Слайд 22
Легочное кровотечение
Причинами смерти при легочном кровотечении могут быть: асфиксия аспирационная пневмония легочно-сердечная недостаточность прогрессирование процесса, вызвавшего кровотечение.
Слайд 23
ЛК. Диагностика на догоспитальном этапе
ЛК наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста, оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно на фоне хорошего состояния. Алая (из бронхиальных артерий) или темная (из системы ЛА) кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается (отличие от кровотечений из жкт). Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Анамнез: обращают внимание на заболевания легких, сердца и крови. Для исключения кровотечения из верхних ДП необходимо осмотреть носоглотку.
Слайд 24
ЛК. Дополнительные методы диагностики
Рентгенологическое исследование легких (рентгенография в двух проекциях) и при возможности – КТ. Важнейшим методом диагностики является ФБС, позволяющая осмотреть ДП и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх из которого выделяется кровь. В некоторых случаях применяется артериография (катетер устанавливается в устье бронхиальной артерии). После введения рентгенконтрастного вещества на снимках обнаруживают прямые (выход контрастированной крови за контур сосуда) и косвенные (расширение сети бронхиальных сосудов в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов, наличие анастомозов между бронхиальными и легочными артериями, тромбоз периферических ветвей БА) признаки ЛК.
Слайд 25
ЛК. Принципы оказания помощи
Возможности эффективной первой помощи при ЛК в отличие от всех наружных кровотечений очень ограничены. Вне лечебного учреждения у больного с ЛК важно правильное поведение медицинских работников, от которых больной и его окружение ждет быстрых и результативных действий. Эти действия должны заключаться в экстренной госпитализации больного. Параллельно больного стараются убедить не бояться кровопотери и откашливать всю кровь из ДП. С целью лучших условий для откашливания крови положение больного во время транспортировки должно быть сидячим или полусидячим. Госпитализировать больного с ЛК необходимо в специализированный стационар с наличием условий для ФБС, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний легких.
Слайд 26
фармакологические (управляемая легочная гипотензия, весьма эффективная при кровотечении из сосудов большого круга – бронхиальных артерий, снижение АД до 85-90 мм рт.ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения). С этой целью используют: арфонад 0,05-0,1% раствор в растворе глюкозы или изотоническом растворе в/в капельно (30-50 капель в 1 минуту и затем более; нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/кг/ мин – в/в пентамин 0,5-1 мл 5% раствора в/м – действие через 5-15 минут нитросорбид 0,01г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с иАПФ.
Слайд 27
ЛК. Методы сотановки кровотечения
В случаях ЛК из ЛА давление в ней снижают в/в введением эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора разводят в 10-20 мл физраствора и вводят в вену в течение 4-6 минут). При всех ЛК для усиления свертываемости крови можно в/в вводить ингибитор фибринолиза – 5% раствор АКК в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл.
Слайд 28
ЛК. Методы остановки кровотечения
Введение хлорида кальция, дицинона и викасола не имеет существенного значения для остановки ЛК и поэтому не может быть рекомендовано. При малых и средних кровотечениях, а также в случаях невозможности быстрой госпитализации больного в специализированный стационар фармакологические способы позволяют остановить ЛК у 80-90% больных!!!
Слайд 29
эндоскопические – бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция) или с окклюзией бронха из которого поступает кровь (поролоновой губкой, силиконовым баллонным катетером, марлевой тампонадой) до 2-3 дней. Окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови, дает время для подготовки к операции, а иногда и окончательно останавливает кровотечение. рентгено- эндоваскулярные – окклюзия кровоточащего сосуда после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровотечения (через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, при наличии широкого сосуда – специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей). При кровотечении из системы ЛА – временная баллонная окклюзия артерии.
Слайд 30
хирургические – операции при ЛК могут быть экстренными (во время кровотечения, например, при кровохарканьи у больных с аневризмой аорты), срочными (после остановки кровотечения), отсроченными и плановыми. (после остановки ЛК, специального обследования, полноценной подготовки). Основная операция – резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Реже (при легочном туберкулезе) – коллапсохирургические вмешательства – торакопластика, экстраплевральная пломбировка, а также – хирургическая окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.
Слайд 31
После профузного кровотечения могут возникнуть показания к замещению потерянной крови. С этой целью используется эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. Во время и после операции проводится санационная ФБС с целью предупреждения аспирационной пневмонии. После остановки кровотечения для профилактики аспирационной пневмонии назначаются антибиотики широкого спектра действия, а больным туберкулезом – противотуберкулезные препараты.
Слайд 32
Острая дыхательная недостаточность
Транскрипт
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Ж. В. АНТОНОВИЧ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ
2 УДК (075.8) ББК я73 А72 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия г., протокол 1 Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. В. П. Сытый; канд. мед. наук, доц. В. П. Заневский А72 Антонович, Ж. В. Неотложные состояния в пульмонологии: учеб.-метод. пособие / Ж. В. Антонович. Минск: БГМУ, с. ISBN Изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике острой дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, кровохарканья и легочного кровотечения. Представлены основные подходы к диагностике, лечению и профилактике этих неотложных состояний. Предназначено для студентов 4-го курса медико-профилактического факультета. УДК (075.8) ББК я73 ISBN Оформление. Белорусский государственный медицинский университет,
3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АС астматический статус АПФ ангиотензинпревращающий фермент БА бронхиальная астма ГКС глюкокортикостероиды ДН дыхательная недостаточность ЛС лекарственное средство НПВС нестероидные противовоспалительные средства ОДН острая дыхательная недостаточность ОРДС острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ОФВ 1 объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПОС, ПСВ пиковая объемная скорость выдоха ФВД функция внешнего дыхания ХДН хроническая дыхательная недостаточность ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких р a О 2 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови р a СО 2 парциальное напряжение двуокиси углерода в артериальной крови SatO 2 насыщение артериальной крови кислородом 3
4 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Тема занятия: Неотложные состояния в пульмонологии. Тема рассматривается студентами 4-го курса медико-профилактического факультета в рамках дисциплины «Внутренние болезни». Общее время занятий: 6 ч. Острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, астматический статус, кровохарканье и легочное кровотечение представляют собой актуальную проблему современной медицины. Для этих неотложных состояний характерны высокая распространенность, поражение лиц преимущественно трудоспособного возраста, частая неэффективность диагностических и лечебных мероприятий, приводящая к высокой летальности. В процессе подготовки врача любой специальности большое внимание следует уделять знанию особенностей клинической картины, овладению методами диагностики, лечения и профилактики таких неотложных состояний, как острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, приступ бронхиальной астмы, астматический статус, кровохарканье и легочное кровотечение, поскольку от раннего выявления этих состояний и своевременно оказанной неотложной помощи зависит жизнь пациента. Цель занятия: овладеть основными методами диагностики, принципами лечения и профилактики острой дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, кровохарканья и легочного кровотечения. Задачи занятия: 1. Ознакомиться с этиологией, патогенезом, классификацией и клиническими проявлениями ОДН, ОРДС, приступа БА, астматического статуса, кровохарканья и легочного кровотечения. 2. Овладеть основными методами диагностики неотложных состояний в пульмонологии, а также их дифференциальной диагностикой. 3. Обучиться оказанию неотложной помощи при ОДН, ОРДС, приступе БА, астматическом статусе, кровохарканье и легочном кровотечении. 4. Закрепить знания в области профилактики неотложных состояний в пульмонологии. Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы следует повторить: анатомию легких и дыхательных путей из анатомии человека; физиологию легких и дыхательных путей из нормальной физиологии; расспрос, общий осмотр, осмотр грудной клетки, пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких из пропедевтики внутренних болезней. 4
5 Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Каково строение бронхов и легких? 2. Как кровоснабжаются бронхи и легкие? 3. Какие функции выполняют бронхи и легкие? 4. Каковы основные жалобы пациентов с заболеваниями органов дыхания? 5. Что такое одышка? Какие выделяют типы одышки? 6. Какие известны патологические формы грудной клетки? 7. Какова техника подсчета дыханий и частота дыхательных движений в норме? 8. Дайте характеристику резистентности грудной клетки, голосовому дрожанию и перкуторному звуку при повышенной воздушности и при уплотнении легочной ткани. 9. Какова аускультативная картина при повышенной воздушности легочной ткани, при уплотнении легочной ткани и при сужении просвета бронхов? Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Дайте определение ОДН и перечислите ее основные причины. 2. Укажите основные звенья патогенеза ОДН. 3. Приведите классификацию ОДН. 4. Охарактеризуйте клиническую картину ОДН. 5. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследований, выполняемые при ОДН. 6. Охарактеризуйте результаты исследования газов артериальной крови и КОС при паренхиматозной, вентиляционной и смешанной ОДН. 7. Назовите основные лечебные мероприятия при ОДН. 8. Опишите тактику неотложной помощи при ОДН. 9. Дайте определение ОРДС и перечислите его этиологические факторы. 10. Укажите основные звенья патогенеза ОРДС. 11. Охарактеризуйте клиническую картину ОРДС. 12. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследований, выполняемые при ОРДС. 13. Опишите неотложную помощь и тактику лечения при ОРДС. 14. Дайте определение приступа БА и АС и назовите причины их развития. 15. Укажите основные механизмы бронхиальной обструкции при БА и основные механизмы формирования АС. 16. Опишите клиническую картину приступа БА и АС. 17. Дайте классификацию обострений БА по степени тяжести. 18. Перечислите лабораторные и инструментальные методы диагностики, выполняемые при приступе БА и АС. 5
6 19. Проведите дифференциальную диагностику бронхиальной и сердечной астмы. 20. Укажите группы лекарственных средств для купирования приступов БА. 21. Опишите тактику лечения обострений БА. 22. Назовите основные лечебные мероприятия при АС. 23. Перечислите показания для ИВЛ. 24. Дайте определение кровохарканью и легочному кровотечению и назовите их основные причины. 25. Опишите основные механизмы развития кровохарканья и легочного кровотечения. 26. Проведите дифференциальную диагностику легочного кровотечения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. 27. Перечислите методы исследований, выполняемые при кровохарканье и легочном кровотечении. Охарактеризуйте роль фибробронхоскопии в диагностике этих состояний. 28. Опишите неотложную помощь и тактику лечения при кровохарканье и легочном кровотечении. 29. Назовите профилактические мероприятия и охарактеризуйте прогноз при неотложных состояниях в пульмонологии. Задания для самостоятельной работы. До того как приступить к изучению темы занятия, следует повторить материал по анатомии и физиологии легких и бронхов, отработать практические навыки по осмотру, пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких. На основании знаний об этиологии, патогенезе, клинических критериях диагностики ОДН, ОРДС, приступа БА, АС, кровохарканья и легочного кровотечения необходимо составить план обследования пациента, провести дифференциальную диагностику, выработать тактику неотложной помощи и дальнейшего лечения. Далее следует определить прогноз заболевания и дать рекомендации по профилактике. В процессе самостоятельной отработки практических навыков по теме занятия следует: освоить специфику сбора анамнеза и определение ПОС с помощью пикфлоуметра; уметь интерпретировать результаты исследования газов артериальной крови и КОС, а также результаты спирографии, включая бронходилатационный тест, оказывать неотложную помощь при ОДН, ОРДС, приступе БА, АС, кровохарканье и легочном кровотечении. Для самоконтроля усвоения темы занятия рекомендуется ответить на тестовые вопросы и решить ситуационные задачи. Закрепить полученные знания поможет самостоятельная работа с пациентами клиники. 6
7 ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Дыхательная недостаточность это патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма. При ДН нормальный газовый состав крови обеспечивается благодаря включению компенсаторных механизмов: 1) увеличению минутного объема дыхания за счет его глубины и частоты; 2) повышению ЧСС, увеличению сердечного выброса; 3) усилению выведения почками связанной углекислоты и недоокисленных продуктов обмена; 4) повышению содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает кислородную емкость крови. ДН это патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (р а О 2) меньше 60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (р а СО 2) больше 45 мм рт. ст. Механизмы недостаточности функции внешнего дыхания (по Б. Е. Вотчалу): 1. Нарушение альвеолярной вентиляции (рестриктивное, обструктивное, смешанное). 2. Нарушение соотношения вентиляция перфузия (кровоток): а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (эмболия легочной артерии); б) перфузия невентилируемых альвеол при выключении частей легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. В результате часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в легочные вены, увеличивая примесь венозной крови к артериальной; в) наличие так называемого сосудистого шунта (справа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии непосредственно, в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. Развивается гипоксемия, а гиперкапния может не наблюдаться вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких. 3. Нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану (вследствие ее утолщения) при фиброзе легких, идиопатическом фиброзирующем альвеолите, так называемом «шоковом легком» у пациентов, 7
8 перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотеря, ожоги, временная остановка сердца и др.) вследствие развития отека альвеолярно-капиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолу и образованием гиалиновых мембран. По патогенезу различают паренхиматозную (гипоксемическую), вентиляционную (гиперкапническую) и смешанную ДН. Паренхиматозная ДН возникает на фоне таких тяжелых паренхиматозных заболеваний легких, как пневмония, ОРДС, отек легких, и характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией. В основе паренхиматозной ДН лежит вентиляционно-перфузионная негомогенность легких. Вентиляционная ДН развивается при повреждении внелегочных механизмов акта дыхания нарушениях функции «дыхательной помпы» и дыхательного центра, что приводит к снижению альвеолярной вентиляции. Причинами развития вентиляционной ДН являются: 1) поражение дыхательного центра (интоксикация, травма, инсульты, отек головного мозга) центрогенная ДН; 2) функциональная недостаточность дыхательных мышц вследствие их усталости или при заболеваниях спинного мозга и периферической нервной системы (полиомиелит, столбняк, миастения, миопатии) нервно-мышечная ДН; 3) нарушение механики дыхания вследствие деформации (кифосколиоз) или тяжелой травмы грудной клетки торакодиафрагмальная ДН; 4) попадание в дыхательные пути инородных тел, аспирация слизи, крови, рвотных масс; 5) стеноз гортани или трахеи вследствие сдавления, воспаления, опухоли, травмы; 6) обструктивные заболевания дыхательных путей (ХОБЛ, тяжелое обострение БА). Для вентиляционной ДН характерна гиперкапния, также присутствует гипоксемия, но она обычно хорошо поддается кислородотерапии. Сочетание вентиляционной и паренхиматозной ДН является смешанной ДН. Для нее характерны глобальное снижение альвеолярной вентиляции, резкое возрастание вентиляционно-перфузионной негомогенности легких, увеличение внутрилегочного шунта венозной крови и, в ряде случаев, тяжелые расстройства диффузии. В результате развиваются гипоксемия и гиперкапния. Смешанная ДН чаще всего является конечным этапом прогрессирующей паренхиматозной ДН у пациентов с хронической легочной патологией или возникает остро как результат тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхиального дерева трудноудаляемым секретом (астматический статус), резкого уплотнения легочной паренхимы при тяжелом воспалении, ОРДС и др. 8
9 Классификация ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях и имеет большое практическое значение, так как степень II предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а степень III респираторной поддержки (табл. 1). Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести Степень Р а О 2, мм рт. ст. SаtО 2, % Норма I II III <40 <75 9 Таблица 1 По скорости развития различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Острая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут при острых заболеваниях и поражениях дыхательной системы или при обострении хронических заболеваний. ОДН представляет угрозу жизни пациента и требует проведения интенсивной терапии. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, КОС крови. Возникает несоответствие возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям организма. Не обеспечиваются нормальные р а О 2 и р а СО 2, а по мере истощения и рн. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (рн < 7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (рн > 7,45). ОДН всегда сопровождается нарушениями гемодинамики (гипердинамией тахикардией, артериальной гипертензией, а затем гиподинамией брадиаритмией, гипотонией). ОДН может развиваться у пациентов с уже существующей хронической дыхательной недостаточностью так называемая ОДН на фоне ХДН. Хроническая дыхательная недостаточность развивается медленно (месяцы, годы). При этом включается ряд компенсаторных механизмов, позволяющих долго поддерживать газовый состав крови на приемлемом уровне. На ранних стадиях ХДН нарушения газообмена можно обнаружить только при физической нагрузке. При I степени ДН одышка выявляется только при умеренной или значительной физической нагрузке; при II степени ДН одышка появляется уже при незначительной физической нагрузке, компенсаторные механизмы включаются и в состоянии покоя; при III степени ДН уже в покое наблюдаются одышка и цианоз как проявления артериальной гипоксемии. Для прогрессирования ХДН характерно сочетание гипоксемии (низкое р а О 2) с гиперкапнией (повышенное р а СО 2), хотя рн
10 обычно длительно удерживается в пределах нормы за счет компенсаторного метаболического алкалоза. По мере прогрессирования декомпенсации рн артериальной крови снижается на 0,03 ЕД на каждые 10 мм рт. ст. повышения р а СО 2. ХДН в своем развитии проходит стадии скрытой, выраженной и легочно-сердечной недостаточности. Расстройства гемодинамики при ХДН возникают относительно поздно. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Пациенты предъявляют жалобы на одышку, повышенное потоотделение, сердцебиения. Обычно наблюдаются цианоз кожи и слизистых оболочек, увеличение ЧД, изменения соотношения длительности вдоха и выдоха, глубины и ритма дыхательных экскурсий, тахикардия или аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, могут выявляться участие в акте дыхания вспомогательных мышц, парадоксальный пульс, брадипноэ, потеря сознания. Окончательная верификация диагноза ДН и степени ее выраженности возможна только на основании исследования газов артериальной крови (р а О 2 и р а СО 2), а также КОС. Кроме этого, выполняются рентгенография органов грудной клетки и исследование ФВД (спирография). Выяснение типа и степени тяжести ДН необходимо для выбора направления лечебных мероприятий. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В комплекс лечебных мероприятий при ОДН входят: 1) неотложная помощь; 2) определение и устранение главных физиологических механизмов синдрома ДН; 3) лечение конкретной нозологической формы. Стандартный комплекс неотложной помощи при крайне тяжелой вентиляционной ОДН или асфиксии является началом сердечно-легочной реанимации и состоит из следующих действий: 1) удаления инородного материала из ротоглотки; 2) разгибания шеи, выдвижения нижней челюсти и вдувания воздуха в легкие; 3) установки воздуховодов или интубации трахеи; 4) ингаляции кислорода; 5) коррекции ацидоза и введения кардиотонических, бронхолитических и противоотечных лекарственных средств. Интенсивное лечение синдрома ОДН включает: 1) респираторную терапию; 2) медикаментозное лечение. Респираторная терапия включает: 1) коррекцию гипоксемии (кислородная терапия); 2) мероприятия по восстановлению проходимости бронхиального дерева (фибробронхоскопия, ингаляции и др.); 3) респираторную поддержку (дополнение неадекватной спонтанной вентиляции различными методами и режимами ИВЛ). 10
11 Медикаментозное лечение зависит от нозологической формы заболевания и включает бронходилататоры (ингаляционные β 2 -агонисты и антихолинергические средства, а также их сочетание), мукорегулирующие средства. Часто показано применение антикоагулянтов, ГКС и антибактериальных препаратов. По показаниям применяют кардиотонические средства и диуретики. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ Острый респираторный дистресс-синдром острое поражение респираторной паренхимы легких эндотоксемической природы. ОРДС может быть следствием как «прямого», так и «непрямого» повреждения легких. Причинами «прямого» повреждения легких являются: аспирация желудочного содержимого, тяжелая торакальная травма, контузия легких, диффузная легочная инфекция (бактериальная, вирусная, пневмоцистная), ингаляция токсичных газов, утопление. «Непрямой» механизм ОРДС связан с внелегочными заболеваниями, при которых повреждение легких является результатом системной воспалительной реакции организма, т. е. ассоциировано с повреждающими эффектами цитокинов и других медиаторов воспаления. «Непрямое» повреждение легких наблюдается при тяжелом сепсисе, тяжелой неторакальной травме, множественных переломах длинных костей, гиповолемическом шоке, массивной гемотрансфузии, остром панкреатите, перитоните, передозировке наркотиков, реперфузионном повреждении, после трансплантации легких, после аортокоронарного шунтирования. В основе патогенеза ОРДС лежит воспалительный процесс, в котором участвуют гуморальные и клеточные элементы. Гуморальное звено включает в себя активацию системы комплемента, коагуляции, повышение продукции кининов, цитокинов, активных форм кислорода, нейропептидов, вазоактивных пептидов, простагландинов, оксида азота, тромбоцитарных факторов и др. Клеточное звено воспаления при ОРДС состоит из процессов адгезии, хемотаксиса и активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. ОРДС развивается в результате токсического интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран на почве эндотоксемии. Помимо собственно бактериальных токсинов, живых и погибших микробных тел, в кровоток поступают продукты тканевого распада, медиаторы воспаления, биологически активные вещества. В интерстициальное пространство переходит не только жидкость, но и белок, приводя к нарастающей гипопротеинемии. Интерстициальный и альвеолярный отек легких блокирует газообмен на уровне альвеол с развитием тяжелой и труднокорригируемой паренхиматозной ДН. 11
12 ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ОРДС развивается постепенно, достигая пика в среднем через ч, и заканчивается массивным, часто двусторонним поражением легочной ткани. В клинической картине ОРДС одними из самых характерных проявлений являются одышка, дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель, цианоз, тахикардия, участие в дыхании вспомогательных мышц. Мокрота скудная или может отсутствовать. На ранних этапах развития заболевания пациент часто возбужден, при прогрессировании нарушений газообмена заторможен, оглушен, возможно развитие гипоксемической комы. Могут наблюдаться гипертермия и артериальная гипотензия. Аускультативно на ранних этапах отмечается жесткое дыхание, а затем бронхиальное, вследствие увеличенной звукопроводимости легочной стромы при интерстициальном отеке. Хрипы не обильные, чаще сухие, можно услышать и крепитацию. На поздних этапах дыхание может быть ослабленным и даже не проводиться совсем («немое» легкое), особенно в задненижних отделах. Лабораторные признаки мало специфичны для ОРДС, большинство из них связано с основным заболеванием. Так как ОРДС часто сопутствует системной воспалительной реакции организма на инфекцию или другие факторы, в общем анализе крови могут наблюдаться лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Поскольку ОРДС часто является проявлением полиорганной недостаточности, то биохимический анализ крови отражает наличие недостаточности функции печени (цитолиз, холестаз) и/или почек (повышение креатинина, мочевины), а также присутствие гипопротеинемии. При анализе газов крови для ранних этапов ОРДС характерно наличие гипокапнии (р а СО 2 < 35 мм рт. ст.) и респираторного алкалоза (рн > 7,45), затем появляется и нарастает гипоксемия и лишь в терминальной фазе нарастает гиперкапния, а алкалоз сменяется ацидозом. Рентгенологическая картина отражает основные этапы развития ОРДС. На начальном этапе выявляются признаки интерстициального отека легких: усиление легочного рисунка над всеми отделами за счет периваскулярного и перибронхиального скопления жидкости. При прогрессировании ОРДС и развитии альвеолярной фазы отека появляются вначале мелкие (симптом «снежной бури»), а затем более крупные очаговые и сливные затенения, преимущественно в задненижних отделах легких. Характерны картина «матового стекла» и диффузные мультифокальные инфильтраты довольно высокой плотности. Может наблюдаться небольшой плевральный выпот. Приближение к терминальной фазе характеризуется интенсивным гомогенным затенением легочной ткани в ниж- 12
13 них и средних отделах, сливающимся с тенями сердца и диафрагмы. Воздушность сохраняют лишь верхушки легких. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА В комплекс лечебных мероприятий при ОРДС входят: 1. Диагностика и лечение заболевания, приведшего к ОРДС (антибиотикотерапия, хирургическое вмешательство при абсцессах, абдоминальном сепсисе и т. д.). 2. Респираторная поддержка большинство пациентов нуждается в проведении интубации трахеи и ИВЛ, хотя некоторые способны поддерживать адекватную оксигенацию тканей при спонтанном дыхании во время проведения кислородотерапии или неинвазивной вентиляции легких через маску. 3. Фармакологическая терапия (дезинтоксикационная терапия, коррекция гиповолемии, гипоальбуминемии, ингаляционный оксид азота, препараты сурфактанта, ГКС, антиоксиданты, кардиотоники, диуретики, антикоагулянты, витамины и др.). ПРОГНОЗ ПРИ ОРДС И ПРОФИЛАКТИКА Прогноз при ОРДС неблагоприятный, летальность составляет % и чаще связана с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Профилактика заключается в предотвращении и адекватном лечении заболеваний и патологических состояний, приводящих к развитию ОРДС. ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Бронхиальная астма это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие различные клетки и медиаторы. Хроническое воспаление лежит в основе развития бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Клинические проявления БА обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. В основе обструкции дыхательных путей при БА лежат: 1) острый бронхоспазм; 2) отек стенки бронха; 3) гиперпродукция вязкого секрета; 4) склероз и ремоделирование стенки бронхов. Для БА часто характерно наличие атопии, т. е. выработки избыточного количества иммуноглобулинов класса Е в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. 13
14 Патогенез. Воспалительный процесс при аллергической БА протекает по типу IgE-обусловленных аллергических реакций (I тип). Возможны III (иммунокомплексный) и IV (замедленная гиперчувствительность) типы реагирования. При контакте с аллергеном происходит сенсибилизация, которая сопровождается гиперпродукцией В-лимфоцитами аллергенспецифических IgE (при участии Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа и их цитокинов). При повторном поступлении аллергена в организм происходит его взаимодействие с IgE-антителами, связанными с рецепторами на поверхности тучных клеток. Это вызывает активацию эффекторных клеток, высвобождение медиаторов и, как результат, развитие аллергического воспаления. Обострения БА (приступы БА или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей экспираторной одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации этих симптомов. Обострение может проявляться в виде острого приступа астмы либо затяжного состояния бронхиальной обструкции или астматического статуса. Астматический статус (status asthmaticus) самое яркое угрожающее жизни проявление обострения БА. Особенностью АС является не длительность развития приступа удушья, а его необычная тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирующей терапии. Механизмы формирования АС различны, но наибольшее значение имеют два фактора: нарастающая блокада β-адренорецепторов и механическая обструкция просвета бронхов вязкой слизью. В результате этого нарастает частота и тяжесть приступов, увеличивается потребность в симпатомиметиках и, что самое главное, снижается их эффективность. Различают следующие формы АС: анафилактическую (стремительное развитие); метаболическую (постепенное развитие). Обострения астмы характеризуются прогрессированием бронхиальной обструкции, которую оценивают с помощью измерения ОФВ 1 или ПСВ. Основные причины обострений БА: 1) неадекватное лечение БА; 2) контакт с причинно-значимыми аллергенами (пыльца, клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы и др.); 3) респираторные инфекции; 4) воздействие поллютантов; 5) нервно-психический стресс; 6) физическая нагрузка и гипервентиляция; 14
15 7) прием лекарственных средств: β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, НПВС, антибиотиков, сульфаниламидов, биопрепаратов и др. При приступе БА пациент возбужден, принимает вынужденное сидячее положение с наклоном вперед и фиксацией верхнего плечевого пояса, характерны влажность кожных покровов, невозможность говорить из-за экспираторной одышки, наблюдаются свистящее дыхание, цианоз кожи, участие в акте дыхания мышц верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса, западение надключичных ямок, парадоксальный пульс. Повышаются ЧД, ЧСС, АД. При длительном течении астмы выявляют бочкообразную форму грудной клетки (при эмфиземе легких). При перкуссии легких отмечается коробочный звук, уменьшение подвижности нижнего края легких. При аускультации легких дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. В некоторых случаях у пациентов со значительной бронхиальной обструкцией может быть стертая аускультативная картина (ослабленное везикулярное дыхание и отсутствие хрипов в легких; развитие «немого» легкого при жизнеугрожающем обострении). Мокрота вязкая, вплоть до образования слепков. Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы представлена в табл. 2. Таблица 2 Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы Признак Бронхиальная астма Сердечная астма Положение Вынужденное сидячее положение с наклоном Ортопноэ пациента вперед и фиксацией верхнего плечевого пояса Цианоз Диффузный Акроцианоз Одышка Экспираторная Инспираторная Кашель Выраженный с отхождением трудноотделяемой вязкой стекловидной мокроты 15 Невыраженный с отхождением пенистой жидкости Хрипы Сухие свистящие Влажные Анамнез Аллергические реакции Болезни сердца По степени тяжести обострений БА выделяют: 1. Легкое обострение БА одышка при ходьбе, пациент может лежать, речь предложениями, возможно возбуждение, ЧД увеличена, умеренные свистящие хрипы, пульс менее 100 уд./мин, ПСВ после первого введения бронхолитика > 80 % от должного или наилучшего индивидуального значения, р a О 2 > 80 мм рт. ст. и/или р a СО 2 < 45 мм рт. ст., SatO 2 > 95%. 2. Обострение средней тяжести ограничение физической активности, одышка при разговоре, пациент предпочитает сидеть, речь фразами, возбужден, ЧД увеличена, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие свистящие
16 хрипы, пульс уд./мин, может иметься парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика %, р a О мм рт. ст. и/или р a СО 2 < 45 мм рт. ст., SatO %. 3. Тяжелое обострение астматический статус I стадии (затянувшийся приступ удушья) резкое ограничение физической активности, одышка в покое, пациент сидит, наклонясь вперед, речь словами, возбужден, частота дыхания > 30 в мин, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие дистанционные свистящие хрипы на вдохе и выдохе, пульс > 120 уд./мин, часто имеется парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика < 50 %, р a О 2 < 60 мм рт. ст., возможен цианоз, р a СО 2 > 45 мм рт. ст., SatO 2 < 90 %. 4. Жизнеугрожающее обострение астматический статус II стадии физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, речевой контакт отсутствует, заторможенность, спутанность сознания, возможно урежение ЧД, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, ослабление дыхания, «немое» легкое, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры, ПСВ < 33 %, р a О 2 < 60 мм рт. ст., цианоз, р a СО 2 > 45 мм рт. ст., SatO 2 < 90 %. 5. Гипоксемическая, гиперкапническая кома астматический статус III стадии сознание отсутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. Развивается тяжелая артериальная гипоксемия (р a О 2 < 50 мм рт. ст.), резко выраженная гиперкапния (р a СО мм рт. ст.), SatO 2 < 90 %. Повышенного внимания требуют пациенты с высоким риском смерти, связанной с БА, и нуждающиеся в раннем обращении за медицинской помощью. Группы пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА: 1) пациенты с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ; 2) пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года; 3) пациенты, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС; 4) лица, не получающие ингаляционные ГКС; 5) пациенты с повышенной потребностью в ингаляционных β 2 - адреномиметиках короткого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц; 6) пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, а также употребляющие седативные препараты; 7) пациенты, не выполнявшие назначения врача. 16
17 КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ингаляционные препараты оптимальны для купирования острого приступа БА, так как их применение позволяет доставить ЛС непосредственно в дыхательные пути, обеспечить максимальную его концентрацию в легких за короткий срок и уменьшить риск возникновения побочных эффектов. Для купирования приступов БА применяются: 1. Ингаляционные β 2 -адреномиметики короткого действия: сальбутамол по мкг (1 2 дозы) или 2,5 5 мг в растворе для небулайзера не более 3 4 раз в сутки до клинического эффекта; фенотерол (Беротек) по 100 мкг (1 доза) или 1 мг в растворе для небулайзера не более 3 4 раз в сутки до клинического эффекта. 2. Ингаляционные β 2 -адреномиметики длительного действия с быстрым началом действия: формотерол по мкг 2 раза в сутки (максимальная суточная доза 36 мкг) до клинического эффекта. 3. Ингаляционные антихолинергические средства: ипратропия бромид (Атровент) по мкг (1 2 дозы) или 0,25 0,5 мг в растворе для небулайзера 3 4 раза (до 8 доз) в сутки до клинического эффекта. 4. Комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β 2 - адреномиметики: ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал) ингаляционно по 1 2 дозе (20 мкг / 50 мкг в 1 дозе) или 1 2 мл раствора для небулайзера (0,25 мг / 0,5 мг в 1 мл) от 3 до 8 доз в сутки до клинического эффекта. 5. Метилксантины короткого действия: аминофиллин 2,4%-ный раствор внутривенно по 5 10 мл или внутрь по 5 6 мг/кг в сутки в 1 3 приема до клинического эффекта. Не используется у пациентов, принимавших препараты теофиллина. Целью лечения обострений БА является максимально быстрое уменьшение обструкции и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей. В зависимости от тяжести обострения, которую оценивают при первичном осмотре по клинико-функциональным данным, определяют объем проводимых лечебных мероприятий. В качестве препаратов первого ряда для лечения используют β 2 -адреномиметики короткого действия, ингаляцию которых проводят через небулайзер (1 доза) или дозирующий ингалятор с большим спейсером. При отсутствии эффекта их повторное введение возможно с интервалом 20 мин трижды в течение часа. Окончательный вывод о тяжести обострения можно сделать после оценки эффективности β 2 -адреномиметиков. При легком обострении вводят β 2 -адреномиметики через небулайзер (2,5 5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола) или дозирующий инга- 17
18 лятор со спейсером (4 8 ингаляций сальбутамола или 2 4 ингаляции фенотерола), при необходимости введение повторяют с интервалом 20 мин трижды в течение 1-го ч. При эффективности ингаляций β 2 -адреномиметиков (ПОС > 80 % должного или лучшего индивидуального значения) и сохранении эффекта в течение 4 ч рекомендуют продолжить их прием каждые 3 4 ч в течение 1 2 суток, назначить базисную терапию или увеличить вдвое объем получаемой ранее базисной терапии. Эффективно введение будесонида (Пульмикорта) через небулайзер. При обострении средней тяжести вводят β 2 -адреномиметики через небулайзер с интервалом 20 мин трижды в течение 1-го ч, назначают системные ГКС, оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через час пациент может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции β 2 -адреномиметиков (через дозирующий ингалятор со спейсером или небулайзер) через 1 4 ч в режиме «по требованию» и принимать системные ГКС в течение 7 14 дней. Если через час эффект неполный (ПОС = = %) или отсутствует (ПОС < 50 % должного или лучшего индивидуального значения), сохраняются симптомы обострения, то необходимо продолжить ингаляции β 2 -адреномиметиков каждый час, добавить ингаляции ипратропия бромида (0,5 мг каждые 30 мин 3 раза, затем через 2 4 ч в режиме «по требованию») или Беродуала (2 мл каждые 30 мин, затем через 2 4 ч в режиме «по требованию»), увеличить дозу системных ГКС и вводить их каждые 2 6 ч. Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин. Пациенту показана госпитализация в пульмонологическое или аллергологическое отделение. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (ПОС < 50 % должного или лучшего индивидуального значения, симптомы обострения выражены значительно) состояние пациента оценивают каждые мин. Применяют β 2 -адреномиметики через небулайзер каждые мин, высокие дозы системных ГКС каждые 2 6 ч, оксигенотерапию. В качестве бронхолитиков предпочтительно использовать комбинацию β 2 -адреномиметиков и холинолитиков (Беродуал) через небулайзер. При отсутствии эффекта назначают эуфиллин (если ранее пациент не получал пролонгированные теофиллины). Пациенту показана немедленная госпитализация в специализированное отделение или перевод в отделение реанимации. Системные ГКС, применяемые для лечения обострений БА парентерально: гидрокортизон по мг и более 3 4 раза в сутки; преднизолон по мг 3 4 раза в сутки (6 мг/кг в сутки и более); метилпреднизолон (по мг 3 4 раза в сутки); дексаметазон (по 4 8 мг и более 3-4 раза в сутки). Доза преднизолона для перорального приема составляет 0,75 1,0 мг/кг в сутки (30 60 мг в сутки и более). Системные ГКС предотвращают прогрессирование обострения БА, повышают чув- 18
19 ствительность β 2 -рецепторов к β 2 -агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания скорой медицинской помощи. Показания для госпитализации (перевода) в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): 1. Тяжелое обострение БА (АС I стадии) отсутствие положительного эффекта от начальной терапии в течение 3 ч (затянувшийся приступ удушья) в сочетании с одним из перечисленных параметров: 1) частота дыхания 25 в мин; 2) ЧСС 110 уд./мин; 3) ПСВ 250 л/мин или 50 % от должного после применения β 2 -агонистов короткого действия; 4) р a О 2 60 мм рт. ст., возможен цианоз или SatO 2 90 %. 2. Жизнеугрожающее обострение БА (АС II стадии). 3. АС III стадии (гипоксемическая и гиперкапническая кома). Лечение АС проводится в ОРИТ и включает: 1) постоянные ингаляции увлажненного кислорода; 2) ингаляции 1 2 мг фенотерола, или 5 10 мг сальбутамола, или 2 4 мл раствора Беродуала через небулайзер, повторять через 1 4 ч в половинной дозе; 3) ингаляции ипратропия бромида через небулайзер по 0,5 мг каждые 4 6 ч (возможно каждые 2 4 ч); 4) системные ГКС преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон каждые 6 ч парентерально. При аспириновой БА препаратами выбора считаются дексаметазон и триамцинолон; 5) раствор будесонида (пульмикорта) через небулайзер с кислородом; 6) при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 ч возможно капельное внутривенное введение аминофиллина (Эуфиллина) до 720 мг в сутки, дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации препарата в крови; 7) муколитики (по показаниям и с осторожностью); 8) инфузионная терапия; 9) коррекция КОС; 10) магния сульфат; 11) антибиотики только в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительны макролиды или цефалоспорины III поколения). При отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии решают вопрос о проведении искусственной вентиляции легких. Показания для проведения ИВЛ: 1) остановка дыхания; 2) остановка сердца; 3) фатальные аритмии; 4) нарушение сознания (сопор, кома); 5) нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 70 мм рт. ст., ЧСС < 50 уд./мин или > 160 уд./мин); 19
20 6) общее утомление, истощение пациента; 7) утомление дыхательных мышц; 8) угнетение дыхания; 9) рефрактерная гипоксемия (р a О 2 60 мм рт. ст. при FiO 2 > 60 %); 10) прогрессирующая гиперкапния; 11) прогрессирующий ацидоз (ph < 7,15). После купирования приступов удушья необходимо продолжить лечение системными ГКС в течение 7 14 дней, назначить ингаляционные ГКС или удвоить их дозу, если они были назначены ранее. ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА При правильно и своевременно начатом лечении обострения БА прогноз для жизни у подавляющего большинства пациентов благоприятный. Госпитальная летальность при АС составляет 5 6 %, а при проведении ИВЛ достигает 15 %. Около 9 % пациентов, перенесших ИВЛ по поводу АС, в дальнейшем повторно нуждаются в ИВЛ по той же причине. Длительные наблюдения за пациентами с БА, которым проводилась ИВЛ, свидетельствуют, что они имеют повышенный риск летальности до 14 % в течение 3 лет и до 23 % в течение 6 лет. Профилактика приступов БА и АС предполагает правильное лечение астмы и включает: элиминационные мероприятия; профориентацию; своевременное лечение инфекций, нейроэндокринных нарушений, патологии органов пищеварения (в т. ч. гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) и сердечно-сосудистой системы; профилактику респираторных заболеваний, проведение вакцинации против гриппа и бактериальных респираторных инфекций; ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки; отказ от приема β-адреноблокаторов и ЛС, способных вызвать бронхоспазм; при аспириновой БА отказ от приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, а также соблюдение специфической диеты; проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами и т. д. Проведение профилактики должно сочетаться с образовательными программами для пациентов и занятиями в астма-школе. КРОВОХАРКАНЬЕ Кровохарканье выделение мокроты с примесью крови, перемешанной равномерно (например, «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде «малинового желе» при раке легкого) или в виде прожилок. 20
21 Основные причины кровохарканья: 1. Поражение бронхолегочной ткани: рак, туберкулез легких, инородные тела в дыхательных путях, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, травмы и ранения легкого, легочный эндометриоз. 2. Сердечно-сосудистая патология: митральный порок с преобладанием стеноза, артериальная гипертензия в большом и малом кругах кровообращения. 3. Поражение сосудов: болезнь Рандю Ослера (геморрагический телеангиэктатический синдром), системные васкулиты с поражением сосудов легких и др. 4. Внелегочные причины: кровоточащие десны, слизистая носоглотки и др. Источником крови чаще всего служат бронхиальные артерии (избыточно развитые, истонченные и, иногда, аневризматически измененные в зоне патологического процесса), но может быть и венозное полнокровие легких при сердечно-легочной недостаточности. При кровохарканье у пациента следует уточнить: 1) с чем пациент связывает его появление; 2) количество выделяемой крови; 3) характер крови (цвет алый, ржавый, сгустки крови, диффузное окрашивание мокроты; кровь может выделяться как с мокротой, так и отдельно, в виде плевков или обильного легочного кровотечения); 4) частоту, интенсивность. Кровохарканье тревожный симптом и показание к проведению срочной фибробронхоскопии, которая позволяет установить источник кровохарканья, его причину, а также определить тактику лечения. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. Кровохарканье может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Кровохарканье, даже незначительное, опасно, так как нельзя быть уверенным, что оно не перейдет в угрожающее жизни легочное кровотечение, требующее неотложных мероприятий. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Легочное кровотечение это истечение крови в просвет дыхательных путей с последующим ее откашливанием. При этом происходит выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже непрерывной струей). К легочному кровотечению могут приводить более 100 различных заболеваний, причем у 2/3 пациентов оно возникает при раке, туберкулезе, нагноительных процессах в легких, ХОБЛ. 21
22 У большинства пациентов (более 90 %) кровотечение происходит из разветвлений бронхиальных артерий, обладающих в отличие от легочных сосудов способностью к пролиферации и гипертрофии. При заболеваниях органов дыхания изменяется кровообращение в легких с развитием гиперваскуляризации и усилением кровотока по бронхиальным артериям под высоким давлением, что предрасполагает к возникновению кровотечений. Вновь образующиеся сосудистые сплетения, преимущественно артериолярного типа, отличаются меньшим количеством эластических волокон в стенках и легче травмируются. Сосудистые сплетения локализованы в бронхиальных ветвях определенных зон легких, в полостных и других образованиях и с помощью бронхолегочных анастомозов сообщаются с сосудами малого круга кровообращения. При резко выраженной гиперваскуляризации кровоток по бронхиальным артериям может возрастать в 10 раз и более, превышая 1 л/мин. Именно поэтому кровотечение из бронхиальных сосудов малого калибра артериолярного типа может достигать больших объемов и представлять угрозу для жизни. Реже кровотечение развивается из-за нарушения целостности ветвей легочной артерии вследствие их аррозии деструктивным, а также опухолевым процессом или разрыва аневризмы, возникающей при формировании фиброзной капсулы туберкулезных и иных полостей распада. Кровотечения такого генеза носят массивный, нередко молниеносный характер. Иногда трудно определить, имеется ли у пациента легочное кровотечение или кровотечение из ЖКТ (пищеводное, желудочное), а для оказания неотложной помощи требуется немедленное решение этого вопроса. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ При легочном кровотечении кровь появляется при покашливании. Перед откашливанием может наблюдаться першение в ротоглотке и клокотание в грудной клетке. Откашливаемая кровь алого цвета, пенистая, имеет щелочную реакцию. Анемия развивается редко. В анамнезе часто имеются заболевания легких. Женщины с эндометриозом легких указывают на связь легочного кровотечения с менструальным циклом. Кровотечение из ЖКТ сопровождается рвотными движениями, тошнотой. Кровь перемешана с пищей, темная, иногда свернувшаяся, имеет кислую реакцию. Часто развивается анемия. В анамнезе имеются заболевания ЖКТ. Кровохарканье и легочное кровотечение (в отличие от кровотечения из ЖКТ), как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционой функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути. 22
23 Оценка тяжести основана на объеме и скорости кровопотери с учетом опасности развития асфиксии. В зависимости от объема кровопотери в течение суток выделяют легочное кровотечение: 1) небольшое менее 50 мл в сутки; 2) значительное от 50 до 400 мл в сутки; 3) массивное 400 мл и более в сутки или 100 мл и более в течение часа. Диагностика направлена на уточнение причины и источника кровотечения и включает клинические данные, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования (выполнение фибробронхоскопии). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1. Следует успокоить пациента, создать ему полный психический и физический покой, запретить разговаривать и курить. 2. Придать в постели возвышенное, сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого. 3. Пищу давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую, содержащую витамины. Питье только холодное. 4. Если известно, из какого легкого кровотечение, на эту сторону грудной клетки кладут пузырь со льдом. 5. При появлении во время кровохарканья кашля необходимо приостановить его всеми доступными средствами, так как кашель усиливает кровохарканье и ухудшает состояние пациента. Целесообразно назначение противокашлевых средств. 6. При кровотечении из бронхиальных артерий и АД выше 110 мм рт. ст. назначаются гипотензивные препараты. 7. Небольшое кровохарканье не требует специального лечения и прекращается в результате терапии основного заболевания. Остановки умеренного легочного кровотечения чаще всего достигают путем медикаментозной терапии (έ-аминокапроновая кислота, этамзилат, викасол). 8. Массивное кровотечение представляет угрозу жизни и требует неотложной терапии в ОРИТ под контролем показателей газообмена и кровообращения. Если придание дренажного положения, облегчающего откашливание крови, неэффективно, и сохраняется угроза асфиксии, применяют интубацию с аспирацией крови через интубационную трубку и экстренную бронхоскопию жестким бронхоскопом с гемостатической окклюзией бронха поролоновой губкой или баллонным катетером Фогарти. Может выполняться бронхоскопическая лазерная фотокоагуляция. 9. В ряде случаев показано экстренное хирургическое вмешательство (резекция легкого либо пульмонэктомия). 23
24 ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПРИ КРОВОХАРКАНЬИ И ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ При небольшом кровохарканьи и своевременно начатом лечении прогноз для жизни у большинства пациентов благоприятный и зависит от причины кровохарканья. Прогноз при массивном кровотечении неблагоприятный, летальность чаще связана с асфиксией. Профилактика заключается в предотвращении, а также в правильном и своевременном лечении заболеваний, приводящих к развитию кровохарканья и легочного кровотечения. ТЕСТЫ 1. По патогенезу различают ДН: а) паренхиматозную; б) вентиляционную; в) перфузионную; г) смешанную. 2. В основе паренхиматозной ДН лежит: а) вентиляционно-перфузионная негомогенность легких; б) снижение альвеолярной вентиляции. 3. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (р а О 2) при ДН II степени соответствует: а) мм рт. ст.; б) мм рт. ст.; в) < 40 мм рт. ст. 4. Причинами «прямого» повреждения легких при ОРДС являются: а) аспирация желудочного содержимого; б) тяжелая торакальная травма; в) диффузная легочная инфекция; г) ингаляция токсичных газов; д) утопление; е) все вышеперечисленное. 5. На ранних этапах развития ОРДС при аускультации отмечается: а) жесткое или бронхиальное дыхание; б) ослабленное дыхание или картина «немого» легкого. 6. Прогноз при ОРДС: а) благоприятный; б) неблагоприятный. 7. В основе обструкции дыхательных путей при БА лежит: а) острый бронхоспазм; б) отек стенки бронха; 24
25 в) образование «слизистых пробок»; г) склероз и ремоделирование стенки бронхов; д) все вышеперечисленное. 8. Различают следующие формы АС: а) анафилактическая; б) метаболическая; в) смешанная. 9. Для анафилактической формы АС характерно: а) стремительное развитие; б) постепенное развитие. 10. Клиническая картина «немого» легкого характерна для АС: а) I стадии; б) II стадии; в) III стадии. 11. Для купирования приступов БА применяются: а) ингаляционные β 2 -адреномиметики короткого действия; б) ингаляционные β 2 -адреномиметики длительного действия с быстрым началом действия; в) ингаляционные антихолинергические средства короткого действия; г) комбинированные лекарственные средства, включающие ингаляционные холинолитики и β 2 -адреномиметики короткого действия; д) метилксантины короткого действия; е) все вышеперечисленное. 12. Лечение АС проводится: а) в пульмонологическом отделении; б) ОРИТ. 13. При лечении АС для ингаляционного введения ЛС используется: а) дозированный аэрозольный ингалятор; б) небулайзер. 14. При кровохарканье и легочном кровотечении источником крови чаще всего служат: а) бронхиальные артерии; б) легочные сосуды. 15. Незначительное кровохарканье: а) опасно; б) не опасно. 16. При легочном кровотечении откашливаемая кровь: а) появляется при покашливании; б) темная; в) алого цвета, пенистая; г) имеет кислую реакцию. 25
Ограничение двигательной активности Разговор Сознание ЧДД Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Свистящее дыхание Аускультация Оценка тяжести обострения бронхиальной
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ Подготовила врач-ординатор Кеворкова Марина Семёновна АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Распространенность ХОБЛ Высокая смертность Социально-экономический ущерб от ХОБЛ Сложность
Интенсивная терапия у больных с травмой грудной клетки Е.В. Григорьев Лаборатория критических состояний НИИ КПССЗ СО РАМН, кафедра анестезиологии и реаниматологии КемГМА, г. Кемерово Жизнеугрожающие состояния
УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 2008 г. Регистрационный 097-1107 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Лекции по патофизиологии Лектор доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии КорпачёваОльга Валентиновна Раздел Патофизиология сердечнососудистой системы Лекция 4 Острая сердечная недостаточность
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 30 июня 2003 г. Регистрационный 69 0403 В.В. Колбанов РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ У
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей; Воспалительный процесс приводит к формированию гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции; Основными клетками воспаления
ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость
Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5. 07. 2012 768 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящий
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Определение ХОБЛ это распространенное, заболевание которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением
Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии Н.И. Яблучанский Методы исследования ФВД спирометрия; пневмотахометрия; бодиплетизмография; исследование легочной диффузии; измерение
ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В ОРДИНАТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.08.45 Пульмонология 1. Одышка. Патогенетические механизмы. Оценка с помощью шкал. 2. Боли в грудной клетке. Дифференциальная диагностика.
ОТЕК ЛЕГКИХ Определение. Это патологическое увеличение объема внесосудистой жидкости в легких. Отек легких развивается вследствие повышения гидростатического давления в легочных сосудах, снижения онкотического
Бронхоастматический статус Код протокола: СП-002 Цель этапа: 1.Устранить расстройства легочного газообмена (гипоксемии и гиперкапнией). 2. Восстановить проходимость воздухопроводящих путей. 3. Восстановить
Конспекты лекций для медицинских вузов Н.Н. Полушкина Т.Ю. Клипина ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений Москва 2005 УДК 616(075.8) ББК 54.1я73-2
СПИСОК ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА Приложение 1 Настоящие проблемы: одышка, усиливающаяся при умеренной физической нагрузке; кашель с отхождением небольшого количества вязкой, стекловидной мокроты; ночные
Сотрясение грудной клетки, являясь закрытой травмой груди, проявляется: 1)клиникой переломов ребер, 2)клиникой перелома грудины, 3)подкожной эмфиземой, 4)пневмотораксом, 5)гематораксом, 6)гемопневмотораксом,
ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество
Бронхиальная астма Бронхиальная астма раздел: Заболевания органов дыхания у детей, дата: 08.10.2013,
Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)
Клинический протокол «Бронхиальная астма у детей» (для первичного уровня здравоохранения) Национальный центр охраны материнства и детства Шифр БА по МКБ 10 J45 - астма J45.0 астма с преобладанием аллергического
ОБУЧАЮЩИЕ ТЕСТЫ ПО РАЗДЕЛУ «ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ» (продвинутый уровень) 1. Какой из перечисленных легочных объемов или емкостей могут быть измерены спирометрически? a. Функциональная остаточная емкость b.
П/ 1. Целью изучения дисциплины является: - ознакомление студентов с новейшей научно-практической информацией в области респираторной медицины, формирование у студентов врачебного мышления, практических
300 мануальных навыков/умений по специальности «Терапия» 1. Сбор жалоб у пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы 2. Сбор жалоб у пациента с заболеванием дыхательной системы 3. Сбор жалоб у
Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной педиатрии Дисциплина «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» Методическая разработка для самостоятельной работы студентов
Занятие Дыхательная недостаточность. 1. Дыхательная недостаточность(дн) это. 2. Признаками определения ДН являются: Снижение PaO 2 ниже мм.рт.ст. Повышение РаCO 2 выше мм.рт.ст. 3. Дыхание заключает в
Бронхиальная астма Школа для пациентов Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое
СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК SERETIDE MULTIDISK Порошок для ингаляций Информация для пациентов Регистрационный номер: П 011630/01-2000 от 17.01.2000 Международное название: Сальметерол/Флютиказона пропионат (Salmetrol/Fluticasone
Анафилактический шок Прекращение поступления аллергена Наложение жгута, обкалывание адреналином места инъекции или укуса Противошоковые мероприятия Адреналин, переливание жидкостей Противоаллергическая терапия Глюкокортикоиды
Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии и их знание обязательно для медицинского работника любой специальности!!!
Анафилактический шок (1) Уложить больного на кушетку, опустить головной конец, повернуть голову пациента на бок, удалить протезы, фиксировать язык Общие мероприятия!
Анафилактический шок (2) наложение жгута выше места инъекции (укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1 -2 мин); обкалывание места поступления аллергена 0, 1% раствором адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором; удаление жала (при укусе); к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин; Прекращение поступления аллергена!
Анафилактический шок (3) Ввести 0, 1% раствор адреналина в объеме 0, 3 - 0, 5 мл внутримышечно; повторное введение – через 5 минут (макс S доза = 2 мл). Повторные инъекции малых доз более эффективны! При сохраняющейся гипотонии – 0, 1% адреналин, разведенный в 10 раз физ. Раствором вводят в/в струйно. Только при отсутствии эффекта от в/м введения! Противошоковая терапия!
Анафилактический шок (3) В/в или в/м ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90 -120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200 -400 мг, метилпреднизолон 90120 мг, целестон 8 -12 мг, дексаметазон 8 -16 мг) Повторное введение – через 4 -6 часов! При кожных проявлениях аллергии возможно парентеральное применение антигистаминных препаратов (тавегил 2 мг/2 мл) Противоаллергическая терапия!
Анафилактический шок (4) При бронхоспазме – бета 2 – агонисты короткого действия (сальбутамол 2, 5 – 5 мг через небулайзер). При отсутствии сознания – в/в медленно (2, 4% - 10 мл). При проявлениях ДН – О 2 терапия (6 -8 л/мин). При отсутствии эффекта от проводимой терапии при отеке гортани – трахеостомия или коникотомия. В случае клинической смерти – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Симптоматическая терапия!
Анафилактический шок Все перечисленные мероприятия проводят максимально быстро до нормализации АД и восстановления сознания больного! После проведения обязательной противошоковой терапии больного переводят в реанимационное отделение, где в течение 1 - 2 дней осуществляют ИТ.
БА, легкий приступ увеличение ЧДД до 24 в мин увеличение ЧСС до 100 в мин пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронходилататора более 80% от должного или наилучшего индивидуального показателя Sa. О 2 более 95%.
Лечение легкого приступа БА Беродуал 1 -2 мл (20 -40 капель) через небулайзер в течение 5 -10 мин. Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
БА, среднетяжелый приступ увеличение ЧДД до 30 в мин увеличение ЧСС до 100 -120 в мин ПСВ после приема бронходилататора 60 - 80% от должного или наилучшего индивидуального показателя Sa. О 2 91 - 95%.
Лечение среднетяжелого приступа БА Беродуал 1 -3 мл (20 -60 капель) через небулайзер в течение 5 -10 мин преднизолон в/в 90 мг, или пульмикорт через небулайзер 10002000 мгк (1 -2 небулы) в течение 5 -10 мин Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. О 2 – терапия (целевой уровень Sa О 2 91% и выше)
БА, тяжелый приступ увеличение ЧДД более 30 в мин Увеличение ЧСС более 120 в мин ПСВ после приема бронходилататора менее 60% от должного или наилучшего индивидуального показателя Sa. О 2 менее 90%.
Лечение тяжелого приступа БА Беродуал в тех же дозах преднизолон в/в 90 -150 мг, или метилпреднизолон в/в 80 -120 мг, или/и пульмикорт через небулайзер 1000 -2000 мкг (1 -2 небулы) в течение 5 -10 мин. О 2 – терапия (целевой уровень Sa О 2 91% и выше)
Легочное кровотечение Легочное кровотечение (ЛК) – излияние значительного количества крови в просвет бронхов. В клинической практике условно различают: кровохарканье – это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови и легочное кровотечение – значительное количество одномоментно непрерывно или с перерывами откашливаемой крови.
Легочное кровотечение (ЛК) В зависимости от количества крови выделяют: 1. малые кровотечения – до 100 мл 2. средние – до 500 мл 3. большие (профузные) – свыше 500 мл (особо опасные для жизни больного, могут быстро привести к смерти. Источники кровотечения: аррозированные ветви легочной артерии сосуды большого круга кровообращения
Легочное кровотечение Причинами смерти при легочном кровотечении могут быть: асфиксия аспирационная пневмония легочно-сердечная недостаточность прогрессирование процесса, вызвавшего кровотечение.
ЛК. Диагностика на догоспитальном этапе ЛК наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста, оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно на фоне хорошего состояния. Алая (из бронхиальных артерий) или темная (из системы ЛА) кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается (отличие от кровотечений из жкт). Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Анамнез: обращают внимание на заболевания легких, сердца и крови. Для исключения кровотечения из верхних ДП необходимо осмотреть носоглотку.
ЛК. Дополнительные методы диагностики Рентгенологическое исследование легких (рентгенография в двух проекциях) и при возможности – КТ. Важнейшим методом диагностики является ФБС, позволяющая осмотреть ДП и непосредственно увидеть источник кровотечения либо точно определить бронх из которого выделяется кровь. В некоторых случаях применяется артериография (катетер устанавливается в устье бронхиальной артерии). После введения рентгенконтрастного вещества на снимках обнаруживают прямые (выход контрастированной крови за контур сосуда) и косвенные (расширение сети бронхиальных сосудов в отдельных участках легкого, аневризматические расширения сосудов, наличие анастомозов между бронхиальными и легочными артериями, тромбоз периферических ветвей БА) признаки ЛК.
ЛК. Принципы оказания помощи Возможности эффективной первой помощи при ЛК в отличие от всех наружных кровотечений очень ограничены. Вне лечебного учреждения у больного с ЛК важно правильное поведение медицинских работников, от которых больной и его окружение ждет быстрых и результативных действий. Эти действия должны заключаться в экстренной госпитализации больного. Параллельно больного стараются убедить не бояться кровопотери и откашливать всю кровь из ДП. С целью лучших условий для откашливания крови положение больного во время транспортировки должно быть сидячим или полусидячим. Госпитализировать больного с ЛК необходимо в специализированный стационар с наличием условий для ФБС, контрастного рентгенологического исследования сосудов и хирургического лечения заболеваний легких.
ЛК. Методы остановки кровотечения фармакологические (управляемая легочная гипотензия, весьма эффективная при кровотечении из сосудов большого круга – бронхиальных артерий, снижение АД до 85 -90 мм рт. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения). С этой целью используют: арфонад 0, 05 -0, 1% раствор в растворе глюкозы или изотоническом растворе в/в капельно (30 -50 капель в 1 минуту и затем более; нитропруссид натрия 0, 25 -10 мкг/кг/ мин – в/в пентамин 0, 5 -1 мл 5% раствора в/м – действие через 5 -15 минут нитросорбид 0, 01 г (2 таблетки под язык), можно в комбинации с и. АПФ.
ЛК. Методы сотановки кровотечения В случаях ЛК из ЛА давление в ней снижают в/в введением эуфиллина (5 -10 мл 2, 4% раствора разводят в 1020 мл физраствора и вводят в вену в течение 4 -6 минут). При всех ЛК для усиления свертываемости крови можно в/в вводить ингибитор фибринолиза – 5% раствор АКК в изотоническом растворе натрия хлорида – до 100 мл.
ЛК. Методы остановки кровотечения Введение хлорида кальция, дицинона и викасола не имеет существенного значения для остановки ЛК и поэтому не может быть рекомендовано. При малых и средних кровотечениях, а также в случаях невозможности быстрой госпитализации больного в специализированный стационар фармакологические способы позволяют остановить ЛК у 80 -90% больных!!!
ЛК. Методы остановки кровотечения эндоскопические – бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция) или с окклюзией бронха из которого поступает кровь (поролоновой губкой, силиконовым баллонным катетером, марлевой тампонадой) до 2 -3 дней. Окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови, дает время для подготовки к операции, а иногда и окончательно останавливает кровотечение. рентгено- эндоваскулярные – окклюзия кровоточащего сосуда после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровотечения (через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, при наличии широкого сосуда – специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей). При кровотечении из системы ЛА – временная баллонная
ЛК. Методы остановки кровотечения хирургические – операции при ЛК могут быть экстренными (во время кровотечения, например, при кровохарканьи у больных с аневризмой аорты), срочными (после остановки кровотечения), отсроченными и плановыми. (после остановки ЛК, специального обследования, полноценной подготовки). Основная операция – резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения. Реже (при легочном туберкулезе) – коллапсохирургические вмешательства – торакопластика, экстраплевральная пломбировка, а также – хирургическая окклюзия бронха, перевязка
ЛК. Методы остановки кровотечения После профузного кровотечения могут возникнуть показания к замещению потерянной крови. С этой целью используется эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. Во время и после операции проводится санационная ФБС с целью предупреждения аспирационной пневмонии. После остановки кровотечения для профилактики аспирационной пневмонии назначаются антибиотики широкого спектра действия, а больным туберкулезом – противотуберкулезные
Классификация ОДН по степени тяжести Степень Ра. О 2, мм рт. ст. Sa О 2, % Норма ≥ 80 ≥ 95 I 60 - 79 90 - 94 II 40 – 59 75 – 89 О 2 терапия
1.+Преднизолон
2.Эуфиллин
3.Гепарин
4.Салбутамол
Слайд 2
Неотложная помощь при анафилактическом шоке
Слайд 3
Анафилактический шок Прекращение поступления аллергена Противошоковые мероприятия Противоаллергическая терапия Наложение жгута, обкалывание адреналином места инъекции или укуса Адреналин, переливание жидкостей Глюкокортикоиды
Слайд 4
Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии и их знание обязательно для медицинского работника любой специальности!!!
Слайд 5
Анафилактический шок (1)
Уложить больного на кушетку, опустить головной конец, повернуть голову пациента на бок, удалить протезы, фиксировать язык Общие мероприятия!
Слайд 6
Анафилактический шок (2)
наложение жгута выше места инъекции (укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); обкалывание места поступления аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором; удаление жала (при укусе); к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин; Прекращение поступления аллергена!
Слайд 7
Анафилактический шок (3)
Ввести 0,1% раствор адреналина в объеме 0,3 - 0,5 мл внутримышечно; повторное введение – через 5 минут (макс S доза = 2 мл). Повторные инъекции малых доз более эффективны! При сохраняющейся гипотонии – 0,1% адреналин, разведенный в 10 раз физ. Раствором вводят в/в струйно. Только при отсутствии эффекта от в/м введения! Противошоковая терапия!
Слайд 8
В/в или в/м ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200-400 мг, метилпреднизолон 90-120 мг, целестон 8-12 мг, дексаметазон 8-16 мг) Повторное введение – через 4-6 часов! При кожных проявлениях аллергии возможно парентеральное применение антигистаминных препаратов (тавегил 2мг/2 мл) Противоаллергическая терапия!
Слайд 9
Анафилактический шок (4)
При бронхоспазме – бета2 – агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5 – 5 мг через небулайзер). При отсутствии сознания – в/в медленно (2,4% - 10 мл). При проявлениях ДН – О2 терапия (6-8 л/мин). При отсутствии эффекта от проводимой терапии при отеке гортани – трахеостомия или коникотомия. В случае клинической смерти – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Симптоматическая терапия!
Слайд 10
Анафилактический шок
Все перечисленные мероприятия проводят максимально быстро до нормализации АД и восстановления сознания больного! После проведения обязательной противошоковой терапии больного переводят в реанимационное отделение, где в течение 1 - 2 дней осуществляют ИТ.
Слайд 11
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Слайд 12
БА, легкий приступ
увеличение ЧДД до 24 в мин увеличение ЧСС до 100 в мин пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронходилататора более 80% от должного или наилучшего индивидуального показателя SaО2 более 95%.
Слайд 13
Лечение легкого приступа БА
Беродуал 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин. Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
Слайд 14
БА, среднетяжелый приступ
увеличение ЧДД до 30 в мин увеличение ЧСС до 100-120 в мин ПСВ после приема бронходилататора 60 - 80% от должного или наилучшего индивидуального показателя SaО2 91- 95%.
Слайд 15
Лечение среднетяжелого приступа БА
Беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 мин преднизолон в/в 90мг, или пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мгк (1-2 небулы) в течение 5-10 мин Оценить терапию через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика. О2 – терапия (целевой уровень Sa О2 91% и выше)
Слайд 16
БА, тяжелый приступ
увеличение ЧДД более 30 в мин Увеличение ЧСС более 120 в мин ПСВ после приема бронходилататора менее 60% от должного или наилучшего индивидуального показателя SaО2 менее 90%.
Слайд 17
Лечение тяжелого приступа БА
Беродуал в тех же дозах преднизолон в/в 90-150 мг, или метилпреднизолон в/в 80-120 мг, или/и пульмикорт через небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы) в течение 5-10 мин. О2 – терапия (целевой уровень Sa О2 91% и выше)
Слайд 18
