2. Предраковые заболевания слизистой оболочки губы, языка и полости рта Человек контактирует с окружающим миром через ротовую полость, соответственно именно там наиболее вероятно развитие воспалительных процессов, которые и могут стать главными факторами в развитии

3. Предраковые заболевания гортани и глотки Хочу вам напомнить, что одними из наиболее часто встречающихся заболеваний являются предраковые заболевания гортани и глотки. Хронический фарингит и ларингит возникают или вследствие постоянных простудных заболеваний, или в

4. Предраковые заболевания легких и плевры За последние годы врачи отмечают увеличение случаев заболевания раком легких. Рак легких чаще всего поражает людей в возрасте 50-60 лет. Глубокое залегание опухоли внутри грудной клетки, связь ее с легкими – органом, необходимым

6. Предраковые заболевания желудка Хочу сказать, что чаще всего предраковые заболевания желудка и рак связаны с проблемами питания, жизненными условиями, индивидуальным и общественным поведением человека. Причем имеет место также и климатический фактор.

7. Предраковые заболевания кишечника Повседневные наблюдения за больными, подкрепленные опытами на животных, позволяют установить, что поражение кишечника раком локализуется главным образом в толстой кишке. Предрасполагающими факторами являются часто повторяющееся

8. Предраковые заболевания молочной железы Давайте напомню вам строение молочной железы, для того чтобы в дальнейшем вам было легко ориентироваться. Молочная железа свободно лежит на поверхности большой грудной мышцы, подвижна. Она состоит из железистых молочных долей,

9. Предраковые заболевания женских половых органов В настоящее время наиболее часто из женских половых органов поражается раком шейка матки, на втором месте – яичники, на третьем – влагалище и наружные половые органы. Предраковое заболевание шейки матки, выявленное

10. Предраковые заболевания мочевыделительных органов Сразу хочу вас успокоить, что рак мочевыделительных органов возникает сравнительно редко. Среди доброкачественных опухолей почек наиболее часто встречается фиброма. Она имеет вид небольших узелков, расположенных

Заболевания пищевода Необходимо знатьРак пищевода. Строение слизистой оболочки пищевода, объясняющее развитие эпидермоиднои карциномы и возможность метаплазии с возможным развитием аденокарциномы. Синтопия пищевода с позиций возможного поражения окружающих

11.11. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ Своевременная диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ является основным звеном профилактики рака. Рак красной каймы губ и слизистой оболочки рта встречается

Предраковые заболевания Злокачественная опухоль не развивается в здоровой клетке, ткани, органе или организме. Ей предшествуют, как правило, патологические процессы, получившие название предраковых заболеваний (предрак). Такими давно известными состояниями являются

шении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции. Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить электроножом через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции показана резекция пищевода.

При внутристеночных доброкачественных опухолях неэпителиальной природы чаще всего удается сделать вылущивание. Торакотомию следует производить в седьмом межреберье слева при опухоли нижней трети пищевода и в шестом межреберье справа- при опухоли среднегрудного и верхнегрудного отделов. Мышечный слой пищевода рассекают продольно над опухолью, в некоторых случаях мышечные пучки удается расслоить тупо, что облегчает ушивание стенки пищевода. Особую осторожность необходимо соблюдать при отделении опухоли от слизистой оболочки. Ранение ее приводит к инфицировапию раны и может потребовать более сложных приемов закрытия дефекта. Мышечную стенку пищевода после удаления опухоли ушивают. Если после удаления крупных опухолей остаются большие дефекты в мышечной оболочке или значительно по-преждена слизистая оболочка, целесообразно укрыть дефект пищевода диафрагмальным лоскутом на питающей ножке (Б. В. Петровский, Т. А. Суворова, 1956) или лоскутом париетальной плевры и фасции (А. С. Мамонтов, 1975; Harrington, 1944).

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исключительно редко - при очень большой опухоли или когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Прогноз. При доброкачественных опухолях пищевода прогноз хороший. Неоперированные больные могут жить долго. Иногда нельзя исключать малигнизацию опухолет. У всех 85 больных с неэпителиальными опухолями пищевода мы не наблюдали малигнизации.

После операции больные чувствуют себя хорошо, отдаленные результаты лечения благо-

приятные. Рецидивов опухоли не наблюдается.

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки и подслизистого слоя и в большинстве случаев является плоскоклеточным. Часто пищевод поражается опухолью, переходящей с желудка. Эта форма рака желудка имеет свои морфологические и клинические особенности. Такое разграничение необходимо, так как многие хирурги к раку пищевода относят рак кардии, при котором пищевод поражается вторично. Это вносит разногласие в статистические данные. Гораздо реже пищевод может быть вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого, метастазов в лимфатические узлы средостения и непосредственного метастазирования в стенку пищевода.

Рак пищевода - самое частое заболевание пищевода. По данным МНИОИ им, П. А. Герцена, на злокачественные опухоли пищевода приходится87,5% случаев заболевания, а на остальные заболевания его - 12,5%.

По наблюдениям ОНЦ АМН СССР, среди 247 больных с различными заболеваниями пищевода рак обнаружен у 85% <1970).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода, по данным Министерства здравоохранения СССР, в 1967 г. среди мужчин составлял 5,7%, среди женщин- 38%. В структуре смертности от злокачественных опухолей в СССР среди мужчин рак пищевода составляет 6,2%, а среди женщин-4,8%. Среда злокачественных опухолей рак пищевода занимает по частоте шестое место. На рис. 35 представлены данные смертности от рака пищевода.

В США по данным Krebs (1965), заболеваемость раком пищевода среди мужчин составляет 4,2%, среди женщин-0,8%. В группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта рак пищевода занимает второе - третье место.

По нашим данным (1975 г.), в Москве за 5 лет (с 1969 по 1973 г.) зарегистрировано 2650 больных раком пищевода, причем ежегодно регистрируется немногим более500 больных. Отмечается значительное преобладание лиц пожилого возраста: старше 70 лет было 49% заболевших, старше 60 лет-82%. Отмечается некоторая тенденция к «постарению» рака пищевода за счет увеличения группы больных старше 70 лет. За 5 лет эта группа увеличилась с 46,2 до 54,1%. Лица моложе 50 лет за указанные 5 лет составили всего 5%.

Среди больных в возрасте от 20 до 49 лет преобладают мужчины. Преобладание мужчин сохраняется и в возрастной группе 60-69 лет, правда, это различие незначительно.

Среди больных старше70 лет отмечается преобладание женщин(63%). В общей группе первично зарегистрированных больных преобладали женщины (52,3%).

Опухоль пищевода возникает в разных его отделах неодинаково часто. По данным одних авторов, наиболее распространен рак нижнегрудного и брюшного отделов(68,1-43%). В это число включены также больные с опухолью пищевода, распространяющейся из желудка. По другим сведениям, касающимся истинного рака пищевода, наиболее поражаемой оказывается средняя треть грудного отдела пищевода (табл.6).

Жители северных и восточных стран более предрасположены к заболеванию раком пищевода. Отмечена повышенная заболеваемость в районах Аляски, а в СССР - Якутии и среднеазиатских республиках. Неблагополучны в этом отношении Гурьев-ская, Актюбинская и Кзыл Ординская области Казахской ССР» где рак пищевода в структуре заболеваемости раком занимает 32,5%. При стабилизации заболеваемости многими видами злокачественных опухолей

в этой республике за последние годы заболеваемость раком пищевода неуклонно растет (С. Н. Нуг-манов, 1967). По данным Р. А. Сатпаевой (1966), в Казахстане рак пищевода составляет 17,5% среди онкологических заболеваний, уступая по частоте лишь раку желудка(21,6%). Н. И. Колычева (1963), изучая морфологию рака пищевода в республиках Средней Азии, нашла, что опухоль нередко растет мультицентрично, причем в этих районах гораздо чаще встречаются малодифференцированные, т. е. более злокачественные,

формы. По данным Segi (1966), отмечается рост смертности от рака пищевода во многих

странах. Но в то же время в ряде стран Европы смертность от этого заболевания резко сокращается.

Неравномерную частоту рака пищевода в разных широтах и повышенную заболеваемость в некоторых районах объясняют особенностями привычек и питания местного населения. Северяне более склонны принимать горячую пищу, чем южане, а некоторые жители севера употребляют в пищу растопленное сало, жир тюленей и рыбы. В этих раионах принято заготовлять впрок мясо и рыбу, нарезанную мелкими кусочками и высушенную. Такие продукты, содержащие мелкие кости, травмируют.слизистую оболочку пищевода и вызывают хронический эзофа-гит. У жителей Азии весьма распространена привычка пить горячий чай и жевать

«нас». Имеют значение, вероятно, и другие обычаи, такие, как привычка принимать пищу полулежа, есть много мяса и рыбы в копченом и вяленом виде. Эта веками устоявшаяся традиция в питании коренного населения могла отразиться на формировали генотипа, в котором «пищевод ока- зался местом наименьшего сопротивления» для развития опухолей.

Из общих причин, которые могут способствовать развитию рака пищевода, следует назвать курение, употребление крепких алкогольных напитков. Кроме того, следует заметить, что в тех местах, где часто встречается рак пищевода и желудка, более распространены хронические желудочно-кишечные заболевания.

К предрасполагающим моментам относят большую минерализацию и засоленность питьевой воды, содержание в ней радиоактивных микроэлементов, а также солончаковый характер почвы. Эти почвенно-гидрологические особенности характерны для мест с повышенной заболеваемостью раком пищевода. В таких очагах отмечается преобладание малозрелых форм опухоли (Н. II. Колычева, 1963) с большей злокачественностью течения.

Рак пищевода в эксперименте на животных воспроизвести очень трудно. Длительное воздействие на слизистую оболочку пищевода белых крыс жировой горячей эмульсией и другими раздражающими веществами в конце концов приводило к развитию ряда предраковых заболеваний (лейкоплакии, язвы, эзо-фагиты), на фоне которых в редких случаях развивался рак пищевода (М. И. Исамбаев, 1962).

Предраковые заболевания и профилактика рака пищевода. К предраковым заболевани-

ям пищевода относят лейкоплакии, хронические эзофагиты, язвы, рубцы" после ожога, полипы и др. В возникновении рака предрасполагающими моментами служат систематически действующие раздражители (химические, термические и механические), вызывающие хронический воспалительный процесс. Такие воспалительные изменения чаще образуются в местах естественных сужений пищевода. Следует учесть, что в развитии хронических воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода большую роль играет разнообразная микрофлора пищевода, мало отличающаяся от микрофлоры полости рта. Поэтому немаловажное значение имеет состояние рта и зубов. Отсутствие зубов и проглатывание плохо измельченной пищи могут поддерживать эзофагит. Кариозные зубы, частые ангины и тонзиллиты создают условия для пнфицирования травмированных во время еды участков слизистой оболочки. Гигиена питания, санация полости рта и зубов - основные пути профилактики рака пищевода.

Н. И. Колычева (1963) изучила пищеводы 100 трупов людей-40-60-летнего возраста, погибших от различных причин и не предъявлявших жалоб со стороны пищевода. В 66% был обнаружен эзофагит в различных сочетаниях, в 52% -лейкоплакии, в 42% - атрофические процессы, в 10% - доброкачественные" опухоли, в 3% -начальные инвазивные и интраэпи- тели-альные раки, в 5% -другие заболевания.

В профилактических целях необходимо своевременное выявление предраковых заболеваний пищевода, лечение их и диспансеризация больных. Больные с эзофагитом, рубцовым изменением слизистой оболочки на почве ожога и т. д. должны быть* под постоянным наблюдением врача-онколога.

Патологическая анатомия. Раковые опухоли пищевода могут быть экзофитными, растущими экстраэзофагеально, и распространяющимися преимущественно в подслизистом слое.

Деление это условно, так как вид опухоли часто зависит не от типа роста, присущего ей с начала возникновения, а от той фазы развития, в который проводится исследование. Макроскопически отличают следующие формы рака пищевода. Скиррозный рак равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без видимой границы переходит в нормальную ткань(рис. 36); та-

кая опухоль имеет вид плотной белесоватой ткани или муфты, цирку-.лярно охватывающей пищевод, ей соответствует сморщенная и грубая слизистая оболочка, собранная в плотные, мало подвижные складки; при больших опухолях в центре может быть плоское изъязвление. Мозговидный рак (рис. 37) растет в просвет пищевода и легко распадается; опухоль мягка на ощупь, имеет четкие границы, довольно быстро может изъязвляться, диркулярно прорастает стенку пищевода только в далеко зашедших случаях. Чаще всего встречаются смешанные формы опухоли (рис. 38). при которых имеются элементы эндофитного и экзофитного роста с ранним распадом и образованием язвы. Очень редкой формой рака пищевода является папиллярный, пли сосочковый рак, который при раннем изъязвлении трудно отличить от язвенного рака.

Иногда имеет место мультицентричный рост рака пищевода.

По гистологическому строению рак пищевода в большинстве случаев является плоскоклеточным раком без ороговения, реже с ороговением и очень редко в пищеводе встречаются а д е п о к а р ц и н о м ы, или коллоидные раки. В последних двух случаях опухоли растут из эктопических клеток железистого или кишечного эпителия и слизистых клеток эпителия пищевода. Течение аденокарцином пищевода и слизистых раков более злокачественное, чем плоскоклеточных. В некоторых случаях рак нижнегрудного и особенно брюшного отдела пищевода трудно дифференцировать от рака кардии. Однако следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым, а рак пищевода - плоскоклеточным.

По данным МНИОИ, плоскоклеточные раки пищевода различной степени дифференцировки встречаются в 96,2%, аденокар-цнномы - в 3,8%. По статистике Н. И. Колычевой (1974) и LortatJacob (1957), аденокарциномы пищевода соответственно составляют3,8-4,3% всех раков пищевода.

Саркомы пищевода являются редкостью. По данным Б. В. Петровского (1956), саркома была обнаружена в 0,04% случаев; И. Я. Татишвили, Т. И. Деканосидзе, У. А. Габуния (1961) на 40002 вскрытий не наблюдали сарком пищевода. Palazzo и соавт. среди 5313 опухолей пищевода нашли саркому в 3 случаях. В ОНЦ АМН СССР (1975) за 20 лет наблюдалась одна больная с лейомиосаркомой пищевода.

В МНИОИ им. П. А. Герцена на 250 операций по поводу опухолей пищевода в одном наблюдении встретилась лейомиосар-кома пищевода(А. С. Мамонтов, С. П. Титов, 1976), что по частоте соответствует данным, приводимым Б. В. Петровским.

Раковые опухоли пищевода в силу анатомо-физиологических особенностей органа обычно не достигают большой величины. Удаляемые опухоли редко распространяются более чем на 7-8 см. Наибольшую опасность при прорастании опухоли за пределы пищевода представляют раки среднегрудного отдела. Близость трахеи, бронхов, сосудов корня легкого, дуги аорты, верхней полой вены создает угрозу прорастания и пенетрацнп в эти органы. Опухоль пищевода может также прорастать в грудной лимфатический проток, легкое, нервные стволы (в блуждающий нерв и реже в симпатический ствол). Опухоль брюшного отдела пищевода имеет большую склонность расти вверх по пищеводу и в меньшей степени - в сторону желудка.

На вскрытии умерших от рака пищевода отдаленные метастазы наблюдаются примерно в 52-60% (Л. М. Нисневич, 1959; Watson, 1957). Причиной смерти больных бывают кровотечения, аспирационная пневмония, кахексия.

Метастазирование при раке пищевода идет в первую очередь в параэзофагеальные лимфатические узлы. Наблюдается также ретроградное метастазирование в паракардиальные узлы, узлы забрюшинного пространства (А. С. Мамонтов, 1978), в отдаленные органы, прежде всего в печень. Метастазы в паракардиальные лимфатические узлы при раке нижнегрудного отдела

пищевода являются регионарными, а при локализации первичной опухоли в среднегрудном в верхнегрудном отделах они относятся к отдаленным. Нередко можно обнаружить метастазы Вирхова. При раке среднегрудного отдела пищевода метастазы часто обнаруживают и в -би фуркационных лимфатических узлах. При раке пищевода реже, чем при других злокачественных опухолях, приходится видеть бурное гематогенное и лим-фогенное метастазирование. У молодых больных раньше появляются метастазы, чем у больных преклонного возраста.

Довольно часто обнаруживается внутристеночное метастазирование. Такие метастазы, как правило, находят далеко от края видимой границы опухоли, из-за чего некоторые хирурги удаляют весь пищевод с целью соблюдения абластики. Раковые клетки обычно распространяются в обе стороны от визуальной границы опухоли на4,5 см и более (И. Т. Шевченко, 1960).

Классификация по стадиям. Различают четыре стадии рака пищевода.

Стадия I - четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.

Стадия II-опухоль или язва, прорастающая мышечный слой, но не выходящая за пределы стенки пищевода, значительно нарушающая проходимость пищевода. Единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия III - опухоль или язва, занимающая большую полуокружность пищевода или пиркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия IV - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.

В Международной классификации по системеTNM (1974) учитывают четыре фактора: первичная опухоль, глубина инвазии, регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы.

Т - первичная опухоль

ТО - нет проявлений первичной опухоли Tis- преинвазивная карцинома

Т1 - опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см. Т2- опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

ТЗ - опухоль протяженностью от 5 до 8 см. Т4 - опухоль протяженностью более 8 см.

Р - глубина инвазии

PI - рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.

Р2 - рак, инфильтрирующий иодслизнстый слой, но не проникающий в мышечный

РЗ - рак, инфильтрирующий мышечный слой, но не проникающий в околопищеводную клетчатку.

Р4 ~ рак, выходящий за пределы органа. N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для верхней трети пищевода являются надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагальные. Для средней трети пищевода - паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагальные, паракардиальные. Для нижней трети - параэзофагальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника.

NO - признаков регионарного метастазирования нет.

N1 - единичный метастаз в регионарной зоне.

N2 - множественные удалимые метастазы в регионарных зонах.

N3 - множественные неудалимые метастазы в регионарных зонах^

М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков отдаленного метастазирования

M1a - солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удалению. Mlb - неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

М2 - метастазы в другие органы.

Клиника. При раке пищевода больные обычно жалуются на дисфагию. Могут быть и другие жалобы (боли в отдаленных от пищевода участках тела, гиперсаливация, отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание, рвота, кашель, изменение голоса, похуда-ние, слабость, повышение температуры и др.), которым не всегда придается должное значение. В связи с этим распространено мнение, что клиническая картина рака пищевода хорошо изучена, симптомы заболевания однообразны и типичны, а установление диагноза не составляет больших трудностей.

Однако анамнез больных, поступающих на стационарное лечение, указывает на большую длительность заболевания, по данным Ю. Е. Березова (1965), В. С. Рогачевой (1969) - 7 мсс, по данным ОНЦ АМН СССР- до 8 мес.

В начале заболевания установление диагноза очень затруднительно, так как начало болезни

у ряда больных проявляется совсем не «местными» признаками. В табл. 7 приведены данные, полученные при изучении апамнеза 500 больных (А. И. Рудерман).

Таблица 7 Частота первых симптомов рака пищевода

Углубленное изучение клинической картины рака пищевода позволило выделить три группы больных.

Первую группу составляют больные, у которых ранее были рубцовые изменения в пищеводе после химического и термического ожога, эзофагиты, доброкачественные опухоли, дивертикулы и др. У этих больных появлению признаков рака пищевода предшествует комплекс клинических симптомов первичного заболевания. Начало озлокачествления устанавливается по нарастанию симптомов, появлению новых признаков и ухудшению общего состояния.

Вторую группу составляют больные с общими симптомами, указывающими на начало тяжелого заболевания, локализация и сущность которого неясны. Имеются в виду быстрая

утомляемость, адинамия, медленная анемизапия, понижение аппетита и др. Первыми симптомами рака пищевода у больных этой группы могут быть слюнотечение, икота и только затем дисфа-гня.

Третью группу составляют больные со скрытым течением- так называемым немым раком пищевода. Диагноз в этом случае обычно ставят при наличии метастазов или прорастании в соседние органы.

У наблюдавшихся нами 500 больных по клиническому течению можно было выделить следующие формы рака пищевода:

пищеводная-у 49%, ларпнготрахеальная - у 8%, сердечная - у 9%, плевропульмональная

- у 5%, гастритическая- у 14%, невралгическая - у 10%, смешанная-у 5% (А. И. Ру-

дерман,1973).

Изучение начальных фаз развития рака пищевода позволило нам сделать ряд важных для практики выводов. В ранних стадиях, когда больные выглядят здоровыми людьми, любые, даже минимальные ощущения в области пищевода, тем более связанные с нарушением глотания, должны привлечь внимание врача. Следует помнить, что выявление объективных симптомов злокачественной опухоли хотя и представляет трудности, но возможно при комплексном обследовании с использованием всех имеющихся диагностических методов.

Даже в поздних стадиях развития болезни(III и IV), когда доминирующими симптомами становятся нарастающая дис-фагия, мучительные боли, выраженная интоксикация и др., необходимо добиваться гистологической верификации диагноза. Практика располагает достаточным числом фактов, когда на вскрытиях лиц, умерших якобы от рака пищевода, выявлялись другие заболевания.

Симптомы болезни зависят от анатомического роста опухоли и уровня поражения пищевода. При экзофитных опухолях дис-фагия появляется не всегда и сравнительно поздно. Обтурации пищевода при таких опухолях может долго не быть, больные не страдают от голода и не худеют. Симптомы прорастания опухоли в органы средостения выявляются чаще при поражении среднегрудного отдела. При прорастании в клетчатку появляются боли в межлопаточном пространстве, а прорастание нервных стволов приводит к неврологическим расстройствам (ощущение жара, боли в плече и руке, повышенная потливость, парестезии, межреберные боли и др.). При прорастании опухоли в стенку бронха или трахеи вначале появляется кашель, а при формировании пищеводно-бронхиального или пище-водно-трахеального свища

- соответствующая симптоматика (приступы изнурительного кашля во время еды с отхаркиванием принятой пищи, аспирационная пневмония и т. п.). Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастннит. При прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение.

Распространенные опухоли верхнего отдела пищевода, особенно шейного, дают признаки поражения трахеи. Нередко поражаются возвратные нервы и развивается афония.

Следует иметь в виду, что выраженная клиническая картина при раке пищевода может быть

и при небольших опухолях, иногда вполне излечимых, но вызывающих стойкую дисфагию. В таких случаях больные могут погибнуть от истощения или вследствие прободения, до возникновения отдаленных метастазов. Несмотря на тяжелое состояние таких больных, после соответствующей подготовки иногда можно выполнить радикальную операцию.

Диагностика. Достоверный диагноз почти не может быть поставлен на основе какого-либо одного признака. Только сопоставление результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данных клиники в большинстве случаев помогает поставить диагноз рака пищевода.

Важное значение имеют данные анамнеза, статус больного и материалы диагностических методов исследования (рентгенологического, эзофагоскопии, биопсии, цитологического изучения отпечатков или смывов со слизистой оболочки, индикации радиоактивным фосфором и др).

Рентгенодиагностика. Наиболее легко пищевод изучается рентгеноконтрастным исследованием, при введении в его просвет водных взвесей химически чистого сульфата бария различной консистенции. При этом дополнительно применяется специальный способ выявления пищеводной стенки (париетогра-фия), который дает представление о функциональном и анатомическом ее состоянии. Такие достаточно достоверные представления о состоянии и особенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологическом исследовании в различных положениях: вертикальном, горизонтальном и т. д.

О внутреннем слепке пищевода и функции его в различные фазы прохождения комка контрастной взвеси можно судить во время рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода, выявить элементы макроструктуры его внутренней поверхности (складки слизистой оболочки, ложбинки между ними) позволяет рентгенография. Перистальтику и сократительную способность стенок пищевода документирует рентгенокимография. Должны быть подчеркнуты достоинства в дифференциальной рентгенодиагностике рака пищевода рент-генокинематографии, которая не только сочетает достоинства перечисленных методов, но и дает возможность многофакторного и многократного анализа функции и рент- гепо-морфоло-гии органа без повторных и дополнительных исследований.

Рентгенологический диагноз рака пищевода основывается на выполнении следующих признаков:

1) нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода;

2) обнаружение дефекта наполнения;

3) наличие тени опухолевого узла;

4) отсутствие перистальтики стенки пищевода.

В запущенных случаях обычно имеются все или по крайней мере три из перечисленных четырех признаков. Трудно выявляемым, но самым ранним п достоверным рентгенологическим признаком рака пищевода является выпадение перистальтики. Этот признак обычно бывает первым и может долго оставаться единственным симптомом рака. Несколько позже обнаруживаются и другие признаки. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, проявляющееся атипичной формой и расположением складок, бесформенными отложениями контрастного вещества или мелкими участками просветления. Чаще обнаруживается дефект наполнения, величина которого зависит от фазы развития опухоли. В начальной фазе, когда имеется лишь небольшой участок инфильтрации стенки пищевода, обнаруживается едва заметный(плоский, иногда волнистый, нечеткий или шероховатый) дефект наполнения, отображающий инфильтрацию. Нередко можно видеть тень опухолевого узла в виде муфты, охватывающей измененный участок пищевода, или полуовального уплотнения, прилегающего к измененному участку стенки.

Рентгенологические признаки рака пищевода зависят не только от стадии заболевания. Существенное значение имеют особенности роста опухоли и ее локализация. Все это создаст многообразие рентгенологических картин (рис. 39-43).

Поздние стадии рака, клинически проявляющиеся частичной или полной непроходимостью пищевода, рентгенологически выявляются резким сужением или полной задержкой столба контрастной взвеси в пищеводе. Перфорация опухоли в прилегающие органы имеет типичную картину: контрастная взвесь задерживается у места расположения опухоли, затем проникает в нижележащий отдел пищевода, но одновременно от одной из стенок пищевода отделяется контрастная полоска. Если свищ сообщается с трахеей или бронхом, то можно видеть заполнение контрастным веществом бронхиального дерева(рис. 44). О существовании эзофаготрахеальной или эзофагобронхиальной фистулы можно уверенно говорить лишь после выявления самого свищевого хода. Нередко паралич или парез гортанного нерва сопровождается затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути из гортаноглотки.

Высоко оценивая рентгенологический метод исследования, необходимо подчеркнуть, что отдельно взятые рентгенологические симптомы не должны служить основанием для безусловного диагноза рака пищевода. Достоверный диагноз основывается только на результатах сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной болезни и материалами других методов исследования.

Эндоскопическое исследование. Эзофагоскопию следует производить после рентгенологического исследования. При этом необходимо делать биопсию опухоли или подозрительного патологического очага. Отрицательный результат эзофагоскопии не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз рака пищевода. Небольшую опухоль или язву иногда трудно заметить, так как растянутая стенка пищевода выше места поражения может нависать и- за крывать патологический очаг. При инфильтративно растущей по подслизистому слою опухоли эзофагоскопия иногда выявляет только сужение пищевода и препятствие для прохождения трубки. При таком росте опухоли взятый для биопсии участок слизистой оболочки пищевода также может не подтвердить диагноза рака. В трудных для диагностики случаях эзофагоскопию следует повторить под наркозом, при котором снимается спазм пищевода п более легко осматриваются все отделы. Для биопсии выбирают ткани, расположенные на границе здоровой слизистой оболочки и опухоли. Легче диагностируются экзофитно растущие опухоли.

При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, нередко с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При язвенных формах рака обычно удается увидеть подрытый край язвы с плотными инфильтрированными стенками. При ннфиль-тративных опухолях определяется равномерное, часто циркулярное сужение. На высоте сужения можно обнаружить плоскую язву. Слизистая оболочка над опухолевым инфильтратом может быть малоизмененной, но чаще всего она бледна, плохо смещается относительно подлежащего слоя. При эзофагоскопии могут быть выявлены и косвенные признаки- ригидность стенки пищевода, повышенное содержание слизи, бледность, цианотпческий оттенок слизистой оболочки на ограниченном участке.

Цитологическая диагностика. Способы взятия материала из просвета пищевода различны. С помощью ватного тампона, смоченного изотоническим раствором хлорида натрия, производят отпечатки; можно аспири-ровать содержимое или исследовать смыв. Последний центрифугируют и изготовляют натив-ные и окрашенные препараты. Характер расположения клеток п морфология отдельных элементов зачастую позволяют определить гистологическую структуру опухоли. И. Т. Шевченко (1950) с помощью прицельной аспирации у 100 больных с подозрением на рак пищевода в92% обнаружил элементы злокачественного новообразования.

Следует помнить, что отрицательный результат цитологического исследования не исключает наличия рака.

Радиоизотопная диагностика. Для диагностики рака пищевода может быть использована способность злокачественных опухолей интенсивно накапливать. и задерживать вводимый в

организм фосфор. Радиоактивный фосфор, из расчета 1 мкКи на 1 кг массы тела больного, разведенный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят внутривенно. После этого на протяжении первых 48 ч, а в некоторых случаях и через 72 ч измеряют интенсивность излучения на разных участках стенки пищевода внутриполостным бета-зондом- газоразрядным счетчиком. Обязательным условием получения достоверных сведений является подведение заключенного в зонд датчика, регистрирующего излучение, к поверхности опухоли или слизистой оболочке пищевода. Это обусловлено проникающей способностью бета-частиц в среднем па 4-5 мм. Зонд вводят под контролем экрана в рентгеновском кабинете или во время эзофагоскопии. Вначале датчик устанавливают в области кардии, затем постепенно перемещают кверху "и через каждые 0,5-1 см измеряют интенсивность излучения. Таким образом

определяют локализацию и протяженность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью" накопления ^Р. Последнее выражается в процентах к накоп гению в здоровых участках пищевода.

Радиоизотопное исследование после операции плп луче ной терапии позволяет судить о радикальности проведенного лечения. Однако данные о злокачественности, полученные в результате радиоактивной индикации, не следует переоценивать.

Электроэзофагография. Как известно, биоэлектрические потенциалы тонко отражают нервномышечную активность стенки пищевода, поэтому с помощью регистрации биопотенциалов. можно судить о двигательной функции различных отделов пищевода.

Перспективным для комплексной диагностики рака пищевода следует признать метод многоканальной электроэзофагографии с поверхности тела.

Таким образом, тщательное изучение анамнеза и состояния больного в сопоставлении с данными комплексного исследования разными методами(рентгенологическим, эзофагоскопией, цитологическим, радиоиндикацией и электроэзофагографией) дают наиболее полную информацию, позволяющую в большинстве случаев отвергнуть или обосновать достоверный диагноз рака пищевода. При этом наиболее рациональным нужно считать следующий порядок проведения диагностических мероприятий: углубленный анализ истории заболевания и состояния больного, рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией, цитологическое исследование отпечатков слизистой оболочки, индикация радиоактивным фосфором, электроэзофаго-графия.

Принципиально недопустимо лучевое лечение или химиотерапия без морфологически - ве рифицированного диагноза.

Для выбора целесообразного метода лечения весьма важна правильная оценка степени распространения опухоли. Объективные данные для этого дают рентгенологическое исследование, эзофагоскопия, индикация радиоактивным фосфором и тра-хеобронхоскопия.

Дифференциальная диагностика. Рак пищевода следует дифференцировать сахалазией (кардиоспазмом),рубцовым сужением и язвой пищевода, эзофагитом, доброкачественными опухолями, варикозным расширением вен пищевода, дивертикулами, сдавлением пищевода извне (опухолями средостения, рубцамп после медиастинита), аномальным расположением сосудов в средостении, а также дисфагией при малокровии. Нередко представляют диагностические трудности острые воспалительные изменения пищевода, связанные с травмой у пожилых людей. Ниже приводятся заболевания, которые наиболее часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике.

Ахалазиеи (рис. 45) болеют в основном молодые и люди среднего возраста. Анамнез длительный, продолжительны периоды улучшения состояния. Основной симптом - дисфагия усугубляется после волнении. Дисфагия непостоянна и не имеет тенденции к прогрессированию, как при раке. Во время приема пищи для снятия спазмов больные часто изменяют положение тела, запивают пищу горячей или холодной водой.

Дисфагии при кардиоспазме снимаются иногда систематическим применением атропина перед едой. При раке пищевода большого расширения его выше места сужения не наблюдается, тогда как при кардноспазме описаны случаи расширения диаметра пищевода до10 см и более (В. В. Уткин, 1967).

Среди методов дифференциальной диагностики большое место занимает рентгенологическое исследование. При кардиоспазме сужение имеет воронкообразную форму, тогда как при раке контуры суженного участка зазубрены. При кардиоспазме после раздувания пищевода задержавшаяся в пищеводе контрастная взвесь проваливается в желудок, и раздувается кардпя. Этого не бывает при раке пищевода. Дифференциальная диагностика становится затруднительной при длительно существующих ахалазиях, сопровождающихся Рубцовыми изменениями в кардип и эзофагитом. В этих случаях нужно помнить о возможности развития рака на фоне кардиоспазма.

Рубцов ые сужения пищевода(рис. 46) возникают после химического и термического повреждения стенок. Дисфагия при этом всегда стойкая, анамнез длительный. Рентгенологическая картина рубцового сужения пищевода при учете анамнеза ясна. Контуры симметрично суженного участка волнистые, часто сужение занимает большое протяжение. Супрастенотическое расширение пищевода бывает значительным. При этом заболевании не следует забывать о возможности развития рака.

Язвы пищевода (рис. 47) неопухолевого происхождения встречаются довольно редко. В ОНЦ АМН СССР из 247 больных с различными заболеваниями пищевода такие язвы наблюдались лишь у 4. Пептические язвы чаще встречаются в брюшном и нижнегрудном отделах пищевода. При язве пищевода преобладают болевые ощущения во время прохождения пищи, дпсфагия, снимающаяся применением антиспастических средств, нередки кровотечения. Исходом их может быть рубцо-вое сужение. Рентгенологически язвы очень трудно дифференцировать от язвенной формы рака, поэтому большое значение имеет эзофагоскопия с биопсией и цитологическим изучением мазков. Во время эзофагоскопии при язвах выявляется эзофагит, который может сопровождаться изъязвлением. Слизистая -оболочка в таких случаях сочная, гиперемированная с инъецированными сосудами.

Эзофагит, возникший вследствие незамеченной больным травмы(царапина, ожог и т. п.) или регургитации и раздражения слизистой оболочки пищевода желудочным соком, также может давать синдром дисфагии. Хронический эзофагит приводит к рубцовым изменениям в мышечном слое пищевода. При рентгенологическом исследовании выявляются ригидность стенок пищевода, а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой оболочки. Крайне редко обнаруживаются ниши, соответствующие эрозивным участкам. При эзофагитах не бывает выраженного суже-

ния и супрастенотического расширения пищевода. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия. При остром эзофагите слизистая оболочка гипере-мирована, отечна, эрозирована и легко кровоточит при дотра-гивании. При хронических эзофагитах слизистая оболочка,. наоборот, бледная со сглаженными продольными складками и эрозиями. После соответствующей диеты и лечения острые эзо-фагиты часто излечиваются.

Варикозное расширение вен пищевода имеет весьма характерную клинику. Основной симптом - повторяющееся кровотечение. Дисфагии иногда не бывает. Преобладают симптомы цирроза печени п нарушения кровообращения в системе воротной вены. Трудности в дифференциальной диагностике возникают, если изменения в нижнем отделе пищевода находят случайно при рентгеноскопии и отсутствии клинических проявлений гепато-лиеналыюго заболевания. Рентгенологически выявляются мелкие дефекты наполнения(рис. 48) округлой или вытянутой формы, соответствующие продольному расположению расширенных вон в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. Эзофагоскопия при подозрении на варикозное расширение вен пищевода противопоказана из-за опасности кровотечения.

Стали чаще наблюдаться склерозирующие ме-диастиниты, при которых рубцовые изменения клетчатки средостения приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Такой медиастинит может возникнуть после воспалительных заболеваний легких, лимфаденита средостения. При этом заболевании имеются указания в анамнезе на хронические и острые процессы легких, беспричинные подъемы температуры. В сравнительно короткий срок появляется дисфагия, что позволяет думать о раке пищевода. В ряде случаев склерозирующий медиастинит трудно дифференцировать от рака пищевода, тем более что эти заболевания имеют сходную рентгенологическую картину: определяется сужение пищевода, иногда со значительным супрастено-тическим расширением. Контуры суженного участка ровные, реже волнистые. Рельеф слизистой оболочки сохранен. Важно, что стенка пищевода сохраняет некоторую эластичность, хотя при глотании и дыхании пищевод не смещается в средостении. Часто вокруг сужения пищевода удается видеть тень уплотненной склерозированной клетчатки.

Конфигурация пищевода может изменяться при рубцевании клетчатки и медиастинальной плевры без значительного сдав-ления пищевода. Хотя пищевод сужен и подвижность его резко ограничена, однако стенозирования пищевода не наступает и его проходимость при этом не нарушается. Сохраняется также перистальтика стенок пищевода.

В ОНЦ АМН СССР было 6 больных с рубцовым медиастини-том, симулировавшим рак пищевода, 3 из них пришлось оперировать в связи с невозможностью исключить рак.

У больных, страдающих малокровием и предъявляющих жалобы на расстройство глотания

и неприятные ощущения в глотке.(так называемая дисфагия при малокровии), рентгенологическое исследование позволяет выявить на протяжении проксимальных5-б см пищевода различной глубины втяжения или дефекты наполнения контуров стенок. Эти одиночные или множественные зазубрины пли перетяжки, суживающие просвет, обусловлены обнаруживаемыми при эзофагоскопии участками набухшей слизистой оболочки.

Мы не приводим здесь дифференциальную диагностику рака пищевода с рядом других изменений пищевода и соседних органов (возрастные изменения, дивертикулы, аномалии крупных сосудов и др.). Из-за редкости мы также не обсуждаем возможности дифференциальной диагностики с саркомой, ретпкулезом п другими злокачественными заболеваниями этого органа. Вместе с тем подчеркиваем, что дифференциальная диагностика заболеваний пищевода должна проводиться с учетом того, что рак пищевода - самое частое его заболевание. Успешное лечение возможно только при своевременном распознавании этого заболевания.

Лечение. Основные методы лечения рака пищевода- хирургический и лучевой. Попытки применения различных противоопухолевых препаратов пока реальным успехом пе увенчались. К сожалению, операцию можно выполнить у относительно небольшой группы больных.

Специальное лечение (хирургическое или лучевое) по данным анализа группы, включающей 2650 первично зарегистрпровап-пых по Москве больных раком пищевода(1969-1973), ока-

залось возможным только у34,3%; у 56,6% лечение не проводт-лось в связи с пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями, 9,1% больных отказались от лечения. Радикальное хирургическое лечение оказалось возможным только у3,8% зарегистрированных больных и у 11,1% лиц, подвергшихся лечению. Лучевое лечение проведено соответственно у69,3% и 23,4% больных. Преобладание лучевых методов лечения вполне закономерно, если учесть значительный процент лиц пожилого возраста, которым нельзя выполнить радикальную операцию в связи с сопутствующими заболеваниями.

О широте возможностей применения хирургических и лучевых методов лечения рака -пи щевода свидетельствует госпитализация больных в лучевую и хирургические клиники ОНЦ АМН СССР.

Из обратившихся в поликлинику в хирургический стационар госпитализировано12,8% больных, в клинику лучевой терапии - 34,1%; 43,1% больных не госпитализированы в связи с запущенным состоянием или направлены в терапевтическую клинику для попытки оказать помощь химиотерапией.

Результаты хирургического лечения рака пищевода малоутешительны. По сводным даным Krebs (1965), на 7254 радикально оперированных больных послеоперационная летальность составляла в среднем 25% (от 5,8 до 50%). Пережило 5 лет после операции всего 9,3% оперированных. По сводным данным В. С. Рогачевой (1968), пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 5,3-8,6%. Только некоторые хирурги приводят более высокую пятилетнюю выживаемость - 20-24%, правда, не указывая к какой группе больных она относится. Поэтому в последнее время пристальное внимание привлекает лучевое лечение. Современные постоянно совершенствующиеся методы облучения, а также использование новых источников излучения позволяют надеться на улучшение результатов лечения. В выборе метода лечения необходимо руководствоваться не только состоянием больного и стадией заболевания, но и опытом оперирующих хирургов, а также опытом и технической оснащенностью лучевого отделения.

Комбинированные (лучевые и хирургические) методы лечения и лекарственная терапия рака пищевода находятся в стадии научной разработки, и оценить их пока не представляется возможным. Показания к применению лучевых и хирургических методов лечения рака грудного отдела пищевода четко не определены. Они ясны только в тех случаях, когда в операции отказывают и остается единственная возможность - прибегнуть к лучевой терапии.

Лучевые методы лечения можно применить значительно большему числу больных ипоперабельной карциномой пищевода, пожилым людям с низкими функциональными показателями. Хирургические методы применимы у меньшего числа больных, - более молодых, крепких, с начальной стадией заболевания. При лучевой терапии больные не умирают от лечения, а операции чреваты большим риском. После успешного лучевого лечения больной может с большей вероятностью возвратиться к труду и активной жизни, чем

после операции. Однако, пользуясь критерием пятилетней выживаемости после лечения, следует признать преимущество хирургических методов и при этом учесть, что у всех оперированных был морфологически верифицированный диагноз и ошибки в диагностике исключены. Тем не менее большая перспектива пятилетней выживаемости, которую дает хирургический метод, значительно нивелируется невысоким процентом операбельности и значительным операционным риском.

Выбор метода лечения должен быть принципиально разным для рака нижнегрудного и среднегрудного отделов пищевода-Чем выше поражение пищевода, тем меньше шансов на хорошие результаты хирургического лечения. При раке нижнегрудного отдела пищевода хи-

рургические методы лечения ведущие. Это обусловлено рядом обстоятельств. Отток лимфы и распространение раковых клеток при опухоли в диафрагмальной и наддиафрагмальной областях идет в основном вниз, в сторону паракардиальных лимфатических узлов и узлов желудоч- но-поджелудочной связки. При раке нижнегрудного отдела пищевода радикальной операция считается при отсечении пищевода выше опухоли на 8-10 см. Удаление малой кривизны желудка производят единым блоком с лимфатическими узлами, расположенными по малой кривизне желудка и в желудочно-поджелу-дочной связке.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака ннжнегрудного отдела пищевода более благоприятны, чем среднегрудного отдела пищевода, и приближаются к таковым при хирургическом лечении рака кардии.

Лучевые методы лечения рака нижнегрудного отдела пищевода в связи с необходимостью облучать верхние отделы брюшной полости не нашли широкого применения. Вопрос о лучевой терапии можно ставить только после определения абсолютных противопоказаний к -хи рургическому лечению.

Выбор метода лечения при раке среднегрудного отдела пищевода представляет значительные трудности. В операбельных случаях решать, что лучше для больного: операция с высокой степенью операционного риска, но с надеждой попасть в число немногих, переживающих срок более 5 лет, или лучевая терапия с более верной возможностью прожить 2-3 года без риска, связанного с операцией? При сравнении результатов облучения п радикальных операций (проведенных П. Л. Нигап, 1973) оказывается, что число лиц, переживших год после хирургического лечения и подвергавшихся лучевой терапии, составляет 42,1 п 48,2%, показатели трехлетней выживаемости соответственно16,6IT 15,9%, а пятилетней - 7,6 и 5,7%.

Ухудшает возможности излечения хирургическим методом высокая послеоперационная -ле тальность.

Отдаленные результаты хирургического и лучевого лечения в группе больных благополучено перенесших лечение, дает иную картину. Среди перенесших операцию переживают год 73,6% больных, из лечившихся облучением - 48,2%. Трехлетняя выживаемость составляет соответственно 25 и 15,9%, а пятилетняя - 12,2 и 5,7%. В последние годы мы отдаем предпочтение лучевым методам лечения рака среднегрудного отдела пищевода и оперируем только тех больных, у которых это лечение оказывается неэффективным- после получения половинной дозы в 3000-4000 рад, а также тех, у кого нет морфологической верификации диагноза. Такая тактика оправдана тем, что при малой разнице результатов хирургического и лучевого лечения рака среднегрудного отдела пищевода мы прибегаем к весьма рискованной операции, испытав сначала менее опасный метод.

Хирургическое лечение рака пищевода один из самых сложных разделов хирургии и онкологии. Разработка методов оперативного вмешательства принадлежит русским хирургам сибирской школы, i

В 1888 г. И. И. Насилов первый разработал на трупах оперативный доступ к грудному отделу пищевода. Он предложил после резекции нескольких ребер в паравертебральной области отслаивать плевру и внеплеврально резецировать пищевод. Известный французский хирург Gosset в 1903 г. писал: «...с тех пор, когда русский хирург Иван Насилов первый выдвинул идею проникновения в заднее средостение, чтобы подойти к грудному отделу пищевода, медиастинальная хирургия не прекращает прогрессировать». Хирургические методы лечения болезней пищевода продолжали развиваться в Томске и после И. И. Насилова В. Д. Добромысловым (в клинике Э. Г. Салище- ва), который в 1900 г. опубликовал работу по экспериментальному изучению чресплеврального доступа к пищеводу. Этот доступ и в наше время явля-

ется общепризнанным при хирургическом лечении рака пищевода. Успех, которого достиг В. Д. Добромыслов в эксперименте, повел за собой ряд отечественных и зарубежных хирургов к попыткам операций в клинике, однако в то время они не увенчались успехом (А. А. Шатилов, Sauerbruch, Biondie, Gosset, Mikulicz я др.).

Неудачи, сопровождавшие чресплевральные операции на пищеводе с попыткой восстановить одномоментно непрерывность желудочно-кишечного тракта путем соединения резецированных концов пищевода, или путем соединения пищевода с кишкой или желудком, заставили Torek ограничиться после резекции пищевода выведением конца его на кожу и наложением гастростомы для питания. В 1913 г. автор произвел первую успешную операцию, после которой больная жила много лет. В дальнейшем эпизодически проводились различные операции на пищеводе, но они давали много неудовлетворительных исходов. Только с 30-40-х годов

хирургия рака пищевода стала медленно входить в практику. К этому времени К. П. Сапожков (1946) и А. Г. Савиных (1947) разработали доступ к грудному отделу пищевода со стороны брюшной полости путем рас- -сечештя диафрагмы и пересечения диафрагмальных ножек. Большой вклад в хирургию рака

пищевода внесли Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.

При оценке показаний к операции необходимо учитывать локализацию, распространенность опухоли и общее состояние больного. Операции на пищеводе - самые сложные вмешательства с высокой степенью риска, поэтому пожилые больные

С сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной системы, плохо переносят их.

Операции необходимо выполнять под интубационным наркозом. Хирургическая тактика различна в зависимости от уровня поражения пищевода.

При раке брюшного и нижнегрудного отделов пищевода показана одномоментная чресплевральная резекция пищевода и кар-дии с наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза под дугой аорты. Из онкологических соображений, кроме резекции пищевода на значительном протяжении от опухоли, следует резецировать малую кривизну желудка с прилегающими к ней связками и лимфатическими узлами. Коллективный опыт хирургов показывает, что одномоментное удаление грудного отдела пищевода по поводу рака среднегрудного отдела пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза под куполом плевры дает высокую послеоперационную летальность - до 40-50% и выше (Б. А.

Петров, 1955; Rosano, 1957;

Tanner, 1961), поэтому большинство хирургов перешли к операциям, с которых в началеXX столетия стала развиваться хирургия пищевода. Речь идет о двухэтапных операциях, которые приходится выполнять и при раке нижнегрудного отдела пищевода, а также, когда в процессе операции убеждаются в невозможности наложения анастомоза под дугой аорты безна рушения принципов абластики.

При раке шейного отдела пищевода резекция с замещением пищевода кишкой чрезвычайно рискованна, в связи с чем лучевые методы лечения более показаны.

Резектабельность устанавливается после рассечения медиа-стинальной плевры и попытки выделить пищевод. Врастание опухоли в бронх, сосуды, позвоночник и трахею, а также наличие метастазов в параэзофагальные лимфатические узлы и обсеменение плевры делают операцию бессмысленной. Врастание опухоли в противоположный плевральный листок, перикард или диафрагму в некоторых случаях не является противопоказанием к резекции.

Больные нуждаются в тщательной предоперационной подготовке. Прежде всего необходима психологическая подготовка. Не всегда легко убедить больного в необходимости двухэтапной операции и существования с желудочным и пищеводным свищами. Большое внимание следует уделять ликвидации белкового и водного дефицита, который особенно выражен при продолжительной дисфагип. Питание должно состоять из тщательно механически переработанных продуктов с большим содержанием белков и витаминов. Многие больные нуждаются во введении электролитов, раствора глюкозы, плазмы. Соответствующая подготовка - основа профилактики наиболее частых легочных и сердечных осложнений. Приходится учитывать, что большинство больных страдает сопутствующими заболеваниями, свойственными людям преклонного возраста и требующими самостоятельного лечения. Необходимо вводить большие дозы витаминов (витамин С до 150-200 мкг в сутки, комплекс витаминов В до 100 мкг в сутки). За несколько дней до операции следует давать пить3-4 раза в день слабый раствор соляной кислоты или перманганата калия для снижения гнилостных процессов в пищеводе.

Особое внимание следует уделять дыхательной гимнастике, ингаляциям с содой и отказу от курения. Перед операцией должна быть проведена санация полости рта. Истощенным и слабым больным целесообразно проводить парентеральное питание (А. В. Суджав, 1974). Тщательная подготовка позволяет расширить операбельность и с успехом выполнять резекцию в пожилом возрасте при отягощенном анамнезо(стенокардия, инфаркт миокарда, эмфизема легких, атеросклероз и т. п.).

Для резекции нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака торакотомия производится в шестом межреберье слева.

Для большего раскрытия межреберья и щажения межреберной артерии рекомендуется межреберные мышцы от V ребра в задних отделах отслаивать тупо до щепки. В большинстве случаев при разведении ранорасширителем ребер хрящевую часть реберной дуги целесообразно предварительно рассечь. После рассечения медаастпнальной плевры мобилизуют пищевод с

опухолью. Подозрительные на метастазы лимфатические узлы подвергают срочному "гистологическому исследованию. Дпаф-рагмотомию производят от пищеводного отверстия диафрагмы до переднего угла раны грудной Стенки. Обследуют* брюшную полость. Паракарднальные метастазы не служат противопоказанием к резекции пищевода, по при наличии метастазов в отдаленные органы и лимфатические узлы резекция нецелесообразна. Мобилизацию желудка производят с учетом сохранения кровообращения за счет правой желудочносальпикопой артерии. По малой кривизне удаляют все связки и на 3-4 см кверху от привратника резецируют малую кривизну с таким расчетом, чтобы из большой кривизны создать трубку диаметром 4-5 см и достаточной длины для проведения ее к пищеводу и наложения анастомоза без натяжения. Если нет угрозы натяжения анастомоза, целесообразно резецировать и фундальную часть желудка, поскольку после мобилизации эта область недостаточно кровоснабжается. Большую, широкую культю желудка оставлять не нужно, так как это способствует возникновению расстройств эвакуации и пилороспазма. Наиболее удобно культю формировать путем прошивания стенок желудка аппаратом УКЛ в несколько приемов. Поверх танталовых швов накладывают узловые серо-серозные шелковые швы.

Пищевод пересекают выше верхнего края прощупываемой опухоли желательно 10на см (минимум на 5-6 см). Если опухоль растет инфильтративно, то показана операция Добро- мыслова-Торека. В большинстве случаев пищеводно-желудоч-яый анастомоз приходится накладывать выше нижней легочной вены под дугой аорты. Анастомоз между культей желудка и пищеводом можно осуществлять одним из известных способов. За последние годы мы предпочитаем инвагинационный анастомоз по методу Березкина-Цацаниди.

Операция Добром ы слова-Торека. Большинство хирургов предпочитают начинать операцию с лапаротомии и наложения гастростомы, хотя сам Torek начинал с торако-томии. Лапаротомия, предшествующая торакотомии, дает возможность ревизовать органы брюшной полости и при обнаружении метастазов отказаться от травматичного вмешательства в грудной полости. Метастазы по малой кривизне желудка и в области кардии при раке среднегрудного отдела пищевода делают операцию малоперспективной, так как эти метастазы уже являются отдаленными. После ревизии брюшной полости и наложения гастростомы больного укладывают на левый бок и производят торакотомию в шестом межреберье. После выделения пищевода с опухолью его пересекают как можно ниже над диафрагмой. Сначала циркулярно пересекают мышечную оболочку, а слизистую оболочку прошивают аппаратом УКЛ, поверх металлических швов накладывают узловые шелковые швы. Верхний конец пищевода над опухолью"также целесообразно прощить аппаратом УКЛ, после чего препарат удаляют, проводить пищевод с опухолью на шею для образования эзофа-гостомы не^ рекомендуется. Средостение и плевральную полость дренируют, легкие расправляют, плевральную полость зашивают наглухо. Больного переворачивают па спину и накладывают эзофагостому.

Операция Добромыслова-Торека дает меньший процент летальности и в связи с удалением всего пищевода более радикальна.

Когда выполнение операции чересплевральпым доступом из-за тяжелых сопутствующих заболеваний опасно, в редких случаях можно применить брюшно-шейный доступ А. Г. Савиных и В. С. Рогачева (1959). Этот доступ показан только при 1 и II стадиях рака, когда опухоль не выходит за пределы мышечного слоя. Эту операцию легче выполнить у людей брахиморфного типа, она требует специальных длинных инструментов(зеркал, пинцетов, ножниц, лопаточек), позволяющих манипулировать в глубокой ране. Операция начинается с лапаротомии, широкого рассечения диафрагмы, выделения пищевода до бифуркации трахеи снизу. Через разрез на шее елеH .I выделяют верхнюю половину грудного отдела пищевода и удаляют пищевод. Накладывают гастростому и эзофагостому. К одномоментной пластике пищевода тонкой кишки в заднем средостении после брюшно-шейной экстирпации пищевода следует прибегать только в исключительных случаях, так как длительность операции увеличивается на несколько часов и риск ее возрастает. Больных, которые могут перенести такую операцию одномоментно, следует оперировать более простым чрес-плевральным способом. Широкого распространения эта операция не имеет, так как она сложнее операции Добромыслова- Торека. М. Е. Тюхтев (1973) подверг анализу 185 операций Добромыслова-Терека и выявил, что послеоперационная летальность составляет 17,2%, а пятилетняя выживаемость средч лиц, перенесших операцию,-23,7%. У 33,5% больных после операции Добромыслова-Терека удалось выполнить пластическую операцию создания искусственного пищевода.

Ко второму этапу - пластике пищевода следует приступать через1-2 мес после экстирпации пищевода, если она прошла без осложнений и выполнена радикально. В противном случае вопрос о второй операции следует ставить через несколько месяцев, убедившись в отсутствии рецидивов и метастазов при хорошем состоянии больного. Такая тактика вызвана тем, что многие больные после удаления пищевода по поводу рака живут менее года. По данным Fekete, Lortat-Jacob (1962), из 36-i больных, перенесших радикальную операцию, 50% жили не более 1 года. Таких больных не следует подвергать сложной пластической операции, поскольку нет перспектив на хорошие отдаленные результаты.

Относительно методов пластики пищевода при раке нет единой точки зрения. Существует много методов, но какой из них дает лучшие результаты, сказать трудно. Отсутствуют работы, которые основываются на большом числе операций с убедительными отдаленными -на

блюдениями по сравнительной оценке разных операций в одних руках. Каждый хирург осваивает какой-либо метод и отстаивает его. Сравнивать же результаты операций, проведенных разными хирургами, весьма трудно.

Наибольшее распространение получили методы, в которых используются толстая и тонкая кишки, реже-желудок. В СССР равноценным признанием пользуются методы пластики толстой или тонкой кишкой. Благодаря классическим работам С. С. Юдина пластика тонкой кишкой детально разработана, и не удивительно, что она широко применяется отечественными специалистами.

Заслуживает большого внимания пластика пищевода толстой кишкой(П. II. Андросов, 1963; В. II. Попов, 1965).

Предложены различные пути проведения кишки. Наиболее распространено проведение ее в переднем средостении (по Н. II. Еремееву) ц предгрудинно под кожей. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, освещенные в специальной литературе, но лучшим в каждом случае является тот, которым более уверенно владеет хирург. Успех пластики пищевода зависит от выполнения многих деталей операции. Основным в них является правильная мобилизация кишки, обеспечивающая достаточное кровоснабжение трансплантата. Кишка, заменяющая пищевод, не должна иметь перегибов прежде всего в месте анастомоза ее с желудком, особенно при антиперистальтическом положении кишки. На шее кишку нужпо соединить не с пищеводом, плохо снабжаемым кровью и травмированным при первой операции, а с глоткой; это значительно уменьшает процент недостаточности швов.

При неоперабельной опухоли п резко выраженной дисфагпи может встать вопрос о паллиативной операции - гастростомии по одному из известных методов.

Некоторые хирурги вновь стали применять операцию Сутара, заключающуюся в интубации пищевода для питания больного. Эту операцию осуществляют путем торакотомии, вводя пластмассовую трубку через рассеченный пищевод. В других случаях гыполляют лапаротомию и гастротомию. Воронкообразную трубку вводят через рот по проводнику, введенному в желудок. В последние годы такие паллиативные операции, распространенные за рубежом, применяются реже в связи с тем, что они дают немало осложнений п не улучшают результаты,

При одномоментных и двухэтапных операциях наиболее частым осложнением является сердечно-легочная недостаточность. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде зависят от типа выполненной операции. При одноэтапных операциях с наложением впутригрудного анастомоза послеоперационный период может осложниться несостоятельностью швов анастомоза. Профилактика этого осложнения заключается в правильном формировании соустья.

Большое значение в послеоперационном периоде следует придавать контролю периферической крови, так как тяжелые осложнения со стороны средостения и плевральной полости еще до появления клинической симптоматики дают соответствующие изменения крови.

Если на 3-4-5-й день после операции не уменьшается лейкоцитоз, остается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и не появляются эозинофилы- признаки, характеризующие тяжелое состояние вследствие операционной травмы, следует думать о начинаю., цемся осложнении,

чаще всего со стороны средостения. При нормальном течении послеоперационного периода на 4-й день больному разрешают пить и начинают кормить его жидкой обволакивающей пищей (яйцо, масло, соки, кисели) с о-го дня. Для профилактики легочных осложнений нужны дыхательная гимнастика с первых дней после операции, ингаляции с содой для лучшего отхаркивания мокроты.

Выделяют предраковые заболевания органов пищеварения (или предраковые состояния), при которых в значительной мере увеличивается риск развития рака. Также выделяют предраковые изменения (кишечная метаплазия и дисплазия в слизистой оболочке желудка, толстой кишки), при которой рак может развиваться с высокой вероятностью. Нелеченные и/или прогрессирующие предраковые болезни органов пищеварения - предраковые состояния, а также предраковые изменения представляют собой большой риск в формировании злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.

Нормальная слизистая Злокачественная опухоль тонкой кишки

I. Предраковые заболевания (болезни) органов пищеварения
или предраковые состояния

1. Предраковые заболевания пищевода : состояние после ожога щелочью, пишевод Барретта () , ахалазия кардии, синдром Пламмера - Винсона.
2. Предраковые заболевания желудка: , хронический атрофический гастрит (риск развития рака тем выше, чем выраженнее атрофия и чем больше объем поражения - ; кишечная метаплазия желудка - ); хронический гастрит типа В (с наличием пилорических хеликобактерий - Helicobakter pylori ), ксантомы желудка (), синдром Пейтца-Эгереса, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия), состояние после резекции желудка.
3. Предраковые заболевания толстой кишки :

Рис. 1 Рис. 2 Рис. 3 Рис. 4

Рис. 1 Гастроскопия. Атрофический гастрит (при эндокопии)
Рис. 2 Аденома на ножке толстой кишки (при эндокопии)
Рис. 3 Аденоматозный полипоз - семейный (при эндокопии)
Рис. 4 Аденома желудка (при гистологическом исследовании биоптата)

аденомы - аденоматозные полипы, семейный аденоматозный полипоз, ворсинчатые аденомы, синдром Пейтца-Эгереса, "участки вдавлений" на слизистой оболочке, синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), семейный юношеский полипоз, наследственный синдром плоских аденом, синдром Мюра-Торре, синдром Кронхайта-Кинада, семейный анамнез по колоректальному раку, состояние после резекции толстой кишки по поводу рака. Следует отметить, что около 85% всех колоректальных раков развиваются из бессимптомных аденоматозных полипов, обнаруживаемых у 40% и более лиц старше 50 лет. Полагают, что при величине аденоматозного полипа более 2 см риск малигнизации составляет 50%, а при ворсинчатой аденоме размером более 1см - 30%. Период трансформации начинающегося небольшого полипа в колоректальный рак может длиться от 5 до 20 лет.

4. Предраковые заболевания тонкой кишки: единичные полипы (истинные доброкачественные полипы, липома, доброкачественная аденома, лейомиома) множественные полипы.
5. Предраковые заболевания печени : хронические прогрессирующие гепатиты В и С, циррозы печени любой этиологии. Кисты (одиночные, множественные печеночные кисты). Аденома (часто выявляют у молодых женщин, принимающих оральные контрацептивы).
6. Предраковые заболевания желчного пузыря : аденоматозные полипы (аденомы > 6 мм; конкремент > 30 мм и > 20 лет; плоская дисплазия у лиц с р53, р16, АJPBO;
диффузно-дистрофическая калцификация стенки пузыря (фарфоровый пузырь)
желчного пузыря.
7. Предраковые заболевания поджелудочной железы: хронический прогрессирующий панкреатит (факторы риска: семейный анамнез и генетические расстройства - у родственников первой линии риск развития рака увеличивается в 2,5 - 5,3 раза; курение; сопутствующий сахарный диабет - риск рака в 1, 82 раза; профессиональные причины: никель и никелевые смеси - в 1,9 раза; гормональные факторы; инфекция H. рylori; частое употребление красного мяса; употребление сахара; ожирение и снижение физической активности), панкреатические кистозные повреждения.

II. Предраковые изменения в органах пищеварения

С учетом сведений литературы выделяют следующие предраковые изменения в органах пищеварения (по данным гистологического изучения взятых биоптатов слизистой оболочки при эндоскопии органов пищеварения):
- хронический эзофагит с метаплазией, дисплазией
- хронический гастрит с метаплазией, дисплазией
- хронический колит с метаплазией, дисплазией

Обнаружение дисплазии печеночных клеток в извлеченных биоптатах печени представляет собой маркер возможной малигнизации.

Таким образом, п рактическое значение для гастроэнтеролога имеет место выявление у пациента не только предраковых заболеваний, но и предраковых изменений (состояний) по данным гистологического изучения биопсийного материала слизистой оболочки пищевода, желудка, толстой кишки, а также биоптатов печени, поджелудочной железы, что должно приводить к адекватным мерам по предупреждению развития рака.

Диагностика предраковых заболеваний органов пищеварения (пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь, печень, поджелудочная железа):
1. Пищевод
Жалобы:
- изжога (часто) и/или горечь во рту
Диагностика:
- эндоскопия ()
- рентгеноскопия
- возможность выявления метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки пищевода
- выявление Нр-pylori
-
2. Желудок
Жалобы:
- отрыжка тухлым
- снижение аппетита и массы тела
Диагностика:
- онкомаркеры крови рака желудка (исключить)
- рентгеноскопия
- эндоскопия (ЭФГДС)
- выявление метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка (видеоролик)
- выявление Нр-pylori
-
3. Толстая кишка
Жалобы:
- нарушение стула (диарея, запоры)
- вздутия живота
- боли в животе (в любое время суток)
Диагностика:
- ирригоскопия
- компьютерная томография
- капсульная эндоскопия
- колоноскопия ( № 1, 2, 4, 6, 7)
- выявление метаплазии или/и дисплазии при гистологическом изучении биоптатов слизистой оболочки толстой кишки
-
4. Тонкая кишка
Жалобы:
- редко - кровотечения (слабость, черный или дегтеобразный стул), инвагинация (боли)
Диагностика:
- видеокапсульная эндоскопия
- рентгеноскопия
- балонная или спиральная энтероскопия с биопсией или субоперационно
-
5. Желчный пузырь
Жалобы:
- боли в правом подреберье после еды (чаще)
Диагностика:
- УЗИ и/или КТ желчного пузыря
-
6. Печень
Жалобы:
- утомляемость, слабость
- тяжесть и/или боли в правом подреберье
- желтушный синдром и/или кожный зуд
- похудание
- нарушение ритма сна
- увеличение живота (асцит)
Диагностика:
- УЗИ и/или КТ и/или МРТ органов брюшной полости
- эндоскопия пищевода и желудка (исключить или подтвердить варикозное расширение вен пищевода)
- анализы крови (печеночные пробы, маркеры вирусных и иных гепатитов, альфафетопротеин - исключить
-
7. Поджелудочная железа
Жалобы (симптомы и синдромы, они не специфичны):
- боли в верхней половине живота, связанные с приемом пищи
- тошнота или рвота
- аппетит понижен или отсутствует (обычно, объясняется боязнью кушать из-за появления болей)
- повышенная утомляемость
- атаки панкреатита с болевым синдромом
- прогрессирование внешней секреторной недостаточности поджелудочной железы
- появление признаков сахарного диабета
- желтушный синдром (иктеричность склер, желтушность кожи)
-
Анамнез (факторы риска развития рака поджелудочной железы: возраст старше 50 лет принадлежность к негроидной расе, мужчины, прогрессирующий хронический панкреатит с трансформацией в 14-16 раз чаще чем в общей популяции, наследственный панкреатит с трансформацией в 40% случаев, сахарный диабет, гестационный диабет, табакокурение, профессиональный контакт с канцерогенами, ожирение)
Данные объективного исследования:
- пониженное питание (дефицит массы тела)
- бледность кожи лица
- болезненность в проекции поджелудочной железы т (головка, тело, хвост)
Инструментальная диагностика предраковых заболеваний поджелудочной железы (с целью исключения раннего рака):
- УЗИ органов брюшной полости (увеличение размеров головки поджелудочной железы и т.д.)
- компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости (дополнительный метод)
- магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости (дополнительный метод)
- магнитно-резонансная холангиография (МРХ), при показаниях
- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), при показаниях - для оценки анатомии и состояния желчевыводящих путей без контраста, когда невозможно выполнить ЭРХПГ
- ЭФГДС (эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия), при показаниях
- рентгеноскопия желудка (при показаниях)
- эндосонография - эндоскопическое УЗИ, т.е. эндоскопическая ультрасонография (по информативности близка к ЭРХПГ) при показаниях
- ЭРХПГ (диагностируют опухоли в 80 - 90% случаев) при показаниях
- ангиография (с целью исключения сосудистой инвазии, позволяет выявить опухоль в теле или хвосте ПЖ в 85% случаев) при показаниях
-
Тонкоигольная биопсия поджелудочной железы чрезкожная - при показаниях (под контролем УЗИ или КТ) с целью получения биоптатов для гистологического изучения морфологом
Гистологическое изучение биоптата (биоптатов) поджелудочной железы с целью исключения рака морфологом в лаборатории
Лабораторная диагностика больных с предраковыми заболеваниями поджелудочной железы с определением в крови:
- онкомаркеры (СА 19-9) с увеличением показателей в десятки и сотни раз
- общеклинические (увеличение показателей глюкозы, СОЭ, лейкоцитов, снижение эритроцитов)
- биохимические показатели (ЩФ, ГГТП, билирубин)
- анализы крови (ПЦР на ДНК вируса Эпштейна-Барр, на РНК вируса гепатита С и т.д.)

Лечение лиц с предраковыми заболеваниями и/или изменениями органов пищеварения (проводит подготовленный гастроэнтеролог c возможным участием врача эндоскописта, абдоминального хирурга и/или абдоминального хирурга-онколога):
1. Пищевод:
- изменить образ жизни
- исключить и
-
- медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы и т.д.)
- немедикаментозная терапия
- хирургическое лечение (резекция поврежденного участка слизистой оболочки при эндоскопии и т.д.)
-
2. Желудок:
- или
- исключить алкоголь
- исключить курение
- антихеликобактерная терапия (при обнаружении Helicobakter pylori - Hp) для эрадикации Нр
- метаболическая терапия лиц с пониженной кислотообразующей функцией желудка
- цитостатики (цитофилы №4 и №13)
- альтернативная терапия с использованием антигомотоксических лекарств (табл., ампулы), только медикаментов из трав (капли, капсулы, ампулы)
- антиоксиданты
- другие виды нехирургического лечения
- хирургическое лечение (при полипах - полипэктомия с выполнением эндоскопии или резекция части желудка при полипе на толстой ножке при показаниях и т.д.)
-
3. Толстая кишка:
- или

- препараты урсодезоксихолиевой кислоты
- антиоксиданты
- употребление кальция и витамина D, фолиевой кислоты (при показаниях)
- биологическая терапия инфликсимаб и т.д.
- хирургическое лечение (при полипах - полипэктомия при показаниях; при полипах меньше 5 мм целесообразно провести их удаление; при семейном аденоматозном полипозе рекомендуют колэктомию или тотальную проктоколэктомию)
- другие способы и методы нехирургического лечения
-
4. Тонкая кишка:
-
- препараты железа (при анемии)
- нивелирование дисбиоза (пробиотики)


-
5. Желчный пузырь:
-
- миотропные спазмолитики
- урсодезоксихолиевая кислота
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение - холецистэктомия (при показаниях)
-
6. Печень:
-
- гепатопротекторы
- энтеросорбенты
- лечение хронических гепатитов и/или циррозов печени различной этиологии
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение (резекция аденомы печени и т.д.)
-
7. Поджелудочная железа:
-
- миотропные спазмолитики
- ферментные препараты
- пробиотики
- анальгетики
- ингибиторы протонной помпы
- специфическая терапия (при показаниях)
- хирургическое лечение (при показаниях)
-

Следует помнить , что при выявлении лиц с предраковыми заболеваниями пищевода, желудка, толстой кишки необходимо также провести гистологическое изучение прицельно взятых биоптатов слизистой оболочки, а при обнаружении (или подтверждении) метаплазии или/и начальной дисплазии (предраковые изменения) вопросами лечения занимается гастроэнтеролог.
При рассмотрении вопроса профилактики рака желудка (в 90% случаев рак желудка ассоциирован с наличием на фоне хронического гастрита) по мнению ряда авторов некардиальный рак желудка вполне может быть предотвращен после своевременной и эффективной антихеликобактерной терапии в 65-85% случаев.
Таким образом, при выявлении на фоне метаплазии и/или начальной дисплазии следует рассмотреть возможность назначения пациенту антихеликобактерной терапии (многолетние данные собственных наблюдений).
Изучен частично вопрос питания. С учетом того, что некоторые продукты питания оказывают в какой то мере разрушающее действие на так называемые «спящие микроопухоли» в слизистой оболочке желудка или толстой кишки, то можно рекомендовать к употреблению пациентам (при отсутствии противопоказаний) красный перец, лук, чеснок, цитрусовые, щавель, салат, рябину, шиповник. Также можно рекомендовать прием пробиотиков курсами в течение 2-3 недель (бифидо - и лакто бактерии), которые защищают организм от токсинов и болезнетворных микроорганизмов и обеспечивают по мнению некоторых авторов до 40% иммунитета (пробиотики содержатся также в цикории, луке, овсянке, яблоках, артишоке) . Некоторые авторы рекомендуют применять антиоксиданты (витамины С, Е), микроэлементы (селен, цинк).

Следует своевременно обращаться к подготовленному в диагностическом и лечебном плане врачу гастроэнтерологу при хронических прогрессирующих заболеваниях пищевода и желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, гастриты, колиты), обнаружении предраковой патологии или рака органов пищеварения у близких родственников с целью :
- своевременного выявления или исключения у пациентов предраковых заболеваний (и/или слабых, умеренных изменений) органов пищеварения
- своевременного выявления или исключения у пациентов раннего рака (и/или выраженных изменений) органов пищеварения
- назначения и выполнения адекватной терапии (при показаниях)
-

Злокачественное перерождение клеток может наблюдаться как в неизмененных тканях, так и вследствие прогрессирования фоновой патологии. Предраковое состояние пищевода представляет собой заболевание, которое при определенных условиях может перерасти в рак. К таковым относятся следующие заболевания:

• лейкоплакия (в 48% случаев);
• пищевод Барретта (10%);
• хронический эзофагит (воспаление слизистой органа);
• дивертикулы;
• полипы.

Кроме того, следует выделить предрасполагающие малигнизации факторы, например, ожог пищевода, алкогольные напитки, курение и частое употребление горячей, плохо измельченной пищи.

Ведущие клиники за рубежом

Симптомы и признаки

Чтобы своевременно заподозрить болезнь и предотвратить возможный , необходимо ознакомится с клиническими признаками, которые характерны для предраковых состояний:

Лейкоплакия

Начинается с появления белого или серого налета в ротовой полости с дальнейшим распространением на пищевод, формированием бляшек и уплотненных участков.

По мере прогрессирования недуга, поверхность пищевода покрывается эрозиями и бородавчатыми образованиями, что предрасполагает к малигнизации.

Раковый процесс начинает проявляться дисфагией, отрыжкой, тошнотой и затруднением прохождения пищи. Появляется боль, жжение по ходу пищевода и беспокоит «комок в горле» в процессе приема еды.

Хронический эзофагит

Проявляется жгучими болевыми ощущениями за грудиной и в области желудка. Пищевой комок продвигается по пищеводу только после глотка воды. Возможен обратный заброс пищи в глотку («срыгивание»). Помимо этого, беспокоит кашель, изжога и тошнота.

Пищевод Барретта

Зачастую заболевание не вызывает каких-либо симптомов, однако стоит обратить внимание на появление боли чуть выше области желудка, изжоги и осиплости голоса. Примесь крови в рвотных массах и кале свидетельствует о развитии внутреннего кровотечения, что является очень опасным для жизни состоянием.

Дивертикулы

Что касается дивертикула, то отличительных признаков не наблюдается. Может беспокоить боль по мере прохождения пищи, «срыгивание», першение в горле, сухой кашель и изменение голоса.

Как распознать предраковое состояние пищевода?

Комплекс обследований включает в себя лабораторные и инструментальные методики, необходимые для обследования пищевода и постановки окончательного диагноза.

Обратившись к врачу, проводится тщательный опрос жалоб, сбор информации, которая может указать на возможную причину их появления, например, проглатывание инородного предмета или употребление химических веществ (кислоты, щелочи).

Из лабораторных обследований назначаются анализ крови и мочи.

Инструментальная диагностика может включать:

1. Эзофагографию , когда человек выпивает рентгеноконтрастное вещество, вследствие чего визуализируется инородное тело, сужение или дополнительные образования слизистой органа.
2. Эзофагометрию , с помощью которой измеряется давление в пищеводе, его сократительная способность и проводится рН-метрия.
3. Эзофагоскопию , позволяющую с помощью эзофагоскопа выявить изменения слизистой (покраснение, язвенные дефекты, геморрагии) и оценить степень поражения пищевода. Этот метод дает возможность выполнить с дальнейшим гистологическим обследованием.

Дивертикул больших размеров можно прощупать снаружи при осмотре шеи. Однако, в начале его развития используется рентгеноконтрастное обследование и компьютерная томография. Особенно эффективна эзофагоскопия, которая дает возможность диагностировать .

В связи с тем, что вначале развития пищевода Барретта симптоматика может отсутствовать, рекомендуется с профилактической целью выполнить эзофагоскопию при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ожирения.

Как предотвратить развитие онкологии?

Профилактика болезней пищевода заключается в соблюдении следующих рекомендаций:

• необходимо отказаться от курения, так как смолы негативно воздействуют на слизистую органа;
• требуется своевременно лечить зубы, чтобы не допускать распространения инфекции;
• регулярное распитие алкоголя раздражает и обжигает слизистую;
• не желательно употреблять горячую, плохо пережеванную пищу;
• запрещается прием химических веществ в различных целях. При ошибочном их употреблении нужно немедленно обратиться к врачу!
• следует осторожно кушать рыбу, курицу, чтобы косточки не попали в просвет пищевода, а также контролировать детей в процессе игры с мелкими деталями;
• рекомендуется вовремя лечить ГЭРБ и следить за массой тела, ведь ожирение повышает риск развития пищевода Барретта.

Международная гистологическая классификация опухолей пищевода и желудка (1990)

5. Опухолеподобного изменения

6. Эпителиальные нарушения (предраки)

Предрасполагающие факторы возникновения рака пищевода

Предраковые заболевания

Пищевод Барретта

Пути распространения рака пищевода

Методы комплексной диагностики рака пищевода

Классификация рака пищевода

Методы лечения больных раком грудного отдела пищевода

Лучевая терапия (дистанционная, сочетанная и брахитерапия)

Хирургическое лечение

Результаты лечения рака пищевода

Критерии радикальности и паллиативности в хирургии рака пищевода

Критерии радикальности оперативного вмешательства