Что означают буквы тнм в онкологии. TNM-классификация рака щитовидной железы. Клиническая классификация меланомы(TNM)
Главная задача клинициста - планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.
Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM. После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г. опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.
Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:
- Т - размер и распространение первичной опухоли;
- N - отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
- М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:
ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1
Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:
- В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
- В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
- После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
- Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
- В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
- Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.
Клиническая классификация TNM использует общие принципы:
- Т - первичная опухоль:
- Тх - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
- ТО - первичная опухоль не определяется;
- Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
- T1, T2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
- N - регионарные лимфатические узлы:
- Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
- N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
- N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,
М - отдаленные метастазы:
Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:
- Легкие - PUL
- Костный мозг - MAR
- Кости - OSS
- Плевра - PLE
- Печень - HEP
- Брюшина - PER
Головной мозг - BRA - Надпочечники - ADR
- Лимфоузлы - LYM
- Кожа - SKI
Другие - ОТН
Патогистологическая классификация pTNM во всех случаях использует следующие общие принципы:
- рТ - первичная опухоль:
- рТх - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
- рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
- pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
- pT1, pT2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
- pN - регионарные лимфатические узлы:
- pNx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
- pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
- pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.
Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.
Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.
Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.
- рМ - отдаленные метастазы:
- рМх - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
- рМО - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.
Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).
Гистологическая дифференцировка - G
Дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:
- Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
- G1 - высокая степень дифференцировки;
- G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки; - G4 - недифференцированные опухоли.
Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная опухоль».
При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов.
Так, в случаях, когда классификация определяется во время или после применения различных методов лечения, категории TNM или pTNM помечают символом «у» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).
Рецидивы опухоли показывают символом г (например, r T1N1aMO или r pT1aN0M0).
Символ а указывает на установление TNM после аутопсии.
Символ m обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.
Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:
- Lx - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
- L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
- L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
- Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
- Vx - инвазия венозных сосудов не может быть, выявлена;
- V0 - инвазии венозных сосудов нет;
- V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
- V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.
Примечание. Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда классифицируют как V2.
Информативно также применение С-фактора, или уровня надежности, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на:
- С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
- С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
- СЗ - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
- С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала; С5 - данные получены после вскрытия.
Например, конкретный случай можно описать так: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.
Наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения обозначается символом R. R-символ является также фактором прогноза:
- Rx - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
- R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
- R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
- R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.
Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.
Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две how long does viagra last степени для М составляют 24 категории TNM. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы выделяют такие стадии:
- 0 стадия - carcinoma in situ;
- 1 стадия - опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;
- II стадия - опухоль несколько больших размеров (2-5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
- III стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
- IV стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.
Индекс Т (опухоль) - обозначает размер опухоли:
ТО - первичная опухоль не определяется;
Т1 - опухоль до 2 см, расположена на поверхности органа;
Т2 - опухоль таких же или больших размеров, но с инфильтрацией более глубоких слоев или с переходом на соседние анатомические части органа; ТЗ - опухоль значительных размеров, или прорастающая в глубину органа, или переходящая на соседние органы и ткани;
Т4 - опухоль прорастает соседние структуры с полным ограничением подвижности органа.
Индекс N (нодули) - характеризует поражение регионарных лимфоузлов:
N0 - метастазы отсутствуют;
N1 - одиночные (меньше 3) метастазы;
N2 - множественные метастазы в ближайшие регионарные лимоузлы, смещаемые по отношению к окружающим тканям;
N3 - множественные несмещаемые метастазы или поражение лимфоузлов в более отдаленных областях регионарного метастазирования; nx - судить о поражении лимфоузлов до операции невозможно.
Индекс М (метастазы) - обозначает отдаленные гематогенные или лимфогенные метастазы:
МО - метастазы отсутствуют;
Ml - имеются отдаленные метастазы.
Индекс Р (прорастание) - характеризует степень прорастания стенки органа ЖКТ (определяется после гистологического исследования).
Индекс G (градус) - обозначает степень злокачественности при опухолях ЖКТ и яичников (определяется после гистологического исследования).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ
Рак губы
Стадия I. Ограниченная опухоль или язва до 1 см диаметром в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы без метастазов.
Стадия II. а) Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером до 2 см, занимающая не более половины красной каймы губ; б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии одиночного смещаемого метастаза в регионарных лимфатических узлах.
Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка; б) опухоль или язва той же величины или меньшего распространения, но с наличием в подбородочной, подчелюстных областях ограниченно смещаемых метастазов.
Стадия IV. а) Распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей ее толщи и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет челюсти. Несмещаемые метастазы в регионарных лимфатических узлах; б) опухоль любого диаметра с метастазами.
Рак языка
Стадия I. Опухоль слизистой оболочки или подслизистого слоя до 1 см в диаметре, без метастазов.
Стадия II. а) Опухоль до 2 см в диаметре, не распространяющаяся за среднюю линию языка, без метастазов; б) таких же размеров опухоль, но с наличием единичных смещаемых регионарных метастазов.
Стадия III. а) Опухоль или язва до 3 см в диаметре, переходящая за среднюю линию языка, на дно полости рта, без метастазов; б) то же с наличием множественных смещаемых или одиночных несмещаемых метастазов.
Стадия IV. а) Опухоль поражает большую часть языка, распространяется на соседние мягкие ткани и на кость челюсти, с множественными ограниченно смещаемыми или одиночными несмещаемыми метастазами; б)опухоль тех же размеров с несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами.
Рак гортани
Стадия I. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.
Стадия II. Опухоль или язва занимает почти целиком какойлибо один отдел гортани, но не выходит за его пределы, подвижность гортани сохранена, на шее определяется с одной стороны смещаемый метастаз.
Стадия III. Опухоль переходит на подлежащие ткани гортани, вызывает неподвижность соответствующей ее половины, имеются единичные или множественные подвижные метастатические узлы на шее с одной или с двух сторон.
Стадия IV. Обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, инфильтрирующая подлежащие ткани, прорастающая в соседние органы с инфильтрацией подлежащих тканей.
Рак щитовидной железы
Стадия I. Ограниченная опухоль в пределах щитовидной железы.
Стадия II. Опухоль таких же размеров с единичными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
Стадия III. Опухоль прорастает в капсулу железы, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV. Опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдаленные метастазы.
Рак кожи
Стадия I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов.
Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на соседние ткани. В ближайших лимфатических узлах может быть один не большой подвижный метастаз.
Стадия III. а) Значительных размеров ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза.
Стадия IV. а) Опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет; б) опухоль меньших размеров, но при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.
Меланома кожи
Стадия I. Малигнизированный невус или ограниченная опухоль размером до 2 см в наибольшем диаметре, плоская или бородавчатая пигментная, прорастающая только кожу без подлежащих тканей. Регионарные лимфатические узлы не поражены метастазами.
Стадия II. а) Пигментные опухоли бородавчатого или папилломатозного характера, а также плоские изъязвляющиеся, величиной более 2 см в наибольшем диаметре, с инфильтрацией подлежащей клетчатки без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) такие же опухоли, как при стадии Па, но с поражением регионарных лимфатических узлов.
Стадия III. а) Различной величины и формы пигментные опухоли, прорастающие в подкожную клетчатку, ограниченно смещаемые, без метастазов; б) меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами.
Стадия IV. Первичная опухоль любой величины, но с образованием в прилежащих участках кожи мелких пигментных метастатических образованийсателлитов (лимфогенная диссеминация) или наличие отдаленных метастазов.
Рак молочной железы
Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см), расположена в толще молочной железы, без перехода на окружающую клетчатку и кожные покровы, без метастазов.
Стадия II. Опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, с переходом из ткани молочной железы на клетчатку, с симптомом спаянности с кожей, без метастазов; б) опухоль того же или меньших размеров с поражением одиночных лимфатических узлов первого этапа.
Стадия III. а) Опухоли более 5 см в диаметре, с прорастанием (изъязвлением) кожи, проникновением в подлежащие фасциальномышечные слои, но без метастазов в регионарных лимфатических узлах; б) опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами; в) опухоли любого размера с метастазами в надключичных лимфатических узлах с выявленными парастернальными метастазами.
Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже, опухоли любого размера, прорастающие грудную стенку, опухоли с отдаленными метастазами.
Рак легкого
Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо или перибронхиальным ростом, а такие небольшая опухоль мелких или мельчайших бронхов без поражения плевры, без метастазов.
Стадия II. Опухоль таких же или больших размеров, но без поражения плевры при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.
Стадия III. Опухоль, прорастающая плевру, врастающая в один из соседних органов, при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV. Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарными или отдаленными метастазами.
Рак пищевода
Стадия I. Четко ограниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слой. Опухоль не суживает просвет пищевода, мало затрудняет прохождение пищи. Метастазы отсутствуют.
Стадия II. Опухоль или язва, прорастающая мышечный слой пищевода, но не выходящая за пределы его стенки. Опухоль значительно нарушает проходимость пищевода. Имеются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия III. Опухоль или язва, занимающая больше полуокружности пищевода или циркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и окружающую клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Имеются мнонественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV. Опухоль, поражающая пищевод циркулярно, выходит за пределы органа, вызывает прободение в ближайшие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных лимфатических узлов и метастазы в отдаленных органах.
Рак желудка
Стадия I. Небольшая опухоль, локализующаяся в слизистом и подслизистем слое желудка без регионарных метастазов.
Стадия II. Опухоль, прорастающая мышечный слой желудка, но не прорастающая серозной оболочки, с одиночными регионарными метастазами.
Стадия III. Опухоль значительных размеров, прорастающая всю стенку желудка, спаянная или проросшая в соседние органы, ограничивающая подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль, но с множественными регионарными метастазами.
Стадия IV. Опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.
Рак ободочной кишки
Стадия I . Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слой кишечной стенки при отсутствии метастазов.
Стадия II. а) Опухоль большего размера, занимающая не более полуокружности кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Стадия III. а) Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.
Стадия IV. Обширная опухоль, проросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.
Рак прямой кишки
Стадия I. Небольшая, четко ограниченная подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя, не выходящая за пределы, без метастазов.
Стадия II. а) Опухоль или язва занимает до половины окружности прямой кишки, не выходя за ее пределы, без метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными подвижными регионарными метастазами.
Стадия III . а) Опухоль занимает более полуокружности прямой кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими органами и тканями; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV. Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани, с регионарными или отдаленными метастазами.
Аденокарцинома почки
Стадия I. Опухоль не выходит за пределы капсули почки.
Стадия II. Поражение сосудистой ножки или околопочечной клетчатки.
Стадия III. Поражение опухолью регионарных лимфатических узлов.
Стадия IV. Наличие отдаленных метастазов.
Рак мочевого пузыря
Стадия I. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря.
Стадия II. Опухоль инфильтрирует внутренний мышечный слой.
Стадия III. Опухоль прорастает все стенки мочевого пузыря; имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV, Опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы.
Рак яичка
Стадия I. Опухоль не выходит за пределы белочной оболочки яичка, не увеличивает и не деформирует его.
Стадия II. Опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к деформации и увеличению яичка.
Стадия III. Опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Стадия IV. Опухоль распространяется за пределы яичка и его придатка, прорастает мошонку и/или семенной канатик; имеются отдаленные метастазы.
Рак предстательной железы
Стадия I. Опухоль занимает менее половины предстательной железы, не прорастая ее капсулу, метастазы отсутствуют.
Стадия II. а) Опухоль занимает половину предстательной железы, не вызывает ее увеличения или деформации, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей величины с одиночными удалимыми метастазами в регионарных лимфоузлах.
Стадия III. а) Опухоль занимает всю предстательную железу или опухоль любых размеров прорастает капсулу, метастазы отсутствуют; б) опухоль той же или меньшей степени распространения с множественными удалимыми регионарными метастазами.
Стадия IV. а) Опухоль предстательной железы прорастает окружающие ткани и органы, метастазы отсутствуют; б) опухоль той не степени местного распространения с любыми вариантами местного метастазирования или опухоль любой величины при наличии отдаленных метастазов.
Рак шейки матки
Стадия I. а) Опухоль ограничена шейкой матки с инвазией в строму не более 0,3 см при диаметре не более 1 см; б) опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 0,3 см, регионарные метастазы отсутствуют.
Стадия II. а) Опухоль распространяется за пределы шейки матки, инфильтрирует влагалище в пределах верхних 2/3 или распространяется на тело матки, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени местного распространения с инфильтрацией клетчатки с одной или обеих сторон. Регионарные метастазы не определяются.
Стадия III. а) Опухоль распространяется на ниинюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарных метастазов нет; б) опухоль распространяется с одной или обеих сторон на параметральную клетчатку до стенок таза, имеются регионарные метастазы в лимфоузлах таза.
Стадия IV. а) Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени распространения с регионарными метастазами, любого распространения опухоль с отдаленными метастазами.
Рак тела матки
Стадия I. Опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Имеет три варианта: а) опухоль ограничена эндометрием, б) инвазия в миометрий до 1 см, в) инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки.
Стадия II. Опухоль поражает тело и шейку матки, регионарные метастазы не определяются.
Стадия III. Имеет два варианта: а) рак с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедшей на стенку таза; б) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения. близлежащих органов.
Стадия IV. Имеет два варианта: а) рак тела матки с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку; б) рак тела матки с отдаленными метастазами.
Рак яичников
Стадия I. Опухоль в пределах одного яичника.
Стадия II. Поражены оба яичника, матка, маточные трубы.
Стадия III. Кроме придатков и матки поражается париетальная брюшина, метастазы в регионарных лимфоузлах, в сальнике, определяется асцит.
Стадия IV. В процесс вовлекаются соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, имеется диссеминация по париетальной и висцеральной брюшине метастаза в отдаленные лимфатические узлы, сальник; асцит, кахексия.
Клиническая классификация TNM
Система TNM принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах:
Т - распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лим¬фатических узлах и степень их поражения;
М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
T0, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 М0, Ml
Эффективность системы - в "кратности обозначения" степени распространения злокачественной опухоли.
Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей
1. Во всех случаях должно быть
гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно.
2. При каждой локализации описываются две классификации:
Клиническая классификация применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологи¬ческого, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов.
Патологическая классификация (постxирургическая, патогисто-логическая классификация), обозначаемая рТNМ, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Пато¬логическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии или резекции первичной опухоли для воз¬можной оценки высшей градации рТ.
Для, патологической оценки состояния регионарных лимфати¬ческих узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (рN0) или оценить высшую грани¬цу рN категории. Для патологической оценки отдаленных мета¬стазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
3. После определения Т, N М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена
группировка по стадиям . Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно ваяна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.
4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию. Это такие распространяется и на группировку по стадиям.
5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей T категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно Т2(m) или Т2 (5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием Т категории.
18.03.2016 10:34:45
В этом разделе мы ответим на такие вопросы, как: Что такое стадия рака? Какие бывают стадии рака? Что такое начальная стадия рака? Что такое 4 стадия рака? Какой прогноз при каждой стадии рака? Что означают буквы TNM при описании стадии рака?Когда человеку говорят, что у него обнаружено онкологическое заболевание, первое, что он хочет узнать – это стадия и прогноз . Многие онкобольные боятся узнать стадию своего заболевания. Пациенты боятся 4 стадии рака, думая, что это приговор, и прогноз только неблагоприятный. Но в современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Есть множество побочных факторов, которые влияют на прогноз и течение болезни. К ним относятся (мутации, индекс Ki67, дифференцировка клеток), ее локализация, тип обнаруженных метастазов .
Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации , планирования лечения , учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.
TNM классификация
Существует специальная система стадирования каждого онкологического заболевания , которая принята всеми национальными комитетами здравоохранения, - это TNM классификация злокачественных новообразований , которая была разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием онкологии она пережила несколько пересмотров, и на данный момент актуальным является седьмое издание, опубликованное в 2009 году. Оно содержит самые последние правила классификации и стадирования онкологических заболеваний.В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:
- Первый - T (лат. Tumor - опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0 ), до самых больших (T4 ).
- Второй компонент - N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).
- Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.
Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a" .
- Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.
- Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства .
- Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.
- Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент определения диагноза неинвазивными методами или после операции.
- Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.
- Символ «a» , используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).
Гистологическая классификация стадий рака
Помимо классификации TNM, существует классификация по гистологическим особенностям опухоли . Её называют степенью злокачественности (Grade, G) . Этот признак указывает, насколько опухоль активна и агрессивна. Степень опухолевой злокачественности указывают следующим образом:- GX - степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);
- G1 - высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);
- G2 - умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);
- G3 - низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
- G4 - недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения , тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.
Определение стадии рака: 0 - 4
Определение стадии рака напрямую зависит от классификации онкологического заболевания по TNM . В зависимости от стадирования по системе TNM большинство опухолей делятся на стадии по принципу, описанному в таблице ниже, но для каждой локализации рака существуют свои требования к стадированию. Мы рассмотрим самые простые и распространенные примеры.Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4 . Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.
Хотим обратить внимание на то, что в нашей стране многие любят говорить «степень рака» вместо «стадия рака». На различных сайтах размещены вопросы про: «4 степень рака», «выживаемость при 4 степени рака», «степень рака 3». Запомните - степеней рака не существует, есть только стадии рака, о которых мы и расскажем ниже.
Стадии рака на примере опухоли кишечника
0 стадия рака
Как таковой 0 стадии не существует, её называют «рак на месте», «carcinoma in situ» - что означает неинвазивную опухоль. Стадия 0 может быть при раке любой локализации .При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим .
1 стадия рака
Первая стадия рака характеризуется уже довольно крупным опухолевым узлом, но отсутствием поражения лимфатических узлов и отсутствием метастазов . В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа опухолей, выявляемых на 1-й стадии, что говорит о сознательности людей и хорошем качестве диагностики . Прогноз при первой стадии рака благоприятный, пациент может рассчитывать на излечение , главное - как можно быстрее начать адекватное лечение .2 стадия рака
В отличие от первой, на второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность. Вторая стадия рака характеризуется еще большим размером опухоли и ее прорастанием в окружающие ткани, а также началом метастазирования в ближайшие лимфатические узлы.Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов , включая локализацию и гистологические особенности опухоли . В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.
3 стадия рака
На третьей стадии рака происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает еще больших размеров, прорастая ближайшие ткани и органы . При третьей стадии рака уже достоверно определяются метастазы во все группы регионарных лимфатических узлов.Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.На прогноз при третьей стадии рака влияют такие факторы как : расположение, степень дифференцировки опухоли и общее состояние пациента. Все эти факторы могут либо усугубить течение болезни, либо, наоборот, помочь помочь продлить жизнь онкологического больного. На вопрос, излечим ли рак 3 стадии, ответ будет отрицательным, так как на таких стадиях рак уже становится хроническим заболеванием , но успешно поддается лечению.
4 стадия рака
Четвертая стадия рака считается самой серьезной стадией рака. Опухоль может достигать внушительных размеров, прорастает окружающие ткани и органы, метастазирует в лимфатические узлы. При раке 4 стадии обязательно наличие отдаленных метастазов, другими словами, метастатическое поражение органов .Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно , равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию .
Общепринятая система TNM (от англ. The Tumor, Node, Metastasis – опухоль, узел, метастазы), разработанная и принятая Американским объединенным комитетом по исследованию рака AJCC и Международным союзом по борьбе с раком UICC, базируется на ключевых и доступных характеристиках опухоли, которые в свою очередь лежат в основе стадирования рака. Точная оценка стадии заболевания позволяет четко определить степень распространения опухоли и прогноз заболевания, а также предсказать ответ на различные способы лечения. В большинстве случаев основной целью стадирования рака на основании классификации TNM является анатомическое описание опухоли и ее метастазов, на базе которого принимаются решения о дальнейшей терапевтической тактике. В клинической практике стадирование в соответствии с системой TNM сочетается с индивидуальными клиническими характеристиками пациента и иногда с молекулярными особенностями самой опухоли. В некоторых случаях гистологические и молекулярные особенности опухоли включены в классификацию.
Классификация рака легкого TNM 8-го пересмотра: основные вехи
В отличие от предыдущих изданий классификаций рака легкого по системе TNM, в работе над последней, 8-й принимал участие широкий круг мультидисциплинарных специалистов в области хирургической, радиационной, медицинской онкологии, анатомической и молекулярно-лучевой патологии, визуализации, биостатистики и других направлений . Всего участвовало 420 экспертов из 181 учреждения, которые работают в 21 стране мира. Их деятельность координировал главный редактор.
Основные корректировки к седьмому изданию были сделаны с целью улучшения прогностической ценности стадирования. В их рамках было выделено несколько общих правил стадирования, гистологическая классификация и система градации, система гистологических кодов WHO/IARS.
Следует отметить, что работа над восьмым изданием классификации TNM еще окончательно не завершена: в настоящее время изучается возможность включения дополнительных правил стадирования рака при использовании софта для электронных историй болезни с целью тотальной систематизации информации для дальнейшего наблюдения и проведения исследований .
Классификация TNM рака легкого базируется на оценке трех параметров:
- Т – размер и локализация первичной опухоли,
- N – вовлечение лимфатических узлов средостения,
- М – наличие отдаленных метастазов в другие органы, в том числе и в другое легкое.
Первичная опухоль (Т)
Основные изменения в 8-м издании классификации в отношении стадирования первичной опухоли включают :
- Изменения Т1: в новой редакции опухоли разделяются на Т1 и Т1а (≤1 см), T1b (>1…≤2 см) и T1c (>2…≤3 см)
- Изменения Т2: согласно новой редакции для опухолей Т2 установлен пограничный размер в 5 см (в предыдущем издании – 7 см). Вовлечение в процесс основного бронха, независимо от расстояния от киля трахеи, скорее Т2, чем Т3. И частичный, и общий ателектаз/пневмонит в редакции 2017 года – это Т2
- Изменения Т3 и Т4: опухоли, превышающие 5 см и менее или равные 7 см, характеризуются как Т3 (а не Т2). Опухоли размером более 7 см объединяются в новую группу Т4А. Инвазия в диафрагму теперь Т4, а не Т3
Новая стадия была разработана и для Т3 и Т4 опухолей, которые, согласно редакции 2017 года, классифицируются как стадия IIIC, если они сопровождаются вовлечением контрлатерального лимфатического узла N3.
Изменения в стадировании первичной опухоли в 8-м издании классификации TNM были введены на основе анализа данных 33115 пациентов согласно новой клинической или патологической классификации, размеру опухоли, информации о ее распространении с учетом степени метастазирования. Анализ позволил сделать следующие выводы :
- Увеличение опухоли на каждый сантиметр коррелировало с явным снижением выживаемости, что свидетельствует о необходимости создания новой Т-системы с большим числом делений на стадии в зависимости от размера
- Опухоли более 5, но равные или менее 7 см ассоциировались с лучшим прогнозом, если они относились категории Т3, а не T2b, а выживаемость при опухолях более 7 см была сопоставимой с выживаемостью опухолей категории Т4. Эти данные обосновали необходимость установления новых размеров для опухолей Т3 и Т4
- Инвазия в бронх менее чем 2 см от киля, относимая в прошлой редакции к Т3, имела лучший прогноз, чем предполагалось ранее, когда была отнесена к категории Т2
Таблица 1
. Классификация первичной опухоли
в соответствии с TNM 8-го пересмотра .
| Тх | Первичная опухоль не может быть оценена или злокачественные клетки обнаружены в мокроте или бронхиальном смыве, но не выявляются методами визуализации или при бронхоскопии |
| Т0 | Признаки первичной опухоли отсутствуют |
| Tis | Карцинома in situ |
| Т1 | Опухоль ≤3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха) |
| T1a(mi) | Минимально инвазивная аденокарцинома |
| T1a | Опухоль ≤1 см в наибольшем измерении |
| T1b | Опухоль >1, но ≤2 см в наибольшем измерении |
| T1c | Опухоль >2, но ≤3 см в наибольшем измерении |
| Т2 | Опухоль >3, но ≤5 см или опухоль с любым из следующих признаков:
|
| T2a | Опухоль >3, но ≤4 см в наибольшем измерении |
| T2b | Опухоль >4, но ≤5 см в наибольшем измерении |
| Т3 | Опухоль >5, но ≤7 см в наибольшем измерении или ассоциирована с отдельным опухолевым узлом (узлами), что и первичная опухоль, или непосредственно проникает в любую из следующих структур:
|
| Т4 | Опухоль >7 см в наибольшем измерении или ассоциированная с отдельным опухолевым узлом (узлами) в другой ипсилатеральной доле, нежели первичная опухоль или вторгается в любую из следующих структур:
|
Региональные лимфатические узлы (N)
В классификации 7-го издания градация в соответствии с вовлечением региональных лимфатических узлов довольно последовательно предсказывала прогноз. Она же была взята за основу и в издании 2016 года, однако ее было предложено дополнить подклассификацией, базирующейся на количестве вовлеченных групп лимфоузлов или отдельных узлов .
pN1 – вовлечение ипсилатеральных внутрилегочных, перибронхиальных или грудных лимфатических улов:
- pN1a – метастазы в одной группе,
- pN1b – метастазы в нескольких группах.
pN2 – вовлечение ипсилатеральных медиастинальных или бифуркационных лимфоузлов:
- pN2a1 – одна группа N2 без сопутствующего вовлечения группы N1,
- pN2a2 – одна группа N2 с одновременным вовлечением группы N1.
pN2b – метастазы во множестве групп N2.
Следует отметить, что региональные лимфатические узлы подразделяются на группы по стороне поражения (справа или слева) и локализации. Группы лимфатических узлов обозначены цифрами от 1 до 14 в соответствии с международной схемой (рис. 1) .
Рисунок 1
Подклассификация вовлечения региональных лимфатических узлов при раке легкого была принята на основании данных анализа клинического (с) и патологического (p) статуса лифмоузлов (N) 38 910 и 31 426 пациентов с НМРЛ соответственно . Его результаты показали, что пятилетняя выживаемость в зависимости от статуса cN и pN составляла 60% и 75% (N0), 37% и 49% (N1), 23% и 36% (N2) и 9% и 20% (N3) соответственно.
На основании данных дополнительного анализа было выяснено, что при патологическом стадировании выживаемость коррелирует с числом отдельных лимфатических узлов, вовлеченных в группах N1 и N2. Эта находка стала основанием для создания новых подгрупп в 8-м издании классификации.
Наличие «пропущенных» и «прыгающих» метастазов, при которых поражение N2 присутствует без поражения лимфоузлов N1 (pN2a1), было связано с лучшей выживаемостью по сравнению с заболеванием, при котором обе группы (N2 и N1) были поражены метастазами . У пациентов с заболеваниями pN1b и pN2a 5-летняя выживаемость была сопоставима, составив примерно 50%.
Условные обозначения подклассификации, принятой в 8-м издании, не определяют варианты лечения. Скорее, их следует рассматривать в комбинации с индивидуальными характеристиками пациента.
Таблица 2
. Классификация рака легкого в зависимости
от вовлеченных лимфоузлов по системе TNM 8 пересмотра.
| NX | Региональные лимфоузлы невозможно оценить |
| N0 | Метастазы в региональных лимфатических узлах отсутствуют |
| N1 | Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных грудных лимфатических узлах и внутрилегочных узлах, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы |
| N2 | Метастазы в ипсилатеральном медиастинальном и/или бифуркационном лимфатическом узле (узлах) |
| N3 | Метастазы в лимфатических узлах средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлах на стороне поражения или на противоположной стороне |
Метастазы (М)
В 8-м издании системы TNM метастатический рак по-прежнему классифицируется как M1a, если он ограничен грудной клеткой (отдельные опухолевые узлы (узел) в контралатеральном легком, опухоль с диссеминацией по плевре, злокачественный или перикардиальным выпотом). Субклассификация при отдаленных метастазах изменилась: в отличие от системы 7-го пересмотра, предусматривающей только стадию M1b (другие отдаленные метастазы), в системе 8-го пересмотра появилось разделение на стадию M1b (единичный отдаленный метастаз) и M1c (множественные отдаленные метастазы в одном или более органе).
Эти изменения обусловили введение стадии IVa, при которой заболевание ограничивается либо внутригрудным метастатическим поражением, либо одиночным отдаленным метастазом, и стадии IVb, при которой существуют множественные отдаленные метастазы. Предполагается, что эти нововведения в стадирование рака легкого помогут определиться со способами лечения олигометастатического заболевания.
Таблица 3
. Стадирование рака легкого
в соответствии с классификацией TNM 8-го пересмотра.
| Скрытая карцинома | ТХ | Т0 | М0 |
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия IA1 | T1a(mi) | N0 | M0 |
| T1a | N0 | M0 | |
| Стадия IA2 | T1b | N0 | M0 |
| Стадия IA3 | T1c | N0 | M0 |
| Стадия IB | T2a | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T2b | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1a-c | N1 | M0 |
| T2a | N1 | M0 | |
| T2b | N1 | M0 | |
| T3 | N0 | M0 | |
| Cтадия IIIA | T1a-c | N2 | M0 |
| T2a-b | N2 | M0 | |
| T3 | N1 | M0 | |
| T4 | N0 | M0 | |
| T4 | N1 | M0 | |
| Стадия IIIB | T1a-c | N3 | M0 |
| T2a-b | N3 | M0 | |
| T3 | N2 | M0 | |
| T4 | N2 | M0 | |
| Стадия IIIC | T3 | N3 | M0 |
| T4 | N3 | M0 | |
| Cтадия IVa | Любой Т | Любой N | M1a |
| Любой Т | Любой N | M1b | |
| Стадия IVb | Любой Т | Любой N | M1c |
* Tis – карцинома in situ; T1a(mi) – минимально инвазивная карцинома.
Прогноз рака легкого зависимости от стадии
В соответствии с системой стадирования TNM, медиана выживаемости при раке легкого связана как с клинической (на этапе обследования), так и хирургически-патологической стадией. В большинстве случаев определяется значимая разница в выживаемости при сравнении заболеваний с двумя соседними стадиями.
Рисунок 2
согласно системе TNM 7 издания .
Рисунок 3
. Общая выживаемость в соответствии с патологической стадией
согласно системе TNM 8 издания .
Список литературы
- Amin M.B., et al. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging. CA. Cancer J. Clin. 2017. Vol.67, №2, P. 93-99.
- Goldstraw P., et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J. Thorac. Oncol. 2007. Vol.2, №8, P. 706-714.
- Goldstraw P., et al. The IASLC lung cancer staging project: Proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM Classification for lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2016. Vol.11, №1, P. 39-51.
- Rami-Porta R., et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revisions of the T Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J. Thorac. Oncol. 2015. Vol.10, №7, P. 990-1003.
- Kim J.H., et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Lymph Node Map: A Radiologic Atlas and Review. Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2015. Vol.78, №3, P. 180-189.
Классификация рака молочной железы осуществляется ВОЗ по системе TNM, на основании которой определяется стадия рака молочной железы 1, 2, 3 или 4 стадии. Также для постановки диагноза и выбора тактики лечения используются классификации по МКБ 10, по гистологии, скорости роста опухоли, определения группы риска для операции.
Классификация рака молочной железы по МКБ 10
С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.
Гистологическая классификация рака молочной железы
На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.
A. Неинвазивный рак (in situ)
Внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
Дольковый (лобулярный) рак in situ.
B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома)
Протоковый;
Дольковый;
Слизистый (муцинозный);
Медуллярный (мозговидный);
Тубулярный;
Апокриновый;
Другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
С. Особые (анатомо-клинические) формы
Рак Педжета;
Воспалительный рак.
Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака - это: плоскоклеточный рак;
болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.
Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма - в 20%).
Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.
Классификация по скорости роста опухоли
Скорость роста опухоли молочной железы определяется с помощью лучевых методов диагностики, скорость роста рака дает понять насколько злокачественный процесс.
Быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца).
Средняя скорость роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года).
Медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).
Классификация рака молочной железы по TNM
Т - определение первичного опухолевого узла.
N - вовлечения лимфоузлов.
M - наличия метастазов.
Первичная опухоль (Т)
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То – первичная опухоль не определяется.
Tis – рак in situ.
Tis (DCIS) – преинвазивная карцинома (протоковый рак in situ).
Tis (LCIS) – неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома (дольковый рак in situ).
Tis (Paget"s) – рак Педжета соска молочной железы при отсутствии опухоли в молочной железе.
Т1 – Опухоль ≤ 2см в наибольшем измерении.
Т1mic - микроинвазивный рак (≤ 0,1 см в наибольшем измерении).
Т1а - опухоль 0,1 – 0,5 см.
Т1b - опухоль 0,5 – 1,0 см.
Т1с - опухоль 1 – 2 см.
Т2 – опухоль 2,1 – 5 см.
Т3 – опухоль > 5 см.
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на кожу или грудную стенку (фасции, мышцы, кости).
Т4a: опухоль прорастает в грудную стенку, но не врастает в грудные мышцы;
Т4b: опухоль с изъязвлением кожи и/или отёком (включая симптом апельсиновой корки) и/или метастазы в коже одноимённой молочной железы;
Т4c: сочетание Т4a и Т4b;
Т4d: Первично-отёчная форма рака, воспалительный рак молочной железы (без первичного очага).
Регионарные лимфатические узлы (N)
Оценивают локализацию поражённых регионарных лимфатических узлов и распространённость опухолевого процесса при помощи пальпации, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и патологоанатомически (по результатам гистологического исследования лимфатических узлов после операции).
Клиническая классификация
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах или лимфатическом узле на стороне поражения.
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, на стороне поражения, или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:
N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированных друг к другу, или другим структурам (кожа, грудная стенка)
N2b – метастазы, определяемые только клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:
N3a: метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3b: метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;
N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
Патологоанатомическая классификация рака молочных желез
РNx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы удалены ранее, или не удалены для патологоанатомического исследования).
РNo – нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, на изолированные опухолевые клетки дополнительных исследований не проводилось.
При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток – данный случай классифицируется как No. Единичные опухолевые клетки в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируется иммуногистохимически или молекулярными методами. Изолированные опухолевые клетки, как правило, не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция)
РNo(I-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты иммуногистохимического исследования.
РNo(I+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты ИГХ при отсутствии скоплений опухолевых клеток более 0,2 мм в наибольшем измерении по данным ИГХ
РNo(mol-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты молекулярных методов исследования.
РNo(mol+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты молекулярных методов исследования.
РN1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии):
РN1mi: микрометастазы (> 0,2 мм, но
- рN1а: метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
РN1b: микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, выявленные при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии);
РN1c: метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, выявленными при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии).
РN2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных лимфатических узлах, на стороне поражения, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах:
N2a – метастазы в 4 – 9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, один из которых > 2 мм;
N2b – клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
РN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных узлах на стороне поражения:
РN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, один из которых > 2 мм или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
РN3b: клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов и внутренних лимфатических узлов с клинически негативными (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы при стенцинальной биопсии;
РN3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
Отдалённые метастазы (М)
Мх – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
Мо – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.
Стадии рака молочной железы
На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.
| Стадия | Первичная опухоль (Т) | Регионарные лимфатические узлы (N) | Отдалённые метастазы (М) |
| 0 стадия | Tis | No | Mo |
| 1 стадия | T1(включая T1mic) | No | Mo |
| 2 А стадия | To
T1(включая T1mic) |
N1 | Mo |
| 2 B стадия | T2 | N1 | Mo |
| 3 А стадия | T2 | N2 | Mo |
| 3 В стадия | T4 | No | Mo |
| 3 С стадия | Любая T | N3 | Mo |
| 4 стадия | Любая T | Любая N | M1 |
Группы риска при операбельном раке молочной железы
Перед проведением операции на груди определяют группу риска. Женщины пограничного возраста не должны относится к минимальному или максимальному риску. Женщины пограничного возраста с низким уровнем рецепторов эстрогенов должны быть отнесены в соответствующую группу риска с учетом других индивидуальных прогностических признаков.
| Факторы | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
| Размер опухоли (Т) | Т меньше или равно 2 см | Т больше 2 см | |
| Состояние регионарных узлов (N) | No | No | N+ (1 – 3 лимфоузлов) |
| Степень злокачественности | 1 степень | 2-3 степень | |
| Инвазия кровеносных сосудов | нет | есть | |
| Экспрессия HER-2/neu (мембранный белок на поверхности клеток молочной железы) | нет или «1+» | «2+» или «3+» | «+3» |
| Эстрогеновые, прогестиновые рецепторы | положительные | положительные | отрицательные |
| Возраст | больше 35 лет | меньше 35 лет | Mo |
| 4 стадия | Любая T | Любая N | |
| Примечание | Присутствуют все факторы | Присутствие хотя бы одной пары факторов с No | Присутствие хотя бы одной пары с N, либо N + (4 и более лимфоузлов) |
Классификация на подтипы для определения тактики лечения рака молочной железы
| Биологический подтип рака молочной железы | Клинико-патоморфологическое определение | Лечение |
| Люминальный А | ER и/или PgR – положительный (согласно рекомендациям ASCO/CAP (2010). HER-2/neu – негативный (ASCO/CAP) Ki-67 низкий ( | Этот «разделительный срез» для Ki-67 индекса установлен при сравнении PAM 50 – типирования РМЖ (Cheang, 2009). Местный и центральный контроль качества окрашивания на Ki-67 является важным. Подлежит эндокринотерапии. |
| Люминальный В (HER-2 – негативный) | ER и/или PgR – позитивный, HER-2/neu – негативный. Ki-67 высокий. (> 14%) G3 | Гены, показывающие высокую пролиферацию, являются маркёрами плохого прогноза при генном профилировании (multiple genetic assays) . Если нет возможности определить Ki-67, некоторые альтернативные оценки опухолевой пролиферации, такие как степень злокачественности, могут быть использованы для отличия «Люминального А» от «Люминального В (HER-2/neu – негативного)» Подлежит эндокринотерапии +/- цитотоксической терапии. |
| Люминальный В (HER-2 – позитивный) | ER и/или PgR – позитивный, любой Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован или амплифицирован. | Показаны цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия. |
| Базально-подобный рак | «Трижды негативный (дуктальный)»: ER и PgR отсутствуют. Опухоль HER-2 – негативная. | Приблизительно 80% частичного совпадения между «трижды негативным» и «базальным» подтипами РМЖ. Но «трижды негативный» также включает некоторые особые гистологические типы – такие как медуллярную карциному и железисто-кистозную карциному с низким риском отдалённых метастазов. Показана цитотоксическая химиотерапия. |
| Erb-B2 сверхэкспрессирующий | «HER-2 – позитивный (не люминальный)»: HER-2 сверхэкспрессирован или амплифицирован. ER и PgR отсутствуют. | Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия |
