От чего возникает аппендицит у взрослых и какие основные причины, кроме семечек. Аппендицит - причины, симптомы, диагностика, лечение

Аппендицит – это патология, при которой отмечается воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Как правило, воспаление носит острый характер, но также может быть и хроническим. Это одна из самых распространенных острых хирургических патологий, частота, которой составляет 5 случаев на 1000 человек.

Острый аппендицит составляет порядка 65 – 70 процентов всех острых заболеваний органов живота. Среди всех неотложных хирургических вмешательств на долю аппендицита приходится 60 – 80 процентов. Операцию по удалению аппендикса в европейских странах переносит примерно 10 процентов населения.

Согласно статистическим данным аппендицит является проблемой, с которой чаще всего сталкиваются молодые люди. Около 75 процентов пациентов, которым удалили аппендикс – мужчины и женщины, возраст которых не достигает 35 лет. В группу самого высокого риска входят девушки и юноши в возрасте от 15 до 19 лет. Эта патология практически не встречается у детей, которым не исполнилось года, и у пожилых людей, возраст которых превышает 70 лет. После 50 лет этот недуг встречается только у 2 процентов населения.

Женщинам аппендэктомию (удаление аппендикса) проводят чаще, чем мужчинам. В то же время, у пациентов женского пола значительно реже, чем у больных мужского пола, диагностируются осложнения.

Проблема аппендицита человечеству знакома с давних пор. Характерный след от разреза на животе был найден у египетской мумии, возраст которой датируется одиннадцатым веком. Первым, кто описал в своих работах червеобразный отросток слепой кишки, был Леонардо да Винчи. Официально этот орган был признан учеными спустя долгое время.
Термин «аппендицит» был предложен профессором из Америки в 1886 году в его работе на тему симптомов воспаления червеобразного отростка.

По одной из версий, причиной смерти известного иллюзиониста Гарри Гудини стал аппендицит. Один из трюков фокусника заключался в том, что он разрешал зрителям наносить себе сильные удары в живот. Гудини умел сильно напрягать пресс, в результате чего удары не приносили ему сильного дискомфорта. Однажды уставший после выступления иллюзионист разрешил ударить себя в живот одному из фанатов, который пробрался в гримерку. Вскоре после ударов Гудини стали беспокоить сильные боли в животе, и спустя некоторое время фокусник умер от перитонита , причиной которого был лопнувший из-за удара аппендицит.

Причины аппендицита

Аппендицит – это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит неспецифическое воспаление. Термин «полиэтиологический» - означает, что аппендицит развивается по нескольким причинам (поли – много, этиология – причина). Особую роль в развитии аппендицита играет строение самого червеобразного отростка и его особенности.

Анатомия аппендикса

Аппендикс (синоним червеобразный отросток) представляет собой придаток слепой кишки. Размеры отростка колеблются от 3 до 9 сантиметров в длину (крайне редко могут достигать 20 сантиметров) и от 5 до 8 миллиметров в диаметре. Внутри отростка находится узкая полость, заполненная лимфатической тканью. У детей отросток шире, чем у взрослых. В своем строении аппендикс повторяет стенки тонкого кишечника .

Большое скопление лимфатической ткани в просвете отростка обеспечивает ему защитную функцию. Иммунокомпетентные клетки, которые находятся в лимфатических узлах, продуцируют антитела против попавших в кишечник бактерий . Также аппендикс является резервуаром полезных бактерий и, таким образом, участвует в нормализации микрофлоры кишечника.

Причины развития острого аппендицита

В основе развития воспаления лежит действие патогенных микроорганизмов и определенных «пусковых факторов». В качестве патогенных микроорганизмов выступает кишечная условно-патогенная флора и гноеродные микроорганизмы.

Микроорганизмы, участвующие в развитии аппендицита

Название группы и место обитания	Представители
Условно-патогенная флора кишечника, которая в норме присутствует в просвете червеобразного отростка, но не причиняет вреда. Под действием пусковых факторов представители этой флоры активизируются, становясь патогенными.	энтерококк; эшерихии; псевдомонады; клебсиеллы.
Гноеродная флора, которая под действием пусковых факторов провоцирует гнойное воспаление.
Специфическая флора, участвует в развитии острого аппендицита крайне редко. Для ее активации не требуются пусковые механизмы, так как эта флора первоначально является патогенной.	шигеллы – микробы, вызывающие дизентерию ; сальмонелла тифи – вызывает брюшной тиф ; микобактерии туберкулеза – вызывают туберкулез (в данном случае кишечника ).

В качестве пусковых механизмов могут выступать различные факторы, каждый из которых отражает определенную теорию развития аппендицита. Например, механический фактор является компонентом механической теории аппендицита, согласно которой он является следствием обструкции просвета аппендикса.

Теориями развития аппендицита являются:

• механическая теория;
• нервно-рефлекторная теория;
• аллергическая теория;
• сосудистая теория.

Механическая теория развития аппендицита
Эта теория является наиболее распространенной, так как согласно данным многочисленных исследований аппендицит развивается вследствие обструкции (закупорки) просвета червеобразного отростка. Это нарушает процесс дренирования аппендикса и ведет к резкому повышению давления внутри него. Наблюдаются явления капиллярного и венозного застоя, развитие ишемии. На фоне этого начинает активизироваться условно-патогенная флора аппендикса. Из-за отсутствия дренирования количество бактерий растет. Рост числа бактерий на фоне венозного застоя и ишемии запускает воспалительный процесс в червеобразном отростке.

Таким образом, основой для воспалительного процесса является закупорка просвета аппендикса, то есть механический фактор. В качестве этого фактора могут выступать различные патологии.

Механическими факторами, способными вызвать обтурацию просвета аппендикса, являются:

• гельминты – например, клубок аскарид может закупорить просвет кишки;
• каловые камни – часто встречаются у пожилых людей;
• спайки и рубцовые сращения;
• карциноид (медленнорастущая опухоль) червеобразного отростка;
• увеличенные лимфатические узлы также могут закрывать просвет аппендикса.

Нервно-рефлекторная теория развития аппендицита
В основе этой теории лежит функциональный спазм артерий, питающих червеобразный отросток. Резкий спазм (сужение) кровеносных сосудов приводит к расстройствам кровоснабжения и питания аппендикса. Это, в свою очередь, ведет к нарушению оттока лимфы и венозной крови (развивается застой), а также к трудностям дренирования. На фоне венозного застоя наблюдаются дистрофические изменения, которые приводят к снижению защитного барьера слизистой. Ослабление защитных свойств является главным пусковым механизмом, который приводит к активации условно-патогенной флоры и развитию неспецифического воспаления в червеобразном отростке.

Аллергическая теория развития аппендицита
Данная теория считает, что в основе острого аппендицита лежат аллергические реакции третьего и четвертого типа. Всего известно пять типов аллергических реакций, каждый из которых наблюдается при определенных патологиях. Например, реакция первого типа – является аллергической реакцией анафилактического типа, которую можно наблюдать при анафилактическом шоке , крапивнице , бронхиальной астме .

Согласно аллергической теории аппендицита, при третьей и четвертой реакции гиперчувствительности имеет место ослабление защитного барьера слизистой червеобразного отростка. Это сопровождается проникновением дополнительного количества условно-патогенных бактерий из слепой кишки в просвет аппендикса. Ослабление защитных свойств с одной стороны и повышенная концентрация бактерий с другой составляет основу для развития воспаления.

Сосудистая теория развития аппендицита
В основе этой теории лежат различные нарушения сосудистого кровообращения на уровне слизистой червеобразного отростка. Эти расстройства могут быть спровоцированы как системными заболеваниями (например, васкулитом), так и местными расстройствами кровообращения (например, сосудистым спазмом). В обоих случаях в слизистой оболочке наблюдается отек и венозный застой, на фоне которых прогрессирует инфекционный процесс.

Помимо основных вышеперечисленных теорий существует и алиментарная (пищевая) теория аппендицита. Согласно ей у людей, злоупотребляющих мясной пищей с низким содержанием растительных волокон, риск развития аппендицита гораздо выше. По мнению ученых именно такой рацион провоцирует развитие «ленивого кишечника». При этом синдроме транзит кишечного содержимого существенно уменьшается, что обуславливает его застой. Длительные запоры , которые при этом формируются, ведут к снижению защитных свойств слизистой оболочки и стимулируют активацию патогенной флоры.

Признаки острого аппендицита

Клиническая картина острого аппендицита складывается из общих и местных симптомов. Большинство признаков достаточно ярко выражены и не вызывают сомнения в диагнозе. Основным ведущим симптомом является боль – локализация и характер, которой является специфичной для аппендицита. Все симптомы, как правило, развиваются внезапно и очень быстро. Вялотекущая симптоматика не характерна для острого аппендицита.

Симптомами острого аппендицита являются:

• боль;
• нарушение стула и мочеиспускания.

Боль при аппендиците

Боль – это доминирующий признак острого аппендицита. Чаще всего боль появляется внезапно ночью или во второй половине дня, ближе к вечеру. При этом болевой синдром носит постоянный характер, то есть боль ощущается пациентом постоянно. Чаще всего болевой синдром умеренной выраженности. Поскольку боль обусловлена воспалительным процессом, то случаи острых и «невыносимых» болей крайне редки. В то же время, не стоит забывать что боль – это больше субъективный симптом и зависит он как от индивидуальной болевой чувствительности, так и от типа личности пациента.

Для острого аппендицита характерна определенная миграция болей. Так, в первые часы заболевания боль локализуется в эпигастральной области или же носит разлитой характер (пациент ощущает боли по всему животу). У детей и подростков боль вначале заболевания может сосредотачиваться около пупка. Через несколько часов болевые ощущения спускаются в правую подвздошную ямку. С этого момента пациент жалуется на боль в правом нижнем боку. Такая миграция болевого симптома из эпигастрия в правую подвздошную область именуется симптомом Кохера. Данный диагностический признак говорит в пользу острого аппендицита, но также может указывать и на другие хирургические патологии (например, на перфоративную язву желудка).

С какой стороны локализуется аппендицит?

В большинстве случаев боли при аппендиците локализуются справа, внизу живота. Такая характеристика болевого синдрома и его эволюция характерна для классического (или же типичного) расположения червеобразного отростка. Более чем в половине случаев он расположен медиально и книзу от слепой кишки – такое положение называется нисходящим. Данное нисходящее положение и обеспечивает локализацию болей справа и внизу живота.
Однако известны и так называемые атипичные положения аппендикса, которые дают иную клиническую картину болевого синдрома.

Варианты положения червеобразного отростка и локализация болей при этом

Название атипичного положения	Вариант расположения аппендикса	Локализация болей
Ретроцекальное расположение	Аппендикс находится за слепой кишкой.	Боль локализуется также справа, но носит она приглушенный и тупой характер.
Восходящее (или же подпеченочное ) положение	Червеобразный отросток направлен не вниз, а вверх.	Болевой синдром ощущается пациентом справа, но не внизу живота, в верхней его части. Иногда боль локализуется под реберной дугой, непосредственно под печенью .
Тазовое положение	Аппендикс располагается в малом тазу.	Боли носят колющий или ноющий характер, могут локализовываться внизу живота справа или над лобком. Часто имитируют воспаление внутренних половых органов.
Левосторонне положение	Наблюдается крайне редко при левостороннем положении слепой кишки.	Боли локализуются в левой подвздошной ямке, то есть внизу живота слева.
Медиальное положение	Червеобразный отросток смещен к срединной линии.	Боли отличаются своей выраженной интенсивностью и бурным началом. Сначала они носят разлитой характер, а потом сосредотачиваются около пупка. Аппендикулярные симптомы выражены максимально.

При атипичном положении червеобразного отростка боли могут иррадиировать (отдавать) в поясничную, паховую или ректальную область.

Температура и другие общие симптомы при остром аппендиците

Повышенная температура при остром аппендиците является проявлением общего интоксикационного синдрома. В 8 случаев из 10 наблюдается повышение температуры тела в пределах 37 – 38 градусов. В редких случаях температура поднимается выше 38 градусов или же остается в пределах нормы.
Повышенной температуре сопутствует слабость , вялость, ощущение разбитости. Нередко она сопровождается тошнотой и однократной рвотой . Рвота в целом не характерна для аппендицита и может наблюдаться максимум два раза. При этом она носит рефлекторный характер и не приносит облегчения.

Все вышеописанные симптомы являются следствием формирования инфекционного очага в червеобразном отростке. Этот очаг является результатом инфильтрации (пропитывания) стенок аппендикса вирулентными бактериями. Изначально инфекционный очаг небольшой и общие симптомы развиваются вследствие рефлекторно-висцеральных реакций. Подобная реакция пищеварительного тракта на рядом расположенный воспалительный процесс обуславливает такие общие симптомы как сухость во рту , повышенная температура, рефлекторная рвота, умеренное вздутие живота . Состояние пациента при этом оценивается как умеренное. Позднее, при развитии многочисленных осложнений и распространении инфекционного процесса, симптомы прогрессируют уже на фоне эндогенной интоксикации .

Нарушение стула и мочеиспускания при остром аппендиците

При остром аппендиците стул, как правило, не нарушен. Также крайне редко наблюдаются дизурические расстройства в виде болезненного и затрудненного мочеиспускания. В основном эти симптомы наблюдаются при атипичном положении червеобразного отростка, когда он граничит с мочевым пузырем , мочеиспускательным каналом или прямой кишкой.

Перитонит и другие осложнения при остром аппендиците

Не прооперированный вовремя аппендицит может осложниться местным или разлитым перитонитом. Также могут развиваться абсцессы червеобразного отростка, инфильтраты, флегмоны и пилефлебиты. Наибольшую опасность представляет собой разрыв аппендикса с излитием патологического содержимого в брюшную полость. Распространение гнойного содержимого в брюшную полость сопровождается развитием эндогенной интоксикации.

Осложнениями при аппендиците являются:

• перитонит;
• аппендикулярный инфильтрат;
• абсцесс.

Перитонит
Перитонит – это осложнение аппендицита, при котором развивается воспаление брюшины. Брюшиной называется тонкий листок серозной ткани, покрывающий внутренние органы. Развивается перитонит вследствие разрыва аппендикса, что сопровождается проникновением гноя в брюшную полость. В момент, когда это происходит, состояние пациента резко ухудшается.

Главным симптомом является боль. Но в отличие от аппендицита боли не имеют четкой локализации, а носят разлитой характер. Интенсивность болей очень сильная, невыносимая. Пациент находится в характерной для перитонита позе эмбриона – лежа на боку с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами. Кожные покровы пациента бледные, иногда даже мраморные. Выраженному болевому синдрому сопутствует многократная рвота, которая не приносит облегчения, падение артериального давления , частый пульс, повышение температуры тела до 39 градусов.

Клиническая картина перитонита зависит от площади пораженной при этом брюшины. Различают местный, распространенный и отграниченный перитонит. Местный перитонит занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости. Чаще всего он затрагивает брюшину вокруг червеобразного отростка. Распространенный перитонит занимает от двух до пяти анатомических областей. В данном случае воспалительный процесс охватывает не только червеобразный отросток, но и область слепой и сигмовидной кишки. Тотальный перитонит затрагивает всю брюшную полость и является критическим состоянием в хирургии .

Лечение перитонита исключительно хирургическое. Во время оперативного вмешательства находят и удаляют источник перитонита, то есть воспаленный и лопнувший аппендикс. После этого саму брюшину промывают несколько раз антисептическими растворами. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. При этом во время операции в брюшную полость вставляют резиновые трубки для дренажа, через которые в послеоперационный период осуществляют промывание брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат
Инфильтратом называется конгломерат спаянных между собой органов, которые окружают аппендикс. Таким образом, аппендикулярный инфильтрат включает в себя слепую кишку, часть сигмовидной кишки, большой сальник, а иногда и придатки матки (яичники , маточные трубы). Развивается данный инфильтрат как защитная реакция на распространение воспалительного процесса. Когда аппендикс лопается, находящееся в нем содержимое попадает в брюшную полость. Чтобы оно не распространялось далее на всю брюшную полость с развитием разлитого перитонита, воспалительный процесс локализуется вышеперечисленными органами.

Развивается инфильтрат на пятый день от начала заболевания. Изначально клиническая картина повторяет симптомы острого аппендицита - присутствует боль, умеренное повышение температуры. Однако на 2 – 3 день от начала заболевания боли начинают стихать, температура снижается до нормы. На 4 – 5 день на фоне слабовыраженного болевого синдрома в правой подвздошной области пальпируется (ощупывается) плотное, болезненное и малоподвижное образование. Если врач пальпирует такого рода образование у пациента, то необходимо провести дифференциальную диагностику с опухолью слепой кишки.

Лечение инфильтрата полностью консервативное, то есть только на основе медикаментов. Назначается постельный режим, диета и антибиотикотерапия. Ввиду повышенного риска рецидива (повторного обострения) после 3 месяцев консервативного лечения показано удаление аппендикса.

Абсцесс
Абсцессом называется ограниченное скопление гноя. Он может развиваться как при остром аппендиците, так и при хроническом. Локализация абсцесса зависит от изначального положения червеобразного отростка. Так, абсцесс может быть тазовым, поддиафрагмальным или межкишечным. Чаще всего встречается тазовый абсцесс, поскольку гнойный экссудат под действием силы тяжести скапливается в самых нижних отделах. Боли при тазовом абсцессе локализуются в области промежности. Сопровождаются они ложными позывами к дефекации и затрудненным мочеиспусканием.

Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в верхних отделах эпигастрия, под диафрагмой. Боли при этом располагаются в нижней части грудной клетки. Они усиливаются при глубоком вздохе, кашле , одышке . При межкишечном абсцессе боли ощущаются пациентом глубоко внутри живота. Из-за спаивания между собой петель кишечника может наблюдаться кишечная непроходимость , при которой отмечаются длительные запоры.
Лечатся абсцессы исключительно оперативным методом путем вскрытия гнойника через разрез на передней брюшной стенке.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит представлен длительным вялотекущим воспалительным процессом в червеобразном отростке. Из всех диагностируемых патологий аппендикса хроническая форма встречается примерно в одном проценте случаев и обнаруживается чаще у молодых женщин. Из-за стертой клинической картины со слабовыраженными симптомами заболевания обнаружение хронического аппендицита затруднено.
В зависимости от этиопатогенеза (причины и механизма развития) выделяют три формы хронического воспаления червеобразного отростка.

К патогенетическим формам хронического аппендицита относятся:

• первичная форма;
• резидуальная (остаточная) форма;
• рецидивирующая форма.

Первичная форма хронического аппендицита
Первичная форма хронического аппендицита является вялотекущим воспалением отростка, которое развивалось с самого начала болезни. В условиях сниженной иммунной защиты организма воспалительные процессы слабо выражены. Это объясняет отсутствие острых приступов аппендицита.

Резидуальная форма хронического аппендицита
Резидуальная форма хронического аппендицита развивается на фоне перенесенного острого воспаления отростка. Это происходит, когда острый приступ аппендицита купируется самостоятельно или медикаментозно без применения оперативного вмешательства. В результате острого воспаления в брюшной полости нередко остается множество спаек. Они становятся причиной ноющих, тупых болей в области слепой кишки и аппендикса.

Рецидивирующая форма хронического аппендицита
Рецидивирующая форма хронического аппендицита может появиться после перенесенной операции по удалению червеобразного отростка. Воспалительный процесс развивается в культе червеобразного отростка и нередко переходит на слепую кишку и окружающие ткани. Рецидивы (повторные обострения) обычно наблюдаются, когда оставшаяся культя отростка длиннее 2 сантиметров.
Существует множество факторов риска, которые способствуют развитию хронических форм аппендицита.

К факторам риска развития хронического аппендицита относятся:

• переохлаждение организма;
• психоэмоциональный стресс ;
• злоупотребление алкоголем;
• неправильное питание ;
• запоры;
• хронические болезни (сахарный диабет , гепатиты);
• возрастная группа старше 70 лет и младше 2 – 3 лет.

Причины развития хронического аппендицита

Главную роль в развитии хронического аппендицита играет сбой иммунной системы и патология системы кровообращения. Следствием этого выступает нарушение трофики (питания) тканей червеобразного отростка и активация патологической микрофлоры кишечника. В таких условиях воспалительный процесс может сохраняться длительное время, обеспечивая хронизацию аппендицита. При этом происходит активное разрастание соединительной ткани с образованием множества спаек и утолщением стенок отростка.

Спаечный процесс может присутствовать как между органами брюшной полости, так и внутри самого аппендикса, вызывая его деформацию и облитерацию (закупорку просвета). Исходя из этого, выделяют несколько морфологических форм хронического аппендицита.

Морфологическими формами хронического аппендицита являются:

• водянка червеобразного отростка;
• мукоцеле червеобразного отростка;
• эмпиема червеобразного отростка;
• фибропластический аппендицит.

Эмпиема, водянка и мукоцеле червеобразного отростка образуются в результате облитерации его проксимальной части или выхода в слепую кишку. Из-за отсутствия пути эвакуации в аппендиксе накапливаются различные патологические жидкости и выделения. Если в отростке накапливается транссудат (жидкость, выделяемая клетками при воспалении), то развивается водянка. Когда в полости аппендикса доминирует слизь, выделяемая эпителиальными клетками, появляется мукоцеле. При активации кишечной микрофлоры и развития инфекции , в полости накапливается гной. В этом случае хронический аппендицит принимает форму эмпиемы червеобразного отростка.

Фибропластический аппендицит представляет собой разрастание фиброзной ткани в стенке аппендикса. Это ведет к ее утолщению и увеличению отростка.

Признаки хронического аппендицита

Клинические признаки хронического аппендицита достаточно изменчивы и полиморфны, но в целом составляют картину вялотекущей формы воспаления червеобразного отростка. Приступы обострения и периоды ремиссий, которыми они постепенно сменяются, проявляются своими характерными симптомами заболевания.

Симптомами приступов обострения хронического аппендицита являются:

• боль в правой подвздошной области, усиливающаяся в случае повышения внутрибрюшного давления;
• рези в области живота;
• тошнота;
• рвота;
• периодический метеоризм ;
• температура тела в пределах 37,5 градусов.

Главным симптомом, который способствует обращению за врачебной помощью, становится боль. Боль может быть постоянной или приступообразной. Эпицентр боли располагается в подвздошной области справа или около пупка. Иногда волны боли распространяются в поясницу, пах или в правую ногу. Болевые ощущения усиливаются, когда возрастает внутрибрюшное давление, давящее на воспаленный отросток. Это происходит при физических нагрузках, кашле, чихании , процессе дефекации.

Неправильное питание также приводит к усилению болевого синдрома. У пациентов женского пола обострения могут наступать в периоды менструаций .

К симптомам периода ремиссии хронического аппендицита относятся:

• слабый болевой синдром;
• эмоциональная лабильность с повышенной раздражительностью ;
• нарушения сна;
• снижение мышечного тонуса передней стенки живота справа.

Болевой синдром в период ремиссии представлен ноющими, тупыми болями в животе, локализацию которых сложно определить. Чаще всего они появляются при ходьбе и беге.
В своей практике врачи используют несколько объективных симптомов, которые помогают в диагностике хронического аппендицита.

Объективные симптомы хронического аппендицита

Название симптома	Характеристика
Симптом Ровзинга	Пальпация правой подвздошной области приводит к иррадиации (отдаче ) боли в противоположную сторону.
Симптом Ситковского	Перемещение больного в положение лежа на левый бок приводит к возникновению или усилению болевого синдрома в области воспаленного аппендикса.
Симптом Образцова	Попытка поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу вызывает или усиливает болевой синдром.
Симптом Пржевальского	Если поднять выпрямленные в коленных суставах ноги и удерживать некоторое время, то правая нога начинает уставать быстрее.
Симптом Волковича	Пальпация передней стенки живота выявляет разницу в тонусе мышц правой и левой части.

Все клинические признаки хронического аппендицита могут наблюдаться у пациента в течение многих лет, но всегда остается определенный риск перехода болезни в острый аппендицит.

Аппендицит у детей

Согласно статистическим данным аппендицит встречается у детей любого возраста, начиная с момента рождения. Однако некоторые специалисты уверены, что аппендицит не характерен для детей до четырехлетнего возраста. Объясняется это анатомическими особенностями червеобразного отростка у малышей. Так, у взрослых сообщение между слепой кишкой и червеобразным отростком очень узкое, что создает условия для застоя.

При малейшем воспалении жидкость, которая скапливается в просвете отростка, с трудом отходит из него. Это создает условия для ее застаивания и воспаления. У детей же условий для застоя практически нет, так как слепая кишка, воронкообразно сужаясь, сразу переходит в аппендикс. Между ними нет даже сфинктера, который имеется у взрослых. Именно поэтому случаи острого аппендицита у детей до 4 – 5 лет исключительно редки. Однако с возрастом эти анатомические особенности претерпевают изменения, и уже к 7 годам червеобразный отросток у детей становится идентичным взрослому.

Симптомы острого аппендицита у детей

Главным отличием клинической картины острого аппендицита у детей является преобладание общих интоксикационных признаков над местными. Данная особенность обусловлена, в первую очередь, возрастом ребенка и степенью возбудимости нервной системы. Надо сразу отметить, что выраженность общих симптомов характерна не только для острого аппендицита, но и для других хирургических патологий.

Начинается болезнь внезапно с резкого ухудшения самочувствия ребенка и повышения температуры до 38 – 39 градусов (в то время как для взрослых характерен только субфебрилитет, то есть не очень сильное повышение температуры). Отмечается многократная рвота, расстройство кишечника в виде частого и жидкого стула. Все эти симптомы (рвота, температура, понос) наводят врача на мысль о кишечной инфекции.

Специфическая симптоматика острого аппендицита у детей также обусловлена наличием абдоминального синдрома. Этот синдром встречается не только при аппендиците, но и при пневмонии , гриппе , скарлатине и других заболеваниях. Проявляется он очень сильными и разлитыми (по всему животу) болями. У маленьких детей боли часто сконцентрированы около пупка, что опять же затрудняет быструю диагностику острого аппендицита.

Симптомами острого аппендицита у детей являются:

• частый, жидкий и неоформленный стул;
• многократная рвота;
• сильная, разлитая боль по всему животу либо боль возле пупка;
• повышение температуры до 39 градусов;
• сильное вздутие живота.

Частый и жидкий стул, рвота, сильные абдоминальные боли объясняются повышенной реактивностью кишечника на острый процесс. Кишечник начинает сильно перистальтировать и «капризничать». В результате активного перистальтизма повышается газообразование в кишечнике, поэтому живот становится вздутым и напряженным. Интенсивное движение кишечника также обуславливает его быстрое опорожнение, результатом чего является расстройство стула.

Особенности клинической картины острого аппендицита у детей

Кроме преобладания общей симптоматики над местной, острый аппендицит у детей характеризуется рядом особенностей.

К особенностям развития острого аппендицита у детей относятся:

• наличие «светлого промежутка»;
• атипичные положения червеобразного отростка;
• выраженный интоксикационный синдром.

Наличие «светлого промежутка»
Светлым промежутком называется период времени, для которого характерно резкое исчезновение всех симптомов. Развивается он в период между разрывом аппендикса и развитием перитонита. Изначально клиническая картина ничем не отличается - присутствуют интенсивные разлитые боли, многократная рвота, повышенная температура.
Не оказанная вовремя помощь приводит к разрыву червеобразного отростка и развитию перитонита. Однако после разрыва аппендикса все боли исчезают, и наступает период затишья. Кажется, будто бы ребенок выздоравливает, что является серьезным заблуждением. Через 10 - 12 часов развивается клиника местного или разлитого перитонита с развитием многочисленных осложнений. Объясняется феномен светлого промежутка омертвением нервных окончаний в аппендиксе, в результате чего и отсутствуют боли при его деструкции.

Атипичные положения червеобразного отростка
У детей в связи с незавершением роста организма атипичные положения червеобразного отростка встречаются гораздо чаще. Довольно часто встречается высокое положение аппендикса, когда он и прямая кишка располагаются под печенью. В данном случае болезненность и напряжение мышц живота диагностируются не в правом подвздошном пространстве, а в правом подреберье. Такая локализация болей вместе со рвотой часто имитирует клинику острого холецистита . Также червеобразный отросток может располагаться ретроцекально, то есть за слепой кишкой. Напряжение мышц живота в данном случае отсутствует, но зато присутствуют боли в поясничной области.

Выраженный интоксикационный синдром

Выраженный интоксикационный синдром – еще одна особенность детского острого аппендицита. Вне зависимости от формы и стадии развития аппендицита, у детей наблюдается очень высокая температура. В то время как у взрослых температура в 39 градусов может наблюдаться только при деструктивных формах аппендицита, у детей лихорадка сопутствует даже катаральным формам аппендицита.

Диагностика острого аппендицита у детей

Диагностика острого аппендицита затруднена и в силу особенностей психомоторного развития. Дети редко предъявляют жалобы, не могут рассказать эволюцию болей, что именно и где болит. В основном они плачут, но плач может быть обусловлен и страхом перед белым халатом и тем, что незнакомые люди задают ему странные вопросы. Поэтому большинство жалоб и подробности развития болезни необходимо выяснять у родителей.

Осматривать ребенка необходимо в теплом помещении, после того как с ним был установлен хотя бы незначительный контакт. Пальпировать также необходимо теплыми руками, чтобы не спровоцировать дополнительный стресс для ребенка. Однако непосредственно перед пальпированием необходимо обратить внимание на положение ребенка в кровати. Как правило, они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами. Дети спокойные, не мечутся (только если это не малыш 4 – 5 лет), но при попытке взять их на руки они оказывают сопротивление. Объясняется это тем, что поднятие ребенка провоцирует усиление болей в животе.

Для аппендицита не характерно возбуждение ребенка, когда он крутится, вертится, лезет на кушетку и слезает с нее. Если ребенок проявляет такое поведение, то аппендицит в таком случае исключается. Врач осматривает не только живот, но и всего ребенка в целом. Кожные покровы осматриваются на предмет сыпи , горло на предмет воспаления, легкие прослушиваются на наличие хрипов. Это делается для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что абдоминальный синдром сопутствует большинству детских заболеваний.

Пальпация живота не сопровождается вопросами «больно ли?», ведь, как правило, ответ написан на лице ребенка. Также ответы детей часто бывают необъективными, они могут повторять за врачом любой вопрос - «больно?» - «больно», «не больно?» - «не больно». Большинство детей панически боятся больницы и поэтому скрывают свои жалобы, только бы поскорей избавится от врача.

Начинать пальпацию надо с наименее болезненной части, то есть с левой подвздошной ямки. Далее, следуя по часовой стрелке, врач поднимается в левое подреберье, эпигастральную область, правое подреберье и спускается в правую подвздошную ямку. Пальпируя каждый отдел, врач наблюдает за выражением лица и реакцией ребенка.

При остром аппендиците живот ребенка умеренно вздут, а в правом нижнем отделе отмечается умеренное напряжение мышц. Потом необходимо попросить ребенка повернуться на левый бок и внимательно следить за тем как он это делает. Если при этом он кряхтит и держится рукой за правый бок, то это считается положительным симптомом Ровзинга (данный симптом говорит в пользу аппендицита).

Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) – редко удается выявить у детей, поскольку ребенок не может сказать, когда у него больше болит – до или после надавливания. Более того, часто при попытке надавливания на правую подвздошную ямку, ребенок отталкивает руку врача. Зато у детей нередко удается выявить другой аппендикулярный симптом – симптом подтягивания ножки. Проявляется он в том, что когда врач надавливает на правую подвздошную область, ребенок не только пытается оттолкнуть руку врача, но одновременно и подтягивает правую ножку к животу.

Аппендицит у беременных женщин

По данным статистики аппендицит при беременности встречается с частотой от 0,03 до 5,2 процентов. Это часто встречающееся хирургическое заболевание беременных женщин, которое угрожает как жизни матери, так и ребенку.
На первую половину беременности приходится более 75 процентов случаев, при этом 22 из них отводится на первый триместр и 53 - на второй. Острый аппендицит на третьем триместре беременности регистрируется в 15 процентах случаев и в 10 процентах случаев данное заболевание встречается в раннем послеродовом периоде.

Симптомы острого аппендицита у беременных женщин

В зависимости от срока беременности клиническая картина острого аппендицита приобретает свои особенности. Так, на первом триместре (в первые три месяца) симптоматика аппендицита ничем не отличается. Однако по мере увеличения сроков беременности возникают трудности в диагностике. Растущая матка смещает своим объемом внутренние органы, в том числе и слепую кишку с червеобразным отростком. Они могут перекрываться маткой или же смещаться кверху. Поэтому локализация болей при аппендиците у беременных женщин несколько иная.

Часто боли присутствуют в правом подреберье или мезогастрии, в то время как защитное напряжение мышц брюшной стенки полностью отсутствует. Диагностику также затрудняет наличие у беременных физиологического лейкоцитоза . Все это приводит к тому, что правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится только 40 процентам женщин. Остальным же ставится предварительный диагноз – угроза преждевременного прерывания беременности.

Диагностика острого аппендицита при беременности

Несмотря на стертую клиническую картину женщины с подозрением на аппендицит должны быть в срочном порядке госпитализированы для дальнейшего наблюдения.
Диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза , осмотре и пальпации. Врач должен уточнить, как началась болезнь, и как эволюционировали симптомы. Такие симптомы как тошнота и рвота не имеют диагностической ценности, поскольку могут быть обусловлены токсикозом .

Пальпация беременной пациентки с подозрением на аппендицит проводится в положении лежа на левом боку. Это позволяет с большей вероятностью спровоцировать локальную болезненность в правой подвздошной области. Большое диагностическое значение приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно помогает исключить другую хирургическую патологию и угрозу прерывания беременности. Для более четкой визуализации червеобразного отростка сегодня применяется метод дозированной компрессии линейным датчиком в правом нижнем квадрате живота (место локализации аппендикса). Это метод позволяет выявить воспаление отростка еще до развития деструктивных осложнений. Тем не менее, метод дозированной компрессии не позволяет диагностировать со 100 процентной точностью острый аппендицит у беременных.

Поэтому большее значение в диагностике приобретает экстренная лапароскопия . Еще до недавнего времени беременность была противопоказанием к лапароскопии. Однако если сопоставить риски осложнений после лапароскопии и при хирургическом вмешательстве, то диагностическая лапароскопия является наиболее предпочитаемым вариантом. Частота осложнений при проведении этой процедуры составляет менее 0,75 процентов, тогда как проведение операций в 25 процентах осложняется преждевременными родами . В то же время, если не предпринимать ни диагностической лапароскопии, ни оперативного вмешательства, разрыв аппендикса ведет к серьезным (иногда летальным) осложнениям в 100 процентах случаев.

Осложнения острого аппендицита при беременности

Даже вовремя диагностированный и прооперированный острый аппендицит влечет за собой последствия для мамы и плода. Так, риск преждевременных родов при неосложненном аппендиците составляет от 2 до 12 процентов, тогда как при разрыве аппендикса достигает 50 процентов. Уже после аппендэктомии существует риск развития инфекционных осложнений.

Осложнениями острого аппендицита при беременности являются:

• инфекционные процессы - при катаральном аппендиците встречаются в 15 процентах случаев, при разрыве аппендикса - в 90;
• кишечная непроходимость – 20 процентов случаев;
• преждевременное прерывание беременности после аппендэктомии – 25 процентов;
• материнская летальность – 16 процентов при разрывах аппендикса и перитоните, 0 процентов при неосложненном аппендиците.

Виды и стадии аппендицита

Существует несколько видов аппендицита, которые, по сути, являются его стадиями. Известно, что острый аппендицит в своем развитии проходит четыре стадии - катаральную (отечную), гнойную, флегмонозную и стадию разрыва. Для каждой из этих стадий характерны свои клинические проявления. С первыми двумя стадиями врачи-хирурги встречаются чаще, последняя стадия (стадия разрыва) сопровождается развитием многочисленных осложнений.

Стадиями острого аппендицита являются:

• катаральный аппендицит;
• гнойный аппендицит;
• гангренозный аппендицит;
• стадия разрыва аппендикса.

Катаральный аппендицит

Эта форма аппендицита характеризуется развитием отека (катар – означает отек, отсюда и название) в слизистой аппендикса. Слизистая оболочка отекает, утолщается, в результате чего просвет аппендикса сужается. Из-за этого сам отросток увеличивается в размерах, а давление в нем повышается. Это провоцирует развитие умеренного болевого синдрома и незначительных диспепсических расстройств - сухости во рту, легкой тошноты, вздутия. Дальнейшее развитие воспалительного процесса может происходить по двум вариантам. В первом случае воспалительный процесс самоликвидируется и не развивается далее. Данный вариант отмечается при хорошем и крепком иммунитете , когда организм способен мобилизовать все свои силы и устранить воспаление. Во втором случае воспалительный процесс продолжается и переходит во вторую стадию. Длительность катарального аппендицита составляет до 6 часов.

Из-за стертых симптомов, неярко выраженной клинической картины и отсутствия аппендикулярных симптомов диагностика аппендицита на этой стадии затруднена. Лабораторные исследования выявляют умеренный лейкоцитоз (до 12 x 10 9) и повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) .

Гнойный аппендицит

Данная стадия характеризуется развитием гнойного воспаления в стенках аппендикса. Воспалительный процесс при этом ограничивается не только слизистой оболочкой, но и охватывает другие слои отростка. В самой же полости скапливается гной, который постепенно пропитывает весь аппендикс. В результате этого он еще больше увеличивается в размерах и становится напряженным. Это обуславливает усиление болевого синдрома. Также из-за того, что воспаление перекидывается на брюшину, боль перестает быть разлитой и сосредотачивается в правой подвздошной ямке. В то же время, гнойный процесс становится причиной таких симптомов как повышение температуры, озноб , слабость. Поэтому симптомами гнойного аппендицита являются лихорадка, тошнота, боли справа и внизу живота. Развивается гнойный аппендицит спустя 6 – 24 часа после начала заболевания.

Из-за того что воспалительный процесс охватывает все слои аппендикса и перекидывается на брюшину, в клинической картине появляются симптомы раздражения брюшины. Это, а также лабораторные данные (выраженный лейкоцитоз) облегчают диагностику аппендицита на данной стадии.

Гангренозный аппендицит

Гангренозный аппендицит развивается на 2 – 3 сутки от начала заболевания, то есть спустя 24 – 72 часа. На этой стадии происходит некроз (омертвение) слоев аппендикса, а также проходящих в нем нервных окончаний и сосудов. Иногда в этот период может отмечаться регрессия всех симптомов, а именно - боли, тошноты, рвоты. Создается впечатление, что больной выздоравливает. Данный момент в клинической картине называется еще периодом «мнимого благополучия» или же периодом «светлого окна». Объясняется он тем, что вместе со всеми оболочками некрозу подвергаются и нервные окончания. Это и обуславливает уменьшение болевого синдрома.

На самом же деле в данный момент больной начинает резко слабеть. Омертвевшие ткани распадаются на клетки (продукты распада), а те с током крови разносятся по всему организму. В результате этого развивается мощная интоксикация организма. Температура тела достигает 39 – 40 градусов, давление падает менее 90 миллиметров ртутного столба, а пульс учащается более 100 ударов в минуту. Однако иногда температура у пациентов с гангренозной формой аппендицита может и отсутствовать. При этом наблюдается симптом «токсических ножниц», когда на фоне нормальной температуры пульс достигает 120 ударов в минуту. Несмотря на то, что боль немного приглушается, пациент очень слаб. Он страдает от многократной рвоты, которая не приносится ему облегчения. Частая рвота становится причиной обезвоживания организма.

При осмотре пациента выявляются бледно-серые кожные покровы, сухой и обложенный серым налетом язык. Мышечное напряжение распространяется на весь живот, а перистальтика кишечника отсутствует. Это делает живот пациента не только болезненным, но еще твердым и вздутым.
Данная форма аппендицита может привести к летальным осложнениям, таким как сепсис и септический тромбофлебит . Если пациента на данной стадии экстренно не прооперировать, то аппендикс лопается, и его гнойное содержимое попадает в брюшную полость.

Стадия разрыва аппендикса

Стадия разрыва сопровождается нарушением целостности аппендикса и проникновением гноя в брюшную полость. Следствием этого является распространение инфекции по слоям брюшины и ее воспаление. Воспаление листков брюшины в медицине называется перитонитом. Развитие перитонита является экстренным состоянием в хирургии, которое требует незамедлительного хирургического вмешательства.

При перитоните состояние пациента доходит до критического - давление падает, пульс учащается, а сознание затуманивается. Нередко пациенты становятся заторможенными, лежа в постели не в состоянии ответить на вопросы. Кожа становится бледно-серой, язык покрывается коричневым налетом. Несмотря на такое критическое состояние отмечается ослабление болевого синдрома, что является неблагоприятным признаком.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Аппендицитом называют воспаление червеобразного отростка, находящегося на слепой кишке. Это заболевание распространено в основном у детей и молодых людей, но может возникнуть в любом возрасте. Воспаление аппендикса чаще остальных болезней приводит к экстренным операциям на брюшной полости, но тем не менее не все знают причины аппендицита.

Рассмотрим более подробно факторы, которые способны вызвать данное заболевание.

Теории возникновения аппендицита

Существует несколько гипотез происхождения заболевания:

• механическая,
• сосудистая,
• инфекционная,
• иммунологическая,
• эндокринная.

Теперь поговорим о каждой теории отдельно.

Механические причины

Многие специалисты считают, что закупорка аппендикса – это именно то, от чего воспаляется аппендицит. Она благоприятствует размножению в отростке кишечной микрофлоры и его воспалению. К закрытию просвета аппендикса могут привести:

Обтурация червеобразного отростка каловыми камнями считается наиболее распространенной причиной аппендицита

В результате закупорки аппендикса в нем скапливается слизистый секрет. Переполнение отростка ведет к сдавлению стенок органа, а также кровеносных и лимфатических сосудов. Это приводит к омертвению стенок, от чего и бывает аппендицит. Внутри отростка слепой кишки активно размножается микробная флора, которая вызывает гнойное воспаление. Если развивается такое осложнение, как перфорация, гнойное и каловое содержимое выливается в брюшную полость и приводит к перитониту. Это состояние является опасным для жизни и требует экстренного хирургического лечения.

К сдавлению верхней части отростка могут привести также спайки в брюшной полости, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями других органов таза:

• аднексит (у женщин),
• энтерит и др.

Проглоченные инородные тела (шелуха семян подсолнечника, виноградные косточки) и гельминты причиной аппендицита становятся намного реже, чем принято считать. Еще более редкий фактор возникновения заболевания – опухоль червеобразного отростка.

Интересно, что на развитие болезни влияет характер питания. Имеются данные, что у людей, потребляющих больше растительной клетчатки, болезнь встречается реже. Растительные волокна улучшают перистальтику кишечника и предупреждают возникновение запоров, поэтому не образуются.

Важно: в профилактике аппендицита важное значение имеет правильное питание.

Другие теории

Хотя острый аппендицит по причине обтурации возникает чаще, сосудистые, инфекционные, иммунологические и некоторые другие факторы также играют немаловажную роль в развитии заболевания.

Роль инфекции

Считается, что некоторые инфекции могут сами по себе вызывать воспаление червеобразного отростка. К ним относятся брюшной тиф, туберкулез, амебиаз, иерсиниоз и другие. Но до настоящего времени специфического возбудителя болезни не выделено.

Некоторые кишечные инфекции могут самостоятельно вызывать аппендицит

Сосудистые факторы

Для аппендицита причиной его возникновения могут послужить тромбоз аппендикулярной артерии, а также васкулиты. Последние представляют собой специфическое воспаление стенок кровеносных сосудов.

Эндокринные и иммунные патологии

Иммунологические и эндокринные факторы связаны между собой. Червеобразный отросток является важным органом иммунной системы, в котором имеется лимфоидная ткань. С одной стороны, лимфатические фолликулы аппендикса могут увеличиваться в размерах из-за гиперреактивности иммунитета. С другой, в клетках органа у некоторых людей вырабатывается избыточное количество серотонина – вещества, обеспечивающего развитие воспаления.

Причины воспаления аппендикса у детей

В детском возрасте причины аппендицита как у взрослых сводятся к перечисленным выше этиологическим теориям. Но у детей часто заболевание обусловлено ослаблением иммунной защиты, при котором инфекция легко проникает в червеобразный отросток. Поэтому воспаление в основном встречается в зимне-весенний период. Чаще, чем у взрослых, у ребенка заболевание возникает по причине обтурации аппендикса инородными телами – рыбными костями, деталями от игрушек.

Внимание: не следует оставлять маленьких детей без присмотра и давать им игрушки, которые содержат мелкие детали.

Иногда детский организм бывает гиперреактивным в плане иммунной защиты, и тогда возникает гиперплазия лимфоидных фолликулов отростка.

В следующем видео содержится дополнительная информация о причинах воспаления аппендицита:

Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Острый аппендицит - это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.

Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае - задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.

Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой. Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов. И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит. Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте? Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом. Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы - «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в 2 раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет.

Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено. В детском возрасте причиной заболевания может явиться наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс с нарушением эвакуации из последнего.

Симптомы аппендицита

1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. Локализация боли в первые часы заболевания - в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечетко выраженные боли по всему животу. Эти первоначальные боли редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время утихать. Через 2-3 часа происходит так называемый симптом Кохера - смещение болей и локализация их в правой подвздошной области - правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком.

Вышеописанные боли характерны при типичном анатомическом расположении аппендикса. При других вариантах его расположения, а их немало (под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также - в редчайших случаях при situs viscerum inversus - зеркальном расположении внутренних органов), боли могут отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода, в левой половине живота. Весьма разнообразно, не правда ли?

Существует ряд симптомов, связанных с болью при аппендиците и названных в честь открывших их врачей - Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Коупа. Некоторые из них обязательно и с удовольствием опробует на вас дежурный хирург приемного покоя больницы. Не возмущайтесь и не сопротивляйтесь! Он знает, что делает, а вам эти авторские симптомы знать, запоминать и применять при случае на знакомых с болями в животе совершенно необязательно.

2. Тошнота и рвота. Могут отмечаться не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и одно- или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер как результат раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. При несвоевременном обращении за помощью по истечении 2 суток от момента начала заболевания рвота может возобновляться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.

3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 градусов по Цельсию. В 3-7% случаев может в первые часы достигать 38 С и больше. В дальнейшем после 12 часов и до 2 суток температура обычно достигает фебрильных цифр - 38 С и выше, появляется чувство жара или озноба.

4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.

5. Частое мочеиспускание. Чаще наблюдается у женщин, связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или воздействием на мочевой пузырь или правый мочеточник при близком к нему расположении воспаленного аппендикса.

6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма.

Патогенез аппендицита

Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри - со слизистой и в последующем распространяется последовательно на более наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена всех слоев органа. Основной путь развития острого воспаления - энтерогенный, что подразумевает инфицирование определенными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. Чаще - в 90% случаев - источником острого воспаления служит анаэробная флора, в остальных - аэробные микроорганизмы, в том числе широко известная всем кишечная палочка. Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) пути инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий весьма низка и возможна только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отечных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.

Классификация и стадии развития аппендицита

В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса.

Формы острого типичного аппендицита:

1. катаральный аппендицит;
2. флегмонозный аппендицит;
3. гангренозный аппендицит;
4. перфоративный аппендицит.

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его вариантного расположения:

1. ретроцекальный;
2. подпеченочный;
3. тазовый;
4. левосторонний;
5. а также эмпиему червеобразного отростка.

Осложнения аппендицита

При несвоевременном обращении за медицинской помощью или несвоевременном ее оказании, по истечении 2-3 суток от начала заболевания, может развиваться ряд очень неприятных, а порой и жизнеугрожающих осложнений:

Диагностика аппендицита

Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения пациента в отношении острого аппендицита может быть весьма вредна. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов лучшим выходом будет обращение в приемный покой клиники, круглосуточной и имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это относится к наиболее крупным государственным муниципальным клиникам, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.

Диагностика при остром аппендиците заключается в следующих мероприятиях:

1. Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента - выяснение характерных особенностей и симптомов болезни, термометрия, пальпация живота с выявлением зоны болезненности, симптомов раздражения брюшины, проверкой так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Так, в западных странах распространена шкала Alvarado.
2. Общий анализ крови: может выявить повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тыс\мкл, в дальнейшем уровень может быть еще выше), а также сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» - феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия).
3. УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения ввиду необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. На аппаратуре высокого разрешения специалистом высокой квалификации с большим опытом информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90%.
4. КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95%.

Ряд заболеваний имеют сходную с острым аппендицитом картину, например: почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Поэтому непременно должна быть проведена дифференциальная, то есть, отличающая одно заболевание от другого, диагностика, сопоставлены характерные признаки, при необходимости проведены дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога. Но даже при соблюдении всех этих условий и у опытного врача могут остаться сомнения в правильном диагнозе. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом.

Лечение аппендицита

При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объемом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путем разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБерни-Волковичу-Дьяконову).

Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия - более универсальная методика, позволяет провести вначале диагностический этап - осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путем. При неподтверждении диагноза лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки, в любом отношении является более щадящей и косметически выгодной методикой, чем разрез.

В случае выявления диагноза распространенного гнойного перитонита, что происходит с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объеме большого разреза брюшной стенки - срединной лапаротомии, что продиктовано необходимостью не только удаления аппендикса, но и полноценной санации брюшной полости. При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме аппендицита и перитоните - обязательное назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.

При выявлении диагноза аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, в связи с повышенной травматичностью данной операции ввиду риска повреждения вовлеченных в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до стихания воспалительных явлений. При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника - установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев. Как при аппендикулярном инфильтрате, так и при аппендикулярном абсцессе показана отсроченная операция в объеме аппендэктомии в срок через 1-3 месяца (в зависимости от ситуации) после первичного лечения. Это время требуется для стихания воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.

Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей и обычно является состоянием после ранее перенесенного острого аппендицита, пролеченного не оперативным путем, а посредством антибактериальной терапии. Ведь многие люди очень любят принимать антибиотики по любому поводу! Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.

Прогноз. Профилактика

Прогноз звучит очень просто и может служить девизом всей медицины: чем раньше, тем лучше. При неосложненном течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение 2-х суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счет проведения курса антибактериальной терапии - до 5-7 дней. При перитоните и других осложненных формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут уже зависеть от многих факторов: объема операции, наличия и степени распространенности перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Аппендицит – самое распространенное хирургическое заболевание органов пищеварения, и одно из самых опасных. Опасность заболевания заключается, прежде всего, в его скоротечности и неизбежности появления серьезных, угрожающих жизни осложнений. Вероятность столкнуться с острым аппендицитом в течение жизни довольно высока. Он диагностируется у 5-10% людей.

Аппендицит может возникнуть в любом возрасте и у людей любого пола. Однако статистика показывает, что чаще всего он воспаляется у людей в возрасте 5-40 лет. Среди заболевших в возрасте 20-40 лет в два раза больше женщин, чем мужчин, в то время как среди больных в возрасте до 20 лет преобладают мужчины. Женщины в целом болеют несколько чаще мужчин. После 40 лет вероятность возникновения заболевания значительно уменьшается, но не становится нулевой. Поэтому аппендицит может встретиться и у пожилых людей. Также аппендицит изредка диагностируют и у детей младше 5 лет.

Описание болезни

Аппендицитом называют воспаление червеобразного отростка – аппендикса, расположенного в нижней части кишечника. В нормальном состоянии аппендикс – это небольшая трубочка диаметром в 7-10 мм и длиной в 50-150 мм. Она ответвляется от слепой кишки, при этом постепенно сужаясь, и не имеет сквозного прохода.

Функции аппендикса точно не выяснены. Раньше аппендикс рассматривался как простой рудимент, заимствованный человеком у его далеких животных предков с травоядным рационом и ныне функционально бесполезный. Теперь есть серьезные основания полагать, что он играет важную роль в эндокринных и иммунных процессах, а также в формировании микрофлоры кишечника. Доказано, что люди с удаленным аппендиксом имеют проблемы с достаточным количеством полезных микроорганизмов в кишечнике. Однако все же аппендикс не относится к числу жизненно важных органов, без которых организм не может существовать.

Как правило воспаление аппендикса носит острый характер. В результате болезни в отростке скапливается гной, который не может свободно выйти наружу из-за узости отростка. Аппендикс увеличивается в размерах и становится болезненным. В конечном итоге это приводит к разрыву стенки аппендикса и выходом гноя наружу. Это, в свою очередь, влечет за собой острый перитонит (воспаление брюшины), сепсис или абсцессы в брюшной полости, которые с высокой степени вероятности могут привести к летальному исходу. Самым тяжелым осложнением является пилефлебит – приводящее к тяжелому поражению печени воспаление воротной вены, летальность при котором особенно высока.

Болезнь протекает очень быстро и обычно длится не более 2-4 дней, редко более недели. Случаи самопроизвольного излечения острого аппендицита нечасты. Иногда вокруг пораженного аппендикса может образоваться защитный инфильтрат из окружающих тканей, однако это образование тоже может привести к абсцессу. Поэтому болезнь требует врачебного вмешательства и оперативного лечения. При своевременном лечении заболевания прогноз благоприятный.

Изредка встречается и хронический аппендицит, характеризующийся то появляющимися, то снова отступающими симптомами, обычными для острого аппендицита. Частота возникновения этого состояния примерно в 100 раз реже, чем у острого. Как правило, она не требует оперативного лечения.

Острый аппендицит делится на простой (катаральный) и деструктивный, чреватый осложнениями. Без соответствующего лечения простой аппендицит почти всегда переходит в деструктивный.

Основные стадии развития аппендицита:

• Катаральная
• Флегмонозная
• Гангренозная
• Перфоративная

Причины

Причины возникновения аппендицита у взрослых до сих пор точно не установлены. Однако ученые сходятся в том, что не существует одной-единственной причины аппендицита, общей для всех пациентов. У каждого больного причина может быть своей собственной. В большинстве случаев аппендицит вызывается закупоркой входа червеобразного отростка в прямую кишку. Причины закупорки могут быть разными – например, попадание в отросток каловых камней или инородных тел. Она может быть вызвана и сдавливанием верхней части отростка из-за спаечных процессов, являющихся следствием холецистита или энтерита.

Также большую роль в возникновении аппендицита играют бактерии – энтерококки, стрептококки, стафилококки и кишечная палочка. Чаще всего имеет место сочетание обоих этих факторов. Застой содержимого отростка приводит к ослаблению его внутреннего иммунитета и внедрению болезнетворных бактерий в слизистую оболочку. Также существует теория, согласно которой основная причина аппендицита – спазм сосудов, питающих червеобразный отросток кровью. Еще одна возможная причина – травмы области живота, повлекшие за собой повреждение или перемещение отростка.

Также отмечена повышенная частота возникновения аппендицита у беременных женщин – из-за смещения отростка, вызванного увеличением размеров матки. В случае некоторых заболеваний матки возможно перенос с нее очага воспаления на аппендикс.

Симптомы

Для ранней диагностики аппендицита симптомы имеют важнейшее значение. Их знание позволяет отсечь прочие заболевания ЖКТ, не имеющие отношения к воспалению аппендикса.

Основные признаки аппендицита у взрослых включают:

• Острую боль в животе, в том числе и при надавливании
• Повышение температуры
• Тошноту
• Рвоту

Первые симптомы и признаки острого аппендицита не всегда позволяют однозначно идентифицировать это заболевание. Первоначально болезнь может маскироваться под другую, не столь опасную, и человек может принять приступ аппендицита за почечные колики или гастрит.

Главный симптом аппендицита – постоянные острые боли в области живота. Как правило, резкая боль появляется неожиданно, чаще всего ночью или утром. В катаральной стадии боль сначала разлита по всему животу или появляется в его верхней части (в эпигастральной области). Но затем боль концентрируется в правой нижней части живота, ниже пупка и чуть выше бедра (в подвздошной области).

Процесс перемещения очага боли носит название симптома Кохера и является одним из главных определяющих признаков болезни. В большинстве случаев он свидетельствует именно об аппендиците, а не о каком-либо другом заболевании желудочно-кишечного тракта. Этот процесс происходит в течение нескольких часов после начала болезни. Характер болей со временем также меняется, они усиливаются, становятся пульсирующими и ноющими. Боль усиливается при смехе и кашле, глубоком вдохе, немного стихает при повороте на правый бок или в положении, когда ноги подогнуты к животу. Боль может также иррадировать в правую ногу и ощущаться при ходьбе. При надавливании на подвздошную область боль обычно почти не ощущается, однако если резко отпустить живот, то появляется сильная боль. Отмечается напряженность брюшной стенки.

С развитием заболевания боль может на некоторое время утихнуть. Но это свидетельствует не об излечении, а лишь о некрозе тканей стенки отростка, в том числе и его нервных окончаний. Однако надавливание на подвздошную область по-прежнему чрезвычайно болезненно. После этой стадии обычно происходит перфорация стенки, гной растекается по брюшине и боль возвращается, усиленная во много раз.

Следует иметь в виду, что иногда аппендикс может быть расположен слева, поэтому в таком случае болеть будет левая часть живота. В некоторых случаях боли могут ощущаться в правом подреберье, в области лобка, таза, поясницы.

Симптомы аппендицита у взрослых также включают расстройства желудочно-кишечного тракта. Прежде всего, это тошнота. Иногда могут отмечаться рвота и понос, не приносящие облегчения. Однако диарея при аппендиците характерна, прежде всего, для детей, у взрослых она встречается реже. Также отмечаются задержка стула, ощущение сухости во рту. При нестандартном положении отростка может появиться задержка мочеиспускания (дизурия). Часто отмечается тахикардия – до 90-100 ударов в минуту.

В начальной фазе заболевания температура повышается незначительно – до +37-38 ºС. Впоследствии температура может даже падать до нормальной, однако в заключительной стадии, предшествующей прорыву гноя наружу, она опять повышается до высоких показателей – +39-40 ºС. При этом боли существенно усиливаются.

В случае появления аппендицита у пожилых людей его симптомы могут быть стерты и незаметны вплоть до перехода заболевания в деструктивную стадию. Боли могут носить тупой характер, тошнота быть незначительной, а такая особенность, как повышенная температура, может вообще отсутствовать. Однако это не значит, что аппендицит протекает у пожилых людей легче. Наоборот, в пожилом возрасте гораздо чаще наблюдаются осложнения аппендицита.

Затруднена диагностика аппендицита и у маленьких детей (до 5 лет). Это связано с тем, что признаки аппендицита у взрослых обычно выражено четче, чем у детей. Иногда аппендицит у ребенка маскируется под простое расстройство желудка. Боли часто не локализованы в подвздошной области, да и порой ребенок не может объяснить где именно у него болит живот. В этом случае следует ориентироваться на такие признаки, как повышение температуры до +38 ºС, обложенность языка, диарею. Однако все эти симптомы могут появляться и при других заболеваниях, поэтому ребенка необходимо показать специалисту.

Атипичные формы аппендицита

Также существует несколько форм атипичного аппендицита, при котором симптомы могут отличаться от стандартных.

• Эмипиема. Форма аппендицита с медленным развитием, при котором симптом Кохера отсутствует, а боль сразу появляется в подвздошной области.
• Ретроцекальный аппендицит. Характеризуется слабыми признаками воспаления брюшины, жидким стулом. Боли часто ощущаются в области поясницы и иррадируют в область бедра.
• Левосторонний аппендицит. Имеет классическую клиническую картину, однако боли ощущаются в левой подвздошной области.
• Тазовый аппендицит. Больше характерен для женщин. Отмечается слабое повышение температуры, дизурия, боль иррадирует в область пупка.

Что нужно делать при подозрении на аппендицит?

При малейшем подозрении на аппендицит следует вызвать врача. Основанием для обращения к врачу являются любые постоянные боли в области живота, не проходящие в течение 6 часов. До осмотра врача не следует принимать слабительные, антибиотики или прочие желудочно-кишечные препараты, и особенно анальгетики, так как все эти лекарства могут смазать клиническую картину и затруднить постановку диагноза. Также запрещена установка грелки на правую часть живота, поскольку внешний источник тепла способен ускорить развитие болезни. Показан постельный режим. Следует воздержаться от приема пищи. При приходе врача необходимо рассказать ему про все симптомы, о том, как болит живот, и позволить ему провести осмотр.

Диагностика

Для диагностики используется в первую очередь визуальный осмотр и пальпация. Основными симптомами являются напряженный живот, болезненность в правой нижней его части. Однако эти методы не всегда надежны. Используются также такие методы диагностики, как УЗИ, МРТ и компьютерная томография, анализы крови и мочи. При просмотре анализа крови основное внимание обращают на повышенный уровень лейкоцитов в крови (лейкоцитоз). Может проводиться также диагностическое лапароскопическое обследование через отверстие в стенке живота.

Следует учесть, что распознавание недуга может быть затруднено, поскольку симптомы острого аппендицита во многом сходны с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. К ним относятся острый гастроэнтерит, панкреатит, язва (особенно в случае ее прободения), кишечные или почечные колики, воспалительные процессы матки, растяжение или разрыв мышц живота. Поэтому важно дифференцировать аппендицит от других заболеваний, которые в большинстве не требуют срочного оперативного вмешательства.

Лечение

Аппендицит обычно лечится хирургическим методом. Он состоит в удалении аппендикса (операции аппендэктомии). В некоторых случаях ему может предшествовать терапия при помощи антибиотиков. Иногда возможно и консервативное лечение, без удаления отростка – в этом случае назначают антибиотики. Как правило, к нему прибегают в том случае, если есть какие-то противопоказания к операции.

Операция по удалению отростка проводится либо традиционным путем, при помощи открытого разреза, либо лапароскопическим методом. Первые 12 часов после операции следует соблюдать постельный режим и избегать приема пищи. В восстановительный период также возможна терапия последствий заболевания при помощи антибиотиков. Длительность восстановительного периода зависит от того, на какой стадии болезни была проведена операция и обычно составляет 1-2 недели.

Аппендицит или воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) является распространенной патологией, которую лечат только с помощью хирургической операции.

Аппендикс – это внутренний орган, который обычно находится в нижнем правом отделе живота.

В группу риска входят как взрослые, так и дети, начиная с 3-х летнего возраста. Симптомы при аппендиците отличаются в зависимости от стадии заболевания и от возраста пациента (молодые женщины болеют чаще, чем мужчины и пожилые люди).

Особенно опасен аппендицит для беременных и для пожилых.

Первый признак аппендицита у мужчин женщин и детей – боль в животе

Основной и главный симптом аппендицита при классическом расположении – постоянная колющая (иногда ноющая) боль , которая начинается внезапно, без ярко выраженной причины, чаще во второй половине дня.

Первоначально характерная болезненность ощущается в районе пупка и выше (это эпигастральная зона), затем наблюдается изменение характера болевых ощущений, они становятся более выраженными, интенсивными и локализуются в правой стороне в подвздошной области (в нижней части живота справа).

Человек в этом состоянии не может легко ходить. Как и при ходьбе, при кашле и при смехе человека беспокоят приступы сильной острой боли. Единственное, что может делать больной – это лежать в определенном положении на правом боку или на спине, иначе значительно усиливается болезненность.

Если расположение аппендикса нетипичное (ретроцекальный аппендицит встречается в 5%-12% случаев, а тазовый в 8 – 19%), то болевые ощущения из эпигастрия (так называют околопупочную область) смещаются не в нижний правый отдел живота, а в паховую область, в поясницу или в подреберье в зависимости от особенностей расположения аппендикса. Хотя сначала, как и при обычном аппендиците, резко возникает постоянная, колющая боль, в этих случаях часто наблюдается медленное нарастание симптомов, выражены они слабо, из-за чего клиническая картина заболевания не яркая.

При тазовом расположении аппендикса (слепая кишка расположена в области малого таза и нередко близко к мочевому пузырю и к прямой кишке) болеть может в зоне над лобком. Болевые ощущения носят неприятный характер и схожи с теми, что наблюдаются при воспалении органов мочеполовой системы.

Важно! Если боль резко стихает и исчезает, это может свидетельствовать о начале процесса омертвения нервных клеток стенок отростка. Это верный признак того, что будет перитонит (который сопровождается очень сильной болью, слабостью, лихорадкой и даже потерей сознания), который приводит к осложнениям и даже к смерти. Поэтому при подозрении на аппендицит надо срочно вызывать скорую помощь.

Стадии развития или виды аппендицита

Общий срок развития аппендицита – 48 часов или двое суток. После этого воспаление приводит к серьезным осложнениям, что опасно для жизни человека.

Классификация форм острого аппендицита по степени его развития следующая:

1. Классический аппендицит начинается с возникновения благоприятных условий для развития патогенной микрофлоры, в результате чего появляется воспалительный процесс на слизистом слое оболочки внутренних стенок отростка. Это катаральная стадия, при которой симптомы скрытые. Она переходит в поверхностную форму, когда уже видно очаг воспаления. Начальный этап длится в течение первых 12 часов приступа.
2. Вторая флегмонозная стадия – это когда начинают появляться развивающиеся деструктивные изменения, приводящие к воспалительным процессам во всех тканях стенок аппендикса. После этого воспаляется брюшина и ее раздражение вызывает главные симптомы или проявления болезни. Первый признак характерная боль в правой подвздошной области. Бывает, что происходит образование нескольких очагов воспаления, тогда говорят о флегмонозно язвенном аппендиците. Длится этот этап около 36 часов и начинается на второй день после начала заболевания. В течение этого времени удаление аппендицита не приводит к тяжелым последствиям и протекает легко для человека.
3. Гангренозная форма, это запущенная деструктивная стадия поражения, когда из-за некроза (омертвения) тканей отростка происходит потеря чувствительности и у человека исчезают постоянные болевые ощущения. Следующая перфоративная стадия – прободение (разрыв) или перфорация стенок приводит к гнойному перитониту (гной выходит из аппендикса, попадает в брюшную полость). Это сопровождается тем, что резко появляется острая боль, и если срочно не сделать операцию наступает смерть.

Хронический аппендицит встречается в 1% случаев, чаще у молодых женщин. При этом заболевании воспаление червеобразного отростка постепенное, медленно развивающееся. Главный симптом - усиление болезненных ощущений в правой подвздошной области при физических нагрузках, во время напряжения брюшных мышц при дефекации или во время кашля.

Бывает, что симптомы хронического аппендицита беспокоят человека несколько лет. Заболевание может переходить в острую форму на протяжении всего этого периода. В таком случае применяют консервативное лечение, так снимают воспаление, отек и восстановить процесс кровообращения (прием антибиотиков, диета и питание по часам)

Во время периодического обострения появляется тошнота и рвота, а также наблюдаются расстройства стула (запор, либо понос) и другие симптомы острого аппендицита. Для лечения делают операцию по удалению аппендикса (аппендэктомию).

Наиболее частые причины появления аппендицита и его профилактика

Возможные причины появления аппендицита:

Профилактика аппендицита:

Изменение клинической картины у взрослых по часам

Симптом	I Стадия Катаральный (первые 12 часов)	II Стадия Флегмонозный (от 12 – 48 часов)	III Стадия Гангренозный (после 48 часов)
Аппетит и общее состояние организма	Самый ранний признак, потеря аппетита и общий дискомфорт. Плохой сон.	Аппетита нет. Человек может только лежать на правом боку, либо ложится на спину.	Состояние организма, похожее на сильную интоксикацию при пищевом отравлении
Боль	Первоначально боль слабая в эпигастральной области (в районе пупка). Если боль с самого начала очень сильная, это говорит о серьезном нарушении кровообращения отростка из-за тромбоза аппендикулярной артерии.	Усиление и локализация боли в правой нижней области живота.	Очень сильная. Затем из-за омертвения нервных клеток, боль стихает. Если аппендицит лопнет или произойдет перфорация отростка и его содержимое выйдет в брюшную полость (инфекция распространяется на брюшную полость), это проявляется резкими болевыми ощущениями.
Слабость	Незначительная	Более сильная	Невозможно что-либо делать. Сильная слабость может приводить к потере сознания. Это очень опасное состояние.
Температура тела	Нормальная или субфебрильная температура (37,3˚С – 37,5˚С)	Повышение до 38˚С (согласно симптому Видмера температура в правой подмышечной впадине немного выше, чем в левой). В прямой кишке при воспалительных процессах температура выше, чем в подмышке примерно на 10 градусов	Высокая (от 38˚С – 40˚С). Может приводить к гипертермии или к лихорадке
Язык	Отсутствует сухость во рту, у основания есть специфический белый налет.	Не сухой, весь белый	Язык сухой и весь белый
Тошнота и рвота	Через 6 часов после начала приступа появляется тошнота, рвотный рефлекс слабый.	Однократная или двукратная рвота свидетельствует о развитии деструктивных изменений. Она не дает облегчения и, по сути, является рефлекторной реакцией организма на боль.
Сухость во рту	Нет	Начинается	Сильная
Стул	Расстройства дефекации (запор, иногда понос диарея, метеоризм, вздутие живота, жидкий стул) При тазовом расположении аппендикса - частый жидкий стул со слизью и кровью
Мочеиспускание	Учащенные позывы к мочеиспусканию (дизурия), если аппендицит располагается около мочевого пузыря
Пульс	Нарушается, если присутствуют сопутствующие заболевания	80-85 уд./мин.	Учащенный (тахикардия)
Давление	Давление повышается, если есть сопутствующие заболевания, которые обостряются при аппендиците. Например, возникает одышка (дыхание затруднено)		Повышенное

Симптомы аппендицита у детей

Общее время развития болезни у детей намного меньше, чем у взрослых и длится 24 – 36 часов. В таблице ниже приведена информация о проявлениях болезни по трем основным возрастам, когда присутствует вероятность появления аппендицита. Аппендицит у годовалых детей практически не встречается, а у подростков (с 11 – 18 лет) симптомы схожи с признаками болезни у взрослых.

Симптом	У детей до 3 лет	У детей от 3 – 6 лет	У детей с 7 – 10 лет
Особенность возраста	Не может сказать, где болит.	Может сказать, где болит, но может не обращать внимания на слабую боль и не говорить родителям.	Ребенок может бояться сказать родителям о боли в животе из-за того, что он напуган.
Потеря аппетита	Отказ от еды выделяют, как самый ранний признак аппендицита у детей
Общее состояние организма (слабость)	Ребенок вялый, его постоянно что-то беспокоит (плохой сон), резкий монотонный плач.	Слабость. Необоснованное раздражение и плач.	Слабость.
Боль	Болит живот. Боль усиливается при наклоне вправо. Ребенок не может лежать на левом боку. Болезненные ощущения при ходьбе. При надавливании боль стихает, а если отпустить руку усиливается.	Болит живот, какой характер боли, ребенок сказать не в состоянии	Сначала болит весь живот, затем через 2 -3 часа в классическом случае переходит в правую нижнюю половину. Боль усиливается при наклоне вниз.
Температура тела	До 40˚С	38˚С – 39 ˚С	До 38 ˚С (озноб)
Язык	На 1-й стадии: нет сухости с белым налетом у его основания На 2-й стадии: нет сухости, весь с белым налетом На 3-й стадии: сухой, весь язык с налетом
Тошнота и рвота	Возникает тошнота и многократная рвота		Рвота 1 – 2 раза
Сухость во рту	Присутствует на последней стадии заболевания (ребенок хочет пить)
Стул	Жидкий (иногда со слизью), вызывающий обезвоживание организма.	Вздутие живота (метеоризм или повышение газообразования), задержка стула, но не запор	Редко присутствует запор
Мочеиспускание	Болезненное	Нормальное	Нормальное в типичном случае (либо частое, при тазовом расположении)
Пульс	Выше нормы		«Симптом токсических ножниц» Пульс не соответствует температуре тела. Он обычно выше нормы. В норме пульс должен повышаться на 10 уд./мин. при повышении температуры на 1˚С
Поведение ребенка	Маленький ребенок не позволяет себя проводить осмотр и подтягивает к себе правую ногу.	Беспокойное	Слабость

Важно! Если у ребенка в течение 6 часов болит живот, есть температура и другие признаки аппендицита, необходимо срочно обращаться к врачу.

Диагностика аппендицита – симптомы по авторам

Диагностические мероприятия начинаются с того, что врач получает данные о жалобах больного и проводит осмотр. Какие методы применяют, чтобы поставить диагноз - аппендицит? Ниже приведены симптомы по авторам и небольшая информация о том, как их проверяют.

Автор клинического симптома	Как проверяют	Когда симптом положительный (диагностируют аппендицит)	Cхема
Щеткина Блюмберга	Врач надавливает правой рукой на правую подвздошную область, затем резко отпускает руку.	Человек чувствует сильную боль, когда врач отпускает руку.
Кохера (симптом миграции боли)	Самый важный симптом. Боль начинается в эпигастральной области (возле пупка) и переходит в правую нижнюю половину живота
Воскресенского (симптом рубашки)	Хирург левой рукой тянет внизу рубашку пациента. Больной делает глубокий вздох, а врач в этот момент проводит пальцами скользящее движение от подложечной области в правую сторону.	Во время остановки движения руки в самом конце, без отрыва от брюшной стенки, появляется резкая боль
Бартомье – Михельсона	Больной ложиться на левый бок. Врач надавливает на место, где располагается аппендицит.	Усиливается болезненность во время пальпации
Ровзинга (Ровсинга)	Хирург надавливает пальцами руки на левую подвздошную область живота, а в это время правой рукой проводит толчки по ходу прямой кишки. Перемещение газов в толстой кишке вызывает раздражение отростка.	Появляется болезненность в правой подвздошной области (раздражение воспаленного аппендикса вызывает боль).
Раздольского (Менделя)	Пациент лежит на спине. Тот, кто проводит осмотр, выполняет легкое постукивание пальцами по передней брюшной стенке в правой подвздошной области.	Появляется боль.
Ситковского	Человек ложиться на левый бок.	Появляется или усиливается боль в правой подвздошной области.
Иванова	Сравнивается расстояние от пупка до наиболее выступающей части таза слева и справа.	Справа меньше, чем слева
Островского	В положении лежа, прямая правая нога больного поднимается под углом 130˚С и удерживается в этом положении, а затем резко отпускается.	Болит в правой подвздошной области.
Аарона	Врач надавливает в правой подвздошной области	В районе эпигастрия возникает ощущение распирания
Волковича	Больной наклоняется на левую сторону	Боль усиливается в области червеобразного отростка
Крымова	Врач проводит пальпацию наружного отверстия пахового канала	Появляется болезненность в правой половине живота внизу
Образцова	Применяют для диагностики острого ретроцекального аппендицита. Пациент, лежа на спине, поднимает прямую правую ногу.	Появляются болезненные ощущения
Коупа	Применяют для диагностики тазового аппендицита. Есть два вида проверки этого симптома: Больной лежит на левом боку. Врач отводит прямую правую ногу назад (так человек может вытянуть подвздошную мышцу). Больной лежит на спине. Правую ногу сгибают в колене, если появляется боль, симптом считается положительным.	Появляется боль в месте расположения аппендицита
Габая	Аналогичен симптому Щеткина Блюмберга, (сначала надавливают, а затем резко отпускают руку) только пальпация проводится в пояснице области петитова треугольника	Появляется характерная боль справа
Яуре Розанова	Применяют только, при атипичном (ретроцекальном) расположении аппендикса. Врач надавливает пальцем в т.н. «Пти»	Появляется болезненность

У мужчин аппендицит проявляется также легким подтягиванием яичка с правой стороны во время проведения осмотра методом пальпации. Легкое потягивание мошонки также вызывает боль в правом яичке.

У женщин диагностику значительно усложняет, если приступ начался во время месячных.

Важно! Для постановки диагноза необходимо видеть полную клиническую картину. Поэтому при подозрении на аппендицит пациенту необходимо обращение к врачу и срочная госпитализация для более тщательного обследования. В домашних условиях это сделать невозможно.

В больнице, чтобы определить болезнь, обязательно необходимо сдавать общий анализ крови и мочи. Редко хирург назначает проведение ректального обследования (только при низком тазовом расположении) или достаточно часто влагалищное исследование (у женщин так исключают наличие гинекологических и урологических проблем). Если картина неясная, часто необходима дополнительная консультация гастроэнтеролога и гинеколога.

Если общий анализ крови показывает повышенное количество лейкоцитов в крови (выше нормы 9 при отсутствии беременности у женщин), это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Если выявляется, что этот показатель превышает 20, есть вероятность разрыва аппендицита (перитонита). Лейкоцитоз наблюдается в 52% случаев заболевания. Иначе медицинские специалисты говорят, что возможно это скрытый аппендицит (анамнез или симптоматика при этой болезни несколько отличается). Количество С-реактивных белков в крови также показывает наличие воспаления (норма у взрослых мужчин и женщин – 10 мг/л, показатели выше нормы могут указывать на воспалительный процесс, за исключением беременных женщин, для которых норма 20 мг/л). Показатели реактивности увеличиваются через 12 часов после начала приступа.

Общий анализ мочи в 25% случаев (при тазовом и ретроцекальном аппендиците), показывает наличие в ней небольшого количества ретроцитов и лейкоцитов.

Если этого мало и точно диагностировать аппендицит не удается, кроме анализов и осмотра больного хирургом, для дальнейшей диагностики и его выявления проводят ряд инструментальных исследований . Чаще УЗИ органов малого таза и лапароскопию. В отличие от ультразвукового исследования, лапароскопический метод позволяет точно определить наличие или отсутствие патологии, и если диагноз подтверждается, аппендицит сразу удаляют. Чаще лапароскопию проводят под общим наркозом, поэтому она имеет ряд противопоказаний.

Чем опасен аппендицит и его осложнения?

Аппендицит опасен своими осложнениями, а точнее их последствиями. Многие из них представляют угрозу для жизни и здоровья человека. Поэтому самое важное значение в успешном лечении патологии и снижения риска смерти имеет своевременное обращение к врачу и ранняя диагностика .

Самые распространенные осложнения аппендицита это:

Показатели количества летальных исходов (случаев смерти) от аппендицита значительно увеличиваются, в критических случаях поступления в больницу пациентов, требующих неотложной помощи, с запущенной болезнью на поздних стадиях со сложным перитонитом или пилефлебитом.

Важно! При подозрении на аппендицит обязательно срочно обращайтесь в скорую помощь независимо от вашего местонахождения! Эта мера может спасти жизнь! До врачебного осмотра нельзя ставить грелку, давать обезболивающие или слабительное.

Лечение аппендицита - срочная аппендэктомия

Лечение аппендицита – это срочная операция по его удалению или аппендэктомия. Хирургическое вмешательство проводят либо через один большой разрез (7-10 см.), либо через три небольших разреза (1 – 2 см.) лапароскопическим методом под общим наркозом.

Для того, чтобы определить место разреза, ориентируются на точку Мак Бурнея.

Чем раньше диагностировали болезнь, тем легче операция протекает для пациента.

Нередко встречаются случаи, когда хирургу уже во время операции становится видно, что аппендицита нет, тогда применяют интраоперационную дифференциальную диагностику. Особенное внимание в ходе лапароскопии уделяют гинекологическим патологиям.

Случай из жизни. Одной пациентке сделали лапароскопию. В ходе обследования обнаружили, что аппендицит сочетается с разрывом яичника.

В большинстве случаев прогноз положительный , затруднение представляют случаи, когда имеет место:

• пожилой возраст
• наличие большого количества сопутствующих хронических заболеваний (серьезные болезни сердца, почек, печени и других внутренних органов)
• запущенная стадия болезни.

Осложнениями после аппендэктомии могут быть:

• Внутреннее кровотечение
• Послеоперационная паховая грыжа (зависит от пациента)
• Образование инфильтратов
• Внутренние абсцессы
• Нагноение швов из-за инфекции
• Спаечные процессы в кишечнике, приводящие к образованию свищей (после удаления аппендицита с разлитым перитонитом)
• Кишечная непроходимость (человек страдает от резких болей и от других опасных последствий)

Послеоперационный период

Сразу после аппендэктомии примерно в течение 12 часов нужно лежать, при этом нельзя кушать и пить. Если необходимо, то на месте разреза устанавливается специальная дренажная трубка, которая необходима для отвода внутренней жидкости и для введения антибиотиков. Ее снимают уже на третий, четвертый день. Какое-то время после операции врач назначает прием обезболивающих препаратов.

Во вторую половину первых суток можно будет пить небольшое количество подкисленной воды.

На 2 день , можно немного покушать нежирный кефир или творог. Уже необходимо пробовать подниматься с постели и потихоньку ходить. У активных пациентов восстановление организма протекает быстрее.

На 7 – 10 день после операции снимают швы.

Где-то в течение полутора недель надо придерживаться диеты, а потом можно постепенно вводить привычное питание.

Во время восстановления надо носить утягивающий бандаж и снижать любые физические нагрузки (ни в коем случае, не поднимать тяжести).

Важно! Послеоперационный период после аппендэктомии простого аппендицита длится от 20 дней до месяца. Если же операцию делали пожилому человеку или удаляли аппендицит с перитонитом, то для полного восстановления организма, может потребоваться до шести месяцев.

+ + Прободная язва
двенадцатиперстной кишки + + + Панкреатит + + + + Дивертикулит Меккеля + + + + Аднексит
(воспаление придатков матки) + + + Апоплексия
(разрыв яичника) + + + + Колит + + + Туберкулез кишечника + + + + Цистит + + + Воспаление почек + + + Холецистит + + + +