Разрывы при родах: какие они бывают и как их избежать? Швы после родов: материалы и технологии

Перерастяжение и разрыв мышц тазового дна и ветвей полового нерва могут привести к отсроченному маточно-вагинальному пролапсу и связанному с этим недержанию мочи и кала. Таким образом, меры по снижению частоты травм нижних отделов половых путей, знание анатомии тазового дна и промежности, техники по лечению травмы являются неотъемлемыми составляющими акушерской помощи.

Анатомия

Сухожильный центр промежности образован плотной соединительной тканью, к которой спереди крепится бульбокавернозная мышца, латерально - поверхностные поперечные мышцы промежности, а сзади - комплекс мышц анального сфинктера. К сухожильному центру также крепятся прямокишечно-влагалищная перегородка и фасция. Лобково-прямокишечный компонент мышцы, поднимающей задний проход, образует петлю вокруг всего комплекса мышц анального сфинктера. Внутренний сфинктер заднего прохода является непосредственным продолжением мышечного слоя прямой кишки.

Принципы хирургического восстановления

Ткани нижних отделов половых путей хорошо васкуляризированы и заживают быстро. Принципы восстановления заключаются в обеспечении гемостаза и сопоставлении тканей плотно и без натяжения, в противном случае последующий отек может вызвать сильное
давление на них с развитием болевого синдрома и некроза.
Реакция тканей зависит от толщины и типа шовного материала, а также от размеров узлов. Трех узлов вполне достаточно. Следует использовать технику наложения непрерывного шва, где это возможно, и ограничивать число стежков для уменьшения количества узлов, чтобы ослабить реакцию тканей на инородное тело.
Использование рассасывающихся синтетических шовных материалов - полигликолиевой кислоты (дексон) и полиглактина 910 (викрил) - обеспечивает меньшую болезненность в области промежности и меньший процент расхождения швов по сравнению с кетгутом. Единственный недостаток этих материалов - в их медленной абсорбции и необходимости удаления оставшихся швов. Этот недостаток был целиком устранен с началом применения быстрорассасывающегося полиглактина 910 (викрилрапид). С 2002 г. кетгут как шовный материал в Европе и Великобритании не применяют.
В целом соединение больших участков тканей с плотным, но аккуратным сопоставлением является более приемлемым, чем наложение отдельных стежков.
При наличии локальных участков кровоточивости их необходимо зажать и лигировать отдельно. С общей кровоточивостью тканей можно успешно справиться наложением непрерывного шва. Плотное прижатие тампоном этого участка на 1-2 мин перед наложением шва часто существенно уменьшает кровоточивость и позволяет с большей тщательностью и аккуратностью наложить шов.
Для обеспечения чистого поля для работы можно уложить тампон в верхнюю часть влагалища (это следует отметить в протоколе). После окончания ушивания эпизиотомии или других повреждений нижних отделов половых путей все салфетки и иглы нужно подсчитать для исключения потенциальных клинических осложнений и судебных исков.

Перинеотомия и эпизиотомия

Традиционное представление о том, что перинео/эпизиотомия предотвращает более серьезные разрывы промежности, не подтвердилось. Таким образом, свободное проведение «профилактической» перинео/эпизиотомии более не рекомендуется. Однако существуют явные показания для этого пособия:

укорочение второго периода родов в случае дистресса плода;
наложение акушерских щипцов или, реже, вакуум-экстрактора (в отдельных случаях);
дистоция плечиков, тазовое предлежание или рождение второго плода из двойни (в целях обеспечения большего пространства для акушерских манипуляций).

«Случается порой... что головка ребенка... не может родиться из-за чрезмерной констрикции входа во влагалище... поэтому необходимо его расширить пальцами, если возможно... если нет, нужно сделать разрез по направлению к анусу изогнутыми ножницами. проведя одно лезвие между головкой и стенкой влагалища настолько, насколько это необходимо в данном случае, и сделать этот разрез одним движением, в результате чего легко родится все тело ребенка».

Существует два типа рассечения промежности.

Перинеотомия (срединная эпизиотомия) . Два пальца вводят во влагалище между головкой плода и тканями промежности и с помощью прямых ножниц делают разрез от спайки половых губ через ткани промежности по направлению к наружному сфинктеру заднего прохода, но не затрагивая его. Преимущества перинеотомии заключаются в том, что не перерезается брюшко мышцы, края разрезанного участка анатомически соответствуют друг другу, что облегчает зашивание разреза, а кровопотеря меньше, чем при эпизиотомии. Главная отрицательная особенность - тенденция к продолжению разреза на область наружного анального сфинктера и прямую кишку. Исходя из этих соображений, многие практикующие врачи избегают применения перинеотомии.

Срединно-боковая эпизиотомия . Разрез начинают от середины задней спайки половых губ и ведут по направлению к седалищному бугру во избежание повреждения анального сфинктера. Длина разреза обычно около 4 см. Кроме кожи и подкожно-жировой клетчатки, разрез захватывает луковично-губчатую мышцу, поперечные мышцы промежности, лобково-прямокишечную мышцу. Направление разреза вправо или влево зависит от предпочтений хирурга.

Перинеорафия и эпизиорафия

Принципы восстановления промежности сходны при использовании срединного и срединно-бокового разреза. В первую очередь необходимо оценить степень повреждения. Если такая оценка тщательно не проведена, могут быть пропущены частичные или полные разрывы анального сфинктера. Осмотр должен включать ректальное исследование.

Ткани влагалища и подлежащую фасцию ушивают одним непрерывным швом с использованием быстрорассасывающегося полиглактина 910 (викрилрапид) 2/0 или 3/0, отступив 1 см от верхнего края разреза для обеспечения надлежащего гемостаза. Если ткани сильно кровоточат, накладывают шов с накидом. Шов продолжают до задней спайки больших половых губ. Под нижним концом этого шва можно наложить отдельный «коронообразный шов», чтобы сопоставить луковично-губчатую мышцу. Глубокую мышцу промежности и лобково-прямокишечную мышцу соединяют самостоятельными швами. Нужно ввести палец в разрез, чтобы на ощупь оценить глубину повреждения, особенно при срединно-боковой эпизиотомии. Важно также убедиться, что глубокие мышечные слои тщательно сопоставлены. Иногда может потребоваться наложение двух слоев отдельных швов для сопоставления этих мышц, в большинстве же случаев одного непрерывного шва достаточно.

Затем конец непрерывного шва влагалища направляют через стенку влагалища к глубоким тканям и также непрерывно продолжают на расстоянии примерно 1 см от краев кожи промежности к верхушке разреза. Ту же иглу используют для продолжения шва в непрерывный подкожный шов обратно к задней спайке больших половых губ, где его завязывают. В некоторых случаях глубина разреза тканей небольшая (чаще при перинеотомии), и достаточно наложить единственный подкожный шов от спайки половых губ до верхушки разреза. Необходимо использовать технику наложения подкожных швов, т.к. чрескожные швы более болезненные и их необходимо снимать.

Ушивание расхождения краев разреза после эпизиорафии

Расхождение краев разреза после эпизиорафии происходит в результате неправильного применения техники ушивания или присоединения инфекции. Небольшие участки расхождения при условии обеспечения адекватного дренирования можно лечить с использованием антибиотиков и сидячих ванночек. Эти небольшие расхождения затем заполняются грануляционной тканью и хорошо заживают в течение нескольких дней или недель. Более длительные расхождения швов можно сначала лечить с использованием антибиотиков и сидячих ванночек, а когда признаки активной инфекции стихнут, выполнить повторное ушивание. Это потребует регионарной анестезии и тщательной хирургической санации области разреза. При повреждении сфинктера заднего прохода перед повторным ушиванием необходимо очистить кишечник. Следует придерживаться принципа наименьшего количества швов и узлов. Не рекомендуется накладывать подкожные или наружные кожные швы. При сопоставлении подлежащих тканей необходимо слегка приоткрыть края разреза, чтобы обеспечить надлежащий дренаж.

Разрывы промежности

Анатомически промежность представляет собой пространство между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. Передняя область промежности включает клитор, уретру, половые губы и переднюю стенку влагалища. Задняя область промежности включает заднюю стенку влагалища, поперечные мышцы промежности, мышцу, поднимающую задний проход, и комплекс анального сфинктера. Для разработки стандартных определений разрывов промежности, которые могут быть соотнесены с последующими заболеваниями органов тазового дна, была предложена следующая классификация:

первая степень - влагалище и кожа промежности;
вторая степень - кожа и мышцы промежности;
третья степень - комплекс анального сфинктера:

За - < 50% наружного сфинктера заднего прохода;
3b - > 50% наружного сфинктера заднего прохода;
3c - наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода;

четвертая степень - наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода и слизистая оболочка прямой кишки.

Разрывов промежности

«Но иногда при неудачном и плачевном развитии событий происходят разрывы промежности, причем и наружных половых органов, и ануса... Их нужно прочно сшить вместе тремя, четырьмя стежками или более по всей протяженности разрыва, захватывая с каждой стороны достаточный фрагмент ткани, чтобы шов не разошелся...»

Частота встречаемости третьей и четвертой степени разрывов обычно колеблется в пределах 0,5-5,0%. Последующее УЗИ с помощью ректального датчика показывает, что более чем у 30% женщин после первых родов через естественные родовые пути может произойти скрытое повреждение сфинктера. Таким образом, повреждение анального сфинктера во время родов может оставаться нераспознанным, пока опытный врач не проведет на УЗИ тщательный осмотр при очевидных разрывах второй степени.

Принципы ушивания и восстановления разрывов первой и второй степени сходны с принципами эпизиорафии. Правильное первичное восстановление разрывов третьей и четвертой степени дает пациентке лучший шанс на хорошие отдаленные результаты и восстановление функции анального сфинктера. Необходимо придерживаться следующих принципов.

Восстановление следует проводить в родовом боксе или операционной при соответствующей ассистенции, освещении, оборудовании и правильном положении пациентки.
Регионарная анестезия, спинальная или эпидуральная, является оптимальной, т.к. обеспечивает релаксацию сфинктера и лучшую идентификацию и сопоставление разделенных концов мышцы.
Разрыв аноректального эпителиального слоя ушивают непрерывным швом дексоном/викрилом 3/0.
Внутренний сфинктер имеет тенденцию втягиваться до такой степени, что необходимо с латеральной стороны найти край эпителиального слоя шва. Он должен быть ушит отдельными полидиоксаноновыми (ПДС/Максон) швами 3/0. Этот шовный материал имеет более длительный период потери прочности на 50% и больший предел прочности на разрыв, чем дексон и викрил.
Зажимами Аллиса фиксируют концы наружного сфинктера. Сфинктер чаще разрывается сбоку, чем посередине, поэтому один конец мышцы сфинктера может втянуться в углубление с одной стороны. Захватив каждый конец разорванной мышцы зажимом Аллиса, необходимо мобилизовать концы мышцы, осторожно отсепаровывая соединительную ткань ножницами Метцембаума.
Существуют две признанные техники восстановления разорванной мышцы наружного сфинктера:

техника зашивания «конец в конец» - соединение концов мышцы двумя или тремя 8-образными швами;
техника зашивания внахлест - концы мышцы мобилизуют таким образом, чтобы они перекрывали друг друга на 1-1,5 см. Накладывают два или, если возможно, три шва с использованием ПДС/Максона 3/0 техникой. Затем дистальный конец верхнего края мышцы пришивают к нижнему, подлежащему, двумя швами. При использовании техники зашивания внахлест каждый шов после наложения удерживают сосудистым пинцетом, пока не будут наложены остальные швы, затем все швы стягивают и завязывают одновременно. Это обеспечивает правильное наложение всех швов.

После использования любой из описанных техник восстановления наружного сфинктера оставшийся разрыв ушивают согласно принципам эпизиорафии с применением упомянутых шовных материалов.

Необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение 5-7 сут, а также слабительных в течение 2 нед. послеродового периода. Нет доказательств, что одна из этих техник предпочтительнее другой. Внимательное выявление разрывов третьей и четвертой степени и тщательное соблюдение принципов любой выбранной техники наложения швов - залог получения хороших результатов.

Другие виды разрывов

Кроме разрывов промежности, часто встречаются повреждения вульвы и влагалища.

Повреждения области уретры и клитора

Небольшие повреждения области уретры и клитора встречаются довольно часто, как правило, при первых родах, когда не выполняют эпизиотомию и давление рождающейся головки передается с интактной задней области промежности на переднюю. Однако такие повреждения обычно небольшие, и края сопоставляются, когда после рождения плода ноги женщины приводятся в обычное положение. Если разрыв кровоточит, прижатие тампоном на 1-2 мин обычно обеспечивает гемостаз. При значительном кровотечении эти разрывы нужно ушить тонким непрерывным швом. Может также возникнуть необходимость установки мочевого катетера для контроля наложения швов.

Разрывы стенок влагалища

Повреждения влагалища встречаются часто, затрагивают обычно нижние 2/3 заднебокового отдела, могут быть продолжением разреза при эпизиотомии. Повреждения передней стенки влагалища встречаются реже, но могут быть связаны с узкой подлонной дугой и приведением акушерских щипцов кверху, прежде чем головка полностью опустится за лобковый симфиз. Повреждения верхней трети влагалища редки и, как правило, обусловлены поворотом акушерских щипцов во время родов, что может повлечь за собой восходящие к сводам повреждения, которые затем трудно выявить.

Принципы восстановления разрывов влагалища те же, что и при разрывах промежности. Основная трудность заключается в выявлении этих повреждений и их доступности для ушивания. Может потребоваться проведение регионарной или общей анестезии. Необходима помощь ассистентов, наличие ранорасширителей и хорошее освещение. Если нет возможности увидеть верхний край разрыва, шов накладывают настолько высоко, насколько это возможно, и используют его для потягивания ткани вниз, чтобы вывести верхний край разрыва в поле зрения. Накладывают непрерывный или (при кровоточивости) непрерывный с накидом шов. При обширных и высоко расположенных разрывах может возникнуть необходимость плотной тампонады влагалища по ходу шва для обеспечения гемостаза и избежания образования гематомы. В этом случае в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея, который можно удалить через 12-24 ч вместе с тампоном. В таких ситуациях рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки встречаются достаточно редко, в большинстве случаев не кровоточат и не требуют лечения. Шейку матки обычно осматривают с помощью окончатых зажимов, которые последовательно накладывают на переднюю и заднюю губу. Если задняя губа шейки матки недоступна для осмотра, следует наложить один зажим на переднюю губу, а второй - сбоку, на область 2 часов условного циферблата. Передний зажим затем снимают и накладывают, «перепрыгивая» через второй зажим, на область 4 часов. Таким способом можно внимательно осмотреть всю шейку. Разрыв обычно происходит по боковой стенке. Если его размер менее 2 см и рана не кровоточит, необходимости в ушивании нет. Если же разрыв кровоточит или повреждение обширно, по обеим сторонам разрыва накладывают окончатые зажимы и выполняют ушивание непрерывным швом с накидом. Шейка матки хорошо васкуляризирована, и даже после наложения такого шва кровоточивость может сохраняться, причем дополнительные швы только увеличивают число кровоточащих участков. В таких случаях накладывают окончатые зажимы на эту область и оставляют на 4 ч, после чего их можно снять. Как ни удивительно, но такое ушивание можно выполнить с минимальным дискомфортом для женщины в раннем послеродовом периоде.

Отрыв циркулярного фрагмента шейки матки

Отрыв циркулярного фрагмента шейки матки - крайне редкая ситуация, связанная с дистоцией шейки при ее ригидности или рубцовых изменениях, что приводит к отрыву кольцевидного фрагмента шейки матки и рождению его вместе с головкой плода. В раннем издании этого руководства Чассер Мойр наглядно описал подобный случай:

«Я помню семейного доктора, который выбежал к парадной двери навстречу акушерке. В протянутых руках он держал отделившийся фрагмент шейки матки и испуганным голосом объяснял: "Только я хотел наложить щипцы, как это оказалось у меня в руках". Интересно, что эта пациентка позже пришла ко мне для наблюдения перед следующими родами. Я тщательно осмотрел ее шейку, но не нашел никаких видимых повреждений ».

В современном акушерстве отрыв циркулярного фрагмента шейки матки практически не встречается, но «стебле-видные» разрывы и небольшие участки отрыва передней губы могут произойти при длительном первом или втором периоде родов. Если нет кровотечения, такие повреждения не требуют лечения и, как было описано Чассером Мойром, после родов шейка матки остается нормальной.

Гематомы

Послеродовые гематомы разделяют на гематомы области вульвы, влагалища, широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы. К предрасполагающим факторам относят длительный второй период родов, инструментальное акушерское пособие, пудендальную блокаду и варикозное расширение вен вульвы. Гематомы могут быть обусловлены неполным ушиванием разрывов влагалища или эпизиотомии. Часто нет явной травматизации, роды происходят самопроизвольно, и эпителий влагалища, покрывающий поврежденный сосуд, остается интактным.

Симптомы и признаки

Гематомы области вульвы клинически ярко проявляются острой болью, повышенной чувствительностью, образованием багрового отека в области большой половой губы и могут простираться до нижнего отдела влагалища и седалищно-прямокишечной ямки.
Паравагинальные гематомы при наружном осмотре не видны и обычно проявляются в сочетании с некоторыми из следующих факторов или при наличии всех: боль, беспокойство пациентки, невозможность самостоятельного мочеиспускания, тенезмы. При осторожном влагалищном исследовании одним пальцем обнаруживают болезненное выпячивание во влагалище.
Гематомы широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы образуются при разрыве сосуда, расположенного выше мочеполовой диафрагмы. Кровь проникает в надвлагалищное пространство между листками широкой связки матки и может скапливаться забрюшинно даже до уровня почек. Такие гематомы чаще возникают на фоне глубоких повреждений, доходящих до нижнего маточного сегмента, или нераспознанных боковых разрывов нижнего маточного сегмента. Гематомы широкой связки матки можно обнаружить во время бимануального исследования при смещении матки в сторону. Образование обширных гематом широкой связки матки и ретроперитонеальных гематом в большинстве случаев приводит к развитию глубокого гиповолемического шока и прорыву их в брюшную полость. Постановке диагноза поможет УЗИ или МРТ.

Лечение

Небольшие гематомы области вульвы (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или общая анестезия. Разрез выполняют над областью наибольшего натяжения, кровяной сгусток удаляют. Необходимо найти и лигировать кровоточащие сосуды, однако часто это сделать не удается. Кровоточащие участки можно ушить через край 8-образными швами. Прижатие тампоном на 2-3 мин помогает найти участки кровоточивости или области продолжающегося кровотечения, требующие ушивания. Затем выполняют плотную тампонаду влагалища марлевым тампоном, смоченным лубрикантом или антисептическим кремом. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея и удаляют его через 12-24 ч вместе с тампоном.

Гематомы широкой связки матки и ретроперитонеальные гематомы могут самостоятельно отграничиваться и подвергаться абсорбции в течение нескольких недель. При стабильном состоянии пациентки начальное ведение может быть консервативным с внутривенным введением кристаллоидов, переливанием препаратов крови, обезболиванием и наблюдением. Если есть возможность, целесообразно подготовить оборудование и персонал к проведению эмболизации ветвей внутренней подвздошной артерии. Эмболизацию следует провести при наличии признаков продолжающегося кровотечения. В этом случае процедура может быть весьма эффективной. При отсутствии необходимого оборудования для эмболизации требуется проведение лапаротомии: гематому удаляют и перевязывают кровоточащие сосуды. Следует провести тщательный осмотр, чтобы убедиться в наличии или отсутствии разрыва матки как источника кровотечения. Наличие такого повреждения требует ушивания разрыва или далее гистерэктомии.

Проявления материнского травматизма включают повреждения родовых путей и матки. Разрывы после родов возникают у 5-20% женщин. Повреждения матки развиваются значительно реже – в одном случае из 3000. Еще меньше частота травмирования связок и сочленений тазовых костей.

Какие разрывы бывают?

Страдают преимущественно мягкие ткани (промежность, вагина, шейка). Их травмы обычно наблюдаются у первородящих пациенток. При аномальном течении родового процесса и неправильном или несвоевременном выполнении акушерского пособия и при первых, и при повторных родах может возникнуть тяжелое осложнение – разрыв матки. Растяжение или повреждение лонного и подвздошно-крестцового сочленений встречается при врожденной особенности – слабости соединительной ткани.

Повреждения промежности и влагалища

Это так называемые внешние разрывы, причинами которых служат:

крупный плод;
стремительное течение родового процесса;
слабая родовая активность, развившаяся вторично;
затяжные роды;
разгибательное вставление головы ребенка в тазовое кольцо, например, лицевое, когда голова ребенка входит в родовые пути не наименьшим своим размером;
несоответствующие друг другу размеры таза и плода;
деформация мягких тканей рубцами после предыдущих родов;
, в конце беременности;
переношенная беременность (более 42 недель);
неправильное дыхание во время 2-го периода или преждевременные потуги;
использование акушерских щипцов.

Повреждения влагалища и вульвы

Травмы вульвы сопровождаются поверхностным надрывом клитора и малых половых губ. Повреждения нижнего вагинального отдела часто комбинируются с вовлечением промежности. Если разрыв влагалища произошел в верхней трети, он может переходить на шейку. Встречаются ситуации, когда слизистая не повреждается, а мягкие ткани под ней раздавливаются проходящей по родовым путям головкой. В результате в глубоком слое влагалищной стенки возникает гематома, или кровоизлияние.

Наружные половые органы хорошо кровоснабжаются, поэтому даже при незначительном повреждении вероятно сильное кровотечение. Образовавшиеся дефекты ушивают, стараясь не повредить кавернозные тела клитора. Для такого вмешательства применяется внутривенное обезболивание, если женщине до этого не проводилась эпидуральная анестезия.

Подслизистая гематома вскрывается, если ее размер более 3 см. Ее очищают, а поврежденные сосуды прошивают. Если кровоизлияние очень крупное, в его полости на несколько дней оставляют дренажные полоски, а на ткани накладывают швы. Используют рассасывающийся шовный материал, который впоследствии не нужно удалять.

При травме верхней части влагалища врачу необходимо тщательно осмотреть шейку и обследовать матку, чтобы исключить переход повреждения на эти органы.

Разрыв промежности

Обычно развивается в течение 2-го периода родов. Он бывает естественным или возникает вследствие перинеотомии (искусственного рассечения промежности для облегчения родоразрешения).

Существует 3 степени тяжести патологии:

I – повреждается только кожа промежности и стенка влагалища в нижнем его отделе;
II – присоединяется повреждение мышечных структур тазового дна и разрыв задней спайки;
III – страдают глубже расположенные ткани, в частности, сфинктер или стенка прямой кишки.

Разрыв третьей степени – тяжелое повреждение. При неправильном лечении в дальнейшем он становится причиной недержания кала.

Редкое, но тяжелое состояние – центральный разрыв. Ребенок рождается не через влагалище, а появляется на свет сквозь образовавшееся отверстие в середине промежности. Прямокишечный сфинктер и задняя спайка не травмируются, но возникает обширное повреждение мышц.

Различают три стадии патологического процесса:

Избыточное растяжение мягких тканей, сдавление их головкой или тазом ребенка и затруднение оттока крови по венам (внешне это сопровождается синюшностью кожи).
Отек тканей, характеризующийся появлением своеобразного кожного блеска.
Сдавление артерий, бледная окраска кожи, нарушение питания мягких тканей и их разрыв.

Для диагностики таких повреждений сразу после рождения младенца осматривают родовые пути. Лечение травм проводится в первые полчаса. Если при родах не использовалась регионарная анестезия, пациентке вводят обезболивающий препарат внутривенно. Операцию должен проводить опытный гинеколог, потому что при неправильном ушивании в дальнейшем происходит опущение мышц промежности, влагалища, матки, возможна рубцовая деформация этой анатомической области и даже недержание кала. При травме мышц их ушивают с помощью рассасывающихся нитей, а на кожу накладывают нерассасывающиеся швы. Их снимают через несколько дней.

Роды без разрывов промежности проходят при соблюдении таких условий:

правильное ведение процесса акушеркой и врачом;
обучение женщины поведению при рождении ребенка еще в течение беременности;
своевременная эпизиотомия (разрез) при угрозе повреждения тканей.

Травмы шейки матки

Ее разрыв происходит во время потуг, преимущественно у первородящих пациенток. Его причины:

рубцы после перенесенной до беременности электрокоагуляции, конизации, лазерного воздействия или криохирургии шейки;
последствия разрыва шейки матки в течение предыдущих родов;
большой вес ребенка;
разгибательное или затылочное предлежание (его задний вид);
быстрое течение или дискоординация родовой активности;
вакуум-экстракция для извлечения плода, использование акушерских щипцов.

Существует три степени тяжести травмы:

I степень - сопровождается одно- или двухсторонним повреждением длиной до 2 см. Симптомы при этом нередко отсутствуют.
II степень - расхождение тканей не достигает краев шейки, но в длину превышает 2 см. Повреждение сосудов вызывает умеренное кровотечение, которое не прекращается после выделения последа и сокращения миометрия.
III степень – тяжелое повреждение, захватывающее верхний отдел влагалища, нередко и прилежащий маточный сегмент.

Если травма шейки не сопровождается кровотечением, распознать ее можно при тщательном осмотре с использованием зеркал. Эту манипуляцию проводят всем роженицам в первые 2 часа после окончания родов. Если же имеется кровотечение, обследование и лечение начинают незамедлительно при выходе последа и подтверждении его целостности.

При подозрении на разрыв 3 степени полость матки обследуют вручную.

Травмы шейки ушивают кетгутом.

Повреждение лонного сочленения

Ранее это осложнение развивалось при использовании высоких щипцов или применении метода Кристеллера при рождении крупного плода. Сейчас разрыв лонного сочленения наблюдается крайне редко, в основном на фоне симфизита – размягчения соединительной ткани, образующей связки в этой области. В процессе рождения ребенка лонные кости расходятся на 5 мм и более, не возвращаясь в исходное положение. Возможно повреждение сочленения костей крестца и таза.

Это осложнение характеризуется болью в зоне лобка, возникающей вскоре после родов. Она становится сильнее при разведении бедер и ходьбе. Изменяется походка, появляется покраснение и припухлость в районе поражения.

Используется консервативное лечение, при котором вокруг таза пациентки накладывается широкая повязка, которая спереди перекрещивается, а к ее концам подвешивается груз. Так лонные кости механически прижимаются друг к другу. Недостатком такого метода является постельный режим в течение нескольких недель. Поэтому возможна и хирургическая операция, во время которой кости с двух сторон лона притягиваются друг к другу, например, с помощью проволоки.

Родовая травма матки

Внутренние разрывы при родах с захватом маточного зева и самой мышечной стенки в половине случаев сопровождаются гибелью ребенка и могут стать причиной летального исхода для самой женщины. В современном акушерстве такая патология возникает редко, поскольку предрасполагающие факторы повреждения вовремя распознаются, и пациентка направляется на .

Причины этого тяжелого состояния – препятствие для ребенка в естественных родовых путях и патология маточной стенки, возникшая еще до беременности. Разрыв матки бывает неполным и полным. Неполный встречается в нижней части органа, не покрытой брюшиной, и не проникает в полость живота, в отличие от полного. Патология может наблюдаться в любом отделе, и чаще всего возникает на месте рубца после кесарева сечения или миомэктомии.

Механическое повреждение, вызванное препятствием к рождению ребенка, сейчас диагностируется редко. Факторы риска:

узкий таз;
новообразования тазовых органов;
крупный размер плода;
рубцы на шейке или влагалищной стенке;
неправильное предлежание или положение ребенка.

Значительно чаще травма развивается в области патологически измененных тканей. Нарушение нормальной структуры миометрия возникает:

после хирургического вмешательства;
при большом количестве родов (4 и более);
при многочисленных абортах или выскабливаниях;
после .

Акушеры все чаще используют операцию кесарева сечения, которая оставляет после заживления рубец. При повторной беременности ткани постепенно слабеют и «расползаются», что усиливается в процессе родов. Повреждение сосудов миометрия приводит к кровоизлиянию в маточную стенку, а уже затем происходит разрыв органа.

Акушеру необходимо помнить об опасности насильственного повреждения матки. Его угроза реальна в ситуации, когда у многорожавшей женщины на фоне крупного плода и патологически измененной маточной стенки проводится стимуляция родовой активности с применением окситоцина. При этом миометрий начинает интенсивно сокращаться, и даже малейшее различие размеров таза и плода приводит к быстрому разрыву мышечной стенки.

Признаки угрожающего разрыва:

после выделения околоплодной жидкости возникают частые, постепенно усиливающиеся, очень болезненные схватки;
женщина беспокоится не только при схватках, но и в промежутках отдыха между ними;
учащается сердцебиение, появляется одышка;
мочевой пузырь расположен над лобком, мочевыделение нарушено, в моче может определяться кровь;
живот приобретает очертания «песочных часов» за счет смещения контракционного кольца матки вверх;
половые органы отекают.

Симптомы начавшегося повреждения матки:

признаки болевого шока – крик, возбуждение, покраснение лица;
судорожный характер схваток, потуги появляются при высоком расположении головки;
кровянистые выделения из родовых путей;
и гибель ребенка.

При полном разрыве внезапно во время схватки появляется острая боль. Родовая активность полностью останавливается. Внутреннее кровотечение сопровождается бледностью, потливостью, ослаблением пульса, головокружением и потерей сознания. Плод гибнет и может переместиться в брюшную полость. Из родовых путей продолжается истечение крови.

Весь процесс от начала до завершения разрыва занимает всего несколько минут.

Иногда повреждение развивается при последней потуге. Рождается здоровый ребенок, затем выходит послед. Постепенно начинают появляться признаки кровопотери. Диагноз устанавливают после ручного обследования маточной полости или во время экстренной лапароскопической операции.

Неполный разрыв характеризуется такими признаками:

бледность, сердцебиение, снижение артериального давления;
боль в нижнем сегменте живота, которая нередко иррадиирует («отдает») в ногу;
вздутие живота, его болезненность, которая постепенно становится разлитой.

При угрожающем или начавшемся повреждении показано немедленное кесарево сечение, интенсивная инфузионная терапия (внутривенное вливание растворов, при необходимости – препаратов крови). Матку по возможности сохраняют, ушивая дефект. При значительной травме проводят ее ампутацию.

Профилактика разрывов матки состоит во внимательном ведении беременности и родов у пациенток из группы риска.

Возможные осложнения

Травма тканей при родах может иметь серьезные последствия:

кровоизлияние с образованием гематомы;
нагноение образовавшегося скопления крови с формированием абсцесса;
инфекция швов;
отек, затрудняющий мочеиспускание.

В дальнейшем образуется рубец, который вызывает деформацию шейки матки. В некоторых случаях это ведет к , невынашиванию последующих беременностей и нередко служит показанием для кесарева сечения. В тяжелых случаях необходима пластика шейки или удаление рубцовой ткани с применением лазерной методики. Еще одно осложнение – , или «выворот» цервикального канала.

Повреждение влагалища и половых губ обычно не имеет тяжелых последствий. При травме клитора возможно временное снижение его чувствительности. Если повреждается кожа, на ней образуется небольшой рубец.

Восстановительный период

Гораздо легче предотвратить разрывы мягких тканей, чем их лечить. Если травма все же произошла, необходимо выполнять предписания врачей для скорейшего восстановления здоровья.

Как долго заживают разрывы после родов?

Самые распространенные из них (повреждения промежности) исчезают через 4-5 недель. Для благоприятного заживления в первые дни швы обрабатывают антисептиками, например, раствором бриллиантового зеленого или перекисью водорода. Затем пациентке даются такие рекомендации:

подмываться водой после каждого мочеиспускания или дефекации в направлении спереди назад;
хорошо просушивать область швов полотенцем или бумажной салфеткой;
как можно чаще менять гигиенические прокладки, в идеале – каждые 2 часа;
обеспечивать доступ воздуха к области промежности;
больше ходить пешком, но без дискомфорта или болей;
не допускать запоров, при необходимости использовать слабительные средства, лучше всего глицериновые свечи;
при усилении болей, появлении выделений необычного цвета или запаха, повышении температуры следует сразу обратиться к гинекологу.

Как после эпизиотомии, так и после разрывов промежности не рекомендуется сидеть как минимум в течение недели. Затем лучше садиться на надувной резиновый круг, чтобы избежать натяжения тканей и расхождения швов.

Восстановление после родов, осложненных разрывами, зависит от их расположения и тяжести. Однако при раннем выявлении и ушивании тяжелые осложнения нехарактерны, и в дальнейшем женщина может рожать естественным путем.

Профилактика

Для предупреждения травматизма матери необходимо правильно подготовиться к родам, а в течение самого их процесса спокойно выполнять все указания медперсонала.

Подготовка во время беременности

Чтобы узнать, как правильно рожать без разрывов, следует посещать «Школу для беременных», которая работает практически в каждой женской консультации. При отсутствии такой возможности можно задать все интересующие вопросы у ведущего беременность врача.

ритмичное сокращение мышц промежности, заднего прохода и влагалища ();
воображаемый захват промежностью ручек большой сумки в положении полуприседа и подъем ее с выпрямлением ног;
воображаемое движение лифта вверх и вниз по влагалищу с напряжением соответствующих мышц.

Такая гимнастика улучшает кровообращение в тканях тазового дна, способствует их укреплению и повышению эластичности.

Очень важно ознакомиться с периодами родов, особенностями дыхания и поведения во время схваток и потуг.

Примерно за месяц до предполагаемого рождения ребенка для увлажнения и питания тканей промежности можно регулярно наносить на эту область миндальное или другое растительное масло, в которое по желанию добавляется несколько капель эфирного масла эвкалипта, лимона, хвойных деревьев. Вводить какие-либо вещества во влагалище нежелательно, так можно спровоцировать повышение тонуса матки и .

Как избежать разрывов при родах?

Все зависит не только от усилий женщины, но и от скорости прохождения ребенка по родовым путям, его массы, положения и многих других факторов. При угрозе разрыва мягких тканей медики проводят – разрез, который заживает гораздо быстрее.

Операция эпизиотомии выполняется при угрожающем разрыве мягких тканей во 2-м периоде родов. Врач делает небольшой разрез кожи промежности по направлению от центра в сторону. Обезболивание не требуется. Если используется эпидуральная анестезия, такое вмешательство совершенно безболезненно для пациентки. Сразу после завершения родов разрез аккуратно ушивается.

Как правильно тужиться?

Начинать только по команде акушерки, когда шейка матки будет достаточно раскрыта для выхода головки.
Не тужиться в момент прохода головки через шейку, о чем также предупредит медик, принимающий роды.
Перед потугой плавно и быстро вдохнуть, а затем с усилием выдохнуть в течение 15 секунд, одновременно напрягая мышцы живота. Во время одной потуги повторить такой выдох трижды.
В промежутке между потугами максимально расслабиться.
Если тужиться нельзя, начинать дыхание «по-собачьи» – быстрое и поверхностное.

Применение акушерского геля

Облегчить рождение ребенка и предотвратить повреждение тканей поможет акушерский гель от разрывов Дианатал. Он образует на поверхности влагалища смазывающую пленку, снижающую трение головки ребенка. Исследования показали, что применение такого геля не только ускоряет роды, но и защищает ткани промежности.

Препарат выпускается в двух формах, первая из них предназначена для обработки родовых путей во время раскрытия шейки, а вторая – во время потужного периода. Гель вводится врачом во влагалище с помощью аппликатора. Он стерилен, не содержит вредных веществ и является единственным на сегодняшний день лицензированным средством для облегчения родов и защиты тканей матери.

Акушерский гель Дианатал разработан в Швейцарии, производится в Германии, и единственный его недостаток – высокая стоимость. Это средство не входит в перечень лекарств, которые роддома предоставляют в рамках государственных гарантий бесплатной медпомощи, проще говоря, по полису. Если женщина собирается рожать в платной клинике, ей следует уточнить, будет ли применяться такой гель. Можно приобрести его и самостоятельно, передав перед родами врачу.

— это одно из самых счастливых, но в тоже время и самых ответственных моментов в жизни каждой женщины. Чем ближе срок встречи с малышом, тем больше вопросов и страхов возникает в голове будущей мамочки. Один из них – это разрывы при родах. Иногда, не имея точной информации, женщины начинают бояться «разорваться» или «быть порезанными» во время родов. Насколько обоснованы такие волнения и что можно сделать, чтобы избежать разрывов?

Разрывы при родах: причины

К сожалению, появления разрывов во время родов не всегда можно избежать. Тем не менее, нужно обратить внимание на ряд факторов, увеличивающих риск травматизации родовых путей. К счастью, многие из них устранимы.

Возраст роженицы (после 35 лет)

С возрастом ткани постепенно теряют свою эластичность. Это касается и области промежности. Мышцы тазового дна становятся менее упругими, кожа — менее растяжимой, что увеличивает риск разрывов во время родов.

Воспалительные заболевания

Вульвиты, вульвовагиниты и другие воспалительные заболевания делают ткани рыхлыми и хрупкими. В норме стенки влагалища за счет своей складчатости способны растягиваться, что очень важно при прохождении малыша по родовым путям. Инфекции, особенно длительно текущие или плохо вылеченные, приводят к утрате этой способности. Таким образом, если во время родов стенки влагалища растягиваются плохо, то это приводит к разрывам.

Профессиональные занятия спортом

У женщин, профессионально занимавшихся спортом, мышцы (в том числе тазового дна) хорошо накачены. С одной стороны — это плюс, так как тренированные мышцы тазового дня препятствует развитию опущения матки и стенок влагалища. С другой стороны, мышцы теряют необходимую эластичность, что увеличивает риск разрывов во время родов.

Травмы промежности

При наличии рубцов на промежности, появившихся вследствие травм в первых родах или каких-либо операций, риск разрывов во время родов достаточно высок. Это объясняется тем, что в области рубца нет ни мышц, ни нормального кожного покрова. Он представлен обычной соединительной тканью, которая не обладает эластичностью и способностью растягиваться.

Неправильное поведение женщины во время родов

Период потуг – один из самых важных этапов в родах. Головка малыша давит на тазовое дно, вызывая непреодолимое желание потужиться. Чтобы избежать травматизации родовых путей, необходимо побороть это желание и продышать схватку. В этот момент от будущей мамочки требуется максимальная концентрация и неукоснительное следование всем рекомендациям врача и акушерки. Неправильное поведение женщины может быть причиной разрывов при родах.

Причины разрывов при родах, возникающих непосредственно во время родовой деятельности

Высокая промежность

Высокая промежность – физиологическая особенность женщины, которая проявляется в момент родов и может быть причиной разрывов. Этот акушерский термин означает, что расстояние между входом во влагалище и анусом достаточно велико. В момент прорезывания головки ткани промежности натягиваются на головке малыша, не давая ему «пройти».

Отек промежности

При слабости родовой деятельности схватки имеют хаотичный характер, а не нарастают по силе, частоте и интенсивности, определяя нормальное течение родов. В такой малыш стоит в одной плоскости достаточно долго, что приводит к нарушению кровообращения в близлежащих тканях и, как следствие, к отеку тканей промежности. Это нарушает их эластичность и делает более хрупкими.

Крупный плод

Иногда размеры малыша несколько больше стандартных или размеры таза беременной чуть меньше. В этих случаях несоответствие размеров плода и таза может служить причиной разрывов при родах.

Стремительные роды

В некоторых случаях роды проходят настолько интенсивно, что продвижение малыша по родовым путям происходит слишком быстро и окружающие ткани не успевают достаточно растянуться и разрываются.

Виды разрывов

Разрыв шейки матки

Разрыв шейки матки при родах происходит, когда роженица начинает рано тужиться. Шейка матки не успевает полностью открыться, чтобы малыш начал плавно опускаться на тазовое дно. Преждевременные потуги приводят к ускоренному течению этого процесса и травме шейки матки.

Разрывы стенок влагалища

Разрывы стенок влагалища в большинстве случаев происходят из-за травмирования их слизистого покрова. В более серьезных ситуациях происходит разрыв мышц. Очень часто это является следствием воспалительных заболеваний или стремительных родов.

Разрыв задней спайки

При разрыве задней спайки травмируется кожа промежности между входом во влагалище и прямой кишкой. Причиной могут служить разрывы промежности в предыдущих родах, отек тканей, неправильное поведение роженицы, крупный плод.

Чего бояться: разреза или разрывов во время родов?

Все женщины знают, что легче всего сшить ткань с ровными краями, нежели с рваными. То же касается и мягких тканей промежности. Ровные края раны легче сопоставить между собой, что позволяет добиться быстрого заживления и избежать осложнений. Нельзя забывать и об эстетической составляющей. Правильное сопоставление приводит к тому, что после родов остаётся тонкий, ровный, иногда практически незаметный рубец.

Виды разрезов

Перинеотомия

Разрез, длиною 2-3 см, производится прямо по направлению к прямой кишке. Показанием к перинеотомии служит высокая промежность.

Эпизиотомия

Разрез той же длины производится чуть в сторону, под углом в 45 градусов к линии, соединяющей вход во влагалище и анус.

Показания к эпизиотомии:

роды в тазовом предлежании: тазовый конец малыша в диаметре меньше, чем голова, поэтому необходимо предотвратить преждевременное разгибание головки и ее «застревание»;
преждевременные роды: с целью уменьшения давления, сокращения потужного периода и избежания травматизации неокрепшего малыша;
оперативные роды (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов): для избежания глубоких разрывов и тяжелой травматизации родовых путей;
укорочение потужного периода: при миопии или некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы у будущей мамочки, с целью уменьшения нагрузки на организм или при ухудшении самочувствия ребенка во время родов.

Разрезы производят без анестезии. Не стоит этого пугаться. Дело в том, что кожа промежности за счет сдавления и перерастяжения теряет чувствительность. Кроме того, болевой сигнал от самих родов перекрывает все остальные возможные болевые импульсы, так как основная задача для организма — родить во что бы то ни стало. Поэтому, когда врач берет в руки ножницы, роженица чисто психологически накручивает себя. На самом деле боли во время рассечения промежности она чувствовать не будет.

Ушивание разрывов шейки матки также производится без анестезии, поскольку там нет нервных окончаний, а значит и боли женщина испытывать не может.
Ушивание промежности после разреза или разрыва, а также ушивание разрывов стенок влагалища производится под местной анестезией либо спинальной (если она была применена в родах).

Профилактика разрывов

Как уже говорилось ранее, часть факторов, повышающих риск возникновения разрывов при родах, можно устранить.

Во-первых , вылечить воспалительные заболевания влагалища и шейки матки, если они есть.

Во-вторых , тренировать мышцы тазового дна, чтобы они стали более эластичными и легче переносили растяжение. Упражнения в виде поочередного их сокращения и расслабления помогут этого достичь.

В-третьих , существуют специальные косметические масла, которые питают кожу промежности, тем самым делая ее более эластичной.

В-четвертых , правильно настроить себя на роды. Женщина должна понять, что роды — это тяжелый труд и многое будет зависеть только от нее. Адекватность и полное доверие врачу — ключевые моменты поведения будущей мамочки в родах. Для будущих мам, которые хотят подготовиться к родам заблаговременно, наша школа проводит курс . За три часа вы узнаете, как правильно вести себя во время родов, какие есть методы самообезболивания, как муж может помочь супруге в родах.

Соблюдение простых мер профилактики позволит избежать неприятных моментов во время родов и в полной мере насладиться счастьем от встречи со своим малышом.

Разрывы относятся к часто встречающимся травмам, возникающим во время родоразрешения. Они происходят на этапе изгнания плода из матки. Разрыв промежности относится к наиболее частым повреждениям данного типа. Главным образом он связан с недостаточной эластичностью тканей органа.

Причины травматизации тканей промежности в родах

Промежность – это совокупность мышц тазового дна между анальным отверстием и задней стенкой влагалища. Она состоит из передней (мочеполовой) и заднепроходной областей. Во время родов при прохождении плода по родовому каналу мягкие ткани промежности растягиваются. Если эластичность недостаточна, разрыв неминуем. Частота патологии составляет примерно 1/3 от всего количества родов.

К предрасполагающим факторам относятся:

первые роды в возрасте после 35 лет, когда наблюдается естественное снижение эластичности мышц;
неправильное поведение роженицы – особенно характерно для неопытных первородящих женщин, которые склонны поддаваться панике и не выполнять команд врача и акушера;
несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь;
применение акушерских щипцов или вакуум-экстракции;
быстрое родоразрешение – давление на мягкие ткани значительно усиливается;
воспалительные процессы в половых органах, ведущие к истончению и снижению эластичности мышц;
рубцы, оставшиеся после предыдущих травм или хирургических манипуляций;
слабость родовой деятельности, длительные потуги, вызывающие отек.

Угроза разрыва промежности возрастает при или рождении крупного плода (более 4 кг), при родах позже 42 недели гестации (переношенный ребенок).

Классификация родовых травм промежности позволяет выделить следующие степени тяжести разрывов:

1 степени – происходит повреждение внешнего слоя влагалища или нарушение целостности кожных покровов;
2 степени – отмечают травмы мышечного слоя органа;
3 степени – травматизации подвержен наружный сфинктер вплоть до полного разрыва;
4 степени – происходит в редких случаях, характерны травмы стенок прямой кишки.

При поражении задней стенки влагалища, мышечного слоя тазового дна и кожи поверхности с сохранением целостности заднего прохода диагностируют центральный разрыв промежности. В этом случае появление ребенка на свет происходит через искусственно созданный канал. Данная тяжелая травма происходит крайне редко.

Лечение травм должно быть незамедлительным, поскольку они чреваты тяжелыми последствиями. Наиболее опасным среди них является сильное кровотечение. Через открытую рану в организм легко могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в половых органах.

К более отдаленным негативным последствиям родовой травмы промежности можно отнести нарушения микрофлоры влагалища, . Разрывы 3 и 4 степени могут приводить к недержанию мочи и кала, другим нарушениям в работе мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Диагностика повреждений не вызывает трудностей. Сразу после окончания родов (выход последа) врачом производится осмотр состояния родовых путей, который позволяет определить наличие разрывов и степень их тяжести.

Лечение

После выявления травм при помощи специальных влагалищных зеркал производят их ушивание. Очень важно определить степень тяжести повреждения. Разрыв промежности первой и второй степени требует накладывания швов, которое производят под местной анестезией. Целостность промежности восстанавливают кетгутовыми швами, которые со временем рассасываются самостоятельно, или шелковыми, которые необходимо снимать. При первой степени швы накладывают в один слой, при второй – в два.

Лечение разрывов 3 степени предполагает использование общей анестезии. У роженицы производят осмотр не только мышечного слоя, но и заднего прохода и прямой кишки. В этом случае ушивание начинают с восстановления целостности стенок прямой кишки и сфинктера. Затем производят накладывание швов, чтобы устранить повреждения кожных покровов. Ушивание проводят сразу или в течение получаса после родов.

Если во время родов возникают риски разрывов, при рождении крупного ребенка и в случае стремительных родов - показана эпизиотомия (разрез промежности). Благодаря данному вмешательству, выход из влагалища становится более широким, что предотвращает повреждения прямой кишки и кровеносных сосудов.

Проведение помогает не только избежать получения травмы роженицей, но и останавливает кровотечение и минимизирует негативные последствия для ребенка.

Перед проведением разреза половые органы обрабатывают йодным раствором. Рассечение производят при помощи специальных ножниц в момент, когда потуга становится наиболее интенсивной. Этот момент более благоприятен для манипуляции, поскольку при сильном напряжении женщина меньше чувствует боль. Длина рассечения составляет 20 мм.

Уход за швами после ушивания разрывов

Сколько заживает разрыв промежности после родов и как правильно ухаживать за швами?

На заживление саморассасывающихся швов требуется две недели. Обычно процесс протекает благоприятно. Швы из других материалов буду затягиваться в течение месяца. Длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести разрывов. Пациентка должна знать правила ухода и соблюдать врачебные рекомендации, которые помогут ей выздороветь в кратчайшие сроки.

Правила поведения после родов:

Регулярно обрабатывать швы зеленкой или раствором марганцовокислого калия (не реже 2 раз в день). Сразу после родов это делает акушерка, в дальнейшем обработка производится самостоятельно.
Соблюдать правила личной гигиены: как можно чаще мыть половые органы теплой водой, менять прокладки каждые 2-3 часа;
Надевать только хлопчатобумажное нижнее белье. Оно должно быть свободным и не оказывать лишнего давления на промежность.
Принимая душ, направлять струю воды сверху вниз. Нельзя тереть половые органы мочалкой или жестким полотенцем. Высушивать кожу нужно мягкими промакивающими движениями.
Находясь в домашних условиях, рекомендовано подсушивать пораженное место при помощи воздушных ванн, мазей (Солкосерил, Бепантен), делать специальные гимнастические упражнения.
Не поднимать тяжестей выше 3 кг, избегать физических нагрузок и занятий спортом.
Вводить в рацион продукты, которые обеспечивают нормальную дефекацию и исключают запоры.
Сексуальная жизнь супругов может быть возобновлена не ранее чем через 1,5-2 месяца после полного заживления повреждений.

Отдельно следует выделить необходимость регулярного посещения туалета. Процесс мочеиспускания и дефекации доставляет сильные болезненные ощущения. Страх перед болью и дискомфортом заставляет женщину до последнего откладывать процесс. Скопление каловых масс оказывает еще большую нагрузку на мышцы промежности, что только усугубляет тяжесть ситуации.

Для снятия болей могут быть назначены обезболивающие средства и глицериновые свечи для размягчения каловых масс. При выраженной отечности прикладывают пузырь со льдом. При разрывах третьей степени назначаются антибактериальные препараты, чтобы исключить инфицирование прямой кишки.

В течение первых 10-14 дней после ушивания разрывов запрещается сидеть. Мама должна побольше отдыхать, не делать резких движений. Принимать пищу следует стоя или лежа при помощи прикроватного столика. Кормить ребенка нужно лежа.

Через сколько можно сидеть?

На твердые поверхности можно садиться спустя две недели, на мягкие через три недели. При возвращении из родильного дома в автомобиле пациентке рекомендуют занять положение полулежа, чтобы исключить давление на промежность.

Осложнения

Среди частых осложнений выделяют:

болезненные ощущения;
расхождение швов;
сильный зуд и отек;
нагноение;
кровянистые выделения.

Для снятия боли и зуда назначаются прогревание кварцевой или инфракрасной лампой, смазывание швов мазью Контрактубекс. Зуд часто свидетельствует о процессе заживления, но если он слишком беспокоит, рекомендованы обмывания половых органов прохладной водой.

Выделения гноя обычно указывают на проникновение инфекции. В этом случае назначают антибиотики, мази Левомеколь, Вишневского, Солкосерил. Для дезинфекции раневой полости используют хлоргексидин и перекись водорода. Наличие кровотечения требует дополнительного ушивания поврежденной области.

Наиболее опасное осложнение возникает, если разошлись швы. В этой ситуации категорически запрещено заниматься самолечением. Женщина должна незамедлительно вызвать скорую помощь. Обычно требуется повторное наложение швов в медицинском учреждении.

Профилактика разрывов

Существует расхожее мнение, что неизбежны. Это неверно. Предотвратить повреждения промежности можно пройдя тщательную профилактическую подготовку еще во время беременности. Профилактические меры включают выполнение специальной интимной гимнастики, массаж промежности.

Массаж

Лучшая профилактика – это регулярный массаж. Его можно делать на любом сроке, но все же лучшим периодом является третий триместр. Польза массажа заключается в следующем:

активизирует кровообращение, улучшает обмен веществ в тканях;
тренирует мышечные ткани промежности;
придает мышцам необходимую мягкость, податливость и эластичность;
способствует расслаблению, что значительно уменьшает риски повреждений.

Для максимальной эффективности массаж промежности для профилактики разрывов производят с использованием натурального масла. Можно пользоваться льняным, тыквенным, репейным, оливковым маслами. Существует и специальное масло для массажа промежности, которое можно приобрести в аптеке.

Перед массажем необходимо принять теплый душ. Кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены, руки следует тщательно вымыть. Промежность, половые органы и пальцы смазывают маслом. Женщине необходимо принять удобную позу и максимально расслабиться. Пальцами, введенными во влагалище, делают мягкие движения в сторону анального отверстия, надавливая на заднюю стенку влагалища. Нажимы следует чередовать с обычными массажными движениями.

Длительность массаж составляет 5-7 минут. Обычно женщине трудно провести процедуру самостоятельно, поскольку ей мешает живот, поэтому очень желательна помощь близких ей людей. Следует учитывать ряд противопоказаний, при которых массаж проводить нельзя. В частности, это воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Массаж в этом случае можно проводить только после полного излечения, иначе он будет способствовать дальнейшему распространению инфекции в организме.

Категорично не рекомендован массаж при угрозе прерывания беременности или , неправильном предлежании плода и при наличии у беременной кожных заболеваний. Очень важно, чтобы процедура не вызывала каких-либо отрицательных эмоций или физический дискомфорт. Перед ее выполнением нужно получить согласие врача, у которого наблюдается будущая мама.

Гимнастика

К эффективной профилактике относится выполнение специальных гимнастических упражнений, которые способствуют улучшению эластичности промежности.

Упражнение 1. Стать боком к спинке стула и упереться об нее руками. Отводить поочередно в сторону ногу 6-10 раз.

Упражнение 2. Широко поставить ноги. Медленно присесть, удерживая тело в таком положении в течение нескольких секунд, затем также медленно подняться. Сделать упражнение 5-6 раз.

Упражнение 3. Ноги поставить на ширине плеч. Глубоко дыша, поочередно втягивать живот, а затем расслаблять его мышцы. Спина при этом должна быть прямая.

Упражнение 4. Поочередно напрягать и расслаблять мышцы анального отверстия и влагалища. Упражнение можно делать как в положении лежа, так и сидя. Данное упражнение можно выполнять не только дома, но и на работе и даже в общественном транспорте.

Питание

Беременной женщине следует обратить внимание и на свой рацион. В него обязательно нужно включить витамин Е. Его можно принимать как в капсулах, так и пить растительное масло, которое богато этими витамином. В меню должна быть включена рыба, которая богата жирными кислотами или рыбий жир. С 28-30 недели рекомендовано принимать десертную ложку яблочного уксуса перед завтраком.

Исключение мяса в третьем триместре также способствует профилактике разрывов. Если женщина не готова к такому решению, следует хотя бы не включать в меню копченые изделия.

К другим профилактическим мерам следует отнести:

регулярные визиты к гинекологу, выполнение всех его рекомендаций;
своевременная постановка на учет по беременности (не позже 12 недели);
посещение курсов дородовой подготовки для обучения правильному поведению во время родов;
своевременное выявление воспалительных процессов в половых органах и их полное излечение еще на этапе беременности;
выполнение всех инструкций врача и акушера во время родов.

Разрывы матки, шейки матки и промежности — одно из часто встречающихся осложнений при родах.

Оно может быть как спонтанным, так и из-за вмешательства медиков.

У тех, кто рожает впервые, разрывы происходят чаще в 3 раза, чем у повторнородящих.

В первую очередь это связано с неопытностью роженицы.

Почему происходят разрывы, можно ли их избежать и как это сделать?

Разрывы при родах - причины и виды

Стопроцентно сказать о том, будут разрывы или нет, не сможет ни один врач. В большинстве случаев виной всему является неопытность и неподготовленность женщины. В пиковые моменты она теряет самообладание, поддается панике и перестает слушаться врача. Однако, бывают и случаи, когда даже опытные и хорошо подготовленные к родам женщины, получают разрывы. Этому могут способствовать множество причин. Перед тем, как сказать о них, давайте разберемся, какие вообще бывают разрывы.

Условно их можно разделить на три вида:

● разрыв матки;

● разрыв шейки матки;

● разрыв промежности (повреждения, возникающие из-за сильного растяжения родовых путей).

Факторов, располагающих к разрыву во время родов, очень много. Среди распространенных:

● воспалительные процессы (хронические или в стадии обострения);

● инфекции половых органов (например, молочница);

● неопытность роженицы (в большинстве случаев женщина просто не слушает врача и поддается панике);

● слишком быстрое родоразрешение (при стремительном продвижении плода по родовым путям);

● вялотекущая родовая деятельность (промежность отекает, а при воздействии гормонов, происходит разрыв шейки матки);

● зрелый возраст роженицы;

● повторные роды после кесарева сечения;

● неосторожность медицинских работников (например, при вытягивании ребенка);

● тонус матки и мышц таза;

● физиологическая особенность (когда расстояние от влагалища до анального отверстия составляет больше 7 см).

Разрыв матки при родах: лечение, последствия

Разрыв матки при родоразрешении случается не часто. Этот вид разрывов является самым тяжелым. Возникнуть он может по следующим причинам:

● функциональные препятствия, нарушающие нормальное движение плода по родовым путям (узкий таз, дистоция шейки матки);

● механические препятствия (крупный плод, аномалии матки);

● повторные роды после кесарева сечения, аборта или нескольких предыдущих родов в анамнезе;

● акушерский фактор (вытягивание плода, наложение щипцов);

● травмы живота;

● вялотекущее родоразрешение;

● стимуляция родов случае, когда в этом нет необходимости.

Разрывы матки делятся на несколько типов, в зависимости от локализации, течения и характера повреждения.

Локализация разрыва может быть в:

● дне мати;

● теле матки;

● нижнем сегменте;

● также редко, но случается полный отрыв матки от сводов.

разрыв матки может быть:

● в виде трещины;

● неполный, то есть не проникающий в брюшную полость;

● полный.

Клиническая картина начинается с угрозы разрыва матки, затем переходит в начавшийся процесс, после чего (если меры не были приняты или оказались безуспешными) разрыв считается совершенным.

Как лечить

Если во время родоразрешения произошел разрыв матки, перед врачами стоит задача: сделать все возможное для скорейшего исхода родов, чтобы спасти малыша и остановить кровотечение у мамы.

При полном разрыве матки роженице делается экстренное кесарево сечение. После извлечения ребенка, матка сшивается и останавливается кровь.

В чем опасность

Разрыв матки может негативно сказаться как на плоде, так и на маме. Если его вовремя не обнаружить, то плод может погибнуть в утробе из-за острого кислородного голодания (гипоксии). У мамы, в свою очередь, может начаться геморрагический шок, вызванный большой кровопотерей. Может нарушиться работа нервной системы, кровообращения.

Как избежать

Профилактические меры, которые нужно предпринять, чтобы избежать разрыва матки во время родов:

● регулярное посещение акушера-гинеколога;

● прохождение всех плановых УЗИ для раннего выявления факторов, которые могут повлиять на разрыв;

● правильный и своевременный выбор родоразрешения;

● контроль за состоянием плода, особенно, если он имеет большой вес;

● диагностика и контроль за угрожающим или начавшимся разрывом матки.

Разрыв шейки матки при родах: лечение, последствия

Разрыв шейки матки - явление, которым часто сопровождаются роды. Разрыв может быть самопроизвольным (например, если крупный плод, узкий таз у мамы или быстрое родоразрешение) и насильственным (операции, направленные на ускорение родов).

Медики делят разрыв шейки матки на несколько степеней:

1. разрыв, размер которого не больше 2 см, находится с одной или обеих сторон;

2. размер разрыва больше 2 см, но не доходит до сводов влагалища;

3. разрыв, который доходит и переходит на своды влагалища.

Первые две степени считаются неосложненными разрывами шейки матки. В последнем случае повреждение будет считаться осложненным. Оно заденет внутреннее маточное зево, брюшную и тазовую полость. Также разрыв третьей степени может задеть жировую прослойку, находящуюся вокруг матки.

Как лечить

Разрыв шейки матки лечится хирургическим вмешательством:

● ушиваются дефекты (в редких случаях это может не понадобиться - при некровоточащих и поверхностных ранах);

● операция со вскрытием брюшной полости (применяется при разрыве третьей степени, дефект ушивается непосредственно в матке).

В чем опасность

Такие разрывы при родах могут иметь серьезные последствия:

● воспаление шейки;

● воспаление слизистой матки (послеродовый эндометрит);

● гематома в жировой прослойке матки;

● геморрагический шок (нарушение работы нервной системы, кровообращения).

Как избежать

Чтобы избежать разрыва шейки матки, необходимо придерживаться некоторых правил:

● исключить чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки;

● вовремя встать на учет и регулярно посещать гинеколога;

● проходить все необходимые анализы и обследования, чтобы вовремя обнаружить возможные нарушения;

● планировать беременность не раньше, чем через два года после операций на матке (если таковые были);

● прием витаминов и успокаивающих препаратов (только по назначению наблюдающего врача);

● своевременная оценка показаний к естественным или искусственным родам;

● умеренное обезболивание при родах.

Разрыв промежности при родах: лечение, последствия

Редко роды проходят гладко и без разрывов. Чаще всего повреждению подвержена промежность. Этот разрыв представляет собой растяжение родовых путей из-за сильного давления на тазовые мышцы. Нередко именно этот вид травм в родах зависит от подготовленности роженицы к этому процессу.

Разрыв промежности при родах делится на 3 степени в зависимости от характера повреждений:

1. Повреждение только кожи промежности.

2. Повреждения кожи, мышц промежности и стенок влагалища.

3. Повреждения третьей степени могут быть неполными, полными и центральными. В первом случае помимо кожи, мышц и стенок влагалища, повреждается и мышца, которая замыкает прямую кишку. При полном разрыве происходит разрыв стенок прямой кишки. Центральный разрыв промежности при родах встречается очень редко и характеризуется повреждениями задней влагалищной стенки, тазовых мышц и кожи промежности. При этом и задняя спайка, и круговая мышца прямой кишки остаются целыми.

Как лечить

Разрывы промежности должны ушиваться сразу после повреждения (должно пройти не больше получаса). Осуществляется это под местной анестезией. Швы могут накладываться временные (которые надо потом снимать) или саморассасывающиеся.

В течение недели два раза в день швы необходимо обрабатывать антисептиками. Если были наложены временные, то их снимают на 4-5 день.

В чем опасность

Разрывы промежности доставляют массу неприятностей и болевых ощущений молодой маме. Это могут быть:

● гематомы и отеки в области швов;

● сбои в мочеиспускании;

● воспаление швов с нагноением;

● образование рубца на промежности;

● потеря чувствительности в области повреждения;

● расхождение швов;

● нарушение работы прямой кишки.

Как избежать

Чтобы роды прошли гладко и без разрыва промежности, необходимо правильно подготовиться физически и морально к родам. В большинстве случаев разрывы случаются, когда женщина не слушает акушера. Как бы страшно не было, нужно уметь не потерять самообладание и следовать всем инструкциям врача - он тоже заинтересован в успешном исходе родов.

Начиная примерно с 7 месяца беременности, нужно делать массаж промежности. Также не лишней будет и тренировка мышц (упражнения Кегеля): чередование сжиманий и расслаблений.

Не лишним будущей маме будет посетить несколько занятий по дыхательной гимнастике и навыкам расслабления в родах.

Заключение

Разрывы при родах встречаются довольно часто. Можно ли их избежать? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, но стоит помнить, что очень многое зависит от женщины и от того, насколько она готова выполнять все указания врача.

Чтобы избежать разрывов, будущая мама должна сделать все возможное со своей стороны. В первую очередь, сознательно подготовиться к родовому процессу. Обязательно нужно узнать, как происходит процесс рождения ребенка, с чего начинается, как правильно дышать и расслабляться. Чем больше женщина знает о нормальном течении родовой деятельности, тем больше она будет подготовлена.

Если же избежать разрывов не удалось, стоит знать о том, что риск развития осложнений или заражения будет высоким. Необходимо строго соблюдать правила личной гигиены и ухода за швами. При малейшем изменении в области швов - отеках, нагноениях, болях, подергиваниях - необходимо срочно обратиться к врачу.