Метастазы в лимфоузлах шеи. В каких случаях и как проводится операция Крайля

Выделение клетчатки следует начать несколько ниже бифуркации общей сонной артерии, выделяя ее особенно тщательно от внутренней яремной вены. Клетчатку отсепаровывают преимущественно тупо в направлении кверху и к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы.

При этом следует помнить, что позади этих мышц располагается дуга подъязычного нерва. При попадании в ложе поднижнечелюстной слюнной железы выделение клетчатки производят, как было описано выше.
Футлярное удаление лимфатического аппарата боковых отделов шеи

Операция удаления лимфатического аппарата боковых отделов шеи была описана в 1906 г. G. Grile и в последующем существенно усовершенствована. Производят ее при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи.

Операция заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких лимфоузлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, иногда подъязычный нерв. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на стол с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой.

Последовательность отдельных этапов операции непостоянна, поэтому изложить можно лишь ее план. При проведении операции должны строго соблюдаться принципы абластичности. Кожные разрезы делают по-разному; приведем лишь 2 вида из них, наиболее часто употребляемые.

В первом случае делают 2 разреза. Один разрез проводят от сосцевидного отростка до уровня подбородка на расстоянии 1,5 - 2 см ниже угла и края нижней челюсти; другой (вертикальный) - от середины первого разреза вниз до ключицы. Кожные лоскуты без подкожной мышцы широко отсепаровывают в стороны от края нижней челюсти и нижнего полюса околоушной слюнной железы до ключицы и от средней линии до края трапециевидной мышцы.

«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров

Смотрите также:

Амер. хирург, 1864-1943) - иссечение шейной клетчатки при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и верхних дыхательных путей одновременно с иссечением первичной опухоли или после него. Предложена амер. хирургом Дж. Крайлом в 1906 г. для оперативного лечения метастазов рака некоторых органов полости рта. Затем К. о. стала использоваться при метастазах злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и слюнных желез.

Показания и Противопоказания

Показания : множественные метастазы в глубоких лимф, узлах шеи, метастазы, прорастающие внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу или стенки фасциальных футляров.

Противопоказания : опухолевая инфильтрация общей сонной артерии, прорастание метастазов в кожу, тяжелое общее состояние больного. К. о. чаще производится с одной стороны. При показаниях к выполнению двусторонней К. о. повторное вмешательство производят через 2-3 нед. после первого, т. к. одномоментные операции переносятся больными тяжело, часто вызывают осложнения.

Техника

К. о. производят под эндотрахеальным наркозом. Чаще используют разрез кожи по Мартину или Крайлу (рис. 1). Кожные лоскуты мобилизуют до средней линии шеи, ключицы, трапециевидной мышцы и нижнего края нижней челюсти. Затем рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи, далее вдоль ключицы отсекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пересекают внутреннюю яремную вену. Выделяют клетчатку бокового треугольника шеи, рассекают ткани вдоль переднего края трапециевидной мышцы. После пересечения пятой фасции. шеи на уровне ключицы все ткани поднимают кверху. Последовательно резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу отсекают от сосцевидного отростка, рассекают ткани вдоль нижнего края нижней челюсти и удаляют клетчатку подчелюстного треугольника. Внутреннюю яремную вену вторично пересекают под основанием черепа. Блок удаляемых тканей содержит клетчатку шеи, лимф, узлы, внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, подчелюстную слюнную железу, нижний полюс околоушной слюнной железы и добавочный нерв; поверхностная фасция шеи составляет переднюю стенку удаляемого препарата, пятая фасция - заднюю стенку (рис. 2). На дне раны остаются лестничные мышцы, общая сонная артерия и блуждающий нерв. Рану дренируют резиновыми выпускниками или осуществляют активный дренаж.

Выполнение К. о. слева требует особенной осторожности, т. к. возможно повреждение грудного лимф, протока.

Односторонняя К. о. может вызвать деформацию шеи, атрофию мышц плеча, отвисание его, боли в плече.

Послеоперационное течение и уход не имеют специфических особенностей.

Результаты К. о. зависят от лечения первичной злокачественной опухоли; летальность после операции - 0,5-2%.

Библиография: Раков А. И. и Вагнер Р. И. Радикальные операции на шее при метастазах рака, Л., 1969, библиогр.; Фал и леев Г. В. Опухоли шеи, М., 19 78; Crile G. Excision of cancer of the head and neck with special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations, J. Amer. med. Ass. v. 47, p. 1780, 1906.

При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее распространенность (Т), гистологическая принадлежность.

Условия выполнения радикальной лимфаденэктомии:

излеченность первичного очага;

техническая возможность удаления лимфатических узлов.

При наличии отдаленных метастазов регионарные лимфаденэктомии не обеспечивают излечения и поэтому бессмысленны.

ТИПЫ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЙ

Операция Ванаха .

Показания:

рак нижней губы Iстадии (Т1);

подозрение на метастаз в подбородочной области;

необходимость выполнения расширенной биопсии лимфоузлов подбородочной или подчелюстной областей.

Границы операционного поля:

нижняя – уровень подъязычной кости;

латеральные – задние брюшки двубрюшных мышц (как правило операция выполняется одномоментно с двух сторон).

Объем удаляемых тканей:

обе подчелюстные слюнные железы;

клетчатка;

лимфатические узлы обеих подчелюстных и подбородочной областей.

Верхняя шейная эксцизия (ВШЭ).

Показания:

рак нижней губы, кожи лица (Т2-3), передних отделов полости рта, щеки,

саркома нижней челюсти.

Границы операционного поля:

верхняя – нижний край нижней челюсти с соответствующей стороны;

нижняя – уровень верхнего края щитовидного хряща;

медиальная - средняя линия шеи;

латеральная – передний край кивательной мышцы.

Операция часто выполняется одномоментно с обеих сторон.

Объем удаляемых тканей:

клетчатка, фасции, лимфоузлы в вышеуказанных границах;

содержимое подчелюстных и подбородочного треугольников.

В отличие от операции Ванаха при ВШЭ удается убрать бифуркационные лимфоузлы, в которые очень часто метастазируют злокачественные опухоли челюстно-лицевой области.

Фасциально-футлярная эксцизия (ФФЭ).

Показания:

профилактическое иссечение лимфоузлов при злокачественных опухолях дистальных отделов полости рта (высока частота обнаружения субклинических метастазов);

наличие нескольких небольших или одиночных подвижных метастазов.

Границы операционного поля:

верхняя – нижний край нижней челюсти;

нижняя – верхний край ключицы;

медиальная – средняя линия шеи;

латеральная – передний край трапециевидной мышцы.

Операция может быть выполнена как с одной, так и одномоментно с обеих сторон шеи (это ее достоинство по сравнению с операцией Крайля).

Объем удаляемых тканей: в блоке удаляют клетчатку, лимфатические узлы, подчелюстные слюнные железы, фасции в указанных границах.

Операция Крайля

Показания:

множественные метастазы в глубокие лимфоузлы шеи;

наличие ограниченно подвижных метастазов, спаянных с кивательной мышцей, стенкой яремной вены, стенками фасциальных футляров.

Границы операционного поля: те же, что и при ФФЭ

Объем удаляемых тканей: тот же, что и при ФФЭ + кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв.

Следует иметь в виду, что, если есть показания к двусторонней операции Крайля, то одномоментное выполнение ее с обеих сторон недопустимо (в отличие от ФФЭ). Это связано с тем, что одномоментная двусторонняя резекция внутренних яремных вен приводит к смерти от отека мозга. Необходим временной интервал в 3-4 недели для включения коллатерального венозного кровотока.

Общие правила выполнения регионарных лимфаденэктомий:

при всех 4-х типах лимфаденэктомий в блок удаляемых тканей включают подкожную мышцу шеи для удаления поверхностных лимфоузлов;

при ВШЭ, ФФЭ, операции Крайля в блок удаляемых тканей включают нижний полюс околоушной слюнной железы для облегчения доступа к верхней группе глубоких шейных лимфоузлов;

выполнение всех типов лимфаденэктомий предусматривает удаление необходимых тканей в едином блоке (блоковый принцип), а не вылущивание отдельных метастатических лимфоузлов, во избежание нарушения абластики;

удаление блока тканей должно выполняться в границах соответствующих фасциальных футляров, что также является одним из принципов абластики;

выделение блока тканей всегда идет снизу вверх (от нижней границы фасциального футляра к верхней). Причина в том, что обычно первыми поражаются метастазами ближайшие к первичной опухоли лимфоузлы. Данный принцип позволяет в какой-то степени уменьшить опасность обсеменения раны на шее опухолевыми клетками;

если планируется одномоментная операция на первичном опухолевом очаге и путях регионарного лимфооттока, то по аналогичной причине оперативное вмешательство начинается с лимфаденэктомии. Лишь на заключительном этапе операции в блок тканей включается первичная опухоль;

во избежание имплантационного метастазирования во время операции необходимо тщательно лигировать сосуды, ибо клетки опухоли, которые могут находиться в их просвете, попадают в рану и служат источником опухолевого роста;

все лимфаденэктомии выполняются под эндотрахеальным наркозом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

НА ПУТЯХ РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Все осложнения делятся на 2 группы:

Осложнения, возникающие во время операции.

Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде.

В каждой группе выделяют осложнения общего и местного характера.

Осложнения 1-ой группы:

повреждение нервных стволов, чаще краевой ветви лицевого нерва, а также подъязычного, язычного, блуждающего нервов. В результате возникают осиплость голоса, тахикардия. Повреждение диафрагмального нерва приводит к параличу соответствующей половины диафрагмы и, как следствие этого – возникновению пневмонии;

повреждение грудного лимфатического протока при выполнении лимфаденэктомии слева. Это чревато длительной лимфореей, присоединением вторичного воспаления к течению раневого процесса, т.к. истекающая в рану лимфа инфицирована. Для профилактики этого осложнения рекомендуется во время лимфаденэктомии прошивать не только кровеносные сосуды, но и остающиеся в ране участки жировой клетчатки, в которой находятся лимфатические сосуды;

эмфизема средостения с последующим развитием пневмоторакса;

воздушная эмболия при повреждении крупных вен. Во избежание этого необходимо пересекать венозные стволы между двумя зажимами и затем тщательно их лигировать;

массивное кровотечение. Наиболее опасно кровотечение из внутренней и общей сонных артерий. Профилактика – наложение провизорной лигатуры. Для восполнения кровопотери во время операции необходимо переливание одногруппной крови (250-500 мл).

Осложнения 2-ой группы:

расстройство дыхания (ларингоспазм, отек гортани);

пневмония (аспирационная);

вторичное кровотечение в результате ненадежного лигитирования сосудов во время операции, недостаточного гемостаза, расплавление стенки сосуда или тромба на почве раневой инфекции.

Границы иссекаемых тканей при операции

Крайла.

вого треугольника шеи создают над­ключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 61), являющийся вторым барь­ером для опухолей многих органов го­ловы и шеи.

Хирургическое лечение метастазов требует четких представлений об осо­бенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фас-циального строения шеи. В начале раз­вития метастатическая опухоль оказы­вается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методи­ку операции, при которой препарат

выделяется за пределами анатомическо­го футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра оперативное вмешательство должно быть расширено. В хирургическом ле­чении метастазов могут быть использо­ваны несколько вариантов операций.

1. Операция Крайла, описан­ная G. Crile в 1906 г., широко применя­ется. Она основана на принципе одно­моментного иссечения шейной клетчат­ки в границах: средняя линия шеи, клю­чица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 62). В блок удаляемых тка-

Разрезы кожи при фасциально-футлярном

Иссечении шейной клетчатки.

Поперечный разрез на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы до подбородочной области. Вертикальный разрез: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудиноключично-сосцевидной мышцы

(aj. После мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудиноключично -сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (б) (красной линией показаны разрезы фасций). Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в).

Рассекают подкожную мышцу, вторую

И третью фасции шеи над

Грудиноключично-сосцевидной мышцей

От сосцевидного отростка до ключицы.

Подкожную мышцу выделяют

Из фасциалыюго ложа и максимально

Отодвигают.

очень тяжело, возможны серьезные ос­ложнения. Учитывая это, некоторые хирурги во время проведения операции отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудиноключично-сосцевидной мышцы). При этом иногда нарушаются основные принципы абластичности. Сам G. Crile никаких вариантов и типов опе­рации не описывал и не предлагал.

По нашим данным, операция Край­ла показана при множественных метас-

тазах в глубоких лимфатических узлах шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудинок­лючично-сосцевидной мышцей или со стенками фасциальных футляров.

Фасциально-футлярное ис­сечение шейной клетчатки. Выполняется в основном при метаста­зах в лимфатических узлах шеи. Пока­занием к ней являются профилактичес­кое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы, наличие одиночных или не­скольких небольших подвижных метас­татических узлов. При иссечении шей-

По средней линии шеи рассекают повер­хностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдвигают и обнажают грудино-подъязычную мышцу.

ной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудиноключично-сосце-видную мышцу и добавочный нерв. Та­кое оперативное вмешательство, на­званное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при ука­занных состояниях совершенно не усту­пает по радикализму операции Крайла. Техника операции фасциально-фут-лярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 67-74. Удаляют фас-циальные футляры определенных облас­тей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может

быть проведена под местным обезболи­ванием. В большинстве случаев мы про­изводим ее под интратрахеальным на­ркозом. Фасциально-футлярное иссече­ние шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций которые свойственны операции Край­ла. Она может быть произведена одно­моментно с двух сторон.

Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необхо­димо соблюдать несколько условий 1. При мобилизации кожных лоскутоЕ нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата былг

Максимально оттягивают

Выделяют добавочный нерв,

Лимфатическим узлам.

Данным).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы: 1 - подчелюстные (52 %); 2 - подбородочные (8 %);

3 - подчелюстные, подбородочные (15 %);

4 - околоушные (3 %); 5 - глубокие
яремные (22 %). Двустороннее
метастазирование в 16 % случаев.

хорошо разработана Н. А. Тищенко. На рис. 93 показана зона тканей, которую мы обычно удаляем при типичной опе­рации Банаха (только при раке нижней губы I стадии).

Лечение рака губы II стадии в боль­шинстве случаев проводят лучевыми ме­тодами. При локализации очага ближе к углу рта показана глубокая, ближе к середине - близкофокусная рентгеноте­рапия. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии мож­но использовать близкофокусные гам­ма-терапевтические установки. Через 2-3 нед после окончания лучевого лече­ния первичного очага производят вер­хнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки: удаляют клетчатку подбородочной и подчелюстных облас­тей и одновременно иссекают глубокие шейные узлы в области развилки общей

сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. Такую операцию следует про­водить очень тщательно. К ней можно приступать после излечения первичной опухоли.

При раке губы III стадии лечение пер­вичной опухоли проводят сочетанным лучевым методом. При этом обычно ис­пользуют облучение на гамма-терапев­тических установках, заряженных ра­дионуклидом кобальта(бОСо). При от­сутствии указанного аппарата можно применить близкофокусную рентгено­терапию (генерирование напряжения трубки 70-120 кВ) в сочетании с контак­тным облучением остатка опухоли. Если размер опухоли сильно уменьшил­ся, но опухоль не подверглась полной регрессии, то показано внедрение в ложе опухоли радиоактивных препаратов.

Остатки неизлеченной опухоли удаля­ют путем квадратной резекции губы. Однако очень часто трудно установить сроки иссечения остатков неизлеченной опухоли после окончания облучения. Обычно эти сроки составляют 3-6 нед, но иногда реакция тканей губы не поз­воляет даже по прошествии 1,5 мес оп­ределить срок оперативного вмешатель­ства. Вопрос о сроках операции должен решаться в процессе динамического на­блюдения, когда полностью реализован лучевой эффект в тканях: стихли реак­тивные явления и закончилась регрес­сия опухоли.

Второй этап лечения - удаление шей­ной клетчатки - осуществляется после полной регрессии первичной опухоли. Если до лучевого лечения имелся рак III стадии, то следует произвести фас-циально-футлярное иссечение шейной клетчатки с обеих сторон одномомент­но при центральном расположении пер­вичной опухоли. У пожилых и ослаблен­ных больных эту операцию можно сде­лать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед - с другой. При наличии в реги­онарных лимфатических узлах ограни­ченно смещаемых метастазов операции предшествует дистанционная гамма-те­рапия, которая должна осуществляться параллельно с лучевой терапией первич­ной опухоли. Дистанционное гамма-об­лучение на область метастазов способ­ствует уменьшению метастатических узлов и развитию в них дистрофических изменений (суммарная очаговая доза 30-40 Гр). При множественном метаста­тическом поражении или спаянии метас­тазов с внутренней яремной веной по­казано иссечение шейной клетчатки по Крайлу.

Исключительно сложно лечить мес-тнораспространенную форму рака губы (IV стадия). В отдельных случаях в со­четании с противовоспалительным ле­чением может быть проведена близко-фокусная гамма-терапия. Некоторые радиологи в таких случаях предлагают перед облучением перевязывать наруж­ные сонные артерии, что якобы повы­шает эффект лучевого воздействия. Пос­ле облучения при показаниях иногда может быть осуществлена широкая электроэксцизия опухоли с резекцией

нижней челюсти. В последующем про­изводят пластические операции для вос­становления губы, подбородка, щеки. Проведение и правильная оценка луче­вого лечения местнораспространенных форм рака губы, широкие оперативные вмешательства и последующие восста­новительные операции - все эти слож­ные волосы могут решаться только при совместной работе нескольких высокок­валифицированных специалистов.

Использование регионарной и сис­темной химиотерапии показало (по дан­ным нашей клиники), что современные противоопухолевые препараты при раке губы малоэффективны, не имеют самостоятельного значения и не полу­чили широкого практического примене­ния. Лишь метотрексат и блеомицин в отдельных случаях оказались полезны­ми при лечении преимущественно пер­вичного очага рака губы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах ма­лочувствительны к метотрексату и бле-омицину, однако крайне редко они под­вергаются частичной регрессии. По дан­ным литературы, сочетание метотрекса-та с лучевой терапией позволяет улуч­шить результаты лечения. В последние годы изучается действие препаратов сочетания платины и 5-фторурацила.

При рецидиве рака губы лечение за­висит от размеров опухоли, формы ро­ста и состояния окружающих опухоль здоровых тканей. При небольших опу­холях после лучевой терапии произво­дят электроэксцизию губы в пределах здоровых тканей с последующей плас­тикой местными тканями. При боль­ших дефектах используют различные методики восстановления губы (рис. 94). При больших опухолях и отсутст­вии опухолевых изменений кожи может быть проведена дистанционная гамма-терапия. Рецидив рака губы можно ле­чить также методом внутритканевой бета-гамма-терапии полых нитей (ме­тод разработан А. С. Павловым). Ле­чить рецидивы (вторичные метастазы) чрезвычайно трудно. Такие метастазы резистентны к лучевому воздействию, поэтому при одиночных подвижных метастазах показано их удаление, при множественных и малосмещаемых -паллиативная гамма-терапия, иногда

Трапециевидная резекция нижней губы

при раке и хейлопластика

по Н. Н. Блохину.

Разрез кожи,

Применяемый при выполнении

Воспринимающих площадок

для трансплантации кости по поводу

Варианты (I-VI) строения лицевого нерва

(по Davis и соав i.):

1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь;

4 - краевая нижнечелюстная ветвь;

5 - шейная ветвь. Цифры - частота
различных вариантов в процентах.

Рассечение околоушной фасции у заднего края и нижнего полюса железы.

Паротидэктомия

Нерва.

После иссечения поверхност­ной части околоушной слюн­ной железы поднимают ветви лицевого нерва и удаляют глубокую часть железы.

Удаление полиморфной аденомы глоточного отростка околоушной слюнной железы после предварительного удаления подчелюстной слюнной железы.

нии лечение завершается паротидэкто-мией с сохранением ветвей лицевого нерва, при злокачественном течении лечение проводят по методу, описанно­му ниже.

Комбинированному методу лечения подлежат также аденокарцинома, эпи-дермоидная и недифференцированная карцинома, рак из «смешанной» опухо­ли. Лечение лучше начинать с предопе­рационной дальнодистанционной гам­ма-терапии на аппарате ГУТ-Со - 400 - 1 или на более мощных установках. Гам­ма-терапию следует проводить с очаго­вой суммарной поглощенной дозой 50-

60 Гр. Облучать регионарные лимфати­ческие узлы необходимо в том случае, если имеются или подозреваются метас­тазы. Под влиянием облучения опухоль часто значительно уменьшается.

После облучения производят опера­цию (примерно через 3 нед). Оператив­ное вмешательство может считаться ра­дикальным, если околоушную слюнную железу, пораженную опухолью, удаляют в едином блоке с регионарными лимфа­тическими узлами с учетом особенностей лимфообращения шеи. Проводить пос­леоперационное облучение после ради­кальных операций нет необходимости.

При распространенности первичной опухоли Т1-Т2, когда на шее имеются одиночные, небольшие и смещаемые метастазы, необходимо производить полную паротидэктомию (без сохране­ния лицевого нерва) в едином блоке с тканями, «уносимыми» при фасциаль-но-футлярном иссечении шейной клет­чатки. В этих случаях, кроме блока тка­ней, которые обычно удаляют при фас-циально-футлярном иссечении шейной клетчатки, в зону удаляемых тканей включают наружную яремную вену с окружающей ее клетчаткой, поверхнос­тными лимфатическими узлами и сосу­дами. При раке околоушной железы ТЗ и множественных или малосмещаемых метастазах на шее производят удале­ние единым блоком околоушной желе­зы (отступя на 1-2 см от ее краев) вмес­те с лицевым нервом и мягкими тканя­ми шеи по методу Крайла. Шейную клетчатку иссекают в границах нижне­го края нижней челюсти, средней ли­нии шеи, ключицы и переднего края трапециевидной мышцы (рис. 172). Удалению подлежат подкожная мыш­ца шеи, грудиноключично - сосцевид­ная мышца, подчелюстная слюнная железа, внутренняя и наружная ярем­ные вены, наружная сонная артерия, заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычная и лопаточно-под-ъязычная мышцы. Техника этой опера­ции, основанная на многочисленных анатомических исследованиях, многие годы остается предметом нашего изу­чения и неоднократно описывалась в журналах и книгах. На рис. 173-177 изображены главные этапы проведения радикальной операции по поводу рака околоушной слюнной железы. После иссечения указанных тканей необходи­мо по возможности осуществить плас­тику лицевого нерва, например, путем пересадки одного из нервов шеи.

Большинство злокачественных опу­холей слюнных желез радиорезистент­ны. Поиск средств и способов, усили­вающих противоопухолевую актив­ность лучевого воздействия, выявил положительное значение искусствен­ной гипертермии [Светицкий П. В., 1986; Ткачев С. И., 1994]. Изучение в нашей клинике роли терморадиотера-

пии (гипертермия + радиотерапия) по­казало преимущества последней перед одной радиотерапией [Амралиев Н. М., 1992]. Выраженная регрессия опухоли после терморадиотерапии отмечена у 71 %, а после радиотерапии - только у 40 % больных. Проведение терморади­отерапии по радикальной программе при значительном эффекте предопера­ционной дозы облучения позволяет по­лучить у некоторых больных полную резорбцию опухоли. Наиболее чувстви­тельной к данному способу лечения оказалась аденокистозная карцинома. Хороший эффект зарегистрирован у больных, у которых размер опухоли не превышал 4 см. Использование термо­радиотерапии на первом этапе комби­нированного лечения позволило рас­ширить показания к сохранению лице­вого нерва при опухолях околоушной слюнной железы в случае отсутствия признаков поражения нерва. Наблюде­ние за больными в течение 2 лет пока­зало абластичность таких операций.

Для улучшения результатов лечения опухолей околоушной слюнной железы некоторые специалисты рекомендуют проводить послеоперационную лучевую терапию электронами 10215 МэВ на пер­вичный очаг и регионарные зоны с по­раженной стороны в СОД 50-76 Гр: 5-летняя выживаемость при таком спосо­бе лечения составляет 69 %. В литерату­ре описан положительный опыт комби­нированного лечения злокачественных опухолей околоушной слюнной железы с использованием интраоперационного облучения ложа железы и при показани­ях - шеи. М. Moushmov (1992) отмечает хорошие результаты лечения: 90 % 5-лет­няя выживаемость и отсутствие серьез­ных осложнений. В нашей клинике на­чато изучение комбинированного мето­да с использованием внутритканевого облучения ложа околоушной железы.

Полиморфные аденомы подчелюстной слюнной железы лечат обычно хирурги­чески. Операции не представляют труд­ностей, так как подчелюстной футляр иссекается вместе с подчелюстной слюн­ной железой. Смешанные опухоли под­ъязычной и малых слюнных желез орга­нов полости рта удаляют с сохранением капсулы.

После мобилизации кожных лоскутов и рассечения фасций по средней линии шеи разрезают на уровне верхнего края ключицы от грудины до трапециевидной мышцы поверхностную мышцу шеи, вторую фасцию и ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы.

ПОРАЖЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ МЕТАСТАЗАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных опухолей головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования из­ложены в разделах, посвященных пер­вичным опухолям. Здесь мы остановим­ся только на варианте метастазов в лим­фатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому вопросу в отечественной и зарубежной литерату­ре в последние годы посвящен ряд ра­бот. Так, С. П. Федотенко (ОНЦ РАМН) проанализировал 224 случаев метастазов в лимфатических узлах шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии РАМН) - 120 случаев. По отношению к внеорганным опухолям шеи указанная группа составляет 10 %. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскокле­точные и железистые формы рака, а так­же недифференцированные формы. Же­лезистые формы чаще относятся к скры­то протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишеч­ного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки пос­ле распознавания метастазов, преиму­щественно в течение первого года на­блюдения, составляет 62-67 %.

Наиболее частой локализацией пер­вичных опухолей является область го­ловы и шеи. Нередко при этом первич­ная злокачественная опухоль неболь­ших размеров локализуется в носоглот­ке, она не определяется, прощупывают-

ся лишь метастазы на шее. В таких слу­чаях для дифференциальной диагности­ки важное значение имеют результаты серологического определения вируса Эпштейна - Барр. При первично не вы­являемом раке носоглотки вирусы всег­да определяются при серологическом исследовании крови. Однако в других более чем в 30 % случаях первичная опу­холь остается не выявленной. Заслужи­вают внимания результаты лечения та­ких больных. По данным С. П. Федо­тенко, 3-летняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2 %. При невыявленной первичной опухоли данный показатель составил 22 %. Та­ким образом, больных с метастазами в лимфатических узлах шеи при невыяв­ленной первичной опухоли требуется целенаправленно обследовать и приме­нять у них индивидуальное лечение.

Лечение. Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатичес­ких узлах шеи является хирургический. Общность методики операций при раз­личных локализациях первичных опу­холей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом раз­деле. Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях зло­качественных опухолей головы и шеи.

Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анато­мии. Что касается лимфатических узлов, укажем что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хи­рургу чаще приходится иметь дело с боковыми, рас­положенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль пе­редней яремной вены в опухолевый процесс вовле­кается редко.

Чаще метастазами поражаются глу­бокие лимфатические узлы шеи, залега­ющие кнутри от поверхностной фасции (рис. 61).

Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной

Глубокие лимфатические узлы шеи.

1 - верхние, средние и нижние узлы вдоль яремной вены; 2 - передние околоорганные: предгортанные, предщитовидные, предтрахеальные; 3 - боковые околоорганные; 4 - узлы бокового треугольника шеи: верхние (вдоль добавочного нерва) и нижние (вдоль ветвей надключичной артерии).

вены. Они подразделяются на верхние (под осно­ванием черепа), средние, или «главные узлы шеи» (от уровня впадения общей лицевой вены во внут­реннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей), и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы. Другие глубокие лимфатические узлы шеи распо­лагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь ре­гионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, пре-щитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.

Важную роль в определении такти­ки оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треу­гольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей под­ключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располага­ется по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплете­ния. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы боко-

Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных новообразований головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования изложены в разделах, касающихся первичных опухолей.

Здесь мы остановимся только на варианте метастазов в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому во. Так, С. П. Федотенко (ВОНЦ АМН) подверг анализу 224 больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии АМН)-120 больных. По отношению к больным с внеорганными опухолями шеи эта группа составляет 10%. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскоклеточные и железистые формы рака, а также недифференцированные. Железистые формы чаще относятся к скрыто протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после распознавания метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составляет 62-67%. При этом наиболее частой локализацией первичных опухолей являются опухоли головы и шеи. Однако более чем в 30% первичная опухоль остается не выявленной. Заслуживают внимания результаты лечения этой группы больных. По данным С. П. Федотенко, трехлетняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5%, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2%. При невыявленной первичной опухоли трехлетняя выживаемость составила 22%. Таким образом, больные с метастазами в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли требуют целенаправленного обследования и индивидуальных методов лечения.

Лечение . Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатические узлы шеи является хирургический. Общность методики операций при различных локализациях первичных опухолей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом разделе.

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях злокачественных опухолей головы и шеи. Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анатомии. Что касается лимфатических узлов, укажем, что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хирургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расположенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль передней яремной вены в опухолевый процесс вовлекается редко.

Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции. Схематическое изображение их представлено на рис. 76. Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной вены. Они подразделяются на верхние (под основанием черепа), средние, или «главные узлы шеи» прежних авторов (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей) и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы). Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь регионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, прещитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.

Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располагается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплетения. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы бокового треугольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 76), являющийся для опухолей многих органов головы и шеи вторым барьером.

При хирургическом лечении метастазов необходимо исходить из четких представлений об особенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фасциального строения шеи. В начале своего развития метастатическая опухоль оказывается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методику оперативного вмешательства, при которой препарат выделяется за пределами анатомического футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра операция должна быть расширена. В хирургическом лечении метастазов могут быть использованы несколько вариантов операций.

1. Операция Крайла , описанная автором в 1906 г., широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 77). В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней-пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.

Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла (рис. 78). После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи (рис. 79).

Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают кверху все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы (рис. 80).

Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену (рис. 81).

Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 нед выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Учитывая это, ряд хирургов во время операции Крайла отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При этом порой нарушаются основные принципы абластичности. Сам Крайл никаких вариантов и типов операции не описывал и не предлагал.

По нашим данным, операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.

2. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки . Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Показанием к ней является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы; наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла, что показано в ряде наших работ.

Техника операции фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 82-89. Удаляют фасциальные футляры определенных областей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может быть произведена под местным обезболиванием. В большинстве случаев мы производим ее под интратрахеальным наркозом. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций, которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномоментно с двух сторон, что также является положительной стороной.

Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необходимо соблюдать несколько условий:

• 1) при мобилизации кожных лоскутов нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата была подкожная мышца. Хотя в последней и нет лимфатических узлов, в которых могли бы развиться метастазы, включение ее в удаляемый блок обеспечивает лучшее выделение клетчатки в анатомических футлярах, а сохранение ее ухудшает условия выполнения этой операции;
• 2) после выделения грудино-ключично-сосцевидной мышцы из влагалища необходимо максимально отвести ее (см. рис. 85). Для этого нужны широкие и неглубокие расширители, поэтому обязательно участие ассистента;

• 3) в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей строения шеи (короткая шея с обильным отложением жировой клетчатки) отведение мышцы не позволяет свободно иссечь клетчатку бокового треугольника, целесообразно пересечь внутреннюю ножку или обе ножки мышцы.

Это облегчает выполнение данного этапа операции. В конце операции мышцу сшивают.

Наш опыт показывает, что противопоставлять операцию Крайла и фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не следует.

Для той и другой операции всегда должны быть четкие показания, перечисленные выше. В настоящее время операцию Крайла мы производим значительно реже. Так, в 1965-1980 гг. фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки выполнено при раке гортани, щитовидной железы, слизистой оболочки полости рта, околоушной слюнной железы, меланоме у 410 больных, а операция Крайла - у 141.

Повторные регионарные метастазы (рецидив в зоне регионарного метастазирования) после фасциально-футлярного иссечения наблюдались в 16,5%. Таким образом, по эффективности эта операция не уступает операции Крайла, если она выполняется по соответствующим показаниям.

3. Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки . Эта операция, этапы которой изображены на рис. 90-93, показана при раке нижней губы, в некоторых случаях при раке передних отделов слизистой оболочки полости рта и щеки (II стадия), саркоме нижней челюсти, при подозрении на метастазы в подбородочных и подчелюстных узлах.

При злокачественных опухолях перечисленных локализаций III стадии или при выявлении даже одиночного узла, подозрительного на метастаз, в зоне развилки общей сонной артерии верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки производить не следует.

В этих случаях необходимо выполнять фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

4. Операция Ванаха . Эта операция, описанная в ряде руководств и все еще широко используемая при различных локализациях рака, по нашему убеждению, не должна часто применяться в связи с особенностями лимфообращения органов головы и шеи. Этот тип вмешательства мы выполняем лишь при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастаз в подбородочной области при .

Следует отметить, что описанные виды операции имеют особенности в зависимости от локализации и формы первичной опухоли (рак гортани, щитовидной и околоушной железы, меланома кожи). На эти особенности (варианты) будет указано в разделах, посвященных отдельным локализациям злокачественных опухолей головы и шеи. Они также описаны в методических рекомендациях, подготовленных нами ранее.