Иннервация глаза и глазницы

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная - посредством первой (n.ophthalmicus ) и отчасти второй (n.maxillaris ) ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius III пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Эти ядра неоднородны и состоят из двух главных боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток (nuclocilomotoris ), и добавочных мелкоклеточных (nucloculomotorius accessorius ) - двух парных боковых (ядро Якубовича - Эдингера - Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними (рис. 3.15). Протяженность ядер глазодвигательного нерва в переднезаднем направлении 5-6 мм.

От парных боковых крупноклеточных ядер (а-д) отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.

Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка (m.sphincter pupillae), а отходящие от непарного ядра - ресничную мышцу.

Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища па всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя топкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их. Нижняя, более крупная, ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки - наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируюг соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок (radix oculomotoria ) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иппервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (n.trochlearis , IV пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра (длина 1,5- 2 мм), расположенного на дне сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n.abducens , VI пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (n.facialis, n.intermediofacialis , VII пара черепных нервов) имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi ). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2-6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит в лицевой канал височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, который далее пронизывает околоушную слюнную железу и делится па две ветви, образующие околоушное сплетение - plexus parotideus . От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза.

Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенного в стволовой части мозга и через узел коленца (gangl.geniculi ) попадают в большой каменистый нерв (n.petrosus major ).

Афферентный путь для основной и добавочных слезных желез начинается конъюпктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции - сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезной жидкости. Когда она не нарушена, очаг находится ниже gangl.geniculi и наоборот.

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляет–ся первой ветвью тройничного нерва – глазничным нервом, который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на 3 ветви: слезную, носоресничную и лобную. Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу нижнего и верхнего века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3-4 длин–ные ресничные веточки идут к глазному яблоку, в супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу. У края роговицы они вступают в средние отделы ее собственного вещества, теряя при этом свое миелиновое покрытие. Здесь нервы образуют основное сплетение роговицы. Его ветви под передней пограничной плас–тинкой (боуменовой) формируют одно сплетение по типу «замы–кающей цепи». Идущие отсюда стволики, прободая пограничну пластинку, складываются на ее передней поверхности в так назы–ваемое подэпителиальное сплетение, от которого отходят веточки, заканчивающиеся концевыми чувствительными приборами непосредственно в эпителии. Лобный нерв разделяется на две веточки: надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервирую среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10-12 мм от заднего полюса глаза. Иногда вокруг зрительного нерва располагаются 3-4 узла. В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носореничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, проникающих в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжающий ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатически ми волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце расширяющей зрачок. Глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышц кроме наружной, а также нижнюю косую, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковидный нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв – наружную прямую мышцу. Круговая мышца глаза иннервируется веточкой лицевого нерва.

Придаточный аппарат глаза

К придаточному аппарату глаза относятся веки, конъюнктива, слезопродуцирующие и слезоотводящие органы, ретробульбарная клетчатка. Веки (palpebrae) Основная функция век – защитная. Веки представляют собой слож–ное анатомическое образование, которое включает два листка – кожно-мышечный и конъюнктивально-хрящевой. Кожа век тонкая и весьма подвижная, свободно собирается в складки при открывании век и также свободно расправляется при их закрытии. Вследствие подвижности кожа может легко стягиваться в стороны (например рубцами, обусловливая выворот или заворот век). Смещаемость, мобильность кожи, способность к вытяжениям и пере–мещениям используют при пластических операциях. Подкожная клетчатка представлена тонким и рыхлым слоем, бедным жировыми включениями. Вследствие этого здесь легко воз–никают выраженные отеки при местных воспалительных процессах, кровоизлияния при травмах. При обследовании раны веха необходи–мо помнить о подвижности кожи и возможности большого смещения ранящего предмета в подкожной клетчатке. Мышечная часть века состоит из круговой мышцы век, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы Риолана (узкая мышечная полос–ка по краю века у корня ресниц) и мышцы Горнера (мышечные волок–на из круговой мышцы, охватывающие слезный мешок). Круговая мышца глаза состоит из пальпебрального и орбиталь–ного пучков. Волокна обоих пучков начинаются от внутренней связки век – мощного фиброзного горизонтального тяжа, являюще–гося образованием надкостницы лобного отростка верхней челюсти. Волокна пальпебральной и орбитальной части идут дугообразны–ми рядами. Волокна орбитальной части в области наружного угла переходят на другое веко и образуют полный круг. Круговая мышца иннервируется лицевым нервом. Мышца, поднимающая верхнее веко, состоит из 3 частей: передняя часть прикрепляется к коже, средняя часть прикрепляется к верхнемукраю хряща, задняя – к верхнему своду конъюнктивы. Такое строение обеспечивает одновременное поднятие всех слоев век. Передняя и задняя части мышцы иннервируются глазодвигательным нервом, средняя – шейным симпатическим нервом. За круговой мышцей глаза находится плотная соединительноткан–ная пластинка, которая называется хрящом век, хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ придает векам легкую выпуклость, повторяющую форму глазного яблока. С краем орбиты хрящ соединяется плотной тарзоорбитальной фасцией, которая служит топографи–ческой границей орбиты. К содержимому орбиты относится все, что лежит позади фасции. В толще хряща перпендикулярно краю век находятся видоизме–ненные сальные железы – мейбомиевы железы. Их выводные про–токи выходят в интермаргинальное пространство и располагаются вдоль заднего ребра век. Секрет мейбомиевых желез препятствует переливанию слезы через края век, формирует слезный ручей и направляет его в слезное озеро, предохраняет кожу от мацерации, входит в состав прекорнеальной пленки, защищающей роговицу от высыхания. Кровоснабжение век осуществляется с височной стороны веточ–ками от слезной артерии, а с носовой – от решетчатой. И та, и другая являются конечными ветвями глазничной артерии. Наибольше скопление сосудов века находится в 2 мм от его края. Это необходимо учитывать при оперативных вмешательствах и травмах, так же как расположение мышечных пучков век. Учитывая высокую смещательную способность тканей век, желательно минимальное удаление поврежденных участков при первичной хирургической обработке. Отток венозной крови из век идет в верхнюю глазничную вену, которая не имеет клапанов и анастомозирует через угловую вену кожными венами лица, а также с венами пазух носа и крылонебной ямки. Верхняя глазничная вена через верхнюю глазничную щель покидает орбиту и впадает в кавернозный синус. Таким образом, инфекция с кожи лица, пазух носа может быстрое распространяться орбиту и в пещеристую пазуху. Регионарным лимфатическим узлом верхнего века является пре душной лимфатический узел, а нижнего – подчелюстной. Это нужно учитывать при распространении инфекции и метастазировании опухолей.Конъюнктива Конъюнктивой называется тонкая слизистая оболочка, высти–лающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива – слизистая оболочка, богато снабженная сосудами и нервами. Она легко отвечает на любые раздражения. Конъюнктива образует щелевидную полость (мешок) между веком и глазом, где содержится капиллярный слой слезной жидкости. В медиальном направлении конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где находятся слезное мясцо и полулунная складка конъюнктивы (рудиментарное третье веко). Латерально гра–ница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век. Конъюнктива выполняет защитную, увлажняющую, трофи–ческую и барьерную функции. Различают 3 отдела конъюнктивы: конъюнктиву век, конъюнктиву сводов (верхнего и нижнего) и конъюнктиву глазного яблока. Конъюнктива представляет собой тонкую и нежную слизистую оболочку, состоящую из поверхностного эпителиального и глубоко–го – подслизистого слоев. В глубоком слое конъюнктивы содержатся лимфоидные элементы и различные железы, в том числе и слез–ные железки, обеспечивающие производство муцина и липидов для поверхностной слезной пленки, покрывающей роговицу. Добавочные слезные железы Краузе располагаются в конъюнктиве верхнего свода. Они отвечают за постоянную выработку слезной жидкости в обыч–ных, не экстремальных условиях. Железистые образования могут вос–паляться, что сопровождается гиперплазией лимфоидных элементов, увеличением железистого отделяемого и другими явлениями (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит).Конъюнктива век (tun. conjunctiva palpebrarum) влажная, бледно-розоватого цвета, но в достаточной мере прозрачная, сквозь нее можно видеть, просвечивающие железы хряща век (мейбомиевы железы). Поверхностный слой конъюнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпителием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь. В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспаление бокаловидные клетки реагируют увеличением числен–ности и усилением секреции. При инфицировании конъюнктивы века отделяемое бокаловидных клеток становится слизисто-гнойным или даже гнойным. В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая вследетвии отсутствия здесь аденоидных образований. С возрастом наблюдаете образование очаговых скоплений клеточных элементов в виде фолликулов, которые определяют особые формы фолликулярных поражений конъюнктивы. Увеличение железистой ткани предрасполагает к появлению складок, углублений и возвышений, усложняющих поверхностный рельеф конъюнктивы, ближе к ее сводам, в направлении свободного края век складчатость сглаживается. Конъюнктива сводов. В сводах (fornix conjunctivae), где конъюнктив век переходит в конъюнктиву глазного яблока, эпителий меняется многослойного цилиндрического на многослойный плоский. Сравнительно с другими отделами в области сводов глубокий слой конъюнктивы более выражен. Здесь хорошо развиты многочисленны железистые образования вплоть до мелких добавочных слезных желе (железы Краузе). Под переходными складками конъюнктивы залегает выраженный слой рыхлой клетчатки. Это обстоятельство определяет способность конъюнктивы свода легко складываться и расправляться, что позволяет глазному яблоку сохранять подвижность в полном объеме. Рубцовые изменения сводов конъюнктивы ограничивают движения глаза. Рыхлая клетчатка под конъюнктивой способствует образованию здесь отеков при воспалительных процессах или застойных сосудистых явлениях. Верхний конъюнктивальный свод боле обширен, чем нижний. Глубина первого составляет 10-11 мм, а второго – 7-8 мм. Обычно верхний свод конъюнктивы выходит за верхнюю орбитопальпебральную борозду, а нижний свод находится на уровне нижней орбитопальпебральной складки. В верхненаружной части верхнего свода видны точечные отверстия, это устья выводных протоков слезной железыКонъюнктива глазного яблока (conjunctiva bulbi). В ней различают часть подвижную, покрывающую само глазное яблоко, и часть области лимба, спаянную с подлежащей тканью. С лимба конъюнктива переходит на переднюю поверхность роговицы, образуя ее эпителиальный, оптически совершенно прозрачный слой. Генетическая и морфологическая общность эпителия конъюнктивы склеры и роговицы обусловливает возможность перехода патологических процессов с одной части на другую. Это происходит при трахоме даже в начальных ее стадиях, что имеет существенное значе–ние для диагностики. В конъюнктиве глазного яблока слабо представлен аденоидный аппарат глубокого слоя, он совершенно отсутствует в области рого–вицы. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы глазного яблока относится к неороговевающим и в нормальных физиоло–гических условиях сохраняет это свойство. Конъюнктива глазного яблока гораздо обильнее, чем конъюнктива век и сводов, снабжена чувствительными нервными окончаниями (первая и вторая ветви тройничного нерва). В связи с этим попадание в конъюнктивальный мешок даже мелких инородных тел или химических веществ вызыва–ет очень неприятное ощущение. Оно более значительно при воспале–нии конъюнктивы. Конъюнктива глазного яблока связана с подлежащими тканями не везде одинаково. По периферии, особенно в верхненаружном отделе глаза, конъюнктива лежит на слое рыхлой клетчатки и здесь ее можно свободно сдвинуть инструментом. Это обстоятельство используется при выполнении пластических операций, когда требуется перемеще–ние участков конъюнктивы. По периметру лимба конъюнктива фиксирована довольно прочно, вследствие чего при значительных ее отеках в этом месте образуется стекловидный вал, иногда нависающий краями над роговицей. Сосудистая система конъюнктивы является частью общецирку–лярной системы век и глаза. Основные сосудистые распределения находятся в ее глубоком слое и представлены в основном звеньями микроциркулярной сети. Множество интрамуральных кровенос–ных сосудов конъюнктивы обеспечивают жизнедеятельность всех ее структурных компонентов. По изменению рисунка сосудов тех или иных областей конъюнкти–вы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока, с болезнями чисто конъюнктивального происхождения. Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из арте–риальных дуг верхнего и нижнего века и из передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий. Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, снабжающих кровью наружные мышцы глазного яблока. Каждая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии. Исключением является артерия наружной прямой мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию. Указанные сосуды конъюнктивы, источником которых является глазная артерия, относятся к системе внутренней сонной артерии. Однако латеральные артерии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхностной височной артерией, являющейся ветвью наружной сонной артерии. Кровоснабжение большей части конъюнктивы глазного яблока осуществляется веточками, происходящими из артериальных дуг вер–хнего и нижнего века. Эти артериальные веточки и сопровождающи их вены образуют конъюнктивальные сосуды, которые в виде много–численных стволиков идут к конъюнктиве склеры от обеих передних складок. Передние ресничные артерии склеральной ткани идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлени к лимбу. В 3-4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в образовании большого артериального круга радужки. Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передним конъюнктивальными сосудами. Поверхностные ветви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ними задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхностный (субэпителиальный) ело сосудов конъюнктивы глазного яблока. В этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркулярного русла бульбарной конъюнктивы. Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а также притоки передних ресничных вен образуют окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы.Слезные органы Слезные органы состоят из двух обособленных топографически различных по назначению отделов, а именно из слезопродуцирующего и слезоотводящего. Слеза выполняет защитную (вымывает из конъюнктивального мешка попавшие инородные элементы), трофическую (питает роговицу, не имеющую собственных сосудов), бактерицидную (содержит неспецифические факторы иммунной защиты – лизоцим, альбумин, лактоферин, b-лизин, интерферон), увлажняющую функции (особенно роговицу, поддерживая ее прозрачность и входя в состав прекорнеальной пленки).Слезопродуцирующие органы. Слезная железа (glandula lacrimalis) по анатомическому строе–нию имеет большое сходство со слюнными и состоит из множества трубчатых железок, собранных в 25-40 сравнительно обособленных долек. Слезная железа латеральным участком апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, разделена на две неравные части, – орбитальную и пальпебральную, которые сообщаются друг с другом узким перешейком. Орбитальная часть слезной железы (pars orbitalis) расположена в верхненаружном отделе глазницы вдоль ее края. Ее длина составля–ет 20-25 мм, поперечник – 12-14 мм и толщина – около 5 мм. По форме и величине она напоминает боб, который прилежит выпуклой поверхностью к надкостнице слезной ямки. Спереди железа прикры–та тарзоорбитальной фасцией, а сзади соприкасается с орбитальной клетчаткой. Железа удерживается соединительнотканными тяжами, натянутыми между капсулой железы и периорбитой. Орбитальная часть железы обычно не прощупывается через кожу, так как находится за нависающим здесь костным краем глазницы. При увеличении железы (например, опухоль, отек или ее опущение) пальпация становится возможной. Нижняя поверхность орбитальной части железы обращена к апоневрозу мышцы, поднимающей верхнее веко. Консистенция железы мягкая, цвет серовато-красный. Дольки переднего отдела железы сомкнуты более плотно, чем в ее задней части, где они разрыхлены жировыми включениями. 3-5 выводных протоков орбитальной части слезной железы про–ходят сквозь вещество нижней слезной железы, принимая часть ее выводных протоков.Пальпебральная, или вековая часть слезной железы располагается несколько кпереди и ниже верхней слезной железы, непосредственно над верхним сводом конъюнктивы. При выверну–том верхнем веке и повороте глаза кнутри и книзу нижняя слезная железа в норме видна в виде незначительного выпячивания жел–товатой бугристой массы. В случае воспаления железы (дакриоа–денит) в этом месте обнаруживается более выраженное выбухание вследствие отека и уплотнения железистой ткани. Увеличение массы слезной железы может быть настолько значительно, что сме–тает глазное яблоко. Нижняя слезная железа в 2-2,5 раза меньше верхней слезной желе–зы. Ее продольный размер составляет 9-10 мм, поперечный – 7-8 мм и толщина – 2-3 мм. Передний край нижней слезной железы покрыт конъюнктивой, его можно здесь прощупать. Дольки нижней слезной железы соединены между собой рыхло, ее протоки частью сливаются с протоками верхней слезной железы, отдельные открываются в конъюнктивальный мешок самостоятель–но. Таким образом, всего имеется 10-15 выводных протоков верхней и нижней слезных желез. Выводные протоки обеих слезных желез сконцентрированы на одном небольшом участке. Рубцовые изменения конъюнктивы в этом месте (например, при трахоме) могут сопровождаться облитераци–ей протоков и вести к снижению выделяемой в конъюнктивальный мешок слезной жидкости. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях, когда слезы нужно много (эмоции, попадание в глаз инородного агента). В нормальном состоянии для выполнения всех функций 0,4-1,0 мл слезы вырабатывают мелкиедобавочные слезные железы Краузе (от 20 до 40) и Вольфринга (3-4), заложенные в толще конъюнктивы, особенно вдоль ее верхней переходной складки. Во время сна секре–ция слезы резко замедляется. Мелкие конъюнктивальные слезные железки, расположенные в бульварной конъюнктиве, обеспечивают продукцию муцина и липидов, необходимых для формирования прекорнеальной слезной пленки. Слеза представляет собой стерильную, прозрачною, слегка щелоч–ную (рН 7,0-7,4) и несколько опалесцирующую жидкость, состоящую на 99% из воды и приблизительно на 1% из органических и неоргани–ческих частей (главным образом хлорида натрия, а также карбонатов натрия и магния, сульфата и фосфата кальция). При различных эмоциональных проявлениях слезные железы, получая дополнительные нервные импульсы, вырабатывают избыток жидкости, которая стекает с век в виде слез. Бывают стойкие наруше–ния слезоотделения в сторону гипер– или, наоборот, гипосекреции, что нередко является следствием патологии нервной проводимости или возбудимости. Так, слезоотделение уменьшается при параличах лицевого нерва (VII пара), особенно с повреждением его коленчатого узла; параличах тройничного нерва (V пара), а также при некоторых отравлениях и тяжелых инфекционных болезнях с высокой темпе–ратурой. Химические, болевые температурные раздражения первой и второй ветвей тройничного нерва или зон его иннервации – конъюнк–тивы, передних отделов глаза, слизистой оболочки полости носа, твер–дой мозговой оболочки сопровождаются обильным слезоотделением. Слезные железы имеют чувствительную и секреторную (вегета–тивную) иннервацию. Общая чувствительность слезных желез (обес–печивается слезным нервом из первой ветви тройничного нерва). Секреторные парасимпатические импульсы доставляются к слезным железам волокнами промежуточного нерва (n. intermedrus), входящего в состав лицевого нерва. Симпатические волокна к слезной железе берут начало от клеток верхнего шейного симпатического узла.Слезоотводящие пути. Они предназначены для отвода слезной жидкости из конъюнктивального мешка. Слеза как органическая жидкость обеспечивает нормальную жизнедеятельность и функцию анатомических образо–ваний, составляющих конъюнктивальную полость. Выводные прото–ки главных слезных желез открываются, как уже сказано выше, в лате–ральный отдел верхнего свода конъюнктивы, чем создается подобие слезного «душа». Отсюда слеза распространяется по всему конъюнктивальному мешку. Задняя поверхность век и передняя поверхность роговицы ограничивают капиллярную щель – слезный ручей (rivus lacrimalis). Движениями век слеза перемещается по слезному ручью в направлении внутреннего угла глаза. Здесь находится так называемое слезное озеро (lacus lacrimalis), ограниченное медиальными участками век и полулунной складкой. К собственно слезоотводящим путям относятся слезные точки (punctum lacrimale), слезные канальцы (canaliculi lacrimales), слезный мешок (saccus lacrimalis), носослезный проток (ductus nasolacrimalis).Слезные точки (punctum lacrimale) – это начальные отверстия всего слезоотводящего аппарата. Их поперечник в норме около 0,3 мм. Слезные точки находятся на вершине небольших конических возвы–шений, называемых слезными сосочками (papilla lacrimalis). Последние расположены на задних ребрах свободного края обоих век, верхний примерно на 6 мм, а нижний на 7 мм от их внутренней спайки. Слезные сосочки обращены к глазному яблоку и почти прилегают к нему, а слезные точки при этом погружены в слезное озеро, на дне которого залегает слезное мясцо (caruncula lacrimalis). Тесному кон–такту век, а значит, и слезных точек с глазным яблоком, способствует постоянное напряжение тарзальной мышцы, особенно ее медиаль–ных отделов. Расположенные на вершине слезных сосочков отверстия ведут в соответствующие тоненькие трубочки –верхний и нижний слезные канальцы . Они расположены целиком в толще век. По направлению каждый каналец подразделяется на короткую косовертикальную и более длинную горизонтальную части. Протяженность вертикаль–ных отделов слезных канальцев не превышает 1,5-2 мм. Они идут перпендикулярно краям век, а затем слезные канальцы заворачива–ют к носу, принимая горизонтальное направление. Горизонтальные участки канальцев имеют длину 6-7 мм. Просвет слезных канальцев одинаковый не на всем протяжении. Они несколько сужены в области изгиба и ампулярно расширены в начале горизонтального участка. Как и многие другие трубчатые образования, слезные канальцы имеют трехслойное строение. Наружная, адвентициальная оболочка слагается из нежных, тонких коллагеновых и эластических волокон. Средняя мышечная оболочка представлена рыхлым слоем пучков гладкомышечных клеток, которые, по-видимому, играют определен–ную роль в регуляции просвета канальцев. Слизистая оболочка, как и конъюнктива, выстлана цилиндрическим эпителием. Такое уст–ройство слезных канальцев допускает их растяжение (например, при механическом воздействии – введении конических зондов). Конечные отделы слезных канальцев, каждый в отдельности или слившись друг с другом, открываются в верхний отдел более широ–кого резервуара – слезного мешка. Устья слезных канальцев лежат обычно на уровне медиальной спайки век.Слезный мешок (saccus lacrimale) составляет верхнюю, расширенную часть носослезного протока. Топографически он относится к глазнице и помещается в ее медиальной стенке в костном углублении – ямке слез–ного мешка. Слезный мешок представляет собой перепончатую трубку длиной 10-12 мм и шириной 2-3 мм. Его верхний конец заканчивает–ся слепо, это место носит название свода слезного мешка. По направле–нию вниз слезный мешок суживается и переходит в носослезный про–ток. Стенка слезного мешка тонка и состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя рыхлой соединительной ткани. Внутренняя повер–хность слизистой оболочки выстлана многорядным цилиндрическим эпителием с небольшим количеством слизистых желез. Слезный мешок находится в своеобразном треугольном пространс–тве, образованном различными соединительнотканными структу–рами. Медиально мешок ограничен надкостницей слезной ямки, спереди прикрыт внутренней связкой век и прикрепляющейся к ней тарзальной мышцей. Позади слезного мешка проходит тарзоорбитальная фасция, вследствие чего считается, что слезный мешок располо–жен пресептально, впереди septum orbitale, т. е. вне полости глазницы. В связи с этим гнойные процессы слезного мешка крайне редко дают осложнения в сторону тканей глазницы, так как от ее содержимого мешок отделен плотной фасциальной перегородкой – естественным препятствием для инфекции. В области слезного мешка под кожей внутреннего угла прохо–дит крупный и функционально важный сосуд – угловая артерия (a.angularis). Она является связующим звеном между системами наруж–ной и внутренней сонных артерий. У внутреннего угла глаза формиру–ется угловая вена, которая продолжается затем в лицевую вену.Носослезный проток (ductus nasolacrimalis) – естественное продолже–ние слезного мешка. Его длина в среднем 12-15 мм, ширина 4 мм, про–ток располагается в костном канале того же названия. Общее направ–ление канала – сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь. Ход носослезного канала несколько варьирует в зависимости от ширины спинки носа и грушевидного отверстия черепа. Между стенкой носослезного протока и надкостницей костного канала имеется густо разветвленная сеть венозных сосудов, это про–должение кавернозной ткани нижней носовой раковины. Венозные образования особенно развиты вокруг устья протока. Усиленное кро–венаполнение этих сосудов в результате воспаления слизистой обо–лочки носа вызывает временное сдавливание протока и его выходного отверстия, что препятствует продвижению слезы в нос. Такое явление всем хорошо известно как слезотечение при остром насморке. Слизистая оболочка протока выстлана двухслойным цилиндри–ческим эпителием, здесь встречаются мелкие разветвленные труб–чатые железы. Воспалительные процессы, изъязвление слизистой оболочки носослезного протока могут вести к рубцеванию и его стойкому сужению. Просвет выходного конца носослезного канала имеет щелевидную форму: его отверстие находится в передней части нижнего носового хода, отступя 3-3,5 см от входа в нос. Над этим отверстием располо–жена специальная складка, именуемая слезной, которая представляет дупликатуру слизистой оболочки и препятствует обратному току слез–ной жидкости. Во внутриутробном периоде устье носослезного протока закрыто соединительнотканной перепонкой, которая к моменту рождения рассасывается. Однако в отдельных случаях эта перепонка может сохраняться, что требует неотложных мер по ее удалению. Промедление грозит развитием дакриоцистита. Слезная жидкость, орошая переднюю поверхность глаза, частично испаряется с нее, а излишек собирается в слезное озеро. Механизм слезопроведения тесно связан с мигательными движениями век. Главная роль в этом процессе приписывается насосообразному дейс–твию слезных канальцев, капиллярный просвет которых под влия–нием тонуса их интрамурального мышечного слоя, сопряженного с раскрыванием век, расширяется и засасывает жидкость из слезного озера. При смыкании век канальцы сдавливаются и слеза выжимает–ся в слезный мешок. Немаловажное значение имеет присасывающее действие самого слезного мешка, который во время мигательных движений попеременно расширяется и сдавливается благодаря тяге медиальной связки век и сокращению части их круговой мышцы, известной под названием мышцы Горнера. Дальнейший отток слезы по носослезному протоку происходит в результате изгоняющего дейс–твия слезного мешка, а также отчасти под действием сил тяжести. Прохождение слезной жидкости по слезовыводящим путям в нор–мальных условиях длится около 10 мин. Примерно столько времени требуется, чтобы (3% колларгол, или флюореецеин 1%) из слезного озера достиг слезного мешка (5 мин – канальцевая проба) и затем полости носа (5 мин – положительная носовая проба).

Двигательная иннервация – 3 (глазодвигательный), 4 (блоковый нерв), 6 (отводящий), 7 (лицевой) пары черепных нервов.

Чувствительная – n. ophthalmicus, n. maxillaries.

Глазодвигательный н - верхняя, внутренняя и нижняя прямые глазодвигательные мышцы, нижняя косая глазодвигательная мышца, мышца поднимающая верхнее веко.

иннервируют мышцу сфинктера зрачка. ресничная мышца.

Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проходит в глазницу, где делится на верхнюю и нижнюю ветвь.

Блоковый нерв : Двигательное ядро. На дне сильвиева водопровода. В глазницу проникает через верхнюю глазничную щель. Иннервирует – верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв : ядро в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу.

Лицевой нерв : смешанный. Двигательное ядро на дне 4 желудочка. Входит в лицевой канал височной кости. Круговая мышца глаза. Промежуточный нерв – слезная железа.

Тройничный нерв : смешанный. Чувствительная и трофическая иннервация ресничного тела и роговицы и перилимбальной конъюнктивы. Симпатическая иннервация – дилататор зрачка.

Слезный нерв – слезная железа и конъюнктива.

Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения).

отделение слоя палочек и колбочек, т. е. нейроэпителия, от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними.

Нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.

Различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическая возникает в связи с разрывом сетчатки, через который под нее проникает жидкость из стекловидного тела.

Травматическая развивается вследствие прямой травмы глазного яблока - контузии или проникающего ранения.

Вторичная является следствием различных заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии, тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей, ретинопатии недоношенных и при серповидно-клеточной анемии, ангиоматоза Гиппеля - Линдау, ретинита Коатса и др.

Решетчатая дистрофия.

Разрывы сетчатки. Дырчатые разрывы чаще всего сочетаются с решетчатой и кистевидной дистрофией, а разрывы с крышечкой и клапанные, как правило, обусловлены витреоретинальной тракцией, задней отслойкой стекловидного тела, его ретракцией и кровоизлияниями и являются второй после решетчатой дистрофии причиной возникновения отслойки сетчатки.

Патологическая гиперпигментация

Кистевидная дистрофия сетчатки

Офтальмоскопически кисты

Ретиношизис - расслоение сетчатки - возникает как следствие пороков ее развития или дистрофических процессов.

Хориоретинальная атрофия имеет вид атрофических фокусов с пигментированной каймой.

Смешанные формы обусловлены сочетанием перечисленных выше видов дистрофий.

Диагностика:

бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопию с помощью положительных линз и трехзеркальной линзы Гольдмана, при необходимости в сочетании с поддавливанием склеры (склерокомпрессия).

Клиническая картина при отслойке сетчатки складывается из субъективных и объективных симптомов.

появление скотом, т. е. выпадений в поле зрения

ощущения "вспышек и молний" (фотопсии), искривления предметов (метаморфопсии), плавающие помутнения.

Должны быть проведены периметрия, биомикроскопия стекловидного тела и сетчатки, непрямая

(лучше бинокулярная) офтальмоскопия. При затруднениях в диагностике и выборе оптимального метода лечения полезна оценка энтоптических феноменов, склерокомпрессия, использование ультразвукового и электрофизиологического исследований.

Офтальмоскопически отслойка сетчатки проявляется исчезновением на том или ином протяжении глазного дна нормального красного рефлекса, который в зоне отслойки становится серовато-беловатым, а сосуды сетчатки - более темными и извитыми, чем обычно.

Хирургическое лечение отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость стекловидного тела.

Поражения глаз радиацией (виды, диагностика, прогноз).

Ионизирующее излучение (гамма, бета, альфа). Тепловое излучение – ЭМ.

Наиболее уязвимой для радиации частью глаза является хрусталик. Погибшие клетки становятся непрозрачными, а разрастание помутневших участков приводит сначала к катаракте, а затем и к полной слепоте. Чем больше доза, тем больше потеря зрения.

Помутневшие участки могут образоваться при дозах облучения 2 Гр и менее.

Более тяжелая форма поражения глаза – прогрессирующая катаракта – наблюдается при дозах около 5 Гр.

Дозы от 0,5 до 2 Гр, полученные в течение 10-20 лет, приводят к увеличению плотности и помутнению хрусталика.

Билет 24

Костные стенки глазницы и соседствующие с ней образования.

Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа под углом 45° к сагиттальной плоскости.

Наружная стенка образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы - лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха, и отчасти (в заднем отделе) - малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при се повреждениях.

На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ, к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы.

Внутренняя стенка образована очень тонкой костной пластинкой - решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади - тело клиновидной кости, сверху - часть лобной кости, а снизу - часть верхней челюсти и небной кости.

Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление - слезная ямка, в которой находится слезный мешок. Внизу эта ямка переходит в носослезный канал, находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже).

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости.

Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть латеральное входа в носослезный канал.

1.

2. Верхняя глазничная щель

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели" может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель

4. Круглое отверстие

5. Решетчатыс отверстия

Кератиты (классификация, общая симптоматология, диагностика, принципы лечения).

Воспалительные заболевания роговицы.

Классификация кератитов.

К экзогенным относят:

Бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюнктивы, век и слезных органов);

Вирусные (аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит, трахоматозный паннус;

Грибковые (актиномикоз, аспергиллез).

эндогенные:

Инфекционные, вызванные специфическими инфекциями (сифилис, туберкулез, бруцеллез, малярия, лепра и др.);

Вирусные (герпетические, эпидемический кератоконъюнктивит, коревые, оспенные);

Нейрогенные (нейропаралитический, рецидивирующая эрозия роговицы);

Авитаминозные и гиповитаминозные;

Невыясненной этиологии (розацеа-кератит, рецидивирующая эрозия, нитчатый кератит).

Клиника. Роговичный синдром – светобоязнь, блефороспазм, слезотечение.

Периконеальная инъекция (покраснение глаза), воспалительная инфильтрация.

Некроз тканей в центральной части инфильтрата, эрозирование (до передней мембраны), изъязвление (с поражение передней мембраны).

Края язвы сглаживаются, дно заполняется белесной рубцовой тканью.

Исходы: помутнения

– облачко – токое полупрозрачное ограниченное помутнение сероватого цвета;

Пятно – более плотное ограниченное помутнение беловатого цвета;

Бельмо – плотный толстый непрозрачный рубец роговицы белого цвета.

Диагностика . Роговица доступна осмотру, поэтому не требуются сложные исследования, к тому же при кератите имеются характерные субъективные и объективные симптомы.

Перикорнеальная инъекция сосудов в сочетании с роговичным синдромом всегда указывает на наличие воспаления в переднем отрезке глаза.

Необходимо провести дифференциальную диагностику между кератитом и иридоциклитом. Если в роговице нет помутнений, она гладкая, блестящая, сферичная и не нарушена ее чувствительность, кератит исключают. Труднее разобраться, если в этом глазу уже был кератит. Старое помутнение отличается от свежего очага воспаления тем, что оно имеет четкие границы, не выбухает, а, наоборот, может быть тоньше окружающих участков роговицы, имеет гладкую, блестящую поверхность, пронизано вялыми, полузапустевшими сосудами, отсутствует перикорнеалъная инъекция сосудов.

При поверхностных кератитах с открытой, эрозированной поверхностью всегда требуется экстренная помощь.

Лечение: ИК-лазер среднего диапазона, УФ-лазер. Фторхинолоны.

Контактная линза (силикон гидрогеновая), чтобы снять роговичный синдром.

Билет 25

Методы исследования цвето- и светоощущения. Их анатомический субстрат.

Методы исследования цветоощущения:

Таблицы Рабкина. Нормальный трихромат прочитает все 25 таблиц, аномальный трихромат типа С - более 12, дихромат - 7-9.

Пороговые таблицы Юстовской – для определения порогов цветоразличия (цветосилы), позволяет способность определить минимальные различия в тонах двух цветов.

Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры ("ловушки"), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигурку, выведенную кружочками одного цвета. Следовательно, это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Во время исследования пациент должен сидеть спиной к окну. Врач держит таблицу на уровне его глаз на расстоянии 0,5-1 м. Каждая таблица экспонируется 5 с. Дольше можно демонстрировать только наиболее сложные таблицы.

Выявленные нарушения цветоощущения оценивают по таблице как цветослабость 1, II или III степени.

Протодефицит – красный

Дейтеродефицит – зеленый

Тритодефицит – синий

Дихромазия – цветослепота.

Иридоциклиты (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения).

Воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта может начаться с радужки (ирит) или с ресничного тела (циклит). В связи с общностью кровоснабжения и иннервации этих отделов заболевание переходит с радужки на ресничное тело и наоборот - развивается иридоциклит.

Эндогенные иридоциклиты. Разделяют на

инфекционные,

инфекционно-аллергические,

аллергические,

аутоиммунные

развивающиеся при других патологических состояниях организма, в том числе при нарушениях обмена.

Экзогенные иридоциклиты. Причины – контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции.

По клинической картине воспаления различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по характеру течения - острые и хронические, по морфологической картине - очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) формы воспаления. Очаговая картина воспаления характерна для гематогенного метастатического внедрения инфекции.

Из-за медленного кровотока

Клиника. Основные проявления - нарушение микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются

фибринозная экссудация радужки и ресничного тела,

плазматическая лимфоидная или полинуклеарная инфильтрация.

Острые иридоциклиты . Заболевание начинается внезапно.

резкая боль в глазу, иррадиируюшая в соответствующую половину головы, и боль, возникающая при пальпации в зоне проекции цилиарного тела.

Ночью боли усиливаются вследствие застоя крови и сдавления нервных окончаний.

Светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз. (блефароспазм)

Легкий отек век.

Перикорнеальная инъекция сосудов.

В передней камере глаза – гипопион, гифема – кровь, фибрин.

Наличиие преципитатов на задней поверхности роговицы.

Радужка меняет цвет и рисунок, бомбаж радужки,

Зрачок сужен.

Снижена острота зрения.

Основные принципы лечения .

первая помощь направлена на максимальное расширение зрачка. Закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3-6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мидриатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу.

Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками.

Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков.

Следующая мера скорой помощи - субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаметазона).

При гнойном воспалении под конъюнктиву и в/м вводят АБ широкого спектра действия.

Анальгетики,

После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния.

Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.

На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и онофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.

Лечение хронических иридоциклитов длительное. Тактику проведения специфической этиологической терапии и общеукрепляющего лечения вырабатывают совместно с терапевтом или фтизиатром.

Трахома и паратрахома (этиология, клиника, диагностика, профилактика и принципы лечения).

Трахома - хронический инфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийся появлением

фолликулов с последующим их рубцеванием на конъюнктиве, воспалением роговицы (паннусом), а в поздних стадиях - деформацией век.

Трахома возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Поражение обычно двустороннее.

1 стадия - острое нарастание воспалительных р-ций, диффузная инфильтрация, отек конъюнктивы с развитием в ней единичных фолликулов, которые имеют вид мутных серых зерен, расположенных беспорядочно и глубоко.

Во 2 стадии на фоне усиления инфильтрации и развития фолликулов начинается их распад, образуются рубцы, выражено поражение роговицы. При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус(воспаление) роговицы - распространяющаяся на верхний сегмент роговицы инфильтрация с врастающими в нее сосудами.

В 3 стадии преобладают процессы рубцевания при наличии фолликулов и инфильтрации. Именно образование рубцов на конъюнктиве позволяет отличить трахому от хламидийного конъюнктивита и других фолликулярных конъюнктивитов.

В 4 стадии происходит разлитое рубцевание пораженной слизистой оболочки.

В период рубцевания на месте паннуса возникает интенсивное помутнение роговицы в верхней половине с понижением зрения.

Тяжелым осложнением является воспаление слезной железы, слезных канальцев и слезного мешка.

язвы могут приводить к перфорации роговины с развитием воспаления в полости глаза, в связи с чем существует угроза гибели глаза.

В процессе рубцевания возникают тяжелые последствия трахомы: укорочение конъюнктивальных сводов, образование сращений века с глазным яблоком (симблефарон), перерождение слезных и мейбомиевых желез, вызывающее ксероз роговицы. Рубцевание обусловливает искривление хряща, заворот век, неправильное положение ресниц (трихиаз).

Лабораторная диаг-ка включает цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы с целью обнаружения внутриклеточных включений, выделение возбудителей, определение антител в сыворотке крови.

Лечение. АБ (фторхинолоны, мазь тетрациклина или эритромицина).

Трихиаз и заворот век устраняют хирургически.

Возможны рецидивы, поэтому после завершения курса лечения больной должен находиться под наблюдением в течение длительного периода времени.

Паратрахома - Чаще поражается один глаз. Отмечаются гиперемия, хемоз (отёк) конъюнктивы, гнойные выделения из конъюнктивальной полости, крупные фолликулы в нижнем своде; микропаннус(воспаления) на верхнем лимбе; точечные эпителиальные инфильтраты на роговице; предужная безболезненная аденопатия.

Эндофтальмит (диагностика, принципы лечения).

Эндофтальмит - гнойное воспаление в стекловидном теле - наиболее тяжелое осложнение проникающих ранений глаза.

Смешанная инъекция глаза, отек, выраженный хемоз (отечная конъюнктива выпячивается за пределы глазничной щели), в передней камере гипопиум, снижена острота зрения.

Диагностика: Щелевая лампа, острота зрения, УЗИ, пальпация цилиарного тела.

Лечение: ванкомицин – в стекловидное тело, амикоцин – парабульбарно, офлоксоцин, дексаметацин, метранидозол – в/в. Хирургическое лечение.

Отверстия глазницы и образования, входящие или выходящие через них. Синдром верхней глазничной щели.

У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходит ряд крупных нервов и кровеносных сосудов.

1. Костный канал зрительного нерва - соединяет ее полость со средней черепной ямкой. Через этот канал в глазницу входят зрительный нерв и глазпая артерия.

2. Верхняя глазничная щель . Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва - слезный, носоресничный и лобный нервы, а также стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.

При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия, т. е. обездвиженпость глазного яблока, опущение (птоз) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшого экзофтальма. Однако "синдром верхней глазничной щели " может быть выражен не полностью, когда повреждены не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через эту щель.

3. Нижняя глазничная щель . Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти, обеспечивает сообщение глазницы с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через нее глазницу покидает одна из двух ветвей нижней глазной вены (другая впадает в верхнюю глазную вену), анастомозируюшая затем с крыловидным венозным сплетением, а входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв Первая ветвь тройничного нерва и глазничные ветви крылонебного узла.

4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. Оно связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва, от которой в крылонебной ямке отходит подглазничный нерв, а в нижневисочной - скуловой нерв. Оба нерва затем проникают в полость глазницы (первый поднадкостничио) через нижнюю глазнич-ную щель.

5. Решетчатыс отверстия на медиальной стенке глазницы, через которые проходят одноименные нервы (ветви носореспичного нерва), артерии и вены.

Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно отверстие - овальное, соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в иннервации органа зрения.

Патология слезных точек и канальцев (причины, диагностика, принципы лечения).

Сужение нижней слезной точки - одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре ≤0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки введением конических зондов, то возможна операция - увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.

Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д.

Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.

Непроходимость слезных канальцев – вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1-1,5мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.

При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция - активация верхнего слезного канальца.

Воспаление канальца (дакриоканаликулит) – вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы.

Кожа в области канальцев воспаляется. Отмечаются выраженное слезотечение, слизистогнойное отделяемое из слезных точек.

Для грибковых каналикулитов характерно сильное расширение канальца, заполненного гноем и грибковыми конкрементами.

Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвавших причин.

Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.

Повреждения слезных канальцев – при травме внутренней части век.

Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникнет не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки. После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением и его место в слезоотводящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом - образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10-15 дней, кольцевую лигатуру удаляют через несколько недель.

Содержимое орбиты.

Глазница (орбита) - парное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Вспомогательный аппарат: веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока, фасциальное влагалище, слезный аппарат (слезопродуцирующий аппарат: основная слезная железа, добавочные мелкие слёзные железы;слезоотводящие пути: слезный ручей, слезное озеро, нижняя и верхняя слезные точки, слезные сосочки, слезные канальцы, слезный мешок, слезная ямка, носослезный проток, носослезный канал).

Мышцы глазного яблока: глазодвигательные мышцы: медиальная (m. rectus medialis) , латеральная(m. rectus lateralis), верхняя(m. rectus superior) и нижняя (m. rectus inferior) прямая, верхняя m. obliguus superior) и нижняя(m. obliguus inferior) косая;. гладкие мышцы: мышца, суживающая зрачок (m. sphincter pupillae), мышца, расширяющая зрачок(m. dilatator pupillae).

Двигательный аппарата глаза, его иннервация.

К глазодвигательным мышцам относятся четыре прямые-вeрхняя (m. rectus superior), нижняя(m.. rectus inferior) ,латеральная (m. rectus lateralis) и медиальная (m. rectus medialis) и две косые- верхняя и нижняя (m. obliguus superior et m. obliguus inferior). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединённого с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают стенку влагалища глазного яблока(тенонову капсулу) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца - на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя -6,5мм, наружная - 7 мм, верхняя,- 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения, Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба даль­ше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая - книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора.. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи.

Таким образом, движение глаза вверх осуществляют верхняя прямая и нижняя косая мышцы, вниз – нижняя прямая и верхняя косая мышцы. Функцию абдукции выполняет латеральная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, функцию аддукции- медиальная, верхняя и нижняя прямые мышцы глаза.

Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая –отводящим нервом. Все остальные мышцы иннервируются глазодвигательным нервом. Чувствительная иннервация глазного яблока осуществляется ветвями глазного нерва (1-я ветвь тройничного нерва).

Строение слезопродуцирующего аппарата.

Слезопродуцирующий аппарат представлен основной слезной железой и добавочными мелкими слезными железами.

Слезная железа принадлежит к сложным трубчатым серозным железам. Она представлена орбитальной и пальпебральной частями, разделенными широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы и недоступна осмотру; пальпебральная часть находится ниже, под верхним сводом конъюнктивы. Размер орбитальной части железы в горизонтальном направлении равен 10-12 мм, в вертикальном - 20-25 мм, толщина 5 мм; размеры пальпебральной части соответственно равны 9-11 мм, 7-8 мм, толщина 1-2 мм. Выводные протоки обеих частей желез (около 20-30) открываются в наружной части верхнего конъюнктивального свода. Помимо основной слезной железы в своде конъюнктивы имеется от 10 до 30 добавочных мелких трубчатых слезных желез (железы Краузе, Вальдейра).

Строение слезоотводящего аппарата.

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем, представляющим собой капиллярную щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком, по которому слеза стекает в слезное озеро, расположенное у медиального угла глаза. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки диаметром до 0,5 мм, находящиеся на вершинах слезных сосочков. От слезных точек начинаются нижний и верхний слезные канальцы, которые имеют вертикальное и горизонтальное колена, длиной 6-10 мм с просветом диаметром 0,6 мм, впадающие (чаще общим устьем) в слезный мешок (горизонтальные части канальцев идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне). Слезный мешок, окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром, располагается позади медиальной связки века в слезной ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Слезная ямка – это костное углубление, которое ограничено спереди слезным передним гребешком, который имеется у лобного отростка верхней челюсти, сзади –задним слезным гребешком слезной кости. Слезный мешок находится в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа образуют широкая пластинка медиальной связки век, ее передняя часть и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю –глазничная перегородка и задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век, внутреннюю –надкостница слезной ямки. Длина слезного мешка 10-12 мм, ширина 2-3 мм. Стенки его состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон пальпебральной и слезной частей круговой мышцы глаза. Внизу слезный мешок переходит в носослезный проток длиной 10-24 мм, шириной 3-4 мм, заключенный в костный более короткий, чем проток, носослезный канал, проходящий в боковой стенке носа. Открывается носослезный проток широким или щелевидным отверстием под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода слезного мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация стриктур и облитераций в указанных местах.

Механизм слезоотведения и функции слезы.

Слезная железа включается при рефлекторном раздражении.

Из конъюнктивального мешка слеза перемещается в полость носа в основном благодаря сифонному действию слезоотводящей системы, присасывающему (при мигательном движении век) действию слезного мешка и слезных канальцев и движению воздуха в полости носа. Кроме этого, на перемещение слезы влияют давление на слезу сжатых вен при замкнутой коньюктивальной полости, капиллярные силы, изменение просвета мешка при сокращении круговой мышцы.

Тонкий слой слезы обеспечивает идеальную гладкость и прозрачность роговицы, способствует правильному преломлению в ней лучей света, очищает поверхность глазного яблока и конъюнктивальный мешок от микробов и инородных тел.

Одним из компонентов слезы является бактериостатический фермент лизоцим. Секрет слезной железы - прозрачная жидкость слабощелочной реакции с удельным весом 1008. На 98,2% она состоит из воды, другими компонентами слезы являются белок, минеральные соли, эпителиальные клетки, слизь.

Защитный аппарат глаза.

К защитному аппарату глаза относятся веки, ресницы, слезная жидкость.

Веки (palpebrae) - вспомогательные органы глаза, имеющие вид полукруглых заслонок, закрывающих при смыкании переднюю часть глазного яблока. Защищают открытую поверхность глаза от неблагоприятных воздействий окружающей среды и способствуют равномерному увлажнению роговицы и конъюнктивы глазного яблока.

Условной границей верхнего В. является бровь, нижнего - нижний край глазницы. Соединяясь между собой, В. образуют глазную щель, во внутреннем углу которой расположено слезное озеро, а на две его - слезное мясцо. На краю верхнего и нижнего В. у внутреннего угла глазной щели лежат слезные точки, представляющие собой начало слезных канальцев.

С учетом клинико-морфологических особенностей в веках различают два слоя, или две пластинки: поверхностную, состоящую из кожи и мышцы, и глубокую, включающую хрящ и конъюнктиву. Граница между ними определяется в виде сероватой линии на свободном крае В. Кожа В. тонкая, подкожная клетчатка рыхлая, поэтому кожа В. легко смещается, что широко используется при пластических операциях. Рыхлостью подкожной клетчатки объясняется легкость возникновения отека В. при местных воспалительных процессах, расстройствах местного (особенно венозного) кровообращения и др.

Под кожей В. заложена круговая мышца глаза, состоящая из двух частей. Пальпебральная часть представляет собой группу мышечных волокон в форме дуг, идущих параллельно краю глазницы. Орбитальная часть мышцы представляет собой круговой жом, волокна которого начинаются от внутренней связки В. и к ней же прикрепляются. Сокращение мышечных волокон пальпебральной части приводит к смыканию глазной щели (например, во время сна), короткие периодические сокращения этих мышц обеспечивают мигательные движения. Сокращение мышечных волокон орбитальной части вызывает сильное смыкание (зажмуривание) век.

Основную часть глубокой пластинки составляет полулунный хрящ придающий В. их форму. В толще хряща находятся железы хряща век (мейбомиевы железы) гроздевидной формы, выводные протоки которых открываются в свободном крае В. Они выделяют жировую смазку, что обеспечивает герметичность при смыкании В. и не позволяет слизи скатываться через край В. С помощью горизонтально расположенных связок (внутренней и наружной) хрящи В. прикрепляются к краям костной части глазницы. Тарзоорбитальная фасция, вплетающаяся в переднюю поверхность хрящей, соединяет их с надкостницей глазницы. К краю хряща верхнего В., частично к коже и конъюнктиве прикрепляется веерообразная мышца, поднимающая верхнее В., иннервируемая глазодвигательным нервом и частично получающая симпатическую иннервацию. Последнее объясняет широкое раскрытие глазной щели, например при испуге. Конъюнктива, плотно спаянная с хрящом, выстилает всю заднюю поверхность век.

На переднем ребре В. находятся ресницы (100-150 на верхнем В. и 50-70 на нижнем), образующие защитную сетку против пыли и пота. У корней ресниц заложены реснитчатые (моллевые) железы, являющиеся видоизмененными потовыми железами. Веки обильно снабжены кровеносными сосудами, особенно венозными. Вены не имеют клапанов, поэтому возбудители инфекции при заболеваниях кожи В. могут свободно распространяться в глазницу и пещеристый синус.

Эпителий роговицы обладает высокой регенеративной способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет пролиферации клеток поверхностного слоя.

Характерной особенностью задней пограничной пластинки является резистентность по отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер от вторжения бактерий и врастания капилляров, способна противостоять литическому воздействию гнойного экссудата при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается после разрушения.

Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта задним эпителием. Это один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно прилегающих друг к другу. Задний эпителий ответственен за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, играет важную роль в обеспечении прозрачности роговицы.

Сосудистая оболочка глаза., которую называют также сосудистым, или увеальным, трактом, обеспечивает питание глаза. Она подразделяется на три отдела: радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку.

Радужка (iris) - передняя часть сосудистой оболочки. Горизонтальный диаметр радужки составляет примерно 12,5 мм , вертикальный - 12 мм . В центре радужки находится круглое отверстие - зрачок (pupilla), благодаря которому регулируется количество света, проникающего в глаз. Средний диаметр зрачка равен 3 мм , наибольший - 8 мм , наименьший - 1 мм . В радужке различают два слоя: передний (мезодермальный), включающий строму радужки, и задний (эктодермальный), в составе которого имеется пигментный слой, обусловливающий окраску радужки. В радужке расположены две гладкие мышцы - суживающая и расширяющая зрачок. Первая иннервируется парасимпатическим нервом, вторая - симпатическим.

Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) находится между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Оно представляет собой замкнутое кольцо шириной 6-8 мм . Задняя граница ресничного тела проходит по так называемой зубчатой линии (ora serrata). Передняя часть ресничного тела - ресничный венец (corona ciliaris), имеет 70-80 отростков в виде возвышений, к которым прикрепляются волокна ресничного пояска, или цинковой связки (zonula ciliaris), идущего к хрусталику. В ресничном теле заложена ресничная, или аккомодационная, мышца, регулирующая кривизну хрусталика. Она состоит из гладких мышечных клеток, расположенных в меридианальном, радиальном и циркулярном направлениях, иннервируется парасимпатическими волокнами. Ресничное тело продуцирует водянистую влагу - внутриглазную жидкость.

Собственно сосудистая оболочка глаза, или хориоидея (chorioidea), составляет заднюю, самую обширную часть сосудистой оболочки. Толщина ее 0,2-0,4 мм . Она состоит почти исключительно из сосудов разного калибра, главным образом вен. Наиболее крупные из них располагаются ближе к склере, слой капилляров обращен в сторону прилегающей к нему изнутри сетчатки. В области выхода зрительного нерва собственно сосудистая оболочка плотно соединена со склерой.

Строение сетчатки.

Сетчатка (retina), выстилающая внутреннюю поверхность сосудистой оболочки, является наиболее важным в функциональном отношении отделом органа зрения. Задние две трети ее (оптическая часть сетчатки) воспринимают световые раздражения. Передняя часть сетчатки, покрывающая заднюю поверхность радужки и ресничного тела, светочувствительных элементов не содержит.

Оптическая часть сетчатки представлена цепью трех нейронов: наружного - фоторецепторного, среднего - ассоциативного и внутреннего - ганглионарного. В совокупности они образуют 10 слоев, располагающихся (снаружи внутрь) в следующем порядке: пигментная часть, состоящая из одного ряда пигментных клеток, имеющих форму шестигранных призм, отростки которых проникают в слой палочковидных и колбочковидных зрительных клеток - палочек и колбочек; фотосенсорный слой, состоящий из нейроэпителия, содержащего палочки и колбочки, обеспечивающие соответственно свето- и цветоощуущение (колбочки, кроме того, обеспечивают предметное, или форменное, зрение): наружный пограничный слой (мембрана) - опорная глиальная ткань сетчатки, имеющая вид сети с многочисленными отверстиями для прохождения волокон палочек и колбочек; наружный ядерный слой, содержащий ядра зрительных клеток; наружный сетчатый слой, в котором центральные отростки зрительных клеток контактируют с отростками глубже расположенных нейроцитов; внутренний ядерный слой, состоящий из горизонтальных, амакринных и биполярных нейроцитов, а также ядер лучевых глиоцитов (в нем заканчивается первый нейрон и берет начало второй нейрон сетчатки); внутренний сетчатый слой, представленный волокнами и клетками предыдущего слоя (в нем заканчивается второй нейрон сетчатки); ганглиозный слой, представленный мультиполярными нейропитами; слой нервных волокон, содержащий центральные отростки англиозных нейроцитов и образующий в дальнейшем ствол зрительного нерва, внутренний пограничный слой (мембрана), отделяющий сетчатку от стекловидного тела. Между структурными элементами сетчатки находится коллоидное межуточное вещество. Сетчатка глаза. человека относится к типу инвертированных оболочек - световоспринимающие элементы (палочки и колбочки) составляют самый глубокий слой сетчатки и прикрыты другими ее слоями. В заднем полюсе глаза. расположено пятно сетчатки (желтое пятно) - место, обеспечивающее наиболее высокую остроту зрения. Оно имеет овальную вытянутую в горизонтальном направлении форму и углубление в центре - центральную ямку, содержащую только одни колбочки. Кнутри от желтого пятна находится диск зрительного нерва, в зоне которого светочувствительные элементы отсутствуют.

Внутренняя оболочка глазного яблока - сетчатка - образована волокнами зрительного нерва и тремя слоями светочувствительных клеток. Ее воспринимающие элементы - световые рецепторы: палочковидные и колбочковидные клетки («палочки» и «колбочки»). «Палочки» обеспечивают сумеречное и ночное зрение, колбочки - зрительное восприятие всей палитры цветов в дневное время (до 16 оттенков). У взрослого насчитывается около 110-125 млн. «палочек» и около 6-7 млн. «колбочек» (соотношение 1:18). В задней части сетчатки находится небольшое желтое пятно. Это точка наилучшего видения, так как в этом месте сосредоточено наибольшее количество «колбочек», здесь же фокусируются световые лучи. На расстоянии 3-4 мм от него внутри находится «слепое» пятно, которое лишено рецепторов. Это место схождения и выхода волокон зрительного нерва. Шесть глазных мышц обеспечивают подвижность глазного яблока во всех направлениях.

Согласно современным представлениям, в основе восприятия цвета лежат сложные физико-химические процессы в зрительных рецепторах. Различают три типа «колбочек», проявляющих наибольшую чувствительность к трем основным цветам видимого спектра: красно-оранжевому, зеленому и синему

Фиксация сетчатки.

Зрительная часть сетчатки соединена с подлежащими тканями в двух местах –у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на своем месте давлением стекловидного тела и связью между палочками и колбочками и отростками клеток пигментного слоя.

Оптический аппарат глаза

По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Задняя камера (camera posterior) расположена позади радужки, которая является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней –передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны передней и задней поверхностей хрусталика. Всё пространство задней камеры пронизано фибриллами ресничного пояска, которые поддерживают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с ресничном телом.

Камеры глаза заполнены водянистой влагой – прозрачной бесцветной жидкостью плотностью 1,005-1,007 с показателем преломления 1,33.Количество влаги не превышает 0,2-0,5мл. Вырабатываемая цилиарным телом водянистая влага содержит соли, аскорбиновую кислоту, микроэлементы.

Водянистая влага - прозрачная бесцветная внутриглазная жидкость, заполняющая камеры глазного яблока, служит источником питания тканей глаза., лишенных сосудов - роговицы, хрусталика и стекловидного тела. Она образуется в ресничном теле и попадает в заднюю камеру глазного яблока - пространство между радужкой и передней поверхностью хрусталика. Через узкую щель между зрачковым краем радужки и передней поверхностью хрусталика водянистая влага поступает в переднюю камеру глазного яблока - пространство между роговицей и радужкой. Угол, образующийся в месте перехода роговицы в склеру, а радужки - в ресничное тело (радужно-роговичный угол, или угол передней камеры глазного яблока), играет важную роль в циркуляции внутриглазной жидкости, Остов угла составляет сложная система перекладин (трабекул), между которыми имеются промежутки и щели (так называемые фонтановы пространства). Через них внутриглазная жидкость вытекает из глаза в круговой венозный сосуд в толще склеры - венозный синус склеры, или шлеммов канал, и оттуда - в систему передних ресничных вен. Количество циркулирующей жидкости постоянно, что обеспечивает относительно стабильное внутриглазное давление.

Кровоснабжение глаза. осуществляется глазной артерией, отходящей от внутренней сонной артерии, и ее ветвями - центральной артерией сетчатки, задними длинными и короткими ресничными артериями и передними ресничными артериями. Венозная кровь отводится от глаз главным образом по четырем вортикозным венам, которые впадают в глазные вены и через них - в пещеристый синус. Совокупность тканевых структур и механизмов, регулирующих обмен веществ между кровью и тканями глаза., называют гемато-офтальмическим барьером.

Глазная артерия(a. ophthalmica) – ветвь внутренней сонной артерии- является основным коллектором питания глаза, глазницы. Проникая в орбиту через канал зрительного нерва, глазная артерия проходит между стволом зрительного нерва, наружной прямой мышцей, затем поворачивает кнутри, образует дугу, обходя зрительный нерв сверху, иногда снизу, и на внутренней стенке орбиты распадается на концевые ветви, которые прободая глазничную перегородку, выходят за пределы глазницы.

Отделившись от дуги глазной артерии, центральная артерия сетчатки направляется вдоль зрительного нерва. На расстоянии 10-12мм от глазного яблока она проникает через оболочку нерва в его толщу, где идет по его оси и входит в глаз в центре зрительного нерва. На диске артерия делится на две ветви –верхнюю и нижнюю. которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви.

Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область пятна. Стволы центральной артерии сетчатки идут в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до наружного ретикулярного слоя. . Центральная артерия, питающая сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомозов к соседним ветвям.

В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазной артерии, ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твердую мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Первая группа сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной артерии сетчатки у места внедрения е в нерв. Один из более крупных сосудов идет вместе с центральной артерией сетчатки к решетчатой пластинке.

От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до их слияния) отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и анастомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким образом, хориоидея кровоснабжается из задних коротких ресничных артерий, а радужка и ресничное тело – из передних и длинных задних ресничных артерий.

Задние и передние ресничные артерии принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта, но и склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий, анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва,ветви которого питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг него.

Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления прямых мышц к склере сосуды из мышц и виде передних ресничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие в образовании большого круга кровоснабжения радужки.

Передние ресничные артерии направляют сосуды к лимбу, эписклере и коньюктиве вокруг лимба. Лимбальные сосуды образуют краевую петлистую сеть из двух слоев –поверхностного и глубокого. Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и коньюктиву, глубокий питает склеру.

Венозное кровообращение осуществляется двумя глазными венами –v. ophthalmica superior et v. ophthalmica inferior. Из радужки и ресничного тела венозная кровь поступает в основном в передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно сосудистой оболочки осуществляется через вортикозные вены. , которые заканчиваются основными стволами, которые выходят через косые склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиана. Вортикозных вен четыре, иногда их число достигает шести. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних вортикозных вен. Через угловую вену верхняя глазная вена анастомозирует с кожными венами лица, выходит из орбиты через верхнюю глазничную щель в венозную пещеристую пазуху. Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя глазная вена соединяется с верхней глазной в один ствол. В ряде случаев нижняя глазная вена выходит через нижнюю глазничную щель и впадает в глубокую вену лица(v. facialis profunda). Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между венами глазницы лица, пазух носа и крылонебной ямки создает условия для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, крылонебную ямку и к венам лица.

Глаз (oculus) - орган зрения, воспринимающий световые раздражения; является частью зрительного анализатора, который включает также зрительный нерв и зрительные центры, расположенные в коре большого мозга. Глаз состоит из глазного яблока и вспомогательного аппарата - век, слезных органов и мышц глазного яблока, обеспечивающих его подвижность.

Глазное яблоко (bulbus oculi) расположено в глазнице. У глазницы четыре стенки, из которых латеральная стенка наиболее прочная. В образовании стенок принимают участие скуловая, лобная, клиновидная, решетчатая кости, а также глазничная поверхность тела верхней челюсти. В верхней стенке глазницы заложена лобная пазуха; нижняя стенка отделяет глазницу от верхнечелюстной пазухи. У вершины глазницы имеется отверстие зрительного канала, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. На границе между верхней и латеральной стенками расположена верхняя глазничная щель, соединяющая полость глазницы с полостью черепа, через нее проходят глазной, глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы и глазные вены. На границе между латеральной и нижней стенками глазницы находится нижняя глазничная щель, через которую проходят подглазничный нерв вместе с одноименными артерией и веной, скуловой нерв, венозные анастомозы. На медиальной стенке глазницы расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые из глазницы в лабиринт решетчатой кости И носовую полость проходят одноименные нервы, артерии и вены. В толще нижней стенки расположена подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на передней поверхности отверстием, в этом канале проходит подглазничный нерв с одноименными артерией и веной. В глазнице имеются углубления - ямки слезной железы и слезного мешка; последняя переходит в костный носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход.

Зрительный тракт (tractus opticus,) - пучок нервных волокон, начинающийся от зрительного перекреста и заканчивающийся в латеральном коленчатом теле, подушке таламуса и верхнем холмике крыши среднего мозга; входит в состав проводящего пути зрительного анализатора. Правый зрительный тракт включает неперекрещенные волокна, идущие от правого глаза, и перекрещенные волокна от левого. Соответственно расположены волокна левого зрительного тракта. Кортикальные зрительные центры расположены на медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды.

Функции колбочек и палочек.

Палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение, колбочки - зрительное восприятие всей палитры цветов в дневное время (до 16 оттенков). Палочки и колбочки, обеспечивают соответственно свето- и цветоощуущение (колбочки, кроме того, обеспечивают предметное, или форменное, зрение). Центральное зрение, а также острота зрения реализуются колбочками. Восприятие подвижных объектов, периферическое зрение –функции палочек.

Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя пограничная пластинка. Толщина оболочки-6-9мкм. Передняя пограничная пластинка является гиалинизированной частью собственного вещества роговицы и имеет тот же химический состав.

Собственное вещество роговицы состоит из тонких,правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2-5мкм. Между фибриллами находится склеивающий мукоид, в состав которого входит сернистая соль сульфогиалуроновой кислоты, обусловливающая прозрачность основного вещества роговицы.

Передняя треть основного вещества роговицы более сложна по своему строению и более компактна, чем глубокие ее слои и имеет ламеллярную структуру. В роговице встречаются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фибробластов и лимфоидные элементы.

В радужке различают два слоя: передний (мезодермальный), включающий передний пограничный слой и строму радужки, и задний (эктодермальный), в составе которого имеются внутренний пограничный слой и пигментный слой радужки. Пигментный слой образует у зрачкового края пигментную бахрому, или кайму.

По силе преломления хрусталик является второй средой(после роговицы) оптической системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 18 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibrae zonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней поверхности ресничного тела.

Внутренние мышцы глаза.

Радужка имеет две мышцы: сфинктер и дилататор. Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы радужки. Дилататор находится в составе в наружной зоны внутреннего пигментного слоя. В результате взаимодействия двух антагонистов –сфинктера и дилататора –радужная оболочка выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых лучей.

Ресничная, или аккомодационная мышца состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях- в меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональные волокна подтягивают хориоидею кпереди, в связи с чем эта часть мышцы называется tensor chorioideae. Радиальная часть ресничной мышцы идет от склеральной шпоры к ресничным отросткам и плоской части ресничного тела. Циркулярные мышечные волокна не образуют компактной мышечной массы, проходят в виде отдельных пучков.

Стекловидное тело способствует сохранению тургора и формы глазного яблока обладает амортизационными свойствами (движения стекловидного тела сначала являются равномерно ускоренными, а затем равномерно замедленными).

На долю воды приходится около 99% всего стекловидного тела. Тем не менее вязкость стекловидного тела в несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного тела обусловлена содержанием в его остове особых белков- витрозина и муцина. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислота, играющая важную роль в поддержании тургора глаза.

Первичное стекловидное тело является мезодермальным образованием. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и эктодермы.

Главное место прикрепления называют основой, или базисом, стекловидного тела. Основа представляет собой кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края. В области базиса стекловидное тело прочно тесно связано с ресничным эпителием. Эта связь настолько прочна, что при отделении стекловидного тела от основы в изолированном глазу вместе с ним отрываются эпителиальные части ресничных отростков, оставаясь прикрепленными к стекловидному телу. Второе по прочности место прикрепления стекловидного тела –к задней капсуле хрусталика- называется гиалоидохрусталиковой связкой.

Третье заметное прикрепления стекловидного тела приходится на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора глазного яблока.

Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет функцию покровного чувствительного эпителия. Многослойный плоский эпителий этой части конъюнктивы без резких границ переходит на роговицу и, имея аналогичное строение, в нормальном. состоянии никогда не ороговевает.

Хориоидея- собственно сосудистая оболочка – задняя, самая обширная часть сосудистой оболочки от зубчатого края до зрительного нерва. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва.

Толщина хориоидеи колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Она состоит из четырех слоев: 1) надсосудистой пластинки, состоящей из тонких соединительнотканных тяжей, покрытых эндотелием и многоотростчатыми клетками; 2) сосудистой пластинки, состоящей главным образом из многочисленных анастомозирующих артерий и вен; 3) сосудисто-капиллярной пластинки; 4)базальной пластинки, отделяющей сосудистую оболочку от пигментного слоя сетчатки.

28. Определение понятий слепоты (теоретическая и практическая слепота).