Расхождения диагнозов. Определение. Виды расхождений диагнозов. Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

И. Ф. ШАЛЫГА, Л. А. МАРТЕМЬЯНОВА,

С. Ю. ТУРЧЕНКО

Учебно-методическое пособие

ГомГМУ

ББК 52.511я7

Рецензент :

Республиканского научно-практического центра

радиационной медицины и экологии человека

Шалыга, И. Ф.

Ш 18 Патологоанатомический диагноз. Расхождения диагнозов и их анализ:

учеб.-метод. пособие для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей / , . - Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. - 20 с.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит - амилоидоз-почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный - в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на…» и т. п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный - выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный - при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый ) - заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ.

РАЗНОВИДНОСТИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

Одна из самых распространенных ошибок - включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология). Ятрогения («порожденное врачом») - это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор - это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

Выделяют 2 основные группы ятрогений:

1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

Классификация ятрогений:

Ятрогении, связанные с:

Медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов - анафилактический шок.

2. Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения.

В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

3. Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненноважных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

Осложнения при катетеризации магистральных вен.

Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

4. Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

5. Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий .

6. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима - внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

выделяет следующую оценку ятрогений:

1. Несчастный случай в медицинской практике - это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

2. Реализованный риск - это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

3. Медицинская ошибка - это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

- заблуждение - это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

- упущение - это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

- небрежность - это некачественно выполненная работа , вызвавшая патологический процесс.

Разновидности основного комбинированного диагноза

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным .

Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза , когда выставляются:

1) основное и фоновое заболевания;

2) сочетанные заболевания;

3) конкурирующие заболевания.

В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ , отраженный в МКБ и МНБ, сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие, как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

При этом диагноз даже «усиливается», т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

Например:

1. Основное:

2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания - это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

Например:

- основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Осложнение: хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и т. д.

Важно отметить, что при данной формулировке совершенно неважно какое из заболеваний стоит 1-м, а какое 2-м, т. к. оба они основные.

Конкурирующие заболевания - это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае - одно идет в рубрике как бы «основного», и выставляется 1-м, а другое - «конкурирующего» и выставляется на 2-м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация.

Например:

1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга (I 61.3).

2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.

Если нет возможности расстановки конкурирующих заболеваний в порядке, определяемом по признаку наибольшей вероятности смертельного исхода, то совершенно неважно, какая из нозологий указана 1-й, а какая 2-й.

Например:

- основной комбинированный диагноз, конкурирующие заболевания:

1. ИБС: Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда.

2. Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней - патологических процессов, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Они могут быть естественно возникшими и ятрогенными. Естественно-возникающие делят на 2 подгруппы: 1) метахронный процесс - возникающий последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни; 2) парахронный процесс - развившийся на фоне текущего исходного заболевания. Примером может служить развившаяся спаечная болезнь после аппендэктомии по поводу аппендицита. Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо помнить и отмечать предшествующее заболевание.

ОСЛОЖЕНЕНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСЛОЖЕНЕНИЯ

Осложнением называются патологические процессы, которые не могут возникнуть самостоятельно и патогенетически тесно связаны с основным заболеванием, а также те осложнения, которые наступили после обоснованно и правильно проведенных лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций по поводу основного заболевания. Если имели место неправильно проведенные лечебно-диагностические мероприятия, которые сыграли существенную роль в танатогенезе, то необходимо говорить о ятрогении, а не об осложнении. При написании графы «Осложнения основного заболевания» в протоколе патологоанатомического исследования выявленные на аутопсии осложнения, предпочтительнее вносить с соблюдением этиопатогенетических и «исторических» принципов построения диагноза.

Например:

- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

- осложнение:

Еще пример:

- основное заболевание: острый гангренозный аппендицит, операция аппендэктомия от 13.01.12 г.

- осложнение: разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сопутствующими заболеваниями называются нозологические формы, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не сыграли существенной роли в генезе смерти.

Например:

- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

- осложнение: отек и набухание вещества головного мозга.

- сопутствующее заболевание: хронический диффузный деформирующий бронхит .

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ,

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ, ТЕРМИНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ, МЕХАНИЗМ СМЕРТИ

К сожалению, даже опытные клиницисты порой допускают неверную трактовку этих важных понятий. В результате могут появиться ошибки при выписке врачебного свидетельства о смерти, неверная трактовка танатогенеза и как следствие - снижение качества лечебно-диагностического процесса.

Кроме того, неверная интерпретация терминов «Основное заболевание» и «Непосредственная причина смерти», «Механизм смерти» может послужить почвой для конфликтов, могущих привести к длительным и обременительным судебным тяжбам.

Критическое состояние. Под критическим состоянием понимают состояние больного, при котором расстройства деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной специальной коррекции. Критическое состояние в танатологическом плане определяется основным заболеванием или его осложнением. Примерами критического состояния является шок, различные виды эмболий, перитонит, сепсис и т. д. Критическое состояние еще может быть подвергнуто коррекции.

Непосредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти подразумевают патологическую реакцию, процесс, синдром, нозологическую единицу, которые приводят к необратимой (некоррегируемой) дисфункции одного из жизненно важных органов (легких, сердца или головного мозга) и развитию терминального состояния, завершающегося наступлением момента клинической или биологической смерти. Иногда основная причина смерти совпадает с непосредственной. При наличии у больного 2-х и более равнотяжелых патологических процессов (полипатия) и затруднении определить, какое именно заболевание сыграло роль в танатогенезе, основным заболеванием считается та нозологическая единица, течение и исход которой с наибольшей вероятностью послужили причиной смерти. Примером непосредственной причины смерти может быть шок и его последствия, кровопотеря, пневмония, перитонит, эмболия и т. д.

Терминальное состояние. Под терминальным состоянием подразумевают синдром, в основе которого находится совокупность взаимосвязанных патологических процессов финала премортального периода, запускаемых критическим состоянием, вызывающих несостоятельность жизненно важных органов и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Известно, что смерть возникает тогда, когда прекращается деятельность одного из 3-х жизненно важных органов (сердца, легких, головного мозга). Поэтому следует рассматривать, соответственно, сердечный, легочный, мозговой и смешанные типы терминальных состояний.

Механизм смерти. Механизм смерти - это совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип терминального состояния и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

ВИДЫ РАСХОЖДЕНИЙ ДИАГНОЗОВ

Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.

В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебно-профилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.

Целью сличения является установление:

Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;

Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;

Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.

Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.

Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.

Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.

Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.

При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:

а) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;

б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;

в) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:

1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;

2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;

3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;

4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.

После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.

Выделяют следующие категории расхождения диагнозов основного заболевания:

К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.

2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.

В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:

а) недостаточность обследования больного;

б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);

в) недоучет клинических данных;

г) недоучет анамнестических данных;

д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

ж) переоценка диагноза консультантов;

з) неправильное оформление и построение диагноза;

и) прочие причины.

Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям , при этом могут иметь место 4 вида оценки:

1) своевременное распознание;

2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;

3) отсутствие распознания;

4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).

Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива , так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Струков, анатомия / , . - М., 1993.

2. Рыков, В. А. Справочник патологоанатома / . - Ростов н/Д, 1994.

3. Лекции по патологической анатомии: учеб. пособие / [и др.]. - Минск, 2006. - 464 с.

4. Автандилов, Г. П. Основы патологоанатомической практики / . - М., 1994. - 511 с.

5. Пальцев, М. А., - М.: Медицина, 2001. - 725 с.

6. Приказ № 000 МЗ РБ «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы».

Учебное издание

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ И ИХ АНАЛИЗ

Учебно-методическое пособие

для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов,

врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей

Редактор

Компьютерная верстка

Подписано в печать 19.06.2012.

Формат 60´841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс».

Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,27. Тираж 70 экз. Заказ 198.

Издатель и полиграфическое исполнение

Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.

В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебнопрофилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.

Целью сличения является установление:

Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;

Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;

Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.

Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.

Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.

Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.

Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.

При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:

А) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;

Б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;

В) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:

1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;

2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;

3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;

4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.

После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.

К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.

2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.

В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:

А) недостаточность обследования больного;

Б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);

В) недоучет клинических данных;

Г) недоучет анамнестических данных;

Д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

Е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

Ж) переоценка диагноза консультантов;

З) неправильное оформление и построение диагноза;

И) прочие причины.

Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить

Сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям, при этом могут иметь место 4 вида оценки:

1) своевременное распознание;

2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;

3) отсутствие распознания;

4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).

Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива, так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.

случаи ошибочной трактовки основного заболевания в качестве сопутствующего;

нераспознание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания (поскольку при этом главные лечебные мероприятия направлены на заболевание, неправильно оцененное как основное);

нераспознание одной из нозологических единиц, входящих в состав полипатии

Категории расхождения

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.1983 №375.

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• I категория – заболевание не было распознано на предыдущих этапах диагностики и лечения, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном покое и пр.).

Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• II категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, при этом правильная диагностика в связи с необратимостью изменений в организме не оказала бы решающего влияния на исход заболевания; однако правильный диагноз мог и должен был быть установлен.

Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• III категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную лечебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

• Причины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выбирает для статистического учёта лишь одну.

• Объективные причины:

• кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной патологии клинический диагноз должен быть поставлен незамедлительно, в остальных случаях – не позднее первых трёх суток – В.В.Серв и соавт., 1987; Д.С.Саркисов и соавт., 1988);

• трудность или невозможность обследования больного из-за тяжести состояния;

• атипичность развития и течения процесса, недостаточная изученность заболевания, а также его редкость;

• недостаточность материально-технической базы учреждения здравоохранения.

Субъективные причины:

• Субъективные причины:

• недостаточное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.п.);

• неправильная интерпретация клинических данных;

• недооценка или переоценка результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, цитологических и других методов обследования;

• переоценка заключения консультантов;

• неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки);

• прочие субъективные причины.

• Случай смерти мужчины 35 лет

• Основное заболевание.

• Грипп, осложненный двухсторонней полисегментарной пневмонией, тяжелое течение.

• Осложнения основного

• Полиорганная недостаточность (печеночная, почечная, сердечная, дыхательная). ДВС-синдром

• (геморрагии на коже, в желудке, бронхах, мозг?)

• Сопутствующие заболевания.

• ВПС: дефект МПП (операция в 1989 г.), брадикардия. Вирусный гепатит.

• (1995 г.) Хронический алкоголизм.

Макроскопические находки

• Макроскопические находки

• 1) Легкие:

• масса 2730 г (норма – 1050 г);

• признаки отека;

• серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит;

• в плевральных полостях по 150 мл розовой прозрачной жидкости.

• 2) Шоковые почки.

• 4) Селезенка - 260 г (норма – 150г), рисунок белой пульпы не определяется.

• 5) Кровоизлияния в слизистые оболочки, кожу, серозные покровы, клетчатку средостения и малого таза, полушария большого мозга, геморрагическое пропитывание щитовидной железы.

• 7) Тромбы в венах клетчатки малого таза, сосудах легких.

• 8) Пустые камеры сердца и крупных сосудов.

• 9) Сердце: 470 г, миокард дряблый,

• толщина ЛЖ 1, 5 см ПЖ 0,4 см

• Основное заболевание

(J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией: геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, положительное вирусологическое исследование материала бронхов методом ПЦР; отрицательное бактериологическое исследование легких; пролиферация и накопление клеток типа макрофагов в синусах трахеобронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов, красной пульпе селезенки, костном мозге, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки, серозно-геморрагический катаральный гастроэнтероколит.

Осложнения

• Осложнения

• (R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, нефронекроз с развитием острой почечной недостаточности; респираторный дистресс-синдром взрослых, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (точечные кровоизлияния в белом веществе полушарий большого мозга, в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, мочеточников, мочевой пузырь,

• в серозные оболочки грудной и брюшной полости, кожу, забрюшинную и медиастинальную клетчатку, геморрагическое пропитывание щитовидной железы, тромбоз вен тазовой клетчатки, рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

• Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких с 06.11.2009 г., катетеризация центральных вен, бедренной артерии, сеанс гемодиализа, непрямой массаж сердца.

• Инфекционно-токсический шок.

• Сопутствующие заболевания.

• (В18.2) Хронический порто-лобулярный вирусный гепатит С малой степени активности, фиброз I степени.

• (F10.1) Пагубное употребление алкоголя: данные анамнеза, фиброз поджелудочной железы и мягких мозговых оболочек.

• (Q20.8) Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, операция пластики дефекта межпредсердной перегородки в 1989 г.

• Общее с другими исследованными случаями

• Молодой возраст (17-35 лет)

• Наличие фоновых состояний: в данном случае - алкогольная болезнь, хронический вирусный гепатит С

• В начале заболевания при объективном наличии одышки субъективно состояние было удовлетворительным

• Внезапное молниеносное развитие инфекционно-токсического шока, респираторного дистресс-синдрома взрослых

• Явления тромбо-геморрагического синдрома

Женщина 27 лет

• Женщина 27 лет

• Заключительный клинический диагноз

• (внесен в протокол с лицевой стороны истории родов)

• Диагноз заключительный

• Своевременные оперативные роды I в 37 нед при сочетанном гестозе (нефропатия л/ст на фоне гестац. анемии л/ст эндокринопатии (АКО I ст)

• Осложнения в родах, после родов

• ОРВИ. Двухсторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония. Инфекционно-токсический шок. ДВСК РДС взрослых. Полиорганная недостаточность

• Название операций и пособий

• Нижнесрединная лапаротомия кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Продленная ИВЛ.

Макроскопические находки

• Макроскопические находки

• 1) Легкие:

• масса 1800 г (норма – 1050 г);

• «большое пестрое гриппозное легкое»;

• признаки отека;

• серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит.

• 2) Шоковые почки.

• 3) Пустые камеры сердца и крупных сосудов, жидкое состояние крови.

• 4) Селезенка - 220 г (норма – 150г), в соскобе кровь.

• 5) Серозно-геморрагический катаральный гастроэнтерит.

• 6) Кровоизлияния в клетчатку средостения и малого таза.

• 7) Сердце:

• - миокард дряблый;

• - толщина стенки левого желудочка 1,4 см (норма 1,1 см).

Патологоанатомический диагноз:

• Патологоанатомический диагноз:

• Основное заболевание

(0.99.5 / J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией при беременности 37 недель: положительное вирусологическое исследование материала бронхов и легких методом ПЦР отрицательное бактериологическое исследование легких серозно-геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, вирусная трансформация альвеолоцитов, очаговый лимфоцитарный эпинефрит, накопление клеток типа макрофагов в красной пульпе селезенки, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки. Операция кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Послеродовый период 3 сутки.

Осложнения

• Осложнения

• (О75.1 / R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, респираторный дистресс-синдром взрослых (гиалиновые мембраны в легких), кортикальный нефронекроз.

• Непосредственная причина смерти. Инфекционно-токсический шок

• Сопутствующие заболевания

• (О12.2) Вызванные беременностью отеки и протеинурия (протеинурия 0,027 г/л); эндосклероз миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.

• (О99.2 / Е66.0) Экзогенно-конституциональное ожирение I степени (индекс массы тела 30, индекс Брока 127 %).

Процент расхождения - один из главных показателей качества медицинской помощи. Последние годы наметилась тенденция к его снижению.

Патологоанатомическая служба при Департаменте здравоохранения Москвы проанализировала, насколько правильные диагнозы ставят столичные медики. Диагноз бывает клинический - его ставят врачи, когда пациент жив. И есть диагноз патологоанатомический - его ставят при вскрытии тела умершего пациента. Процент расхождения - один из главных показателей качества медицинской помощи. В Москве показатели такие.

Как видим, число неправильно поставленных медиками диагнозов снижается, но всё равно остаётся довольно значительным. Получается, что сейчас каждому двенадцатому умершему пациенту диагноз был поставлен неверно. А раньше врачи неправильно лечили каждого седьмого.

Какие бывают ошибки

Интересны и детали. Ошибки делят на три типа. Первый тип - объективные причины. Например, пациента доставили в больницу уже в очень тяжёлом состоянии, и времени на постановку диагноза было мало. Или случай был очень сложный, запутанный, болезнь протекала не по правилам.

Возможен такой вариант: больному ставили неправильный диагноз на предыдущих этапах лечения. Из-за этого лечение затянулось и не дало эффекта. А в больнице, где он умер, просто вписали в карту этот неправильный предыдущий диагноз, потому что времени разобраться не было. Как бы то ни было, ошибки первого типа составили в Москве в 2016 году 74% от всех случаев.

Второй тип - субъективные причины (недостаточное обследование, неверная формулировка диагнозов и т.д. - в общем, недоработки). Это может не повлиять существенно на исход заболевания, то есть больной всё равно бы умер (в 2016 году 26% случаев). А может повлиять - то есть больной умер именно из-за неправильного диагноза.

По данным Патологоанатомической службы, таких случаев в 2016 году не было. Но есть и другая организация, которая ведёт такую же статистику, - Бюро судебно-медицинской экспертизы при том же столичном департаменте здравоохранения. По их данным, в 2016 году всё-таки было 2 случая (1,4%), когда больные умерли именно из-за неправильно поставленного диагноза. А в 2015 году было 15 таких случаев.

Всего специалисты службы проводят в год около 40 тысяч вскрытий (в 2015 году - 43,7 тысячи, это 36% от всех умерших).

Искажённая статистика

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов отметил, что расхождение прижизненных и патологоанатомических диагнозов доходит до 25%.

При экспертизах ФОМС (Фонда обязательного медицинского страхования. - Прим. Лайфа ) на каждые 10 проведённых экспертиз 6 показывают нарушения при постановке диагноза. Порядка 50 тысяч смертей ежегодно происходят по вине врачей . Процент инвалидизации по вине системы здравоохранения оценивается в 10–35% разными экспертами.

Все расхождения в диагнозах врачей и патологоанатомов делятся на три категории: объективные обстоятельства, которые не позволили поставить правильный диагноз; возможности такие были, но неправильный диагноз существенную роль не сыграл в смерти больного; и третья категория - расхождение диагнозов привело за собой неправильные лечебные действия и летальный исход, - сообщил эксперт.

Как рассказал президент Российского общества патологоанатомов Лев Кактурский, расхождения первой категории (когда были объективные обстоятельства, которые не позволили поставить правильный диагноз) составляют 50–60%, второй - 20–35% (возможности поставить правильный диагноз были, но неправильный диагноз существенную роль в смерти больного не сыграл). Говоря о третьей категории (когда именно неправильный диагноз привёл к смерти больного), он отметил, что по сравнению с СССР число таких расхождений снизилось: раньше было 5–10%, сейчас в Москве - меньше 1%, а по России их число колеблется от 2 до 5%. Но многие случаи врачебной халатности, из-за которых умер пациент, могут так и остаться тайной, добавил эксперт.

Есть приказ ФОМС, согласно которому при расхождении второй и третьей категории учреждению не выплачиваются средства, затраченные на больного, и налагается штраф, - пояснил Лев Кактурский . - Это ужасный приказ, который под корень рубит всю контрольную функцию вскрытия. Патологоанатом просто подчиняется распоряжению главврачей, которые не хотят портить показатели. Сейчас львиная доля всех расхождений в диагнозах - это расхождения первой категории, самой безнаказанной. Но это искажённая статистика.

Вскрытие покажет

Метод вскрытия остаётся самым достоверным при определении причин смерти. Но он проводится не всегда: нередки случаи, когда родственники умерших по разным причинам (религиозным, эстетическим и т.д.) отказываются от вскрытия - а значит, точно узнать, от чего умер пациент, не получится. Сейчас, согласно закону об охране здоровья , вскрытие проводится в обязательном порядке в 12 случаях. Среди них подозрения на смерть от передозировки лекарств, подозрения на насильственную смерть и смерть от онкологических заболеваний.

По словам Льва Кактурского, в советское время вскрывали 90–95% пациентов, умерших в стационаре, сейчас этот показатель по России - около 50%.

С одной стороны, плохо, что вскрытий стало меньше, но, с другой стороны, для этого есть объективные причины, а именно улучшение возможностей диагностики заболеваний пациента при жизни. Медицина совершенствуется, и там, где при жизни был установлен точный диагноз, наверное, нет смысла проводить вскрытие, - пояснил эксперт.

Дорогие пациенты

Если пациенту удалось выжить после того, как ему поставили неправильный диагноз, он может обратиться в суд. Яркий пример - случай с москвичом Максимом Дорофеевым, про который Лайф. Он подал в суд на врачей из Института хирургии им. А.В. Вишневского. Два года назад он обратился в клинику с жалобами на бессонницу и повышенное давление. Медики сказали, что у Максима злокачественная опухоль в головном мозге, и назначили операцию. После неё выяснилось, что опухоль была доброкачественной и диагноз был неверным. Медики приняли за злокачественную опухоль врождённое образование, которое полностью удалили.

По словам пострадавшего, в операции он на самом деле не нуждался и она нанесла тяжёлый вред его здоровью. Хирургическое вмешательство привело к тому, что мужчина два года не мог ходить и передвигаться самостоятельно. Сейчас он стал инвалидом первой группы.

Чем тяжелее диагноз, тем выгоднее для больницы пациент. Тем больше больница получит денег от страховой компании, - объясняет директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджм ента Давид Мелик-Гусейнов. - В каких-то направлениях преодолели эту проблему - изменили тарифы. Например, раньше осложнённые роды стоили дороже, чем обыкновенные. Сейчас их уравняли. И количество осложнённых родов стало снижаться, потому что нет никакого интереса и выгоды писать, что роды прошли с разрывами. По другим пунктам сейчас тоже пытаются найти решение.

По мнению Мелик-Гусейнова, проблема с неправильными результатами вскрытия ради заработка существует из-за того, что в России патологоанатомическая служба напрямую подчинена клинической. В Америке, например, ситуация другая: патологоанатомы ведут свою работу, получают деньги отдельно. И случаев расхождения диагнозов там меньше - две службы контролируют работу друг друга, соответственно, врачи лучше диагностируют, а патологоанатомы предоставляют правдивые данные о вскрытии.

У нас главврач у патологоанатома непосредственный начальник, поэтому может в корыстных целях влиять на результаты вскрытия, - добавил эксперт. - Такая проблема есть, поэтому статистика действительно ведётся не совсем корректно. А важно всё, даже один случай. За любым таким случаем стоит человеческая жизнь.